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Cdula de Estudio Socioeconmico

Fecha de aplicacin Da

Mes

Ao

Objetivo: Identificar el perfil socioeconmico del paciente de estudio.

1. Datos generales del paciente.


Nombre

Apellido paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

Domicilio
Calle

Nmero

Colonia

C.P.

Delegacin o municipio

Entidad:
Telfono celular

Telfono casa

Correo electrnico
Fecha de nacimiento
/_ /_
Da Mes Ao

Lugar de nacimiento

Estado civil Soltero(a) ( ) Casado(a) ( ) Unin libre ( ) Otro

Tiene hijos?

No ( )

Si ( )

Cuntos?

2. Datos econmicos del paciente


Trabaja? No (

Si (

Horario

Sueldo

Sector: Pblico [ ] Privado [ ] OSC [ ]

Actualmente quin solventa sus gastos?


Cul era su ocupacin antes de ingresar al su actual trabajo? ___________

3. Datos socioeconmicos familiares

Parentesco
1
2
3
4
5
6
7
8

Actividad laboral

Ingreso
econmico que
aporta al gasto
familiar

Escolaridad

Estado civil

En caso de dficit en el ingreso, cmo se cubre?


Prstamos familiares
Prstamos de amistades
Venta de muebles

( )
( )
( )

Prstamos bancarios
( )
Apoyo gubernamental ( )
Venta de inmuebles
( )

Tarjetas de crdito
Ahorros
Empeo

( )
( )
( )

Otro. especificar

4. Datos de la vivienda
Tiempo viviendo en ese domicilio

aos

Contndose cuntas personas viven en su casa?

personas

De quin es la casa donde vive? Propia ( ) De sus padres ( ) Otro familiar ( ) Especifique
Actualmente vive con
Ambos padres
( )
Uno de los padres
( )
Hermanos
()
Cnyuge
( )
Hijos
( )
Solo
( )
Otros
( )
Situacin legal de la casa donde vive
Rentada
()
Prestada
( )
Por servicios
( )
Compartida
( )
Propia
( )

Tipo de vivienda
Casa ( )

Departamento( )

Cuarto( )

Nmero de habitaciones
Tiene cocina independiente?
Cuntos baos existen en la vivienda?
Cul es el nmero total de focos en su vivienda?

Equipo de apoyo para el estudio con que cuenta


Computadora de escritorio
SI ( )
Computadora porttil
SI ( )
Tableta
SI ( )
Escner
SI ( )
Impresora
SI ( )
Otro:

NO
NO
NO
NO
NO

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Cuenta con automvil? SI ( ) NO ( )

5. Aspectos de salud
Servicios mdicos con los que cuenta
la familia
IMSS
( )
ISSSTE
( )
( ) Dispensario ( )
Mdico Privado
( ) SEDENA
( )
SEMAR
( ) PEMEX ( )
Otros ( ) Especifique_

Centro de salud
( )
ISEMYN
( )
Ninguno

Enfermedades en alguno de los integrantes de su familia que vivan con usted


Hipertensin

Diabetes mellitus

Oncolgicas

Neurolgicas

Obesidad

Otra: Especificar

Discapacidad SI ( ) NO ( ) De qu tipo?

Trastornos mentales SI ( ) NO ( ) De qu tipo?


Tabaquismo

Alcoholismo

Drogadiccin

Nombre y firma del paciente


Manifiesto que la informacin proporcionada es verdica.
De caso contrario asumir las sanciones correspondientes.