RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

Jl. Sultan Fatah No 669/50 Demak 59511

Telp.(0291) 685018, Fax. (0291) 681609

LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUKAN

NOMOR REGISTER
NOMOR RM
NAMA
: ...............................................
....................
ALAMAT :

JENIS KELAMIN :
L
P Umur
Thn / Bln / hr

DARI RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

Ke RS
:
Tanggal :
Jam
:

Nama Petugas
1.
2.
3.
G C S : E
V..M.
T :
N:
R :
S :

DIAGNOSA UTAMA :
Alasan pindah RS :
Kondisi Klinis
:

MONITORING SELAMA TRANSPORTASI

Jam
Kesadaran
Tekanan Darah
Denyut Nadi
Respirasi
Suhu
Assesment
Tindakan
Obat-obatan
Lain-lain
KONDISI SAAT DITERIMA
Kondisi Klinis :

Tanggal :

Rumah Sakit yang menerima rujukan

Petugas yang menerima
Nama lengkap & tanda tangan
tangan

Jam :

G C S : E
V..M.
T :
N:
R :
S :
Petugas Transporter
Nama lengkap & tanda

Keterangan : 1. Lembar Putih - masuk RM RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak

2. Lembar Merah Untuk RS Penerima Pasien