STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO
IDENTITAS PASIEN
No. Register

: 1797676

Nama

: Dora Angela Wijarnako

Umur

: 16 tahun

Pekerjaan

:-

Alamat

: Penambangan RT 006/001 Bendo

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Status marital

:-

Tanggal Pemeriksaan : 18 Juni 2016

DATA DASAR
Anamnesa (autoanamnesa)

Keluhan Utama

Timbul bercak kemerahan di wajah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli kulit kelamin dengan keluhan timbul bercak kemerahan di wajah sudah
kurang lebih 1 minggu ini. Bercak terasa gatal hilang timbul, tidak ada rasa nyeri, maupun
tidak mati rasa. Bercak juga disertai kulit yang mengelupas. Pasien menggunakan sabun
wajah dan krim wajah dari suatu klinik yang sudah digunakan selama 3 tahun ini. Krim nya
berjumlah 3, satu dipakai saat malam hari berwarna kuning, satu berupa sunblock yang wajib
dipakai pasien pagi harinya, dan satu lagi krim warna putih dipakai saat pagi/siang hari.
Diantara semua krim tidak ada yang menimbulkan bekas kehitaman di sekitar tutup tempat
krim tersebut. Setelah muncul bercak kemerahan pertama kali pasien langsung menghentikan
pemakaian sabun dan krim wajah namun pasien mengaku tidak ada perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu

DM Maria Aurillia Lazuardi / 15710088

Tidak pernah seperti ini sebelumnya

Diabetes mellitus (-), asma (-)

Tidak ada riwayat luka sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang sakit seperti ini di rumah.

Tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada yang menderita diabetes mellitus tidak ada
keluarga yang sakit sesak napas dengan mengi, bersin-bersin di pagi hari, dan
kelainan kulit.

Riwayat Alergi

Pasien mengaku alergi terhadap makanan laut.

Tidak ada alergi terhadap obat atau kondisi cuaca tertentu.

Riwayat Penggunaan Obat

Tidak ada obat yang digunakan selama sakit ini.

Pasien menggunakan 3 macam krim wajah di muka sudah 3 tahun ini.

Riwayat Sosial

Aktivitas sehari-hari sering pasien seorang pelajar dan banyak beraktivitas di luar
rumah.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Kesadaran umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi

: 92 x/menit, teratur, kuat

RR

: 20 x/menit

Suhu : 36.6oC
Kepala dan Leher
Rambut

: Hitam, tidak ditemukan kelainan

DM Maria Aurillia Lazuardi / 15710088

 Mata

: Hiperemi (-), anemis (-), ikterus (-), oedema (-)

Hidung

: Dyspnea (-)

Mulut

: Cyanosis (-), lesi (-)

Telinga: Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)

Leher

: Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)

Thorax
Cor

: S1/S2 tunggal regular

Pulmo

: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen
Inspeksi

: Flat (+),

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Supel (+), distended (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani (+), meteorismus (-)

Ekstremitas
Edema (-)
Akral Hangat Kering Merah (+)
Kuku tidak ditemukan kelainan
Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan

Status Dermatologi

Regio

: Fasialis

Efloresens

: Makula eritema difus disertai skuama halus (+)

DM Maria Aurillia Lazuardi / 15710088

Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan (dapat diusulkan dilakukan uji tempel)

Daftar Masalah

Timbul bercak kemerahan di wajah.

RINGKASAN
Anamnesa
-

Pasien datang ke poli kulit kelamin dengan keluhan timbul bercak kemerahan di
wajah sudah kurang lebih 1 minggu ini. Bercak terasa gatal hilang timbul, tidak ada
rasa nyeri, maupun tidak mati rasa. Bercak juga disertai kulit yang mengelupas.
Pasien menggunakan sabun wajah dan krim wajah dari suatu klinik yang sudah
digunakan selama 3 tahun ini. Krim nya berjumlah 3, satu dipakai saat malam hari
berwarna kuning, satu berupa sunblock yang wajib dipakai pasien pagi harinya, dan
satu lagi krim warna putih dipakai saat pagi/siang hari. Diantara semua krim tidak ada
yang menimbulkan bekas kehitaman di sekitar tutup tempat krim tersebut. Setelah
muncul bercak kemerahan pertama kali pasien langsung menghentikan pemakaian
sabun dan krim wajah namun pasien mengaku tidak ada perbaikan. Pasien mengaku

DM Maria Aurillia Lazuardi / 15710088

alergi terhadap makanan laut. Aktivitas sehari-hari sering pasien seorang pelajar dan
banyak beraktivitas di luar rumah.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

: Dalam batas normal

Status Dermatologi
Regio

: Fasialis

Efloresensi

: Makula eritema difus disertai skuama halus (+)

DIAGNOSIS
Dermatitis Kontak Alergi
DIAGNOSA BANDING
-

Dermatitis kontak iritan

Dermatitis atopik

PENATALAKSANAAN
Terapi :
-

Methylprednisolone tab 3 x 8mg

Cetirizine tab 2 x 1 (bila gatal )

Edukasi
-

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan pengobatan yang diberikan.

Menganjurkan kepada pasien untuk menghentikan semua penggunaan sabun dan krim
wajahnya (bahan alergen). Untuk sementara waktu pasien cukup mencuci wajahnya
dengan air saja.

Menganjurkan kepada pasien untuk tidak menggaruk wajahnya agar tidak terjadi
infeksi sekunder.

Mengingatkan pasien untuk rutin kontrol karena ada pemberian obat yang patut
dipantau pemberiannya (dimina kontrol setelah 5 hari penggunaan obat).

Sidoarjo, 8 Juni 2016

Mengetahui,
DM Maria Aurillia Lazuardi / 15710088

(dr. Myrna Safrida, Sp.KK)

DM Maria Aurillia Lazuardi / 15710088