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Revisin

* Myriam Mendoza Japura


*Estudiante de Medicina de Cuarto Ao - FACS - UNJBG
Resumen
Palabras Clave:

Folculo
S. aureus
ntrax
Forunculosis

Contenido
1.

La piel puede ser afectada por infecciones micticas, virales, bacterianas y


parasitarias. Existen diversos factores que aumentan la probabilidad de
infecciones e infestaciones de la piel, entre ellos: temperatura, humedad, estado
nutricional, edad, ciertas patologas dermatolgicas que favorecen algunos tipos de
infeccin, inmunodepresin, mala higiene y hacinamiento. Antiguamente,
Streptococcus pyogenes era el agente ms importante como causal de infecciones
bacterianas
de
la
piel; en la actualidad, el principal germen involucrado es Staphylococcus aureus.

Hidradenitis Supurativa ........................................................................................................................................................................................ 2


1.1 Epidemiologa ................................................................................................................................................................................................. 2
1.2 Clnica ............................................................................................................................................................................................................. 2
1.3 Estadios Clnicos ............................................................................................................................................................................................. 3
1.4 Manifestaciones Clnicas ................................................................................................................................................................................ 3
1.5 Evolucin ........................................................................................................................................................................................................ 3
1.6 Evaluacin clnica ........................................................................................................................................................................................... 4
1.7 Diagnstico ..................................................................................................................................................................................................... 4
1.8 Diagnstico Diferencial .................................................................................................................................................................................. 4
1.9 Factores predisponentes y desencadenantes ................................................................................................................................................. 4
1.10 Tratamiento .................................................................................................................................................................................................... 5
2. Foliculitis ............................................................................................................................................................................................................... 6
2.1 Clnica .............................................................................................................................................................................................................. 7
2.2 Otras foliculitis infecciosas ............................................................................................................................................................................. 7
2.3 Foliculitis no infecciosas .................................................................................................................................................................................8
2.4 Diagnstico ......................................................................................................................................................................................................8
2.5 Cuidados generales y prevencin ....................................................................................................................................................................8
2.6 Tratamiento ..................................................................................................................................................................................................... 9
3. Forunculosis......................................................................................................................................................................................................... 10
3.1 Etiologa......................................................................................................................................................................................................... 10
3.2 Factores de Riesgo ......................................................................................................................................................................................... 10
3.3 Manifestaciones clnicas ............................................................................................................................................................................... 10
3.4 Diagnstico .................................................................................................................................................................................................... 10
3.5 Tratamiento ................................................................................................................................................................................................... 10
3.6 Forunculosis recurrente: Manejo y Tratamiento ..........................................................................................................................................11
4. ntrax....................................................................................................................................................................................................................11
4.1 Como contraen el ntrax las personas .......................................................................................................................................................... 12
4.2 Causas ............................................................................................................................................................................................................ 12
4.3 Sntomas ........................................................................................................................................................................................................ 12
4.4 Prevencin ..................................................................................................................................................................................................... 12
4.5 Tratamiento ................................................................................................................................................................................................... 12
4.6 Nuevas Terapias ............................................................................................................................................................................................ 12
5. Bibliografas ......................................................................................................................................................................................................... 13

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1. Hidradenitis Supurativa
La hidrosadenitis supurativa (HS) es una enfermedad
inflamatoria crnica y recurrente que inicialmente se
presenta como ndulos subcutneos sensibles, que
pueden romperse espontneamente y confluir en la
profundidad de la dermis, formando extensas reas
inflamatorias.
Los
abscesos
son
profundos,
redondeados, exquisitamente dolorosos, a menudo
secretan un material purulento de mal olor y curan
finalmente con fibrosis, contracturas drmicas e
induracin cutnea.
El curso es insidioso, con severidad variable, se
desarrolla en hombres y mujeres sanos pospberes, en
especial en zonas intertriginosas. Son caractersticos
los comedones dobles, poliporosos, que se han descrito
en nios como precursores de HS. El proceso comienza
con oclusin folicular y ruptura de folculos, que se reepitelizan y dan lugar a trayectos fistulosos, que
pueden albergar material extrao y bacterias, y
confluir en grandes reas, con posibilidad de penetrar
hacia estructuras profundas y abrirse al exterior,
liberando secrecin purulenta maloliente y dejando
lceras de base limpia y bordes sobre-elevados. La
severidad de la HS es variable.

1.1

Fig 1. Hidrosadenitis supurativa axilar con ndulos, quistes


cicatrices y sinus.

Epidemiologa

La HS comienza despus de la pubertad, en la segunda


a tercera dcada de la vida. Despus de la menopausia
es rara y los nios no se ven afectados, a menos que
presenten una adrenarquia precoz. La prevalencia es
variable, entre un 0,00033% y un 4%, y disminuye con
la edad. El sexo femenino puede presentar la
enfermedad con una frecuencia tres veces mayor que el
masculino
y
ciertas
localizaciones
tendran
predileccin sexual, como ocurre con la HS perianal,
que es ms frecuente en el varn.

1.2

abscesos fistulizados. Se describe un quiste pilonidal


asociado en el 30% de estos casos.

Fig 2. Hidrosadenitis supurativa con severo compromiso de


la zona gltea.

Clnica

La HS se inicia con la presencia de ndulos


subcutneos sensibles que pueden romperse y dar
lugar a abscesos drmicos dolorosos y profundos.
Despus de la ruptura, a menudo dejan salir una
secrecin purulenta y ftida. Evolucionan a fibrosis,
contracturas e induracin de la piel. La presencia de
dobles comedones es tpica de la enfermedad. Se
presenta ms frecuentemente en regiones de friccin y
reas intertriginosas ricas en glndulas sudorparas
apocrinas, como axila, reas perianales, zona mamaria,
inframamaria, nalgas, pubis, trax, cuero cabelludo,
rea retroauricular y prpados (figs. 1, 2, 3). Se afectan
tambin zonas de folculos terminales dependientes de
andrgenos en bajo grado. El compromiso perianal se
asocia a mayor recurrencia (74%) y puede afectar al
canal anal. Las lesiones proximales a esta rea (fig. 4)
pueden confundirse con enfermedad de Crohn o

Fig 3. Hidrosadenitis supurativa que compromete


extensamente los genitales externos femeninos

~ 3~
horas antes de la ruptura. El promedio de
duracin es de 7 a 15 das. Pueden permanecer
cerrados y resolverse espontneamente o
mantenerse
silentes
con
recurrencias
inflamatorias. La evolucin ms frecuente es hacia
la formacin de abscesos con ruptura espontnea
o por incisin, que drenan un material purulento.
La ruptura de abscesos en estructuras vecinas es
excepcional. La repeticin de estos episodios
puede conducir a fstulas crnicas, lceras y
granulomas telangiectsicos.
Fig 4. Hidrosadenitis supurativa con grandes ndulos
inflamatorios perianales y glteos.

1.3

Estadios Clnicos

Uno de los primeros sistemas de estadiaje para la HS


fue propuesto por Hurley14, quien clasific a los
pacientes en tres grupos, segn la presencia y
extensin de cicatrices y sinus.
Estadio I: se caracteriza por la presencia de uno o
ms abscesos. No existen tractos fistulosos ni
cicatrizaciones defectuosas.
Estadio II: existen abscesos separados unos de
otros en forma recurrente. Escasos tractos y
cicatrices distrficas.
Estadio III: mltiples abscesos, tractos fistulosos y
cicatrices distrficas.
La ventaja de la clasificacin de Hurley es la
simplicidad; sin embargo, Sartorius et al proponen un
sistema
que
incorpora
regiones
anatmicas
involucradas, nmero y tipo de lesiones, distancia
entre ellas y presencia de piel normal entre lesiones.
Agregan una escala visual anloga del dolor y el ndice
de calidad de vida dermatolgico (DLQI).

1.4

Manifestaciones Clnicas

Se dividen en primarias, secundarias, terciarias y


lesiones asociadas.
Lesiones primarias: consisten en ndulos
solitarios, dolorosos, que pueden mantenerse
estables durante semanas o meses sin
experimentar ningn cambio o con ocasionales
episodios inflamatorios.
Estas lesiones tempranas no son caractersticas y
frecuentemente se confunden con fornculos o
abscesos comunes. Se ubican profundamente en
la hipodermis y son extremadamente dolorosos;
un 50% de los pacientes presenta sntomas
prodrmicos, como sensacin de quemadura,
ardor, prurito, calor y/o hiperhidrosis, 12 a 48

Lesiones secundarias: estn constituidas por


cicatrices hipertrficas con reparacin fibrosa
densa, con aspecto de placas induradas o bandas
lineales.
Lesiones terciarias: estn representadas por
comedones abiertos, con uno o varios orificios
foliculares. Se observan usualmente en regiones
en remisin. En la HS, no se presentan
comedones cerrados ni hay adenopatas
regionales.
Lesiones asociadas: son principalmente ppulas
foliculares,
pstulas,
foliculitis,
cicatrices
deprimidas y quistes epidrmicos.

1.5

Evolucin

La cronicidad es el sello de la HS. La edad promedio de


inicio es 22,1 aos ( 8,2); los casos prepuberales son
excepcionales. En pacientes con acn pre-existente, el
cuadro comienza despus de que este haya
desaparecido. En sujetos con antecedentes familiares
de HS, la enfermedad comienza ms tempranamente.
Son frecuentes las reactivaciones premenstruales.
Embarazo y lactancia son perodos de remisin
completa o parcial.
En varones, puede permanecer activa hasta edades
avanzadas.
La evolucin clnica de la HS puede adoptar dos cursos
principales.
Un curso benigno intermitente, con manifestaciones
leves, crnicas y dolorosas (Hurley I).
El curso severo puede presentarse de dos maneras.
Una cursa con compromiso permanente de una zona,
donde se forma una placa inflamatoria, dolorosa y
supurativa, con ndulos coalescentes, fstulas,
abscesos, drenaje de fstulas y cicatrices fibrosas
(Hurley II). La ciruga radical es la nica opcin
teraputica razonable, aunque se puede asociar a
riesgo quirrgico significativo y posibles recurrencias.

~ 4~

Otra forma de presentacin es con mltiples ndulos y


abscesos separados por piel normal. Es de evolucin
solapada y su opcin teraputica es el tratamiento
mdico.

enfermedad por araazo de gato, granuloma inguinal,


absceso isquiorrectal, linfogranuloma venreo, sfilis
ndulo-ulcerativa, enfermedad pilonidal, absceso
tuberculoso, tularemia.

1.9
1.6

Evaluacin clnica

Al evaluar la gravedad global de un paciente, hay que


tener en cuenta los siguientes hechos:
El grado de participacin de las diferentes zonas
anatmicas enfermas no es paralelo, por ejemplo,
la ingle puede estar en grado III y la axila inactiva.
La evolucin de un grado de Hurley a otro, por
ejemplo, de I a II o III, se observa ocasionalmente,
es decir pacientes con enfermedad leve
generalmente siguen siendo casos leves y los casos
ms graves parecen serlo desde el inicio.

1.7

Diagnstico

Tres criterios deben cumplirse para establecer el


diagnstico. Los criterios aprobados por el Congreso de
la Fundacin Hidrosadenitis Supurativa en marzo de
2009 se basan en la presencia de:
Lesiones tpicas, es decir, profundos ndulos
dolorosos y ms adelante abscesos, drenaje de
material maloliente a travs de las fstulas,
cicatrices distrficas y comedones abiertos en las
lesiones secundarias.
Topografa tpica con afectacin de axilas, ingles,
regiones perineal y perianal, nalgas y pliegues
inter e inframamarios.
Cronicidad y recurrencia.

1.8

Diagnstico Diferencial

El diagnstico diferencial de la HS es extenso, pero


generalmente es fcil diferenciarla de otras
enfermedades por la apariencia de las lesiones, la edad
de inicio pospuberal, las localizaciones caractersticas,
la resistencia a los antibiticos, la recuperacin de
mltiples especies de bacterias en los cultivos, la
ausencia de fiebre y la falta de hallazgos de laboratorio
significativos. Un hecho de importancia es que no hay
histologa especfica ni tinciones especiales para
microrganismos.
En lesiones tempranas, debe hacerse el diagnstico
diferencial con: acn, carbunco, celulitis, erisipela,
blastomicosis cutnea, quistes dermoides y pilonidales,
linfadenopata, quistes de la glndula de Bartolino,
esteatocistomas mltiples, absceso perirrectal.
Las lesiones
actinomicosis,

tardas
fstulas

deben
anales

diferenciarse de:
y vulvovaginales,

Factores predisponentes y
desencadenantes

Factores genticos. La HS es una enfermedad


genticamente
heterognea con mutaciones en
localizaciones variables. Puede existir una historia
familiar de HS en el 30% a 40% de los pacientes con
un pattern de herencia autosmica dominante. Se ha
identificado la localizacin en la regin del cromosoma
1p21.1-1q25.3. Recientemente, se ha detectado en
familias chinas la inactivacin del gen NCSTN, un gen
localizado en 1q22-23 y que codifica la nicastrina, una
de las subunidades de la -secretasa, proteasa que
rompe las protenas transmembrana.
Se describen otras dos mutaciones en subunidades
gnicas relacionadas con la -secretasa (PSEN1 y
PSENEN). La asociacin con el gen CARD15 entre HS y
enfermedad de Crohn es dudosa.
Factores hormonales. La existencia de brotes
premenstruales, la preponderancia femenina, el inicio
despus de la menarquia y la mejora durante el
embarazo orientan hacia factores hormonales y hacia
la hiptesis de que la HS se relacionara con sndromes
hiperandrognicos. La ausencia de signos clnicos de
virilizacin e hiperseborrea, la normalidad de los
niveles de andrgenos circulantes y la eficacia limitada
de los antiandrgenos descartaran el rol clave del
hiperandrogenismo como etiologa.
Obesidad y sobrepeso. Los estudios muestran un
51,6% de casos de HS en obesos. El ndice de masa
corporal, la sudoracin y la maceracin se
correlacionan con la gravedad de la HS.
Tabaco. En un anlisis multivariado, el porcentaje de
fumadores activos fue significativamente ms alto
(ms del 70%) en la HS que en el grupo de control8. Se
ha detectado una disminucin de la severidad y a veces
la desaparicin de la HS al dejar el hbito. La nicotina
puede estimular los receptores no neuronales de la
acetilcolina, aumentando la queratinizacin del ducto
pilosebceo, con posterior reaccin inflamatoria.
Infeccin. El rol causal directo de la infeccin
bacteriana es poco probable, pues rara vez la HS se
acompaa
de
complicaciones
infecciosas.
Generalmente, los cultivos bacterianos superficiales
son estriles o predomina la flora comensal; los
cultivos profundos son difciles. La respuesta
antibitica es variable, lo cual sugiere que la
eliminacin de las bacterias no incide en el cuadro

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inflamatorio. Ocasionalmente, en lesiones recurrentes
y destructivas extensas, puede haber contaminacin
por anaerobios.
Alteracin
morfolgica
glandular.
Las
alteraciones histolgicas en la HS demuestran una
alteracin de la queratinizacin en la zona infundibular
y oclusin, inflamacin y necrosis de las glndulas
sebceas y/o sudorparas como fenmeno secundario.
Puede haber apocrinitis en un 5% de pacientes.
Desregulacin de la respuesta inmune. La HS
aparece como una enfermedad autoinflamatoria
debida a un defecto de la inmunidad innata del folculo
piloso. La asociacin de HS y enfermedad de Crohn, el
buen resultado obtenido con terapias anti-TNF , el
incremento en la expresin de los receptores Toll like
2, adems de discretas alteraciones en las clulas NK,
relacionan defectos de inmunidad con HS.
Medicamentos. Esta asociacin es rara. Se ha
descrito en pacientes en tratamiento con litio y con el
uso de sirolims despus de transplantes renales.
Otros factores asociados. Ropas ajustadas,
friccin, desodorantes, productos de depilacin,
rasurado de las reas afectadas, calor, sudor y estrs
son factores desencadenantes y/o agravantes de HS.

1.10 Tratamiento
Existe una amplia gama de posibilidades de
tratamiento de la HS, segn la etapa en que se
encuentre.

SISTMICOS
Los antibiticos orales en tandas cortas pueden abortar
o al menos disminuir el dolor y la inflamacin,
evitando la evolucin hacia la formacin de abscesos.
Las tetraciclinas en dosis de 500 mg dos veces al da
son uno de los pilares; puede usarse minociclina y
doxiciclina.

Medidas generales
Aseo local suave, con jabn de limpieza y/o
antispticos.
Reduccin del traumatismo en reas afectadas, lo que
implica disminuir el calor, la humedad, la sudoracin y
la friccin. Evitar el sobrepeso y la obesidad, lo que
incluye dietas con carga glicmica baja, restriccin de
leche y lcteos. Evitar el cigarrillo y los productos que
remplazan a la nicotina. Recomendar la pertenencia a
grupos de referencia y soporte emocional al paciente y
los familiares.
Tratamiento mdico (Tabla 1)
TPICO
El fosfato de clindamicina al 1% tpico, dos veces al da
durante 12 semanas es eficaz en casos leves de HS, con
reduccin de pstulas y abscesos, pero no de ndulos.
Es tan efectivo como la tetraciclina oral en dosis de
500 mg dos veces al da. Otros tratamientos tpicos
incluyen el resorcinol al 10-15%, el cido fusdico y el
cido azelaico.
La terapia tpica es til en casos leves. La eficacia de
los corticoides tpicos es discreta.
INTRALESIONALES
Los corticoides se usan generalmente en combinacin
con otros frmacos. Se prescriben por va intralesional
u oral, y las dosis son variables. Son tiles en el manejo
precoz de las lesiones leves y ayudan a aliviar el dolor y
la inflamacin. Habitualmente se usa acetnido de
triamcinolona, 2-5 mg intralesional.

Otros estudios muestran eficacia con clindamicina oral


(300 mg dos veces al da) junto con rifampicina (600
mg una vez al da) durante 10 semanas, con
disminucin del grado de severidad de Hurley II y III
del 53,5% al 34,5% a la semana 10, disminucin de la
supuracin y el dolor y, en el 11%, remisiones de larga
duracin. Otros antibiticos incluyen amoxicilina con
cido clavulnico, eritromicina, cefalosporinas y

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metronidazol. Algunos autores recomiendan dapsona a
la dosis de 50-150 mg diarios, con las debidas
precauciones para su uso. Los antibiticos orales
deben utilizarse un mes antes de la ciruga para
prevenir complicaciones infecciosas, delimitar mejor
las lesiones y el rea de intervencin.
Los antiandrgenos son otra opcin teraputica. El uso
de acetato de ciproterona (100 mg) solo o asociado a
etinilestradiol (50 g) en mujeres afectadas tiene
resultados variables, y no se observan diferencias
significativas con anticonceptivos orales clsicos. La
finasterida a la dosis de 5 mg/d result efectiva en un
nmero limitado de pacientes. Combinar antibiticos y
antiandrgenos puede ser beneficioso.
Las sales de zinc a dosis altas (gluconato de zinc,
90mg/d, equivalentes a 45 mg de zinc al da) logran
remisiones completas en el 36% de los casos y parciales
en el 63,6%. Al disminuir la dosis de gluconato de zinc,
el cuadro vuelve a empeorar.

BAJAS DOSIS, A LARGO PLAZO, DE


CORTICOESTEROIDES SITMICOS EN EL
TRATAMIENTO DE LA HIDRADENITIS
SUPURATIVA
Un estudio reciente demostr, la eficacia de las dosis
bajas de corticoesteroides sistmicos, como terapia
adjunta a largo plazo, con otras terapias mdicas
En total, 11 de los 13 pacientes mostraron una
respuesta clnica a la dosis baja de prednisona
sistmica como terapia complementaria. Es posible
que exista un efecto sinrgico cuando la dosis baja de
prednisona se combina con otras terapias. En
particular, los corticoesteroides pueden suprimir la
formacin de anticuerpos contra los complejos
biolgicos. Esto fue evidente en un estudio previo que
mostr una mayor eficacia de adalimumab cuando se
combin con terapia inmunosupresora. Por lo tanto,
los corticosteroides sistmicos de dosis bajas podran
ser terapias adyuvantes valiosas para HS recalcitrante
(2)

Los retinoides orales, principalmente la isotretinona


oral, seran tiles en formas leves de HS, con mejoras
no superiores al 23,5%37. La acitretina podra tener
ms xito.

EFICACIA DEL ADALIMUMAB EN EL


TRATAMIENTO DE LA HIDRADENITIS
SUPURATIVA ACTIVA MODERADA A SEVERA

INMUNOSUPRESORES Y ANTIINFLAMATORIOS
Los corticosteroides sistmicos a dosis altas son tiles
para abortar lesiones agudas, aunque los beneficios
son transitorios. La ciclosporina es una buena
alternativa teraputica; se usan dosis entre 3 y 6
mg/kg/d durante 4-8 meses, que consiguen remisiones
parciales y respuestas moderadas. Acta, al parecer,
por su capacidad en suprimir la produccin de
citocinas y la activacin de las clulas T38. La
azatioprina a la dosis de 2,5 mg/kg/d produce mejoras
discretas. El metrotexato a la dosis de 12,5-15 mg a la
semana proporciona resultados limitados

En la era de la medicina basada en la evidencia y la


nueva comprensin de las vas inflamatorias que
caracterizan HS, el adalimumab, hasta la fecha,
contiene los datos ms slidos en cuanto a la eficacia
en el tratamiento de la enfermedad. Al parecer, el
adalimumab puede contribuir al control ptimo de la
carga inflamatoria de la enfermedad y esperemos que
en un segundo nivel podra prevenir la cicatrizacin.
Sin embargo, se necesitan futuros estudios basados en
registros ms amplios para establecer an ms el perfil
de eficacia y seguridad de este agente anti-TNF- en
HS (3).

Los inhibidores del TNF alfa han demostrado


resultados dispares40. El uso de infliximab a una dosis
promedio de 5 mg/kg durante 8 semanas ha mostrado
mejoras de la severidad en ms del 50% de los casos,
en un estudio prospectivo a doble ciego. El uso de
etanercept, adalimumab, alafecept y efalizumab
presenta resultados pobres y pueden considerarse solo
en fallos teraputicos.

2. Foliculitis

Otras terapias

La foliculitis es la inflamacin primaria de uno o ms


folculos pilosos y se puede localizar en cualquier parte
de la piel. Se la define por la presencia de clulas
inflamatorias en la pared y ostium del folculo.
Es el resultado de trauma (friccin), reacciones por
contacto ocupacional con sustancias oleosas, oclusin
por vendajes con polietileno o adhesivos, transpiracin
o infeccin.

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factores de riesgo de foliculitis. En condiciones
normales el brote evoluciona y cura en 7 a 10 das.
Foliculitis de la barba se produce principalmente
en el labio superior, predomina en varones con
exudado nasal crnico por sinusitis o fiebre de heno.
Imptigo de Bockhart o prurito de la barba es una
infeccin
estafiloccica
del
ostium
folicular
(superficial) que produce pstulas globulosas tensas,
dolorosas; la lesin se profundiza rpidamente
originando fornculos y costras amarillentas.

2.1

Clnica

Las causas son mltiples e incluyen infeccin, friccin,


perspiracin excesiva, oclusin.
La unidad pilosebcea se divide en tres
compartimientos: infundbulo (superficial), istmo
(entre el ducto sebceo y el msculo erector del pelo)
segmento inferior (bulbo piloso). El aspecto clnico de
la lesin vara de acuerdo a la localizacin y
profundidad del compromiso del folculo.
La foliculitis superficial, compromete el ostium
folicular (ostiofoliculitis), y comienza como una
pequea pstula amarillenta rodeada de un halo
eritematoso y centrada por un pelo cuyo extremo
sobresale. La mayora de las lesiones son asintomticas
pero puede haber erupcin y prurito.
Las lesiones ms profundas se manifiestan como
ndulos eritematosos y fluctuantes.
Es frecuente que la foliculitis se presente en reas que
fueron afeitadas u ocluidas: zona de la barba, el cuello,
las extremidades, la ingle, los glteos o el rea genital.
Cuando el compromiso folicular es extenso se forma un
absceso central. Esta condicin en el rostro se conoce
como sicosis y, en otras partes del cuerpo se
denomina fornculo. La confluencia de fornculos
constituye un ntrax. Es habitual que los folculos
daados resulten luego infectados por Estafilococos
aureus. Ocasionalmente pueden estar involucrados
otros grmenes como los estreptococos, pseudomonas,
bacilos coliformes o Estafilococo epidermidis. En caso
de sobreinfeccin aparecen ppulas y pstulas.
Infeccin nasal, diabetes e inmunodepresin son

2.2

Otras foliculitis infecciosas

La foliculitis de la tina o del spa es un tipo de


foliculitis que se desarrolla despus de la exposicin a
ciertas formas de bacterias que viven en ambientes
clidos y hmedos como las piletas de agua caliente. Es
causada por la Pseudomona aeruginosa, que sobrevive
en las piletas de agua caliente hechas de madera, a
menos que se realice un control estricto del pH y del
contenido de cloro. La foliculitis de la tina se inicia
entre 12 y 48 horas despus de la exposicin. Primero
aparecen ppulas pruriginosas, algunas pstulas con
pus, y algunos ndulos, a veces la erupcin es ms
densa en las reas cubiertas por el traje de bao, donde
la tela mantiene el agua contaminada en contacto con
la piel por ms tiempo. Tambin se han reportado
casos por aguas contaminadas en mbitos industriales.
La foliculitis por Malassezia spp es una
enfermedad crnica que consiste en una erupcin
eritematosa, mculo-papular, folicular, pruriginosa y
con pstulas costrosas; en la espalda, trax y parte
superior de los brazos, ms frecuente en adultos. En
pacientes inmunocomprometidos las lesiones pueden
diseminarse y acompaarse de fiebre. Son factores
predisponentes la diabetes mellitus, Sndrome de
Cushing, antibitico terapia de amplio espectro, uso de
esteroides, enfermedades hematolgicas, dilisis.

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Responde al tratamiento antifngico aunque las
recadas son frecuentes al suspenderse ste.
La foliculitis por gram negativos se presenta
como pstulas superficiales, generalmente en cara, y
en pacientes que estn en terapia antibitica
prolongada contra el acn.
Tinea barbae: es superficial y producida por
dermatofitos, tpicamente afecta la regin submaxilar o
el mentn y es unilateral.
Granuloma de Majocchi: es una foliculitis
profunda dermatofitica que suele presentarse en las
piernas de las mujeres.
Otras foliculitis infecciosas: Demodex, herpes,
varicela zster.

2.3

Asociada a SIDA: mas frecuente en varones adultos


con recuentos de CD4 menores de 300 clulas/microL
Foliculitis por traccin: relacionada con estilos de
peinado y prcticas de manejo del pelo.
Foliculitis actnica: aparece 4 a 6 horas despus de
la exposicin solar.
Foliculitis pruriginosa del embarazo: aparece
despus del 4 mes, resuelve espontneamente
despus del parto. Afecta la regin abdominal con
predileccin por reas intertriginosas y con estras. Es
una condicin benigna que no afecta la salud de la
madre ni del feto.
Acn: la inflamacin folicular es secundaria a la
obstruccin por queratinizacin anormal.

Foliculitis no infecciosas

Foliculitis
inducida
por
medicamentos:
inhibidores del receptor del factor de crecimiento
epidrmico; anticonvulsivantes.
Foliculitis decalvante del cuero cabelludo, causa
cicatrizacin con alopecia.
Foliculitis eosinoflica de Ofuji: es una erupcin
idioptica de pstulas, ppulas y placas estriles, que
afectan preferentemente a la cara, tronco y
extremidades de hombres (5:1) en La tercera y cuarta
dcadas de la vida. Se asocia, en muchos casos, con la
infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana.
Se destaca por el prurito crnico. Podra deberse a una
hiperreactividad a hongos dermatofitos o saprfitos
tales como Pityrosporum ovale, en un sustrato
inmunolgico previamente alterado. Esta hiptesis
etiopatognica se apoya en una favorable respuesta a
los azoles.
Se describe una forma de foliculitis eosinoflica
necrotizante que difiere de la anterior por la
asociacin con atopa, y a la presencia de ulceracin,
formacin de ndulos, necrosis folicular y drmica, y
vasculitis eosinoflica. Se tratara de una respuesta de
linfocitos TH2 colaboradores a estmulos epicutneos
en pacientes con atopa.
Pseudofoliculitis o perifoliculitis de la barba:
caracterstica de personas con el pelo muy rizado. El
pelo atraviesa el folculo y provoca una reaccin de
cuerpo extrao con inflamacin. En cuadros
persistentes puede haber formacin de granuloma con
cicatriz.
Acn queloidalis: foliculitis y perifoliculitis.

2.4

Diagnstico

Eminentemente clnico, aunque en los casos


recurrentes que no responden a la teraputica local es
conveniente realizar cultivos por puncin aspiracin,
previos a la medicacin por va oral.
Una tincin de Gram, cultivo bacteriano, preparacin
de hidrxido de potasio (KOH), cultivo viral, ensayo de
reaccin en cadena de polimerasa o pruebas de
inmunofluorescencia pueden ayudar en el diagnstico.
Las biopsias cutneas no suelen ser necesarias, pero
pueden ser tiles en casos difciles (4)
La biopsia est indicada en: pacientes resistentes a la
terapia tradicional la biopsia descarta una foliculitis
eosinofilica; reaccin granulomatosa para descartar
sarcoidosis.
La histologa de la foliculitis superficial revela
infiltrado inflamatorio a predomino de neutrfilos en
el ostium. En casos de foliculitis profunda el infiltrado
se extiende a todo lo largo del folculo hasta la dermis.
La histologa de la pseudofoliculitis muestra
invaginacin de la epidermis con inflamacin y absceso
intraepidrmico. En caso de penetracin de la dermis
la epidermis crece hacia adentro rodeando al pelo y se
observa inflamacin severa con reaccin de cuerpo
extrao y clulas gigantes.

2.5

Cuidados generales y prevencin

Antipruriginosos orales o tpicos.


Compresas hmedas y calientes durante 15
minutos dos veces al da, previo aseo de la regin

~ 9~
con clorohexidina, pueden estimular el drenaje de
la foliculitis extensa. Depilacin qumica que
rompe los puentes disulfuro del pelo. Deben
usarse cada dos a tres das para no producir
irritacin, en caso de ser necesario agregar
hidrocortisona.
Sulfuro de bario al 2% en polvo mezclado con
agua, la pasta se aplica por 3 a 5 minutos.
Tioglicolato de calcio en polvo, locin, crema o
pasta. Se deja actuar por 10 a 15 minutos, el olor
es muy desagradable y suelen agregarse fragancias
pero stas pueden desencadenar reacciones
alrgicas.

El perxido de benzoilo: una vez al da reduce


eficazmente la poblacin bacteriana de la piel y es una
buena opcin para personas con cutis graso.
En foliculitis recalcitrante y recurrente se debe
investigar la condicin de portador de S. aureus y en
ese caso est indicada la mupirocina tpica en
ungento nasal, dos veces al da por 5 das. En
familiares portadores el tratamiento es mupirocina
tpica o rifampicina oral 600 mg/da por 10 das.
En la foliculitis de la barba: los retinoides tpicos
(tretinona) reducen la hiperqueratosis y facilitan la
emergencia del pelo a travs de la epidermis.

Eflornitina tpica: retrasa el crecimiento del pelo


y causa su miniaturizacin por inhibicin de la
enzima ornitina decarboxilasa que afecta la tasa
de crecimiento piloso en angena. El efecto tarda
4 a 8 semanas en manifestarse y torna a la
normalidad 8 semanas despus de suspendido el
tratamiento.

Tambin se emplean la terapia combinada:


tretinona 0.05%, fluocinolona acetonide 0.01% e
hidroquinona 4% que combate la hiperqueratosis y la
inflamacin y reduce la hiperpigmentacin postinflamatoria.

Depilacin por electrolisis.


Depilacin lser: el inconveniente mayor es la
hiperpigmentacin en las pieles oscuras. Hasta el
momento parecen haber funcionado bien el lser
diodo, el Nd:YAG de pulsos largos.

FOLICULITIS INFECCIOSA

2.6

Tratamiento

Para la foliculitis recurrente superficial no


complicada es suficiente el lavado con antispticos y
buena higiene de las manos.
En la foliculitis refractaria o profunda con
sospecha de sobre infeccin se indica tratamiento
emprico con antibiticos contra grmenes gram
positivos.
Antibiticos tpicos eritromicina, clindamicina,
combinacin clindamicina/perxido de benzoilo,
eritromicina/perxido de benzoilo. Se aplican una a
dos veces al da.
Antibiticos orales, las tetraciclinas son la opcin
ms frecuente a razn de 500 mg/da por 1 a 3 meses.
Estn indicados si la infeccin es resistente al manejo
local, extenso o grave y acompaado de reaccin febril,
hay complicaciones, o incluye las llamadas reas de
peligro (labio superior, nariz y ojos). Si se sospecha S.
aureus se recomiendan
cefalosporinas. Para
organismos resistentes las opciones son clindamicina,
trimetoprima
sulfametoxazol, minociclina o linezolid.

Otras terapias

El manejo de la foliculitis vara en funcin de la


etiologa.
La foliculitis leve de S. aureus puede desaparecer sin
tratamiento mdico. Para los pacientes con foliculitis
conocida o sospechada de S. aureus que persiste e
involucra una zona limitada de la piel, se sugiere la
terapia con antibiticos tpicos en lugar de la terapia
con antibiticos orales como tratamiento inicial
La mupirocina tpica y la clindamicina tpica son
nuestros tratamientos iniciales preferidos.
Para pacientes con foliculitis por S. aureus o foliculitis
por S. aureus ms extensa que no resuelven o se
repiten despus del tratamiento tpico, se sugiere
terapia antibitica sistmica en lugar de terapia
antibitica tpica.
Las opciones de tratamiento inicial apropiadas
incluyen dicloxacilina y cefalexina. Si se sospecha de S.
aureus resistente a la meticilina, los pacientes deben
ser tratados con trimetoprim/ sulfametoxazol,
clindamicina o doxiciclina
La terapia antifngica oral es el pilar de la terapia para
la foliculitis fngica. Los agentes antiparasitarios,
como la permetrina y la ivermectina oral, pueden ser
eficaces para la foliculitis Demodex. (4)

~ 10~

3. Forunculosis
La forunculosis es una nodulacin inflamatoria que
involucra al folculo piloso con un pequeo absceso
que se extiende a travs de las capas de la dermis y es
causada por la bacteria gram positivo coagulosa
positivo
Sthaphilococcus Aureus (SA), y su variante
metiloresistente (MRSA).

Caractersticas individuales pueden predisponer a la


recurrencia como la colonizacin nasal de SA, historia
familiar, anemia por deficiencia de hierro,
hospitalizacin previa, pobre higiene personal,
diabticos y uso de antibiticos previos.

3.3

Manifestaciones clnicas

La Forunculosis recurrente es generalmente definida


como 4 o mas episodios en un ao. Su tratamiento
inicial en su forma simple se puede tratar con calor
hmedo a nivel local y drenaje del absceso, sin
embargo puede a llegar a ser dificultoso su tratamiento
cuando es recurrente.

El fornculo comienza como un ndulo foliculo


concentrico duro, rojizo y sensible en la piel pilosa, que
aumenta de tamao, se vuelve doloroso y fluctuante
despus de varios das (se forma un absceso). Ms
tarde se rompe, con secrecin de pus y sustancia
necrtica.
Luego de das a semanas el dolor cede y el
enrojecimiento y edema disminuyen.

3.1

3.4

Etiologa

El SA en un comensal presente en la piel y en mucosas,


y el ser humano es un reservorio predominante. El 20
% de la poblacin lo tiene de manera crnica y 60 % de
manera intermitente.
Con el MRSA se ha visto que a nivel gentico, la
alteracin del cromosoma bacteriano puede verse
relacionado con la presencia del gen Panton-Valentine
Leucocidin (PVL) que es capaz de producir una toxina
formadora de poro causando la lisis celular de
neutrofilos, monocitos, macrfagos, y activando la
produccin de tejido necrtico.
Mannose-binding lectin (MBL) es una protena de fase
aguda responsable de activar el mecanismo de la
lectina en el sistema inmune innato. Un nivel reducido
de MBL se ha relacionado con defectos en la
opsonisacin. Una investigacin mostro que ciertos
miembros de una familia en particular que padeca
forunculosis de manera recurrente, los genotipos MLB
diferan de aquellos miembros que no lo haba
presentado.

3.2

Factores de Riesgo

Aproximadamente el 30% de adultos sanos ha sido


colonizado por S.aureus en algn momento de su vida
y el principal sitio de colonizacin son las narinas
nasales aunque tambin se puede encontrar a faringe,
tracto gastrointestinal y en regin perineal en menor
frecuencia. Por otro lado, la infeccin de origen
endgeno es ms frecuente que de origen exgeno.
El principal factor de riesgo para forunculitis es el
contacto directo con individuos infectados, familiares
cercanos y personal de salud. Existen poblaciones con
mayor riesgo de MRSA en que las condiciones de
higiene son bajas como prisioneros, drogadictos,
atletas, aborgenes australianos y nativos americanos.

Diagnstico

La evaluacin inicial de los pacientes afectados


requiere
de un cultivo bacteriano del fornculo para confirmar
el organismo causal. La tcnica estndar es tomar la
muestra del centro o si la herida es grande es tomar la
muestra desde las orillas hasta el centro. La biopsia
local para cultivo es otra opcin, pero es raramente
necesaria. En la forunculosis extensiva se puede
encontrar en el leucograma leucocitosis.

3.5

Tratamiento

El manejo en su forma simple se basa en el drenaje por


medio de una incisin simple en aquellos casos en que
el absceso en menor de 5 cm. En aquellos casos en que
es mayor de 5 cm, hay fiebre o celulitis asociada, se
debe indicar antibiticos sistmicos.
La terapia se vuelve ms complicada cuando los
pacientes tienen forunculosis recurrente y mltiple.
Para esto se ha propuesto una triada teraputica que
consiste en: uso de antibiticos, descolonizacin y
descontaminacin. Entre los antibiticos, el de primera
lnea es la clindamicina y de segunda lnea TMP-SX y
doxiclina, los cuales deben ser tomados por lo menos
por una semana.
La descontaminacin esta dirigida en el ambiente del
paciente donde se recomienda el lavado de manos y
cuerpo con jabn de clorexhidina al 4%, control de
casos de forunculosis intrafamiliar, lavado de ropa
personal y de cama, contaminada. En la
descolonizacin consiste en la erradicacin del
S.aureus. Se ha propuesto el uso de la combinacin de
desinfeccin de la piel por medio clorexhidina por 21
das, antibitico local nasal como la crema de
mupirocina por 5 das, y clindamicina oral 1800
2400 mg por 21 das con resultados de un 87% de
remisin a los 9 meses. Adems tambin existe la
termoterapia por medio de hipertermia local inducida

~ 11~
utilizando compresas calientes que promueven la
maduracin, drenaje y resolucin de furnculos
simples.

3.6

Forunculosis
Tratamiento

recurrente:

Manejo

En individuos sanos la flora microbiana difiere


notablemente en la piel y otros hbitats. Esta
diversidad no se entiende completamente, pero la
gentica de acogida, el medio ambiente y la exposicin
microbiana temprana estn implicados. Por lo tanto,
muchos portadores de staphylococcus nasales no
desarrollan furnculos, mientras que otros lo hacen. La
furonculosis es una enfermedad de la piel que tiende a
ser recurrente ya menudo se extiende a los miembros
de la familia ya sea directamente por contacto con la
piel o indirectamente. La infeccin es causada ms a
menudo por S. aureus y la resistencia hacia los
antimicrobianos es un problema creciente. El MRSA es
ahora endmico en muchos pases y constituye un
problema emergente en todo el mundo.
La morbilidad asociada con la furunculosis puede ser
considerable. El tratamiento es por lo tanto
importante. Clnicamente, las complicaciones graves
de SSTIs con S. aureus incluyen bacteriemia,
endocarditis infecciosa y neumona necrotizante. Las
complicaciones de la piel incluyen ulceracin
purulenta y dolor por lesiones, que tradicionalmente se
percibe como estigmatizante desde las descripciones
del Libro de Job (La Biblia Hebrea). Segn los
conocimientos de los autores, no hay estudios de
calidad de vida en pacientes con furunculosis
recurrente. En una reciente encuesta alemana de
pacientes en unidades de cuidados paliativos aislados
debido a MRSA, se encontr un impacto negativo en la
calidad de vida y se consider que el aislamiento
necesario era una carga significativa al final de la vida
en estos pacientes terminales.
La mayora de los pacientes, sin embargo, no estn
aislados debido a sus infecciones de la piel, y otros
aspectos pueden jugar un papel. Se puede especular
que las similitudes clnicas entre la furonculosis, HS y
el acn vulgar, pueden conducir a influencias negativas
sobre la calidad de vida. Varios estudios han
identificado el acn y HS como fuentes principales de
reduccin de la calidad de vida en los pacientes, lo que
sugiere que puede existir una relacin similar para la
furunculosis. En consecuencia, se sugiere que tambin
se necesitan estudios especficos de calidad de vida
para la furunculosis.
El abordaje diagnstico y teraputico de un paciente
sospechoso de estafilococosis debe incluir un historial
mdico completo, examen clnico, e investigaciones

microbiolgicas y bioqumicas especficas. Esto es


particularmente importante si las lesiones recurrentes
son un problema. En tales casos, es obligatorio
recolectar muestras de cultivo del paciente, miembros
de la familia y contactos cercanos para identificar y, en
ltima instancia, controlar la cadena de infeccin. El
enfoque en cuestiones personales, interpersonales y de
higiene ambiental es crucial para reducir el riesgo de
contaminacin y recurrencias. Se debe prestar especial
atencin a mejorar y mantener la barrera cutnea. Una
funcin intacta de barrera cutnea reduce el riesgo de
infeccin y el uso regular de emolientes para mantener
la piel hmeda es por lo tanto til.
Varias modalidades teraputicas son relevantes para el
manejo de estafilococosis. Tradicionalmente, la
incisin y el drenaje se han utilizado extensamente. Sin
embargo, este procedimiento debe limitarse a los
furnculos fluctuantes. Los furnculos no flotantes
generalmente no se benefician de la incisin y el
drenaje. Una vez incisionado, la cavidad del absceso
puede requerir empacado para mantener el drenaje.
Los elementos menores que no fluctan no necesitan
incisin y se pueden manejar manteniendo el rea de
la piel limpia y protegida.
Si hay fiebre o si el paciente desarrolla signos
sistmicos de infeccin, se necesitan antimicrobianos
sistmicos. Cultivos regulares y frecuentes de las
lesiones son tiles para decidir qu antimicrobiano
elegir ya que el patrn de resistencia microbiana puede
variar de acuerdo con el tiempo, la ubicacin y la
geografa.
En ltima instancia, el tratamiento de estafilococosis
depende de la erradicacin de cepas patgenas en
pacientes y portadores. Sin embargo, la erradicacin
debe restringirse a pacientes o familias con ISC
recurrentes. En la mayora de los casos, la colonizacin
con S. aureus no es perjudicial, y el elevado nmero de
portadores asintomticos contradice la erradicacin en
esta poblacin. Se necesitan ms estudios para
dilucidar la complejidad del microbioma en los
portadores de S. aureus y para dilucidar el efecto y los
mecanismos de usar, por ejemplo, probiticos, en lugar
de antibiticos para el control de la poblacin
bacteriana.(5)

4. ntrax
Un ntrax es una lesin inflamatoria mayor y ms
grave con una base ms profunda. Suele presentarse
como una entidad muy dolorosa en la nuca, la espalda
o los muslos. Con frecuencia, se manifiesta con fiebre y
malestar general, adems de que el paciente puede
tener un aspecto bastante enfermo. La zona implicada
est roja e indurada y pronto apareen mltiples

~ 12~
pstulas en la superficie que secan externamente la
zona alrededor de los abundantes folculos pilosos. Con
rapidez, la lesin desarrolla un crter irregular
amarillo grisceo en el centro, el cual puede curarse
lentamente y cubrirse con tejido de granulacin,
aunque la zona puede permanecer con un tono
violceo oscuro durante un periodo prolongado. La
cicatriz permanente suele ser densa y fcilmente
visible.
El ntrax, infeccin cutnea por estafilococos, esta
formada por una agrupacin de fornculos con
extensin de la infeccin al tejido subcutneo. Las
lesiones presentan supuracin profunda, son de lenta
curacin y producen cicatrices. A veces se utiliza el
trmino ntrax para referirse al carbunco. Las dos
enfermedades tienen en comn las lesiones cutneas
como sntoma; sin embargo, al contrario que el ntrax
de origen foruncular, las lceras causadas por el
carbunco suelen ser indoloras

4.1

Como contraen el ntrax las personas

Se distinguen tres ciclos de B. anthracis en la


naturaleza, que incluyen la multiplicacin de las
esporas en la tierra, la infeccin animal y la infeccin
humana.
Las esporas, eliminadas a los suelos desde animales
infectados, sobreviven indefinidamente en ambientes
secos o despus de lluvias muy abundantes. Las tierras
no cultivadas ricas en materia orgnica, con pH mayor
a 6,0 y temperaturas sobre 15,5C son favorables para
la persistencia de las esporas.
Los herbvoros domsticos (vacunos, ovejas, cabras,
caballos y cerdos) se infectan al ingerir la espora en
pastos contaminados. Las esporas germinan in vivo y
el animal desarrolla una septicemia y muere en 1 a 2
das. Estas especies representan la fuente ms
importante de la enfermedad a nivel agropecuario
aunque cualquier animal domstico o silvestre puede
servir como husped.
La infeccin en humanos ocurre por contacto directo
con carne, restos o productos de animales
contaminados como cuero, pelo, lana o huesos, en un
contacto generalmente ocupacional. Las vas de
entrada son: cutnea, por contacto directo con
productos contaminados, en especial si existen heridas
de piel; inhalacin de esporas, principalmente en
faenas de aseo de lana; y gastro-intestinal, por
ingestin de carne contaminada, situacin muy
infrecuente.

4.2

Causas

Un ntrax est compuesto de varios fornculos


agrupados en una masa indiferenciada, dando el
aspecto de una nica lesin eritematosa llena de pus y
clulas muertas. Se observan con ms frecuencia en la
espalda y la nuca. Los ntrax suelen estar causados por
la bacteria Staphylococcus aureus. La infeccin es
contagiosa y se puede diseminar a otras reas del
cuerpo o a otras personas, por lo cual no es raro que se
den en varios miembros de la misma familia al mismo
tiempo.
Aunque el ntrax puede aparecer sin ninguna causa
aparente, se han identificado la mala higiene, ciertas
dolencias como la dermatitis o la diabetes y un sistema
inmunitario debilitado como factores que aumentan el
riesgo.

4.3

Sntomas

Los ntrax suelen ser dolorosos al tacto. La piel


alrededor adquiere un color lvido, a veces con una
pstula amarillenta en el centro. Pueden crecer muy
rpidamente, llegando al tamao de una pelota de golf.
A menudo supuran espontneamente, excepto cuando
la infeccin es muy profunda. Suelen ir acompaados
de malestar general y fiebre.

4.4

Prevencin

Una buena higiene corporal es necesaria para


disminuir el riesgo de infecciones recurrentes. Es
importante lavarse bien las manos despus de tocar un
ntrax y lavar con agua muy caliente cualquier prenda
o ropa que se comparta con un enfermo, como toallas;
esto disminuye el riesgo de infeccin por contagio.

4.5

Tratamiento

A veces el ntrax se cura por s solo en unas dos


semanas. La aplicacin de compresas hmedas
calientes sobre la lcera facilita el drenaje. El ntrax
tambin se puede drenar quirrgicamente. En
ocasiones se recetan antibiticos tpicos u orales; en
este caso se suele realizar un cultivo para determinar la
cepa bacteriana responsable de la infeccin. Las
bacterias S. aureus presentan a veces resistencia a
antibiticos betalactmicos, lo cual puede dificultar el
tratamiento.

4.6

Nuevas Terapias

Se han hecho grandes progresos en las terapias con


ntrax con muchos nuevos antibiticos e inhibidores
de la toxina que muestran un gran potencial.
La utilizacin de antibiticos que ya han sido
aprobados para el tratamiento de otras infecciones
bacterianas puede resultar ser un activo en el
tratamiento del ntrax. Adems, la focalizacin de las

~ 13~
toxinas del ntrax podra aumentar la duracin del
tratamiento que se puede administrar. Un tratamiento
de combinacin que apunta tanto al crecimiento
bacteriano como a la produccin de toxinas sera ideal
y probablemente necesario para combatir eficazmente
esta bacteria armada.(6)

5. Bibliografas
(1) Goldsmith KGea. Fitzpatrick Dermatologa en
Medicina General. Octava ed. Mxico D.F.:
Panamericana; 2014.
(2) Dennis Wong SWaRA. Low-dose systemic
corticosteroid treatment for recalcitrant
hidradenitis suppurativa. Journal American
Academy of Dermatology. 2016 Noviembre;
75(5): p. 1059-62.
(3) Christina Fotiadou EVaDI. Spotlight on
adalimumab in the treatment of active
moderate-to-severe hidradenitis suppurativa.
Clinical,
Cosmetic
and
Investigational
Dermatology. 2016 Octubre;: p. 367-72.
(4) Jackson JD. Infectious Folliculitis. UpToDate.
2015 Octubre.
(5) Kristina Sophie Ible CBK. Recurrent
furunculosis - challenges and management: a
review. Clinical, Cosmetic and Investigational
Dermatology. 2014 Febrero;: p. 59-64.
(6) Breanne M. Head ERea. Alternative preapproved and novel therapies for the treatment
of anthrax. BMC Infectious Diseases. 2016.