You are on page 1of 20

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN STROKE
DI RUANG ARAFAH

Disusun oleh :
GARINA RIYANTI
2001 032 0020

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PRODRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2007
STROKE ( Cerebro Vascular Accident / CVA)

A. DEFINISI
Stroke/CVA adalah sindrom klinis yang timbulnya mendadak.
Progresi cepat berupa defisit neurologis fokal dan atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau menimbulkan kematian dan
semata-mata disebabkan gangguan peredaran darah otak non
traumatik.
Klasifikasi stroke dibagi 2 :
1.

Berdasarkan progeritas
a. TIA (Transien Isehemic Attack)
Terjadi karena adanya blok aliran darah di otak, sering
terjadi pada arteri karotis dan fertebrobasilar.
b. Progresif Stoke/sroke-in-evolution : ditandai dengan slight
neurological defisit dan akan semakin memburuk dalam
beberapa hari.
c.

Complete stroke
Defisit neurologis terjadi pada saat ‘onset’

2.

Berdasarkan Tipe
a.

Blood clots
Cerebral trobosit dan cerebral embolism, sekitar 70%80%.

b.

Hemorage.
Ruptur pembuluh darah, sub-arachnoid hemorrage.

Menurut WHO dalam International Statistical Clasification of
Disease, stroke hemorrage di bagi 2, yaitu :
1.

Perdarahan Intra Serebral (PIS)
Sroke akibat PIS mempunyai gejala prodormal yang tidak jelas
kecuali nyeri kepala akibat hipertensi. Serangan sering kali
terjadi pada siang hari, saat beraktifitas atau emosi (marah).
Sifat nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan muntah sering
terdapat pada permulaan serangan serta terjadi hemiparese
atau hemiplegi. Kesadaran biasanya menurun hingga koma.

2.

Perdarahan Sub Arachniod (RSA)

Pada srtoke dengan PSA biasanya didapatkan gejala prodormal
berupa

nyeri

kepela

hebat

dan

akut,

kesadaran

sering

terganggu dan sangat bervariasi.
B. ETIOLOGI
Etiologi stroke didasarkan atas 3 hal yaitu :
1.

Trombosis
Penyebab paling banyak dengan kejadian menimpa usia
pertengahan dan lansia.

2.

Embolism
Penyebab kedua, tidak memandang usia, riwayat penyakit
jantung reumatik, endokarditis, post trauma ‘valvular’, aritmia,
post bedah jantung, terjadi tanpa tanda yang pasti dan
berlanjut dalam hitungan detik.

3.

Hemorrage
Penyebab ketiga, karena usia, hipertensi kronik ataupun
aneurisma dan abrubtly.

Faktor resiko stroke :
a.

Dapat dikendalikan
- Tekanan darh yang tinggi

b.

- kebiasaan merokok

-

Diabetes melitus

-

Peningkatan jumlah sel darah merah

-

Intake alkohol

Tidak dapat dikendalikan
-

Usia > 55 tahun

-

Jenis kelamin

-

Riwayat keluarga

Tanda dan gejala stroke :
a.Tiba-tiba hemiparese/hemiplegi
b. Mengantuk
c.Gangguan berfikir
d. Kejang
e.Tiba-tiba terjadi afasia

- penyakit jantung
- sosial ekonomi

- pengguna narkoba

Tanda-tanda fisik pada penderita stroke
a. masalah komunikasi

b. terjadi bingung

c. penurunan rentang perhatian

d. pelupa

e. kecemasan

f. gangguan mobilitas

g. hilangnya kontrol otak dan terjadi

h. inkontinensia

hemiparese/hemiplegi
i. penurunan refleks tubuh

j. hilang sensasi pada kulit

k. kesulitan menangkap stimuli fisual, taktil dan pendengaran.
C. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang pada stroke :
* cerebral angiography

* CT Scan

* MRI

* opthalmoscopy

* EEG

* EKG

D. PATOFISIOLOGI
trombosis

embolism

perdarahan

otak
nyeri
jaringan otak

aliran darah

menekan

dalam otak terganggu
kerus
akan neurologik
gangguan status
mental/kesadaran
balls palsy

perfusi jaringan otak
in-efektif

E. PENATALAKSANAAN

distra

hemiparese
reflek menelan/batuk

kerusakan
kerusakan
mobilitas fisik
komunikasi verbal
kurang
perawatan diri

hemiplegi/

menurun
bersihan jalan nafas
tidak efektif

Penatalaksanaan stroke dilakukan dengan tiga cara, yaitu :
1.

treatment (pada fase akut)
a.

mengembalikan kestabilan aliran darah

b.

meningkatkan kepatenan pembuluh darah

c.

pembedahan :
1)

craniotomy : untuk memindahkan hematom

2)

endarterektomy

:

untuk

memindahkan

aterosklerosis dari dinding artery

2.

3.

3)

ekstra atau intrakranial bypass

4)

ventricular shunt

intervensi jangka panjang
a.

antikonvulsan

b.

antikoagulan

c.

antiplatelet agen

d.

antihipertensi, antiaritmik dan antidiabetik agen

e.

kortikosteroid

f.

analgesik

intervensi keperawatan
a.

pertahankan kestabilam jalan nafas dan oksigenasi

b.

monitor tekanan darah secara teratur

c.

monitor tanda-tanda hemorrage

d.

monitor keseimbangan cairan dan elektrolit

e.

pertahankan nutrisi yang adekuat

f.

reposisi pasien secara teratur

g.

anjurkan ROM

h.

lindungi dari injuri

i.

pertahankan komunikasi pasien

j.

observasi tanda emboli paru

k.

observasi tanda komplikasi lainnya

Rehabilitaasi stroke :
1.

dimulai pada hari pertama serangan

plak

2.

jika tidak ada kontraindikasi, secepatnya lakukan latihan pada
ekstremitas jika memungkinkan

3.

melibatkan banyak anggota tim kesehatan : dokter, perawat,
fisioterapis, okupasional terapis, ahli gizi, psikolog, terapis
bicara dan ahli agama

F. KOMPLIKASI
1. tekanan darah tidak teratur
2. Ketidakseimbangan cairan
3. malnutrisi
4. masalah penglihatan dan pendenganran
5. infeksi
6. kontraktur

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN MASALAH SISTEM NEUROLOGI
Di Ruang Arafah
Tanggal masuk

: 7 agustus 2007

Jam
No. CM

:
: 421418

Identitas
Pasien
Nama
: Tn. M
Umur
: 65 tahun
Agama : islam
Pekerjaan : Petani
Status pernikahan : kawin
Alamat : Muntuk, Dlingo, Bantul

Penganggung jawab pasien
Tn. J
islam
Kawin

PENGKAJIAN
Tanggal : 13 Agustus 2007
Jam
: 11.00
Alasan utama datang ke RS : sakit, sejak jam 06.30 pusing, badan
sebelah kanan lemas, sulit bicara
Keluhan utama : badan lemas
Riwayat kesehatan lalu : klien pernah menderita hipertensi sampai
sekarang
Riwayat kesehatan keluarga : adik klien juga menderita stroke
Riwayat pengobatan alergi : tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
1. KU
Sakit/nyeri : ringan
Status gizi : normal
Sikap
: tenang
Personal hygiene : agak kotor, karena ada keterbatasan gerak
2. Data sistemik
a. sistem persepsi sensor
pendengaran : normal
penglihatan : normal
pengecapan/penghidu : normal
peraba : normal
b. sistem pernafasan
frekwensi : 20 x/menit, kualitas : normal, tidak ada batuk
suara nafas : bersih
c. sistem cardio vasculer
tekanan darah : 140/80 mmHg
denyut nadi : 80 x/menit, irama teratur
kekuatan : kuat, akral : hangat
pengisian kapiler : < 3 detik
d. sistem saraf pusat
kesaadaran : apatis, GCS : E 3, M 2, V 3
bicara : afasia
pupil : isochor
orientasi waktu : buruk, orientasi tempat : buruk
orientasi orang : buruk
e. sistem gastrointestinal
nafsu makan : menurun
mulut dan tenggorokan : normal
kemampuan mengunyah : kurang
kemampuan menelan : normal
perut : normal

Colon dan Rectum
BAB : tidak ada BAB sejak tgl 7 Agustus dan klien tidak
mengeluh perut kembung atau terasa penuh karena tidak BAB
f. sistem musculosceletal
rentang gerak : terbatas
keseimbangan dan cara jalan : tidak tegap
kemampuan
memenuhi
aktifitas
sehari-hari
:
dibantu
sepenuhnya oleh anggota keluarga
genggaman tangan : lemah sebelah kanan
otot kaki : lemah sebelah kanan
lain-lain : klien menderita hemiparese pada ekstremitas kanan
g. sistem integumen
warna kulit : normal
turgor : baik
memar : tidak ada, kemerahan : tidak adasistem reproduksi
infertil : tidak ada
h. sistem perkemihan
vesica urinaria : klien terpasang kateter sejak masuk ruang
Arafah, warna urin kuning tua
3. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium :
Gula darah sewaktu : 87
SGOT : 44
SGPT : 25
ureum : 62
Kreatinin : 1.2
as. urat : 5.2
Kolesterol total : 171
Trigliserid : 95
CK-MB : 27
LDH : 648
Hasil Head CT Scan :
Intracerebral hemorrage di daerah putamen dengan perifocal edema
PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL
(klien tidak mampu berbicara, data psikososio budaya dan spiritual
sebagian didapat dari penjelasan anggota keluarga)
Psikologi
Saat mengalami stroke klien terlihat sedih karena stroke yang dialami
merupakan serangan yang pertama dan cukup parah. Tidak dijelaskan
bagaimana cara klien mengatasi perasaan tersebut karena setelah terjadi
serangan klien tidak bisa bicara dan tingkat kesadarannya apatis.
Sosial
Sebelum terkena serangan stroke, klien tidak mempunyai peran atau
aktifitas khusus di masyarakat yang biasa dilakukan hanya kegiatan di
masyarakat seperti kerja bakti.
Budaya
Budaya yang diikuti adalah budaya Jawa.
Spriritual
Klien termasuk individu yang taat beribadah. Namun setelah terjadi
serangan stroke klien sama sekali tidak bisa beribadah.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan b.d edema serebral
2. Gangguan
mobilitas
fisik
b.d
penurunan
status
neuromuscular.
3. Resiko cedera b.d latihan ROM
4. Resiko terhadap konstipasi b.d immobilisasi sekunder
akibat stroke
5. Self deficit care (hygene) b.d kelemahan otot sekunder
akibat stroke

KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UMY
ANALISA DATA
Nama
Umur
hemorrage
Ruang di rawat
Tgl /
Jam

: Tn. M
: 65 th

No. Register
Diagnosa medis

: 421418
:

: Arafah

Alamat

: Dlingo, Bantul

DATA FOKUS

PROBLEM

stroke

ETIOLOGI

13/08/07
11.30

DS : DO : - TTV : T 180/90 mmHg
N 52 x/menit
RR 20 x/menit
S 37 C
- klien terlihat lemah
- kesadaran klien menurun
- fungsi sensorik dan motorik
klien menurun
- GCS E3 M2 V3
- hasil Head Ct Scan :
intracerebral
hemorragi di daerah
putamen
sinistra dg perifocal edema
DS : DO : - klien terbaring di tempat
tidur
- keterbatasan ROM
- ekstremitas sebelah kanan
Lemah
- ADL dibantu sepenuhnya
oleh
anggota keluarga
DS : DO : - klien terlihat lemah
- klien mencoba melakukan
ROM
DS : DO : - keluarga klien mengatakan
klien tidak BAB sejak tgl 7
Agustus 2007
DS : DO : - klien tampak kotor
- mukosa mulut klien tampak
kotor

Gangguan
perfusi
jaringan

Edema serebral

Gangguan
mobilitas
fisik

Penurunan status
neuromuscular

Resiko cidera

Latihan ROM yang
tidak efektif

Konstipasi

Penyakit
diderita

Kurang
perawatan
diri

Kelemahan
sekunder

yang

otot

KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UMY
RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien
: Tn M
Umur
: 65 th
Ruang di rawat : Arafah
Tgl /
Jam
13/8/07
11.00

No. Register
: 421418
Diagnosa medis : Stroke hemorrage
Alamat
: Muntuk, Dlingo, Bantul
RENCANA

DIAGNOSA
1. Gangguan perfusi jaringan b.d
edema cerebrals, dimanifestasikan
dengan :
DS : DO : - TTV : T 180/90 mmHg
N 52 x/menit
RR 20 x/menit
S 37 C
- klien terlihat lemah
- kesadaran klien menurun
- fungsi sensorik dan motorik
klien menurun
- GCS E3 M2 V3
- hasil Head Ct Scan :
intracerebral
hemorragi di daerah
putamen
sinistra dg perifocal edema
2. Gangguan mobilitas fisik b.d

Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan,
klien
dapat
menunjukkan
tandatanda kemajuan dengan
kriteria hasil :
- kesadaran
klien
meningkat
- klien tidak tampak
lemah
- klien dapat merespon
secara motorik dan
sensorik

Intervensi

Rasional

1.
Kaji
tingkat 1. sebagai indikator
kesadaran klien dan
awal
untuk
nilai GCS
melakukan
intervensi
selanjutnya
2. Monitor TTV
2. sebagai indikator
awal terjadinya TIK
3. pertahankan istirahat 3. istirahat
dan
di tempat tidur
ketenangan
dibutuhkan untuk
mencegah
perdarahan
kembali
pada
kasus hemorrage

Setelah
dilakukan 1. kaji kemampuan
fungsional otot
perawatan yang infasif
diharapkan
dalam

1.

membantu
memberi informasi
dalam melakukan

Tanda
Tangan
dan
Nama
Garina R.

penurunan status neuromuscular,
dimanifestasikan dengan :
DS : DO : - klien tampak lemas
- keterbatasan ROM
- anggota geraka sebelah
kanan
lemah
- ADL dibantu sepenuhnya
oleh
anggota keluarga

dalam waktu 8 jam
latihan pemulihan
klien
menunjukkan 2. Rubah posisi tiap 2 2. Menurunkan resiko
peningkatan mobilitas, jam
iskemik
jaringan
dengan kriteria hasil :
injuri
klien mau melakukan 3. Ajarkan klien untuk 3. Rentang gerak aktif
mobilitas
secara
melakukan
latihan
meningkatkan
bertahap
gerak
aktif
pada
massa tonus dan
ekstremitas
yang
kekuatan
otot
tidak sakit
serta memperbaiki
fungsi jantung dan
pernafasan
4. otot
volunter
kehilangan tonus
4. Ajarkan klien latihan
gerak
pasif
pada 5. immobilitisas dan
ekstremitas
yang
kerusakan
sakit
neurosensorik
5. Pasien di tempat
yang
tidur,
lakukan
berkepanjangan
tindakan
untuk
dapat
mempertahankan
menyebabkan
kelurusan
postur
kontraktur
tubuh
permanen
6. peran
serta
keluarga
dapat
6. Libatkan keluarga
memotivasi
klien
Setelah
dilakukan
untuk
membantu
untuk mobilisasi
tindakan keperawatan,
klien
klien bebas dari cidera
1.
Membantu
3. Resiko cidera b.d latihan ROM, fisik, dengan kriteria
memberi informasi
dimanifestasikan dengan :
hasil :
dalam melakukan
- klien mulai melakukan ROM
- klien dapat
1. Kaji kemampuan
latihan pemulihan
- kelemahan otot pada ekstremitas
memperagakan
fisik klien
2.
Dengan

kanan
- klien tampak lemah

4. Resiko terhadap konstipasi b.d
immobilitas sekunder akibat stroke,
dimanifestasikan dengan : keluarga
klien mengatakan klien tidak BAB
sejak tgl 7 Agustus 2007

tindakan
keamanan untuk
mencegah cidera
- meminta bantuan bila
diperlukan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
klien dapat BAB dengan
kriteria hasil : klien
melaporkan akan BAB

2. Lakukan tindakan
untuk mengurangi
bahaya saat latihan
ROM dengan :
- orientasi klien pada
lingkungan sekitar
mempertahankan
posisi tempat tidur
pada posisi rendah
dengan semua bagian
pengaman
tempat
tidur terpasang
- berikan pencahayaan
yang adekuat terlebih
pada malam hari
2. Lakukan tindakan
mengurangi
resiko
yang
berkenaan
dengan alat bantu
3. Libatkan bantuan
anggota keluarga

1. dorong masukkan
harian sedikitnya 2L
cairan,
kecuali
dikontraindikasikan
2. anjurkan 1 gelas air
hangat yang diminum
30
menit
sebelum

menekankan
keamanan
dapat
membantu
mengurang iresiko
cidera

2. penggunaan alat
bantu
yang
tidak
tepat
dapat
mengakibatkan jatuh
3.
menumbuhkan
kepercayaan
klien
untuk
melakukan
latihan ROM
1. membantu proses
pelunakan
feses
dalam usus
2. Cairan ini dapat
bertindak
sebagai
stimulus
untuk
evakuasi usus
3. mengoptimalkan
penggunaan
otot

5. Self deficit care (hygene) b.d
kelemahan otot sekunder akibat
stroke, dimanifestasikan dengan :
- tubuh klien tampak agak kotor
- mukosa mulut klien tampak kotor
oleh bekas makanan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
klien
akan
tampak
bersih, dengan kriteria
hasil :
- klien dibantu keluarga
membersihkan tubuh
- klien dibantu keluarga
membersihkan
mulut
setelah makan
- klien dibantu keluarga
mendemonstrasikan
kegiatan perawatan diri

sarapan

abdomen

3. ajarkan memasase
abdomen
bawah
dengan perlahan

1. memotivasi klien
untuk selalu menjaga
kebersihan tubuh
2. untuk menghindari
pemakaian pakaian
yang tidak perlu atau
tidak memakai baju
3.
agar
individu
dapat
mengamati
area
kulit
yang
mengalami paralise
4.
mengurangi
perkembangan
kuman dalam mulut

1.
berikan
selama mandi

privasi

2. mandikan/lap tubuh
klien pada pagi awal
atau sebelum tidur
malam hari
3. dorong klien untuk
menggunakan
kaca
selama mandi atau
tubuh dilap
4.
Anjurkan
untuk
selalu
berkumur
setelah makan

KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UMY
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Klien
Umur

: Tn. M
: 65 th

No. Register
Ruang

: 421418
: Arafah

Tgl/ Jam

Diagnosa dan Implementasi

13/08/07
11.30

Dx 1 :
Gangguan perfusi jaringan b.d edema serebral,
Implementasi :
- mengkaji tingkat kesadaran klien dan nilai GCS
- memonitor TTV
- mempertahankan istirahat di tempat tidur

Dx 2 :
Gangguan mobilits fisik b.d penurunan penurunan status
neuromuscular
Implementasi :
- mengkaji kemampuan fungsional otot klien
- membantu klien merubah posisi tiap 2 jam
- mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstremitas yang tidak sakit

Alamat

: Muntuk, Dlingo, Bantul

Evaluasi
S:O : - tingkat kesadaran klien masih rendah
- KU klien masih lemah
- TTV klien mulai stabil kecuali tekanan
darah yang masih tinggi 180/90
mmHg
- klien istirahat di tempat tidur namun
posisinya selalu miring ke kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S:O : - klien tampak lemah
- klien sulit melakukan ROM
- klien memerlukan bantuan saat
melakukan latihan ROM
A : masalah teratasi sebagian, yaitu :
- klien mulai melakukan ROM

Nama &
TTD
Garina R.

- mengajarkan klien latihan gerak pasif pada ekstremitas yang
sakit
- menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur dengan
postur
tubuh lurus
- melibatkan keluarga untuk membantu klien
Dx 3 :
Resiko cidera b.d latihan ROM
Implementasi :
- mengkaji kemampuan fisik klien
- melakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan
- melakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan
dengan
alat bantu
- melibatkan bantuan anggota keluarga

Dx 4 :
Resiko terhadap konstipasi b.d immobilitas sekunder akibat
stroke, dimanifestasikan dengan : keluarga klien mengatakan
klien tidak BAB sejak di ruang Arafah
Implementasi :
- mendorong pemasukan cairan harian mimimal 2L
- menganjurkan minum 1 gelas air hangat sebelum
sarapan
- mengajarkan masase abdomen bagian bawah
Dx 5 :
Self deficit care (hygene) b.d kelemahan otot sekunder akibat
stroke

meskipun
masih kesulitan
- anggota keluarga mau membantu
klien
merubah posisi dan melakukan
latihan
pasif
P : lanjutkan intervensi
S:O : - klien tampak lemah
- klien melakukan ROM dibantu
keluarga
- klien dan keluarganya tidak
mengetahui
hal-hal yang dapat menyebabkan
cidera selama melakukan latihan
ROM
A : masalah teratasi sebagian, yaitu klien
mulai
latihan ROM dibantu keluarga
P : lanjutkan intervensi
S:O : - abdomen masih teraba keras
- klien tidakmenunjukkan tanda-tanda
akan
defekasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

14/08/07
13.00

Implementasi :
- memberikan privasi selama klien dibersihkan
- memandikan/mengelap tubuh klien
- mendorong klien untuk menggunakan kaca
dimandikan
- mengajarkan untuk berkumur

selama

Dx 1 :
Gangguan perfusi jaringan b.d edema serebral,
Implementasi :
- mengkaji tingkat kesadaran klien dan nilai GCS
- memonitor TTV
- mempertahankan istirahat di tempat tidur

Dx 2 :
Gangguan mobilits fisik b.d penurunan penurunan status
neuromuscular
Implementasi :
- mengkaji kemampuan fungsional otot klien
- membantu klien merubah posisi tiap 2 jam
- mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstremitas yang tidak sakit
- mengajarkan klien latihan gerak pasif pada ekstremitas yang
sakit
- menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur dengan
postur
tubuh lurus
- melibatkan keluarga untuk membantu klien
Dx 3 :

S:O : - kulit klien masih tampak agak kotor
- pakaian klien tidak diganti
- mukosa mulut klien masih tampak
kotor
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S:O : - tingkat kesadaran klien masih rendah
- KU klien masih lemah
- TTV klien mulai stabil
- klien istirahat di tempat tidur namun
posisinya selalu miring ke kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S:O : - klien tampak lemah
- klien sulit melakukan ROM
- klien memerlukan bantuan saat
melakukan latihan ROM
A : masalah teratasi sebagian, yaitu :
- klien mulai melakukan ROM
meskipun
masih kesulitan
- anggota keluarga mau membantu
klien
merubah posisi dan melakukan
latihan
pasif
P : lanjutkan intervensi

Garina R.

Resiko cidera b.d latihan ROM
Implementasi :
- mengkaji kemampuan fisik klien
- melakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan
- melakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan
dengan
alat bantu
- melibatkan bantuan anggota keluarga

15/08/07
13.00

Dx 4 :
Resiko terhadap konstipasi b.d immobilitas sekunder akibat
stroke, dimanifestasikan dengan : keluarga klien mengatakan
klien tidak BAB sejak di ruang Arafah
Implementasi :
- mendorong pemasukan cairan harian mimimal 2L
- menganjurkan minum 1 gelas air hangat sebelum
sarapan
- mengajarkan masase abdomen bagian bawah
Dx 5 :
Self deficit care (hygene) b.d kelemahan otot sekunder akibat
stroke
Implementasi :
- memberikan privasi selama klien dibersihkan
- memandikan/mengelap tubuh klien
- mendorong klien untuk menggunakan kaca selama
dimandikan
- mengajarkan untuk berkumur

S:O : - klien tampak lemah
- klien melakukan ROM dibantu
keluarga
- klien dan keluarganya
memperhatikan
hal-hal yang dapat menyebabkan
cidera selama melakukan latihan
ROM
A : masalah teratasi sebagian, yaitu klien
mulai
latihan ROM dibantu keluarga dengan
memperhatikan hal-hal yang dapat
menyebabkan cidera
P : lanjutkan intervensi
S:O : - abdomen masih teraba keras
- klien tidak menunjukkan tanda-tanda
akan
defekasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S:O : - kulit klien masih tampak agak kotor
- pakaian klien tidak diganti
- mukosa mulut klien masih tampak
kotor
A : masalah belum teratasi

Garina R.

Dx 1 :
Gangguan perfusi jaringan b.d edema serebral,
Implementasi :
- mengkaji tingkat kesadaran klien dan nilai GCS
- memonitor TTV
- mempertahankan istirahat di tempat tidur

Dx 2 :
Gangguan mobilits fisik b.d penurunan penurunan status
neuromuscular
Implementasi :
- mengkaji kemampuan fungsional otot klien
- membantu klien merubah posisi tiap 2 jam
- mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstremitas yang tidak sakit
- mengajarkan klien latihan gerak pasif pada ekstremitas yang
sakit
- menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur dengan
postur
tubuh lurus
- melibatkan keluarga untuk membantu klien
Dx 3 :
Resiko cidera b.d latihan ROM
Implementasi :
- mengkaji kemampuan fisik klien
- melakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan
- melakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan
dengan

P : lanjutkan intervensi
S:O : - tingkat kesadaran klien mulai
meningkat
- KU klien masih lemah
- TTV klien mulai stabil
- klien istirahat di tempat tidur dengan
pergantian posisi secara periodik
A : masalah teratasi sebagian, yaitu :
- tingkat kesadaran klien mulai
meningkat
- klien mulai merubah posisi secara
periodik
P : lanjutkan intervensi
S:O : - klien tampak lemah
- klien sulit melakukan ROM
- klien memerlukan bantuan saat
melakukan latihan ROM
A : masalah teratasi sebagian, yaitu :
- klien mulai melakukan ROM
meskipun
masih kesulitan
- anggota keluarga mau membantu
klien
merubah posisi dan melakukan
latihan
pasif
P : lanjutkan intervensi
S:-

alat bantu
- melibatkan bantuan anggota keluarga

Dx 4 :
Resiko terhadap konstipasi b.d immobilitas sekunder akibat
stroke, dimanifestasikan dengan : keluarga klien mengatakan
klien tidak BAB sejak di ruang Arafah
Implementasi :
- mendorong pemasukan cairan harian mimimal 2L
- menganjurkan minum 1 gelas air hangat sebelum
sarapan
- mengajarkan masase abdomen bagian bawah
Dx 5 :
Self deficit care (hygene) b.d kelemahan otot sekunder akibat
stroke
Implementasi :
- memberikan privasi selama klien dibersihkan
- memandikan/mengelap tubuh klien
- mendorong klien untuk menggunakan kaca selama
dimandikan
- mengajarkan untuk berkumur

O : - klien tampak lemah
- klien melakukan ROM dibantu
keluarga
- klien dan keluarganya tidak
mengetahui
hal-hal yang yang dapat
menyebabkan
cidera selama melakukan latihan
ROM
A : masalah teratasi sebagian, yaitu klien
mulai
latihan ROM dibantu keluarga
P : lanjutkan intervensi
S:O : - abdomen masih teraba keras
- klien tidakmenunjukkan tanda-tanda
akan
defekasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S:O : - kulit klien masih tampak agak kotor
- pakaian klien tidak diganti
- mukosa mulut klien masih tampak
kotor
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi