You are on page 1of 25

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III.1 Pendahuluan
Peripheral Ulcerative Keratitis (PUK) mengarah pada lesi inflamasi yang
destruktif yang berbentuk melengkung (Crescent-shaped peripheral corneal
thinning) yang berefek pada jaringan juxta limbal kornea.4 Penipisan stroma
perifer kornea dengan gambaran utama infiltrat subepitelial dan berhubungan
dengan defek epithelial.4Biasanya terdapat peradangan pada daerah sekitar pada
konjungtiva, episkelra dan juga sclera.PUK merupakan kasus jarang dan kondisi
yang mengancam penglihatan yang mungkin mengakibatkan perforasi kornea,
khususnya jika tidak diterapi.4 Untungnya, terapi dan operasi lanjutan tersedia
bagi Ophtalmologist dengan berbagai alat untuk mengatasi masalah ini. 4
III.2 Epidemiologi
Dari sejumlah kasus PUK, 50%nya merupakan PUK noninfeksi yang
berhubungan dengan penyakit sistemik.Pasien cenderung berusia tua, dengan ratarata berusia pada decade ke 6 kehidupan.Walaupun penyakit autoimun cenderung
lebih banyak terjadi pada wanita dari pada pria, namun jumlah penderita PUK
pada wanita dan pria sama. Untungnya, PUK merupakan kondisi yang sangat
jarang pada penyakit sistemik.3 Squirrel mengidentifikasi Sembilan pasien dengan
Rheumatoid Arthritis (RA) yang berkembang menjadi PUK pada pasien ditempat
prektik mereka lebih dari 3 tahun. Penelitian lainnya oleh McKibben menemukan
insiden corneal melting berhubungan dengan penyakit sistemik 3 : 1.000.000 per
tahun.3 Ini terasa bahwa beberapa PUK mungkin dapat menjadi indicator dari
progresifitas penyakit vaskulitis.Seperti, PUK dapat menyebabkan kualitas hidup
yang menurun dengan angka mortalitas 30% dalam 10 tahun setelah diagnosis.4

40

41

III.3 Etiologi
PUK dapat berkaitan dengan berbagai infeksius dan noninfeksius ocular
dan sistemik.Organisme seperti bakteri, virus, jamur dan klamidia, jaringan
penyambung sistemik, penyakit autoimun vaskulitis dan kelainan kulit dapat
menyebabkan PUK. Keratitis marginal juga berkaitan dengan infiltrate, dan
kornea fliken merupakan proses inflamasi non infeksius kornea perifer. Meskipun
secara klinis berbeda, namun mempunyai mekanisme patofisiologis umum.
Penyakit ini membangun sebagai akibat dari reaksi hipersensitifitas pada toksin
yang diprodulksi oleh bakteri yang biasanya
staphylococcal blepharoconjunctivitis.

5

berkaitan dengan longlstanding

Flikten merupakan reaksi yang lebih

berat daripada infiltrate; notul inflammatory subepitelial yang pertama kali terlihat
pada limbus biasanya nekrosis, dan akan membentuk ulkus. Meskipun penelitian
sebelumnya mengatakan ada kaitan yang cukup kuat antara PUK dan tuberkolosis,
penelitian mengindikasikan kelainan akibat staphylococcal merupakan penyebab
yang umum.5
Penyebab paling umum yang berkaitan dengan PUK adalah kelainan
vascular kolagen sistemik, yang mana Rheumatoid artritis merupakan penyebab
paling umum, berkisar 34% dari kasus PUK noninfeksi. 50% dari semua kasus
PUK noninfeksi berkaitan dengan kalainan vascular kolagen.selain Rematoid
Artritis, Wegener granulomatosis, polikondritis berulang, SLE, klasik poliarteritis
nodosa dan varia lainnya, mikroskopik polyangitis atau Churg – Strauss sindrom
dapat juga menjadi penyebab. tanda pada kornea hamper sama seperti pada
semua

kelainan

inflamasi

vascular

kolagen.

walaupun

PUK

mungkin

merupakantanda dari kelainan sistemik yang berpotensi mengancam jiwa.
kelainan ini mungkin saja berlanjut menjadi skleritis terutama dalam bentuk
necrotizing skleritis. jadi anamnesa yang jelas, sistemik workup, dan biopsy
jaringan perlu dilakukan untuk menegakan diagnosis. Foster et al melaporkan
bahwa kematian pada pasien rematoid artritis dengan PUK / necrotizing skleritis
berkisar 50 % dalam lebih 10 tahun.5

libus dan perifer kornea menerima suplai nutrisi dati pembuluh darah perifer.5 mm ke bagian kornea yang jernih.5.6) Sel Langerhans merupakan antigen yang memberikan gambaran sel dendritik pada epitel mata dan mungkin mampu mensekresi mediator inflamasi. yang dapat mempercepat proses dekstruksi matrix.1 dari sel inflamasi mampu membuat keratosit stroma memproduksi matrix metalloproteinase-1 dan metalloproteinase-2.6Deposit komplek imun mengaktifkan jalur klasik system komplemen. pelepasan histamine. dalam hal ini. dan adanya neutr ofil. Sel ini dapat melepaskan kolagenase dan protease lainnya yang dapat merusak stroma kornea. dan berat molekul yang besar lainnya dan komplek imun pada limbus dan perifer kornea.7 matrix . Sebagai tambahan.4 Reaksi hipersensitivitas terhadap antigen eksogen yang memicu terjadinya infiltrate.kehadiran sel-sel ini mengarah pada meningkatnya respon peradangan pada perifer kornea yang berakhir dengan destruksi jaringan.5 Perifer kornea mempunyai morfologi yang bebeda dan karakteristik imunologi yang mendukung terjadinya peradangan. Ini mungkin menjelaskan mengapa daerah perifer kornea memperlihatkan banyak selsel Langerhans. meningkatnya permeabilitias pembuluh darah. Tidak seperti bagian sentral kornea yang avascular.4 Komponen C1 dari sitem komplemen. komplemen pertama sari kaskade komplemen C1. dan IgM lebih banyak pada bagian sentral kornea.6. netrofil dan makrofag pada perifer kornea.5. limbus dan perifer kornea berada dekat dengan pembuluh darah konjungtiva dan pembuluh limph yang menyediakan sebagai daerah yang baik untuk terekspos elemen-elemen sistem imun.(5. pelepasan proinflamatori sitokin seperti Interleukin. yang meluas sekitar 0. ulkus margina. yang akhirnya menghasilkan kemotaksis sel inflammatory.42 III.4 Aktifnya C1 mengarah pada sebuah kaskade yang akan mengakibatkan vasodilatasi. flikten dan mempunyai prognosis yang lebih baik daripada PUK yang terkait dengan kelainan imun. 4 Patogenesis Perifer kornea mempunyai karakteristik morfologi dan imunologi yang mendukung terjadinya reaksi peradangan.C1 merupakan komponen penting jalur klasik bagi aktivasi komplimen yang distimulasikan oleh kompleks antigen-antibody. 5 Vascular pada limbus sesuai untuk akumulasi IgM.

Autoimune PU secara umum berhubungan dengan eksaserbasi aktivtas penyakit sistemik pada follow up pasien terungkap jika pasien tidak tertangani secara adekuat. Keadaan keratolysis mengarah pada melting stroma yang signifikan ( dan seringnya cepat) yang terlihat pada beberapa immune-mediated PUK yang berkaitan dengan sistemik autoimun.43 Limfatik subkonjungtiva dan kapiler limbus pada perifer kornea menyediakan akses afferent bagi system imun. limbus dan konjungtiva yang berada pada sekitar PUK telah mempunyai hipotesis menyediakan major reservoir untuk beragam sek efektor pada system imun dan sitokin proinflamatori. Biopsy jaringan disekitar konjungtiva sampai penyakit kornea marginal bukan merupakan prosedur diagnostic standart yang secara tipikal memperlihatkan bukti dare penyakit immune – mediated vasa occlusive.7 Patogenesis Autoimu peripheral keratitis mungkin berkembang pada pasien dengan penyakit imun dan rheumatic. 5. ulseratif colitis. Lebih lanjut lagi. yang mempunyai peranan penting pada imunopatogenesis PUK.8 III. sebagian besar mungkin menderita penyakit yang berkaitan dengan morbiditas. namun biasnya bersifat unilateral terbatas pada 1 sektor kornes perifer. Sistemik Lupus Erythematosus.8 Walaupun autoimun PUK kadang-kadang dapat terjadi bilateral dan ekstensif.5 Gejala Klinis Kelainan jaringan penyambung sering terlihat. . walaupun pada beberapa pasien infiltrate pada bagian perifer kornea atau frank stromal melting mungkin merupakan tanda pertama pada penyakit sistemik. polychondritis berulang dan inflamasi lainnya seperti rosasea. Polyarteritis nodusa.6. yang mana memfasilitasi secara imunologi inflamasi pada kornea.Melting pada kornea sentral pada kelainan sisitemik collagen vascular mungkin mempunyai mekanisme yang berbeda yang berhubungan dengan infiltrasi T-lymphocite. PUK paling sering terjadi pada penyakit yang berhubungan dengan Rheumatoid Arthritis namun mungkin juga terjadi pada Weegener Granulomatosis.

Skleritis hamir konjungtiva. dan keterlibatan konjungtiva dapat diminimalisir. 7 kasus Pemeriksaan biomikroskopi memperlihatkna kekeruhan pada area infiltat di stroma sampai kesektar limbus.44 Lesi awal terlihat pada zona 2mm dari limbus dan kemudian dengan berbagai derajat yang berbeda vasaklusi jaringan vascular limbus sekitar. Selanjutnya. dengan atau tanpa trauma. dapat membuat astigmatisma dan kekeruhan kornea pada lanjut. terlihat pada dan sclera pasien secara dengan umum Wegener’s . Pada kebanyakan kasus. Peradangan terlihat. selalu episklera.7 gambar 19. bagaimanapun jika penyakit ini terdeteksi lebih awal keterlibatan eiptel mungkin tidak terjadi dan ketebalan stroma akan hamppir sama. Cressent Shape peripheral Corneal thinning Kedalaman dari penipisan perifer kornea bervariasi.8 Berbagai menifestasi kelainan vascular kolagen pada mata dapat terlihat pada PUK: keratokonjungtivitis sicca adalah yang paling umum: dan berdasarkan penelitian 15-25 % pasien menderita Rheumatoid Arthritis. Ulserasi mungkin atau tidak mungkin berhubungan dengan infiltrate seluler yang signifikan pasa stroma kornea. cresent shape corneal ulcer berkembang dengan kehancuran pada epitel. kehilangan jaringan dapat mengarah pada perforasi. pada kasus – kasus berat. epitl merupakan daerah yang tidak terkena dan stroma menipis. Berbagai derajat vaskularisasi dan penipisan kornea akibat kehilangan jaringan pada stroma terjadi juga.

medroxyprogesterone 1%.9Sainz de la Maza et al melaporkan bahwa 14% pasien dengan semua tipe skleritis memngalami PUK versus 41% pasien dengan skleritis nekrotik.10 Namun juga dipikirkan bahwa trauma operasi memicu kompleks imun vaskulitis pada pasien dengan kelainan kolagen vascular. 9 III. karena banyak pasien rheumatoid mempunyai KCA sebagai menifestasi Sindrome Sjorgen Sekunder.6 Terapi Tujuan terapi pada PUK adalah untuk menyediakan local suppotif untuk menurunkan melting. Ini dapat dicapai dengan cara meningkatkan kelembapan. yang juga berfungsi sebagai penghambat .45 Granulomatosis.9. bebat tekan atau bandage soft contact lens.5.8Pengaturan peningkatan lubrikasi pada permukaan mata sangat penting : pertama. 9Frekuensi PUK dilaporkan 7. dan penghambat kolagenase sistemik. kedua. dengan hasil akhir terdapat skar dan neovaskularisasi.10 kebanyakan kasus. 8. Berbagai penghambat kolagen topical seperti sodium citrate 10%.11 Kortikosteroid topical.Telah dilaporkan pada 47 pasien dengan PUK bahwa angka kejadian dari skleritis nodular dan skleritis nekroik adalah 64%. karena lubrikasi mungkin membantu melemahkan efek peradangan sitokin pada preokular lapisan air mata.acetylcysteine solution 20%. seperti tetraciklin (seperti doksisiklin). 9.8 Melting akan berhenti atau melambat jika epitel dapat dapat membantu penyembuhan dengan cara pemberian lubrikan. meningkatakan epitelisasi dan menekan sitemic peradangan yang dimediasi sistemik immun.4% pada penelitian dengan 500 pasien dengan skleritis dan 85 pasien dengan episkleritis. pada kornea dapat sembuh dengan penanganan yang tepat dan diikuti dengan perbaikan pada skleritis. 8. 9Sama seperti pada penelitian lain yang melaporkan bahwa PUK secara statistic lebih banyak pada pasien skleritis dari pada pada pasien dengan episkleritis dan skleritis nekrotik meningkatkan kemungkinan terjadi PUK. Topical siklosporin telah menunjukkan fektivitas yang poten pada pasien yang mengalami melting pada bagian sentral yang diduga merupakan proses yang dimediasi oleh sel T daripada vaskulitis oklusif.

Meskipun flap konjungtiva sapat sangat membantu dalam mengkontrol melting stroma pada terapi yang sulit bagi keratitis mikroba.Membawa vaskularisasi konjungtiva lebih dekat pada kornea dapat mempercepat melting.8.Secara umum. Mulanya.46 kolagenase. 10Patien dengan PUK yang berat. dengan atau tanpa kortikosteroid. 10pemberian obat ini juga berfungsi untuk menghilangkan protein dan mediator inflamasi pada permukaan bola mata.Eksisi atau resesi konjungtiva limbal seringnya diikuti dengan perbaikan pada ulkusnya.8-10 Kadang-kadang multipel tektonik graft untuk melindungi bola mata saat pemberian terapi sitemik sedang dipertimbangkan. namun yang paling baik adalah menghindari penyakit imunnya. jika kornea menipis secara signifikan. agen sitotoksik seperti siklofosfamid. Ancaman perforasi harus ditangani sementara dengan cyanoacrylate glue dan bandage contact lens samapai terapi sistemik diberikan. termask pemberian imunosupresif dengan prednisone oral. Saat penyakit mendasarnya telah terkontrol. gigien kelopak mata dan kortikosteroid topical dapat diberikan . atau imunomodulator seperti metotreksat atau siklosforin. Kelihatannya karena prosedur ini mengurangi sumber sel radang dan enzim kolagenolitik. dengan melting yang cepat mungkin membutuhkan terapi intravena cyclophosphamide. dapat memunyai efek yang bervariasi. kortikosteroid topical harus diberikan dengan perhatian. Agen biologi seperti infliximab dilaporkan telah digunakan dan mempunyai kesuksesan pada beberapa kasus yang berat.8 Penanganan secara definitive sering tidak dapat dicapai dengan terapi local saja namun juga memerlukan penanganan secara sistemik. Pada pasien dengan keratitis ulcertif marginal tanpa penyakit sistemik.8 -11 Lokal Treatment Infeksi local bakteri dan virus yang menyebabkan PUK biasanya sembuh dengan terapi local yang sesuai. dokter mata harus yakin untuk memberikan lubrikasi pada permukaan bola mata karena kebanyakan pasien dengan PUK juga mengalami abnormalitas dari tear film. kerena graft lamerlar dan penetrating graft juga dapat melting. keratoplasty rekonstruktif dapat dilakukan.

12. Komplikasi yang paling umum dari pemberian sistemik kortikosteroid seperti osteoporosism eksaserbasiHipertensi dan diabetes.10. Kortikosteroid topical tidak sesuai bagi pasien dengan penyakit sistemik.12 Modulasi Sistemik Glukokortokosteroid Glukokortikosteroid sistemik merupakan terapi pertama tradisional bagi PUK fase akut. diikuti dengan tapering berdasarkan dari respon klinisnya. diikuti dengan terapi oral.47 dan diturunkan sesuai dengan responnya. perdarahan saluran cerna. Dosis biasanya dimulai dengan 1 mg/kg/hari (maksimal 60mg/hari). mungkin harus dihindari pemberian awal imunosuprif.14 Meskipun steroid memeiliki efek yang baik pada mata dan gejala sistemik. kaena obat-obatan ini menghambat produksi kolagen baru dan meningkatkan terjadinya perforasi .12 Inhibitor kolagenase atau inhibitor sintetase kolagenase.8.3. mungkin dapat dimulai pada pasien dengan imminent yang berpotensi kehilangan penglihatan. seperti medroxyprogesterone 1% topical dan topical acetylcysteine 20% mungkin mempunyaimanfaat yang terbatas dalam mengurangi ulserasi stroma. Pemberian metilprednisolon 1 g / day untuk 3 hari.13 Glucocorticoids Obat-obatan imunosupresif atau agen biologi diberikan dengan atau tanpa glukokortikosteroid pada kasus-kasus yang tidak bias memakai glukokortikosteroid dan ketika efek glukokortikosteroid dapat menjadi masalah. steroid gagal untuk mengurangi angka mortalitas pada pasien dengan vaskulitis . namum pemberian sistemik kortikosteroid tanpa terapi lain sering tidak mampu menghambat progresivitas dari penyakit atau menyelesaikan penyakit autoimun. imbalan elektrolit.3pemberian derivate tetrasiklin oral mungkin mempunyai manfaat tambahan dalam mencegah kehilangan stroma lebih lanjut dengan cara menurunkan aktivitas protease .Antibitik topical disarankan sebelum penggunaan kortikosteroid.

13 Cyclophosphamide dilaporkan menjadi yang paling efektif pada laporan kasus ini. cyclophosphamide dan chlorambucil. Messmer dan Foster melaporkan bahwa agen imunosupresif sitotoksik mempunyai efektifitas yang tinggi pada pasien yang resisten terhadap kortikosteroid sistemik. Medical and surgical management.15 Penelitian terbaru mengindikasikan inflamasi terkontrol dengan baik dan efek samping lebih sedikit dengan penggunaan mycophenolate mofetil (1 gram dua kali sehari) dari pada penggunaan methotrexate atau azathioprine. seperti yang dilaporkan oleh Foster et al (Namun. laporan secara klinis menyarankan leflunomide mungkin lebih efektif bagi penganganan inflamasi ocular.48 rheumatoid. Methotrexate dan azathiorprin merupakan dua antimetabolite yang paling umum digunakan pada kasus-kasus yang tidak respon pada pemberian kortikosteroid oral dan13. tidak ada persetujuan secara universal tentang imunosupresan atau modulator yang mana yang seharusnya digunakan untuk kasus-kasus spesifik Review oleh Jabs et al termasuk review lebih lanjut tetntang pilihan obat yang direkomendasikan. penammbahan kemoterapi sitotoksik mempunyai kesuksesan pada pasien ini. Moreover.kasus yang progresif dan pada kasus-kasus yang tidak respon dengan pemberian methotreaxate atau antimetabolite lainnya.3. dan agen biologi. Pada suat kasus retrospektif case series. inhibitor sel T.15 Lebih lanjut lagi. Bagaimanapun. methotrexate dilaporkan sangat efektif dengan toksik yang rendah dan disarankan sebagai imunosupresan pilihan pertama yang potensial.13. azathioprine.. dan leflunomide merupakan agen antimetabolite yang sesuai. clinical reports suggest that leflunomide might be efficacious in the treatment of ocular inflammation.4. (estructive corneal and scleral disease associated with rheumatoid arthritis. Immunosupresif dosis dan aplikasi untuk agen immunosupresif 13 yang tersedian untuk kasus ini termasuk antimetabolite.15 Cyclophosphamide diberikan secara oral dengan dosis 1 – 2 mg/kg/hari atau . disarankan untuk digunakan pada kasus.14. alkylating agents.14.12 Imunosupresif/Imunomodulator Sampai saat ini.15 Alkylating agent. 11. mycophenlate mofetil. Methotrexate.

dosis yang sama yang digunakan pada rheumatoid Artritis terasa masuk akal. Pilihannya termasuk menempelkan jaringan pada defek. Ayranci O. Retrospective analysis of children with uveitis treated with infliximab. PA) telah desetujui penggunaannya oleh US Food and Drug Administration pada tahun 19999. graft kornea tektonik. 16. 15. Centocor Ortho Biotech Inc.Penggunaan infliximab untuk inflamasi ocular pertama kali dilaporkan pada tahun 2001 untuk pasien dengan panuveitis dan rheumatoid arthritis yang berhubungan dengan skleritis.0mm.17. chimeric monoclonal antibody melawan sitokin priinflamatory Tumor Necrosis Factor alpha (TNF – α). Perbaikan biasanya terlihat pada 1-2 minggu setelah pemberian pertama. Agen ini mengikat soluble dan transmembran TNF.2. Kir N. Penggunaan jaringan yang ditempelkan pada defek dipertimbangkan pada pasien dengan impending perforasi dan perforasi <2.16-17 Ini merupakan agen spesifik. Horsham.α dengan cara memblok receptornya.16 Biologic agents Infliximab (Remicade®.18-21 . 3 Dosis infliximab bervariasi dari 3 mg/kg IV untu rheumatoid Arthritis sampai 5 mg/kg IV untuk Chron’s disease.49 dengan pemberian intravena setiap 3 – 4 minggu dibawah pengawasan ahli rheumatoid atau penyakit dalam.18Tugal-Tutkun I. kemudian setiap8 minggu hingga 18 bulan. yang menstimulasi produksi matriks metalloproteinase yang bertanggung jawan pada lisisnya stroma kornea pada PUK.17Meskipun frekuensi optimal dan dosis infliximab untuk PUK dan atau perforasi kornea belum titentukan. dan dimulai pada minngu 0. Namun efek dan keamanan jangka panjang pada penggunaan inflamasi ocular tidak diketahui. Kasapcopur O. lamellar graft. bandage contact lens. dan amnion graft. dan kemudian diikuti dengan pemasangan bandage contact lens untuk mencegah rasa tidak nyaman.18 Pembedahan Prosedur tektonik dibutuhkan untuk menjaga integritas bola mata.

5 Hal pertama yang dipikirkan pada pasien dengan PUK adalah akibat infeksi lokal. Mungkin akan sulit untuk membedakan ulkus marginal akibat staphylococcus pada PUK awal . Galor A. Penyebab sistemik PUK dapat infeksi. namun hasil akhirnya tetap mengecewakan.herpes simplex dan herpes zoster dapat menyebabkan penipisan kornea. berhubungan dengan malignansi atau berhubungan dengan autoimun. mekanikal. traumatic.50 Korneal graft harus diikuti dengan pemberian imunosupresif. pasien ini harus dilakukan kultur sehingga dapat diberikan terapi yang sesuai dapat dimulai. Pasin dengan infiltrate kornea di perifer mungkin diakibatkan oleh bakteri. 7 Diagnosis banding PUK dapat diakibatkan oleh kondisi ocular dan sitemik. penurunkan produksi kolagenase dan proteinase.4. dan sebagai hasilnya akhirnya menurunkan inflamasi. dermatologi atau yang ada keterkaitan dengan malignansi. Iniini hamper hama bahwa kandungan yang ada pada membrane amnion menurunkan inflamasi dengan cara mengekspreikan fas ligand dan human leucocyte antigen G yang akan mengurangi inflamasi mengurangi aktivasi supresor T cell mechanis. membrane amnion dapat digunakan sebagai patch atau graft untuk menghilangkan inflamasi dan men In addition to medical treatment. Thorne JE. juga dapat berefek ke perifer. Tatalaksana ini masih kontroversi.-21 Sebagai tatalaksana tambahan. dana akamtamoeba. kareana diperkirakan PUK akan rekuren kelika konjungtiva tumbuh kembali ke limbus. Penyebab ocular PUK dapat dikategorikan sebagai infeksi. Berbagai organisme yang dapat mempunyai efek pada sentral kornea. Reseksi konjungtiva perilimbal pada PUK menghilangkan kompleks imun. Virus ini . jamur. an amniotic membrane combantu reepitelisasi. post operatif. 18-21 III. autoimun.Ini sangat membantu untuk membedakan diagnosis banding berdasarkan penyebab lakal ocular atau penyebab akibat sistemik. 18.

yang dapat mengarah ke penipisan kornea perifer lama setelah penyakitnya aktif. penipisan di perifer biasanya dimulai di superior.4-5Ulkus moren sering berhubungan dengan PUK dan penting untuk dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. Kondisi ini merupakan kondisis noninflamasi. Wegener’s granulomatosis.Nyeri yang intens.4-5 Trauma mekanik dari kelainan kelopak mata telah diketahui sebagai penyebab PUK. penutupan mata yang tidak sempurna mungkin juga menyebabkna kerusakan pana perifer kornea. microscopic polyangiitis. polyarteritis nodosa. Kelainan autoimun sistemik merupakan kaksus umum PUK. prosesulseratif ini terdiri dari penipisan pada perifer kornea yang mengarah ke sudut ulkus. Penyakit yang menyebabkan kornea terekspos dan kelembapan permukaan ocular yangtidak maik.. seperti sikatrik.4-5 Trauma dan perubahab post operatif mungkin juga berkontribusi terjadinya PUK. Diagnosis ulkus mooren langsung diekslusikan ketika etiologi lain terungkap oleh riwayat penyakita dan pemeriksaan fisisk. 4-5.Trauma kimia dapat menghasilkan defek epithelial yang persisten yang sering berhubungan dengan kerusaka stem sel di limbus yang mengarah pada penipisan kornea yang progresif. merupakan tanda dari ulkus mooren. Terrien’s marginal degeneration merupakan kelainan penipisan kornea lainnya. polikondroitis berulang. SLE. yang secara umum tanda ini kurang pada PUK.4-5Rheumatoid Arthritis. Berbagai kausa sistemik penyebab PUK telah berhasil didokumentasikan dan dikategorikan sebagai infeksi.51 juga mampu menjadi penyebab keratitis neurotropic. Pada tahap awal. dermatologi. Tidak ada keterlibatan inflamasi sclera. diperkirakan sekitar 50% noninfeksi PUK. lagoftalmus. Diagnosis pada kelainan ini mempunyai implikasi yang penting bagi kesehatan pasien secara umum sama pentingnya seperti penanganan pada penyakit matanya. progresivitas lambat.Irigasi terus menerus pada entropion atau trikiasis mungkin dapat menyebabkan defek epithelial persisten hingga penipisaan kornea perifer. autoimun atau malignansi. dan .Ulkus perifer post operatif juga dapat terdi pada ekstraksi katarak dan pengambilan pterigium.

yang 8%nya merupakan PUK. Meskipun PUK mungkin merupakan tanda dari sebuah Rheumatoid Arthritis. yang ditemukan pada 50 60 % kasus.8 Sindroma Lupus Eritematosus .5 III.Sebaliknya PUK mungkin perupakan tanda vaskulitis yang disebabkan oleh Wegener’s granulomatosis.4. Tujuh puluh persen kasus akan memperlihatkan penemuan pada ocular .52 Churg-Strauss syndrome telah dideskripsikan sebagai penyakit yang berkaitan dengan PUK. namun biasanya merupakan sebuah manifestasi yang lambat dari penyakit ini.4-5Rheumatoid Arthritis merupakan penyakit sistemik yang umum yang berkaitan dengan PUK sekitar 34% kasus PUK noninfeksi pada sebuah penelitian. Polychondritis berulang juga merupakan derajat besar akan keterlibatan ocular.

yaitu mencapai sepuluh kali lebih sering (10:1).patologis primer yang ditemukan pada pasien dengan SLE adalah inflamasi.22 Etiologi Etiologi untuk SLE belum diketahui secara pasti. tetapi lebih banyak ditemukan pada usia 15-40 tahun (masa reproduksi). dengan adanya antibodi (terhadap self-antigen) yang jumlahnya seperti tidak terbatas pada para pasien SLE. vaskulitis.23 Epidemiologi Dalam 30 tahun terakhir. dan vaskulopati. dan kelainan fundamental dalam sistem imun. rasio ini lebih rendah22. Faktor ekonomi dan letak geografis tidak mempengaruhi distribusi penyakit.Keberadaan autoantibody hampir ditemukan pada semua pasien SLE.Pada SLE yang disebabkan karena obat. China dan mungkin juga Filipina.Prevalensi pada berbagai populasi yang berbeda-beda bervariasi antara 3/100. seperti bangsa negro. deposit kompleks imun.53 Sistemik lupus eritematosus (SLE) adalah penyakit autoimun prototypic ditandai dengan produksi antibodi terhadap komponen inti sel dalam hubungan dengan beragam manifestasi klinis.000. beberapa faktor nongenetik (lingkungan). Frekuensi pada wanita lebih sering dibandingkan dengan pria. SLE merupakan salah satu penyakit reumatik utama di utama. . tetapi mekanisme kemunculan antibodi-antibodi tersebut belum diketahui.000 sampai 400/100. Terdapat tiga faktor yang berkonvergensi dan diperkirakan berperan.Diduga melibatkan interaksi yang kompleks dan multifaktorial antara variasi genetik dan faktor lingkungan. yaitu predisposisi genetik. SLE lebih sering ditemukan pada ras tertentu.Prevalensi SLE diberbagai negara sangat bervariasi. etiologi pasti SLE sampai saat ini masih belum diketahui.Akan tetapi. Penyakit ini dapat ditemukan pada semua usia. menunjukkan bahwa kelainan mendasar pada SLE adalah kegagalan mekanisme mempertahankan toleransi diri.

Iradiasi UV juga dapat memicu apoptosis pada sel.Adanya gangguan pembersihan sel-sel apoptosis dan kompleks imun merupakan kontributor paling penting dalam perkembangan penyakit ini. Aktivasi imunitas alamiah (innate) oleh CpG DNA. DNA dalam kompleks imun. diperkirakan sinar UV memodulasi respons imun. Hilangnya toleransi imun. gangguan supresi sel B. Mengurangi apoptosis sel dan dari kompleks imun .Selain faktor genetik. seperti hidralazin (obat untuk hipertensi). namun mekanisme yang baru diajukan ialah interaksi antara gen yang peka dan faktor lingkungan menghasilkan respon imun yang abnormal. Menurunkan aktivasi sel imun yang adaptif (antigen spesifik limfosit T dan B) 3. Mekanisme patogenesis SLE belum jelas.Contoh yang paling jelas adalah obat. Hormon seks juga memiliki pengaruh penting pada manifestasi SLE. sinar UV menginduksi keratinosit untuk menghasilkan IL-1.Misalnya. Respon imun abnormal ini meliputi:22 1.54 Patogenesis SLE merupakan suatu sifat genetik yang kompleks dengan kontribusi gengen MHC dan non-MHC. meningkatnya beban antigenik. bantuan sel T yang berlebihan. dan RNA dalam RNA/protein antigen diri sendiri 2. Kekambuhan dapat terjadi selama haid dan kehamilan normal.Cara kerja sinar ultraviolet masih belum sepenuhnya diketahui. Menghambat pengaturan efektif dan menghambat CD4+dan CD8+ sel T 4. dan D-penilsilamin dapat memicu respons mirip-SLE. beberapa faktor lingkungan atau non-genetik berperan pada patogenesis SLE. suatu faktor yang mempengaruhi respons imun. prokainamid. frekuensi SLE sepuluh kalilebih tinggi pada wanita dibandingkan pria. dan peralihan respon imun T-helper 1 (Th1) ke Th2 menyebabkan hiperaktivitas sel B dan memproduksi autoantibodi patogenik22.Pajanan oleh sinar ultraviolet juga dapat menyebabkan kekambuhan pada pasien. Pada kelompok usia subur.

tetapi ekspresi penyakit dipengaruhi oleh faktor non-genetik (lingkungan).Pada kembar monozigot discordant atau keadaan dimana satu kembar mengalami SLE sedangkan yang lainnya tidak.22 Faktor Genetik.Peningkatan frekuensi SLE pada keluarga penderita dibandingkan dengan kontrol sehat dan peningkatan prevalensi SLE pada kelompok etnik tertentu menguatkan dugaan bahwa faktor genetik berperan dalam pathogenesis SLE. 22 Kejadian SLE lebih tinggi pada kembar monozigot (>20%) dibandingkan dengan kembar dizigot (1-3%). dan jaringan lain.55 Antigen diri sendiri ataun self-antigen ini ada untuk dikenali oleh sistem imun pada permukaan sel yang akan mengalami apoptosis. kemokin. arteri. akumulasi dari faktor pertumbuhan dan produk dari oksidasi kronis berperan dalam kerusakan jaringan ireversibel di glomerulus.Sebanyak 20% anggota keluarga dekat (asimptomatik) dari pasien memiliki autoantibodi dan kelainan imunogulatorik lainnya. paru. dan mengaktifkan komplemen dan sel fagosit. antigen. elemen genetik yang memiliki kontribusi terhadap SLE pada manusia adalah gen dari Kompleks Histokompatibilitas Mayor (MHC). dan enzim yang destruktif. Anggota keluarga pasien SLE memperlihatkan peningkatan resiko untuk mengidap SLE.22 Dari penelitian yang telah dilakukan. autoantibodi. Penelitian populasi menunjukkan bahwa kepekaan terhadap SLE .22 Hasil dari abnormalitas ini ialah produksi autoantibodi yang patogen dan kompleks imun yang akan berikatan dengan jaringan target. peptide vasoaktif. keduanya memiliki pola dan titer autoantibodi yang serupa. Data-data ini mengisyaratkan bahwa susunan genetik mengendalikan pembentukan autoantibodi. dan kompleks imun memungkinkan sel untuk hidup lebih lama sehingga memungkinkan terjadinya peradangan dan berkembangnya penyakit. Aktivasi sistem komplemen dan sel imun akan melepaskan kemotaksin. suatu kelompok gen yang berperan pada sistem imun. Pada peradangan kronis. sitokin.

tetapi sulit untuk mengaitkan kelainan.Pada pasien SLE ditemukanberagam kelainan imunologis pada sel T dan sel B. Prolaktin diketahui menstimulasi sel T.Akan tetapi. Konsentrasi progesterone pada perempuan penderita SLE lebih rendah dibandingkan dengan kontrol sehat. dengan perbandingan 10:1. neutrofil.Konsentrasi testosterone plasma yang rendah dan meningkatkan konsentrasi luteinizing hormon (LH) ditemukan pada beberapa penderita SLE laki-laki. dan sel dendritik presentasi antigen. Dengan semua temuan imunologis pada pasien SLE.22 Faktor Autoantibodi. mungkin bertanggungjawab terhadap perubahan respon imun. sel natural killer.Sel-sel sistem imun juga mampu menghasilkan hormon ini.22 Prolaktin adalah hormon yang terutama dihasilkan oleh kelenjar hipofisa anterior. mempunyai aktivitas endokrin.56 melibatkan polimorfisme dari gen HLA (human leucocyte antigen) kelas II.Metabolisme estrogen yang abnormal dapat terjadi pada kedua jenis kelamin.Fungsi Prolaktin menyerupai sitokin. hampir dipastikan bahwa gangguan mendasar dalam sistem imun berperan pada SLE. yang diduga berperan dalam patogenesis SLE.22 Faktor Hormonal SLE lebih banyak menyerang perempuan daripada lakilaki.Prolaktin diketahui mampu menstimulasi respon imun humoral dan selular.Diperkirakan bahwa hiperaktivitas intrinsic sel B merupakan hal yang mendasar pada patogenesis SLE. makrofag.Perempuan dengan SLE mempunyai konsentrasi androgen plasma yang rendah. parakrin dan autokrin. Gen HLA kelas II berhubungan dengan antibody tertentu seperti anti-Sm (small nuclear ribonuclear protein).Konsentrasi androgen berkorelasi negatif dengan aktivitas penyakit.kelainan tersebut dengan penyebab penyakit. dari analisis-analisis molecular terhadap antibodi anti-DNA untai-ganda memberikan petunjuk kuat bahwa autoantibodi patogenik tidak berasal dari sel B yang diaktifkan secara .Jadi estrogen yang berlebihan ditambah aktivitas hormon androgen yang tidak adekuat pada laki-laki maupun perempuan. dan anti-nRNP (nuclear ribonuclear prorein) dan anti-DNA yang memberikan resiko SLE pada kelompok etnik tertentu.

ANA dapat mengikatnya. Diet mempengaruhi produksi mediator inflamasi. sel darah putih. tes ini tidak terpakai lagi. tidak ada yang membuktikan bahwa ANA.Namun. nukleus dari sel-sel yang rusak bereaksi dengan ANA. Komplemen serum dalam kadar rendah dan pengendapan granular komplemen serta immunoglobulin di glomerulus menunjang sifat kompleks imun pada penyakit ini.antibodi perusak jaringan tampaknya dirangsang oleh antigen-antigen diri dan terjadi akibat respons sel B yang bergantung pada sel Thelper spesifik antigen yang memiliki banyak karakteristik respons terhadap antigen asing. diduga sel T-helper merupakan penolong langsung yang bertanggungjawab dalam respons autoimun. dapat menembus sel yang utuh. Sebagian besar kelainan organ visera diperantai oleh kompleks imun (hipersensitivitas tipe III). Autoantibodi terhadap sel darah merah. Toksin atau obat-obatan memodifikasi respon selular dan imunogenisitas dari self-antigen.Sel LE adalah leukosit fagositik (neutrofil atau makrofag) yang telah menelan nukleus yang mengalami denaturasi dari suatu sel rusak.Di jaringan.Agen infeksi seperti virus Epstein-Barr mungkin menginduksi respons spesifik melalui kemiripan molecular dan gangguan terhadap regulasi sistem imun.22 Berdasarkan penelitian selama ini. Faktor eksogen dan lingkungan merupakan salah satu faktor yang mungkin menghasilkan SLE. jika nukleus sel terpapar. Dan. berbagai autoantibodi tersebut jelas merupakan mediator cedera. Namun. kehilangan pola kromatinnya dan menjadi homogeny dan menghasilkan badan lupus eritromatosus (LE) atau badan hematosiklin. dengan teknik. dan trombosit menyebabkan opsonisasi sel-sel ini sehingga sel-sel ini mudah difagositosis dan lisis.22 Faktor lingkungan. yang berperan pada pembentukan kompleks imun.57 poliklonal.Ditemukannya sel LE secara in vitro dahulu digunakan sebagai tes SLE.teknik untuk mendeteksi ANA.Antibodi.22 Bagaimanapun proses pembentukannya. agen fisik atau kimia seperti sinar . yang mudah dilihat secara in vitro. Berdasarkan pengamatan ini.Sel yang berkaitan dengan fenomena ini adalah sel LE.

Sindrom ini disebut Lupus Eritromatosus Imbas-Obat. pewarna rambut. neuropskiatrik . klorpromazin.22 Obat-obatan seperti prokainamid. Estrogen lingkungan dan gangguan endokrin mungkin merupakan pencetus yang penting untuk autoimunitas pada individu yang peka. pil kontrasepsi oral. Meskipun banyak organ yang terkena. Selain itu. ginjal dan susunan saraf pusat jarang terkena. dan penisilamin dapat memicu respon miripSLE pada manusia.22 Radiasi UV dapat mencetuskan dan mengeksaserbasi ruam fotosensitivitas pada SLE. isoniazid.Terapi sulih hormon. Sinar UV juga dapat menginduksi apoptosis keratinosit manusia yang menghasilkan autoantigen sitoplasmik pada permukaan sel. hidralazin (digunakan untuk hipertensi). fenitoin. ditemukan pula bukti bahwa sinar UV dapat merubah struktur DNA yang menyebabkan terbentuknya autoantibodi.58 ultraviolet (UV) dapat memicu apoptosis sel dan menyebabkan kerusakan jaringan.22 Diagnosis SLE Batasan operasional diagnosis SLE yang dipakai dalam rekomendasi ini diartikan sebagai terpenuhinya minimum kriteria (de?initif) atau banyak kriteria terpenuhi (klasik) yang mengacu pada kriteria dari the American College of Rheumbatology (ACR) revisi tahun 1997 namun. dan konsumsi lemak jenuh yang berlebihan juga dapat memicu SLE. merokok. mengingat dinamisnya keluhan dan tanda SLE dan pada kondisi tertentu seperti lupus nefritis.Selain itu. dan paparan estrogen prenatal memiliki hubungan dengan patogenesis SLE. tetapi kebanyakan pasien tidak memperlihatkan gejala-gejala Lupus Eritromatosus.Banyak dari obat ini yang memicu pembentukan ANA. Contohnya adalah 80% pasien yang mendapat prokainamid akan positif untuk ANA. tetapi hanya sepertiga dari mereka yang memperlihatkan gejala klinis.22 Penggunaan estrogen meningkat pada perempuan postmenopause dan untuk kepentingan kontrasepsi.

gelomerulonefritis. neuropskiatrik lupus (NPSLE).Terkait dengan dinamisnya perjalanan penyakit SLE. Batasan operasional diagnosis SLE yang dipakai dalam rekomendasi ini diartikan sebagai terpenuhinya minimum kriteria (de?initif) atau banyak kriteria terpenuhi (klasik) yang mengacu pada kriteria dari the American College of Rheumbatology tertentu seperti lupus nefritis.23 . maka diagnosis dini tidaklah mudah ditegakkan.59 lupus (NPSLE). Ketepatan diagnosis dan pengenalan dini penyakit SLE menjadi penting. dermatitis dan sebagainya. maka dapat saja kriteria tersebut belum terpenuhi. anemia. SLE pada tahap awal. anemia. maka dapat saja kriteria tersebut belum terpenuhi. nefritis. maka diagnosis dini tidaklah mudah ditegakkan. gelomerulonefritis. maka dapat saja kriteria tersebut belum terpenuhi. seringkali bermanifestasi sebagai penyakit lain misalnya artritis reumatoid. seringkali bermanifestasi sebagai penyakit lain misalnya artritis reumatoid.23 Terkait dengan dinamisnya perjalanan penyakit SLE. Ketepatan diagnosis dan pengenalan dini penyakit SLE menjadi penting. dermatitis dan sebagainya. SLE pada tahap awal. neuropskiatrik lupus (NPSLE).

maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada pengamatan klinis. dan observasi jangka panjang diperlukan. maka belum tentu SLE. maka kemungkinan bukan SLE. diagnosis SLE memiliki sensiti?itas 85% dan spesi?isitas 95%. Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya ANA positif. Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada. Bila hasil tes ANA negatif.60 Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas. 23 .

La (SSB). mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan. Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang positif sebesar 95-100%. Bila tes ANA dengan menggunakan sel Hep2 sebagai substrat. Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro?il ANA/ENA.61 Pemeriksaan Serologi pada SLE Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE adalah tes ANA generik.(ANA IF dengan Hep 2 Cell). tiroiditis autoimun).dsDNA merupakan tes spesi?ik untuk SLE. Titer anti-dsDNA yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer yang rendah. jarang didapatkan pada penyakit lain dan spesi?itasnya hampir 100%. Sm. Tes ANA dikerjakan/ diperiksa hanya pada pasien dengan tanda dan gejala mengarah pada SLE. Tes anti-Sm relatif spesi?ik untuk SLE. dengan gambaran klinis tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes antibodi terhadap antigen nuklear spesi?ik. negatif. Ro(SSA). Antibodi anti. tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal. Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15% -30% pasien SLE. Scl-70 dan anti-Jo. artritis rematoid. nRNP. akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi kronis (tuberkulosis). pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak menyingkirkan adanya SLE. keganasan atau pada orang norma l. Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang bukan SLE Kesimpulannya. Jika hasil tes ANA negatif. penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue disease (MCTD). dan dapat digunakan untuk diagnosis . termasuk anti-dsDNA. pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan. tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan berubah.

Seperti anti-dsDNA. namun jika negatif tidak menyingkirkan diagnosis SLE Pengobatan .62 SLE.Test ANA merupakan test yang sensitif.Test Anti dsDNA positif menunjang diagnosis SLE.23 Rekomendasi . anti-Sm yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis.Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesi?ik untuk SLE. namun tidak spesi?ik untuk SLE .Test ANA dikerjakan hanya jika terdapat kecurigaan terhadap SLE .

Penyakit SLE dengan tingkat keparahan sedang manakala ditemukan: 23 1. Serositis mayor Penyakit SLE berat atau mengancam nyawa apabila ditemukan keadaan sebagaimana tercantum di bawah ini. :23 a. jantung. miokarditis. hematologi dan kulit. yaitu: ginjal.63 Penyakit SLE dapat dikategorikan ringan atau berat sampai mengancam nyawa: 23 Kriteria untuk dikatakan SLE ringan 1. tamponade jantung. Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nyawa 3. Contoh SLE dengan manifestasi arthritis dan kulit. susunan saraf pusat. Jantung: endokarditis Libman-Sacks. .sendi. paru. Trombositopenia (trombosit 20-50x/mm3) 3. vaskulitis arteri koronaria. gastrointestinal. hipertensi maligna. Nefritis ringan sampai sedang ( Lupus nefritis kelas I dan II) 2. Fungsi organ normal atau stabil. Secara klinis tenang 2.

c. e. g. polineuritis. d. perdarahan paru. ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister). acute confusional state. . ?ibrosis interstisial.000/ trombotik trombositopenia. Kulit: vaskulitis berat. vaskulitis mesenterika. psikosis. f. trombosis vena atau arteri. mielopati transversa. neuritis optik. emboli paru. Paru-paru: hipertensi pulmonal. infark paru. Ginjal: nefritis proliferatif dan atau membranous. shrinking lung. mononeuritis. Gastrointestinal: pankreatitis.64 b. pneumonitis. sindroma demielinasi. koma. neutropenia (leukosit <1. Hematologi: anemia hemolitik. stroke.000/ < 20. Neurologi: kejang.