You are on page 1of 5

FORM 5

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS OBSTETRI GINEKOLOGI
NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi
dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom
“KOMENTAR” dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai
dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu “Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang
dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila
DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN
II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
Kemampuan Klinis
No.

Rincian Kewenangan Klinis

Diminta
1

1
2
3
4

Dystrophy of vulva
Cyst of bartholin, abcess of bartholin’s
gland
Abscess of hair follicle or sebaceous gland
Condylomata acuminata

2

3

Disetujui
4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Congenital malformations Vaginitis Bacterial vaginosis Cyst of gartner Cystocoele Rectocoele Enterocoele Fistula (vesico-vaginal. uretero-vaginal. recto-vaginal fistula) Foreign body Cervicitis Polyps Nabothian cyst Congenital malformations Dystrophy of vulva Uterine prolaps Hematocolpos Endometriosis Retained placental tissue Uterine inversion Postpartum haemorrhage Thrombo-embolism Blood group incompatibility Salpingitis Adhesions Ovarian cyst Polycystic ovarian disease Carcinoma of ovary Ectopic prenancy Torsion tumour / ovarian cyst Rupture of ovarian cyst / tubo ovarian abscess Uterine bleeding at ovulation Condyloma accuminata Cervical carcinoma Extramamamary peget’s disease Endometrial hyperplasia Endometrial carcinoma Ovarial teratoma (dermoid cyst) Ovarian carcinoma Hydatidiform mole Choriocarcinoma Delivery Premature contractions Premature delivery Rupture of uterus Postmature infant .

infant Retained placenta Infection during pregnancy/delivery Syphilis Rubella CMV infection Toxoplasmosis AIDS Gonorhoea Herpes virus infection type 2 Hepatitis B Drugs and harmful substance during pregnancy Mother taking tobacco Mother taking drugs of addiction Pregnancy disorders Threatened abortion Incompleted spontaneous abortion Completed spontaneous abortion Hyperemesis gravidarum Blood group incompatibility Hydatidiform mole Intra-uterine infection Prenancy induced hypertension Prenancy induced diabetes mellitus Dysmaturity Placental insufficiency Placenta previa 85 Vasa previa 86 87 88 89 90 Abruptio placenta-SOL Cervical incompetence Polyhydramnion Jaundice late in pregnancy Urinary tract infection 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 .IMININ Secondary mild contractions Cord presentation / cord prolapse Hypoxia of fetus Failure to rotate / incorrect rotation Rupture of cervix Rupture of perineum Shoulder distortion.fetal and passage Malpresentation of fetus Prolonged delivery Primary mild contractions .49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 Premature rupture of membranes Unstable lie / malposition after 36 week 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Dystocial.

pelviperitonitis.91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 Pyelitis in pregnancy Iron dificiancy anaemia Megaloblastic anaemia Dead fetus Puerperium Mastitis Cracked nipple Inverted nipple Endometritis Inflamation of pelvis (salpingitis. atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. perimetritis etc) Incontinence of urine Incontinence of faeces Deep venous thrombosis Thrombophlebitis Embolism Post-natal psychoses Post-natal depression Subinvolution of uterus KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat. KOMENTAR (Dokter Pemohon) TANDA TANGAN (Dokter Pemohon) TANGGAL BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM) DISETUJUI sebagaimana permintaan DISETUJUI .

DITOLAK KOMENTAR NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL (Nama) BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL DISETUJUI sebagaimana permintaan DISETUJUI DITOLAK KOMENTAR KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL (Nama) TANDA TANGAN TANGGAL .