You are on page 1of 305

GENETIC MEDICAL

CURS PENTRU STUDENII ANULUI II MEDICIN

Sub redacia: Prof. Univ. Dr. Ioan Victor Pop

2013

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 0

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Genetic medical: curs pentru studenii anului II Medicin / sub red.
prof. univ. dr. Ioan Victor Pop - Cluj-Napoca: Editura Medical Universitar
"Iuliu Haieganu"
ISBN 978-973-693-543-5
I. Pop, Ioan Victor (red.)
575:61(075.8)

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 1

Colectiv de autori:
Prof. Univ. Dr. Ioan V. Pop
Prof. Univ. Dr. Dina Coprean
ef lucr. Dr. Mariela S. Militaru
ef lucr. Dr. Rodica E. Cornean
ef lucr. Dr. Mircea Grigorescu
ef lucr. Dr. Radu A. Popp
Asist. Univ. Dr. Eleonora Dronca
Asist. Univ. Dr. Andreea Ctan
Asist. Univ. Dr. Diana Miclea
Asist. Univ. drd. Adrian P. Trifa
Drd. Felicia M. Petrior
Drd. Simona V. erban-ooi

Tehnoredactare:
Asist. Univ. Dr. Eleonora Dronca

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 2

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 3

CUPRINS

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina

Pagina 4

1. INTRODUCERE IN GENETICA UMAN


(E. Dronca, F. Petrisor, I.V. Pop)
1.1. Definiia i obiectivele geneticii medicale
1.2. Scurt istoric
1.3. Importana geneticii n medicin
1.4. Clasificarea bolilor genetice
1.5. Impactul geneticii n practica medical
1.6. Noi direcii ale geneticii
Bibliografie selectiv

8
8
12
14
15
17

2. GENOMUL UMAN (A. Ctan, I.V. Pop)


2.1. Rolul genetic al ADN
2.2. Structura ADN
2.3. Genomul uman
2.4. Genomul nuclear
2.5. Genomul mitocondrial
2.6. Schia secvenei genomului uman
2.7. Cromosomul ca unitate genomic
2.8. Setul cromosomial uman
Bibliografie selectiv

19
20
22
24
27
29
29
30

3. STRUCTURA GENELOR (M. Grigorescu, E. Dronca)


3.1. Introducere
3.2. Structura genei - concepia clasic
3.3. Structura genei - concepia modern
3.4. Gene comune i gene specifice
3.5. Gene unice i familii de gene
3.6. Elemente genetice mobile
3.7. Genomic structural
Bibliografie selectiv

33
33
36
39
40
41
43

4. FUNCTIA GENELOR. EXPRIMAREA INFORMATIEI EREDITARE.


REGLAREA EXPRESIEI GENICE (E. Dronca)
4.1. Introducere
4.2. Transcrierea
4.3. Traducerea
4.4. Codul genetic
4.5. Reglarea expresiei genice
Bibliografie selectiv
5. TRANSMITEREA INFORMAIEI GENETICE (D. Coprean, D. Miclea,
S. erban-ooi)
5.1. Transmiterea informaiei genetice
5.2. Ereditatea mendelian
5.3. Ereditatea non-mendelian
5.4. Ereditatea multifactorial
Bibliografie selectiv

44
45
50
52
54

60
65
81
84

6. VARIABILITATEA INFORMAIEI EREDITARE I CONSECINELE


PATOLOGICE GENERALE (D. Coprean, D. Miclea, F. Petrior)
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 5

6.1. Surse de variabilitate ereditar


6.2. Consecine patologice ale mutaiilor
6.3. Abordarea genetic n medicin
Bibliografie selectiv
7. GENETICA POPULAIILOR UMANE
(D. Coprean, D. Miclea, F. Petrisor)
7.1. Definiia i obiectivele geneticii populaiilor
7.2. Frecvena alelelor la nivelul populaiilor umane
7.3. Evoluia, demografia i adaptarea populaiilor umane
7.4. Impactul ncrcturii genetice asupra strii de sntate n populaiile umane
7.5. Genetica populaional i asistena medical i social
Bibliografie selectiv
8. ELEMENTE DE ETIC N GENETIC (R. Popp)
8.1. Introducere
8.2. Definiie. Principii de baz ale eticii
8.3 Probele de ADN i aspectele etice
8.4. Etica testrii genetice
8.5. Clonarea n scop terapeutic, celulele stem i etica
Bibliografie selectiv
9. ANOMALIILE CROMOSOMIALE I PATOLOGIA ASOCIAT
(R. Cornean)
9.1. Introducere
9.2. Clasificarea anomaliilor cromosomiale
9.3. Mutaii cantitative (anomalii cromosomiale numerice)
9.4. Mutaii calitative (anomalii cromosomiale structurale)
9.5. Anomalii cromosomiale funcionale
9.6. Fenotipul anomaliilor cromosomiale
Bibliografie selectiv
10. MUTAIILE GENICE - FACTOR ETIOLOGIC DETERMINANT AL
BOLILOR MOLECULARE (E. Dronca, M. Militaru)
10.1. Noiuni introductive
10.2. Mutaii genice
10.3. Mecanisme de producere a mutaiilor genice
10.4. Consecinele moleculare ale mutaiilor
10.5. Efectele mutaiilor cu pierdere de funcie
10.6. Efectele mutaiilor cu ctig de funcie
10.7. Efectul dominant negativ
10.8. Situaii particulare
Bibliografie selectiv
11. EREDITATEA POLIGENIC - MULTIFACTORIAL I PATOLOGIA
UMAN (M. Grigorescu, F. Petrior)
11.1. Introducere
11.2. Identificarea factorului genetic al unui caracter multifactorial
11.3. Teoriile determinismului genetic al ereditii multifactoriale
11.4. Identificarea genelor implicate n bolile multifactoriale
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

86
98
101

108
108
119
121
122

125
125
130
131
133

135
135
135
140
146
147

148
148
150
153
153
154
156
157

160
160
162
164

Pagina 6

Bibliografie selectiv
12. GENETICA DEZVOLTRII. DEFECTE DE DEZVOLTARE
(E. Dronca, M. Militaru)
12.1. Noiuni introductive
12.2. Categorii de gene implicate n dezvoltare
12.3. Rolul cililor n anomaliile de dezvoltare
12.4. Clasificarea anomaliilor congenitale
Bibliografie selectiv
13. SEXUALIZAREA NORMAL I PATOLOGIC
(R. Cornean, D. Miclea)
13.1. Introducere
13.2. Dezvoltarea sexual normal
13.3. Anomalii ale dezvoltrii sexuale
Bibliografie selectiv

168
170
180
181

183
183
190

14. IMUNOGENETIC I IMUNOPATOLOGIE (A. Ctan, I.V. Pop)


14.1. Noiuni introductive
14.2. Mecanismele genetice i diversitatea imunoglobulinelor
14.3. Sinteza imunoglobulinelor
14.4. Mecanismele genetice i diversitatea TCR (T cell receptors)
14.5. Complexul major de histocompatibilitate (CMH)
14.6. Autoimunitatea
14.7. Imunodeficiene
Bibliografie selectiv

200
202
203
204
205
208
208

15. GENETICA BOLII CANCEROASE (R. Cornean, A. Ctan)


15.1. Introducere
15.2. Etiopatogenie
15.3. Modelul evoluiei multistadiale n cancer
15.4. Predispoziia genetic n cancer
Bibliografie selectiv

213
213
220
225

16. NUTRIGENETIC I NUTRIGENOMIC (D. Miclea)


16.1 Definiie
16.2. Rolul dietei n evoluia omului
16.3. Factorii nutriionali i mecanismele de reglare ale expresiei genice
16.4. Nutrigenetica proteinelor
16.5. Nutrigenetica lipidelor
16.6. Nutrigenetica carbohidrailor
16.7. Nutrigenetica mineralelor
16.8. Nutrigenetica consumului de alcool
16.9. Nutrigenetica consumului de cafea
16.10. Nutrigenetica i cancerul
16.11. Nutriia personalizat
Bibliografie selectiv

228
228
231
236
237
239
243
244
244
244
245

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 7

17. FARMACOGENETIC (R. Popp, A. Trifa)


17.1. Noiuni introductive
17.2. Implicaii ale geneticii n farmacocinetica medicamentelor
17.3. Farmacogenetica tratamentului cu anticoagulante orale
Bibliografie selectiv

248
249
257

18. GENETICA I PATOLOGIA MITOCONDRIAL (R. Popp, A. Trifa)


18.1. Genomul mitocondrial generaliti
18.2. Particularitile transmiterii informaiei genetice mitocondriale
18.3. Boli generate de mutaii ale ADN-ului mitocondrial
18.4. Mitocondriile i senescena
18.5. Mitocondriile i bolile neuro-degenerative
18.6. Mitocondriile i cancerul
Bibliografie selectiv

259
260
261
268
268
270

19. PRINCIPII DE PROFILAXIE A BOLILOR GENETICE. SCREENINGUL BOLILOR GENETICE (M. Militaru, E. Dronca)
19.1. Noiuni introductive
19.2. Definiia i principiile unui test screening
19.3. Sensibilitatea i specificitatea testelor screening
19.4. Screening-ul prenatal
19.5. Screening-ul la nou- nscut
19.6. Screening-ul heterozigoilor
19.7. Diagnosticul presimptomatic al bolilor autosomal dominante
19.8. Consideraii etice n detectarea purttorilor i testarea predictiva
Bibliografie selectiv
20. PRINCIPII DE TRATAMENT A BOLILOR CU COMPONENTA
GENETIC (M. Grigorescu, A. Ctan)
20.1. Introducere
20.2. Principii de terapie aplicate n bolile genetice
20.3. Metode de tratament care actioneaz la nivelul proteinei deficitare
20.4. Modularea farmacologic a exprimrii genice
20.5. Terapia celular
20.6. Terapia genic
Bibliografie selectiv

272
272
273
274
276
278
283
285

288
289
292
294
295
296

1. INTRODUCERE IN GENETICA UMAN


Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 8

1.1. Definiia i obiectivele geneticii medicale


Genetica medical poate fi definit ca tiina care studiaz variabilitatea
biologic a indivizilor i populaiilor umane, urmrind stabilirea corelaiilor
ntre sntate i boal. O definiie sintetic i simetric a fost formulat de
ctre printele geneticii clinice, V. McKusick, care spunea: tot ce n
genetic este medical i tot ce n medicin este genetic.
Obiectivele generale ale geneticii medicale constau n studiul etiologiei,
patogenezei i istoriei naturale a bolilor, care au o origine cel puin parial
genetic. Deci, genetica medical este o aplicaie conceptual i
metodologic a geneticii generale n tiinele medicale i n practica
medical, fiind o specialitate clinic distinct.
n funcie de obiectivele specifice genetica medical cuprinde trei domenii
majore de studiu:
a. Genetica fundamental, care studiaz structurile, mecanismele i legile
ereditii, precum i determinismul dezvoltrii ontogenetice i a funcionrii
adaptative a organismului uman. Prin caracterul de tiin fundamental,
genetica are un rol important pentru baza conceptual a medicinei.
b. Genetica clinic, care studiaz relaia ereditate-boal, rolul mutaiilor n
etiopatogeneza bolilor genetice, care sunt afeciuni cu o mare diversitate, ce
se regsesc n toate specialitile medicale.
c. Genetica medico-social sau genetica comunitar, care studiaz
impactul patologiei genetice asupra sntii publice. Prin multitudinea
bolilor genetice - peste 20.000, prin afectarea a circa 5-8% din nou-nscuii
vii, prin caracterul cronic i invalidant cu consecine grave pentru individul
afectat i familia lui, prin povara important pentru societate, deoarece
necesit cheltuieli medicale importante, precum i prin influena negativ
asupra morbiditii i mortalitii, bolile genetice reprezint azi o problem
major de sntate public.
1.2. Scurt istoric
Transmiterea caracterelor ereditare a suscitat interes nc din cele mai vechi
timpuri. Primele dovezi scrise au fost ntlnite la popoarele asiro-caldeene
din Orientul Mijlociu. n Mesopotamia a fost descoperit o tbli de piatr
cu o vechime de 6.000 de ani care analiza transmiterea unor caracteristici
fizice ale cailor pe parcursul a cinci generaii.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 9

n Grecia Antic filozofii greci au emis teoria preformist, prin care explicau
c noul organism este preformat n gamei, fie in spermatozoid (teoria
spermatocist), fie n ovul (teoria ovocist).
n Evul Mediu, ideile gnditorilor greci au fost perpetuate, fr ns a se
aduce noi argumente sau supoziii referitoare la problemele ereditii.
Cercetrile legate de genetic iau o amploare deosebit ncepnd din secolul
XIX, cnd diferii biologi au elaborat o serie de ipoteze speculative despre
mecanismele ereditii.
J.G. Mendel (1822-1884), cunoscutul clugar austriac de origine ceh,
considerat azi printele geneticii, a formulat teoria factorilor ereditari
bazndu-se pe renumitele experimente cu Pisum sativum. Munca sa a rmas
necunoscut pn la nceputul secolului XX, cnd rezultatele sale au fost
redescoperite independent de catre H. de Vries, C.E. Correns i E.T. von
Seysenegg, moment care marcheaz cu adevrat apariia geneticii ca tiin.
K. Landsteiner descoper sistemul ABO al grupelor de snge n anul 1900
i demonstreaza c tipurile respective sunt ereditare.
Legtura dintre cromosomi, denumii astfel de H. Wilhelm i G. WaldeyerHartz n anul 1888, i factorii ereditari, nu s-a fcut dect n anul
1902, cnd W. Sutton i T. Boverii, au formulat ipoteza conform
creia factorii ereditari se gsesc pe cromosomi, fiecare specie avnd
un set cromosomial cu numr, form i dimensiuni specifice.
Termenul de genetic a fost introdus de W. Bateson n anul 1908, pentru
noua tiin care avea ca scop studiul ereditii i variabilitii organismelor
vii.
W. Johannsen a introdus pentru prima dat termenul de gen n anul 1906,
n locul termenului de factor ereditar, pentru a defini unitatea de baz a
ereditii i tot el a introdus termenii de genotip si fenotip.
R.A. Fisher, J.B. Sandersen Haldane i S. Wright au pus bazele teoretice
ale geneticii populaionale nc din anul 1908.
A.E. Garrod (1908) a artat c unele boli metabolice cum ar fi alcaptonuria,
albinismul, cistinuria i pentozuria sunt ereditare, transmindu-se dup
modelul recesiv i tot el introduce termenul de eroare nnscut de
metabolism.
Urmtoarele decade ale secolului XX, se caracterizeaz printr-o dezvoltare
exponenial a experimentelor i teoriilor genetice. Cteva specii au fost
folosite intens pentru aceste studii, ca de exemplu Drosophila melanogaster
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 10

i Neurospora crassa. T.H. Morgan a efectuat studii extensive aupra


musculiei de oet, ce l-au condus la elaborarea n anul 1910, a teoriei
cromosomiale a ereditii, iar W. Muller a descoperit primul agent mutagen
- radiaiile X.
Tot n aceast perioad, s-a descoperit modul de transmitere al unor boli
genetice majore: fenilcetonuria, drepanocitoza, boala Huntington i fibroza
chistic.
Ulterior, n anul 1944, O.T. Avery, M. McCarthy i C. MacLeod au
demonstrat prin experimente pe Streptoccocus pneumoniae, c genele sunt
formate din acid dezoxiribonucleic - ADN.
Dup numai civa ani, n 1953, J. Watson i F. Crick au descoperit
structura tridimensional a ADN-ului, bazndu-se pe studiile de difracie cu
raze X ale lui R. Franklin i M. Wilkins. Lucrarea publicat de ei n anul
1953, chiar dac doar de o pagin lungime, a revoluionat genetica i a pus
bazele geneticii moleculare de astzi. Apoi au urmat o serie de descoperiri,
cum ar fi: biosinteza artificial a acidului ribonucleic (ARN) de ctre M.
Grunberg-Manago i S. Ochoa (1955); biosinteza artificial a ADN de
ctre A. Kornberg (1956); ribovirusurile (la care ARN-ul stocheaz
nformaia ereditar) de ctre H. Fraenkel-Conrat (1956); descifrarea
codului genetic de ctre M. Nirenberg i H. Matthaei (1961-1967);
descoperirea reglajului genetic de ctre F. Jacob i J. Monod (1961); G.E.
Palade (1970) este primul care observa existena unor corpusculi ataai de
reticulul endoplasmatic, numii ribosomi; deasemenea tot el descoper faptul
c acetia sunt responsabili de sinteza proteinelor celulare stabilind cile i
mecanismele prin care aceste proteine ajung n diferite membrane i
compartimente celulare. Pentru aceste decoperiri epocale, G.E. Palade va
mpari Premiul Nobel pentru fiziologie i medicin (1974) cu A. Claude i
C. de Duve. Meritele lui Palade sunt unanim apreciate de ctre comunitatea
tiinific internaional, fiind supranumit din acest motiv cartograful
celulei; reacia PCR (polymerase chain reaction - de polimerizare n lan) a
fost descris prima dat de K. Kleppe i H.G. Khorana (1968). Aceasta
tehnic a fost mbuntit de ctre K.B. Mullis n 1983, astfel putnd fi
utilizat cu diferite aplicaii n domeniul de cercetare medical i biologic.
In anul 1956, J.H. Tijo i A. Levan descoper numrul exact al
cromosomilor umani 46, dei cercetri anterioare propuseser 48 .

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 11

Prima boala genetic uman pentru care s-a descoperit o anomalie


cromosomial de numr a fost sindromul Down (trisomia 21) n anul 1959,
de ctre J. Lejeune, M. Gautier i R. Turpin. Cu aceast descoperire,
citogenetica uman a devenit un instrument de diagnostic.
In acelai an, C.E. Ford, K.W. Jones, P.E. Polani, J.C. Almeida i J.H.
Briggs au descris sindromul Turner (45,X), iar P. Jacobs i J. Strong au
descris sindromul Klinefelter (47,XXY).
n perioada 1968-1970, se pun bazele tehnicilor de bandare cromosomial,
ceea ce face posibil identificarea precis a fiecrei perechi de cromosomi
umani, precum i a eventualelor anomalii de numr i structur n cazul unor
boli ereditare sau malformaii congenitale.
Incepnd cu anii 1960, genetica molecular ia un avnt deosebit prin apariia
i dezvoltarea tehnicilor de analiz, ceea ce a fcut posibil identificarea i
cartografierea a mii de gene.
In anii 1970, ingineria genetic s-a dezvoltat considerabil, reuind izolarea i
sinteza artificial a genelor, transferul genelor de la organisme procariote la
cele eucariote i invers, crearea de microorganisme capabile s sintetizeze
proteine, hormoni, antibiotice etc.
n anul 1981, P. Berg i W. Gilbert au reuit sinteza in vitro a ADN-ului
recombinant, ceea ce a pus bazele unei evoluii spectaculoase a
biotehnologiei i ingineriei genetice.
Dupa 1950, se poate vorbi de vrsta de aur n cercetarea virusurilor, dat
fiind faptul c, n aceasta perioada s-au descoperit peste 2.000 de ageni
patogeni responsabili de diferite boli la oameni, animale i plante. In 1965,
H. Temin, genetician american, definete pentru prima dat, retrovirusul
(transcriptaza invers). In anul 1958, F. Sanger a primit premiul Nobel
pentru determinarea ordinii aminoacizilor din insulin. Descoperirile sale au
avut o importan deosebit n medicin deoarece demonstrau c proteinele
sunt compuse din secvene de aminoacizi.
Cea de-a doua mare descoperire a lui F. Sanger se refer la studiul moleculei
de ADN. n 1961 ncepe s descifreze codul genetic prin demonstrarea
existenei codonilor (secvene de cte 3 baze azotate din structura ADN-ului
ce corespund unui aminoacid). n 1962 ncearc s gseasc o metod de a
analiza secvenele de nucleotide din structura ADN-ului. n anii 1970,
Sanger ncearc s construiasc o copie a unei secvene de ADN folosind
nucleotide marcate radioactiv. Pentru izolarea fragmentelor mai lungi din
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 12

molecula ADN-ului a folosit un catalizator numit ADN-polimeraza, iar cnd


a descoperit c poate controla aciunea catalizatorului, Sanger a pus bazele
unei metode de secveniere a ADN-ului.
Proiectul Genomul Uman, nceput n anul 1990, a reuit secvenarea
ntregului genom uman. Primul draft de aproximativ 3 miliarde de perechi de
baze (pb) a fost finalizat n anul 2000, iar secvena complet a fost fcut
public n anul 2004. Numrul total de gene propuse pentru genomul uman a
fost de 100.000, dar spre surprinderea cercettorilor acest numr s-a dovedit
a fi de 4 ori mai mare dect numrul real, de doar 20.000-25.000 gene.
1.3. Importana geneticii n medicin
Progresele conceptuale i metodologice ale geneticii au fost asimilate n
practica medical de azi, prin implicaiile diagnostice, prognostice,
terapeutice i profilactice.
Genetica medical este azi parte component a nelegerii marii majoriti a
patologiei umane, incluznd nu doar bolile copilului ci i pe cele ale
adultului, cum ar fi cancerul, diabetul zaharat, bolile cardiovasculare, bolile
neuropsihice, ulcerul, astmul bronic, reumatismul, bolile alergice, bolile
degenerative ale sistemului nervos i tulburrile reproductive etc.
Genetica medical se refer la orice aplicaie a geneticii n practica medical:
studii de ereditate, cartografierea genelor specifice unor patologii asociate cu
anumii loci cromosomiali, analiza mecanismelor moleculare prin care
mutaiile genice produc boala, precum i metodologia de diagnostic i de
tratament a bolilor genetice.
Datorit evoluiei rapide a geneticii moleculare n ultimele decenii, testarea
genetic este astzi disponibil pentru sute de boli ereditare, iar terapia
genic pare s fie o promisiune sigur pentru urmtoarele decade.
Genetica medical include deasemenea sfatul i consilierea genetic privind
riscurile i opiunile reproductive, pronosticul i posibilele terapii pentru
pacient i familia acestuia, n acest fel ea adresndu-se ntregii familii i nu
doar individului n cauz.
Ca ramur a tiinelor medicale, genetica medical are o importan major
n zilele noastre, deoarece bolile genetice reprezint un procent major din
patologia copilului i adultului (Tabele 1.1, 1.2, 1.3, 1.4). Acest procent va
continua probabil s creasc n direct legatur cu nelegerea din ce n ce
mai buna a mecanismelor genetice ale bolilor.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 13

Tabel 1.1. Anomalii cromosomiale frecvente (adaptat dupa Jorde L. Medical


Genetics. 2010)
Sindrom
Down (Trisomia 21)
Klinefelter (Trisomia heterosomal XXY)
Turner (Monosomia X)
Edwards(Trisomia 18)
Patau (Trisomia 13)

Prevalena
1/700 -1/1.000
1/1.000
1/2.500 -1/10.000
1/6.000
1/10.000

Tabel 1.2. Boli monogenice cu prevalen crescut (adaptat dupa Jorde L.


Medical Genetics. 2010)
Boala
Talasemia
Drepanocitoza
Hemocromatoza ereditar
Hipercolesterolemia familial
Boala polichistic renal a adultului
Fibroza chistic
Deficitul de -1antitripsin
Neurofibromatoza tip I
Boala Tay-Sachs
Sindromul X fragil
Hemofilia A
Osteogeneza imperfect
Polipoza adenomatoas intestinal
Distrofia miotonic
Fenilcetonuria
Sindromul Marfan
Retinoblastomul
Boala Huntingon

Prevalena
1/50-1/100 - sud-asiatici, mediteranieni
1/50 - populaiile din Africa central
1/400 -1/600 - africani
1/300 - homozigoi caucazieni
1/1.000-1/2.000 - heterozigoi
1/500
1/1.000
1/2.000 -1/4.000 -caucazieni
1/2.500 -1/10.000 - caucazieni
1/3.000-1/5.000
1/3.000 - evrei Ashkenazi
1/4.000 - la sexul masculin
1/8.000 - la sexul feminin
1/5.000-1/10.000 la sexul masculin
1/5.000-1/10.000
1/6.000
1/7.000-1/20.000 - caucazieni
1/10.000-1/15.000 - caucazieni
1/10.000-1/20.000
1/20.000
1/20.000 - caucazieni

Tabel 1.3. Boli multifactoriale cu prevalen crescut (adaptat dupa Jorde L.


Medical Genetics. 2010)

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 14

Tip de patologie

Boala
Defecte cardiace congenitale
Defecte de tub neural
Stenoza piloric
Cheiloschizis cu/fr platoschizis
Talipes equinovarus
Cancerul
Boala cardivascular i accidentul
vascular cerebral
Diabetul zaharat tip I si II
Boala Alzheimer
Alcoolismul
Psihoza maniaco-depresiv

Malformaii
congenitale

Boli ale adultului

Prevalena
1/200-1/500
1/200-1/1.000
1/300
1/500-1/1.000
1/1.000
1/3
1/3-1/5
1/10
1/10 > 65 ani
1/10-1/20
1/100-1/200

Tabel 1.4. Boli mitocondriale cu prevalen crescut (adaptat dupa Jorde L.


Medical Genetics. 2010)
Boala
Sindromul Kaerns-Sayre
Neuropatia optic ereditar
Leber
Boala MELAS
Boala MERRF

Prevalena
rar
rar
rar
rar

1.4. Clasificarea bolilor genetice


Bolile genetice se clasific, n funcie de asocierea cu locul, anvergura i
riscul de transmitere a mutaiilor, n cteva mari categorii:
boli cromosomiale, care au ca i cauz modificarea numrului sau
structurii unor cromosomi (de exemplu: trisomia 21)
boli monogenice sau mendeliene, care sunt consecina mutaiilor unei
gene (de exemplu: hemofilia)
boli multifactoriale, ce apar ca rezultat al interaciunii a dou categorii de
factori de risc: ambientali i genetici constituionali (de exemplu:
cheiloschisis sau diabet zaharat)
bolile proliferative (cancerele), care sunt consecina interaciunii a dou
categorii de factori de risc: ambientali i genetici constituionali sau
dobndii (asociere de mutaii motenite i dobndite/somatice)
boli mitocondriale produse de alterri ale genomului mitocondrial

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 15

n anul 1966, V.A. McKusick a publicat prima ediie a Bolilor Mendeliene


Umane (Mendelian Inheritance in Man), ediie unde se preciza c exist
peste 1.300 de boli autosomale i peste 100 boli legate de cromosomul X.
Versiunea on line actualizat permanent (OMIM On line Mendelian
Inheritance in Man) afieaz aproape 20.000 de boli, dintre care mai mult de
18.000 sunt autosomale, peste 1.000 sunt legate de X, peste 50 legate de
cromosomul Y i peste 60 mitocondriale. La mai mult de 2.500 dintre aceste
boli se cunoate deja modificarea genic i bineneles cercetrile continu
pentru identificarea cauzelor genetice la toate bolile listate.
1.5. Impactul geneticii n practica medical
Genetica studiaz ereditatea i variabilitatea organismelor vii, ereditatea fiind
definit ca similitudinea biologic ntre genitori i urmai, iar variabilitatea
ca diferena biologic ntre indivizii aceleiai specii. Genetica medical
aplic acest studiu asupra trsturilor umane patologice sau a asocierii unor
trsturi normale cu cele patologice, fiind n strns legatur cu alte
discipline fundamentale, cum ar fi genetica molecular, citogenetica,
imunogenetica sau farmacogenetica, dar i cu alte discipline clinice ca
pediatria, oncologia, obstetrica, imunologia, neurologia, dermatologia etc.
Deasemenea, astzi genetica are un impact major i n medicina legal,
justiie i criminalistic, datorit posibilitii de realizare a amprentei ADN
care identific cu exactitate individul, fie n cazurile de diagnostic al
paternitii, fie n cazurile penale.
Diagnosticul genetic se poate realiza astazi nu doar postnatal (pentru bolile
ereditare sau comune), ci chiar prenatal (pe esuturi embrionare sau fetale)
sau post-mortem. Genetica modern pune din ce n ce mai mult accentul pe
diagnosticul, prevenirea i tratarea bolilor prin metode de avangard.
Importana geneticii n medicina modern const n oferta conceptual i
metodologic, ce poate evalua diagnosticul/riscul, terapia i profilaxia pe
baza testelor genetice, genomice, transcriptomice, proteomice, metabolomice
i farmacogenomice. Aceste teste fac posibile:
a) diagnosticul personalizat (genotiparea), care permite identificarea
cauzei bolii sau a predispoziiei la boal, indiferent de vrsta pacientului (ft,
nou-nscut, copil, adult), nainte de manifestarea clinic presimptomatic
(medicina predictiv) sau de identificare a genomurilor agenilor patogeni
biologici (virusuri, bacterii sau parazii) n bolile infecioase
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 16

b) terapia personalizat, prin identificarea acelor terapii care prezint un


raport optim eficien-risc, prin metodologiile farmacologiei genomice
c) profilaxia personalizat (medicina preventiv), raportat la familii sau
persoane cu risc genetic, prin luarea msurilor de reducere a impactului
factorilor de risc ambientali, dup testarea genetic (alele de susceptibilitate,
markeri genetici asociai cu predispoziia sau boala) prin diagnostic prenatal
sau presimptomatic. Acest diagnostic are impact att asupra individului n
cauz, ct i asupra familiei acestuia, datorit posibilitii de identificare a
heterozigoilor, crora li se acord sfat genetic.
Dei, bolile genetice au fost considerate o raritate n practica medical,
datele mai noi infirm acest lucru, deoarece:
sindroamele plurimalformative, consecin a unor anomalii
cromosomiale, sunt cauza a 40-50% din avorturile identificate n
trimestrul I, astfel c 1 din 6 sarcini finalizeaz prin avort spontan, iar 57% dintre sarcini finalizeaz cu nou-nscui ce prezint anomalii
congenitale
anomaliile congenitale majore, care apar la 2-3% din nou-nscui, din
care cel puin 50% sunt cauzate fie n totalitate, fie parial, de factori
genetici, respectiv 1:200 sunt datorate anomaliilor cromosomiale i 1:100
bolilor monogenice
factorii genetici produc 50% dintre cazurile de cecitate, surditate i
deficiene de nvare n copilarie, bolile genetice i malformaiile
congenitale fiind rspunztoare de 30% din internri i aproape 50% din
decesele infantile
cancerul, care poate avea o etiologie monogenic n circa 5-10% din
cazurile mai frecvent ntlnite (sn, colon, ovar), ce survin pn la vrsta
de 25 de ani sau o etiologie multifactorial (ce include componente
genetice motenite sau dobndite) n circa 90% din cazurile ce survin la
adulti sau persoane vrstnice
bolile comune, ce survin la aduli sau vrstnici, care afecteaz 5% din
populaia general, astfel c circa 1/2 din populaia adult are cel puin o
patologie cu determinism poligenic i multifactorial (cancer, boal
cardiovascular, hipertensiune, diabet etc).
1.6. Noi direcii ale geneticii
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 17

Studiile genetice sunt recunoscute azi ca fiind avangarda cercetrii medicale.


ncepnd din anul 1962, cnd premiul Nobel a fost acordat pentru descifrarea
structurii moleculei de ADN (Watson, Crick i Wilkins), peste 22 de premii
au fost acordate pentru cercetri n domeniul geneticii i biologiei celulare,
culminnd cu acordarea a dou astfel de premii n anul 2009, pentru rolul
telomerazei n protecia cromosomilor (Blackburn, Greider i Szostak) i
pentru structura i funcia ribosomilor (Ramakrishnan, Steitz i Yonath).
Toate aceste cercetri sunt folosite intensiv cu aplicaii diverse (culturi
modificate genetic rezistente la duntori, animale modificate genetic pentru
a produce anumite medicamente sau vaccinuri pe baza de ADN pentru boli
ca malaria.
Companiile farmaceutice investesc masiv n terapia farmacologic
individualizat pe baza testrii genetice, posibil datorit apariiei unui
domeniu interdisciplinar - farmacogenetica.
Pornind de la finalizarea Proiectului Genomului uman, au fost demarate o
multitudine de studii de genetic a populaiilor pe termen lung, ca de
exemplu BIOBANK n Marea Britanie, care i-a propus s recruteze
500.000 de indivizi, cu vrste ntre 40-69 ani pentru studiul n evoluie al
bolilor comune, n funcie de stilul de via i genotip.
Tehnica revolutionar de microarray (CGH comparative genomic
hybridisation) asigur astzi posibilitatea evalurii rapide a genotipului
individual i este folosit cu succes att pentru diagnosticul prenatal ct i
pentru cel postnatal, ns aplicabilitatea sa practic este limitat de costurile
nc foarte mari.
Majoritatea bolilor genetice nu beneficiaz de terapie convenional, astfel
nct n viitor se preconizeaz s se utilizeze terapia de corecie a genelor
defecte. n ciuda cercetrilor i investiiilor n aceast direcie, terapia genic
a putut fi aplicat cu succes doar n cteva boli imunologice foarte rare.
Pentru bolile genetice mai frevente, cum ar fi fibroza chistic, exist cteva
impedimente: intervenia doar asupra populaiei de celule int, depirea
barierelor naturale imune ale organismului, identificarea vectorilor nonimunogenici potrivii. Cteva dintre bolile umane par a fi ns candidatele
ideale pentru terapia genic: fibroza chistic, hipercolesterolemia familial,
hemofilia, boala Gaucher, fenilcetonuria, talasemia, artrita reumatoid, bolile
cardivasculare, distrofia muscular Duchenne, cancerul pulmonar, cancerul

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 18

ovarian, neuroblastomul, cancerul renal etc. n ultimii ani, pe lng terapia


genic, par a fi promitoare noi medicamente i chiar celulele stem.
Toate aceste progrese au permis conturarea conceptului de medicin
genomic, care vizeaz aplicarea:
a) metodelor industrializate de achiziionare i analizare a datelor pentru
a mbunti starea de sntate a populaiilor, prin schimbarea radical a
opticii - de la tratarea bolilor la meninerea sntii
b) tiinei genomice n practica medical, prin strategii de management i
tratament globale, comprehensive i multidimensionale, pe baza tehnologiei
care va permite vizualizarea genomurilor individuale
c) medicinei predictive, preventive i personalizate (medicina 3P)
Cantitatea imens de informaie genetic disponibil azi, a fcut
indispensabil folosirea internetului ca modalitate de stocare i difuzare
datelor. Astfel, bazele de date on-line pun la dispoziia cercettorilor
informaiile i noutile din domeniul geneticii i biologiei moleculare:

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) www.ncbi.nlm.nih.gov/omim


Orphanet: www.oepha.net
Medline: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed
Genome Database: http://ww.gdb.org/
Cytogenetic resources: http://www.kumc.edu/prof/cytogene.html
Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Hematology
www.atlasgeneticsoncology.org
European Bioinformatics Institute: http://www.ebi.ac.uk/
Human Gene Mutation Database: www.hgmd.cf.ac.uk
Ensemble Genome Browser: www.ensembl.org
Entrez Gene: www.ncbi.nlm.nih.gov/gene
London Medical Database: www.lmdatabase.com
POSSUM: www.possum.net.au
eMedicine si Medscape: www.medscape

Bibliografie selectiv:
1. Turnpenny P, Ellard S. Elements of Medical Genetics, 14th edition. 2012
2. Covic M, Stefanescu D, Sandovici I. Genetica medicala, editia a II-a. 2011
3. Jorde LB, Carey JC, Bamshad MJ. Medical Genetics, 4th edition. 2010
4. Pop IV, Coprean D. Genetica umana. 2002

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 19

2. GENOMUL UMAN
2.1. Rolul genetic al ADN
Molecula de ADN deine, prin genele pe care le posed, informaiile
necesare multiplicrii i diferenierii organismului uman. ADN-ul determin
i controleaz embriogeneza, dezvoltarea, creterea, metabolismul i
reproducerea, i astfel toate procesele majore ale funcionrii organismului
uman.
Informaia genetic este reprezentat de secvena linear (succesiunea sau
ordinea de nlnuire) a nucleotidelor n molecula de ADN, ce determin
structura proteinelor din celule i esuturi. Informaia ereditar este astfel
codificat ntr-un limbaj foarte simplu i folosit pentru sinteza complex a
proteinelor.
Gena este definit ca unitatea elementar de informaie ereditar fiind
alctuit dintr-o succesiune specific de codoni ce determin ordinea
aminoacizilor ntr-un polipeptid i, prin aceasta, funcia lui.
Rolul moleculei ADN a fost dovedit de Avery et al. n 1944, prin transferul
ADN extras de la o tulpin de pneumococi S capsulai, patogeni, la
pneumococi R necapsulai, nepatogeni, fapt care a determinat transformarea
lor n pneumococi patogeni (RS); mai exact, un segment de ADN-S ce
conine gena pentru capsul a fost ncorporat n ADN-ul pneumococilor R.
Aceast modificare nu era realizat de proteine sau de alte componente din
structura pneumococilor S i era inhibat de ADN-az; odat produs,
modificarea s-a transmis la generaiile urmtoare, fiind deci ereditar.
Demonstrarea faptului c transferul de ADN de la un organism la altul
produce modificri permanente i ereditare ale primitorului, sunt dovada c
genele sunt alctuite din ADN i constituie unitatea de baza a ereditii.
Proprietile fundamentale ale ADN-ului i confer acestuia urmtoarele
caracteristici eseniale:
Stocarea ntr-o form stabil, uor de exprimat, a unei cantiti mari de
informaie
Reproducerea i transmiterea cu o mare fidelitate a informaiei genetice
de la o generaie la alta
Decodificarea informatiei genetice cu expresia fenotipica a acesteia prin
sinteza proteic specific
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 20

Variabilitate structural i functional complex


2.2. Structura ADN
2.2.1 Structura primara a ADN. Acidul deoxiribonucleic (ADN),
substratul molecular al ereditii, este un polimer de molecule individuale
numite nucleotide, fiecare nucleotid fiind compus dintr-o baza azotat, o
pentoz (dezoxiriboza) i un radical fosfat. Bazele azotate sunt purinice i
pirimidinice. Purinele includ adenina (A) i guanina (G) iar pirimidinele
citozina (C) i timina (T).
Exist i acid ribonucleic (ARN), care conine molecula de riboz cu 5 atomi
de carbon i uracil n loc de timina. ARN-ul este prezent n citoplasma i n
nucleoli n concentraii mai mari. ADN-ul este localizat n cromosomi,
constituind 99% din materialul genetic celular i este format din dou lanuri
nucleotidice aranjate ntr-un dublu helix rsucit spre dreapta, n jurul unui ax
central virtual. Coloana vertebral a fiecrui lan e format din legaturi fosfodiesterice ntre atomii de carbon 3 i 5 ai moleculelor de dezoxiriboz
adiacente, cele dou lanuri fiind unite prin legturi de hidrogen ntre bazele
azotate, care sunt orientate nspre centrul helixului. Fiecare lan ADN are o
polaritate determinat de orientarea nlnuirii pentoz-fosfat. Captul
lanului se termin cu atomul 5 al dezoxiribozei i este denumit captul 5,
iar cel terminat prin atomul de carbon 3 este numit captul 3. In duplexul
ADN, captul 5 al unei catene este opusul captului 3 al celeilalte. Prin
urmare, ele au o orientare opus i sunt antiparalele. Aranjamentul bazelor n
molecula de ADN nu este aleator, o baz purinic dintr-un lan se leag
ntotdeauna de o baza pirimidinic de partea opus, printr-o imperechere
specific a bazelor (G face pereche cu C i A cu T), astfel perechile de baze
formeaza catene complementare. Aceasta structura are diametrul de 20 (2
nm), o tura complet a elicei msoar 36 (3,6 nm) i permite dispunerea a
10 perechi de baze. Spaial, molecula de ADN formeaz dou anuri
laterale, unul mai mic (12 ), i altul mai mare (24 ), importante n
recunoaterea stereochimic i fixarea pe ADN a diferite tipuri de proteine.
In aceste anuri se fixeaz histone (proteine bazice mici care formeaz
legaturi ionice cu axul fosfoglucidic acid) i unele proteine numite generic
factori de transcripie, eseniale n organizarea i funcionarea ADN-ului.
Fiecare cromatid (bra cromosomial) conine o singur molecul de ADN.
Ele formeaz impreun cu proteinele histonice i nonhistonice o structur
supramolecular numit cromatin, crucial pentru funcia genomului.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 21

Structura nucleului difer n cele doua etape importante ale ciclului celular,
interfaza i diviziunea. Interfaza e alctuit din faza presintetic (G1), faza de
replicare (S) i postsintetic (G2). In faza presintetic a ciclului celular
cromosomii despiralizai sunt monocromatidieni, iar cantitatea de ADN este
de 2C (set diploid). In stadiul de replicare semiconservativ cantitatea de
ADN se dubleaz la 4C, iar n faza postsintetic cromosomii sunt
bicromatidieni, fiecare cromatid fiind alcatuit dintr-o singura molecul de
ADN. La nceputul diviziunii cromosomii se spiralizeaz, se condenseaz i
devin vizibili la microscopul optic. In cursul mitozei se produce disjuncia
cromatidian i separarea egal a materialului genetic dublat n faza S.
Analiza cromatinei la microscopul electronic evideniaz un sistem ierarhizat
de filamente de cromatina de dimensiuni diferite, alctuite din ADN, histone
i proteine nonhistonice. Ele au rolul de a mpacheta (compacta) genomul
diploid n cromosom, asigurnd n acelai timp posibilitatea efecturii
transcripiei sau replicrii. Fiecare molecul de ADN nuclear se asociaz cu
proteine histonice i nonhistonice i mici cantitati de ARN formnd un
complex nucleoproteic numit cromatina. Interaciunile dintre ADN i
proteine au un rol structural fundamental n organizarea supramolecular a
ADN i un rol funcional n mecanismele complexe care regleaz expresia i
replicarea genelor. Moleculele de ADN i histone sufer spiralizari succesive
alcltuind un sistem ierarhizat de filamente de cromatina de dimensiuni
diferite realiznd compactarea ordonat a moleculelor lungi de ADN n
spaiul nuclear redus, formnd cromosomii.
2.2.2. Structura supramolecular a cromatinei. Primul nivel de organizare
supramolecular al ADN este constituit dintr-un agregat proteic globular
format din proteine histonice, n jurul cruia secvena ADN se nfaoar de
dou ori, formnd filamentul de nucleosomi cu aspectul unei structuri n
irag de margele (beaded string). Fiecare nucleosom conine ntre 140-150
baze nfaurate n jurul fiecarui miez proteic, cu 20-60 de baze libere ntre
ele, i reduc efectiv lungimea lanului ADN pn la o zecime. Proteinele ce
compun miezul histonic sunt dou molecule din fiecare histon H1, H2A, H2B,
H3 i H4, ncrcate pozitiv pentru a putea forma legturi ionice cu gruprile
fosfat ncrcate negativ ale ADN.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 22

Figura 2.1. Structura primar a moleculei de ADN


Filamentul cu nucleosomi formeaza al doilea grad de compactare, solenoidul
helical, stabilizat de histona H1 situat n interiorul acestuia. Fiecare bucla a
solenoidului include aproape 6 nucleosomi. Se formeaza astfel fibra de
cromatina cu diametru 30 nm, cu o compactare de 5:1. Solenoidul nu are o
structur omogena, zonele spiralizate alternnd cu cele nespiralizate, ceea ce
permite fixarea unor proteine specifice. Solenoizii sunt apoi organizai n
bucle de cromatina care se ataeaza unei matrice proteice. Fiecare dintre
aceste bucle contin apoximativ 100.000 de perechi de baze (sau 100 Kb), cu
o rat de mpachetare de aproape 5.000 (10:1). Aceasta rezult prin plierea
fibrei de cromatina n bucle laterale ancorate la o matrice proteic
nonhistonic prin secvente ADN specifice mprtiate de-a lungul lanului
ADN. Una dintre cele mai importante proteine nonhistonice este
topoizomeraza II care se leag de regiuni bogate n AT ale matricei (conin
mai mult de 65% din bazele A i T), i permite despiralizarea/desfaurarea
ADN n timpul replicrii i transcripiei. Produsul final al spiralizrii i
compactrii are numai 1/10.000 din lungimea ADN-ului desfasurat (2 m).
2.3. Genomul uman
Iniial, termenul de "genom" a fost propus de H. Winkler n 1920 pentru a
descrie toat informaia ereditar coninut de cromosomi. Pentru a nelege
corect semnificaia noiunii de genom este necesar definirea ctorva
elemente fundamentale ale geneticii umane:
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 23

Figura 2.2. Structura cuaternar a ADN

Genotip: constituia genetica (ansamblul de secvene ADN) ale unui


individ
Genofond: totalitatea informaiei genetice a unei specii (populaii) n
care exist interschimb i recombinri genetice specifice i
nespecifice
Genom de referin: ansamblu de secvene ADN identice la toi
indivizii aceleai specii
Genomul uman: termen generic care definete totalitatea informaiei
ereditare a unui individ i care cuprinde ansamblul de secvene ADN
codante i necodante comune speciei precum i secvenele specifice
polimorfice ale fiecrui individ
Genomica uman: tiina care studiaz structura i funcia
genomului uman, reglarea i interaciunea genelor i variantelor
genomice, rolul lor fiziologic i implicarea acestora n patogenie
Conform cercetrilor din ultimele decenii, specia uman i maimuele
antropoide au evoluat dintr-un strmo comun care avea, foarte probabil,
informaia genomic stocat n 48 de cromosomi. Rearanjrile cromosomiale
(fuziuni cromosomice, duplicaii, inversii, inserii asociate cu mutaii
punctiforme) s-au produs n cele doua linii evolutive, dnd natere celor 2
specii diferite, maimuele antropoide actuale (familia Pongidae) cu 48 de
comosomi i specia uman cu 46 cromosomi, cromosomul 2 uman rezultnd
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 24

din fuziunea a doi cromosomi arhaici acum aproximativ 10-15 milioane de


ani.
Proiectul Genomul uman (Human Genome Project), probabil cel mai
ambiios, complex i costisitor proiect biomedical internaional a fost lansat
n anul 1990, avnd o durat de 15 ani, cu scopul de a identifica prin
secvenare succesiunea celor peste 3 miliarde de perechi de baze azotate ce
constituie genomul uman, precum i de a identifica cele aproximativ 22.000
de gene. Finalizarea lui (2004) a permis analiza complet i complex a
informaiei ereditare, astfel c n momentul de faa se cunosc caracteristicile
generale ale acestuia:
Lungime total 3.279.005.676 pb (3.100 pb)
Lungime total secveniat 3.101.804.739 pb
23 molecule n celulele XX, 24 molecule diferite n celulele XY
Gene care codifica proteine 20.930 (1,1-1,5% din genom)
Gene proteine noi 615
Pseudogene 13.483
Gene pentru ARN 8.383
Exoni (regiuni transcrise codificatoare) 603.260
ADN repetitiv > 50%
61 codoni sens i 3 codoni stop
Multiple mecanisme de reparare
Ereditate mendelian (patern pentru cromosomul Y)
Cu toate c anatomia genomului uman nu mai este o necunoscut, rmn
nc multe necunoscute legate de funcionarea i interaciunile elementelor
acestuia.
2.4. Genomul nuclear
Nucleul este elementul central al aparatului genic, fiind centrul de comand
i control al tuturor activitilor celulare, coninnd aproximativ 99,5% din
totalitatea ADN. Genomul nuclear este constituit din cromatin, o structur
ADN asociat cu proteine histonice i nonhistonice, care se mparte n 2
tipuri morfo-funcionale distincte:
Eucromatina:
Dispersat, slab colorat
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 25

Concentraie mare genic


Activ transcripional, cu replicare precoce n faza S
Coninut mare de CG, proteine nonhistonice
Predomin ADN nerepetitiv
Heterocromatina:
Puternic condensat, intens colorat (benzi G pozitive)
Concentraie mic genic
Inactiv transcripional, cu replicare tardiv n faza S
Coninut mare de AT, proteine histonice
Predomin ADN repetitiv i nalt repetitiv
Contrar ipotezelor anterioare, doar 1,5% din ADN-ul genomic codific
proteine:
o ADN codant (1,5%) ADN genic
o ADN necodant (98,5%) ADN extragenic si intergenic
Gene elemente cis-reglatoare (promotori, enhancers, regiuni 5-UTR,
3-UTR, introni)
Pseudogene
Gene ARN necodant (ARNnc)
Secvene repetitive (~ 50% din genom)
LINEs (long interspersed nuclear elements - 21% din genom)
lungime de 6 Kb, localizate n regiunile heterocromatinice, bogate
n AT
SINEs (short interspersed nuclear elements - 13% din genom)
lungime 300 pb, nu codific reverstranscriptaza (neautonome)
Familia Alu (5% din genom), n regiunile bogate n GC
Familia SVA
LTR (long terminal repeats 8% din genom) - retrotranspozomi
Transpozomi ADN fosili (3% din genom)
Familia MER1 i MER2
2.4.1. Heterogenitatea secvenelor nucleotidice de ADN. Genomul uman
este extrem de heterogen fiind constituit din mai multe tipuri de ADN:
ADN nerepetitiv (60%)
Secvente genomice unice sau numr mic de repetiii (familii
multigenice)
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 26

Majoritatea ADN genic necodant (introni, secvene reglatorii)


Bogat reprezentat n regiunile extragenice

Figura 2.3. Genomul nuclear

ADN moderat repetitiv (30%)


Secvene scurte (300-1.000 pb), repetate de cteva zeci/sute
de ori, dispersate n genom
Transcrise n ARN (familii de secvene nrudite, SINEs,
LINEs, ARNr, ARNt, histone, etc)
ADN nalt repetitiv (10%)
Secvene scurte (2-200 pb), repetate n tandem de mii de ori
Netranscrise n ARN
ADN satelit blocuri mari de heterocromatin constitutiv, cu
rol structural
VNTRs (variable number of tandem repeats)
Minisatelii 10-60 repetiii pb, dispersate n genom (1.000
situsuri)
Microsatelii (STRs short tandem repeats) repetiii
foarte scurte de 1-6 pb, ce formeaz segmente polimorfice
cu distribuie uniform n genom
Datorita polimorfismului foarte nalt, minisateliii i STR sunt considerai
markeri genetici individuali care pot determina amprenta genetic (profilul
ADN) a unui individ.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 27

Identificarea i cartografierea variaiilor structurale din genomul uman a


nceput n 2002 odat cu lansarea proiectului internaional HapMap.
Obiectivul principal al acestui proiect a fost realizarea unei hri haplotipice
a genomului uman, care s descrie modelele comune ale distribuiei
variantelor structurale ce intereseaz un singur nucleotid (single nucleotid
polymorphism SNP), cu scopul facilitrii cercetrilor care urmresc
identificarea variantelor structurale ce afecteaz sntatea, boala i rspunsul
organismelor la medicamente i factori de mediu. De asemenea studiile de
asociere la nivelul ntregului genom (genome-wide association studies
GWAS) ntre diferite variante structurale i genele de susceptibilitate la boli
comune (haplotipuri), au oferit o noua perspectiv n genetica medical.
2.4.2. Variabilitatea structural a genomului uman. Diferena de 0,1% a
secvenei genomului uman dintre indivizii speciei, constituie variaiile
individuale de secven i structur a genomului fr modificri n fenotip i
care dac se rentlnesc la >1% din populaie poart numele de
polimorfisme. Aceste diferene determin individualitatea genetic a
fiecrui individ.Variaiile structurale ale genomului uman se clasific n:
SNP (single nucleotide polymorphism) sau polimorfismele unui
singur nucleotid cu ~ 18 milioane de SNPs (1% din genom)
VNTR (variable number of tandem repeats) sau SSR, repetiii de
secvene scurte, includ minisateliii i microsateliii alctuind 3% din
genom
Indels sau polimorfismele de tip inserie-deleie polimorfism
bialelic a unor secvene scurte (uneori un singur nucleotid)
CNV (copy number repeats) sau variante ale numrului de copii,
definesc segmente de ADN mai mari de 1 kb prezente ntr-un numr
variabil de copii comparativ cu genomul de referina. Cnd CNV se
ntlnesc la mai mult de 1% din populaie poart denumirea de CNP
(copy number polymorphism)
Polimorfismul inversiilor i translocaiilor, implic de obicei
segmente mari, care pot avea o orientare diferit de la un individ la
altul
RNAPmi sau polimorfismele microARN i ARNc (regiuni
reglatoare ADN)
2.5. Genomul mitocondrial
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 28

Genomul mitocondrial este definit ca o molecul de ADN circular, bicatenar,


format din 16.569 pb i reprezint 0,5-1% din genomul uman. Datorit
dimensiunilor reduse, secvena sa nucleotidic a fost complet descifrat de
Anderson et al. n 1981. Genomul mitocondrial are 37 de gene contigue,
uneori chiar suprapuse, fr introni i replicare unidirecional:
13 gene care codific polipeptide ribozomice mitocondriale (proteine
mitocondriale)
22 gene care codific ARNt
2 gene care codific ARNr
2.5.1. Particularitile genomului mitocondrial:
Lungime total 16,6Kb
1 singura molecul circular de ADN/mii de copii per celul
Neasociat cu proteine
Recombinare absent
Densitate mare de gene comparativ cu genomul nuclear, 37 de gene,
din care 66% codific proteine
Transcripie multigenic, bicatenar
60 codoni sens i 4 codoni stop
Mecanisme de reparare a ADN ineficiente/ absente
Ereditate strict matern
Aa cum s-a mentionat anterior, genomul mitocondrial provine exclusiv din
ovul, determinand un tip particular de transmitere matern. Particularitile
genomului mitocondrial l fac pe acesta mult mai vulnerabil n faa
mutaiilor, care produc n majoritatea cazurilor boli sistemice degenerative
(transmise de la mam la copii, barbaii afectai netransmind boala).
Majoritatea mutaiilor mitocondriale sunt motenite de la mam, ns
ADNmt poate suferi deasemenea i mutaii datorit expunerii la radicali
liberi de oxigen i lipsa mecanismnelor de reparare a leziunilor existente, cu
un rol important n patologie (boli degenerative, cancer) i senescen.
Heteroplasmia este un termen utilizat pentru definirea amestecului de
molecule ADNmt mutante i normale; acest ADNmt va fi apoi mprit la
ntmplare n celulele fiice (segregare replicativ).

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 29

Figura 2.4. Genomul mitocondrial


2.6. Schia secvenei genomului uman

Figura 2.5. Genomul uman


2.7. Cromosomul ca unitate genomic
Cromosomii sunt definii ca structuri ADN ce apar n cursul diviziunilor
celulare rezultnd din condensarea cromatinei interfazice. Cromosomul
metafazic este format din dou structuri paralele numite cromatide surori,
unite printr-o regiune condensat, centromerul, fiecare fiind alctuit dintr-o
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 30

molecul de ADN asociat cu proteine. Cromosomii umani sunt variabili n


ceea ce privete dimensiunea i forma. Cromosomii identici ca morfologie
(form i mrime) i coninut genic, dar diferii ca origine (matern,
respectiv patern) se numesc cromosomi omologi. Gameii au cte un set
haploid de cromosomi (n=23), iar celulele somatice cte un set diploid de
cromosomi (n=46).
Cromosomul uman:
este substratul morfologic al ereditii i variabilitii

este alcatuit dintr-o de o molecul de ADN linear compactizat cu


ajutorul proteinelor histonice i nonhistonice, vizibil n metafaza
diviziunii celulare
conine multe gene (sute, mii)
asigur aranjarea informaiei genetice n spaiu (locus) i n grupuri
de nlnuire
controleaz transmiterea genelor n bloc, datorit proprietilor de
replicare a cromosomilor i compactizrii lor rapide
controleaz recombinarea materialului genetic (crossing-over)

2.8. Setul cromosomial uman


Exist un sistem internaional de standardizare (reactualizat n 2013), care
permite formularea cariotipului normal sau anormal cu ajutorul unor
simboluri i semne, ce redau numrul de cromosomi i eventualele anomalii
de structur a acestora.
Nomenclatura benzilor cromosomiale:
Regiunile i benzile se numeroteaz de la centromer spre telomere pentru
fiecare din brae.
De exemplu: 7q12 - cromosomul (7), braul lung (q), regiunea (1), banda (2).
Pentru desemnarea anomaliilor cromosomiale structurale se indic natura
rearanjamentului i punctele de ruptur, identificate prin banda i regiunea n
care se produc.
De exemplu: 46,XX,inv(2)(p21q31) - inversie pericentric a segmentului
cuprins ntre regiunea 2 banda 1, braul scurt i regiunea 3 banda 1, braul
lung, cromosomul 2.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 31

Figura 2.6. Cariotip uman normal (cariotip cu benzi G/ideograma)

Figura 2.7. Cromosomi umani metafazici/idiograma


Bibliografie selectiv:
1. Coprean D. Genetica Medical, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 1998.
2. Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetic Medical, Editura Polirom, 2004.
3. Emery and Rimoins Principles and Practice of Medical Genetics, Churchill
Livingstone, 1990.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 32

4.

Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE. Emery and Rimoins Principles and practice of
medical genetics, Churchill Livingstone, 1996.
5. International Human Genome Sequencing Consortium (2004). Finishing the
euchromatic sequence of the human genome. Nature 431 (7011): 93145.
6. www.viata-medicala.ro
7. http://www.ornl.gov/sci/techresources/Human_Genome/home.shtml
8. www.ncbi.nlm.nih.gov
9. www.med.umich.edu
10. www.medscape.com

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 33

3. STRUCTURA GENELOR
3.1. Introducere
Termenul de gen a aprut cu mult mai trziu (Johanson, 1909) dect anul
1865 cnd Gregor Mendel a descoperit rolul acesteia denumind-o factor
ereditar i stabilind c determin un anumit caracter ce se transmite la urmai
n mod independent.
Cteva decenii mai trziu a aprut concepia clasic despre gen (T. Morgan,
1910-1920) ca unitate cromosomial, iar mai apoi cea modern n care gena
este considerat o unitate de transcripie.
Gena reprezint o succesiune de nucleotide care codific proteine sau
molecule de ARN funcional, incluznd secvene transcrise (codante i
necodante) precum i secvene de reglare a transcrierii. Mai putin de 2% din
ADN-ul nuclear este transcris, cuprinznd cele aproximativ 22.000 de gene
ale genomului uman. Genele se pot clasifica n funcie de produsul codificat
i de ARN polimeraza necesar transcrierii:
1. Gene de clas I sau ribosomale,
transcrise de ARN polimeraza I
codific precursorul 45s al moleculelor de ARNr 28s, 18s i 5,8s
2. Gene de clas II, ce codific proteine
ce sunt transcrise de ARN polimeraza II
3. Gene de clas III, ce codific ARNt i alte molecule mici de ARN
ce sunt transcrise de ARN polimeraza III
3.2. Structura genei - concepia clasic
3.2.1. Gena unitate de structur a materialului genetic. Gena este
considerat ca fiind un segment continuu i cu o delimitare precis, localizat
pe cromosomi, i care determin un caracter fenotipic observabil.
3.2.1.1. Localizarea genelor noiunea de locus. Genele pot fi localizate
pe cromosomii somatici (22 perechi de autosomi) sau pe cromosomii de sex,
X i Y (gonosomi sau heterosomi). Poziia fix a unei gene pe un cromosom
este denumit locus (plural loci).
3.2.1.2. Noiunea de alel. Polialelismul. Chiar dac uneori, din obinuin
sau din rapiditate, vorbim despre o singur gen, de cele mai multe ori este
vorba de fapt despre mai multe variante alternative ale acelei gene - numite
alele - care au aceeai localizare pe cei doi cromosomi omologi i determin
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 34

acelai caracter. La nivelul populaiei generale exist mutaii multiple ale


genei originale (polialelism), care conduc n final la variante ale aceluiai
caracter fenotipic.
3.2.1.3. Configuraii alelice homozigoia, heterozigoia i hemizigoia.
Cele dou alele care au aceeai localizare pe cei doi cromosomi omologi,
cte unul motenit de la fiecare printe, pot fi identice ntre ele, caz n care
cuplul de gene alele este numit homozigot sau diferite ntre ele, caz n care
cuplul de gene alele este numit heterozigot. Excepia este reprezentat de
cromosomii de sex ale persoanelor de sex masculin, genele de pe
cromosomul X nefiind echivalente cu cele de pe cromosomul Y i deci nu
sunt alele, situaie denumit hemizigoie.
3.2.1.4. Fenomenele de dominan, codominana i recesivitate. In cazul
n care o gen are o exprimare fenotipic puternic, manifestat att n cuplu
homozigot ct i n cuplu heterozigot, acea gen este denumit gen
dominant (exprimare fenotipic dominant). Dac gena are o exprimare
fenotipic mai slab i se manifest, de obicei, doar n cuplu homozigot
atunci ea este denumit gen recesiv (exprimare fenotipic recesiv). De
multe ori ntr-un cuplu heterozigot de gene cea dominant se exprim, iar cea
recesiv poate doar s fie transmis n generaia urmtoare, existnd
posibilitatea ca aceasta s se manifeste la descendeni ntr-un eventual cuplu
homozigot de gene.
n situaia n care cele dou alele de pe cei doi cromosomi omologi prezint
mutaii diferite, cuplul de gene este denumit heterozigot compus. Dac
ambele alele de pe cei doi cromosomi omologi sunt dominante, dar diferite
ntre ele, i ambele se exprim fenotipic, cuplul de gene este denumit
codominant (exprimare fenotipic codominant). Cel mai cunoscut exemplu
n acest sens este cuplul codominant de gene de grup sangvin A i B, ambele
dominante, ambele cu exprimare fenotipic, ce conduc la prezena grupei de
snge AB (IV).
3.2.2. Fenomenele de nlnuire genic i de ncruciare cromosomial
(linkage i crossing-over)
3.2.2.1. nlnuirea genic (linkage). Genele nealele, dispuse pe un
cromosom una dup alta, se pot transmite de la prini la urmai mpreun, n
bloc (odat cu cromosomul) i nu sufer fenomenul de crossing-over
(recombinare prin schimb ncruciat de material genetic ntre cromatide

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 35

omoloage), dac ele sunt situate din punct de vedere fizic foarte aproape una
de alta, ceea ce reprezint fenomenul de nlnuire genic sau linkage.
3.2.2.2. ncruciarea cromosomial (crossing-over). Pentru genele situate
la distan una de alta este valabil fenomenul de crossing-over, care conduce
n profaza meiozei la o mperechere precis ntre genele alele ale
cromosomilor omologi. Incruciarea cromatidelor la acest nivel poate face ca
o gen s treac pe cromosomul omolog, prin recombinare genic omoloag,
astfel nct cromosomii produsului de concepie vor avea o dispunere nou a
genelor comparativ cu prinii biologici, datorit gameilor recombinani.
Posibilitatea de recombinare este mai mare dac genele sunt localizate la
distan una de alta i mai mic dac ele sunt localizate mai aproape.
Fenomenul de crossing-over inegal, datorat unei ncruciri aberante a
cromosomilor n timpul meiozei, poate avea ca rezultat anomalii ale
structurii cromosomiale sau mutaii genice i poate genera duplicaia unor
gene ancestrale cu rol n evoluie.
3.2.2.3. Dezechilibrul de nlnuire. Asocierile genice. Atunci cnd
frecvena populaional a unui haplotip oarecare, realizat ntre o anumit
alel (mutant) i o alt alel marker (localizat pe un alt locus) este mai
mare dect frecvena calculat teoretic pentru acel haplotip (produsul
frecvenelor celor dou gene) avem de a face cu un dezechilibru de nlnuire
sau cu o asociere alelic realizat n mod preferenial ntre cele dou gene de
pe acelai cromosom. In funcie de distana dintre cele dou locusuri, de un
posibil strmo comun i de vechimea mutaiei, acest dezechilibru este o
caracteristic a unui anumit grup populaional care prezint n comun un
fond particular de gene.
Asocierea genic pe de alt parte se realizeaz ntre un anumit fenotip
modificat ce conduce la acea afeciune i o alel marker, aa cum sunt alelele
HLA (antigenelor leucocitare umane). Prezena acelei alele i nu a alteia la
un anumit pacient conduce la un risc crescut de a se dezvolta o anumit
patologie.
3.2.2.4. Importana medical a fenomenelor de linkage. Diagnosticul
presimptomatic i studiul transmiterii intrafamiliale a unor alele modificate
este posibil datorit urmririi transmiterii alelei mutante mpreun cu cea
marker, identificarea prezenei celei din urm conducnd la un risc mrit a
dezvoltrii bolii. Fenomenele de linkage au fost folosite pentru studiile de
cartografiere a genomului iar crossing-overul inegal ce poate conduce la
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 36

deleii sau duplicaii este folosit la descifrarea mecanismelor ce conduc la


mutaiile genice i cromosomiale, precum i la nelegerea superfamiliilor de
gene nrudite, aprute prin duplicarea unor gene.
3.3. Structura genei - concepia modern
Gena este alctuit dintr-o secven nucleotidic discontinu, cu secvene
codante alternnd cu cele necodante, care are rolul de a produce un produs
specific, un polipeptid sau o molecul de ARN. Genele sunt alctuite dintr-o
secven central i dou regiuni laterale, care au rol n reglarea exprimriii
genice.
3.3.1. Structura genei partea central. Aceast regiune este transcris n
totalitate n ARN mesager precursor, spre deosebire de regiunile laterale care
nu sunt transcrise.
Secvena central prezint la nceput secvena de iniiere a transcripiei, dup
care este localizat secvena 5-UTR, necodant, care este transcris dar nu
i tradus (translat), alctuit din cteva sute de nucleotide. Aceast
secven 5-UTR prezint o secven consens (5-CCAGCCATG-3),
prezent la toate genele, cu rol n reglarea translaiei i care conine codonul
iniiator al translaiei ATG. Dup aceast secven urmeaz cadrul de lectur
al genei, format dintr-o alternan de exoni i introni (Figura 3.1).

Figura 3.1. Structura general a unei gene


La nivelul structurii genei, dup ultimul exon se gsete secvena 3-UTR,
care la fel cu secvena 5-UTR este necodant, transcris, dar netranslat.
Aceast secven ncepe cu unul din cei trei codoni stop al translaiei (TGA,
TAG, TAA) i prezint la captul 3 o secven de ase nucleotide
(AATAAA), care este situsul de oprire al transcripiei. La 20-30 de
nucleotide distan de acesta se afl situsul de poliadenilare, locul unde la
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 37

nivelul ARN mesager sunt adugate aproximativ 200 de nucleotide de


adenozin care intervin n stabilitatea ARN mesager i n transportul acestuia
din nucleu n citoplasm.
3.3.1.1. Exonii sunt secvene nucleotidice funcionale, codante, transcrise n
ARN mesager precursor i care se regsesc i n ARN-ul mesager matur.
Exonii codific secvene proteice denumite domenii.
Lungimea exonilor variaz de la foarte mici (50 pb pentru genele ce codific
anumite specii de ARNt) pna la foarte mari (180 pb pentru gena ce codific
distrofina), media fiind de 170 pb.
Genele ncep i se termin ntodeauna cu un exon. Numrul de exoni dintr-o
gen difer foarte mult i nu este proporional cu lungimea genei: gena
distrofinei este cea mai mare gen uman (2.400 kb), dar ea are doar 79
exoni, pe cnd gena pentru tipul VII de colagen, mult mai mic (31 kb) are
118 exoni. Toate genele au mai muli exoni, cu excepia genelor pentru
histone i interferoni, care au un singur exon.
3.3.1.2. Intronii sunt secvene nucleotidice necodante, care sunt situate ntre
exoni. Numrul intronilor este variabil (n-1, n fiind numrul exonilor), unele
gene avnd un intron (gene pentru unele specii de ARNt), iar altele avnd
zeci de introni (gena pentru factorul VIII de coagulare are 25 introni).
Intronii lipsesc la nivelul ADN-ului mitocondrial i chiar din unele gene
nucleare.
Dimensiunea intronilor este de obicei mai mare dect cea a exonilor (ntre
100-1.000 pb), ocupnd ntre 50-90% din lungimea genei (lungimea medie a
intronilor este de 500 pb pentru gena insulinei, i de 30 kb pentru gena
distrofinei).
Intronii sunt transcrii n ARN-ul mesager precursor, iar apoi sunt ndeprtai
din ARN-ul mesager matur, care va fi alctuit doar din secvene exonice.
Structural intonii ncep n majoritate cu secvena 5-GT, mai rar cu 5-AT i
se termin cu secvena AG-3, mai rar cu AC-3. Secvenele acestea de la
capetele intronilor au rol n decuparea i ndeprtarea lor precis n cursul
procesului de maturare al ARN mesager (matisare sau splicing).
Rolul intronilor const n implicarea lor n procesul de matisare alternativ,
prin care unii exoni sunt ndeprtai mpreun cu intronii, fapt care permite
unei gene s codifice mai multe proteine i s fie astfel o surs de diversitate
proteic. Intronii pot conine, de asemenea, secvene cu rol n reglarea
exprimrii genei sau gene transcrise n sens opus fa de gena respectiv.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 38

3.3.2. Structura genei - secvenele laterale. Acestea sunt secvenele


reglatoare ale genei, care nu sunt transcrise, dar iniiaz i regleaz nivelul
transcripiei. Cele dou regiuni sunt secvenele 5promotor i 3lateral.
3.3.2.1. Secvena lateral 5. Este numit secvena promotor, are rol n
iniierea transcripiei i este locul de fixare a ARN-polimerazei. Promotorul
prezint secvene cis-activatoare (efectul lor este strict limitat la secvena pe
care se gsesc localizate) de care se fixeaz factori de transcripie, proteine
reglatoare trans-activatoare (sintetizate la distan, acestea migreaz la locul
lor de aciune). Acetia au rol n poziionarea, fixarea i activarea ARNpolimerazei, transcripia ncepnd astfel la nivelul situsului de iniiere al
transcripiei cu nucleotidul 1. Secvena promotor este structurat n trei
regiuni: miezul promotorului, regiunea proximal i regiunea distal.
a. Secvena central a promotorului miezul promotorului se gsete deo parte i de alta a situsului de iniiere (aproximativ 200 pb) unde sunt
localizate secvene cu poziii fixe, nalt conservate, ce au rol n iniierea
transcripiei.

Figura 3.2. Factorii generali de transcriere (FTG) recunosc secvene


specifice din promotor. Aceste secvene (BRE = B recognition element, cutia
TATA, SIT = Inr = situsul de iniiere a transcrierii, DPE = downstream
promoter element) i locaiile lor aproximative vis--vis de SIT sunt
prezentate n figura de mai sus. Factorii de reglare a transcrierii (activatori
sau inhibitori) recunosc situsurile lor specifice, fie proximale, fie distale de
secvena central a promotorului, i interacioneaz cu FTG (TFIID = factor
de transcriere IID, TBP = TATA binding protein sau POL II = complexul
ARN polimeraz II)
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 39

- Cutia TATA, prezent n genele specifice, funcionale doar n anumite


esuturi, este alctuit din heptanucleotidul TATAAAA i localizat cu 25 de
perechi de baze mai sus de secvena de iniiere a transcripiei (pozitia -2530). Este locul de fixare a ADN polimerazei II de ADN.
- Secvena GC nlocuiete cutia TATA n genele comune, funcionale n
toate esuturile.
- Elementul BRE (TFIIB Recognition Element), elementul de recunoatere
al factorului de transcripie IIB, este locul unde se fixeaz factorul de
transcripie IIB i este localizat dup cutia TATA.
- Elementul DPE (Downstream Promotor Element) este localizat dup
situsul de iniiere al transcripiei i n unele gene interacioneaz cu factorii
de transcripie de tip II, n absena cutiei TATA.
b. Regiunea proximal a promotorului, care conine o colecie de secvene
conservate.
- Cutia CAAT cu secvena nucleotidic GGCCAAT, care este localizat
(pozitia -75) nainte de cutia TATA i are rol n modularea transcripiei.
- Cutia GC (pozitia -90) cu secvena GGGCGG, cu acelai rol ca i
regiunea anterioar.
- Elemente de rspuns care au rol n modularea transcripiei condiionat de
unele semnale extracelulare.
- Elemente cu rol n exprimarea specific a unor gene ntr-o anumit
perioad de dezvoltare a organismului sau n anumite esuturi.
c. Regiunea distal a promotorului unde sunt localizate:
- Elementele activatoare (enhancers) care duc la creterea nivelului
transcripiei prin reglare pozitiv.
- Elementele inhibitoare (silencers) care care duc la scderea nivelului
transcripiei i pot avea de asemenea rolul de a reprima unele gene.
- Elementele izolatoare care pot limita aciunea elementelor activatoare sau
inhibitoare.
3.3.2.2. Secvena lateral 3. Acesta este netranscris, are delimitare relativ
imprecis, conine secvene ce influeneaz stabilitatea i durata de via a
ARN mesager.
3.4. Gene comune i gene specifice
3.4.1. Gene comune. Genele comune sunt un grup de gene puin numeroase,
indispensabile supravieuirii i funcionrii organismului. Sunt prezente i
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 40

exprimate n toate celulele, n orice moment, indiferent de esut, de aceea


semai numesc i gene ubicuitare sau domestice (house-keeping).
Aceste gene reprezint 1/5 din totalitatea genelor i au un nivel sczut, dar
continuu al transcripiei, fiind alctuite din eucromatin i localizate n zone
bogate n GC.
3.4.2. Genele specifice. Genele specifice reprezint majoritatea genelor (4/5)
i sunt exprimate doar n anumite celule, din anumite esuturi, contribuind
astfel la procesul de difereniere i specializare celular. Deasemenea, aceste
gene nu sunt exprimate tot timpul, ci doar n anumite perioade ale ciclului
celular, ale dezvoltrii organismului i ale diferenierii celulare.
3.5. Gene unice i familii de gene
3.5.1. Gene unice. Pseudogene. Marea majoritate a genelor sunt unice (mai
exact, dou alele pe cei doi cromosomi omologi).
Unele gene au fost ns duplicate n cursul evoluiei genernd fie:
copii cvasi-identice ce pot fi folosite aleatoriu n transcripie
o genele 1 i 2 pentru alfa-globin;
copii cu mici modificri care nu le modific funcia, dar cu expresie
diferit
o n diferite perioade de ontogenez
genele pentru lanturile de , , i - globin,
o n esuturi/organe diferite
genele pentru amilaza salivar sau pancreatic,
o n compartimente celulare diferite
genele pentru isozimele citoplasmatice i mitocondriale;
copie defectiv nefuncional, fie de tipul unei pseudogene (psi-) dac
cuprinde ntreaga gen, fie de tipul unei gene trunchiate sau fragmente
de gen.
De exemplu:
gena NF1 (neurofibromatoza de tip I), pe 17q11.2 are cel puin 11
pseudogene sau fragmente de gen n regiunile pericentromerice a apte
cromosomi diferii;
gena PKD1 (boala polichistic renal a adultului), pe 16p13.3 are n
imediata ei vecintate trei copii trunchiate de mrimea a 70% din gena
normal;

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 41

gena pentru globin (familia globinei), ce codific un polipeptid care


nu este ncorporat ntr-o molecul funcional de hemoglobin.
3.5.2. Familii i superfamilii de gene. n genomul uman exist numeroase
gene funcionale ce prezint similitudine mai mare sau mai mic a secvenei.
Genele cu secven asemntoare formeaz familii de gene. n funcie de
gradul de omologie (nrudire) a secvenelor, familiile de gene se mpart n
urmtoarele categorii:
1. Familia "clasic" de gene include gene cu structur cvasi-identic
(familia genelor pentru histone i cea a genelor ARNr) sau foarte
asemntoare (familia sau globinei), foarte probabil de origine
comun, ce au rezultat prin duplicaia succesiv a unei gene ancestrale;
copiile genice sintetizeaz proteine cu funcie i structur asemntoare,
sau pot fi pseudogene nefuncionale.
Genele dintr-o familie pot fi dispersate n genom (de exemplu: familia
genelor pentru colagen) sau grupate formnd aa-numitele clustere, fie
pe acelai cromosom (de exemplu: familia genelor globinei), fie pe mai
muli cromosomi (de exemplu: familia genelor pentru histone).
2. Familii de gene ce codific produse cu domenii mari identice
("conservate") includ gene care codific factori de transcripie (de
exemplu: familia HOX).
3. Familii de gene ce codific proteine cu un motiv scurt de aminoacizi
identici care va determina o funcie asemntoare (de exemplu: familia
ankirinei).
4. Superfamiliile de gene apar prin hiperduplicaia unei gene ancestrale i
prezint structuri i funcii diferite, pastrnd ns un "motiv" structural
identic i funcii corelate. Un exemplu foarte cunoscut l reprezint
superfamilia genelor sistemului imun care include: genele pentru
imunoglobuline, pentru receptorii limfocitelor T, ale complexului major
de histocompatibilitate (HLA), sau gene implicate n recunoaterea
celular n sistemul nervos.

3.6. Elemente genetice mobile


Genele nu au ntotdeauna o poziie fix, unele secvene de ADN putndu-se
deplasa n genom; fenomenul a fost numit transpoziie, iar secvenele
respective elemente genetice mobile, elemente transpozabile sau
transpozoni. Transposonii au fost identificai iniial la porumb i ulterior la
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 42

numeroase specii de procariote i eucariote ca fiind fragmente de ADN de


750-40.000 pb, cu rol important n condiii de stress: agenii fizici (radiaii,
temperatur) i chimici (substane mutagene) sau prin cultura de celule i
esuturi pe medii artificiale.
n funcie de mecanismul transpoziiei se cunosc 2 clase de transposoni
(Tn):
a. Tn de clasa I - Retrotransposonii alctuiesc marea majoritate a
elementelor transpozabile cunoscute la om, fie de origine viral,
(retrotransposonii - familia LINE-1 i retrovirusurile endogene - familia
HERV/RTLV), avnd gena pentru transcriptaz invers ce permite
transpoziia independent, fie de origine non-viral, fr transcriptaz
invers (retropseudogenele - familia Alu); transcriptul primar ARN este
transformat sub aciunea transcriptazei inverse n ADN complementar care
este reinserat napoi ntr-un alt situs.
b. Tn de clasa II se ntlnesc rar la om i au capacitatea de a se deplasa n
genom cu ajutorul transpoazei, care secioneaz catenele ADN la locul intei
i sudeaz capetele cu ajutorul rezolvazei.
La mamifere i om, elementele transpozabile sunt de 4 tipuri, primele 3
fcnd parte din clasa I i ultimul din clasa II.
secvenele LINEs (long interspersed elements, familiile L1, L2 i L3)
o 21% din genomul uman,
o >800.000 copii ADN de pn la 6kb ce codific o
reverstranscriptaz (cu excepia L2 i L3)
secvenele SINEs (short interspersed elements, familia Alu),
o 13% din genomul uman,
o copii de ADN de aproximativ 300 pb, ce conin un situs de
restricie pentru enzima AluI;
secvenele LTR (long terminal repeats) asemntoare retrovirusurilor;
transposoni ADN fosili asemntori celor bacterieni, ce nu mai sunt
activi.
Transposonii stau la oiginea unor fenomene diferite:
pot modifica structura i funcia unei gene; de exemplu: hemofilie A
produs prin inseria unei secvene LINE-1 ntr-un exon al genei;
neurofibromatoz produs prin inseria unei secvene Alu n gen;

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 43

transferul unor exoni sau chiar copii de gene lng promotor, ceea ce le
va activa;
introducerea unor puncte fragile n cromosomi la locul de inserie.

3.7. Genomic structural


Odat ncheiat Proiectul Genomului Uman, care a condus la aflarea
secvenelor de nucleotide ale genelor umane, o nou provocare s-a deschis n
faa studiului geneticii.
Este vorba despre studiile de genomic structural, care ncearc aflarea
structurii spaiale, tridimensionale a tuturor proteinelor codificate de ctre
genom. Datorit faptului c structura unei anumite proteine este strns legat
de funcia proteinei respective, aflarea structurii tridimensionale a proteinei
ar aduce informaii inclusiv despre funcia acelei proteine. Aflarea unor
moduri noi de pliere a structurii unei proteine ajut deasemenea la elucidarea
funciei proteice, cu att mai mult cu ct structura tridimensional a unei
proteine se consider c este chiar mai nalt conservat dect secvenele
nucleotidice. Pentru studiile de genomic structural secvena nucleotidic
care conine partea central a genei este transcris n ARNm i exprimat.
Proteina astfel obinut este apoi purificat, cristalizat i analizat cu
ajutorul rezonanei magnetice nucleare (RMN) sau a cristalografiei cu raze
X, determinndu-se astfel structura acesteia. Ulterior sunt elaborate modele
informatice prin care structura tridimensional a proteinei poate fi astfel
vizualizat. Prin acest proces, poate fi determinat nu doar structura normal
a proteinelor, ci i cea a proteinelor mutante responsabile de bolile
moleculare, genele mutante fiind n aceast situaie clonate i proteinele cu
structur modificat fiind analizate.
Bibliografie selectiv:
1. Michael R. Speicher. From genes to genomics to proteomics, cap.4, pag. 139-165, n:
Speicher MR, Antonarakis SE, Motulsky AG. Vogel and Motlskys Human genetics,
Springer Verlag, 2010
2. Ioan Victor Pop, Dina Coprean. Bazele mendeliene i moleculare ale ereditii, cap. 3,
Structura materialului genetic, pag. 52-97, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2002
3. Pearson H, Genetics: what is a gene? Nature 2006; 441: 398-401
4. Strachan T, Read A. Human Molecular Genetics, cap.1, Nucleic acid structure and gene
expression, pag.1-27, Garland Science, 2010
5. Mircea Covic, Drago tefnescu, Ionel sandovici, Horia Stnescu. Structura genelor i a
genomului uman, cap.3, pag. 57-96, n: Mircea Covic, tefnescu Drago, Ionel Sandovici.
Genetic Medical, Ed. Polirom, 2011

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 44

6. Pollack JR, Izer VR. Characterizing the physical genome, Nat Genent 2002, 32 Suppl.:
515-521
7. Patricia A. Hoffee. Medical Molecular Genetics, cap. 3, Transfer of information from
DNA to RNA and protein, pag. 37-57, Fence Creek Publishing, 1998

CURS 4. FUNCTIA GENELOR. EXPRIMAREA INFORMATIEI


EREDITARE. REGLAREA EXPRESIEI GENICE
4.1. Introducere
Gena, unitatea de baza a ereditii, a fost descris prima dat sub denumirea
de factor ereditar de ctre G. Mendel (1865). Pornind de la prima funcie
atribuit genei, i anume aceea de a transmite caracterele specfice de la
genitori la descendeni, actualmente funcia genei este mai complex, ea
codificnd anumite produse funcionale, ce pot fi proteine sau diverse specii
de ARN.
Expresia genelor este de fapt expresia genotipului n fenotipul individual,
unic i const, la celulele eucariote, din dou mari etape: transcrierea, cu tot
ceea ce nseamn procesarea i maturarea ARN i traducerea, urmat de
modificrile post-traducere ale proteinelor.
In timp ce acidul dezoxiribonucleic (ADN) este format i replicat n nucleul
celulei, sinteza proteic are loc n citoplasm, prin transcrierea codului
genetic de la nivelul genelor active (eucromatinizate) n ARN-ul mesager
(ARNm).
Aceste etape beneficiaz de multiple nivele i mecanisme de control i
reglare, ceea ce face posibil ca expresia genic s fie diferit n funcie de
momentul ciclului celular, de tipul i stadiul de difereniere celular, de
funcia celular, sau n funcie de aciunea anumitor factori din mediul
intern/extern.
Relaia o gen un caracter desi aparent simpl, este ns foarte complex,
deoarece alturi de caracterele monogenice, codificate de o singur pereche de
gene alele, exist i numeroase caractere poligenice, determinate prin aciunea
mai multor gene nealele i influenate de factori de mediu; o gen poate avea
efecte multiple i poate determina mai multe caractere - pleiotropie; n alte
cazuri dou sau mai multe gene particip la realizarea unui singur caracter;
exist numeroase interaciuni alelice, non-alelice i cu mediul care influeneaz
efectul genei, momentul sau tipul celular n care se exprim o gen;
deasemenea, mutaii ale unor gene diferite se pot manifesta fenotipic identic
sau asemntor - heterogenitate genetic.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 45

Anumite caractere fenotipice complexe, normale sau patologice sunt produse


prin aciunea mai multor gene nealele - poligenie. In acest caz, genele care
produc caracterul acioneaz independent unele de altele; ntre ele nu exist
relaii de dominan-recesivitate sau epistazie iar expresia fenotipic a genelor
poate fi frecvent influenat de factori de mediu, producand caractere
multifactoriale.
Pleiotropia definete fenomenul n care o singur gen (dominant) sau o
pereche de gene (recesive) produc efecte fenotipice diverse n mai multe
sisteme de organe i funcii. Genele alele pot fi identice (homozigoi) sau
diferite (heterozigoi). Uneori se manifest fenotipic numai una din genele alele
i atunci gena i caracterul corespunztor (D) sunt numite dominante. Gena (r)
care nu se exprim n aceast situaie se numete recesiv; ea se manifest
numai n stare homozigot (r/r) sau la hemizigoi. Alteori, la heterozigoi se
manifest fenotipic ambele gene alele; n aceast situaie genele sunt
codominante. Dominana poate fi complet, atunci cnd fenotipul
heterozigotului D/r este identic cu cel al homozigotului D/D sau incomplet
(parial), cnd fenotipul heterozigotului D/r este intermediar ntre cel al
homozigoilor D/D i r/r; de aceea n unele boli cu transmitere dominant
homozigoii D/D sunt mult mai grav afectai dect heterozigoii D/r.
Expresia fenotipic este deseori influenat de aciunea altei/altor gene (nealele)
i de factori de mediu, care determin gradul de penetran i expresivitate i
fenomenul de epistazie. Penetrana reprezint probabilitatea unei gene mutante
de a se manifesta fenotipic (indiferent de intensitate). Multe gene au o
penetran complet i se manifest ori de cte ori exist n genotip. Exist ns
gene mutante care au o penetran incomplet, redus. Expresivitatea
reprezint gradul de manifestare clinic a unei gene la bolnavii din aceeai
familie sau din familii diferite. Epistazia reprezint fenomenul n care o gen
interfer sau suprim expresia fenotipic a unei alte gene (nealele).
Multe boli ereditare umane prezint heterogenitate genetic, adic mutaii
genice diferite determin un fenotip identic sau asemntor. Heterogenitatea
poate fi produs de mutaii n loci diferii (heterogenitate de locus sau nonalelic) sau mutaii diferite n acelai locus (heterogenitate alelic) sau ambele.
Uneori mutaii diferite n aceeasi gen pot produce fenotipuri diferite, uneori
chiar boli diferite - heterogenitate clinic (fenotipic).
4.2. Transcrierea
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 46

Procesul prin care informaia genetic este transmis de la molecula de ADN


la cea de ARN, se numete transcriere. Prin intermediul codului genetic,
informaia este codificat ntr-un ARN mesager (ARNm), ale crui baze sunt
complementare cu cele ale lanului matrice (antisens) de ADN i identice cu
cele ale lanului ADN sens (cu excepia U care nlocuiete T). In cazul
genelor eucariote, att intronii ct i exonii sunt transcrii n ARNm primar,
mai lung i instabil, care va trece prin etape ulterioare de procesare.
Transcrierea folosete enzima ARN polimeraza II, care se ataeaz de
promotorul genei i sintetizeaz un lan de ARNm n direcia 5-3,
folosindu-se de factori de transcriere. Genele transcrise fac parte din
regiunile eucromatinice mai putin compactate, fiind deci gene active (Figura
4.1).
4.2.1. Etapele transcrierii sunt, pe scurt:
pre-iniiere: desfacerea catenelor de ADN prin ruperea legturilor de
hidrogen; acum intervin mecanismele de reglare pre-transcripionale
(modificri chimice ale histonelor; factori de transcriere clasa I;
remodelarea cromatinei)
iniiere: ARN-polimeraz se leag de promotorul genei cu ajutorul
factorilor de transcriere clasa II; iniierea transcrierii are loc la nivelul
situsului Inr, iar prima nucleotid transcris va fi notat cu +1
elongare: lanul de ARNm crete n direcia 5-3 prin adugarea de
ribonucleotide complementare cu catena ADN antisens
terminare: eliberarea ARN-polimerazei i a lanului de ARNm sintetizat;
aceasta are loc n momentul n care ARN polimeraza ajunge la o secven
repetat invers, urmat de o secven din aproximativ ase adenine;
imediat dupa transcrierea acestei secvene, ea va forma o structura n ac
de pr datorit complementaritii nucleotidelor, terminat cu o coad
poliU; n final, dublul helix de ADN este refcut cu ajutorul legaturilor
de hidrogen.
4.2.2. Procesarea ARN. ARNm transcript primar (precursor) este de obicei
procesat nainte de a prsi nucleul, pentru a produce un ARN stabil i
funcional, prin matisare (splicing) sau modificri chimice (5capping i
poliadenilare). In cazul genelor care codific molecule de ARN (nu
proteine), transcriptul primar poate fi chiar produsul final funcional (de
exemplu: ARNr 5s), sau chiar i acesta trebuie procesat prin clivare sau
modificri chimice (de exemplu: ARNr precursor n cazul ARNr 5,8s; 18s
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 47

sau 28s). Matisarea reprezint fenomenul prin care intronii sunt excizai din
ARNm precursor, iar exonii sunt reunii pentru a forma un ARNm matur,
mai scurt, care va fi transportat n citoplasm. Majoritatea genelor umane
codificatoare de proteine (95%) precum i unele gene ce codific molecule
de ARN funcionale, conin introni.

Figura 4.1. Transcrierea


Indeprtarea intronilor este posibil prin recunoaterea unor secvene donor
(GU) i acceptor (AG) de la capetele 5 i respectiv 3. Deasemenea n acest
proces particip anumite secvene scurte consens, secvenele intronice de
legtur (branch site), molecule mici de ARN (ARNsn) i proteine.
Splincing-ul poate ncepe n timpul sau imediat dupa transcriere, iar
complexul care realizeaz decuparea intronilor se numeste spliceosom.
Acesta este de fapt un complex proteic, ce conine ribonucleoproteine mici
(snurps small nuclear ribonucleoprotein particles). Aceste complexe
localizeaz secvenele specifice de la capetele exonilor i intronilor,
facilitnd astfel tierea lor. Ribonucleoproteinele (U1, U2, U4, U5, U6)
sunt alctuite din proteine i ARNsn bogat n uracil. Acest ARN este
complemetar cu dinucleotidele GU i AG (secvenele donor i acceptor).
Prin ataarea de captul 5 i de secvena de legtura din intron, snurps
determin o modificare de structur a intronului sub forma unei bucle,
apropiind n acest fel capetele exonilor adiaceni. Spliceosomul taie capetele
intronului, iar exonii sunt reunii prin trans-esterificare (Figura 4.2).
Deoarece intronii sunt de obicei mai lungi decat exonii, ARNm precursor
este foarte lung i nu poate scpa din nucleu. Eliminarea intronilor reduce
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 48

dimensiunile ARNm de aproximativ 4-10 ori, ceea ce i va permite s treac


n citoplasm prin porii membranei nucleare.

Figura 4.2. Procesul de matisare. Spliceosomul


Pe langa matisarea constitutiv, caracteristic genelor ce conin introni i
exoni, mai exist:
matisarea alternativ: mecanismul prin care anumii exoni sunt exclui
din structura ARNm (exon skipping) este cel mai frecvent folosit, fiind
adaptat necesitilor celulei (stadiu de difereniere, momentul ciclului
celular, semnale extracelulare) (Figura 4.3)
situsuri alternative donor i acceptor (2-5% din gene)
amestecarea exonilor (exon shuffling): mecanismul prin care toi exonii
rmn n structura ARNm, dar ntr-o ordine diferit de cea iniial
trans-matisarea: mecanismul prin care exoni provenind de la gene
diferite sunt asamblai mpreun (loci diferii, catene complemetare ale
aceluiai segment genic, alele situate pe cromosomi omologi)
Ultimele dou mecanisme sunt rare la om; iar toate asigur de fapt varietatea
proteic pornind de la un numr limitat de gene.
5-capping este procesul prin care se asigur protecia transcriptului ARN
contra exonucleazelor celulare i se faciliteaz transportul n citoplasm i
ataarea de ribosomi. Dupa transcrierea a 20-30 nucleotide, ARN-ului
mesager nascent i se adaug o 7-metil-guanosin (m7G) la captul 5, printro legatur special trifosfat 5-5.
Poliadenilarea reprezint procesul final prin care aproximativ 200 residuuri
adenilate sunt adugate ARN-ului mesager (coada poliA), ceea ce faciliteaz

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 49

exportul din nucleu i translaia proteic. Aceast coad poliA protejeaz


temporar ARNm contra degradrii de ctre nucleazele celulare.

Figura 4.3. Matisarea alternativ


5-capping este procesul prin care se asigur protecia transcriptului ARN
contra exonucleazelor celulare i se faciliteaz transportul n citoplasm i
ataarea de ribosomi. Dupa transcrierea a 20-30 nucleotide, ARN-ului
mesager nascent i se adaug o 7-metil-guanosin (m7G) la captul 5, printro legatur special trifosfat 5-5.
Poliadenilarea reprezint procesul final prin care aproximativ 200 residuuri
adenilate sunt adugate ARN-ului mesager (coada poliA), ceea ce faciliteaz
exportul din nucleu i translaia proteic. Aceast coad poliA protejeaz
temporar ARNm contra degradrii de ctre nucleazele celulare.
Editarea ARN este o forma rar de procesare post-traducere, ce implic
modificri chimice n structura ARNm, fr afectarea genei i care vor duce
la schimbarea produsului genic. A fot descris ca mecanism doar la eucariote
i pare sa fie achizitionat foarte recent pe scara evouliei. Editarea ARN are
loc att n nucleu ct i n citoplasma cu ajutorul unui complex multiproteic
numit editosom, i poate include pe lng ARNm i moleculele de ARN
funcionale (de exemplu, ARNt), care sunt modificate prin:
dezaminare: CU; AI (inosina); UC
inserie de nucleotide
n felul acesta, acelai ARNm, n esuturi diferite, poate suferi o modificare
a structurii primare producnd proteine diferite prin lungimea lor.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 50

4.3. Traducerea
Traducerea este procesul prin care ARNm este utilizat drept matri pentru
sinteza unui polipeptid. ARN-ul mesager ajuns n citoplasm, se asociaz cu
ribosomii formand poliribosomi (polisomi).
Ribosomii sunt alctuii din 2 subuniti diferite ca mrime, ce conin 4 tipuri
de ARN ribosomal (ARNr) i proteine specifice (Figura 4.4), adic
ribonucleoproteine:
subunitatea mare (50s), ce conine ARNr 28s, 5s si 5,8s, precum i 45
proteine
subunitatea mic (30s), ce conine ARNr 18s i 30 proteine
Aceste subuniti exist ca entiti separate n citoplasm, pn n momentul
asamblrii lor pe ARNm. Subunitatea mare conine 3 situsuri de legare a
ARNt:
situsul A (aminoacil), unde anticodonul aminoacil-ARNt se leag de
codonul corespunzator din ARNm
situsul P (peptidil), unde aminoacidul este transferat de pe ARNt n lantul
polipeptidic nascent
situsul E (ext), unde ARNt este eliberat ctre citoplasm
Sinteza lantului polipeptidic necesit i un alt tip de ARN i anume ARN-ul
de transfer (ARNt), codificat de gene specifice din genomul nuclear i
mitocondrial. Fiecare ARNt are la captul 5 o secven specific numit
anticodon care va recunoate un anumit codon din ARNm (Figura 4.5).
Exist doar 32 ARNt n citoplasm (i 64 de aminoacizi), ceea ce semnific
faptul c unii anticodoni recunosc mai muli codoni, ce difer doar la nivelul
celei de-a treia baze (G putnd face pereche att cu U, ct i cu C). La
captul 3 al ARNt se ataeaz un aminoacid specific printr-o legatur
covalent prin intervenia enzimei aminoacil-ARNt sintetaza, n prezena
ionului de Mg.
Ribosomul se deplaseaz de-a lungul ARNm, pornind de la situsul de
iniiere, iar aminoacizii sunt ncorporai pe rnd n lanul polipeptidic cu
ajutorul enzimei peptidil-transferaza, care formeaz legturile peptidice.
Situsul de iniiere reprezint codonul specific pentru Met (care este de obicei
ndeprtat nainte de completarea sintezei polipeptidice). Ribosomul leag
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 51

la suprafa sa ARNt, facnd posibil mperecherea bazelor complemetare


dintre ARNt i ARNm. Ribosomul se deplaseaz de-a lungul ARNm, codon
dupa codon n direcia 5-3, i pe msura ce fiecare codon este procesat, un
nou aminoacid este adugat lanului proteic.

Figura 4.4. Structura i funcia ribosomului


Cnd ribosomul ajunge la codonul stop, traducerea i sinteza polipeptidic
nceteaz. Poriunea terminal amino (-NH2) a polipeptidului corespunde
captului 5 al catenei de ARNm i captul carboxil (-COOH) corespunde
captului 3 al catenei de ARNm. Dupa ce sinteza este finalizat ARNm,
ribosomul i polipeptidul se separ. Proteina este apoi eliberat n
citoplasm.

Figura 4.5. Structura ARNt


Pe scurt, etapele traducerii sunt:
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 52

pre-iniiere: subunitatea mic ribosomal formeaz complexul preinitiere mpreun cu factorii de iniiere (IF1, IF2, IF3), la captul 5 al
ARNm
iniiere: la nivelul codonului start AUG, cele dou subuniti ribosomale
se asambleaz formnd ribosomul i elibereaz factorii de iniiere; ARNt
aduce primul aminoacid (Met) la nivelul situsului P (fiind de fapt
singurul ARNt care se poate lega direct la acest situs); ribosomul
mpreun cu Met-ARNt formeaz complexul de iniiere; regiunea
cuprins ntre captul 5 al ARNm i codonul start, nu este tradus,
numindu-se secvena leader sau 5-UTR (untranslated region); aceasta
secvena conine situsul de legare a ribosomului cutia Kozak cu
aproximativ 170 nucleotide
elongare: ribosomul se deplaseaz n direcia 5-3 de-a lungul lanului de
ARNm, cu ajutorul unor factori de elongare i GTP, citind codon dup
codon - translocare i adaugnd aminoacizii corespunztori; situsul A
fiind aliniat cu al doilea codon din ARNm, va permite adugarea
urmtorului aminoacid n lanul proteic, care va fi legat covalent de Met;
la fiecare translocare, un ARNt este eliberat prin situsul E, iar alt
aminoacil-ARNt se va ataa de situsul A
terminare: cand ribosomul ajunge la nivelul unui codon stop (UAA,
UAG, UGA), care nu are anticodon i ARNt corespunzator; situsul A
rmne neocupat i va fi recunoscut de factorii de eliberare a proteinelor;
att ARNm ct i proteina sunt eliberate, iar subunitile ribosomale
disociaz, putnd fi ulterior refolosite; regiunea cuprins ntre codonul
stop i coada poliA este o alta regiune netradus, numit 3-UTR sau
trailer.
Dei Met este primul aminoacid ncorporat n lanurile proteice, el nu se va
regsi n structura tuturor proteinelor mature, n multe cazuri el fiind
nlturat dupa traducere, n funcie de tipul aminoacidului adiacent.
Deasemenea, lanul proteic rezultat este de obicei nefuncional; pentru
activare, lanurile polipeptidice sufer modificri conformaionale cu ajutorul
unor proteine chaperon i formeaz de structuri cuaternare.
4.4. Codul genetic
Codul genetic are de fapt rolul unui dicionar ce face posibil traducerea
informaiei genetice n lanuri proteice. La nivelul ARNm, fiecare triplet de
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 53

nucleotide formeaz un codon. Combinaiile celor patru baze azotate luate


cte trei formeaza 64 de codoni posibili. 61 codoni sunt sens adic
specific aminoaci n cursul sintezei proteice; trei codoni sunt stop (UAG,
UGA, UAA), adic ei pun punct sintezei proteice. Deoarece exist doar 20
aminoacizi esentiali, este de la sine nteles c unii aminoacizi pot fi
specificati de mai multi codoni, ceea ce se numeste degenerare (redundant)
(Tabel 4.1); codonii respectivi se numesc sinonimi si ei pot diferi prin cea
de-a treia nucleotid (mai rar si prin cea de-a doua).
Codonul sens AUG este codon start universal n celulele eucariote; fiind
situat la captul 5 al moleculei de ARN, el va fi primul cu care se ncepe
sinteza proteic; prin urmare toate proteinele (nematurate) vor ncepe cu Met
(metionin).
Codul genetic este deasemenea nesuprapus (codonii nu au baze comune),
continuu (fr intervale sau pauze) si ne-ambiguu (ntotdeauna aceeasi
secvent nucleotidic va codifica acelasi aminoacid).

Tabel 4.1. Codul genetic nuclear


Fiecare ARNt specific pentru un aminoacid are o secvent trinucleotidic
numit anticodon, complementar cu codonul din ARNm. Exist doar 30
ARNt n citoplasm, ceea ce nseamn c o parte din anticodoni recunosc
codoni similari, ce difer doar prin al treilea nucleotid (fiind permis
mperecherea nu doar A-U si G-C, dar si G-U); n medie pentru fiecare
aminoacid exist cate 3 codoni, dar Met si Trp sunt codificate doar de un
codon, iar Arg, Leu si Ser de ctre 6 codoni.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 54

O trstura semnificativ a codului genetic este aceea c este universal, toate


organismele vii folosind aceleasi cod genetic pentru sinteza de aminoacizi,
fapt ce st la baza tehnologiei ADN-ului recombinat.
In genomul mitocondrial exist ins un cod genetic diferit. Mitocondria
contine propriile molecule de ADN. Mai multi codoni ai ADN-ului
mitocondrial codific aminoacizi diferiti de cei din ADN-ul nuclear: codonul
UGA stop va codifica pentru Trp, codonii AGG si AGA pentru Arg vor
deveni codoni stop, iar codonul AUA pentru Ile va codifica Met. In plus, in
mitocondrie exista doar 22 tipuri de ARNt.
4.5. Reglarea expresiei genice
Toate celulele unui organism multicelular contin acelasi genom, adic
aceeasi informatie genetic codificat n moleculele de ADN. Totusi,
expresia genic este diferit spatial si temporal. Unele celule exprim
anumite proteine doar in anumite tesuturi sau doar in anumite momente de
timp (de exemplu, hemoglobina in eritrocite), in functie de momentul
ciclului celular, de tipul celulei, de faza evolutiv sau de actiunea unor
factori externi sau interni.
O multitudine de procese celulare de baz, precum si genele implicate, sunt
comune tuturor celulelor (de exemplu, proteine citoscheletale, ribosomale
sau cromosomale); n acest caz, genele coordonatoare sunt constitutive,
ntotdeauna active, si se numesc housekeeping.
Reglarea expresiei genice presupune controlul cantittii, a momentului de
timp si a locului de sintez a proteinei/ARN-ului functional, ceea ce permite
celulei s se adapteze in permanent schimbarilor din mediul intern si extern.
In general, expresia genic poate fi activat sau represat:
activarea (up-regulation): cresterea nivelului de expresie genic si a
cantittii de produs genic in urma actiunii unor semnale intra- sau
extracelulare
supresarea (down-regulation): scderea nivelului de expresie genic si a
cantittii de produs genic
In functie de tipul de reglare, exista dou categorii de gene:
gene inactive (off), care pot fi activate cu ajutorul unor inducers gene
inductibile
gene active (on), care pot fi represate n pezenta unor corepresori gene
represibile
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 55

Marea majoritate a genelor eucariote sunt inductibile (off), astfel ncat forma
predominant de reglare este cea de activare/inducere.
Sistemul de reglare al expresiei genice este extrem de complex, n primul
rand datorit factorilor de transcriere (TF - transcription factors) si a
secventelor ADN scurte, de 6-10 pb, cis-reglatoare.
Expresia genic poate fi reglat/influentat in oricare etap, dar reglarea la
nivel de transcriere ramane cea mai importanta (Figura 4.6).

Figura 4.6. Punctele de control a expresiei genice


4.5.1. Reglarea pretranscriptional a expresiei genice. La eucariote,
accesul ARN-polimerazei si a TF la catena de ADN depinde de structura si
gradul de compactare al cromatinei. Cel mai frecvent, metilarea ADN si
deacetilarea histonelor produc inactivarea genelor, iar demetilarea ADN si
acetilarea histonelor activarea lor. Aceste modificari sunt reversibile si
potenial ereditare.
Modificarile histonelor: metilarea, acetilarea, fosforilarea i ubiquitinarea la
nivelul capetelor N-terminale ale histonelor, bogate n aminoacizi precum
Lys, Arg i Ser.
Metilarea ADN: mecanism epigenetic frecvent la eucariote, folosit pentru
inactivarea transcrierii;
ADN-metiltransfeaza adauga grupri metil la
nivelul pozitiei 5 a C din cadrul secventelor sau insulelor CpG, aflate in
vecintatea regiunilor promotor.
4.5.2. Reglarea transcriptionala a expresiei genice (Figura 4.6) vizeaz
reglarea activitii ARN polimerazei II, enzima implicat in transcriere.
Reglarea transcripional implic interaciunea unor factori trans-reglatori cu
secvene specifice de pe ADN (elemente cis-reglatoare), ceea ce determin

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 56

transcrierea specific a anumitor gene ntr-un anumit moment pentru a se


produce o cantitate adecvat dintr-o anumit protein.
Elementele cis-reglatoare sunt secvene scurte de ADN (6-10 pb) ale cror
funcii sunt limitate la gena strict adiacent; dup fixarea factorilor transreglatori specifici, aceste secvene permit recunoaterea genei de ctre ARN
polimeraz, regland astfel specificitatea i intensitatea transcrierii n functie
de necesittile celulare de moment.
Unele elemente cis-reglatoare au o localizare perfect definit n promotorul
genei: cutia TATA (localizat la aproximativ 25 pb n amonte de situsul de
initiere a transcrierii), cutia CAAT, cutia GC (localizat la aproximativ 80 pb
n amonte); pe aceste secvene se fixeaz factorii de transcriere generali care
formeaz, mpreun cu ARN polimeraza, complexul de iniiere
transcripional bazal. Alte secvene situate mai n amonte confer
specificitatea tisular a expresiei genice, si anume secvenele RE
(responsive element) care fixeaz factori transcripionali inductibili, activai
n prealabil de ctre un stimul extracelular: hormoni, AMPc, ioni etc. Alte
secvene au o localizare variabil (n regiunea 5' sau n 3' sau n introni) i
regleaz intensitatea transcrierii, prin activarea (enhancers) sau inhibarea
(silencers) ei.
Factorii de transcriere trans-reglatori sunt proteine reglatoare care se
fixeaz pe elementele cis-reglatoare ale ADN-ului, de obicei la nivelul marii
incizuri, i interacioneaz cu ali factori de transcriere, controlnd astfel
iniierea transcrierii.
Toti factorii de transcriere conin un domeniu de fixare la ADN prin
intermediul cruia recunosc genele int (cu afinitate de pan la de 106 ori
mai mare decat pentru alte secvente ADN) i un domeniu de transactivare
prin care interacioneaz cu ali factori de transcriere. Unii factori trans pot
conine un al treilea domeniu care este un situs de fixare pentru hormon, ioni
etc.
Domeniul de fixare la ADN are o structur particular de aminoacizi ce
formeaz un motiv structural specific:
cu deget de zinc (zinc finger): aminoacizii se dipun spaial sub forma
unor degete de mnu la baza crora se fixeaz un ion de Zn, fie de
dou Cys si dou His sau de patru His inalt conservate; de exemplu,
receptorii pentru hormonii steroidieni

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 57

helix-unghi-helix (helix-turn-helix): alcatuit din dou helixuri unite


ntre ele printr-un "unghi" ; de exemplu, factorii implicati n reglarea
dezvoltrii
helix-bucl-helix (helix-loop-helix): proteine dimerice alctuite dintrun helix, o bucl flexibil din 12-28 aminoacizi i un alt helix; de
exemplu, factorii implicati in reglarea expresiei genelor sistemului imun
cu fermoar de leucin (leucine zipper): proteine dimerice, fiecare
monomer continand 2 regiuni helix si un residuu de Leu la fiecare 7
aminoacizi; de exemplu, factorii implicati n reglarea ciclului celular
De menionat c factorii de transcriere pot avea domenii similare de fixare la
ADN, dar domenii diferite de trans-activare; n acest caz TF se fixeaz la
aceeai secven de ADN dar activeaz transcrierea n mod diferit. Exist i
situaia invers, si anume TF cu domenii diferite de fixare la ADN si cu
domenii identice de trans-activare.
Factorii de transcriere se clasifica n cinci grupe:
1. generali (GTF sau TFII) care pozitioneaz ARN polimeraza la nivelul
situsului de initiere a transcrierii (se leag de secventa TATA)
2. comuni care se fixeaz la secvenele CAAT i GC
3. inductibili - dup activare de ctre stimuli externi, se fixeaz pe
secvenele RE, producnd o cretere a transcrierii
4. specifici pentru anumite celule
5. proteine activatoare (activator) sau represoare (repressor) care se
fixeaz pe activatori (enhancers) sau atenuatori (silencers) i intensific
sau inhib transcrierea genei.
Controlul tracsritional mai poate avea loc si prin folosirea de promotori
alternativi, care activeaz un prim exon diferit, ceea ce va duce la exprimarea
specific de tesut a unor gene.
4.5.3. Reglarea post-transcriptional. De obicei reglarea expresiei genice
are loc la nivel de transcriere, dar poate avea loc si la nivelul post-transcrierii
prin:
procesarea ARNm (splicing, capping, poliadenilare)
editarea ARNm (dezaminare sau inserii nucleotidice)
afectarea ratei de transport a ARNm n citoplasm, cu ajutorul
importinelor si exportinelor care controleaz transportul ARNm bidirectional prin porii nucleari

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 58

ARN interferent sau digestie

Figura 4.6. Factori reglatori ai transcrierii


De exemplu, anumite mutatii pot creste stabilitatea transcriptului ARNm,
ceea ce va determina o cantitate mai mare de produs genic (protein).
ARN interferenta prin mici molecule de ARN (small interfering RNA
siRNA) a fost descoperit n 1998; aceste molecule scurte (20-25
nucleotide), obtinute prin clivarea ARNdc cu ajutorul unui complex proteic
numit Dicer, se leag specfic de anumite secvente din ARMm, determinand
degradarea acestuia prin intermediul complexului RISC (RNA-induced
silencing complex) ce contine ribonucleaza Argonaute 2 (Figura 4.7).
MicroARN-urile (miARN) se leag de secvente complemetare de ARNm la
nivelul regiunii 3-UTR, si pot produce fie clivarea ARN, fie blocarea
traducerii.

Figura 4.7. ARN interferent. Complexul RISC

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 59

4.5.4. Reglarea la nivelul traducerii. Traducerea poate fi controlat prin


cateva mecanisme, cu ajutorul factorilor de initiere (eIF eukaryote
initiation factor), de elongare (eEF eukaryote elongation factor) si anumite
molecule mici citoplasmatice.
De exemplu, recrutarea subunittilor ribosomale mici poate fi modulat prin
structura secundar a ARNm, prin ARN antisens si anumiti factori proteici.
Unele toxine si medicamente (de exemplu, antibioticele) pot actiona
deasemenea prin inhibarea traducerii.
4.5.5. Reglarea post-traducere. Inainte ca polipeptidul nou sintetizat s
capete status functional, el sufera o serie de modificri chimice ale lanturilor
de aminoacizi (hidroxilare, metilare, fosfolrilare, carboxilare, acetilare),
aditia de grupri glucidice (glicozilare), sau clivare proteolitic (de exemplu,
conversia proinsulinei la insulin), avand rol stabilizarea structurii proteice.
Nivelul de produs genic poate fi controlat si prin degradare proteic; cel mai
frecevent proteinele ce urmeaz a fi degradate sunt marcate cu ubiquitina.
Aceste modificri, alturi de anumite secvene scurte de aminoacizi
cunoscute ca secvene de localizare n proteinele nou sintetizate, asigur
transportul n diferite locaii ale celulei (de exemplu, nucleu) sau
extracelulare (secreie).
Bibliografie selectiv:
1. Jorde L, Carey J, Bamshad M. Medical Genetics 4th ed. Elsevier, Philadelphia, 2010
2.Turnpenny P, Ellard S, Emerys elements of medical genetics-14th ed. Elsevier,
Philadelphia, 2012
3. Pop IV, Coprean D. Genetica umana. 2002
4. Covic M, Stefanescu D, Sandovici I, Genetica medicala, ed a II-a. Polirom, Iasi, 2011
5. Csep K. Textbook of genetics- Courses. UMF Tg-Mures, 2010

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 60

5. TRANSMITEREA INFORMAIEI GENETICE


5. 1.Transmiterea informaiei genetice
5.1.1. Perpetuarea molecular a informaiei genetice prin replicarea
ADN. Transmiterea informaiei genetice de la o molecul de ADN la alta, se
realizeaz prin procesul de replicare semiconservativ. Prin replicarea
semiconservativ se sintetizeaz moleculele de ADN formate dintr-o caten
veche, ce a servit ca matrit, i o caten nou sintetizat. Acest proces se
desfoar n interfaz. Cele dou catene se separ ntr-un numr mare de
puncte (aproximativ 100/cromosom), fiecare caten servind ca matri pentru
catena complementar nou format prin legarea nucleotidelor libere. Legarea
nucleotidelor este realizat cu ajutorul ADN polimerazei III. Replicarea se
desfoar n ambele direcii, ncepnd de la punctul de iniiere, i are loc
pn cnd cele dou catene noi de ADN sunt complete. Rata de replicare a
ADN-ului uman este de 500-1.000 pb/secund.
5.1.2. Perpetuarea celular a informaiei genetice prin mitoze i
expansiune clonal
5.1.2.1. Ciclul celular. Ciclul celular este secvena ordonat de evenimente
n care celula crete, i dubleaz numrul de cromosomi i se divide n dou
celule fiice. Etapele ciclului celular sunt: interfaza i diviziunea propriu-zis
(etapa D sau M).
5.1.2.1.a. Interfaza reprezint perioada de timp din viaa unei celule
cuprins ntre dou diviziuni successive. Interfaza cuprinde 3 faze diferite:
G1 (presintetic), S (sintetic) i G2 (postsintetic sau premitotic). n
interfaz celula continu s creasc i n faza S prin replicarea ADN-ului i
dublez cantitatea de material genetic
Faza G1 (G0): este perioada de cretere celular. n faza G1 cromosomii
sunt monocromatidici, despiralizai, iar celula sintetizeaz i acumuleaz
ARN pentru sinteza proteic, proteine reglatoare i enzime pentru sinteza
ADN.
Faza S: n aceast perioad are loc sinteza ADN-ului i a histonelor. n
aceast faz are loc dublarea cantitii de material genetic, iar
cromosomii devin bicromatidici i sunt despiralizai.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 61

Faza G2: este perioada metabolic, dintre sinteza ADN i mitoz, iar
celula continu s sintetizeze ARN i proteine specifice necesare
diviziunii celulare. La sfritul fazei G2 se stabilete dac celula se va
divide sau nu.
5.1.2.1.b. Faza M sau diviziunea mitotic asigur distribuia egal a
materialului genetic n celulele fiice. Mitoza este modalitatea cea mai
frecvent de diviziune a celulelor somatice, prin care rezult o distribuire
egal i exact att a cromosomilor (set diploid), ct i a celorlali
constitueni celulari. Ea asigur creterea organismului, rennoirea celular,
regenerarea i repararea leziunilor tisulare. Prin mitoz, diviziune
ecuaional, se realizeaz transmiterea cu fidelitate a materialului genetic pe
linie celular, clonal, iar prin mecanisme epigenetice este posibil
transmiterea memoriei celulare la celulele fiice.
Etapele mitozei. Mitoza se desfoar pe parcursul a cinci etape: profaza,
prometafaza, metafaza, anafaza i telofaza.
Profaza caracterizat prin: condensarea fibrelor de cromatin, sub
aciunea condensinelor I i II, n cromosomi; asamblarea fusului de
diviziune (structur bipolar compus din centrioli, microtubuli i
proteine asociate); formarea cromatidelor surori, ce se ataeaz de
filamentele fusului de diviziune prin intermediul kinetocorului.
Prometafaza - caracterizat prin dezintegrarea membranei nucleare, a
reticului endoplasmatic i a aparatului Golgi i ataarea cromatidelor de
fibrele kinetocorice.
Metafaza - caracterizat prin migrarea cromosomilor i alinierea lor n
plan ecuatorial, formnd placa metafazic.
Anafaza - ncepe prin formarea cromosomilor monocromatidici, datorit
separrii cromatidelor surori, care se deplaseaz simultan, spre polii
fusului de diviziune.
Telofaza - ncepe n momentul cnd cromosomii monocromatidici ajung
la polii fusului mitotic, apoi fusul de diviziune dispare, se refac nucleolii
i membrana nuclear. Cromosomii se regrupeaz n dou structuri
nucleare la polii celulei, se subiaz, se despiralizeaz i se
decondeseaz. La sfritul telofazei are loc citochineza, prin desprirea
celor dou celule fiice, n care sunt mprite n mod egal citoplasma cu
organitele i aparatele celulare ale celulei mam.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 62

5.1.2.2. Anomalii ale mitozei. Dereglrile survenite pe parcursul mitozei


celulelor somatice sunt cauza mozaicismelor. Mecanismele care conduc la
apariia acestora sunt:
non-disjuncia cromatidian n anafaz determin mozaicisme de tipul
46/47 dac nondisjuncia s-a produs n timpul primei diviziuni a zigotului
sau 45/46/47 dac nondisjuncia cromatidian survine n timpul
diviziunii blastomerelor;
ntrzierea anafazic determin mozaicisme de tipul 45/46;
clivarea anormal, transversal a centromerului determin mozaicisme de
tipul: 46,isop/46,isoq dac anomalia apare n prima diviziune a zigotului
sau de tipul 46/46isoq/46,isop dac are loc n timpul diviziunii
blastomerelor.
5.1.3. Perpetuarea interindividual a informaiei genetice prin meioze i
recombinri genomice. Continuitatea informaiei genetice de la ascedeni la
descendeni se realizeaz prin producerea de gamei purttori ai
patrimoniului genetic nemodificat, care prin fecundaie vor forma un zigot,
din care se va dezvolta un copil asemntor genitorilor, deoarece are 50%
din de informaie genetic n comun cu fiecare genitor i invers.
5.1.3.1. Meioza. Meioza reprezint o diviziune celular ce are ca rezultat
formarea gameilor i se realizeaz prin dou diviziuni succesive, neseparate
prin interfaza, n care ADN-ul se replic doar o singura dat:
1) diviziunea reducional (sau primar, heterotipic, meioza I);
2) diviziunea ecuaional (sau secundar, homotipic, meioza II).
Ca rezultat al primei diviziuni, dintr-o celul diploid (2n) se obin dou
celule haploide (n). A doua diviziune este echivalent celei mitotice, iar din
cele dou celule haploide se obin 4 celule ce vor deveni gamei.
Meioza este precedat de interfaz, n care are loc reduplicarea moleculelor
de ADN. Fiecare diviziune este format din 4 faze succesive (profaza,
metafaza, anafaza, telofaza).
5.1.3.1.a. Meioza I este un proces complex specific gametocitelor
primordiale.
Profaza I se caracterizeaz prin schimbri profunde, cu semnificaie
genetic deosebit. Acestei faze a meiozei i sunt caracteristice o serie de
modificri ale cromosomilor. Profaza I este alctuit din cinci stadii
succesive: leptoten, zigoten, pahiten, diploten, diachinez.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 63

o n leptoten se evidentiaz cromosomii subiri, fiecare fiind format


din 2 cromatide (consecutive replicrii), fr clivaj longitudinal. Ei se
mpletesc ntr-o reea numit spirem.
o n zigoten are loc mperecherea cromosomilor omologi bicromatidici
(unul matern i unul patern) pe axul longitudinal, fenomen denumit
conjugare cromosomial sau sinapsa, rezultnd tetrade sau bivaleni
(complex sinaptonemal). Excepie fac cromosomii X i Y care
formeaz sinapsa doar la nivelul regiunii pseudoautosomale 1 de pe
braul scurt al acestor cromosomi.
o n pahiten are loc condensarea i spiralizarea cromosomilor. La
nivelul chiasmelor, ntre cromatidele nesurori ale cromosomilor
omologi are loc fenomenul de crossing-over, rezultnd cromosomi
recombinai. Aceast recombinare intracromosomial este o
important surs a variabilitii genetice.
o n diploten are loc clivajul (desinapsa) cromosomilor pe toat
lungimea lor. Cromatidele nesurori ale cromosomilor omologi rmn
unite prin chiasme care indic localizarea procesului de crossingover. Nucleolii se reduc n dimensiuni.
o n diachinez ngroarea cromosomilor este maxim. Cromosomii
sunt unii doar prin cteva chiasme terminale. Spre sfritul
diachinezei, nucleolii i membrana nuclear dispar, ncepe formarea
fusului de diviziune.
Metafaza I se caracterizeaz prin dispariia membranei nucleare i
formarea fusului. Cromosomii bivaleni (consecutivi replicrii) se
ndreapt spre ecuatorul celulei formnd placa metafazic.
Anafaza I se caracterizeaz prin deplasarea spre polii celulei a unui
cromosom din fiecare bivalent. Are loc disjuncia cromosomial n care
se realizeaz aleator segregarea (disjuncia) cromosomilor omologi i
recombinarea intercromosomial (legea II a lui Mendel), o alt surs a
variabilitii genetice. Cromatidele cromosomului se deplaseaz perechi,
deoarece nu s-a produs diviziunea centromerului. La polii celulei are loc
reducerea numrului de cromosomi bicromatidici de la 2n la n.
Telofaza I se caracterizeaz prin formarea a dou nuclee haploide (n),
fiecare cromosom fiind bicromatidic (2c). Nucleele i restabilesc
structura, apare membrana nuclear, urmeaz citochineza. Ca rezultat, se
obine o diad (dou celule-fiice incomplet separate).

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 64

5.1.3.1.b. Meioza II sau diviziunea ecuaional sau homotipic este


asemntoare mitozei, ns se divid dou celule haploide (fiecare cromosom
este format din dou cromatide 2c), rezultnd 4 celule haploide. Aceast
diviziune se deruleaz, de asemenea, n 4 faze: profaza II, metafaza II,
anafaza II, telofaza II.
n profaza II are loc condensarea cromosomilor, degradarea nucleolilor
i a membranei nucleare. ncepe formarea fusul de diviziune.
n metafaza II se termin formarea fusului de diviziune. Cromosomii se
aranjeaz formnd placa metafazic ecuatorial.
n anafaza II are loc disjuncia cromatidian, cromatidele-surori ale
fiecrui cromosom se despart i se ndreapt spre polii opui ai celulelor.
n telofaza II cromosomii ajuni la cei doi poli, se despiralizeaz, se
restabilesc nucleele, apare membrana celular i se formeaz patru celule
haploide. Aceste celule haploide cu cromosomi monocromatici, care se
vor transforma n gamei, nu sunt identice, fiecare are o alt zestre
genetic datorit recombinrilor intra-cromosomiale i intercromosomiale.
5.1.3.2. Anomalii ale meiozei. Anomaliile meiozei sunt determinate de
dereglri ale repartiiei materialului genetic ceea ce conduce la formarea de
gamei dezechilibrai genetic. Cauzele acestor anomalii sunt:
non-disjuncia cromosomial sau cromatidian n anafaz determin
formarea unor gamei cu 22 sau 24 de cromosomi, iar zigoii vor fi fie
trisomici, fie monosomici;
ntrzierea anafazic conduce la formarea unor gamei cu 22 de
cromosomi, iar zigoii vor fi monosomici;
clivarea anormal, transversal a centromerului duce la formarea
isocromosomilor.
5.1.3.3. Fecundaia, este un proces complex prin care dou celule sexuale,
gameii, fuzioneaz pentru a forma un zigot din care se va dezvolta un nou
organism cu genomul format dintr-un set cromosomial diploid complet,
nzestrat cu potenialiti genetice motenite de la cei doi genitori. Prin
fuzionarea celor dou genomuri haploide se realizeaz recombinarea
genomic, se asigur continuitatea informaiei genetice de la asendeni la
descendeni. Fecundaia odat realizat este urmat de procesele de
embriogenez care se finalizeaz cu naterea unei noi fiine.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 65

Anomalii ale fecundaiei. Toate mamiferele, deci i omul, dispun de


mecanisme de protecie care previn anomaliile fecundaiei. Se cunosc
urmtoarele erori:
o dispermia n care un ovul normal este fecundat de doi spermatozoizi
rezultnd un zigot triploid (69, XXX sau 69,XXY);
o fecundaia dubl este consecina ovulaiei care produce dou ovule,
iar n urma fecundaiei rezult doi zigoi din care se dezvolt gemenii
dizigoi sau pot rezulta himere atunci cnd zigoii fuzioneaz (dac
zigoii sunt amndoi 46,XX sau 46,XY se va dezvolta un copil
normal, dar cu mozaicism somatic, iar dac zigoii sunt 46,XX i
46,XY himera va avea defecte de sexualizare - hermafroditism
adevrat);
o diginia se produce atunci cnd ovulul este diploid (2n=46, XX), iar
spermatozoidul normal (n=23,X), rezultnd zigoi triploizi;
o diandria se refer la un spermatozoid diploid (2n=46,XY) care
fecundeaz unui ovul normal (n=23,X), produii de concepie fiind
triploizi.

5.2. Ereditatea mendelian


5.2.1. Legile mendeliene ale ereditii. G. Mendel (1822-1884), fondatorul
geneticii ca tiin, a efectuat experiene de hibridare la mazre ( Pissum
sativum) i la alte plante cultivate n grdina mnstirii din Brno (Cehia),
unde era profesor de tiine ale naturii i de matematic. Rezultatele obinute
le-a publicat n lucrarea Cercetri asupra hibridrii plantelor (1865).
Plantele de mazre utilizate n experiment se deosebeau fie printr-o singur
pereche de caractere (monohibridare), fie prin dou caractere (dihibridare)
sau prin mai multe caractere (polihibridare). Pe baza rezultatelor obinute
prin autopolenizarea plantelor, Mendel a elaborat legile ereditii, care au
valabilitate i la om.
5.2.1.1. Prima lege a lui Mendel: legea puritii gameilor i
uniformitatea hibrizilor din prima generaie filial. Conform acestei legi,
gameii sunt ntotdeauna puri din punct de vedere genetic, adic conin
numai unul din factorii ereditari (alele) pereche. Prin combinarea aleatoare a
gameilor puri, n generaia F1 (prima generaie filial) rezult hibrizi
heterozigoi, uniformi att fenotipic, ct i genotipic. n a doua generaie
filial, rezultat prin combinarea aleatoare a gameilor puri ai heterozigoilor
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 66

din prima generaie filial, se realizeaz segregarea n raport de 3 dominant :


1 recesiv.
Astfel, dac:
A - alela dominant,
a - alela recesiv,
AA - homozigot dominant,
Aa - heterozigot,
aa - homozigot recesiv,
P - generaia parental,
F1 - prima generaie filial,
F2 - a doua generaie filial, n baza acestei legi se observ:
P
AA x aa
Gamei:
A; A; a; a;
F1
Aa; Aa; Aa; Aa;
F2
Aa x Aa
AA; Aa; Aa; aa (3:1)
n F2 segregarea fenotipic este de 3:1, iar cea genotipic este de 1:2:1.
5.2.1.2. A doua lege a lui Mendel: legea asortrii (segregrii
independente) a perechilor de caractere. Conform acestei legi, elaborat
pe baza experienelor de dihibridare, fiecare pereche de factori ereditari
(alele) segreg independent de alte perechi de factori ereditari. Raportul de
segregare genotipic n F2 este de 3 dominant : 1 recesiv, iar cel de segregare
fenotipic este de 9:3:3:1.
Astfel:
P
AABB x aabb
Gamei:
AB; AB; ab; ab;
F1
AaBb; AaBb; AaBb; AaBb;
F2
AaBb x AaBb
Gamei:
AB; Ab; aB; ab
5.2.2. Ereditatea monogenic aspecte generale. Caracterele umane
(normale sau patologice) determinate monogenic (monomeric, unifactorial)
sunt denumite i mendeliene, deoarece, la fel ca i caracterele plantelor din
studiile lui Mendel, ele segreg la nivel familial i se exprim n proporii
fixe la descendeni. Aceste caractere sunt determinate de cte o gen
specific, ce ocup un locus unic pe unul sau ambii cromosomi omologi.
Variaiile ereditare din genomul uman sunt temelia geneticii medicale i
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 67

umane. Formele alternative (normal sau mutant) ale informaiei genetice


pentru un anumit locus genic se numesc alele.
Unele gene umane prezint doar o form, forma normal, numit i slbatic.
Majoritatea genelor umane prezint ns polimorfism, adic n populaie
exist dou sau mai multe alele normale pentru acelai locus genic. Un
anumit locus genic prezint polimorfism dac alelele au o frecven la nivel
populaional de cel putin 1%. Alele cu freven mai mic sunt alele rare. Pe
lng alela sau alelele normale, majoritatea genelor prezint i alele mutante,
anormale, ce determin aberaii fenotipice semnificative clinic.
Caracterele monogenice (normale sau patologice) se deosebesc prin modul
de transmitere de-a lungul generaiilor.
Mecanismul de transmitere al caracterelor monogenice este condiionat de:
localizarea genei pe cromosomi, ce poate fi autosomal sau legat de
cromosomul X (heterosomal sau gonosomal) sau de cromosomul Y;
natura genei: dominant sau recesiv.
Deosebirea dintre ereditatea autosomal i cea legat de cromosomul X sau
cromosomul Y este determinat numai de localizarea genei pe cromosom.
Modul de transmitere al caracterelor monogenice, normale sau patologice,
ntr-un arbore genealogic (pedigree) poate fi stabilit n majoritatea cazurilor
prin analiza acestuia. Totui modul de transmitere poate fi influenat i de o
serie de factori, ceea ce ngreuneaz interpretarea tipului de transmitere.
Astfel de factori sunt:
numrul mic de membri ai unei familii, care face ca pacientul s fie
unicul membru afectat al familiei, n acest caz natura genetic a bolii nu
poate fi evideniat rapid;
mutaiile noi frecvente n unele boli genetice, de exemplu n
neurofibromatoz, 30-50% din cazuri sunt determinate de mutaii noi, n
distrofia muscular progresiv Duchenne o treime din cazuri sunt
consecina mutaiilor de novo;
efectul asupra expresivitii genei normale, a interrelaiilor ei cu celelalte
gene din genom, precum i cu factorii ambientali;
decesul prenatal al purttorilor de genotipuri i fenotipuri morbide;
dificultile efecturii unui diagnostic corect;
lipsa informaiilor corecte referitoare la prezena unor rude bolnave n
familie;
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 68

lipsa informaiilor corecte referitoare la relaiile familiale (paternitatea


ilegitim).
Bolile monogenice pot fi deosebite de alte boli cu caracter familial (unele
boli multifactoriale, unele boli cromosomiale familiale sau unele boli
congenitale produse sub aciunea factorilor teratogeni) prin raportul de
segregare mendeliean i prin demonstrarea defectului monogenic la nivelul
ADN-ului.
Bolile mendeliene produc moarte prematur, eecuri reproductive i
handicap social. Ele sunt n mare parte boli pediatrice, mai putin de 10%
debuteaz dup pubertate i doar 1% dup vrsta de 45 de ani (dup
terminarea perioadei reproductive).
La vectorii (heterozigoii, purttorii) genelor recesive mutante este suficient
1/2 (50%) din cantitatea normal de produs genic pentru a preveni apariia
simptomelor. n unele cazuri 50% din nivelul normal al unui produs genic
nu este suficient pentru a preveni apariia simptomelor. n aceste cazuri
fenotipurile sunt dominante, iar fenomenul se numeste haploinsuficiena.
Dei la nivel individual sunt rare, printre copiii spitalizai, 6-8% sufer de
afeciuni monogenice.
5.2.3. Ereditatea autosomal dominant. Un caracter normal sau patologic
este dominant atunci cnd se manifest fenotipic la heterozigoi. Acetia
posed att alela normal, ct i alela mutant. Apariia fenotipului morbid la
heterozigoi poate fi consecina: unei mutaii cu efect dominat negativ, a unei
mutaii ce determin ctig de funcie sau a unei mutaii ce modific funcia
biologic a produsului genic sau a fenomenului de haploinsuficien.
Fiecare persoan afectat autosomal dominant are de obicei, un printe
afectat.
Uneori boala poate aprea brusc, ntr-o generaie, fr ca cineva din
generaiile anterioare s fi fost bolnav.
Explicaiile ar fi urmtoarele:
existenta paternitii nelegitime;
penetrana incomplet a genei mutante - unul din prini fiind foarte uor
afectat sau aparent sntos, nefiind diagnosticat;
prezena unei noi mutaii - n orice populaie apar alele noi, prin mutaie,
care pot fi fixate sau ndeprtate prin selecie, iar supravieuirea unei noi
mutaii aprute ntr-o populaie depinde de starea de sntate (fitness) a
persoanei care o poart.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 69

Fitness-ul persoanelor afectate se msoar prin numrul descendenilor ce


supravieuiesc pn la vrsta reproducerii, n comparaie cu un grup de
control. Bolile autosomal dominante, n general, sunt asociate cu un fitness
redus. Altele au fitness-ul zero, deci, persoanele afectate nu se reproduc. n
aceste boli, toate cazurile observate sunt determinate de mutaii noi. n alte
boli autosomal dominante, inclusiv unele grave, cum este boala Huntington,
bolnavii au un fitness normal datorit debutului tardiv.
Bolile autosomal dominante sunt determinate fie de absena sintezei
produsului genic, fie de sinteza n cantitate redus a acestuia sau de sinteza
unui produs genic ce nu i poate ndeplini funcia biologic. Produsul genic
este, n cele mai multe cazuri, o protein structural, neenzimatic, sau o
protein cu rol de receptor ori de transportor.
Bolile autosomal dominante sunt mai severe la homozigoi dect la
heterozigoti. Pn n prezent se cunoate doar o singur boal autosomal
dominant, boala Huntington care este la fel de sever pentru ambele
genotipuri. Majoritatea mutaiilor care cauzeaz boli sunt rare la nivel
populaional, comparativ cu alelele normale. De aceea frecvent, copiii cu
boli autosomal dominante se nasc din cupluri parentale formate dintr-un
heterozigot afectat i un homozigot normal, astfel:
Aa x aa Aa, Aa, aa, aa, unde A - gena autosomal dominant mutant; a gena autosomal recesiv sntoas; Aa - heterozigot afectat; aa - homozigot
sntos.
Fiecare copil rezultat dintr-o astfel de cstorie are riscul de 50% (1 din 2) de
a moteni alela dominant anormal i s fie bolnav (Aa) i 50% (1 din 2) de
a primi alela sntoas recesiv i deci s fie sntos (aa).
Fiindc familiile au doi, maximum trei copii, se poate ntmpla ca o persoan
afectat s aib numai copii sntoi. Dar tot aa se poate ca, datorit
hazardului caracteristic fecundaiei, s aib numai copii bolnavi.
n practica medical, homozigoii pentru bolile autosomal dominante sunt rar
ntlnii. Cstoriile care pot duce la naterea homozigoilor autosomal
dominanti pot fi: Aa x Aa; AA x Aa; AA x AA. Un homozigot dominant
bolnav poate aprea i datorit unei mutaii noi, primit de la printele
sntos.
5.2.3.1. Caracteristicile ereditii autosomal dominante sunt:
genele autosomal dominante se exprim n fenotip att n cuplu
homozigot, ct i n cuplu heterozigot;
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 70

genele autosomal dominante se transmit din generaie n generaie i se


exprim n fenotip la ambele sexe n aceiai proporie - transmiterea
caracterelor autosomal dominante normale sau patologice poate fi
urmrit pe mai multe generaii ale aceleiai familii (de exemplu, ntr-o
familie din Frana, cazurile de polidactilie, pot fi urmarite pn la un
cuplu din secolul al XVII-lea);
caracterul dominant normal sau patologic este prezent la unul din prini
i va fi transmis la descendeni;
analiza arborilor genealogici evideniaz prezena fenotipului morbid la
nivelul fiecrei generaii (transmitere vertical, cu excepia genelor cu
penetran incomplet) i transmiterea genei mutante de la brbat la
brbat, de la brbat la femeie, de la femeie la femeie, de la femeie la
brbat, precum i o concentrare familial mare a fenotipului morbid;
la nivel familial i populaional, heterozigoii sunt mai frecveni dect
homozigoii;
cazurile sporadice sunt determinate de mutaii de novo (mozaicism
germinal) i sunt asociate cu vrsta patern avansat;
un heterozigot afectat are riscul ca 50% (1/2) din descendenii de ambele
sexe s fie afectai.
5.2.3.2. Excepii ale transmiterii autosomal dominante:
Mutaiile de novo sau neomutaiile determin mozaicismul germinal,
factor etiologic al unor cazuri sporadice de boli autosomal dominante ca:
sindromul Marfan (50%), acondroplazia (80%), retinoblastomul,
neurofibromatoza (50%), osteogeneza imperfect tip II (100%). Riscul
unei mutaii de novo crete cu vrsta patern. Mecanismul ar fi numrul
mare de diviziuni mitotice la care este supus gametul masculin n timpul
perioadei reproductive a vieii.
Mozaicismul germinal este cauzat de prezena unei linii celulare mutante
la nivel gonadal, datorit unei mutaii de novo la nivelul unei celule
gametice primordiale. Purttorii sunt indemni clinic, dar au riscul de a
avea descendei afectai.
Penetrana incomplet, n unele cazuri la heterozigoi gena mutant
autosomal dominant poate s nu se manifeste fenotipic, fiind nonpenetrant. Aa se explic prezena unor generaii sntoase n arborele
genealogic al unei familii n care exist o boal autosomal dominant.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 71

Starea de heterozigot cu penetrana incomplet a genei dominante este


confirmat de prezena bolii printre ascendeni (prini), colaterali i
descendeni (Figura 5.1). Exemple de boli cu penetrana incomplet a
genei:
acondroplazia,
polipoza
adenomatoas
a
colonului,
neurofibromatoza 1.

Figura 5.1. Arborele genealogic al unei familii cu o boal autosomal


dominant cu penetran incomplet

Expresivitatea (gradul de exprimare n fenotip) variabil a genei


mutante, determin o mare variabilitate (heterogenitatea clinic, de la
forme clasice pn la forme subclinice, asimptomatice, chiar i n aceeai
familie) n ceea ce privete manifestarea ei fenotipic. De exemplu: n
polidactilie, unele persoane au o mic protuberan n partea lateral a
minii, iar altele au un deget supranumerar complet. Expresivitatea
variabil este rezultatul aciunii modificatoare a altor gene din genom, a
amprentei genomice, precum i a aciunii factorilor ambientali.
Pleiotropia (interrelaie alelic), alela acioneaz n raz, pleiotrop
determinnd afectarea mai multor organe i sisteme.
Amprentarea (ntiprirea) genomic, n funcie de originea parental
alela mutant determin manifestrii diferite. De exemplu: coreea
Huntington are debut timpuriu dac alela mutant este transmis de la
tat; n distrofia miotonic Steinert, dac mama este cea care transmite
alela anormal, apare forma congenital cu evoluie dramatic.
Fenomenul de anticipaie cauzat de mutaiile dinamice (expansiunea
tripletelor) este caracterizat prin debutul mai precoce i gravitatea bolii
mai crescut la descendeni dect la ascendeni. Aa este cazul distrofiei
miotonice Steinert (defectul genetic const n expansiunea de la 50-60 ori

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 72

pn la 2.000 de ori a codonului CTG din extremitatea 3' a genei


miotoninei). Cnd aceast amplificare este transmis pe linie matern
descendenii pot dezvolt forma congenital sau forma infantil, iar dac
defectul genetic este de origine patern descendenii vor avea forma
clasic (debut la 5-30 de ani) sau minim (debut dup 51 ani). Un alt
exemplu este cel al distrofiei musculare progresive facio-scapulohumerale care se caracterizeaz, de asemenea prin debut precoce la
descendeni fa de prini.
Bolile influenate de sex sunt mai frecvente la un sex dect la cellalt.
Exemplu: guta i calviia sunt boli influenate de sex, fiind afectai mai
ales brbaii. Se pare c influena sexual se realizeaz prin intermediul
hormonilor androgeni, fapt confirmat de faptul c guta este foarte rar la
femei nainte de menopauz, dar frecvena ei crete paralel cu naintarea
n vrst. Hipocrate a observat c "eunucii nu fac nici gut i nici nu
chelesc".
Bolile limitate de sex sunt prezente numai la un sigur sex. De exemplu:
testotoxicoza familial (pubertatea precoce) este limitat la sexul
masculin, cu debut la vrsta de 4 ani.
Din cele peste 10.000 de boli monogenice cunoscute pn n prezent, circa
dou treimi (7.000) sunt autosomal dominante.
Exemple de boli autosomal dominante: hipercolesterolemia familial,
rinichiul polichistic al adultului, boala Huntington, neurofibromatoza,
distrofia miotonic Steinert, sindromul Marfan etc.
Bolile autosomal dominante, dei rare la nivel individual, datorit faptului c
sunt numeroase au o inciden crescut la nivel populaional.
5.2.4. Ereditatea autosomal recesiv. Spre deosebire de bolile autosomal
dominante, n care persoanele afectate sunt frecvent heterozigoi, bolile
autosomal recesive se exprim n fenotip doar la homozigoi, ce motenesc
cte o alel mutant de la fiecare genitor. n marea lor majoritate bolile
autosomal recesive sunt enzimopatii. Mutaiile de la nivelul alelelor recesive
determin absena sintezei produsului genic sau sinteza unui produs genic ce
are funcie biologic deficient sau aberant.
De obicei heterozigotii (purttori, vectori) pentru genele autosomal recesive
sunt sntoi, iar descendenii unei persoane bolnave, homozigote, sunt
sntoi dac aceast persoan se cstorete cu o persoan sntoas. Starea

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 73

de vectori a unui cuplu parental, cel mai adesea se stabilete n momentul


naterii unui copil cu o boal autosomal recesiv.
n cazul n care cuplul parental este format din heterozigoi pentru o gen
autosomal recesiv, riscul copiilor lor de a primi alela recesiv mutant de la
fiecare genitor, deci de a fi homozigoi (bolnavi) este de 1 : 4 (25%).
La nivel populaional, datorit frecvenei reduse a bolilor autosomal
recesive, cele mai frecvente cstorii sunt cele a doi vectori de gen
autosomal recesiv detrimental, astfel dac R - gen autosomal dominant
normal, r - gen autosomal recesiv mutant, atunci Rr x Rr RR, Rr, Rr,
rr (3/4 sntoi; 1/4 bolnavi).
Nu sunt excluse nici cstoriile de tipul Rr x rr Rr, Rr, rr, rr (1/2 vectori
sntoi, 1/2 homozigoi bolnavi) sau rr x rr rr, rr, rr, rr (100%
descendena este bolnav, deci doi homozigoi nu pot avea copii sntoi).
De obicei, vectorii de gen autosomal recesiv nu sunt recunoscui clinic,
fiind indemni. Ei sunt mai frecveni la nivel populaional i familial dect
homozigoii. Cunoaterea frecvenei heterozigoilor este important n
acordarea sfatului genetic.
n ceea ce priveste cstoriile ntre doi vectori, teoretic se poate calcula c
exist urmtoarele riscuri:
dac au un singur copil, n 3/4 din cazuri acesta va fi sntos;
dac au doi copii, n 9/16 (3/4 x 3/4 sau 56%) din cazuri ambii copii vor
fi sntoi;
dac au patru copii, numai n 81/256 (3/4 x 3/4 x 3/4 x 3/4 sau 32%) din
cazuri cei patru copii vor fi sntoi.
n concluzie, datorit combinaiei genetice foarte mari din timpul
fecundaiei, n unele familii formate din vectori se poate ntmpla ca toi
descendenii s fie sntoi. Dar, din pcate, tot aa se pot nate numai copii
bolnavi.
5.2.4.1. Caracteristicile ereditii autosomal recesive sunt:
alelele autosomal recesive se exprim n fenotip doar dac sunt n cuplu
homozigot;
alela autosomal recesiv mutant este greu de urmrit pe parcursul mai
multor generaii, pentru c se transmite discontinuu, saltatoriu, fr s se
manifeste n fiecare generaie, fiind mai frecvente la vectori (purttori)
dect la homozigoi, ele pot trece prin familii pe parcursul mai multor
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 74

generaii fr s se exprime fenotipic - se presupune c fiecare persoan


poart cteva gene pentru bolile autosomal recesive severe, care n stare
homozigot ar fi letale;
bolile autosomal recesive afecteaz ambele sexe n proporie egal;
n bolile autosomal recesive, probandul este frecvent singurul membru
afectat al familiei, iar dac exist i alte persoane bolnave, n majoritatea
cazurilor fac parte din aceeai fratrie (transmitere pe orizontal) i foarte
rar dintre colaterali i ascendeni;
frecvent, prinii persoanelor afectate sunt indemni clinic, dar vectori
(heterozigoi) ai genei autosomal recesive mutante - n unele cazuri
prinii sunt rude (cstorie consangvin) sau provin din aceiai zon
geografic sau fac parte din aceiai etnie;
analiza arborilor genealogici evideniaz concentrarea familial redus,
prezena fenotipului morbid mai ales la nivelul fratriei, transmiterea de la
femeie la femeie, de la brbat la brbat, de la femeie la brbat, de la
brbat la femeie;
o persoan vectoare de gen autosomal recesiv mutant are riscul ca
25% (1/4) din descendenii si s fie afectai.
5.2.4.2. Excepiile de la transmiterea autosomal recesiv
Consangvinizarea crete rata frecvenei bolilor autosomal recesive. n
bolile autosomal recesive rare, prinii persoanelor bolnave sunt adesea
nrudii. Cstoriile ntre veriorii primari, n albinism, au o frecven de
1 din 20, iar n alcaptonurie n 1 din 4 cazuri prinii sunt veriori de
gradul I. Uneori, chiar dac prinii nu se consider nrudii, ei pot avea
ascendeni comuni n generaiile ndeprtate, mai ales dac au aceeai
origine etnic sau geografic.
n bolile autosomal recesive cu frecvent crescut la nivelul populaiei,
cstoriile sunt realizate ntre persoane nenrudite care, ntmpltor, sunt
vectoare. Astfel, majoritatea cazurilor de fibroz chistic a pancreasului
provin din cstorii care nu sunt consangvine. Frecvena vectorilor
pentru fibroz chistic a pancreasului la nivelul populaiei europene este
de 1/22 -1/26, iar a vectorilor pentru fenilcetonurie de 1/50.
Heterogenitatea alelic sau intralocus este frecvent ntnit n etiologia
bolilor autosomal recesive. De exemplu, exist peste 800 de mutaii

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 75

diferite la locusul genei CFTR n fibroza chistic i peste 400 de alele


mutante la locusul genei PAH n fenilcetonurie.
n bolile autosomal recesive majoritatea bolnavilor sunt heterozigoi
compui (dublu heterozigoi), adic purttori a 2 mutaii diferite la
nivelul aceluiai locus genic.
Unele boli autosomal recesive se caracterizez prin heterogenitate
genic sau interlocus, mutaiile unor gene diferite determinnd fenotipuri
morbide similare.
La nivel familial se caracterizeaz prin variabilitate fenotipic
determinat de heterogenitatea alelic i interlocus, precum i de efectul
mutaiei asupra funciei biologice a produsului genic i de relaia genfactori ambientali.
Bolile autosomal recesive sunt mai rare i mult mai grave dect cele
autosomal dominante. Pn n prezent se cunosc aproximativ 3.000 de boli
autosomal recesive, iar n peste 15% a fost identificat defectul biochimic,
care este deficiena unei enzime.
Exemple de cteva boli cu transmitere autosomal recesiv: fibroz chistic,
fenilcetonuria, galactozemia, deficitul de 21-hidroxilaz, boala Gaucher,
hemocromatoza familial, deficitul de 1 antitripsina etc.
Frecvena unor boli autosomal recesive este asociat cu anumite grupuri
etnice. De exemplu:
-talasemia este mai frecvent printre mediteraneni, negri, indieni,
chinezi n raport cu alte populaii;
siclemia este frecvent la negrii africani, mediteraneni, indieni;
boala Tay-Sachs, boala Gaucher, sindromul Bloom sunt mai frecvente la
evreii Ashkenazi;
sindromul adrenogenital este mai frecvent la eschimoi;
fibroza chistic este mai frecvent la europeni.
5.2.5. Ereditatea legat de cromosomul X. Ereditatea legat de sex (sexlinkat) se refer la transmiterea caracterelor codificate de genele localizate
pe cromosomii sexuali X i Y.
Genele localizate pe cromosomul X sunt gene legate de cromosomul X sau
gonosomale, iar cele de pe cromosomul Y sunt denumite gene legate de
cromosomul Y sau holandrice.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 76

Cromosomii de sex X i Y, responsabili pentru determinarea sexului, au o


distribuie inegal la brbaii i femeile dintr-o familie. Din aceast cauz,
fenotipurile determinate de genele localizate pe cromosomul X au o
distribuie caracteristic pe sexe i din studiul unui arbore genealogic poate fi
recunoscut cu uurin modul de transmitere legat de cromosomul X.
Cromosomul X conine un numr mare de gene, peste 1.000 dintre ele fiind
deja cartate. Cromosomul Y este srac n informaie genetic.
Brbaii sunt hemizigoi pentru genele de pe cromosomul X. De aceea, la
acetia genele mutante motenite odat cu cromosomul X sunt exprimate n
fenotip, indiferent dac sunt dominante sau recesive. La o femeie
heterozigot pentru o gena mutant X-recesiv aceasta se va exprima n
fenotip atunci cnd prin procesul de lionizare este inactivat n aproape toate
celulele organismului cromosomul X ce conine alela sntoas.
5.2.5.1. Ereditatea recesiv legat de cromosomul X. Caracterele normale
sau patologice controlate de gene recesive localizate pe cromosomul X se
manifest fenotipic la sexul feminin doar dac alelele sunt n doz dubl,
adic n stare homozigot.
La brbai, genele recesive situate pe singurul cromosom X se manifest
fenotipic ntotdeauna, pentru c nu exist alela dominant care s-i
contracareze efectul, ca n cazul femeilor heterozigote.
Mutaia unei gene legate de cromosomul X se va exprima fenotipic la toi
brbaii care o posed i numai la femeile homozigote pentru aceast gen.
n consecin, bolile recesive legate de cromosomul X se manifest la brbai
i, cu excepia heterozigotelor rar manifeste, nu sunt observate la femei.
Foarte rar o femeie poate manifesta un caracter normal sau patololgic recesiv
legat de cromosomul X. Explicaiile posibile sunt:
femeia sufer de sindromul Turner, 45,X (s-au descris cazuri de
sindromul Turner cu hemofilie, de distrofie muscular progresiv
Duchenne);

femeia cu cariotip 46,XY este hemizigot, iar gena X-recesiv se


exprim n fenotip;
femeia este homozigot, motenind gena mutant att de la mam, ct i
de la tat (n acest sens se citeaz cazuri de daltonism cu o frecven este
1 la 150 de femei), de asemenea, o femeie poate fi homozigot pentru o
gen recesiv legat de cromosomul X i n cazurile cnd unul din printi

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 77

posed gena mutant (tatl este afectat i mama sntoas, sau tatl
sntos, iar mama vectoare) iar cellalt printe are mozaicism germinal;
femeia bolnav este purttoarea unei translocaie X/autosom, fiind
implicat i alela X-recesiv normal.
Explicaia cea mai plauzibil pentru o femeie cu o boal recesiv ce se
transmite legat de cromosomul X este c ea este o "heterozigot
manifest" datorit recesivitii incomplete sau a inactivrii genetice n
majoritatea celulelor somatice a cromosomului X sntos, rmnnd activ
cromosomul X cu gena mutant.
Inactivarea preferenial (lyonizarea) a unuia din cei doi cromosomi X ai
femeii are urmtoarele consecine semnificative genetic i clinic:
compensarea dozajului, mozaicismul i expresivitatea variabil la femeile
heterozigote.
La brbai, alelele pentru bolile legate de cromosomul X sunt supuse
seleciei i tind s fie pierdute. Selecia este complet pentru unele boli
(distrofia muscular progresiv Duchenne) i parial pentru altele
(agamaglobulinemie, hemofilie). Selecia acestor gene este dependent de
fitness-ul persoanei afectate. n distrofia muscular progresiv Duchenne,
fitness-ul este zero. Hemofilicii au un fitness de 0,7, adic doar 70% din
numrul de descendeni ai brbailor sntoi.
n majoritatea bolilor genetice gonosomale recesive, o treime din persoanele
afectate sunt consecina unor mutaii noi.
n patologia genetic sunt frecvent ntlnite cazurile de cstorie ntre o
femeie heterozigot-vectoare de gen gonosomal recesiv (x'x) i un brbat
sntos (xy). Astfel, n acest exemplu x'x + xy x'x, xx, x'y, xy se observ
c: 50% din fetele acestui cuplu vor fi vectoare x'x, 50% din fetele acestui
cuplu vor fi sntoase xx, 50% din bieii acestui cuplu vor fi bolnavi x'y,
50% din bieii acestui cuplu vor fi sntoi xy.
Deci o femeie vectoare, n cazul bolilor cu transmitere recesiv legat de
cromosomul X, are riscul de 50% (1/2) ca fetele ei s fie vectoare i 50%
(1/2) ca bieii ei s fie bolnavi.
Brbaii bolnavi se cstoresc foarte rar, fiind complexai din cauza bolii.
Adesea, brbaii cu boli gonosomal recesive sunt sterili.
Totui, dac un astfel de brbat bolnav (distrofie muscular progresiv
Becker-Kiener, hemofilie, daltonism) se cstorete cu o femeie sntoas,

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 78

xx + x'y x'x, x'y, xy, xy, fetele sale vor fi vectoare (x'x), iar bieii si vor
fi sntoi (xy).
Exemple de boli genetice recesive cu transmiterea legat de cromosomul X:
distrofia muscular progresiv Duchenne, distrofia muscular progresiv
Becker-Kiener, retinoschizisul, albinismul ocular, displazia ectodermal
hipohidrotic, sindromul Lesch-Nyham, boala Hunter, boala Fabry,
hemofilia, agamaglobulinemia Bruton, icthioza X-lincat.
5.2.5.1.a. Caracteristicile ereditii X-recesive:
datorit fenomenului de hemizigoie, genele X-recesive mutante se
exprim, aproape exclusiv la sexul masculin;
la sexul feminin produii de concepie homozigoi pentru alelele Xrecesive mutante sunt sever afectai i sunt avortai spontan n primele
zile sau sptmni postconcepie;
genele X-recesive sunt transmise de femeile vectoare la descendenii de
ambele sexe, iar 50% din bieii lor au riscul s fie bolnavi i 50% din
fete s fie vectoare;
brbaii bolnavi (dac boala nu este letal genetic, dac nu au fitness-ul
zero) vor avea ntotdeauna fete vectoare i au riscul ca 50% din nepoii
lor s fie bolnavi;
analiza arborilor genealogici relev prezena fenotipului morbid la sexul
masculin, transmiterea (oblic sau pe diagonal) genei mutante poate fi
de la femeie la brbat, de la brbat la femeie, de la femeie la femeie i
este exclus transmiterea de la brbat la brbat;
brbii nu pot transmite caracterele X-recesive bieilor lor, deoarece
acetia motenesc de la tat cromosomul Y, iar de la mam cromosomul
X.
5.2.5.1.b. Excepii ale ereditatii X-recesive:
heterozigotele (vectoarele) manifeste - la vectoare (heterozigote)
lyonizarea (inactivarea genetic n interfaz) n peste 50% din celulele
somatice a cromosomului X ce conine gena normal implic un
cromosom X activ ce conine gena mutant;
recesivitatea incomplet (relativ) - la vectoare n unele cazuri alturi de
gena normal se exprim n fenotip i gena mutant, boala avnd forma
uoar;

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 79

femeia este purttoarea unei translocaii de tipul X/autosomi, iar n


translocaie este implicat i gena respectiv;
femeile hemizigote cu cariotip 46,XY (similar cu brbaii);
femei cu sindromul Turner la care cromosomul X este purttorul genei
X-recesive mutante.
5.2.5.2. Ereditatea dominant legat de cromosomul X. Manifestarea
fenotipic a caracterelor dominante normale i patologice, ce se transmit
legate de cromosomul X este identic la femeile heterozigote i la brbaii ce
au gena respectiv pe singurul lor cromosom X.
Modul de transmitere al acestor caractere se aseamn cu cel de transmitere
al caracterelor autosomal dominante, pentru c o femeie heterozigot
transmite alela dominant att fetelor ct i bieilor ei. n cazul n care alela
dominant X-lincat este mutant, o femeie heterozigot (Xx) are riscul ca
50% (1/2) din descendenii de ambele sexe s fie bolnavi. Aceast situaie
este reprezentat astfel: Xx + xy Xx, xx, Xy, xy, unde X - gena gonosomal
dominant mutant, x - gena gonosomal recesiv sntoas, Xx - femeie
heterozigot gonosomal dominant afectat; Xy - brbat gonosomal dominant
afectat.
Cnd tatl este bolnav, el va transmite gena morbid dominant legat de
cromosomul X doar fetelor sale, care vor fi heterozigote, afectate, iar bieii
si sunt indemni clinic, astfel: xx + Xy Xx, Xx, xy, xy, unde Xx - fat
bolnav, xy - biat sntos.
n familiile cu boli gonosomal dominante femeile vor fi de dou ori mai
frecvent afectate dect brbaii. Expresivitatea genei morbide gonosomal
dominante este mai puin grav la sexul feminin comparativ cu sexul
masculin. Acest fapt poate fi explicat prin fenomenul de dominan
incomplet.
Datorit existenei unui numr redus de boli X-dominante, majoritatea
femeilor afectate sunt heterozigote pentru gena detrimental.
Exemple de boli gonosomal dominante: incontinentia pigmenti, rahitismul
vitamino-rezistent, hipofosfatazemia, amelogeneza imperfect (unele tipuri),
sindromul oro-facio-digital.
Caracteristicile ereditii X-dominante:
genele X-dominante, se exprim n fenotip att n cuplu homozigot, ct i
n cuplu heterozigot;
majoritatea genelor X-dominante au penetran incomplet;
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 80

genele X-dominante se exprim n fenotip la ambele sexe;


datorit dominanei incomplete sexul masculin este mai sever afectat
comparativ cu sexul feminin;
deoarece puine boli genetice se transmit dup modelul X-dominant,
majoritatea femeilor afectate sunt heterozigote pentru gena mutant;
femeile transmit genele X-dominante n proporie egal descendenilor
de ambele sexe; dac sunt heterozigote pentru o gen mutant au riscul
ca 50% (1/2) din descendenii de ambele sexe s fie afectai;
brbaii transmit aceste gene tuturor fetelor lor;
analiza arborilor genealogici evideniaz afectarea ambelor sexe, iar
transmiterea bolii este de la femeie la femeie, de la femeie la brbat; de
la brbat la femeie, dar este exclus transmiterea de la brbat la brbat.
5.2.6. Ereditatea legat de cromosomul Y. Acest tip de ereditate se refer
la caracterele ce sunt codificate de gene localizate n cromosomul Y. Aceste
gene sunt denumite holandrice. Acest tip de ereditate este caracteristic numai
sexului masculin, iar caracterele sunt transmise de la tat la fiii si, odat cu
cromosomul Y (bieii din aceiai familie au motenit acelai cromosom Y).
Exemple de boli holandrice: azoospermia, oligospermia, disgenezia
gonadal, sindromul prului pe urechi.
Caracteristicile ereditii holandrice:
Numai brbaii sunt afectai;
Un brbat afectat are tatl afectat;
Toi bieii unui brbat afectat vor fi afecati.
Excepii ale ereditii holandrice:
Datorit fenomenului de crossing-over la nivelul regiunii pseudoautosomale
1, din regiunea subtelomeric a braelor scurte ale cromosomilor X i Y, gene
de pe cromosomul X pot ajunge pe cromosomul Y i invers. Acest fenomen
face ca unele gene X-recesive s par a avea, n unele familii transmitere Ylincat i invers. De exemplu: ichtioza X-recesiv, brbaii cu cariotip
46,XX, femeile cu cariotip 46,XY.
5.2.7. Criteriile pentru stabilirea modului de transmitere a caracterelor
umane normale i patologice
Ereditatea autosomal dominant:
1) se exprim fenotipic n proporie egal la ambele sexe;
2) se transmit din generaie n generaie;
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 81

3) se observ toate tipurile de transmitere: de la brbat la brbat, de la


brbat la femeie, de la femeie la femeie, de la femeie la brbat;
4) dac boala apare sporadic, vrsta patern naintat sugereaz prezena
unor mutaii noi.
Ereditatea autosomal recesiv:
1) se exprim n fenotip n proporie egal la ambele sexe;
2) de obicei sunt afectai indivizii dintr-o singur generaie, fr s se
manifeste n generaiile precedente sau urmtoare;
3) prinii sunt uneori rude (consangvinitatea prinilor).
Ereditatea dominant legat de cromosomul X:
1) se exprim att la brbai ct i la femei;
2) femeile sunt mai puin grav afectate dect brbatii;
3) femeile transmit caracterele normale i patologice fiicelor i bieilor
lor;
4) brbaii transmit aceste caractere tuturor fetelor lor.
Ereditatea recesiv legat de cromosomul X:
1) se manifest aproape exclusiv la brbai;
2) sunt transmise de femeile vectoare la 50% din fii lor; 50% din fetele
acestor femei vor fi i ele vectoare;
3) brbaii bolnavi, dac supravieuiesc, vor avea nepoi bolnavi, pentru
c fiicele lor sunt ntotdeuna vectoare;
4) brbaii nu pot transmite genele X-recesive bieilor lor.

5.3. Ereditatea non-mendelian


Studiul arborilor genealogicii a unor boli genetice i analiza la nivel
molecular a mutaiilor au evideniat prezena, n genetica uman, a unor
excepii de la transmiterea mendelian.
Ereditatea non-mendelian se refer la ereditatea monogenic atipic
[disomia uniparental, ntiprirea (amprentarea) genomic, fenomenul de
anticipaie i eterogenitatea genetic] i ereditatea multifactorial.
5.3.1. Disomia uniparental. Aceasta este definit ca prezena unei linii
celulare disomice (ce conine doi cromosomi de acelai tip) motenii de la
un singur printe.
Dac acelai cromosom este duplicat ca urmare a unei erori n meioza II,
fenomenul se numeste isodisomie. n cazul n care datorit unei erori n

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 82

meioza I sunt prezeni ambii cromosomi omologi ai unui printe fenomenul


se numete heterodisomie.
Disomia uniparental poate fi generat de: corectarea unei trisomii libere
constituionale (rezult o heterodisomie) sau salvarea unei monosomii
(rezult o isodisomie) sau de o translocaie echilibrat (5% din cazuri) sau
de fecundaia unui gamet nulisomic de ctre unul disomic pentru acelai
cromosom.
Disomia uniparental poate implica att autosomii, ct i heterosomii.
Teoretic, pot fi ntlnite disomii uniparentale pentru toi cromosomii umani.
Studiile de genetic molecular au permis identificarea a 22 de disomii
uniparentale. Disomiile uniparentale de origine patern intereseaz
cromosomii 5, 6, 8, 11, 14, 15, 16, 20, 21 i heterosomii X i Y, iar cele de
origine matern au fost evideniate n cazul cromosomilor 2, 4, 7, 9, 13, 14,
15, 16, 21, 22 i X. Prezena disomiilor uniparentale, att paterne, ct i
materne au fost evideniate pentru cromosomii 7, 14, 15, 16, 21 i X.
Disomia uniparental poate fi factorul etiologic al unor boli autosomal
recesive la pacienii care au un printe heterozigot. De exemplu:
fenilcetonuria la un copil a crui mam este vectoare pentru alela mutant a
genei PAH este determinat de isodisomia cromosomului 12 matern.
Cazuri de heterodisomie sunt ntlnite n: sindroamele Prader-Willi i
Angelman (cromosomul 15); n hemofilia A, cnd boala este transmis de la
tat la fiu situaie n care fiul bolnav a motenit ambii heterosomi de la tat
i nici un cromosom sexual matern.
5.3.2. ntiprirea (amprentarea) genomic. Pe baza principiilor
mendeleene, o gen autosomal are anse egale de transmitere de la oricare
din prini la descendenii de ambele sexe.
Genele de pe comosomii omologi, materni i paterni, pot funciona diferit,
adic genele au expresivitate diferit n funcie de originea parental. Efectul
"printelui de origine" se numete ntiprire (amprentare) genomic.
Amprentarea genomic este consecina modificrii epigenetice diferite a
alelelor parentale. Mecanismul expresiei diferite a alelelor materne i paterne
este determinat de modificri ale fibrei de cromatin (hipoacetilarea
histonelor) i de hipermetilarea diferit a alelelor (mecanisme epigenetice).
Procesul are loc n stadiile timpurii ale dezvoltrii embrionare i se pare c
are rol n reglarea la nivel transcripional (sinteza ARNm) a activitii
genelor. n genomul uman sunt identificate aproximativ 80 de gene
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 83

amprentate ce sunt grupate la nivelul unor regiuni cromosomiale: 7p12,


7q32, 11p15, 15q11, 17q11, 19q13, 22q11.
Diferenele de funcionare "ntiprite", ce depind de originea parental,
influeneaz expresivitatea genelor n unele bolilor genetice umane. ntr-un
numr considerabil de boli, exprimarea fenotipului morbid este dependent
de motenirea genei mutante de la mam sau de la tat.
De exemplu:
distrofia miotonic Steinert - debutul este precoce i evolutia grav dac
gena mutant este transmis pe linie matern;
boala Huntington - debut precoce dac gena mutant este motenit de la
tat;
ataxia spinocerebeloas autosomal dominant - debut precoce i evoluie
dramatic dac gena mutant este motenit de la tat.
Concludent pentru fenomenul de ntiprire genomic este cazul sindroamelor
Prader-Willi i Angelman. Sindromul Prader-Willi este determinat, n cele
mai multe cazuri, de deleia subcentromeric a braului lung a cromosomului
15 (15q11-q13) motenit de la tat. Cromosomul 15 matern este intact n
acest caz. n cazul sindromului Angelman, diferit fenotipic de sindromul
Prader-Willi, pacienii prezint aceeai deficien a regiunii proximale a
braului lung a cromosomului 15 motenit de la mam (deleie n 15q11q13). Cromosomul 15 patern este complet. Deci originea parental a
materialului genetic poate avea efect major n exprimarea clinic a defectelor
genetice.
5.3.3. Fenomenul de anticipaie. n unele boli cu transmitere autosomal
dominant debutul bolii este mai precoce i gravitatea bolii mai mare la copii
dect la prini. Fenomenul se numeste anticipaie.
Anticipaia este un fenomen biologic real, ce este determinat de expansiunea
unor triplete de nucleotide, mutaii dinamice la nivelul unor gene. Aa este
cazul:
distrofiei miotonice Steinert n care la extremitatea 3' a genei se produce
expansiunea (amplificarea) tripletului CTG de la 50 pn la 2.000 de ori
- la persoanele sntoase, acest triplet se repet, secvenional, de 5 pn
la 35 de ori, iar dac gena mutant este transmis de la mam,
amplificarea CTG este mai accentuat, iar debutul bolii este neonatal i
evoluia sever;

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 84

bolii Huntington prin amplificarea tripletului CAG n regiunea 5' al genei


huntingtinei la persoanele sntoase exist 11-35 repetri, la cele cu
premutaie 36-45 repetri, iar n cazul mutaiei 46-100 repetri; debut
tardiv dac gena mutant este motenit de la mam.
distrofiei musculare progresive facio-scapulo-humerale ce se
caracterizeaz de asemenea prin reducerea vrstei de debut la
descendeni fa de vrsta debutului la prini.
5.3.4. Heterogenitatea genetic. Destul de frecvent, un caracter ce prea a fi
o entitate unic, analizat cu atenie se dovedete a fi heterogen genetic, adic
include un numr variat de fenotipuri similare, dar determinate de genotipuri
diferite.
Heterogenitatea genetic poate fi cauzat de mutaii diferite ale unei singure
gene (heterogenitate alelic sau intralocus), de mutaii ale unor gene diferite
(heterogenitate genic sau interlocus) sau de ambele.
Cunoasterea heterogenitii genetice a unei boli este important pentru
realizarea diagnosticului clinic corect i a sfatului genetic eficient.
Pentru multe fenotipuri analiza arborelui genealogic este suficient pentru
stabilirea heterogenitii genetice. De exemplu: retinita pigmentar este
cauzat de mutaiile unor loci diferii: autosomal dominani, autosomal
recesivi i X-recesivi. Analiza ADN a evideniat c heterogenitatea n retinita
pigmentar este mult mai mare, existnd dou forme cu transmitere Xlincat, opt forme autosomal dominante, trei forme autosomal recesive.
n sindromul Ehlers-Danlos, ce poate fi transmis autosomal dominant,
autosomal sau gonosomal recesiv, analiza la nivel clinic i molecular a
evideniat cel puin zece tipuri diferite de boal.
Heterogenitatea alelic este o cauz important a variabilitii individuale.
Majoritatea genelor posed mai mult de o singur alel mutant. Aceste alele
mutante ale aceleiai gene determin boli genetice cu tablou clinic similar
sau cu tablouri clinice diferite.
De exemplu: sindromul Hurler i sindromul Scheie, care este mai putin
sever, sunt determinate de mutaii ale genei -L-iduronazei (4p16).
Distrofiile musculare progresive Duchenne i Becker-Kiener sunt
determinate de mutaii diferite ale genei distrofinei (Xp21).
Heterogenitatea genetic a unei boli poate fi evidentiat prin analiza ADN.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 85

5.4. Ereditatea multifactorial


n multe boli umane s-a constatat c exist o segregare familial care nu se
conformeaz legilor mendeliene. Ca de exemplu: n malformaiile
congenitale izolate i n multe boli comune ale adultului. Incidena la rude a
acestor boli se situeaz ntre 2-6%.
Acest tip de transmitere a fost denumit multifactorial pentru c n realizarea
unui caracter fenotipic sunt implicate mai multe gene, cu localizare
multilocus (polimerice) precum i factorii de mediu (ambientali). n
ereditatea multifactorial exist o interactiune ntre factorii ambientali
adveri (declanatori, de influen) i susceptibilitatea (sensibilitatea)
genetic motenit, determinat de efectul aditiv al mai multor gene. Cei doi
factori (ereditatea i mediul) particip inegal la definirea caracterului, dar
constituie o entitate.
Bibliografie selectiv:
1. Bembea M, Covic M, Pop V, Volociuc M. Transmiterea informaiei ereditare. pp 179240. In: Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetic medical, Editia II-a. Editura
Polirom, Iai, 2011.
2. Bernstein H, Bernstein C. "Evolutionary origin of recombination during meiosis".
BioScience 60 (7): 498505, 2010
3. De Souza CP, Osmani SA. Mitosis not just open or closed. Eukaryotic Cell 6 (9):
15217, 2007.
4. Maton A, Hopkins JJ, LaHart S, Quon Warner D, Wright M, Jill D. (1997). Cells:
Building Blocks of Life. New Jersey: Prentice Hall. pp. 704, 1997
5. Blow J, Tanaka T. The chromosome cycle: coordinating replication and segregation:
second in the cycles review series. EMBO Rep 6 (11): 102834, 2005
6. Wood, A. J.; R. J. Oakey (November 2006). Genomic imprinting in mammals:
emerging themes and established theories". PlOS Genetics 2 (11): e147, 2006
7. Robinson WP. "Mechanisms leading to uniparental disomy and their clinical
consequences". Bioessays 22 (5): 4529, 2000

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 86

6.
VARIABILITATEA
INFORMAIEI
CONSECINELE PATOLOGICE GENERALE

EREDITARE

6.1. Surse de variabilitate ereditar


Variabilitatea, proprietate fundamental a lumii vii, reprezint capacitatea
organismelor vii, din aceiai specie, de a se deosebi ntre ele. Datorit
variabilitii, n natur nu exist dou organisme identice. Variabilitatea
poate fi genetic sau ereditar i neereditar (ecologic).
a) Variabilitatea genetic sau genomic sau ereditar, asigur diversitatea
genetic intrafamilial, intrapopulaional i interpopulaional. Datorit
variabilitii, fiecare om este un unicat irepetabil al lumii vii. Variabilitatea
genetic este determinat de modificri ale secvenei de baze azotate din
ADN-ul diferitelor persoane. Unele din aceste modificri nu au efecte
fenotipice, altele au efect minim, determinnd fenotipuri normale, iar altele
sunt factor etiologic al unor boli genetice. De asemenea, acest tip de
variabilitate are rol n evoluie, adaptare i n diferenierea populaiilor.
b) Variabilitatea neereditar, nonereditar, ecologic sau ambiental const
n variabilitatea fenotipic produs de aciunea factorilor ambientali i nu se
transmite la descendeni.
Sursele variabilitii genetice sunt mutaiile, recombinrile genetice i
migraiile. Mutaiile sunt asociate cu modificri structurale ale materialului
genetic. Recombinrile genetice au ca rezultat creearea unui genom nou,
particular fiecrei persoane. Migraiile unor grupuri populaionale asigur,
prin fluxul genic, accentuarea fenomenului de heterozigoie (heterozis) i
formarea unor poteniale genetice noi.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 87

6.1.1. Recombinarea genetic. Recombinrile genetice reprezint un


ansamblu de procese, normale i frecvente de diversificare genetic, prin
care genomul se transmite de la ascendeni la descendeni, ntr-o variant
unic, dintr-un numr imens de combinaii posibile, ce determin manifestri
fenotipice diferite.
Recombinarea genetic la om se poate realiza prin: a) recombinare
genomic; b) recombinare cromosomial; c) recombinarea intragenic.
6.1.1.1. Recombinarea genomic. Recombinarea genomic se realizeaz n
procesul fecundaiei, prin fuzionarea materialului genetic al celor doi gamei
haploizi de origine diferit, matern i patern. Informaia genetic coninut
n cromosomii materni i paterni se va realiza fenotipic n funcie de relaiile
ce se stabilesc ntre genele alele, genele nealele, genofond i mediu.
Disjuncia cromosomilor omologi n timpul diviziunii meiotice, asigur
repartiia independent a cromosomilor omologi de origine matern i
patern n gamei. Disjuncia cromosomilor dintr-o pereche este
independent de separarea cromosomilor din alte perechi. Ca urmare, n
gamei se realizeaz combinaii aleatoare ale cromosomilor obinndu-se
genotipuri distincte. Aceast disjuncie independent a cromosomilor
omologi este n conformitate cu a doua lege a lui Mendel, legea asortrii
(segregrii independente) perechilor de caractere normale i patologice
(fiecare pereche de factori ereditari segreg independent de alte perechi de
factori ereditari).
Rata combinaiilor posibile n gamei prin disjuncia independent a
cromosomilor omologi depinde de numrul perechilor cromosomiale (la om
numrul posibil de recombinri intercromosomiale este egal cu 223 ).
6.1.1.2. Recombinarea cromosomial. Se realizeaz prin crossing-over
(recombinare intracromosomial) i disjuncia cromosomilor n timpul
diviziunii meiotice (recombinare intercromosomial). Crossing-over-ul este
procesul prin care se realizeaz schimbul de material genetic ntre
cromosomii omologi n timpul diviziunii meiotice. Acesta se realizeaz prin
ruperea cromatidelor la nivelul chiasmelor, unde se pare c se afl situsurile
unor secvene specifice. Prin crossing-over se formeaz cromatide
recombinate genetic. Crossing-over-ul poate fi:
- egal, cnd are loc un schimb reciproc de fragmente cromatidice echivalente
genetic i similare dimensional;

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 88

- inegal, prin decalarea sau nesuprapunerea secvenelor echivalente, n acest


caz ntre segmentele cromatidice omoloage nu exist coresponden, ceea ce
genereaz o recombinare nereciproc - unul dintre cromosomi va avea o
duplicaie a unei gene, iar cellalt o deleie a aceleiai gene.
Prin fenomenul de crossing-over vor rezulta cromosomi recombinai genetic
ce conin alele de pe ambii cromosomi omologi. Aceti cromosomi
recombinai segreg independent n procesul gametogenezei respectnd
legea puritii gameilor, prima lege a lui Mendel.
6.1.1.3. Recombinarea intragenic. Crossing-over-ul inegal se poate
realiza n zonele cu gene duplicate, cu segmente nucleotidice similare. De
exemplu: genele pentru vederea colorat rou i verde sunt localizate pe
cromosomul Xq28. Exist o gen pentru culoarea roie i 1 - 3 gene pentru
culoarea verde. Nucleotidele acestor gene sunt omoloage n proporie de
96%. Crossing-overul inegal poate determina pierderea funciei unui tip de
gene sau formarea de gene hibride. Prin crossing-over-ul inegal ntre o gena
funcional i o pseudogen, fragmente din pseudogen ajung la nivelui
genei active, care va avea structur anormal i funcie biologic aberant
sau absent. De exemplu, formarea unei gene hibride ntre gena 21CYPB
(gena activ) i 21CYPA (pseudogena). Uneori, prin procesul de crossingover inegal se poate realiza fuziunea genic cu formarea unei gene hibride
(gena himer) nefuncionale. De exemplu, formarea unei gene hibride
datorit crossing-over-ului inegal ntre gena pentru vederea cromatic roie
i una din genele pentru vederea cromatic verde conduce la protanopie
(orbire pentru rou).
6.1.2. Mutaiile i polimorfismele genetice. Mutaiile sunt sursa
variabilitii normale i a bolilor monogenice i multifactoriale. Mutaiile
sunt modificri ereditare, aleatoare i accidentale ale informaiei genetice,
determinate de aciunea agenilor genotoxici (factorii mutageni) exogeni i
endogeni. Majoritatea mutaiilor au ca rezultat modificri cantitative sau
calitative, heterotipice sau heterocronice ale expresiei genelor.
6.1.2.1. Polimorfisme genetice. O mutaie poate fi definit ca orice
modificare n secvena ADN-ului, iar acest lucru implic transformarea unei
alele normale, prevalente ntr-o populaie, ntr-o variant anormal i rar
prin mutaie. Spre deosebire de mutaie, polimorfismul determin o variant
a secvenei de ADN, frecvent n populaie. Din punctul de vedere al
polimorfismelor nici o alel nu poate fi privit ca o secven ADN standard.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 89

Majoritatea genelor umane prezint ns polimorfism, adic n populaie


exist dou sau mai multe alele normale pentru acelai locus genic. Un
anumit locus genic prezint polimorfism dac alelele au o frecven la nivel
populaional de cel putin 1%. Dac frecvena alelelor este mai mic de 1%,
acestea sunt alele rare, alele mutante, anormale, ce determin aberaii
fenotipice semnificative clinic. Aceste alele care produc boli sunt clasificate
ca mutaie.
Variantele diferitelor alele care cauzeaz n mod direct bolile umane sunt n
general rare n populaie pentru c reduc fitness-ul. Totui, nu toate mutaiile
produc boli. Orice variant nou, chiar dac este neutr sau chiar benefic va
ncepe ca mutaie rar. Variantele polimorfice nu cauzeaz de obicei boli.
Multe dintre ele se afl n afara genelor i au un efect neutru. Altele se pot
gasi n interiorul genelor, determin diversitate populaional influennd
caracteristici ca talia, culoarea prului i mai puin pe cele de importan
medical. Polimorfismele genetice pot ajuta la descrierea caracteristicilor
genetice ale unei populaii, cum ar fi nivelul de diversitate, structura
diversitii, fluxul genelor, selecia i drift-ul genetic. Pot servi la
identificarea genetic, n special n medicina legal prin constituirea
amprentei genetice. De asemenea, variantele polimorfice pot contribui la
susceptibilitatea pentru diferite boli i pot influena rspunsul la
medicamente. Astfel, polimorfismele genetice pot fi la originea bolilor
genetice simple sau complexe, dar sunt de asemenea responsabile de
variabilitatea fenotipului normal. Exista mai multe tipuri de polimorfisme
genetice: cromosomiale, polimorfismele de inserie/deleie, de talie i
nucleotidice.
6.1.2.1.a. Polimorfismul cromosomial. Structura cromosomilor este o
caracteristic a speciei. n timpul meiozei se pot produce rearanjamente
cromosomiale. Se cunosc patru mari categorii de astfel de rearanjamente
cromosomiale polimorfice:
- translocaii, semnific schimbul de material cromosomial ntre
cromosomi heterologi;
- fuziuni (translocaii robertsoniene, cromosomii dicentrici) reprezentate
de fuziunea a doi cromozomi ntr-unul singur;
- clivarea anormal unui cromosom n dou fragmente (isocromosom);
- inversia unui fragment cromosomial (se schimb ordinea genelor).

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 90

Aceste variante sunt produse n general n regiunile cromosomiale cu


similitudine crescut a secvenei de baze azotate.
Polimorfismele cromosomiale vizibile pe cariotip se mai numesc
heteromorfisme cromosomiale i se observ la nivelul heterocromatinei,
eucromatinei, situsurilor fragile, cromosomilor marker (care au coninut
exclusiv heterocromatic) sau inversiilor (pericentrice la nivelul
cromosomilor 2 i 10 sau ale braelor lungi ale cromosomilor 1 i 9).
Heteromorfsmele heterocromatinei constitutive sunt localizate la nivelul
heterocromatinei pericentromerice, braelor scurte ale cromosomilor
acrocentrici, constriciilor secundare ale cromosomilor 1, 9 i 16 sau la
nivelul braului lung al cromosomului Y.
Heteromorfismele eucromatinei sunt determinate de prezena de benzi
suplimentare sau de deleia altora la nivelul diferitelor regiuni i sunt
frecvente la nivelul cromosomilor 2, 5, 8, 9, 11, 15, 16. Unele dintre aceste
polimorfisme ale eucromatinei au fost evideniate la indivizi cu fenotip
normal.
Situsurile fragile reprezint regiuni cromosomiale predispuse la rupturi n
anumite condiii de mediu i n funcie de frecvena lor n populaie sunt
clasificate n situsuri rare (1%), cu frecven intermediar (1-5%) i
comune (observabile la toi indivizii, frecvent la nivelul 3p14.2, 6q26,
7q32.3, 16q23, Xp22.3).
Polimorfismele cromosomiale ce nu sunt vizibile pe cariotipul clasic pot fi
detectabile aplicnd tehnici de citogenetic molecular. Ele aparin
polimorfismelor submicroscopice. Acestea cuprind variaia numrului de
copii (CNV- copy number variants) i diverse translocaii sau inversii. CNV
sunt cele mai frecvente i cuprind un numr diferit de copii al unor segmente
de ADN cu o lungime mai mare de 1 kb (duplicaii, inserii, deleii sau
genotipuri nule). CNV-urile reprezint sursa principal de variabilitate
genetic la om i pot produce att un fenotip normal, ct i patologic. S-a
observat c sindroamele care asociaz obezitate i retard mental sunt
explicate n multe situaii de CNV-uri, evideniate prin array CGH. O atenie
mrit trebuie acordat translocaiilor subtelomerice, care se produc datorit
secvenelor repetitive caracteristice la acest nivel i sunt asociate cu un risc
crescut de producere a modificrilor cromosomiale, responsabile de pn la
6% din cazurile de retard mental.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 91

6.1.2.1.b. Polimorfismul de inserie. Se refer la inseria secvenelor mobile


(transpozoni) sau virale. Secvenele de ADN repetitiv dispersate posed o
structur de transpozoni [elemente de ADN instabile, capabile de a migra, de
a-i schimba locul (prin retrotranspoziie) n diferite regiuni ale genomului].
Transcripii lor ARN sunt convertii n celul n ADN complementar
reinserabil n ADN-ul genomic. Grupele principale de asemenea secvene
transpozabile prezente la mamifere i la om sunt LINEs (Long INterspersed
Elements) i SINEs (Short INterspersed Elements) sau secvenele Alu.
6.1.2.1.c. Polimorfismul de talie VNTR (variable number of tandem
repeats). Este reprezentat de variaia numrului repetiiilor unei anumite
secvene (de exemplu, CACACACACACA). Minisateliii i microsatelitii
reprezint exemple ale polimorfismului de talie. Minisateliii reprezint
repetiii ale unor secvene mici (15-500 pb), dispersate n toi cromosomii, cu
excepia heterosomilor, n situsuri precise. Microsateliii semnific repetiiile
unor secvene foarte scurte (1-15 nucleotide), deseori formate din dou sau
trei nucleotide. Analiza minisateliilor i microsateliilor, permite constituirea
amprentei genetice a unui anumit individ, lucru permis de polimorfismul
foarte nalt al acestor VNTR-uri, peste 10 alele per locus. Mecanismul
producerii unor asemenea polimorfisme implic o replicare diferit de cea
normal (un lan este sintetizat n sensul 5-3 pornind de la un lan matri),
prin glisarea n urm a replicrii (dac alunecarea lanului n cretere se face
n sensul 3-5, rezult o bucl pe acest lan i adiia unui secvene
suplimentare) sau prin glisarea n avans (dac alunecarea lanului n cretere
se face n sensul 5-3, rezult o bucl pe lanul matri i o deleie a unei
secvene).
6.1.2.1.d. Polimorfismul uninucleotidic sau punctiform. Modificarea cea
mai simpl, single nucleotide polymorphism, SNP, este dat de nlocuirea
unei baze azotate cu alta, la fiecare 200-1.000 nucleotide. Sunt cele mai
frecvente polimorfisme ale ADN (1% din genom). Multe SNP-uri sunt
situate n regiuni non-codante i nu au efect fenotipic, iar dac sunt localizate
la nivelul regiunilor reglatoare ale genelor sau la nivelul regiunilor codante
pot avea efecte fenotipice. Studiul polimorfismelor n cadrul geneticii
populaionale s-a concretizat prin proiectul HapMap care a avut ca obiectiv
identificarea majoritii SNP-urilor genomului uman (~10 milioane),
responsabile de variabilitatea genetic. Aceste variante genetice tind s fie
apropiate unele de altele i s fie motenite mpreun, formnd diverse
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 92

haplotipuri. Studiul SNP-urilor permite identificarea genelor de


susceptibilitate pentru bolile multifactoriale, prin studiul fenomenelor de
nlnuire sau de asociere a haplotipurilor. Prin studiul polimorfismelor
genetice s-au determinat semnturile genetice ale diferitelor populaii (de
exemplu, din India sau Europa), permind astfel descifrarea evoluiei
speciei umane sau a migraiilor populaionale. Secvenierea genomului
individual ar permite deasemenea, prin identificarea polimorfismelor, o
medicin personalizat bazat pe genomic, pe cunoaterea susceptibilitii
la diferite boli sau a rspunsului individual la diferite strategii terapeutice.
6.1.2.2. Factorii mutageni i mutageneza. Mutaiile care apar n mod
natural se numesc mutaii spontane. Mecanismele de producere a mutaiilor
spontane sunt tranziiile ceto-enol i imino-amino din bazele azotate. Acestea
determin modificarea semnificaiei bazelor fie prin tranziie purin-purin
(AG sau GA)/pirimidin-pirimidin (CT sau TC), fie prin
transversie purin-pirimidin (AT sau GC)/pirimidin-purin (TA,
CG). Acestea pot conduce la erori n replicarea ADN-ului, prin
ncorporarea de baze azotate modificate care se mperecheaz greit, sau la
erori n repararea mutaiilor.
Mutaiile induse sunt determinate de modificarea bazelor prin aciunea unor
factori ambientali - fizici, chimici i biologici.
6.1.2.2.a. Factorii mutageni fizici sunt radiaii ionizante (ce includ radiaiile
electromagnetice cu lungime de und foarte scurt - X i ) i particulele cu
energie mare (particule , i neutronii).
Cantitatea de radiaie primit de esuturile iradiate este numit doz de
iradiere. Ea se msoar n rad (razi). Un rad echivaleaz cu 100 ergi de
energie absorbit per gram de esut. Efectele biologice ale radiaiilor
ionizante depind de volumul de esut expus. La om, iradierea ntregului
organism cu o doz de 300-500 de razi este de obicei fatal, dar n
tratamentul tumorilor maligne, 10.000 de razi pot fi aplicai pe un volum mic
de esut, fr efecte detrimentale perceptibile.
Pentru c organismul uman este expus unui complex de radiaii, s-a convenit
ca unitate de msur a iradierii rem-ul. Un rem (Rntgen Equivalent for
Man) este egal cu doza de radiaii absorbit de un esut, care produce acelai
efect biologic ca i 1 rad de raze X.
Dozele limit individuale sunt exprimate n mrem/an/gonad, fiindc sunt
mai importante efectele radiaiilor asupra celulelor germinale dect asupra
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 93

celulelor somatice. Doza gonadic a radiaiilor se exprim prin cantitatea


primit n 30 de ani (aceast perioad corespunde unei generaii).
Pentru indivizi sau populatii, sursele de iradiere sunt:
-naturale - iradierea cosmic, radiaiile ale pmntului i radiaiile UV
solare;
-antropice (artificiale) - iradierea medical, profesional, scprile
radioactive (accidentele nucleare) i altele.
Efectele genetice ale iradierii sunt proporionale cu doza de iradiere. Cu ct
doza este mai mare, cu att numrul mutaiilor este mai mare. Nu exist un
prag sub care iradierea s nu aib efecte. Se crede c i cea mai mic doz
poate produce o mutaie.
Radiaiile neionizante au capacitate de penetrare redus, fiind mutagene
numai la microorganisme; la om sunt cancerigene (genereaz mutaii
somatice). Ele genereaz mutaii prin efecte fotochimice. n culturile celulare
provenite de la bolnavi cu sindrom Bloom, anemie Fanconi i Xeroderma
pigmentosum, s-a constatat o frecven crescut a rupturilor cromosomiale
dup expunere la UV. Radiaiile UV cu efect mutagen major sunt cele de
2.500-2.600, care sunt absorbite de acizii nucleici. n urma iradierii,
legturile de hidrogen dintre catene se rup i se formeaz dimeri pirimidinici
(T-T; C-C; U-U), structura modificat a moleculei de ADN blocheaz
replicarea semiconservativ, iar transcripia i translaia vor fi eronate.
Radiaiile ionizante au o mare capacitate de penetrare, fiind mutagene pentru
toate organismele vii. Aceste mutaii pot produce macroleziuni i/sau
microleziuni la nivelul moleculelor de ADN.
La nivelul cromosomilor se produc restructurri i remanieri cromosomiale,
pierderi de fragmente cromosomiale, nondisjuncii cromosomiale.
La nivelul secvenelor de ADN, stopeaz polimerizarea nucleotidelor prin
blocarea fosforilrii lor, blocheaz ADN-polimeraza, determin ruperea
catenelor de ADN, pierderi de nucleotide, legturi necomplementare ale
bazelor azotate, nlocuirea bazelor cu analogi sau heterologi sau deleii
genice, cu extensii mai mici sau mai mari.
Efectele genetice ale radiaiilor ionizante sunt cumulative, respectiv orice
nou iradiere a unei persoane se acumuleaz la doza deja primit. Efectul
iradierii este greu de evaluat, deoarece mutaiile nu se exprim ntotdeauna
n fenotip, fiind recesive sau letale (determin moartea zigotului).
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 94

La om chiar dup iradieri mici - cele din cursul investigaiei radiologice apar numeroase anomalii cromosomiale numerice i structurale. Numrul lor
este crescut imediat dup iradiere, dar frecvena lor scade rapid. La
persoanele iradiate cu mult timp n urm, frecvena anomaliilor este mai
mare dect la cele neiradiate.
6.1.2.2.b. Factori mutageni chimici. Compoziia chimic a mediului
ambiant se modific datorit:
-folosirii carburanilor - care prin ardere elibereaz n mediu un amestec
chimic complex;
-industriei chimice - care duce la poluarea mediului cu unele substane (mase
plastice, vopsele, produi farmaceutici, cosmetice, cerneluri) care nu sunt
biodegradabile;
-nereciclrii deeurilor chimice - care sunt eliberate n mediu (detergeni,
diferite substane anorganice);
-utilizrii n exces a unor produse chimice (ngrminte chimice, pesticide,
insecticide).
Consecinele genetice ale polurii chimice sunt mutaiile:
-delatorii - la nivelul liniei germinale, implicate n modificarea ncrcturii
genetice n generaiile urmtoare, respectiv a morbiditii populaiilor
umane;
-somatice - ce determin cancer la populaia expus.
n producerea efectelor genetice, la om, mutagenii chimici:
-produc uor mutaii;
-intr uor n reacie att cu materialul genetic (ADN i ARN), cu precursorii
lui, ct i cu orice bimolecul din celul;
-n general au eficien mutagen mai mare dect factorii fizici, dar efectul
lor mutagen este mai redus.
Factorii chimici mutageni sunt: alchilanii, antibioticele, analogii i
heterologii bazelor azotate purinice i pirimidinice, hidroxili, derivai ai
acridinei, citostaticele etc.
Mutaiile induse de factorii chimici pot avea loc prin urmtoarele
mecanisme:
-deleii de baze azotate, chiar de codoni, mai rar de gene;
-adiii de baze azotate;
-inversii de baze azotate, ceea ce conduce la restructurri genice;

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 95

-tranziii - substituia unei purine cu o alt purin sau a unei pirimidine cu o


alt pirimidin;
-transversii - o baz purinic este nlocuit cu una pirimidinic;
-mperecheri neobinuite C-T, G-A;
-blocaje totale sau pariale de ADN, mpiedicnd trecerea ADN-ului dublu
catenar n ADN monocatenar i sinteza de ADN i ARNm;
-dezaminarea bazelor azotate;
- rupturi cromosomiale - afecteaz regiuni mai mult sau mai puin extinse din
macromoleculele de ADN, gene i subunitile ale genei.
Efectul mutagenilor chimici depinde de: structura substanelor chimice, doza
administrat i de particularitile genetico-metabolice ale individului.
Unii mutageni chimici pot fi de origine endogen, cum ar fi peroxizii lipidici
i oxidul nitric, ce are nivel crescut n infeciile cronice. Oxidul nitric
genereaz compui mutageni i cancerigeni prin: reacia NO cu amine
secundare, dezaminarea direct a bazelor azotate i oxidarea ADN-ului dup
formarea de peroxinitrit i de radicali hidroxil (OH-).
Nu exist dovezi c fumatul, care scald organismul fumtorului ntr-o baie
de mutageni chimici i genereaz diferite forme de cancer, ar provoca
mutaii germinale.
6.1.2.2.c. Factori mutageni biologici. Ageni biologici mutageni sunt
considerai virusurile, transpozonii - au mobilitate crescut n conditii de
stress provocat de mediu, vrsta matern i patern avansat, boli materne.
Transpozonii sunt reprezentai de fragmente de ADN repetitiv ce au
capacitatea de a-i schimba locul n genom. Din aceast categorie fac parte
secvenele Line1 i Alu. Ele se pot insera att n regiunile informaionale
(exoni), noninformaionale (introni), ct la nivelul regiunilor reglatoare
(promotorul) ale genei i s determine modificri ale structurii i funciei
biologice a acesteia. Se pare c transposonii au mobilitate crescut n condiii
de stress provocat de factorii ambientali. Se pare c virusurile produc leziuni
ale materialului genetic datorit unei afinitati speciale a acestora pentru
celulele aflate n diviziune. Virusurile acioneaza asupra materialului genetic
promovnd anomalii prin formarea de lacune cromosomiale i situsuri
fragile ce faciliteaz fragmentarea i remanierile cromosomiale. Virusurile i
pot insera promotorul n proximitatea promotorului unor gene i s
declaneze activitatea genic. De exemplu, unele adenovirusuri, Epstein-Barr
i Papilomavirusuri umane, prin inseria promotorului adiacent unei
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 96

protooncogene determin transformarea acesteia n oncogen. Majoritatea


virusurilor au efect teratogen. Aa este cazul virusului rubeolei (Rubella
virus), virusului infectiilor citomegalice (Cytomegalovirus), virusului
herpetic (Herpes simplex), virusului varicelei (Herpes zoster) etc. Efect
teratogen au i unii parazii precum: Toxoplasma gondi, Treponema
palidum.
Este cunoscut faptul c vrsta matern de peste 35-40 de ani reprezint risc
crescut pentru prezena anomaliilor cromosomiale numerice i structurale,
vrsta patern de peste 40 de ani este factor de risc pentru producerea unor
mutaii de novo la nivelul unor gene autosomal dominante. Pe lng bolile
infecioase i alte boli materne cum sunt: diabetul zaharat insulinodependent, epilepsia, determin anomalii congenitale.
Subnutriia cronic determin modificri ale metabolismului, iar acestea
determin alterarea sintezei precursorilor acizilor nucleici care vor promova
modificri ale compoziiei chimice a ADN-ului, deci mutaii genice precum
i anomalii cromosomiale.
6.1.2.3. Rata mutaiei. Rata mutaiei reprezint numrul de mutaii noi care
apar la un locus specific, pe gamet i pe generaie ntr-o populaie dat.
Frecvena mutaiilor variaz n limite foarte largi, 10 -610-4/locus/generaie,
n funcie de specificul ereditar al formelor mutante.
De exemplu: rata mutaiei pentru gena distrofiei musculare Duchenne este n
jur de 7-10 x 10-5/locus/generaie, iar pentru distrofia muscular Becker este
de 0,3-0,6 x 10-5/locus/generaie.
Rata mutaiei la om este influenat de urmtorii factori:
-dimensiunea genei, la nivelul genelor mari se produc mai frecvent mutaii
dect la nivelul genelor mici;
-numrul i dimensiunea intronilor unei gene, dimensiunea mare a intronilor
favorizeaz apariia erorilor n transcripia genei i n procesarea
posttranscripional (pierderea unor exoni, adiia nucleotidelor intronice AG
i GT);
-prezena secvenelor de ADN repetitiv (L1 i Alu) la nivelul intronilor
faciliteaz realizarea cu frecven crescut a crossing-over-ului inegal;
-de tipul de secven a nucleotidelor, la nivelul unor secvene, replicarea i
repararea leziunilor ADN se realizeaz mai dificil, genernd modificri
chimice. De exemplu, prin dezaminare, citozina se transform n uridin, iar
n macromolecula de ADN locul secvenei originale GC va fi luat de
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 97

secvena nucleotidic AT, ceea ce conduce la mutaie. De asemenea, dac 5metilcitozina prin dezaminare se transform n timin, va conduce la
nlocuirea GC cu AT.
Rata mutaiei n gametogeneza feminin este de 1x10 -6/locus/generaie, iar n
gametogeneza masculin de 5x10-4/locus/generaie, ceea ce nseamn c la
nivel populaional aproximativ 1/3 din brbaii afectai sunt rezultatul unei
mutaii de novo.
Stabilirea cu precizie a ratei mutaiei este imposibil de realizat din cauza:
-prezenei seriilor polialele la nivelul genomului ce modific rata
mutaie/locus;
-detectrii pariale a mutaiilor, deoarece cele cu un impact mai redus asupra
funciei genei, respectiv care nu altereaz funcia biologic a proteinelor,
sunt greu de detectat;
-exprimrii mutaiilor recesive numai n stare homozigot;
-prezenei mutaiilor sinonime, conservative;
-reparrii mutaiei (retromutaia).
Fiecare individ poart aproximativ 5-8 alele mutante recesive letale sau
semiletale, care n stare homozigot ar avea efecte detrimentale serioase.
Aceste alele mutante reprezint balastul genetic al indivizilor sau al
populaiilor umane.
6.1.2.4. Clasificarea mutaiilor. Clasificarea mutaiilor se poate realiza dup
diverse criterii, cum ar fi: nivelul afectat (domeniul genetic afectat),
momentul producerii, mrimea intei (localizarea la nivelul celulelor
somatice, ct i a celor germinale), extensie (cantitatea de material genetic
implicat n procesul mutagen).
a. n funcie de domeniul genetic afectat, mutaiile pot fi:
1) genice - ce afecteaz structura i funciile genei;
2) cromosomiale - produse de modificri n structura cromosomilor,
ce pot surveni la autosomi sau heterosomi;
3) genomice - determinate de aberaii numerice ale setului haploid
cromosomial.
b. n funcie de momentul producerii, sunt:
1) preconcepionale, constituionale sau motenite - survin n
gametogenez i sunt omogene (prezente n toate celulele
organismului);

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 98

2) postconcepionale sau dobndite - survin n ontogenez, dup


prima diviziune a zigotului, sunt transmise clonei celulare i
determin mozaicisme.
c. n funcie de localizare, mutaiile pot surveni la nivelul celulelor:
1) somatice - cnd determin mozaicisme i nu se transmit la urmai;
2) germinale - cnd sunt omogene i se transmit la urmai.
d. n funcie de cantitatea de material genetic implicat n procesul mutagen,
se cunosc dou tipuri de mutaii:
1) macromutaiile, mutaii grosiere, macroleziuni - ce pot fi detectate
microscopic, deoarece modific structura genelor i/sau numrul i
structura cromosomilor;
2) micromutaiile, mutaii punctiforme, microleziuni - ce sunt
determinate de alterri submicroscopice implicnd una sau mai multe
perechi de baze azotate.
e. n funcie de determinism, mutaiile pot fi:
1) spontane - cauzate de factori intrinseci, de structur i stabilitate, a
moleculeculelor de de baze azotate, cum ar fi tranziiile reversibile
ceto-enol i imino-amino;
2) induse - produse de aciunea factorilor mutageni fizici, chimici
sau biologici din mediul ambiant.
6.1.3. Migraiile, prin mobilitatea unor grupuri populaionale dintr-o zon
geografic n alta i realizarea de ncruciri (cstorii), determin modificri
ale frecvenei alelelor din populaia gazd prin creterea numrului de
heterozigoi (fenomenul de heterosis caracterizat prin creterea vitalitii i a
fertilitii) i formarea unei populaii hibride. Prin migraie se realizeaz
fluxul genic ntre populaia gazd i migratori. n consecin, se realizeaz o
combinaie ntre genofodul populaiei gazd i genofondul migratorilor, se
reduce homozigoia i incidena bolilor recesive autosomale i legate de
cromosomul X.
6.2. Consecine patologice ale mutaiilor
Mutaiile genice i cromosomiale sunt regsite la nivelul tuturor populaiilor
i raselor umane i au urmtoarele efecte n:
a. patologia prenatal i neonatal:
- 50% din avorturile spontane produse n primele 12 sptmni de sarcin;

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 99

- 2-3% dintre nou-nscui au o anomalie congenital major determinat


genetic;
b. patologia copilului:
-spitalizrile n copilrie: 6-8% cu boli monogenice; 0,4-2,5% cu boli
cromosomiale; 22-31% cu boli asociate cu predispziia genetic motenit
(boli comune, infecii, cancere).
- 40-50% din decesele n copilrie sunt cauzate de boli genetice;
- 50% din cazurile de cecitate n copilrie;
- 50% din cazurile de retardare mintal n copilrie;
- 50% din cazurile de surditate n copilrie;
c. patologia adultului:
- 1% au o boal monogenic;
- 1% din cancere sunt condiionate genetic (sindroamele de cancer familial),
iar n 10% din cancere componenta genetic are o contribuie important;
- 5,4% din adulii sufer n jurul vrstei 25 ani de o boal n care factorii
geneticii au rol important;
- bolile multifactoriale cu debut tardiv afecteaz aproximativ 60% din
persoanele cu vrste de peste 50 de ani.
6.2.1. Caracterele generale ale bolilor cu etiologie genetic.
Caracteristicile bolilor genetice sunt determinate de etiologia lor. Majoritatea
bolilor umane au o component genetic, ce const n: mutaii monogenice,
cromosomiale sau multifactoriale. Prezena aceastei componente genetice
uneori este dificil de identificat. n acest caz sunt utilizate tehnici de
genetic molecular (analiza ADN-ului , depistarea defectelor primare),
analiza cariotipului, investigaii biochimice pentru depistarea efectelor
secundare (la nivelul produsului genic sau la nivel celular).
Participarea factorilor genetici la etiologia unei boli poate fi evideniat de:
- analiza arborelui genealogic care evideniaz caracterul familial al bolii
(frecvena crescut a bolii printre membrii aceleiai familii comparativ cu
frecvena aceleai boli la nivel populaional; dar exist i cazuri sporadice
cauzate de mutaii noi, precum i boli nonereditare cu concentrare familial
mare, de exemplu tuberculoza) i modul de trasnsmitere (nu este caracteristic
pentru bolile cromosomiale, cancere nefamiliale). Unele boli genetice se
transmit n succesiunea generaiilor conform legilor mendeliene ale ereditii
cu excepia celor produse de mutaii genetice letale (de exemplu distrofia

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 100

Duchenne) sau pacienii sunt incapabili organic s procreeze (de exemplu


sindrom Turner, sindrom Klinefelter);
- debutul neonatal (congenital). Bolile genetice sunt consecina unei mutaii
prezente la nivelul gameilor sau survenit postzigotic. Ele pot fi manifeste
neonatal (congenital) sau tardiv. Unele boli congenitale sunt produse de
aciunea factorilor teratogeni.
- concordaa bolii la gemenii monozigoi este mare n bolile monogenice i
cromosomiale, dar redus n bolile multifactoriale;
- asocierea cu un anumit marker genetic este explicat prin sintenie
(nlnuire fizic: locii genelor sunt adiaceni, se transmit mpreun i se
influeneaz n expresia fenotipic).
6.2.2. Clasificarea genetic a bolilor. Definiie si caracteristici. Din punct
de vedere genetic bolile pot fi grupate n: boli cromosomiale, boli
monogenice, boli multifactoriale, boli mitocondriale i boli somatice
dobndite.
6.2.2.1. Bolile cromosomiale. Bolile cromosomiale sunt produse de
pierderea sau excesul de material genetic (mutaii genomice) i de
rearanjamente cromosomiale cu afectarea mai multor gene. Au o frecven
de aproximativ 6 ( deoarece multe din bolile cromosomiale sunt prezente
la embrionii avortai precoce, se pare c frecvena real este de 9-10) la
nou-nscuii vii. Anomaliile cromosomiale neechilibrate (nsoite de pierdere
sau ctig de material genetic) sunt factor etiologic a peste 600 sindroame
plurimalformative caracterizate prin:
- anomalii de dezvoltare multisistemice (sindrom congenital
plurimalformativ);
- retard somatic pre- i postnatal;
- retard mental;
- dismorfism cranio-facial; una din trasturile cele mai frecvente n bolile
cromosomiale este inseria joas a urechilor;
- disfuncii gonadale asociate cu dereglri ale reproducerii.
Anomaliile cromosomiale echilibrate nu determin modificri fenotipice, dar
pot fi cauza sterilitii sau a infertilitii.
6.2.2.2. Bolile monogenice. n bolile mendeliene sau monogenice
(moleculare) defectul primar este mutaia unei singure gene, i pot fi
clasificate n funcie de natura i localizarea genei mutante n: boli autosomal
dominante, autosomal recesive i legate de cromosomul X. Se transmit
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 101

conform legilor mendeliene ale ereditii (segreg n proporii fixe la


descendenii), iar unele boli monogenice se caracterizeaz prin:
- heterogenitate alelic (intralocus) - fenotipuri diferite produse de mutaiile
aceleiasi gene (de exemplu, distrofiile musculare progresive Duchenne i
Becker);
- heterogenitate genic (de locus, nonalelic) - fenotipuri similare, ce se
ncadreaz n aceeai entitate nosologic, sunt produse de mutaiile unor
gene situate n loci diferii, dispersai n genom (de exemplu, sindromul
Ehlers-Danlos, boala Charcot-Marie-Tooth, retinita pigmentar).
6.2.2.3. Bolile multifactoriale. Bolile multifactoriale sunt determinate de
interaciunea complex dintre multiple gene (poligenice) i factorii
ecologicii (de influen, declanatori sau adveri). Mutaiile poligenice
determin predispoziia genetic (susceptibilitatea genetic, terenul genetic
predispozant) motenit pentru un fenotip morbid ce va deveni boal n
prezena factorilor ecologici declanatori; etiologia acestor boli genereaz
multiple probleme referitoare la cauze, prevenire, diagnostic, consult genetic
i tratament. Aceste boli au caracter familial, dar n transmiterea lor nu
respect legile mendeliene ale ereditii. Din aceast categorie de boli
genetice fac parte bolile comune ale adultului, anomaliile congenitale izolate
i diferitele forme de cancer.
6.2.2.4. Bolile prin mutaii somatice. Bolile somatice dobndite sunt
genereate de mutaii succesive ce se produc la nivelul mai multor gene din
nucleul unor celule somatice. Aceste mutaii nu sunt transmise la
descendeni, ci doar clonei celulare rezultat prin diviziunea celulei somatice
purttoare de mutaie. Se pot produce n prima diviziune a zigotului sau n
orice moment al vieii pre- i postnatale. Din aceast categorie fac parte
cancerele (care de fapt sunt boli multifactoriale), bolile autoimune i
senescena.
6.2.2.5. Bolile mitocondriale. Bolile mitocondriale sunt cauzate fie numai
de mutaii ale genelor mitocondriale sau/i de mutaii ale genelor nucleare
ce codific sinteza unor proteine membranare cu rol n geneza mitocondriilor
i a enzimelor ce intervin n sinteza ADN-ului i ARN-ului mitocondrial.
Mutaiile genelor mitocondriale genereaz deficit energetic care cnd atinge
un anumit prag declaneaz apariia simptomelor. Bolile mitocondriale au
transmitere uniparental sau matriliniar. Se cunosc peste 120 de boli
mitocondriale.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 102

6.3. Abordarea genetic n medicin


Datorit progeselor rapide din domeniul geneticii umane i medicale a
devenit evident importana utilizrii acestor date n practica medical. Rolul
major al geneticii n practica medical rezid din:
- prin implicarea factorilor genetici n controlul dezvoltrii oraganismului i
n reglarea funciilor acestuia pe parcursul tuturor etapele ontogenetice,
genetica ofer medicinei un concept integrator;
- mutaiile au rol important n etiologia majoritii bolilor umane;
- bolile genetice, prin ponderea lor la nivel populaional, au devenit o
problem de sntate public;
- n practica medical se realizaz frecvent testarea genetic, evalurea
riscului genetic i acordarea sfatului genetic;
- evoluia genomicii va permite dezvoltarea unei medicini predictive,
personalizate.
6.3.1. Determinismul sau condiionarea genetic a bolii. Bolile umane se
produc sub aciunea factorilor genetici sau ambientali, iar n funcie de
contribuia celor doi factori exist trei categorii de boli: pur genetice;
multifactoriale i produse strict sub influena mediului.
Bolile cu etiologie pur genetic sunt produse de mutaii cromosomiale,
monogenice sau mitocondriale.
Efectele fenotipice ale anomaliilor cromosomiale depind de dimensiunea
materialului cromosomial implicat n mutaie, de tipul leziunii i al
cromozomului afectat, precum i de prezena sau nu a mozaicismelor.
Anomaliile cromosomiale pot fi: echilibrate (translocaiile reciproce,
inversiile, translocaiile robertsoniene), adic nu sunt nsoite de pierdere sau
ctig de material genetic i nu determin modificri fenotipice purttorilor
(dar acetia pot avea dereglri ale reproducerii) i neechilibrate (deleiile,
duplicaiile, isocromosomi, cromosomii inelari) care sunt caracterizate prin
pierdere sau ctig de material genetic i anomalii de dozaj genic ce
determin naterea unor descendeni cu fenotipuri morbide.
Mutaiile genice au multiple efecte asupra structurii i a activitii biologice
a produilor genici i prin intermediul acestora asupra fenotipului.
Bolile monogenice sunt produse prin pierderea funciilor biologice ale unui
produs genic datorit unei anomalii primare sau secundare.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 103

Anomaliile primare (modificrile structurale ale genelor) au urmtoarele


efecte n patologia genetic: dereglri ale transcripiei, translaiei i ale
procesrii posttranscripionale; dereglri n translaia mesajului genetic
datorit sintezei unui ARNm trunchiat, nefuncional; modificri ale structurii
secundare i teriare ale moleculelor proteice generate de dereglri n plierea
moleculelor; alterarea structurii tridimensionale a moleculelor proteice care
conduce la anomalii n localizarea subcelular; anomalii n localizarea i
ansamblarea moleculelor proteice cauzate de deficiene n legarea
cofactorilor i a gruprilor prostetice; absena activitii biologice sau
activitate biologic redus a proteinei cauzat de absena situsurilor active.
Anomaliile secundare sunt cauzate de modificri ce apar pe parcursul
etapelor biosintezei proteice. Acestea pot genera: dereglri n transcripia
mesajului genetic care conduc la deficiene n sinteza proteic, dereglri ale
modificrii posttranslaionale a polipeptidelor; modificri ale structurii
tridimensionale a proteinelor datorit dereglrilor n procesarea
posttranslaionale; anomalii ale funciei proteinelor datorate dereglrilor n
sinteza, transportul, legarea sau ndeprtarea unor proteine asociate.
n majoritatea cazurilor mutaiile genice determin sinteza unor produi
genici inactivi biologic, dar pot determina alterri biochimice i prin
creterea cantitii de protein sintetizate sau prin creterea capacitii
funcionale a acesteia, n mai puine situaii n patologia uman fiind
menionat intensificarea activitii biologice a produsului genic.
Mutaiile genelor ce codific sinteza proteinelor specifice unor anumite
esuturi determin dezvoltarea bolilor genetice specifice la nivelul esutului
respectiv cu efecte secundare la nivelul altor esuturi. n unele cazuri
mutaiile genelor ce codific sinteza unei proteine cu specificitate tisular pot
genera anomalii clinice primare i la nivelul altor esuturi i organe.
Bolile mitocondriale sunt produse de mutaii la nivelul ADN-ului
mitocondrial i au un tip particular de transmitere, doar pe linie matern. Prin
rolul important pe care l are mitocondria n producerea de energie,
afeciunile produse prin acest tip de mutaii afecteaz n principal acele
structuri care sunt mari consumatoare de energie cum ar fi muchii, nervii
sau glandele endocrine.
Bolile multifactoriale au aceast denumire ntruct sunt rezultatul
interaciunii permanente i complexe ntre mai multe alele i factorii de
mediu. Anomaliile congenitale izolate sau multe dintre bolile comune fac
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 104

parte din aceast categorie de boli. Printre caracteristicile lor se pot enumera:
frecvena mare n populaia general, distribuia familial fr a respecta un
model de transmitere monogenic, predispoziia pentru boal conferit de mai
multe alele de susceptibilitate.
Bolile produse strict prin aciunea factorilor de mediu externi sunt datorate
efectelor diferite ale acestor factori, influenate de variaiile specifice la
nivelul structurii genetice a fiecrui individ. Ecogenetica studiaz aceste
variaii individuale, o subcategorie a acesteia fiind farmacogenetica care are
ca i obiect de studiu, diferenele genetice care conduc la rspunsul variabil
la aciunea diferitelor medicamente.
6.3.2. Agregarea familial a bolii sau a predispoziiei la boal. n
patologia uman datorit interveniei factorilor genetici, a factorilor patogeni
sau a factorilor de risc declanatori pot apare o serie ntreag de boli cu
agregare familiala, ca de exmplu: bolile autosomal dominante cu debut
tardiv (hipercolesterolemia familial, neurofibromatoza 1, coreea
Huntington, boala Steinert), bolile comune ale adultului (HTA, diabetul
zaharat, ulcerul peptic, cancerele familiale), bolile infecioase ( tuberculoza),
bolile cu transmitere sexual i bolile parazitare. Agregarea familial,
principala preocupare a epidemiologiei genetice, poate fi estimat din
studiile de familie bazate pe analiza arborelui genealogic i prin screening
familial. Prin aceste metode se poate stabilii dac boala sau predispozia
genetic prezent la probandul sau probanda familiei are caracter familial,
adic exist mai multe persoane de ambele sexe afectate i se poate estima
care este riscul genetic al rudelor sntoase, n special al celor de gradul I i
II de a dezvolta boala sau de a transmite defectul genetic descendenilor lor.
Cunoscnd gradul de agregare familial este posibil realizarea unei
profilaxii eficiente prin depistarea i acordarea de sfat genetic eficient:
rudelor persoanelor care sufer de boli cu penetran incomplet a genei (de
exemplu acondroplazie), persoanelor vectoare de gene mutante recesive
autosomale sau legate de cromosomul X i persoanelor rude de gradul I i II
cu pacienii ce sufer de o boal comun cronic i sever.
6.3.3. Determinismul epigenetic. Epigenetica, ramur a biologiei
moleculare, studiaz cele mai subtile mecanisme ale polimorfismului
genetic. Epigenetica studiaz fenomenele biochimice care permit mesajului
genetic s se exprime diferit, datorit activrii sau represiei genice, dar fr a
determina modificri la nivelul secvenei genice.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 105

Epigenetica studiaz modul prin care factorii ambientali pot afecta genomul
unei persoane n timpul dezvoltrii sale, dar i a dezvoltrii descendenilor,
fr a fi afectat structura primar a ADN-ului. n cadrul determinismului
epigenetic, factori nongenetici influeneaz activitatea genelor, determinnd
grade variate ale expresivitii genice. n toate celulele organismului, codul
genetic asigur desfurarea standard a transcripiei i translaiei genice, dar
prin modularea epigenetic rezult o structur dinamic care stabilete unde
i cnd are loc expresia genic.
La baza proceselor epigenetice stau multiple mecanisme interdependente
cum sunt: metilarea ADN, acetilarea i metilarea histonelor, repoziionarea
nucleosom i remodelarea cromatinei, inactivarea ARNm, interaciunile
gene-factori ambientali i alte procese de modelare genomic.
Procesele epigenetice sunt: paramutaia, transmiterea memoriei celulare a
expresiei genice n timpul mitozei celulelor fiice, amprentarea genomic,
reprimarea expresiei genice, inactivarea cromosomului X, reprogramarea,
progresul cancerogenezei, multe efecte ale teratogenilor, reglarea
modificrilor histonice i altele.
Majoritatea schimbrilor epigenetice se produc pe parcursul vieii, dar unele
pot fi motenite, transmise de la o generaie la alta.
n domeniul cercetrii dezvoltrii creierului i a comportamentului,
epigenetica a permis descifrarea mecanismelor care stau la baza dezvoltrii
sistemului nervos, a homeostaziei i mbtrnirii, a etiologiei diverselor
afeciuni neurologice, a proceselor neuronale regenerative etc. Nutrienii i
non-nutrienii din alimente interacioneaz cu genele, influennd
concentraia i funciile proteinelor celulare prin reglarea expresiei genice la
diferite niveluri: transcripie genic, stabilitate ARNm, translaie i
posttranslaie. Sunt multe date care indic existena nendoielnic a corelaiei
dintre alimentaia n perioadele critice de dezvoltare a copilului i
susceptibilitatea sporit la unele afeciuni cronice n perioada de adult, cum
ar fi afeciunile cardiovasculare, diabetul zaharat tip 2, obezitatea, cancerul i
altele, afeciuni care ar putea s aib la baz imprinting-ul metabolic, adic
mecanisme epigenetice.
n ultimii ani s-a descoperit c unele boli complexe, precum cancerele, pot fi
declanate nu numai de mutaii genetice, ci i de funcionarea defectuoas a
unuia sau mai multor mecanisme epigenetice. n viitor prin studii de

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 106

epigenetic ar putea fi descifrate multe din procesele ce nu pot fi explicate


prin metodele geneticii clasice.
6.3.4. Individualitatea biologic i capacitatea de rspuns la factorii de
risc ambientali i la terapie. Fiecare persoan este un unicat al speciei i al
lumii vii datorit individualitii genetice generat de succesiunea specific
de perechi de baze azotate n macromolecula de ADN propriu, n strns
corelaie cu aciunea factorilor din mediu n care s-a dezvoltat. Mediul
(ambientul) este reprezentat de totalitatea factorilor ambientali: naturali,
psihologici i psiho-culturali care acioneaz asupra organismului uman n
diferitele etape ale dezvoltrii ontogenetice. Ereditatea determin potenialul
pentru dezvoltarea organismului, care se finalizeaz n funcie de factorii
ambientali care acioneaz asupra organismului. Individualitatea biologic
sau fenotipul (unicitatea bio-psiho-social) unei persoane este reprezentat de
totalitatea caracterelor morfologice, fiziologice, biochimice i pshocoportamentale produse de interaciunea permanent (n proporii diferite)
dintre genotip i factorii ambientali. Unicitatea bio-psiho-social are
importan deosebit n: practica medical, n procesul educaional i n
viaa social.
Individualitatea biologic are deosebit importan n practica medical
deoarece:
determin susceptibilitatea diferit la mbolnvire i rspunsul
diferit la agresiunile factorilor ambientali;
permite nelegerea determinismului genetic al bolilor comune ale
adultului condiionate de interaciunea dintre multipli factori genetici
(determin susceptibilitatea genetic motenit) i factorii ambientali cu
rol declanator;
explic heterogenitatea manifestrilor clinice i severitatea
diferit a aceleiai boli la pacieni diferii, chiar n cadrul aceleai familii;
st la baza rspunsului diferit la acelai tratament aplicat
pacienilor care sufer de aceeai boal.
Datorit progreselor din genetica medical, n practica medical vor fi
utilizate metode individualizate de diagnostic, profilaxie i tratament, ce vor
permite dezvoltarea unei profilaxii individualizate, deci a unei medicini
predictive i personalizate.
Bibliografie selectiv:

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 107

1. Popovici C, Covic M, Gorduza V, Sandovici I, Puiu M. Variabilitatea genetic. pp 241295. In: Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetic medical, Editia II-a. Editura
Polirom, Iai, 2011.
2. Covic M, tefnescu D. Genetica uman i importana ei n medicina modern. pp 1-22.
In: Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetic medical, Editia II-a. Editura Polirom,
Iai, 2011.
3. Malcom CM, Wyckoff GJ, Lahn BT. Genic mutation rates in mammals: local similarity,
chromosomal heterogeneity, and X-versus-autosome disparity. Mol Biol Evol;20(10):163341, 2003
4. Sniegowski et al. The evolution of mutation rates: separating causes from consequences.
Bioessays 22: 1057-66, 2000
5. Gregory TR, Hebert PD (1999). The modulation of DNA content: proximate causes and
ultimate consequences". Genome Res. 9 (4): 31724, 1999
6. Keightley, P.D.; Lynch M. "Toward a realistic model of mutations affecting fitness.".
Evolution 57 (3): 683689, 2003
7. Denissenko, M. F., et al. Preferential formation of benzo[a]pyrene adducts at lung cancer
mutational hotspots in P53. Science 274, 430432, 1996
8. International Human Genome Sequencing Consortium. Initial sequencing and analysis of
the human genome. Nature 409, 86092, 2001
9. Pearson, C. E., et al. Repeat instability: Mechanisms of dynamic mutations. Nature
Reviews Genetics 6, 729742, 2005
10. Seidl, H., et al. Ultraviolet exposure as the main initiator of P53 mutations in basal cell
carcinomas from psoralen and ultraviolet A-treated patients with psoriasis. Journal of
Investigative Dermatology 117, 365370, 2001
11. Viguera, E., et al. Replication slippage involves DNA polymerase pausing and
dissociation. EMBO Journal 20, 25872595, 2001

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 108

7. GENETICA POPULAIILOR UMANE


7.1. Definiia i obiectivele geneticii populaiilor
Genetica populaiei este acea ramur a geneticii care studiaz stratificarea
genetic a populaiilor i dinamica alelelor, modificrile compoziiei genetice
produse sub influena unor diferii factori. Studiile de genetic populaional
ncearc s gseasc rspuns la ntrebrile de mai jos.
- Cum se poate determina frecvena unei gene ntr-o populaie?
- Care sunt factorii ce afecteaz frecvena genelor i de ce unele gene sunt
mai frecvente dect altele?
- Care este influena seleciei naturale n meninerea unor gene n genotipul
uman?
- Ce efecte vor avea progresele din domeniul asistenei medicale i sociale
asupra frecvenei genelor detrimentale n populaie?
- Ce se poate face pentru a influena evoluia fiinei umane?
Genetica populaiilor a luat fiin ntre anii 1920 i 1930, datorit studiilor
efectuate de R.A. Fisher, J.B.S. Haldane i S. Wright.
7.2. Frecvena alelelor la nivelul populaiilor umane
Conform legilor mendeliene ale ereditii, n succesiunea generaiilor, la
nivel populaional, frecvena caracterelor autosomal dominante ar crete
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 109

deoarece, n medie 3/4 din descendenii unui cuplu parental heterozigot vor
manifesta caracterul dominant i numai 1/4 caracterul recesiv. Deci,
nseamn c descendenii ce vor manifesta caracterul dominant sunt de trei
ori mai numeroi dect cei ce manifest caracterul recesiv. La nivelul
populaiilor panmictice mari, cstoriile se realizeaz aleator i de aceea
proporiile relative ale diferitelor genotipuri rmn constante de la o
generaie la alta. Acest fenomen corespunde principiului lui HardyWeinberg.
7.2.1. Principiul lui Hardy-Weinberg. Principiul Hardy-Weinberg,
descoperit independent de G.H. Hardy i W. Weinberg n 1908, este cel mai
important principiu din genetica populaiilor. Legea Hardy-Weinberg este
valabil numai dac sunt respectate urmtoarele condiii: populaiile sunt
mari, cstoriile sunt panmictice (partenerii sunt alei aleator de la nivelul
populaiei generale), rata mutaiilor este constant, presiunea seleciei
naturale rmne constant i fluxul genic nu se modific.
Dac la nivelul unei populaii numeroase, la un anumit locus autosomal
exist dou alele: A i a, ele vor forma trei genotipuri posibile (conform
legilor mendeliene ale ereditii autosomale): AA, Aa i aa. Presupunem ca
frecvenele genotipice ale acestor alele sunt relativ egale la brbaii i
femeile din aceiai populaie.
Dac notm frecvena n populaie a genelor A cu p, iar pe cea a genelor a
cu q, atunci suma lor reprezint suma total a alelelor la un locus dat:
p+q=1.
Dac frecvena alelelor n populaia panmictic este q i p, celulele
germinale (spermatozoizii i ovulele) conin alele n aceeai proporie.
Principiul Hardy-Weinberg se refer la relaia dintre frecvenele alelice i
genotipice. Dac la nivelul populaiei cstoria se realizeaz aleator,
ntmpltor (ntre parteneri nu exist corelaii genotipice) i dac selecia
natural, mutaia, migraia i driftul genetic sunt absente, atunci la nivelul
descendenilor, frecvenele genotipice i alelice pot fi redate prin urmtoarele
ecuaii: f(AA) = p2, f(Aa) = 2pq, f(aa) = q2.
Prin cstorii aleatoare se vor obine urmtoarele combinaii din figura de
mai jos.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 110

Figura 7.1. Combinaii posibile n cadrul cstoriilor aleatoare


Rezult c frecvena diferiilor urmai rezultai dintr-o cstorie panmictic
va fi:
p2 (AA), 2pq (Aa) i q2 (aa)
p2 + 2pq + q2 = 1
Frecvena relativ a genotipurilor ntr-o populaie panmictic va rmne
constant de la o generaie la alta i va aprea n raport de: p2:2pq:q2, atta
timp ct nu acioneaz selecia natural, mutaia, migraia i driftul genetic.
O populaie este n echilibru Hardy-Weinberg dac proporiile genotipice
rmn constante de la o generaie la alta. Cnd o populaie este n echilibru
Hardy-Weinberg, se poate stabili compoziia genotipic a populaiei prin
determinarea direct a frecvenelor alelice, deoarece se tiu frecvenele
relative ale tuturor alelelor (la un singur locus). Cunoscnd frecvenele
diferitelor genotipuri (p2, 2pq, q2), putem stabili variaiile frecvenelor
acestor genotipuri i alele n cadrul populaiilor. De exemplu, la nivelul unui
eantion populaional format din 1.000 de persoane care au fiecare cte dou
alele codominante A i B la un anumit locus autosomal specific, deci 2.000
de alele, prin ncruciare aceste alele vor da urmtorele genotipuri: AA, AB,
BB. Fenotipic 300 de persoane au fenotip A, 500 fenotip AB i 200 fenotip
B. Fiecare persoan cu fenotip A are 2 alele A: 300x2=600 alele A; fiecare
persoan cu fenotip AB are o alel A: 500x1=500 alele A i 500x1=500 alele
B, iar persoan cu fenotip B are 2 alele B: 200x2=400 alele B. Deci
frecvena genotipurilor este urmtoarea: 300/1.000=0,3 AA; 500/1.000=0,5
AB; 200/1.000=0,2 BB. Deci p2 (AA) + 2pq (AB) + q2 (BB) = 0,3+0,5+0,2
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 111

= 1. Frecvena alelelor A i B la nivelul acestui grup populaional este


urmtoarea: pentru alela A: 600+500= 1.100/2.000 = 0,55, iar pentru alela B:
500+200=700/2.000 = 0,45, deci i suma frecveelor alelice la nivelul unui
locus specific este egal cu 1. Dac cunoatem frecvena unuia din
genotipurile homozigote, putem afla frecvena celorlalte genotipuri. De
exemplu, tim c o anumit boal autosomal recesiv afecteaz o persoan
din 1.000.000. Deci: q2 = 1/1.000.000, de unde rezult c q = 1/1.000, iar p
= 1-q deci p = 1-1/1.000, adic valoarea lui p este aproximativ 1. Frecvena
vectorilor (heterozigoilor) este egal cu 2pq, adic 2pq=2/1.000=1/500. n
concluzie, n cadrul populaiei generale vectorii (heterozigoii) sunt mai
frecveni dect persoanele afectate de o boal autosomal recesiv. Aceti
vectori indemni clinic menin alela mutant n populaie.
7.2.2. Factorii care modific echilibrul Hardy-Weinberg. Principiul
Hardy-Weinberg este valabil pentru populaiile mari, unde selecia natural
i migraia nu modific frecvena unui genotip particular, unde se realizeaz
cstorii panmictice, ntmpltoare, iar rata mutaiilor rmne constant.
n cadrul patologiei genetice, echilibrul Hardy-Weinberg poate fi perturbat
de mai muli factori ce influeneaz distribuia alelelor n populaie sau prin
alterarea frecvenei alelice.
Factorii care perturb echilibrul Hardy-Weinberg sunt urmtorii:
- ncrucirile (cstoriile) nentmpltoare;
- mutaia;
- selecia natural;
- populaiile mici;
- migraia.
ncrucirile ntmpltoare (cstoriile nedirijate) - panmixia se refer la
alegerea aleatoare a unui partener din populaia general.
7.2.2.1. ncrucirile nentmpltoare
a. ncrucirile asortative (cstoriile dirijate/programate) se realizeaz
datorit tendinei oamenilor de a-i alege parteneri care sunt similari
fenotipic sau genotipic. Exemplu de cstorii dirijate sunt cele realizate ntre
surdo-mui ceea ce face s creasc procentul persoanelor cu surdo-mutitatea
congenital (a homozigoilor). Cstoriile dirijate afecteaz frecvena
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 112

genotipurilor, dar nu afecteaz frecvena alelelor. Ele tind s reduc proporia


heterozigoilor, crescnd proporia homozigoilor.
b. Consangvinitatea sau endogamia, se refer la cstoriile realizate ntre
rude pn la gradul IV de nrudire. Frecvena cstoriilor consangvine ntr-o
populaie va conduce la o cretere relativ a frecvenei homozigoilor afectai
i la scderea relativ a frecvenei heterozigoilor.
7.2.2.2. Mutaiile. Echilibrul Hardy-Weinberg se bazeaz pe o rat
(frecven) constant a mutaiilor. Mutaiile sunt sursa variaiei genetice, care
mpiedic populaiile s devin omogene genetic. Chiar dac o alel dintr-un
anumit locus este selectiv superioar tuturor celorlalte alele de la locusul dat,
ea nu va fi fixat n cadrul populaiei, deoarece mutaiile recurente produse
la nivelul acestui locus vor asigura prezena altor alele cu o frecven redus,
meninnd un anumit grad de polimorfism.
Dac o gen manifest o rat constant de mutaie, atunci n populaie se va
nregistra o cretere uniform a numrului de alele mutante. Mutaiile pot s
apar la nivelul oricrei gene din genom, dar cu o frecven diferit.
7.2.2.3. Selecia natural. Creterea numrului de gene mutante la nivelul
populaiei este mpiedicat de selecia natural. Selecia natural elimin
continuu alelele mutante din populaie, iar mutaia le recreeaz. Dac o alel
purttoare de mutaie este dominant, frecvena ei va fi mai mic dect dac
este recesiv; pentru c selecia este mai eficient n eliminarea ei din
populaie. O alel nociv care este recesiv se poate ascunde n
heterozigoi, scpnd astfel de puterea de eliminare a seleciei.
n cazul mutaiilor cu efecte detrimentale, selecia acioneaz negativ prin
reducerea capacitii de reproducere a persoanelor afectate. Reducerea
numrului de urmai afectai conduce la scderea frecvenei alelelor mutante.
Selecia poate aciona i n sens pozitiv, prin creterea indicelui de sntate.
Este cunoscut faptul c n unele boli autosomal recesive, heterozigoii
manifest o uoar cretere a sntii biologice comparativ cu homozigoii
neafectai. Fenomenul este denumit avantajul heterozigotului. De exemplu,
n cazul anemiei falciforme, heterozigoii care manifest trstura siclemic
sunt avantajai biologic n comparaie cu homozigoii neafectai. La
heterozigoi, Plasmodium sp., agentul malariei nu se poate dezvolta.
Avantajul heterozigoiilor rezid n prezena fenotipului Duffy (grup sanguin
frecvent la grupurile populaionale din regiunile impaludate ale Terrei). Alela
DARC (alela pentru grupul sanguin Duffy)
codifica o protein
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 113

transmembranar ce funcioneaz ca receptor nespecific pentru diferite


chemokine. Proteina codificat de ctre aceast gen polimorf are rol de
receptor pentru diferite specii de Plasmodium. Absena sintezei sau absena
funciei biologice a acestei proteine repcetor confer rezistena la malarie.
7.2.2.4. Migraiile i fluxul genic. Frecvena alelelor dintr-o populaie poate
fi modificat i datorit fenomenului de migraie. Dac imigranii sunt
diferii genetic de populaia n care au ptruns, vor determina modificarea
compoziiei genetice a populaiei. Importana migraiei const n faptul c,
numeroase specii sunt compuse dintr-un numr de subpopulaii distincte,
legate prin migraia ocazional. Migraia dintre subpopulaii genereaz
fluxul genelor, limitnd gradul divergenei genetice.
Migraia, ca factor ce afecteaz frecvena alelelor la un anumit locus,
interacioneaz cu selecia, driftul genetic i mutaia. Un echilibru ntre
migraie i selecie poate duce la meninerea unei alele nocive ntr-o
populaie. Migraia i driftul genetic au efecte antagoniste. Driftul genetic
poate determina divergena genetic a subpopulaiilor izolate, iar migraia
acioneaz ca o for omogenizatoare care tinde s reduc diferenele dintre
subpopulaii. Difuziunea de alele noi la nivelul zonelor de contact
(geografice sau rasiale) dintre diferite populaii poart numele de flux genic.
Un exemplu n acest sens l constituie incidena genei grupei sangvine B la
nivel mondial. Aceast gen originar din Asia s-a rspndit la populaiile
din vest datorit invaziilor popoarelor asiatice migratoare. Un alt exemplu de
flux genic concludent este cel al fibrozei chistice i al deficitului de 1antitripsin. Ambele boli manifest cea mai mare frecven n Scandinavia i
sunt mai puin frecvente n restul Europei. Fenomenul poate fi explicat prin
migraia vikingilor.
7.2.2.5. Populaiile reduse (mici). La nivelul populaiilor mici izolate,
frecvenele genice i genotipice nu sunt identice cu cele de la nivelul
populailor mari, de origine (parentale), din cauza driftul genetic ntmpltor
i a efectul fondator.
7.2.2.5.a. Driftul (deriva) genetic ntmpltor se refer la fluctuaiile
aleatoare ale frecvenei genelor ce apar la nivelul populaiilor mici (izolatele
genetice). La nivel populaional acioneaz multiplii factori aleatori ce
afecteaz supravieuirea organismelor i succesul lor reproductiv,
determinnd modificri ale frecvenelor genice. La nivelul populaiilor mici,
n timp, driftul genetic va determina reducerea gradului de heterozigoie i
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 114

creterea celui de homozigoiei. Un efect important al driftului genetic este


determinarea divergenei genetice a diferitelor subpopulaii ale unei specii.
Acumularea ntmpltoare a unor alele se va realiza n mod diferit, mai ales
dac aceste alele confer un avantaj sau un dezavantaj selectiv.
n cadrul populaiilor mici, datorit ntmplrii, este posibil ca o anumit
gen (alel) s fie transmis la urmai n proporie mai mare comparativ cu
alte alele. Acest fapt va determina schimbarea frecvenei alelei respective de
la o generaie la alta, perturbndu-se echilibrul Hardy-Weinberg. Datorit
acestui fenomen, unele gene se pierd complet, se "sting", iar altele sunt
"fixate" la nivel populaional.
7.2.2.5.b. Efectul fondator, apare cnd populaia s-a dezvoltat din cteva
cupluri fondatoare. Aceste cupluri fondatoare, reduse ca numr, nu
reprezint toate genomurile populaiei de origine, parentale. Se tie c,
fiecare din noi suntem vectori (purttori) a 3-8 alele mutante recesive n stare
heterozigot, chiar dac suntem indemni clinic. n cadrul populaiilor izolate
mici creeate din cuplurile fondatoare, se realizeaz cstorii care vor avea ca
rezultat creterea frecvenei alelelor purttoare de mutaii prezente la
fondatori. Populaiile din insule fondate de pirai sau formate n urma
naufragiilor, care au fost izolate timp de cteva generaii, tind s aib
frecvene genice i genotipice diferite din cauza efectului fondator. n mod
similar, populaiile religioase i etniile, n care cstoriile n afara religiei sau
etniei sunt interzise, au de asemenea efecte fondatoare.
7.2.3. Implicaiile echilibrului Hardy-Weinberg. Principiul HardyWeinberg are importan, deoarece are urmtoarele implicaii:
1) conceptuale n genetica medical, deoarece permite stabilirea frecvenei
alelelor cu efect patogenetic (heterozigoilor, homozigoilor), a ratei mutaiei,
a dimensiunii unei gene i a potenialului mutagen;
2) medicale, utile n practic, prin efectuarea consultului genetic,
diagnosticului etiologic i acordarea sfatului genetic pe baza analizei
segregaionale;
3) sociale, ce au implicaii n stabilirea politicilor sanitare pe baze tiinifice.
7.2.3.1. Implicaii conceptuale n genetica medical. Implicaiile
conceptuale se refer aspecte fundamentale, cum ar fi: frecvena alelelor cu
efect patogenetic (heterozigoilor, homozigoilor), dimensiunea unei gene,
rata mutaiei i potenialul mutagen al unor factori de mediu natural sau
ambiental.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 115

a. Stabilirea frecvenei alelelor, permite evaluarea particularitilor


stratificrii genetice a unei populaii. Estimarea frecvenei vectorilor se
poate realiza pe baza unui calcul algebric relativ simplu, dac se cunoate
frecvena bolii autosomal recesive luate n studiu. De exemplu, dac
frecvena bolii autosomal recesive luate n studiu este egal cu 1 la 10.000,
atunci q2=1/10.000, iar q=1/100. Deci, dac p+q=1 (conform principiului
Hardy-Weinberg), atunci p=99/100.
Frecvena vectorilor (2pq) va fi: 2 x (99/100) x (1/100), deci 2pq se
aproximeaz a fi egal cu 1/50.
Cunoterea frecvenei vectorilor este deosebit de important n stabilirea
riscului genetic i n acordarea consultului i sfatului genetic.
b. Evaluarea ratei de mutaie, se poate efectua prin metode directe i
indirecte. Prin metoda direct, frecvena mutaiilor noi este determinat
studiind persoanele din aceeai generaie. Ea poate fi aplicat numai pentru
bolile autosomal dominante a cror gene au penetran complet,
manifestndu-se la toi heterozigoii. De exemplu, considerm c din
100.000 de copii nscui n acelai an, 12 sufer de o boal autosomal
dominant. Din cele 12 cazuri, 2 copii bolnavi nu sunt rezultatul unei mutaii
de novo, deoarece au un printe bolnav. Restul de 10 copii afectai provin din
prini sntoi, boala lor fiind cauzat de prezena unei mutaii noi, ce poate
avea origine matern sau patern.
Cele 10 mutaii noi au aprut la nivelul celor 200.000 de gene motenite de
cei 100.000 de copii luai n studiu (fiecare copil a motenit dou alele: una
matern i una patern). Rata mutaiei este deci de 10:200.000, respectiv 1 la
20.000 de alele per generaie.
Aceast metoda de determinare a ratei de mutaiei nu poate fi aplicat n
cazul bolilor recesive autosomale i legate de cromosomul X, pentru c
acestea nu se manifest la heterozigoi.
n bolile autosomal dominante severe, n care capacitatea reproductiv
(fitness-ul) este egal cu zero, toate cazurile sunt rezultatul unor mutaii noi.
Dac notm incidena (frecvena) unei boli cu "I" i rata mutaiei cu "n", iar
fiecare descendent motenete dou alele, iar o mutaie la nivelul lor poate
determina boala, atunci: I=2n, sau n=I/2.
n bolile autosomal dominante n care fitness-ul (f) este mai mare dect zero,
rata mutaiei se poate calcula astfel: 2n=I(1-f), sau n=I(1-f)/2.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 116

Valoarea fitness-ului se poate estima comparnd numrul mediu de


descendeni ai unor prini afectai cu cel al descendenilor unor prini
sntoi.
n cazul bolilor autosomal recesive, pentru fiecare homozigot bolnav se pierd
dou gene, fitness-ul fiind redus. Aceste gene pierdute vor fi recuperate prin
noi mutaii, de aceea: 2n=I(1-f)x2 sau n=I(1-f).
n bolile recesive cu transmitere legat de cromosomul X se transmit 3
cromosomi X/ cuplu/ generaie (2 cromosomi X materni i unul patern), de
aceea rata mutaiei se va calcula astfel: 3n=I(1-f) sau n=I(1-f)/3.
Cunoaterea frecvenei mutaiilor este util pentru estimarea dimensiunii
genelor i pentru determinarea potenialului mutagen.
c. Estimarea dimensiunii genelor. Dac o boal are o inciden crescut la
nivel populaional, adic o frecven mare a mutaiei, atunci gena respectiv
conine un procent mare de reziduri GC care faciliteaz apariia unor erori n
procesul de transcripie. De asemenea, gena poate conine un numr mare de
secvene repetitive, ce pot predispune la o aliniere defectuoas a
cromosomilor n meioz, ce conduce la un crossing-over inegal asociat cu
deleii sau duplicaii la nivel genic. n cazul bolilor cu inciden crescut,
gena poate fi pur i simplu foarte mare, cum este, de exemplu gena
distrofinei, fapt ce faciliteaz apariia mutaiilor (frecvena mutaiei este
proporional cu mrimea intei).
d. Determinarea potenialului mutagen. Dac se urmrete efectul
potenial mutagen al unui factor ecologic (de exemplu efectele unui accident
nuclear) este necesar determinarea frecvenei mutaiilor i stabilirea
modificrilor ce apar n incidena bolilor.
7.2.3.2. Implicaii medicale - Analiza segregaional. Analiza
segregaional se refer la studiul modului n care o boal este motenit la
nivel familial, pentru a stabili tipul de transmitere.
n cazul unei boli autosomal dominante, cea mai simpl abordare este de a
compara numrul de descendeni bolnavi, nscui dintr-un cuplu format din
un printe bolnav i unul sntos, cu numrul care ar fi de ateptat n funcie
de penetrana genei, adic de 50% dac penetrana este complet.
Analiza segregaional este mult mai dificil n cazul bolilor autosomal
recesive. Aceasta se poate realiza prin evaluare trunchiat sau incomplet.
De exemplu, dintr-o populaie se aleg, randomizat, pentru studiu 64 de
familii n care ambii prini sunt vectori. Din aceste 64 de familii, 27 vor
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 117

avea copii sntoi (1/4 homozigoi normali + 2/4 heterozigoi indemni)


adic 3/4 x 3/4 x 3/4 = 27/64.
Dac n calculele ulterioare nu se ine cont de aceste familii, se va obine un
raport de segregare fals. n practic, n familiile cu un singur descendent
bolnav este foarte greu de demonstrat transmiterea autosomal recesiv a
bolii, n lipsa detectrii prin metode moleculare sau biochimice a vectorilor.
Conform legii a doua a lui Mendel, genele situate n loci diferii segreg
independent. Acest lucru este valabil pentru genele situate pe cromosomi
diferii, nefiind valabil pentru genele de pe acelai cromosom. Dac doi loci
sunt poziionai foarte aproape pe acelai cromosom, alele din aceti loci sunt
motenite mpreun, deoarece formeaz un grup de linkage. Aceti doi loci
trebuie s fie suficient de apropiaie pentru a face imposibil separarea
genelor prin crossing-over. Se spune c genele de pe acelai cromosom sunt
n relaie de "cuplaj", iar cele de pe cromosomi omologi sunt n relaie de
"respingere".
Frecvena de recombinare este permite stabilirea distanei dintre doi loci sau,
mai precis, a posibilitii de apariie a unui crossing-over.
Unitatea de msur pentru linkage-ul genetic este centi Morgan-ul (cM).
Dac doi loci sunt la o distan de 1 cM, nseamn c ntre ele se va produce
un crossing-over la fiecare 100 de mitoze. Centi Morganii sunt uniti de
msur a distanei genetice sau de linkage dintre doi loci. Distana fizic se
msoar prin numrul de perechi de baze azotate. Pe baza studiilor
recombinrii genetice s-a stabilit c genomul uman are o lungime de
aproximativ 3.000 cM. Lungimea fizic a genomului uman haploid este de
aproximativ 3,2 x 109 perechi de baze azotate. Deci 1 cM corespunde la
aproximativ 106 perechi de baze (1.000 kb). Aceast relaie este modificat
de prezena unor regiuni cromosomiale deosebit de susceptibile la
recombinare, aa numitele puncte fierbini. De asemenea, recombinarea prin
crossing-over din timpul meiozei tinde s aib loc mai frecvent la femeie
dect la brbat. Frecvena crescut a crossing-over-ului i a nondisjunciei
cromosomiale la sexul feminin comparativ cu sexul masculin se explic prin
deosebirile dintre ovogenez i spermatogenez. Ovogeneza este foarte
lung, din perioada fetal pn la fecundaie, ultima etapa se desfoar ntre
pubertate i 45-50 de ani. Ovogeneza debuteaz prenatal (sptmnile 11-12)
cnd ovocitul primar intr n prima diviziune meiotic care se oprete n
diplotem pn la pubertate. Perioada lung de timp n care ovocitele primare
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 118

rmn n diplotem favorizeaz producerea crossing-over-ului i a


nondisjunciei cromosomiale. Spermatogeneza debuteaz la pubertate i se
desfoar rapid (dureaz aproximativ 75 zile) fapt ce reduce posibilitatea
recombinrii materialului genetic prin crossing-over, precum i producerea
unor erori n disjuncia cromosomilor. Se consider c numai 15-20% dintre
anomaliile cromosomiale se datoreaz unor accidente intervenite n
spermatogenez, iar restul (80-85%) au loc n procesul de ovogenez.
n general, n timpul meiozei I cromosomii mari ar trebui s prezinte trei
recombinri prin crossing-over, cei mijlocii dou crossing-over, iar cei mici
un crossing-over.
Analiza de linkage este important pentru stabilirea poziiei unor loci pentru
anumite gene n cromosomi. Metodologia de baz presupune studiul
segregrii bolii n familii numeroase, i care posed markeri polimorfi pentru
fiecare cromosom. Pn la urm, va fi identificat un marker care segreg cu
boala mai frecvent dect indic probabilitatea obinuit, deci locii sunt n
dezechilibru de linkage.
7.2.3.3. Implicaii sociale. Stabilirea frecvenei alelelor cu efect patogenetic
permite identificarea riscurilor genetice ale unor populaii, subpopulaii sau
colectiviti umane, respectiv evaluarea rentabilitii programelor de
screening i alocarea resurselor umane i materiale necesare pentru
diagnosticul, terapia i profilaxia unei boli cu componenta genetic (ereditar
sau condiionat ereditar).
Programele anterioare de screening populaional au ilustrat importana
punerii n balan att a intereselor indivizilor pe de o parte ct i ale
comunitii i ale societii pe de alt parte. Alegerea populaiei int sau n
unele situaii chiar a subpopulaiilor trebuie s fie fcut cu mult grij.
Screenigul nu poate s fie identic n toate populaiile, iar metodologia trebuie
adaptat n funcie de valorile i preocuprile acelui grup populaional.
Astfel, e nevoie de programe de screening adaptate unei anumite populaii,
acordnd o atenie sporit valorilor care ar putea fi diferite de cele ale altor
culturi. Chiar dac exist multe similitudini n cadrul diferitelor programe de
screening pentru drepanocitoz, fibroza chistic sau boala Tay-Sachs, fiecare
dintre acestea este mai frecvent n cadrul unui anumit grup etnic. Scopul
final al screening-ului a fost de multe ori acela de a institui o terapie n timp
util, accentul pus pe profilaxie fiind de obicei atenuat. ns, chiar dac
tratamentul a mbuntit mult sperana de via n fibroza chistic sau
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 119

drepanocitoz, deseori din domeniul preveniei vin cele mai dificile dileme
etice, n particular cele referitoare la: diagnosticul prenatal i avortul selectiv,
inseminarea artificial utiliznd gamei de la un donator sntos, adopia sau
decizia de a nu avea descendeni.
n mod evident, fiecare testare screening a unei boli genetice populaionale
urmeaz o traiectorie unic n funcie de interaciunile complexe dintre
tiin, tehnologie, medicin, valori, cultur i societate. Diferitele aspecte
sociale, politice i economice pot conduce ns la diferite tipuri de
stigmatizri i sensuri diferite pentru fiecare populaie n parte n cazul unui
test screening pozitiv.
Criteriile pentru screening ar trebui s fie stabilite nainte de a genera o list
de boli de luat n considerare pentru o testare de rutin ntr-o anumit
populaie. Un cadru de elaborare a acestor criterii exist deja, prin Raportul
ACMG (American College of Medical Genetics) privind screeningul efectuat
nou-nscuilor, i include: acurateea testului, costurile implicate de
screening, prevalena i frecvena purttorilor; istoricul natural al bolii
(incluznd severitatea i prognosticul), fenotipul homozigot sau heterozigot,
existena disponibilitii unei intervenii n cazul identificrii de purttori.
Cele mai importante criterii sunt cele legate de frecvena purttorilor n
populaie, severitatea bolii, i costul screening-ului. Bolile care sunt supuse
screening-ului trebuie s fie alese n funcie de acest raionament, la fel i
momentul din cursul vieii cnd ar trebui ntreprins acest screening. Trebuie
bineneles s se ia n considerare etnia, precum i de istoria personal i
familial. Momentul efecturii screening-ului depinde inclusiv de costul i
importana informaiilor furnizate indivizilor supui acestei proceduri. Pot
exista de asemenea probleme date de consimmntul informat i care difer
n funcie de momentul screening-ului: prenatal, neonatal, copilrie, sau la
vrsta de adult. Beneficiul individului ar trebui s fie capital n orice situaie
de screening, dar componenta "familial" dat de natura genetic,
estompeaz uneori aceast cerin. Atunci cnd este necesar screening-ul
unei populaii pentru o anumit afeciune, se procedeaz n general la
convocarea unui grup de experi cu scopul de a dezvolta un sistem de criterii
pentru selecie, pe baza revizuirii datelor colectate de la prile interesate,
economiti, pacieni, i furnizori, precum i pe baza sondajelor populaiilor
int poteniale.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 120

7.3 . Evoluia, demografia i adaptarea populaiilor umane


Odat cu dezvoltarea antropologiei au aprut diferite teorii referitoare la
originea i evoluia uman. Unele teorii susineau c diferitele rase umane
sunt varieti ce au o ascenden comun, iar altele, cum este poligenismul,
susinea dezvoltarea separat a raselor umane ca specii diferite sau
dezvoltarea de specii distincte prin evoluia unor specii de maimue, fr nici
un strmo comun. Ipoteza ce presupune c oamenii au o singur origine
(monogeneza) a fost publicat de Charles Darwin n Descendena omului
(Descent of Man, 1871). El a susinut c toate organismele vii au o
descenden comun i a sugerat c toi oamenii au strmoi comuni care au
trit n Africa. n cartea Descendena Omului, el a emis ipoteza c oamenii
se trag din maimue, ce aveau nc un creier mic, dar care se deplasau n
poziie vertical, eliberndu-i astfel minile pentru utilizri ce au favorizat
dezvoltarea inteligenei. Aceast ipotez a fost confirmat atunci cnd
antropologii au nceput s descopere, n mai multe zone din Africa,
numeroase fosile de hominizi cu creier mic. Originea african oamenilor
moderni este confirmat de studiile de antropologie molecular efectuate pe
53 de populaii, ce au artat c grupurile de populaii studiate se mpart n
doar trei grupe genetice: africani, eurasiatici (grupa include nativii din
Europa, Orientul Mijlociu i nativii din Asia de Sud-Vest) i est-asiatici (care
include nativii din Asia, Japonia, Asia de Sud, America i Oceania). Acest
studiu a stabilit c multe dintre diferenele observate ntre grupurile etnice
pot fi atribuite derivei genetice, populaia african modern are cea mai
accentuat diversitate genetic n comparaie cu celelalte dou grupuri
genetice, iar eurasiaticii actuali au o diversitate genetic mai mare dect cea
a locuitorilor actuali din Asia de Est. Studiul a sugerat c selecia natural a
modificat genomul uman mult mai lent dect se credea anterior, ali factori
cum ar fi migraia intra- i inter-continental avnd o influen cu mult mai
mare asupra distribuiei variaiei genetice umane. Pentru a descifra originea
i evoluia omului modern, Homo sapiens, s-au analizat ADN-ul
mitocondrial i cromosomul Y, singurele regiuni ale genomului care sunt
transmise intacte i nu sunt recombinate de mecanismele evolutive care
genereaz diversitatea la fiecare nou generaie. Conform ipotezei
monogenezei, toi oamenii contemporani au motenit genomul mitocondrial
de la o femeie, care a trit n Africa cu circa 160.000 de ani n urm, femeie
numit cel mai recent stmo matrilinear comun sau Eva mitocondrial. Toi
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 121

brbaii contemporani au motenit cromosomul Y de la un brbat ipotetic,


care a trit acum 160.000 de ani, probabil n Africa, numit cel mai recent
stmo patrilinear comun sau Adam cu cromosomul Y. Prin compararea
autosomilor cu cromosomii sexuali, se susine c un numr mai mare de
brbai dect de femei a participat la exodul care a condus populaia uman
arhaic n afara Africii. S-a estimat c dintr-o populaie african de
aproximativ 2.000-5.000 de indivizi, doar un mic grup, de aproximativ 150
de oameni a migrat, concluzie justificat de identificarea n afara Africii a
unor haplo-grupuri ce deriv numai dintr-un singur haplo-grup din cele
prezente n Africa. Dac ar fi existat mai multe migraii s-ar fi identificat mai
multe linii mitocondriale derivnd din diferite haplotipuri africane. Populaia
european ar fi fost fondat de o populaie de talie mic, ce se pare c a
migrat din nordul Saharei. Homo sapiens a evoluat din Homo erectus.
Europa a fost populat de ctre omul de Cro-Magnon, cu aproximativ 40.000
de ani n urm. Genomul actual al europenilor este rezultatul amestecului
constelaiilor genetice ale omului de Cro-Magnon cu cele ale diferitelor
popoare migratoare.
7.4. Impactul ncrcturii genetice asupra strii de sntate n
populaiile umane
7.4.1. De ce unele boli genetice sunt mai frecvente dect altele? Este
cunoscut faptul c rata crescut a mutaiei unei gene determin o incidena
crescut a bolii la nivel populaional.
Unele boli autosomal recesive prezint n populaiile mici i n anumite etnii
o inciden crescut. Aceast frecvena mare a unei alele recesive mutante
este rezultatul unei combinaii dintre "efectul cuplurilor fondatoare" asociat
cu izolarea social, religioas sau geografic. Aceste populaii sunt denumite
"grupuri genetic izolate". n cazul populaiilor mici i deriva (driftul)
genetic are un rol important. Cteva boli recesive autosomale rare, ca de
exemplu boala Tay-Sachs la evreii Ashkenazi, indic probabil c unul sau
doi dintre fondatorii comunitii au fost vectorii (purttorii) alelelor mutante.
Frecvena mare a alelelor mutante este consecina endogamiei, datorat
numrului restrns de parteneri disponibili pentru membrii acestui grup. Un
efect al fondatorilor poate fi observat i n cazul unor bolilor autosomal
dominante. De exemplu, frecvena crescut a porfiriei variegata n Africa de
Sud se datoreaz unuia din colonilitii olandezi, care avea boala i a
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 122

transmis-o la un numr mare de descendeni ai si. Alte exemple de boli


autosomal recesive rare, mai frecvente n diferite grupuri populaionale, sunt:
sindromul nefrotic congenital - la finlandezi; sindromul Elis van Creveld
(nanism, polidactilie, malformaii cardiace congenitale) are o frecven
relativ mare la evreii Amish iar boala Gaucher la evreii Ashkenazi.
Cnd o boal autosomal recesiv sever are o inciden crescut ntr-o
populaie mare, explicaia const fie n frecvena mare a mutaiei, fie n
avantajul heterozigoilor.
n cazul anemiei falciforme, -talasemiei i al deficienei glucozo-6-fosfatdehidrogenazei, avantajul heterozigoilor rezult din susceptibilitatea redus
la malarie. Hematiile heterozigoilor nu conin antigene ce permit
ptrunderea n hematii a parazitului Plasmodium falciparum. Antigenele de
grup sangvin Duffy [codificate de gena DARC (1q23)] funcioneaz ca
receptori pentru agentul malariei. n absena receptorului, Plasmodium nu
poate ptrunde n celula gazd.
Frecvena crescut a vectorilor (1/25 - 1/26) genei fibrozei chistice, n
rndul populaiei de origine european, este datorat avantajului selectiv al
heterozigoilor prin creterea rezistenei la infeciile gastro-intestinale
(holer, dizenterie) a acestora. Aceast rezisten la mbolnvire este datorat
pierderii reduse de lichide i electrolii ce reprezenta un avantaj selectiv
valoros cu cteva sute de ani n urm, cnd aceste infecii erau endemice n
Europa de Vest. Un alt avantaj selectiv n cazul fibrozei chistice se pare c
este reprezentat de viabilitatea crescut a spermatozoizilor care poart gena
mutant pentru aceast boal.
7.4.2. Polimorfismele genetice stratificare genetic i morbiditatea.
Polimorfismele genetice sunt definite ca prezena ntr-o populaie a dou sau
mai multe variante alelice la nivelul aceluiai locus i care au frecvene
diferite. Un locus genic polimorf este acel locus n care exist cel puin dou
alele, fiecare cu o frecven mai mare de 1%. Alelele cu frecvene mai mici
de 1% sunt denumite variante rare.
Studiile asupra variabilitii proteice la om au artat c cel puin 30% din
locii genelor sunt polimorfi, fiecare individ uman fiind heterozigot pentru
10-20% din totalul acestor loci. Sistemele proteice polimorfe cele mai
cunoscute sunt: grupele sanguine AB0, proteinele serice precum i
izoenzimele (enzime ce prezint polimorfisme electroforetice).

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 123

Polimorfismul de la nivelul ADN-ului a permis, prin clonare poziional,


izolarea genelor multor boli precum i diagnosticul presimptomatic i
prenatal, detectarea vectorilor (heterozigoilor) pentru peste 200 de boli
determinate monogenic.
Polimorfismul genetic poate fi:
- echilibrat, atunci cnd alele care l formeaz au frecven crescut n
populaie pentru c ofer avantaj selectiv heterozigoilor (de exemplu,
incidena mare a alelei hemoglobinei S n regiunile unde malaria este
endemic);
- temporar, cum este cazul frevenei unei alelei hemogloinei S care este
posibil s se reduc n populaiile ce nu mai sunt expuse malariei (de
exemplu n populaia american de origine african).
7.5. Genetica populaional i asistena medical i social
Progresele recente din biologia molecular, precum i Proiectul Genomului
Uman i studiile pilot privind terapia genic, au redeteptat grija pentru
generaiile viitoare, care trebuie s fac fa unui numr tot mai mare de boli
genetice.
Selecia artificial mpotriva bolilor genetice are efecte diferite. Astfel, dac
orice persoan cu o boal autosomal dominant ar fi convins s nu se
reproduc, incidena bolii respective ar scdea rapid. Toate cazurile noi ar fi
exclusiv consecina mutaiilor noi. Aceasta ar avea un efect deosebit de
puternic asupra incidenei bolilor autosomal dominante relativ uoare, de
exemplu n hipercolesterolemia familial, n care fitness-ul este de 1. Sau,
dac tratamentul eficace ar fi posibil pentru toi pacienii cu boli autosomal
dominante grave, care au fitness-ul nul, atunci ar avea loc o cretere imediat
a frecvenei bolii datorit creterii fitness-ului. Frecvena cromosomopatiilor
i a bolilor autosomal dominante (cauzate de mutaii de novo asociate cu
vrsta patern de peste 40 de ani) poate fi diminuat prin reducerea vrstei
reproductive.
Selecia artificial mpotriva bolilor autosomal recesive va avea un efect lent,
n contrast cu cel din bolile autosomal dominante. Efectul este lent pentru c
majoritatea genelor recesive sunt prezente la heterozigoii sntoi, care nu
sunt afectai de selecia artificial. Pentru o selecie artificial complet
mpotriva unei boli autosomal recesive cu o inciden de la 1 la 2.000 i o
frecven a alelei anormale de la 1 la 45, dac toi pacienii afectai s-ar
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 124

abine de la reproducere, ar fi necesari peste 500 de ani (18 generaii) pentru


a reduce incidena bolii la jumtate.
n aciunea seleciei artificiale asupra bolilor recesive cu transmitere legat
de cromosomul X, trebuie s se in seama de faptul c un numr mare de
gene detrimentale sunt prezente la vectoare perfect sntoase i care ignor
aceast stare.
Pentru o boal foarte grav, n care fitness-ul brbailor afectai este zero,
selecia artificial nu va avea efect dac vectoarele nu opteaz pentru
limitarea familiei. Dac toate vectoarele opteaz s nu aib descendeni,
incidena bolilor gonosomal recesive ar fi redus cu 2/3. i n cazul acestor
boli, dac tratamentul eficient ar fi posibil, s-ar nregistra o cretere
constant a incidenei lor.
n realitate, este extrem de dificil aproximarea pe termen lung a efectului
interveniei medicale i sociale asupra incidenei bolilor genetice. Prin
consult genetic i diagnostic prenatal se reduce numrul copiilor afectai
nscui vii, dar crete numrul vectorilor. Ameliorarea tratamentului
medicamentos poate determina o cretere a ncrcturii genetice n
generaiile viitoare, aceasta putnd fi redus doar prin terapie genic de
succes.
Existena unui tratament eficace n bolile autosomal recesive grave ar crete
numrul persoanelor afectate, care ar atinge vrsta adult i ar transmite alela
recesiv mutant descendenilor lor. Se va nregistra, n acest mod, o cretere
a frecvenei alelelor mutante la nivel populaional.
Bibliografie selectiv:
1. Severin E, tefanescu D, Covic M, Puiu M. Genetica populaiilor. pp 297-318. In:
Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetic medical, Editia II-a. Editura Polirom,
Iai, 2011.
2. Jorde LB, Wooding SP. Genetic variation, classification and race. Nat Genet;36:2833, 2004.
3. Wang X, Grus WE, Zhang J. Gene losses during human origins. PloS Biol;4:e52, 2006.
4. Jorde L,Watkins W, Bamshad M, Dixon M, Ricker C, Seielstad M, Batzer M. The
distribution of human genetic diversity: a comparison of mitochondrial, autosomal and
Y-chromosome data. Am J Hum Genet;66:979-88, 2000.
5. Balaresque PL, Ballereau SJ, Jobling MA. Challenges in human genetic
diversity:demographic history and adaptation.Hum Mol Genet;16(2):R134-139,2007.
6. http://www.genome.gov/27026048

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 125

8. ELEMENTE DE ETIC N GENETIC


8.1. Introducere
n perioadele ce au permis i permit o adevarat avalan de descoperiri
tiinifice n medicin, n general i n genetica medical n particular,
abordarea unor probleme de etic n ceea ce privete diagnosticul sau
cercetarea tinific, reprezint un demers firesc. ntrebri de genul Ne
temem de ceea ce cunoatem sau de ceea ce cunoatem mai puin ? Sau
poate ne temem de ceea ce nu cunoatem dar am putea afla? pot constitui
interogri i punctul de plecare al unor dezbateri legitime. Cu att mai mult
cu ct omenirea a experimentat n decursul istoriei sale o serie de erori de
tipul eugeniei, susinute uneori cu argumente tiinifice. n acest context o
ramur a tiinelor medicale precum genetica este aproape firesc s nasc
multiple preocupri, mai ales atunci cnd lucrurile sunt mai puin nelese,
accesibile sau explicate publicului larg. De altfel, chiar i astzi, bazndu-se
pe o serie de aa-zise argumente, exist voci care susin aspectul eugenic al
unor aciuni sau aspecte ce in de genetica medical modern, cum ar fi cazul
diagnosticului prenatal al afeciunilor genetice sau diagnosticul de
preimplantare. Este ns o optic exagerat, atta timp ct nici una din
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 126

aciunile i scopurile diagnosticului sau cercetrii n genetica de astzi, nu


pot fi asociate cu ceea ce reprezint termenul eugenic prin definiia lui:
politica (de constrngere) n scop reproductiv, mpotriva drepturilor,
libertilor i opiunilor individului. Exist astfel riscul ca termenul de
eugenie s fie utilizat neadecvat, nejustificat i exagerat ct timp n
genetic nu se discut despre genomuri superioare i inferioare, iar testarea
genetic are ca scop mbuntirea calitii vieii individului i familiei NU a
strii populaiei prin selecia genomurilor superioare. Subiectul reprezint
ns doar unul din motivele de ngrijorare, alturi de noile tehnici de
diagnostic sau noile terapii ce devin accesibile prin evoluia n domeniul
geneticii medicale.
8.2. Definiie. Principii de baz ale eticii
Etica - termen generic pentru a defini diverse modaliti de a nelege i
examina viaa moral i pentru a rezolva probleme. Etica trebuie privit ca
un set de reguli recunoscute (unanim) n acord cu respectul pentru o
categorie /categorii ale aciunii umane sau a unui grup particular sau cultur.
Bioetica este derivat din noiunea de etic, i reprezint un domeniu de
studiu cu implicaii etice, filozofice asupra unor proceduri medicale,
biologice (testare genetic, inginerie genetic, transplant de organe, etc.), n
acord cu OMS fiind un domeniu interdisciplinar pentru studiul sistematic al
problemelor etice care pot apare n cercetare, medicin i societate.
Principiile bioeticii se regsesc n Declaraia Universal a Drepturilor
Omului (ONU, 1948 apoi n 1966), Declaraia de la Helsinki (1964), ns
primele reglementri i au originea n Codul Nurnberg (1947) al Asociaiei
Medicale Mondiale ca urmare a procesului de la Nurnberg al criminalilor
naziti. Aceste reglementri au fost i sunt nc i astzi completate i fac
obiectul unor reglementri sau legi speciale n domeniu, pe care se bazeaz
deciziile diferitelor comisii de etic, fie c discutm de diagnostic, terapie
sau cercetare medical.
Principiile fundamentale de bioetic sunt reprezentate de: respectarea
autonomiei individuale, non-vtmarea cu aprecierea riscurilor i
beneficiului, confidenialitatea actului medical, respectarea intimitii
individului i principiul echitii sau al condiiilor egale n diagnostic i
cercetare.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 127

a. Autonomia pacientului face apel la dreptul oricrei persoane la libera


alegere, la autoguvernare n luarea deciziilor. Pacientul va decide i va alege
o opiune fr a fi influenat de nimeni altcineva n alegerea sa, bazat pe
informaiile oferite. Acest lucru va fi posibil doar dac subiecilor le sunt
puse la dispoziie toate cele necesare pentru nelegerea diverselor aspecte ce
in de procedura/procedurile ce l implic. Un rol esenial l are limbajul
utilizat i care trebuie s fie facil i bine nteles de ctre pacient, el stnd la
baza educaiei oferite subiectului nainte de obinerea oricrui consimmnt.
n absena acestor condiii, nu se poate discuta despre o autonomie real i
despre o decizie corect i competent. Un subiect este considerat competent
dac: poate lua o decizie alegnd ntre alternativele expuse, poate justifica
singur alegerile fcute i poate motiva opiunea de o manier rezonabil.
Autonomia ca i principiu de baz al bioeticii n genetica medical include i
dreptul pacientului de a nu afla sau de a nu tii, aici fiind vorba despre
situaiile n care subiectul alege s nu i fie comunicate eventuale rezultate
ale unor teste genetice. Dealtfel, n ceea ce privete autonomia i dreptul de a
nu afla anumite rezultate, o dilem etic important face referire la
autonomia viitoare a copilului pentru care la un moment dat decid prinii si
(tutorii). n acest context cele mai multe opinii recomand ca atunci cnd
testele i deciziile asupra acestora nu sunt vitale pentru copil i evoluia lui
ulterioar testrii, iar testele nu modific major atitudinea terapeutic sau
sfatul genetic, testarea s fie amnat pn la vrsta la care copilul poate
decide singur, respectndu-i astfel autonomia individual. O atitudine care
intr n contradicie de multe ori cu autonomia o constituie atitudinea
directiv i paternalismul celui care consiliaz pacientul i care, uneori are
tendina de a-i expune i impune autoritatea n ceea ce privete cile de
urmat din partea subiectului sau a familiei. n genetica medical este extrem
de dificil de realizat un sfat 100% non-directiv din partea celui care
realizeaz actul de consiliere,orict de bine intenionat ar fi consilierul, ns
recomandrile sunt de a ncerca obinerea unei marje ct mai mari de
autonomie din partea pacientului, iar atitudinea non-directiv s constituie o
constant din partea celor care realizeaz activiti de genetic. De
asemenea, specialitii sunt de acord c n cazul persoanelor cu autonomie
diminuat, este nevoie de legi i reglementri speciale care s guverneze
aciunile medicale.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 128

Pentru a fi realizat pe deplin, autonomia implic i obinerea unui


consimmnt informat i scris din partea pacientului. Orice activitate de
genetic medical, fie c este vorba despre consult i sfat genetic, testare sau
activitate de cercetare trebuie s fie precedat de un consimmnt.
Obinerea consimmntului implic voluntariatul celui cruia i se solicit
acesta, necesit oferirea de informaii complete i corecte privind starea
medicala a pacientului sau familiei, riscul i beneficiile procedurii/
procedurilor, testelor pentru care se solicit consimmntul i eventualele
alternative la acestea, dreptul de a se retrage n orice moment chiar i dup
consimmnt sau efectuarea unor teste. Consimmntul scris i informat
trebuie s cuprind obligatoriu date succinte despre scopul unor teste
genetice, metodele utilizate, performanele i limitele unor teste, rezultate i
interpretarea lor, inclusiv dreptul de a nu afla aceste rezultate, stocarea
probelor i eventuala lor utilizare ulterioar pentru alte teste diagnostice sau
pentru activitatea de cercetare. n ceea ce privete activitatea de cercetare
Human Genome Organisation (HUGO) definete noiunea de blank consent
sau consimmnt general sau n alb ce poate fi oferit uneori pentru
activitatea de cercetare probele utilizate fiind ns ntru totul anonime, fr
utilizarea nici unei date personale despre cel care este proprietarul probei.
Consimmntul trebuie obinut n condiiile n care subiectul a neles pe
deplin c informaia genetic odat cunoscut poate afecta familia nu doar
individul , ea putnd fi extrapolat la ali membri ai familiei, poate afecta
generaiile viitoare, are potenial predictiv n dezvoltarea unor afeciuni.
b. Confidenialitatea activitilor de genetic medical reprezint un
principiu care trebuie respectat cu consecven. Aa cum a fost deja
specificat, informaia despre genom reprezint un element cu implicaii
majore individuale, dar i familiale sau sociale. Toate informaiile precum i
probele biologice trebuie s fie protejate strict de accesul unor teri, iar
aceste aspecte sunt reglementate prin regulamente, recomandri i legi
privind activitatea de stocare a probelor biologice, activitatea de testare si
diagnostic genetic i activitatea de cecetare. Ct privete probele biologice,
sunt definite patru categorii importante: probe identificate, probe
identificabile, probe anonimizate i probe anonime, n acest caz utilizndu-se
coduri pentru identificarea probelor. n ceea ce privete activitile de
biobanking n genetic, se utilizeaz constant fie probele anonimizate, ale
cror date despre proprietari sunt accesibile unui numr restrns de persoane
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 129

care particip la realizarea unor teste diagnostice sau probele anonime n


activitatea de cercetare, caz n care orice posibilitate de legtur cu cel/cei de
la care provin probele a fost nlturat definitiv. Acest principiu al
confidenialitii n genetic nu este absolut, dei acest aspect suscit
numeroase discuii privind limitele i circumstanele n care el poate fi
nclcat. n general, este acceptat faptul c, atunci cnd datele obinute prin
activitatea de testare genetic sunt relevante pentru o alt persoan,
principiul confidenialitii poate fi depit, cu anumite limite i condiii.
Astfel se poate ncerca obinerea consimmntului pentru comunicarea
rezultatelor ctre ali membri ai familiei, iar medicul poate s ncerce s
conving pacientul de necesitatea nclcrii confidenialitii absolute, prin
prisma importanei datelor pentru rudele ce pot fi persoane cu risc genetic
nalt. Dac nu este posibil obinerea consimmntului, anumite date
relevante pot fi comunicate rudelor ns doar dup o foarte riguroas analiz
a necesitii unui astfel de gest precum i a limitelor datelor comunicate ctre
teri. n principiu se poate renuna la confidenialitatea absolut dac se
constat un risc crescut de vtmare a rudelor cu risc genetic nalt prin
necomunicarea rezultatelor, n special n ceea ce privete opiunile
reproductive, iar informaiile oferite pot preveni vtmarea. De asemenea
dac medicul constat un conflict major n ceea ce privete interesele
pacienilor si, poate decide aceast comunicare, fr a oferi ns informaii
mai mult dect este necesar pentru evitarea vtmrii intereselor acestora.
c. Beneficiul i non-vtmarea reprezint elemente de conduit extrem de
importante n relaia medic-pacient. Beneficiul reprezint capacitatea de a
face bine pacientului i evitarea vtmarii sub orice form. Trebuie
menionat faptul extrem de important c nu ntotdeauna beneficiile gndite
de ctre medic pentru pacient (teste, sfat, terapie) reprezint un beneficiu de
aceeai anvergur din punct de vedere al pacientului sau familiei. Explicarea
beneficiilor unei aciuni face parte din consimmntul informat, n acelai
scop fiind obligatorie i expunerea eventualelor riscuri. n cazul geneticii am
putea discuta aici i despre descoperirea prin intermediul unor teste spre
exemplu, a unor factori de risc necunoscui. De asemenea, riscurile pe care le
implic un rezultat pozitiv n cazul testrii presimptomatice sau
diagnosticului pozitiv trebuie explicate nainte de efectuarea unor teste cu
scopul prevenirii non-vtmrii, posibil n aceste cazuri. Non-vtmarea
trebuie s fie luat n calcul constant atunci cnd facem referire la testare,
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 130

consult sau sfat genetic, att la nivel individual ct i la nivel familial.


Trebuie avut n vedere c formele pe care le poate mbrca vtmarea prin
intermediul aciunilor medicale sau de cercetare pot fi diverse, putnd
enumera aici vtmarea psihologic, prin retrirea unei experiene
traumatizante spre exemplu, stigmatizarea social, vtmarea prin efectele
economice (discriminarea post-testare, pierderea sau refuzul locului de
munc) sau vtmarea prin efectele unor aciuni ce pot contraveni unor
norme culturale ale individului, familiei sau colectivitii.
d. Echitatea face referire la egalitatea de anse pentru toi indivizii att n
ceea ce privete diagnosticul ct i selectarea i participarea la diverse studii,
precum i la terapie. Principiul echitii face obiectul unor discuii ample n
bioetica actual i nu rareori el poate fi nclcat, chiar fr voia celui/celor
care realizeaz o anumit activitate medical. Accesul egal al persoanelor la
serviciile de genetic medical sub toate formele, la consult i sfat genetic
constituie un deziderat n cazul cruia, dei discutm despre norme etice i
despre unul din principiile de baz ale bioeticii, constatm c acesta nu poate
fi satisfcut pe deplin. Testele diagnostice dificile, care reclam investiii i
aparatur de nalt nivel, terapiile revoluionare de ultim moment nu sunt
accesibile de multe ori dect unui grup de indivizi, ceea ce restrnge
posibilitile de realizare a unui diagnostic etiologic corect i complet, a unui
sfat genetic corect i competent care s satisfac nevoile de cunoatere i mai
apoi profilaxie ale familiei i nu n cele din urm a unei eventuale terapii
eficiente. Atunci cnd accesul la teste este limitat de costuri uneori
prohibitive pentru o familie, cu greu mai poate fi vorba de respectarea
principiului echitii la nivel de societate. Un alt aspect deosebit de important
dezbtut i pentru care exist ncercri de reglementare l constituie accesul
echitabil la rezultatele cercetrii. Ct timp societatea i indivizii sunt cei care
contribuie la finanarea cercetrilor n genetica medical, este firesc s
privim ca fiind echitabil ca aceeai societate i membri ei s beneficieze egal
i fr constrngeri de rezultatele acesteia. Poate merit amintit c n codul
Nurnberg se regsesc expresii de genul fr constrngeri de orice natur ar
fi ele. Ori dac accesul la servicii de testare, diagnostic, sfat genetic este
inegal, indiferent de motiv, putem pune ntrebarea fireasc, n ce msur
acest acces inechitabil constituie o constrngere a individului i pe cale de
consecin o nclcare a unui cod ce st la baza tuturor reglementrilor de
etic ulterioare?
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 131

Pe baza acestor principii ale bioeticii astzi putem constata numeroase


controverse i discuii pe marginea unor probleme cu care ne confruntm
frecvent n practica geneticii medicale: problematica autonomiei n raport cu
paternalismul, problema beneficiului real individual sau familial n raport cu
autonomia, confidenialitatea sau non-vtmarea sau al autonomiei n raport
cu non-vtmarea persoanei.
8.3. Probele de ADN i aspectele etice
Conform unor documente (EC Directive on Data protection, 1995
UNESCO; International Declaration on Human Genetic Data, 2003) proba
biologic poate fi privit ca material biologic in care sunt prezenti acizi
nucleici i care conine profilul genetic (informatia genetic) al unui individ,
iar informaia genetic poate fi definit ca informaia/informaiile despre
caracteristicile ereditare ale unui individ. Utilizarea acestor probe coninnd
acizii nucleici i testele specifice la nivelul secvenei acestora poate oferi
date noi despre posibile tare ereditare, riscul unei/unor boli in viitor (testarea
susceptilitii, testarea presimptomatic) i permite diagnosticul etiologic
precis al unei boli manifeste. Pentru probele recoltate n scop diagnostic
acolo unde rezultatul este negativ, odat pstrat proba/probele, familiile ar
trebui informate la intervale de timp despre noile tehnologii i posibiliti de
testare i tratament. Partenerii nu trebuie s aib acces la probele ADN fr
consimmntul proprietarului probei dar pot fi informai asupra existenei i
a stocrii probei. Probele care pot avea relevan major pentru familie n
viitor ar trebui pstrate i ar trebui s fie disponibile pentru teste viitoare.
Testele efectuate la nivelul acizilor nucleici permit n acelai timp realizri n
ceea ce privete cercetarea medical sau anchetele judiciare (analiza
profilului ADN, amprenta ADN). Exemple de probe genetice pot fi probele
din biobnci provenind din studiile populaionale, bncile de probe i date
ADN obinute i pstrate indefinit (SUA i Canada) n cazul infraciunilor
deosebit de grave, materialul biologic (genetic) al nou-nscuilor de pe hrtia
pentru testul Guthrie sau specimene obinute pentru proiecte de cercetare.
Ct timp probele i informaia (genetic) sunt asociate permanent, ct timp
exist potenial pentru abuzuri privind utilizarea probelor genetice (posibil
transfer al unor informaii ctre teri) datorit posibilitilor de stocare
indefinit a ADN-ului, ct timp este dificil s anonimizm complet ADNul
i ct timp exist mereu o posibilitate de a identifica o proba i pe
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 132

proprietarul acesteia, dilemele etice pe marginea probelor ce conin acizii


nucleici i proteciei acestora vor constitui obiect de dezbatere i
reglementare din ce n ce mai strict.
8.4. Etica testrii genetice
Unul din principiile de baz ce guverneaz testarea n genetic presupune
voluntariatul i consimmntul scris i informat. n cadrul acestuia trebuie
s se explice foarte clar scopurile, necesitatea i problemele medicale sau
non-medicale pe care le ridic efectuarea unor teste. Testele genetice ridic o
serie de probleme care trebuie cunoscute i discutate. Astfel la nivel familial
pot apare probleme n ceea ce privete mprtirea rezultatelor, n contextul
n care indivizii testai au drepturi dar i obligaii morale, poate apare
problema nregistrrii datelor ntr-un pedigree ce implic automat nregistrri
ale datelor medicale familiale. Testarea n genetic vizeaz mai multe
aspecte i n fiecare caz exist ntrebri i dileme etice importante.
8.4.1. Testarea pre-simptomatic pentru bolile comune, cancere sau boli
ereditare cu debut tardiv trebuie s in cont de faptul c orice test are limite
i c un rezultat spre exemplu negativ nu semnific neaprat absena vreunei
probleme genetice, iar rezultatul pozitiv nu semnific neaprat certitudini
privind boala, debutul bolii, momentul de debut, amploarea
simptomatologiei sau numrul de membri ai familiei sau descendeni
afectai. Trebuie discutate obligatoriu ntruct pot influena decizia testrii,
aspectele post-testare legate de posibila discriminare, probleme cu asigurarea
medical, etc. Tocmai de aceea rezultatele unor teste nu trebuie s fie
disponibile angajatorilor, companiilor de asigurri fr consimmnt, pentru
evitarea oricrei posibile discriminri. Testarea presimptomatic trebuie s
fie disponibil indivizilor la risc care doresc s cunoasc date despre genom,
dup o informare i consiliere riguroas. n cazul unui istoric familial pozitiv
pentru boli comune cu posibil component genetic, testarea
susceptibilitii trebuie ncurajat oferind informaii despre avantajele din
punct de vedere al preveniei i tratamentului. Aici ns trebuie adus n
discuie problema abuzului de teste genetice fie din necunoatere, fie chiar
din raiuni de ordin financiar sau de alta natur, chiar i atunci cnd testarea
nu ofer nimic sau aproape nimic n plus individului sau familiei din punct
de vedere al conduitei terapeutice viitoare. Testele genetice pot fi astfel la
mod i pot impresiona pacienii, ns ele trebuie utilizate cu discernmnt
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 133

i doar acolo unde ele sunt cu adevrat utile i necesare. Pacientul trebuie de
asemenea s tie c uneori un test are valoare predictiv scazut/insuficient
ceea ce nu indic neaprat c i riscul pentru boal este la fel, ceea ce
genereaz uneori incertitudine privind riscurile. Este extrem de discutabil
etic i moral dac n astfel de condiii testarea trebuie recomandat.
8.4.2. Diagnosticul prenatal constituie una din opiunile cu impact
extraordinar de important asupra cuplului (i a ftului) n condiiile n care
prinii trebuie s cunoasc extrem de bine i s fie consiliai privind
urmrile posibile ale unui diagnostic i s includ ntre acestea decizia
renunrii la sarcin, dac doresc acest lucru, decizie major ce poate s fie
determinat de un rezultat pozitiv. Diagnosticul prenatal trebuie s fie
obligatoriu voluntar, iar aici distribuia echitabil a serviciilor de genetic
medical i diagnostic prenatal constituie o necesitate, independent de
posibilitile financiare sau alte considerente. Diagnosticul prenatal dac are
indicaie, trebuie s fie disponibil indiferent care sunt convingerile morale
sau religioase ale cuplului despre ntreruperea sarcinii. Aceasta include o
dezvoltare corespunztoare a serviciilor de genetic medical i existena de
specialiti n numr suficient la nivelul unui sistem sanitar. Autonomia, nonvtmarea i principiul echitii trebuie s guverneze permanent activitatea
de diagnostic prenatal, iar consultul genetic este obligatoriu pre-testare, intra
i post-testare, datorit impactului pe care l are testarea. n vederea
asigurrii echitii orice cuplu trebuie s aib acces la testare prenatal, ns
n virtutea acelorai principii ale bioeticii, general valabile, nu ar trebui s
aib prioritate n alocarea resurselor financiare, diagnosticul prenatal efectuat
doar pentru cuparea anxietii cuplului, fr indicaii medicale, iar utilizarea
diagnosticului prenatal pentru selecia sexului, cu excepia cazurilor n care
discutm de diagnostic pozitiv pentru boli X-lincate, nu trebuie s fie indicat.
8.5. Clonarea n scop terapeutic, celulele stem i etica
ncepnd cu anii 1950 se realizeaz clonarea primelor animale i se deschide
calea spre obinerea de celule stem embrionare cu scopul realizrii unor noi
terapii celulare cu posibile utilizri n domeniul regenerrii tisulare,
transplantului de esuturi i organe, mai apoi a terapiei genice sau
chimioterapiei intite, iar acestea reprezint doar n linii mari posibilitile
oferite de aceste tehnologii. nc de la nceput, dilemele etice au fost
multiple att n ceea ce privete modalitatea de obinere a acestor celule ct
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 134

i utilizarea acestora ulterior. Este vorba despre drepturile fiinei umane,


drepturile embrionilor i a organismelor clonate i nu n ultimul rnd despre
finanarea cercetrilor privind aceste celule i tehnologii. Inclusiv ncercrile
de reglementare au fost supuse de-a lungul timpului unor critici dure i unor
acuzaii de politizarea tiinei i de ncetinire a progreselor n cercetarea
pentru posibilul tratament n cazul unor boli grave. Problematica n domeniu
a nscut de-a lungul anilor dileme majore cu ntrebri i dezbateri cu
argumente pro i contra de tipul Cnd ncepe viaa ca persoan distinct?,
O non-persoan uman exist?, Dar embrionul uman? Care sunt criteriile
ce definesc o persoan i o non-persoan?
Din punct de vedere etic, societatea ridic vis-a-vis de terapiile i cercetrile
n domeniul celulelor stem embrionare o serie de alte ntrebri legate de cum
i pe ce baze decidem care boal sau grup de boli vor fi studiate n legatur
cu celulele stem sau cum vor fi distribuite i pe ce criterii, fondurile destinate
cercetrii, ntre sute de boli candidate? Astfel, pot constitui criterii majore
pentru alocarea cu prioritate a acestor fonduri de cercetare: numrul celor
bolnavi, media de vrst a decesului, mortalitatea, severitatea i evoluia
bolii, sau faptul c exist deja terapii sau nu? Este discutabil care instituii
vor primi cu prioritate alocri de fonduri publice pentru cercetare, iar atunci
cnd rezultatele vor genera terapii revoluionare, eficiente dac vom fi
capabili s asigurm acces egal, echitabil tuturor celor care au nevoie de ele.
Bibliografie selectiv:
1. Walsh A, Presymptomatic testing for Huntingtons disease: The role of genetic
counseling, Medicine and Health, 1999, 82(5), 168-170.
2. Barlow-Stewart K, Centre for Genetics Education, Some ethical issues in human genetics,
The Australasian Genetics Resource Book 8th Edition, Fact Sheet nr. 23, 2007, 248-254.
3. HGSA policy presymptomatic and predictive testing for genetic disorders, Version 2,
April 01, 2005.
4. Ball MD, Harper PS, Presymptomatic Testing For Genetic Disorders, The FASEB J., 6,
1992, 2818-2819.
5. Wexler NS, Huntingtons Disease As A Paradigm Of Testing, The FASEB J., 6, 1992,
2820-2825.
6. Astrstoae V, Stoica Ortansa Genetic versus Bioetic Editura Polirom, Iai, 2002.
7. Astarastoaie V, Gavrilovici C, Stoica O, Covic M, Probleme i dileme etice n genetica
medical. n Covic M., tefnescu D., Sandovici I. Genetic medical. Editura Polirom,
2004, 555-574.
8. Soldan J, Street E, Gray J, Binedell J, Harper PS. Psychological Model for
Presymptomatic Test Interviews: Lessons Learned from Huntington Disease. J Genet Couns,
2000, 9, 15-31.
9. Barlow-Stewart K and Keays D., Genetic Discrimination in Australia. Journal of Law
and Medicine, 2001, 8, 250-262.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 135

10. Nuffield Council on Bioethics. Genetics screening; a supplement to the 1993 report by
the Nuffield Council on Bioethics, 2006, [online]http://www.nuffieldbioethics.org.
11. Fletcher J.I.,Wertz D.C. Ethical medical Genetics Am.J.Med.Gen.,1998, 29, 815827.
12. Reilly PR, Boshar MF, Holtzmann SH Ethical issues in genetic research: disclosure
and informed consent Nature Genet, 1997, 15, 16-20.
12. United Nations, 1949. General Assembly. Universal Declaration of Human Rights.
December 10, Yearbook of the United Nations, 1948, pp. 535-540.
13. Wertz DC, Fletcher JC and Mulvihill JJ. Medical geneticists confront ethical dilemmas:
cross-cultural comparisons among 18 nations. Am. J. Hum. Genet., 1990, 46, 1200-1213.
14. WHO, 1998. Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics
and Genetic Services (document WHO/HGN/GL/ETH/98.1).
15. Wertz DC, Rosenfield JM, Janes SR and Erbe RW. Attitudes toward abortion among
parents of children with cystic fibrosis. Am. J. Public Health, 1991, 81, 992-996.

9. ANOMALIILE CROMOSOMIALE SI PATOLOGIA ASOCIATA


9.1. Introducere
Fiecare celul uman somatic conine 46 de cromosomi, informaia genetic
motenit de la genitorii parentali fiind cantonat la acest nivel. Numrul i
morfologia cromosomilor sunt caracteristice fiecrei specii i definesc (aa
cum a fost menionat n capitolele precedente) cariotipul. n anumite condiii
pot surveni ns, mutaii validate citogenetic prin cariotipuri aberante.
9.2. Clasificarea anomaliilor cromosomiale
n practica medical, clasificarea cea mai uzitat a acestor mutaii este cea
raportat la modul de afectare a materialului cromosomial: cantitativ,
calitativ sau funcional.
A. Mutaiile cantitative (anomalii cromosomiale numerice) constau n
modificarea numrului diploid normal de cromosomi (caracteristic speciei).
B. Mutaiile calitative (anomalii cromosomiale structurale) constau n
rearanja-mente n structura acestora fr afectarea numrului total de
cromosomi (n marea majoritate a cazurilor).
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 136

C. Mutaiile funcionale (anomalii cromosomiale funcionale) constau n


prezena la acelai individ a unei perechi de cromosomi ce provin de la
acelai genitor parental (disomie parental).
Aceste mutaii pot fi de asemenea individualizate n funcie de:
a. tipul de cromosom afectat (anomalii autosomale, gonosomale sau
mixte)
b. numrul de celule afectate (anomalii omogene sau n mozaic)
c. tipul de celule afectate (anomalii somatice sau germinale)
d. momentul apariiei (anomalii constituionale - prezente la natere sau
dobndite ulterior n cursul vieii)
9.3. Mutaii cantitative (anomalii cromosomiale numerice)
9.3.1. Clasificarea anomaliilor cromosomiale numerice. Termenul de
heteroploidie definete orice abatere de la numrul normal de cromosomi
caracteristic unei specii. n cadrul acestei noiuni au fost descrise trei entiti
genetice majore: euploidia, aneuploidia i mixoploidia.
A. Euploidia intereseaz ntreg setul cromosomial n timp ce, n aneuploidie
este interesat de regul, o pereche de cromosomi.
Euploidia la rndul su, recunoate dou stri cantitative distincte:
1. Haploidia se refer la njumtirea numrului de cromosomi caracteristici
speciei fiind (cu excepia setului haploid al celulelor germinale)
incompatibil cu viaa.
2. Poliploidia se caracterizeaz prin prezena n celule a unor multipli exaci
ai numrului haploid (n). Celulele cu 3n, 4n, 5n (etc) cromosomi sunt
triploide, tetraploide, pentaploide, coninnd 3, 4 i respectiv 5 seturi
haploide (etc). Feii poliploizi sunt neviabili fiind eliminai prin avorturi
spontane.
B. Aneuploidiile nu corespund multiplilor exaci ai numrului haploid (n) de
exemplu: 2n+1, 2n+2, 4n+1, 4n+2 etc.
Prefixul hipo- sau hiper- asociat aneuploidiei indic minus sau plus de
cromosomi n raport cu numrul euploid. La om, n cadrul hipodiploidiei cel
mai frecvent raportate sunt cazurile de celule monosomice (2n-1), n care un
membru al unei perechi de cromosomi lipsete. Monosomiile autosomale
sunt letale. Singura monosomie gonosomal compatibil cu viaa este
sindromul Turner (45,X). Mai rar ntlnite sunt cazurile cu celule nulisomice
(2n-2) n care lipsesc ambii cromosomi ai unei perechi.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 137

Similar hipodiploidiei, celulele hiperdiploide pot fi trisomice n prezena


unui singur cromosom suplimentar (2n+1) sau tetrasomice n prezena a doi
cromosomi suplimentari la perechea de omologi normali (2n+2). Termenul
de trisomie dubl este folosit n prezena a doi cromosomi suplimentari care
aparin ns unor perechi diferite (2n+1+1).
n funcie de natura cromosomilor interesai, aneuploidiile pot fi autosomale
i gonosomale. Din punct de vedere clinic, aneuploidiile gonosomale la
rndul lor, pot evolua cu fenotip de ansamblu feminin (sindrom Turner,
trisomie X etc) sau masculin (sindrom Klinefelter, sindromul XYY etc).
C. Mixoploidia (mozaicismul cromosomial i himerismul) este o form
particular de anomalie numeric. Aceasta corespunde coexistenei ntr-un
organism a dou sau mai multor linii celulare genetic distincte. n
mozaicism, clonele celulare genetic diferite provin din acelai zigot n timp
ce, n himerism, coexistena liniilor celulare distincte genetic rezult din
fuzionarea a doi zigoi diferii.
Feii haploizi i poliploizi nu sunt viabili fiind eliminai prin avorturi
spontane. n consecin, n practica clinic ne confruntm cu aneuploidii i
mixoplodii.
9.3.2. Mecanismele incriminate n geneza aneuploidiei i mozaicismului
cromosomial. n mod normal n anafaza mitozei asistm la derularea a dou
evenimente: separarea longitudinal a celor dou cromatide (disjuncie
cromatidian) i migrarea acestora spre cei doi poli ai fusului de diviziune.
n consecin, n telofaz, prin refacerea membranei nucleare fiecare din cele
dou celule fiice identice vor deine 23 perechi de cromosomi (Figura 9.1).
Orice abatere de la acest model se nscrie n patologie. Astfel, n cazul nondisjunciei cromatidiene, cele dou cromatide ale cromosomului incriminat
vor migra mpreun spre unul din polii fusului de diviziune, refacerea
membranei nucleare n telofaz conducnd la formarea a dou celule fiice
anormale: una monosomic i alta trisomic (Figura 9.2).
n consecin, non-disjuncia mitotic care survine dup fertilizare conduce
la apariia mozaicismului.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 138

Figura 9.1. Originea mozaicismului dup fertilizare


(adaptat dup E.P. Volpe)

Gradul acestuia este dictat de momentul n care survine non-disjuncia. Dac


aceasta intereseaz prima clivare mitotic a zigotului, produsul de concepie
va prezenta dou linii celulare patologice: una monosomic i alta trisomic
(situaie superpozabil exemplului anterior).
Dac non-disjuncia survine dupa prima clivare mitotic a zigotului,
produsul de concepie va prezenta alturi de cele dou linii patologice
(monosomic i trisomic) i o linie celular normal.

Figura 9.2. Gradul mozaicismului (reprodus dup E.P. Volpe)


n cazul n care disjuncia cromatidian se deruleaz normal dar viteza de
migrare a cromosomilor spre cei doi poli difer (unul sau mai muli
cromosomi deplasndu-se mai lent), asistm la o alt posibil cauz de
ncadrare n patologie deoarece n momentul refacerii membranei nucleare
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 139

(n telofaz) aceti cromosomi vor fi exclui rezultnd celule fiice cu minus


de material cromosomial alturi de celule normale. Fenomenul este cunoscut
sub denumirea de ntrziere anafazic i este prezentat n figura 9.3.
Non-disjuncia poate surveni i n decursul gametogenezei (meioz) putnd
interesa oricare din cele dou diviziuni meiotice.
Nota bene: n acest caz, termenul de disjuncie cromosomial este distinct de
cel al disjunciei cromatidiene. Primul vizeaz separarea cromosomilor i se
realizeaz n meioza primar n timp ce al 2-lea termen se refer la separarea
cromatidian care survine n meioza secundar, motiv pentru care aceasta
din urm a fost considerat ca derulndu-se similar unei mitoze.
Gametogeneza difer la cele dou sexe. La brbai, n timpul primei
diviziuni meiotice dintr-un spermatocit primar, prin disjuncie cromosomial
se formeaz dou spermatocite secundare. Acestea la rndul lor sufer n
meioza secundar disjuncie cromatidian rezultnd n final 4 gamei
funcionali. La femei ns, dintr-un ovocit primar rezult un singur ovul
funcional, cei doi globi polari fiind eliminai pe parcursul celor dou
diviziuni meiotice. Ca atare, la brbai non-disjuncia cromosomial (din
meioza primar) se soldeaz cu apariia de gamei exclusiv anormali
(nulosomici sau disomici), n timp ce, non-disjuncia cromatidian (din
meioza secundar) va produce i gamei normali alturi de cei patologici. La
femeie, indiferent de tipul de non-disjuncie (cromosomial sau
cromatidian), gametogeneza este compromis, ovulul fiind ntotdeauna
anormal (disomic sau nulosomic).

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 140

Figura 9.3. Meioza a) diviziuni meiotice normale; b) non-disjuncia


cromosomial n meioza primar; c) non-disjuncia cromatidian n
diviziunea meiotic secundar (adaptat dup B.M. Carlson)
n consecin, n lumina acestor particulariti de gametogenez la cele dou
sexe, posibilitatea ca o anomalie s survin n ovogenez este mult mai
probabil dect n spermatogenez.
Non-disjuncia din gametogenez poate fi primar i secundar. n primul
caz, procesul opereaz pe celule germinale normale, n timp ce, n al 2-lea
caz, non-disjuncia opereaz pe celule germinale anormale (femei cu
sindrom Down sau trisomie X). n cazul mamelor cu sindrom Down
(trisomie liber 21) prin non-disjucie secundar se pot forma gamei
haplo21 (un singur cromosom 21) sau diplo21 (doi cromosomi 21) care prin
fecundare cu un spermatozoid normal conduc att la zigoi normali ct i la
zigoi trisomici. Similar, n cazul pacientelor cu trisomie X, ovulele pot fi X
sau XX n urma fertilizrii rezultnd produi de concepie XY sau XXY
(dac spermatozoidul poart Y) i produi de concepie XX sau XXX (dac
spermatozoidul poart X).
9.4. Mutaii calitative (anomalii cromosomiale structurale)

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 141

Bolile cromosomiale structurale definesc anomaliile generate de


rearanjamente n structura cromosomilor, care survin fie prin schimbarea
raporturilor spaiale dintre gene, fie prin pierderea parial de material
genetic.
Rearanjamentele structurale cromosomiale sunt consecina rupturilor
cromosomiale. Acestea la rndul lor se pot solda cu:
1) reunirea capetelor rupte n ordinea iniial (restituie, reparare) sau ntr-o
nou ordine cu modificarea structurii cromosomiale sau
2) lipsa reunirii capetelor rupte cu pierderea fragmentului cromosomial
respectiv.
Cromosomii anormali care rezult n urma acestor procese se numesc cromosomi derivai (der). Rupturile la rndul lor, pot fi cromosomice sau
cromatidice. Rupturile cromosomice sunt leziuni pre-replicative care survin
n stadiul G0 sau G1 a ciclului celular (naintea fazei S de replicare a ADNlui). Dup replicarea acestuia leziunile vor fi reproduse pe ambele cromatide.
Rupturile cromatidice sunt localizate la nivelul unei singure cromatide i
survin de obicei post-replicativ n faza G2 a ciclului celular.
9.4.1. Rearanjamente cromosomice. Rearanjamentele cromosomice care
survin aa cum am menionat anterior n faza G0 i G1 a ciclului celular, pot
interesa un singur cromosom sau mai muli. n primul caz, rearanjamentul
este intracromosomial n timp ce n al 2-lea caz acesta va fi
intercromosomial.
A. Rearanjamente intracromosomiale. Mecanismele prin care apar cele
mai comune aberaii intracromosomiale sunt:
1) Deleia - definete pierderea de material genetic care poate interesa:
a) poriunea terminal a unui cromosom, fr recuperarea fragmentului
respectiv, aa numita deficien sau deleie terminal (Figura 9.4.a)
b) fragmentul cuprins ntre dou puncte de ruptur pe acelai bra
cromosomial, cu reunirea capetelor restante, aa numita deleie
interstiial (Figura 9.4.b)
c) telomerele n cazul rupturilor terminale interesnd ambele brae
cromo-somiale (dubl ruptur terminal). n acest caz, fragmentele cu
centromer se unesc conducnd la formarea cromosomului inelar
(ring) (Figura 9.4.c)

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 142

Figura 9.4.Tipuri de deleii. a) terminal; b) interstiial; c) dubl deleie


terminal (ring chromosome)
Din punct de vedere al incidenei, deleiile interstiiale surclaseaz deleiile
terminale. Explicaia rezid n faptul c, primele nu reclam formarea de noi
telomere n vederea stabilizrii deleiilor. Fenotipul i supravieuirea acestor
produi de concepie depind de dimensiunea deleiei, numrul genelor
deletate, importana funcional a acestor gene i nu n ultimul rnd,
capacitatea singurei alele rmas teoretic funcional de a asigura funcia
genei deletate. n funcie de dimensiunea fragmentului deletat, deleiile au
fost clasificate n microscopice ( 5Mb; identificate prin cariotip bandat, de
preferin de nalt rezoluie) i submicroscopice (identificate prin FISH).
2) Inversia survine n urma a 2 rupturi, fragmentul cuprins ntre capetele
de ruptur suferind o rotaie de 1800 naintea procesului de reunire. Se
descriu dou tipuri de inversii: paracentrice i pericentrice. n primul caz,
nefiind implicat centromerul, forma cromosomului rmne nemodificat. Ca
atare, aceste rearanjamente pot fi identificate doar prin utilizarea tehnicilor
de bandare. n al 2-lea caz, dac rupturile intereseaz ambele brae ale
cromosomului la distane diferite de centromer, inversia poate fi detectat i
cu ajutorul tehnicilor uzuale de colorare deoarece forma cromosomului
respectiv este modificat (Figura 9.5.a, 9.5.b)
3) Inseria este un rearanjament care reclam trei rupturi. Segmentul
cuprins ntre dou puncte de ruptur este deplasat i inserat n spaiul creat
de cea de-a 3-a ruptur. Cele trei rupturi sunt plasate pe acelai cromosom,
fragmentul fiind inserat n alt parte a aceluiai cromosom. Mecanismul se
numete inserie intracromosomial, termenul fiind superpozabil vechii
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 143

terminologii de translocaie simpl sau transpoziie. Mai mult, segmentul i


poate pstra orientarea original (inserie direct) sau poate fi inversat
(inserie invers) (Figura 9.5.c)
4) Duplicaia - rezult n urma unui crossing-over inegal ntre cromosomi
omologi. Un cromosom va prezenta un segment duplicat n timp ce, cellalt
va prezenta acelai segment deficient. Din punct de vedere fenotipic,
duplicaiile au efect deletor mai puin exprimat dect deleiile.
B. Rearanjamentele intercromosomiale sau translocaiile reprezint una
din cele mai frecvente anomalii structurale n patologia uman. n prezent se
cunosc trei entiti distincte:

Figura 9.5. Inversia: a) paracentric; b) pericentric i c) Inseria intracromosomial


1) translocaia nereciproc corespunde inseriei intercromosomiale deoarece
cele 3 rupturi intereseaz cromosomi diferii (2 rupturi ntr-un cromosom
i o ruptur n alt cromosom) segmentul de pe un cromosom fiind
transferat i inserat pe cellalt cromosom neomolog (Figura 9.6)
2) translocaia reciproc const ntr-un transfer reciproc de segmente
cromosomiale ntre doi cromosomi neomologi. Acest interschimb poate fi
egal sau inegal dar per total, cantitativ, materialul genetic este acelai.
Termenul genetic alocat este cel de complement cromosomial echilibrat.
Purttorii unui complement cromosomial echilibrat sunt indemni
fenotipic dar pot avea descendeni afectai n cazul unui translocaii
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 144

neechilibrate respectiv a unui complement cromosomial neechilibrat. n


urma unei translocaii reciproce, fragmentele rezultate se pot reuni n
dou maniere: a) fragmentele purttoare de centromer se unesc cu cele
fr centromer sau b) se pot reuni ntre ele rezultnd un cromosom
dicentric. Similar, fragmentele acentrice se pot reuni ntre ele rezultnd
un cromosom acentric (Figura 9.7.a, 9.7.b).
O translocaie reciproc particular implicnd regiunile subtelomerice a
fost raportat n cazul pacienilor cu retardul dezvoltrii psihomotorii.

Figura 9.6. Translocaia nereciproc sau inseria intercromosomial


(der:cromosom derivat)

a
+

Figura 9.7. Translocaia reciproc - posibiliti de fuziune a fragmentelor


rezultate n urma rupturilor care survin la nivelul cromosomilor neomologi

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 145

3) translocaia robertsonian reprezint un tip particular de translocaie care


intereseaz exclusiv cromosomii acrocentrici. Cea mai cunoscut
translocaie robertsonian n patologia uman este cea raportat n
sindromul Down interesnd cromosomii 14 i 21. Ruperea la nivelul
centromerului este urmat de fuziunea centric a braelor lungi rezultnd
un cromosom metacentric sau submetacentric i un fragment acentric
care de obicei se pierde (Figura 9.8).

Figura 9.8. Translocaie robertsonian echilibrat (reprodus dup E.P. Volpe)


Translocaia robertsonian poate fi echilibrat sau neechilibrat. n cazul
translocaiei echilibrate, paradoxal, dei asistm la coexistena unei anomalii
numerice (pierderea cromosomului format din dou brae scurte asimilat
fragmentului centric, cu numr de cromosomi de doar 45) cu una structural
(cromosomul 14 translocat cu 21 pe seama braelor lungi), modificrile
genetice descrise nu se soldeaz cu consecine fenotipic (Figura 9.8, 9.9).
Dac ns unul dintre prini este purttorul unei astfel de translocaii
robertsoniene echilibrate (deci este clinic sntos), riscul de de a avea un
copil cu sindrom Down prin translocaie robertsonian neechilibrat este de
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 146

1 din 3. n aceast situaie, numrul total de cromosomi este normal (46) dar
braele lungi ale cromosomului 21 sunt triplate: 2 cromosomi 21 normali i
un cromosom translocat 14 cu 21 (pe seama braelor lungi) (Figura 9.9).

Figura 9.9. Descendenii unui printe purttor de translocaie


14/21echilibrat (reprodus dup E.P. Volpe)
Translocaia robertsonian se poate produce ntre cromosomi neomologi (a) sau
omologi (b).
a) n cazul n care translocaia robertsonian intereseaz cromosomii
neomologi, gameii mamei purttoare a unei translocaii echilibrate pot
conduce prin fecundarea cu gameii paterni normali la formarea de zigoi
normali, zigoi clinic indemni purttori ai unei translocaii echilibrate
similar mamei i zigoi bolnavi cu trisomie 21. Zigoii cu monosomie 21,
monosomie i trisomie 14 sunt neviabili (Figura 9.9).
b) n cazul n care translocaia robertsonian parental intereseaz
cromosomii omologi (de exemplu: 21:21), riscul de recuren a bolii este
de 100%. Femeile clinic indemne, purttoare a anomaliei n stare
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 147

echilibrat vor forma doar gamei anormali (zestre genetic dubl pentru
cromosomul 21 afectat). Prin fecundare cu un spermatozoid normal, va
rezulta fie trisomie 21, fie monosomie 21. Dac expectana de via n
trisomia 21 depinde de gravitatea malformaiilor asociate, monosomia 21
este neviabil.
9.4.2. Rearanjamente cromatidice. Rearanjamentele cromatidice au loc n
faza postreplicativ i includ deleii de tip terminal i interstiial, inversii,
duplicaii etc. Consecinele sunt reprezentate att de rearanjamente
intracromatidice i intercromatidice interesnd un singur cromosom ct i de
rearanjamente generate de interschimburile ntre doi cromosomi diferii. n
ultimul caz, ultrastructurile cu aspect cvadriradial sunt foarte uor de decelat
n metafaz.
Isocromosomii. n mod normal, n anafaza mitozei sau n meioza secundar,
cromosomii se divid longitudinal graie procesului de disjuncie
cromatidian. n cazul n care disjuncia se realizeaz transversal rezult un
cromosom telocentric instabil. Acesta este convertit ntr-un cromosom
metacentric numit isocromosom caracterizat prin prezena n dublu exemplar
exclusiv a unuia din cele dou brae.
9.5. Anomalii cromosomiale funcionale constau n prezena la acelai
individ a unei perechi de cromozomi ce provin de la acelai genitor parental
(disomie parental). Se disting astfel, dou entiti: isodisomia, dac
printele contribuie n copie cu acelai cromosom omolog sau heterodisomie,
dac printele contribue cu ambii si cromosomi omologi.

Figura 9.10. Mecanismul de producere al isocromosomilor


Dou mecanisme pot fi responsabile de producerea disomiilor uniparentale:
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 148

1. nondisjuncia cromosomial (n meioza primar/gamet heterodisomic)


sau cromatidian uniparental (n meioza secundar/gamet isodisomic)
responsabil post fecundare, de apariia unui zigot trisomic. Ulterior,
postzigotic, asistm la pierderea mitotic a cromosomului provenit de la
cellalt genitor parental.
2. nondisjuncie meiotic pentru aceeai pereche de cromosomi att pe linie
matern ct i patern, cu fertilizarea selectiv a gameilor rezultai: unul
care poart doi cromosomi proveniind de la acelai printe i cellalt care
prin mecanism similar (nondisjuncie meiotic) nu prezint cromosomul
aferent aceleai perechi de cromosomi. Disomia uniparental are corolar n
patologie dac cromozomul implicat conine gene amprentate sau gene
recesive a cror status homozigot este responsabil de boal.
9.6. Fenotipul anomaliilor cromosomiale
Din punctul de vedere al clinicianului, suspiciunea de boal cromosomial
(indiferent dac este anomalie numeric, structural sau funcional) poate fi
formulat n prezena unei triade simptomatice manifest n tabloul clinic al
pacientului respectiv. Ca atare, indiferent de tipul aberaiei cromosomiale,
prezena
dismorfismului craniofacial i/sau somatic global
sindromului plurimalformativ i respectiv
retardului statural, pubertar (n cazul anomaliilor gonosomale) i/sau
psihointelectual
permite formularea diagnosticului de etap de cromosomopatie urmnd ca
examinrile genetice de laborator (cariotipul bandat) s precizeze
diagnosticul genetic final.
Bibliografie selectiv:
1. P.D. Turnpenny, S. Ellard. Chromosome Abnormalities. Emerys Elements of Medical
Genetics, 14th Edition, 2012: 42-52.
2. Mircea Covic, Drago Stefnescu, Ionel Sandovici.Variabilitatea genetic. Anomaliile
cromozomiale. Genetic Medical, Ed. a 2-a, 2011: 266- 276.
3. Lynn B. Jorde, John C. Carey, Michael J. Bamshad. Clinical Cytogenetics: The
Chromosomal Basis of Human Disease. Medical Genetics, 4th Edition, 2010: 100-127.
4. E. Peter Volpe. Biology and Human Concerns, 1993.
5. B.M. Carlson, Human Embryology and Developmental Biology; 1994.
6. http://www.tokyo-med.ac.jp/genet/cai-e.htm

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 149

10. MUTAIILE GENICE - FACTOR ETIOLOGIC DETERMINANT


AL BOLILOR MOLECULARE
10.1. Noiuni introductive
Bolile monogenice sunt determinate de mutaii produse ntr-o singura gen i
reprezint una dintre categoriile majore ale bolilor genetice, att prin numr
i frecven, ct i prin consecinele importante asupra morbiditii i
mortalitii mai ales la copil. Se cunosc pn n prezent peste 13.000 de boli
monogenice, iar numrul lor este n continu cretere pe msur ce sunt
identificate noi gene responsabile pentru acest tip de patologie. Dei, unele
boli genetice sunt foarte rar ntlnite, luate n ansamblu ele reprezint totui
un procent important, ce afecteaz sntatea populatiei (1% dintre nounscui), iar ponderea lor printre cauzele de spitalizare este de circa 6-8%.
Pentru unele boli monogenice este deja cunoscut n ntregime mecanismul
patogenetic, adic tipul de mutaie la nivelul genei, precum i consecinele
acesteia la nivelul proteinei codificate. Ca urmare, pentru aceste boli se
utilizeaz termenul de boal molecular, pn n prezent peste 1.700 de boli
monogenice putnd fi ncadrate n aceast categorie. Cunoaterea spectrului
de mutaii permite o mai bun nelegere a mecanismelor moleculare
(pierdere total sau parial a funciei, ctig de funcie) i explic modul de
transmitere recesiv sau dominant al bolilor genetice. De altfel, problema
central la ora actual o reprezint analizarea i nelegerea relaiilor ntre
genotip i fenotip n bolile genetice. De aceea, bazele de date informatizate
constituie un nou instrument util care ne permite studierea bolilor genetice
sub toate aspectele: nozologic, fiziopatologic, epidemiologic, diagnostic i
terapeutic.
10.2. Mutaii genice
ADN-ul din genomul uman este o unitate dinamic, datorit modificrilor
transmisibile, mutaiilor. La nivelul moleculelor de ADN mutaiile pot fi
induse prin expunere la o serie de mutageni din mediul extern (radiaiile
ionizante i mutagenii chimici) sau generai n mediul intracelular
(depurinizarea i dezaminarea nucleotidelor). Cu toate acestea sursa cea mai
important a mutaiilor provine din erorile spontane ce survin n replicarea i
repararea ADN-ului. Gena a crei structur i funcie sunt modificate este
denumit gen mutant.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 150

Frecvena i spectrul mutaiilor din ADN-ul informaional difer de cele din


ADN-ul noninformaional. Cele dou tipuri de ADN sunt susceptibile la
mutaie, dar consecinele majore ale mutaiei sunt observate doar dac
acestea se produc la nivelul ADN-ului informaional. Mutaiile ce apar n
aceast component a genomului uman sunt de dou tipuri:
- conservative (silenioase, sinonime), ele nu modific secvena
aminoacizilor de la nivelul produsului genic i nici funcia biologic a
acestuia. Sunt mutaii neutre, nu confer avantaje sau dezavantaje
organismului n genomul cruia apar.
- nonconservative (nonsinonime), ce produc modificri ale ARNm i ale
secvenelor aminoacizilor de la nivelul produsului genic i a funciei
biologice a acestuia. Aceste mutaii nonconservative, n funcie de efectul lor
pot fi neutre, indiferente (nu au efect nociv), cu efect benefic (amelioreaz
funcia genei) i cu efect nociv. Majoritatea mutaiilor nonsinonime noi sunt
susceptibile de a avea efect nociv asupra expresiei genei i pot avea ca
rezultat boala sau moartea. Frecvena acestor mutaii la nivel populaional
este foarte redus, datorit seleciei naturale. n consecin, ADN-ul
informaional din structura unei gene specifice i secvena de aminoacizi
codificat prezint un grad relativ crescut de conservare evolutiv, la fel i
secvenele reglatoare importante cum sunt promotorii, intensificatorii i
secvenele intronice adiacente exonilor. Presiunea seleciei naturale reduce
att frecvena global a mutaiilor de la nivelul ADN-ului informaional, ct
i a mutaiilor exprimate.
Expresia mutaiilor este influenat de starea de heterozigoie, de proporia i
natura celulelor care posed gena mutant i de originea parental a mutaiei.
Prezena alelei normale poate fi suficient pentru meninerea fenotipului
clinic normal (bolile autosomal recesive) sau a unui fenotip mai puin
aberant comparativ cu cel al homozigoilor mutani (bolile autosomal
dominante). n general mutaiile care sunt prezente n toate celulele unei
persoane (mutaiile constituionale, motenite) sau n multe celule (mutaiile
somatice aprute precoce n ontogenez) sunt susceptibile de a fi puternic
exprimate comparativ cu cele prezente n cteva celule (mutaiile somatice
aprute tardiv) sau n tipurile de celule n care gena mutant n mod normal
nu este exprimat.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 151

10.3. Mecanisme de producere a mutaiilor genice


n funcie de afectarea secvenei de nucleotide a ADN, mutaiile pot fi:
a) substituii, constau n nlocuirea unei perechi de baze azotate (pb) cu o alt
pereche de baze azotate, se pot realiza:
- prin tranziie, atunci cnd este nlocuit o baz azotat purinic cu o alt
baz azotat purinic sau o baz azotat pirimidinic cu alt baza azotat
pirimidinic. Tranziiile de tipul CT reprezint 35-50% dintre toate
mutaiile punctiforme;
- prin transversie, cnd o baz azotat purinic este nlocuit cu o baz
azotat pirimidinic. Substituiile pot fi sinonime (conservative) sau
nonsinonime.
b) deleii i inserii (adiii) de:
- nucleotide care sunt un multiplu de 3 (ce formeaz unul sau mai muli
codoni), conduc la deleii sau inserii de aminoacizi n lanul polipeptidic;
- nucleotide care nu sunt un multiplu de 3 (nu formeaz un codon), modific
cadrul de citire din macromolecula de ADN i secvena aminoacizilor n
molecula proteic; frecvent, prin generarea unui codon stop sintez se
determin sinteza unui ARNm trunchiat i a unei proteine trunchiate
(scurtate), nefuncionale.
Microdeleiile pot afecta o pereche de baze azotate (1 pb) sau cteva
milioane (Mb) pb, implicnd una sau mai multe gene.
Deleiile extinse care implic cteva Mb antreneaz pierderea mai multor
gene adiacente. n patologia uman deleiile extinse determin sindroamele
de microdeleie sau ale genelor contigue: Cri du chat, Prader-Willi,
Angelman sau Wiliams.
Inseriile pot fi reprezentate i de transpoziiile unor secvene formate din
ADN nalt repetitiv (familiile L1 i Alu). Transpoziia const n schimbarea
poziiei unei secvene ADN de la un locus la altul. Astfel de inserii au fost
identificate la pacienii cu hemofilie A sau B i neurofibromatoz tip I.
Dup cantitatea de material genetic modificat, mutaiile genice pot fi de dou
tipuri:
- microleziuni sau mutaii punctiforme, cnd este modificat doar o pereche
de baze azotate;
- macroleziuni sau mutaii grosiere, cnd n procesul mutagen este antrenat
o secven de perechi de baze azotate sau o parte din gen (exoni, introni)
sau gena n totalitate.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 152

n funcie de efectul produs, se cunosc urmtoarele tipuri de mutaii genice:


a) silenioase (conservative, sinonime, mute): cnd mutaia unei perechi de
baze azotate din fragmentul de ADN ce formeaz o gen poate avea efecte
variate asupra proteinei codificate fr s-i modifice funcia biologic. Astfel
poate rezulta un codon sinonim ce codific acelai aminoacid ca i codonul
normal fr a fi alterate proprietile proteinei (degenerarea codului genetic).
Din totalul mutaiilor punctiforme, 25% sunt mutaii silenioase.
b) cu sens greit (missens) - 70% din mutaiile punctiforme au ca rezultat
codificarea unui aminoacid diferit. Proteina sintetizat va avea structura
molecular modificat, iar activitatea ei biologic va fi deficient sau
absent. Multe hemoglobine anormale sunt consecina unor mutaii cu sens
greit. Mutaiile missens pot fi clasificate n:
- conservative - determin nlocuirea unui aminoacid cu un altul, similar din
punct de vedere chimic. Efectul asupra funciei biologice a produsului genic
este minim.
- nonconservative - determin nlocuirea unui aminoacid cu un alt aminoacid
ce modific sau abolete funcia biologic a produsului genic.
c) non-sens (nonsinonime)- aproximativ 2-5% din mutaiile punctiforme sunt
mutaii non-sens. n acest caz, modificarea unui nucleotid determin apariia
unui codon stop sintez n locul unui codon ce codific un aminoacid
corect. ARNm va fi trunchiat, iar proteina sintetizat va avea dimensiuni
reduse i va fi nefuncional, mai ales dac nu este sintetizat un domeniu
important din structura ei. Aceste mutaii sunt asociate cu fenotipuri severe.
n unele cazuri, efectul produs asupra expresiei genice poate fi redus prin
pierderea exonului ce conine mutaia non-sens.
d) cu schimbarea cadrului de citire - prin deleia sau inseria unor nucleotide
care nu sunt un multiplu de 3 se va modifica cadrul de citire (ordinea
codonilor n regiunea din dreapta situsului de mutaie); iar secvena de
aminoacizi de dup situsul mutaiei este anormal i produsul genic rezultat
este nefuncional.
e) mutaii produse prin splicing (matisare) alternativ al exonilor la nivelul a
numeroase gene s-a constatat prezena matisrii alternative a exonilor n
timpul procesrii posttranscripionale, ceea ce permite acestor gene s
codifice mai muli produi genici. Uneori pot s apar forme aberante ale
matisrii exonilor n ARNm, ce se traduc prin schimbarea cadrului de citire.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 153

Matisarea aberant poate genera: pierderea unor exoni, deleia parial a unor
exoni, formarea unor exoni hibrizi.
f) mutaii la nivelul dinucleotidelor invariabile GT i AG localizate la
nceputul (donor splice) i respectiv la sfritul unui intron (acceptor splice).
Mutaiile care modific aceste secvene pot avea consecine diferite n
funcie de eecul matisrii exonilor sau de utilizarea unui situs de jonciune
aberant. Mutaiile la nivelul acestor dinucleotide pot conduce i la
introducerea unei secvene intronice n ARNm matur i la schimbarea
cadrului de citire.
g) mutaii produse prin crossing-over inegal i conversia genic a genelor
active i a pseudogenelor din aceeai familie de gene. Crossing-over-ul
inegal ntre o gen funcional i o pseudogen din aceeai familie de gene
poate determina deleia genei funcionale sau fuziunea genelor, rezultnd o
gen hibrid. Pseudogena, prin introducerea unor mutaii nocive n gena
funcional, poate aciona ca secven donatoare n procesele de conversie
genic. Exemplu: conversia genei 21-hidroxilazei active (21CYPB) n
pseudogena 21CYPA.
h) mutaii letale - sunt mutaiile care se produc la nivelul genelor eseniale.
Ele produc moartea organismelor. n boala Tay-Sachs deficiena
hexosaminidazei A cauzeaz moartea copiilor la vrsta de 3-4 ani.
i) mutaii supresoare - sunt mutaii secundare care anuleaz sau diminu
efectele altei mutaii (mutaia primar). Ele sunt de dou tipuri:
- intragenice - cnd se produc n aceeai gen cu mutaia primar, afectnd
alte perechi de baze;
- intergenice - se produc ntr-o gen supresoare, gen diferit de cea n care
s-a produs mutaia primar. Aceste mutaii anuleaz efectul produs prin
mutaiile non-sens, cu sens greit sau prin schimbri n cadrul de citire al
mesajului genetic. Dac mutaia primar modific un codon din ARNm,
acesta nu va fi recunoscut de ARNt, rezultnd o protein incomplet. O
mutaie secundar la nivelul genei ARNt poate produce o modificare n
anticodon. Acest anticodon anormal poate recunoate codonul mutant din
ARNm. Funcia biologi a proteinei rezultate depinde de efectul
aminoacidului integrat.
j) mutaii dinamice (instabile) - cauzate de repetarea de zeci, pn la sute sau
mii de ori, a unor triplete de nucleotide din structura unei gene. Acest
fenomen se numete amplificarea sau expansiunea tripletelor.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 154

Exemple de mutaii dinamice: expansiunea tripletului CAG codific


formarea la nivelul produsului genic a insulelor poliglutamice n coreea
Huntington; expansiunea
tripletului CGG de la nivelul regiunii
netranscriptibile a genei FRM1 n sindromul X fragil; expansiunea
tripletului CTG din regiunea 3 a genei miotoninei n distrofia miotonic
Steinert.
10.4. Consecinele moleculare ale mutaiilor
Mutaiile reprezint principala surs a variabilitii genetice. Unele dintre ele
sunt rspunztoare de apariia bolilor genetice, n timp ce altele nu au nici un
efect asupra fenotipului. Mutaiile pot fi somatice sau germinale, situaie n
care ele pot fi transmise la descendeni. Fiecare copil care se nate
motenete ntre 10-30 mutaii punctiforme noi. Din fericire, aceste mutaii
sunt variaii neutre ale secvenelor situate la nivelul regiunilor intergenice. Se
pot deosebi dou mari categorii de efecte ale mutaiilor asupra funciilor
proteinelor codificate:
1) mutaii cu pierderea funciei
2) mutaii cu ctig de funcie
Exist situaii n care aceeai gen poate suferi att mutaii cu ctig de
funcie ct i mutaii cu pierderea funciei, iar rezultatul este apariia unor
boli diferite. Un exemplu n acest sens este cel al mutaiilor n gena RET.
10.5. Efectele mutaiilor cu pierdere de funcie
Mutaiile cu pierderea funciei sunt descrise adesea ca avnd o transmitere
recesiv. n acest caz mutaia antreneaz pierderea a 50% din activitatea
produsului genic (de exemplu, o enzim), dar restul de 50% rmas este
suficient pentru o funcionare normal a proteinei. n consecin,
heterozigoii sunt clinic indemni, n timp ce homozigoii sunt afectai. n
aceast situaie trebuie fcut o distincie ntre alelele amorfe sau nule,
responsabile de pierderea n totalitate a expresiei proteice (de exemplu,
talasemia sever n care globina este absent) sau de sinteza unei proteine
n totalitate inactiv i alelele hipomorfe responsabile de pierderea parial a
expresiei proteice (de exemplu, + talasemia n care avem o producie scazut
de globin) sau de sinteza unei proteine parial inactive. Mutaiile cu
pierderea funciei se ntlnesc n majoritatea bolilor genetice recesive, dar n
aceeai msur se regsesc i n bolile genetice dominante prin
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 155

haploinsuficien (de exemplu, hipercolesterolemia familial unde forma


heterozigot este mai puin sever dect forma homozigot). n bolile
caracterizate prin mutaii cu pierderea funciei ntlnim o foarte mare
heterogenitate mutaional. Acest fenomen este ntlnit n majoritatea bolilor
severe transmise prin cromosomul X (distrofia muscular Duchenne,
sindromul Morris etc) sau n cadrul bolilor autosomale dominante care
afecteaz capacitatea reproductiv a pacienilor. n aceste cazuri mutaiile
sunt pierdute n cteva generaii i nu regsim dect cteva mutaii aa zis
private, specifice fiecrei familii. Spectrul acestor mutaii reflect, de altfel,
sensibilitatea genelor la diferite mecanisme mutaionale. Frecvena
evenimentelor mutaionale antrennd o pierdere de funcie depinde pe de o
parte de mrimea secvenei codante, numrul de exoni, numrul de
aminoacizi importani pentru funcionarea proteinei, iar pe de alt parte de
prezena punctelor sau regiunilor fierbinti (hot spot) ale mutaiilor. n
anumite cazuri, pierderea total a funciei este letal, astfel nct pierderile
pariale sunt singurele mecanisme ce explic prezena bolii. Un exemplu n
acest sens este deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza (G6PDH) unde
nu exist dect mutaii hipomorfe cu sens greit care menin o activitate
enzimatic rezidual.
10.6. Efectele mutaiilor cu ctig de funcie
Mutaiile cu ctig de funcie sunt mai rar ntlnite. Ele sunt obligatoriu
mutaii cu sens greit sau mutaii n secvenele reglatoare i nu sunt mutaii
non-sens sau mutaii ce antreneaz schimbarea cadrului de citire. n acest caz
trebuie fcut distincia ntre o alel hipermorf i una neomorf. O alel
hipermorf poate conduce la creterea nivelului de expresie a unei gene
normale sau poate amplifica funcia normal a unei proteine. Un exemplu l
reprezint creterea cantitii de protein datorit unei duplicaii genice n
boala Charcot Marie Tooth tipul 1A (CMT), unde nivelul crescut al proteinei
PMP22 produce o mielinogenez anormal. Cantitatea de protein sintetizat
este proporional cu numrul de copii al genei, 3 copii ale genei cresc
procentul de protein PMP22 la 150% (Figura 10.1).
Sinteza unei proteine hiperactive a fost observat n diferitele mutaii ale
receptorului FGFR3 (receptorul tip 3 pentru factorul de cretere
fibroblastic), responsabile de apariia condrodisplaziilor (hipocondroplazie,
acondroplazie i nanism tanatofor). n cazul acondroplaziei, boal
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 156

caracterizat prin hipostatur disproporionat, substituia unui singur


aminoacid n structura FGFR3 determin o activare permanent a acestui
receptor, chiar n absena ligandului.

Figura 10.1 Cantitatea de protein PMP22 n funcie de numrul de copii al


genei
O alel neomorf este o alel ce codific o protein a crei funcie este
diferit de cea a unei proteine normale. Acest fenomen este destul de
frecvent ntlnit n cadrul mutaiilor somatice asociate cancerelor, dar mult
mai rar n cazul bolilor ereditare. Un exemplu clasic este cazul mutaiei cu
sens greit p.Met358Arg (alela Pittsburg) din gena 1-antitripsin (1-AT).
n mod normal 1-AT inhib elastaza leucocitar, n schimb alela Pittsburg
i pierde proprietile antielastazice i acioneaz asupra trombinei. n
consecin, pacienii purttori ai acestei mutaii prezint un sindrom
hemoragipar. Un caz particular de ctig de funcie prin apariia unor
proprieti
toxice
caracterizeaz
boala
Huntington,
afeciune
neurodegenerativ cu progresie rapid. Amplificarea secvenei CAG conduce
la expansiunea secvenei poliglutaminice din structura huntingtinei, ceea ce
este echivalentul unei mutaii cu ctig de funcie. Huntingtina mutant pare
s fie cauza acumulrii unor agregate n citoplasma i nucleii neuronilor de
la nivelul neostriatului, cu modificri consecutive ale receptorilor exprimai
la acest nivel, care n final, conduc la moartea neuronilor, n special a celor
GABA-ergici.
Mutaiile care conduc la formarea genelor himere reprezint o categorie
aparte a mutaiilor cu ctig de funcie. Unele rearanjamente cromosomiale
pot crea o nou gen prin fuzionarea exonilor a dou gene care n mod
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 157

normal sunt localizate n loci diferii la nivelul genomului. Aceste gene


himere pot dobndi proprieti noi. Astfel gena MLL situat pe cromosomul
11q23 poate forma gene himere cu mai mult de 30 de partenere n celulele
leucemice. De asemenea, gena ABL situat pe cromosomul 9q34.1 formeaz
o gen himer cu partenera sa gena BCR situat pe cromosomul 22q11.2 n
cazul leucemiei granulocitare cronice Philadelphia (Ph) pozitiv. Gena
himer BCR-ABL este rezultatul unei translocaii reciproce ntre cromosomii
9 i 22 consecina fiind apariia unei proteine himer cu proprieti noi, ce
determin proliferarea necontrolat a celulelor stem hematopoietice (Figura
10.2). Studiul acestor rearanjamente cromosomiale a permis identificarea
genelor himere i a fost la originea descoperirii de noi oncogene. Analiza
molecular i identificarea oncogenelor himere sunt utile pentru aprecierea
prognosticului i a tratamentului n special n cazul leucemiilor.

Figura 10.2. Formarea genei himere BCR-ABL


10.7. Efectul dominant negativ
Aceast situaie se afl la frontiera dintre mutaiile ce antreneaz o pierdere a
funciei i cele ce antreneaz un ctig de funcie. O mutaie cu efect
dominant negativ conduce la formarea unei proteine nefuncionale, dar care
anihileaz/abolesc n egal msur funcia proteinei produs de alela
normal. Asemenea mutaii caracterizeaz genele care codific proteine de
structur sau capabile de a forma homo sau heterodimeri. Ele antreneaz
modificri conformaionale care distrug funcia proteinei normale. Un
exemplu n acest sens sunt mutaiile responsabile de osteogeneza imperfect,
care intereseaz genele ce codific lanurile 1 ( COL1A1) i 2 (COL1A2)
ale colagenului de tip 1. Astfel, o mutaie afectnd structura unui lan de
colagen, prin deleia unuia sau mai multor exoni, exercit n stare
heterozigot un efect mai sever (dominant) dect o pierdere total a expresiei
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 158

(mutaie recesiv), deoarece ea mpiedic asamblarea corect a subunitilor


lanurilor normale de colagen. De altfel, o mutaie nonsens n gena COL1A1
va fi transmis recesiv (heterozigoii au 50% din proteina normal avnd
fenotipul indemn), n timp ce o mutaie cu sens greit are un efect dominant
negativ avnd doar din lanul normal de colagen (Figura 10.3).
10.8. Situaii particulare
10.8.1. Gena RET. Aceast gen codific un receptor transmembranar
pentru factorul de cretere neuronal din celulele gliale (GDNF). Cnd
ligandul su se leag de domeniile extracelulare, el induce dimerizarea
receptorului care va transmite semnalul su celulei, prin intermediul
domeniului su intracelular, avnd astfel o activitate tirozin-kinazic. Au fost
raportate un mare numr de mutaii cu pierdere de funcie, mutaii care
interfer cu maturarea posttranslaional a proteinei RET, care reprezint o
parte dintre cauzele bolii Hirschsprung, cu transmitere autosomal dominant.
Aceasta se caracterizeaz prin absena neuronilor postganglionari din
plexurile vegetative intestinale, care conduce la megacolon congenital i
constipaie cronic. Alte mutaii cu sens greit au ns ca efect un ctig de
funcie, determinnd o reactivitate exagerat a receptorului fa de ligand sau
chiar activarea sa n absena GDNF. Aceste mutaii au ca rezultat boli
genetice diferite, precum cancerele medulare tiroidiene familiale sau
neoplaziile endocrine multiple tip 2 (MEN2). Surprinztor este faptul c
exist pacieni care au n acelai timp boal Hirschsprung i cancer medular
tiroidian, ceea ce sugereaz c aceeai mutaie poate avea efecte diferite n
esuturi diferite.
10.8.2. Alela complex. Alela complex sau alela cu dubl mutaie implic 2
anomalii moleculare n poziia cis. Cu peste 2.000 de mutaii descrise n gena
CFTR, fibroza chistic este un model bun pentru studierea alelelor
complexe. Studiile structur-funcie interesnd alelele complexe au artat c
existena a 2 mutaii cu sens greit motenite n poziia cis pot agrava
fenotipul, att in vitro ct i in vivo, n comparaie cu cele 2 mutaii luate
individual. Un astfel de exemplu l reprezint asocierea mutaiilor cu efect
fenotipic moderat, R347H i D979A n poziia cis, care va conduce la
apariia unui fenotip sever n fibroza chistic. Aceste observaii au implicaii
directe, att n studierea relaiei genotip-fenotip, ct i pentru diagnosticul i
prognosticul n fibroza chistic. Deoarece frecvena lor este subestimat,
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 159

aceste alele complexe pot fi rspunztoare de dificultatea realizrii unor


corelaii genotip-fenotip n fibroza chistic sau n alte boli cu transmitere
autosomal recesiv.

Figura 10.3. Efectul dominant negativ al mutaiilor din genele colagenului


Un alt exemplu de alel complex intereseaz varianta Antilles de la nivelul
globinei, care combin n poziia cis 2 mutaii cu sens greit p.Glu6Val i
p.Val23Ile. Aceast variant are o solubilitate mai sczut dect hemoglobina
S. Prezena sa n stare heterozigot este asociat cu drepanocitoza, n timp ce
mutaia p.Glu6Val este asociat cu boala doar n stare homozigot.
10.8.3. Consecinele mutaiilor n timp i/sau la distan . n unele cazuri
mutaiile genice pot avea consecine la distan n ceeace privete expresia
sau funcionarea altor gene. Un exemplu este cazul mutaiilor ce implic
genele sistemului de reparaie a ADN (MMR mismatch repair), responsabile
pentru predispoziia pentru cancerul colorectal non-polipozic. Persoanele
predispuse prezint o mutaie germinal heterozigot a genei care codific o
protein a sistemului MMR. n etapa iniial a progresiei tumorale are loc
inactivarea somatic a copiei normale a genei de predispoziie, cu apariia
unui fenotip mutator. Acesta va favoriza acumularea de mutaii la nivelul

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 160

secvenelor repetitive a unor gene (factorul de cretere tumoral tip 2 sau


gena Bax), deschiznd astfel calea procesului de oncogenez.
Bibliografie selectiv:
1. Popovici C, Covic M., Corduza V., Sandovici I., Puiu M. Capitolul 7 Variabilitatea
genetica, 241-297: n Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetic medical, Editia II-a.
Editura Polirom, Iai, 2011
2. Turnpenny PD, Ellard S. Emerys Elements of Medical Genetics, ed. a XIV-a. Capitolul 2,
22-31. Churchil Livingstone-Elsevier, Philadelphia, 2011
3. http://ghr.nlm.nih.gov
4. http://www.ornl.gov/sci/techresources/Human_Genome/project
6. http://www.infobiogen.fr/services/chromosomescancer
7. http://id.erudit.org/iderudit/011963ar
8. http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 161

11.
EREDITATEA
PATOLOGIA UMAN

POLIGENIC-MULTIFACTORIAL

11.1. Introducere
Majoritatea caracterelor fenotipice normale sau patologice cantitative sau
calitative au un dublu determinism, genetic i mezologic, susceptibilitatea la
dezvoltarea unei variante particulare a unui caracter normal sau a unei boli
datorndu-se factorilor genetici (mai multe gene nealele), de multe ori
motenii, n timp ce dezvoltarea sau nu a acelui caracter normal (nlimea,
culoarea pielii, trsturile feei, culoarea ochilor, profilul comportamental)
sau patologic (hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, ulcerul, boala
coronarian, schizofrenia, malformaiile congenitale izolate) este
condiionat de aciunea obligatorie a unor factori de mediu, dintre cei mai
diveri. Astfel, nici factorii genetici i nici cei mezologici nu sunt singuri
suficieni pentru dezvoltarea carcterului multifactorial respectiv, acesta
aparnd datorit combinaiei n diferite procente dintre cele dou categorii de
factori. n cazul bolilor cu determinism multifactorial, acestea nu sunt
propriu-zis boli genetice, ci patologie condiionat genetic.
Aceste caractere non-mendeliene prezint o aa numit agregare familial,
fiind prezente la un numr relativ mare de rude din familia respectiv, fapt
explicabil prin numrul important de gene de susceptibilitate prezente la
membrii acelei familii. n plus, acetia mpart frecvent aceleai condiii de
mediu (clima, condiii socio-economice, mediul de trai intrafamilial,
alimentaie etc), care duc n final la dezvoltarea caracterului multifactorial.
11.2. Identificarea factorului genetic al unui caracter multifactorial
Factorii genetici de susceptibilitate sau de rezisten la aciunea unor ageni
de mediu, care conduc sau nu la dezvoltarea unui anumit caracter, pot fi
identificai prin mai multe metode de studiu.
11.2.1. Studiul gemenilor. Gemenii pot fi de dou felui: monozigoi gemeni identici care prezint acelai material genetic i dizigoi - gemeni
diferii care seamn ntre ei ca i fraii obinuii i care prezint totui un
procent important (50%) de alele n comun.
Datorit unor particulariti familiale gemenii pot crete npreun, n aceleai
condiii de mediu sau separat, n condiii de mediu complet diferite.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 162

n situaia n care doi gemenii monozigoi (care prezint gene identice)


triesc separat i dezvolt amndoi aceleai boli multifactoriale, factorii
genetici vor avea cu siguran un rol deosebit de important n dezvoltarea
patologiei respective. n cazul n care cei doi vor dezvolta boli diferite,
factorii de mediu vor avea un rol important n apariia bolii. Ca regul
general, o concordan mai mare a apariiei bolii la gemenii identici,
monozigoi comparativ cu gemenii diferii, dizigoi, nseamn c rolul
factorilor genetici este crescut.
Procentul de factori genetici implicai n dezvoltarea unui caracter
multifactorial poart numele de heritabilitate. Aceasta ne arat gradul de
asemnare dintre rude i este dat de formula: h2 = 2 (concordana la gemenii
dizigoi concordana la gemenii monozigoi).
11.2.2. Studierea adopiilor i migraiilor. Indivizii adoptai prezint
particularitile genetice ale familiilor biologice din care fac parte i vin n
familia de adopie, unde ntlnesc factori de mediu noi, cu anumite gene
specifice. Prin compararea frecvenei apariiei unei boli multifactoriale la
copiii care au avut prini biologici afectai de acea boal cu frecvena boli la
copiii care au avut prini biologici neafectai, se poate stabili cu aproximaie
ponderea factorilor genetici n dezvoltarea bolii.
n cazul migraiilor, indivizii care se stabilesc ntr-un loc nou, cu factori de
mediu diferii, vin cu propria motenire genetic, care le confer rezisten
sau susceptibilitae la aciunea acestora. Prin compararea ratei mbolnvirilor
la populaia emigrat cu frecvena afectrii pentru rudele care au rmas n
locul de batin se poate stabili, cu oarecare aproximaie i n acest caz,
contribuia factorilor genetici.
11.2.3. Cuantificarea agregrii familiale. Aceasta poate fi stabilit prin
compararea frecvenei unei boli la persoanele nrudite cu persoana afectat,
cu frecvena bolii la nivelul populaiei generale, rezultnd astfel un risc
relativ. Rudele care prezint acelai caracter multifactorial normal sau
patologic sunt concordante, iar cele care nu l prezint sunt discordante
pentru caracterul n cauz. Frecvena unei boli cu determinism multifactorial
este concordant cu gradul de rudenie, riscul fiind ntotdeauna mai mare
pentru rudele de grad apropiat, care au un procent mai mare de alele n
comun.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 163

11.3. Teoriile determinismului genetic al ereditii multifactoriale


11.3.1. Ereditatea poligenic a caracterelor cu distribuie populaional
continu. Caractere cantitative de tipul greutii, nlimii, culorii pielii,
tensiunii arteriale, sunt caractere care pot fi msurate, cunatificate. Aceste
caractere sunt determinate de mai multe gene nealele, care acioneaz n mod
independent unele de altele, fiecare dintre ele avnd un efect mic, cantititiv,
care n final se sumeaza. Aceste caractere au la nivel populaional o
distribuie continu, sub forma curbei n form de clopot a lui Gauss. Acestea
prezint o medie populaional, situat la jumtatea curbei, n jurul creia se
vor ncadra cei mai muli indivizi din acea populaie i dou extreme, unde
se ncaderaz o minoritate din acea populaie. Dac lum exemplul nlimii,
cei mai muli indivizi vor avea o nlime medie (diferit pentru diferitele
populaii umane), la o extrem fiind cei cu nlime foarte mare, la cealalt
extrem cei foarte scunzi, iar intre medie i cele dou extreme cei cu nlime
intemediar.
Media i deviaia standard fa de medie nlesnete stabilirea unor valori
considerate normale pentru un anumit caracter cantitativ multifactorial
(nlimea, greutatea, valoarea tensiunii arteriale, a glicemiei) fa de care se
definesc caracterele particulare sau patologice (hipostatura, gigantismul,
obezitatea, caexia, hipertensiunea atrerial, diabetul).
Rudele de gradul I au n comun 50% din alele, cele de gradul II 25%, dar
caracterul multifactorial al trsturilor cantitative face posibil, datorit
contribuiei factorilor de mediu, ca un anumit caracter prezent la prini s
fie prezent modificat la copii (prini cu greutate normal cu copii obezi,
parinti cu tensiune arterial normal cu copii hipertensivi etc).

Figura 11.1. Distribuia normal (gaussian) a caracterelor multifactoriale


Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 164

11.3.2. Ereditatea poligenic cu prag a caracterelor discontinue. O serie


de caractere patologice multifactoriale (bolile comune ale adultului,
malformaiile congenitale izolate) au distribuie discontinu la nivel
populaional, putnd sa fie doar prezente sau doar absente. A aprut astfel
teoria conform creia dei susceptibilitatea transmis, respectiv motenit de
dezvoltare a bolii are o distribuie populaional continu, pentru apariia
bolii trebuie depit un anumit prag, diferit pentru diferii indivizi. Cei care
au mostenit mai multe variante de susceptibilitate ale genelor implicate,
precum i existena unor factori mezologici adveri, prezint un nivel al
riscului care dac depete un anumit prag vor dezvolta boala.
n bolile multifactoriale riscul unei persoane de a fi afectat poate fi stabilit
doar n mod aproximativ, risc empiric, boala avnd ns n mod evident
caracter familial. Riscul este direct proporional cu gradul de rudenie,
bolnavii avnd evident risc crescut de a avea urmai afectai comparativ cu
cei sntoi. n general frecvena bolii n familiile afectate este mult mai
mare dect cea din populaia general.
n practic, nivelul riscului de recuren este mai mare dac n familie exist
consanguinitate, dac numrul rudelor bolnave este mare, gravitatea afectrii
mai mare i dac ruda afectat aparine sexului care n mod normal ar trebui
s fie mai puin afectat de ctre patologia n cauz.
n unele cazuri, patologia prezent se poate datora unor boli monogenice,
cromozomiale sau mezologice (aciunea unor ageni teratogeni) astfel nct
determinarea caracterului multifactorial al bolii s fie foarte dificil de
dovedit fr efectuarea unor teste genetice specifice i studierea amnunita a
istoricului familial.
11.3.3. Ereditatea oligogenic. n unele boli comune, multifactoriale ale
adultului s-a observat c fenotipul morbid este rezultatul interaciunii dintre
efectul major al unui numr redus de gene i efectul minor al mai multor
gene i al factorilor ambientali. Acest fenomen a fost denumit ereditate
oligogenic. n ereditatea oligogenic genele majore fiind de tip monogenic,
mendelian cresc riscul de recuren al bolii.
11.3.4. Ereditatea mixt. Se refer la posibilitatea existenei unei gene sau a
unor gene majore de susceptibilitate, alturi de prezena unor combinaii de
alte gene nealele de risc, cu importan mai mic, mpreun cu prezena unor
factori de mediu care pot conduce la dezvoltarea bolii, toi acetia avnd n
final un efect cumulativ.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 165

Aceast teorie, n care diferitele gene de susceptibilitate implicate au o


importan inegal, realizeaz de fapt o combinaie i o suprapunere ntre
ereditatea monogenic, ereditatea poligenic i factorii mezologici.
11.3.5. Caracteristicile bolilor determinate multifactorial:
au caracter familial, dar nu se transmit dup modelul mendelian
incidena bolii este mai mare printre rudele pacienilor sever afectai
riscul recurenei este mai mare printre rudele apropiate i scade rapid la
rudele ndeprtate
dac exist mai multe rude apropiate afectate de o boal multifactorial,
riscul pentru alte rude este crescut
dac afeciunea este mai frecvent la un anumit sex, atunci rudele sexului
mai puin afectat au un risc al recurenei mai mare
bolile multifactoriale prezint severitate variabil n cadrul aceleiai
familii
n bolile multifactoriale, riscul recurenei crete paralel cu numrul
rudelor afectate, pe cnd n bolile monogenice riscul rmne constant,
indiferent de numrul persoanelor afectate.
11.4. Identificarea genelor implicate n bolile multifactoriale
Bolile comune, sunt responsabile de o rat crescut a morbiditii i a
mortalitii la nivel populaional, avnd determinism multifactorial.
Descoperirea i implementarea tehnicilor de analiz molecular a
polimorfismelor genetice va permite identificarea variantelor alelice
implicate n apariia bolilor multifactoriale. Identificarea polimorfismelor
genetice este important n determinarea etiopatogeniei, evoluiei, evalurii
riscului i stabilirii unor mijloace de preventie n apariia bolior
multifactoriale. Aceste variaii genetice ntre indivizi pot s determine fie
susceptibilitate sau fie rezisten la boli. Severitatea bolii i modul n care
organismul nostru rspunde la tratamente sunt, de asemenea, manifestri ale
variaiilor genetice. Studiile polimorfismelor genetice, efectuate de-a lungul
anilor, au demonstrat o legtur strns ntre anumite alele i creterea
riscului de apariie a bolii. De exemplu, o diferen de o baz azotat a
apolipoproteinei E este asociat cu un risc crescut pentru boala Alzheimer.
Majoritatea polimorfismelor genetice sunt reprezentate de polimorfismele
mononucleotidice (SNP- single nucleotid polymorphism), fcnd parte din
noua generaie de markeri genetici. SNP-urile sunt, de asemenea, considerate
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 166

a fi elemente cheie n realizarea conceptului de medicin personalizat. Cu


toate acestea, importana major a acestora n cercetarea biomedical este
reprezentat de compararea regiunilor genomului prin studiile de cohort
control (studii de asociere). Aceste studii urmresc identificarea genelor
implicate n etiologia bolilor multifactoriale i se realizeaz prin analiza
genelor candidat, folosind studii de asociere, analiza perechilor de
descendeni si alte strategii.
11.4.1. Identificarea genelor de susceptibilitate. Printre etapele cele mai
importante de identificare i localizarea genelor de susceptibilitatea se
numr studiul de nlnuire i asociere i testele funcionale ale genelor
candidat.
11.4.1.1. Studiile de nlntuire i de asociere au ca scop stabilirea unei
asocieri semnificative a unei anumite regiuni genomice sau variante alelice
cu caracter complex. Studiile de asociere compar incidena unui anumit
polimorfism, proteic sau ADN (SNPs) la bolnavi cu incidena lui ntr-un
grup de control. Se bazeaz pe ipoteza boal comun-variant comun,
conform creia principalele variante alelice de susceptibilitate se vor putea
identifica la toi bolnavii cu aceeai boal.
Studiile de nlnuire (analiza de nlnuire non-parametric sau liber) nu
iau n considerare modul de transmitere mendelian (AD, AR, LX) i se
efectueaz prin metoda perechilor de frai bolnavi, care prezint aceeai
alel, motenit de la genitori. Aceast metod se desfoar conform
ipotezei c fraii afectai au un risc mai mare s prezinte aceeai alel dect
ar fi de ateptat din ntmplare. Astfel se poate supoziiona faptul c prezena
mai frecvent a unei regiuni genomice sau alele dect era de atepat la fraii
bolnavi fa de cei sntoi predispune la apariia bolii respective.
11.4.1.2. Teste funcionale ale genelor candidat folosesc modele celulare
sau animale n vederea analizrii efectului fenotipic care apare n urma
modificrilor induse experimental asupra secvenei.
Un astfel de test, care are la baz tehnica de inginerie genetic i care
analizeaz efectul pe care l are introducerea genei testate n genomul celular
sau al organismului model, este tehnica knock-in. Aceast tehnic permite
introducerea unor gene modificate n vederea studierii mecanismelor de
expresie a genelor sau a secvenelor de control reglatoare. Cel mai frecvent,
pentru testare, se folosete ca organism model oarecele, motiv pentru care
de multe ori rezultatele obinute sunt dificil de extrapolat la organismul

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 167

ntreg, la fel cum este dificil extrapolarea rezultatelor de la o specie la alta


(oarece - om).
n urma testelor efectuate s-a reuit identificarea unor variante genice
implicate n etiologia unor caractere multifactoriale la om. Ca exemple
putem aminti: rolul unor alele de pe locii APOE4 i CAPN-10 n boala
Alzheimer, respectiv diabetul de tip 2.
Alela 4 a apolipoproteinei E (APOE4) este asociat ntr-o manier
dependent de doz, cu susceptibilitatea la boala Alzheimer. Proteina APOE4
este localizat la nivelul leziunilor cerebrale i este responsabil pentru
formarea depozitelor de amiloid, astfel susinnd-se rolul genei APOE4 n
susceptibilitatea la boala Alzheimer. La populaia caucazian alb,
heterozigoii e4 prezint un risc dublu pan la triplu de instalare a bolii
Alzheimer, iar homozigoii 4 sunt expui unui risc de 15 ori mai mare. n
condiiile n care nu exist, nc, posibilitatea vindecrii maladiei Alzheimer,
cunotinele nu sunt utile pentru testarea preventiv a indivizilor neafectai,
dar pot fi valorificate n cadrul conduitei terapeutice.
n 1996, prin analiza lincajului, s-a semnalat existena unei gene a diabetului
de tip 2, localizat pe cromosomul uman 2, regiunea 1, banda 3. Analiza
sistematic a polimorfismelor mononucleotidice din regiunea lincat a artat
o legtur strns ntre diabetul de tip 2 i o gen pentru calpaina-10
(CAPN-10). S-a mai semnalat o legtura strans ntre un polimorfism
mononucleotidic n gena interleukinei 12 (p40) i diabetul de tip 1. n
studiile respective, mai multe polimorfisme mononucleotidice din genele
candidate erau strns corelate cu afeciunea, astfel nct nu este nc limpede
care dintre ele confer, de fapt, susceptibilitatea. Confirmarea final va fi
oferit de studiile funcionale, de exemplu prin evidenierea unui efect
biologic a unei variante specifice, dup analiza afeciunii pe modele animale
sau celulare.
Bibliografie selectiv:
1. Strachan T, Read A. Human Molecular Genetics, cap.3, Genetics of multifactorial
characters: the polygenic threshold theory, pag.79-89, Garland Science, 2010
2. Dina Coprean, Ioan Victor Pop. Elemente de eredopatologie uman, cap.5, Ereditatea i
bolile comune, pag. 213-235, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2002
4. Matius Bembea, Mircea Covic, Victor Pop, Mihai Volosciuc. Transmitera informaiei
ereditare, cap. 6, pag. 179-239, n: Mircea Covic, tefnescu Drago, Ionel Sandovici.
Genetic Medical, Ed. Polirom, 2011
5. Marius Bembea, Mircea Covic, Mihai Macovei, Claudia Jurca. Bolile multifactoriale,
cap. 14, pag. 471-493, n: Mircea Covic, tefnescu Drago, Ionel Sandovici. Genetic
Medical, Ed. Polirom, 2011
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 168

5. Badano KL, Katsanis N. Beyond Mendel: an evolving view of human genetic disease
transmission, Nat Rev Genet, 2002, 3: 779-789
6. Van Heiningen V, Yeyati PL. Mechanism of non-Mendelian inheritance in genetic disease,
Hum Mol Genet, 2004, 2: 225-233
7. Andrew G. Clark. Formal genetics in humans: Multifactorial inheritance and common
diseases, cap. 8, pag. 263-287, n Speicher MR, Antonarakis SE, Motulsky AG. Vogel and
Motlskys Human genetics, Springer Verlag, 2010.

12. GENETICA DEZVOLTRII. DEFECTE DE DEZVOLTARE

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 169

12.1. Noiuni introductive


Fertilizarea, procesul prin care gameii fuzioneaz, are loc n trompele
uterine. Din cele 100-200 milioane de spermatozoizi depozitai n tractul
genital feminin, doar cteva sute ajung la locul propriu-zis de fertilizare.
Dintre acetia, de obicei, doar unul singur reuete s ptrund primul corona
radiata, apoi zona pellucida, i n cele din urm membrana ovocitului,
moment n care ovocitul trece prin cea de-a doua diviziune meiotic. Dup
ce spermatozoidul a ptruns n ovocit i procesul de meioz a fost finalizat,
cei doi nuclei, cunoscui sub numele de pronuclei, fuzioneaz, reformnd
astfel numrul diploid de 46 cromosomi.
Celulele germinative i dezvoltarea embrionar precoce sunt dou perioade
caracterizate de schimbrile majore ale proceselor de metilare a ADN-ului.
Celulele germinale primordiale sunt la nivel global demetilate pe msur ce
maturizarea lor are loc i sunt, ulterior, metilate de novo n timpul
gametogenezei, momentul n care cele mai multe amprente de metilare
sunt stabilite. Dup fertilizare un al doilea proces de metilare are loc.
Ovocitul elimin rapid amprentarea spermatozoidului, dar genomul matern
este mult mai pasiv demetilat, astfel nct modelele de metilare rezist
demetilrii. Un al treilea proces de metilare de novo, stabilete modelul de
metilare n celulele somatice dup implantare. Aceste stri alternante de
metilare controleaz care gene sunt active, sau exprimate, la momentul
fuziunii a dou genomuri iniial strine unul fa de cellat.
Ovulul fecundat sau zigotul trece printr-o serie de diviziuni mitotice, la
forma din dou celule la 30 de ore, patru celule la 40 de ore, i la 12-16
celule la 3 zile, cnd acesta este cunoscut ca morul. Un concept cheie n
dezvoltare n toate etapele este apariia polaritii n cadrul grupurilor de
celule - o parte a procesului de difereniere, care genereaz mai multe tipuri
de celule, cu identiti unice. Dei mecanismele precise rmn evazive,
observaiile sugereaz c acest lucru este prezent de la bun nceput; n ovulul
fertilizat de oarece, punctul de intrare al spermatozoidului determin planul
n care apare prima diviziune celular. Acest eveniment seminal este primul
pas n dezvoltarea aa-numitei axe dorso-ventrale sau primare embrionare.

Tabelul 12.1. Evenimente principale n dezvoltarea intrauterin

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 170

Stadiu

Timp scurs de
la concepie

Pre-embrionar
Prima diviziune celular

30 ore

Zigotul ajunge n cavitatea uterin

4 zile

Implantarea zigotului
Formarea discului bilaminar
Lyonizarea
Formarea discului trilaminar i a liniei
primitive
Embrionar
Organogeneza
Formarea creierului i a mduvei spinrii;
aparitia mugurilor inimii i a membrelor
Creierul, ochii, inima i membrele se
dezvolt rapid; intestinele i plmnii ncep
s se dezvolte
Apariia degetelor; urechile, rinichii, ficatul
i muchii se dezvolt
Inchiderea palatului; formarea articulaiilor
Diferenierea sexual este aproape complet
Fetal
Primele micri fetale simite de ctre mam
Ochii sunt deschii; ftul este viabil cu
ngrijire de specialitate
Cretere rapid n greutate; maturarea
plmnilor

Lungime
embrion/ft

5-6 zile
12 zile
16 zile

0,2 mm

19 zile

1 mm

4-8 spt.
4 spt.

4 mm

6 spt.

17 mm

8 spt.

4 cm

10 spt.
12 spt.

6 cm
9 cm

16-18 spt.

20 cm

24-26 spt.

35 cm

28-38 spt.

40-50 cm

Diviziunea celulelor n continuare duce la formarea blastocistului, care


const dintr-o mas de celule interioare sau embrioblast, destinate pentru a
forma embrionul i o mas de celule exterioare sau trofoblast, care d natere
la anexele embrionare. Procesul de transformare a embrioblastului, mai nti
n discul bilaminar i apoi n cel trilaminar, este cunoscut ca i gastrulaie i
are loc ntre nceputul celei de-a doua i sfritul celei de-a treia sptmni.
ntre 4 i 8 sptmni este stabilit forma corpului, ncepnd cu formarea
liniei primitive, spre partea caudal a embrionului. Straturile germinale ale
discului trilaminar dau natere la ectoderm, mesoderm i structuri
endodermale. Apoi se formeaz tubul neural, iar celulele neuronale din
creast migreaz n diferite pri ale feei i ale arcurilor branhiale pentru a
forma ganglionii senzoriali, sistemul nervos simpatic, celule de pigmentare,
ct i oasele i cartilajele. Tulburri care implic celulele din creasta neural,
cum ar fi neurofibromatoza, sunt uneori denumite neurocristopatii. Aceast
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 171

perioad, ntre 4 i 8 sptmni este descris ca perioada de organogenez,


deoarece n acest interval toate organele importante sunt formate pe msur
ce specializarea regional se deplaseaz ntr-o direcie cranio-caudal n axa
embrionului (Tabel 12.1).
12.2. Categorii de gene implicate in dezvoltare
12.2.1. Generaliti. Informaiile despre factorii genetici care iniiaz,
menin i dirijeaz embriogeneza sunt incomplete. Cu toate acestea, studii
extensive genetice asupra musculiei de oet - Drosophila melanogaster i la
vertebrate, cum ar fi oarecii, puii de gin, petii-zebr, au identificat mai
multe gene i familii de gene care joac un rol important n procesele
timpurii ale dezvoltrii. De asemenea, a fost posibil, prin intermediul unor
studii meticuloase de expresie genic, s se identifice mai multe ci-cheie de
dezvoltare sau cascade, la care sunt n permanen adugate detalii
complexe. Familiile de gene identificate la vertebrate arat, de obicei, o
omologie puternic a secvenelor cu gene ale dezvoltrii de la Drosophila.
Studiile la om au relevat faptul c mutaii ale diferiilor membri ai acestor
familii de gene pot duce la malformaii izolate sau sindroame cu anomalii
congenitale multiple. Mai multe gene implicate n dezvoltare produc proteine
numite factori de transcriptie, care controleaz transcrierea ARN-ului de pe
matria de ADN prin legarea de secvenele reglatoare ADN specifice, pentru
a forma complexe care iniiaz transcrierea cu ajutorul ARN-polimerazei.
Factorii de transcripie pot activa sau inactiva genele prin activarea sau
represarea expresiei lor. Este posibil ca factori importani de transcripie s
controleze multe alte gene n cascade coordonate secvenial i bucle de feedback care implic reglarea proceselor fundamentale embrionare, cum ar fi
inducia (proces n care semnalele extracelulare transform un tip de celul
n altul, ntr-un anumit grup de celule), segmentarea, migrarea, diferenierea
i moartea programat a celulelor (cunoscut sub numele de apoptoz). Se
crede c aceste procese sunt mediate de ctre factori de cretere, receptori
celulari i substane chimice cunoscute sub numele de morfogene. La
diferite specii, moleculele de semnalizare sunt foarte asemntoare.
Proteinele identificate sunt membrii ai familiei factorilor de cretere
transformatori- (TGF-), familiei wingless (Wnt) i hedgehog (HH).
12.2.2. Stadiul timpuriu al dezvoltrii. Apariia mesodermului anun
tranziia de la etapa de disc bilaminar la cel trilaminar sau gastrulaia.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 172

Inducerea mesodermului - iniierea, ntreinerea i structura ulterioar a


acestui strat - implic mai multe familii cheie de factori de semnalizare.
Familia nodal este implicat n iniiere, FGFs (factori de cretere ai
fibroblastelor) i Wnts sunt implicate n ntreinere, iar BMP (proteinele
morfogenetice osoase) sunt implicate n dezvoltarea mesodermului. Cile de
semnalizare sunt activate atunci cnd un ligand-cheie se leag de receptorii
proteici specifici din membrana celular. Acest lucru duce, de obicei, la
fosforilarea unui factor citoplasmatic i aceasta la rndul su duce la legarea
de ali factori. Aceti factori se deplaseaz apoi n nucleu, unde se produce
activarea transcrierii unor gene specifice.
n cazul familiei nodale i BMP, legarea specific a unui ligand de o anumit
protein heterotetrameric de membrana, iniiaz semnalizarea, care este
comun tuturor membrilor familiei TGF-, mediatorii citoplasmatici fiind
factori SMAD. Embrionul pare s aib gradiente diferite de activitate nodal
de-a lungul axei dorso-ventrale, cu toate c importana i rolul acestora n
inducerea mezodermului sunt incerte.
Calea WNT are dou ramuri principale: una, care este -catenin-dependent
(canonic) i cealalt -catenin independent. n calea canonic, ligandul
Wnt se leaga de un complex heterodimeric proteic Frizzled/LRP de
membran, iar n aval semnalizarea intracelular implic o proteina G. Ca
urmare, un mare complex de proteine citoplasmatice, care include Axina,
proteina APC (implicat n carcinomul polipozic familial) i kinaza-3 a
glicogen-sintetazei (GSK-3) este perturbat. Acest lucru previne fosforilarea
-cateninei, dar atunci cnd -catenina nu este degradat, se acumuleaz i
ajunge n nucleu, unde activeaz transcrierea unor gene reglatoare dorsospecifice. Legarea ligandului de receptorii FGF, determin dimerizarea
acestora i transfosforilarea domeniului citoplasmatic, cu activare Ras i a
altor kinaze, dintre care una intr n nucleu i activeaz factori de transcriptie
int. Gena WNT10A mutant produce la om o form de displazie
ectodermal (displazia odonto-onicho-dermal).n afar de posibilitatea
implicrii WNT4 ntr-o afeciune rar, numit sindromul Mayer-RokitanskyKuster, nici un alt membru al acestei familii de gene nu a mai fost implicat
n patologii umane.
12.2.3. Superfamilia TGF-. Aceast superfamilie este format din 33 de
membri aparinnd citokinelor. Citokinele sunt o categorie de molecule de
semnalizare polipeptide de reglare, ce asigur comunicarea intercelular.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 173

Acestea difer de hormoni nefiind produse de glande propriu-zise. Aceste


polipeptide extracelulare de semnalizare sunt transduse printr-o cascad de
evenimente n nucleul celulei unde regleaz expresia genelor int. Procesul
este realizat prin legarea de receptorii celulari de suprafa, urmnd apoi
fosforilarea i activarea kinazelor specifice receptorilor. Acest lucru duce la
translocarea complexelor n nucleu, unde execut activarea sau represia
transcrierii genelor int. Familia TGF- poate fi mprit n dou grupe: (1)
BMP i (2) TGF-s, activine, nodale i miostatina, care acioneaz prin
diferite proteine SMAD. n cele din urm, aceasta superfamilie este activ
implicat ntr-o gam foarte larg de procese celulare i de dezvoltare.
Acestea includ: reglarea ciclului celular, migrarea celulelor, reglarea
dimensiunilor celulei, gastrulaia, specificarea axelor i procesele
metabolice. Astfel, pot aprea dereglri ale imunitii, cancere, boli de inim,
diabet i sindromul Marfan. Semnalizarea hiperactiv (n exces) a BMP4 a
fost ntlnit n fibrodisplazia osificant progresiv, o boal osoas rar, cu
depuneri heterotopice de os, care se datoreaz mutaiei ACVR1 din gena care
codific un receptor BMP de tip 1. Un receptor BMP mutant de tip 2 a fost
dovedit a fi o cauz de hipertensiune pulmonar primar familial.
Semnalizarea BMP este de asemenea, implicat n dendritogenez i
transportul axonal.
12.2.4. Somatogeneza i scheletul axial . Axa vertebratelor este strns legat
de dezvoltarea axei primare a corpului n timpul gastrulaiei i n timpul
dezvoltrii procesului mezodermal presomitic (MPS), unde apar somitele.
Semnale Wnt i FGF joac roluri vitale n specificarea MPS. Somitele se
formeaz ca blocuri de esut din MPS ntr-o direcie rostro-caudal, fiecare
fiind prefigurat cu o periodicitate precis, care n anii 1970, a dat natere la
conceptul modelului de "ceas i front de und". De atunci, tehnicile
moleculare au dat substan acestui concept, calea cheie fiind semnalizarea
notch-delta i "ceasul oscilator- un val precis definit temporal de expresie a
genelor ciclice (c-hairy la pui, lunatic fringe i hes la oarece), ce
funcioneaz din regiunea mugurelui cozii ntr-o direcie rostral i are un rol
cheie n procesul care conduce la definirea limitelor somitelor. nc o dat,
nu toate componentele sunt pe deplin nelese, dar receptorul notch i liganzii
sai, delta-like-1 i delta-like-3, mpreun cu presenilina-1 i mesoderm
posterior-2, funcioneaz concertat pentru a stabili polaritatea rostro-caudal
n cadrul MPS, astfel nct se formeaz blocurile somitice. Fenotipuri umane
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 174

determinate de mutaii ale genelor din aceast cale sunt acum bine cunoscute
i includ demena presenil (presenilina1) - transmis dominant i disostoza
spondilocostal (delta-like-3, mesoderm posterior-2, lunatic fringe i hairy
enhancer of Split -7) - transmis recesiv. O alt component a cii este
JAGGED1, care atunci cnd a suferit mutaii, determin sindromul Alagille
(displazia arteriohepatic), transmis dominant. Rareori, mutaii ale
NOTCH2 s-au dovedit a provoca unele cazuri de sindrom Alagille, de
obicei, cu malformaii renale.
12.2.5. Calea Sonic Hedgehog-Patched. Sonic Hedgehog (SHH) este la fel
de bine cunoscut, pentru numele ciudat ca i pentru funcia sa. SHH induce
proliferarea celulelor i este exprimat n notocord, creier i activitatea de
polarizare n cursul dezvoltrii membrelor. Dup clivaj i modificare prin
adugarea unui miez de colesterol, proteina SHH se leag cu receptorul su Patched (Ptch), o protein transmembranar. Aciunea normal a Ptch este
de a inhiba o alt protein numit Smoothened (Smo), dar atunci cnd leaga
Shh, aceast inhibare dispare i este lansat o cascad de semnalizare in
interiorul celulei. intele cheie intracelulare sunt familia GLI de factori de
transcripie. Defectele moleculare ale acestei ci duc la o serie de sindroame
malformative aparent diferite. Mutaiile sau deleiile SHH (cromosomul
7q36) determin holoprosencefalie, n care defectul primar este scindarea
incomplet a creierului n curs de dezvoltare n emisferele separate i
ventricule. Forma cea mai sever a acestei malformaii este ciclopia prezena unui singur ochi situat central. Mutaiile PTCH (9q22) se ntlnesc
n sindromul Gorlin care const n mai multe carcinoame bazocelulare,
keratochiste odontogene, coaste bifide, calcificri cerebrale i fibromatoz
ovarian. Mutaiile SMO (7q31) se ntlnesc n unele carcinoame
bazocelulare i meduloblastoame. Mutaiile GLI3 (7p13) determin
sindroamele Pallister-Hall i Grieg, care sunt entiti distincte, ce afecteaz
mai mult sau mai puin aceleai pri din organism. Cu toate acestea exist,
de asemenea, legturi cu alte boli, n special sindromul Smith-Lemli-Opitz
(SLOS), care poate include holoprosencefalia, precum i unele caracteristici
faciale caracteristice, anomalii genitale i sindactilie. Acest sindrom este
urmarea unui defect n etapa final a biosintezei colesterolului, care la rndul
su poate perturba legarea SHH cu receptorul su Ptch. n plus, un cofactor
pentru proteinele Gli, CREBBP (16p13) este mutant n sindromul

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 175

Rubenstein-Taybi. Perturbarea diferitelor componente ale SHH este clar


implicat n mai multe tipuri de tumori.
12.2.6. Genele Homeobox (HO). La Drosophila o clasa de gene cunoscute
ca homeotice sunt implicate in determinarea identitii de segment. Expresia
incorect a acestor gene duce la anomalii structurale majore. Genele
homeotice conin o secven conservat de 180 pb, cunoscut sub numele de
homeobox, care se crede a fi caracteristic genelor implicate n controlul
spaial al axelor i n dezvoltare. Aceasta codific un domeniu de 60 de
aminoacizi, care se leag de ADN la nivelul unor promotori de rspuns
HOX. Proteinele HOX sunt prin urmare, importani factori de transcripie
care activeaz i represeaz gene din aval. Cel puin 35 de inte din aval sunt
cunoscute. Proteinele HOX regleaz alte gene executoare care codific
factori de transcripie sau semnale morfogene sau acioneaz asupra altor
gene care mediaz adeziunea celular, vitezele de diviziune celular,
moartea celulelor i micarea lor. Ele specific soarta celulelor i ajut la
stabilirea modelului embrionar de-a lungul axei primare (rostro-caudal) i
secundare (a mugurilor genitali i ai membrelor). Acestea joac un rol major
n dezvoltarea sistemului nervos central, scheletului axial i al membrelor, a
tractului gastro-intestinal i urogenital i a organelor genitale externe.
Drosophila are opt gene HOX , dar la om, ca i la cele mai multe vertebrate,
exist patru grupuri de gene homeobox care conin un total de 39 de gene
HOX. Fiecare grup conine o serie de gene strns legate. n fiecare grup
HOX, exist o corelaie direct liniar ntre poziia genei i expresia ei
temporal i spaial. Aceste observaii indic faptul c aceste gene joaca un
rol crucial n morfogeneza timpurie. Mutaiile HOXA13 provoac o
afeciune rar, cunoscut sub numele de sindromul mn-picior-genital, cu
transmitere autosomal dominant, ce este caracterizat prin scurtarea
degetelor 1 i 5, hipospadias i uter bicorn. Experimente cu oareci
HOXA13 mutani au artat c expresia unei alte gene, EphA7, este sever
redus. Prin urmare, n cazul n care aceast gen nu este activat de
Hoxa13, apare incapacitatea de a forma condensrile normale condrogenice
la nivelul primordiului distal al membrelor. Mutaiile HOXD13 sunt
prezente i ntr-o alt anomalie de dezvoltare cunoscut sub numele de
sinpolidactilie, cu transmitere autosomal dominant, caracterizat prin
prezena unui deget suplimentar ntre degetele 3-4 de la mn i 4-5 de la
picior i unirea lor. Fenotipul homozigoilor este mult mai sever, mutaiile
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 176

producnd creterea numrului de reziduuri n coada poli-A. Aceast


expansiune de triplete nucleotidice modific probabil structura i funcia
proteinei, constituind astfel o mutaie cu ctig de funcie . HOXA1 mutant a
fost gsit n sindromul recesiv Bosley-Saleh-Alorainy, constnd din
anomalii ale sistemului nervos central, surditate, anomalii cardiace i
laringotraheale. O mutaie n HOXD10 a fost gsit n talusul congenital
vertical transmis autosomal dominant, iar duplicatii HOXD au fost recent
descoperite n anomalii mesomelice ale membrelor.
Avnd n vedere c exist 39 de gene HOX la mamifere, este surprinztor c
att de puine sindroame sau malformaii au fost atribuite mutaiilor HOX. O
posibil explicaie este faptul c cele mai multe mutaii HOX sunt att de
devastatoare nct produc moartea embrionului. Alternativ, gradul ridicat de
omologie ntre gene HOX din grupuri diferite, ar putea duce la redundan
funcional, astfel nct o gena HOX ar putea compensa pentru o mutaie cu
pierdere de funcie a altei gene. n acest context, genele HOX sunt paraloage,
deoarece membri familiilor din grupuri diferite, cum ar fi HOXA13 i
HOXD13, sunt mult mai similari dect gene adiacente din acelai grup.
Mai multe alte gene de dezvoltare conin, deasemenea, un domeniu
homeobox-like. Acestea includ MSX2 i EMX2. Mutaiile MSX2 pot
provoca craniosinostoza cu fuziune prematur a suturilor craniene. Mutaiile
EMX2 au fost implicate n unele cazuri de schizencefalie cu scizuri n una
sau ambele emisfere cerebrale.
12.2.7. Genele Paired-Box (PAX). Genele PAX sunt secvene ADN extrem
de conservate, care codific 130 de aminoacizi dintr-un domeniu de reglare
al transcripiei ADN. Nou gene PAX au fost identificate la oareci i la om
(Tabel 12.2).
La om, mutaii cu pierderea funciei n cinci gene PAX au fost identificate n
asociere cu anomalii de dezvoltare. Sindromul Waardenburg de tip 1 este
cauzat de mutaii PAX3. Acesta se transmite autosomal dominant i se
caracterizeaz prin hipoacuzie neurosenzorial, zone de depigmentare la
nivelul prului i pielii, modele anormale de pigmentare a irisului i distana
inter-cantal crescut.

Tabelul 12.2. Anomalii de dezvoltare asociate cu mutaii ale genelor PAX


Gen

Cromosom

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Anomalie de dezvoltare
Pagina 177

PAX
2
PAX
3
PAX
6
PAX
8
PAX
9

10q24

sindrom colobom-renal

2q35

sindrom Waardenburg de tip 1

11p13

aniridia

2q12

tiroid absent sau ectopic

14q12

oligodonia

Sindromul Waardenburg prezint heterogenitate genetic; cea mai comun


form este tipul 2, n care nu exist distana inter-cantal crescut. Uneori
poate fi cauzat de mutaii MITF (human micropthalmia) de pe cromosomul
3. Importana exprimarii genelor PAX n dezvoltarea ochilor este ilustrat de
efectele mutaiilor PAX2 i PAX6. Mutaiile PAX2 cauzeaz sindromul
colobom-renal, n care malformaii renale apar n asociere cu defecte
structurale n diverse pri ale ochiului, inclusiv retina i nervul optic.
Mutaiile PAX6 conduc la lipsa irisului, care este cunoscut sub numele de
aniridie. Aceasta este o caracteristic cheie a sindromului WAGR, care
rezult dintr-o deleie de gene contigue care implic locusul PAX6 pe
cromosomul 11.
12.2.8. Genele SRY-tip HMG Box (SOX). SRY este gena Y-lincat, care
joac un rol important n determinarea sexului masculin. O familie de gene
cunoscute ca genele SOX prezint omologie cu SRY printr-un domeniu de 79
aminoacizi cunoscut sub numele de caseta HMG (high mobility group).
Acest domeniu HMG activeaz transcrierea prin plierea ADN-ului, astfel
nct ali factori de reglare se pot lega de regiunile promotor ale genelor care
codific proteine structurale importante. Aceste gene SOX sunt factori de
reglare a transcrierii i sunt exprimate n esuturi specifice n timpul
embriogenezei. De exemplu, la oarece, SOX1, SOX2 i SOX3 sunt
exprimate n cursul dezvoltrii sistemului nervos.
La om a fost demostrat c mutaiile cu pierderea de funcie a SOX9 de pe
cromosomul 17 cauzeaz displazie campomelic. Aceast afeciune foarte
rar este caracterizat prin arcuirea oaselor lungi, inversarea sexului la
brbaii 46,XY (fenotip feminin) i supravieuire pe termen lung extrem de
scazut. Studii de hibridizare in situ la oareci au artat c SOX9 este
exprimat n primordiul esutului osos embrionar, reglnd expresia
colagenului de tip II, precum i n crestele genitale i gonadele timpurii.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 178

SOX9 este acum considerat a fi una dintre genele exprimate n aval de SRY
n procesul de determinare a sexului masculin. Mutaiile SOX10 de pe
cromosomul 22 duc la o form rar de sindrom Waardenburg, n care
persoanele afectate au o inciden mare a bolii Hirschsprung. Mutaiile
SOX2 (3q26) s-au dovedit a provoca anoftalmie sau microftalmie i de
asemenea un sindrom mai complex cu atrezie de esofag i hipoplazie
genital la barbai - sindromul anoftalmie-esofagian-genital.
12.2.9. Genele T-Box (TBX). Gena T la oareci joac un rol important n
specificarea mezodermului paraxial i diferenierea notocordului.
Heterozigoii pentru mutaii cu pierderea de funcie au o coad scurt i
vertebre sacrale malformate. Aceasta gen, care este cunoscut i sub
numele de Brachyury codific un factor de transcriere care conine att
domenii activatoare ct i represoare. Acesta are un grad de omologie cu o
serie de gene printr-un domeniu T, care este menionat ca T-box. Aceste gene
T-box sau TBX sunt dispersate n tot genomul uman, cu unii membri
formnd clustere mici. Unul dintre aceste grupuri de pe cromosomul 12
conine TBX3 i TBX5. Mutaii cu pierdere de funcie a TBX3 provoc
sindromul ulnar-mamar, n care anomalii ulnare de dezvoltare sunt asociate
cu hipoplazia glandelor mamare. Mutaii cu pierdere de funcie a TBX5
provoac sindromul Holt-Oram. Aceast afeciune autosomal dominant este
caracterizat prin anomalii congenitale cardiace, mai ales defecte septale
atriale i defecte radiale ale membrelor superioare, care pot varia de la
uoar hipoplazie (uneori dublarea) a policelor pn la absena aproape
complet a antebraelor.
12.2.10. Genele zinc fingers (genele proteinelor fixatoare de zinc) .
Termenul deget cu zinc se refer la o bucl asemntoare unui deget,
constnd dintr-o serie de patru aminoacizi, care formeaz un complex cu un
ion de zinc. Produii genelor care conin un deget cu zinc acioneaza ca
factori de transcripie, prin legarea degetului cu zinc la ADN. Prin urmare,
aceste gene sunt implicate n apariia bolilor monogenice de dezvoltare
(Tabel 12.3). De exemplu, gena GLI3 de pe cromosomul 7 (o component a
cii SHH) a fost implicat n dou tulburri ale dezvoltrii. Deleii mari sau
translocaii ale genei GLI3 cauzeaz cefalo-polisindactilia Greig, care se
caracterizeaz prin anomalii ale capului, minilor i picioarelor, cum ar fi
polidactilia i sindactilia. n schimb, mutaii cu decalarea cadrului de citire

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 179

au fost raportate n sindromul Pallister-Hall, n care cele mai importante


caracteristici sunt polidactilia, hamartomul hipotalamic i imperforaia anal.
Tabelul 12.3. Anomalii de dezvoltare asociate cu gene care codific proteine
ce conin un motiv deget cu zinc
Gen
GLI
3
WT1
ZIC2
ZIC3

Cromosom

Anomalie de dezvoltare

7p13

sindrom Greig i Pallister-Hall

11p13
13q32
Xq26

sindrom Denys-Drash
holoprosencefalie
defecte de lateralitate

Mutaiile genei WT1 pe cromosomul 11 pot provoca att tumora Wilms ct


i o tulburare de dezvoltare rar, sindromul Denys-Drash, n care organele
genitale externe sunt ambigue i exist insuficien renal progresiv, ca
urmare a nefritei. Mutaiile n alte dou gene ZIC2 i ZIC3, s-au dovedit a
provoca holoprosencefalie i respectiv defecte de lateralitate. La fel cum
polaritatea este un concept cheie n dezvoltare, tot aa este lateralitatea, cu
implicaii pentru stabilirea axei normale stnga-dreapta a unui organism. In
dezvoltarea foarte timpurie, integritatea multor familii de gene - menionate
anterior - familia nodal, SHH i Notch este esenial pentru stabilirea
acestei axe. Din punct de vedere clinic, situs solitus este termenul dat
asimetriei normale stnga-dreapta, iar situs inversus inversrii acestei
asimetrii. Pn la 25% din persoanele cu situs inversus au sindrom
Kartagener sau diskinezie ciliar cu transmitere autosomal recesiv. Alte
perturbri ar fi secvena de izomerie, heterotaxia, asplenia/polisplenia i
sindromul Ivemark. Defectele de lateralitate sunt caracterizate prin
poziionarea anormal a organelor nepereche, cum ar fi inima, ficatul, splina.
Prin studii la vertebrate, au fost identificate mai mult de 20 de gene
implicate, iar la om s-au fcut studii pe familii afectate, cu transmitere prin
cele patru modele mendeliene.
12.2.11. Receptori FGF. FGF joac rol cheie in embriogenez, inclusiv n
diviziunea celular, migraie i difereniere. Transducia semnalelor FGF
extracelulare este mediat de ctre o familie de patru receptori tirozinkinazici transmembranari. Acetia sunt receptori pentru factorii de cretere ai
fibroblastelor (FGFRs), fiecare coninnd trei componente principale: o

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 180

regiune extracelular cu trei domenii imunoglobulin-like, un segment


transmembranar i dou domenii intracelulare tirozin-kinazice.
Mutaii ale genelor pentru FGFRs au fost identificate n dou grupuri de
tulburri ale dezvoltrii. Acestea sunt craniosinostozele i displaziile
scheletale (Tabel 12.4). Sindromul Apert este cel mai cunoscut dintre
craniosinostoze i se caracterizeaz prin fuziunea prematur a suturilor
craniene, adesea n asociere cu anomalii ale mainii i piciorului, cum ar fi
sindactilia.
Tabelul 12.4. Tulburri de dezvoltare cauzate de mutaii ale receptorilor
pentru factorii de cretere fibroblastici
Gen
Cromosom
Craniosinostoze
FGFR
8p11
1
FGFR
2

10q25

FGFR
4p16
3
Displazii osoase
FGFR
3

4p16

Sindrom
Pfeiffer
Apert
Crouzon
Jackson-Weiss
Pfeiffer
Crouzon (cu acanthosis nigricans)
Acondroplazia
Hipocondroplazia
Displazia tanatofor

Sindromul Apert este produs de mutaii ale genei FGFR2 n rezidul peptidic
care leag domeniile doi i trei imunoglobulin-like. Mutaii n cel de al
treilea domeniu imonoglobulin-like, cauzeaz sindromul Crouzon, cu
membre normale sau sindromul Pfeiffer, cu policele i halucele foarte lite.
Acondroplazia este cea mai frecvent displazie scheletal cu statur mic.
Membrele prezint scurtare rizomelic (proximal), capul este mrit
(macrocefalie) cu bose frontale; inteligena i durata de via sunt normale.
Acondroplazia este aproape ntotdeauna cauzat de mutaii n sau adiacent
domeniului transmembranar al FGFR3. Mutaia cea mai frecvent o
reprezint nlocuirea glicinei cu arginina, ceea ce duce la creterea
dimerizrii proteinei care catalizeaz semnalizarea n aval.
Hipocondroplazia, o forma mai uoara de displazie scheletal cu modificri
similare ale trunchiului i membrelor din acondroplazie, dar cu cap de
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 181

dimensiune i form normale, este produs de mutatii in domeniul proximal


tirozin-kinazic al FGFR3. In final, displazia tanatofor este forma letal de
displazie scheletal fiind produs de mutaii ale peptidelor care leag
domeniile 2 i 3 imunoglobulin-like sau ale domeniilor tirozin-kinazice ale
FGFR3. Mecanismele prin care aceste mutaii cauzeaz scurtarea
membrelor nu sunt pe deplin inelese. Mutaiile nu pot fi cu pierdere de
funcie, deoarece copiii cu sindromul Wolf-Hirshhorn, care se datoreaz
deleiei FGFR3, nu prezint modificri scheletice similare. In schimb, aceste
mutaii ar putea implica ctig de funcie mediat prin creterea legrii de
ligand sau activarea receptorului.
12.3. Rolul cililor in anomaliile de dezvoltare
n ultimii ani, rolul vital al cililor n micare sau fluxul de particule pe
suprafeele epiteliale a devenit tot mai evident. Ca i n alte domenii ale
biologiei celulare i moleculare, aflm despre cilii mobili atunci cnd acetia
sunt disfuncionali, rezultatul putnd fi anomalii majore de dezvoltare. Cilii
sunt echivalentul flagelului n biologie avnd n comun identitatea
structural. Ei sunt proeminene hair-like, prezeni n numr mare pe
suprafaa celulelor apicale, au pn la 20 microni lungime i se unduiesc n
valuri coordonate. n seciune transversal, sunt alctuii dintr-un schelet din
nou microtubuli dubli care nconjoar o pereche central. Perechea central
i cele din exterior sunt conectate prin spie radiale, care produc fora
necesar pentru ndoirea cilului; braele de dinein faciliteaz aceast
micare. Ei cur mucusul din epiteliul respirator, conduc sperma de-a
lungul trompei uterine i transport lichidul cefalorahidian n cavitile
sistemului nervos central. n dezvoltare, cilii din centrul de organizare al
embrionului vertebratelor efectueaz o micare circular, conducnd
moleculele unidirecional i ajutnd la stabilirea asimetriei stnga-dreapta.
n afar de funcia lor evident mecanic, pare din ce n ce mai probabil ca
cilii s funcioneze ca antene moleculare care detecteaz molecule de
semnalizare extracelulare. Semnalizarea optim a cilor Sonic Hedgehog i
Wnt depinde de integritatea funcional a cililor. Defectele funcionale ale
cililor au impact asupra unei game largi de ci i procese de dezvoltare.
Defectele proteinelor ciliare duc la o serie de consecine fenotipice, care
includ degenerarea retinei, anosmie, formarea de chiste renale, hepatice i
pancreatice, polidactilie postaxial i situs inversus. Astzi tot mai multe
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 182

sindroame necunoscute sunt ncadrate n categoria "ciliopatiilor". Unul


dintre acestea, sindromul polidactilie-coaste scurte, cu transmitere autosomal
recesiv se datoreaz unor mutaii DYNC2H1. Principalele caracteristici ale
sindroamelor cuprinse n tabelul 12.5 se suprapun cu multe alte sindroame
malformative congenitale i cu siguran n anii urmtori relevana cililor n
dezvoltare va crete.
12.4. Clasificarea anomaliilor congenitale
Malformaia: defect primar structural al unui organ / pri de organ, care
rezult dintr-o anomalie de dezvoltare localizat.
Disrupia: structur anormal a unui organ sau esut, ca urmare a unor
factori externi care perturb procesul normal de dezvoltare.
Deformaia: defect care apare datorit unei fore mecanice anormale
care deformeaz o structur normal conformat.
Displazia: organizarea anormal a celulelor ntr-un esut, indiferent de
localizarea acestuia n organism.
Secvena: modificri ce apar n cascad ca urmare a unui eveniment unic
care determin o malformaie unic de organ.
Sindrom: anomalii care apar ca i consecin a unei cauze comune,
cunoscute.
Asociaia: anomalii care apar mpreun, fr a avea o cauz comun
cunoscut.
Tabelul 12.5. Ciliopatii umane
Boal /Sindrom

Gen

Cromosom

Alstrom

ALMS1

2p13

Distrofie toracic asfixiant


Jeune

IFT80

Bardet-Biedl

BBS1-BBS14

15q13
multipli

Displazie cranioectodermal
(sindrom Sensenbrenner)
Ellis-van Creveld
Joubert
Amauroz Leber

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Tesuturi afectate
retin, esut adipos i
endocrin, inima
schelet
multisistemic,
inclusiv retin,
rinichi, schelet
rinichi, ficat

EVC1, EVC2
JBTS1
(+ altele)
GUCY2D
RPE65

4p16

schelet, inim

9q34.3

creier

17p13, 11p31
(+ altele)

retin

Pagina 183

(+ altele)
McKusick-Kaufman
Meckel-Gruber
Nefronoftizis
(tipuri 1-4)

membre, inim, tract


uro-genital

BBS6 20p12

BBS6 20p12

MKS1
(+ altele)
Nephrocysto
n (+ altele)

17q23
(+ altele)

creier, rinichi, ficat

multipli

rinichi

Xp.22
(+ altele)

Oro-facio-digital de tip 1 OFD1

OFD1
(+ altele)

Rinichi polichistic

multiple

multipli

Diskinezie ciliar primar


(sindrom Kartegener)

multiple

multipli

Senior-Loken

multiple

multipli

Polidactilie - coaste scurte

DYNC2H1

11q13

schelet (membre,
fa)
rinichi
multi-sistem
retin, rinichi
schelet, rinichi, tract
uro-genital

Bibliografie selectiv:
1. Sandovici I., Covic M., Panyaru M., Caba L. Capitolul 15 Genetica deyvoltrii i
anomaliile congenitale, 495-539: n Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetic
medical, Editia II-a. Editura Polirom, Iai, 2011.
2. Turnpenny PD, Ellard S. Emerys Elements of Medical Genetics, ed. a XIV-a. Capitolul 6,
83-109. Churchil Livingstone-Elsevier, Philadelphia, 2011.
3. Snajdr P, Grim M, Liska F. HOX genes and the limb development in the clinical praxis
and in the experiment Cas Lek Cesk. 2010;149(1):4-9. Review. Czech.
4. http://ghr.nlm.nih.gov/geneFamily/pax
5.http://www.nature.com/scitable/topicpage/hox-genes-in-development-the-hox-code-41402
6. http://uk.ask.com/beauty/Hox-Genes-Review
7. http://en.wikipedia.org/wiki/Ciliopathy

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 184

13. SEXUALIZAREA NORMAL I PATOLOGIC


13.1. Introducere
Precizarea sexului produsului de concepie este dezideratul mandator necesar
alocrii corecte a sexului social. Discordana dintre sexul genetic, gonadic,
fenotipic i cel social este condiia definitorie strilor de intersexualitate.
Cunoaterea mecanismelor care guverneaz determinismul i diferenierea
sexual se impune ca o necesitate pentru cei implicai n managementul
pacien-ilor din acest sector de patologie (stri de intersexualitate).
Determinismul sexual este termenul relevant care definete sexul gonadal
(aferent sexului genetic XX sau XY), n timp ce, diferenierea sexual
presupune formarea gonoductelor genitale interne i a organelor genitale
externe individualizat sex hormonilor secretai aferent sexului gonadic al
embrionului.
13.2. Dezvoltarea sexual normal
Cronologic, dezvoltarea sexual normal presupune stabilirea sexului
genetic, formarea gonadelor, diferenierea ductelor genitale interne i a
organelor genitale externe.
13.2.1. Stabilirea sexului genetic. Contrar ipotezei vehiculate n evul mediu
conform creia, smna masculin poart un produs de concepie
preformat (homunculus), astzi se tie c gameii parentali contribue cu
materialul lor genetic n cote egale la formarea zigotului. Ca atare, sexul
genetic se stabilete la momentul concepiei.
n plus, conceptul actual postuleaz contribuia spermatozoidului n condiionarea sexului genetic al produsului de concepie. Din moment ce,
ovocitul poart exclusiv cromosom X, rezult c spermatozoidul prin
constituia sa genetic vis vis de cromosomul de sex (X sau Y) este
responsabil unilateral de dimorfismul sexului genetic nregistrat la fiina
uman. La nivel cromosomial, sexul feminin este aa zis homogametic (cu
doi cromosomi X- 46,XX), n timp ce sexul masculin este heterogametic (cu
cromosomi de sex diferii 46,XY).
13.2.2. Determinismul sexului gonadic

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 185

a. Formarea gonadei primordiale bipotente. n stadiu indiferent


(sptmnile 4-7 de gestaie), nu exist diferene morfologice ntre gonadele
i gonoductele genitale ale embrionilor, indiferent de sexul genetic stabilit
odat cu fertilizarea. Embrionii sunt dotai cu structuri pereche (gonade
primordiale/progonade i ducte Mller i Wolff). Gonadele primordiale sunt
ambivalente, bipoteniale fiind la originea gonadelor definitive indiferent de
sex. Gonada bipotent are origine embrionar mezodermic, la nivelul
crestei urogenitale. Creasta urogenital d natere gonadelor, rinichilor i
suprarenalei. Cei doi factori principali responsabili de formarea gonadei
nedifereniate sau bipoteniale sunt factorii de transcripie: SF1 (factorul de
transcripie steroidogenic 1) i WT1 (factor supresor tumoral).
SF1 codificat de gena NR5A1 intervine att n dezvoltarea embrionar a
gonadelor primordiale ct i n reglarea altor gene implicate n etapele
urmatoare ale diferenierii sexuale (DAX1 i AMH). Gena WT1 este
implicat i n activarea altor gene cu rol n formarea rinichilor.
Gonadele primordiale se vizualizeaz din sptmna 4 sub forma unei
ngrori a epiteliului celomic. Acestea sunt ulterior colonizate cu celulele
germinale. Diferenierea gonadelor, n sens feminin sau masculin, se poate
derula i n absena celulelor germinale, ntruct originea semnalelor care
permit diferen-ierea celulelor mezenchimatoase n esut gonadic provin din
celulele somatice, precursoare ale celulelor Sertoli, Leydig, tecale i ale
granuloasei.
Din sptmna 6 ncep s se formeze cordoanele sexuale, alctuite din celule
migrate de la nivelul epiteliului celomic, celule primordiale germinale i
mezenchimul local. Sexul gonadic se obine n funcie de diferenierea
gonadei primordiale bipotente n testicul sau ovar.
b. Dimorfismul gonadal. Determinismul genetic al gonadelor definitive.
Cu excepia genelor plasate pe cromosomii de sex (SRY, DAX 1), n prezent
au fost identificate i gene autosomale (SOX9, WNT4, LHX9, EMX, etc)
implicate n dezvoltarea precoce a gonadelor.
Gena SRY (sex related Y) localizat pe cromosomul Yp11.3 iniiaz
dezvoltarea testicular. Proteina codificat a fost asimilat acronimelor TDF
(testis determining factor) odat cu recunoaterea implicrii sale active n
determinismul testicular. Rolul su major n determinismul testicular este
susinut indirect, inclusiv de cazurile de inversie sexual spre sexul feminin
(female sex reversal) diagnosticate cu mutaii de novo (cu pierderea funciei)
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 186

ale genei SRY la subiecii de sex genetic masculin (46,XY). Aceste persoane
dei au sex genetic masculin (46,XY), prezint fenotip feminin din punct de
vedere al aparatului genital (ovar, trompe, uter, vagin, organe genitale
externe).
Gena SOX9 este localizat pe cromosomul 17q24. Rolul genei SOX9 n
dezvoltarea testicular a fost descoperit prin investigarea pacienilor cu
displazie campomelic (DC). Similar mutaiilor SRY, aproximativ 75% din
subiecii cu displazie campomelic de sex masculin (46,XY) prezentau
inversiune de sex spre sexul feminin. Aceast discordan dintre sexul
genetic masculin i fenotipul genital complet feminin, a permis identificarea
rolului fiziologic al genei SOX9 n determinismul testicular din moment ce,
mutaiile cu pierderea funciei sale conduc la diferenierea gonadei primitive
n ovar.
n concluzie, diferenierea testicular a gonadei bipoteniale implic pe lng
expresia obligatorie a genei SRY i cea a genei autosomale SOX9.
Mai mult, aa cum rezult din cazurile de displazie campomelic la subiecii
de sex genetic masculin cu inversie de sex spre sexul feminin, mutaiile
genei SOX9 pot surclasa mecanismele SRY - mediate vis vis de
determinismul testicular, aspect care sugereaz c cele dou gene acioneaz
independent.
Gena DAX1 este localizat la nivelul cromosomului Xp21.3. Proteina
codificat acioneaz ca receptor nuclear cu rol n antagonizarea SRY.
Duplicaia genei DAX1 la persoanele de sex genetic masculin surclaseaz
mecanismele SRY i SOX9 mediate vis vis de determinismul testicular,
gonada primordial bipotenial fiind astfel convertit n ovar n ciuda
formulei cromosomiale 46,XY.
Gena WNT4 (wingless-type MMTV integration site family) este membr a
familiei de gene WNT (wingless-type). Gena este localizat 1p32-36 i
codific o proteina cu rol de receptor nuclear. Gena WNT4 stimuleaz
activitatea DAX1 antagoniznd concertat SRY i aferent, factorul
determinator testicular (TDF). Ca atare, gena WNT4 intervine n controlul
determinismului ovarian i previne formarea testiculilor.
Formarea testiculelor. Diferenierea masculin ncepe din sptmna 6-7,
prin formarea celulelor Sertoli primordiale care vor contribui la formarea
cordoanelor sexuale. Dezvoltarea testiculara este iniiat de expresia genei
SRY la nivelul precursorilor celulelor de susinere care conduc la
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 187

diferenierea lor n celule Sertoli. Diferenierea testicular a gonadei


bipotente implic pe lng expresia obligatorie a SRY i cea a genei SOX9.
Gena SRY are o aciune intens de stimulare a expresiei genei SOX9 n
celulele Sertoli. Gena SOX9 intervine n procesul de organizare a
cordoanelor sexuale din care se vor forma tubii seminiferi.
n cazul testiculelor, cordoanele sexuale se vor izola de epiteliul celomic i
se vor situa n profunzimea medularei. Cordoanele sexuale sunt constituite
din prospermatogonii (nchise n pachete) i celule somatice, care provin din
epiteliul celomic (celulele de susinere Sertoli), mezenchimul local sau din
mezonefros. Ultima etap n formarea gonadei masculine const n
diferenierea celulelor Leydig din celulele mezenchimale din jurul
cordoanelor. Insulele de celule Leydig se observ din saptmna 8-9 de
gestaie. Diferenierea testicular este complet n sptmna 12 de via
prenatal, migrarea acestora din abdomen pn la nivelul scrotului
producndu-se n ultimele dou luni de sarcin. n condiii patologice (aa
cum a fost menionat anterior), n determinismul genetic al gonadelor
definitive se disting gene a cror produi inhib aciunea SRY, fie direct
(DAX1), fie indirect (Wnt4). Astfel, duplicarea fie a genei DAX1 fie a genei
WNT4 la embrionii de sex genetic masculin, blocheaz diferenierea
testicular, gonada primordial fiind convertit n ovar.
Formarea ovarelor. Cronologic, formarea ovarului este mai tardiv i
necesit o perioad liber de aproximativ 3-4 sptmni fa de iniierea
diferenierii testiculare. Considerat iniial un proces intrinsec pasiv,
formarea gonadei feminine s-a dovedit a fi (similar gonadei masculine) un
proces controlat genetic. Astfel, n prezent se consider c dezvoltarea
normal ovarian reclam expresia ambelor alele ale genei DAX1.
Argumentele care susin acest concept, provin de la pacientele cu sindrom
Turner (monosomie X 45,X sau anomalie structural cu implicarea regiunii
Xp21.3) a cror tablou clinic este marcat (n absena celei de a 2-a alele
DAX1) de disgenezie ovarian (bandelete fibroase).
Formarea ovarului necesit n plus, inhibarea genei SOX9 i activarea genei
WNT4. La fetuii de sex genetic feminin, inhibiia genei SOX9 este realizat
de gena DAX1.
Reversul este valabil n patologie. Astfel mutaiile cu ctig de funcie a
genei SOX9 (duplicatie) antreneaza virilizare la un subiect 46,XX n timp ce,
invalidarea experimental a genei WNT4 a condus la prezena de celule
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 188

Leydig n ovare i virilizarea femelelor de oarece. Dei, la momentul actual


existena altor factori specifici care stimuleaz n mod activ dezvoltarea
ovarian rmne a fi demonstrat, anumite gene cum ar fi FOXL2 (3q23) sau dovedit a interveni n meninerea funciilor ovariene. In cazul ovarului,
cordoanele sexuale sunt n contact cu epiteliul celomic periferic, celulele
germinale situndu-se n principal in regiunea cortical. La nivelul medularei
sunt prezente doar cateva cordoane izolate.
13.2.3. Diferenierea gonoductelor genitale interne. Indiferent de sexul
genetic al embrionului, pn n sptmna 7 gonoductele genitale interne
sunt reprezentate de ductele pereche Wolff i Mller. Aceste ducte deriv tot
din creasta urogenital.
a. Diferenierea gonoductelor masculine. Diferenierea gonoductelor
masculi-ne depinde de producia hormonal a testiculului fetal. Acesta
ncepe s secrete doi hormoni capitali pentru virilizarea fetusului masculin:
hormonul antimllerian (AMH) i testosteronul. Este evident rolul
fundamental al testiculului fetal n stabilirea gonoductelor masculine, n timp
ce, n aceiai perioad, ovarul prin el nsi nu este necesar pentru
diferenierea tractului genital n sens feminin. Jost a sugerat faptul c exist
un program intrinsec primordial de difereniere n sens feminin. Acesta este
contracarat n mod activ la brbai prin secreia hormonal testicular.
n cadrul programului intrinsec de difereniere n sens feminin, ductele
Mller sunt la ftul de sex feminin la originea uterului, trompelor i
vaginului superior. n cazul sexului masculin, ductele Mller regreseaz sub
aciunea activ a hormonului antimllerian (AMH) secretat din celulele
Sertoli n timp ce, testosteronul, secretat de celulele Leydig, este responsabil
de diferenierea ductelor Wolff n gonoductele genitale interne masculine
(respectiv epididimul, vaselor deferente si veziculele seminale).
AMH este o glicoprotein (din clasa TGF), care acioneaz prin
intermediul unui receptor transmembranar AMHR cu activitate serin-treonin
kinazic. Mutaiile la nivelul genelor AMH i AMHR au ca i corolar clinic
sindromul persistenei ductelor Mller. Celulele Leydig produc i hormonul
INSL3 (insulin like hormone 3). Acesta este responsabil de descinderea
testiculilor n scrot. Mutaiile genei INSL3 se valideaz clinic cu
criptorhidism bilateral.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 189

Figura 13.1. Reprezentarea schematic a factorilor care intervin n


sexualizarea normal (adaptare dup Morel, 2006)
b. Diferenierea gonoductelor feminine. La sexul feminin, absena secreiei
AMH-ului i testosteronului induce regresia spontan a ductelor Wolff
(sptmna 11-16), n timp ce, ductele Mller vor da natere trompelor
uterine, uterului i treimii superioare a vaginului.
Formarea canalului utero-vaginal ncepe din sptmna 7-8 prin fuzionarea
ductelor Mller n poriunea caudal, inferior punctului de inserie a
canalelor Wolff. Poriunea superioar nefuzionat a canalelor Mller va da
natere trompelor uterine i pavilioanelor lor. Dezvoltarea uterului i a
vaginului dureaz pn n sptmna 24 de sarcin. Poriunea inferioar a
vaginului deriv din sinusul urogenital. Limita dintre regiunea derivat din
sinusul urogenital i cea derivat din canalele Mller este reprezentat de
himen. Himenul se perforeaz n general la natere sau puin dup natere.
13.2.4. Diferenierea organelor genitale externe. Sexul fenotipic feminin
sau masculin al produsului de concepie este conferit de aspectul organelor
genitale externe. Aspectul organelor genitale externe este comun la cele dou
sexe pn n sptmna 9 de gestaie. Tuberculul genital se dezvolt din
sptmna 4 la nivelul extremitii craniale a membranei cloacale. n funcie
de constelaia hormonal, din tuberculul genital se va dezvolta ulterior
clitorisul sau glandul penisului. Pe prile laterale ale membane cloacale se
dezvolt pliurile urogenitale din care se vor dezvolta labiile sau scrotul. Din
sptmna 6 septul urorectal fuzioneaz cu membrana cloacal, care se va
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 190

divide n membrana urogenital i membrana anal. Dup sptmna 7,


aceste membrane dispar i rmn orificiile urogenitale i anale. Sinusul
urogenital se deschide ntre bureletele genitale laterale deasupra tuberculului
median genital.
a. Diferenierea feminin a organelor genitale externe. Aceste structuri
primare sunt puin modificate la sexul feminin. Sinusul urogenital st la
originea poriunii inferioare a vaginului. Mugurele genital nu se va dezvolta
i va conduce la formarea clitorisului, n timp ce, pliurile urogenitale laterale
vor deveni labiile mari i mici. Aceste pliuri fuzioneaz anterior i posterior
pentru a forma comisura labial anterioar i comisura labial posterioar.
b. Diferenierea masculin a organelor genitale externe. La fetusul de sex
masculin, ncepnd cu sptmnile 10-11 de gestaie se va produce o
remaniere importanta a acestor structuri primare.
Aceast ultim etap a diferenierii sexuale depinde de aciunea
metabolitului activ al testosteronului aa numitul dihidrotestosteron (DHT).
DHT rezult din conversia testosteronului sub aciunea 5-reductazei. DHT
acioneaz la nivelul sinusului urogenital prin intermediul receptorului
pentru androgeni. Acesta influeneaz formarea prostatei i a organelor
genitale externe. Sinusul urogenital se va dezvolta pentru a da natere
prostatei i uretrei masculine cu o singur cale urinar i genital comun,
care se va deschide la extremitatea penisului. Tuberculul genital se alungete
pentru a forma corpul penisului, iar bureletele laterale vor fuziona pe linia
median, rafeul median, pentru a da natere scrotului. Viteza de cretere a
penisului este maximal n sptmna 20 de gestaie. nchiderea plcii
uretrale i fuziunea pliurilor uretrale pe linia median a feei ventrale a
penisului, apoi creterea penisului i dezvoltarea corpilor erectili vor
interveni prin interaciuni reciproce epiteliu-mezenchim, reglate de factori
de cretere i de reglarea transcrierii. Creterea penisului este sub influena
testosteronului. Demn de reinut este faptul c, DHT are aciune dicotom
att prenatal (formarea organelor genitale externe masculine inclusiv a
prostatei) ct i postnatal pubertar fiind responsabil n aceast etap de
regizarea caracterelor sexuale secundare la sexul masculin (ngroarea vocii,
apariia brbii, etc)

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 191

13.3. Anomalii ale dezvoltrii sexuale


n general, diagnosticul de anomalie de dezvoltare sexual se stabilete la
vrsta de nou-nscut, semnele fenotipice evocatoare fiind:
1) criptorhidia bilateral
2) hipospadiasul
3) aspectul ambivalent/ambiguu al organelor genitale
4) absena orificiului vaginal sau fuziunea posterioar a labiilor
5) hipertrofia clitoridian izolat
6) organe genitale externe de aspect feminin cu prezena unei mase
tumorale, uni- sau bilateral, la nivelul labiilor mari sau canalului
inghinal (testicul?)
n prezena oricrui aspect fenotipic din cele descrise mai sus, se indic un
prim bilan etiologic, pentru evaluarea potenialilor factori implicai n
determinismul i/sau diferenierea sexual:
- ecografia pelvian
- diagnosticul sexului genetic prin cariotip, inclusiv la nevoie, analiza
secvenei genei SRY (tehnicile FISH sau PCR)
- determinarea 17-OH progesteronului pentru evaluarea unui deficit de 21hidroxilaz, aceast patologie fiind o cauz major de hiperandrogenism
cu virilizare secundar la sexul feminin
n funcie de diagnosticul clinic de suspiciune, electiv, setul investigaiilor
paraclinice poate fi suplimentat cu alte dozri hormonale (FSH, LH,
testosteron, AMH, inhibina B, 4 androstendion, DHT etc) sau determinri
moleculare (secvenarea receptorului pentru androgeni etc).
13.3.1. Clasificarea anomaliilor de dezvoltare sexual. Clasificarea
actual este mult mai practic dect cele utilizate n trecut, ntrucat asociaz
aspectului clinic, setul de investigaii recomandate n cazul unei asemenea
patologii (cariotip, dozajul AMH i a steroizilor). Nivelul AMH-ului este
important ntruct este un marker fidel al prezenei de esut testicular i al
funciei celulelor Sertoli.
n funcie de cariotip, se descriu trei categorii de anomalii de dezvoltare
sexual:
1) anomalii de dezvoltare sexual la pacienii 46,XY
2) anomalii de dezvoltare sexual la pacientele 46,XX
3) anomalii de dezvoltare sexual asociate aneuploidiilor cromosomilor
sexuali (Tabel 13.1)
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 192

13.3.2. Anomalii ale dezvoltrii sexuale la pacienii 46,XY. Pentru a


evalua etiologia anomaliilor de dezvoltare sexual la pacienii 46,XY, prima
etap este de a face diferena ntre o disgenezie gonadal i o masculinizare
insuficient la un subiect de sex masculin, cu o dezvoltare testicular
normal. n figura 13.2, este ilustrat algoritmul de evaluare a pacienilor cu
cariotip 46,XY cu anomalii ale dezvoltrii sexuale.
a. Disgenezia testicular 46,XY cuprinde forme complete sau pariale de
boal. Numitorul comun const n dezvoltarea anormal a gonadelor. Forma
complet este caracterizat prin gonade disgenetice, organe genitale interne
i externe de tip feminin, absena caracterelor sexuale secundare, talie
normal sau nalt, absena stigmatelor turneriene.
Forma parial este caracterizat de asemenea prin afectare gonadic, dar
orga-nele genitale externe sunt ambigue, la nivelul gonoductelor genitale
interne existnd sau nu structuri mlleriene.
Exist multiple cauze ale disgeneziei gonadale complete, 46,XY. Peste 15%
din cazuri sunt datorate mutaiilor genei SRY, marea majoritate fiind mutaii
de novo, n special la nivelul casetei HMG.
Duplicaia genei DAX1 (Xp21.2), produs prin duplicaia locusului DSS de
pe cromosomul X, conduce la un aspect feminin sau ambivalent al organelor
genitale interne i externe la pacienii 46,XY, de asemenea, la dismorfism
craniofacial, adesea cu palatoschizis i uneori la retard mental.
Duplicaia genei WNT4 (1p32-36) este responsabil de disgenezie testicular
la pacienii 46,XY. Studiile moleculare sugereaz c WNT4 regleaz
expresia genei DAX1 la nivelul celulelor Sertoli, supraexpresia genei WNT4
fiind responsabil de supraexpresia genei DAX1.
Tabel 13.1. Noua clasificare a anomaliilor de dezvoltare sexual (reprodus
dup Morel, 2006)

Anomalii de dezvoltare sexual


la pacienii 46,XY
1. Anomalii ale testiculare
Disgenezie gonadal complet
- Mutaia genei SRY (15%)
- Duplicaia genei Dax1 (Xp21)
- Duplicaia genei Wnt4 (1p35)
- Mutaia DMRT1 i 2 (9p24.3)
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Anomalii de dezvoltare
sexual la pacienii 46,XX
1.Anomalii ale dezvoltrii
ovariene
Ovotestis
Difereniere testicular
incomplet
- Pacient 46,XX SRY pozitiv

Anomalii de
dezvoltare sexual
asociate
aneuploidiilor
cromosomilor
sexuali
45,X: sindromul
Turner i variante
47,XXY: sindromul
Klinefelter i variante
45,X/46,XY:

Pagina 193

- Afectarea 2q32.1-35 i 10qter)


- Alte gene (Dhh)
Disgenezia gonadal parial
- Mutaia genei SF1
- Mutaia genei WT1
- Mutaia genei SOX9
Regresia testicular
Ovotestis
2.Afectarea biosintezei i a
aciunii androgenilor
Anomalii ale reglrii
biosintezei de testosteron
- Mutaia genei receptorului
pentru LH
- Mutaia genei pentru LH
Anomalii ale biosintezei
colesterolului
- Deficitul 7-dehidrocolesterol
reductaza
Anomalii ale biosintezei
testosteronului
(nivel sczut de testosteron)
- Hiperplazia lipoid de
suprarenale
- Deficitul n 3-HSD de tip 2
- Deficitul n 17-hidroxilaza/1720 desmolaza
- Deficitul n 17-HSD de tip 3
- Deficitul n POR
Anomalii ale metabolismului
testosteronului
deficitul de 5-reductaza de tip
2
Anomalii ale aciunii
androgenilor
Mutaii ale receptorului pentru
androgeni
- Insensibilitate total la
androgeni
- Insensibilitate parial la
androgeni
Fr mutaii ale receptorului
pentru androgeni
Anomalii ale AMH i ale
receptorului pentru AMH
sindromul persistenei canalului
mllerian

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

- Altele (duplicaii SOX 9)


Disgenezii gonadale

disgenezia gonadic
mixt
46,XX/46,XY:
ovotestis, himerism

2.Hiperproductia de
androgeni

De origine fetal
- Deficitul de 21-hidroxilaz
- Deficitul de 11-hidroxilaz
De origine placentar
- Deficit de aromataz
- Deficit de P450 oxidoreductaz asociat sau nu
sindromului Antley-Bixler
De origine matern
- producie anormal de
androgeni: luteom de sarcin,
tumori ovariene i ale
suprarenalei, sindrom Cushing
- cauze iatrogene: androgeni,
progestative sau antiandrogeni

Pagina 194

3. Altele
- Hipospadias fr insensibilitate
la androgeni
- Extrofia vezical

3.Altele
- Extrofia vezical
- Atrezia vaginal

n consecin, fenotipul este similar cu cel descris n cazul duplicaiei genei


DAX1: organe genitale interne i externe cu aspect feminin sau uneori
ambivalent, retard de cretere intrauterin, microcefalie, cheilopalatoschizis,
malformaii multiple, frecvent cardiace. SF1 aparine superfamiliei de
receptori nucleari ai factorilor de transcripie. Primul pacient 46,XY cu
mutaie SF1 descris n literatur a prezentat organe genitale externe feminine
i reminiscene ale canalului Mller, asociate cu insuficien suprarenalian.
Dar, n funcie de tipul de mutaie care afecteaz gena SF1, fenotipul poate fi
foarte variabil, inclusiv cu funcie suprarenalian normal i absena
derivatelor ductelor Mller. Mai mult, un fenotip uor poate fi reprezentat
doar de hipospadias penoscrotal.
Ca atare, mutaia genei SF1 trebuie suspicionat la pacienii 46,XY care
asociaz anomaliilor de dezvoltre sexual afectarea suprarenalian, dar
absena coafectrii adrenale, nu poate exclude primo tempore acest
diagnostic.
WT1 (11p13), codific un factor de transcripie implicat n dezvoltarea
rinichilor i gonadelor. Mutaiile acestei gene au fost incriminate ca
responsabile de trei sindroame: WAGR (tumora Wilms, aniridie, anomalii
genitourinare, retard mental i obezitate), Denys-Drash (disgenezie gonadal
46,XY, insuficien renal la vrst mic prin scleroz mezangial difuz i
tumor Wilms pn la vrsta de 10 ani) i Frasier (disgenezie gonadal i risc
crescut de gonadoblastom, aspect feminin sau ambiguu al organelor genitale
externe la pacienii 46,XY, insuficien renal n a doua decad de via).
Mutaiile cu pierderea funciei genei SOX9 (17q) sunt responsabile de
asemenea de disgenezie gonadal la embrionii de sex genetic masculin,
diferenierea gonadei primitive conducnd la formarea ovarului i nu a
testiculului.
Mutaiile heterozigote ale genei SOX9 la subiectii 46,XY conduc nu numai
la inversiune de sex spre sexul feminin, dar i la malformaii scheletale
severe (displazia campomelic), asocierea celor dou modificari fiind
observate la marea majoritate a cazurilor.
Pacienii cu regresie testicular embrionar prezint organe genitale ambigue
(micropenis) asociate cu regresia complet a esutului testicular uni/bilateral.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 195

Nu se cunoate prea mult despre cauza acestei patologii, dei n anumite


cazuri a fost asociat cu mutaii ale genei SF1.

Figura 13.2. Algoritmul de evaluare a pacienilor 46,XY cu anomalii ale


dezvoltrii sexuale (ADS) (reprodus dupa Bouvattier, 2010)
b. Deficitul de 5-reductaza de tip 2. Gena care codific izoenzima 2 a 5reductazei este localizat pe cromosomul 2 (2p23). Pacienii cu mutaie
prezint afectarea structurilor care se formeaz sub aciunea DHT respectiv,
prostata i organele genitale externe. Astfel, fenotipul este reprezentat de:
hipoplazia prostatic, micropenis, testicule localizate deseori n regiunea
inghinal, organe genitale interne normale, masculine, pilozitate facial i
troncular redus. La pubertate se observ virilizarea organelor genitale,
ntruct creterea penisului este sub aciunea testosteronului, dar nu se
observ ginecomastia, acest lucru fiind un indiciu pentru diagnosticul
diferenial cu sindromul insensibilitii pariale la androgeni.
c. Sindromul de insensibilitate la androgeni. Acest sindrom este datorat
mutaiei receptorului pentru androgeni. Gena receptorului pentru androgeni
este localizat pe cromosomul X (Xq11-12). Patologia cauzat de mutaiile
genei receptorului pentru androgeni respect modelul X recesiv de
transmitere n majoritatea cazurilor. Au fost descrise peste 300 de mutaii, o
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 196

treime dintre acestea fiind mutaii de novo. Heterogenitatea genetic are


corolar clinic, fiind descrise din punct de vedere clinic dou tipuri de boal:
forma complet (n care exist absena total a aciunii androgenilor) i
forma parial, n care exist grade variabile de afectare a aciunii
androgenilor.
1. Sindromul de insensibilitate complet la androgeni. Deseori
diagnosticul acestei forme este stabilit la vrst pubertar, prin amenoreea
primar la o pacient cu telarha prezent i pilozitate pubian i axilar
absent. Prepubertar, diagnosticul se poate stabili n situaia investigaiei
unei hernii inghinale, care se dovedete a fi testicul. Persoanele cu sindrom
de insensibilitate complet la androgeni sunt crescute ca persoane de sex
feminin, sexul feminin fiind ales i dup stabilirea diagnosticului. ntrucat
aceste paciente prezint un risc crescut de gonadoblastom, gonadectomia se
impune ca o necesitate. Ulterior acestui act chirurgical, pacientele
beneficiaz de terapie substitutiv cu estrogeni.
2. Sindromul de insensibilitate parial la androgeni. Spre deosebire de
forma complet, forma parial poate evolua cu aspecte ale organelor
genitale externe extrem de variabile, punndu-se deseori probleme serioase
n ceea ce privete diagnosticul diferenial cu alte cauze ale anomaliilor de
dezvoltare sexual la pacienii 46,XY.
13.3.3. Anomalii ale dezvoltarii sexuale la pacienii 46,XX. Principalele
cauze ale tulburrii de dezvoltare sexual la pacienii cu cariotip 46,XX sunt
excesul de androgeni din perioada intrauterin i anomaliile de dezvoltare
gonadal. Mai jos este ilustrat un algoritm de evaluare a acestor pacieni.
13.3.3.1. Anomalii de dezvoltare gonadal la pacienii 46,XX.
a. Hermafroditismul adevrat, se definete prin prezena att a esutului
ovarian ct i a celui testicular, fie n aceeai gonad (ovotestis), fie n
gonade diferite. De asemenea, aceti subieci prezint gonoducte genitale
interne att derivate din ductele Wolff ct i din ductele Mller. Organele
genitale externe sunt ambivalente de obicei, cu preponderen masculin. n
60% din cazuri cariotipul acestor subieci este 46,XX, mecanismul
patogenetic fiind adesea reprezentat de translocaia genei SRY pe
cromosomul X.
b. Diferenierea testicular incomplet la pacienii 46,XX este
caracterizat prin: prezena gonadelor masculine dar incomplet formate cu
azoospermie i sterilitate, absena structurilor mlleriene, organe genitale
externe masculine sau ambigue. Postpubertar, marea majoritate a acestor
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 197

indivizi prezint penis de aspect normal, testiculi de talie mic i


ginecomastie. Aproximativ 80% din indivizii 46,XX, prezint gena SRY
translocat pe cromosomul X de origine patern. Un fenotip similar survine
i n cazul duplicaiei genei SOX9.

Figura 13.3. Algoritmul de evaluare a pacienilor 46,XX cu anomalii ale


dezvoltrii sexuale (ADS) (reprodus dupa Bouvattier, 2010)
13.3.3.2. Hipersecreie de hormoni androgeni la pacienii 46,XX.
Deficitul de 21 hidroxilaz este o boal genic cu transmitere autosomal
recesiv. La nivelul cortexului adrenal, deficitul de 21- hidroxilaz creaz un
bloc metabolic n calea de sintez a cortizolului i aldosteronului, aspect ce
se soldeaz cu dou consecine: deficit periferic de cortizol i aldosteron i
respectiv acumularea de metabolii precursori n amonte de blocul metabolic
(17- OH pregnenolon i 17-OH progesteron). Acetia servesc drept substrat
pentru singura cale rmas metabolic competent, respectiv sinteza
steroizilor sexuali androgeni (pentru care 21-hidroxilarea nu este necesar).
Hiperandrogenismul astfel rezultat, interfereaz prenatal cu etapa a IV-a a
diferenierii unisexuate, fiind responsabil de virilizarea organelor genitale
externe (OGE) la fetuii de sex genetic feminin. n consecin, ambivalena
OGE la un subiect de sex genetic feminin 46,XX este stigmatul clinic al
formelor prenatale de boal. Se disting forme cu deficit enzimatic sever
(virilizare prenatal/OGE ambivalente i sindrom de pierdere de sare) de cele
cu deficit enzimatic mediu i uor cu debut postnatal. Forma clasic este
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 198

reprezentat de formele simple virilizante (~25%) i de cele cu pierdere de


sare (75%). Pacientele cu forme nonclasice prezint doar semne clinice
aferente hiperandrogenismului cu debut tardiv (ca atare, organele genitale
externe sunt normale).
13.3.4. Anomalii ale dezvoltrii sexuale asociate aneuploidiilor
cromosomilor sexuali
a. Sindromul Turner. Sindromul Turner este datorat absenei complete sau
pariale a unui cromosom X. Monosomia X omogen a fost raportat n
aproximativ jumatate din cazuri, restul de 50% fiind reprezentate de
mozaicisme i anomalii structurale ale cromosomilor X i, uneori Y. Nu s-au
identificat corelaii clare ntre cariotip i fenotip. Pierderea sau afectarea
structural (mai frecvent braul scurt p) a unui cromosom X se traduce clinic
prin disgenezie gonadal (structura ovarian normal fiind nlocuit de esut
fibros) i retard statural (prin haploinsuficiena genei SHOX). Insuficiena
ovarian cu compromiterea progresiei normale pubertare (absena instalrii
telarhi, persistena uterului infantil, lipsa instalrii ciclului menstrual cu
infertilitate) i retardul statural sunt stigmate definitorii fenotipului acestor
paciente. Menionm c, din punct de vedere morfologic, gonoductele
genitale interne sunt derivate mlleriene normale, infantilismul uterin fiind
consecina aportului insuficient de estrogeni de la pubertate.
b. Sindromul Klinefelter. Semnific acele anomalii cromosomiale obinute
prin prezena a cel puin unui cromosom X suplimentar la un cariotip
masculin normal, 46,XY. Chiar dac fenotipul clinic nu este ntotdeauna
evocator, disgenezia gonadal este obligatorie. Aceasta se asociaz la orice
vrst cronologic cu excesul statural. Diagnosticul se stabilete rar la vrsta
de copil mic, n general, atunci cnd pacienii prezint hipospadias,
micropenis sau criptorhidie. n general, diagnosticul se autodemasc la
pubertate datorit retardului pubertar sau dezvoltrii pubertare incomplete. n
plus, n contextul deficitului de testosteron, pacienii asociaz n tabloul
clinic, ginecomastie i microorchidism. La adult, diagnosticul poate fi stabilit
n situaia investigrii unei infertiliti. Tratamentul indicat n sindromul
Klinefelter este cel de substituie hormonal cu testosteron.
c. Disgenezia gonadica mixt 45,X/46,XY. Const ntr-o discordan a
dezvoltrii gonadale, ntr-o parte existnd un testicul sau o tumor a celulelor
germinale, iar n cealalt o structur nedifereniat. n cazul prezenei
testiculului, asociat pot fi prezente un aspect ambivalent al organelor genitale
externe (mai apropiat de cel feminin), unele stigmate turneriene, pubertate cu
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 199

instalare la vrsta cronologic normal dar nsoit de un sindrom de


virilizare important. n cazul prezenei tumorii germinale, organele genitale
externe au adesea aspectul feminin, stigmatele turneriene sunt mai rar
raportate, virilizarea la pubertate este mai redus i ocazional, poate aprea
telarha. n ultimii ani s-au nregistrat progrese importante n ceea ce privete
nelegerea mecanismelor moleculare care stau la baza acestor boli. n
prezent exist posibilitatea testrii genetice pentru multe din aceste anomalii.
Stabilirea diagnosticului molecular are o importan capital pentru alocarea
corect a sexului social i, aferent lui orientarea managementul terapeutic.
n cazul anomaliilor de dezvoltare sexual 46,XY, sexul social corespunde
celui genetic doar n 50% din cazuri, alocarea sa fiind o opiune luat n
general, n funcie de prognosticul pubertar, sexualitate, fertilitate,
prognosticul chirurgical i nu n ultimul rnd, n funcie de dorina i
apartenena religioas a prinilor. Spre deosebire de pacienii 46,XY, n
cazul pacientelor 46,XX, n 100% din cazuri se opteaz pentru sexul social
feminin.
Avnd n vedere implicaiile psihosociale complexe pe care le implic
diagnosticul anomaliilor dezvoltrii sexuale, abordarea acestor pacieni
trebuie realizat de o echip multidisciplinar de specialiti. n acest sens,
rolul primordial revine n mod cert neonatologului, anomalii minore ale
organelor genitale impunndu-se a fi recunoscute i investigate extensiv ct
mai devreme posibil.
Bibliografie selectiv:
1. Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA, Consensus Group LWPES/ESPE. Consensus
statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child 91;554-63, 2006.
2. Morel Y, Mallet D, Menassa R. La diffrenciation sexuelle du ftus. Medecine Clinique,
endocrinologie & diabte, hors serie;1:9, 2006.
3. Jost A, In : Organogenesis, R.L.D.H.a.H. Ursprung,Editor, Holt, Rinehart and Winston
Inc: New York, 611,1965.
4. Mendonca BB, Domenice S, Arnhold IJP, Costa EMF. 46,XY disorders of sex
development (DSD). Clinical Endocrinology; 70:17387, 2009.
5. Vilain E, Achermann JC, Eugster EA, Harley VR, Morel Y, Wilson JD, Hiort O. We used
to call them hermaphrodites. Genetics in Medicine;9( 2):65-6,2007.
6. Bouvattier C. Diagnostic dune anomalie des OGE la naissance. DIU endocrinologie et
diabetologie pediatrique, 2010.
7. Sandovici I, Covic M, Pnzaru M, Caba L. Genetica dezvoltrii i anomaliile congenitale;
523-38. n: Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetic medical, Editia II-a. Editura
Polirom, Iai, 2011
8. http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 200

14. IMUNOGENETICA SI IMUNOPATOLOGIE


14.1 Noiuni introductive
Funcia imunitar este o funcie biologic esenial, prin intermediul creia
organismele difereniaz prompt i cu mare sensibilitate, componentele self
de substanele nonself. Imunogenetica, o stiinta relativ noua, studiaz
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 201

determinismul genetic al rspunsului imun si anume mecanismele genetice


care asigur diversitatea anticorpilor i a antigenelor de histocompatibilitate.
O clasificare elementara a imunologiei s-ar putea rezuma astfel:
Imunitate nespecifica (naturala, inascuta) dependenta de specie, rasa,
etnie si sex. Constituie prima linie de aparare a organismului, au actiune
rapida si neutralizeaza antigenul prin diferite mecanisme locale si
sistemice precum fagocitoza, eliberare mediatori chimici ai inflamatiei
(citokine).
Imunitate celulara - PMN, celule prezentatoare de antigen
(macrofage, celule dendritice), neutrofile, bazofile, mastocite,
eozinofile si celule NK (natural killer).
Imunitate umorala - proteine enzimatice (lizozim, sistem
complement, etc).
Factori pasivi tisulari (piele, mucus, etc).
Imunitatea specifica (dobandit, castigat). Este caracteristica unui
organism de a dezvolta un raspuns imun specific adaptat la un anumit
antigen. La fel ca si in cazul imunitatii nespecifice, acest tip de raspuns
imun are 2 compartimente, celular si respectiv umoral. Anticorpii sunt
globuline serice sintetizate prin stimularea limfocitului B, capabile sa
lege specific un antigen si stau la baza activitatii imunitatii specifice.
Imunitate activa (post-infectie, post-vaccinare).
Imunitate pasiva (transplacentar, seroterapie).
Raspunsul imun implic n mod absolut necesar stimularea i proliferarea
limfocitelor antigen-specifice i sinteza unor molecule de recunoa tere a
antigenului, reprezentate de anticorpi i/sau receptori membranari. O
substan
este antigenic daca deaclaneaz un rspuns imun
i
reacioneaz specific cu anticorpii sau receptorii membranari aprui n
timpul rspunsului imun.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 202

Figura 14.1. Celulele sistemului imun si functia acestora


Limfocitele T recunosc antigenul dup structura primar a determinantului
antigenic, spre deosebire de limfocitele B i imunoglobuline, care recunosc
antigenele dup structura lor spaial. Ele recunosc numai antigenele expuse
asociat de moleculele MHC pe suprafaa CPA.
Clasificare fenotipica a LT:
limfocite TH (CD3+/CD4+/CD28+);
limfocite TC (CD3+/CD8+/CD28+);
limfocite TS (CD3+/CD8+/CD28-).
Limfocitele B recunosc antigenele solubile dup structura spaial a
determinanilor antigenici si nu necesit prezena i implicarea CPA n
declanarea rspunsului imun; Derularea raspunsului imun umoral parcurge
urm torul model:
Ag declanator este preluat de CPA (macrofage sau celule dendritice);
Ag prezentat limfocitelor T helper (TH), cu activarea acestora in
limfoblasti T helper (LTH)
Ag este recunoscut de limfocitele B antigen specifice, care vor fi
activate, tranformndu-se n limfoblati B si vin n contact cu
limfoblatii TH, cu care coopereaz fie direct, datorit numeroaselor
molecule MHCII de pe suprafaa limfoblatilor B, fie indirect, prin
intermediul interleukinelor IL2 i IL4, eliberate de limfoblastul TH
activat;
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 203

Activarea completa a limfoblastul B cu transformare in plasmocit capabil


sa sintetizeze imunoglobuline specifice (anticorpi)

14.2. Mecanismele genetice si diversitatea imunoglobulinelor


Potenialului imens al unui organism de a sintetiza milioane de tipuri de
molecule diferite de anticorpi, ar trebui s-i corespund un numr egal de
gene codificatoare. Generarea potenialului uria de diversitate genetic are
la baza recombinari si mutatii genice complexe. Teoria genelor multiple
codificatoare ale unei molecule de imunoglobulin si care a fost confirmat
ulterior prin tehnica cineticii de hibridare (Leder i Swan, 1971). Autorii au
artat c att n celulele limfoide embrionare ct i n celulele tumorii de
mielom, regiunea constant a catenelor H i L ale moleculei de
imunoglobulin este codificat de o singur gen, iar regiunea variabil
este codificat de mai multe gene.

Figura 14.2. Imunitatea umoral


Unitatea structural de baz a moleculei de Ig este monomerul. Acesta este
format prin asocierea a dou lanuri grele (H, Heavy = greu), fiecare avnd
circa 450 de aminoacizi i o greutate molecular cuprins ntre 50-76 kD i
dou lanuri uoare (L, Light = uor), fiecare avnd circa 216 aminoacizi i o
greutate molecular de 25 kD. Cele 4 catene polipeptidice sunt legate ntre
ele prin puni S-S i formeaza impreuna o configuraie tridimensional,
stabilizat prin 16-24 legturi S-S i prin alte interaciuni necovalente. Astfel,
monomerul tetrapeptidic tridimensional are form de T sau de Y.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 204

Recunoasterea Ag este efectuata cu ajutorul capatului amino-terminal,


capatul carboxi-terminal avnd doar functiibiologice. Fiecare lant are o
portiune variabil (N-terminal) codificata de o serie de gene polimorfe si o
portiune constanta (C-terminala) codificata de o singura gena. Se estimeaz
c sistemul imun este capabil sa sintetizeze un numar de 10 10 imunoglobuline
(anticorpi) diferiti.

Figura 14.3. Structura imunoglobulinelor


14.3. Sinteza imunoglobulinelor
14.3.1. Formarea lanturilor usoare (L) cromosomul 22
Imunoglobulinele pot utiliza 2 tipuri de lanturi usoare:
kappa ()
regiune variabil
gena VL (variabil) (95 aminoacizi) - 40 gene V
diferite
gena JL (joining) (13 aminoacizi) 5 gene V diferite
regiune constant
gena CL - 1 gena

lambda ()
regiune variabil
gena VL (variabil) (97 aminoacizi) - 40 gene V
diferite
gena JL (joining) (13 aminoacizi) 4 gene V diferite

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 205

Sisteza lanurilor uoare este asemntoare i este caracterizat prin


rearanjari genice aleatorii ale genelor V si J, mediate de RAG1 si RAG2
(Recombination Signal Sequences), unite intr-o secventa continua care este
apoi transcrisa de ARN-polimeraza, generand un transcript ARN primar.
Dupa indepartarea intronilor, exonii sunt supusi unui proces de poliadenilare
a genei constante, dand nastere unui ARN matur care paraseste nucleul,
proteinele rezultate dupa translatie vor fi dirijate catre capatul N-terminal.
14.3.2. Formarea lanturilor grele (H) cromosomul 14
regiune variabil
gena VH (variabil) (94 aminoacizi) - 51 gene VH
gena JH (joining) (13 aminoacizi) 6 gene JH
gena DH (diversitate) 27 gene DH
regiune constant
gena CH 5 clase gene diferite (izotip)
Organizarea genelor care codific lanturile grele ale imunoglobulinelor este
mai complexa, datorita genelor multiple care codifica regiunea constanta.
14.4. Mecanismele genetice si diversitatea TCR (T cell receptors)
Funcia imunitar se bazeaz pe interaciunea specific dintre receptorii
limfocitari i epitopii nonself. Diversitatea specificitii de legare a
receptorilor limfocitari este paradigma pe care se cldete ntregul edificiu al
tiinei imunologice. Diversitatea receptorilor caracterizeaz ambele
populaii de limfocite. Mecanismele genetice generatoare ale diversitii
specificitii de legare a RCTi sunt asemntoare cu cele care genereaz
diversitatea imunoglobulinelor. Calculele teoretice sugereaz c exist
posibilitatea a cel puin 1014 combinaii RCT
Diversitatea RCT are la baza mai multe mecanisme:
numrul mare de gene V, D, J;
asocierile aleatorii diverse ale segmentelor V D- J. Ele sunt
mai diversificate dect ale genelor pentru imunoglobuline, fiind
posibile rearanjri D D i V J;
diversitatea joncional prin deleie sau adiie de baze, la
legarea segmentelor V, D, J.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 206

Figura 14.4. Organizarea genelor care codific imunoglobuline


14.5. Complexul major de histocompatibilitate (CMH)
Sistemul major de histocompatibilitate (MHC), este un sistem complex
multigenic si extrem de polimorf situate pe bratul scurt al cromozomului 6 si
care prin sinteza proteinelor specifice codificate (molecule membranare Ag
membranare) are un rol esential in medierea raspunsului imun.
Caracteristicile si proprietatile distinctive ale sistemului HLA sunt:
Polimorfismul nalt (diversitate, variabilitate crescute) pentru
fiecare gena pot exista mai multe alele diferite (haplotip unitate
genica cu alele multiple pentru acelasi locus)
Codominan - genele HLA sunt dominante, astfel ca ambele alele
parentale se exprima in fenotip, sintetizandu-se 6 variante biochimice
de molecule CMH
Transmiterea nlantuit i asocierea preferential transmitere
ereditara in bloc. Descendentii vor avea un haplotip nou, derivat din
haplotipurile parentale si interactiunile alelice (crossing-over) din
meioza.
Dezechilibru de legare (linkage desequilibrum) defineste legarea
preferentiala intre 2 alele cu locusuri diferite, intr-o proportie statistic

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 207

mai mare decat ar permite hazardul si care se trasnmit intootdeauna


impreuna (ex: A1-B8-DR3)
Antigenele (Ag) de histocompatibilitate sunt molecule specifice prezente la
nivelul suprafeei celulare i care, datorit diferenelor biochimice
individuale sunt recunoscute de sistemul imunitar al unui organism cu un
alotip diferit (cu o alt combinaie de gene alele la situsul codificator).
Moleculele CMH ndeplinesc funcia de prezentare a antigenelor i au un rol
esenial n declanarea rspunsului imun. Diversitatea biochimic la nivel
individual a acestor molecule, st la baza unicitii moleculare a fiecrui
individ uman i este determinat de o diversitate genetic corespunztoare.
Pana in present s-au identificat aproximativ 300 de gene care codifica
molecule MCH si care in functie de particularitatile structurale si functionale
au fost impartite in 3 clase:
Genele de clasa I
Codifica molecule (Ag) prezente pe membrana tuturor celulelor
nucleate si a plachetelor
adevrate certificate de identitate biochimic i genetic,
pentru fiecare organism, datorit polimorfismului lor biochimic
accentuat
Moleculele CMH I sunt codificate de 3 gene: HLA-A (83 alele),
HLA-B (185 alele), HLA-C (42 alele). S-au descris genele
HLA-E, -F, -G, -H i -J, dar acestea se deosebesc structural i
funcional de ale genelor HLA-A, HLA-B i HLAC
Ag. de clasa I sunt alcatuite dintr-un lant polimorfic si 2
microglobulina, un peptid nepolimorfic LT citotoxic CD8+
si CD4 Genele de clasa II
moleculele CMH II sunt codificate de regiunea cromosomal
HLA-D, ce aparine genelor clasei a II-a
codifica lanturile si ale MCH II
rol esential ca celule prezentatoare de Ag (celule denditrice, LB,
macrofage) LT helper CD4+ si CD8 Genele de clasa III
Structura si functie diferite comparativ cu celelalte 2 clase

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 208

Codifica factori ai sistemului complement (C2, C4), proteine de


soc termic (hsp70), citokine (TNF)
Inglobeaza gena pentru 21 hidroxilaza (CYP21A2)
Recombinarile aleatorii a numrului mare de alele care codifica molecule
HLA, explic polimorfismul extensiv al moleculelor CMH ntr-o populaie
uman. Numrul combinaiilor genice posibile ntre de aproximativ10 90, un
numr cu mult mai mare dect al populatiei generale. In acest contex,
posibilitatea ca doi indivizi nenrudii s aib proteine identice ale
moleculelor CMH clasele I i II este mic. Nu exist doi indivizi identici
pentru toate cele 6 variante de molecule CMH I i pentru cele 8 variante de
molecule CMH II.

Celule prezentatoare de Ag
(denditrice, LB, macrofage
(CD4+; CD8-)
codifica lanturile si ale
Ag MCH II

complement (C2;C4)
proteine de soc termic
(hsp70)
TNF si
CYP21A2

Ag prezente pe toate celulele


nucleate si plachete LT
citotoxic (CD8+; CD4-)
Ag - lant polimorf
- 2 microglobulina (cr15)

Figura 14.5. Complexul major de histocompatibilitate


(adaptat dupa Goldsby, 2000)

Antigenele CMH au un rol fundamental in imunitatea de transplant (antigene


de transplantare), alaturi de antigenele de grup sangvin si antigenele minore
de histocompatibilitate (mHA, codificate de gene in afara CMH).
Compatibilitatea
absoluta
(match)
a
antigenelor
majore
de
histocompatibilitate se intalneste doar la gemenii monozigoti.
Compatibilitatea partiala (incomplete mach) este caracteristica membrilor
aceleasi familii; sansa de a gasi un donator in populatia generala este insa
extreme de redusa (1/500 milioane indivizi). Etapa prelabila, obligatorie
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 209

transplantului necesita tipizarea HLA pentru a alege donatorul cel mai


potrivit (compatibilitate crescuta) si a reduce astfel riscurile aparitiei
rejetului de grefa. In tara noastra tehnicile genetice sunt putin folosite in
tipizarea HLA deoarece sunt laborioase si costistisitoare, analiza
compatibilitatii utilizand metode de rutina precum cele serologice si celulare.
14.6. Autoimunitatea
In ultimele decenii s-a acordat o importanta deosebita factorilor genetici
implicati in autoimunitate (reactie dodandita, dirijata impotriva structurilor
proprii self, datorata dereglarii mecanismelor care controleaza reactiile
imune normale). Substratul molecular este reprezentat de afectarea
discriminarii intre self si nonself, mecanism ce poate fi mediat atat de
anticorpi cat si de celulele T, dar asocierea frecventa cu un anumit tip de
HLA sugereaza ca in patogeneza acestor afectiuni este de obicei implicat
mecanismul discriminarii self/nonself mediat de celulele T. Chiar daca
mecanismele care stau la baza reactiilor autoimune nu sunt complet
elucidate, exista dovezi clare ca MCH are un rol esential in declansarea si
controlul autoimunitatii. S-au identificat o serie de afectiuni cu o
componenta autoimuna care asociaza asocierea preferentiala cu anumite
gene HLA.
Tabel 14.1. Asocierea HLA Autoimunitate
Afectiunea autoimun
Spondilita anchilozant
Diabet juvenil
Psoriazis vulgar
Lupus eritematos sistemic
Poliartrita reumatoid
Boala Basedow

Gena HLA
B27
DR3/DR4
DR4
DR3
DR4
DR3

Risc relativ %
88%
25%
15%
15%
4%
3,5%

14.7. Imunodeficiene
Imunodeficienele pot fi nnascute (primare) sau dobndite (secundare).
Aproximativ 50% din imunodeficiene se datoreaz sintezei deficitare a
anticorpilor, 10% sunt imunodeficiene celulare, 20% sunt imunodeficiene
combinate, 18% sunt deficiene ale fagocitelor i 2% sunt deficiene ale
proteinelor complementului.
Mecanismele care stau la baza imunodeficientelor sunt urmatoarele:
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 210

defecte genetice intrinsece ale celulelor limfoide, care se manifest


prin erori ale diferitelor trepte de maturare, care se succed de la
celula stem pluripotent, pn la celula T matur i respectiv, pn la
plasmocit (deletii, rearanjamente genice cu transmitere ereditara
autozomal recesiva si legata de X).

deleii ale genelor care codific unele izotipuri de lan greu (H).
Astfel, apar deficienele selective ale claselor de imunoglobuline.

Anomalii ale embriogenezei cu dezvoltarea si functionarea


inadecvata a mediului necesar diferenierii i maturrii celulelor
limfoide (timus, GALT).

perturbarea mecanismelor reglatoare ale celulelor Th i Ts, care


controleaz rspunsul imun mediat celular i umoral;

catabolizarea excesiva a imunoglobulinelor.


14.7.1. Deficitul imun primar
14.7.1.1. Deficitul imun umoral (LB)
14.7.1.1.1. Agamaglobulinemia congenitala Bruton (agamaglobulinemia X
linkata), este o afecctiune rara (1:100.000 nou-nascuti) cu transmitere
recesiva legata de X (afecteaza doar sexul masculin), caracterizata prin lipsa
totala a anticorpilor. Pacienii sunt lipsii de reactivitatea imunitar mediat
umoral, simptomele dezvoltandu-se incepand cu primele 6 luni de viata si
constand in deficit imun sever cu infectii grave, recurente, cu raspuns
favorabil la terapia cu antibiotice. Tratamentul afectiunii consta in
administrarea de gamaglobuline.
Blocarea maturarii celulelor B in maduva osoasa (stadiu de limfocit pre-B),
cu scaderea dramatica sau chiar disparitia limfocitelor B in sangele periferic,
se datoreaza unor mutatii in gena BTK, de pe cromozomul X (Xq21.33-q22).
S-au identificat peste 600 mutatii diferite in gena BTK, consecinta acestora
fiind scaderea nivelului produsului proteic caracteristic (tirozin-kinaza
Bruton), esentiala pentru dezvoltarea si maturarea limfocitelor B.
14.7.1.2. Deficitul imun celular (LT)
14.7.1.2.1. Sindromul Di George (hipoplazia/aplazia timica congenitala),
este o afectiune cromosomiala (microdeletia interstitiala 22q11) caracterizata
prin dismorfie cranio-faciala, anomalii cardiace congenitale, despicatura
labio-palatina, hipocalcemie /hipoparatiroidism si hipoplazie/aplazie timica
cu deficit imun celular secundar.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 211

Defectul genetic asociaza un deficit de dezvoltare a timusului (defect de


dezvoltare a arcurilor brahiale 4 si 5 din saptamanile 5-6 de gestatie cu
hipoplazie timica) si in consecinta o scadere a limfocitelor T circulante cu o
predispozitie crescuta pentru infectii virale, bacteriene si fungice recurente.
Timusul este redus ca dimensiuni sau chiar lipsete (1/3 dintre pacieni).
Imunitatea mediat umoral este in schimb normal, reflectat n valorile
normale ale concentaiei imunoglobulinelor circulante.
Etiologia sindromului DiGeorge este extrem de heterogen i include diferite
anomalii cromosomiale. 83% din pacieni au o microdeleie a regiunii DGS1
de pe cromozomul 22q11, de mrime variabil: majoritatea pacienilor au o
deleie mare de 3 Mb iar restul o deleie mai mic de 1,5 Mb (inclus n
segmentul de 3 Mb). Dei mrimea deleiei la persoanele afectate este
variabil, nu exist nici o corelaie ntre mrimea deleiei i fenotip. Un
procent de aproximativ 15% din pacieni cu fenotip caracteristic sindromului
DiGeorge, nu au o deleie detectabil prin metodele uzuale (mutatii
punctiforme in genele regiunii critice) sau asociaza o deletie intr-o alta
regiune cromosomiala (10p14), cu fenotip asemanator (fenocopie). Deleia
22q11.2 poate mima uneori un model de transmitere autosomal dominant, cu
toate acestea 93% din pacieni au o deleie de novo i doar 7% au motenit
defectul de la un parinte. Trebuie luate in consideratie expresivitatea
variabil a fenotipului i posibilitatea apariiei unor cazuri de novo si de
asemenea faptul ca pana in prezent nu s-a identificat nici un element care s
indice /prezic severitatea manifestrilor fenotipice.
Pe langa defificitul imun caracteristic sindromului DiGeorge, s-a observat o
frecventa crescuta a bolilor autoimune la aceti pacieni (trombocitopenie
idiopatic, hipertiroidism, hipotiroidism, anemie hemolitic, boal celiac,
artrit reumatoid juvenil).
14.7.1.3. Deficite imune combinate
14.7.1.3.1. Sindromul de imunodeficienta combinata severa (SCIDSevere Combined Immunodeficiency Disease), caracterizeaza un grup
heterogen de afectiuni imune congenitale esvere, caracterizate printr-o
diferentiere si functie deficitara a limfocitelor T si B si in consecinta o
scadere marcata a imunitatii celulare si respectiv umorale, cu o predispozitie
crescut pentru infecii severe pn la vrsta de 1 an si a carui tratament
necesita efectuarea unui transplant de maduva hematogena de la un donor

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 212

haplocompatibil. In lipsa tratamentului substitutiv, supravietuirea la 1 an este


foarte rara.
Deficiena se datoreaz absenei celulelor stem de origine a limfocitelor.
Lipsesc limfocitele T, B i granulocitele, datorit hipoplaziei generalizate a
esutului reticular hematopoetic. Organele limfoide secundare sunt
hipoplazice, iar timusul este absent si de asemenea lipsesc imunoglobulinele
serice.
Cauzele SCID sunt genetice, afectiunile din acest grup fiind cauzate de
mutatii ale unor gene de pe cromosomul X (expresie recesiv legata de X)
sau de pe ali cromosomi (recesiv autosomal).
SCID cu transmitere autosomal recesiva este caracterizata de limfopenie
severa fiind consecinta dezvoltarii inadecvate a celulelor B si T. La unii
pacienti dintre acesti pacienti s-au identificat mutatii la nivelul genelor
RAG-l si RAG-2, ale caror actiuni combinate sunt necesare pentru
recombinarea regiunilor V(D)J. Aproximativ 50% din pacientii cu SCID
autosomal recesiv prezinta deficient de adenozin dezaminaza (ADA), enzima
implicata in metabolismul purinelor, deficienta ce apare prin deletii sau
mutatii punctiforme la nivelul genei ADA.
In formele de SCID cu transmitere recesiva legata de X se observa oprirea
diferentierii timocitelor si absenta celulelor T periferice si a celulelor NK.
Limfocitele B sunt normale ca numar, dar defective functional. Gena
mutanta codifica lantul y al receptorilor pentru IL-2, -4, -7, -9 si -l5,
impiedicand astfel actiunea unui set important de limfokine.
Deficienta proteinkinazei JAK3, este o afectiune autosomal recesiv
determinata de mutatii la nivelul genei care codifica proteinkinaza JAK3.
Aceasta enzima se asociaza cu lantul comun y al receptorilor pentru IL-2, -4,
-7, -9 si -15 ca un element cheie in caile acestora de transmitere a
semnalului.
David Vetter, cunoscut drept bubble boy ( traind 12 ani intr-un mediu steril,
asemanator unei bule transparente), a fost primul pacient cu SCID caruia i sa efectuat in 1983 transplant medular pentru restabilirea functiei imunitare.
Din pacate acesta a decedat datorita unor complicatii asociate terapiei, la un
an dupa efectuarea acesteia (limfom Burkit).
14.7.1.3.2. Sindromul Wiskott-Aldrich, este o afectiune recesiva legata de
X, caracterizata prin triada imunologica: eczeme, purpura trombocitopenica
si susceptibilitate crescuta la infectii, datorata unui deficit functional al
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 213

limfocitelor T si B, precum si a trombocitelor. S-au identificat o serie de


mutatii la nivelul genei WASP de pe bratul scurt al cromosomului X care
sunt raspunzatoare pentru acesta afectiune (proteina WASP detine un rol
important in transmiterea semnalelor celulare). Tratamentul afectiunii consta
in administrarea de imunoglobuline serice si transplant medular HLA identic.
14.7.1.3.3. Ataxia telangiectazia (sindromul Louis-Bar), este o afectiune
neurodegenerativa rara cu transmitere autosomal recesiva, caracterizata prin
tulburari nervoase (ataxie) si deficit imun umoral asociat. Primele simptome
se dezvolta dupa primul an de viata si se caracterizeaza prin infectii
recurente in special pulmonare datorate absentei selective a IgA, nivele
scazute de IgE si IgG precum si a limfocitelor Th CD4+. Evolutia progresiva
a bolii asociaza infectii recurente severe si riscul crescut de a dezvolta tumori
maligne (neoplazii cutanate, limfoame, cancer de san).
Ataxia telangiectazia este cauzata de mutatiile genei ATM (ataxia
telangiectasia mutated). Gena ATM a fost localizat pe cromosomul 11q2223 i face parte din famila genelor care codific fosfatidil-3-kinaza (PI3K)
implicat n rspunsul celular la leziunile ADN-ului (repararea rupturilor
duble ale catenei ADN), controlul ciclului celular i n transportul proteic
intracelular, explicatii care incadreaza boala in categoria afectiunilor asociate
sindroamelor de instabilitate genomica. Simptomele asociate cu ataxiatelagiectazia reflecta rolul principal al genei, care este acela de a induce mai
multe raspunsuri celulare fata de afectarea ADN-ului, precum impiedicarea
replicarii ADN-ului alterat.
Bibliografie selectiv:
1. Covic M, Stefnescu D, Sandovici I. Genetic Medical. Editura Polirom, Iasi, 2004.
2. Covic M, Stefnescu D, Sandovici I. Genetic Medical, ed. a II-a. Editura Polirom,
Iasi, 2011
3. Ellard S, Turnpenny P. Emerys Elements of Medical Genetics. Editura Churchill
Livingstone, 2011.
4. Abbas AB, Lichtman AH, Pober JS, WB, Cellular and Molecular Immunology.
Saunders, Philadelphia, 2000
5. Paul WE. Fundamental Immunology. Raven Pres, New York, 1993
6. Cristea Victor, Crisan Monica. Curs de Imunologie, UMF Cluj, 2011
7. http://ebooks.unibuc.ro/biologie/mihaiescu/31.htm
8. http://fiziologie.univermed-cdgm.ro
9. http://www.springerlink.com
10. http://oxfordmedicine.com
11. http://www.acpmedicine.com

15. GENETICA BOLII CANCEROASE


Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 214

15.1. Introducere
Conform datelor furnizate de American Cancer Society (2008),
individualizat la sex, unul din doi brbai i una din trei femei prezint riscul
de a dezvolta cancer pe parcursul vietii lor. Demn de reinut, este faptul c la
nivel global, boala malign rmne a doua cauz de deces dup bolile
cardiovasculare i se estimeaz c datorit creterii duratei medii de via,
una din patru persoane va fi diagnosticat cu o form de cancer ntr-un
anumit moment al vieii.
Cancerul este termenul generic care definete un grup de afeciuni
caracterizate prin alterarea ciclului celular cu proliferare celular
necontrolat secundar. Proliferarea celular necontrolat are ca i
consecin formarea unei mase tumorale. Aceasta poate fi benign sau
malign.
Formaiunile tumorale maligne dobndesc trsturi noi care le difereniaz
de prima categorie i anume:
- autosuficiena factorilor de cretere
- insensibilitatea la semnalele de represie a creterii
- evaziunea de sub controlul mecanismelor de apoptoz
- capacitate de proliferare necontrolat, nelimitat
- evaziunea de sub controlul imun i de aprare antitumoral
- imortalitate celular
- capacitatea de a promova angiogeneza
- invazia tisular local
- metastazarea sau diseminarea la distan.
15.2. Etiopatogenia bolii canceroase este complex. n prezent, cancerul
este unanim acceptat ca fiind o condiie medical cu determinism
multifactorial, concept susinut de identificarea factorilor de risc oncogen
att din sfera celor genetici constituionali ct i a celor ambientali (fizici,
chimici, biologici, etc).
Ponderea contribuiei acestor factori difer ns de la o entitate clinic la alta.
Astfel, n anumite forme de cancer (precum cel de colon sau de sn), factorii
genetici joac un rol esenial etiopatogenetic, n contrast cu neoplasmele
pulmonare sau melanomul malign (cancerul de piele), unde contribuia
factorilor de mediu este predominant. n plus, s-au descris mutaii care
survin pe linie germinal. Aceste mutaii predispun la cancere cu agregare
familial graie transmiterii lor de la o generaie la alta. n lumina acestor
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 215

date, neoplaziile au fost teoretic grupate n trei categorii majore: ereditare


(mutaie germinal), familiale (cu predispoziie ereditar) i legate de factorii
de mediu (mutaie somatic dobndit). Cu toate acestea, distincia clar ntre
aceste tipuri de neoplazii este dificil datorit componentei etiologice
intricate. Oricum, cancerul trebuie privit ca o afeciune cu component
genetic mandatorie, deoarece iniiarea i dezvoltarea unei tumori maligne
implic mutaii ale genelor care controleaz ciclul celular vis--vis de
replicare, proliferare, mecanismele de reparare a ADN-ului, mitoz, i nu n
ultimul rnd, genele responsabile de controlul apoptozei celulare (moarte
celular programat), etc.
Cu toate c perfectarea tehnicilor de genetic molecular a permis
identificarea unui larg spectru mutaional responsabil de acest tip de
patologie, este important s reinem c factorii de mediu rmn global
principala cauz a neoplaziilor (aproximativ 80% din cazuri).
15.2.1. Factori de risc n cancer
1. Factori de risc ambientali
virali: virusul Papiloma uman, HIV, virusurile hepatitice B i C,
virusul Epstein Barr, etc
fizici: radiaii ionizante, radiaii ultraviolete, unde electromagnetice,
etc
chimici: benzen, arsenic, uleiuri minerale, poluarea atmosferic, etc
2. Factori de risc comportamentali
fumat: 90% dintre pacienii cu neoplasm pulmonar sunt fumtori
consumul de alcool
alimentaie: alimentaie bogat n lipide i glucide (cancerul de colon,
de sn, cancer gastric, etc), aditivii alimentari, alimentaia
hipercaloric
3. Factori de risc constituionali
genetici: mutaii germinale sau somatice, polimorfisme genetice
(statusul de acetilator lent n cancerul de vezic urinar), anomalii ale
enzimelor de faza I sau II (CYP, glutation S transferaze n
neoplasmul bronhopulmonar), etc.
hormonali:
hiperestrogenismul
(cancer
mamar),
scderea
testosteronului (cancer de prostat), etc.
imunologici: deficite imune, afeciuni autoimune, etc.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 216

15.2.2. Clase de gene implicate n carcinogenez. Modificrile genetice


responsabile de conversie malign sunt extrem de complexe. Mutaiile survin
att la nivelul celulelor germinale ct i a celor somatice. n prezent, lista de
gene responsabile de promovarea modificrilor maligne include aproximativ
70 de gene asociate mutaiilor liniei germinale i peste 300 de gene asociate
mutaiilor somatice. Cel mai frecvent responsabile de oncogenez s-au
dovedit a fi mutaiile proto-oncogenelor i a genelor supresoare tumorale.
Oncogenele
reprezint variantele mutante, activate a proto-oncogenelor (clas de
gene normale a cror funcie const n promovarea proliferrii
celulare)
sunt rezultatul unor mutaii cu catig de funcie
au efect dominant la nivel fenotipic (mutaia unei singure alele este
suficient pentru modificarea fenotipului celular)
Genele supresoare tumorale
n mod normal, limiteaz creterea i proliferarea celular inhibnd
procesele neoplazice
datorita mutaiilor cu pierderea funciei normale, conduc la
proliferare celular necontrolat
au efect recesiv la nivelul fenotipului (este necesar mutaia
ambelor alele pentru modificarea fenotipului celular)
Genele de stabilitate
n mod fiziologic sunt implicate n procesele de reparare a leziunilor
ADN-ului. Ca atare, au un rol esenial n meninerea stabilitii
genomului
mutaiile acestor gene conduc la instabilitate genomic cu (creterea
ratei globale a mutailor inclusiv la nivelul protooncogenelor i a
genelor supresoare tumorale) cu favorizarea carcinogenezei
au efect recesiv la nivelul fenotipului (este necesara inactivarea
ambelor alele pentru modificarea fenotipului celular).

Genele microARN (ARNmi)

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 217

sunt derivate al acidului ribonucleic


n mod normal sunt implicate n reglarea postranscripional a
expresiei genice (blocheaz translaia ARN-ului mesager n proteine
i stimuleaz degradarea acestuia)
pot functiona att ca i oncogene ct i ca gene supresoare tumorale
Oncogenele. Aa cum a fost menionat anterior, proto-oncogenele sunt un
grup de gene prezente n mod normal n genomul uman. Activarea lor prin
mutaii specifice pot induce transformarea malign a celulei normale Protooncogenele codific proteine cu rol important n stimularea diviziunii
celulare, inhibiia diferenierii celulare i a apoptozei. Ca atare, multe protoonco-gene joac un rol important n timpul embriogenezei. Versiunea
mutant (activat) a unei proto-oncogene se numete oncogen. Semantic,
termenul de oncogene celulare (conc) este sinonim versiunii mutante a unei
proto-oncogene, respectiv oncogenei. n prezent se cunosc cel puin 50 de
oncogene. Activarea proto-oncogenei n oncogen este rezultatul unei
mutaii cu ctig de funcie. Aceasta poate avea efect cantitativ (creterea
sintezei unei proteine nealterate structural) sau calitativ (sinteza unei
proteine modificate structural sau a unei proteine himere rezultat n urma
unui rearanjament cromosomial). Mecanismele asociate activrii protooncogenelor n oncogene sunt urmtoarele:
Mutaii punctiforme, deleii sau inserii cu formarea unui produs
hipereactiv
Mutaii punctiforme, deleii sau inserii n regiunea promotor cu
intensificarea proceselor asociate transcripiei (oncogene din clasa
RET, familia RAS)
Amplificri genice cu formarea unor copii cromosomiale a unei
regiuni care conine o proto-oncogen (oncogene din clasa MYC si
ERBB2-cancer de sn)
Translocaie cromosomial care implic o regiune care codific o
proto-oncogen cu intensificarea expresiei acesteia (MYC/limfom
Burkitt/t(8;14)(q24;q32)
Translocaii cromosomiale care implic o fuziune a unei protooncogene cu o alt gen, rezultatul constnd n formarea unei
proteine himere cu potenial oncogen (BCR-ABL/Philadelphia1
chromosome/t(9;22)(q34;q11)

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 218

Pentru a crete i a se divide, celulele rspund la semnalele exterioare, prin


ataarea liganzilor n regiunea extracelular a receptorilor transmembranari.
Adesea, aceti liganzii sunt factori de cretere care stimuleaz diviziunea i
creterea celular sau, pot fi factori angiogenetici care stimuleaz formarea
de noi vase de snge. Atunci cnd un ligand se leag de un receptor,
acesta va fi supus frecvent unei schimbari conformaionale, care, la rndul
su, duce la activarea domeniului intracelular. Un lan de evenimente
intracelulare regleaz apoi creterea, proliferarea, i n final apoptoza
celular. Oncogenele codific diferite tipuri de proteine. n funcie de rolul
lor funcional n lanul de evenimente prezentat anterior, se disting cinci
categorii: factori de cretere (PDGFB, etc), receptori ai factorilor de cretere
(EGFR,etc), proteine implicate n semnalizarea intracelular (familia RAS,
ABL, etc), factori de transcripie (MYC, etc), reglatori ai ciclului celular
(kinaze ciclin-dependente i inhibitori kinazici) (MDM2, etc).
Genele supresoare tumorale. Datorit efectului reglator asupra creterii i
proliferarii celulare, genele supresoare tumorale intervin n mod normal, n
supresia conversiei maligne tumorale. Reversul este valabil n cazul
mutaiilor cu pierderea funciei acestor gene cnd asistm la proliferare
celular necon-trolat i apoptoz ineficient.
Vogelstein i Kinzler (1996) au clasificat genele supresoare umorale n dou
categorii: gene gate-keeper (portar) i gene care-taker (ngrijitor), cele din
urm fiind considerate de asemenea gene de stabilitate genomic.
Tabel 15.1. Tipuri de oncogene celulare

Oncogena

Funcia proteinei codificate

PDGFB
EGFR
MET

Subunitatea a factorului de cretere derivat din plachete


Receptorul pentru factorul de cretere epidermal
Receptorul pentru factorul de cretere hepatocitar
Receptorul transmembranar tirozin kinazic pentru factorul
neurotrofic derivat din celulele gliale
Tirozin kinaz citoplasmatic
Toate proteinele familiei RAS aparin GTP-azelor intracelulare
Ciclina D1, implicat n controlul ciclului celular
Reglator al activitaii proteinei p53
Factori de transcripie

RET
ABL
HRAS, KRAS, NRAS
CCND1
MDM2
MYC, MYCL1, MYCN

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 219

Genele gate-keeper

au rol critic n supresia tumoral

codific proteine implicate direct n limitarea proliferrii celulare


(stimuleaz apoptoza)

mutaiile germinale sunt transmise dominant, prezena lor


corelndu-se cu un risc semnificativ crescut de a dezvolta
afeciuni neoplazice

exemple: genele APC, VHL, TP53, NF1, PTEN


Genele supresoare de tumori se manifest ca gene recesive la nivel celular,
pentru validarea fenotipului malign fiind necesar:
- deleia
- mutaia punctiform a ambelor alele (inactivarea alelic)
- metilarea promotorului genei de supresie tumoral.
Metilarea este un mecanism epigenetic comun incriminat de inactivarea
genei supresoare tumorale, fiind regsit n toate tipurile de neoplazii umane.
ADN-ul celulelor maligne este hipometilat comparativ cu cel al celulelor
normale dar, metilarea dinucleotidelor specifice CpG la nivelul promotorului genelor supresoare tumorale este o alternativ comun respon-sabil
de validarea fenotipului malign.
Un aport istoric l-a avut n acest sens, A.G. Knudson. Pornind de la studiul
retinoblastomului, acesta a propus (la inceputul anilor 1970) un model pentru
studiul genelor supresoare de tumori, care a revoluionat cunoterea mecanismelor implicate n carcinogenez, lansnd astfel ipoteza celor dou
evenimente mutaionale (two hit theory) necesare pentru transformarea
malign a unei celule normale. Evaluarea statistic a cazurilor de
retinoblastom a condus la concluzia c 60% din cazuri survin sporadic
(tumori monocentrice, unilaterale), restul de 40% fiind transmise genetic
consonant modelului mendelian dominant. n ultima situaie, afectarea
tumoral este multicentric i bilateral. Ipoteza celor dou evenimente
mutaionale (two hit theory) postulat de Knudson a permis nelegerea
diferenei dintre formele sporadice i cele genetice de retinoblastom.
n cazul formelor genetice de retinoblastom, prima mutaie este de cele mai
multe ori motenit (mutaie germinal) fiind astfel prezent la natere n
toate celulele organismului respectiv. n aceast situaie, susceptibilitatea ca
cea de a doua mutaie somatic s apar la nivelul uneia sau a mai multor
celule retiniene este foarte mare (Figura 15.1a). Aa se explic implicarea
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 220

bilateral, multicentric, debutul timpuriu al bolii i totodat modelul


ereditar dominant de transmitere al maladiei.
n cazul formelor sporadice de boal, I-a mutaie somatic survine
postmitotic doar la nivelul unor clone celulare. Riscul ca al 2-lea eveniment
mutaional s survin exact la nivelul acestor celule este ca atare, mult mai
limitat (Figura 15.1b).

a
b
Figura 15.1. Retinoblastom. Ipoteza celor dou evenimente mutaionale
(two hit theory) ale lui Knudson: a) forma genetic de retinoblastom (mutaie
germinal) i b) forma sporadic de boal (mutaie somatic)
Inactivarea celei de a doua alele a fost asimilat semantic, termenului de
pierderea heterozigoiei (LOH - loss of heterozygozity).
Cele mai frecvente mecanisme identificate ca responsabile de inactivarea
celei de a 2-a copii a unei gene de supresie tumoral sunt:
pierderea unui cromosom prin nondisjuncie cromosomial mitotic
deleia regiunii cromosomiale la nivelul creia este localizat cea de
a 2-a alel
recombinri ntre dou gene omoloage (conversie genic) care
conduce ctre un status homozigot pentru alela mutant
Gene de stabilitate genomic. Genele responsabile de repararea leziunilor
ADN-ului, respectiv meninerea integritii i stabilitii genomului au fost
denumite gene de stabilitate genomic (care-taker).
Mutaiile genelor care-taker conduc la creterea ratei generale a mutaiilor
(inclusiv n genele supresoare de tumori i proto-oncogene), augmentnd
implicit riscul oncogen.
Compromiterea cilor de reparare a leziunilor ADN implicate n geneza
neoplaziilor vizeaz:
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 221

NER (nucleotide excision repair) repararea leziunilor ADN prin


excizia nucleotidelor (Ex: cancere cutanate, xeroderma pigmentosum)
BER (base excision repair) repararea leziunilor ADN prin excizia i
nlocuirea bazelor azotate (Ex: polipoz ereditar a colonului)
MMR (mismatch repair) repararea erorilor de imperechere. Mutaiile
acestor gene determin instabilitatea microsatelitilor (Ex: cancer
colorectal nonpolipozic ereditar)
Mecanisme de reparare a rupturilor ADN bicatenare (Ex: cancere de
sn, de ovar, cerebrale i hematologice care implic funcionarea optim
a unor gene precum BRCA1, BLM, ATM, etc).
Nu exist o delimitare precis ntre genele supresoare de tumori i genele de
stabilitate genomic. De exemplu, BRCA 1 (breast cancer 1) i BRCA2
(breast cancer 2) pot funciona dicotomic, att ca gene de supresie tumoral
(graie interveniei n controlul transcripiei) ct i ca gene de stabilitate
genomic prin intervenia lor n repararea rupturilor ADN bicatenare.
15.3. Modelul evoluiei multistadiale n cancer
Neoplaziile se dezvolt din aa numitele celule stem canceroase (CSC).
Celula precursoare sufer anomalii ale structurii ADN-ului (prin acumularea
de modificari genetice i epigenetice) care se multiplic clonal dnd natere
formaiunii tumorale primare. Aceasta invadeaz iniial esuturile adiacente
i apoi, metastazeaz la distan prin intermediul circulaiei limfatice i
venoase. Evoluia cancerului este multistadial. Conform modelului
Weinberg, transformarea unei celule normale ntr-o celul canceroas
necesit 6-7 mutaii succesive.
Chiar dac probabilitatea apariiei unui numr succesiv de mutaii la nivelul
aceleai celule este redus (1013x10-42=10-29), frecvena crescut a cancerelor
n populaia general poate fi explicat prin intervenia a dou mecanisme:
mutaii responsabile de proliferare celular anormal cu apariia unei
populaii de celule int susceptibil cumulrii de mutaii succesive.
Acestea sunt consecina mutaiilor proto-oncogenelor sau a genelor
supresoare tumorale care permit:
autosuficiena factorilor de cretere celular
insensibilitatea la stimulii de represie a creterii i proliferrii
celulare
evaziunea de sub controlul mecanismelor apoptozei
potenial replicativ nelimitat
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 222

Figura 15.2. Carcinogeneza. Efectul mutaiilor succesive

mutaii responsabile de instabilitate genetic cu creterea ratei globale a


mutaiilor. Instabilitatea genetic mbrac dou forme: instabilitate cromozomial (determinat de anomalii ale aparatului mitotic celular) i
instabilitatea microsateliilor (determinat de mutaile implicate n
repararea erorilor de mperechere).
Datorit acestor dou mecanisme, evoluia neoplaziilor respect un model
multistadial, n care, n succesiunea evenimentelor, asistm de la simpl
hiperplazie sau proliferare benign pn la explozia tumoral malign cu
afiarea instabilitii genomice n prezena cariotipurilor celulare bizare.
Astfel, evolutia multistadiala a cancerelor implica o succesiune de
evenimente.
15.3.1. Autosuficiena factorilor de cretere pentru susinerea capacitii
proliferative. n esuturile umane normale, factorii de cretere sunt, n general, produi extracelulari, fiind transportai ulterior ctre celula int
(stimulare paracrin). Celulele tumorale au capacitatea de a-i produce
singure factorii de cretere care le asigur astfel capacitatea caracteristic de
a prolifera indefinit. Identificarea factorilor de cretere a oferit posibilitatea
dezvoltrii unor terapii oncologice noi cu rezultate promitoare n anumite
forme de cancer.
Tabel 15.2 Receptori i factori de cretere implicai n carcinogenez

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 223

Receptori i factori de cretere implicai n etiopatogenia cancerului


EGFR (Receptorul factorului de cretere epidermal)
PDGFR (Receptorul factorului de cretere derivat plachetar)
NGFR (Receptorul factorului de cretere neuronal)
VEGFR (Receptorul factorului de cretere vascular endotelial)
HGF
(Factorul de cretere hepatocitar),etc.

15.3.2. Evaziunea de sub controlul mecanismelor de apoptoz i/sau alterarea proceselor asociate apoptozei. Apoptoza, n prezent cunoscut ca
moarte celular programat, este procesul prin care celulele, n mod
sistematic i inactiveaz, dezasambleaz i degradeaz propriile componente
structurale i funcionale pentru desvrirea propriului lor deces. Dou
dintre aceste gene, ced-3 i ced-4 sunt necesare pentru toate formele de
apoptoz din cadrul dezvoltrii i se consider c ar codifica efectorii finali
ai cii apoptotice. O alta gena reglatoare cheie, ced-9 este necesar pentru
supresia apoptozei n celulele programate s supravieuiasc. Apoptoza este
o metoda eficient de prevenire a transformrii maligne, deoarece ea
ndeprteaz celulele care posed alterri genetice. Compromiterea apoptozei
normale poate ns promova dezvoltarea cancerului, att prin permiterea
acumulrii de celule n diviziune, ct i prin blocarea ndeprtrii variantelor
genetice cu potenial malign ridicat.
S-au identificat un numr mare de mutaii, care afecteaz stadii specifice ale
procesului. Fiind considerat n prezent spontan n tumori, apoptoza poate fi
reglat de produii unor anumite protooncogene sau a unor gene supresoare
tumorale ca p53 i bcl-2. Oncogena bcl-2 ar putea fi supresorul general al
morii celulare pentru genele care regleaz apoptoza direct. n mod normal,
produsul proteic al genei supresoare tumorale p53 poate ntrzia progresia
ciclului celular, naintea iniierii sintezei replicative de ADN. Multe cancere
umane posed ns mutaii sau deleii la nivelul genei p53. Proteinele
codificate de virusurile oncogene pot de asemenea lega i inactiva proteina
p53. Funcionarea defectuoas a p53 promoveaz dezvoltarea cancerului,
prin faptul c permite replicarea ADN-ului n celulele purttoare de mutaii
secundare, nainte de o reparare complet a acestora. Totusi, dei p53 este n
mod normal doar un inhibitor al diviziunii celulare, n unele situaii se
comport ca o apoptogena direct (o gen care induce apoptoza). Ultima
situaie survine n cazul mutaiilor care nu pot fi reparate prin simpla blocare
a ciclului celular n G1. Semnalul apoptotic p53-mediat vizeaz ca atare,
eliminarea celulelor mutante naintea intrrii lor n faza replicativ a ciclului
celular, aspect care previne duplicarea defectului genic i perpetuarea lui n
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 224

mitoz. Superproducia proteinei p53 normale, n linia celular leucemic


mieloid, induce rapid moartea celular prin apoptoz.
15.3.3. Imortalitatea celulelor neoplazice. Celulele normale pot suferi un
nu-mr limitat de diviziuni, dup care datorit scurtrii telomerelelor, acestea
intr ntr-un stadiu numit senescena replicativ (limita Hayflick).
Studiile experimentale pe animale au evideniat dou mecanisme posibile
prin care celulele canceroase dobndesc capacitatea caracteristic de a se
divide indefinit:
Reactivarea telomerazei. n mod fiziologic, telomeraza este activ n celulele
somatice doar pe parcursul embriogenezei, inactivndu-se dup natere.
Post-natal, rmne activ doar la nivelul celulelor germinale. n celulele
neoplazice, telomeraza este reactivat prin varia mecanisme (oncogena
MYC, oncogena E6 a virusului Papiloma uman, etc). Reactivarea
telomerazei contracareaz scurtarea telomerelor (la nivelul secvenelor
repetitive TTAGGG) i previne apoptoza celular. Reactivarea telomerazei
ca mecanism responsabil de replicare indefinit i imortalitate celular a fost
raportat n 90% din neoplaziile fiinei umane.
Nota bene: reactivarea singular a telomerazei nu este suficient pentru
contracararea morii celulare programate (apoptozei). Asigurarea imortalitii
celulei maligne reclam inactivarea cii P16-RB-E2F1. Aceasta este
important n controlul ciclului celular, inactivarea sa conducnd la
proliferarea necontrolat a clonei celulare maligne n majoritatea cancerelor
umane.
Hiperproliferarea celulelor maligne prin inactivarea genelor supresoare
tumorale, aa cum se intampl n cazul inactivrii p53 i a genei
retinoblastomului (RB).
15.3.4. Angiogeneza tumoral. Angiogeneza se refer la formarea de vase
noi. Procesul este relativ staionar n perioada de adult. Reversul este valabil
n cazul tumorilor maligne. La nivelul oricrei formaiuni tumorale maligne
se dezvolt o serie de capilare de neoformaie, cu rol n vascularizaia i
nutriia tumorii, proces numit angiogenez tumoral. Demn de consemnat
este faptul c vascularizaia extensiv a fost raportat nu doar n tumorile
solide ci i n malignitile hematologice (leucemii, etc). n acest ultim caz, a
fost consemnat creterea densitii patului microvascular de la nivel
medular. Rolul factorilor proangiogenici i a celor antiangiogenici sunt
unanim recunoscui n prezent n angiogeneza tumoral.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 225

Proteinele proangiogenice au fost identificate n special la suprafaa celulelor


endoteliale. Factorul de cretere endotelial vascular (VEGF) i factorului de
cretere fibroblastic (FGF) sunt cei mai importani ageni proangiogenici. n
context tumoral, asistm la supraexpresia att a factorului de cretere
endotelial vascular (VEGF) ct i a factorului de cretere fibroblastic (FGF).
Mecanismul responsabil nu a fost complet elucidat dar, activarea RAS este
n mod cert corelat cu stimularea transcrierii VEGF. n ce privete factorii
antiangiogenici, se pare c un rol particular revine trombospondinei-1 (TPS1). Transcripia sa este parial controlat de proteina p53.
n cazul tumorilor maligne deficiente n p53 (deleie, etc), secreia factorului
antiangiogenic TPS-1 este abrogat n timp ce, fenotipul angiogenic este
promovat concomitent.
15.3.5. Invazia i metastazarea. Procesul de invazie tumoral i
metastazare este o cascad complex de evenimente biochimice i genetice
care sunt mediate prin multiple ci de transducie a semnalului i sisteme
moleculare. Toate aceste procese sunt mediate de proteine ce determin
modificri ale interaciunilor fizice ale celulelor la nivelul receptorilor i
liganzilor prin activarea unor proteaze extracelulare.

Figura 15.3. Angiogeneza n cancer


Studiile genetice au evideniat mai muli factori implicai n invazia local i
metastazare, dintre care amintim CD44 (esential n dezvoltarea metastazelor
n cazul osteosarcomelor), osteopondina (n cancerele mamare), fosfataza
PRL3 (n cancerele colorecatele) sau ICAM1 (n melanoamele maligne).
Au fost identificate de asemenea, o serie de gene implicate n procesele de
invazie i metas-tazare: gena KSS1 (n melanomul malign), gena BRMS1 (n
cancerele mamare), gena NM23 (asociat cu un prognostic rezervat n
cancerele de sn i melanom malign). Nu trebuie s uitm c expresia
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 226

factorilor amintii mai sus se regsete la rndul lor, sub controlul


oncogenelor i a genelor supresoare tumorale (oncogenele RAS, SRC, MOS,
RAF, FES, etc).
15.4. Predispoziia genetic n cancer
Predispoziia genetic n cancer se identific teoretic, graie numitorului
comun i anume, prezena istoricului familial pozitiv.
Cu toate acestea, datorit frecvenei crescute a neoplasmelor n populaia
gene-ral, n unele familii se pot nregistra mai multe cazuri de cancer,
agregarea familial fiind n acest caz, ntmpltoare. Mai mult, datele
statistice au indicat faptul c, cea mai frecvent categorie de neoplasme este
cea reprezentat de cancerele fr agregare familial evident.
Este important s reinem c majoritatea cancerelor sunt sporadice (multifactoriale), neoplasmele ereditare reprezentnd doar 1-2% din cazurile raportate (Tabel 15.3).
Se cunosc aproximativ 50 de sindroame ereditare cu transmitere mendelian
care asociaz un risc nalt de a dezvolta cancer (istoric familial pozitiv)
(Tabel 15.4). n aceste caz, progresele din domeniul oncogeneticii
moleculare permit identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta
acest tip de patologie. Deasemenea, descifrarea substratului molecular i
implicit a etiopatogeniei unor neoplasme a permis dezvoltarea nu doar a unor
markeri de screening diagnostic i prognostic (PSA - antigen prostatic
specific, n cancerul de prostat; CA125 - antigen carbohidrat n cancerele
ovariene, cervicale i endometriale; CA15-3 n cancerul mamar, etc) ci i
perfectarea metodelor specifice de terapie genic. Astfel, utilizarea
Imatinibului mesylate/Gleevec a permis inhibarea activitii produsului de
fuziune BCR-ABL (protein kinaza) din leucemia mieloid cronic (LMC cu
marker Philadelphia1) cu rezultate clinice foarte bune.
Tabel 15.3. Ereditatea n cancer

Tip

Trsturi

Cancere
ereditare
1-2%

Rare, pot asocia


alte anomalii
fenotipice
Transmitere AD,
rar AR
Alele comune
foarte rare

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Riscul
indus
50-80%

Exemple

MEN tip II (neoplazii


endocrine multiple (AD)
Retinoblastomul familial
Cancerul colorectal nonpolipozic (HNPCC)
Polipoza adenomatoas
Pagina 227

Cancere
familiale
10%
Cancere cu
predispoziie
genetic fr
dovada unei
agregri
familiale

2-3 cazuri
familiale comune
Transmitere AD
cu penetran
incomplet
Cazuri singulare,
uneori 1-2 rude
afectate
Combinarea unor
factori de risc
genetici i de
mediu

1,5-5% mai
mult dect n
populaia
general
1-1,5% mai
mult dect n
populaia
general

familial (FAP)
Cancer de sn i ovar
ereditar
Neurofibromatoza
familial

Cancere ginecologice
Cancere digestive

Cancer de sn, ovar,


prostat

Tabel 15.4. Sindroame cu transmitere ereditar a riscului de dezvoltare a


neoplaziilor

Clasificare
Neoplasme cu transmitere AD
(activare oncogene)

Neoplasme cu transmitere AD
(inactivare gene supresoare
tumorale)

Neoplasme cu transmitere AR
(inactivare gene supresoare
tumorale)

Sindroame ereditare

Genotip

MEN2

RET

10q11.2

Carcinom renal ereditar

MET

7q31

Retinoblastom familial
Sindromul von Hippel Lindau
Cancerul de sn i ovar
ereditar
Polipoza colonic juvenil
Melanomul familial
Neurofibromatoza tip 1
Neurofibromatoza tip 2
Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar (HNPCC)
Ataxia telangiectazia
Sindromul Bloom

RB1 13q14.3
VHL 3p25
BRCA1 17q21
BRCA2 13q12
SMAD4 18q21.1
CDK4 12q.14
NF1 17q11.2
NF2 22q12.2
MSH2 2p21
PMS1
7p22
ATM 11q22
BLM 15q26
FANC (A, C, D,
E, G, H)
XPD ( A, F, E, G)

Anemia Fanconi
Xeroderma pigmentosum

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 228

Bibliografie selectiv:
1. Turnepenny P, Ellard S. Cancer Genetics in Emerys Elements of Medical Genetics,
14th Ed; 2012: 209-232.
2. Strachman T, Read A. Cancer Genetics in Human Molecular Genetics, 4th Ed, 2011:
537-568.
3. Covic M, Stefnescu D, Sandovici I. Genetic Medical, ed. a II-a. Editura Polirom,
Iasi, 2011
4. Jorde LB, Carey JC, Bamshad MJ. Cancer Genetics in Medical Genetics 4th Ed; 2010:
212-230.
5. Norlane M/Lindor, Mark H. Greene; The Concise Book of Family Cancer Syndromes,
JNCI J Natl Cancer Inst-1998-Lindor-1039-71
6. Bert Vogelstein, Kenneth W. Kinzler The Genetic Basis of Human Cancer
7. http://atlasgeneticsoncology.org/Educ/IndicCaryo30043ES.html
8. http://www.oncogenetics.org/web/
9. http://www.springerlink.com/content/j6244062u04714q0/
10. http://wps.prenhall.com/esm_klug_essentials_5/17/4577/1171809.cw/index.html
11. http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199563135.001.1/med9780199563135-chapter-03
12. http://www.acpmedicine.com/acp/chapters/ch1202.htm

16. NUTRIGENETICA I NUTRIGENOMICA


16.1. Definiie
Nutrigenetica i nutrigenomica s-au dezvoltat ca tiine ntruct s-a observat
c ar exista rspunsuri individuale diferite n urma expunerii la un anumit
nutrient.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 229

Nutrigenetica studiaz rspunsul biologic i comportamental la aportul de


factori nutritivi, n corelaie cu variabilitatea genetic (polimorfisme
mononucleotidice (SNP single nucleotid polymorphism), numrul variabil
de copii ale unor secvene de ADN (CNV - copy number variants), markeri
epigenetici etc). Studiul interaciunii nutrieni-ADN a pornit de la
variabilitatea genic observat la nivelul mai multor gene candidat, cum ar
fi: genele care sunt activate cronic n cursul unei boli i care s-a demonstrat
c ar fi sensibile la interveniile dietetice; genele cu variaii functionale
importante; genele cu rol ierarhic important n cascada biologic i
polimorfismele cu prevalen crescut n populaie. n ziua de azi ns,
posibilitile tehnologice tot mai performante permit analiza unui numr
mare de gene sau chiar a ntregului genom, conducnd uneori la stabilirea
unor concluzii clare referitoare la interaciunea diet-variabilitate genic.
Aceste rezultate precum i altele care sunt n stadiu de cercetare vor sta la
baza ideii de nutriie personalizat.
Nutrigenomica studiaz influena nutrienilor asupra expresiei genice i
ncearc astfel s explice efectele specifice ale factorilor nutritivi la nivel
molecular, dar i la nivelul esuturilor i organelor. n acest demers
nutrigenomica se bazeaz pe transcriptomic, proteomic, metabolomic i
fluxomic (Figura 16. 1).
Nutriepigenetica sau nutriepigenomica studiaz influena nutrienilor
specifici asupra reglrii metilrii ADN-ului, modificrii histonelor precum i
asupra ARN-ului noncodant (microRNA), fiind demonstrat faptul c anumite
evenimente epigenetice au potenialul de a atenua sau de a amplifica efectele
interaciunilor nutrieni-gene.
16.2. Rolul dietei n evoluia omului
n evoluia omului, factorii nutritivi au interacionat cu genele n dou
moduri, pe de o parte au afectat expresia acestora, conducnd la fenotipuri
care au rspuns adecvat la modificrile de mediu (survenite inclusiv prin
locuirea unor noi habitate), iar pe de alt parte, dieta a furnizat suportul
metabolic pentru dezvoltarea funciilor motorii, care au permis o mai bun
exploatare a resurselor de hran n noul habitat. Aceste adaptri au fost n
strns corelaie cu mbuntirea performanelor cognitive.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 230

Figura 16. 1. Noi tehnologii care stau la baza cercetrii n nutrigenomic


Comparativ cu alte primate sau mamifere, specia uman aloc o mult mai
mare proporie din energie pentru a asigura o nutriie adecvat creierului,
fiind astfel necesar astfel o dieta mai dens n lipide, i, n mod specific, cu
o concentraie mai mare n acizi grai polinesaturai cu lan lung (PUFA
polyunsaturated fatty acids), critici pentru dezvoltarea cerebral. Consumul
unei diete bogate n calorii a condus la creterea abilitii omului de a detecta
i a metaboliza alimentaia bogat n lipide. Avem astfel o preferin crescut
pentru alimentele bogate n lipide, pe care le recunoatem n funcie de
miros, textura, gust, iar creierul nostru are abilitatea de a estima coninutul
energetic al unui anumit aliment. De asemenea, s-a observat de-a lungul
timpului la om o cretere a capacitatii de a digera i metaboliza o dieta
bogat n lipide (prin consumul unei alimentaii mai bune calitativ si adesea
de origine animal), inclusiv prin adaptarea tractului gastro-intestinal cu
mrirea lungimii intestinului subire i reducerea lungimii colonului.
Trecerea de la o alimentaie bazat pe carbohidrai la alta bazat pe pete i
carne au favorizat astfel encefalizarea, conducnd la structura i mrimea
actual a encefalului omului de azi. mbuntirea mrimii i funciei
cerebrale a fost dat de mutaii specifice sau de alte modificri genetice, care
s-au meninut de-a lungul generaiilor prin contribuia critic a factorilor
dietetici.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 231

Cea mai important modificare s-a produs n momentul trecerii omului de la


activitatea de vntor-culegator al hranei la cea de producere a ei, prin
agricultur, acest lucru avnd implicaii deosebite asupra stilului de via al
omului. n acest sens, un exemplu este dat de modificarea genetic a
CYP2D6 (care codific enzima detoxifiant a complexului citocromului
P450) la populaiile care au o activitate preponderent bazat pe cultivarea
hranei, agricultorii, la care s-au observat alele asociate cu o rat mai sczut
a metabolismului, comparativ cu populaiile care i achiziioneaz hrana n
principal prin vanatoare.
Persistena lactazei este unul dintre cele mai bune exemple de adaptare
genetic la factorii nutritivi. Sinteza lactazei, responsabil de digestia
lactozei din lapte, scade dup nrcare la marea majoritate a mamiferelor,
inclusiv la strmoii oamenilor. Totui, anumii oameni continu s produc
lactaza i la vrsta de adult. Estimrile actuale referitoare la vrsta alelelor
asociate persistenei lactazei au demonstrat c aceasta coincide cu momentul
domesticirii animalelor i a practicii transmise cultural de sintez a
produselor lactate.
Alt exemplu important este dat de variabilitatea numrului de copii ale genei
amilazei salivare (AMY1) n funcie de cantitatea de amidon consumat.
Aceast cantitate este mai mare la populaiile bazate pe agricultur precum i
la cele cu activitate de vntor-culegtor din mediile aride, spre deosebire de
vntor-culegtorii din pdurile tropicale sau din zonele arctice care
consum mult mai puin amidon. Aceast diferen n consumul alimentar de
amidon n diferite populaii se pare c a acionat asupra genei amilazei,
enzim responsabil de hidroliza amidonului. S-a observat astfel c numrul
de copii al genei amilazei salivare (AMY1) se coreleaz pozitiv cu nivelul
proteic al amilazei salivare i c indivizii provenii din populaii care
consum o diet bogat n amidon au, n medie, mai multe copii de gena
AMY1 dect cei care consum mai puin amidon.
O alt constatare a ultimelor decenii este epidemia de indivizi obezi.
Rdcinile acestei epidemii au fost trasate n timp, ntruct amplificarea
capacitilor cognitive au permis controlul asupra focului precum i
producerea de unelte performante, care au constituit arme de aprare mai
eficiente contra prdtorilor i au permis, de asemenea, un aport caloric mai
mare. Acest din urm progres a ndeprtat presiunea selectiv care meninea
greutatea corporal la un nivel normal (de exemplu: lipsa posibilitii de
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 232

aprare n faa animalelor slbatice a indivizilor cu exces ponderal). De


atunci, mutaiile aleatoare care au permis creterea greutii corporale s-au
transmis n zestrea genetic a diferitelor populaii n principal prin drift-ul
genetic. De asemenea, nesigurana sezonier a disponibilitii hranei, pentru
populaiile bazate pe vntoare, au condus la creterea prevalenei alelelor
care maximizau aportul nutritiv i depozitele sub form de esut adipos,
atunci cand hrana era disponibila. n plus, revoluia industrial a modificat
rapid habitatul nostru: disponibilitatea aproape nelimitat a alimentelor
rafinate precum i substitutele mecanice realizate cu scopul diminurii
efortului fizic necesar efecturii diferitelor activiti au modificat balana
energetic, n particular pentru persoanele care sunt nc biologic adaptate la
condiiile anterioare de mediu (de exemplu, pentru indivizii care poart gene
care favorizeaz un aport energetic crescut i lipsa proteciei genetice
mpotriva excesului ponderal). Alt exemplu pentru evoluie i interaciunea
gene-mediu este dat de microbiomul intestinal. Exist mai multe interaciuni
posibile ntre diet, gene i microbiom care caracterizeaz populaiile
moderne i care au un impact important asupra sntii n mod global.
16.3. Factorii nutriionali i mecanismele de reglare ale expresiei genice
Controlul expresiei genice poate fi realizat de catre un singur nutrient,
component al alimentelor, sau se poate efectua printr-un mecanism complex,
controlul exercitndu-se prin interconexiunile dintre nutrieni (de exemplu:
retinoizi i acizi grai) sau prin intermediul aciunii nutrienilor asupra
hormonilor (de exemplu: hormonul tiroidian i acizii grai).
Factorii nutritivi i non-nutritivi din alimente interacioneaz cu genele,
influeneaz concentraia i funciunile proteinelor celulare i regleaz
expresia genic la diferite nivele: transcripia genic, stabilitatea ARNm,
translaia si post-translaia (Tabel 16.1).
16.3.1. Interaciunea nutrieni-factori de transcripie. Relaia nutrienifactori de transcripie este bine pus n eviden n cazul mecanismului de
reglare al metabolismului lipidelor. n cazul colesterolului, reglatorul este
elementul sterolic de legare a proteinei-2 (SREBP-2 - Sterol Regulatory
Element-Binding Proteins 2), iar pentru acizii grai polinesaturai (PUFA)
reglatorul este elementul sterolic de legare a proteinei-1 (SREBP-1 - Sterol
Regulatory Element-Binding Proteins).

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 233

Tabel 16.1. Constitueni alimentari cu rol n reglarea cilor de expresie


genic
ACIUNE SPECIFIC

NUTRIENI CU EFECT REGLATOR

Transcripia genic

Vitamina D, retinoizi, colesterol, acizi grai, glucoza

Stabilitatea ARNm

Fier, seleniu, acizi grai, glucoza

Translaia ARNm

Aminoacizi, fier

Procesarea ARNm

Glucoza, acizi grai polinesaturai

Modificri post-translaionale Minerale, vitamine

Precursorul inactiv al moleculelor reglatoare SREBP se afl la nivelul


membranei celulare i n reticulul endoplasmic iar eliberarea factorilor de
transcripie SREBP se coreleaz cu rata de transcripie a genelor
colesterologenice i lipogenice. Eliberarea SREBP active este dependent de
concentraia colesterolului i de compoziia n acizi grai a reticulului
endoplasmic. Astfel, dac nivelul de colesterol sau PUFA din reticulul
endoplasmic crete atunci eliberarea factorului de transcripie SREBP este
nesemnificativ, iar dac concentraiile de colesterol sau PUFA scad atunci
rata de eliberare a factorului de transcriptie SREBP va crete.
Constituenii alimentari au, de asemenea, o puternic influen asupra
afinitii factorilor de transcripie pentru secvenele de recunoatere specific
a ADN-ului.
16.3.2. Factorii nutriionali i stabilitatea ARNm. Cantitatea i stabilitatea
ARNm sunt influenate de semnalele citosolice. Reglarea prin diet a
cantitii i stabilitii ARNm este susinut de urmtoarele constatri:
stabilitatea ARNm pentru sintetaza acizilor grai este influenat de ctre
glucoz; stabilitatea ARNm pentru glutation peroxidaz se coreleaz cu
nivelul de seleniu (Se); destabilizarea ARNm pentru receptorul pentru
transferin se face n funcie de nivelul de fier (Fe) (cnd concentraia
celular a fierului este sczut, proteinele reglatoare sporesc stabilitatea
ARNm, invers, cuplarea fierului accelereaz degradarea ARNm pentru
receptorul pentru transferina).
16.3.3. Factorii nutriionali i translaia ARNm. Dieta joac un rol
important n procesul de translaie al ARNm cu scopul biosintezei
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 234

proteinelor, inclusiv a celor enzimatice (kinaze, fosfataze, proteine


ribozomale, etc).
Factorii alimentari moduleaz sinteza proteinelor fie blocnd legarea ARNm
de ribozomi, fie modificnd afinitatea pentru situsul de iniiere sau uneori
prin modificarea ratei de elongaie a peptidului. Lipsa aminoacizilor
reprezint un factor cheie de reducere sau stopare a elongaiei peptidelor.
16.3.4. Factorii nutriionali i modificrile posttranslaionale ale
proteinelor. Proteinele rezultate n urma procesului translaional sufer o
serie de modificri: fosforilare defosforilare, acilare, acetilare, metilare,
glicozilare sau scindri proteolitice. Modificrile post-translaionale sunt
reglate de constituenii alimentari, iar defecte ale mecanismului posttranslaional pot determina schimbri majore n metabolism sau n
funcionarea celulelor. De exemplu, cuplarea mineralelor sau vitaminelor la
proteine determin conversia apoenzimei n holoenzima activ (de exemplu,
cuplarea Mn la arginaza, cuplarea tiaminei la piridoxin-dehidrogenaz).
16.3.5. Aportul nutritiv i epigenetica. Epigenetica reprezint studiul
modificrilor genomice produse de factori nongenetici interni sau externi
(de exemplu: alimente, metabolii etc), reprezentate de alterri ale ADN-ului
de tipul metilrilor precum i de modificrile post-translaionale n octetul
proteinelor histonice (fosforilri, metilri, acetilri), care sunt copiate de la o
generaie celular la alta, dar nu implic schimbri n secvena primar.
Studiul modificrilor epigenetice n contextul investigaiilor nutrigenomice
sunt stimulatoare datorit rolului important al dietei pentru aportul
substratului bazal necesar producerii acestor modificri. Principalii donori de
metil din diet includ acidul folic, colina i vitaminele B6 i B12. Aportul
dietetic de folat provine n pricipal din cereale, n special gru, dar i din
spanac, linte precum i o mare varietate de produse asemntoare. Colina are
o concentraie mai mare n ou i ficat. Vitaminele B6 i B12 sunt cofactori
care regleaza aceste mecanisme i sunt coninute ntr-o mare varietate de
alimente, dintre care mai bune surse dietetice sunt: avocado, heringul,
somonul, uleiul de floarea soarelui i nucile. Astfel, exist un echilibru
puternic ntre nutriie i genetic prin donorii de grupri metil, modificrile
epigenetice i boal. S-au observat mai multe asocieri ntre anumite regiuni
metilate diferenial i cancerele sistemului nervos, precum i ntre aceste
regiuni i receptorii glucocorticoizilor, receptorii nucleari NR3C1, leptina si
PPARa (Peroxisome Proliferator Activated Receptor alpha).
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 235

Dieta modific, de asemenea, metilarea i acetilarea histonelor n diverse


moduri. De exemplu, n celulele cancerului colonic, sulforafanul, un
izotiocianat aflat n concentraie crescuta n brocoli, induce oprirea ciclului
celular. De asemenea, aportul cronic de alcool afecteaz n mod negativ
modificarea epigenetic a histonelor.
De asemenea, s-a demonstrat ca restricia de glucoz la om se coreleaz cu
prelungirea duratei de via tot prin mecanisme epigenetice i genetice.
Exist numeroase argumente care sugereaz c dieta poate influena statusul
epigenetic. Totui translaia cunotiinelor de pn acum n strategii dietetice
desemnate pentru a influena n bine starea de sanatate este mai
problematic. Strategiile nutriionale realizate pentru a altera statusul
epigenetic global sau controlul epigenetic al unei gene sau regiuni din genom
ntr-un anumit esut sau tip celular pot avea consecine nedorite prin natura
specific tisular a epigenomului i reglarea epigenetic difereniat a genelor
sau regiunilor. Acest lucru este ilustrat prin exemplul cancerelor n care
hipermetilarea unor gene specifice (de exemplu, gene supresoare tumorale),
ntr-un context global de hipometilare, se consider a fi implicate n
carcinogeneza. n baza acestor date dezvoltarea oricrei strategii nutriionale
realizate cu scopul de a proteja contra cancerelor via un mecanism epigenetic
ar necesita cunoaterea foarte bun a modificrilor epigenetice cauzale,
cunoaterea modalitii de obinere a unui status epigenetic dezirabil doar la
nivelul unor esuturi int i, de asemenea, cunoaterea consecinelor
nedorite ale modificrilor epigenetice obinute prin intervenie nutriional.
Un efect important al epigeneticii este i n domeniul comportamentului
alimentar. Multe dintre problemele de sntate corelate cu alimentaia n
societile dezvoltate sunt date de diferite tipuri de comportamente, cum ar
fi: consumul unei diete hipercalorice, consumul unor alimente de tipuri
neadecvate, sedentarismul. Epigenetica are de asemenea potenialul de a
explica persistena unui anumit comportament alimentar dunator de-a
lungul mai multor generaii. Conceptul transmiterii riscului epigenetic de la
o generaie la alta a strnit de asemenea un mare interes. Astfel se pare c
unele trsturi aparent dobndite sunt de fapt motenite. Exemplul cel mai
citat de motenire epigenetic este dat de efectul dietei materne pe parcursul
graviditii asupra produsului de concepie, postnatal, n diferite perioade de
vrst. Abilitatea genomului ftului de a se programa n funcie de factorii de
mediu ai mamei, nc dinaintea naterii, se poate explica prin avantajul
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 236

potenial al ftului care se nate cu un profil metabolic adecvat mediului n


care va tri dup natere.
Ultimele provocri n domeniul nutriepigeneticii constau n cercetarea
legturii dintre variabilitatea genetic i epigenetic cu scopul evidenierii
modalitii prin care variaia secvenei genice poate afecta statusul
epigenetic.
16.3.6. MicroARN, reglarea genic i aportul nutritiv. MicroARN-urile
sunt molecule mici de ARN, de aproximativ 21-24 ribonucleotide i sunt
codificate de gene adesea n mesaj policistronic, sau sunt clivate dintr-un
intron matisat n timpul maturrii ARN-ului. inta microARN-ului este
ARNm, iar natura dublu catenar a microARN-ARNm conduce la un proces
de degradare a ARNm.
Cteva exemple care indic efectul microARN-urilor sunt redate n cele ce
urmeaz:
a. MicroARN33 inhib expresia casetei ABCA1 (ATP-binding cassette
transporter) permind astfel efluxul de colesterol spre apolipoproteina A-1,
iar daca microARN33 este inhibat in vivo, expresia ABCA1 n ficat i
nivelul de HDL cresc.
b. Gena perilipin 4 (PLIN4) s-a identificat a fi corelat cu rspunsul variabil
la aportul de acizi grai polinesaturai i astfel cu efectul variabil al msurilor
luate pentru scderea ponderal n cazul obezitii. O alel a acestei gene se
leag de microARN522 i produce downregularea genei PLIN4 n esutul
adipos, conducnd astfel la lipsa rspunsului la aportul de acizi grai
polinesaturai.
c. S-au observat de asemenea interaciuni specifice ntre familia
microARN96 i ARNm pentru genele care codific proteine din familia
GTPazei asociat cu imunitatea (IRGM, Immunity-Related GTPase family M
protein), ca factori implicai n etiologia bolii Crohn.
Un mare interes al nutrigenomicii este reprezentat de studiul efectului
interaciunii nutrienimicroARN pe cuplul microARN-ARNm i consecutiv
pe sinteza proteic. n aceasta direcie sunt ns multe ntrebri fr rspuns,
dar totui exist anumite indicii c microARN-urile sunt reglatori cheie ai
metabolismului.
Speciile microARN observate n plasm se pare ca au un anumit rol hormonlike, fiind produse ntr-un anumit tip celular i apoi secretate, avnd o aciune
la distan pe diferite celule pentru a conduce la un rspuns specific. n
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 237

domeniul nutrigenomicii aceste molecule mici ar putea fi importante ntrucat


microARN-urile s-au detectat n HDL, acesta acionnd ca vehicul pentru a
transporta particula microARN ctre celulele care preiau HDL. Aceast
constatare este susinut de nivelurile diferite de microARN ntre pacienii
normolipidici i cei care au hiperlipidemie combinat familial sugernd
faptul c microARN-urile pot avea inclusiv un rol n funcia cardiovascular.
16.4. Nutrigenetica proteinelor
Aportul proteic adecvat este esenial pentru supravieuirea organismelor.
Proteinele sunt un substrat esenial pentru cretere i dezvoltare, imunitate,
ct i pentru meninerea funcionalitii, structurii i reproducerii normale a
organismului.
Consumul habitual de proteine are un efect de limitare a obezitii,
observndu-se c aportul proteic nu se asociaz cu creterea greutii
corporale sau a indicelui de mas corporal. Pe de alta parte, creterea
cantitii de proteine ntr-o diet restrictiv n calorii este o intervenie
nutriional eficient pentru a reduce greutatea corporal. S-a demonstrat, de
asemenea, c proteinele afecteaz balana energetic stimulnd saietatea,
termogeneza indus de diet, masa slab, fiind astfel factori care favorizeaz
controlul greutii corporale.
Noi studii au pus n valoare rolul aminoacizilor n dezvoltarea rezistenei la
insulin i apoi n dezvoltarea diabetului zaharat. S-a observat c aminoacizii
sunt mai abundeni n plasma pacienilor obezi fa de cei slabi, n special cei
cu lan ramificat, cum ar fi: metionina, acidul glutamic, fenilalanina, tirozina
i acilcarnitina C3 i C5. Aceti indivizi prezint de asemenea o
insulinorezisten mai crescut. Astfel, n baza datelor cunoscute se pare c
n cazul unui aport excesiv alimentar, aceti aminoacizi contribuie la
dezvoltarea insulinorezistenei asociat obezitii. Clinic, cel mai eficient
tratament mpotriva obezitii morbide este intervenia chirurgical de
bypass gastric. n acest sens, un studiu interesant este cel care a demonstrat
c nivelul plasmatic de aminoacizi cu canal ramificat a fost mai redus la
pacienii la care s-a intervenit prin by-pass gastric fa de cei cu aceiai
greutate, dar care a fost modificat prin intervenii dietetice.
Studiile pe obolan au demonstrat c o diet fr proteine a condus la
reglarea diferit a peste 250 gene la nivel hepatic, fa de grupul la care s-a
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 238

administrat o dieta bogat n proteine. n aceleai studii, profilul


transcriptomic hepatic a fost de asemenea comparat ntre alte doua diete, una
bogat n gluten i alta bogat n cazein, fiind observat de aceast dat un
numr mai mic de gene reglate diferit. Pe de alt parte, expresia genelor
implicate n metabolismul colesterolului hepatic a fost mai crescut n grupul
care a consumat gluten i n cel care a consumat o diet fr proteine fa de
grupul care a consumat o diet bogat n cazein, conducnd la o reducere
semnificativ a colesterolului total i al HDL-colesterolului n primele dou
grupuri. Efectul pe metabolismul lipidic depinde ns i de sursa proteinelor.
Efectul hipocolesterolemiant al proteinelor de soia a fost mult studiat, fiind
confirmat efectul benefic al proteinelor din soia pe reducerea LDLcolesterolului i colesterolului total. Se pare c gena SREBP2 limiteaz rata
de sintez a colesterolului, ca rspuns la aportul de proteine din soia, iar
izoflavonole din proteinele din soia joac probabil rolul cel mai important
pentru acest efect. Prin analiza transcriptomului s-a observat c aproximativ
115 gene au fost exprimate n mod diferit n grupul consumatorilor de soia,
genele implicate n metabolismul steroidian fiind n principal vizate.
Analizele nutrigenomice ale consumului de proteine au nceput s clarifice
tot mai mult diferenele interindividuale n metabolismul proteic, stabilind
astfel o baz important pentru o nutriie personalizat.
16.5. Nutrigenetica lipidelor
Dieta bogat n acizi grasi 3 polinesaturai (3-PUFA) cum ar fi acidul
alfa-linoleic, acidul eicosapentaenoic i docosahexaenoic este asociat cu o
inciden i o severitate sczut pentru mai multe boli cronice, n special
pentru bolile cardiovasculare i cancer. Cel puin unele dintre efectele
benefice ale acestor acizi grai dietetici sunt consecina sintezei de
prostaglandine, leucotriene, tromboxani i rezolvine. Acidul alfalinoleic i
metaboliii si, acidul eicosapentaenoic i docosahexaenoic, aflai n
concentraii crescute n seminele de in i uleiurile de pete, se consider c
mbuntesc sntatea cardiac prin scderea riscului de tromboz,
inflamaie i de formare a plcilor ateromatoase.
Efectele 3-PUFA sunt contrastante fa de cele ale acizilor grai cu o
structur aparent identic, cum ar fi 6-PUFA, de exemplu acidul linoleic
sau acidul arahidonic. Rspunsul biologic la aceti acizi grai este influenat
de receptorii asociai care regleaz expresia genic i afecteaz n mod
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 239

coordonat cile metabolice sau semnalizatoare asociate cu bolile


cardiovasculare sau cu cancerul. Demne de menionat sunt patru subfamilii
de receptori nucleari care rspund la liganzi dietetici i endogeni:
1) receptorii PPAR (Peroxisome Proliferator Activated Receptors)
2) receptorii X retinoizi
3) receptorii X hepatici
4) receptorii X farnesoid
Activarea PPARa este asociat cu creterea catabolismului acizilor grai,
scderea inflamaiei i stimularea transportului spre ficat al colesterolului.
PPARg este implicat n scderea trigliceridelor serice, depozitarea lipidelor
n adipocite, scderea inflamaiei i de asemenea n stimularea transportului
spre ficat al colesterolului. Receptorii X hepatici sunt implicai n sinteza
acizilor grai, sinteza acizilor biliari i transportul spre ficat al colesterolului,
iar agonitii sintetici sunt considerai a fi ageni antiaterosclerotici.
Receptorii X farnesoid sunt implicai n clearance-ul hepatic al acizilor
biliari. Muli dintre receptorii acizilor grai descrii mai sus au SNP-uri care
sunt asociate cu un rspuns difereniat la dieta bogat n 3-PUFA. De
exemplu, purttorii variantei 162Val a PPARa i a izoformei Ala12 a PPARg
rspund la suplimentarea cu acid docosahexaenoic i eicosahexaenoic printro reducere mai important a trigliceridelor serice.
Rspunsul la acizii grai polinesaturai poate fi influenat i de
polimorfismele enzimelor care i metabolizeaz, precum i de
polimorfismele unor factori de transcripie, molecule inflamatorii i
lipoproteine (APOE4).
FADS1 (Fatty Acid Desaturase 1) i FADS2 (Fatty Acid Desaturase 2)
codific enzime cheie pentru conversia 3-PUFA spre produi cu o lungime
mai mare a lanului. Mai multe SNP-uri ale acestor gene sunt asociate cu o
scdere semnificativ a proporiei de 3-PUFA ncorporate n lipidele serice.
Similar, alte enzime implicate n metabolismul acizilor grai, cum ar fi 5LOX (5-Lipoxygenase Inhibitor) i COX-2 (Cyclooxygenase 2) sunt
polimorfice la om, iar variabilitatea permite explicarea diferenelor
interindividuale pentru rspunsul la 3-PUFA.
n baza datelor cunoscute despre nutrigenomica lipidelor, se poate afirma c
3-PUFA reprezint un bun exemplu pentru a merge nainte i a ndeplini
visul nutriiei personalizate.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 240

16.6. Nutrigenetica carbohidrailor


Carbohidraii reprezint peste 50% din sursa energetic prezent n
majoritatea dietelor umane. Aportul de glucide este reglat de factori
metabolici, neuronali i hedonici, iar n determinarea preferinei pentru dulce
sunt implicate polimorfismele genice. Adaptrile nutrigenomice la
disponibilitatea de carbohidrai au fost evideniate n bolile metabolice, n
persistena lactazei i n determinarea numrul de copii ale genei amilazei. n
plus, oligozaharidele dietetice, fermentate de flora intestinal, pot modula
diversitatea microbiotala n beneficiul gazdei.
Bolile genetice corelate cu mutaiile genelor dizaharidazelor
(sucratizomaltaza, lactaza) i a genelor transportorului pentru glucoza
(cotransportorul sodiu/glucoza de tip 1, transportorii glucozei 1 si 2) au un
impact deosebit de important. Aceste boli se manifest dup expunerea la
alimente care conin carbohidratul implicat, iar ndeprtarea acestuia din
diet previne simptomele bolii, insuficiena creterii i decesul prematur.
Alctuirea unei compoziii adecvate a dietei pentru a optimiza starea de
sntate i pentru a preveni apariia bolilor metabolice este scopul ce ar putea
fi realizat prin dezvoltarea continu a nutrigeneticii i nutrigenomicii.
16.6.1. Preferina pentru gustul dulce. Preferinele, aportul i
comportamentul alimentar sunt foarte mult influenate de gust. Densitatea
papilelor gustative la nivelul limbii i variabilitatea genetic a receptorilor
pentru gust contribuie la o percepie individual a gustului i consecutiv la
preferinele alimentare. Exist o preferin nnscut pentru gustul dulce.
Receptorii pentru gustul dulce sunt receptori cuplai cu proteina G, codificai
de 2 gene: TAS1R2 (taste receptor, type 1, member 2) i TAS1R3 (taste
receptor, type 1, member 3). Receptorii pentru gust sunt exprimai nu numai
la nivelul papilelor gustative, ci i la nivelul tractului gastrointestinal.
Mutaiile care afecteaz detecia gustului dulce pot afecta rspunsul endocrin
i neuroendocrin la aportul de carbohidrai i, n consecin, aportul
alimentar i metabolismul.
n alimentaia uman se folosesc uneori i liganzi ai receptorilor pentru
gustul dulce, pentru a reproduce aceast senzaie. Aceti noncarbohidrai
includ compui sintetici (ca zaharina, ciclamatul i acesulfamul potasic) dar
i compui naturali (ca monelina, taumatina, miraculina i steviosidul).
Aceste dulciuri non calorice pot stimula ns expresia genic i activarea
transportorilor, sugernd faptul c absena caloriilor ar putea s nu fie
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 241

singurul factor care trebuie luat n considerare atunci cnd se consum aceste
substane.
Pe de alt parte, dieta bogat n carbohidrai reduce stresul i produce starea
de plcere printr-un rspuns mediat prin sistemul opioidergic i
dopaminergic. Antagonitii receptorilor opioizi reduc consumul de zahr prin
scderea plcerii asociat cu consumul de zahr. Endorfinele euforice i
dopamina sunt eliberate n nucleus accumbens, o regiune hedonic a
encefalului. Dac este slab reglat, aceast regiune poate conduce la adicie
la zahr. Polimorfismul SNP C957T al genei receptorului dopaminergic D2
(DRD2) este asociat cu un consum sczut de sucroz. Un polimorfism al
receptorului pentru gustul dulce TAS1R2 (Ile191Val) a fost asociat cu o
reducere de 18% a consumului de zahr. Polimorfismele promotorului
TAS1R3 reduc expresia genic i ar putea explica sensibilitatea diferit la
gustul zahrului pentru 16% din populaie. Subiecii purttori ai alelei
Thr110Ile din gena GLUT2 (acum cunoscut ca SLC2A2 -Solute Carrier
family 2, member 2) au un aport zilnic de zahr mai mare cu aproximativ
30%. n plus, studiile de scanare a ntregului genom (GWAS Genome Wide
Association Studies) efectuate pentru a pune n evidena locii de
susceptibilitate genetic la obezitate, au constatat c pacienii cu unele
polimorfisme ale genei KCTD15 (potassium channel tetramerization
domain containing 15) consum mai multe glucide, sugernd astfel c unii
loci ai obezitii sunt potenial asociai cu preferine pentru consumul unor
macronutrieni.
16.6.2. Carbohidraii i expresia genic. Jacob i Monod au descoperit n
anul 1961 c E. coli produce proteine necesare pentru catabolismul lactozei
doar atunci cand lactoza este disponibil n mediul de cultur,
demonstrndu-se astfel c disponibilitatea carbohidrailor regleaz expresia
genic. Concentraiile crescute de glucoz stimuleaz expresia mai multor
gene la om, n timp ce concentraiile scazute de glucoza induc expresia unui
set diferit de gene. Totui, cile de semnalizare ce mediaz detecia glucozei
n nucleu sunt nc incomplet nelese. Alte ci sunt generate la nivelul
membranei plasmatice prin transportori-detectori cum ar fi GLUT2 sau
receptori cum ar fi TAS1R2 i TAS1R3.
Consumul crescut de carbohidrai rafinai este adesea asociat cu dezvoltarea
bolilor metabolice. Evaluarea rolului genelor cilor metabolice ale
carbohidrailor n dezvoltarea obezitii i diabetului zaharat de tip 2 a
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 242

demonstrat c dintre 92 de gene cunoscute a fi implicate n metabolismul i


transportul carbohidrailor, 67 au fost asociate cu una sau mai multe trsturi
ale celor doua boli i 55 au fost corelate doar cu greutatea corporal. De
asemenea, exist argumente certe pentru impactul diferit al consumului
excesiv de fructoza comparativ cu consumul de glucoza. Un studiu care a
comparat dou grupuri care au consumat excesiv glucoz, respectiv fructoz,
a demonstrat un ctig ponderal similar, ns fructoza a indus alterri
metabolice specifice, dislipidemie cu niveluri crescute de trigliceride,
depozite adipoase viscerale i rezisten la insulina. Aceste rezultate
subliniaz riscul patologic indus de consumul crescut de fructoz la diabetici
sau la subiecii obezi i susine reducerea cantitii de fructoza din
alimentaie.
Expresia transportorului GLUT5 este controlat de fructoza dietetic i nu de
glucoz, iar studiile care au evaluat reglarea expresiei epigenetice a GLUT5
in vivo, la oareci, au observat c acetilarea histonei H3 crete dup
consumul de fructoza mai mult dect dup cel de glucoz. Similar, inducia
genei sucratizomaltazei la oarecii expui la o diet bogat in carbohidrai
este asociat cu acetilarea histonelor H3 i H4. Modificrile epigenetice n
expresia genelor asociate metabolismului carbohidrailor, induse de
consumul acestora, urmeaz ns s fie mai bine definite n viitor.
Reglarea epigenetic a fost investigat i n condiii de hiperglicemie,
observndu-se c n celulele vasculare umane, hiperglicemia tranzitorie
poate induce modificri epigenetice persistente care pot activa expresia
genic chiar dac apoi se reinstaleaz normoglicemia. n plus, studiile
GWAS au demonstrat c malnutriia prenatal poate avea un impact
important asupra vieii de adult, observndu-se o inciden crescut a
intoleranei la glucoz, a diabetului i obezitii la adulii care s-au nscut n
perioada celui de-al doilea rzboi mondial, fiind expui unui aport nutritiv
insuficient in utero. Este necesar ns un studiu mai aprofundat asupra
mecanismelor prin care hiperglicemia matern ar afecta memoria metabolic
a urmailor la vrsta adult.
Abilitatea de a digera lactoza din lapte scade dupa nrcare la majoritatea
mamiferelor. La anumite populaii care consum o mai mic cantitate de
produse lactate, activitatea lactazei intestinale scade n timpul primilor ani de
via la aproximativ 10% din nivelul iniial. Totui, n populaiile umane care
consum mai mult lapte i produse lactate, persistena de lactaz permite
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 243

subiecilor aduli s digere lactoza, reprezentnd un bun exemplu de adaptare


evoluionar.
De asemenea s-a observat un numr variabil de copii pentru gena amilazei
salivare (AMY1), n funcie de cantitatea de amidon coninut n diet,
populaiile care consum o dieta bogat n amidon avnd copii suplimentare
de gene AMY1.
16.6.3. Adaptarea simbiotica la glucide. Microbiomul intestinal poate
suplimenta gazda cu energie provenit din carbohidraii dietetici pe care
gazda nu a avut capacitatea de a-i metaboliza. Carbohidraii sunt nutrienii
majori pentru gazd dar i pentru microbiomul comensal. Doar zaharurile
simple sunt digerate n jejunul proximal. Polizaharidele din plante sunt slab
hidrolizate i ajung nedigerate n intestinul distal. Totui microbiomul
intestinal este echipat cu enzime ce degradeaz o mare varietate dintre
polizaharide. Bacteriile comensale intestinale se dezvolt dac exist o surs
abundent de carbon organic i pot furniza un anumit nivel de energie gazdei
prin hidroliza polizaharidelor din plante. Energia este furnizat gazdei sub
forma acizilor grai cu lan scurt n lumenul intestinului distal.
Asocierea dintre compoziia microbiomului i capacitatea de a produce
energie a fost mult studiat n obezitate. Polizaharidele din plante constituie
prebiotice i pot fi carbohidrai utili n tratamentul obezitii.
Este cunoscut faptul c indivizii japonezi pot digera mai uor algele, prin
transferul genic de la o bacterie a algelor (Zobellia galactanivorans) la o
bacterie intestinal (Bacteroides plebeius). Bacteria intestinal dobandete
astfel caracteristici noi care i permit s digere polizaharidele din alge.
Aceast adaptare nu s-a observat ns la alte populaii care au nceput s
consume alge mai recent i n cantitate mai mic.
De asemenea, n compoziia laptelui uman oligozaharidele se gsesc n
procent de 1%. Aceste oligozaharide nu sunt digerabile datorit structurii
complexe. n laptele uman s-au observat peste 100 oligozaharide, diferite de
la persoan la persoan i care variaz, de asemenea, pentru o anumit n
cursul lactaiei. Aceste oligozaharide nu pot fi digerate de copil dar constituie
prebiotice ce ajut anumite bacterii s colonizeze intestinul acestuia. De
exemplu, Bifidobacterium longum subsp. infantis (B. infantis) poate utiliza
oligozaharidele din laptele uman. Astfel, oligozaharidele din laptele uman
pot influena benefic compoziia microbiomului infantil. Varietatea de
carbohidrai din alimente contribuie la diversitatea microbiomului intestinal,
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 244

iar diversitatea genetic afecteaz modul n care sunt metabolizai


carbohidraii la om.
16.7. Nutrigenetica mineralelor
Mineralele joac un rol cheie n reglarea cilor metabolice i fiziologice la
om. Aportul adecvat este necesar pentru meninerea homeostaziei, proteciei
celulare, proceselor fiziologice normale i sntii, n timp ce deficitele sunt
asociate cu mbolnviri specifice. La fel ca i ceilali nutrieni amintii
anterior, majoritatea mineralelor sunt implicate n reglarea expresiei genice.
Diferenele geografice (deficit sau exces) n nivelurile de minerale (din
pmnt i plante) au un efect negativ asupra expresiei genice. Cele mai
frecvente minerale implicate n alterarea proceselor de expresivitate a
genelor sunt fierul, iodul i seleniul.
O descriere a cunotinelor actuale asupra principalelor minerale i relaiilor
lor cu genetica i bolile sunt prezentate n tabelul 16.2, care descrie sursele
dietetice de minerale, metabolismul i genele implicate n aciunea acestor
minerale.
Tabel 16.2. Gene implicate n metabolismul mineralelor

16.8. Nutrigenetica consumului de alcool


Consumul de alcool i asocierea cu sntatea sau boala este de un real interes
din punctul de vedere al genomicii nutriionale. Acest interes este centrat pe
investigarea variantelor genetice ce pot modula efectele alcoolului dar i pe
modalitatea prin care genomul poate influena cantitatea de alcool consumat
precum i comportamentul vis-a-vis de consumul de alcool. S-a observat ns
i un efect protectiv al consumului moderat de alcool n bolile cardioDepartamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 245

vasculare. Numeroase studii au demonstrat c anumite polimorfisme


genetice moduleaz efectele consumului de alcool prin creterea sau
reducerea riscului la anumii indivizi.
Astfel, polimorfismele genelor ADH4, ADH1B, ADH1C, ALDH2 i ADH7
se asociaz cu un risc crescut de cancere ale tractului aerodigestiv la indivizii
care consum cantiti crescute de alcool. Printre femeile homozigote TT
pentru mutatia 677C>T la nivelul genei MTHFR s-a observat la
postmenopauz un risc crescut de dezvoltare a cancerului de sn, iar
interaciunea cu consumul de alcool crete acest risc, dac acesta a fost
consumat o perioad ndelungat.
16.9. Nutrigenetica consumului de cafea
Studiile pe gemeni au demonstrat o puternic component motenit legat
de comportamentul consumului de cafea, iar acest lucru se pare c este
mediat de coninutul de cafein. Studii de asociere ale ntregului genom
(GWAS) au demonstrat cel puin 2 loci asociai cu acest comportament.
Aceste constatri pot furniza ci patogenetice pentru a studia efectele
poteniale pe sanatate, utiliznd aceti markeri genetici ca variabile corelate
cu consumul de cafea. Factorii genetici care influeneaz efectele date de
expunerea la cafea precum i rspunsul acut sau cronic implic un interes
considerabil n epidemiologia genetic.
16.10. Nutrigenetica i cancerul
Cancerul reprezint o boal a ciclului celular cauzat de mutaii genice.
Exist dovezi epidemiologice c dieta moduleaz aceste gene.
De exemplu, la japonezi, rata cancerului de colon era mic n anii 1960 dar
n prezent a depit Marea Britanie ntruct aceast populaie consum tot
mai mult o diet occidentalizat i n plus prezint o susceptibilitate genetic
crescut la aceasta. Consumul crescut de carne roie s-ar prea c
influeneaz frecvena cancerului colorectal prin creterea produciei
endogene de compui nitrozaminici i producerea de mutaii n gene cheie
asociate cu tranziia de la adenom la carcinom.
De asemenea, vitamina B i folaii sunt eseniali pentru transferul carbonului
n reaciile de metilare a ADN-ului, iar reducerea folatului conduce la un risc
de dezvoltare a neoplaziilor colorectale influennd mecanismele de sintez
i reparare a ADN.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 246

Cantitatea de grsime din alimentaie se coreleaz cu cancerul de sn, ns


pentru a stabili o concluzie ferm, trebuie verificat aceast constatare prin
studii efectuate n mai multe populaii.
Studiul carcinogenezei mediate nutriional implic: evaluarea efectului
nutrienilor asupra mecanismelor de reparare a ADN; analiza metilrii ADNului ntruct influeneaz expresia genic i fenotipurile celulare; evaluarea
mecanismelor antioxidative i a stresului oxidativ; studiul receptorilor int
i a controlului cilor de transducie; cunoaterea controlului ciclului celular,
a punctelor de control ale diviziunii celulare precum i a apoptozei i
controlului proceselor antiangiogenice.
16.11. Nutriia personalizat
tiina nutriiei are o tradiie ndelungat n recomandarea dietelor specifice
persoanelor cu anumite caracteristici fenotipice, ceea ce se traduce prin
nevoi energetice i nutriionale diferite. Recomandrile dietetice sunt
specifice vrstei, sexului, strii fiziologice (de exemplu: graviditate),
nivelului de activitate fizic (de exemplu: sportivi) sau diferitelor patologii
(de exemplu: diabet zaharat, dislipoproteinemii, hipertensiune arterial,
nefropatii, etc). Aceste ghiduri dietetice sunt bazate pe definiii largi ale
nevoilor nutritive i energetice ale indivizilor care aparin unui anumit
segment populaional. Totui pentru aceste ghiduri nu se iau n considerare
diferenele interindividuale n cadrul aceleiai categorii de populaie,
observate pentru raspunsul obinut n urma unui anumit consum de factori
nutritivi. Observaia c exist variabilitate uman n rspunsul la expunerea
acut sau cronic la un anumit nutrient ofer o oportunitate extraordinar de
a adapta ghidurile dietetice biologiei unui individ, pentru a asigura o
dezvoltare optimal a acestuia, pentru prevenia bolilor i pentru o
mbtrnire adecvat. Dei aceasta paradigm este foarte atractiv, este ns
i foarte complex. Eforturile s-au ndreptat nspre secvena genomic a unui
anumit individ. Dar s-a constatat c pentru marea majoritate a cazurilor nu
este suficient cunoaterea genotipului exact la nivelul locilor genomici
semnificativi. Nu sunt suficiente informaiile referitoare doar la genotip,
fiind necesare date n plus referitoare la epigenom, transcriptom, proteom i
metabolom n anumite esuturi ale corpului. Totui, n baza progreselor
efectuate n aceste direcii n ultimii ani, se ofer oportunitatea de a face

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 247

primul pas semnificativ n scopul de a ncorpora individualitatea biologic n


recomandrile dietetice actuale.
Un argument pentru importana critic a determinrii genotipului este
furnizat de dieta indicat specific pentru a ameliora unele din efectele nocive
ale bolilor monogenice cum ar fi fenilcetonuria, intolerana la lactoz i alte
boli genetice de metabolism. Nutriia personalizat a fost folosit timp de
decenii pentru a ameliora efectele bolilor rare de metabolism. Cele mai
recente eforturi ale nutrigeneticii au ca obiectiv abordri similare ale
populaiei generale, ca instrument profilactic sau terapeutic pentru bolile
cronice comune. Progresele n rndul tiinelor nutriionale au condus la
segmentarea populaiei n mod progresiv, n funcie de etapele de vrst, de
preferinele culturale, de bolile asociate i de anumite stri fiziologice.
Rezultatele obinute pn acum n acest domeniu au crescut interesul pentru
a dezvolta teste genetice n ideea instituirii unei diete personalizate. Astfel,
scopul nutriiei personalizate este acela c, bazndu-ne pe informaia
genetic referitoare la profilul riscului pentru o persoan de a dezvolta o
anumit patologie, s prescriem recomandri dietetice individualizate pentru
a reduce riscul de a dezvolta acea boal.
Bibliografie selectiv
1. Bouchard C. Ordovas JM. Fundamentals of Nutrigenetics and Nutrigenomics. p. 2-13.
Bouchard C. Ordovas JM. Progress in Molecular Biology and Translational Science. Volume
108: Recent Advances in Nutrigenetics and Nutrigenomics, 1st Edition, Elsevier Inc, USA,
2012.
2. Chou CJ, Affolter M, Kussmannz M. p. 52-69. A Nutrigenomics View of Protein Intake:
Macronutrient, Bioactive Peptides, and Protein Turnover. Bouchard C. Ordovas JM.
Progress in Molecular Biology and Translational Science. Volume 108: Recent Advances in
Nutrigenetics and Nutrigenomics, 1st Edition, Elsevier Inc, USA, 2012.
3. Heuvel JV. Nutrigenomics and Nutrigenetics of o3 Polyunsaturated Fatty Acids. p. 76102. Bouchard C. Ordovas JM. Progress in Molecular Biology and Translational Science.
Volume 108: Recent Advances in Nutrigenetics and Nutrigenomics, 1st Edition, Elsevier
Inc, USA, 2012.
4. Leturque A, Brot-Laroche E, Le Gall M. Carbohydrate Intake. p. 114-124. Bouchard C.
Ordovas JM. Progress in Molecular Biology and Translational Science. Volume 108: Recent
Advances in Nutrigenetics and Nutrigenomics, 1st Edition, Elsevier Inc, USA, 2012.
5. Stathopoulou MG, Kanoni S, Papanikolaou G, Antonopoulou S, Nomikos T, Dedoussis
G. Mineral Intake. p. 202-228. Bouchard C. Ordovas JM. Progress in Molecular Biology
and Translational Science. Volume 108: Recent Advances in Nutrigenetics and
Nutrigenomics, 1st Edition, Elsevier Inc, USA, 2012.
6. Corella D. Alcohol Intake. p. 262-285. Bouchard C. Ordovas JM. Progress in Molecular
Biology and Translational Science. Volume 108: Recent Advances in Nutrigenetics and
Nutrigenomics, 1st Edition, Elsevier Inc, USA, 2012.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 248

7. Cornelis MC. Coffee Intake. p. 293-312. Bouchard C. Ordovas JM. Progress in Molecular
Biology and Translational Science. Volume 108: Recent Advances in Nutrigenetics and
Nutrigenomics, 1st Edition, Elsevier Inc, USA, 2012.
8. Abete I, Navas-Carretero S, Marti A, Martinez JA. Nutrigenetics and Nutrigenomics of
Caloric Restriction. p. 324-338. Progress in Molecular Biology and Translational Science.
Volume 108: Recent Advances in Nutrigenetics and Nutrigenomics, 1st Edition, Elsevier
Inc, USA, 2012.

17. FARMACOGENETICA
17.1. Noiuni introductive
Farmacogenetica i are originile ei cele mai timpurii n anii 50 ai secolului
trecut, cnd au nceput s fie studiate variaiile inter-individuale n ceea ce
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 249

privete diferenele de concentraii plasmatice i efecte terapeutice ale unor


medicamente, cum ar fi: isoniazida, sparteina, debrisoquinona i succinilcolina. nc de atunci s-a observat c metabolizarea acestora are variaii
importante de la un individ la altul. ns bazele genetice ale acestor
observaii au putut fi demonstrate odat cu dezvoltarea tehnicilor de genetic
molecular. Din acest motiv, farmacogenetica modern este o ramur nou a
geneticii, perfectat continuu odat cu proiectul genomul uman. De fapt,
farmacogenetica este un domeniu n continu evoluie, astzi, n epoca
studiilor de tip Genome wide association, a resecvenrii paralele masive a
genomului uman i a progreselor fcute n ceea ce privete epigenomul.
Termenul farmacogenetic tinde s fie nlocuit de termenul
farmacogenomic; acesta din urm se refer la o viziune complex asupra
relaiei medicament-genom i ine cont de toate interaciunile dintre factorii
genetici individuali i o anumit substan activ (medicament) i metaboliii
acesteia, spre deosebire de farmacogenetic, termen care ofer o viziune
mai simplist, innd cont de regul de unul sau civa factori genetici
individuali n relaie cu un anumit medicament. ns foarte frecvent cei 2 doi
termeni sunt folosii alternativ. Din acest motiv, n cele ce urmeaz, vom
folosi termenul consacrat de farmacogenetic.
Scopul principal al farmacogeneticii este medicina individualizat, oglindire
de fapt a mai vechiului dicton: nu exist boli, ci numai bolnavi. Aceasta
nseamn tratamentul potrivit (cu tot ceea ce presupune aceasta substana
activ, posologie, doza, forma farmaceutic), adaptat fiecrui pacient, n
conformitate cu profilul genetic individual. Aceasta nseamn mai puine
reacii adverse, mai multe nsntoiri sau cel puin ameliorri i n general,
o reducere substanial a costurilor pentru sistemele de sntate, legate de
apariia reaciilor adverse i lipsa efectului terapeutic scontat.
Medicamentul parcurge un traseu destul de complex, odat introdus n
organism. El trebuie absorbit, transportat, metabolizat i eliminat. Aceste 4
faze sunt reunite sub termenul de farmacocinetic, sau cu alte cuvinte, ceea
ce face organismul cu medicamentul respectiv. Dar nainte de a fi eliminat,
orice medicament, pentru a-i valida efectul, trebuie s acioneze asupra
unei/unor structuri din organism. Cu alte cuvinte, orice medicament are o
int n organsim, de obicei o protein. Aceasta este farmacodinamia unui
medicament, sau cu alte cuvinte ceea ce face medicamentul respectiv cu
organismul.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 250

17.2. Implicaii ale geneticii n farmacocinetica medicamentelor


17.2.1. Implicaii n absorbia i transportul medicamentelor. Absorbia
i transportul medicamentelor sunt etapele iniiale ale farmacocineticii.
Exist numeroase proteine implicate n aceste procese, n special n
absorbie. Absorbia medicamentelor este controlat n special de dou clase
majore de proteine: proteinele solute-carrier (SLC), care transport
medicamentele intracelular, i proteinele ABC (ATP-binding cassette), care
sunt pompe de eflux celular, transportnd aadar medicamentele din
interiorul celulelor nafara lor. n mod normal, cele dou clase de proteine
conlucreaz pentru reglarea concentraiei intracelulare a medicamentelor, i
implicit regleaz disponibilul de medicament pentru enzimele intracelulare
care le vor metaboliza. n special proteinele ABC au fost studiate n relaie
cu variaia rspunsului terapeutic. Aceste proteine sunt exprimate abundent
la nivelul enterocitelor, celulelor epiteliale renale i al celulelor epiteliului
canaliculelor biliare. De asemenea, sunt prezente i la nivelul celulelor care
fac parte din bariera hemato-encefalic, bariera snge-testicol sau la nivelul
placentei. Prin funcia i localizarea pe care o au, proteinele ABC previn
ptrunderea i acumularea xenobioticelor n organism, dar, din pcate, din
acelai motiv, cteodata pot duce la eec terapeutic.
Trei familii de proteine ABC sunt implicate n special n metabolismul
medicamentelor: ABCB, care cuprinde proteinele MDR (Multiple drug
resistance), ABCC, care cuprinde proteinele MRP (Multiple drug resistance
associated proteins) i ABCG. Familia ABCB este cea mai important n
metabolismul medicamentelor, n special reprezentantul ABCB1
(glicoproteina-P, sau MDR1 - Multiple drug resistance 1), intens studiat n
ultimii 10-15 ani.
MDR1 (Multiple drug resistance 1). Numeroase medicamente sunt substrat
pentru MDR1, cum ar fi: digoxina, fenitoina, tacrolimus, ciclosporina A,
fexofenadina i numeroase citostatice. Gena care codific MDR1 este foarte
polimorfic, fiind descrise peste 100 de variante ale acesteia. Dintre acestea,
polimorfismul 3435C>T a fost cel mai studiat, pentru c este asociat cu
rezistena parial la tratamentul cu medicamente-substrat pentru MDR1.
De asemenea, amplificarea genei care codific MDR1 a fost observat n
unele cancere, ceea ce duce la eecul tratamentului cu citostatice.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 251

17.2.2. Implicaii n metabolizarea medicamentelor. Metabolizarea


medicamentelor este un proces deosebit de complex. Sediul major al acestui
proces este ficatul. Metabolizarea, etap a farmacocineticii unui medicament,
este o etap-cheie n transformarea acestuia n organism. n funcie de
activitatea enzimelor implicate n activarea sau inactivarea unui medicament,
se descriu mai muli termeni, a cror semnificaie este util de clarificat i
reinut. Termenul extensive metabolizer, nsemnnd metabolizator rapid
(normal), se refer la un individ homozigot normal, care are ambele alele de
tip wild-type, codificnd o izoform enzimatic cu activitate normal.
Termenul intermediate metabolizer, nsemnnd metabolizator intermediar, se
refer la un individ heterozigot, avnd aadar o alel de tip wild-type, care
codific o variant/populaie enzimatic cu activitate normal, i o alel
mutant, care codific o vatiant/populaie enzimatic cu activitate sczut
sau absent. Termenul poor metabolizer, nsemnnd metabolizator lent, se
refer la un individ care are ambele alele mutante (homozigot mutant sau
heterozigot compus), codificnd o izoform enzimatic cu activitate sczut
sau absent. Termenul ultra-extensive metabolizer, nsemnnd metabolizator
ultra-rapid, se refer de obicei la un individ care are mai mult de dou alele
normale, funcionale, pentru un locus (duplicaie genic); acest termen se
refer mai rar la un individ care are dou alele mutante, consecina mutaiei
fiind n acest caz creterea cantitii de enzim codificat. Aceti termeni se
refer n special la reaciile de faz I, fiind folosii de regul n relaie cu
izoformele citocromului P450, principalul sistem enzimatic implicat n
metabolizarea medicamentelor. Metabolizarea medicamentelor cuprinde
reacii de faz I, cum ar fi hidroliza, oxidarea i reducerea. Aceste reacii au
rolul fie de a inactiva unele medicamente, fie de a le activa pe altele
(prodroguri). Reaciile de faz II sunt reacii de conjugare n special
(glicuronil-, metil-, acetil-, sulfonil-, glutation-conjugare), pregtind
medicamentele sau metaboliii acestora pentru eliminare.
17.2.2.1. Implicaii n faza I de metabolizare a medicamentelor. Dei faza
I de metabolizare poate cuprinde numeroase reacii catalizate de o mulime
de enzime diferite (alcool i aldehid dehidrogenaze, epoxid hidroxilaze,
esteraze, monoaminoxidaze, peroxidaze, monooxigenaze flavin-dependente,
dihidropirimidin dehidrogenaza i altele), de departe cea mai mare pondere
n aceast faz o are superfamilia citocromului P450.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 252

17.2.2.1.a. Superfamilia citocromului P450. Superfamilia de gene CYP


codific zecile de isoforme diferite ale sistemului enzimatic citocrom P450.
Acesta este cel mai complex i cel mai important sistem enzimatic implicat
n metabolizarea medicamentelor. Peste 80% din reaciile de faza I se
desfoar via izoformelor CYP, n special la nivelul microsomilor hepatici.
Exist cel puin 18 familii de isoforme CYP, ns n metabolismul
medicamentelor utilizate n practic sunt importante doar primele 3, notate
CYP1, CYP2 i respectiv CYP3.
1. Familia CYP1. Cei mai importani reprezentani ai familiei CYP1 sunt
isoformele CYP1A1, CYP1A2 i CYP1B1. Aceste isoforme nu sunt
implicate n metabolizarea unui numr semnificativ de medicamente i ca
atare, variaia genelor corespunztoare, dei este semnificativ, nu are
corelaii practice. Ca un detaliu interesant, merit a fi menionat faptul c
mutaiile CYP1B1, n stare homozigot sau heterozigot compus, determin
glaucom congenital.
2. Familia CYP2 este foarte heterogen, avnd mai multe subfamilii, notate
cu majuscule (A, B, C, D, E), fiecare subfamilie avnd la rndul ei mai multe
isoforme, notate din nou cu cifre arabe. Reprezentanii familiei CYP2
metabolizeaz numeroase medicamente, aproximativ 50% din toate
medicamentele prescrise n lume. De asemenea, genele care codific
reprezentanii familiei CYP2 sunt polimorfice, variaia acestora avnd
consecine importante asupra metabolizrii i deci asupra efectelor
terapeutice ale medicamentelor respective. Cei mai importani pentru
practica medical sunt: CYP2C9, CYP2C19 i CYP2D6. Isoforma CYP2C9
metabolizeaz aproximativ 10% din medicamentele prescrise uzual, printre
care: anticoagulante orale (warfarina, acenocumarol i fenprocumona),
antidiabetice orale (tolbutamida i glipizida), unele antiepileptice (fenitoina),
precum i majoritatea antiinflamatoarelor non-steroidiene (de exemplu
diclofenac, ibuprofen i piroxicam). Gena care codific CYP2C9 este
polimorfic, fiind descrise cel puin 20 de alele diferite. Majoritatea acestor
alele duc la scderea activitii enzimatice a lui CYP2C9. Aadar, n special
homozigoii pentru aceste alele vor fi metabolizatori leni pentru
medicamentele-substrat pentru CYP2C9. Cele mai importante polimorfisme
CYP2C9 sunt: alelele CYP2C9*2 i CYP2C9*3, ambele prezente n stare
heterozigot (metabolizator intermediar) la 10-15% din indivizi, i n stare
homozigot sau heterozigot compus (metabolizator lent) la aproximativ
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 253

5% din indivizi. Alelele CYP2C9*2 i CYP2C9*3 modific foarte mult


rspunsul la anticoagulante orale, dup cum va fi prezentat pe larg.
CYP2C19 este un alt reprezentant important al familiei CYP2C. Isoforma
CYP2C19 metabolizeaz aproximativ 10% din medicamentele prescrise
curent, cum ar fi de exemplu: inhibitori de pomp de protoni (omeprazol,
pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol), unele antidepresive din grupa
inhibitorilor recaptrii serotoninei (de exemplu fluoxetina), unele
antiepileptice, unii inhibitori de proteaz HIV (de exemplu efavirenz), unele
antimicotice (de exemplu voriconazol), i antiagregantul plachetar
clopidogrel. Gena CYP2C19 este foarte polimorfic, fiind descrise cel puin
25 de alele care duc la scderea activitii enzimatice a lui CYP2C19,
precum i o alel care duce la creterea activitii enzimatice a lui CYP2C19;
n populaia caucazian, cea mai frecvent alel defectiv este CYP2C19*2,
prezent n stare heterozigot la 15-20% din indivizi (metabolizatori
intermediari) i n stare homozigot la aproximativ 5% din indivizi
(metabolizatori leni). Alela CYP2C19*17, prezent n stare homozigot la
aproximativ 5% din indivizi, duce la un fenotip metabolizator ultra-rapid.
Testarea genetic pentru alelele CYP2C19 i-a gsit utilitatea practic n
dou direcii: n tratamentul pentru eradicarea Helicobacter pylori, pentru
care succesul terapeutic este maxim la indivizii metabolizatori leni i minim
la metabolizatorii ultra-rapizi, i n tratamentul cu clopidogrel, pentru care
metabolizatorii intermediari, dar mai ales cei leni, nu beneficiaz de o
antiagregare eficient, ceea ce se traduce prin evenimente cardio-vasculare,
chiar sub tratament cu clopidogrel. Tocmai de aceea, FDA (Food and drug
administration) recomand testarea genetic pentru alela CYP2C19*2,
nainte de iniierea tratamentului cu clopidogrel; n cazul heterozigoilor, dar
mai ales al homozigoilor, nu se recomand clopidogrelul, ci un antiagregant
plachetar alternativ.
CYP2D6 este un reprezentant foarte important al familiei CYP2, el
metaboliznd aproximativ 30% din medicamentele prescrise, cum ar fi:
numeroase antidepresive, unele statine, majoritatea analgezicelor opioide,
(inclusiv codeina), unele antihipertensive, antiestrogenicul tamoxifen i
numeroase alte medicamente. Gena CYP2D6 este foarte polimorfic,
probabil cea mai polimorfic din superfamilia CYP. Exist numeroase alele
ale acestei gene, unele cu scderea activitii enzimatice; acestea conduc la
un fenotip metabolizator lent (la homozigoi) sau metabolizator intermediar
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 254

(la heterozigoi). Exist de asemenea i duplicaii ale acestei gene, care duc
la un fenotip metabolizator ultra-rapid. Alela cea mai important n populaia
caucazian este CYP2D6*4, asociat cu un fenotip metabolizator lent la
homozigoi, adic la 5-10% din populaie.
Testarea pentru variantele genetice ale CYP2D6 (n special alela *4, cea mai
frecvent n populaia caucazian) i-a gsit importana practic n special n
relaie cu tamoxifenul, un antagonist potent al receptorului de estrogeni (la
nivelul esutului epitelial mamar), folosit pe scar larg n profilaxia i
tratamentul cancerului de sn pozitiv pentru acest receptor. Metabolizatorii
leni pentru CYP2D6 nu rspund la tratamentul cu tamoxifen. Variaia
CYP2D6 este important i n relaie cu analgezicele opioide
metabolizatorii leni nu rspund la tratamentul cu aceste medicamente, n
vreme ce metabolizatorii ultra-rapizi pot dezvolta fenomene de toxicitate.
3. Familia CYP3 are un reprezentant major, i anume CYP3A4, care
metabolizeaz un numr impresionant de medicamente (aproximativ 50%
din cele prescrise uzual). Dei aceast isoform metabolizeaz cele mai
multe medicamente, variaia genei sale se pare c nu prezint importan
major n metabolismul acestora.
17.2.2.1.b. DPYD (dihidropirimidin dehidrogenaza) i farmacogenetica
tratamentului cu 5-Fluorouracil. 5-Flurouracilul i derivatul su,
capecitabina, sunt analogi pirimidinici folosii n tratamentul unor forme de
cancere derivate din esuturi epiteliale (colon, sn, ovar etc). n organism,
dihidropirimidin dehidrogenaza (DPYD) este enzima de baz n catabolismul
pirimidinelor. 5-Flurouracilul i capecitabina, fiind analogi pirimidinici, vor
suferi o metabolizare prin aceeai enzim, respectiv DPYD. Persoanele cu un
deficit de DPYD sunt susceptibile s dezvolte manifestri toxice severe,
posibil letale, la administrarea 5-Fluorouracilului sau a capecitabinei:
agranulocitoz, diaree sever i mucozite. Deficitul de DPYD este genetic;
aproximativ 3% din persoane au un deficit moderat de DPYD (heterozigoii
pentru mutaii ale genei DPYD), n vreme ce aproximativ 0.1% din populaie
are un deficit complet de DPYD (homozigoii i heterozigoii compui
pentru mutaiile DPYD); aceste persoane n special vor dezvolta cele mai
severe fenomene toxice la administrarea 5-Fluorouracilului i a
capecitabinei. Datorit faptului c deficitul de DPYD este relativ frecvent n
populaia general, cel puin n stare heterozigot, este obligatorie
genotiparea tuturor pacienilor cu cancer la care 5-Fluorouracilul sau
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 255

capecitabina reprezint o opiune terapeutic, cel puin pentru mutaia IVS


14+1G>A (alela *2A), care este cea mai frecvent i important mutaie
DPYD.
17.2.2.2. Implicaii n faza a II-a de metabolizare a medicamentelor
17.2.2.2.a. UGT (UDP-glucuronil-transferazele). Acestea aparin unei
superfamilii de enzime de faz a II-a, implicate n glucuronidarea multor
substane endobiotice (de exemplu bilirubina i unii hormoni) i xenobiotice
(medicamente i substane carcinogene). Cele mai multe isoforme UGT se
gsesc la nivelul microsomilor hepatici.
Una dintre cele mai importante isoforme ale superfamiliei UGT este
UGT1A1, crucial n metabolismul bilirubinei. Mutaiile genei UGT1A1
produc diverse sindroame genetice caracterizate prin hiperbilirubinemie, mai
mult sau mai puin important (sindromul Gilbert, sindroamele CrieglerNajar tipurile I i II). De asemenea, aceste mutaii pot duce la modificarea
ratei glucuronidrii i deci eliminrii unor xenobiotice, inclusiv a unor
medicamente. n practic, genotiparea pentru mutaiile UGT1A1 i-a gsit
importana n relaie cu irinotecanul, un citostatic folosit n chimioterapia
multor forme de cancer. Indivizii homozigoi pentru alela UGT1A1*28 (o
inserie la nivelul casetei TATA din promotorul genei UGT1A1, care scade
rata transcripiei acestei gene), adic aproximativ 5-10% din populaie, sunt
predispui la neutropenie i diaree sever, la doze obinuite de irinotecan.
17.2.2.2.b. NAT (N-acetil transferazele). Exist 2 isoforme de N-acetil
transferaze, notate NAT1 i NAT2. n special variaia genei NAT2 este
important mai ales n relaie cu dou medicamente: hidralazina, folosit ca
vasodilatator i isoniazidul, folosit de regul n schema terapeutic pentru
eradicarea infeciei cu Mycobacterium tuberculosis. Dei exist peste 30 de
variante ale genei NAT2, trei dintre acestea, respectiv alelele *5, *6, i *7
explic cea mai mare parte din variabilitatea inter-individual a activitii
enzimei NAT2. Acetilatorii rapizi au o expunere mai redus la hidralazin i
deci un efect terapeutic mai slab al acestui medicament. Acetilatorii leni
(aproximativ 50% din populaie) au o expunere prelungit la isoniazid, ceea
ce poteneaz efectele toxice ale acestui medicament, n special neuropatia
periferic.
17.2.2.2.c. TPMT (tiopurin metil transferaza) i farmacogenetica
tratamentului cu tiopurine. Tiopurinele sunt folosite fie drept
imunomodulatoare (azatioprina), n diverse boli autoimune, fie drept
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 256

citostatice (6-mercaptopurina) n leucemiile acute. Ambele medicamente


sunt pro-droguri, ceea ce nseamn c pentru a-i ndeplini efectul terapeutic,
ele trebuie metabolizate nspre compusul final activ biologic, i anume
tioguaninele. Tiopurin metil transferaza (TPMT) este enzima cea mai
important n aceast cale metabolic. Persoanele care au un deficit de
TPMT, vor prezenta niveluri foarte ridicate de tioguanine, ceea ce poate
conduce la apariia fenomenelor de toxicitate asociat tratamentului cu
tiopurine. n special dou reacii adverse sunt deosebit de periculoase:
mielosupresia sever (aplazie medular) i hepatotoxicitatea. Deficitul de
TPMT este genetic i este legat n majoritatea populaiilor de patru mutaii
ale genei TPMT, respectiv alelele *2, *3A, *3B, i *3C. Au fost descrise i
alte mutaii ale genei TPMT, ns acestea sunt foarte rare (<10% din cazurile
de deficit de TPMT). Persoanele homozigote pentru mutaiile TPMT
(aproximativ 0,5% din populaie) au un deficit complet de TPMT i sunt cel
mai expuse toxicitii tiopurinelor, la doze uzuale. Persoanele heterozigote
pentru mutaiile TPMT (5-10% din populaie), de asemenea sunt expuse
toxicitii tiopurinelor, ns riscul poate fi sczut mult cu o ajustare
corespunztoare a dozelor, lucru care nu este valabil i pentru homozigoi.
Datorit faptului c fenomenele toxice pot fi fatale i c mutaiile TPMT
sunt relativ frecvente n populaie, genotiparea TPMT nainte de iniierea
tratamentului cu tiopurine trebuie efectuat obligatoriu la toi pacienii.
17.2.3. Implicaii n farmacodinamia medicamentelor. Dup cum
punctam n noiunile introductive, farmacodinamia se refer la locul din
organism unde acioneaza un medicament sau metabolit al acestuia. Cu alte
cuvinte, ceea ce face medicamentul organismului. Cel mai frecvent, inta
unui medicament este sau un receptor, sau o enzim. Proteinele acestea pot fi
codificate de gene polimorfice; aceasta variaie genetic poate influena
modul n care medicamentul interacioneaz cu inta sa i deci efectul su
terapeutic. Un exemplu clasic deja este cel al simpatomimeticelor antiastmatice; acestea sunt agoniti ai receptorilor beta-2 adrenergici.
Polimorfismul Gly16Arg al genei ADRB2 este asociat cu o rezisten
parial la tratamentul cu anti-astmatice, alela Gly16 fiind cea detrimental.
Farmacogenetica are aplicaii din ce n ce mai largi n domeniul oncologiei.
n ultima vreme, companiile farmaceutice dezvolt din ce n ce mai multe
medicamente biologice, n tratamentul diverselor tipuri de cancer. Un
medicament biologic acioneaz intit, foarte specific, asupra unei proteine
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 257

normale sau modificate (receptor de obicei), prezente ori exclusiv ori n


cantiti mari doar la nivelul celulelor canceroase. Primul medicament
biologic a fost imatinib mesylate-ul (Gleevec), un inhibitor de tirozin-kinaze,
care acioneaz asupra tirozin-kinazei hibride BCR-ABL, rezultat al
translocaiei (9;22), evenimentul genetic specific leucemiei mieloide cronice.
Din anul 2000 de cnd a fost introdus, acesta a devenit tratamentul standard
al acestei afeciuni maligne; ns pe parcurs, s-a observat ca unii pacieni nu
rspund la tratament. Sunt pacienii care prezint mutaii care afecteaz
reziduurile de fixare a imatinibului pe molecula hibrid BCR-ABL. Aadar o
rezisten primar, genetic, a celulei canceroase la tratament. Aceast
rezisten primar poate fi depit prin utilizarea unor inhibitori de tirozinkinaze de generaie secund, ca dasatinib-ul sau nilotinib-ul, ns totui
exist o mutaie, T315I, care asociaz rezisten la toi inhibitorii de tirozinkinaze.
Recent, a fost introdus vemurafenib-ul ca tratament n melanomul metastatic.
Vemurafenib-ul este un medicament biologic care acioneaz exclusiv asupra
celulei maligne care poart o protein BRAF anormal, rezultat al mutaiei
BRAF V600E; aproximativ 60% din pacienii cu melanom metastatic au
aceast mutaie; doar aceti pacieni vor rspunde la tratamentul cu
vemurafenib.
Cancerul colo-rectal metastatic beneficiaz recent de doi anticorpi
monoclonali ndreptai mpotriva EGFR (Epidermal Growth Factor
Receptor), i anume cetuximab i pamitumumab. Frecvent ns celulele
canceroase ale acestor pacieni poart mutaii somatice ale genei KRAS, n
special la nivelul codonilor 12 i 13 ai acesteia. Aceste mutaii induc o
rezisten primar la cetuximab i pamitumumab; de aceea aceste mutaii
trebuie obligatoriu testate nainte de nceperea tratamentului.
Cancerul pulmonar rmne unul din procesele maligne cu cel mai prost
prognostic. Arsenalul chimioterapeutic al acestui tip de cancer s-a mbogit
recent cu dou molecule anti-EGFR, i anume erlotinib i geftinib. Aceste
medicamente sunt eficiente n toate formele de cancer pulmonar, cu excepia
celui cu celule mici. Aceste medicamente au efecte benefice ns doar la
pacienii ale cror celule canceroase au mutaii activatoare ale genei EGFR
(deleiile exonului 19 i mutaia L858R din exonul 21), adic doar la
aproximativ 10% din pacienii europeni. Aadar aceste mutaii trebuie testate
obligatoriu la pacienii la care erlotinibul sau geftinibul sunt considerate o
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 258

opiune. Mai mult de att, exist i o rezisten primar la molecule antiEGFR, legat n special de mutaia somatic T790M, care apare spontan n
celulele canceroase ale unor pacieni.
Amplificrile genice sunt evenimente relativ frecvente, cel puin n unele
forme de cancer. Aa este amplificarea genei HER2 (Human Epidermal
Growth Factor Receptor 2), ntlnit n aproximativ 20-30% din cazurile de
cancer mamar. Este important de testat amplificarea HER2, deoarece doar
pacientele la care s-a produs acest eveniment genetic vor rspunde la
tratamentul cu transtuzumab, un anticorp monoclonal dirijat mpotriva
proteinei Her2.
17.3. Farmacogenetica tratamentului anticoagulantelor orale
Anticoagulantele orale (warfarina i acenocumarolul) sunt printre cele mai
prescrise medicamente n toat lumea. Ele sunt folosite pentru tratamentul i
profilaxia evenimentelor trombo-embolice.
Rspunsul la anticoagulante orale, oglindit prin variaia INR-ului
(International Normalized Ratio), depinde de o serie de parametri, cum ar fi
sexul, vrsta, greutatea pacientului, ns cei mai importani sunt factorii
genetici. Acetia sunt responsabili de cel puin 60% din variabilitatea interindividual privind rspunsul la anticoagulantele orale. Esenial este
variaia a dou gene: una implicat n faza I de metabolizare a
anticoagulantelor orale, i anume CYP2C9, iar alta codific chiar inta
farmacodinamic a acestora (vitamina-K epoxid-reductaza), i anume
VKORC1. Variaia acestor 2 gene explic peste 50% din variabilitatea interindividual privind rspunsul la anticoagulante orale. Alelele majore ale
genei CYP2C9, respectiv *2 i *3, prezente n stare heterozigot
(metabolizator intermediar) la 10-15% din indivizi i n stare homozigot sau
heterozigot compus (metabolizator lent) la aproximativ 5% din indivizi,
prezic o sensibilitate la anticoagulante orale. De asemenea, polimorfismul
1173C>T al genei VKORC1, prezent n stare heterozigot la peste 40% din
persoane i n stare homozigot la aproximativ 15% din persoane, este
puternic asociat cu sensibilitatea la anticoagulante orale. Persoanele care
poarta cel puin una din aceste variante genetice (adic peste 55% din
populatie) sunt susceptibile la supra-anticoagulare, care n forma extrem se
poate traduce prin hemoragii, uneori grave, n special n primele sptmni
de tratament, la doze uzuale de anticoagulante orale. De aceea, n mod ideal,
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 259

pacienii care urmeaz s primeasc tratament cu anticoagulante orale, ar


trebui genotipai pentru variantele CYP2C9 i VKORC1, i doza lor ajustat
corespunztor genotipurilor individuale. De altfel, aceasta este i
recomandarea FDA-ului. Recent a fost demonstrat rolul altor dou
polimorfisme genetice, respectiv CYP4F2 rs2108622 i GCCX rs11676382,
care contribuie suplimentar cu aproximativ 10% la variabilitatea interindividual privind rspunsul la anticoagulante orale.
Exist mult mai rar i o rezisten genetic la anticoagulante orale, unele
mutaii ale genei VKORC1 asociind acest fenotip.
Bibliografie selectiv
1. Weinshilboum R. Inheritance and drug response. N Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):52937.
2. Kim K, Johnson JA, Derendorf H. Differences in drug pharmacokinetics between East
Asians and Caucasians and the role of genetic polymorphisms. J Clin Pharmacol. 2004
Oct;44(10):1083-105.
3. Tomalik-Scharte D, Lazar A, Fuhr U, Kirchheiner J. The clinical role of genetic
polymorphisms in drug-metabolizing enzymes. Pharmacogenomics J. 2008 Feb;8(1):4-15.
4. Gardiner SJ, Begg EJ. Pharmacogenetics, drug-metabolizing enzymes, and clinical
practice. Pharmacol Rev. 2006 Sep;58(3):521-90.
5. Giacomini KM, Brett CM, Altman RB, et al; Pharmacogenetics Research Network. The
pharmacogenetics research network: from SNP discovery to clinical drug response. Clin
Pharmacol Ther. 2007 Mar;81(3):328-45.
6. Yang L, Ge W, Yu F, Zhu H. Impact of VKORC1 gene polymorphism on interindividual
and interethnic warfarin dosage requirement a systematic review and meta analysis. Thromb
Res. 2010 Apr;125(4):e159-66.
7. Johnson JA, Gong L, Whirl-Carrillo M, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation
Consortium Guidelines for CYP2C9 and VKORC1 genotypes and warfarin dosing. Clin
Pharmacol Ther. 2011; 90(4): 625-9.
8. http://www.pharmgkb.org/

18. GENETICA I PATOLOGIA MITOCONDRIAL


18.1. Genomul mitocondrial generaliti

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 260

Genomul mitocondrial este organizat complet diferit de cel nuclear. ADN-ul


mitocondrial (ADNmt) este organizat sub forma unei singure molecule
circulare bicatenare. O caten este mai bogat n purine i se noteaz H
(heavy), n vreme ce a doua caten este mai bogat n pirimidine i se
noteaz L (light). Fiecare mitocondrie conine 1-10 copii ale genomului
mitocondrial, cu o medie de dou copii per mitocondrie. Aceasta nseamn
c ntr-o celul tipic, care conine cteva sute de mitocondrii, vom avea
cteva sute-mii de copii ale genomului mitocondrial, spre deosebire de
genomul nuclear, care, cu cteva excepii, este reprezentat printr-o singur
copie per celul. Ca i ordin de mrime, genomul mitocondrial este mult mai
restrns fa de cel nuclear; dac n cel din urm sunt cuprinse peste trei
miliarde de perechi de baze azotate per set haploid, cel mitocondrial conine
doar puin peste 16.000 de perechi de baze azotate, mai precis 16.569.
ADNmt este compact, neexistnd secvene intergenice necodante sau fiind
limitate la cteva perechi de baze azotate; exista doar un singur bloc de ADN
necodant n ADNmt, de aproximativ 1.000 de perechi de baze azotate, numit
bucla D, care conine originea replicrii pentru lanul H, precum i
promoterii transcrierii ambelor catene de ADNmt. De asemenea, nici una din
genele mitocondriale nu conine introni.
Genomul mitocondrial conine 37 de gene: 22 de gene codific diversele
specii ARNt, 2 gene codific ARNr 12S i respectiv 16S, n vreme ce 13
gene codific diverse polipeptide, toate fcnd parte din lanul respirator
mitocondrial. Dintre cele 13 gene mitocondriale codificnd polipeptide,
apte codific componente ale complexului I (NADH coenzima Q
oxidoreductaza), una codific o subunitate a complexului III (coenzima Q
citocrom c oxidoreductaza), trei codific subuniti ale complexului IV
(citocrom c oxidoreductaza), i n fine ultimele dou codific subuniti ale
complexului V (ATP-sintetaza). Majoritatea acestei informaii genetice este
transcris de pe lanul H; acesta conine 28 de gene cele dou gene care
codific ARNr 12S i 16S, 14 gene pentru diverse specii de ARNt i 12 gene
care codific polipeptide. Lanul L conine celelalte nou gene mitocondriale
opt codific diverse specii de ARNt i una codific un polipeptid. De fapt,
genomul mitocondrial codific doar o mic parte din proteomul
mitocondrial: doar 13 din cele peste 1.500 de proteine mitocondriale diferite.
Restul proteinelor mitocondriale sunt codificate de gene nucleare, ceea ce

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 261

reflect puternica dependen a mitocondriilor de buna funcionare a


nucleului i a genomului nuclear.
n ceea ce privete replicarea ADNmt, aceasta decurge bidirecional, existnd
cte o origine a replicrii pe fiecare din cele dou catene, H i respectiv L.
Enzima responsabil de replicarea ADNmt este ADN polimeraza ,
codificat de o gen nuclear.
18.2. Particularitile transmiterii informaiei genetice mitocondriale
De mult vreme s-a observat c unele caractere patologice (numite ulterior
boli mitocondriale) au o transmitere exclusiv matern. Substratul acestui
fenomen este reprezentat de paucitatea mitocondrial a spermatozoizilor
(cteva zeci de organite/spermatozoid), fa de ovul, care are cteva sute de
mii de mitocondrii. n momentul fecundrii, cele cteva zeci de mitocondrii
ale spermatozoidului vor rmne n afara zigotului. n eventualitatea n care,
totui, unele mitocondrii ale spermatozoidului ar ajunge n citoplasma
ovulului, acestea ar fi ubiquitinate i distruse, conform unor date recente.
innd cont de aceste aspecte, putem spune c produsul de concepie va avea
doar copii ale genomului mitocondrial de origine matern. Astfel se explic
faptul c vom regsi la produsul de concepie aceleai mutaii i
polimorfisme mitocondriale (i aadar aceleai haplotipuri mitocondriale)
care sunt prezente la mam. Genomul mitocondrial poate fi acelai n toate
mitocondriile ovulului, i deci ulterior n toate mitocondriile produsului de
concepie. n acest caz termenul folosit este: homoplasmie. Alteori, n
citoplasma ovulului i deci ulterior n celule produsului de concepie, exist
un amestec de mitocondrii cu secvene nucleotidice diferite. n acest caz se
folosete termenul: heteroplasmie. Acest aspect este deosebit de important n
cazul mutaiilor patologice mitocondriale, care au de obicei o penetran
dependent de heteroplasmie. Mai mult de att, gradul heteroplasmiei se
poate modifica n timp, posibil doar la nivelul unor esuturi. n plus, un
organism care iniial este homoplasmic, pe parcursul vieii poate deveni
heteroplasmic, prin acumularea unor mutaii mitocondriale somatice. Exist
mai multe explicaii pentru rata relativ ridicat a mutaiilor spontane care
apar la nivelul ADNmt (de 10-20 de ori mai frecvent), fa de genomul
nuclear:
1) abundena speciilor reactive de oxigen, n matricea interiorul
mitocondrialilor, (unde este localizat i ADNmt) avnd n vedere
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 262

intensitatea reaciilor metabolice numeroase care se desfoar la


acest nivel
2) ADNmt nu este complexat cu histone, ceea ce l face mai susceptibil
la aciunea factorilor mutageni
3) ADN polimeraza , responsabil de replicarea ADNmt, are o slab
activitate (auto)-corectoare (proof-reading)
4) mecanismele mitocondriale de reparare a leziunilor ADNmt sunt mult
mai puin eficiente dect cele nucleare
Astfel, bolile mitocondriale primare, legate de mutaii ale ADNmt, se
transmit exclusiv pe linie matern. ns, datorit faptului c marea majoritate
a proteinelor mitocondriale sunt codificate de gene nucleare, exist i boli
mitocondriale cu transmitere mendelian, autosomal sau X-lincat, datorate
unor mutaii n gene nucleare care codific aceste proteine mitocondriale.
Aceast particularitate poate pune capcane diagnostice uneori, mai ales n
centre care nu sunt familiarizate cu patologia mitocondrial.
18.3. Boli generate de mutaii ale ADN-ului mitocondrial
18.3.1. Neuropatia optic ereditar Leber (LHON - Leber hereditary
optic neuropathy) reprezint o maladie caracterizat n principal, prin
pierderea vederii, cu debut n perioada de adult tnar (media vrstei de debut
fiind raportat n jurul vrstei de 20-22 de ani). Acuitatea vizual este redus
treptat, ncepnd din momentul de debut al bolii, cu discul optic atrofiat,
dup o faz de debut acut. Iniial simptomatologia vizeaz un singur ochi,
iar mai apoi, la dou-trei luni de la debut, se constat afectarea i a celuilalt
ochi. Manifestarea patognomonic o constituie degenerarea selectiv a
nervului optic i a stratului celulelor ganglionare de la nivelul retinei. Dei
manifestrile oculare predomin, de unde i numele maladiei, o serie de alte
manifestri sunt prezente n tabloul clinic al bolii. Astfel, se poate constata o
neuropatie periferic, miopatie cu caracter nespecific, micri necontrolate,
tremor, tulburri de ritm cardiac. Rar, n cazul sexului feminin, au fost
raportate manifestri similare sclerozei multiple.
n conformitate cu regulile ereditii mitocondriale, boala este caracterizat
printr-o transmitere tipic, matern, aceasta deoarece n etiologia bolii se
constat prezena unor mutaii ale ADNmt. De obicei, mutaiile ADNmt sunt
deja prezente la mam, ns ele pot s nu fie manifeste n plan clinic. Cu
toate acestea, diagnosticul i sfatul genetic pot ridica uneori probleme
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 263

datorate penetranei dependente de sexul i de vrsta probandului.


Aproximativ 90% dintre cazuri vor prezenta una din trei mutaii ale ADNmt,
constnd n trei substituii nucleotidice, ceea ce uureaza ntr-o oarecare
msur munca de diagnostic molecular pentru aceast boal: m.3460G>A,
m.11778G>A i m.14484T>C. Aceste mutaii afecteaz trei gene ce codific
proteine ale subunitii I a lanului respirator mitocondrial, constituind
subuniti ale NADH dehidrogenazei - MT-ND1, MT-ND4, respectiv MTND6. Prevalena fiecreia din cele 3 mutaii variaz n diferite populaii, ns
mutaia m.11778G>A, pare a fi cea mai frecvent. Activitatea subunitii I a
lanului respirator va fi cuprins ntre 60-80% (n cazul mutaiei
m.3460G>A) i ntre 0% i 60% (n cazul prezenei mutaiilor m.11778G>A
i m.14484T>C), aceast activitate fiind dependent i de nivelul
heteroplasmiei. n situaia celorlali 10% dintre pacieni, care nu sunt
detectai pozitivi pentru vreuna dintre cele trei mutaii, diagnosticul
molecular este mult mai dificil, datorit heterogenitii genetice i
polimorfismului accentuat al ADNmt. Diagnosticul pozitiv va necesita n
aceste cazuri analiza secvenei ntregului ADNmt. Unele mutaii mai rare au
fost astfel puse n eviden, n populaia general, spre exemplu,
m.4216T>C, m.13708G>A, m.15257G>A, fr ca testarea acestora s
constituie o investigaie uzual. Gene precum MT-ND2, MT-ND4L, MTND5 au fost identificate ca avnd modificri de secven n cazul LHON, iar
mutaii n gene precum MT-CYB, MT-CO3 i MT-ATP6 au fost citate ca
fiind factori determinani ai bolii, ns aceste mutaii constituie nc mutaii
private, identificate doar la un singur individ sau o singur familie. n
concluzie, n cazurile de suspiciune de LHON, bine documentate clinic, se
testeaz de rutin cele trei mutaii frecvente, urmate mai apoi de secvenarea
ADNmt, n cazul unui test negativ. Testarea membrilor unei familii n care
exist un diagnostic de LHON constituie o investigaie fezabil, cu scopul
identificrii celor care poart mutaii. Atenie trebuie acordat ns
fenomenului i nivelului de heteroplasmie, dei n majoritatea cazurilor
confirmate, acest nivel depete 70% din totalul populaiei de mitocondrii
leucocitare. Interesant este faptul c se discut astzi despre posibilitatea
existenei unor variante genice de susceptibilitate, cu localizare nuclear, Xlinkate recesive (posibil n locusul Xp21.1), cu efect sinergic cu cel al
variantelor genice mitocondriale (mutaiile) ce determin boala, ceea ce
poate explica predominena cazurilor de sex masculin. Mutaiile din acest
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 264

locus ar putea influena fenomenele de pierdere a vederii la pacienii cu


LHON. Mutaii n gene autosomale ar putea, de asemenea, s contribuie la
riscul de apariie a LHON sau ar putea precipita pierderea vederii.
18.3.2. Sindromul de miopatie, encefalomiopatie, acidoz lactic,
accidente cerebrale vasculare (MELAS - myopathy, encephalomyopathy,
lactic acidosis, stroke) reprezinta o boal cu debut tipic n perioada de
copilrie i cu afectare i evoluie multisistemic. Boala evolueaz de obicei
cu encefalopatie cu convulsii i/sau demen, cefalee cu caracter recurent,
episoade de vom recurente i anorexie ca expresie a afectrii digestive,
miopatie cu origine mitocondrial, acidoz lactic i episoade de tip accident
vascular cerebral - like, care constituie i manifestrile de tip cardinal ale
bolii. Alte manifestri pot consta n pierderea auzului, tulburri de vedere,
intolerana la efort, retard de dezvoltare somatic i neuro-motorie,
constituindu-se n manifestri de tip frecvent sau mai rar (atrofie optic,
oftalmoplegie optic progresiv, calcificri n ganglionii bazali, diabet,
tulburri de ritm cardiac). Vrsta de debut a simptomatologiei se situeaz cel
mai adesea n intervalul de vrsta 6-10 ani, urmat de debutul la vrsta de
adult tnr (21-40 de ani). Debutul peste 40 de ani este cu totul excepional,
iar sub vrsta de 2 ani este mult mai puin frecvent.
Din punct de vedere genetic, n aproximativ 80% dintre cazuri sunt
diagnosticate mutaii ale unei singure gene MT-TL1, gena codificnd o
specie de ARNt leucina 1 (tRNALeu(UUA/UUG)). Alte mutaii ntlnite mai
frecvent se descriu la nivelul genei MT-ND5, ce codific subunitatea 5 a
NADH-ubiquinon oxidoreductazei. Mai rar sau foarte rar chiar, au fost
identificate mutaii ale genelor mitocondriale MT-TC, MT-TK, MT-TV, MTTF, MT-TQ, MT-TS1, MT-TS2, MT-TW, MT-CO1, MT-CO2, MT-CO3,
MT-CYB, MT-ND1, MT-ND3 i MT-ND. De departe, cea mai comun
mutaie identificat, care constituie testul diagnostic de elecie pentru
MELAS, este mutaia m.3243A>G la nivelul genei MT-TL1. Aceast
mutaie apare i n alte afeciuni mitocondriale, cum ar fi oftalmoplegia
extern progresiv, precum i n surditatea sau cardiomiopatiile cu etiologie
genetic mitocondrial. Alturi de aceasta, mai pot fi testate ca fiind mai
frecvente mutaiile m.3271T>C i m.3252A>G. Pentru acele cazuri n care
aceste mutaii sunt declarate ca negative, este indicat secvenarea genei
MT-TL1, ns doar dac sunt ntrunite unele condiii (istoric familial pozitiv
cu transmitere sugestiv pentru ereditatea de tip mitocondrial). La nivelul
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 265

genei MT-ND5 cea mai frecvent mutaie identificat, care face obiectul
diagnosticului molecular n cazul sindromului MELAS este m.13513G>A.
Un rezultat negativ impune analiza ntregii secvene a genei, iar n absena
unor variaii cu efect patologic, urmeaz secvenarea genelor MT-TF, MTTH, MT-TK, MT-TQ, MT-TS1, MT-TS2, MT-ND1, MT-ND6, aspect deloc
facil n realizarea unui diagnostic etiologic corect i complet. n mod uzual
testarea are loc utiliznd ADN-ul genomic extras i purificat din leucocite,
ns trebuie avut n vedere fenomenul de heteroplasmie i distribuia
mitocondriilor ce poart mutaii n diferitele esuturi. n cazurile cu tablou
clinic nalt sugestiv pentru MELAS, testarea unor mutaii i un rezultat
negativ, nu exclude diagnosticul, aceste mutaii putnd exista totui n
diferite alte esuturi, n concentraie diferit. n acest sens pot fi testate aceste
mutaii n celulele musculare (ideal), celulele din sedimentul urinar, n
cultura de fibroblati sau n ADMmt din foliculul pilos. Penetrana
manifestat n cazul MELAS, este dependent de mutaie i de distribuia la
nivelul esuturilor a mitocondriilor ce o poart.
18.3.3. Boala Leigh ( MILS - Maternally inherited Leigh syndrome)
reprezint una din maladiile mitocondriale cu debut aproape exclusiv n
perioada copilriei (n cazuri rare debutul este prezent la vrsta adult),
manifestat prin retard al dezvoltrii neuro-motorii i evoluie spre deces n
decursul ctorva ani. Clinic, boala se manifest prin disfagie, diaree,
vrsturi care reprezint semnele importante de debut ale maladiei la copil.
Urmeaz ataxia, distonia i hipotonia muscular, asociate cu neuropatii
periferice, n evoluie fiind posibile apoi cardiomiopatia, manifestrile
oculare i respiratorii. n ceea ce privete genetica bolii Leigh, doar
aproximativ 1/4-1/5 din cazuri prezint mutaii ale ADNmt, n rest fiind
vorba de mutaii ale unor gene nucleare. Anomalii ale sintezei complexului
proteic IV (citocrom c oxidaza sau COX) reprezint cauza cea mai frecvent
a deficitului energetic ce caracterizeaz boala Leigh. n aceste cazuri,
mutaiile ce constituie factorul etiologic al bolii vizeaz gena SURF1 ce
codific o protein implicat n asamblarea complexului COX. n alte cazuri
poate fi vorba despre mutaii ale unei alte gene nucleare (LRPPRC - leucinerich pentatricopeptide repeat cassette), ce determin de asemenea o
asamblare deficitar a proteinelor complexului COX. n aproximativ 10-20%
dintre cazuri, etiologia bolii este reprezentat de mutaii ale ADNmt, dou
mutaii constnd n dou substituii nucleotidice fiind mai frecvent
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 266

diagnosticate (m.8993T>G i m.8993T>C). Aceste modificri ale secvenei


ADNmt afecteaz gena MT-ATP6 ce codific o protein, parte a
complexului proteic mitocondrial V (complexul ATP sintetazei).
18.3.4. Deficitul de for muscular neurogenic, ataxia i retinita
pigmentar (NARP - neurogenic muscle weakness, ataxia and retinitis
pigmentosa) reprezint o afeciune datorat n principal mutaiilor ADNmt
cu caracter heterogen din punct de vedere clinic. Debutul manifestrilor
maladiei are loc la vrsta copilriei sau de adult tnr. Principalele
manifestri ale bolii constau n deficit de for muscular neurogen
proximal, retinit pigmentar, cecitate, ataxie, convulsii. La acestea se pot
aduga dificultile de nvare, retardul de cretere, surditatea neurosenzorial, tulburrile de ritm cardiac, oftalmoplegia extern progresiv,
demena. n anul 2000 a fost pus n eviden progresia retinopatiei, n relaie
cu o substituie nucleotidic 8993T>G, la nivelul genei mitocondriale
MTATP6, ce codific enzima ATP-aza. Mutaia duce la substituia
aminoacidului leucina, din poziia 156 a proteinei, cu o arginin, ce reduce
drastic producia de ATP mitocondrial i producia de energie celular, ceea
ce afecteaz n principal esuturile cu nevoie crescut de energie, precum cel
nervos i cel retinian. O a doua substituie nucleotidic exist, n aceeai
poziie a genei (8993T>C) cu efecte similare. Testarea de rutin a celor dou
substituii nucleotidice, acoper doar aproximativ jumtate din totalul
cazurilor cu manifestri clinice de sindrom NARP, dei frecvena real a
celor dou mutaii la subiecii cu sindrom NARP, nu este bine stabilit.
Imposibilitatea deteciei acestor mutaii impune diagnosticul histologic,
analiza prin teste biochimice a proteinelor lanului respirator mitocondrial i
eventual secvenarea ntregului genom mitocondrial pentru posibila detecie
a altor mutaii cu efect patologic (de exemplu, 9176T>C). Ct privete
istoricul familial, pacieni cu sindromul NARP au fost observai ntre rudele
pe linie matern ale pacienilor cu sindrom MILS, asociat de asemenea cu
mutaii la nivelul genei MTATP6.
18.3.5. Epilepsia mioclonic cu fibre roii neregulate (MERRF Myoclonic Epilepsy Associated with Ragged Red Fibers) este o boal
mitocondrial cu afectare multisistemic, cu debut n copilrie, ce prezint
urmtoarele patru manifestri, considerate ca fiind cardinale pentru
diagnostic: mioclonie, epilepsie generalizat, ataxie i fibre roii zdrenuite
(neregulate) la examenul histologic al esutului muscular. Alte manifestri
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 267

includ atrofia optic, neuropatia periferic, intolerana la efort, retardul de


cretere, surditatea neurosenzorial. Mai rar, sunt ntlnite retinopatia
pigmentar, parezele oftalmice, cardiomiopatii.
Din punct de vedere genetic, cea mai frecvent mutaie diagnosticat n
cazurile de MERRF, este reprezentat de o substituie nucleotidic
m.8344A>G la nivelul genei MT-TK, ce codific o specie de ARNt pentru
lisin (tRNALys). Excepional (cte un singur caz citat n literatur) au fost
identificate mutaii la nivelul genelor MT-TF, ce codific o specie de ARNt
pentru fenilalanin - tRNAPhe (mutaia m.611G>A ), respectiv MT-TP, ce
codifica o specie de ARNt pentru prolina tRNAPro (mutatia m.15967G>A).
La nivelul genei MT-TK sunt de interes practic alte trei mutaii (m.8356T>C,
m.8363G>A i m.8361G>A), reprezentnd aproximativ 10% din totalul
cazurilor cu fenotip MERRF, care vor fi analizate atunci cnd substituia
nucleotidic cea mai frecvent (m.8344A>G) nu este evideniat. n
principiu, testarea celor patru mutaii, amintite la nivelul genei MT-TK, va
acoperi n jur de 90% din cazurile de suspiciune de sindrom MERRF. Pentru
cazurile n care fenotipul este nalt sugestiv, dar testarea molecular intit
pentru mutaiile amintite nu identific aceste substituii, secvenarea ADNmt
reprezint alternativa care trebuie avut n vedere. Secvenarea reprezint o
opiune i pentru subiecii cu istoric familial pozitiv, mai ales c pentru un
eventual diagnostic prenatal n cazul unor cupluri aparinnd acestor familii,
identificarea variantei etiologice pentru MERRF este imperios necesar.
18.3.6. Sindromul Kearns-Sayre (KSS) reprezint unul dintre cele trei
fenotipuri majore asociate cu deleii ale ADNmt, alturi de alte dou entiti
patologice i anume oftalmoplegia cronic progresiv (PEO) i sindromul
Pearson. Sindromul Kearns-Sayre reprezint o maladie mitocondrial cu
manifestri multisistemice, nervoase, cardiace i musculare, alturi de cele
oculare. Acesta este definit obligatoriu de o triad simptomatic
caracteristic ce cuprinde: retinopatie pigmentar (cu afectarea n special a
vederii nocturne), oftalmoplegie extern progresiv, debut precoce naintea
vrstei de 20 de ani. Deteriorarea vederii nocturne i scderea toleranei la
efort pot constitui semnele cele mai precoce ale bolii. La aceste manifestri
se pot aduga cu frecven diferit, sindromul cerebelos cu ataxie, surditatea
neuro-senzorial, retardul de dezvoltare intelectual, reducerea forei
musculare (n special a musculaturii distale), diverse endocrinopatii
(hipotiroidism, diabet zaharat, deficit al hormonului de cretere). Etiologic,
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 268

KSS este caracterizat de existena unor deleii ale ADNmt. Pn la ora


actual au fost identificate i corelate cu KSS mai mult de 150 de deleii ale
ADNmt, dintre care, de departe, cea mai frecvent este o deleie de 4977
nucleotide (m.8470_13446del4977), mutaie care a fost identificat i n
unele cazuri de PEO i sindrom Pearson. Exist o mare varietate a deleiilor
identificate n cazul KSS, att din punct de vedere al localizrii acestora, ct
i din punct de vedere al lungimii fragmentului de ADNmt deletat. n general
au fost identificate deleii cuprinse ntre 1-10 kb, iar metoda de elecie pentru
diagnosticul acestora este metoda Southern blot. Diagnosticul poate fi stabilit
pe baza acestor analize moleculare efectuate la nivelul ADNmt leucocitar sau
mai rar muscular. O alt modificare, ce poate fi pus n eviden n cazul
fenotipului KSS, o reprezint duplicaiile unor secvene ale ADNmt, ns
mult mai rar. n ceea ce privete localizarea acestor modificri
(deleii/duplicaii), nu s-a putut stabili o corelaie cert ntre aceasta i
manifestrile fenotipice din cadrul KSS. Din punct de vedere al gradului de
heteroplasmie se consider c o proporie de peste 80% a mitocondriilor ce
poart mutaia, constituie pragul pentru apariia simptomatologiei
caracteristice. Ct privete relaia KSS cu celelalte dou entiti induse de
deleiile secvenelor de ADN mitocondrial, se pare c distribuia la nivelul
esuturilor a mitocondriilor purttoare de mutaie, explic i diferenele de
fenotip ale celor trei maladii.
18.3.7. Ototoxicitatea i surditatea indus de aminoglicozide
(Aminoglycoside ototoxicity). Pierderea auzului, determinat de
ototoxicitatea aminoglicozidelor, reprezint o problem aparte n cadrul
patologiei indus de mutaii ale ADNmt. Surditatea indus de aceste
medicamente este profund i bilateral. Instalarea surditii are loc, la zile
sau sptmni, dup administrarea antibioticelor aparinnd acestei categorii
(kanamicin, streptomicin, tobramicin, amicacin, gentamicin). n
prezena modificrilor secvenei ADNmt, nu exist o doz sigur n ceea ce
privete aceste medicamente, pierderea auzului putnd fi indus chiar de
cantiti minime de antibiotic. Cele mai importante gene mitocondriale
asociate cu surditatea indus de terapia cu aminoglicozide sunt MT-RNR1
(gena codificnd ARN-ul ribosomal mitocondrial 12s) i MT-TS1 (gen ce
codific ARN-ul mitocondrial de transfer serin 1). Dou sunt mutaiile ce se
testeaz, uzual la nivelul genei MT-RNR1, n cazul susceptibilitii pentru
surditatea indus de aminoglicozide: o substituie nucleotidic notat
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 269

m.1555A>G i o mutaie (deleie/inserie) notat m.961_962delTinsC(n). n


absena acestor dou mutaii, pentru a exclude modificri ale genei MTRNR1, este necesar secvenarea ntregii gene pentru analiza unor posibile
alte variante cu efect patologic. n ceea ce privete gena MT-TS1, prevalent
este o substituie nucleotidic (m.7445A>G). Alte mutaii ce pot fi testate
pentru a stabili diagnosticul de susceptibilitate pentru ototoxicitatea indus
de aminoglicozide sunt m.7443A>G, m.7444G>A, m.7445A>C,
m.7510T>C, m.7511T>C, precum i mutaii mai rare a cror frecven este
diferit n diverse populaii. Secvenarea acestei gene poate fi avut de
asemenea n vedere atunci cnd testarea intit a mutaiilor celor mai
frecvente duce la un rezultat negativ.
18.4. Mitocondriile i senescena
Contribuia alterrilor mitocondriale la procesele senescenei este susinut
de o serie de dovezi. Odat cu naintarea n vrst, o serie de mutaii
mitocondriale somatice se acumuleaz n special n esuturile cu o activitate
energetic intens, cum ar fi: esutul nervos i esuturile musculare striat i
cardiac. Apariia spontan a mutaiilor mitocondriale este legat de speciile
reactive de oxigen, produse din abunden n esuturile cu activitate
metabolic intens, bogate n mitocondrii. Pe de o parte, multe mutaii
mitocondriale duc la perturbarea sistemului fosforilrii oxidative (OXPHOS)
mitocondrial, ceea ce la rndul su va genera mai multe specii reactive de
oxigen, ntreinndu-se astfel un cerc vicios. Pe de alt parte, alterrile
sistemului OXPHOS mitocondrial, care apar pe fondul mutaiilor
mitocondriale, sunt capabile s induc apoptoza, prin eliberarea citocromului
c, care va activa procaspaza 9; apoptoza este un proces care contribuie la
senescen, dar i la bolile cronice asociate senescenei. n mod paradoxal
ns, aceleai mutaii mitocondriale care favorizeaz apoptoza, pot crea
condiiile propice pentru apariia i progresia cancerelor.
18.5. Mitocondriile i bolile neuro-degenerative
18.5.1. Boala Alzheimer este printre cele mai frecvente boli neurodegenerative. Leziunea anatomo-patologic tipic n boala Alzheimer, este
formarea plcilor de amiloid, ceea ce duce la moarte neuronal i atrofia
esutului nervos. Se consider c boala Alzheimer are un determinism
multifactorial i poligenic, exceptnd rarele forme monogenice. Perturbarea
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 270

sistemului OXPHOS, n special pe seama deficitului citocrom c oxidazei, a


fost pus n eviden la pacienii cu boal Alzheimer. Probabil c perturbarea
sistemului OXPHOS apare secundar depunerii amiloidului n mitocondrii.
Acest deficit poate atrage secundar creterea cantitii speciilor reactive de
oxigen, care reacioneaz cu plcile de amiloid, contribuind astfel la moartea
neuronal, ntreinndu-se astfel un cerc vicios.
18.5.2. Boala Parkinson este una dintre cele mai frecvente boli neurodegenerative. Leziunea de baz n boala Parkinson este moartea neuronilor
dopaminergici din substana neagr. Exceptnd formele monogenice de
boal, care reprezint aproximativ 10% din cazuri, boala Parkinson are un
determinism multifactorial i poligenic. Defectele OXPHOS, n special al
complexului I, nsoite de o cretere a cantitii speciilor reactive de oxigen,
sunt prezente n substana neagr a pacienilor cu boal Parkinson. Cel puin
o parte din aceti pacieni au mutaii somatice ale ADNmt, ns nu se tie cu
exactitate dac aceste mutaii mitocondriale sunt suficiente pentru apariia
manifestrilor tipice bolii Parkinson. De notat faptul c i n formele
familiale, monogenice, de boal Parkinson, disfuncia mitocondrial este
prezent la nivelul substanei negre.
18.5.3. Scleroza lateral amiotrofic este o boal neuro-degenerativ care
afecteaz n special motoneuronii. Aproximativ 20% din cazuri reprezint
forme familiale; de departe cauza cea mai frecvent a acestor forme este
reprezentat de mutaiile SOD1, care codific superoxid dismutaza 1, o
enzim cu activitate anti-oxidant important, care dei se gsete din
abunden i n mitocondrii, este codificat de o gen nuclear. Enzima
SOD1 anormal induce anomalii mitocondriale grave, att morfologice, ct
i funcionale. Acestea duc la perturbarea sistemului OXPHOS, creterea
cantitii speciilor de oxigen reactiv, precum i activarea apoptozei. Nu se
tie cu exactitate de ce aceste fenomene se produc preferenial la nivelul
motoneuronilor.
18.5.4. Ataxia Friedreich este o boal autosomal recesiv caracterizat
fenotipic prin ataxie progresiv, neuropatie, cardiomiopatie i anomalii
scheletale. Defectul primar este o expansiune a unui triplet GAA, la nivelul
genei care codific frataxina, o protein mitocondrial implicat n
homeostazia fierului; dei ataxia Friedreich este o boal mitocondrial,
defectul genetic este la nivelul genomului nuclear. Modificrile fenotipice
din aceast boal apar n urma perturbrii grave a sistemului OXPHOS, cu
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 271

un deficit sever n special al complexelor I, II si III i al aconitazei, enzimcheie n ciclul Krebs.


18.5.5. Boala Huntington este o boal autosomal dominant relativ
frecvent (1/5.000 indivizi), produs prin expansiunea unui triplet CAG
codificnd glutamina, de la nivelul genei care codific huntingtina. Aceasta
va duce la pierderi neuronale importante, iniial la nivelul nucleului caudat,
apoi i n alte regiuni ale sistemului nervos central. Dei huntingtina nu este
o protein mitocondrial, n boala Huntington exist disfuncii ale sistemului
OXPHOS, cu un deficit sever n special al complexelor II, III i IV i al
aconitazei. Mai mult de att, exist o corelaie ntre deficitul OXPHOS i
severitatea afectrii neuronale din boala Huntington.
18.6. Mitocondriile i cancerul
nc din anii 1950, s-a bnuit o relaie ntre mitocondrii (i respectiv
ADNmt) i oncogeneza. Exist numeroase diferene metabolice, ntre
celulele normale i cele tumorale, care au legtur cu funcia mitocondrial,
cum ar fi: gluconeogeneza i glicoliza crescute, creterea raportului
lactat/piruvat, reducerea oxidrii acizilor grai, modificri n rata sintezei
glicerolului i n metabolismul aminoacizilor i accentuarea untului
pentozo-fosfat. Probabil c unele din aceste modificri se datoreaz
mutaiilor somatice mitocondriale, care au fost puse n eviden ntr-o
proporie nsemnat a cancerelor. Au fost observate mutaii somatice
mitocondriale n multe tipuri de procese maligne, cum ar fi: cancer de sn,
colo-rectal, pancreatic, ovarian, tiroidian, vezical i, mai nou, prostatic. Dei
50-70% din aceste tipuri de cancer poart mutaii mitocondriale, rolul lor
exact n apariia i progresul acestor procese maligne nu a fost stabilit
deocamdat. Marea majoritate a mutaiilor mitocondriale observate n
celulele maligne sunt substituii nucleotidice, i mai rar deleii sau inserii.
Aceste mutaii afecteaz att regiuni codante, dar i regiuni de control din
genomul mitocondrial. Nu exist mutaii mitocondriale specifice unui anumit
tip de cancer, mare parte din ele fiind observate n mai multe tipuri de
cancer. Frecvena mare a mutaiilor ADNmt, observat n celulele
canceroase, s-ar putea datora creterii cantitii de specii reactive de oxigen,
frecvent ntlnit n spectrul modificrilor metabolice specifice cancerelor.
ADNmt este n special susceptibil la mutageneza indus de speciile reactive
de oxigen, mitocondriile nedispunnd de sisteme eficiente de reparare a
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 272

leziunilor ADN. Pe de alt parte, unele mutaii ADN duc la scderea


proceselor fosforilrii oxidative i la creterea cantitii de specii reactive de
oxigen, ceea ce favorizeaz apariia altor mutaii mitocondriale, ntreinnduse astfel un cerc vicios.
Bibliografie selectiv
1. Copeland CW. Inherited Mitochondrial Diseases of DNA Replication. Annu Rev Med.
2008 ; 59: 131146.
2. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG, Hudson G, Chinnery PF. Inherited mitochondrial optic
neuropathies. Review. J Med Genet 2009;46:145158.
3. Chinnery PF, Brown DT, Archibald K, Curtis A, Turnbull DM. Spinocerebellar ataxia and
the A3243G and A8344G mtDNA mutations. J. Med. Genet. 2002;39;22-.
4. Margarita MM , Luzardo CZ , Arum AMG, Andreu A. Contribution of 1555 A-G
mutation testing in patients with hereditary hearing loss. Fr ORL - 2006 ; 90 : 210-215.
5. Alexeyev MF, Ledoux SP, Wilson GL. Mitochondrial DNA and aging. Clinical Science
(2004) 107, 355364.
6. Naini A, Shanske S. Detection of Mutations in mtDNA. In Methods In Cell Biology, Vol.
80, chapter 22, Elsevier, 2007, 437-463.
7. tefnescu D., Bolile mitocondriale. n Covic M., tefnescu D., Sandovici I. Genetic
medical. Editura Polirom, 2004, 387-397.
8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books
9. GeneReviews [Internet].Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, et al., editors.Seattle (WA):
University of Washington, Seattle; 1993.
10. www.orphanet.net
11. www.ojrd.com

19. PRINCIPII DE PROFILAXIE A BOLILOR


SCREENING-UL BOLILOR GENETICE

GENETICE.

19.1. Noiuni introductive

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 273

Depistarea bolilor genetice la nivel populaional reprezint o parte


important a procesului de profilaxie al acestora. La om testele de screening
sunt utilizate n general pentru depistarea bolilor care ar putea fi tratate chiar
n stadiul lor presimptomatic.Testul Babe-Papanicolau utilizat pentru
detectarea displaziei de col uterin sau depistajul hipercolesterolemiei sunt
dou exemple binecunoscute ale acestei strategii de sntate public. n
primul rnd, vorbim de screeningul persoanelor fizice i cuplurilor care au
un risc semnificativ sau mare, din cauza unui istoric familial pozitiv screening intit sau familial. Acesta include screeningul purttorilor sau
heterozigoilor, precum i testarea presimptomatic. n al doilea rnd, exist
screening-ul populaiei generale, cu risc sczut - genetica comunitar.
Screeningul populaional implic teste genetice oferite pe o baz echitabil
tuturor persoanelor relevante, n cadrul unei populaii. Obiectivul su
principal este de a spori autonomia care s permit persoanelor fizice s fie
mai bine informate despre riscurile genetice i opiunile de reproducere. Un
obiectiv secundar este de prevenire a morbiditii rezultate din boli genetice
i reducerea suferinei.
19.2. Definiia i principiile unui test screening
19.2.1. Definiie. Screening-ul sistematic este definit dupa Mausner i Bahn
(1974) ca fiind identificarea prezumtiv a unei boli sau a unei anomalii
nerecunoscut prin utilizarea testelor de laborator, examinri clinice sau alte
proceduri care pot fi puse n practic rapid pentru a putea distinge persoanele
aparent sntoase care probabil sufer de o boal de cele care nu au aceast
boal. Testele de screening nu sunt teste diagnostice definitive. Obiectivul
lor este de a identifica o subpopulaie cu risc n cadrul populaiei testate care
va beneficia de teste diagnostice complementare precise pentru identificarea
bolii.Screening-ul bolilor metabolice ereditare la nou-nscut reprezint un
exemplu n acest sens. Conform Academiei Americane de tiin, screeningul genetic este definit ca i identificarea n cadrul unei populaii a indivizilor
care prezint diferite genotipuri care sunt asociate deja cu boala sau
predispoziia la boal sau care pot transmite boala urmailor lor. Un exemplu
n acest sens l reprezint identificarea heterozigoilor pentru boala TaySachs. Screening-ul genetic poate fi aplicat n egal msur i membrilor
unei familii care prezint antecedente de boli genetice. O astfel de situaie o

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 274

reprezint identificarea unei translocaii reciproce echilibrate n familiile n


care unul sau mai muli membri au avut o anomalie cromosomial.
19.2.2. Principiile unui test screening. Principiile fundamentale ale testelor
screening au fost iniiate n anii 1960 i sunt peste tot aplicabile n zilele
noastre. Ele in cont de caracteristicile bolii genetice, caracteristicile testului
aplicat i de caracteristicile sistemului.
A. Caracteristicile bolii: Afeciunea trebuie s fie grav i relativ frecvent
pentru a justifica toate costurile unui program de screening. De, asemenea,
istoria natural a bolii trebuie s fie bine neleas, s existe un tratament
eficace sau n cazul unor boli genetice diagnosticul prenatal s fie
disponibil.
B. Caracteristicile testului: Testul trebuie sa fie acceptabil pentru populaie,
uor de efectuat i cu costuri relativ mici. De asemenea , el trebuie s fie
valid i fiabil.
C. Caracteristicile sistemului:Resursele n ceeace privete diagnosticul i
tratamentul bolii trebuie sa fie accesibile. De asemenea, trebuie pus n
practic o strategie n ceeace privete comunicarea rezultatelor. Programele
de screening utilizeaz n general teste puin costisitoare pentru a identifica o
populie la risc, iar apoi membrii acestei populaii sunt supui unor teste
complementare care sunt mai precise, dar n egal msur mai costisitoare i
care necesit un timp mai ndelungat. n acest context este foarte important
validitatea testului screening.
19.3. Sensibilitatea i specificitatea testelor screening
Validitatea se definete ca fiind capacitatea testului de a face distincie ntre
indivizii care sufer de boal de cei care nu sufer de ea. Ea comport 2
elemente: sensibilitatea i specificitatea testului.
A. Sensibilitatea testului este definit ca i capacitatea de a identifica n mod
corect persoanele bolnave. Ea este msurat prin proporia indivizilor
afectai n rndul crora testul este pozitiv - deci a celor adevrai pozitivi.
B. Specificitatea testului reprezint capacitatea de a identifica n mod corect
persoanele neafectate de boal. Ea este msurat prin proporia indivizilor
neafectai n rndul crora testul este negativ - deci a celor adevrai
negativi.
Testele de screening au rareori o sensibilitate i o specificitate de 100%.
Atunci cnd sensibilitatea este crescut, specificitatea testului descrete i
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 275

viceversa. Pe plan clinic, una dintre dificultile ntlnite o reprezint


precizia unui test pozitiv. n acest sens este necesar cunoaterea proporiei
de subieci avnd un rezultat pozitiv care sufer realmente de aceast boal
(a/a+b tabel 18.1). Aceasta este cuantificat ca i valoare predictiv
pozitiv. De asemenea, este util i cunoaterea valorii predictive negative
care reprezint proporia persoanelor avnd un rezultat negativ i care n
realitate nu sunt bolnave (d/c+d - tabel 19.1). Valoarea predictiv pozitiv
crete atunci cnd prevalena bolii este mare la nivel populaional.
Tabel 19.1. Sensibilitatea i specificitatea testului screening
Rezultatul testului
Test pozitiv
Test negativ

Afectai
a=adevrai pozitivi
c=fals negativi

Neafectai
b=fals pozitivi
d=adevrai negativi

19.4. Screening-ul prenatal


Testele invazive se indic unor cupluri care prezint un anumit risc pentru
boli genetice. Pentru c majoritatea copiilor cu boli genetice se nasc din
prini fr nici un istoric familial de boala genetic se indic test screening
pentru a determina riscul sarcinii respective de a fi cu o anumit boal
genetic. In mod curent screening-ul se realizeaz pentru 2 boli genetice:
sindromul Down i defectele de tub neural.
Prima aplicaie de screening n diagnosticul prenatal s-a realizat prin
dozarea AFP-ului n trimestrul II de sarcin . A fost instituit pentru prima
dat n Marea Britanie unde ntre anii 1974-1982 frecvena malformaiilor
sistemului nervos central s-a redus cu 50%.
19.4.1. Sindromul Down. n 1984 Merkatz et al. au artat c nivelul seric
matern al AFP este sczut n sarcinile cu fei afectai de sindromul Down. De
asemenea, n sarcinile cu fei cu sindrom Down nivelul estriolului liber (uE3)
este sczut i nivelul -HCG este crescut. Factorul determinant pentru
apariia sindromului Down este vrsta matern. Utiliznd combinaia celor 3
markeri serici i vrsta mamei se poate aprecia riscul afectrii ftului de
trisomie 21. Screenig-ul seric matern se poate realiza intre saptmnile 1012 ale gestaiei cnd vorbim de dublu test sau ntre sptmnile 16-18 ale
gestaiei cnd vorbim de triplu test. Mai multe studii prospective au
confirmat faptul c utilizarea celor trei markeri este o metod mai eficient
dect utilizarea doar a AFP singur. Nivelul seric matern al AFP este sczut
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 276

i n alte situaii: mola hidatiforma, sac ovular fr embrion, sarcinile


diabetice netratate, trisomia 18 i uneori absena sarcinii i moartea ftului.
Recent s-a demonstrat c valorile modificate ale celor 3 markeri serici
materni (AFP, -HCG, uE3) pot detecta pn la 68% din trisomiile
autosomale la ft. Valoarea de risc este considerat 1/250 ct este pentru o
femeie de 35 de ani dac ne bazm numai pe vrst. Riscul sub 1/250 este
considerat normal. Triplu test este un test screening, nu unul diagnostic. De
exemplu: o femeie de 31 de ani are un risc de 1/650 de a avea un copil cu
sindrom Down. Dac AFP = 0,75 din valoarea median, uE3 = 0,6 din
valoarea median i -HCG = 2,1 din valoarea median riscul se modific la
1/200 ce reprezint un risc comparabil cu o femeie de 37 de ani. Date recente
arat existena unui nou marker - inhibina A (INH-A) care are o valoare
crescut n cazul sarcinilor cu fei prezentnd anomalii cromosomiale i se
poate doza n trimestrul II de sarcin. Cercettorii apreciaz c qvadruplul
test (AFP+ -HCG+uE3+INH-A) poate identifica cca 80% dintre fetuii cu
sindrom Down cu o rat de 5% rezultate fals pozitive. Recent s-au depistat
i ali markeri n serul matern care au valoare n depistarea anomaliilor
cromosomiale ale ftului cum ar fi PAPP-A (pregnancy-associated plasma
protein-A). PAPP-A circul sub forma complexului PAPP-A-proMBP care
este un tetramer i este detectabil la 5 sptmni dup fecundaie. Nivelele
lui ajung pn la 30 mg/ml la termen. Sinciiotrofoblastul este sursa
principal pentru aceast protein. Nivelul seric sczut al PAPP-A n
sptmnile 8-12 de sarcin permite diagnosticul de trisomie 21 i trisomie
18 n 60% din cazuri. Acest marker alturi de -HCG se dozeaz n cadrul
dublului test de regul la 10 sptmni de gestaie. Performanele screeningului la 10 sptmni de sarcin sunt aproape similare cu cele obinute cu
triplu test la 16 sptmni, dar inferioare qvadruplului test. Cea mai nalt
rat de detecie se obine prin combinarea datelor ecografice (translucena
nucal) cu datele biochimice ale dublului test si ale triplului test la care se
adaug i vrsta gravidei. Aceast analiz combinat se numete test
integrat.
19.4.2. Defectele de tub neural. Sunt cele mai comune malformaii
congenitale cu o frecven de 1-2/1.000 de nou-nscui vii. Doar 10% din
copii cu defecte de tub neural sunt nscui din cupluri cunoscute de a avea un
istoric familial de anomalii de tub neural. La ft proteina plasmatic major
este AFP i este analogul albuminei la adult. A fost identificat de ctre
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 277

Bergstrand i Czar n 1956. Importana ei pentru obstetric a devenit major


din anul 1972 cnd s-a observat un nivel crescut al AFP n lichidul amniotic
la feii cu defecte de tub neural. AFP este produs n ficatul fetal i excretat
n urina fetal. AFP are aciune imunoregulatoare i protejeaz creierul
embrionului de estrogenii mamei. Deoarece, componenta major a lichidului
amniotic este urina fetal AFP este prezent n lichidul amniotic i n serul
matern deoarece ajunge n circulaia matern prin placent. Concentraia
AFP n serul matern depinde de vrsta gestaional atingnd un maxim n
sptmna 32 de gestaie. In sarcinile ce au un ft cu anomalii de tub neural
se dozeaz AFP din ser i lichidul amniotic. Valorile mediane ale AFP din
lichidul amniotic sunt 10.200 ng/ml, din serul fetal 1.510.000 ng/ml, din
serul matern 30,6 ng/ml. Dozarea AFP din serul matern se realizeaz n
sptmnile 16-18 de sarcin prin metoda ELISA sau prin metoda
radioimunologic. Valorile AFP peste 2,5 din valoarea median detecteaz
88% din cazurile de anencefalie i 79% din cazurile de spina bifid. In
aproximativ 3% din cazuri se obin rezultate fals pozitive. Nivelul crescut al
AFP din ser i lichidul amniotic nu este specific pentru defectele de tub
neural. Pot exista i alte cauze ale acestuia: transfuzie feto-matern (dac s-a
fcut amniocenteza nainte), moarte intrauterin, iminena de avort,
omfalocel, gastroschizis, sindrom Turner, sarcin gemelar, nefroz
congenital, condiii asociate cu oligohidramnios, boli hepatice materne,
predispoziie genetic n sarcinile normale cu nivel seric crescut al AFP-ului.
Pentru diagnostic diferenial se va msura acetilcolinesteraza din lichid
amniotic a crei valoare poate detecta 99% din defectele de tub neural.
19.5. Screening-ul la nou- nscut
Screening-ul la nou-nscut reprezint o oportunitate ideal pentru detectarea
presimptomatic i prevenirea bolilor genetice. Numrul bolilor genetice
care beneficiaz de acest screening variaz de la o ar la alta (Tabel 19.2).

Tabel 19.2. Programe de screening la nivel naional in Marea Britanie


Prenatal
sindrom Down
siclemia
talasemia
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 278

anomalii structurale
(anomalii fetale depistate la 18-20 sptamni de gestaie)
Nou-nascut
fenilcetonurie (PKU)
hipotiroidism congenital
siclemia
talasemie
fibroza chistic
deficit de dehidrogenaza acil-CoA
cu lan mediu (MCADD)
afectarea auzului
Adult
cancer de sn
cancer de col uterin
retinopatia diabetic

Astfel, n SUA fenilcetonuria, galactozemia i hipotiroidismul beneficiaz de


testare screening n mod constant n toate statele americane, deoarece fiecare
dintre ele individual prezint un risc semnificativ de retard mental care poate
fi prevenit printr-o detecie precoce i un tratament eficace. De asemenea,
testarea screening pentru drepanocitoz a fost introdus n majoritatea
statelor americane. Aceast msur este justificat deoarece 15% dintre
copiii bolnavi de drepanocitoz pot deceda prin infecii nainte de vrsta de 5
ani, acestea putnd fi tratate printr-o antibioterapie profilactic. n Frana, la
ora actual exist posibilitatea screening-ului nou-nscuilor pentru
fenilcetonurie, hipotiroidism, hiperplazia congenital de suprarenale i
fibroz chistic. Fenilcetonuria este detectat la nou-nscui prin msurarea
fenilalaninei n snge folosind testul Guthrie de inhibiie bacterian. Astfel,
de obicei n ziua 3 dup natere se recolteaz 2-3 picturi de snge din clci
ce sunt plasate pe o hrtie de filtru special. Un eantion din pictura de
snge uscat este pus pe o plac cu agar i incubat cu o linie de Bacillus
subtillis care necesit fenilalanin pentru cretere. Msurarea creterii
bacteriene permite detectarea cantitii de fenilalanin n proba de snge.
Testele sunt de obicei repetate i urmate de dozarea cantitativ a fenilalaninei
(peste 20 mg/dl n fenilcetonuria clasic) i tirozinei n plasm. n ceeace
privete screening-ul neonatal pentru hipotiroidism, acesta se realizeaz prin
msurarea TSH n probe de snge recoltate n a treia zi de via. De
asemenea, msurarea 17-OH progesteronului din snge este metoda utilizat
pentru depistarea nou-nscuilor ce ar putea suferi de hiperplazie congenital
de suprarenal. Fibroza chistic a fost inclus n numeroase programe
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 279

naionale de screening neonatal cum ar fi Australia, Noua-Zeeland, n 26 de


ri din Europa precum i n unele state din SUA. Programul de depistaj al
fibrozei chistice se realizeaz n doua etape: n ziua 3 de via se determin
nivelele tripsinogenului imunoreactiv (TIR), iar n cazul n care testul este
pozitiv se trece, fie la identificarea mutaiei 508delF responsabil de circa
70% din cazurile de boal, fie a unui set de pn la 30 dintre cele mai
frecvente mutaii. n ceea ce privete Romnia, la ora actual doar dou boli
genetice beneficiaz de screening neonatal i anume fenilcetonuria i
hipotiroidismul. n unele comuniti a nceput efectuarea screening-ului
pentru distrofia muscular Duchenne (DMD) prin msurarea concentraiei de
creatin-kinaz (CK) la nou-nscut. Scopul acestei testri nu este instituirea
unui tratament presimptomatic, ci identificarea foarte devreme a familiilor
car ar trebui s beneficieze de un sfat genetic n ceeace privete opiunile
reproductive ulterioare.
19.6 Screening-ul heterozigoilor
Dac ar fi uor de identificat purttorii de boli autosomale recesive i Xlinkat recesive, cei heterozigoi pentru tulburri autosomal dominante, cu
penetran redus sau cu vrst de debut tardiv, consilierea genetic ar fi
mult mai sigur i precis. Din ce n ce mai mult, analizele mutaiilor care
determin aceste boli genetice fac aceast sarcina mai uoar. n cazul n
care acest lucru nu este posibil, fie pentru c nici un test genetic nu este
disponibil, fie patologia molecular nu poate fi detectat, o serie de alte
strategii i tipuri de analiz sunt disponibile pentru a detecta purttorii pentru
boli recesive autosomale i X-linkate i pentru diagnosticarea heterozigoilor
presimptomatici pentru tulburri autosomal dominante.
19.6.1. Testarea purtatorilor de boli recesive autosomale i X-lincate.
ntr-o serie de tulburri autosomal recesive, cum ar fi unele dintre erorile
nnascute de metabolism (de exemplu: maladia Tay-Sachs), precum i
hemoglobinopatiile (de exemplu: siclemia), purtatorii pot fi recunoscui cu
un grad ridicat de certitudine folosind tehnici biochimice sau hematologice,
astfel c analiza ADN-ului nu este necesar. n alte boli monogenice doar la
un procent dintre purttori este posibil diagnosticul prin metode biochimice;
de exemplu, la o femeie la risc de a fi purttoare pentru hemofilie, studiul
coagulrii d rezultate uor anormale. Cu toate acestea, o proporie

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 280

semnificativ a purttoarelor de hemofilie vor avea coagularea normal,


astfel nct un rezultat normal nu exclude o femeie cu risc de a fi purttoare.
Exist mai multe moduri posibile prin care purttorii de boli genetice pot fi
recunoscui.
A. Manifestrile clinice la persoanele purttoare. Ocazional, purttorii
pentru anumite afeciuni pot avea manifestri clinice uoare ale bolii ( Tabel
19.3), n special in bolile X-linkate. Aceste manifestri sunt de obicei att de
reduse, nct sunt vizibile doar la o examinare clinic atent. Astfel de
manifestri, chiar dac sunt minime, sunt fr ndoial, patologice; de
exemplu, modelul n mozaic de pigmentare retinian observat la purttoarele
de albinism ocular X-linkat. Din pcate, n cele mai multe tulburri recesive
autosomale i X-linkate fie nu exist manifestri la purttori, fie acestea se
ncadreaza variaiilor din populaia general. Un exemplu ar fi purttoarele
de hemofilie, care au o tendin de a face echimoze uor - acest lucru nu este
nsa un semn de certitudine pentru statusul de purttor, deoarece exist ntr-o
proporie semnificativ i n populaia general. n adrenoleucodistrofia Xlincat, un procent de femei purttoare manifest caracteristici neurologice,
uneori relativ trziu n via, atunci cnd acestea ar putea fi uor confundate
cu probleme legate de mbtrnire. Astfel, manifestarile clinice sunt de ajutor
n detectarea purttorilor numai atunci cnd acestea sunt fra indoial
patologice, ceea ce este mai degrab o excepie dect o regul pentru cele
mai multe boli monogenice.
B. Anomaliile biochimice la persoanele purttoare. De departe, cea mai
important abordare pentru a determina starea de purttor de boli recesive
autosomale i X-linkate, este prezena de anomalii biochimice detectabile. n
unele tulburari, anomalia biochimic este produs direct de gena n cauz i
starea de purttor poate fi testat uor. De exemplu, la purttorii maladiei
Tay-Sachs, intervalul de activitate a enzimei (hexosaminidaza) este ntre
nivelurile constatate la cei normali i afectai. Cu toate acestea, n multe erori
nnscute de metabolism, nivelurile de activitate ale enzimei la purttori se
suprapun cu cele normale, astfel nct nu este posibil s se fac distincia
ntre purttorii heterozigoi i cei homozigoi normali.Testarea purttorilor
pentru maladia Tay-Sachs n multe comuniti evreieti care sunt la risc
semnificativ crescut, este foarte bine pus la punct. Datorit obieciilor de

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 281

Tabelul 19.3 Anomalii clinice i biochimice folosite in detecia purttorilor


de boli X-linkate
Boala
Clinic
albinism ocular
retinita pigmentar
displazia ectodermal anhidrotic
sindrom Lowe
sindromul Alport
Biochimic
hemofilia A
hemofilia B
deficit de glucozo 6-fosfat
dehidrogenaz ( G6PD)
sindrom Lesch-Nyhan
sindrom Hunter
rahitism vitamino D-rezistent
distrofia muscular Duchenne
distrofia muscular Becker
boala Fabry

Anomalia
model pigmentar n mozaic al retinei
model pigmentar n mozaic al retinei, rezultate
anormale electroretinografice
glande sudoripare reduse, anomalii dentare
opaciti ale cristalinului
hematuria
raportul activitate factor VIII : antigen redus
nivel redus de factor IX
activitate redus de G6PD in eritrocite
nivel redus al activitii hipoxantin-guanin
fosforibozil transferazei n fibroblastele din piele
nivel redus al activitii sulfoiduronate sulfatazei n
fibroblastele din piele
nivel de fosfat seric redus
nivel seric crescut de creatinkinaza
nivel seric crescut de creatinkinaza
reducerea activitii -galactozidazei in foliculii
rdcinii firului de pr

natur religioas cu privire la ntreruperea sarcinii , testarea purttorilor


poate fi crucial n alegerea partenerilor de via. Un cuplu va consulta n
primul rnd rabinul; pe lng consilierea spiritual, ei vor fi supui unor teste
pentru maladia Tay-Sachs. Dac ambii parteneri se dovedesc a fi purttori,
cei doi au libertatea de a cuta un nou partener. Dac doar unul se dovedete
a fi purttor, cuplul poate rmne mpreun, cu toate c rabinul nu va
divulga care dintre cei doi este purttorul bolii. Dei, o astfel de strategie
pentru a preveni boala genetic poate fi posibil n multe comuniti n care
consangvinizarea este foarte frecvent, i bolile acelei comuniti au fost
bine caracterizate fie biochimic sau genetic, n practic, acest lucru este
foarte rar. n multe boli monogenice, anomaliile biochimice utilizate n
diagnostic nu sunt rezultatul direct de aciune al produsului genei, ci
consecina unor procese secundare. Aceste anomalii sunt mai ndeprtate de
aciunea primar a genei i, n consecin, sunt de obicei chiar mai puin
probabil s fie utile n identificarea purttorilor. De exemplu, n distrofia
muscular Duchenne (DMD) exist o permeabilitate crescut a membranei
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 282

musculare, rezultnd eliminarea enzimelor musculare n snge. Un nivel


extrem de ridicat al creatin-kinazei serice (CK) de multe ori confirm
diagnosticul de DMD la un biat care prezint anumite modificri
caracteristice. Purtatoarele de DMD au n medie nivelul seric al CK mai
mare n comparaie cu cel din populaia general de sex feminin. Exist,
totui, o suprapunere substanial ale valorilor CK ntre femeile normale i
purttoare. Cu toate acestea, informaiile pot fi utilizate n combinaie cu
alte date de risc obinute n urma analizrii pedigree-ului, precum i cu
rezultatele markerilor ADN, pentru a ajuta la calcularea probabilitii ca o
femeie sa fie purttoare. Exist i un alt motiv pentru dificultatea testrii
purttoareii de boli X-recesive. Inactivarea aleatorie a cromosomului X la
femei face ca multe (de multe ori majoritatea) purttoare s nu poat fi
detectate prin metode biochimice.
C. Legtura dintre un locus patogen i un marker polimorfic. Apariia
tehnologiei ADN-ului recombinat a revoluionat modul de abordare a
deteciei purttorilor. Numrul mare de tipuri diferite de variante de secvene
ADN n genomul uman arat c, n cazul n care un numr suficient de
familii sunt disponibile, legtura dintre orice boal cu un marker ADN
polimorfic este posibil, dovedind c boala nu este genetic heterogen. Dup
ce acest lucru este demonstrat, informaiile pot fi aplicate familiilor i mai
mici. Demonstrarea legturii ntre o variant de secvena ADN i un locus de
boal nlatur necesitatea de a identifica un defect biochimic sau o protein
marker i necesitatea ca acestea sa fie exprimate n esuturi accesibile
analizei. n plus, utilizarea de markeri ADN nlatur de asemenea
dificultile care apar n detectarea purttoarelor de boli X-lincate, datorit
inactivarii aleatorii a cromosomului X.
Markeri ADN polimorfici au fost frecvent utilizai n determinarea statusului
de purttoare DMD; astzi, secvenierea direct a genelor este mult mai
utilizat. Un numr de poteniale capcane ar trebui menionate n legtur cu
utilizarea markerilor ADN polimorfici. Prima capcan potenial este
posibilitatea de recombinare ntre markerul ADN polimorfic i locusul bolii
cu care a fost corelat. Riscul de recombinare poate fi redus la minimum, n
cele mai multe cazuri, prin identificarea de markeri fie intragenici, fie strns
legai de locusul bolii numii markeri de ncadrare ( flanking markers). n
unele cazuri, de exemplu locusul distrofinei, exist un hotspot pentru
recombinare. Chiar utiliznd markeri de ncadrare foarte bine alei sau
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 283

markeri intragenici, exist ansa minim de aproximativ 12% de


recombinare n orice meioz la sexul feminin. Incertitudinea adus de
aceast posibilitate trebuie avut n vedere, atunci cnd se calculeaza riscul
de purttoare prin combinarea rezultatelor markerilor polimorfici, cu riscul
de pedigree i cu rezultatele testelor CK pentru femeile la risc de a fi
purttoare de DMD.
Utilizarea de markeri polimorfici necesit recoltarea de probe de la membrii
familiei i, prin urmare, cooperarea lor este esenial. Acest lucru se poate
dovedi dificil, n funcie de relaiile din cadrul familiei i necesitatea de a
pstra confidenialitatea. n plus, familiile (i medicii lor) cu boli ereditare
care cauzeaz moartea timpurie, de exemplu atrofia muscular spinal de tip
1 autosomal recesiv (boala Werdnig-Hoffmann), trebuie s recolteze ADNul de la persoanele afectate, din timp i s l stocheze n bncile de ADN. n
DMD adesea pacientul afectat decedeaz pn cnd o sor mai mic dorete
testarea pentru statusul de purttoare. O alt problem ntlnit n utilizarea
markerilor ADN este dac n familie exist variabilitatea necesar pentru ca
markerul s fie informativ. Acest lucru este tot mai rar din cauza
disponibilitii unui numr mare de variante diferite de secvene ADN din
genomul uman, de exemplu, secvene repetate n tandem, cum ar fi repetiia
dinucleotidului CA i polimorfismele unice de nucleotide (SNPs).
Markerii polimorfici ADN pot fi extrem de fiabili dac boala n cauz este
determinat de mutaii ntr-o singura gen din ntregul genom. n boala
polichistic renal infantil, o tulburare autosomal recesiv, nu exist dovezi
pentru alt locus dect cel de pe cromosomul 6p21 (gena PKHD1 ce codific
fibrocistina). n majoritatea covritoare a cazurilor, aceasta este o condiie
fatal n viaa postnatal timpurie i patologia este caracteristic. Pentru
cuplurile care au avut un copil afectat la care diagnosticul este sigur i de la
care ADN-ul este disponibil, markerii polimorfici pot fi folosii pentru
diagnosticul prenatal la sarcinile ulterioare, cu condiia ca acetia s fie
informativi. Cu toate acestea, n multe alte boli, mutaii n mai mult de o
singura gen pot da natere la acelai fenotip de baz. Acest lucru este
valabil pentru hipoacuzia neurosenzorial, retinita pigmentar, distrofia
muscular forma centurilor, sindromul Bardet-Biedl, i multe altele care
demonstreaz heterogenitate de locus impresionant. Nu este, de obicei,
indicat utilizarea markerilor polimorfici n aceste condiii, din cauza
rezultatelor fals-pozitive.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 284

19.7. Diagnosticul presimptomatic al bolilor autosomal dominante


Multe boli monogenice autosomal dominante au fie o vrst de debut
tardiv, fie prezint penetran redus. Rezultatele investigaiilor clinice, de
specialitate, ale studiilor biochimice, de ADN n familie pot permite
determinarea statusului genetic al persoanei la risc nainte de debutul clinic.
Acest lucru este cunoscut sub numele de testare presimptomatic sau
predictiv.
19.7.1. Examenul clinic. n unele afeciuni motenite dominant, metode
clinice simple pot fi folosite pentru diagnosticarea presimptomatic, lund n
considerare efectele pleiotropice posibile ale unei gene. De exemplu,
persoanele cu neurofibromatoza de tip I (NF1), pot avea o varietate de
manifestari clinice. Nu este neobinuit examinarea unei rude aparent
neafectate doar pentru a descoperi c aceasta are un numr suficient de pete
caf-au-lait sau neurofibroame cutanate pentru a confirma prezena bolii. Cu
toate acestea, NF1 este un exemplu destul de rar de tulburare motenit
dominant, care are penetrana aproape 100% pna la vrsta de 5-6 ani, cu
manifestari clinice vizibile. In cazul multor alte boli, examenul clinic este
mai puin util. In scleroza tuberoasa (TSC), mai multe sisteme ale
organismului pot fi implicate i manifestrile externe, cum ar fi erupia
cutanata facial poate s nu fie prezent. n mod similar, convulsiile i
dificultile de nvare pot lipsi din tabloul clinic. n rinichii polichistici,
boala autosomal dominant extrem de variabil i cu vrst de debut tardiv,
poate s nu existe nici o suspiciune de boal la examinarea clinic de rutin,
iar hipertensiunea arterial poate fi la limit, fr a ridica suspiciunea unei
probleme mai grave. Obinerea unui diagnostic n sindromul Marfan poate fi
foarte dificil din cauza caracteristicilor variabile i suprapunerii cu alte
tulburri de hipermobilitate articular, chiar dac au fost stabilite criterii de
diagnostic foarte detaliate.
19.7.2.Examenul de specialitate. n condiiile n care evaluarea clinic nu
aduce date suficiente, investigaiile speciale ale sistemelor organismului pot
servi la clarificarea statusului i la diagnosticul presimptomatic. n imagistica
TSC, studii ale creierului prin tomografie computerizat pentru a cuta
calcificrile intracraniane, sunt mai mult sau mai puin de rutin, precum i
ecografia renal pentru a identifica chisturile cunoscute sub numele de

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 285

angiomiolipoame. Utilizarea acestor teste relativ non-invazive la rudele


persoanelor cu TSC poate permite detecia bolii la persoanele asimptomatice.
n mod similar, evaluarea sindromulului Marfan presupune examinarea
oftalmologica pentru ectopia cristalinului, ecocardiografia pentru msurarea
diametrului rdcinii aortice i imagistica prin rezonan magnetic a
coloanei vertebrale lombare pentru ectazia dural - toate aceste caracteristici
fiind criterii majore de diagnostic.
Este important s se sublinieze totui, c absena acestor modificri la
investigaiile clinice sau de specialitate nu exclud ntotdeauna diagnosticul,
dei reduc riscul ca persoana n cauz s fi motenit mutaia. Dac
frecvenele relative ale rezultatelor pozitive la persoanele afectate i la
persoanele din populaia general sunt cunoscute, este posibil s se calculeze
un risc rezidual relativ de a moteni mutaia. Aceste date pot fi utilizate
mpreun cu alte informaii, cum ar fi riscul de pedigree, n consilierea
genetic.
19.7.3. Testele biochimice. Pentru o serie de tulburri autosomal dominante,
testele biochimice pot preciza dac o persoana este sau nu la risc s fi
motenit mutaia. Exemplele includ utilizarea nivelurilor serice de colesterol
la cei cu risc de hipercolesterolemie familial, n prezent mai simpl dect
testarea genetica, i analiza de porfirine urinare corespunztoare unui deficit
de enzime specifice n diferite porfirii dominante.
19.7.4. Markeri ADN. Markeri polimorfici ADN pot fi utilizati n
diagnosticul presimptomatic al bolilor dominante, dar principiile i
capcanele discutate mai sus rmn valabile. O problem comun n cazul
bolilor motenite dominant este informativitatea, deoarece de multe ori o
persoan-cheie este decedat sau nu este disponibil din alt motiv. n ciuda
acestui fapt, disponibilitatea markerilor ADN i-a gsit utilizarea pe scar
larg n testarea presimptomatic sau predictiv pentru un numr boli
monogenice autosomal dominante. Din ce n ce mai mult, identificarea
specific a mutaiei este posibil i a nlocuit utilizarea de markeri ,de
exemplu, n boala Huntington (HD). n NF1, TSC i sindromul Marfan,
identificarea specific a mutaiei este costisitoare i folosit cu mai multa
atenie, deoarece nu garanteaz identificarea mutaiei cauzale, chiar daca
exist certitudinea unui diagnostic. Utilizarea judicioas a markerilor ADN
poate fi foarte util. Tabelul 19.4 enumer cteva dintre cele mai comune

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 286

bolile pentru care analiza ADN este folosit frecvent pentru diagnostic
presimptomatic.
Tabel 19.4. Boli autosomale cu debut tardiv sau penetran redus, pentru
care markerii ADN sau analiza specific a mutaiei pot fi utilizate pentru
diagnosticul presimptomatic
cancer de sn
polipoz adenomatoas familial
neuropatie ereditar motorie i senzorial tipul I
cancer de colon ereditar non-polipozic
boala Huntington
aritmii cardiace ereditare
sindrom Marfan
distrofia miotonic
neurofibromatoza tip I
neurofibromatoza tip II
scleroza tuberoas
boala Von Hippel-Lindau

19.8. Consideraii etice n detectarea purttorilor i testarea predictiv


Medical, exist multe avantaje n determinarea strii de purttor a unei
persoane la risc pentru o boala recesiv autosomal sau X-lincat, n
principal referitoare la un cuplu capabil s fac o alegere n cunotin de
cauz atunci cnd dorete s procreeze. Cu toate acestea, pentru unele
persoane fizice i cupluri, cunotinta faptului c exist un risc semnificativ
de a avea un copil afectat nu prezint o opiune agreat. Riscul i
contientizarea faptului c diagnosticul prenatal este disponibil poate crea un
sentiment de vinovie n funcie de decizia luat, fie pentru a avea un copil
tiind c ar putea fi afectat, sau de a ntrerupe sarcina. Opiunea din urm
este deosebit de dificil atunci cnd prognosticul bolii n cauz nu poate fi
precizat cu certitudine din cauza variabilitii sau penetranei reduse, sau n
cazul n care exist sperana ca tratamentul s fie disponibil n timp pentru a
ajuta copilul. Din cauza acestor dificulti i dileme, n practic este normal
transmiterea informaiei n interiorul familiei, mai degrab dect de ctre
profesioniti. n general, aceast abordare funcioneaz bine, dar dileme
profesionale pot aprea n cazul n care membrii familiei refuz s comunice
unul cu altul, atunci cnd boala n cauz are morbiditate semnificativ i risc
ridicat, n special pentru bolile X-lincate.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 287

La cei cu risc pentru boli autosomal dominante cu debut tardiv , multe dintre
ele avnd caracteristici neurologice, poate s fie un avantaj clar diagnosticul
presimptomatic. De exemplu, la cei cu risc pentru polipoza adenomatoas
familiala, colonoscopia pentru depistarea polipilor poate fi oferit ca
procedur de screening periodic pentru cei care n urma studiilor moleculare
s-au dovedit a fi cu risc crescut pentru cancer de colon. n schimb,
persoanele care nu au motenit o mutaie in gena APC nu trebuie investigate.
Pentru persoanele cu risc de a dezvolta boala Huntington (HD) pentru care
nu exist nc nici un tratament eficient pentru a ntrzia debutul sau
progresia, beneficiul screeningului nu este evident. Acelai lucru este valabil
i pentru formele familiale de boal Alzheimer, boala neuronului motor,
CADASIL (arteriopatie cerebral autosomal dominant cu infarcte
subcorticale i leucoencefalopatie), precum i de ataxie spinocerebeloas.
Dei, alegerea este adesea considerat a fi de o importan capital n
consilierea genetic pentru cei cu risc de boli ereditare, este important s ne
amintim c cei care iau n considerare testarea presimptomatic sau
predictiv ar trebui s acioneze doar n cazul n care pot da consimmntul
cu adevrat n cunotin de cauz i sunt liberi de orice constrngere
exterioar. Este posibil ca angajatorii, companiile de asigurri de via i
societatea n general s constrng indirect i ocazional chiar direct, pe cei
aflai la risc , pentru a realiza testarea presimptomatic. ntr-adevr, exist
exemple n care persoanele cu risc de HD au fost tratate nefavorabil n ceea
ce privete ocuparea unui loc de munc, i primele de asigurare vor fi mai
mari dect media doar datorit istoricului familial. Aici, din nou, cunoaterea
rezultatului testrii poate chinui i mpiedica o persoan s-i continuie viaa,
deoarece odat diagnosticul pus, acesta nu mai poate fi trecut cu vederea.
O problem important ridicat de testarea predictiv pentru bolile cu debut
tardiv este c poate fi, teoretic, utilizat i la copii. Acest aspect poate fi
extrem de controversat, prinii uneori argumentnd c este dreptul lor de a
cunoate starea copilului lor. Cu toate acestea, testarea este n conflict cu
idealul de a respecta principiului autonomiei individuale ori de cte ori este
posibil. Testarea presimptomatic la copii este prin urmare descurajat de
obicei, cu excepia cazului n care depistarea precoce sau intervenia
medical sunt benefice pentru boala n cauz. Aceasta din urm este cu
siguran util pentru anumite cancere familiale, dar se aplic printre altele

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 288

sindromului Marfan i bolii polichistice renale cu transmitere autosomal


dominant.
Bibliografie selectiv:
1. Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetic medical, Editia II-a. Editura Polirom, Iai,
2011.
2. Turnpenny PD, Ellard S. Emerys Elements of Medical Genetics, ed. a XIV-a. Churchil
Livingstone-Elsevier, Philadelphia, 2011.
3. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenatal Diagnosis
2011,31:7-15
4. Patricia Fergelot. Depistage des maladies genetiques au sein de la population In
Genetique medicale, Elsevier ,2004,327-334
5. http://en.wikipedia.org/wiki/Newborn_screening
6. http://www.patient.co.uk/doctor/Newborn-Screening.htm
7.http://www.brighthub.com/science/genetics/articles/81163.aspx

20. PRINCIPII DE TRATAMENT A BOLILOR GENETICE


Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 289

20.1. Introducere
n mod tradiional, este destul de rspndit ideea conform creia bolile
genetice nu beneficiaz aproape deloc de tratament, idee complet fals i
descurajant n mod cu totul eronat. Vindecarea celor mai multe boli
genetice este deocamdat ntr-adevr imposibil de obinut, ns n
majoritatea cazurilor cel puin o parte mai mic sau mai mare din patologie
poate fi rezolvat cu success, ceea ce conduce la o ameliorare, este adevrat
n msur variabil depinznd de patologia propriu-zis, a vieii i suferinei
pacienilor. Corectarea fenotipului patologic este realizabil mult mai uor
dect corectarea defectului genetic, cromosomial sau monogenic. Sperana
de via pentru pacienii afectai s-a mbuntit simitor n ultimele decenii,
ceea ce a oferit acestora posibilitatea de a supravieui pna la vrsta
reproducerii i dac defectul genetic le-a permis, de a avea proprii urmai
biologici. Odat cu acest posibilitate exist ns i riscul real ca anomalia
genetic s fie transmis n descenden urmailor din generaiile urmtoare,
n cazul n care defectul genetic nu a fost corectat.
Diferitele categorii de boli genetice beneficiaz de strategii terapeutice
diverse. Bolile cromosomiale, n care numrul sau structura cromosomilor
sunt modificate la nivelul unui anumit procent dintre celule somatice ale
organismului (n cazul mai rar al mozaicismului), sau la nivelul tuturor
celulelor somatice (n cazul, mult mai frecvent, al cromosomopatiilor libere
sau omogene), nu beneficiaz de posibilitatea corectrii anomaliei
cromosomiale, care ar trebui s corecteze numrul sau structura
cromosomilor (mpreun cu toate genele localizate pe acetia) ntr-o
proporie uria de celule somatice. n aceste situaii protocoalele terapeutice
ncearc s corecteze fenotipul modificat.
n cazul bolilor monogenice, mutaia unei singure gene este responsabil de
fenotipul patologic, astfel nct speranele de a reui corectarea defectului
genetic prin introducerea n interiorul celulelor a variantei normale a genei
cu deficit funcional cantitativ sau calitativ sunt mult mai mari. n plus, n
unele boli monogenice este posibil administrarea produsului genic deficitar,
cu reuirea obinerii vindecrii fenotipice, chiar dac gena mutant rmne
prezent. Alte boli monogenice beneficiaz de tratament dietetic sau
farmacologic care administrat la timp poate evita apariia bolii sau a unei
forme mai grave de boal.
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 290

Pentru bolile multifactoriale, condiionate genetice, tratamentul


etiopatogenetic sau simptomatic este cel aplicat, identificarea genelor de risc
pentru dezvoltarea patologiei avnd ns o importan major n detectarea
persoanelor predispuse la boal i n sftuirea acestora n legtur cu ce
factori de mediu ar trebui s evite pentru evitarea sau ntrzierea apariiei
patologiei. n unele cazuri, identificarea patologiei prin screening imagistic,
serologic i diagnostic prenatal poate duce la corectarea acesteia prin terapie
chirurgical sau prin administrarea de compui farmaceutici produsului de
concepie n timpul vieii intrauterine. Nu trebuie uitat rolul important al
variantelor alelice individuale n cazul terapiei personalizate, n funcie de
rspunsul diferit la tratament i de posibilele reacii adverse pentru diverii
pacienti.
Tehnicile de inginerie genetic ce folosesc tehnologia ADN-ului recombinant
pot fi folosite i pentru obinerea unor ageni terapeutici de tipul vaccinurilor
modificate genetic (care pot fi folosite cu riscuri mai mici avnd efecte
secundare mai puine), proteinelor recombinante (obinute prin introducerea
unei gene umane ntr-un organism gazd) metod prin care se pot obine
ageni terapeutici mai siguri i cu puritate mai mare (insulin uman,
interferoni, hormon de cretere, factori de coagulare), precum i anticorpilor
monoclonali recombinani umani - folosii n terapia antitumoral i
antiviral.
20.2. Principii de terapie aplicate n bolile genetice
20.2.1. Tratamentul modificrilor fenotipice. Terapiile medicamentoase i
chirurgicale reprezint astzi cele mai frecvent utilizate mijloace de
tratament n bolile genetice. Dei tratamentul simptomatic poate corecta n
bun msur manifestrile clinice ale bolii, defectul de la nivelul
materialului genetic nu este influenat. Tratamentul framacologic al
componenetelor cromosomopatiilor sau bolilor monogenice alturi de
tratamentul chirurgical aplicat pentru corectarea malformaiilor congenitale
(defecte de buz i palat, defecte septale cardiace etc) i ndeprtarea sau
prevenirea apariiei unor neoplazii n cancerele ereditare reprezint metode
eficace de ameliorare a suferinei pacienilor.
20.2.2. Tratamentul tulburarilor metabolice i biochimice asociate
bolilor genetice. Tratamentul eficient al tulburarilor genetice necesit un

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 291

diagnostic precis i intervenia terapeutic timpurie, naintea dezvoltrii


efectelor ireversibile asupra fenotipului.
20.2.2.1. Restricia dietetic a substratului. Se cunosc mai multe afeciuni
genetice n care dieta restrictiv este singura optiune terapeutic.
a. Fenilcetonuria (PKU), este o afeciune genetic cu transmitere
autosomal recesiv ale carei caracteristici fenotipice (tulburri neurologice,
digestive, retard mental) sunt consecina deficitului enzimatic de PAH
(fenilalanilhidroxilaz). Testul screening Guthrie este obligatoriu la naterea
fiecarui nou-nscut, un rezultat pozitiv oblignd instituirea dietei
hipofenilalaninice. Din momentul diagnosticrii PKU i pn n prezent,
unica metod eficient de tratament rmne dietoterapia hipofenilalaninic
(evitarea laptelui matern, crnii, produselor lacate etc), nsoit de un
tratament medicamentos de corecie metabolic. Tratamentul dietetic trebuie
aplicat din primele sptmni de via ale copilului cu PKU i prelungit pe
parcursul ntregii viei (conform studiilor din ultimii ani). Ea necesit
corectitudine i continuitate n administrare. Cu ct mai devreme este
aplicat dieta i cu ct mai strict este respectat, cu att dezvoltarea
intelectual a copilului este mai bun. Nu trebuie sa uitm totui, c
ntrzirea diagnosticului i implicit a tratamentului dietetic restrictiv, cu
instituirea tardiv a acestuia, nu corecteaz simptomele neurologice odat
instalate.
b. Boala urinei cu miros de arar afeciune ereditar cauzat de
deficiena ntr-o enzim (BCKD) care particip la metabolismul acizilor de
tipul leucin i valin. Tratamentul const ntr-un regim foarte special,
excluznd sau limitnd definitiv alimentele care conin acizii aminai n
cauz (produse animale). Cnd tratamentul este ntreprins precoce,
rezultatele sunt relativ satisfctoare i se poate evita apariia unor simptome
grave, precum retardul neuro-psihic sever.
c. Galactozemia. Galactozemia este o afeciune genetic, ce este
caracterizat prin incapacitatea organismului de a utiliza galactoza din zahar.
n galactozemia clasica, defectul genetic are ca i consecin fenotipic
deficitul de GALT. Tratamentul const n eliminarea din diet a produselor
care conin galactoza i are drept consecin pe termen lung reducerea
morbiditii, cauzat de efectele acute ale metaboliilor toxici ai galactozei.
Acest lucru (valabil de altfel pentru majoritatea bolilor enzimatice) este
destul de greu de realizat, dat fiind faptul c galactoza se gsete ca adaos n
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 292

numeroase alimente procesate. Instalarea insuficienei ovariene precum i a


disfunciei cerebrale nu sunt ns impiedicate, dar scade semnificativ riscul
aparariiei cirozei hepatice secundare.
20.2.2.2. Utilizarea unor ci metabolice alternative de ndepartare a
metaboliilor toxici. Dintre afeciunile genetice n care utilizarea unor ci
metabolice alternative mbuntesc fenotipul, amintim dou exemple.
a. Boala Wilson este o afeciune genetic grav a metabolismului cuprului
cu transmitere autosomal recesiv, care are ca i efecte fenotipice
acumularea excesiv a cuprului n organism. Tratamentul medicamentos al
bolii Wilson se bazeaz pe agenii de chelare a metalelor. DPenicilamina leag cuprul i formeaz complexe solubile care se excret
prin urina. Acesta poate determina reversibilitatea semnelor neurologice, a
inelului Kayser-Fleischer i cataractei. Amelioreaz simptomele psihiatrice,
aminoaciduria, peptiduria i boala hepatic. Acetatul de zinc induce sinteza
metalotioninei n celulele intestinale, substan care are o afinitate crescut
pentru cupru i previne absorbia acestuia. Cuprul este excretat n scaun
mpreun cu celulele intestinale degenerate. Tetrathiomolibdatul de
amoniu blocheaz absorbia intestinal i leag cuprul din esuturi.
Trientina leag cuprul i crete excreia sa urinar.
b. Cistinoza - Cistinoza este o afeciune genetic rar, cu transmitere
autosomal recesiv, caracterizat prin acumularea intralizozomal a cistinei
libere n esuturile oganismului. n trecut, tratamentul cistinozei era limitat la
nlocuirea substanelor pierdute prin urin i la tratamentul insuficienei
renale, dar, odat cu apariia cisteaminei ca medicaie i a terapiei de
substituie renal, prognosticul sub tratament al pacienilor s-a schimbat
total. Administrarea de tiol-cisteamin liber ncetinete progresia disfunciei
renale, amelioreaz creterea i dizolv cristalele de cistin cornean. Acest
compus acioneaza n lizozomi prin formarea unui compus disulfidic cu
cisteina, care poate fi eliminat din organite printr-un transportor diferit de
cel deficitar, caracteristic acestei afeciuni. Dei cisteamina determin o
ameliorare definitiv n primii ani, pierderea gradat a funciei renale
continu.
20.2.2.3. Inhibiia metabolica. Inhibiia specific a unei ci metabolice, cu
acumularea n amonte a substratului care poate fi mai bine tolerat, este o alt
alternativ terapeutic n afeciunile genetice metabolice.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 293

Guta. Utilizarea allopurinolului ca inhibitor al xantin-oxidazei are ca i


efect degradarea excesului de purina i reduce acumularea i depozitarea
acidului uric.
b. Tirozinemia eredidar. Reducerea semnificativ a efectelor nocive
alefenotipului se poate realiza prin inhibiia 4 hidroxifenilpiruvat
dioxigenazei prin utilizarea NTBC (nitro-trifluorometilbenzoilului).
c. Hipercolesterolemia
familial. Heterozigoii pentru mutaiile
receptorului LDL, care sunt tratai cu inhibitori de tip statin ai HMGCoA reductazei, beneficiaz de o reducere substaniala a nivelului
plasmatic al colesterolului.
20.2.2.3. nlocuirea produsului deficitar
a. Hipotiroidismul congenital. Efectuarea screeningului obligatoriu la toi
nou nascuii, ofer posibilitatea diagnosticrii i instituirii precoce a
tratamentului cu tiroxina, reducnd semnificativ riscul apariiei retardului
mental ireversibil caracteristic afeciunii.
b. Deficitul de biotinidaz. Administrarea biotinei, restabilete activitatea
carbozilazelor biotin-dependente i previne apariia simptomelor
caracteristice bolii (retard mental si neurologic grav, surditate, deficite
imune).
c. Aciduria orotic eredidar. Administrarea pirimidinei corecteaz
paial anemia macrocitar asociat afeciunii.
a.

20.3. Metode de tratament care actioneaz la nivelul proteinei deficitare


20.3.1. Stimularea funciei proteinei mutante
a. Homocistinuria. Este o enzimopatie ereditar (deficit de cistation
sintetaza) cu transmitere ereditar autosomal dominant, al carei fenotip
clinic este asemntor cu cel din sindromul Marfan. Administrarea unor doze
terapeutice de vitamina B6, precursorul piridoxal fosfatului, permite
redobndirea activitii enzimatice la mai mult dintre jumtate din pacienii
tratai i permite, de asemenea, profilaxia retardului mental caracteristic
afeciunii.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 294

Figura 20.1. Tratamentul cu statine in HCF mecanism aciune. Receptor


LDLsuprafaa celular leag ApoB 100 2. Formarea complexului receptor
LDL 3. Disocierea complexului cu reciclarea receptorului LDL 4.
Eliberarea colesterolului liber 5. Inhibarea postrantcripional a LDLR prin
PCSK9 6. Inhibiia PCSK9 7. Scaderea colesterolului prin activarea SRFBP
8. Scaderea colesterolului prin activarea LXR
20.3.2. nlocuirea proteinei defective
a. Fibroza chistic. Singura opiune terapeutic rmne terapia prin
substituie enzimatic (atenuarea simptomelor digestive).
b. Hemofilia A. Administrarea factorului VIII de coagulare (cunoaterea
mutaiilor caracteristice hemofiliei a creat posibilitatea sintetizrii factorului
VIII de coagulare prin tehnici de inginerie genetic).
c. Deficit de alfa 1 antitripsina administrarea iv/inhalatorie a A1AT.
d. Bolile lizozomale (Gaucher) administrarea glucocerebrozidazei
(Cerezyme). Terapia de substituie enzimatic (TSE) s-a efectuat, iniial cu
un produs extras din placent (Algluceraza) i astzi cu un produs obinut
prin tehnologie ADN recombinant (Imigluceraza). Imigluceraza (Cerezyme)
se acumuleaz la nivelul celulelor macrofage ncrcate cu glicozid-ceramid,
reprezentnd o terapie intit. Se administreaz n perfuzie i.v.. la 2
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 295

sptmni interval, n doze variabile, dependente de vrsta pacientului i de


severitatea bolii. Rezultate terapeutice sunt spectaculare, iar efectele adverse
practic absente. Terapia de reducere a substratului vizeaz reducerea
sintezei de glicozil-ceramid, substana care trebuie metabolizat de glucozidaza acid. Se utilizeaz n acest sens, preparatul Zavesca,
administrat per oral, n doz de 3 x 100 mg/zi. Ameliorarea este numai
parial i mai lent dect cea constatat cu TSE iar ca efecte adverse, se
menioneaz diareea i tremorul. Sperana terapeutic n perspectiv o
reprezint introducerea genei normale n organismul bolnavilor (terapia
genic
e. Sindromul Hunter (Mucopolizaharidoza tip II). Singurul tratament
eficient n acest tip de afeciune (opiune terapeutic n genere valabil
pentru afeciunile lizozomale) este substituia enzimatic (iduronat-2sulfataza). Terapia cu iduronat-2-sulfataza (Elaprase) are la baza tehnologia
de recombinare a ADN, administrarea terapiei fiind asociata cu o evolutie si
prognostic favorbil comparativ cu pacientii netratati.
f. Boala Hurler (Mucopolizaharidoza tip I) substituie enzimatic (TSE)
cu Liduronidaz (Aldurazyme).
g. Boala Pompe - este o boal monogenic ereditar, defectul genetic
caracteristic constnd n mutaii ale genei care codific enzima lizozomal
AGA (alfa-glucozidaza acid). Pana n momentul de fa substituia
enzimatic (Myozime) este singurul tratament eficient al afeciunii.
20.4. Modularea farmacologic a exprimrii genice
n situaiile n care tipul particular al mutaiei, care afecteaz o anumit gen,
permite genei s pstreze un anumit nivel de activitate i astfel produsul
genic s poat fi cel puin n parte funcional, prin administrarea unor
compui farmacologici este uneori posibil s se obin o cretere a nivelului
funcional al proteinei sintetizate. Aceast stimulare a activitii proteice
reziduale prin modulare farmacologic poate mbunti uneori tabloul clinic
n bolile respective, ns trebuie n acelai timp inut seama i de posibilele
complicaii evolutive, precum i de efectele secundare pe termen lung asupra
organismului n ansamblu ale terapiei administrate.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 296

Figura 20.2. Terapia de substituie enzimatic n bolile lizozomale


20.5. Terapia celular
Transplantul de celule stem reprezin o direcie de cercetare dintre cele mai
importante n ziua de azi i npreun cu implantarea de celule difereniate i
transplantele de organe, o metod de tratament cu un potenial uria.
Transplantele de organe sunt eficace n unele boli monogenice (ficat,
plmn, rinichi) sau n complicaiile unor cromosomopatii (transplant
medular), dar posibilitatea unui reject sau complicaiile poteniale ale terapiei
imunosupresoare administrate, precum i numrul limitat de organe
disponibile nu recomand acest gen de terapie ca una de prim intenie.
Celule stem, nedifereniate, care ar putea fi ulterior cultivate i transformate
n celule specializate aparinnd teoretic oricrui tip celular, celule care apoi
s fie implantate pacientului reprezint o tehnic folosit n tot mai multe
trialuri terapeutice.
Celulele stem se pot recolta din cordonul ombilical, din sngele placentar,
din mduva osoas sau din sngele periferic n urma unei dtimulri
medicamentoase a eliberrii lor din mduva osoas.
Aplicaiile medicale poteniale sunt practic nelimitate: boli cardiovasculare,
cu dezvoltarea de vase de neoformaie n jurul celor obturate, boli neuronale,
cnd celulele stem se pot maturza i forma celulue nervoase, scleroza
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 297

multipl, diabetul, prin regenerarea celulelor pancreatice, diverse neoplazii,


imunodeficiene.

Figura 20.3. Terapia celular n afeciunile genetice


20.6. Terapia genic
Spre deosebire de alte metode de tratament a bolilor genetice, terapia genic
ncearc de la nceput modificarea materialului genetic, prin introducera n
celule a variantei normale, funcionale a genei mutante, ceea ce va conduce
la vindecarea fenotipului modificat. Pentru aceasta este necesar ca gena
mutant reponsabil de apariia patologiei s fie cunoscut, mecanismul de
apariie al mutaiei i efectele mutaiei asupra produsului genic sa fie de
asemenea cunoscute, boala n cauz s fie suficient de frecvent la nivelul
populaiei respective, pentru ca raportul cost-beneficiu s fie unul pozitiv i
s fie luate n calcul modul n care alte gene pot influena exprimarea genei
implicate, precum i procesele de reglare a exprimrii genei. Protocoalele de
terapie genic, a crei eficacitate pe termen lung pentru patologia n cauz
rmne s fie dovedit n viitor, se bazeaz pe tehnologia ADN-ului

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 298

recombinant, provenit de la dou specii diferite. Terapia genic este de dou


tipuri: somatic i germinal.
20.6.1. Terapia genic somatic. Se adreseaz materialului genetic din
nucleul celulelor somatice ale pacientului, care vor putea fi modificate n
interiorul organismului (in vivo) sau recoltate, cultivate i modificate n afara
organismului (in vitro), iar apoi reimplantate n organism. De asemenea o
importan tot mai mare o prezint terapia genic in utero, cnd varianta
alelic normal este introdus (prin intermediul unei injecii ghidate
ecografic sau prin fetoscopie) n organismul produsului de concepie nc
nenscut, localizat intrauterin. n situaia n care aceste protocoale
terapeutice reuesc, copilul care a motenit o alel mutant se va nate
sntos, nemaiavnd nici riscul de a transmite mutaia n descenden.
20.6.1.1. Terapia genic de nlocuire ncearc realizarea transferului
variantei normale, funcionale a genei deficitare n interiorul celulelor.
Acest gen introdus, prin produsul genic normal ar trebui s conduc n
timp la corectarea fenotipului modificat i este util n special n bolile
produse datorit deficitului de produs genic, cu transmitere de tip recesiv.
Pentru acest tip de terapie genic este necesara realizarea a trei obiective
majore: secvena ce urmeaz a fi tranferat, vectorul de transfer al secvenei
i celula int.
a. Secventa ce urmeaz a fi tranferat pentru gena mutant, alctuit din
secvena de ADN complementar, ce conine doar regiunile codante,
mpreun cu regiuni reglatoare care s conduc la creterea nivelului de
exprimare a genei. Ideal ar fi ca gena introdus s fie integrat ntr-o
structur cromosomial, fapt ce ar conduce la transmiterea ei i la celulele
fiice rezultate n urma diviziunii celulare. Din pcate acest lucru se
realizeaz rar, astfel nct gena introdus nu se exprim n toate celulele n
care ar fi necesar acest lucru.
b. Vectorul de transfer. Transferul genei normale n celule este realizat cu
ajutorul unui vector de transfer, care s integreze n genomul propriu i apoi
s transmit gena normal n interiorul celulelor pacientului. Vectorii pot fi
virusuri defective (adenovirusuri, retrovirusuri, herpes virusuri,
lentivirusuri), din care s-a ndeprtat secvena de ADN responsabil de
replicarea viral, care pot integra n genomul celulor gena de transferat
mpreun cu genomul viral. Vectorii non-virali de tipul conjugatelor ADNproteine, cromosomi artificiali umani sau liposomi sunt de asemena folosii,
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 299

ei putnd tranfera gene de dimensiuni mai mari, i cu o selectivitate mai


mare acolo unde este nevoie. Exist uneori riscul ca vectorii virali sa
infecteze alte celule dect cele intite i s determine astfel mutaii (inclusiv
n celulele reproductoare), cancer, reacii inflamatorii i rspuns imun.
c. Celulele int din esutul sau esuturile afectate sunt cele n care varianta
funcional a genei trebuie introdus i aceast intire specific este deosebit
de greu de obinut, la fel cum este i obinerea unei exprimri genice
susinute n aceste celule, pe perioade de timp ct mai lungi.
20.6.1.2. Terapia genic de blocare ncearc inactivarea genei mutante i se
adreseaz mutaiilor cu exces de funcie, cu transmitere de tip dominant.
Variante:
a. Ribozimele. Folosete ribozime, care sunt molecule ARN ce posed
capacitate enzimatic intrinsec, care pot recunoate ARN-ul int pe care l
pot apoi cliva i astfel bloca. Ribozimele sunt astfel molecule de ARN care
acioneaz ca i enzime i care au proprietatea de a cataliza o reacie chimic
i seciona secvenele ARN dorite.

Figura 20.4. Terapia genic vectori virali


b. ARN de interferen. ARN-ul interferent (ARNi) este de asemenea folosit
i acioneaz posttranscripional, inhibnd prin interferen n mod specific
exprimarea anumitor gene. Acesta este de dou tipuri: microARN (miARN)
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 300

i ARN de interferen mic (siARN). ARNi are roluri multiple n procesele


de dezvoltare, n modularea rspunsului imunologic antiviral, dar i n
reglarea exprimrii genelor printr-un proces de fragmentare a mARN, de
reprimare a transcripiei i de mpiedicare astfel a translaiei.
c. Oligonucleotidele antisens (de sintez) se pot lega prin complementaritate
de nucleotidul int, realizndu-se un triplu helix ADN care blocheaz
transcripia sau dublu helix ARN ce blocheaz translaia. Acestea prezint
dou proprieti: blocarea fizic a translaiei datorit prezenei regiunii scurte
dublu-catenare i clivarea complexului ARN-ADN format pe ARNm, sub
aciunea RNAsei H, blocnd astfel translaia. Stabilitatea duplexului ARNADN este factorul cel mai important pentru succesul terapeutic. Aplicaiile
medicale sunt din cele mai diverse, protocoalele terapeutice fiind folosite n
boli ale sistemului nervos central, inflamatorii, virale, neoplazii (cancer
colorectal, pulmonar, pancreatic), boli cardiovasculare, diabet zaharat, SIDA,
scleroza lateral amiotrofic, distrofia muscular Duchenne.
20.6.2 Terapia genic germinal const n modificarea genomului unor
celule ale organismului, care vor duce la transmiterea n genereiile
urmtoare a modificrilor efectuate, ce vor avea efect nu numai asupra
individului dar i asupra urmailor acestuia. Terapia genic aplicat
embrionilor va modifica nu doar celulele somatice dar i pe cele
reproductoare ale organismului respectiv. Este imposibil de prezis modul n
care aceast alterare a materialului genetic va influena viaa organismelor,
existnd posibilitatea unor efecte nedorite de tipul neoplaziilor sau
malformaiilor congenitale diverse, ceea ce mpreun cu faptul c acest
modificare va afecta i generaiile ulterioare, face n prezent acest tip de
terapie genic moral i etic inaceptabil.
20.6.3. Terapia genic n boli neereditare. Protocoalele de terapie genic
au fost aplicate n boli neerediatre ca, bolile cardiovasculare, bolile comune
ale aductului, SIDA, neoplazii, boli infecioase. Se poate ncerca distrugerea
intit a celulelor neoplazice cu ajutorul introducerii n genom a unei gene
care conduce la potenarea efectului unui medicament antineoplazic sau a
unei gene care codific o toxin potenial letal pentru aceste celule.
Inserarea unei gene ce confer protecie sporit la aciunea radio sau
chimioterapiei antineoplazice esuturilor normale din jurul tumorii tratate sau
iradiate este, de asemenea, de mare ajutor. Inactivarea oncogenelor cu
ajutorul ribozimelor sau oligonucleotidelor antisens poate fi folosit, prin
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 301

utilizarea unor anticorpi monoclonali ce pot inactiva produsul oncogenelor,


prin blocarea n mod selectiv a transcripiei acestora sau prin inserarea unor
aa numite gene-suicid. De asemenea sunt folosie particule virale care se
replic n interiorul celulelor neoplazice pe care le distrug.
n bolile cardiovasculare, tratamentul arteriopatiei obliterante prin stimularea
angiogenezei, precum i consolidarea rezultatului pozitiv dup efectuarea
unei angioplastii, prin prevenirea restenozrii vasculare (blocarea proliferarii
celulare), reprezint un domeniu de interes pentru terapia genic de nlocuire
sau de blocare.
n bolile infecioase, cu toate c genomului viral se poate modifica frecvent
i prezint de multe ori o rat ridicat a mutaiilor, se poate ncerca
stimularea i intensificarea rspunsului imun la aciunea agentului infectant
sau reducerea capacitii de supravieuire i proliferare a acestuia, precum i
blocarea replicarii, transcrierii sau traducerii ADN ului sau ARN-ului viral.
20.6.4. Boli candidate pentru terapia genic
a. Imunodeficiena combinat sever (SCID)
Afeciune genetic caracterizat prin deficit imun celular i umoral cu un
risc crescut pentru infeciile bacteriene i virale.
Mutaia genei IL2Rg (Xq13) codific subunitatea c a receptorului
pentru interleukin.
Mutaia care determin deficiena n ADA (adenozin deaminaza).
Terapia genic n SCID se bazeaz pe utilizarea, ca vectori, a unor
retrovirusuri, avnd ca int celule ale mduvei hematogene.
b. Boala granulomatoas cronic (BGC)
Afeciune genetic care determin imunodeficiena sever prin expresia
anormal a uneia din cele patru gene care, codific subunitile
complexului multiproteic NADPH-oxidaz.
Terapia genic vizeaz transferul unei transgene (cale retroviral).
c. Hemofilia A i B
Afeciuni genetice cu transmitere recesiv legat de X, ale cror defecte
genetice constau n absena factorilor de coagulare VIII, respectiv IX,
implicate n cascada coagulrii.
Terapia genic vizeaza injectarea unui adenovirus cu gena factorului IX a
coagulrii pentru hemofilia B.

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 302

Utilizarea unor nanoparticule cu nveli hialuronic, care conin secvena


factorului VIII al coagulrii, mpreuna cu un element genetic de tip
transpozom implicat n inseria eficient a transgenei n genomul gazdei

Figura 20.5. Terapia genic n DMD


d. Fibroza chistic
Terapia genic actual vizeaz administrarea, n aerosoli, a unui vector
adenoviral sau a unor lipozomi care conin o minigen CFTR (reglator al
conductanei transmembranare asociat cu fibroza chistic)
e. Distrofia muscular Duchene
Terapia genic vizeaz nlocuirea proteinei mutante distrofina. Datorit
dimensiunilor mari (11 kb), utilizarea retrovirusurilor nu este opiunea
terapeutic cea mai potrivita (eventual proteine trunchiate).
Utilizarea celulelor stem musculare.
Utilizarea oligonucleotidelor antisens pentru refacerea cadrului de lectur
a genei distrofinei
Adminitrarea intramuscular a unui adenovirus ce conine alela normal
Departamentul 3 tiine Moleculare
Disciplina Genetica medical

Pagina 303

f. Hipercolesterolemia familial
Vectori retroviralii care conin gena LDLR (lipoproteinelor cu densitate
redus).
Bibliografie selectiv:
1. Genetic approaches to treating disease, cap. 21, pag. 677-716, n: Strachan T, Read A.
Human Molecular Genetics, Garland Science, 2010
2. Dina Coprean, Ioan Victor Pop. Elemente de eredopatologie uman, Ed. Risoprint, ClujNapoca, 2002
3. Dietz HC. New therapeutic approaches to mendelian disorders, N Engl J Med, 2010, 363:
852-863
4. Ionel Sandovici, Emilia Severin, Francisc Mixitch, Mircea Covic. Abordri genetice n
tratamentul bolilor umane, cap. 20, pag. 647-671, n: Mircea Covic, tefnescu Drago,
Ionel Sandovici. Genetic Medical, Ed. Polirom, 2011
5. Caplen NJ. RNAi as a gene therapy approach, Expert Opin Biol Ther , 2003, 3: 575-586
6. Vivian W. Choi, R. Jude Samulski. Gene therapy, cap. 26, pag. 867-875, n: Speicher MR,
Antonarakis SE, Motulsky AG. Vogel and Motlskys Human genetics, Springer Verlag, 2010
7. Patricia A. Hoffee. Medical Molecular Genetics, A look to the future, cap. 14, pag. 333363, Fence Creek Publishing, 1998

Departamentul 3 tiine Moleculare


Disciplina Genetica medical

Pagina 304