You are on page 1of 35

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK
NOMOR: 445 / 1443 / 2009
TENTANG
PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS REVISI IV
DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK
Menimbang

: a. bahwa sebagai salah satu faktor yang berperan untuk mendukung
keberhasilan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit
perlu diadakannya pengelolaan rekam medis yang tepat guna
menghasilkan informasi yang akurat;
b. bahwa dalam pelaksanaan pengelolaan rekam medis yang tepat
dibutuhkan sebuah pedoman kerja;
c. bahwa dalam upaya menyesuaikan pedoman kerja pelayanan di
rumah sakit khususnya di instalasi rekam medis perlu mengganti
buku pedoman kerja yang lama dengan yang baru revisi ke empat;
d. bahwa untuk mencapai tujuan diatas, maka perlu ditetapkan dan
diterbitkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sunan Kalijaga Kabupaten Demak tentang Pemberlakuan Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi IV.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1998 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 269/MenKes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 1333/MenKes/SK/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
4. Keputusan Dirjen Bina Yanmed tahun 2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II
Departemen Kesehatan RI.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 7 tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Cara Kerja Lembaga Teknis Daerah, Satuan
Polisi Pamong Praja dan Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Demak (Lembaran Daerah Kabupaten Demak Tahun 2008
Nomor 7);
6. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan
Kalijaga Demak Nomor: 445/ 05a / RM / 2008 tentang Pemberlakuan
Buku Pedoman Kerja Rekam Medis Revisi III.

Menetapkan
PERTAMA

MEMUTUSKAN
:
: Pemberlakuan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi Ke
IV di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak.

KEDUA

: Buku Pedoman tersebut dalam diktum pertama dapat berfungsi sebagai
dasar acuan pelaksanaan tugas pelayanan di Instalasi Rekam Medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak.

KETIGA

: Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis tersebut terdiri atas 3
Jilid.

KEEMPAT

: Buku Jilid Pertama memuat keputusan direktur tentang berlakunya
BPPRM, Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, keputusan direktur
tentang Pembentukan Sub Komite Rekam Medis, dan struktur organisasi
Instalasi Rekam Medis.

KELIMA

: Buku Jilid Kedua memuat keputusan direktur tentang berlakunya
BPPRM, Juklak / Standart Prosedur Operasional (SPO) di Instalasi
Rekam Medis.

KEENAM

: Buku Jilid Ketiga memuat keputusan direktur tentang berlakunya
BPPRM, dan semua formulir yang digunakan di Instalasi Rekam Medis.

KETUJUH

: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau dan dibetulkan
kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
: DEMAK
Pada tanggal
: 08 Desember 2009
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK
dr. Wahyu Hidayat, Sp. KK
Pembina Tingkat I
NIP. 19630303 198911 1 001

TEMBUSAN, Surat Keputusan ini dikirim kepada Yth:
1. Komite Rekam Medis
2. Kabid Pemasaran dan Rekam Medis
3. Kabid Pelayanan
4. Kabid Keperawatan
5. Kabag Tata Usaha
6. Pertinggal

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK
NOMOR: 445 / 1355a / 2008
TENTANG
PEMBERLAKUAN VISI, MISI DAN MOTTO REKAM MEDIS
DI RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK
Menimbang

: a.

bahwa pelayanan kesehatan dewasa ini harus dilaksanakan secara
profesional searah dengan tuntutan masyarakat;
b.
bahwa untuk mendukung pelayanan profesional perlu ditetapkan
visi, misi dan motto sebagai landasan dan arahan bagi pelaksana
pelayanan di rekam medis;
c.
bahwa untuk mencapai tujuan diatas, maka perlu ditetapkan dan
diterbitkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sunan Kalijaga Demak tentang Pemberlakuan visi, misi dan motto
rekam medis di RSUD Sunan Kalijaga Demak yang digunakan
sebagai landasan dan arahan bagi staf rekam medis dalam suatu
Keputusan Direktur.

Mengingat

: 1.
2.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1998 tentang Kesehatan;
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor:
269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
3.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor:
1333/MenKes/SK/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
4.
Keputusan Dirjen Bina Yanmed tahun 2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II
Departemen Kesehatan RI.
5.
Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 7 tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Cara Kerja Lembaga Teknis Daerah,
Satuan Polisi Pamong Praja dan Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Demak (Lembaran Daerah Kabupaten Demak Tahun 2008
Nomor 7);

misi dan motto rekam medis RSUD Sunan Kalijaga Demak dilaksanakan untuk dapat diketahui. Surat Keputusan ini dikirim kepada Yth: 1. Pertinggal . H. Ditetapkan di : DEMAK Pada tanggal : 07 Oktober 2008 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK dr. Komite Rekam Medis 2. Seluruh Kabag/Kabid di RSUD Sunan Kalijaga Demak 3. dihayati dan dilaksanakan oleh seluruh staf rekam medis di lingkungan RSUD Sunan Kalijaga Demak dengan bertanggung jawab. KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau dan dibetulkan kembali sebagaimana mestinya. Singgih Setyono. misi dan motto rekam medis di RSUD Sunan Kalijaga Demak. MMR Pembina Tingkat I NIP.Menetapkan PERTAMA MEMUTUSKAN : : Memberlakukan visi. 19640913 199012 1 001 TEMBUSAN. KEDUA : Visi. dipahami.

4. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2008 Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 Tentang Jabatan Fungsional PNS. maka dipandang perlu untuk menetapkan pembentukan Instalasi Rekam Medis serta menunjukkan Kepala Instalasi beserta Staf Rekam Medis. 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah. Menyusun program dan kegiatan rekam medis berdasarkan sumber data yang tersedia sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan. Undang-Undang Kesehatan Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan.SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR : 445 / 1462a / 2009 TENTANG PEMBENTUKAN INSTALASI REKAM MEDIK DI RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Menimbang : a. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis. b. 5. Mengingat : 1. 3. wewenang dan tanggung jawab Instalasi Rekam Medis sebagaimana diktum PERTAMA adalah sebagai berikut: a. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Membentuk Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak sebagaimana terlampir dalam keputusan ini: KEDUA : Tugas. perlu dituangkan dalam Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. bahwa agar Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak dapat melaksanakan tugas pokok dan fungsinya secara lebih berdaya guna dan berhasil guna dalam pelayanan rekam medis di RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. bahwa untuk maksud tersebut diatas. Peraturan Bupati Demak Nomor 55 Tahun 2008 Tanggal 23 Desember 2008 Tentang Penjabaran Tugas Pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. . 2.

Kepala Bagian / Bidang RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. 3. Kepala Instalasi RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Menyiapkan dan menyusun kegiatan rekam medis antara lain assembling. Ketua Komite Fungsional RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak.KK Pembina Tingkat I NIP. 4. Ditetapkan di : DEMAK Pada Tanggal : 03 November 2009 DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Dr. Melaksanakan koordinasi dengan seluruh instansi. koordinasi dengan seksi rekam medis dan bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. apabila ternyata terdapat kekeliruan dikemudian hari dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. 19630303 198911 1 001 TEMBUSAN.b. Yang Bersangkutan. c. informasi serta untuk mengevaluasi permasalahan di bidang rekam medis agar diperoleh hasil kerja yang optimal. f. Surat Keputusan ini dikirim kepada yth: 1. e. bidang. Melaksanakan pengelolaan rekam medis dan sistem informasi rumah sakit. KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya tersebut diktum PERTAMA berpedoman kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku. SP. d. 2. Pertinggal . WAHYU HIDAYAT. bagian di lingkungan RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak untuk mendapatkan masukan. 5. Menyiapkan hasil visum et repertum dan administrasi yang berhubungan dengan asuransi. koding/indeksing. filling dan analising/reporting. rawat inap. Melakukan kegiatan rekam medis di instalasi rawat jalan.

bahwa agar Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak dapat melaksanakan tugas pokok dan fungsinya secara lebih berdaya guna dan berhasil guna dalam pelayanan rekam medis di RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Peraturan Bupati Demak Nomor 55 Tahun 2008 Tanggal 23 Desember 2008 Tentang Penjabaran Tugas Pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Mengingat : 1. perlu dituangkan dalam Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. 6. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Menugaskan staf karyawan Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 Tentang Jabatan Fungsional PNS.SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR : 800 / 1463a / 2009 TENTANG PENUGASAN KARYAWAN PADA INSTALASI REKAM MEDIS DI RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Menimbang : a. 4. Undang-Undang Kesehatan Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan. Menyusun program dan kegiatan rekam medis berdasarkan sumber data yang tersedia sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah. maka dipandang perlu penugasan karyawan pada Instalasi Rekam Medis. 2. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2008 Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis. b. KEDUA : Tugas. wewenang dan tanggung jawab Instalasi Rekam Medis sebagaimana diktum PERTAMA adalah sebagai berikut: a. 3. bahwa untuk maksud tersebut diatas. 5. .

KK Pembina Tingkat I NIP. e. apabila ternyata terdapat kekeliruan dikemudian hari dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. c. Yang Bersangkutan. Surat Keputusan ini dikirim kepada yth: 1. SP. bagian di lingkungan RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak untuk mendapatkan masukan. rawat inap. bidang. KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. 3. Kepala Bagian / Bidang RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. filling dan analising/reporting. Menyiapkan dan menyusun kegiatan rekam medis antara lain assembling. Kepala Instalasi RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. 5. koordinasi dengan seksi rekam medis dan bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Melakukan kegiatan rekam medis di instalasi rawat jalan. Melaksanakan pengelolaan rekam medis dan sistem informasi rumah sakit. Pertinggal . d. KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya tersebut diktum PERTAMA berpedoman kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku. 19630303 198911 1 001 TEMBUSAN. f. Ditetapkan di : DEMAK Pada Tanggal : 03 November 2009 DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Dr. Ketua Komite Fungsional RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Menyiapkan hasil visum et repertum dan administrasi yang berhubungan dengan asuransi. WAHYU HIDAYAT. Melaksanakan koordinasi dengan seluruh instansi. 2.b. 4. koding/indeksing. informasi serta untuk mengevaluasi permasalahan dibidang rekam medis agar diperoleh hasil kerja yang optimal.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR : 821.t MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Mengangkat. SP. Ditetapkan di : DEMAK Pada Tanggal : 02 November 2009 DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Dr.2 / 1798 / 2009 TENTANG PENGANGKATAN / PEMINDAHAN / PENUNJUKAN DALAM JABATAN KEPALA INSTALASI-INSTALASI DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Menimbang : d. Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. 19630303 198911 1 001 .t Mengingat : d. Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.s. memindahkkan dan menunjuk Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) dari jabatan lajur 5 (lima) ke dalam jabatan sebagai tersebut dalam lajur 6 (enam) dari daftar lampiran ini. WAHYU HIDAYAT.KK Pembina Tingkat I NIP.s.

serta tempat untuk pendidikan. Instalasi Gawat Darurat Mempunyai tugas menyelenggarakan pelayanan asuhan medis dan asuhan keperawatan sementara. pelatihan serta melaksanakan rujukan. Instalasi Rawat Jalan Mempunyai tugas menyelenggarakan pelayanan asuhan medis dan asuhan keperawatan bagi pasien rawat jalan. rawat darurat dan rawat inap. alat kesehatan.LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR : 821. 7. rawat jalan dan rawat darurat. Baik intern maupun dengan instalasi lainnya. . Instalasi Bedah Sentral Menpunyai tugas menyelenggarakan pelayanan pembedahan mayor paripurna dan pelayanan endoskopi bagi pasien rawat inap. serta untuk tempat pendidikan. 3. pelatihan dan penelitian serta melaksanakan rujukan. peracikan dan penyaluran obat. gas medik dan bahan kimia bagi pasien rawat jalan. baik pasien yang datang dengan gawat darurat medis. 4. baik intern maupun dengan instalasi lainnya dan juga dengan unit pelayanan kesehatan di luar Rumah Sakit umum. Instalasi Rawat Inap Mempunyai tugas menyelenggarakan pelayanan asuhan medis dan asuhan keperawatan paripurna bagi pasien rawat inap. serta pelayanan pembedahan darurat. 6. 2. alat kedokteran. serta melaksanakan rujukan baik intern maupun dengan instalasi lainnya dan juga dengan unit pelayanan kesehatan di luar Rumah Sakit Umum. serta tempat untuk pendidikan pelatihan dan penelitian. Instalasi Radiologi Mempunyai tugas menyelenggarakan pemeriksaan radiodiagnostik guna menunjang penegakan diagnosa dan penyyelenggaraan pelayanan radioterapi bagi pasien rawat inap.2 / 1798 / 2009 TANGGAL : 02 Nopember 2009 TUGAS INSTALASI-INSTALASI 1. 5. serta menyelenggarakan pelayanan asuhan medis dan keperawatan secara intensif bagi pasien dengan gawat darurat medis. Instalasi Farmasi Mempunyai tugas menyelenggarakan kegiatan penyediaan. Instalasi Care Unit (Rawat Intensif) Mempunyai tugas menyelenggarakan pelayanan asuhan medis serta asuhan keperawatan pemulihan bagi pasien rawat jalan maupun rawat inap yang menjalani tindakan medis. dan juga dengan unit pelayanan kesehatan di luar Rumah Sakit Umum.

9. 10. SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR : 800 / 1696 / 2009 TENTANG PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS INSTALASI REKAM MEDIS RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK . Instalasi Laborat Mempunyai tugas melaksanakn kegiatan pemeriksaan dibidang laboratorium untuk keperluan diagnosa dan kegiatan transfusi dari yang dilakukan oleh tenaga/pegawai dalam jabatan fungsional. penataan dan penyediaan makanan biasa mapun dietari serta penyalurannya bagi pasien rawat inap dan menyelenggarakan penyuluhan gizi serta penyalurannya bagi pasien rawat inap dan menyelenggarakan penyuluhan gizi serta penelitian. 14. fisioterapi. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit Mempunyai tugas menyelenggarakan kegiatan pemeliharaan dan perbaikan prasarana dan sarana rumah sakit. terapi wicara. diagnosa. Instalasi Pendidikan dan Latihan Mempunyai tugas menyelenggarakan program pendidikan dan pelatihan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Rumah Sakit dan dilakukan secara intern atau ekstern. 11. ortotik prostetik serta perawatan rehabilitasi medik.8. tentang identifikasi pasien. okupasi terapi. Instalasi Pemulasaraan Jenazah Mempunyai tugas menyelenggarakan pelayanan pemulasaraan jenazah dan pelayanan kedokteran forensik. perjalanan penyakit. 13. Instalasi Rekam Medis Mempunyai tugas menyelenggarakan pengolahan rekam medis sehingga setiap pasien mempunyai berkas yang memuat informasi yang cukup dan akurat. sebelum habis masa pemakaiannya. Instalasi Rehabilitasi Medik Mempunyai tugas bertanggung jawab atas tersedianya fasilitas penyelenggaraan pelayanan rehabilitasi medik umum dan rehabilitasi medik sub spesialistik meliputi pelayanan spesialistik rehabilitasi medik. sosial medik. Instalasi Gizi Mempunyai tugas menyelenggarakan perencanaan. proses pengobatan dan tindakan medis serta data sampai menghasilkan pelaporan dan informasi statistik yang akurat dan tepat waktu. 12.

Peraturan Bupati Demak Nomor 55 Tahun 2008 Tanggal 23 Desember 2008 Tentang Penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. 6. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas. yang dilaksanakan oleh instalasi rekam medis diperlukan penjabaran tugas setiap masing-masing bagian. KEDUA : Instalasi Rekam Medis yang dimaksud dalam sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini. bahwa untuk menciptakan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. c. bahwa dalam pelayanan rekam medis. 7. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 7 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah. Mengingat : 1. diktum PERTAMA . Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495). b.DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Menimbang : a. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Pembentukan susunan organisasi Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100. 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637). 2. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 Tentang Rumah Sakit. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. perlu ditetapkan dan diatur dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Satuan Polisi Pamong Praja dan Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Demak. 3. KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Instalasi Rekam Medis tersebut dalam diktum PERTAMA bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. sehingga diperlukan penetapan struktur organisasi dan uraian tugas instalasi rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. perlu diselenggarakan pelayanan rekam medis yang berdaya guna dan berhasil guna. Peraturan Pemerintah nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49.

Surat Keputusan ini dikirim kepada Yth: 1. WAHYU HIDAYAT. Pertinggal Lampiran: Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak Nomor : 800 / 1696 / 2009 Tanggal : 03 November 2009 STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI REKAM MEDIS RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK DIREKTUR dr.KK KABID. Kabid Pemasaran dan Rekam Medis 2. 19630303 198911 1 001 TEMBUSAN. Kabag Tata Usaha 5. SKM . Sp.KK Pembina Tingkat I NIP. Kabid Keperawatan 4. SP.KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau dan dibetulkan kembali sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: DEMAK Pada Tanggal : 03 November 2009 DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Dr. Wahyu Hidayat. PEMASARAN & RM Nani Amrin. Kabid Pelayanan 3.

M.KASI PEMASARAN Sukardjo. SH Dr. Amd. Amd. WAHYU HIDAYAT. SP. 19630303 198911 1 001 DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Ali Ashadi Kiswan ANALISING / REPORTING FILLING / ADM KODING / INDEKSING Sri Eko Rina Purwanti. Amd. SKM. PK KASI PEMASARAN Sukardjo. 19630303 198911 1 001 KABID PEMASARAN & REKAM MEDIS Nani Amrin.Kes KASI REKAM MEDIS Nurkhayati. PK KODING / INDEKSING Sri Eko Rina Purwati. M. Amd. PK ASEMBLING Sunarto Alias Sahadi PENANGGUNG JWB RM RJ Ika Kurniasari. SKM.KK Pembina Tingkat I NIP. WAHYU HIDAYAT. Amd. SH KA.Kes KASI REKAM MEDIS Nurkhayati.KK Pembina Tingkat I NIP. SP.PK PENANGGUNG JWB RM GD/RI Martuti Dwijayati. PK ANALISING / REPORTING Ali Ashadi STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI REKAM MEDIS RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK VERIFIKASI JAMKESDA Suciani. PK FILLING / ADMINISTRASI Kiswan Ditetapkan di : DEMAK Pada Tanggal : 03 November 2009 DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Dr. Amd. SKM Lampiran : SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak Nomor : 800 / 1696 / 2009 Tanggal : 03 November 2009 Keterangan : ……… : garis koordinasi . INSTALASI REKAM MEDIS Sri Utami.

KK . Wahyu Hidayat. Amd. Sp.SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR: 445 / 398.b / 2009 TENTANG PENETAPAN DAN PENGGUNAAN RUANG REKAM MEDIS DI RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Ika Kurniasari. Amd. PK DIREKTUR dr. Amd. PK Suciani. PK Keterangan : -------. Amd. INSTALASI REKAM MEDIS Sri Utami. PK PENANGGUNG JAWAB RMRI/GD Sunarto Alias Sahadi ASSEMBLING KA.garis koordinasi PENANGGUNG JAWAB RMRJ VERIFIKATOR JAMKESDA Martuti Dwijayati.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100. bahwa mengingat fungsinya instalasi rekam medis membutuhkan ruang kerja yang memadai. d. b. 5. f. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495). perlu adanya ruang kerja yang terpisah dengan unit lain. KEEMPAT Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau dan dibetulkan : kembali sebagaimana mestinya. 2. 6.Menimbang : a. Peraturan Pemerintah nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49. e. c. MEMUTUSKAN Penetapan dan penggunaan ruang rekam medis di RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis. . bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus disertai adanya sarana penunjang yang memadai. 4. Menetapkan PERTAMA KEDUA Menunjuk ruang yang berada di gedung administrasi dan perkantoran : yang berada diantara ruang tata usaha dan ruang kepala tata usaha : menjadi ruang rekam medis dan digunakan untuk melaksanakan seluruh kegiatan rekam medis. Mengingat : 1.7 Tahun 1971 tentang Ketentuan ketentuan Pokok Kearsipan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637). : Menunjuk ruang yang terdapat di depan ruang rekam medis yang berada di samping kanan ruang Kabid Pemasaran dan Rekam Medis menjadi ruang penyimpanan (filling) rekam medis aktif. nyaman dan dilengkapi dengan peralatan yang diperlukan. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas. Undang Undang no. 3. terletak strategis. bahwa pengelolaan dokumen meliputi persiapan pengelolaan administrasi dan penyimpanan dokumen hingga batas waktu tertentu. bahwa untuk tertib administrasi dan manajemen. bahwa instansi rekam medis untuk mengelola semua kearsipan pasien yang menggunakan pelayanan kesehatan di rumah sakit. perlu ditetapkan dan diatur dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 Tentang Rumah Sakit. KETIGA Menunjuk ruang yang berada disamping kiri ruang fotokopi atau : koperasi menjadi ruang filling rekam medis in-aktif.

perlu ditetapkan dan diatur dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah . bahwa dalam penyelenggaraan rekam medis. Pertinggal SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR: 445 / 369. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas.KELIMA : Ditetapkan di : DEMAK Pada tanggal : 16 Februari 2009 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK dr. Kabid Pelayanan 3. Kabid Keperawatan 4. perlu menggunakan singkatan atau simbol dalam dokumen rekam medis. Kabag Tata Usaha 5. KK Pembina Tingkat I NIP. Sp. Surat Keputusan ini dikirim kepada Yth: 1. Kabid Pemasaran dan Rekam Medis 2. b.b / 2009 TENTANG PEMBERLAKUAN SINGKATAN DAN SIMBOL PADA REKAM MEDIS RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Menimbang : a. Wahyu Hidayat. 19630303 198911 1 001 TEMBUSAN.

2.Sunan Kalijaga Demak. Pertinggal SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR: 440 / 1578 a / 2009 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Menimbang : a. Kabid Pemasaran dan Rekam Medis 2. Kabid Pelayanan 3. KEDUA : Singkatan dan Simbol pada Dokumen Rekam Medis digunakan dalam pelaksanaan tugas-tugas pelayanan medis di RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. bahwa sebagai salah satu faktor yang berperan untuk mendukung . Wahyu Hidayat. Kabid Keperawatan 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100. KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau dan dibetulkan kembali sebagaimana mestinya. Sp. Kabag Tata Usaha 5. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495). KK Pembina Tingkat I NIP. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Pemberlakuan Singkatan dan Simbol pada Dokumen Rekam Medis RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Mengingat : 1. 19630303 198911 1 001 TEMBUSAN. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Pengelolaan Rekam Medis. Surat Keputusan ini dikirim kepada Yth: 1. Ditetapkan di : DEMAK Pada tanggal : 09 Februari 2009 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK dr.

HK.5. Peraturan Daerah Kabupaten Dati II Demak Nomor 6 Tahun 1996 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kabupaten Demak. 00. 2. Mengingat Menetapkan PERTAMA : 1. KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau dan dibetulkan kembali sebagaimana mestinya. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-Pokok Kesehatan. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.1866.keberhasilan peningkatan mutu pelayanan medis.3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 199 B/MenKes/Per/VI/1998 tanggal 29 Februari 1998 tentang Rumah Sakit. Peraturan Pemerintah Nomor 585/Menkes/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik. 6.06. bahwa untuk mencapai tujuan diatas. selayaknya pasien memperoleh informasi dan penjelasan dari dokter yang merawat atau memeriksa sehubungan dengan penyakit yang bersangkutan sebelum dilakukan tindakan. MEMUTUSKAN : : Memberlakukan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah sunan Kalijaga Kabupaten Demak tentang Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) di RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. b. 4. tanggal 21 April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent). perlu ditetapkan dan diatur dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak tentang Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak . 3. . terapeutik terhadap pasien tersebut. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Otonomi Daerah. KEDUA : Pasien atau keluarga mendapatkan persetujuan atau informasi dari petugas apabila dokter akan melakukan tindakan medik yang besifat diagnostik. 5.

Pemeriksaan Foloow Throug (Usus halus) 6. Komite Medis 2. Pertinggal Lampiran : SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak Nomor : 440 / 1578 a / 2009 Tanggal : 26 Nopember 2009 DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT 1.Ditetapkan di : DEMAK Pada tanggal : 26 Nopember 2009 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK dr. Kabid Pemasaran dan Rekam Medis 3. Kabid Pelayanan 4. Surat Keputusan ini dikirim kepada Yth: 1. Pemeriksaan Funduscopy 11. Pemeriksaan Tono Metri Schiot . Pemeriksaan Urethro Cystography 8. Pemeriksaan Hystero Salphingography (HSK) 10. Kabag Tata Usaha 6. Pemeriksaan Oesophagus Maag Duodenum (OMD) 3. 19630303 198911 1 001 TEMBUSAN. Kabid Keperawatan 5. Pemeriksaan Intra vena Pyelography (IVP) 4. Pemeriksaan Oesophagus 2. Pemeriksaan Colon Inloop 5. Wahyu Hidayat. Sp. KK Pembina Tingkat I NIP. Pemeriksaan Cystography 7. Pemeriksaan Appendixcogram (usus halus) 9.

EKEK (Extra Kapsular Extraction Kornea). Pungsi Pleura 41. Kateterisasi Hyperplacia Kelenjar Adeno Sebacea 26. Perawatan saluran pulpa (Pulpitis. Incisi Absces 31. Apiho Ektomy 49. Paracintese / Myriongotomy 53. Extraksi Corpus Alineum 14. Audiometri / Tim Panometri 56. EKEK+IOL 23. Laringoscopy Indirect 61. Ekstraksi Komedo 24. Tarsotomy 19. Pencabutan gigi dengan pembedahan 52. Kateterisasi Veruka Vulgaris 27. WSD 42. Pemasangan O2 34. Pencabutan Gigi 51. Incisi Hordeolum / Kala Zion 18. Pemasangan DC (Kateter Urin) 36. Kateterisasi Skintag 28. Pungsi lumbal 37. Excisi Nevus Pigmentosus 33. EEG dengan premedikasi 63. Extirpasi Pterigium 16. Simple Parectomy 20. Traction Lumbal / Cervical 62. Marsupialisasi Kelenjar Bartholini 32. Incisi Absces Septum Nasal 59. EKG 38. Dirawat satu bulan 47. Anti Glaucoma 22. Transfusi 43. Irigasi Sinus Maxilla 57. Ekspresi Moluskum Kontagiosum 30. dll) . Incisi Absces Tonsil 60. Pipa Rectal 45. Epilasi (cabut silia mata) 13. Antrostomy Intranasal (Pungsi Sinus) 58. Incisi / Pungsi Absces Telinga 55. Kateterisasi Keratosis Suboroik 25. Kateterisasi Kondiloma Akuminata 29. Extraksi Lithiasis 15. Extraction Cholesteotoma Externa 54. Gangren. Vena Section 39. Pemasangan NGT. Alreolectomy 50. Pemasangan Infus 44. Pemberian Obat anti epilepsi tertentu (carbamazepine. Evicerasi 21.12. Intubasi 40. Isolasi 46. Pulpae) 48. Orogastric Tube 35. Injeksi lokal 64. Extirpasi Granulasi 17.

LATAR BELAKANG PERLUNYA INFORMED CONSENT 1. B. Induksi Partus 67. . Epidedectomy 100. ORIEF 83. Appendectomy 81. Hernioraphy 79. Manual Konsil Kedokteran Indonesia menyebutkan persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah pernyataan sepihak pasien atau yang sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan. Reposisi Fractur dengan GA 89. Sircumsisi dengan GA 91. Cystotomy 98. Varicocelectomy 92. Fistulectomy 90. Laparoscopy / Biopsy 71. Oophorectomy 75. Amputation 87. Wearing Fractur Mandible 99. Prostatectomy (TVP) 85. Sectio Alta. Reconstructin Contractur 93. Pecah Ketuban 66. Excisi Exploration 82. Vaginoplasty 77. Myomectomy 73. Extraction Vacum / Forcep 68. Placenta Manual 69. Rehecting PEDOMAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) A. Colostomy 94.65. Hemorrhoidectomy 80. Simple Mastectomy 86. Ureterolithotomy 96. Laparotomy 74. Sectio Caesarea 72. Tindakan medis merupakan upaya yang penuh ketidakpastian dan hasilnya pun tidak dapat diperhitungkan secara matematik. Excisi Biopsy + PA 88. Nephrolitotomy 95. Colphoraphy 78. Debridement + Necrotomy 84. Curetage 76. MOW 70. Strumectomy 97. DEFINISI Peraturan Menteri Kesehatan tentang Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Bersifat terbuka dan sebagai perlindungan hukum (Justice) 4. E. Melakukan yang terbaik (Beneficence) 2. 7. 3. 2. 5. F. D.3. Tindakan medis eksperimental. Semua tindakan medis yang menggunakan anesthesi. Atas dasar itu maka pelaksanaan informed consent tidak boleh menjadi penghambat ataupun penghalang bagi dilakukannya emergency care. Dalam keadaan emergency. 4. Menghormati hak pasien untuk membuat keputusan (Autonomy) Jadi informed consent sesungguhnya bukan hanya merupakan masalah hukum belaka.1866 tanggal 21 april 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent). Tindakan medis tertentu diikuti oleh akibat ikutan yang tidak menyenangkan pasien. LANDASAN ETIKA Prinsip-prinsip etika (moral principles) menghendaki agar dokter senantiasa memperhatikan empat hal sebagi berikut: 1. 4. informed consent tetap penting tetapi bukan prioritas. C. Hampir semua tindakan medis memiliki resiko yang bisa terjadi dan bisa juga tidak. LANDASAN HUKUM 1. 3. EMERGENCY CARE 1. 5. Tidak merugikan (Non alfeasance) 3. 3. Berdasarkan doktrin tersebut maka tindakan apapun yang bersifat offensive touching atas tubuh seseorang (termasuk tindakan medis). . Resiko yang terjadi maupun akibat ikutannya biasanya sulit atau bahkan kadang-kadang mustahil untuk diperbaiki. Undang-Undang Kesehatan Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Pokok-pokok Kesehatan. LANDASAN FILOSOFIS Doktrin Caardozo “A man is the master of his own body” yang bersumber pada hak asasi manusia yaitu “The right to self determination” atau hak menentukan nasibnya sendiri merupakan landasan filosofi dari informed consent. Tindakan medis non bedah yang memiliki resiko lebih besar atau yang dapat merubah struktur tubuh. Maknanya kalau pasien sudah berada dalam kondisi tidak mungkin dimintai lagi persetujuannya maka prosedur informed consent tidak perlu dilaksanakan. Peraturan Menteri Kesehatan No: 585/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.5. Tindakan medis yang menggunakan cobalt atau sinar rontgen.00. Terapi kejang listrik (Electroshock Therapy). TINDAKAN MEDIK YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT 1. tetapi juga masalah etika sebab mengacu pada prinsip otonomi. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor HK.06. Artinya kalau kondisi pasien masih memungkinkan untuk dimintai persetujuannya maka prosedur informed consent tetap harus dilaksanakan.2. 2. Namun perlu diingat bahwa prioritas utama adalah menyelamatkan nyawa dan mencegah kecacatan tetap. 6. Operasi besar maupun kecil yang menggunakan irisan atau memanfaatkan liang-liang tubuh (The natural body opening). harus mendapat persetujuan lebih dahulu dari isi empunya tubuh. Semua tindakan medis yang mengharuskan dokter untuk memberikan penjelasan spesifik. Semua resiko (jika benar-benar terjadi) atau semua akibat ikutan yang tidak menyenangkan itu akan ditanggung dan dirasakan sendiri oleh pasien sehingga oleh karena itu amat logis jika pasien sendirilah yang seharusnya dimintai persetujuan. G.

Untuk pasien anak-anak (minor) adalah keluarga atau walinya. . Kemungkinan keberhasilan atau kegagalan tindakan. Tersurat (Written Consent). Berbagai yudisprudentie di negara-negara lain menunjukkan kesamaan prinsip. Sifat. prosedur dan akibat serta resiko anesthesi yang diberikan. mencakup keuntungan. I. 3. Akibat serta resikonya apabila pasien menolak tindakan medik tersebut. 4. K. 3. b. 2. Jika memberikan secara terucap atau tersirat. bukan suami atau istri kecuali untuk tindakan medis tertentu (seperti vasectomy atau rubectomy) harus disertai persetujuan pasangannya. dibatasi hanya pada tindakan medik yang resikonya kecil. kerugian dan efek samping yang mungkin terjadi pada pasien. 3. MATERI INFORMASI 1. pasien diberitahu (bukan dimintai persetujuannya) maka hal itu memang merupakan kewajiban dokter. Untuk pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan. bukan hanya menyebabkan perempuan tersebut yang bakal tidak punya anak lagi. 6.2. 2. Unequivocal (dengan kesadaran). 3. c. Naturally (sesuai kewajaran). 4. SAHNYA INFORMED CONSENT Selain oleh orang yang telah memenuhi syarat kompetensi (dewasa dan akal sehat) maka sahnya suatu pernyataan (Informed Consent) adalah apabila memenuhi syarat-syarat sebagai berikut: 1. Dalam hal tindakan bedah (operasi) atau invasif lainnya. Tindakan medis yang punya pengaruh bukan saja kepada pasien yang bersangkutan. tindakan apa yang akan dilakukan kepada pasien. (operasi tubectomy misalnya. 5. 2. tetapi juga kepada pasangannya sebagai satu kesatuan. 2. 3. prosedur dan akibat serta resiko dari tindakan medis tersebut. Penjelasan secara detail oleh dokter. Undang-Undang praktik kedokteran sendiri menyatakan bahwa dalam keadaan emergency tidak diperlukan informed consent. 2. Pengaruh dari tindakan medis tersebut bersifat irreversible. pengangkatan organ atau jaringan (bilamana perlu). Conscious (dengan akal sehat). J. H. tetapi juga suaminya). informasi harus diberikan oleh dokter yang melaksanakan. Voluntary (suka rela tanpa paksaan). Tindakan medis tersebut bersifat non terapeutik (misalnya untuk kepentingan KB). Untuk pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan. TANGGUNG JAWAB MEMBERIKAN INFORMASI 1. Tindakan medis yang dilakukan serta tindakan alternatif lain untuk mengatasinya. Intinya tindakan medis yang juga memerlukan persetujuan (consent) dari pasangan ialah: a. Bahwa sesudah sadar. L. 4. Kemungkinan perluasan operasi. tujuan. Tersirat (Implied Consent). Dalam hal tindakan bukan bedah atau tidak invasif informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat dengan pengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab. CARA MEMBERIKAN CONSENT (PERSETUJUAN) 1. Untuk pasien tidak sehat akal adalah keluarga atau wali (curator). Terucap (Oral Consent). bahwa tindakan emergency care dapat dilakukan tanpa informed consent. 7. tujuan. Penyakit serta kondisi pasien. 3. HAK MEMBERIKAN CONSENT 1. Sifat.

TRIBULAN. bahwa untuk mencapai tujuan diatas. SEMESTER DAN TAHUNAN RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Menimbang : a. Semester dan Tahunan di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan . mengingat fungsi materai hanyalah merupakan tanda pelunasan pajak atas dokumen. Tribulan. bahwa sebagai salah satu faktor yang berperan untuk mendukung keberhasilan peningkatan mutu sistem informasi kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak dilakukan upaya pelaporan berkala intern maupun ektern secara bulanan. perlu ditetapkan dan diatur dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak tentang Penetapan Laporan Bulanan. Hanya saja informed consent yang tak bermaterai tidak dapat diterima sebagai bukti di pengadilan sebelum di naazegeling terlebih dahulu di kantor pos dengan membayar bea materai ditambah denda 200% dari bea materai M. b.Dengan atau tanpa materai informed consent tetap sah. Dalam hal informed consent diberikan oleh keluarga pasien maka pembatalan tersebut sepatutnya dilakukan oleh keluarga tersebut atau oleh anggota keluarga lain yang secara hukum kedudukannya lebih berhak untuk bertindak sebagai wali. dan laporan tahunan. PEMBATALAN INFORMED CONSENT Informed Consent yang telah diberikan tetap berlaku sampai ada pencabutan atau pembatalan dari orang yang telah memberikan informed consent tersebut. Pencabutan atau pembatalan oleh pasien yang bersangkutan memang sangat dimungkinkan selama tindakan medis tersebut belum sampai pada tahapan yang secara medis tidak mungkin lagi untuk dibatalkan. tribulanan. SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR: 440 / 1578 b / 2009 TENTANG PENETAPAN LAPORAN BULANAN .

1 : Data keadaan Mordibitas Pasien Rawat Inap. RL 1 : Laporan Kegiatan Rumah Sakit Dibuat setiap Tribulan dan dilaporkan ke Dinkes Propinsi b. d. RL 2a.Kalijaga Kabupaten Demak . Dibuat setiap bulan dan dilaporkan ke Dinkes Propinsi. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Otonomi Daerah. f. RL 2a : Laporan tentang Mordibitas Rawat Inap RL 2b : Laporan tentang Mordibitas Rawat Jalan Dibuat setiap tribulan dan dilaporkan ke Dinkes Propinsi. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2001 tentang Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1410/Menkes/SK/X/2003 tentang Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit. 4. Surveilans terpadu Rumah Sakit. yang dibuat setiap bulan dan dilaporkan kepada Direktur. 2. . Semester dan Tahunan di Rumah Sakit Umum Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. RL 3 : Data Dasar Rumah Sakit Dibuat setiap tahun dan dilaporkan ke Dinkes Propinsi. RL 4 : Data Ketenagaan Rumah Sakit Dibuat setiap semester dan dilaporkan ke Dinkes Propinsi. RL 6 : Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit Dibuat setiap bulan dan dilaporkan ke Dinkes Propinsi. 2. Pelaporan Intern dalam bentuk Laporan Kinerja Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. h. 3. Tribulan. Mengingat : 1. g. KEDUA : Penetapan Sistem Informasi berupa : 1. c. Pelaporan Ekstern dalam bentuk : a.. RL 2c : Data Status Imunisasi Dibuat setiap tahun dan dilaporkan ke Dinkes Propinsi. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-Pokok Kesehatan. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberlakukan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah sunan Kalijaga Kabupaten Demak tentang Penetapan Laporan Bulanan. RL 5 : Data Peralatan Medik Rumah Sakit Dibuat setiap tahun dan dilaporkan ke Dinkes Propinsi. 5. e. Pengelolaan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2005 tentang Petunjuk Pengisian.

bahwa hasil pelaporan tersebut dibutuhkan Grafik Barber Johnson sebagai salah satu informasi manajemen rumah sakit. Kabag Tata Usaha 5. bahwa untuk mencapai tujuan diatas. Surat Keputusan ini dikirim kepada Yth: 1.KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau dan dibetulkan kembali sebagaimana mestinya. Kabid Pelayanan 3. 19630303 198911 1 001 TEMBUSAN. dan laporan tahunan. KK Pembina Tingkat I NIP. Wahyu Hidayat. c. Pertinggal SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR: 440 / 1578 c / 2009 TENTANG PENETAPAN GRAFIK BARBER JOHNSON SEBAGAI HASIL PELAPORAN RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Menimbang : a. b. Kabid Keperawatan 4. Kabid Pemasaran dan Rekam Medis 2. Ditetapkan di : DEMAK Pada tanggal : 26 Nopember 2009 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK dr. tribulanan. bahwa sebagai salah satu faktor yang berperan untuk mendukung keberhasilan peningkatan mutu sistem informasi kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak dilakukan upaya pelaporan berkala intern maupun ektern secara bulanan. Sp. perlu ditetapkan dan diatur .

MEMUTUSKAN : : Memberlakukan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah sunan Kalijaga Kabupaten Demak tentang Penetapan Grafik Barber Johnson Sebagai Salah Satu Hasil Pelaporan di Rumah Sakit Umum Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Otonomi Daerah. 2. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2005 tentang Petunjuk Pengisian. Pengelolaan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Sp. Ditetapkan di : DEMAK Pada tanggal : 26 Februari 2009 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK dr. 5. 3. 19630303 198911 1 001 . KK Pembina Tingkat I NIP. KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau dan dibetulkan kembali sebagaimana mestinya. Tribulan.dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak tentang Penetapan Laporan Bulanan. 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1410/Menkes/SK/X/2003 tentang Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit. Mengingat Menetapkan PERTAMA : 1. Wahyu Hidayat. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-Pokok Kesehatan. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2001 tentang Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit.. KEDUA : Grafik Barber Johnson dibuat setiap bulan. Semester dan Tahunan di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak .

b. Pertinggal SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR: 800 / 512 a / 2009 TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE MEDIS RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Menimbang : a. perlu ditetapkan dan diatur dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak. Kabid Keperawatan 4.TEMBUSAN. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas. . Surat Keputusan ini dikirim kepada Yth: 1. Kabid Pemasaran dan Rekam Medis 2. bahwa dalam melaksanakan tugasnya Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak membutuhkan suatu wadah nonstruktural kelompok tenaga medis guna membantu dan memberi pertimbangan menyangkut tugas dan wewenang serta pengaturan tenaga medis berupa komite medis. Kabag Tata Usaha 5. Kabid Pelayanan 3.

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437). Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 7 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah. Ditetapkan di : DEMAK Pada tanggal : 30 Maret 2009 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK . KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medis tersebut dalam diktum PERTAMA bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak.Mengingat Menetapkan PERTAMA : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100. 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437). KEDUA : Komite Medis beserta kepengurusan yang dimaksud pada diktum PERTAMA sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini dan mempunyai masa kerja yang berlangsung selama lima tahun. Tambahan Lembar Daerah Kabupaten Demak Nomor 7). 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. MEMUTUSKAN : : Pembentukan Komite Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. 4. Peraturan Bupati Demak Nomor 5 Tahun 2008 Tanggal 23 Desember 2008 tentang Penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Satuan Polisi Pamong Praja dan Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Demak (Lembar Daerah Kabupaten Demak Tahun 2008 Nomor 7. KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal 30 Maret 2009 sampai dengan 1 Maret 2014. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637). 2.

dr. Kabid Keperawatan 5. Pertinggal Lampiran : SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan KalijagaKabupaten Demak Nomor : 800 / 512 a / 2009 Tanggal : 30 Maret 2009 SUSUNAN KEPENGURUSAN KOMITE MEDIS 2009 – 2014 1. H. H. Subandrio. Gunawan Kuswondo.PD 2) Sekretaris : dr. Anies Tjepoko P.M. Imam Sanjoto. Kabag Tata Usaha 6. Sub Komite Kredensial 1) Ketua : dr. CH. Sub Komite Farmasi dan Terapi . Ribekan 3) Anggota : dr. Wahyu Hidayat. 3. Kabid Pelayanan 4. Anies Tjepoko P. Sp. Ketua Komite Medis : dr. Kabid Pemasaran dan Rekam Medis 3. d.OG c.M 2) Sekretaris : dr. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis 1) Ketua : dr. Sp. Komite Medis 2. Mulyoto Adhi. Sp.B 2) Sekretaris : dr. Tujuh Sub Komite Medis: a. Surat Keputusan ini dikirim kepada Yth: 1. Sp.A Sekretaris : dr. H.B b. KK Pembina Tingkat I NIP. 4. Deby Armawati. H. Sp. Sp. Farah Riana 3) Anggota : dr. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi 1) Ketua : dr. Rini Pratiwi. Tri Uni Musanada Bendahara : dr. 2. 19630303 198911 1 001 TEMBUSAN. Sp.

H. S. Mengingat : 1. Wahyu Hidayat. 3) Anggota : dr. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI Nomor: 811/2/VII/1993 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Organisasi dan Tata Cara . 2. Sri Suwarni. 4. Dwi Antono. Benny Wijaya g. Sp. Sp.Kep f.S 2) Sekretaris : Sri Utami 3) Anggota : dr. Wignyo Santoso.b / 2009 TENTANG PENEMPATAN/PENUGASAN SEBAGAI KETUA KOMITE MEDIS RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Menimbang : bahwa untuk kepentingan dinas dan pendayagunaan tenaga medis dipandang perlu menugaskan yang namanya tersebut pada lajur 2 dari dan dalam tugas pekerjaan sebagai tersebut dalam lajur 3 dan 4 dari daftar lampiran ini. Ssi. Undang-Undang Kesehatan Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan. Sub Komite Rekam Medis 1) Ketua : dr. Isdianto 2) Sekretaris : dr. Sp. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1994 Tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah.An 2) Sekretaris : dr.THT e. Y. 19630303 198911 1 001 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK NOMOR : 800 / 512. 3.Apt. Sp. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 983/Menkes/XI/1992 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit. Sub Komite Transfusi Darah 1) Ketua : dr.1) Ketua : dr. Puji Astuti DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK dr. KK Pembina Tingkat I NIP. Sub Komite Penanggulangan Infeksi Nosokomial 1) Ketua : dr. Tri Uni Musanada Naning Hendrastuti. Anna Rufa Ida 2) Sekretaris : Mustika Baiti.

Sp. 19630303 198911 1 001 TEMBUSAN. Ditetapkan di Pada tanggal : DEMAK : 30 Maret 2009 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK dr. Kasubsi/Kaur 2. Satuan Polisi Pamong Praja dan Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Demak (Lembar Daerah Kabupaten Demak Tahun 2008 Nomor 7.Kerja Rumah Sakit.2.06. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Menugaskan tenaga dokter yang namanya tersebut pada lajur 2 dari dan dalam tugas pekerjaan sebagimana tersebut dalam 3 dan 4. Para Kasubag/Kasie. Wahyu Hidayat. Ketua Komite Medis RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak . 5. KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau dan dibetulkan kembali sebagaimana mestinya.3.730 Tentang Pembentukan dan Tata Kerja Komite Medik. Tambahan Lembar Daerah Kabupaten Demak Nomor 7). 6. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 7 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah. Keputusan dirjen Pelayanan Medik Depkes RI No: 00. KK Pembina Tingkat I NIP. Surat Keputusan ini dikirim kepada Yth: 1.

TENTANG PEMBENTUKAN RSUD SUNAN DIREKTUR RSUD DEMAK Pembina Tk I Ketua Komite Medis pada RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak NIP. Mengingat : 1. 19630303 198911 1 001 NOMOR: 800 / 512 Keterangan dr. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100. CH. 3. 2. 5. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437). Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437). Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak Nomor 800/512a/2009 Tentang Pembentukan Komite Medis RSUD Sunan Kalijaga Demak. untuk membantu pelaksanaan tugas komite medis. bahwa dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak perlu adanya rekam medis. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. perlu ditetapkan dan diatur dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak. KK Baru KABUPATEN Tanggal DEMAK : 30 Maret 2009 Nomor : 800 / 512b / 2009 DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA Sunan Kalijaga Kabupaten Demak KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH DAERAH KABUPATEN DEMAK c / 2009 SUB KOMITE REKAM MEDIS KALIJAGA KABUPATEN DEMAK SUNAN KALIJAGA KABUPATEN bahwa dalam melaksanakan tugasnya Komite Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak membutuhkan anggota guna membantu dan memberi pertimbangan menyangkut tugas dan wewenang serta pengaturan tenaga medis berupa sub komite medis. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas. Dr. 1. SP. Peraturan Bupati Demak Nomor 55 Tahun 2008 Tanggal 23 Desember 2008 tentang Penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Tugas Pekerjaan menimbang No Lampiran : SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah SURAT SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA . Wahyu Hidayat. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49.A Lama Nama / NIP Dokter Spesialis Anak pada RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak : a. sehingga diperlukan pembentukan Sub Komite Rekam Medis. Sp. 4. c. RINI PRATIWI. 6. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637). b.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal 30 Maret 2009 sampai dengan 1 Maret 2014. Sp. Komite Medis 2. KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Sub Komite Rekam Medis tersebut dalam diktum PERTAMA bertanggung jawab kepada Komite Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak.Menetapkan PERTAMA MEMUTUSKAN : : Pembentukan Sub Komite Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak. Kabid Pelayanan 4. Wahyu Hidayat. Kabid Pemasaran dan Rekam Medis 3. 19630303 198911 1 001 TEMBUSAN. KK Pembina Tingkat I NIP. Kabid Keperawatan 5. Pertinggal . Ditetapkan di : DEMAK Pada tanggal : 30 Maret 2009 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK dr. KEDUA : Sub Komite Rekam Medis yang dimaksud diktum PERTAMA sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini. Kabag Tata Usaha 6. Surat Keputusan ini dikirim kepada Yth: 1.