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5.

DEMENCIA

AUTORES
Llanos Gmez Arnedo
Pablo Alberto Hernndez Zegarra
Yadira Coral Bardales Mas

COORDINADORES
Pedro Abizanda Soler
Luis Romero Rizos
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS

1. EPIDEMIOLOGA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA


La demencia es un sndrome adquirido caracterizado
por deterioro persistente de funciones cognitivas, del
estado mental y de la conducta social, no causado por
un delirium, y que interfiere en las actividades de la vida
diaria, la actividad laboral o social.
En nuestro entorno, la prevalencia es del 6,5%, aumentando desde un 4,2% entre los 65 y 74 aos hasta el
27,7% en los mayores de los 85 aos, siendo mayor
en las mujeres. La incidencia est en torno al 1% en
mayores de 65 aos, superando el 5% en los mayores
de 90 aos.
La cuantificacin del coste de la demencia es compleja
porque los estudios son dispares en metodologa y deberan tener mayor homogeneidad a la hora de estratificar por severidad, deterioro funcional y presencia de
trastornos conductuales. El gasto se sita entre 10.000
y 20.000 euros/ao, siendo el 70-75% debido a costes
indirectos, estimndose a nivel mundial un coste del 1%
del producto interior bruto.
Dos de los aspectos sobre los que ms incide la demencia son la prdida de calidad de vida del paciente y
las implicaciones sobre el cuidador. La evaluacin de la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es difcil
en los pacientes con demencia por lo cambiante de la
sintomatologa y la necesidad de escalas que evalen
la discapacidad que genera, la presencia de trastornos
conductuales o las caractersticas de los cuidados que
se proporcionan. El cuidado del paciente puede provocar
sobrecarga en el cuidador, siendo factores de riesgo los
trastornos conductuales y el deterioro funcional como
factores del paciente, y la mayor edad, el bajo nivel econmico y la falta de apoyo socio-sanitario y emocional
como factores del cuidador.

2. DIAGNSTICO SINDRMICO DE DEMENCIA


El diagnstico exige realizar historia clnica y exploracin neurolgica, evaluar la repercusin en los niveles
de funcionalidad del individuo, realizar una evaluacin
neuropsicolgica formal y la cumplimentacin de criterios clnicos de demencia. En el anciano es obligatoria la
evaluacin de deterioro cognitivo si se presentan:
] Quejas subjetivas de prdida de memoria u otra alteracin cognitiva.

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] Deterioro funcional de reciente comienzo de causa


no justificada.
] Depresin de inicio en edades avanzadas.
] Presentacin de cuadros confusionales durante un
ingreso hospitalario.

2.1. Valoracin clnica


Las funciones cognitivas a explorar son la memoria (de
trabajo, episdica y semntica), la orientacin (tiempo,
espacio y persona), la atencin, el lenguaje (evaluar los
trastornos de la denominacin, circunloquios, parafasias,
estereotipias, neologismos, agramatismos y jergafasia,
as como la fluencia verbal, la comprensin, la repeticin y la lectura y escritura), las praxias (ideomotora,
ideatoria, orofacial, ptica, melocintica, cintica de las
extremidades, y la del vestir), la funcin visuoespacial
(negligencia espacial visual y agnosia visual), la funcin
visuoconstructiva y las funciones ejecutivas (incapacidad
para ordenar la secuencia de actos que llevan a la ejecucin material de un pensamiento, planificar, organizar
y resolver problemas).
Se deben evaluar los sntomas psicopatolgicos y conductuales asociados a la demencia (SPCD), que incluyen
sntomas afectivos (depresin, ansiedad, manas, cambio
de personalidad y apata), sntomas psicticos como alucinaciones y delirios (se debern diferenciar de las falsas
interpretaciones como el sndrome de Capgras o el de
Fregoli y de las confabulaciones), y trastornos del comportamiento y actividad como la agitacin, agresividad,
vagabundeo, conducta social inadecuada, alteracin en
esfera sexual, de la conducta alimentaria o del sueo.
La evaluacin se completar con la repercusin de la
alteracin cognitiva sobre la funcionalidad mediante escalas de valoracin funcional como los ndices de Katz o
Barthel de actividades bsicas de la vida diaria (ABVD),
ndice de Lawton para actividades instrumentales de
la vida diaria (AIVD) o el FIM (Functional Independence
Measure) que evala ambas. Sin embargo es preferible
emplear escalas especficas en demencias como la Interview for Deterioration in Daily living in Dementia (IDDD), la
Alzheimers Disease Cooperative Study Group Activities
of Daily Living Scale (ADCS-ADL), o la Alzheimer Disease
Functional Assessment and Change Scale (ADFACS).

2.2. Evaluacin neuropsicolgica


Se debe realizar una valoracin inicial con test breves de
cribado de alta sensibilidad y especificidad, adaptados

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al paciente y su nivel cultural. Se recomienda la utilizacin de un test general de cribado y complementarlo


con test cortos que evalen memoria, lenguaje, praxias y
funciones ejecutivas. Sirven para el cribado de pacientes
con alteracin cognitiva, seguimiento, y para valorar respuesta al tratamiento, pero no diagnostican demencia.
La evaluacin neuropsicolgica debe realizarla preferiblemente un neuropsiclogo que valorar las diferentes
reas cognitivas mediante el uso de instrumentos con
datos normalizados a la poblacin en estudio. Emplear
test de cribado y posteriormente bateras generales o
una seleccin de test de reas cognitivas especficas
(tabla 1).
La evaluacin de las funciones cognitivas debe complementarse con la evaluacin de los SPCD y la repercusin en los diferentes niveles de funcionalidad. Se
deben incluir escalas de depresin especficas para ancianos como la Geriatric Depression Scale de Yesavage

(1983) o escalas que evalen la depresin en demencia


como la escala de Cornell (Alexopoulos, 1988). Para
evaluar los SPCD tambin se pueden usar escalas multidimensionales entre las que destacan la Behavioral
Pathology in Alzheimers Disease Rating Scale (BEHAVE-AD. Reisberg, 1987), la Behavioral Rating Scale
for Dementia (BRDS. Tariot, 1995) o el Neuropsychiatric
Inventory (NPI. Cummings, 1994), de ms amplio uso
en nuestro medio.

2.3. Aplicacin de los criterios de demencia


Los criterios de demencia ms utilizados son los del
DSMIV-TR (2000) y los de la CIE-10 (1992). La CIE-10
es ms restrictiva, ya que establece claramente la ausencia de alteracin del nivel de conciencia y exige un
criterio de mantenimiento de la sintomatologa durante
seis meses. Los criterios DSM IV-TR de uso clnico incluyen:

Tabla 1. Test de evaluacin neuropsicolgica.


Test de cribado
Test globales
-MMSE Folstein (Folstein, 1975)
-MEC Lobo (Lobo, 1979)
-Six-items screener (Callahan, 2002)
-Short test of mental status (Kokmen, 1995)
-Short Blessed test (Katzman, 1983)
-Mini-Cog (Borson, 2000)
-Eurotest (Carnero, 2004)
-Test del informador (Jorm, 1989)
Minibateras
-Test de los 7 minutos (Solomon, 1998)

Test de memoria
-MIS de Busckhe (1999)
-Test de las fotos (Carnero, 2007)
-T@M (Molinuevo, 2007)
Test funcin ejecutiva
-Fluencia semntica (Set test. Isaacs, 1973)
-Fluencia verbal fonmica (FAS)
Test del reloj (Cacho, 1988)
Otros
-Addenbrookes Cognitive Examination
-Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Bateras generales
-Test Barcelona abreviado (Pea Casanova, 1997)
-ADAS (Rosen, 1984)
-CAMCOG (Roth, 1986)
-CERAD (Morris, 1988)
Test cognitivos especficos por reas neuropsicolgicas
Memoria: Escala de memoria de Wechsler (1944,1997), Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (Rey, 1958)
Atencin: Test de cancelacin de dgitos (Diller, 1971) y letras (Diller, 1974)
Lenguaje: Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglas, 1972, 2002)
Valoracin semntica: Test de pirmides y palmeras (Howard y Orchard-Lisle, 1984)
Praxias: FAST-R (Florida apraxia screening test-revised, Glez Rothi, 1997)
Percepcin visuoespacial: Visual Object and Space Perception Battery (VOSP. Warrington, 1991)
Funcin ejecutiva: Set Test (Isaacs, 1972), Test de Stroop (1935, 1978), Trail Making Test (Partington, 1949), Test de clasificacin de las
tarjetas de Wiscosin (Berg, 1948)

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BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS

A. Dficit cognitivo mltiple que afecta a:


A1. Memoria.
A2. Al menos uno de los siguientes: presencia de
afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la funcin
ejecutiva (pensamiento abstracto, planificacin,
ejecucin).
B. Los dficits cognitivos de los criterios A1 y A2 han
de ser lo suficientemente graves para provocar un
deterioro significativo en la actividad social o laboral
y representan un dficit respecto a un nivel previo
de actividad.
C. No se presentan solo durante un delirium y no son
causados por una depresin.
No obstante, los criterios estn muy orientados al diagnstico de la enfermedad de Alzheimer, no valorando
otras alteraciones como los trastornos conductuales o
la presencia de alucinaciones que son sntomas prominentes en la demencia frontal o demencia por cuerpos
de Lewy (LBD) respectivamente.

2.4. Diagnstico diferencial con sndromes no


demenciales
El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente
con el deterioro cognitivo leve (DCL) que es un trastorno
cognitivo donde se presentan alteraciones en el lmite
entre el envejecimiento normal y la demencia. Se han
descrito cuatro tipos de DCL: amnstico, nico dominio
no amnstico, mltiples dominios amnstico y mltiples
dominios no amnstico, segn las funciones afectadas).
Los criterios diagnsticos ms usados son los de Petersen (revisados 2004), que incluyen:
] Quejas de prdida de memoria, corroboradas por
un informador.
] Deterioro de memoria respecto a edad y nivel educativo (>1,5 DS).
] Funcin cognitiva general normal.
] Actividades de la vida diaria intactas.
] Ausencia de demencia.
Existen otros criterios diagnsticos de DCL menos usados, como los de Lpez y los de Winblad. La prevalencia de DCL en mayores de 70 aos es del 14 al 18%,
duplicando la frecuencia en el caso del subtipo amns-

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tico respecto al no amnstico. Afecta a un tercio de los


mayores de 80 aos, y los estudios muestran una tasa
de conversin anual entre el 8-15%, pudiendo llegar a
los dos tercios de los que presentan el subtipo mltiples
dominios amnstico y a la mitad del subtipo amnstico
a los tres aos de seguimiento.
Otras entidades con las que debe hacerse diagnstico
diferencial de la demencia son el sndrome confusional
agudo, los trastornos afectivos como la depresin o la
esquizofrenia, los sndromes cognitivos focales, y el uso
continuado de alcohol, drogas o frmacos como los antiparkinsonianos, psicofrmacos, benzodiacepinas, tricclicos y neurolpticos de baja potencia.

3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Para la peticin de exploraciones complementarias se
siguen las recomendaciones de las guas clnicas como
la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2006) o las
guas de la federacin de sociedades neurolgicas-EFNS
(2007, 2010). El estudio bsico (grado de recomendacin
A) incluye hemograma, perfil renal y heptico, iones con
calcio, glucemia, lpidos y protenas, hormonas tiroideas,
vitamina B12, cido flico, y neuroimagen estructural (TAC
o RM). El uso de TAC multicorte o RM coronal para evaluar atrofia de hipocampo como apoyo diagnstico tiene
un grado de recomendacin B, y la realizacin de RM
seriadas para evaluar la progresin de enfermedad, como
de buena prctica. Se establece adems la posibilidad
de solicitar en el contexto clnico adecuado:
] Serologa para sfilis, Borrelia y VIH si clnica atpica
o sugerente.
] Tomografa de emisin de positrones (PET) con
fluordesoxiglucosa (FDG) o SPECT-99mTc-HMPAO
o Tc99Ecd si existen dudas diagnsticas (grado de
recomendacin B).
] SPECT dopaminrgico (DATScan o FP-CIT) para diferenciar enfermedad de Alzheimer (EA) de la LBD
(grado de recomendacin A).
] PET con otros trazadores de uso en investigacin
capaces de detectar el depsito amiloide, como
el C11-PIB (Pittsburgh compound B), FDDNP, FBAY94-9172, C-SB-13y el C- BF227.
] RM funcional como RMN-rCBV (perfusin cerebral
regional), estudios de activacin, espectroscopia por
RM o RM tensor-difusin.

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] Electroencefalograma que puede ayudar a diagnosticar crisis comiciales o estatus epilptico no convulsivo, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ),
una encefalitis infecciosa, o desrdenes metablicos
(grado de recomendacin B).
] Puncin lumbar, que se reserva para casos de curso atpico o rpida evolucin (buena prctica). Se
puede determinar la protena 14.3.3 si se sospecha
ECJ (grado de recomendacin B). Las indicaciones
aumentarn por el uso de biomarcadores (descenso
de A42 o el aumento de tau-total y fosfo-tau) en la
EA (grado de recomendacin B).
] Estudio gentico, actualmente solo en proyectos de
investigacin. No se recomienda la determinacin
del gen de la Apo E4.

4. DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LA DEMENCIA

ticobasal, parlisis supranuclear o demencia por grnulos argirfilos), prionopatas (ECJ, enfermedad de
Gerstmann-Straussler-Scheinker, insomnio familiar fatal)
y poliglutaminopatas (enfermedad de Huntington o las
ataxias heredofamiliares).

5. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)


5.1. Factores de riesgo
Se incluyen la edad, el sexo femenino, la raza negra, el
nivel educativo, el sndrome de Down, factores genticos, los factores de riesgo cardiovascular, la obesidad
en edad media de la vida y el sndrome metablico. El
tabaco no es protector y la ingesta moderada de alcohol
no incrementa el riesgo (podra existir cierta proteccin
del vino tinto por su contenido en resveratrol).

5.2. Etiopatogenia

Las demencias se clasifican en degenerativas (tabla


2) y secundarias (tabla 3). La EA es la ms prevalente,
ocupando el segundo y tercer lugar, dentro de las degenerativas, la demencia de cuerpos de Lewy (LBD) y la
demencia frontotemporal (DFT) respectivamente, siendo
la demencia vascular (DVA) la ms prevalente entre las
secundarias.

A nivel macroscpico aparece atrofia cerebral que inicialmente afecta a la corteza entorrinal y transentorrinal,
y posteriomente al hipocampo, estando mejor conservados los lbulos parietales y frontales hasta estadios
avanzados. Las lesiones vasculares por angiopata amiloidea aparecen en un 10 a un 20% de los casos y no
excluyen el diagnstico.

Las demencias tambin pueden clasificarse segn la


protena implicada en su patogenia en amiloidopatas
(EA y angiopata amiloide cerebral), -sinucleopatas
(LBD, demencia asociada a Parkinson o la atrofia de
mltiples sistemas), taupatas (DFT, degeneracin cor-

A nivel microscpico aparecen lesiones no patognomnicas, los depsitos de -amiloide (placas seniles neurticas o difusas y angiopata amiloide), y la patologa tau
(neuritas distrficas, hilos del neuropilo y ovillos neurofibrilares en las neuronas). Los depsitos de amiloide

Tabla 2. Clasificacin de los principales tipos de demencias degenerativas en ancianos.


Demencias corticales

Demencias subcorticales

t Enfermedad de Alzheimer
t Demencia por cuerpos de Lewy
t Demencias frontotemporales
t Formas de inicio focal: afasia primaria no fluente, atrofia cortical
posterior, apraxia progresiva primaria, agnosia topogrfica
progresiva y acalculia progresiva
t Formas infrecuentes
Esclerosis del hipocampo
Demencia con grnulos argirfilos
Encefalopata con cuerpos de inclusin de neuroserpina
Demencia con ovillos neurofibrilares y calcificaciones de los
ganglios basales

t Atrofia de mltiples sistemas


t Degeneracin corticobasal
t Parlisis supranuclear progresiva
t Enfermedad de Huntington
t Demencia mesolimbocortical
t Gliosis subcortical progresiva
t Heredoataxias progresivas
Errores innatos del metabolismo
t Leucodistrofias
t Enfermedades de depsito
t Encefalopatas mitocondriales

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BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS

Tabla 3. Clasificacin de las demencias secundarias.


Demencia vascular
Isqumica
t Demencia multiinfarto/Demencia por infarto estratgico
t Demencia por enfermedad de pequeo vaso
Subcortical: enfermedad de Binswanger, estado lacunar, Cadasil
Cortico-subcortical: angiopata hipertensiva o amiloidea, vasculitis
Isqumico-hipxica: encefalopata difusa anoxico-isqumica, infartos incompletos de sustancia blanca o infartos de zona frontera
Hemorrgicas: hematoma subdural crnico, hemorragia subaracnoidea, hematoma cerebral y angiopata amiloidea
Demencia por medicamentos: litio, metotrexato, hidantonas, psicofrmacos
Demencia de origen txico: alcohlica e intoxicaciones (metales pesados)
Demencia por traumatismos craneales: postraumtica, hematoma subdural
Alteraciones vasculares y del colgeno: lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, artritis reumatoide, arteritis temporal, esclerosis sistmica
progresiva
Demencias de origen infeccioso
Bacterianas: abscesos, tuberculosis, neuroles, neuroborreliosis, Whipple
Virales: sida, leucoencefalopata multifocal progresiva
Parasitarias: toxoplasmosis, neurocisticercosis
Hongos: candidiasis, criptococosis, aspergilosis
Priones: Creutzfeld-Jakob, Gerstmann-Strussler
Mecanismos expansivos intracraneales: hidrocefalia a presin normal, tumores cerebrales primarios, hematoma subdural crnico
Demencias asociadas a carcinoma: carcinomatosis menngea, encefalitis lmbica
Origen endocrino-metablico: hipoglucemia crnica, hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo, Addison, Cushing, enfermedad de
Wilson, porfirias, uremia, hepatopata, hipoxia o hipercapnia
Demencias de origen carencial: dficit vitamina B12, flico, niacina o tiamina

se evalan desde el punto de vista anatomopatolgico


mediante criterios como los de Khachaturian o los de la
CERAD, y en el caso de la evaluacin de los ovillos neurofibrilares mediante la estadificacin de Braak y Braak.
Tambin se encuentran cuerpos de Hirano, degeneracin
granulovacuolar en hipocampo y amgdala, cuerpos de
Lewy en la amgdala y depsito de protena TDP-43.
El sustrato morfolgico del deterioro cognitivo es la
prdida neuronal y de sinapsis. Se produce prdida de
dendritas y espinas sinpticas en las neuronas de la
corteza cerebral y del hipocampo. La prdida neuronal
afecta a neuronas del tronco cerebral (locus coeruleus,
ncleos del rafe), ncleo basal de Meynert, corteza entorrinal, hipocampo y corteza temporoparietal y frontal.
Secundariamente aparecen dficits de neurotransmisores como acetilcolina, serotonina, dopamina y noradrenalina.

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5.3. Gentica
La mayora son casos espordicos de inicio tardo en
mayores de 65 aos, y menos de un 1% son formas
familiares de inicio temprano y transmisin autosmica
dominante, de las que un 30 a 50% son explicadas por
mutaciones en 3 genes. El gen PPAB (protena precursora de amiloide) en el cromosoma 21, el gen PS-1 (presenilina 1) en el cromosoma 14 y el gen PS-2 (presenilina 2) en el cromosoma 1. Se han descrito mltiples
genes de susceptibilidad, sobre todo a partir del uso de
la tecnologa de genotipacin de alto rendimiento y la
realizacin de estudios de asociacin genmica amplia
(GWAS). El principal ejemplo de asociacin, y de mayor potencia, es el alelo APOE4 en el cromosoma 19,
aunque otros son el gen de la 2-macroglobulina en el
cromosoma 12, el gen SORL-1 en el cromosoma 11, el
gen CLU (clusterin) en el cromosoma 8, el gen PICALM
en el cromosoma 11, el gen BIN1 en el cromosoma 2 y
EXOC3L2/BLOC1S3/MARK4 en el cromosoma 19.

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Ms recientemente, anlisis de epistasis (asociacin de


dos genes para originar un fenotipo) han detectado una
fuerte asociacin entre el gen de la APOE y un gen de
caspasas que modula la IL1A y secundariamente la inflamacin, con la rapidez de la progresin de la EA.

5.4. Clnica
Las lesiones se acumulan en la fase preclnica a la que
sigue una etapa predemencial sintomtica, EA prodrmica, donde lo ms caracterstico es un trastorno de
memoria episdica junto con afectacin temporal mesial.
Meses o aos despus, evoluciona a la fase demencial
caracterizada por prdida de memoria progresiva, alteraciones afaso-apraxo-agnsicas, disfuncin ejecutiva,
alteraciones conductuales y dependencia funcional,
presentando en estadios avanzados bradicinesia, hipertona, mioclonias y desconexin del medio. Existen
variantes de esta forma tpica de presentacin entre las
que se incluyen la forma frontal, la afsica, la aprxica y
la visual o atrofia cortical posterior.

5.5. Diagnstico
Se utilizan los criterios diagnsticos de EA del DSM-IV
(1994) o los de la NINCDS-ADRDA (McKhann, 1984).
Para el diagnstico se requiere confirmar la existencia
del sndrome demencial y la repercusin en funcionalidad en el caso de los primeros. Las exploraciones complementarias descartan otras patologas y el diagnstico
de certeza solo se establece con estudio anatomopatolgico. En el ao 2011, la Alzheimers Association (antes
conocida como Alzheimers Disease and Related Disoders Association ADRDA) y el NIA (National Institute
of Aging) han publicado nuevos criterios y guas para
el diagnstico de EA. En l se incluyen la actualizacin
de las guas previas, refinan las guas existentes para
el diagnstico de DCL (incluyen el concepto de DCL
debido a EA) y establecen el valor de los biomarcadores
para el diagnstico de la EA en estadios preclnicos (no
se definen cules de ellos especficamente deben ser
utilizados). Propone clasificar la enfermedad en probable EA, posible EA y una tercera categora de probable
o posible EA con evidencia de proceso patofisiolgico,
mediante uso de biomarcadores an en proceso de investigacin.
Se debe incrementar la certeza diagnstica, y para ello se
han propuesto criterios clnicos basados en los potenciales biomarcadores como los criterios de Dubois (2007),
an no validados. Estos criterios permiten diagnosticar

la EA ante la presencia de trastorno de memoria episdica y un biomarcador. Los primeros biomarcadores en


aparecer son los que traducen el depsito del -amiloide
(descenso de A42 en lquido cefalorraqudeo LCR- y
PET de amiloide) y posteriormente los de neurodegeneracin (atrofia cerebral, aumento de tau y fosfo-tau en LCR
y disminucin de la captacin con PET-FDG). El aumento
de fosfo-tau tiene alta sensibilidad y especificidad, con
un valor predictivo negativo del 90%, demostrando un
mayor valor discriminativo la fosfo-tau199P (fosforilada
sobre serina), que isoformas fosforiladas sobre treonina
(fosfo-tau231P y fosfo-tau181P). Estos marcadores tienen
mayor utilidad si se usan de forma conjunta, en especial
el ratio A 1-42/tau ya que la especificidad disminuye con
el uso aislado de cada uno de ellos.
Estudios con RM cerebral han cuantificado mediante
volumetra la atrofia del hipocampo (disminucin 3-7%
anual en EA y del 0,9% en controles) y la corteza entorrinal (de mayor valor en fases preclnicas, pero muy difcil
tcnicamente). Otras tcnicas de RM pueden aportar
datos al diagnstico precoz, como es el caso de la RM
mediante tensor de difusin (DTI), la RM de perfusin cerebral o la RM con BOLD, que evala el flujo sanguneo
mediante la tasa metablica de captacin de oxgeno.
El SPECT cerebral con 99mTc-HMPAO determina hipoperfusin de la corteza temporal y parietal uni o bilateral
con una sensibilidad del 77-80% y una especificidad
entre el 65 y 93%, habiendo decado su inters como
marcador en favor de la PET. La PET con FDG muestra
hipometabolismo en reas temporales y parietales, cngulo posterior, hipocampo, regiones talmicas mediales
y cuerpos mamilares, con afectacin prefrontal en etapas avanzadas. Tiene mejor sensibilidad y especificidad
que el SPECT. Se han desarrollado trazadores para PET
con capacidad de unin a molculas como el amiloide y
que permiten predecir la enfermedad en fase preclnica.
Entre ellos destaca el 11C-PIB con mayor nmero de
estudios publicados, el 18F-DDNP o nuevos trazadores
como el 18F-BAY94-9172, el 11C-SB-13 y el 11C- BF227.

6. DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY (LBD)


6.1. Anatoma patolgica
Se caracteriza por la presencia de cuerpos de Lewy, que
son inclusiones intraneuronales constituidas por protenas cuyo componente ms especfico es la -sinucleina
(protena presinptica), y que pueden localizarse en

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BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS

tronco cerebral, a nivel lmbico o en corteza cerebral


(estas dos localizaciones determinan mayor posibilidad
de demencia), y por la presencia de neuritas distrficas
de Lewy que contienen -sinucleina a nivel de la corteza
CA2 y CA3 del hipocampo y en la neocorteza, que son
muy especficas. Estas alteraciones se pueden tambin
asociar con cambios anatomopatolgicos descritos en
la EA. A nivel neuroqumico se produce disfuncin dopaminrgica y colinrgica, con descenso de acetilcolina
y colinacetiltransferasa a nivel de neocorteza.

6.2. Clnica
Suele presentarse en la sptima u octava dcada, con
predominio en varones. Es de inicio subagudo, con
tendencia a las fluctuaciones y episodios confusionales transitorios, y son caractersticas las alucinaciones
visuales recurrentes (con frecuencia precoces) y el parkinsonismo. Este puede preceder al deterioro mental,
pero lo normal es que aparezca tras el mismo, y se
manifiesta con rigidez, bradicinesia y escasa respuesta
a L-dopa. Estos tres sntomas (fluctuaciones, alucinaciones visuales recurrentes y parkinsonismo) son considerados criterios esenciales de la enfermedad. Otros
sntomas que apoyan el diagnstico son las cadas
repetidas y sncopes, incontinencia urinaria, hipotensin ortosttica y otros datos de disfuncin autonmica
como hipersensibilidad del seno carotdeo o afectacin
simptica miocrdica, as como ilusiones, delirios, sensibilidad a neurolpticos y trastorno de conducta del
sueo REM.

6.3. Diagnstico
Se utilizan los criterios diagnsticos de consenso para
el diagnstico clnico de la LBD (Mckeith et al. 2005).
La neuroimagen muestra atrofia difusa mayor en regin
bifrontal anterolateral y menor a nivel temporomedial en
comparacin con la EA, mientras que el SPECT 99Tc
HMPAO y el PET-FDG muestran hipofuncin cortical
como en la EA, con extensin a reas visuales y asociativas temporoparietales y occipitales. El DATSCAN
muestra disminucin de la captacin presinptica en el
estriado y permite diferenciarla de la EA (valor predictivo
positivo del 90%).
Esta entidad se debe diferenciar de la demencia en la enfermedad de Parkinson (DEP) cuya prevalencia es del 20-40%
llegando al 83% en pacientes con 20 aos de evolucin
de la enfermedad. Los factores de riesgo son la edad, la
duracin e intensidad de la enfermedad, la variante clnica

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con sndrome rgido-acintico y la presentacin con inestabilidad postural y trastorno de la marcha. El dficit cognitivo
aparece siempre al menos un ao despus que el trastorno
motor, utilizndose para su diagnstico los criterios para
DEP probable y posible del grupo de trabajo de la Movement Disorders Society (Emre, 2007).
La LBD se debe diferenciar tambin de otras entidades
que presentan deterioro cognitivo y parkinsonismo como
son la parlisis supranuclear progresiva, la EA-parkinsonismo, la degeneracin corticobasal, la degeneracin
frontal con parkinsonismo y el parkinsonismo vascular
o por lesiones de sustancia blanca.

7. DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES (DFTL)


Son la tercera causa de demencia degenerativa, mayoritariamente espordica, aunque en la mitad de casos
existe demencia en un familiar de primer grado. Suele
presentarse en menores de 70 aos (edad media 58),
pero hay descritos casos en mayores de 85 aos.

7.1. Neuropatologa
El sustrato estructural es la degeneracin frontotemporal
lobular (DFTL), siendo caracterstica comn la atrofia progresiva de los lbulos temporales y/o frontales bilateral, que
inicialmente puede ser asimtrica, con prdida neuronal
masiva y astrocitosis. Las distintas formas de DFTL se clasifican por el tipo de inclusin que aparece en el citoplasma
neuronal y a veces tambin en clulas gliales.
En primer lugar se encuentran las taupatas, con inclusin de protenas tau patolgicas hiperfosforiladas, bien
isoformas 3R en forma de inclusiones esfricas denominadas cuerpos de Pick (enfermedad de Pick) o como isoformas 4R como ocurre en la degeneracin corticobasal
y en la parlisis supranuclear progresiva. Se incluyen en
las taupatas los casos de mutaciones del gen MAPT en
el cromosoma 17.
En segundo lugar estara el grupo de enfermedades con
inclusiones proteicas tau-negativas, todas ellas asociadas al pptido ubicuitina, que es un marcador de protenas daadas destinadas a ser eliminadas por proteosomas. Estas protenas mayoritariamente son el TDP-43
(85% de estos casos) y el FUS (15%), que intervienen
en el procesamiento del RNA mensajero. Los casos de
mutaciones en el gen de la GRN y en el gen que contiene
valosina en el cromosoma 9 producen DFT con inclusiones tau-negativas.

DEMENCIA

Hay complejas clasificaciones que incluyen las alteraciones bioqumicas y genticas descritas (criterios de
consenso del consorcio de DFTL 2007 o la revisin de
Mackenzie 2010). A nivel neuroqumico hay disminucin
de receptores serotoninrgicos pre y postsinpticos en
corteza frontotemporal y de la actividad dopaminrgica
en sistema nigroestriado y mesolmbico.

7.2. Gentica
La historia familiar es positiva en el 20-40% de los casos y en algunos se ha descrito transmisin autosmica
dominante. Los mayores porcentajes de mutaciones se
han detectado en el cromosoma 17, en el Gen MAPT
(protena tau asociada a microtbulo) y en el gen de
GRN (granulina). Se han identificado tambin en el gen
CHMP2B (cromatin modifiyin protein 2B) en cromosoma
3 y en el gen VCP (gen que contiene valosina) en el cromosoma 9 asociado a enfermedad de Paget y esclerosis
lateral amiotrfica.

7.3. Clnica
La DFTL tiene diferentes formas clnicas de presentacin,
y todas ellas pueden asociarse a esclerosis lateral amiotrfica y a parkinsonismos. Destacan tres tipos, la DFT,
la demencia semntica y la afasia progresiva no fluente.
La DFT o variante conductual de la DFTL se caracteriza
por un cambio de personalidad, trastorno del comportamiento social, prdida de la relacin afectiva, alteracin del
control emocional y presencia de trastornos conductuales
como apata, hiperactividad, desinhibicin, vagabundeo e
irritabilidad. Inicialmente conservan la memoria, asociando
alteracin ejecutiva y evolucionando a alteracin cognitiva
global con mutismo y deterioro funcional severo. Progresa
ms rpido que la EA, 8 aos de media, falleciendo el
80% a los 5 aos sobre todo si existe enfermedad de
motoneurona o presencia de inclusiones tau negativas. En
RM cerebral aparece atrofia, generalmente asimtrica de
predominio frontal o temporal con una sensibilidad y especificidad del 90%. En el SPECT aparece hipoperfusin
frontal, con alta sensibilidad y baja especificidad, y el PETFDG muestra hipometabolismo de glucosa a ese nivel.
En los pacientes apticos es mayor en regiones frontales
dorsolaterales y mediales y en los desinhibidos afecta a
estructuras lmbicas. Para el diagnstico en la prctica
clnica se usan los criterios clnicos para el diagnstico de
la DFT (Work Group on FTD and Picks Disease, Mckhann,
2001) y para el diagnstico formal, los criterios de Neary
(1998), muy excluyentes y en revisin.

La demencia semntica se caracteriza por alteracin de


la memoria semntica que determina trastorno en la denominacin o en la comprensin de palabras habladas o
escritas y en el conocimiento de las propiedades de objetos, palabras o conceptos. La memoria episdica suele
estar preservada inicialmente y es frecuente que al inicio
presenten algunas caractersticas de afectacin frontal
que se intensifican a lo largo del curso evolutivo. En la RM
existe atrofia focal bilateral y asimtrica de los polos temporales, sobre todo en las circunvoluciones mediales e
inferiores. El SPECT y PET cerebral muestran afectacin
de estas regiones temporales, con baja especificidad.
En la afasia progresiva no fluente, el sntoma inicial es
la anomia, manifestndose posteriormente un dficit de
la denominacin, la sintaxis, la fluidez verbal o la comprensin del lenguaje en fases ms avanzadas. Se precisa para su diagnstico que en los dos primeros aos
de evolucin no exista alteracin de otras funciones
cognitivas (se admite cierto grado de acalculia y apraxia ideomotora), ni repercusin en las actividades de la
vida diaria, y que las tcnicas de neuroimagen descarten
otras causas de afasia como ictus o tumores. En estadios avanzados aparecen trastornos del comportamiento
de tipo frontal y prdida de memoria. Las pruebas de
neuroimagen muestran atrofia en regiones perisilvianas,
incluyendo corteza de la circunvolucin frontal inferior
con predominio izquierdo. Estos defectos se pueden objetivar (hipoperfusin o hipometabolismo) con SPECT o
PET.

8. DEMENCIAS SECUNDARIAS
El tipo ms frecuente de demencia secundaria corresponde a la demencia vascular. Es un cuadro heterogneo donde se incluyen diferentes entidades de origen
isqumico o hemorrgico que se exponen en la tabla 3.
Son factores de riesgo la hipertensin, diabetes mellitus,
dislipemias, tabaquismo, abuso de alcohol, fibrilacin
auricular, hiperhomocisteinemia, hipoxemia y factores
genticos como en el sndrome Cadasil. Para el diagnstico se usan los criterios de la NINDS-AIREN (Roman,
1993) o los del estado de California (ADDTC. Chui, 1992),
ms especficos y, como alternativa, los criterios de la
CIE-10 o del DSM IV.
Para el diagnstico debe existir una demencia de inicio
agudo o subagudo, fluctuante (la enfermedad de pequeo vaso puede tener inicio insidioso y curso progresivo) caracterizada por enlentecimiento psicomotor,

57

BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS

dficits ejecutivos, cambios en la personalidad y alteraciones del nimo. Debe aparecer en los 3 meses siguientes tras un ictus clnico (isqumico o hemorrgico)
o aparecer en neuroimagen multiinfarto cerebral, infarto
estratgico, estado lacunar o intensa leucoaraiosis (en
este caso deben existir datos de apoyo como la presencia precoz de inestabilidad postural, trastornos de
la marcha, cadas, alteraciones esfinterianas o signos
extrapiramidales como el sndrome rgido-acintico).

9. DEMENCIAS DE RPIDA PROGRESIN (DRP)


El concepto de DRP no es aceptado de forma unnime,
considerndose como aquellas que evolucionan en un
corto periodo de tiempo (semanas o meses). Otros autores las definen como aquellas que evolucionan desde
el primer sntoma en menos de 1 o 2 aos, y en el caso
de las DRP degenerativas, cuando ocasionan la muerte
en un periodo menor de 3 o 4 aos. Algunas son potencialmente tratables y requieren diagnstico temprano.
Es posible que en los pacientes de edad ms avanzada
correspondan a demencias degenerativas o vasculares
que desarrollan trastornos conductuales severos o que
presentan cuadros confusionales prolongados por su comorbilidad subyacente. La figura 1 propone un algoritmo
para la evaluacin de las DRP.
Sin embargo, la etiologa es diferente en los centros de
referencia de estos pacientes, que surgen a principios
del presente siglo ante el potencial beneficio de tratamiento de la enfermedad prinica en modelos experi-

mentales y el valor de las nuevas tcnicas de RM en el


diagnstico. Destacan como causas:
] ECJ: el tipo espordico es la etiologa ms frecuente. Los criterios actualizados en 2009 incluyen
signos clnicos (demencia, alteracin cerebelosa,
piramidal, extrapiramidal y mutismo acintico),
electroencefalogrficos (ondas peridicas trifsicas),
alteraciones en LCR (aumento de la protena 14.3.3)
y la presencia de alteraciones de seal a nivel del
caudado y putamen, o en al menos, dos regiones
corticales (temporal-parietal-occipital) en RM de difusin o secuencia Flair. La combinacin de estas
dos tcnicas ha permitido aumentar la sensibilidad
y la especificidad diagnstica por encima del 90%.
] Otros procesos infecciosos que deben considerarse son las encefalitis virales (HSV1 y 2, enterovirus,
varicela-zoster, VEB), bacterianas (Lyme o Listeria),
la demencia asociada a HIV, as como infecciones
en inmunodeprimidos (CMV, virus JC, hongos, parsitos) y otras entidades como la enfermedad de
Whipple.
] Las demencias degenerativas pueden presentarse
como DRP y se han descrito en la EA (sobre todo
si asociada a angiopata amiloide), la DFT (ms frecuente asociada a enfermedad de motoneurona), en
la LBD, la degeneracin corticobasal y la parlisis
supranuclear progresiva.
] Demencias mediadas inmunolgicamente: un primer
tipo son las asociadas a antgeno/anticuerpo (AG/

Tabla 4. Anticuerpos relacionados con deterioro cognitivo.

58

Tipo de anticuerpo

Enfermedad ms comnmente relacionada

Anti-Hu (ANNA-1)
Anti-CV2
Anti-Ma2
Anti-Zic4
Anti-Ri
Anti-NMDAR
Anti-AMPAR
Anti-VGKC
Anti-Amphiphysin
Anti-TPO y anti-TG
Anti-Gliadina y Antitransglutaminasa
ANA, anti-DNA nativo, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, ANCA

Carcinoma de pulmn de clulas pequeas


Carcinoma de pulmn de clulas pequeas y timoma
Tumores germinales y pulmn no-clulas pequeas
Carcinoma de pulmn de clulas pequeas
Cncer de mama y ovario en adulto
Teratoma (sobre todo ovrico)
Cncer de pulmn, mama y timoma
Timoma, pulmn clulas pequeas y no tumoral
Pulmn de clulas pequeas, mama y no tumoral
Encefalitis Hashimoto (diagnstico de exclusin)
Demencia por sensibilidad al gluten
Enfermedades sistmicas: lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjogren

DEMENCIA

AC) especfico (tabla 4) como la encefalitis lmbica


como sndrome paraneoplsico (la deteccin de AC
precede al diagnstico del cncer en el 70% de los

casos y puede ayudar al diagnstico y tratamiento


especfico), la encefalopata mediada por AC canales
de K+ voltaje dependientes (anti-VGKC), el sndrome

Figura 1. Algoritmo de evaluacin de las demencias de rpida progresin.

CRIBADO INICIAL
Analtica bsica: hemograma,
hemo ama, bioqumica
bio mica con iones y funcin heptica, orina, vitamina B12,
hormonas tiroideas, serologa de les, HIV y Lyme
Radiografa de trax, electrocardiograma
Neuroimagen anatmica convencional PET/SPECT cerebral
Puncin lumbar con contaje celular, glucosa, protenas, cultivos, VDRL,
PCR viral, ndice IgC, bandas oligoclonales
(si no se ha llegado al diagnstico con las pruebas previas)

DIAGN
NSTICO
N
Degenerativa
Vascular
Tumor
Metablica
Encefalitis

NO D
DIA
IAGN
IA
GNS
GN
STI
S
TICO
TI
CO:: ES
CO
ESTU
TUDI
TU
DIO
DI
O AV
AVAN
ANZA
AN
ZADO
ZA
DO

Analtica

Neur
Ne
Neuroimage
uroi
oima
mage
genn
ge

Estu
Es
tudi
dio reumat
di
atol
olg
ol
gic
g
ico: VVSG
ic
SG, PC
SG
PCR,
R, A
ANA
NA, antititi-D
NA
-DNA
-D
NA, AN
NA
ANCA
CA,
CA
anti-Ro, anti-La
Cribado de cncer
Estudio de hipercoagulabilidad
Anticuerpos autoinmunes y paraneoplsicos: anti-Hu,
CV2, Ma2, amphyphysin, Zic4, VGKC-E, antitiroglobulina,
antiperoxidasa
ti
xida
Cobre y ceruloplasmina
ceruloplasmi
Co y metales pesados
Cobre
pe
en orina de 24 horas
Actividad
Acti
Ac
tivida
tivi
vidad
dad de A
Ari
risulf
risu
sulfat
lfat
atas
asa A
asa

LCR
LCR

EEG/
EE
EEG/EMG
G/EM
EMG
G

Prote
Prot
ena 114.
e
4.3.
3.33
PCR Whipple
A42, tauu y fosfo--tau
A42
Antiticu
An
ticu
cuer
erpo
er
poss an
po
antitine
tine
neur
uron
ur
onal
on
ales
al
es

RM cereb
ebrall T2
eb
T2, Fl
Flai
air, TTensor-di
ai
difu
di
fusi
fu
sin
si
n
Angioografa cerebral
Doppler carotdeo
Ecocardiograma
TAC toracoabdominal
Mamografa
PET corp
corp
rporal
oral

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,
b, infecciosas,, autoinmunes

Biopsi
Biopsi
Bi
siaa cerebr
cerebr
bral
al si
si no hhay
ay ddia
iagns
ia
gns
stititico
co
(vas
(v
ascu
as
culililitititiss de
cu
dell si
sist
stem
st
emaa ne
em
nerv
rvio
rv
ioso
io
so ccen
entr
en
tral,
tral
tr
al,, in
al
infiltrativ
infil
filtr
fil
trat
tr
ativ
at
ivaa ma
iv
malililign
ligna)
gna)
gn
a)

LCR: lquido cefalorraqudeo; EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma; RM: resonancia magntica; TAC: tomografa axial
computerizada; PET: tomografa por emisin de positrones; SPECT: tomografa por emisin de fotn nico; VSG: velocidad de sedimentacin
globular; PCR: protena C reactiva; ANA: anticuerpos antinucleares.

59

BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS

anti-GAD, la encefalopata de Hashimoto (diagnstico de exclusin donde se detectan ttulos elevados


de AC antiperoxidasa y antitiroglobulina, pudiendo
responder a altas dosis de corticoides), la demencia
asociada a sensibilidad al gluten, el lupus eritematoso sistmico y la encefalopata en el sndrome de
Sjogren. Un segundo tipo son cuadros no asociados a AG/AC especfico, pero con evidencia de inflamacin celular como la sarcoidosis, el sndrome
de Behet, las vasculitis del sistema nervioso central
o la vasculopata cerebral amiloide inflamatoria (que
potencialmente puede mejorar con dexametasona).
] DRP de origen vascular, bien por oclusin de grandes vasos, infartos talmicos, infartos difusos, de
cuerpo calloso anterior o los sndromes de hiperviscosidad y vasculitis.
] DRP de origen maligno: adems de la presencia de
lesiones ocupantes de espacio primarias o metastsicas, fcilmente identificables en neuroimagen, se
incluyen cuatro entidades de diagnstico ms complejo como la infiltracin difusa por linfoma cerebral,
el linfoma intravascular, la granulomatosis linfomatoidea y la gliomatosis cerebri.
] DRP de origen txico metablico (tabla 3).

10. SEVERIDAD DE LA DEMENCIA


La severidad de la demencia es predictora del riesgo de
carga familiar e institucionalizacin. Para su estadiaje
existen diferentes escalas, la mayora de ellas de uso en
la EA, entre las que destacan:

] Clinical Dementia Rating (CDR. Hughes, 1982).


Seis categoras desde 0,5 (demencia cuestionable),
hasta CDR 1, 2, 3, 4 y 5 (leve, moderada, severa,
profunda y terminal).
] Global Deterioration Scale (GDS. Reisberg, 1982).
Describe siete estadios desde la normalidad a deterioro grave (1 a 7).
] Functional Assessment Staging (FAST. Reisberg,
1988). Evala el declive en la capacidad para ejecutar ABVD, desde la normalidad (estadio 1) hasta la
demencia severa (estadio 7).
] Severe Impairment Battery (SIB. Saxton, 1990) y
Test for Severe Impairment (TSI. Albert y Cohen,
1992). Para pacientes con demencias de grado severo, a travs de la exploracin de reas neuropsicolgicas.

11. TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA


El abordaje de la demencia debe ser integral, atendiendo
a aspectos cognitivos, funcionales o sociales, y continuado a lo largo de la enfermedad por ser pacientes
generalmente de edad y pluripatolgicos (figura 2). Por
ello, se precisa un sistema de atencin con diferentes
niveles de asistencia (tabla 5).
Con respecto a la prevencin, en la EA se debe actuar
sobre los factores de riesgo modificables como la hipertensin, diabetes, tabaquismo u obesidad. No se ha
demostrado beneficio del uso de estatinas, estrgenosprogesterona en mujeres postmenopusicas, antiinflamatorios o vitaminas C y E.

Tabla 5. Niveles asistenciales en la atencin a la demencia.

60

Nivel asistencial

Actividad

Unidad de diagnstico y evaluacin

Diagnstico global y tratamiento


Evaluacin multidimensional multidisciplinar

Centro de da
(GDS 4, 5 o 6)

Informacin de recursos sociales, asesora legal y educacin al familiar (manejo conductual,


tcnicas de cuidado)
Manejo mdico, funcional (fisioterapia y terapia ocupacional), cognitivo y conductual

Unidad geritrica de agudos


Unidad de rehabilitacin

Manejo de patologa mdica intercurrente en pacientes con demencia


Rehabilitacin funcional y control de conductas disruptivas de difcil control

Unidad de larga estancia

Institucionalizacin definitiva si no existe posibilidad de manejo domiciliario


Estancias temporales para pacientes con conductas disruptivas de difcil control

Atencin domiciliaria

Manejo de pacientes severos y en situacin de terminalidad

DEMENCIA

Figura 2. Tratamiento de la demencia.


Manejo
jo del anciano con demencia

Snt
S
ntomas
ntom
as ccog
ogni
og
nitititivo
ni
voss

Snt
S
ntom
nt
omas
as ppsi
sico
si
col
lgi
l
gico
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coss y co
cond
nduc
nd
uctu
tual
tual
ales
es

EA-EVC

Evaluar factores precipitantes


(dol
(d
olor
ol
or,, or
or
orga
gani
ga
nici
ni
cida
ci
dad,
da
d, aamb
mbie
mb
ient
ie
nte)
nt
e)

LBD-DEP

EA

Mane
Ma
nejo ccon
nejo
onduct
ondu
ductua
ctual
ual de
dell pa
paci
ciente
cien
ente y ccui
uidado
uida
dador
dor
Riva
Ri
vast
vast
stigmina
stig
igmi
ig
mina
mi
na

Gala
Ga
lant
la
ntamin
ntam
inaa
in
Mejora
Mejo
Me
joraa
jo

No mej
ejor
ejora
ej
ora
a

Leve-moderada

IACE
IA
CE
Donepezilo
Rivastigmina
Gala
Ga
lant
la
ntamin
ntam
nt
amin
am
inaa
in

Segu
Se
guim
gu
imie
im
ient
ie
ntoo
nt

Mode
Mo
dera
derada
de
rada
ra
dame
dament
da
ment
me
ntee
nt
seve
se
vera
ve
ra o ssev
ever
ev
eraa
er

Ansiedad
o depresin
ISRS/ISRN
BZ
BZDP
DP

Mema
Me
mant
ntin
nt
inaa
in

Psicosis
Ps
Agresividad
Desinhibicin
Antipsicticos atpicos
Trazodona (agitacin)
Antititico
An
comi
co
mici
mi
cial
ci
ales
al
es

Tratamiento no farmacolgico en
centros de da y otros niveles

Tipo de actividad
Estimulacin ABVD
Estimulacin AIVD
Estimulacin cognitiva especfica
Orientacin a la realidad
Reminiscencia
Musicoterapia/Ludoterapia
Manejo conductual
Estimulacin multisensorial
Aromaterapia

Trastorno
del sueo
Trazodona
Zolpidem
BZDP
BZ
DP

GSD 4
X
X
X
X
X
X

GSD 5
X

GSD 6
X

GSD 7
X

X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X

X
X
X
X

Apata
IACE
+ IS
ISRS
RS

Hipersexualidad
Antiandrgenos
Antititips
An
psic
ps
ict
ic
tic
t
icos
ic
os

EA: enfermedad de Alzheimer; LBD: demencia con cuerpos de Lewy; EVC: enfermedad vasculocerebral; ABVD: actividades bsicas de la vida
diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; GDS: Global Deterioration Scale Reisberg; IACE: inhibidores acetilcolinesterasa; ISRS:
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina; BZDP: benzodiacepinas.

11.1. Tratamiento farmacolgico de los sntomas


cognitivos
] Inhibidores de acetilcolinesterasa (IACE) (tabla 6):

en estudios a 6 meses en EA leve-moderada han


demostrado una mejora entre 3 y 4 puntos en la
escala cognitiva ADAS-cog, existiendo datos de beneficio a ms largo plazo con donepezilo, as como

61

BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS

en casos severos (MMSE < 10). Se ha visto cierto


grado de beneficio en los trastornos conductuales,
ms consistente en el caso de la psicosis o la apata
y menos claro en el caso de la agitacin.
] Memantina (tabla 6): indicacin en EA moderadasevera. Ha mostrado mejora en sntomas conductuales y en los casos de demencia severa, un menor
empeoramiento cognitivo en la escala SIB, menor
deterioro funcional y sobrecarga del cuidador.

11.2. Tratamientos patognicos


Son el futuro del tratamiento de la EA. Los ensayos clnicos deben evaluar el beneficio de estos frmacos en
escalas cognitivas, de actividades de la vida diaria, y
mostrar beneficio sobre los biomarcadores de enfermedad. Existen frmacos en diferentes fases de estudio
que actan sobre distintos procesos de la patogenia de
la enfermedad. Entre ellos se incluyen estrategias antiamiloide (inhibidores de y secretasas, el clioquinol o
la inmunoterapia, incluida la inmunoterapia pasiva con
anticuerpos monoclonales como el solaneuzumab, bapineuzumab, crenezumab, gantenerumab o ponezumab),
estrategias neuroprotectoras (inhibidores de quinasas,
inhibidores de la agregacin de protena tau, inmunizacin mediante derivados fosfo-tau o los inhibidores de
calpasas o calpanas) y estrategias neurorrestauradoras
(factores neurotrficos como el factor de crecimiento nervioso y el uso de clulas madre autlogas o embrionarias).
Ms recientemente, anlisis de epistasis (asociacin de

dos genes para originar un fenotipo) han detectado una


fuerte asociacin entre el gen de la APOE y un gen de
caspasas que modula la IL1A y secundariamente la inflamacin, con la rapidez de la progresin de la EA.

11.3. Tratamiento farmacolgico de otras demencias


No existe beneficio con el uso de IACE en el tratamiento
de la DFT. En cuanto a la DVA, no existe evidencia de
beneficio del tratamiento con vasodilatadores, neuroprotectores, antioxidantes, memantina (hay estudios donde
existe leve beneficio en escalas cognitivas), derivados
ergotnicos, reductores del fibringeno o antiagregantes plaquetarios. Existe beneficio con el uso de IACE en
escalas cognitivas en casos leves o moderados de DVA,
pero sin mejora en escalas de funcionamiento global por
lo que no existe indicacin para uso clnico.

11.4. Tratamiento farmacolgico de los trastornos


conductuales
Su presencia, sobre todo los cuadros psicticos, la agitacin y la agresividad, predice un deterioro funcional ms
rpido. Su control determina mejora en la calidad de
vida, reduccin en la carga del cuidador y en los costes
de la atencin, con disminucin de ingresos hospitalarios
e institucionalizacin. El tratamiento incluir tanto el manejo no farmacolgico as como un uso juicioso de antidepresivos, benzodiacepinas y neurolpticos en funcin
del sntoma de presentacin y su gravedad (figura 2).

Tabla 6. Frmacos aprobados en el tratamiento de la demencia.


Donepezilo

Rivastigmina

Mecanismo de
accin

Selectivo

Inhibidor butirinil
colinesterasa

Metabolismo

Heptico por citocromo P450 Por acetilcolinesterasa


0,6-2 h (10 horas los
70-80 horas
metabolitos)
Inicio 5 mg
Escalada hasta 6 mg cada
12 horas
Mximo 10 mg en dosis
Uso transdrmico
nica
EA leve-moderada
EA leve-moderada
Demencia cuerpos de Lewy
y DEP

Vida media
Dosificacin
Indicaciones
aprobadas

Galantamina
Reversible
Modula receptores
nicotnicos
Heptico por citocromo P450

Memantina
Antagonista
no competitivo
receptores NMDA
Eliminacin renal

7-8 horas

60-100 horas

Escalada hasta 24 mg en
dosis nica

Escalada hasta 20 mg en
dosis nica

EA leve a moderada
Demencia mixta

EA moderada a grave
MMSE 20

Enfermedad heptica y renal Aclaramiento de creatinina


Contraindicaciones
Enfermedad heptica severa
severas
< 9 ml/min
absolutas
Contraindicaciones
lcera gastroduodenal activa, enfermedad del seno, asma, epilepsia
Epilepsia
relativas

62