You are on page 1of 3

CONTINUING PROFESSIONAL

CONTINUING
DEVELOPMENT
PROFESSIONAL CONTINUING
DEVELOPMENT
MEDICAL EDUCATION

Akreditasi PP IAI–2 SKP

Penggunaan Obat Pelumpuh Otot di ICU
Esther Kristiningrum
Medical Department, PT Kalbe Farma Tbk., Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Obat pelumpuh otot melumpuhkan/merelaksasi otot rangka dengan menghambat transmisi impuls saraf pada sambungan otot-saraf.
Obat pelumpuh otot dibagi menjadi obat depolarisasi dan non-depolarisasi. Obat ini dapat bermanfaat di unit perawatan intensif (ICU)
untuk berbagai kondisi klinik. Dokter sebaiknya memilih suatu obat pelumpuh otot berdasarkan farmakologi obat dan karakteristik individu.
Monitoring klinis dan train-of-four (TOF) direkomendasikan untuk menurunkan risiko komplikasi terkait dengan obat pelumpuh otot.
Kata kunci: Obat pelumpuh otot, ICU

ABSTRACT
Neuromuscular blocking agents (NMBAs) paralyze skeletal muscles by blocking nerve impulses at myoneural junction. It is categorized
into depolarizing or nondepolarizing agents based upon their mechanism of action. These drugs may be useful in the intensive care
unit (ICU) for a variety of clinical conditions. The clinician should choose an NMBA on the basis of drug pharmacology and individual
characteristics. Both clinical and train-of-four (TOF) monitoring was recommended to reduce risk of complication associated with NMBA.
Esther Kristiningrum. The Use of Neuromuscular Blocking Agents in ICU.
Keywords: Neuromuscular blocking agents, ICU

PENDAHULUAN
Obat pelumpuh otot adalah obat yang
dapat merelaksasi otot rangka dengan
menghambat transmisi impuls saraf pada
sambungan otot-saraf. Obat pelumpuh otot
tidak mempunyai efek sedasi, amnesia, atau
analgesik.1 Menurut suatu survei dari 34 ICU
sejak tahun 1980-an, 90% pasien dengan
ventilasi mekanik mendapat obat pelumpuh
otot. Suatu survei dari praktisi perawatan
kritis di Kanada mencatat bahwa faktor paling
penting untuk memilih obat pelumpuh otot
yang spesifik adalah pengalaman dokter, lama
kerja, mekanisme kerja, dan faktor spesifik
pasien. Survei di US juga melaporkan bahwa
pengalaman dan persepsi klinis merupakan
alasan paling umum pemilihan suatu obat
pelumpuh otot.2

ujung saraf, akan menyeberangi celah
sinap ke motor endplate. Ikatan acetylcholine
dengan reseptor nikotinik pada otot rangka
menyebabkan
perubahan
konformasi
reseptor yang meningkatkan permeabilitas
membran miosit terhadap ion natrium,
kalium, klorida, dan kalsium, serta melepaskan kalsium dari retikulum sarkoplasma,
mengakibatkan transmisi potensial aksi dan
depolarisasi yang menyebabkan kontraksi
otot. Depolarisasi akan berhenti jika
acetylcholine lepas dari reseptor. Acetylcholine
kemudian akan berdifusi kembali ke ujung
saraf atau dipecah oleh acetylcholinesterase.
Obat pelumpuh otot secara struktur berkaitan dengan acetylcholine dan bekerja
mempengaruhi ikatan acetylcholine pada
motor endplate.1

MEKANISME KERJA OBAT PELUMPUH
OTOT
Sambungan saraf otot terdiri dari ujung
saraf, celah sinap, dan motor endplate.
Acetylcholine yang dilepaskan ke dalam
celah sinap saat impuls saraf mencapai

Obat pelumpuh otot dibagi menjadi
obat depolarisasi dan non-depolarisasi
berdasarkan pada mekanisme kerjanya.
Obat pelumpuh otot depolarisasi mengikat
reseptor kolinergik pada motor endplate,
menyebabkan depolarisasi pada membran

Alamat korespondensi

788

endplate diikuti dengan hambatan transmisi
neuromuskuler. Otot refrakter terhadap
depolarisasi ulangan hingga obat berdifusi
dari reseptor ke sirkulasi dan dihidrolisis
oleh pseudocholinesterase plasma.1 Obat
pelumpuh otot non-depolarisasi secara
kompetitif menghambat reseptor acetylcholine pada motor endplate. Ikatan obat
dengan reseptor acetylcholine mencegah
perubahan konformasi pada reseptor atau
secara fisik menyumbat kanal ion, sehingga
tidak timbul endplate potential.1
JENIS OBAT PELUMPUH OTOT2-5
A. Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi:
Succinylcholine, merupakan obat pelumpuh otot depolarisasi yang digunakan
untuk intubasi dan terapi laringospasme.
Meskipun mempunyai onset sangat cepat
(<1 menit) dan lama kerja singkat (7-8
menit), penggunaannya terbatas karena
kerjanya tidak dapat dilawan oleh pemberian obat lain. Efek samping yang bermakna
meliputi hipertensi, takikardi, bradikardi,
aritmia ventrikel, hiperkalemia, dan yang

email: esther.kristiningrum@kalbe.co.id

CDK-233/ vol. 42 no. 10, th. 2015

hipertensi. cisatracurium diberikan dengan dosis lebih kecil. dan penurunan konsumsi oksigen hanya jika semua cara lain telah dicoba tanpa keberhasilan (rekomendasi C). obat pelumpuh otot harus digunakan untuk pasien dewasa di ICU untuk manajemen ventilasi. Cisatracurium juga didegradasi dengan eliminasi Hoffman menjadi laudanosine. merupakan benzylisoquinoline kerja singkat dengan onset sebanding atracurium. dan mencegah gerakan pernapasan yang tidak terkoordinasi • Memfasilitasi intubasi trakeal • Mengontrol peningkatan tekanan intrakranial. Doxacurium. karena potensinya lebih besar. status asmatikus. sindrom gawat napas akut. manajemen peningkatan tekanan intrakranial. status epileptikus • Memfasilitasi prosedur dan tes: transportasi pasien inter dan intra-rumah sakit. Rocuronium. 2015 5. Vecuronium. Atracurium didegradasi dengan eliminasi Hoffman (autolisis) dan dengan hidrolisis ester. Penggunaannya di ICU terbatas karena onsetnya relatif lambat (3-6 menit). dan efek samping kardiovaskuler lebih kecil. Eliminasinya oleh ginjal dan dikaitkan dengan efek samping kardiovaskuler yang rendah. tetapi mempunyai onset cepat dan lama kerja singkat hingga sedang. Efek samping kardiovaskuler minimal pernah dilaporkan pada penggunaan vecuronium. Tidak menyebabkan pelepasan histamin dan dikaitkan dengan efek samping kardiovaskuler yang minimal. misalnya setelah cedera kepala. sindrom neuroleptik maligna. merupakan turunan aminosteroid dan kurang poten dibanding vecuronium. 42 no. merupakan isomer atracurium dengan potensi 3 kali lebih kuat. 8. dan karena eliminasinya hampir seluruhnya tergantung pada fungsi ginjal yang adekuat. tetapi hipotensi yang disebabkan pelepasan histamin. Pemberian Obat pelumpuh otot yang ideal untuk digunakan di ICU adalah obat yang menyebabkan relaksasi otot dengan onset cepat. terapi spasme otot. dengan memperbaiki kemampuan penyesuaian dinding dada. Metocurine. Informasi penggunaannya di ICU hanya sedikit dan tampaknya tidak lebih menguntungkan dibanding atracurium. peningkatan tekanan intrakranial dan hipertermia maligna. CT scan. Metabolit rocuronium hanya mempunyai 5% aktivitas hambatan neuromuskuler obat asal. th. peningkatan tekanan intrakranial. 9. pelepasan histamin lebih rendah. misalnya pada pasien dewasa dengan sindrom gagal napas. Mivacurium dikaitkan dengan efek samping kardiovaskuler setelah pemberian dosis kecil. Atracurium. sehingga perlu penurunan dosis. sehingga menyebabkan tertundanya eliminasi. dapat terjadi setelah injeksi bolus yang lebih besar. Efek samping utama atracurium adalah hipotensi karena pelepasan histamin. trakeostomi. MRI. Cisatracurium. merupakan obat turunan benzylisoquinoline dengan lama kerja sedang. sehingga tidak bermakna secara klinis. 7. Dieliminasi terutama oleh hati dan dikaitkan dengan sedikit efek samping kardiovaskuler. dan lama kerja tidak panjang agar dapat dilakukan penilaian 789 .CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT lebih jarang. B. merupakan analog tubocurarine dan turunan benzylisoquinoline kerja panjang yang dieliminasi terutama oleh ginjal. karena hidrolisis yang cepat oleh pseudocholinesterase plasma. pengalaman klinis dengan obat ini terbatas. sehingga tidak memerlukan penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati. Asidosis dan hipotermia berat dapat menurunkan metabolisme obat. menurunkan tekanan jalan napas maksimal. 1. Obat lama seperti tubocurarine lebih sering dikaitkan dengan efek samping kardiovaskuler dan hipotensi karena pelepasan histamin dibanding obat pelumpuh otot non-depolarisasi yang lebih baru. bronkoskopi. 4. 3. Gangguan fungsi ginjal atau hati dapat menekan aktivitas pseudocholinesterase. merupakan turunan aminosteroid dengan lama kerja sedang.2 Menurut panduan ICU yang dipublikasikan Critical Care Medicine 2002. Obat Pelumpuh Otot Nondepolarisasi: Obat pelumpuh otot non-depolarisasi mempunyai onset 1-5 menit (lebih lambat dibanding succinylcholine). merupakan turunan aminosteroid kerja panjang yang dimetabolisme menjadi senyawa 3-hydroxypancuronium di hati dan kemudian dieliminasi sebanding melalui urin dan empedu. yang semuanya dieliminasi oleh ginjal. khususnya jika succinylcholine dikontraindikasikan. 2. dan asidosis serta hipotermia memperlambat metabolismenya. Dimetabolisme oleh hati menjadi 3 metabolit aktif. Tidak umum digunakan di ICU karena cenderung menyebabkan hipotensi akibat pelepasan histamin serta hambatan ganglionik simpatetik. peningkatan tekanan intraabdominal. 6. PENGGUNAAN OBAT PELUMPUH OTOT DI ICU Tujuan Obat pelumpuh otot bermanfaat di ICU untuk berbagai kondisi klinik meliputi intubasi emergensi. Efek samping kardiovaskuler meliputi takikardi. 10. sehingga produksi laudanosine lebih sedikit. CDK-233/ vol. tetapi dengan lama kerja sepertiganya. Mivacurium.2 Penggunaan obat pelumpuh otot di ICU antara lain bertujuan untuk:1-4 • Memperbaiki sinkroni pasien-ventilator untuk meningkatkan pertukaran gas dan untuk mengurangi risiko barotrauma • Memfasilitasi ventilasi mekanik dan membantu oksigenasi. Rocuronium menawarkan keuntungan dibanding vecuronium pada dosis bolus untuk intubasi trakeal di ICU. dan hipotermia terapeutik setelah henti jantung terkait fibrilasi ventrikel. merupakan benzylisoquinoline kerja panjang dan obat pelumpuh otot yang poten. Pipecuronium. Namun. Namun. bedah saraf • Mencegah gerakan yang tidak diinginkan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial • Menurunkan tonus otot pada tetanus. merupakan turunan aminosteroid dengan lama kerja yang lebih panjang dibanding pancuronium dan terutama dieliminasi di ginjal. dapat dititrasi. dan peningkatan curah jantung akibat hambatan vagus. Pancuronium.

035-0. Obat dengan risiko komplikasi kardiovaskuler terendah adalah cisatracurium. dan hipotermia terapeutik setelah henti jantung terkait fibrilasi ventrikel. dosis ditingkatkan 10%. Kebanyakan kasus miopati terjadi setelah pemberian terapi kombinasi corticosteroid dengan obat pelumpuh otot. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. dan lama kerja tidak panjang. 2000 [cited 2012 Nov 23]. dan stabil selama 24 jam untuk infus kontinu. Obat pelumpuh otot kerja panjang cocok diberikan dengan injeksi intermiten. rocuronium. tidak menyebabkan efek buruk pada hemodinamik atau tidak menyebabkan efek samping kardiovaskuler dan fisiologi lainnya. doxacurium. dukungan pernapasan mekanik. 2013.2 Kerja obat pelumpuh otot non-depolarisasi dapat dilawan dengan pemberian obat anticholinesterase seperti neostigmine 0. Tripathi SS. Finlay G. The use of neuromuscular blocking agents in the ICU.5 Obat yang tergantung pada bersihan ginjal (doxacurium. • Penyakit kardiovaskuler: vecuronium. 10.5 Dianjurkan monitoring klinis dan train-offour (TOF) (rekomendasi B). Available from: http://www. Efek samping anticholinesterase dapat dicegah dengan pemberian atropine 15 mcg/kgBB. Penilaian klinik berulang. sindrom gawat napas akut. 42 no. jika tampak 3 atau 4 kedutan otot. Jika tidak ada kedutan otot. Use of neuromuscular blocking agents in ICU. sehingga mobilitas dapat tercapai lebih cepat. 6(3): 119-23. Neuromuscular blocking drugs in the critically ill. Parsons PE. Lebih tepat memikirkan kontrol pasien dibanding besarnya relaksasi otot pasien.aspx 5. dan meningkatkan hari-hari bebas ventilator. 2015 [cited 2015 Feb 2]. Pemilihan obat pelumpuh otot harus didasarkan pada farmakologi obat pelumpuh otot dan karakteristik individu setiap pasien. tergantung situasi klinis.07 mg/kgBB. tidak menghasilkan metabolit aktif. tidak berinteraksi dengan obat lain atau tidak ada kecenderungan berakumulasi. 3. Penilaian klinik berulang. th. 22: 691-4. yang dapat menurunkan prevalensi delirium. CDK-233/ vol. Pemilihan obat pelumpuh otot harus didasarkan pada karakteristik individu setiap pasien:4 • Pasien dengan fungsi hati dan ginjal normal yang memerlukan relaksasi otot lebih dari 1 jam: pancuronium. vecuronium.ashp.5 Efek Samping Efek samping anafilaksis karena obat pelumpuh otot sangat jarang terjadi. Tietze KJ. meningkatkan ketidaktergantungan fungsional. Harus tersedia perlengkapan monitoring fungsi kardiorespirasi dan kemampuan menilai derajat relaksasi otot. Use of neuromuscular blocking medications in critically ill patients [Internet].org/doclibrary/bestpractices/tgnmb. dosis diturunkan 10%. peningkatan tekanan intraabdominal. 4. Kedalaman hambatan dinilai dengan stimulasi saraf perifer setiap 2-3 jam hingga dosis obat pelumpuh otot stabil. Obat pelumpuh otot yang menghasilkan metabolit aktif adalah pancuronium.3. Hunter JM. atau miopati akut. Kontrol jalan napas yang adekuat.2 Dianjurkan menggunakan stimulasi tetanik atau train-of-four (TOF) untuk stimulasi saraf perifer dalam monitoring derajat hambatan neuromuskuler.4. pipecuronium. Blokade neuromuskuler total (100%) tidak diperlukan untuk semua pasien. tidak menghasilkan metabolit aktif (metabolit dengan aktivitas penghambat neuromuskuler). Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2006. pancuronium. baik kualitatif maupun kuantitatif dari kedalaman hambatan neuromuskuler dapat menyebabkan penurunan dosis obat pelumpuh otot dan penurunan risiko komplikasi hambatan neuromuskuler residual. dapat dititrasi. eliminasi tidak tergantung pada fungsi hati dan ginjal. baik kualitatif maupun kuantitatif dari kedalaman hambatan neuromuskuler dapat menurunkan risiko komplikasi dari hambatan neuromuskuler residual. DAFTAR PUSTAKA 1. tidak berinteraksi dengan obat lain atau tidak ada kecenderungan berakumulasi. Pemanjangan lama efek obat pelumpuh otot dapat menyebabkan sindrom miopati akut dengan hilangnya filamen miosin selektif. kemudian setiap 8-12 jam. pipecuronium) dapat berakumulasi pada pasien gagal ginjal jika tidak dilakukan penyesuaian dosis terhadap respons stimulasi saraf perifer dan dapat menyebabkan hambatan neuromuskuler berlanjut selama 1 minggu setelah pemberian obat dihentikan. dan stabil selama 24 jam untuk infus kontinu. Greenberg SB. • Pasien dengan gangguan hati dan/atau ginjal: atracurium dan cisatracurium karena relatif tidak tergantung pada eliminasi hati dan ginjal. 790 Jani CK.5 SIMPULAN Obat pelumpuh otot bermanfaat di ICU untuk berbagai kondisi klinik meliputi intubasi emergensi. 41(5): 1332-44. Efek samping kardiovaskuler dikaitkan dengan stimulasi atau hambatan sistem saraf otonom dan efek vasodilatasi akibat pelepasan histamin.4 Staf ICU harus dilatih dalam pemberian dan monitoring obat pelumpuh otot.com/contents/ 2. dan vecuronium. metocurine. peningkatan tekanan intrakranial. Medicine Update 2012. dan atracurium. Dokter harus mengevaluasi alasan (minimal setiap hari) dan kedalaman hambatan neuromuskuler (secara terusmenerus). tidak menyebabkan efek samping kardiovaskuler dan fisiologi lainnya. status asmatikus. Available from: http:// www. Where Are We Now? Crit Care Med.CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT neurologi berulang. eliminasi tidak tergantung pada fungsi hati dan ginjal. pipecuronium. Vender J. sedangkan obat pelumpuh otot kerja singkat cocok diberikan secara infus kontinu. infus obat pelumpuh otot sebaiknya diinterupsi setiap hari untuk menilai fungsi motorik dan tingkat sedasi. Obat pelumpuh otot diberikan dengan infus kontinu atau injeksi intravena intermiten.uptodate.5 Pada pasien yang mampu menoleransi interupsi hambatan neuromuskuler. ASHP therapeutic guidelines [Internet]. Obat pelumpuh otot yang ideal untuk digunakan di ICU adalah obat dengan onset cepat. dan sedasi serta analgesia yang adekuat adalah esensial sebelum mulai terapi obat pelumpuh otot. rocuronium. doxacurium. 2015 .5 Pemanjangan lama efek obat pelumpuh otot setelah penghentian obat disebabkan oleh akumulasi obat dan/atau metabolit aktif.