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UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTA MARA AREQUIPA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


HISTORIA CLINICA
OBSTTRICA

CONCEPTO DE ENFOQUE DE
RIESGO

10

NIVELES DE RIESGO
CAMBIOS EN EL
EMBARAZO

12
17

PLACENTA Y MEMBRANAS
FETALES

32

CRECIMIENTO Y
DESARROLLO FETAL

52

VIGILANCIA PRENATAL O
FETAL ANTEPARTO

67

GENERALIDADES DE LOS
CUIDADOS PRE NATALES

78

NUTRICIN DE LA
EMBARAZADA

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HISTORIA CLINICA OBSTTRICA

Nos quedamos con HC que hizo el centro latinoamericano de Peri neonatologa, que algunas
modificaciones ya se hizo en nuestro pas la HC perinatal. Se cre la HC perinatal base lo
cual est hecho en un sistema informtico perinatal, si se desea realizar una investigacin
se ingresa al sistema y se encuentra los datos del paciente.
Historia Clnica Perinatal Base y factores de riesgo en obstetricia
HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE HCPB
Todo Servicio de Salud, debe contar con adecuado sistema de informacin siendo el
sustento:
Historia clnica apropiada
Sistema gil de informacin.
En el Per intentos de HC: IMPROMI, UPCH.
En 1976 CLAP: propuesta de HCP, no se difundi.
En 1986, el MINSA: Normas de atencin de la mujer, incorpor la HCPS. Producida por el
CLAP.
No ha sido asumida por todos los establecimientos de salud, lo que origina:
CONSECUENCIAS:

Ausencia de normalizacin.
Deficiencias en el llenado y subregistro de datos estadsticos
Diversidad de informacin.
Escasa coordinacin entre los servicios.
Deficiencias en el registro de Hist. Clnicas.

CONSECUENCIAS:

Obtencin extempornea de datos.


Dificultades en la categorizacin de los problemas.
Dificultades para realizar investigacin.
Falta de retroalimentacin para tomar decisiones.
Ausencia de un banco de datos confiable.
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HISTORIA CLNICA PERINATAL OTROS OBJETIVOS DE LA HCP

Identificar a la poblacin asistida.


Evaluar la asistencia de los servicios de salud, vamos a tener informacin de
indicadores, por ejemplo de muertes maternas, muertes perinatales, rotura prematura
de membrana, etc, al cual podremos acceder fcilmente a esa informacin
Categorizar los problemas (alto riesgo, mediano riesgo, bajo riesgo)
Contribuir a la formacin del Banco de datos regionales o nacionales.
Comparar resultados
Realizar investigacin
Entonces la HC perinatal contiene todos los datos que debe tener una gestante y que
no son ajenos a nosotros. As que la HC contiene datos desde que ingresa la gestante
hasta su salida.

CARACTERSTICAS DE LA HCP
En general contienen datos referentes a acontecimientos obsttricos y del RN en el periodo
neonatal inmediato.

Sector identificacin.
Sector antecedentes familiares, personales y obsttricos.
Sector embarazo (control prenatal)
Sector Parto aborto.
Sector Recin nacido.
Sector Puerperio
Sector patologas del embarazo parto y puerperio

Tanto los componentes neonatales como el materno finalizan con el estado de egreso.
Cuenta con casillas amarillas y rojas que indican riesgo o estado de alerta, blanco normal.

Ejm.: paciente de 15 aos de edad o menos, es rojo, quiere decir que esa paciente es una
adolescente de alto riesgo que est embarazada. O tambin el estado civil, paciente
embarazada y soltera es riesgo porque no est la pareja. Antecedentes cesreos es alto
riesgo u otra patologa, como aborto recurrente, cardiopatas, ciruga pelviana, como ven
la historia nos permite identificar los riesgos que son uno de los factores ms importantes
que tienen que trabajar, no sern mdicos para curar enfermedades, si no para prevenir!.

En esta parte mide los controles prenatales, todo lo q se debe controlar, la fecha, edad
gestacional, peso, T, PA, AU, presentacin fetal, FC fetal, movimientos, cita, etc, todo lo q
tenemos q hacer en cada control prenatal.

Van a tener una clase de control perinatal, donde van a ver cuntas citas perinatales son,
como es el control perinatal, yo solo estoy hablando de la HC. Han visto que la HC tiene para
4 controles, tiene hasta 9 controles perinatales, la pregunta es Cuntos controles
perinatales deben tener la paciente? Antiguamente se pensaba que una paciente tena q
hacer sus controles a las 15 semanas, luego cada 15 das hasta 28 28, luego cada 2 semanas,
luego cada semana hasta terminar, pero esto no puede ser , debe ser ms en el tercer
trimestre, porque es donde vamos a hacer despistajes de patologas recurrentes o
prevalentes, en base a eso vamos a hacer el control perinatal.

ENFOQUE DE RIESGO COMO ESTRATEGIA PARA MEJORAR LA SALUD MATERNA Y


PERINATAL
Lo ms importante, y para que nunca no se olviden, lo ms importante cuando ustedes
atienden una paciente es el Enfoque de riesgo en cualquier patologa, sea obsttrica o no,
si ustedes trabajan con criterio de riesgo van a evitar muchas muertes maternas y
probablemente se van a evitar muchos juicios, porque cuando el juez ya sabe lo q es riesgo
y dice por ejemplo: si Ud est trabajando en Cabanacona, con paciente gestante de 45
aos, qu haca ah con la paciente si no tiene hospital no tiene como atender a esa
paciente de alto riesgo? (fuiste xD ). Pues el criterio de identificar el riesgo es el ms
importante en obstetricia, porque la salud materna y del nio, son los primeros problemas
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de salud pblica, Cmo se evala un estado si est cumpliendo bien con su pueblo? , uno
de los indicadores es la muerte materna, nosotros estamos muy altos, pero disminuimos,
pero estamos muy lejos de cuba, Chile, Brasil; este es un problema.

Salud materna y perinatal: problema de salud pblica


Acceso desigual a los servicios de salud.
Altas Tasas de morbi mortalidad materna y perinatal.
MUERTE MATERNA: Muerte de una mujer mientras esta embarazada o dentro de los
42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independiente de su duracin y lugar
debida a cualquier causa relacionada con la gestacin - o agravada por sta,- o con su
forma de atencin pero no por causas accidentales o incidentales
MUERTE MATERNA DIRECTA (muere por complicaciones o por negligencia nuestra ,
dejamos de hacer lo que debamos hacer)
MUERTE MATERNA INDIRECTA (gestante atropellada por un carro o cualquier otro
accidente)
MUERTE MATERNA ACCIDENTAL O INCIDENTAL

ALGUNAS TASAS DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PER


NACIONAL: 185/100000 (2007)

ESSALUD:

46,73/1000 (2007)

AYACUCHO: 300/100000 (2000)

HUANCAVELICA: 302/100000 (2000)

PUNO:

365/100000 (2000)

AREQUIPA: 95/100000 (2000)

LIMA:

52/100000 (2000)

CAUSAS DE MUERTE MATERNA


PERU

ESSALUD

Hemorragia (ya sea durante la gestacin, pero HIE 38% (enfermedad hipertensiva de ella mayora
se muere durante el parto, por q no hay embarazo, preclamsia) 1ra causa de muerte. mdico, no
hay obstetras no hay quien les atienda)
Factores asociados no detectados
Hemorragia: 14 %
HIE (segunda causa de muerte)
Indirectas: 33 %
Aborto
Aborto: 10 %
Infeccin
Infeccin: 5 %

Algunos indicadores de salud de nuestro pas:

Tasa de mortalidad materna: 185/100000 (2007)


ENDES II: 261/100,000 (Rango: 581 Regin Maritegui, hasta 122, en Lima)
Tasa de fecundidad: 3.5 (1995) (ahora estamos en 2.5)
Mujeres en edad frtil: 26 % de la poblacin.
Poblacin total: 23,5 millones ( INEI 1995)
Causas directas de muerte materna (85 %): Hemorragias: 23 % Aborto 22 %
Infecciones: 18 % Trastornos hipertensivos del embarazo: 17 % Otras causas: 5 %.
Causas indirectas de muerte materna: La principal: tuberculosis

MORTALIDAD INFANTIL: Est disminuyendo

ENDES (1991-1992): 55/1000, dentro de la estructura de MI:


Tasa de mortalidad neonatal: 25/1000
Muertes neonatales por bajo peso al nacer: 70 %, principales causas: asfixia,
dificultad respiratoria, y las infecciones.
Ttanos neonatal: 180 defunciones por ao.

PROBLEMAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Ms de 4000 camas obsttricas para atender: 1 milln de embarazos. (deficiencia


de camas)
Ms de 600,000 partos al ao.
El control prenatal alcanza: al 65 % (ms de 35% de la poblacin no tiene control
prenatal)
Este lo realizan profesionales en el 54 % de casos.

El parto institucionalizado alcanza solo el 46 % (parto en domicilio mientras persista las


condiciones que nosotros tenemos est proscrito, no se deben tener partos en domicilio,
por qu? porque nunca uds van a saber cundo se va complicar, cuando ustedes menos se
imaginan se complica, y que harn en el domicilio, no hay material.
No hay distribucin adecuada por niveles para atender a las gestantes.
No se asume totalmente el criterio de riesgo. Cada que se muere una madre hay que
comunicar a la gerencia de Aqp, luego al ministerio de salud, para hacer la evaluacin. Se
ve q la mayora de pacientes se muere por negligencia, serumistas se avalaron a pacientes
q solo estaban convulsionando, o con hemorragia, en coma, y reciben las mandan, Si ven
una paciente q est en el primer trimestre, ven que es mayor, antecedentes de preclamsia,
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mandela a aqp! Donde tenga el auxilio correspondiente, si se la manda oportunamente se


puede hacer mucho por esos pacientes, de lo contrario ni Dios.

Bajo rendimiento de equipos e instalaciones.


Falta de coordinacin entre los niveles de atencin.
Escasa capacidad resolutiva del primer nivel y an de los superiores.

CONCEPTO DE ENFOQUE DE RIESGO


RIESGO: Mayor posibilidad de sufrir un dao. Es una probabilidad. Ejm. Yo tengo el riesgo
de cncer de pulmn si es que soy fumador, no quiere decir q todos los fumadores tendrn
Ca, si no q tienen ms probabilidad. Por lo tanto riesgo en obstetricia es la condicin que
la madre puede sufrirla si es que no se le toma en cuenta. Ejm. Embarazo mltiple, 2 fetos
q distendern el tero al doble de lo normal, la AU ser aprox 44, lo normal sera 34, la
consecuencia d eso es la sobredistencin uterina lo q hace q no se pueda contraer el tero,
quedndose flcido, que ocasionar una hemorragia. Entonces el riesgo de un embarazo
mltiple es la atona uterina, pero no todas lo tendrn, mas si un alto porcentaje, es una
probabilidad.
DAO: Consecuencia a la que se llega como consecuencia de una mayor exposicin a un
riesgo. Cuando las necesidades superan a los recursos: disear estrategias. No se pueden
disminuir necesidades, hay muchas limitaciones para aumentar recursos. Cul es el
camino??:
RACIONALIZAR los recursos respecto a las necesidades. El mdico no va ver a todos los
pacientes, as que se tiene q seleccionar las pacientes de riesgo, y las de bajo riesgo se
quedarn para q las controlen las obstetrices. Eso es racionalizar el recurso respecto a las
necesidades.
ESTRATEGIA: Mayor atencin a los que mas la necesitan (equidad y justicia social). Segn
el enfoque de riesgo: no todos los problemas son iguales, no todos los grupos tienen los
mismos problemas, y no todos los individuos tienen los mismos problemas.
Se lograr mayor impacto: aplicando el criterio de alto riesgo: CONCENTRANDO
PREFERENTEMENTE LOS MAYORES ESFUERZOS EN LOS INDIVIDUOS DE RIESGO ALTO. Uds
estn en Chumbivilcas, tienen pacientes que son diabticas, que tuvieron antecedentes de
preclamsia, ustedes le dicen: ac la puedo tener hasta los 5meses, luego se va a aqp, ah
tiene q estar, si la paciente dice que no puede, ya ser su responsabilidad, se llama al
gerente, no debemos cargar con toda la responsabilidad, se debe tratar de distribuir la
responsabilidad

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FACTOR DE RIESGO: Caracterstica o atributo que cuando est presente expone al individuo
a una posibilidad mayor de presentar un dao. El concepto de riesgo y dao pueden
intercambiarse.
REQUISITOS DE LOS FACTORES DE RIESGO: Para el reconocimiento de riesgo materno es
esencial, ya que determina la frecuencia de pruebas que podemos realizar, es decir
selecciona a las pacientes. Por ejemplo: Paciente mujer de 45 aos, se embaraza, cul es su
mayor riesgo? Una cromosomapata. Esa paciente ya es de alto riesgo para esta
cromosomapata, viene y le haremos exmenes de laboratorio, ecografa para despistaje,
biopsia, pues con los resultados la paciente decide abortar o no, lo cual en nuestro pas est
penalizado, pero esa es la idea ( xD ). Las pacientes con riesgo, obviamente tienen q ser
catalogadas con alto riesgo obsttrico (ARO) y deben a ser tratadas en el lugar donde haya
los especialistas del caso.
Tener fuerza de asociacin con el dao: el atributo identificado debe estar presente al
examinar una consecuencia (RR). Prersentarse con una frecuencia importante (incidencia).
Ser fcilmente identificable por los trabajadores de salud, por las pacientes o la comunidad.
Ser controlables
RIESGO PERINATAL: Mayor probabilidad de enfermar o morir (dao), que tiene la madre y
el nio a consecuencia de problemas (factores de riesgo) del embarazo, parto y puerperio.
Puede ser potencial o real.
IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO: Especialmente los asociados a mortalidad
materna y perinatal. Peso de los factores de riesgo: lugar de atencin perinatal. Evaluarlos
analticamente: RR. RA. RAP y ODDS RATIO
FACTORES DE RIESGO MATERNOS: El reconocimiento de los factores de riesgo materno es
esencial ya que determina las pruebas a realizar y su frecuencia:

Una historia detallada y un examen fsico adecuado deben formar


parte de la
valoracin inicial de la paciente
Estudios de laboratorio adicionales pueden estar indicados para clarificar el
diagnstico y/o el pronstico
Las pacientes deben ser clasificadas de acuerdo a los problemas en el embarazo
actual o previos y enfermedades mdicas crnicas:
Embarazo actual: Parto prematuro, hipertensin, pre-eclampsia, diabetes
gestacional
Embarazos previos: Parto prematuro, pre-eclampsia, aborto o muerte intratero,
abruptio
Enfermedad mdica: Hipertensin, diabetes, lupus, trombofilia
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NIVELES DE RIESGO: Deben ser atendidas en la Unidad de ARO las gestantes consideradas
de alto y muy alto riesgo, excepto las presentaciones viciosas y las malformaciones uterinas
sin complicaciones durante la gestacin, porque el riesgo se limita al momento del parto
Riesgo alto: Todas estas patologas condicionan alto riesgo

Anemia grave
Cardiopata grado II
Ciruga uterina previa
Diabetes gestacional
Embarazo gemelar
Embarazo prolongado
Endocrinopata
Hemorragia de 2O y 3O trimestre
Hidramnios y/o oligoamnios
Historia obsttrica desfavorable
Infeccin materna: Hepatitis B y C, Toxoplasmosis, Pielonefritis, Rubeola, Les,
Estreptococo B hemoltico, HIV, CMV
Obesidad mrbida
Preeclampsia leve
Presentacin viciosa
Sospecha de malformacin fetal

Al encontrar estas patologas se debe transferir al paciente, tambin hay pacientes de muy
alto riesgo:
RIESGO MUY ALTO

Amenaza de parto prematuro


Muerte perinatal recurrente
Cardiopata grado III y IV
Patologa asociada grave
Diabetes pregestacional (DMID y
Placenta previa
DMNID)
Preeclampsia grave
Drogadiccin y alcoholismo
Retraso
de
crecimiento
Gestacin mltiple
intrauterino
Incompetencia cervical
Rotura prematura de membranas
Isoinmunizacin
en el pretrmino
Malformacin uterina
Estos pacientes tienen que ser referidas, si es posible en el primer trimestre a un hospital
de 3er nivel. Cuando aplicamos criterio de riesgo, lo hacemos para seleccionar pacientes y
brindarles una atencin adecuada.
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FICHA DE IDENTITIFICACION: Las caractersticas de HC: identificacin tiene importancia,


son datos que nos van a servir para definir riesgos.
EDAD DEL PACIENTE: Igual que la edad del paciente muy importante en obstetricia en
pacientes muy jvenes o en edad avanzada siempre se presentan problemas
complicaciones, el 25% de la poblacin que se embaraza son adolescentes, NMERO ALTO!!
Las malformaciones congnitas son mayores en mujeres que pasan los 40 aos,
generalmente tienen diversas complicaciones,
OCUPACIN: En cuanto a la ocupacin, existen problemas que estn relacionados con el
embarazo, una mujer despus de las 34 semanas est agotada, estrs, puede ocasionar
parto prematuro, se tiene que saber la ocupacin, una gestante no puede trabajar en un
servicio de rayos X por ejemplo.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES: Pueden influir directamente en complicar


la gestacin, enfermedades como:

Diabetes
Hipertensin
Cardiopata
Malformaciones Congnitas
Gemelaridad
Tuberculosis en la paciente o en Algn Pariente Cercano

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Alimentacin: la gestante tiene que tener


una ingesta equilibrada, consumo de muchas harinas = gestantes obesas, SE TIENE QUE
INVESTIGAR COMO ES LA DIETA DE LA GESTANTE, (hacer estudio con cuanto de
hemoglobina, entran las gestantes) ,(valor normal de hemoglobina en Arequipa=13 a15, ).
HABITACIN E HIGIENE: Donde vive, presencia de parsitos, cra de animales, todo es
importante.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Enfermedades eruptivas de la infancia es importante, sera
grave para el feto, cualquier patologa de la gestante es grave, no es como una mujer
normal, los cambios en la gestacin son espectaculares.

Enfermedades Eruptivas De La Infancia: Rubeola, Varicela


Patologas Que Afectan El Embarazo: Cardiopata, Tuberculosis, Fiebre reumtica

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ANTECEDENTES DE CIRUGIA: Pacientes con operaciones en el tero: cesreas, tumor o


malformacin uterina corregida, son denominadas pacientes de ALTISIMO RIESGO.

Operaciones Directas En El tero: Cesrea, Mimectomas, Plastas, Cerclajes


Cervicales

OPERACIONES PREVIAS SOBRE LOS ANEXOS: Embarazos ectpicos, salpingoclasias


(ligadura de las trompas) que pueden generar procesos adeherenciales: Ooforectomas,
Resecciones de ovario, salpinguectomas, salpingoclasias
OPERACIONES ABDOMINALES: Que pueden condicionar adherencia, problemas en el
parto por encontrar difcil el acceso al bebe, todo eso se debe de saber para programar una
cesrea, si fuese el caso. Operaciones En rganos Abdominales: Gastrectomias,
colecistectomas, apendicetomas
ALERGIAS: Es tan importante que cualquier otra patologa.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS: Es obligatorio, como saber la edad de la primera
menstruacin, as como la frecuencia, ritmo, sntomas asociados, si hay dismenorrea, no
dismenorrea, edad o inicio de las relaciones sexuales es importante, control de la fertilidad,
que tipos de anticonceptivos us. Complicaciones: Que complicaciones hubo, como se
resolvi el problema, si tuvo parto, cmo fue? Tuvo complicaciones en el parto? lactancia,
hasta cundo lacto? Todo esto para saber frente a quien nos encontramos, hacer una buena
HC para identificar a la paciente, el control prenatal tiene que ser individualizado!!

Padecimiento Actual. Fecha De Ultima Menstruacin (Fum): Tenemos que saber la fecha de
ltima regla, que nos va permitir saber la edad gestacional y la fecha probable de parto,
para eso se calcula:
Regla De Naegele Para Calcular La Fpp: Primer da de la FUM + 7 das 3 Meses + 1 ao
En realidad el embarazo dura 38 a 42 semanas

INTERROGATORIOS POR APARATOS Y SISTEMAS: Tratando de encontrar algunas


patologas que nos permitan hacernos sospechar, el diagnostico de embarazo y detectar las
complicaciones de forma oportuna, todo el estudio tiene que hacerse de forma
sistematizada, no se puede obviar nada.

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EXPLORACIN FSICA: Presencia de edemas, hay signos, sntomas que indican que la
paciente se est complicando, buenos exmenes fsicos (examen abdominal), si hay o no
contracciones uterinas. Formular el diagnstico oportuno de los padecimientos que
complican el embarazo para tratarlos de inmediato. Descartar hipertensin y edema

INSPECCION ABDOMINAL:

Establecer sospechas Acerca de la naturaleza De las complicaciones Quirrgicas


anteriores
Confirmar vitalidad del producto
Establecer la existencia de trabajo de parto
Descartar vientre pndulo

ALTURA UTERINA: Medir la snfisis pbica, generalmente la altura uterina se relaciona con
la fecha de ltima regla, a partir de las 18 semanas hasta las 30 semanas, la Altura uterina
coincide con la EG. Si se toma la altura uterina y el tero no est creciendo adecuadamente,
podemos sospechar que hay error en la fecha de ltima regla, poco lquido amnitico,
posibilidad de feto muerto o hay una insuficiencia placentaria. Y si es mayor el crecimiento,
se podra pensar que es un embarazo mltiple, posibilidad de un feto grande macrosmico,
tumor en el tero se llama miomas, o mucho lquido amnitico se llama polihidramnios.

En caso de ser menor el tamao uterino se sospecha: Error de la paciente,


Oligoamnios, Muerte fetal in tero, Insuficiencia placentaria
Si es mayor la Presencia: Embarazo mltiple, macrosoma fetal, miomatosis uterina,
polihidramnios

PALPACION DEL UTERO Y SU CONTENIDO: El tero se podra palpar, obtener pronsticos


de cmo va ser el parto, diagnstico de alteracin de latido cardiaco antes se llamaba
TACTO VAGINAL: Tambin se tiene que hacer tacto vaginal, para evaluar cmo est el cuello
del tero, lo ms importante evaluar la pelvis, sola la pelvis ginecoide puede tener parto
normal. MUY IMPORTANTE TACTO VAGINAL. Solo de ser necesario condiciones: del crvix,
membranas ovulares, presentacin y altura de la misma. Valoracin clnica de la pelvis

CONCLUSIONES
Luego de saber las condiciones de la madre, la edad del embarazo, la evolucin del
embarazo, contamos con un diagnstico lo ms vers posible para hacer el pronstico de la
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paciente. Por ejemplo: Si es una paciente que est a trmino, le diremos que no va poder
hacer parto vaginal y es necesaria una cesrea.
PREGUNTAS
Por qu evaluacin de Dismenorrea? nos hace pensar en que la paciente tiene una patologa
que se llama eliometrocis , en segundo lugar que puede ser un proceso infeccioso , la
eliometrocis produce infertilidad , por ejemplo una paciente que no se embaraz en 15 aos
y recin se est embarazo, es considerado un embarazo de alto riesgo , no se puede decir
que es un feto de alto valor ,(como antiguamente se haca) , porque es un embarazo muy
deseado , los mdicos son encargados de cuidar la vida

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CAMBIOS EN EL EMBARAZO
En el embarazo existe cambios en todos los rganos y sistemas, la naturaleza hace q
aparezcan esos cambios con una finalidad, en realidad son cambios de adaptacin; con 2
objetivos principales: para satisfacer las necesidades generadas x el feto, durante la
gestacin y para proteger a la madre durante el embarazo y parto. Si no existieran estos
cambios el feto no podra sobrevivir y la madre probablemente podra morir durante el
parto, x ello la importancia de estos cambios para la supervivencia del feto y de la madre.
tero

El tero es un rgano q normalmente mide 7.5x 5 x 2.5 pero al termino del embarazo estos
valores cambian, = q el peso, la forma, la posicin, consistencia, comienzan a aparecer
contracciones uterinas y su capacidad tb se incrementa. En el tero mismo, en el miometrio
existen tb caractersticas especiales:
En 1 lugar hay hipertrofia (x efecto de los estrgenos); ms que hiperplasia (x efecto
progesterona) hasta la semana 14, luego es el feto que ejerce estiramiento directo.
Lo mas importante es q tb se va a formar el segmento uterino inferior desde el istmo y
media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo, este se forma a partir de la 13-14 semana.
Asi dividimos en 2, cada uno con caractersticas especiales:

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La unin entre el segmento uterino superior (grueso) y el segmento uterino inferior


(delgado) se llama anillo de contraccin fisiolgico que se encuentra a nivel de la snfisis del
pubis (no se ve ni se siente)
Vasos uterinos
Respecto a los vasos uterinos, tb sufren cambios importantes :
1 Lumen de la arteria uterina
Las arterias uterinas casi duplican su dimetro ( x las arterias espirales ; para q el embarazo
se adapte y la madre acepte al feto ,xq es un aloinjerto, con la mitad d genes maternos y
paternos, siendo los paternos ajenos a los d la madre, la pregunta es.. como los reconoce?
Pues lo reconoce xq el trofoblasto expresa genes especiales q son reconocidos x el sist
inmunolgico materno, cuando se han alterado esos genes el trofoblasto viene a retar , si
es grave se aborta y si es leve es probable q lo acepte a medias; entonces cuando comienza
el trofoblasto a implantarse,7 das despus de la concepcin, el trofoblasto invade las
arterias espirales a las 13 y 18 semanas, entonces los trofoblastos a las arteria espinales les
obstruyen su capa muscular y la inervacin adrenrgica , entonces estas arterias espinales
ya con la pared muscular destruida se dilata, disminuyen su resistencia y adems no
responden a sus estmulos adrenrgicos xq ya no tienen inervacin ; entonces el objetivo ..
xq tiene q llegar mas sangre al tero, para q el feto se nutra y llegue oxigeno suficiente, sino

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se produce muere el feto o si es a medias causar retardo en crecimiento intrauterino) x ello


se dice q el flujo sanguneo se incrementa aprox. 5 veces , en 500 cm 3 x min.
Si una paciente hace atona uterina, osea cuando nose contrae las fibras musculares, los
vasos sanguneos quedan abiertos y si el medico no actua en 5 min la paciente se muere.
2 Arterias del miometrio y deciduales
(arterias espirales) sufren degeneracin fibrinoide debido a 2 olas de migracin
trofoblstica, as se vuelven dilatadas hasta ser arterias tero placentarias
Cuello uterino(Crvix)
El cuello se vuelve mas grande, mas grueso , se hipertrofia, d consistencia mas blanda(
suave) y azulado debido al edema y a la vascularidad aumentada. Entonces en cuanto
avanza la gestacin
Poco despus la concepcin, una secrecin cervical espesa obstruye el canal cervical
formando un tapn mucoso. una barrera natural para evitar que los grmenes suban de la
vagina al tero, ese moco mediante avanza la gestacin se va volviendo mas espeso.
En el cuello hay 2 tipos de epitelio, en el exocervix es escamoso y en el endocervix cilndrico
simple, entonces el epitelio se abre y el epitelio cilndrico se expone a la vagina, eso se llama
ectopia x ello se dice q el epitelio endocervical prolifera y/o se evierte formando la ectopia
cervical.
Vagina
La vagina se vuelve suave, tibia, hmeda debido al aumento de sus secreciones y adems
se vuelve de color violeta (signo de Chadwick imp. para ver probabilidad d embarazo)
debido al incremento en su vascularidad
Ovarios
Se agrandan ambos ovarios particularmente debido al aumento de vascularidad y al edema,
particularmente el ovario que contiene el cuerpo lteo (uno d los ovarios) encargado d la
produccin d hormona.
El cuerpo lteo contina creciendo hasta las 7 - 8 semanas, entonces detiene su
crecimiento, se torna inactivo; y la placenta empieza a tomar el comando ; luego comienza
su degeneracin a las 12 semanas (se completa su degeneracin despus del parto).
Durante el embarazo no hay ovulacin x la alta cant. de estrgenos y progesterona q inhibe

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al eje hipotlamo- hipfisis- gonadal (inhibicin pituitaria), entonces una mujer no se puede
volver a embarazar otra ves durante el embarazo.
CAMBIOS METABOLICOS
Las demandas energticas de las gestantes es aprox de 80000 kcal, es decir un incremento
de 300 kcal/da, x las demandas q va a tener el feto , ya q es el parasito, q tiene mecanismos
d defensa , sin importarle como este la mama, el sigue nutrindose adecuadamente.

Metabolismo del agua corporal


El agua corporal tiene un aumento de 6.5 a 8.5 litros al final del embarazo, siendo
distribuido para: Esto es importante, porque si no hubiera esa cantidad de lquido, con el
sangrado que hay durante el parto (aprox de 500-800 ml3) si no hubiera ese incremento de
agua y de flujo sanguneo la paciente se shockearia. La obtencin de agua generalmente
esta relacionada con el edema normal q ocurre en la gestacin,( no el patolgico de la
preeclamsia) xq cuando la mujer esta embarazada aumentan los estrgenos enormemente
y eso hace q el agua incremente en el espacio intersticial x alteraciones en el colgeno,
hacen al colgeno mas hidroscopico. X otra parte la posicin de pie, aqu el retorno venoso
es dificultoso xq el tero esta comprimiendo la vena cava, eso lleva a q el gasto cardiaco (el
vol. Precarga) disminuya, los mecanismos de compensacin se dan cuenta y se produce
hormona antidiurtica y hay > reabsorcin de agua, y hay disminucin tb de la filtracin de
agua y sodio aumentando la reabsorcin de agua y Na xq entra en mecanismo de
compensacin. Todos estos mecanismos hacen q se produzcan el edema normal q sufren
aprox. el 99 % de las embarazadas.
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Osmoregulacin:
o Osmolalidad del plasma :disminuye de 8mOsm/Kg a 10 mOsm/kg: hasta el final
o Por lo tanto hay retencin global de sodio: que llega a 900 mEq => su nivel srico
disminuye de 3-4 mol/L
Metabolismo del sodio
Un 60 % de sodio adicional ingresa a: unidad feto placentaria, incluyendo L.A. (liq.
Amnitico) y se pierde en el parto. Durante la gestacin el filtrado glomerular de Na
aumenta normalmente (aprox.50%), pero el Na no cae tanto xq hay resorcin tubular de
Na con un aumento adicional de 2 6 mEq/L.; pero a pesar de la reabsorcin siempre hay
una pequea hiponatremia x mecanismos: el sist renina angiotensina aldosterona , el
natriuretico auricular ; son 2 sist q hacen q se equilibre la filtracin y reabsorcin de Na.
Regulado: Acciones opuestas del sistema Renina-angiotensina aldosterona y el factor
natriurtico auricular.
Y aqu vemos como trabajan los dos: Son 2 sistemas, uno elimina y otro retiene; y en la
gestante el equilibrio de los 2 hacen q se mantenga saludable

21

Se dice q una gestante debe ganar aprox 12.5 Kg de peso, pero no todas las gestantes tienen
el mismo peso, hay gestantes q empiezan con 40 kg otras con 90 , x lo q se dice q una
gestante debe subir el 20% del peso q tubo antes de la gestacin., x lo q debe ganar 350400 gr/semana. El embarazo es diabetogenico ,se necesita mucha mas caloras y se ha visto
hiperglicemia post prandial e hiperinsulinismo con resistencia a la insulina, osea la mujer
rpidamente en el ayuno hace hipoglicemia, pero cuando come su glucosa le durara mas
tiempo q a una mujer normal, x la resistencia a la insulina. Metabolismo de las grasas, donde
las p d baja densidad aumentan durante el embarazo , los cuales son sustratos para la
produccin d hormona, progesterona , estrgenos, etc. Y tb como fuente energtica para
el feto.
En cuanto a los electrolitos y minerale, tenemos Na, K, el Ca q es imp. debe incrementar sus
demandas, xq el feto necesita mucho Ca para formar sus huesos, el Mg tb disminuido , los
requerimientos d Fe estn incrementadas.

22

CAMBIOS HEMATOLOGICOS
El vol. sanguneo aumenta a partir de la 6 semana hasta las 30 a 34 semanas que
permanece estable. La media de expansin, es decir el incremento del volumen es de 40 y
45 % de la no gestante; y en embarazos mltiples hay mayor vol. Se debe a: aumento del
volumen plasmtico y masa de eritrocitos.
Funcin de la hipervolemia:
-

Proteger a madre y feto de efectos deletreos de retorno venoso cuando la mujer


esta de pie, erecta o esta en decbito dorsal, mucho mas en decbito dorsal x ello
se dice q la gestante no debe dormir en decbito dorsal, xq el tero x el peso
comprime el retorno venoso, entonces debe dormir en decbito lateral
Satisfacer demanda de tero agrandado con sistema vascular hipertrofiado
Salvaguardar a la madre de los efectos adversos de la prdida sangunea asociadad
al parto

Aca vemos como aumenta el vol. sanguneo desde la 12 semana, los GR a partir de las 10
semanas, pero aun asi aumente hay un proceso de hemodilucin xq el vol. de plasma es
mayor , x ello pareciera q la mujer siempre est en dficit. Los valores mnimos de Hb
aceptados son de 11 gr%.

23

El aumento de volumen sanguneo ms que el aumento en la masa de eritrocitos, permite


una disminucin de la viscosidad sangunea teniendo como resultado la disminucin de la
resistencia perifrica
* Protege contra el Sd de hipotensin por decbito
* Protege contra la prdida de fluidos en el parto

Los cuadros q aparecen en el embarazo hacen q aparezca un cuadro de hipercoagulabilidad,


como q la sangre se vuelve ms viscosa, ms espesa; pero estos cambios se revierten
24

despus del parto con la disminucin produccin de eritrocitos (no aumenta la destruccin)
y el exceso de Fe se almacena.
Los factores de coagulacin se incrementan ligeramente:
-

Plaquetas o (controversial).
Fibringeno duplica hasta 600 mg%
Factor VIII triplicado .
Factor VII & factor X se duplican
Factor XI & factor XIII leve
Actividad Fibrinoltica .

CAMBIOS EN EL SIST. CARDIOVASCULAR

Como aumenta el vol. Sanguneo, tambin aumenta la precarga y el gasto cardiaco tambin
aumenta principalmente por precarga alcanzando un mximo de 30 a 50 % sobre el nivel
de las no-gestantes a las 25 - 30 semanas y lo mantendr as hasta el trmino. Embarazo
Gemelar: 15 % ms de sta cifra.
La distribucin del GC va asi:
-

400 cc al tero,
300 cc a los riones,
300 cc a la piel,
300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazn

Durante el Parto:

25

El gasto cardiaco aumenta ms evidentemente durante la segunda fase debido al dolor,


contracciones uterinas, y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la
circulacin general
Post-parto:
El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 das luego empieza a descender rpidamente

De acuerdo a la posicin se altera, asi tenemos el Sndrome de la vena cava; cuando la


paciente esta en decbito dorsal, el tero y el feto comprimen a la arteria, van a impedir el
retorno venoso y eso va a producir alteraciones como edema, etc.
La presin arterial no varia mucho, pero disminuye un poco entre la semana 20 y 30 para
luego retomar su nivel normal, hay vasodilatacin perifrica , aumenta el flujo sanguneo a
la piel, particularmente a las manos y pies dando generalmente a la gestante la sensacin
de calor. Adems incrementa la congestin de la mucosa nasal llevando a la queja comun
de obstruccin nasal y sangrado (epistaxis), o en la boca gingivitis.

26

La presin venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores (de 10 cm H2O a 25


cm H2O) debido a:
-

La presin de la espalda de la compresin de la vena cava inferior por el tero


gestante.
La presin mecnica que ejerce el tero sobre las venas pelvianas.
Incremento del retorno venoso de las venas iliacas
interiores
Incrementa la presin en las venas iliacas externas.
En una cesara cuando a una paciente le ponen anestesia , eso produce
vasodilatacin perifrica y a eso le sumamos q la paciente este en decbito dorsal ,
la paciente puede morir, pero no lo hace xq el retorno venoso en ese momento esta
incrementado grandemente a travs de las colaterales.

Esta presin venosa aumentada predispone a: Edema, Vrices (miembros inferiores y


vulva).
CAMBIOS EN EL SIST RESPIRATORIO
Anatmicamente: El tero en cuanto va creciendo va desplazar al diafragma hacia arriba en
casi +/- 4 cm, es torcico, pero eso no hace q se altere la capacidad de oxigeno. El
intercambio de gases no se logra alterar y es = q en la no gestante.

27

CAMBIOS EN EL SIST: URINARIO

Todos los organos huecos, los urteres, la vejiga y uretra se relajan x efecto de la
progesterona, y al haber relajacion, hay retencin, x eso aparecen mas infecc urinarias con
mas frecuencia en las gestantes xq la mujer no puede orinar , llevndola a una incontinencia
urinaria de esfuerzo:
-

Puede desarrollarse por primera vez durante el embarazo (debido a la disminucin


de la presin intrauretral as como de la disminucin de la longitud de la uretra)

Y no se la puede operar hasta q pase el embarazo.

28

CAMBIOS EN EL SIST: GASTROINTESTINAL E HIGADO


Molestias comunes q son producto de la progesterona ,como:
-

Gingivitis
Ptialismo
Nauseas y vmitos
Cambios de apetito
Indigestin y flatulencia
Pirosis
Estreimiento
Litiasis vesicular
Hemorroides

Apndice
Diagnosticar una apendicitis en el embarazo es muy difcil, pero siempre
hay q pensar en eso, si tenemos una paciente con dolor persistente. Es
difcil su diagnostico xq el crecimiento del tero lo desplaza hacia arriba y
lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es ms intensa
que en pacientes no-gestantes)
Hgado
Tb se altera , pero no tanto , hay disminucin de la albmina y aumento de globulina que
produce un ndice A/G (albumina/globulina) disminuido, incremento de la fosfatasa alcalina
srica lbil al calor. Por consiguiente el ndice A/G y la fosfatasa alcalina lbil al calor no son
fiables como pruebas de funcin heptica durante el embarazo, no asi las transaminasa, la
deshidrogenasa lctica, si tienen su valor, xq no se alteran en el embarazo normal.
CAMBIOS EN EL SIST. MUSCULO-ESQUELETICO
Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su ablandamiento
causado por progesterona y relaxina, como la sifisis pubica , para facilitar el parto. Por la
posicin de la gestante, puede llegar a tener lordosis progresiva que lleva a caminar
jorobado y al dolor de espalda, calambres; lo nico q se les puede dar para el dolor es
paracetamol, q no afecta el embarazo. Abdomen pndulo en multigrvida que produce
muchas complicaciones

CAMBIOS EN EL SIST. ENDOCRINO


29

Tb hay cambios importantes, en especial en la hipfisis .La hipfisis anterior comienza a


recibir mayor cant. de sangre, para q pueda producir todas las hormonas ,y este incremento
de sangre si la mujer despus del parto tiene una hemorragia , va a bajar la presin y este
sist. es muy labil, produciendo el Sind de sheehan donde hay hipopituitarismo., en este el
Na siempre esta alto.

Hipfisis anterior
Incremento de tamao ms que vascularidad: Isquemia!
Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor nmero de cromfobas
Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia
Hipfisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al
trmino.
Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glndula, aumenta actividad
Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio
Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y
aumento de los mineralocorticoides (aldosterone)
Insulina: Secrecin incrementada
Ovarios: Cuerpo lteo del embarazo funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su funcin
es tomada por la placenta

CAMBIOS EN LA PIEL
La presencia de los estrgenos hacen q la piel tenga hiperpigmentacion en mamas, lnea
media abdominal, etc.; telangiectasias y en aquellas mujeres q no tengan un buen colgeno
se producen las estras. En las mamas tb hay incremento de color de la areola

CAMBIOS EN EL SIST. NERVIOSO

30

Cambios sensoriales debido a la compresin de nervios, la mujer tiene rechazo a algunos


alimentos xq el olor se incrementa, aparecen los dolores de cabeza tensionales , x
mayormente son por adaptacin a las nuevas presiones. Sndrome del tnel carpiano
debido al edema. Entumecimiento y picazn relacionados a los cambios posturales.

PLACENTA Y MEMBRANAS FETALES

31

Aborto feto mide aprox 10 cm y tiene 3 meses aprox: 3 meses x 3 = 9cm, 5meses x 5 =
25cm
Generalidades:

El feto depende de la placenta: Rin. Pulmn. Hgado.


Hasta maduracin fetal: extrauterino - respira aire
Estudio placentario relegado.
Examen placentario: luces sobre etiopatogenia de transtornos materno-fetales

En la vida uterina la placenta cumple la funcin de rion, pulmn, e hgado hasta q el feto
madure. Es por eso que en recin nacidos prematuros se presentan problemas de icterisia
por falta de desarrollo de hgado problemas renales y ausencia de surfactante en caso de
los pulmones lo cual podra llevarlos a la muerte. En caso de determinar que un nio va a
naces prematuro se le proporcionan corticoides los cuales ayudaran a la rpida maduracin
del pulmn, estos corticoides actuaran a nivel de los neumocitos tipo 2.
La preclampsia es un transtorno inmunolgico el cual puede llegar hasta causar muerte
materna para su prevencin es q se hacen estudios placentarios con los cuales se pudo
comprobar la existencia de una comunicacin madre feto.
TEJIDOS DEL FETO DEL SISTEMA DE COMUNICACIN M-F
La comunicaion materno fetal esta dada por dos brazos anatomicos el placentario y el
paracrino
1 Brazo placentario (interfase anatmica):
- Trofoblasto velloso
- Trofoblasto extravelloso
o Sangre materna baa sincitio.
o Sangre fetal en capilares fetales
o Placenta: tipo hemocorioendotelial
El brazo placentario a su vez esta compuesto por trofoblasto velloso (es el que se encuentra
con los capilares q estn en el espacio intervelloso) y el trofoblasto extravelloso (es el q ha
invdido a las arterias maternas y tiene mucha relcion con la tolerancia inmunologica). La
sangre fetal y la sangre materna del espacio intervelloso nunca se ponen en contacto
2 Brazo paracrino (interfase anatmica)
- Amnios
- Corion liso

32

Comunicacin M-F: Yuxtaposicin anatmica y bioqumica del corion liso y la decidua


parietal. El brazo paracrino es el que se da a nivel de las membranas tanto de la decidua
parietal como del corion liso entre las cuales hay una comunicacin anatomo bioqumica
en la cual se produce una comunicacin madre feto. La fertilizacin se da en el tercio
externo trompa de Falopio y se puede dar en minutos u horas

DESARROLLO INICIAL HUMANO


FERTILIZACION DEL OVOCITO Y CLIVAJE DEL CIGOTO: Fertilizacin: En la trompa Minutos o pocas horas d ovulacin
OVOCITO MADURO CIGOTO (46 cr) Segmentacin BLASTOMEROS 2 bl 12-16
bl (utero)MORULA (> 3 das-ingresa a tero) BLASTOCISTO
MASA CELULAR INTERNA (embrin) M.C. EXTERNA (trofoblasto)

33

CIGOTO HUMANO TEMPRANO


Blastmeros (2) y el cuerpo polar: Libres en liquido perivitelino y rodeados
de zona pelcida gruesa.
Blastocisto 58 clulas: Cl externas y Cl. Internas.
Blastocisto de 107 cl.:
o 8 clulas formadoras del embrin
o 99 clulas trofoblsticas.
El ovocito maduro tiene 46 cromosomas 23 del espermatozoide y 23 del ovulo. Este ovocito
pasa por el periodo de segmentacin en el cual sufre una serie de divisiones hasta llegar a
mrula y es capaz de poder entrar a la cavidad uterina blastocisto
(blasto=celula;cisto=cavidad) es aqu donde ya se va diferenciando la masa celular externa
de la masa celular interna
IMPLANTACIN

Inmediatamente antes: Desaparece zona pelcida (blastocisto con 107 a 256 cl).
Blastocisto se implanta:
-Superior y Posterior de tero.
Trofoblasto invasor luego de erosin suave (urocinasa - metaloprotenas)
-anida con mas profundidad en el endometrio, quedando incluido completamente
dentro de l

34

La implantacion se da en el fondo del tero Para poder determinar un embarazo como


ectpico es q la implantacin no se haya dado en el endometrio por ejemplo en la crvix
hay tejido tejido endotelial y no endometrial por consiguiente se considera embarazo
ectpico.
BIOLOGIA DEL TROFOBLASTO

Invasividad: del trofoblasto a la decidua


Papel en la nutricin
Funcin: rgano endocrino en el embarazo.
Las caractersticas del trofoblasto son invasividad, nutricin, rgano endocrino

DIFERENCIACIN
-

Trofoblasto celular : Bien delimitados. Mitosis. Da origen al citotrofoblasto.


Sincitio: Los contiguos al endometrio (Cel Langhans) dan membrana AMORFA,
MULTINUCLEADA, CONTINUA. sincitiotrofoblasto

ACEPTACION INMUNITARIA DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIN


Teoras rechazadas:
Inmadurez antignica embrionaria. Rechazada: Trasplante de antigenos HLA en
etapa muy precoz: Inmadurez antignica embrionaria es una teora rechazada
debido a que desde q se forma el embrion este ya cuenta con su CMH
Respuesta inmunitaria materna muy disminuida (es una consecuencia) : es
rechazada xq la respuesta es muy activa
Decidua: sitio privilegiado desde punto de vista inmunolgico (ectopicos?)
-Aceptacin y supervivencia en el tero se atribuye a la inmunologia de los trofoblastos
NO DE LA DECIDUA.
-Persiste el enigma: Aspectos nuevos
. Expresin del sistema HLA en trofoblastos
. Conjunto singular de linfocitos DECIDUALES.
Se sospecha q hay algo q ocurre en el trofoblasto especficamente en el sincitiotrofoblasto
asociado a un CMH tipo G

HLA: antgenos leucocitarios humanos


Linf. Desiduales: L natural killer

Inmunocompetencia de los trofoblastos

35

Expresin de los Ag del Complejo mayor de Histocompatibilidad (MHC) en TROFOBLASTOS.


Antgenos leucocitarios humanos (HLA) son los anlogos humanos del complejo mayor de
histocompativilidad (MHC). Los antgenos MHC clase II estn ausentes en los trofoblastos
en todas las etapas de la gestacin (1999). Pero si estn presentes los MHC de clase I. En
caso de una invasin trofoblastica no contolada nos va a dar una placenta
Expresin trofoblstica de HLA Clase I
Implantacin normal depende: (King y Loke, 1991) Invasin trofoblstica
CONTROLADA (extravillositario):
- del endometrio/decidua, y las arterias helicinas.
Mecanismo que permite y luego limita la invasin trofoblstica.
Involucra dos mecanismos:
- Los linfocitos granulares grandes (LGG / dNK)
- La falta de expresin MONOMRICA de un gen HLA Clase I en los trofoblastos
Expresin del gen HLA-I
Genes HLA: brazo corto del Cromosoma 6
HLA clase I: son 17 genes
-

Genes clsicos: HLA-A, B y C


Otros: HLA-E, F y G

Ambos codifican antgenos HLA clase Ia/Ib.


A los HLA-G (solo en humanos) de las cel. del citotrofoblasto extravillositarias se les
atribuye la expresin de un gen nico para HLA-G: permisiva
Para que se exprese el HLA-G considerar la poblacin inusual de linfocitos de la decidua
del ser humano (linfocitos citolticos naturales uterinos - uNK). La ubicacin de estos genes
es en el brazo corto del cromosoma 6 , la clase 1 tiene 17 genes. Los genes clsicos
codifican antig HLA clase Ia y los genes EFG codifican antig HLA clase Ib
Los HLA-G al estar en el citotrofoblasto tendrn contacto directo con la sangre materna y
por ese motivo es q no sern rechazados; el ser permisiva es q va a poder invadir
expandirse y expresarse libremente.
LINFOCITOS CITOLITICOS NATURALES UTERINOS uNK

Derivan del tejido linfoide y de MO


Linaje: linfocitos citotxicos (NK).
Presentes solo en la fase lutea media
Ciclos ovulatorios no frtiles: Desintegracin de los uNK
36

Implantacin blastocisto: uNK persisten en la decidua las primeras semanas del


embarazo (1er. trimestre)
Regulacin de la invasin trofoblstica: uNK segregan GM-CSF en gran cantidad.
Expresin de factores angiognicos.

Las uNK son las que se encargan en especial de la INMUNOVIGILANCIA DECIDUAL


Se cree que la regulacin de la invacion se da gracias al GM-CSF factor estimulante de
colonias de granulocitos y macrfagos y de la expresin de factores
angiogenicos(favorecen la produccin de vasos sanguneos)
EXPRESION DE HLA EN EL EMBRION HUMANO
Clulas de la masa celular interna: Desarrollan gradualmente antgenos HLA CLASE
I Y II
Importante:

Los tejidos embrionarios no deben estar en contacto


directo con los tejidos ni con la sangre de la madre
IMPLANTACION CONMUTACIN DE INTEGRINAS: Factores
Factores que intervienen en la implantacin:

Protenas especficas trofoblsticas que degradan la matrz extracelular del


Endometrio/Decdua.
Proceso llamado conmutacin de integrinas: facilita la migracin y fijacin de
trofoblastos en la decidua materna.

INTEGRINAS: Son tan agresivos q los comparan con las metstasis del cncer

Tipo de molculas de adhesin celular (CAM)


Son receptores de superficie del trofoectodermo del blastocisto: adherencia a
protena de la matriz extracelular.
Elaboran protenas seleccionadas que:
- Degradan la matriz extracelular de la decidua y
- Posibilita el anclaje de las celulas trofoblsticas

Realizan un proceso coordinado y alternante: conmutacin de integrinas


facilitando la migracin y fijacin del trofoblasto.
El movimiento del trofoblasto es AGRESIVO pero REGULADO
37

FIJACION DEL TROFOBLASTO EN LA DECIDUA


Fibronectina oncofetal (onfFN):
Trofouteronectina. Cola trofoblstica.

Proteina que cumple un papel crtico en la migracin y fijacin trofoblstica en la


decidua materna.
Ubicacin: unin entre citotrofoblasto y matriz
extracelular.
Se forma por trofoblastos extravellosos
Su identificacion puede predecir el trabajo de parto pretrmino
El examen digital del cuello uterino afecta sus niveles.

DESARROLLO EMBRIONARIO Y PLACENTARIO


Blastocistos iniciales
o Evidencias: La hCG es segregada por clulas del blastocisto en oportunidad de la
implantacin.
o Implantacin Invasin -- Polo mas interno (placenta). Vellosidad: SincitioCitotrofoblasto.
o Corion liso (decidua pariet): irrigacin restringida.
Conformado por Cito + cl. Mesodrmicas.
Los blastocitos iniciales son evidentes debido a la hCG gonadotropina corionica humana
por lo tanto en elmomento de la implantacin ya se puede detectar el embarazo por la
hCG. El corion liso esta opuesto al embrin y est conformado por citotrofoblastos y
clulas mesodrmicas
Blastocistos iniciales
- Decidua capsular fusin parietal. (Decidua verdadera o marginal)

38

En el caso de una paciente con T de cobre que haya quedado embarazada es importante
retirar el objeto lo ms antes posible ya que el producto corre mayor riesgo de dao
mientras mas tiempo pase.
Desarrollo embrionario despus de la implantacin.
-

7 1/2 das: Disco embrionario (2 capas: ecto y endodermo primitivo.)


9 das del desarrollo: Trofobl+ MCI
Cavidad amnitica.
Invasin de decidua basal: Lagunas vellosidades primitivas--- placenta.
Mesenquima embrionario: endodermo

Siete das y medio despus de la implantacin se forma el dico embrionario (de color
amarillo es el endodermo y el celeste es el ectodermo). A los nueve das se forma el
trofoblasto y la membrana celular interna
Invasin citotrofoblstica
-

Red capilar Arteriolas Arterias helicoidales


Degeneracin del msculo liso vascular llega hasta porcion del miometrio
No se da en la decidua parietal.
Sangre entra a chorro en espacio intervelloso y baa directamente el
sincitiotrofoblasto.
Placentacin hemocorioendotelial.

39

PLACENTACION
Vellosidades corinicas

A partir del dia 12 post fertilizacin, ya se pueden ver las vellosidades corinicas
Terciarias
Vellosidades 3rias.: cuando se da la angiognesis
Mientras tanto estas vellosidades se ven como Cordones solidos llenos de sincitio y
citotrofoblasto y una vez q estos cordones comienzan a dar la angiognesis
hablamos de Vellosidades Terciarias
Sangre materna ingresa al espacio intervelloso recin a los 14-16 das de la
fertilizacin
sea llega despus de la ltima regla (al mes incluso antes de enterarnos de q hay un
embarazo) ya se establecio la circulacin
Da 17: se establece la Circulacin. Placentaria Definitiva
Vellosidades + decidua basal proliferan: corion frondoso q es la futura Placenta
A fines del 3er mes el amnios y el corion liso estn en contacto ntimo (brazo
paracrino).

40

Cotiledones placentarios
-

Vellosidades de la placa corinica a la basalVellosidades de anclaje


Mayora estn libres
Cotiledn esta formado: Vellosidad troncal + ramificaciones + rama troncal de la
arteria corinica (con su respectiva vena)

La placenta tiene 18 -20 cotidelones y despus del alumbramiento se tiene q revisar q este
completa e integra
Q pasara si se queda un cotidelon?: Hemorragia,ya q el cotidelon se mantiene pegado a
la membrana basal no va a dejar q esa parte se contraiga y el vaso va a empezar a sangrar
Los Loquios son el sangrado de la brecha placentaria del corion frondoso q hace q 10 a 15
dias sangre
Cuando hay infeccin? Cuando se retiene Membranas como una Endometritis y esto
sucede cuando se retuvo y no se hizo el curetaje
OjO:
Infeccion: Membrana
Hemorragia: Cotidelon
La barrera Placentaria debe ser totalmente Hermtica pero hay casos q pasan globulos
rojos del feto a la madre, hay veces q hasta 25 aos despus se han encontrado globulos
blancos en la sangre de la madre e incluso se puede ser hacer el cariotipo de globulos
blancos en la sangre materna para detectar Sindrome de Down.
Hay un contacto de la sangre del feto si es Rh- con la sangre de la madre RH+ q si hace
contacto va a morir. Tambien se han encontrado en leucocitos con cromosoma Y

41

Ver la conformacin de la placa Corial y


Basal

Rupturas en la barrera placentaria


- No hay integridad absoluta de las circulaciones M-F.(Materno -Fetal). Ej.
Isoinmunizacin por antgeno D eritroctico. Sangre materna: leucocitos cromosoma y.
Tamao y peso placenta trmino
Promedio: 185 x 23 mm de espesor. Peso: 508 gr. Volumen: 497 ml.
Cotiledones (lobulos): 10 a 38 - promedio: 8-20

CIRCULACIN SANGUNEA EN LA PLACENTA MADURA

Intima asociacin: lecho capilar fetal y la sangre materna. (estn juntos pero no
revueltos)
Superficie fetal: cubierta por amnios y por debajo recorren vasos corinicos
Corte placentario: Amnios Corion Vellosidades corinicas espacios
intervelollosos placa decidual miometrio. (Ojo!!!Examen: Puede nombrarlo de
adentro hacia afuera o de afuera hacia adentro dice para q pensemos !)

Circulacin fetal
-

Arteria umbilical (2):Sangre desoxigenada. Hay (1)Vena Umbilical


La arteria umbilical viene de la arteria iliaca interna esa sangre esta tiene una capa
muscular para aguantar el flujo del corazn y amortiguar

Q caracterstica tiene la onda de flujo de la arteria umbilical? Picuda, tiene su dimetro,


su base, tono porq tiene musculo liso
Se ramifican en las vellosidades hasta formar redes capilares.
Sangre oxigenada retorna por vena umbilical nica
Arterias siempre por encima de venas
42

Responden a sustancias vasoactivas , porq tiene tejido muscular con todo sus
receptores adrenrgicos y todo aqueloos q realizan la contraccion
Anastomosis de HYRTL: entre arterias (se comunican a nivel cuando el cordon
umbilical esta llegando a la placenta )
Cada art. troncal irriga un cotiledn(al hablar de una arteria troncal hablamos de un
cotidelon)

Aqu se ve el anmios, el cordon, la placenta. La vellosidad q esta en el espacio intervellloso


Circulacin materna

La homeostasis fetal depende de una circulacin Materno fetal eficiente para esto se
necesita de :
Sangre Ingresa por la Placa Basal (120 entradas ) impulsada por el pico de Presion
Arterial y drena por orificios venosos.

Hay pacientes q les da Hipotension Supina porq el peso dela placentacin va contra la cava
inferior o sea contra el retorno venoso y eso va a dificultar al corazn q le llegue buen flujo
al espacio intervelloso x eso el feto va a zapatear dando Bradicardia Periferica el cual el
tratamiento es cambiar la posicin en Decbito y retoma la circulacin. Este Pico de Presion
Sistolica llega al espacio y drena por la vena
Contraccin:

Ingreso-Egreso de las contracciones son restringidos. La arteria es paralela a la placa


basal para q con la contraccion se mantenga
43

Una contracion no necesita oxigeno porque el volumen espacio Intervelloso se


mantiene funcionando y repartiendo la sangre y dando el oxigeno el problema es q
cuando a ese nivel las contracciones sean mas de 5 contraciones /10 min

Hiperdinamia o hipersistolia: Contracin demasiada intensa o contracciones muy seguidas

MAS de 5 contracciones /10min Hiperdinamia Uterina


Hasta 5contracciones / 10 min En un trabajo de parto las contracciones de
cuello uterino de fase activa
Velocidad Flujo Diastolico disminuye

Factores reguladores: Los q regulan para q se mantenga el espacio intervelloso

-Presion Arterial
-Presion intrauterina
-Patrn de Contracciones Uterinas:
Que sea ms de 5
Q no pase de las 250 Unidades Montevideo
o Unidades Montevideo relacin de Intensidad de las contracciones y numero
de contracciones en 10 min
o Las contracciones se mide en 10 mmHg pero nosotros las medimos al tacto:
Es tres cruces : Cuando esta como una piedra
Una buena contraccion esta entre los 50 mmHg
Una reguladora esta 25-30
Una escasa de 15-20

Y paredes arteriolares.
Si hablamos circulacin materna en vez de placenta Espacio Intervelloso
Si hablamos de Circulacion FetalVellosidades Corionicas
En un placenta vieja en la membrana corioendotelial entre la sangre de la madre y el corion
todo comienza a fibrosarse no deja pasar el oxigeno , los nutrientes la membrana basal del
endotelio se engruesan y el fetito empieza a desnutrirseDisfuncion del Crecimiento
Intrauterino.
Para eso tenemos las pruebas de Bienestar Fetal Ecografia y Perfil Biofisico Ecografico
(PBE)
Que parmetros evalua el Perfil Biofisico Ecografico:
1. Movimientos Corporales del Feto
2. Tono y Postura : De la Columna
3. Movimientos Respiratorios Fetales

44

4. Monitoreo del comportamiento de la Frecuencia Cardiaca Fetal: Prueba de


reactividad fetal.
5. Cantidad de Liquido anmitico
El dopler obstetrico si esta alta la resistencia de la arteria umbilical (q va del corazn del
feto a la placenta) con la primera contraccin se sale el nio
MEMBRANAS OVULARES
A nivel paracrino:
ENVOLTURA DEL HUEVO: Intima adherencia. Facilmente se puede separar anmios
del corion
FUNCIONES:

Transporte de solutos y lquidos.


Prostaglandinas:

Suspender las membranas significa depender de la Adhesiva parietal del corion y el anmios
, van a liberarse las prostanglandinas y van a mejorar las contracciones uterinas cuando
vean q la contraccin es un poco floja. En el monitoreo se ve q no llega ni al 50 % de
intensidad. Este monitoreo no c mide en mmHg sino en Porcentaje de Intensidad ( con
cruces)

Fosfolpidos Ac. Araquidnico.

MEDIADOR DE SEALES HORMONALES.


MEMBRANAS OVULARES
DECIDUA:
o

Capa funcional del endometrio gest. Basal: Es una capa funcional de


endometrio q se ha transformado por las hormonas q se han producido
durante el embarazo

Refleja se fusiona con parietal: 3.5 meses

Slo refleja: OCI (Canal endocervical)

Encarcelacion Placentario: No se desprende la placenta produce contracciones espsticas


en el cuello.
La Triple Gradiente descendiente: Cuando se hace cesarea se protuye la bolsa y t puede
baar hay q tener cuidado con VIH por eso hay q tener cuidado
La triple gradiente descendente :Es una caracterstica propia de las contracciones de trabajo
de parto. Consiste en la coordinacin de tres situaciones que consiguen que el vector de

45

fuerza de la contraccin se dirija hacia el orificio cervical externo, llevando el mvil hacia el
canal del parto.
1.- La contraccin se inicia en el fondo uterino en los marcapasos ubicados cerca en los
cuernos y se propaga en forma descendente hacia el cuello del tero
2.- La contraccin dura mas tiempo en el fondo uterino, manteniendo la fuerza hacia el
cuello uterino.
3.- Como existe mayor cantidad de fibras musculares en el fondo uterino, la intensidad de
la contraccin es mayor en all
CORION Y AMNIOS:
MEMBRANAS OVULARES Y PLACENTA.

Nutritiva.
Protectora.
Respiracin
Excrecin

PARTO ALUMBRAMIENTO
MEMBRANA OVULARES :ANMIOS
Membrana fuerte, resistente, flexible. La bolsa no tiene linfticos ,ni inervacin musculos
,ni huesos pero tiene los componentes del hueso q da resistencia y tensin eso deriva del
ectodermo embrionario se une pasivamente al corion al anmios y el grosor es 0.2 a 0.5 mm
es una tela q tiene bastante resistencia tiene 5 capas o estratos.

Estructura avascular.
Parto pretrmino: RPM.
Da casi toda la resistencia a la tensin
Deriva del ectodermo embrionario.

ESTRUCTURA.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Unido pasivamente al corion.


Grosor: 0.2 0.5 mm.
Histologa: cinco estratos.(Bourne, 1962)
Epitelio: Ectodermo embrionario. Epitelio cubico simple
Membrana basal
Compacto: Colgeno intersticial . I-II-V/I-III (cl. Mesenquima)
Fibroblstico: Fibroblastos y cl. Hofbauer. Formacin primaria de los C.I.
Mesodermo embrionario.
Esponjoso: Acelular. Permite el Deslizamiento amnios/corion.
Celoma extraembrionario

46

Cuando abrimos el amnios y el corion en el trabajo de parto como se va distendiendo las


membranas con las contracciones el Corion se mantiene firme y el q se desliza sobre el
corion es el Amnios a travs de la membrana

DESARROLLO.
o 2da. Semana.: Coalescencia entre masa celular interna y trofoblasto (cav. Amnitica
8vo. Da)
o Expansin del saco amnitico:
o Final del 3er. mes: Amios-corion fusionados.
Corion leve y decidua parietal fusionados

HISTOGNESIS
o
o

o
o

Clulas epiteliales: Ectodermo fetal


Capa de fibroblastos: Mesodermo embrionario.
Amnios solo dos capas: 8 semana
Capa compacta: Capa de fibroblastos.
Capa esponjosa: Obliteracin del celoma extraembr.

47

ANATOMIA.

Amnios reflejo: Cubre todo el resto fuera de la cavidad


Amnios placentario: Que cubre la placenta
Amnios umbilical: Rodea al Cordon umbilical
Amnios fusionado: Se ve en embarazo biamnitico o gemelares porq cada uno esta
con sus respectivas membranas y cuando se juntan es el Amnio fusionado

CARACTERSTICAS FISIOLGICAS
o Ms que una simple membrana.
o Actividad:
o Metablica: sntesis del inhibidor tisular de METALOPROTEINASA-1
o Transporte de solutos y agua
o Hormonas y pptidos: Endotelina 1. Oxitocina. FAP. PVHP. PG E2 y F2 alfa.
MEMBRANAS OVULARES: CORION
DERIVA DE LA PLACA CORIONICA: 3ra. Semana

Mesodermo somtico extraembrionario + trofoblasto


Forma el saco corinico (celoma extraembrionario) Disco germinativo-AmiosS.vitelino-Tallo conexin.
Vasos sanguneos embrionarios: Corion frondoso.
Corion liso o leve.
Corion no tiene riego sanguneo fetal

48

ESTRUCTURA

Membrana externa ovular.Es externa al anmios


Capas: cuatro.
1. CELULAR: Fibroblastos.
2. RETICULAR: Trama de reticulina. Fibroblastos. Clulas de Hofbauer. Ncleo de
vellosidades secundarias (placenta)
3. Pseudomembrana basal.
4. Trofoblasto: Capa de 2-10 cl. trofoblsticas (corion liso).

Y hace contacto directo con la decidual

49

CORDN UMBILICAL

Mide: 50-55 cm; 0.8-2.0 cm de dimetro.


Aspecto helicoidal. Da el aspecto de pseudonudo o falsos nudos aparecen cuando se
mueven el feto y antes de las 20 semanas
Interviene en la circulacin del lquido amniotico
Falsos nudos Nudos verdaderos.

DESARROLLO

Canal onfalomesentrico + pedculo alantoideo


Es el tallo de conexin (mesodermo extraembrionario)

ESTRUCTURA
50

a) Una vena umbilical: Lleva sangre arterial. Vena izquierda.


b) Dos arterias: Sangre venosa. Arteria umbilical nica (anomala mas frecuente)
c) Un conducto: restos saco vitelino alantoides
d) Tejido fibroblstico de revestimiento de los vasos sanguneos: Vena lam. Elastica inter.
Arterias con vlvulas de Hoboken.
e) Gelatina de Wharton: Susancia coloide gelatinosa.
f) Epitelio amnitico: Revestimiento pavimento q envuelve

Los dos ojitos son las arterias y la manchita mas abajo es la vena

51

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL


HITOS OBSTETRICOS:
Paciente mujer en edad reproductiva, siempre ver el entorno o posibilidad obsttrica, es
esencial entender que puede estar embarazada. La edad reproductiva empieza con la
menarquia entre los 10 12 aos incluso es considerado estadsticamente normal la
menarquia a los 8 aos y anormalmente la pubertad precoz o menarquia temprana a los 5
aos. Cuando tenemos una paciente obsttrica y determinamos si est embarazada o no,
se hace el diagnstico de gestacin y se determina:
EDAD GESTACIONAL: no tenemos la certeza de cuando ha sido la fecundacin sobretodo
cuando las pacientes tienen varias relaciones con su pareja, pero en pacientes que se
someten a fertilizacin in vitro se sabe cundo ha habido la fecundacin porque el proceso
es en un solo acto, en un solo da que sera el de la implantacin, generalmente los
procedimientos de fertilizacin asistida los embriones son de 3 a 5 das. Por va vaginal se
aspiran los ovocitos de ovarios estimulados y se ponen en la incubadora, a los 3 das se ven
embriones los de 5 das estn ms maduros y es ms seguro que se implanten, pero si
arrancaron 10 embriones al tercer da llegan 5 y al quinto da llegan 2, por eso hay que tener
mucho cuidado al momento de la anamnesis en pacientes que tienen este procedimiento.
Si yo s que la fecundacin ha sido 3 das o 5 das antes que este procedimiento le resto 14
das para tener el primer da de la ltima regla corregida, a efectos de clculos incluso
legales porque la edad gestacional es el tiempo transcurrido de embarazo desde el primer
da de la ltima menstruacin que si es objetiva. La EG es una regla confiable, la herramienta
fundamental a efectos de permitir un parto o evitar un parto. Entonces la edad gestacional
es una normativa legal y clnica.
El error de clculo de la EG puede llegar a la muerte del producto. Si escuchamos el informe
de una FUR con la que calculando sale una gestacin de 38 semanas, al no venir las
contracciones no se induce el parto, porque un embarazo normal promedio es de 280 das
o 40 semanas y un embarazo a trmino es de 37 a 41 semanas y 6 das, e incluso se puede
permitir partos de 42 semanas en tanto el beb y la placenta siga funcionando. Con el
ejemplo: si se determina una EG de 38 semanas, no se induce el parto y si a las 38 semanas
y media la paciente llega diciendo que no siente los movimientos de su bebe, no se
encuentran latidos, recin se hace una ecografa y se encuentra que la placenta est
madura, no hay lquido y no hay LCF, se induce el parto y el feto muerto con todos los signos
de la pos madurez con toda la piel que se le despelleja, con una cara de viejito, la placenta
vieja y en la evaluacin del cuerpo (dimetros) nos da 42 semanas y media y la muerte por
insuficiencia placentaria. Hay un 40% en los cuales la FUR no es confiable.

52

O al revs una seora da su FUR dando una EG de 41 semanas y media, se debe inducir el
parto, la seora llega con contracciones regulares y sale un beb prematuro de 37 semanas.
Generalmente la confusin en la FUR es de un mes, por lo tanto siempre se debe hacer la
correccin de la FUR.
La FUR no es confiable en pacientes con reglas irregulares (fuera de 28 +- 7 das), pacientes
que en los ltimos 6 meses ha tenido un mtodo anticonceptivo de tipo hormonal que
interfiere con la regular funcin del ovario, pacientes con bajo grado de instruccin,
paciente con atisbos de inseguridad.
La EG se corrige: si la FUR no es confiable, se pide la ecografa del I trimestre, que no nos da
la EG exacta, pero si aproximada y es un dato objetivo, en el I trimestre todas las biometras
son prcticamente lo mismo, independientemente de las caractersticas morfolgicas de los
padres, y la correccin es de +- 1 semana de variabilidad en el I trimestre, en el II trimestre
es +- 2 semanas y en el III trimestre la variacin es de +- 3 semanas, por lo tanto una primera
ecografa en el III trimestre no sirve porque es demasiado variable a efectos del clculo de
la EG.
Si es que no se tiene ninguna ecografa, se utiliza la altura uterina (AU), la aparicin de
movimientos fetales que ocurren aproximadamente, en una mujer multpara a las 16 18
semanas y en la nulpara a las 20 22 semanas.
CRECIMIENTO MORFOLGICO: puntos de referencia en relacin al crecimiento:

El vulo, cigoto y blastocisto aparece a las 2 semanas de EG


El embrin aparece entre la tercera semana y la octava semana mide 4-24 mm.
Se convierte en feto, el tero a las 12 semanas es grande alcanza el pubis y se
perciben los movimientos fetales,
A las 16 semanas est entre el ombligo y el pubis el saco uterino, el embrin mide
12 cm y se puede determinar el sexo,
A las 20 semanas el saco uterino se encuentra a nivel del ombligo, el feto pesa entre
300 a 500gr y aparece el lanugo,
A las 24 semanas el feto pesa unos 630 gr y se forman los bronquiolos,
A las 28 semanas el ponderado fetal es de 1000 a 1100 gr y la sobrevivencia es del
90%.
A las 32 semanas la altura uterina mide 28 cm, y el ponderado fetal es de 1800gr
A las 36 semanas la altura uterina es de 32 cm, y el ponderado fetal es de 2500gr
A las 40 semanas: LCN 36cm, y el ponderado fetal es de 3400gr

53

Entre las 20 y 30 semanas la altura uterina es un punto referencial que se utiliza en ausencia
de un ecgrafo para determinar la EG con una variabilidad de +- 1 cm. A las 36 semanas el
beb ya puede prepararse para nacer, a las 37 semanas es la EG de trmino.
En relacin a la longitud fetal (desde la cabeza hacia los pie) existe una regla en la cual a
medida que va cada mes se multiplica por 5 a partir del quinto mes: 1 mes x 1= 1cm, 5 meses
x 5: 25cm, a ms preciso que el peso, la longitud final es entre 45 y 50 cm.
El peso del recin nacido tiene distintas variables, en el I trimestre no hay variacin en
relacin a raza, edad, a partir del II trimestre se van notando las diferencias y van
diferencindose distintas curvas de crecimiento, pero al final del embarazo existen trminos
como: bajo peso al nacer, adecuado para la EG, macrosmico, RN con muy bajo peso al
nacer, etc. Un feto con valores normales al nacer debe estar comprendido entre los
percentiles 10 y 90 con una mediana de 50: 3350 o 3400gr, si nace con menos de 2500gr
estamos hablando de un RN con bajo peso al nacer, entre 2500 4000 gr se considera un
peso normal de RN. Un peso mayor a los 4000gr se considera macrosmico, y uno menor a
los 2500gr se considera bajo, pero se debe realizar la correlacin entre el peso y la EG, no
es lo mismo que un beb que nace con 2400gr teniendo gestacin de 40 semanas que otro
que tenga 36 semanas con 2400gr, el de mejor pronstico es el que le corresponde el peso
a su EG en un sentido de maduracin neurolgica, pero en un sentido de maduracin
pulmonar probablemente el que tiene 36 sem con 2400gr tenga problemas de respiracin
al comienzo, y que el bebe de 40 sem con 2400gr al tener un retardo en el crecimiento
intrauterino no la tenga. La cabeza fetal tiene gran importancia obsttrica, el cerebro fetal
presenta la mielinizacin al sexto mes.
El diagnostico de embarazo con mayor certeza y el de eleccin es la ecografa, que con la
presencia de saco gestacional aun no viendo el embrin nos da un diagnstico certero de
embarazo, otros signos certeros de embarazo son auscultacin de latidos fetales, presencia
de movimientos fetales que aparecen a edades gestacionales ms tardas, el diagnstico
ms temprano es la ecografa a las 4.5 semanas.

54

EL SISTEMA DE COMUNICACIN MATERNO FETAL: CANAL PLACENTARIO:


Existen diferentes sustancias que necesitan ser transferidas o transportadas por la barrera
tero placentaria que para ciertas sustancias es una barrera y para otras no, dependiendo
de su peso molecular y su grado de ionizacin, diferentes tipos de grmenes o virus como
el CVM, bacterias, parsitos siempre se debe tener cuidado con el tipo de medicamentos,
el agente etiolgico de infecciones, sindrome de Torch: Toxoplasma, Herpes,
Citomegalovirus y Rubola.
La placenta esencialmente es de tipo hemocorial, es decir no hay comunicacin clara entre
la circulacin fetal y la circulacin materna pero existe una membrana semipermeable que
permite el paso en las dos direcciones tanto los nutrientes de la madre al feto y los desechos
y residuos del feto a la madre. Tanto O2 como Co2 que es el de ms fcil difusin pasar
fcilmente del feto a la madre.
En relacin al sostenimiento del embarazo, el cuerpo luteo que forma progesterona en fases
iniciales del embarazo es el encargado de sostener hormonalmente el embarazo para luego
pasar la posta a la placenta y entender que en las primeras 8 semanas es de vital
importancia, si no hay suficiente cantidad de progesterona se va a perder, muchos de los
embarazos que se pierden en aborto es por la insuficiencia de progesterona.

El espacio intervelloso: 140ml, FSUP 700-900ml/min, posicion materna

Transporte Placentario: 1) sincitiotrof, 2) estroma del esp intervelloso, 3) capilar fet,

Regulacin del Transporte placentario: 10 variables: concentr, veloc flujo, rea,


difusin, activo, metabolismo, prot transportadoras, etc.
55

Mecanismos de transporte: <500 d,

Transporte de Oxigeno y CO2: 8mlO2/min/kg, baja PO2 ,alto GC,Hb fet, 75%sat ,
35mmhg PO

Lquido amnitico: caractersticas ms importantes:


La circulacin: tiene origen amnitico bsicamente trasudacin de la circulacin del lado
materno, y origen fetal constituida por la orina fetal. El lquido amnitico sirve de manera
fsica como proteccin para que no haya compresin de las partes fetales y se permita la
expansin y crecimiento fetal, tambin hay una importancia respecto a la presencia de
factores de crecimiento, cuando el feto deglute el lquido amnitico pasa al tubo digestivo
y al rbol bronquial y esos factores de crecimiento hacen que sea posible la diferenciacin
de tubo digestivo y del rbol bronquial con la formacin de bronquiolos, alveolos, etc.
Cuando hay escaso lquido, en el oligohidramnios temprano existe la hipoplasia pulmonar y
alteraciones en el tubo digestivo. La circulacin en general a trmino es de 500 ml / hora
cada tres horas. Una paciente que tiene RPM o polihidramnios entender que no es esttica
la cantidad de lquido, depende de muchos factores y se est recambiando el volumen, de
tal manera que si es aproximadamente 1 2 litros, al hacer los clculos correspondientes
son muchas las veces que se ha renovado el lquido amnitico y dependiendo de los factores
podemos modular para que un polihidramnios se reduzca en su produccin o un
oligohidramnios aumente la cantidad de lquido.
En el oligohidramnios entender que la cantidad es de menos de 400 cc en la gestacin a
trmino que se calcula de manera clnica mediante la ecografa en la cual sumando los posos
mximos de cada cuadrante nos deben dar entre 5 18 cc, ms de 18 cc ya se considera
polihidramnios. El ndice de lquido amnitico se encuentra entre 5 18 cc. Si tenemos un
polihidramnios que excede el percentil correspondiente a la cantidad del lquido amnitico
que corresponde a la EG, se debe pensar en malformaciones congnitas, est determinado
que alrededor del 70% de polihidramnios no tienen importancia porque el beb est
completamente normal, slo es una situacin clnica que se presenta como un abdomen
distendido, va a generar disnea en la paciente, incomodidad, no va a poder movilizarse. No
hay diferencia estadsticamente significativa entre polihidramnios que se presenta con
malformaciones y el que no presenta malformaciones.
Cuando existen malformaciones se deben tipificar con la ecografa morfolgica fetal,
generalmente est asociado con malformaciones en el tubo neural (meningocele,
mielomeningocele) y en el tubo digestivo (atresia esofgica, ano imperforado, etc) en un 25
30%. En el caso de un oligohidramnios severo puede llegar al anhidramnios,
prcticamente la ausencia del lquido amnitico que va a presentar problemas en el rbol
56

urinario (sndrome de Potter: ausencia de ambos riones). El oligohidramnios persistente y


temprano puede generar hipoplasia pulmonar.
Caractersticas: olor, color
Constitucin: 98% h2o,sales ,glu, lip, horm,vit
Origen: a) Amnitico B) Fetal
Reabsorcin: a) cordn : 50 ml/h b) membranas c)feto 500/24 h
Circulacin: 500 ml/ h c/3h
Funcin: hidratcin, mov, crecimiento, no compresin, lubricacin.
Oligohidramnios , Polihidramnios
FISIOLOGIA DEL FETO
Sangre Fetal: empieza cuando ya se forma el corazn aproximadamente a las 4.5 5
semanas, se establece la circulacin, sus rganos de elemento forme de la sangre fetal
inicialmente es a nivel de saco vitelino y luego en el hgado fetal y finalmente a las 10 12
semanas se hace la posta con la mdula sea.
Hemoglobina fetal: la HbF difiere de la del adulto porque tiene mayor afinidad al oxgeno,
la HbA o definitiva tiene menor afinidad al oxgeno, al momento que llega el oxgeno de la
vena umbilical, al dejarla en la periferia del feto, teniendo en cuenta que tiene mayor
afinidad al oxgeno, no lo libera totalmente, esa diferencia entre HbA y HbF favorece al feto
y a los tejidos perifricos fetales a poder ser resistentes a presiones parciales de O2 menores
que un feto de trmino, un recin nacido o un adulto, lo hace ms resistente a problemas
de hipoxia. Cuando un recin nacido nace asfixiado, est morado, con un APGAR bajo de 3
4, pero al darle O2 a los 5 10 minutos se recupera es por la resistencia importante en el
tiempo de 10 minutos a que no haya secuelas a diferencia de un nio de mayor edad donde
la susceptibilidad a la falta de oxgeno es mayor, rpidamente se instalan secuelas y puede
fallecer, todo esto es debido a la curva de disociacin de la hemoglobina, donde la HbF es
ms vida de retener el oxgeno y de soltarlo y de estar recirculando dejando menos oxigeno
perifrico a diferencia de la HbA
Lquido amnitico:orina, EGF, End 1, pulmon, TGI
Circulacin fetal
Sangre Fetal: hematopoyesis , eritropoyesis, volumen sanguineo fetal, Hb fetal,
inmunoglobulinas fetales
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Sistema Nervioso
Tracto gestrointestinal deglusion, meconio, higado, pncreas.
Sistema Urinario:metanefros 12sem, 7-27ml/h.

SISTEMA CIRCULATORIO FETAL:


A diferencia del adulto que es en serie es decir un glbulo rojo tiene que recorrer todo el
camino: la circulacin general y la circulacin pulmonar, a diferencia de la circulacin fetal
que es en paralelo porque hay 3 Shunts: Ductus venoso, Agujero oval, Conducto arterioso,
estos permiten explicar la circulacin paralela:
Como no hay territorio pulmonar, no hay circulacin pulmonar, porque bsicamente la
funcin de los pulmones la realiza la placenta, toda la sangre bien oxigenada entra a un
torrente central en la VCI, la disposicin anatmica que tiene el ductus venoso hace que
haya un torrente central de sangre muy oxigenada y que por la Crista Dividens que es un
pequeo reborde de ingreso a la aurcula derecha, posibilita que ese torrente venoso este
disparado directamente hacia el agujero oval, donde la aurcula izquierda recibe
esencialmente esa sangre muy oxigenada que pasa al ventrculo izquierdo para oxigenar
principalmente al cerebro, entonces el cerebro casi recibe la sangre bien oxigenada, con
discreta disminucin respecto a la saturacin de oxigeno que tiene la vena.

58

Finalmente toda la sangre regresa por las arterias umbilicales para nuevamente ser
oxigenada. Como no hay territorio pulmonar, todo lo que bombea el corazn derecho se va
directamente en gran porcentaje al territorio de la aorta a travs del conducto arterioso y
mnimamente lo que va a irrigar a los pulmones que estn no expandidos. Esto se puede
determinar mediante estudios doppler que miden la secuencia, cantidad, intensidad,
resistencia, pulsatilidad y muchos otros parmetros que tienen que ver con el flujo
sanguneo para determinar cmo va la circulacin fetal.

CIRCULACION EN PARALELO: con comunicaciones centrales el Foramen oval y


Conducto Arterioso, Gasto Cardiaco Ventricular de 300ml/min/kg , 55% VD 45%VI.
70% partes inferiores y placenta, 20% porciones superiores, 7% c.pulmonar ,3% c.
coronaria
CIRCULACION PULMONAR FETAL: poco flujo y resistencia vpCA AA.
RVPdebido a hipoxia crnica 18mmhg. Acetilcolina, histamina, bradicinina, O2,
PGE, PGI2, NO2 RVP. Epinefrina, TX, leucotrieno RVP

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CURSO Y DISTRIBUCION DE LA CIRCULACION FETAL : 40%del GCV placenta (2435


mmhg O2) VU , 50% CV, higado50%, +SVP 90%al higado,10% CVVCI (2/3 partesinf
+VHD ingresa a AD y VD, 1/3CV+VHI llega a valvula de Eustaquio,FO, AI, VD
24mmhg).VCS(12mmhg)+SVC,AD,VD,FP,CA,AD
CAMBIOS CIRCULATORIOS AL NACER
En el nacimiento ocurren dos cambios cese de la circulacin umbilico-placentaria, se clampa
el cordn umbilical deja de haber circulacin umbilico-placentaria es decir del feto a la
placenta y esto genera una presin importante porque concomitantemente comienzan a
expandirse los pulmones y toda esa sangre que deba regresar a la placenta toma otro
recorrido, otro destino y empieza a expandirse los pulmones, empieza la hematosis y el
establecimiento de una adecuada circulacin pulmonar. Esto genera cambios de presin
como el cierre funcional inicialmente del foramen oval porque las tensiones se igualan entre
ambas aurculas y no habr circulacin por el foramen oval, se cierra igualmente el ductus
arterioso, inicialmente puede tener una bidireccionalidad y luego cerrarse
aproximadamente en la cuarta semana de vida.
Vasodilatacin pulmonar marcada, dilatacin arterial ( pO2 pCO2 pH)
circulacin en serie, GC elevado, VSP , RVSistemica. Cierre del foramen oval
Ductus arterioso: 0-1h :D-I o bidireccional , 1-12 h: I-D , >12h cierre funcional ,4ta
sem c.perman

Existen patologas en el recin nacido en las que persiste la circulacin fetal, de tal manera
que si el ductus arterioso persiste puede generar una hipertensin pulmonar que la
hemodinamia genera un bebe con una patologa cianotisante y si es ms grave generar
una insuficiencia cardiaca y muerte. Lo ms frecuente es la persistencia del ductus arterioso
que se trata muchas veces con prostaglandinas en el recin nacido para que cierre el ductus,
60

no se utilizan prostaglandinas intrauterinamente porque puede generar un bito fetal


especialmente en el III trimestre.
HB FETAL Y CURVA DE DISOCIACION DE O2:
En adulto la PO2 que alcanza la P50 es 27 mm de Hg ;feto 20 mm hg (CDO a la
izquierda. Mayor afinidad por el O2 favorece extraccin de C. materna con slo 30
mmhg se logra 70% SO .En V.perifericas cae a 15mmhg.
Conveniente alta afinidad por O2 intreuterino pero no permite alta liberacin a nivel
tisular despus del nacimiento. El cambio total hacia la derecha de la CDO se logra a
los 3 meses. CDO depende de HbF y 2-3DPG. HbF 95% de 12-34s, al nacer 75% y 25%
la HbA

SISTEMA PULMONAR FETAL


Tenemos la obligacin de conseguir rpidamente la madurez pulmonar fetal frente a una
amenaza de parto prematuro porque es una necesidad clnica, si no se consigue se tendrn
bebs con dificultad respiratoria intensa, sndrome de la membrana hialina, y finalmente
muerte por insuficiencia respiratoria. En bebs que tienen riesgo de un parto prematuro, o
pacientes con antecedentes de tener varios partos prematuros, enfermedad hipertensiva
del embarazo, se debe inducir la maduracin pulmonar utilizando corticoides:
betametasona dos dosis 12mg/24hrs, dexametasona 4 dosis 6mg /12hrs.
Tener un referente y saber si hay madurez pulmonar mediante una ecografa, si la ecografa
muestra una placenta inmadura o placenta I (imagen) es una placenta homognea que no
se evidencian los cotiledones, el borde es fino, no est reforzado, hay inmadurez pulmonar
fetal. Si es una placenta III con bordes gruesos, los cotiledones bien evidenciados, incluso
hay agujeros negros el 95 98% de los bebs estn maduros. La correlacin entre la
madurez ecogrficamente placentaria y la cantidad de lquido amnitico es automtica, si
es una placenta vieja 3/3 + oligohidramnios es urgente terminar el embarazo.

61

Maduracin anatmica del pulmn fetal: 5-15 seudoglandular, 16-25 canalicular,


saco terminal
Surfactante:NeumocitosII,cuerpos multivesiculares, cuerpos laminares
Composicion del surfactante:lipido-prot(90-10%) PG 8-15% Indice L/E
Sintesis del Surfactante:Cr10 SP-A1,A2, SP-B,C
Corticoides y maduracion pulmonar betametason
Respiracion: MRFet 11sem
A las 28 semanas anatmicamente los pulmones ya estn maduros, hay bronquios,
bronquiolos, pero el surfactante recin se esta formando, entonces a nivel de los
neumocitos tipo dos en el aparato de Golgi se van formando los cuerpos laminares,
paquetes de surfactante, y van en aumento cuando los pulmones ya estn maduros y se
van produciendo y liberando buena cantidad de surfactante, clnicamente para saber
podemos hacer una amniocentesis y se hace el test de Kleenex para determinar la cantidad
de surfactante o hago el dosaje del ndice de Lecitina en valor de 2 y esfingomielina en valor
de 1 nos dice que ya est maduro o la sola presencia de fosfatidil glicerol es muestra de
madurez pulmonar. La madurez funcional pulmonar se puede retrasar o adelantar.
SISTEMA RESPIRATORIO FETAL
DESARROLLO ESTRUCTURAL DEL PULMON FETAL: capilarizacin, acinis, 25000
bronquiolos terminales, adelgazamiento del mesenquima intersticial, cel IyII
(20sem), aparicin del surfactante pulmonar(22s), aplanamiento de cel I,
intercambio gaseoso posible
CRECIMIENTO PULMONAR FETAL Y POSTNATAL: espacio torcico, ILA, MRF, si no
hipoplasia pulmonar
62

DESARROLLO PULMONAR Y VIAB FETAL: 24s


MADUREZ FUNCIONAL PULMONAR : SURFACTANTE:TS y evita colapso alveolar. FL
y prot. SP-A,B,C,D. 35s
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES: 11s, 60%
FLUIDO PULMONAR FETAL: I-E 2mmhg, 2ml/kg/h (20s) a 5ml/kg/h al trmino
LA PRIMERA RESPIRACION: estmulos: hipercarbia, frio, tacto , sonido, visin ,PGE2.
fuerza de inflar y vencer TS,
tej.pulmonar RVP cae, FSP aumenta.
quimiorreceptores centrales
SISTEMA EXCRETORIO RENAL FETAL
El nmero de nefronas es importante al trmino, hay patologas como el sndrome de Potter
que es ausencia total de riones, o riones poliquisticos que pueden ser funcionales
generalmente, o tener una funcin renal disminuida.
DESARROLLO ESTRUCTURAL DEL RION FETAL: Pronefros, mesonefros, metanefros,
milln de nefronas/ rion/ 36s. Orina 11s, a Henle 14s
EL MEDIO INTERNO FETAL: 16s ACT 95%, al trmino ACT 78%, AEC 45%. Con EG
disminucin progresiva del Na .Prematuros. Na y K relacin directa con estado H-e
de madre.
FISIOLOGIA DEL RION FETAL: FSR 4%3t, RVR . FG: 9s 3,25 ml/min/3t, aumenta
despus de nacer, funcin tubular: 25s, excrecin de agua: 11s , orina 20s 150ml/da
a 600ml/d(28s) y 1200 a las 40s. 60-200mOs/l max 700 adulto1500, Na ms
inmaduro ms excrecin , 85% reabsorcin, , K: reabsorcin y secrecion tubular,
sensibilidad a la aldosterona

63

HORMONAS TIROIDEAS: la patologa ms importante es el cretinismo, donde de manera


persistente los niveles de hormonas tiroideas en el feto estn disminuidas. Es esencial hacer
el screening y el dosaje de control prenatal en una adecuada HC.

CRECIMIENTO NEURONAL: el cerebro tiene un tipo de crecimiento diferencial, que es


esencial entre las 8 20 semanas que si hubo problemas no se recupera totalmente, al
terminar el embarazo en cualquier EG por ciertas presiones clnicas, sin tomar en
consideracin que siempre es mejor terminar el embarazo al trmino, a veces son
situaciones difciles pero debemos intentar dejar al feto intrauterinamente hasta el
trmino, porque hay un crecimiento intrauterino que debe completarse. Desde el momento
del nacimiento se forma una meseta, hay una gran diferencia respecto a esperar al trmino
es mucho ms alto.
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SEXO FETAL: el sexo depende de la parte cromosomal, de la parte hormonal, si tiene


cromosoma XX es mujer y XY es varn. Actualmente sexo se le reconoce como mujer o varn
a como el individuo se reconozca. Se puede determinar el sexo desde las 12 a 13 semanas
por la orientacin del falo, si tiene orientacin ceflica es varn, si el falo tiene orientacin
caudal es mujer.
Asignacion del sexo al nacimiento: relativo
Sexo cromosmico: hasta 6 sem indistiguible
Sexo Gonadal: SRY en Y testculo
Sexo fenotpico:
Testculo fetal y diferenciacion sexual
granulosa

masculina: SIM-Sertoli 9sem, cel de la

Secrecin fetal de testosterona : c.Wolf, 5a reductasa


AMBIGUEDAD GENITAL DEL RECIEN NACIDO
Es una emergencia en sala de partos, el 99% de los casos los genitales estn bien
diferenciados, pero el 1% es una emergencia cuando los genitales no estn bien
diferenciados porque la mam y el pap estn esperando el informe del recin nacido.
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Pseudohermafroditismo femenino: No SIM, exposicin a andrgenos, XX, ovarios


Pseudohermafroditismo masculino: insensibilidad a los andrgenos: SIM, pres
androg incompleta, XY, testculo
Gnadas disgenesicas: No SIM, cariotipo anormal, gonadas anormales
Hermafroditismo verdadero

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VIGILANCIA PRENATAL O FETAL ANTEPARTO


OBJETIVO: La prevencin de la muerte y la discapacidad fetal y materna. Lleguen sanos los
dos, un buen recin nacido y una madre sana. Su planificacin o control prenatal mejora
cuando los factores de riesgo materno y las caractersticas de la condicin fetal son tenidos
en cuenta. Si el medico maneja factores de riesgo no tendr problemas medico legales,
porque va prevenir, se transfiere a paciente en momento oportuno.
El control prenatal naci en 1920-25 porque antes las muertes maternas eran 2000 muertes
por 100000, ahora 90 muertes por 100000 nacidos vivos. Tosa mujer con cesara era muerte
anunciada, antes se haca sin anestesie, y se dejaba tero y placenta. Entonces un ministro
ingls, que era abogado, se preocup por las muertes maternas, entonces el ideo el control
prenatal que tenemos actualmente para evitar muertes maternas. Ahora debemos invertir
la pirmide que haba antes, porque deca que todas las complicaciones se presentan en el
tercer trimestre, por tanto a gestante en tercer trimestre controlarla todas las semanas, en
el primer trimestre a partir de las 16 semanas primer control, luego cada 15 das hasta las
34 semanas, luego ya cada semana porque se van a presentar las complicaciones, ese fue
su razonamiento en ese tiempo, valido porque no se tena desarrollo cientfico tecnolgico.
Ahora ya hay desarrollo tecnolgico y cientfico, entonces decimos al revs, ahora el mayor
control prenatal debe ser en el primer trimestre se invierte la pirmide porque ahora si
tenemos tecnologa y ciencia para saber detectar, tamizar, hacer screening de los
problemas ms graves que matan a la gestante: preclampsia, parto prematuro,
malformaciones congnitas, cromosomopatas. Todo eso lo podemos detectar a las 13
semanas, a las 22 semanas estamos en condicin de decirle al paciente cual va ser su futuro.
El control prenatal debes ser especfico para cada paciente. Se determina el riesgo de una
paciente y se le elabora un esquema de control prenatal, ej: si se tiene paciente 40 aos con
3 cesaras, en los 3 partos anteriores tuvo preclamsia, no ser control cada 8 semanas, sino
cada dos semanas, cada semana desde el inicio, se le pedirn anlisis y en un momento
determinado se la transferir a un hospital de tercer nivel para que un equipo
multidisciplinario la atienda. Este control prenatal tiene sus objetivos:

Reconocer factores de riesgo es lo mas importante


Como es la evolucin de los cuadros clnicos que matan a las madres
La comprensin de la evolucin clnica de la enfermedad fetal. Por ejm: una
isonorizacion Rh, se debe saber como vigilar a un feto que tiene isonorizacion Rh,
en que momento se debe terminar el embarazo, que pruebas se deben hacer para
garantizar que el feto este bien, entonces se debe disear un control prenatal
especifico para cada paciente.
Evaluacin fsica fetal, ahora se tiene ecografa,
67

Interpretar verazmente y fehacientemente los resultados del laboratorio, si tiene


cromosomopatas como HCG libre, alfa fetoproteinas deben ser interpretadas de
acuerdo al momento a la edad gestacional en que le estn tomando la prueba.

Entonces los pilares de la vigilancia fetal estn en : prevencin, diagnstico, tratamiento


. Esta valoracin debe integrar la siguiente
informacin:

variables biofsicas, osea

factores de riesgo que estn claramente


especificados en la historia clnica,

valoracin fetal: tamao, crecimiento,


anatoma, factor y proporcin, velocidad de
crecimiento, volumen de lquido amnitico,
movimientos corporales y respiratorios, tono fetal,
frecuencia
cardiaca,
parmetros
cardiovasculares.

Y se har especial nfasis en las pruebas


especiales para condiciones especficas, si tengo
paciente con antecedente de preclampsia, y en el
embarazo actual me hace preclamsia, yo tengo
que hacer pruebas para hacer despistaje de
preclampsia con factor de crecimiento
placentario.
FACTORES DE RIESGO MATERNOS:
Si determinamos un factor de riesgo ya podemos
saber que pruebas pedir y la vamos a clasificar a
las pacientes acuerdo a los problemas que presenten por ejemplo: tenemos 50 pacientes
gestantes de las que sern 2 o 3 que merecen una atencin altamente especializada las
dems tienen bajo riesgo pueden ser controladas por obtetrices, no tiene necesidad de
consumir los servicios de hospitales de alta complejidad.

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NIVELES DE RIESGO (importante ojo)


Deben ser atendidas en la Unidad de ARO las gestantes consideradas de alto y muy alto
riesgo, excepto las presentaciones viciosas y las malformaciones uterinas sin
complicaciones durante la gestacin, porque el riesgo se limita al momento del parto.

ANATOMIA FETAL:
Primero se ve anatoma fetal para ver si hay
malformaciones estructurales o cromosomopatas,
sndromes fetales e infecciones virales pueden
mimetizar muchas de las condiciones fetales
potencialmente tratables. Es por tanto esencial
llevar a cabo una examen ecogrfico detallado de
anatoma fetal, hacer diagnstico diferencial. El
estudio de la anatoma fetal en que tiempo se hace,
primero entre las11 y las 13 semanas y la morfologa fetal de pies a cabeza se hace entre
las 20 y 23 semanas, despus ya no sirve, el feto ya creci ya no hay tablas para interpretar.
Se debe hacer una ecografa gentica entre las 11 y 13 para descartar cromosomopata
especialmente sndrome de down y la otra ecografa es entre las 20 y 24 semanas es casi
69

obligatoria para morfologa, es decir el mdico especialista le evala cabeza, cerebro,


cerebelo, ventrculos laterales, cara ojo nariz, boca para descartar labio leporino, corazn
para ver las4 cmaras y la salida de los grandes vasos, pulmones, diafragma para descartar
hernia diafragmtica, columna vertebral para descartar espina bfida, intestino para
descartar cmara gstrica, atresias esofgicas, riones, vejiga cordn umbilical miembros
superiores e inferiores. Se determina tambin el sexo con 100% de seguridad entre las 20
y 24 semanas, esas dos ecografas deben hacerse obligatoriamente, es la nica forma de
garantizar que todo est bien.
TAMAO Y PROPORCION FETAL
S e mide permetro ceflico, dimetro biparietal, circunferencia abdominal y de las
extremidades, las relacionamos. Hay tablas de crecimiento, se ingresa al portal del
ministerio de salud y hay tablas de crecimiento de fetos peruanos para saber de acuerdo a
la edad gestacional cuanto debe medir permetro ceflico, permetro abdominal, peso del

bebe. El crecimiento se puede afectar, puede


haber restriccin del crecimiento intrauterino y
puede ser simtrico o asimtrico, si crece proporciones del feto crece en forma desigual o
todo esta disminuido, la ms graves es la simtrica.

70

LIQUIDO AMNIOTICO
El 80% del lquido amnitico se produce por la orina fetal, lo dems por secreciones. El
lquido amnitico se lo traga al aparato respiratorio porque tiene funcin de formar pulmn
sea si no hay lquido amnitico el feto nace con hipoplasia pulmonar y se muere. La medida
del lquido amnitico nos hace ver si feto est bien o mal, puede haber mucho lquido
amnitico lo que significa que se produce pero no se reabsorbe y como se reabsorbe por
los pulmones y el aparato digestivo podemos suponer que hay atresia esofgica, atresia en
la trquea, anencefalia porque no hay hormona antidiurtica, entonces el feto orina poco,
entonces ya estamos detectando la malformacin indirectamente. Si hay poco lquido
amnitico podemos pensar que hay obstruccin de urteres, de la uretra, o no hay riones
y finalmente si tenemos poco liquido podemos pensar que el bebe est en hipoxia crnica
y el bebe no orina, averiguar porque, y se da oligdramnios.

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ECOGRAFIA: PBEF
Es la mas importante en el control prenatal, nos permite:

Perfil biofsico, ecogrfico total, es una prueba de bienestar fetal realizada mediante
ecografa obsttrica que evala parmetros de la vida del feto que permiten proyectar
una opinin sobre su estado de bienestar, sea cuando se pone estetoscopio en barriga
de bebe y se detecta el latido cardiaco fetal 140 por minuto, entonces podemos decir
que esta vivo, ya que oir latido no quiere decir que este sano, por eso se hace estudio
fsico ecogrfico fetal, donde se determina las manifestaciones biofsicas del feto y a
travs de eso vamos a ver si feto esta bien o mal, esas manifestaciones biofsicas son:
los movimientos fetales, respiratorios, si un bebe se mueve y tiene movimientos
respiratorios ya podemos asumir que est bien, eso lo detecta la ecografa, la cual tiene
un puntaje dos puntos si todo esta bien, normal o ausente cero puntos, entonces
vamos a construir un score un puntaje, los otros parmetros son movimientos
corporales aparecen entre las 7 u 8 semanas y persisten hasta el final , los movimientos
respiratorios recin aparecen despus de las 26 semanas obviamente el perfil biofsico
no se har antes de las 26 semanas sino despus de las 32 semanas donde ya se
desarrollan todas las funciones biofsicas. Entonces el perfil biofsico despus de las 32
semanas y evaluamos parmetros como: movimientos respiratorios, movimientos
corporales, tono fetal que es el tono fetal, un feto esta con los muslos sobre el
72

abdomen, las manitos cruzadas y puede extender sus brazos y regresar nuevamente a
la posicin, puede abrir manos y empuar de nuevo, ese es tono normal. Si el bebe abre
manitos y las deja abiertas por mucho tiempo podemos pensar que tono esta alterado,
flcido, no se mueve. Tambin tenemos lo del score. El lquido amnitico tambin es
un marcador, entonces se mide el ndice de lquido amnitico, averiguar cmo se mide.
Si esta entre 5 a 10 hay oligodramnios moderado, si es por debajo de 5 es oligodramnios
severo, entre 10 y 18 normal, de 18 a 28 polihidramnios moderado, por encima de 28
polihidramnios severo, eso tambin se evala con la ecografa. Finalmente la frecuencia
cardiaca, normalmente es de 120 a 160, de 7 a 10 normal. El perfil biofisico por debajo
de 7 esta alterado, osea el perfil biofsico no hace diagnostico solo nos dice que esta mal
o no.
TEST NO ESTRESANTE
Consiste en el registro electrnico de la FCF (frecuencia cardiaca fetal) y de los MF
(movimientos fetales) espontneos en ausencia de actividad uterina regular, sea no debe
haber contracciones uterinas, en cambio el estresante es con contracciones uterinas.

Indicaciones
En el control del bienestar fetal en embarazos de riesgo.
A partir de 30 semanas de gestacin: Podr utilizar en el control de embarazadas
normales
Contraindicacin: No tiene contraindicacin, ni es invasivo, es inocuo, solo se requiere los
monitores, un monitor que detecte la frecuencia cardiaca fetal y otro para que la mujer
apunte cuando el feto se mueve.
El test no estresante nos dir que el feto es reactivo o no reactivo, los criterios de reactividad
son:
2 aceleraciones en 10 min. 5 aceleraciones en 30 minutos, eso significa que si feto
se mueve, hace actividad fsica, entonces frecuencia cardiaca aumenta, y debe subir
en mas de 15 latido por minuto, a eso se llama aceleracin relacionada con
movimientos, esta reactivo cuando tiene mas de dos aceleraciones por minuto o
mas de 5 por minuto.

73

EVA(estimulo vibroacustico): Hay aparatos que estimulan al feto, producen ruido,


como consecuencia del estimulo el bebe se asusta, acelera su corazn, incremento
de la LB de 15 latidos con duracin de mayor o igual de 3 min.
Estmulo manual: cuando se mueve la cabecita al bebe, por estimulo vagal o porque
lo molestaron siente todo, entonces cuando hay esas aceleraciones con esas
caractersticas, decimos como conclusin que el feto es reactivo, osea saludable,
incremento de la LB de 15 latidos por 15 seg.
6 a ms aceleraciones por 10 movimientos.
Entonces los parmetros a evaluar son:

FCF basal o linea base : 120-160 lpm.


Variabilidad: Es la frecuencia cardiaca fetal en un tiempo determinado, tomamos el
punto mal alto que es el mas frecuente y el mas bajo, entre ambas trazamos dos
lneas y medimos y debe ser entre 10 a 25 lpm.
Aceleracin: incremento de la lb de +15 latidos por +15 seg.
Desaceleracin: descenso de la lb de +15 latidos por +15 seg.
Mov. fetales: > 5 mf en 10 min. (Presencia de movimientos individuales y mltiples)

Ac tenemos la lnea de base, hemos determinado la variabilidad superior e inferior, la lnea


de base es la mitad de esa variabilidad, que debe estar entre 120 y 160

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La lnea de base 0 puntos cuando


es cuando es <100 />180, 1 punto
100-119 o 161-180, 2 puntos 120160
Variabilidad: si tenemos una
variabilidad muy corta menos de 5
latidos por minuto, es cero
puntos, ese bebe esta grave, la
variabilidad es uno de los
parmetros ms importantes en
el test no estresante, si esta entre
5 y 9,1 punto, entre 10-25 es dos
puntos. Hay tipos de variabilidad,
silente disminuido o tipo 1, normal o tipo 2, aumentado o tipo 3
Las aceleraciones cuando el latido cardiaco fetal se incrementa en ms de 15 latidos por
segundo por encima de la lnea de base, si sube 20 latidos y debe durar 15 segundos.
Generalmente acompaados de movimientos. Todo monitoreo estresante debe durar 20
minutos. 0 cuando no hay aceleraciones, sea si es un bebe que se mueve y no acelera esta
mal, 1 punto si se presenta una aceleracin, 2 puntos si hay dos o ms aceleraciones.
Desaceleraciones: Eso lo haremos en vigilancia fetal e intraparto.
Movimientos:
De acuerdo al resultado tenemos: De 8 a 10 el feto es un estado fisiolgico satisfactorio,
diagnostico favorable, solo se observara al bebe, si tenemos de 5 a 7 es dudoso,
insatisfactorio, vigilar al bebe cada 6 horas, si es menos de 4 ya es un bebe muy
comprometido y es mejor terminar el embarazo, porque mejor estar el feto en incubadora
que en la barriga de paciente

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DOPPLER
El otro estudio que es el que actualmente nos da la mayor precisin, averiguar cmo se
hace. Nos mide la velocidad del flujo de la sangre en los vasos y en base a eso sabemos si el
vaso esta contrado o dilatado.
Se mide el doppler para saber como esta la circulacin uterina, hacemos doppler de las
arterias uterinas maternas, y para saber cmo esta el bienestar fetal hacemos el doppler de
la arteria cerebral media del feto y la de la arteria umbilical y el ductus
venoso.(comunicacin entre la vena cava inferior y la arteria umbilical), es un vaso pequeo
que tenemos que medir. Este es su traduccin:

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Eldoppler cuando hacemos en la cerebral media y umbilical nos dice que cuando hay hipoxia
el feto tiene quimiorreceptores y baroreceptores cerebrales, inmediatamente el feto
detecta hipoxia echa a andar mecanismos de compensacin : primero dilata los vasos
cerebrales para que llegue ms sangre y el segundo mecanismo vasoconstriccin en la
arteria umbilical, el doppler lo detecta, pulsativilidad de la arteria cerebral aumenta y ala
ves la de la arteria umbilical esta disminuyendo debo pensar que el feto esta compensando.
Hay tablas ya estudiadas

A las 32 semanas el ndice de pulsatibilidad de arteria cerebral emdia normal es


tanto.. y esta en percentiles y ver si esta adecuado. Es mas efectivo que los
anteriores mtodos porque nos indicara si hay o no hipoxia
Si se altera ductus quiere decir que el feto esta mal porque es la etapa final de la
alteracin.

77

GENERALIDADES DE LOS CUIDADOS PRE NATALES


DEFINICIN: Son todas las acciones y procedimientos, sistemticos o peridicos destinados
a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar la
morbilidad y mortalidad materna perinatal. La morbimortalidad materno perinatal es uno
de los indicadores de calidad de vida y tambin uno de los indicadores econmicos en una
nacin. Cuando la mortalidad perinatal materna es alta significa que en ese pas los cuidados
y la forma con los que se presentan estos aspectos no son los suficientes por lo que se
deduce que la calidad de atencin en obstetricia es mala, el Per es uno de los que se
encuentran en estos lugares.
I.

CONTROL PRE CONCEPCIONAL: Son los cuidados previos a la concepcin son los
cuidados que recibe una mujer antes de quedar embarazada. Es el periodo
preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre y de su
futuro hijo. Es la etapa para implementar las actividades de promocin y
proteccin de la salud en la mujer parte desde la adolescencia. La principal falla en
el Per es la DESINFORMACIN.

OBJETIVOS:
1. Corregir factores de riesgo sexual y reproductivo.
2. Diagnosticar y prevenir patologas que alteran la evolucin normal del embarazo,
aumentando el riego perinatal materno.
3. Posponer el embarazo, cuando exista un factor de riesgo, mediante la
anticoncepcin.
4. Elegir el momento oportuno para el embarazo.
5. Aplicar programas de salud integral de la mujer.
CONTENIDOS:
PREVENCIN DE INFECCIONES:

Virus de inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA).


Hepatitis B (HB).
Rubola.
Toxoplasmosis.
Virus de inclusin citomeglica.
Ttanos.
Sfilis.
Otras ITS.
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Chagas.
Infecciones buco dentales.

CONTROL DE ENFERMEDADES CRNICAS:

Hipertensin crnica.
Diabetes mellitus.
Anemia.
Carcinoma de mama.

ASESORAMIENTO PARA REDUCIR LOS DEFECTOS CONGNITOS (En mujeres con factores
de riesgo):

Nios afectados en embarazos previos.


Antecedentes familiares de enfermedad gentica.
Edad avanzada.
Exposicin a txicos ambientales.
Caractersticas tnicas especiales.
Prevencin del cretinismo endmico.
Prevencin de defectos del cierre tubo neural.
Medicacin y enfermedades crnicas.

EDUCACIN:

Asesora que debe brindarse sobre higiene y diettica


Asegurar el clculo de edad gestacional.
Evitar embarazos en edades extremas de la vida.
Evitar intervalos intergensicos cortos.

HBITOS Y ESTILOS DE VIDA:

II.

Nutricin.
Fumar.
Consumo de alcohol y drogas.
Laborales y ambientales.
CONTROL PRE NATAL: Es la atencin sistemtica y peridica que se otorga a la
embarazada con el objeto de observar su desarrollo fisiolgico de la gestacin,
prevenir las complicaciones maternas y peri natales, detectar y tratar patologas
concomitantes y prepararla fsica y psicolgicamente para el parto y el cuidado de
su hijo. Mediante esta estrategia se controla la morbimortalidad PERINATAL.
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El xito se mide por la magnitud de indicadores:

La mortalidad materna perinatal.


Atencin profesional del parto.
El 70% de embarazadas en el Per ya no tiene factores de riesgo.

OBJETIVOS:

Identificar factores de riesgo.


Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Diagnosticar la edad gestacional, este es uno de los puntos ms importantes que
debe ser diagnosticado.
Diagnosticar la condicin fetal.
Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal mediante la AU, ecografa, doppler, etc.
Diagnosticar la condicin materna mediante examen fsico y exmenes de
laboratorio ya establecidos.
Detectar enfermedades maternas subclnicas como la diabetes gestacional, la HTA,
etc.
Educar a la madre, familia para la crianza del RN, en muchos hogares el RN no es
bienvenido, porque a veces este nio no ha sido planificado; esto trae consecuencias
en el desarrollo motor, psicolgico y psicosocial de ese nio.

CARACTERSTICAS:
El control prenatal debe ser:
1. Precoz: Debe ser efectuado en el primer trimestre de la gestacin. Esto posibilita la
ejecucin de promocin, proteccin y recuperacin de la salud. Adems permite la
deteccin temprana de embarazos de riesgo.
2. Peridico: La frecuencia depender del nivel de riesgo. Para la poblacin de bajo
riesgo se requieren cinco controles.
3. Completo: Los contenidos y el cumplimiento del control prenatal garantizan su
eficacia.
4. Amplia cobertura: El porcentaje de poblacin bajo control debe ser ms alto (lo
ideal es que comprenda el total de las embarazadas).
ENFOQUE DE RIESGO: Es la caracterstica biolgica, social o ambiental que al estar presente
se asocia con un aumento de probabilidad que la madre, el feto o el recin nacido puedan
sufrir dao.

80

FACTOR DE RIESGO: Es la identificacin de la caracterstica bilgica, social o ambiental que


al ser identificado puede ser medido para ver la penetracin en la poblacin y que involucra
riesgo de enfermedad para el feto y/o madre. El Odds Ratio (OR) cuantifica su valor
probabilstico del dao.
FACTORES DE RIESGO:
INSTRUMENTO

El instrumento que se utiliza bsicamente para identificar factores de riesgo es la


HCP (historia clnica perinatal) y el LISTADO DE FACTORES DE RIESGO.
Cuando identificamos los factores de riesgo nos permite DIVIDIR a la poblacin en
alto y bajo riesgo.
Tienen un puntaje de evaluacin.
Permite DIFERENCIAR los riesgos individuales y poblacionales.
Permite IDENTIFICAR los niveles de atencin, para la atencin del embarazo de alto
riesgo.

HISTORIA CLNICA PERINATAL (HCP): Est constituida por 3 instrumentos: La HCP en s, el carnet
perinatal que es portado por la madre y el sistema informtico perinatal, que es un software que permite
guardar y coleccionar los datos y almacenarlos en una base de datos.

CARNET PERINATAL:

81

HISTORIA CLNICA PERINATAL:

82

83

84

LISTADO DE FACTORES DE RIESGO:


I.

II.

III.

IV.

Caractersticas individuales o condiciones socio demogrficas desfavorables.


Edad menor de 17 aos o mayor de 35 aos.
Ocupacin: esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y
biolgicos, estrs. Desocupacin personal y/o familiar
Situacin inestable de la pareja. Baja escolaridad.
Talla baja
Peso menor de 45 Kg.
Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general.
Historia reproductiva anterior.
Muerte perinatal en gestacin anterior.
Recin Nacido con peso al nacer menor de 2500 g o igual o mayor de 4000 g Aborto
habitual
Ciruga uterina anterior
Hipertensin
Nuliparidad o multiparidad.
Intervalo nter gensico menor de 2 aos.
Desviaciones obsttricas en el embarazo actual.
Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido
amnitico. Ganancia de peso inadecuado.
Amenaza de parto de pre trmino o gestacin prolongada
Pre-eclampsia
Hemorragias durante la gestacin
Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilizacin. bito fetal.
Enfermedades clnicas.
Cardiopatas Neuropatas Nefropatas Endocrinopatas Hemopatas Hipertensin
arterial Epilepsia.
Enfermedades infecciosas Enfermedades autoinmunes Ginecopatas.

PROCEDIMIENTOS DE LOS CUIDADOS PRE NATALES


ACTIVIDADES Y OBJETIVOS PARA EL CONTROL PRENATAL

Fijar un cronograma para las visitas prenatales

85

Administracin de cido flico en periodo peri concepcional hasta las 12 semanas


de gestacin.
Categorizar a la embarazada segn riesgo, examen fsico, y llenado de HCP.
Agendar las visitas prenatales de acuerdo a la edad gestacional en la primera
consulta.
Reducir la frecuencia de defectos del tubo neural y de malformaciones cardio
vasculares y renales.
Clasificar a las embarazadas de acuerdo a las necesidades especficas, registro de la
informacin.
Evaluacin en cada consulta de factores de riesgo.
Determinar Grupo sanguneo y factor Rh.
Medir el peso pre gestacional, la talla, la ganancia de peso durante la gestacin y el
nivel de hemoglobina (la Hb es uno de los indicadores ms importantes de la
desnutricin materna).
Detectar embarazadas con necesidad de cuidados especiales y prevenir
complicaciones.
Prevenir y tratar la enfermedad hemoltica perinatal.
Evaluar el estado nutricional materno mediante el nomograma de Rosso.
Preparar a la mujer para la maternidad.
Detectar tabaquismo y otras adicciones.
Medir la presin arterial.
Preparar a la mujer para la maternidad.
Suplemento con hierro y cido flico.
Medida seriada de la altura uterina.
Medir Glucemia.
Informar y lograr la participacin de la embarazada y su familia en la identificacin
de signos de alerta, protagonismo en el parto, cuidados del puerperio, recin nacido.
Intervencin educativa para reducir el bajo peso y el parto de pre termino. Detectar
tempranamente todo tipo de hipertensin durante el embarazo, reduccin de preeclampsia, eclampsia.
Diagnstico de sfilis, VIH, Chagas, Hepatitis B, Toxoplasmosis.
Detectar tabaquismo y otras adicciones. Medir la presin arterial.
Determinar el nivel de hemoglobina.
Detectar anemia y necesidad de dosis ms altas de hierro, mejorar la salud materna
y oxigenacin fetal.
Evitar la anemia.

86

Identificar los fetos con crecimiento normal, embarazos mltiples, y RCIU (retardo
de crecimiento intrauterino). Detectar diabetes gestacional.
Identificar estas infecciones para su tratamiento y/o control.
Informar y lograr la participacin de la embarazada y su familia en la identificacin
de signos de alerta, protagonismo en el parto, cuidados del puerperio, recin nacido.
Brindar una atencin del parto y del recin nacido en el nivel de complejidad que
corresponda al riesgo materno perinatal.
Intervencin educativa para reducir el bajo peso y el parto de pre trmino. Detectar
tempranamente todo tipo de hipertensin durante el embarazo, reduccin de preeclampsia, eclampsia.
Detectar anemia y necesidad de dosis ms altas de hierro, mejorar la salud materna
y oxigenacin fetal.
Recomendar el lugar para la asistencia del parto.
Brindar una atencin del parto y del recin nacido en el nivel de complejidad que
corresponda al riesgo materno perinatal.

DIAGNOSTICO DE LA EDAD GESTACIONAL:


Sntomas y signos clnicos:

Tiempo amenorrea.
Percepcin de los movimientos fetales.
Identificacin del LCF.
Ultrasonografa.

Criterios:

Si hasta el segundo trimestre no se ha determinado; debe ser atendida en el


segundo nivel, si no tiene otros factores de riesgo.
Si tiene otros factores de riesgo deber ser atendida en el tercer nivel.

Criterios para el diagnstico: Evaluacin de la condicin nutricional y respiratoria de los


fetos.
EMBARAZO DE BAJO RIESGO

Auscultacin del LCF.


Percepcin movimientos fetales.
Evaluacin de la altura uterina.
Estimacin clnica del peso fetal.
Estimacin clnica del volumen del LA (lquido amnitico).
87

DIAGNSTICO DE CONDICIN MATERNA


Criterios:

Se inicia en el primer control pre natal.


Anamnesis y examen clnico.
Antecedentes fisiolgicos y patolgicos.
Determinacin del peso y la presin arterial.

EDUCACIN MATERNA

En el primer control, instruir sobre: Control precoz y seriado.


Los contenidos del control:
o Sntomas y signos de alarma.
o Nutricin materna.
o Lactancia.
o Derechos legales.
o Orientacin sexual.
Planificacin sexual.

CONTENIDOS DE LA EDUCACIN MATERNA


1. Sntomas y signos de alarma.
2. Nutricin materna.
3. Lactancia.
Es fundamental para el crecimiento y desarrollo del recin nacido.
Se inicia en el primer control prenatal: Examen clnico de las mamas y evaluacin
de los conocimientos de la lactancia.
Va dirigido a: Madres de baja condicin socioeconmica y recin nacidos pre
trmino y bajo peso al nacer.
4. Derechos legales.
5. Orientacin sexual.
Este debe ser dado a la pareja
Coito durante el embarazo.
6. Planificacin familiar.
Conocimiento en el primer control PUERPERAL.
Mtodos:
o MAL (mtodo de la amenorrea por lactancia).
o Uso de los DIUs.
o Uso de progestgenos.
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7. PSICOPROFILAXIS: Preparacin para el parto.


Contenidos
Causas de ingreso a la maternidad.
Periodos del parto
Tipos de anestesia obsttrica.
Ejercicios de relajacin y pujo.
8. FRECUENCIA DEL CONTROL PRENATAL
Este est determinado por los factores de riesgo en el embarazo.
El nmero de controles prenatales tiene significado en la incidencia de en los
resultados perinatales:
El RR aumenta en la mortalidad fetal tarda, cuando existe menos de cuatro
controles prenatales.
Punto de corte: Las 28 semanas.
1er y 2do trimestre: Cada 4 semanas.
A partir de las 28 semanas: Cada 2 semanas, hasta las 36 semanas.
Despus de las 36 semanas: Cada 7 das.
9. FACTORES QUE ATENTAN AL CONTROL PRENATAL:
Baja escolaridad.
Maternidad en la adolescencia.
Condicin de madre soltera.
Gran multiparidad.
Ruralidad y pobreza.
Pertenencia a grupos sociales segregados.
10. SECUENCIA DEL CONTROL PRENATAL RECOMENDADO POR LA CLAP:
Primer control antes de las 20 semanas.
Segundo control entre las 22 24 semanas.
Tercer control entre las 27 29 semanas.
Cuarto control entre 33 -35 semanas.
Quinto control 28 a 40 semanas.
11. EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PARA EL CPN:
En el embarazo de bajo riesgo:
Hto. y Hb.
Grupo y factor Rh.
ECO/urocultivo.
VDRL.
VIH.
Glicemia.
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Creatinina.
Albuminuria.
PAP.
Ecografa obsttrica, permite determinar el estado fetal y la condicin fetal.
12. VACUNACIN ANTITETNICA PRE NATAL: Sobre todo en lugares de alta prevalencia
del ttanos.
Esta estrategia est indicada en la prevencin del ttano neonatal, cuando el
parto no es institucionalizado, como en la sierra y en la selva; puesto que en
algunas zonas el cordn umbilical lo cortan con un vidrio, un cuchillo, etc., esto
es grave porque puede producir la muerte del RN.
Plan de la OMS, fue erradicar el ttanos neonatal para el ao 1995. Esta
estrategia no se ha cumplido porque ha habido muchos descuidos.
Criterios:

Slo son necesarias dos dosis.


Intervalos entre dosis: No debe ser menor de un mes.
La primera despus de las 20 semanas y la ltima a las 6 semanas antes del
parto.
13. DIAGNSTICO Y MANEJO NUTRICIONAL MATERNO:
Criterios:

En el primer control debe establecerse el diagnstico, tratamiento de la


condicin y el seguimiento nutricional materno, es importante saber cmo se
determina la condicin nutricional de la madre, se basa mediante el peso, la talla,
se puede aplicar el IMC.
Se basa en el peso pre concepcional.
Incremento ponderal: El ndice peso/talla y su evolucin durante el embarazo.
Nomograma de Rosso.

PRIMERA CONSULTA DEL CONTROL PRE NATAL:


La primera consulta del control pre natal es importante; porque en ella se determina el
riesgo y sus factores que van a determinar su clasificacin del riesgo de embarazo y su
tratamiento adecuado.

Los contenidos mnimos de una primera consulta son:


o Hacer una buena anamnesis.
o Precisar antecedentes patolgicos personales y familiares.
o Precisar los antecedentes de la lactancia materna.
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o Examen fsico prolijo: Permite diagnosticar enfermedades asintomticas.


o Debe registrarse: Peso, talla, presin arterial y pulso perifrico.
o Examen fsico por segmentos.
o Especial relevancia en el examen de mamas.
Examen gineco obsttrico completo: Debe realizarse un extendido de PAP.
Exmenes de laboratorio:
o Sangre: Hb, Hto, Tc, Ts, grupo y factor Rh.
o Glucosa y creatinina.
o VDRL y VIH
o Orina: ECO
o Exmenes de gabinete:
o Ecografa de control inicial (Valora la implantacin y la vitalidad fetal. Lo mas
importante ayuda a precisar la edad gestacional.
Diagnstico inicial: Debe incluir:
o Diagnstico de riesgo peri natal.
o Edad gestacional.
o Paridad.
o Nmero de fetos; Vitalidad fetal.
o Patologa obsttrica.
o Patologa general concomitante.
o Concluida la consulta; debe informarse a la embarazada de su estado
actual, personal y obsttrico, fecha probable del parto y las probables
complicaciones que pudieran presentarse.
o Bsicamente debe brindarse tranquilidad y seguridad.

NUTRICIN DE LA EMBARAZADA
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INTRODUCCIN: La nutricin materna antes y en el embarazo es determinante del peso del


recin nacido y de la morbimortalidad perinatal, la nutricin de la madre es directamente
proporcional al peso del RN, entindase que una madre desnutrida no es una madre baja
de peso, sino tambin una madre obesa; y que su beb puede nacer con un peso ptimo
pero a su vez estar desnutrido. El estado nutricional post natal puede alterar en forma
permanente el desarrollo del cerebro del neonato. La nutricin de un neonato no se
recupera dndole ms leche, aumentarle de peso o llevarlo a la obesidad no garantiza
buena nutricin. Los suplementos con ARA en la leche deben darse por lo menos hasta los
2 primeros aos de vida.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DE LA EMBARAZADA:

El embarazo produce un aumento de requerimientos nutricionales.


Factores que determinan mayor aporte:
o Modificaciones filolgicas maternas.
o Feto y placenta.
o Aumento de trabajo mecnico externo.
La determinacin de los requerimientos nutricionales se ha basado en mtodos
factoriales, extrapolaciones de poblaciones de embarazadas consideradas sanas y
bien nutridas.

RECOMENDACIONES DIETTICAS DURANTE EL EMBARAZO:

Dieta tipo y balanceada, esto se refiere a cada lugar, que tiene sus propios alimentos.
Debe tener 2400 a 2500 Kcal/da.
Se basa en una lista de alimentos tpicos y bsicos. Estos se combinan.

ALTERACIONES NUTRICIONALES DE LA EMBARAZADA:

Alteraciones en la ingesta energtico proteica:


o Deficiente ingesta: DESNUTRICIN:
Desnutricin pre embarazo (este es uno de los ms importantes).
Desnutricin gestacional.
Desnutricin combinada (pre embarazo y gestacional).
o Aumento en la ingesta: SOBRE PESO U OBESIDAD:
Obesidad materna.

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA:


Se basa en dos criterios:
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Evaluacin de la dieta: Depende mucho del tipo de consumo y de la experiencia que tiene
el evaluador.

La realiza una nutricionista, se basa en las tendencias del consumo. Es difcil; se basa
en la experiencia del evaluador y la sensibilizacin y educacin de la gestante.
La tendencia del consumo.

Evaluacin del estado nutricional:

Se realiza por el IMC, comparado con patrones determinados. (Nomograma de


Rosso).
Las carencias especficas: Se determinan por el examen fsico, por ejemplo falta de
consumo de fierro, la paciente al examen fsico presentar signos y sntomas de
anemia, entindase anemia ferropnica, etc.

Tcnica de medida: Debe medirse el peso en todas las consultas prenatales con la
embarazada descalza y con ropa liviana. Interpretacin del aumento de peso con edad
gestacional conocida.
Adecuado: Cuando el valor del aumento de peso se encuentra entre el percentil 25 y el 90.
Alerta: Cuando el valor de peso se encuentra por encima del percentil 90 o por debajo del
percentil 25.

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Lactancia materna: Un neonato necesita un aporte diettico muy especial para tener un
ptimo desarrollo, hasta los primeros 2 aos de vida se debe dar el aporte ptimo de
nutrientes, despus de los dos aos, por ms que se implemente la dieta adecuada no
servir de nada, sobre todo para el desarrollo del cerebro.
PD: EL DR. DICE EN EL AUDIO QUE LAS PREGUNTAS PARA EL EXAMEN LAS SACA DE OTRA
PARTE JAJAJA!!

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