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PROCESO de

ATENCIN URGENTE
del REA de SALUD
VALLADOLID ESTE

GRUPO DE TRABAJO DOCUMENTO FINAL (por orden alfabtico)


Mara Eugenia de la Cruz Gonzlez. Coordinadora de Urgencias. Gerencia de Atencin Primaria de Valladolid Este.
Joaqun Gajate Martn. Director mdico. Gerencia de Atencin Primaria de Valladolid Este.
Laura Gil Zarzuelo. Directora mdico. Hospital de Medina del Campo.
Mara del Mar Martnez Rodrguez. Coordinadora de Urgencias. Hospital de Medina del Campo.
Toms Mat Enrquez. Tcnico de Salud. Coordinador de calidad. Gerencia de Atencin Primaria de Valladolid Este.
Mara de las Nieves Monje Curiel. Unidad de Calidad. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
Alberto Prez Rubio. Subdirector mdico. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
Carlos del Pozo Vegas. Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
Eduardo Tamayo Gmez. Coordinador de Calidad. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
Mara del Carmen Via Simn. Coordinador de Calidad. Hospital de Medina del Campo.

GRUPO DE TRABAJO BORRADOR INICIAL (por orden alfabtico)


Rosa Marina Alonso Jurez. Coordinadora de reas. Gerencia de Salud de las reas de Valladolid.
Mara del Carmen Garca Casas. Jefe Unidad Coordinacin Mdica EAP. Gerencia de Atencin Primaria de Valladolid Este.
Toms Mat Enrquez. Tcnico de Salud. Coordinador de calidad. Gerencia de Atencin Primaria de Valladolid Este.
Carlos Palencia Ledo. Control de Gestin. Hospital de Medina del Campo.
Mara Consolacin Prez Rincn. Supervisora de Enfermera del rea Quirrgica. Hospital de Medina del Campo.
Emiliano Pozo Alonso. Jefe de Divisin de Asistencia Sanitaria e Inspeccin. Gerencia de Salud de las reas de Valladolid.
Luis ngel Snchez Muoz. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
Mara Paz de la Torre Pardo. Directora mdico. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
Jos Manuel Vicente Lozano. Gerente de Asistencia Sanitaria de Segovia.

FICHA DE PROCESO
NOMBRE DEL PROCESO

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 1 de 32

ATENCIN URGENTE

CDIGO

PO-03-01

COORDINADOR DE URGENCIAS DE AP

NIVEL

RESPONSABLES

JEFE DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HCU


COORDINADORA DE URGENCIAS DEL HMC

DEFINICIN
DEFINICIN FUNCIONAL
PROPORCIONAR UNA ASISTENCIA SANITARIA EFECTIVA, SEGURA Y RPIDA A LA POBLACIN QUE DEMANDA
ATENCIN URGENTE PARA CONSEGUIR LA RESOLUCIN DE SU PROBLEMA MEDIANTE UN PLAN DE TRATAMIENTOS Y
CUIDADOS QUE GARANTICE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL, EL USO ADECUADO DE LOS RECURSOS Y EL APORTE DE
INFORMACIN RELEVANTE AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES.

LMITE DE ENTRADA
DEMANDA DE ASISTENCIA URGENTE PARA EL PACIENTE:
URGENCIAS DE AP: MEDIANTE LLAMADA TELEFNICA DEL PACIENTE O SUS
FAMILIARES O CON PRESENCIA FSICA DEL PACIENTE (TRAS ACUDIR POR
PROPIA INICIATIVA / TRADO POR EMERGENCIAS SANITARIAS (EMS) / TRADO
POR LOS CUERPOS Y FUERZAS DE SEGURIDAD DEL ESTADO (CFSE)).
SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS: CON PRESENCIA FSICA DEL
PACIENTE (TRAS ACUDIR POR PROPIA INICIATIVA / TRADO POR EMERGENCIAS
SANITARIAS (EMS) / TRADO POR LOS CUERPOS Y FUERZAS DE SEGURIDAD DEL
ESTADO (CFSE) / DERIVADO DESDE OTROS DISPOSITIVOS SANITARIOS).

LMITE DE SALIDA
FINALIZACIN
DE
LA
ASISTENCIA SANITARIA DEL
PACIENTE EN URGENCIAS:
ALTA
INGRESO
TRASLADO
XITUS

NECESIDADES / EXPECTATIVAS
PACIENTES Y FAMILIARES
Competencia: Profesionales competentes en el diagnstico y tratamiento de la patologa urgente.
Seguridad: Atencin segura durante todo el proceso diagnstico-teraputico; adoptando todas las medidas
necesarias para la minimizacin de eventos adversos.
Continuidad de la atencin: Coordinacin, circuitos giles que minimicen los tiempos de espera.
Informacin: Clara y comprensible, frecuente, veraz y congruente; garanta de confidencialidad.
Comunicacin: Trato correcto y respetuoso, con amabilidad y empata.
Accesibilidad: Fcil acceso fsico a las instalaciones. Accesibilidad a la atencin en funcin del nivel de gravedad.
Instalaciones y recursos materiales: Seguros, limpios, adecuados.

FICHA DE PROCESO

PROFESIONAL
AUXILIAR
ADMINISTRATIVO AP
(AAP)

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 2 de 32

RECURSOS HUMANOS
ACTIVIDADES
Atencin telefnica / Recepcin del paciente y acompaantes / Suministro de
informacin no clnica a pacientes y acompaantes / Apertura de proceso clnico
y gestin de documentacin necesaria.

CELADOR DE AP
(CAP)

Atencin telefnica / Recepcin del paciente y acompaantes / Colaboracin en


el suministro de informacin no clnica a pacientes y acompaantes /
Movilizacin y traslado de pacientes.

MDICO DE AP
(MAP)

Orientacin y clasificacin rpida del paciente (triaje) / Realizacin de


anamnesis y exploracin clnica del paciente / Solicitud de pruebas
complementarias / Emisin de juicio clnico / Prescripcin de tratamiento y plan
de cuidados / Derivacin del paciente.

ENFERMERO DE AP
(EAP)

Orientacin y clasificacin rpida del paciente (triaje) / Toma de constantes


vitales y realizacin de pruebas complementarias / Administracin de
intervencin teraputica / Control evolutivo del paciente.

ADMINISTRATIVO
Atencin telefnica / Recepcin del paciente y acompaantes / Suministro de
ADMISIN URGENCIAS informacin no clnica a pacientes y acompaantes / Apertura de proceso clnico
HOSPITAL (AUH)
y gestin de documentacin necesaria / Gestin del ingreso del paciente.
CELADOR ATENCIN
HOSPITALARIA (CAH)

Recepcin de pacientes / Colaboracin en el suministro de informacin no clnica


a pacientes y acompaantes / Movilizacin y traslado de pacientes.

MDICO DE
URGENCIAS HOSPITAL
(MUH)

Orientacin y clasificacin rpida del paciente (triaje) / Realizacin de anamnesis


y exploracin clnica del paciente / Solicitud y valoracin de pruebas
complementarias / Solicitud de interconsultas / Emisin de juicio clnico /
Prescripcin de tratamiento y plan de cuidados.

ENFERMERO DE
URGENCIAS HOSPITAL
(EUH)

Orientacin y clasificacin rpida del paciente (triaje) / Toma de constantes


vitales y realizacin de pruebas complementarias / Administracin de
intervencin teraputica / Control evolutivo del paciente.

TCNICO CUIDADOS
AUXILIARES DE
ENFERMERA (TCAE)

Apoyar en la movilizacin y traslado de pacientes / Apoyo de enfermera en la


toma de constantes vitales, recogida de muestras y plan de cuidados del paciente
/ Trmite de solicitudes de pruebas complementarias.

MDICO OTRAS
ESPECIALIDADES
HOSPITAL (MEH)

Realizacin de anamnesis y exploracin clnica del paciente / Solicitud de pruebas


complementarias / Emisin de juicio clnico / Solicitud de ingreso del paciente /
Prescripcin de tratamiento y plan de cuidados.

RECURSO

EQUIPAMIENTO

GESTIN
DOCUMENTAL

RECURSOS MATERIALES
REQUISITOS - CARACTERSTICAS DE CALIDAD
AP: Manual de Procedimiento: Equipamiento Bsico de un Punto de Atencin
Continuada. Versin 032014.
HCU: Dotacin Consultas/Boxes Urgencias HCUV. Versin 012016.
HMC: Manual de Organizacin y Funcionamiento de Urgencias. Versin 022011.
Historia clnica informatizada de Sacyl (Medora / Jimena).
Registros en papel de los diferentes formatos del proceso.

FICHA DE PROCESO

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 3 de 32

DESCRIPCIN GENERAL - REPRESENTACIN GRFICA DEL ITINERARIO


DESPLIEGUE DEL PROCESO (NIVEL 3) VINCULADO A MAPA DE PROCESOS DEL REA DE SALUD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
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FICHA DE PROCESO
DIAGRAMA DE FLUJO ACTIVIDADES

TCAE

TCAE

NO

TCAE

TCAE

NO

VALORACIN POR
OTRO ESPECIALISTA

TCAE

TCAE

FICHA DE PROCESO

CDIGO

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

ACTIVIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 5 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

registrar (datos sociodemogrficos del paciente: nombre, apellidos, domicilio y fecha


de nacimiento/edad; fecha y hora de llamada; motivo de consulta) y transferir la
llamada al profesional sanitario. Excepcin a la transferencia: llamada
recepcionada por profesional sanitario.

AAP / CAP /
MAP / EAP

R01.01
Hoja de atencin telefnica

Realizar valoracin telefnica. Registro: valoracin realizada y profesional que la

MAP / EAP

R01.01
Hoja de atencin telefnica

Recibir la llamada telefnica (atencin al 100% de las llamadas); preguntar y


escuchar el motivo de la demanda; solicitar datos identificativos del paciente,

01

ATENDER CONSULTA
TELEFNICA

realiza.

Decidir si es necesaria una valoracin adicional.

02

REALIZAR CONSEJO
TELEFNICO SOBRE
TRATAMIENTO Y
PLAN DE CUIDADOS

MAP / EAP

(Cuando tras la valoracin telefnica se considera que


no es necesaria una valoracin presencial adicional)

Realizar consejo telefnico sobre tratamiento y plan de cuidados.

MAP / EAP

Registro: consejo telefnico suministrado y profesional que lo suministra.

(Cuando tras la consulta telefnica se considera que es necesaria una valoracin


presencial adicional y el paciente no puede desplazarse al dispositivo asistencial)

03

REALIZAR VISITA
DOMICILIARIA

Desplazarse al domicilio para la atencin personal, informando al


paciente/acompaante de la hora aproximada inicialmente prevista de
llegada.

MAP / EAP

R01.01
Hoja de atencin telefnica

FICHA DE PROCESO

CDIGO

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD
Solicitud (paciente/acompaante) del motivo de la consulta y los datos
identificativos del paciente (siempre solicitud de tarjeta sanitaria o documento
identificativo). Registro: datos sociodemogrficos del paciente (nombre y apellidos,

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 6 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

AAP / CAP /
MAP / EAP

R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP

domicilio, fecha de nacimiento/edad, NASS/CIP); fecha y hora de admisin.

04

REALIZAR
ADMISIN - AP

Valorar si es oportuna la facturacin a terceros, informando sobre facturacin


en el caso de ausencia de tarjeta sanitaria, e iniciando los trmites de la
misma.

AAP / CAP /
MAP / EAP

Excepcin: se demorarn estas actividades ante posible emergencia.

05

REALIZAR TRIAJE - AP

Orientar y clasificar la demanda de asistencia urgente en AP (existencia y


seguimiento de una sistemtica o procedimiento de triaje), estableciendo
prioridades en funcin de la gravedad de la misma. Registro: hora de realizacin

MAP / EAP

del triaje, profesional que lo realiza, resultado del mismo (clasificacin del paciente).
Excepcin: valoracin inmediata de la demanda urgente del paciente por el
profesional sanitario.

(Tras el triaje del paciente o tras el desplazamiento


del personal sanitario al domicilio del paciente)

06

REALIZAR
VALORACIN - AP

Registrar la hora de atencin.

MAP / EAP

Realizar toma de constantes vitales, anamnesis y exploracin fsica con el


objeto de establecer un juicio clnico que oriente hacia el diagnstico.

MAP / EAP

Registro: constantes vitales, anamnesis y exploracin fsica realizadas.

R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP

R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP
R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP

FICHA DE PROCESO

CDIGO

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

ACTIVIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 7 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

(Cuando se considera necesario tras la valoracin del paciente)

Informar al paciente y/o acompaante (en un lugar adecuado, donde se garantice


la confidencialidad) de las pruebas/exploraciones complementarias a realizar.

MAP / EAP

Excepcin: urgencia vital.

07

REALIZAR PRUEBAS / Llevar a cabo el Consentimiento Informado en los casos en los que este se
precisa. Registro: existencia de documento escrito correctamente cumplimentado.
EXPLORACIONES
Excepcin: urgencia vital.
COMPLEMENTARIAS AP
Solicitar/realizar las pruebas/exploraciones complementarias: glucemia
capilar, ECG, tira de orina, radiologa.
Valorar los resultados de las pruebas/exploraciones complementarias
realizadas. Registro: pruebas/exploraciones complementarias realizadas y resultados

MAP / EAP

MAP / EAP

MAP / EAP

R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP

MAP

R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP

obtenidos.

08

EMITIR JUICIO
CLNICO - AP

Formular una impresin diagnstica sobre la situacin clnica del paciente,


obtenida con los datos de la anamnesis, exploracin fsica y exploraciones
complementarias y tras un razonamiento clnico, que orienta la actitud
diagnstico-teraputica a seguir. Registro: juicio clnico emitido y profesional que
lo emite.

R07.01
Consentimiento Informado

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 8 de 32

FICHA DE PROCESO

CDIGO

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

ACTIVIDAD

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

(Cuando se considera necesario tras el juicio clnico)

Establecer plan teraputico, basndose en el juicio clnico y antecedentes del


paciente.

MAP

Informar (en un lugar adecuado, donde se garantice la confidencialidad) del plan


teraputico al paciente y/o acompaante, obteniendo Consentimiento
Informado cuando se precise. Registro: existencia de documento escrito

MAP

R07.01
Consentimiento Informado

MAP

R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP

Cumplimentar Parte Judicial en caso de agresiones y accidentes (+ Protocolo sanitario


ante malos tratos domsticos en caso de violencia de gnero y/o domstica).

MAP

Informar (en un lugar adecuado, donde se garantice la confidencialidad) al paciente


y/o acompaante de la intervencin teraputica a proporcionar,
especialmente en el caso de tcnicas molestas o dolorosas.

R09.01
Parte Judicial / Protocolo
sanitario ante malos
tratos domsticos

EAP

correctamente cumplimentado. Excepcin: urgencia vital.

09

REALIZAR
INTERVENCIN
TERAPUTICA - AP

Comunicar al EAP responsable del paciente (de forma clara y detallada) la


intervencin teraputica establecida, verbalmente y por escrito (registro, con
profesional que la establece). Excepcin: en caso de urgencia vital son admisibles las
rdenes verbales, con repeticin oral por enfermera de la orden recibida, previa a la
administracin y registro de la prescripcin lo antes posible.

Excepcin: urgencia vital.

Suministrar

intervencin

teraputica.

Registro: intervencin
suministrada clara y detallada; profesional que la suministra.

teraputica

EAP

R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP

FICHA DE PROCESO

CDIGO

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 9 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

MAP / EAP

R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP

MAP / EAP

R10.01
Registro estadstico de
actividad y alta

(Si se considera necesario cuando tras la intervencin


teraputica se resuelve la situacin de urgencia)

10

PRESCRIBIR
TRATAMIENTO Y
PLAN DE CUIDADOS AP

Prescribir/indicar el plan de tratamiento y cuidados que debe realizar el


paciente en su domicilio, explicndoselo al paciente y/o acompaante en un
lugar adecuado, donde se garantice la confidencialidad) junto con instrucciones
escritas (Informe de asistencia urgente de AP). Registro: plan de tratamiento y
cuidados claro y detallado; profesional que lo prescribe o indica.

Cumplimentar el Registro estadstico de actividad y alta.

(Cuando tras la intervencin teraputica no se resuelve la


situacin de urgencia, producindose el xitus del paciente)

11

GESTIONAR XITUS AP

Informar al/los familiar/es o acompaante/s del paciente (en un lugar


adecuado, donde se garantice la confidencialidad y con la empata necesaria) del
fallecimiento para que puedan iniciar los trmites correspondientes,
asesorando sobre la manera de iniciar los mismos si fuese necesario.

MAP

Cumplimentar el Certificado de defuncin.

MAP

Cumplimentar el Registro estadstico de actividad y alta.

MAP / EAP

R11.01
Certificado de defuncin
R10.01
Registro estadstico de
actividad y alta

FICHA DE PROCESO

CDIGO

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 10 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

(Cuando tras la intervencin teraputica no se resuelve la


situacin de urgencia y esta se considera una emergencia)

Solicitar al Centro Coordinador de Urgencias (CCU), un Soporte Vital Avanzado


(SVA) para que el paciente reciba medidas avanzadas de soporte vital para su
estabilizacin. Excepcin: cuando no haya disponibilidad en ese momento de un SVA,

MAP / EAP

pero s de un Soporte Vital Bsico (SVB), o en los casos de PAC alejados del hospital y
con SVB disponible, los profesionales sanitarios valorarn la posibilidad de desplazarse
junto con el paciente en el traslado de este al hospital, utilizando el citado SVB.

12

SOLICITAR SVA

Entregar copia correctamente cumplimentada del Informe de asistencia urgente


de AP a los profesionales sanitarios del SVA (o del hospital, en su caso), junto con
explicacin verbal de la secuencia de actuaciones realizadas y la evolucin y
situacin del paciente hasta el momento de la transferencia.

MAP / EAP

Informar (en un lugar adecuado, donde se garantice la confidencialidad) al paciente


y/o acompaante de la gestin realizada.

MAP / EAP

Cumplimentar el Registro estadstico de actividad y alta.

MAP / EAP

R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP

R10.01
Registro estadstico de
actividad y alta

FICHA DE PROCESO

CDIGO

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 11 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

(Cuando tras la intervencin teraputica no se resuelve la


situacin de urgencia y esta no se considera una emergencia)

13

GESTIONAR
TRANSPORTE
SANITARIO - SVB

Informar (en un lugar adecuado, donde se garantice la confidencialidad) al paciente


y/o acompaante de la necesidad de valoracin ms exhaustiva en el mbito
hospitalario.

MAP / EAP

Solicitar al Centro Coordinador de Urgencias (CCU) un Soporte Vital Bsico


(SVB) para el traslado del paciente al hospital de referencia.

MAP / EAP

Entrega de copia correctamente cumplimentada del Informe de asistencia


urgente de AP a los profesionales sanitarios del SVB.

MAP / EAP

Cumplimentar el Registro estadstico de actividad y alta.

MAP / EAP

R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP
R10.01
Registro estadstico de
actividad y alta

FICHA DE PROCESO

CDIGO

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 12 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

(Cuando tras la intervencin teraputica no se resuelve completamente


la situacin que origin la demanda sanitaria del paciente pero
su estado le permite trasladarse por sus medios al hospital)

14

DERIVACIN
HOSPITALARIA

Informar (en un lugar adecuado, donde se garantice la confidencialidad) al paciente


y/o acompaante de la necesidad de valoracin ms exhaustiva en el mbito
hospitalario, derivndole para que se desplace por sus medios al hospital de
referencia.

MAP / EAP

Entrega de copia correctamente cumplimentada del Informe de asistencia


urgente de AP al paciente y/o acompaante.

MAP / EAP

R04.01
Informe de asistencia
urgente de AP

Cumplimentar el Registro estadstico de actividad y alta.

MAP / EAP

R10.01
Registro estadstico de
actividad y alta

FICHA DE PROCESO

CDIGO

15

ACTIVIDAD

REALIZAR ADMISIN
- HOSPITAL

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 13 de 32

RESPONSABLES

Solicitar al paciente/acompaante el motivo de la consulta y sus datos de


filiacin.

AUH

Abrir episodio asistencial de urgencias (aplicacin informtica).

AUH

Generar la documentacin clnica a utilizar: informe de urgencias, pegatinas


identificativas. Registro: datos sociodemogrficos del paciente (nombre y apellidos,

AUH

domicilio, fecha de nacimiento/edad, NASS/CIP/NHC); fecha y hora de admisin.

Valorar si es oportuna la facturacin a terceros.

AUH

Excepcin: se demorarn estas actividades ante posible emergencia.

Traslado y movilizacin de pacientes que lo precisen. Dicho traslado se realizar


en funcin de las necesidades del paciente (silla de ruedas, camilla, etc). Si el paciente
viene en camilla se facilitar su movilizacin para la trasferencia.

CAH / TCAE

REGISTRO (FORMATOS)

R15.01
Informe urgencias - Hospital

FICHA DE PROCESO

CDIGO

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD
Clasificar de forma rpida a los pacientes en el momento del acceso o primer
contacto con el personal sanitario en la Unidad de urgencias, estableciendo
prioridades en su asistencia en funcin de su gravedad, asignando un tiempo
mximo de espera para ser atendido en el lugar y con los recursos apropiados
(utilizando SET [App Sistema Espaol de Triaje]). Registro: hora de realizacin del

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 14 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

MUH / EUH

R15.01
Informe urgencias - Hospital

triaje, profesional que lo realiza, resultado del mismo (clasificacin del paciente).

16

REALIZAR TRIAJE HOSPITAL

Explicar triaje e informar del tiempo aproximado de demora al paciente (el


tiempo de respuesta para la atencin mdica estar en relacin con el nivel de
gravedad asignado por el triaje).

Traslado y movilizacin de pacientes que lo precisen. Dicho traslado se realizar


en funcin de las necesidades del paciente (silla de ruedas, camilla, etc).
Excepcin: se demorar el registro de estas actividades ante posible emergencia.

MUH / EUH

CAH / TCAE

FICHA DE PROCESO

CDIGO

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD
Registrar la hora de atencin.
Registrar alergias y constantes habituales.
Excepcin: En pacientes con patologa traumatolgica no siempre ser necesario el
registro de constantes vitales.

Realizar entrevista clnica y exploracin fsica y registrar.

17

REALIZAR
VALORACIN HOSPITAL

Informar al paciente y/o acompaante (en un lugar adecuado, donde se garantice


la confidencialidad) de la impresin diagnstica y de la eventual necesidad de
exploraciones complementarias. En caso de paciente encamado se comunicarn
las condiciones de acompaamiento (una persona por paciente, mvil en silencio, y
permanecer dentro del box con la puerta cerrada).

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 15 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

MUH / EUH

R15.01
Informe urgencias - Hospital

EUH / TCAE

MUH

MUH

Excepcin: En caso de urgencia vital o emergencia, en las que la no intervencin


inmediata e impostergable implique un riesgo vital y/o secuela funcional grave para el
paciente, la informacin se proporcionar cuando sea posible.
(Cuando se ha/n realizado interconsulta/s con otro/s especialista/s hospitalario/s
[ver actividad 21] y no ha/n supuesto la transferencia a otro Servicio)

Reevaluar la situacin clnico-diagnstica del paciente con el resultado de la/s


interconsulta/s y el resultado de las eventuales pruebas complementarias
solicitadas y/o intervenciones teraputicas realizadas, y actualizar la
informacin suministrada al paciente y/o acompaante (en un lugar adecuado,
donde se garantice la confidencialidad).

MUH

R15.01
Informe urgencias - Hospital
R15.01
Informe urgencias - Hospital

FICHA DE PROCESO

CDIGO

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

ACTIVIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 16 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

(Cuando se considera necesario tras la valoracin del paciente)

Informar al paciente y/o acompaante (en un lugar adecuado, donde se garantice


la confidencialidad) de las pruebas/exploraciones complementarias a realizar.

MUH

Excepcin: urgencia vital.

Llevar a cabo el Consentimiento Informado en los casos en los que este se


precisa. Registro: existencia de documento escrito correctamente cumplimentado.

MUH

Excepcin: urgencia vital.

18

REALIZAR PRUEBAS /
EXPLORACIONES
Solicitar las pruebas/exploraciones complementarias pertinentes.
COMPLEMENTARIAS HOSPITAL
Realizar tcnicas y obtener muestras (bioqumica, hematologa, microbiologa,
anatoma patolgica) y tramitarlas.

Traslado y movilizacin de pacientes que lo precisen (el traslado se realizar con


apoyo de personal sanitario en funcin de las necesidades del paciente).

Valorar los resultados de las pruebas/exploraciones complementarias


realizadas. Registro: pruebas/exploraciones complementarias realizadas y resultados
obtenidos.

19

EMITIR JUICIO
CLNICO - HOSPITAL

Formular una impresin diagnstica sobre la situacin clnica del paciente,


obtenida con los datos de la anamnesis, exploracin fsica y exploraciones
complementarias y tras un razonamiento clnico, que orienta la actitud
diagnstico-teraputica a seguir. Registro: juicio clnico emitido y profesional que
lo emite.

R18.01
Consentimiento Informado

MUH
EUH / TCAE

CAH / TCAE

MUH

R15.01
Informe urgencias - Hospital

MUH

R15.01
Informe urgencias - Hospital

FICHA DE PROCESO

CDIGO

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

ACTIVIDAD

Establecer el plan teraputico, basndose en el juicio clnico y antecedentes


del paciente. En todos los casos constar qu debe hacer/tomar, cmo/cundo y el

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 17 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

MUH

seguimiento/revisin.

Informar del plan teraputico al paciente y/o acompaante (en un lugar


adecuado, donde se garantice la confidencialidad), obteniendo consentimiento
informado cuando se precise. Registro: existencia de documento escrito

MUH

R07.01
Consentimiento Informado

Registrar rdenes mdicas de tratamiento. Excepcin: slo en el caso de urgencia vital


son admisibles las rdenes verbales (con repeticin oral por enfermera de la orden
recibida, previa a la administracin) con registro de la prescripcin lo antes posible.

MUH

R15.01
Informe urgencias - Hospital

Comunicar verbalmente las rdenes mdicas a la enfermera responsable del


paciente. Rellenar y firmar la Orden de Tratamiento.

MUH

Rellenar peticin si se precisa transfusin de hemoderivados.

MUH

correctamente cumplimentado. Excepcin: urgencia vital.

20

REALIZAR
INTERVENCIN
TERAPUTICA HOSPITAL

Cumplimentar el Parte Judicial / Protocolo sanitario ante malos tratos domsticos en


agresiones y accidentes / violencia domstica.

MUH

Administrar medicacin segn prescripcin mdica.

EUH

Registrar medicacin administrada.

EUH

Informar al paciente y familiares (en un lugar adecuado, donde se garantice la


confidencialidad) de los cuidados a proporcionar, especialmente si se trata de
tcnicas molestas o dolorosas.

EUH

R20.01
Peticin
R09.01
Parte judicial / Protocolo
sanitario ante malos tratos
domsticos
R20.02
Hoja de enfermera de
urgencias - Hospital

FICHA DE PROCESO

CDIGO

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 18 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

(Cuando la situacin clnica y/o necesidades diagnsticas del paciente


requieren la realizacin de interconsultas a otros Servicios hospitalarios)

21

VALORACIN POR
OTRO ESPECIALISTA
HOSPITALARIO

Informar al paciente y/o acompaante de la necesidad/conveniencia de


valoracin por especialista de otro Servicio (en un lugar adecuado, donde se
garantice la confidencialidad).

MUH

Realizar la solicitud oportuna al facultativo correspondiente por va telefnica


o telemtica y registrarlo.

MUH

Valorar al paciente.

MEH

Solicitar, si lo considera necesario, pruebas complementarias y valorarlas.

MEH

Emitir juicio clnico y, en su caso, prescribir tratamiento, con registro de toda la


intervencin realizada por el especialista al que se ha realizado la interconsulta.

Informar al paciente y/o acompaante (en un lugar adecuado, donde se garantice

MEH
MEH

la confidencialidad).
(Cuando el proceso clnico del paciente haga necesario/conveniente
el ingreso y/o intervencin quirrgica en la Servicio consultado)

Indicar el ingreso/intervencin, informar al paciente y/o acompaante (en un


lugar adecuado, donde se garantice la confidencialidad), e iniciar su gestin.

MEH

R15.01
Informe urgencias - Hospital

R15.01
Informe urgencias - Hospital

FICHA DE PROCESO

CDIGO

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD
Solicitud de ingreso hospitalario.

22

GESTIONAR PASE
DE SERVICIO

Solicitud de cama.
Registro de la actividad y alta de Urgencias.

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 19 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

MUH / MEH
AUH
MUH / MEH

R15.01
Informe urgencias - Hospital

(Cuando tras la valoracin clnica, estudio diagnstico y plan teraputico s


se consigue la resolucin de proceso clnico que ha motivado la consulta)

Entregar el informe de alta mdico. El informe de alta mdico recoger fecha,

23

PRESCRIBIR
TRATAMIENTO Y
PLAN DE CUIDADOS
HOSPITAL (ALTA)

hora de inicio de la asistencia sanitaria, hora de finalizacin, los datos identificativos


de paciente, motivo de consulta, antecedentes personales/familiares, enfermedad
actual, exploracin, exploraciones complementarias solicitadas, diagnstico (aunque
sea provisional), tratamiento (prescrito, recomendado y administrado en SUH),
control posterior y la identificacin del mdico responsable (nombre y uno o dos
apellidos / nmero de contrato-colegiado), incluida rubrica.

Informar del alta mdico y de la continuidad asistencial al paciente y/o


acompaante (en un lugar adecuado, donde se garantice la confidencialidad),
especificando si se precisa control por AP/especialidad hospitalaria.

MUH

MUH

Retirar vas y cuidados, en aquellos pacientes que lo precisen.

EUH / TCAE

Traslado y movilizacin de pacientes que lo precisen.

CAH / TCAE

Gestionar administrativamente el alta mdica.

AUH

R23.01
Informe de alta mdico Hospital

FICHA DE PROCESO

CDIGO

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 20 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

(Cuando tras la intervencin teraputica no se resuelve la


situacin de urgencia, producindose el xitus del paciente)
Informar al/los familiar/es o acompaante/s del paciente (en un lugar
adecuado, donde se garantice la confidencialidad y con la empata necesaria) del

MUH

fallecimiento para que puedan iniciar los trmites correspondientes,


asesorando sobre la manera de iniciar los mismos si fuese necesario.
24

GESTIONAR EXITUS
HOSPITAL

R23.01
Informe de alta mdico Hospital

Registro del xitus del paciente.


Cumplimentar el Certificado de defuncin.

MUH

Cumplimentar el Boletn interno de entrega de cadveres.

MUH

Gestionar administrativamente el xitus del paciente.

AUH

Trasladar cadver al mortuorio.

CAH

R11.01
Certificado de defuncin
R24.01
Boletn interno de entrega
de cadveres

FICHA DE PROCESO

CDIGO

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

ACTIVIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 21 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

(Cuando tras la intervencin teraputica no se resuelve la situacin de urgencia, no


se produce el xitus del paciente y se considera necesario un traslado a otro centro)

25

GESTIONAR
TRANSPORTE A
OTRO DISPOSITIVO
SANITARIO TRASLADO
SECUNDARIO

Contactar telefnicamente con el mdico responsable del centro receptor


para facilitar la admisin del paciente tras el traslado.

MUH

Informar al paciente y/o acompaante (en un lugar adecuado, donde se garantice


la confidencialidad), explicando los motivos del traslado.

MUH

Solicitar a travs del Servicio de Admisin el transporte adecuado para el


traslado del paciente al centro receptor.

MUH

Completar el informe de alta mdico, adjuntando las pruebas complementarias

realizadas.
Gestionar administrativamente el alta del episodio de urgencias.

MUH
AUH

R23.01
Informe de alta mdico Hospital

FICHA DE PROCESO

CDIGO

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 22 de 32

RESPONSABLES

REGISTRO (FORMATOS)

(Cuando tras la intervencin teraputica no se resuelve la situacin de urgencia, no


se produce el xitus del paciente y no se considera necesario un traslado secundario)

Informar al paciente y/o acompaante (en un lugar adecuado, donde se garantice


la confidencialidad), explicando los motivos por los que se considera
conveniente la permanencia en observacin.

26

PERMANECER EN
OBSERVACIN

Prolongar la asistencia mdica hospitalaria urgente durante un periodo


transitorio y breve, que no debe ser superior a 24 horas, durante el cual el
paciente permanece en el Servicio de Urgencias para continuar el proceso
diagnstico, la administracin de un tratamiento, comprobar la evolucin
clnica o facilitar una resolucin con adecuadas garantas de calidad y
seguridad. El funcionamiento es equiparable a una unidad de hospitalizacin,
posibilitando el tratamiento del paciente y/o el seguimiento de su evolucin,
previamente a la decisin de su ingreso, derivacin o alta.
Registrar actuaciones.

MUH

MUH

MUH

Aplicar Plan de cuidados.

EUH / TCAE

Traslado y movilizacin de pacientes que lo precisen.

CAH / TCAE

R26.01
Informe de observacin

FICHA DE PROCESO

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 23 de 32

INDICADORES
N

DENOMINACIN/DIMENSIN

1.1
1.2

ACTIVIDAD ASISTENCIAL
(Demandas anuales /
Media absoluta diaria /
Media relativa diaria)

1.3

FRMULA/DESCRIPCIN

ESTNDAR

N de demandas diarias registradas

AP y AH: -----

.
365

AP y AH: -----

.
1000
Poblacin media anual cubierta

AP y AH: -----

PERIODICIDAD

Anual

TIEMPO DE ESPERA HASTA PRIMER CONTACTO


CON PROFESIONAL SANITARIO

N de demandas con tiempo de espera hasta primer contacto 10


100
N total de demandas atendidas

AP y AH: 85%

Trimestral

TIEMPO MEDIO DE ESPERA DESDE PRIMER


CONTACTO CON PROFESIONAL SANITARIO
HASTA ALTA

Tiempos de espera desde primer contacto con profesional sanitario hasta alta
N total de demandas atendidas

AP: No establecido
AH: No establecido

Trimestral

TIEMPO MEDIO DE ESPERA EN DOMICILIO

Tiempos de espera en domicilio


N total de demandas atendidas en domicilio

AP: No establecido

Trimestral

N de demandas con alta domiciliaria con analtica realizada


100
N total de demandas con alta domiciliaria

AH: No establecido

N de demandas con analtica realizada


100
N total de demandas atendidas

AH: No establecido

5.1
PETICIONES DE ANALTICA
5.2

Trimestral

FICHA DE PROCESO

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 24 de 32

INDICADORES
N

DENOMINACIN/DIMENSIN

FRMULA/DESCRIPCIN

ESTNDAR

N de demandas con alta domiciliaria con radiologa realizada


100
N total de demandas con alta domiciliaria

AH: < 40%


AP: <5%

6.2

N de demandas con radiologa realizada


100
N total de demandas atendidas

AH: < 60%


AP: <5%

7.1

N de demandas con derivacin efectiva a SVA


100
N total de demandas atendidas

AP: < 1%

N de demandas con derivacin efectiva a SVA trasladados a hospital + xitus


100
N de demandas con derivacin efectiva a SVA

AP: 95%

6.1
PETICIONES DE RADIOLOGA

PETICIONES DE SVA
7.2

PERIODICIDAD

Trimestral

Trimestral

DERIVACIONES HOSPITALARIAS

N de demandas con derivacin hospitalaria (SVB / por sus medios)


100
N total de demandas atendidas

AP: <10%

Trimestral

DERIVACIN AL REA DE
OBSERVACIN HOSPITALARIA

N de demandas con derivacin al rea de observacin hospitalaria


100
N total de demandas atendidas

AH: No establecido

Trimestral

10

INGRESOS HOSPITALARIOS

N de demandas con ingreso hospitalario


100
N total de demandas atendidas

AH: No establecido

Trimestral

11

RESOLUCIN PROPIA DE LA
DEMANDA URGENTE

N de demandas con alta domiciliaria


100
N total de demandas atendidas

AP: 90%
AH: No establecido

Trimestral

12

XITUS

N de xitus producidos durante la atencin de la demanda urgente


1000
N total de demandas atendidas

AP: No establecido
AH: No establecido

Trimestral

FICHA DE PROCESO

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 25 de 32

INDICADORES
N

DENOMINACIN/DIMENSIN

FRMULA/DESCRIPCIN

ESTNDAR

PERIODICIDAD

13

RETORNOS (72 horas siguientes)

N de readmisiones ( 72 h / cualquier motivo)


100
N total de demandas atendidas

AP y AH: < 5%

Trimestral

N de readmisiones ( 72 h / cualquier motivo) con derivacin hospitalaria


100
N total de readmisiones

AP: No establecido

N de readmisiones ( 72 h / cualquier motivo) con ingreso hospitalario


100
N total de readmisiones

AH: No establecido

N de informes cumplimentados segn estndares de calidad establecidos


100
N total de demandas atendidas

AP y AH: 95%

16.1

N de incidentes sin dao notificados en SISNOT

AP y AH: 10

16.2

N de incidentes sin dao notificados en SISNOT analizados


100
N total de incidentes sin dao notificados en SISNOT

AP y AH: 100%

N de incidentes sin dao notificados en SISNOT con propuesta de mejora


100
N total de incidentes sin dao notificados en SISNOT

AP y AH: 90%

N de incidentes sin dao notificados en SISNOT con mejora implantada


100
N total de incidentes sin dao notificados en SISNOT

AP y AH: 25%

N de caidas producidas durante la atencin de la demanda urgente


1000
N total de demandas atendidas

AP y AH: 0

14.1
RETORNOS CON DERIVACIN / INGRESO
(72 horas siguientes)
14.2

15

16.3

CUMPLIMENTACIN DEL
INFORME DE ASISTENCIA

MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE


MEDIANTE LA NOTIFICACIN Y ANLISIS DE
INCIDENTES EN SISNOT

16.4

17

CAIDAS

Trimestral

Anual

Anual

Trimestral

FICHA DE PROCESO

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 26 de 32

INDICADORES
N

DENOMINACIN/DIMENSIN

18.1

FRMULA/DESCRIPCIN

ESTNDAR

N de revisiones del carro de paradas realizadas


100
N de revisiones del carro de paradas programadas

AP y AH: 100%

REVISIN DEL MATERIAL Y APARATAJE

Trimestral

18.2

N de revisiones del box de reanimacin realizadas


100
N de revisiones del box de reanimacin programadas

AH: 100%

19.1

N de accidentes biolgicos producidos


1000
N de demandas atendidas

AP y AH: 0

19.2

N de agresiones sufridas por los profesionales


1000
N de demandas atendidas

AP y AH: 0

20.1

N de reclamaciones registradas
1000
N de demandas atendidas

AP y AH: <1

20.2

N de reclamaciones relativas al trato proporcionado


100
N total de reclamaciones registradas

AP y AH: No
establecido

N de reclamaciones relativas a la informacin suministrada


100
N total de reclamaciones registradas

AP y AH:
No establecido

20.4

N de reclamaciones relativas a la asistencia recibida


100
N total de reclamaciones registradas

AP y AH:
No establecido

20.5

N de reclamaciones relativas al tiempo de espera


100
N total de reclamaciones registradas

AP y AH:
No establecido

SEGURIDAD DE LOS PROFESIONALES

20.3

RECLAMACIONES

PERIODICIDAD

Trimestral

Trimestral

FICHA DE PROCESO

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 27 de 32

INDICADORES
N

FRMULA/DESCRIPCIN

ESTNDAR

21.1

N de pacientes satisfechos / muy satisfechos de forma global


100
N de pacientes que responden el item de la encuesta

AP y AH: 80%

21.2

N de pacientes satisfechos / muy satisfechos con el trato proporcionado


100
N de pacientes que responden el item de la encuesta

AP y AH: 90%

N de pacientes satisfechos / muy satisfechos con la informacin suministrada


100
N de pacientes que responden el item de la encuesta

AP y AH: 85%

21.4

N de pacientes satisfechos / muy satisfechos con la asistencia recibida


100
N de pacientes que responden el item de la encuesta

AP y AH: 80%

21.5

N de pacientes satisfechos / muy satisfechos con el tiempo de espera


100
N de pacientes que responden el item de la encuesta

AP y AH: 70%

22.1

Existencia de un Plan de formacin continuada

AP y AH: S

Existencia de un Programa de sesiones clnicas

AP y AH: S

N de horas de formacin continuada programadas

AP y AH: 25

21.3

22.2
22.3

DENOMINACIN/DIMENSIN

SATISFACCIN DEL USUARIO

FORMACIN CONTINUADA

PERIODICIDAD

Anual

Anual

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 28 de 32

FICHA DE PROCESO

INDICADOR

1.1

ACTIVIDAD ASISTENCIAL
(Demandas anuales /
Media absoluta diaria /
Media relativa diaria)

1.2
1.3
2
3
4
5.1
5.2

HOJA ANUAL DE SEGUIMIENTO DE INDICADORES


ENERO
F M
ABRIL
ESTNDAR

TIEMPO DE ESPERA HASTA PRIMER CONTACTO


CON PROFESIONAL SANITARIO
TIEMPO MEDIO DE ESPERA DESDE PRIMER
CONTACTO CON PROFESIONAL SANITARIO
HASTA ALTA
TIEMPO MEDIO DE ESPERA EN DOMICILIO
PETICIONES DE ANALTICA

6.1
PETICIONES DE RADIOLOGA
6.2
7.1
7.2

PETICIONES DE SVA

AP y AH: ----AP y AH: ----AP y AH: ----AP y AH: 85%


AP: No establecido
AH: No establecido
AP: No establecido
AH: No establecido
AH: No establecido
AH: < 40%
AP: <5%
AH: < 60%
AP: <5%
AP: < 1%
AP: 95%

DERIVACIONES HOSPITALARIAS

AP: <10%

DERIVACIN AL REA DE
OBSERVACIN HOSPITALARIA

AH: No establecido

10

INGRESOS HOSPITALARIOS

AH: No establecido

11

RESOLUCIN PROPIA DE LA DEMANDA URGENTE

12

XITUS

13

RETORNOS (72 horas siguientes)

AP y AH: < 5%

14.1

AP: No establecido

14.2

RETORNOS CON DERIVACIN / INGRESO


(72 horas siguientes)

AH: No establecido

15

CUMPLIMENTACIN DEL INFORME DE ASISTENCIA

AP y AH: 95%

AP: 90%
AH: No establecido
AP: No establecido
AH: No establecido

AO:
M

JULIO

OCTUBRE

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 29 de 32

FICHA DE PROCESO

INDICADOR

16.1
16.2
16.3

AP y AH: 10
MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MEDIANTE LA NOTIFICACIN Y ANLISIS DE
INCIDENTES EN SISNOT

16.4
17
18.1
18.2
19.1
19.2

AP y AH: 100%
AP y AH: 90%
AP y AH: 25%

CAIDAS
REVISIN DEL MATERIAL Y APARATAJE

SEGURIDAD DE LOS PROFESIONALES

20.1

AP y AH: 0
AP y AH: 100%
AH: 100%
AP y AH: 0
AP y AH: 0
AP y AH: < 1

20.2
20.3

HOJA ANUAL DE SEGUIMIENTO DE INDICADORES


ENERO
F M
ABRIL
ESTNDAR

RECLAMACIONES

20.4
20.5

AP y AH:
No establecido
AP y AH:
No establecido
AP y AH:
No establecido
AP y AH:
No establecido

21.1

AP y AH: 80%

21.2

AP y AH: 90%

21.3

SATISFACCIN DEL USUARIO

AP y AH: 85%

21.4

AP y AH: 80%

21.5

AP y AH: 70%

22.1

AP y AH: S

22.2
22.3

FORMACIN CONTINUADA

AP y AH: S
AP y AH: 25

AO:
M

JULIO

OCTUBRE

FICHA DE PROCESO

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 30 de 32

HOJA ANUAL DE SEGUIMIENTO DE INDICADORES ACCIONES CORRECTIVAS TRAS DESVIO DE INDICADORES


ENERO
F M
ABRIL
M
J
JULIO
INDICADOR
ESTNDAR

ACCIONES CORRECTIVAS:

ACCIONES CORRECTIVAS:

ACCIONES CORRECTIVAS:

ACCIONES CORRECTIVAS:

AO:
A

OCTUBRE

FICHA DE PROCESO

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
Pgina 31 de 32

FORMATOS

Hoja de atencin telefnica (R01.01).


Informe de asistencia urgente de AP (R04.01).
Consentimiento informado (R07.01).
Parte judicial / Protocolo sanitario ante malos tratos domsticos (R09.01).
Hoja de enfermera de urgencias (R09.02).
Registro de actividad y alta (R10.01).
Certificado de defuncin (R11.01).
Informe urgencias - Hospital (R15.01).
Consentimiento informado (R18.01).
Peticin de transfusin de hemoderivados (R20.01).
Hoja de enfermera de urgencias - Hospital (R20.02).
Informe de alta mdico - Hospital (R23.01).
Boletn interno de entrega de cadveres (R24.01).
Informe de Observacin: Registro de eventos durante el tiempo de estancia en el rea de Observacin
de Urgencias, incluyendo informes de enfermera y rdenes de tratamiento (R26.01).
Solicitud de Prueba Radiolgica.
Hoja de Reclamaciones y Sugerencias.
Cargos a Terceros 1-Ficha de Asistencia Sanitaria AP.
Cargos a Terceros 2-Nota Informativa.
Cargos a Terceros 3-Denuncia de Agresin o Accidente.

FICHA DE PROCESO

Edicin: 1
Fecha: 15-11-2016
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REQUISITOS LEGALES

Orden del Ministerio de Sanidad de 6 de septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta de
salud (BOE n 221, de 14 de septiembre de 1984).

Ley 14/1986, de 25 de abril; General de Sanidad (BOE n 102, de 29 de abril de 1986).

Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organizacin y Funcionamiento
de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud (BOE n 91, de 16 de abril de 1987).

Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevencin de Riesgos Laborales (BOE n 269, de 10 de noviembre de 1995).

Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298, de 14 de diciembre de
1999).

Ley 14/2002, de 25 de julio, de promocin, atencin y proteccin a la infancia en Castilla y Len (BOCYL n 145, de 29 de julio
de 2002).

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica (BOE n 274, de 15 de noviembre de 2002).

Decreto 40/2003, de 3 de abril, relativo a las Guas de informacin al usuario y a los procedimientos de reclamacin y
sugerencia en el mbito sanitario (BOCYL n 67, de 8 de abril de 2003).

Ley 8/2003, de 8 abril, sobre derechos y deberes de las personas en relacin con la salud (BOCYL n 71, de 14 de abril de
2003).

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud (BOE n 128, de 29 de mayo de 2003).

Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (BOE n 280, de 22 de noviembre de 2003).

Orden SAN/279/2005, de 5 de abril, por la que se desarrolla el procedimiento de tramitacin de las reclamaciones y
sugerencias en el mbito sanitario y se regulan la gestin y el anlisis de la informacin derivada de las mismas (BOCYL n 71,
de 14 de abril de 2005).

Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el que se regula la historia clnica (BOCYL n 249, de 28 de diciembre de 2005).
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de
Salud y el procedimiento para su actualizacin (BOE n 222, de 16 de septiembre de 2006).

Decreto 30/2007, de 22 de marzo, por el que se regula el documento de instrucciones previas en el mbito sanitario y se crea
el Registro de Instrucciones Previas de Castilla y Len (BOCYL n 62, de 28 de marzo de 2007).

Real Decreto 1720/2007, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de
Datos de Carcter Personal (BOE n 17, de 19 de enero de 2008).

Ley 8/2010, de 30 de agosto, de Ordenacin del Sistema de Salud de Castilla y Len (BOCYL n 173, de 7 de septiembre de
2010).