Articles-6674 Recurso 1

COMPENDIO DE NORMAS ADMINISTRATIVAS
EN MATERIA DE BENEFICIOS
CONTENIDO
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud

Complementario .................................................................................................................. 6
Ttulo I Beneficios Contractuales .................................................................................... 6
1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del cotizante 7
2. Prestaciones Mnimas Obligatorias ........................................................................ 8
3. Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva ..................................... 9
Ttulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario .................................................. 9
1. Menciones del Plan ................................................................................................ 9
2. Limitaciones para la fijacin de montos mximos y topes de bonificacin ........... 9
3. Cobertura financiera mnima en caso de topes de bonificacin ........................... 10
4. Exclusiones de cobertura ..................................................................................... 11
Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con
Prestadores Preferentes ............................................................................................... 12
A.- Reglas comunes.................................................................................................. 12
1. Informacin sobre prestadores ............................................................................. 12
2. Informacin sobre los prestadores individualizados en el plan ............................ 12
B.- Reglas especficas .............................................................................................. 12
1. Planes cerrados ................................................................................................... 12
2. Planes con prestadores preferentes ..................................................................... 13
3. Los tiempos de espera ......................................................................................... 13
4. Cumplimiento de los tiempos de espera .............................................................. 13
5. Insuficiencia del prestador .................................................................................... 13
6. Derecho a requerir la derivacin........................................................................... 14
7. Individualizacin en el plan de los prestadores derivados ................................... 14
8. Prestaciones en el prestador derivado ................................................................. 14
9. Traslado en caso de derivacin ............................................................................ 14
10. Responsabilidad de las isapres en relacin a los prestadores derivados .......... 14
11. Derecho a requerir segunda opinin mdica ...................................................... 15
12. Mecanismos de garanta respecto a la segunda opinin ................................... 15
13. Opiniones mdicas divergentes .......................................................................... 15
Ttulo IV Seleccin de Prestaciones Valorizadas ......................................................... 16
1. Concepto ............................................................................................................... 16
2. Bonificacin en caso de haber diferencia de valor entre la Cartilla y el Plan de
Salud Complementario ............................................................................................. 16
Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin .............................................. 17
1. Disposiciones generales ....................................................................................... 17
2. Normas especiales de cobertura .......................................................................... 20
3. Normas sobre bonificacin ................................................................................... 21
4. Beneficios con cargo a la cuenta corriente de excedentes .................................. 22

Ttulo VI Restricciones de Cobertura ............................................................................ 24
1. Cobertura de enfermedades preexistentes declaradas ....................................... 24
2. Cobertura de enfermedades preexistentes no declaradas .................................. 24
3. Cobertura de supuestas preexistencias respecto de las que no existen pruebas25
4. Cobertura del parto ............................................................................................... 25
Anexo ........................................................................................................................ 26
Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral ....................................................... 28
Ttulo I Subsidios por Incapacidad Laboral ................................................................... 28
1. Pago de los subsidios por incapacidad laboral .................................................... 28
2. Convenios de pago de subsidios por incapacidad laboral celebrados con
empleadores ............................................................................................................. 28
3. Plazo de prescripcin para el cobro de los subsidios........................................... 30
4. Comunicacin al trabajador .................................................................................. 31
Ttulo II Subsidio por Incapacidad Laboral y Pensin de Invalidez ............................ 32
1. Fecha en que se devenga la pensin transitoria de invalidez para los
trabajadores afectos al DL N 3.500, de 1980, en goce de subsidio por incapacidad
laboral durante el trmite de calificacin de la invalidez .......................................... 32
2. Incompatibilidad entre las pensiones de invalidez y el subsidio por incapacidad
laboral ...................................................................................................................... 33
3. Imposibilidad del afiliado de concurrir a la Comisin Mdica Regional de la AFP
.................................................................................................................................. 33
4. Solicitud de declaracin de invalidez y honorarios a Mdicos Interconsultores de
las Comisiones Mdicas de la Superintendencia de Administradoras de Fondos de
Pensiones ................................................................................................................. 34
Captulo III de las Urgencias ............................................................................................ 35
Ttulo Pago de las Atenciones de Emergencia y el Derecho de las Aseguradoras a
Repetir ........................................................................................................................... 35
1. Pago de las atenciones de emergencia ............................................................... 35
2. Definiciones .......................................................................................................... 35
3. Pago al prestador ................................................................................................ 36
4. Eliminado
45
.......................................................................................................... 37
5. Repeticin contra el afiliado ................................................................................. 37

6. Antecedentes para acreditar deuda y monto ........................................................ 37
7. Proposicin de alternativas de pago..................................................................... 37
8. Plazo para la objecin o el pago ........................................................................... 38
9. Objeciones a la liquidacin ................................................................................... 38
10. Activacin del crdito legal ................................................................................. 38
11. Pago del crdito legal ......................................................................................... 39
12. Servicio del crdito legal ..................................................................................... 39
13. Servicio del crdito durante perodos de incapacidad laboral transitoria ........... 39
3
14. Servicio del crdito durante perodos de cesanta ............................................. 39

15. Reajustes e intereses de la deuda ..................................................................... 40
16. Imputaciones del monto pagado ........................................................................ 40
17. Informacin al cotizante del servicio de la deuda ............................................... 41
18. Nueva deuda por urgencia o emergencia .......................................................... 41
19. Pago mensual del crdito ................................................................................... 41
20. Cotizante que percibe ms de un ingreso ......................................................... 46
21. Cambio de situacin laboral o previsional del cotizante ..................................... 46
22. Situacin de trmino del contrato del cotizante con la isapre ............................ 46
23. Fallecimiento del afiliado .................................................................................... 47
24. Garantas ............................................................................................................ 47
Anexos .......................................................................................................................... 48
Anexo N 1 ................................................................................................................ 49
Anexo N 2 ................................................................................................................ 51
Anexo N 3 ................................................................................................................ 58
Anexo N 4 ................................................................................................................ 59
Captulo IV de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile ..... 61
Ttulo I Normas Generales ............................................................................................ 61
1. Definicin .............................................................................................................. 61
2. Obligacin de informar de las isapres .................................................................. 61
3. Obligacin de la isapre de designar un funcionario encargado de la CAEC. ...... 61
Ttulo II Condiciones De Cobertura ............................................................................... 63
1. Anexo de la CAEC ................................................................................................ 63
2. Dependencia de la CAEC del contrato de salud .................................................. 63
3. Modificacin de la CAEC ...................................................................................... 63
4. Definicin de la Red .............................................................................................. 63
5. Tiempos de espera ............................................................................................... 64
6. Insuficiencia de los prestadores ........................................................................... 64
7. Clculo del deducible ............................................................................................ 64
8. Crdito para el financiamiento del deducible ........................................................ 65
9. Reglas sobre la modalidad de pago del deducible ............................................... 65
10. Prestaciones no cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastrficas ............................................................................................................. 67
Ttulo III Urgencias Caec ............................................................................................... 68
1. De las atenciones de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave .......... 68
2. Atencin de urgencia en prestador ajeno a la Red CAEC ................................... 68
3. Atencin de urgencia dentro de la RED CAEC .................................................... 68
Ttulo IV Incorporacin de la CAEC .............................................................................. 70
1. Isapres que no han incorporado la CAEC ............................................................ 70
4
2. Incorporacin de la CAEC a los planes grupales ................................................. 72

Ttulo V Medidas de Publicidad..................................................................................... 74
Ttulo VI Trmino de la CAEC al Vencimiento del Perodo Anual ................................ 75
Ttulo VII Disposiciones Transitorias ............................................................................. 76
1. Pacientes crnicos ................................................................................................ 76
2. Renuncia al desahucio ......................................................................................... 76
Anexo ........................................................................................................................ 77
Captulo V del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria ............................ 100
1. Generalidades ........................................................................................................ 100
2. Formularios PNAC ................................................................................................. 100
3. Carn de control de embarazadas y nios beneficiarios de isapres ...................... 100
Anexos ........................................................................................................................ 101
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES ................................................... 107
Ttulo I Introduccin ..................................................................................................... 107
Ttulo II Normas comunes a los Aseguradores ........................................................... 107
1. De la Periodicidad de los copagos ..................................................................... 107
2. De la Cobertura................................................................................................... 109
Ttulo III Normas Especiales para las Isapres ............................................................ 111
1. Introduccin ........................................................................................................ 111
2. De las Enfermedades GES Preexistentes .......................................................... 111
Ttulo IV Normas Especiales para Prestadores .......................................................... 113
1. Obligacin de los Prestadores de Entregar Informacin Relacionada con las GES
.................................................................................................................................... 113
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GESCAEC .......................................................................................................................... 115
I. Generalidades ..................................................................................................... 115
II. Complementariedad GES-CAEC........................................................................ 115
III. Reglas de cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud,
GES-CAEC ............................................................................................................. 115
IV. Difusin .............................................................................................................. 117
Anexos .................................................................................................................... 118
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo I Beneficios Contractuales
1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del cotizante
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud

Complementario
Circular N 25, 3.08.1995,

Imparte instrucciones sobre
los contratos de salud.

En los contratos de salud deber sealarse, entre otras estipulaciones, que las
prestaciones y beneficios a cuyo otorgamiento se obliga la Institucin, estarn
contenidas, bsicamente, en el Arancel de Referencia de la Isapre y en el plan de salud
1
complementario pactado.
Las exclusiones de cobertura estn indicadas en el N 4 del Ttulo II y las restricciones a la cobertura se tratan
en el Ttulo VI, ambos del Captulo I de este Compendio.
Prrafo 1 del 4.1. de la

Circular N 25, 3.08.1995.
1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del cotizante
1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del

2
cotizante
Las isapres no podrn contemplar en los Contratos de Salud Previsional, ni ordenar
como medida administrativa, la suspensin o restriccin de los beneficios pactados por el
incumplimiento de las obligaciones del cotizante, especialmente la que se refiere al pago
de la cotizacin, sea cual fuere la calidad que detente ste.
El incumplimiento contractual del cotizante habilita a la isapre para restringir la cobertura o excluir
prestaciones del contrato, conforme disponen la letra g) del inciso 3 del artculo 189 y el N 6 del artculo 190
del DFL N 1, de 2005, de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del DL N 2.763, de
1979, y de las leyes N 18.933 y N 18.469.
DFL N 1, Artculo 189, Inc. 3:
Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas indicadas en
el artculo 184 debern suscribir un contrato de plazo indefinido, con la Institucin de Salud Previsional que
elijan.
En este contrato, las partes convendrn libremente las prestaciones y beneficios incluidos, as como la forma,
modalidad y condiciones de su otorgamiento. Con todo, los referidos contratos debern comprender, como
mnimo, lo siguiente:
g) Restricciones a la cobertura: Ellas slo podrn estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por
un plazo mximo de dieciocho meses, contado desde la suscripcin del contrato y tendrn la limitacin
establecida en el inciso primero del artculo 190.
En el caso del embarazo se deber consignar claramente que la cobertura ser proporcional al perodo que
reste para que ocurra el nacimiento.
No obstante lo anterior, en el caso de enfermedades preexistentes declaradas, el futuro afiliado podr, en
casos calificados, solicitar por escrito, con copia a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales en Salud,
que la Institucin le otorgue para dichas patologas, por dieciocho meses ms, la cobertura que el Fondo
Nacional de Salud ofrece en la Modalidad de Libre Eleccin a que se refiere el Libro II de esta Ley. Lo anterior,
con la finalidad de ser aceptado en la respectiva Institucin de Salud Previsional. La Superintendencia regular,
mediante instrucciones de general aplicacin, la operacin de lo dispuesto en este prrafo.
DFL N 1, Artculo 190, N 6:
No podr estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestacin especfica
por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestacin genrica
correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura financiera
que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre eleccin, a todas las prestaciones
contempladas en el arancel a que se refiere el artculo 31 de la ley N 19.966, que establece el Rgimen
General de Garantas en Salud. Las clusulas que contravengan esta norma se tendrn por no escritas.
Asimismo, no podr convenirse exclusin de prestaciones, salvo las siguientes:
6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite justa causa de
error.
Para los efectos de esta ley, se entender que son preexistentes aquellas enfermedades, patologas o
condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas mdicamente con anterioridad
a la suscripcin del contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. Tales antecedentes de salud
debern ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento denominado Declaracin de Salud,
junto con los dems antecedentes de salud que requiera la Institucin de Salud Previsional. La Declaracin de
Salud deber ser suscrita por las partes en forma previa a la celebracin del contrato o a la incorporacin del
beneficiario, en su caso. La Declaracin de Salud forma parte esencial del contrato; sin embargo, la falta de tal
declaracin no lo invalidar, pero har presumir de derecho que la Institucin de Salud Previsional renunci a la
posibilidad de restringir la cobertura o de poner trmino a la convencin por la omisin de alguna enfermedad o
condicin de salud preexistente.
Sin perjuicio de lo anterior, la Institucin de Salud Previsional estar obligada a concurrir al pago de
prestaciones por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los mismos trminos
estipulados en el contrato para prestaciones originadas por enfermedades o condiciones de salud no
preexistentes cubiertas por el plan, si se acredita que la omisin se debi a justa causa de error o cuando haya
transcurrido un plazo de cinco aos, contado desde la suscripcin del contrato o desde la incorporacin del
beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario haya requerido atencin mdica por la patologa o condicin de
salud preexistente. En estos casos, tampoco proceder la terminacin del contrato de salud.
Se presumir la mala fe si la Institucin probare que la patologa o condicin de salud preexistente requiri
atencin mdica durante los antedichos cinco aos y el afiliado a sabiendas la ocult a fin de favorecerse de
esta disposicin legal. En estos casos, la Institucin de Salud Previsional podr poner trmino al contrato, en
los trminos sealados en el artculo 201.

Circular N 25, 3.08.1995.
2. Prestaciones Mnimas Obligatorias
2. Prestaciones Mnimas Obligatorias

En los contratos debern sealarse expresamente las prestaciones mnimas a que se
3
refiere el artculo 194 del DFL N 1 , y precisar si estas prestaciones y beneficios se
4
otorgarn en conformidad a las normas generales del Libro II del DFL N 1 , u otras
superiores, y establecer los mecanismos a travs de los cuales se proporcionarn dichas
prestaciones y beneficios, por la Institucin especializada con la que sta convenga su
otorgamiento, o por prestadores en libre eleccin.
Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de estos beneficios, as como
las medidas de difusin que la isapre haya decidido adoptar para darlos a conocer a sus
beneficiarios, debern ser puestos en conocimiento de esta Superintendencia para su
aprobacin previa o su modificacin.
5
En virtud de lo dispuesto en el artculo 138 del DFL N 1 , y atendido que los resultados
del examen de medicina preventiva deben ser manejados como datos sensibles y las
personas examinadas no podrn ser objeto de discriminacin a consecuencia de ellos,
las isapres debern adoptar todas las medidas conducentes a resguardar la
3
DFL N 1, Artculo 194.
Las Instituciones estarn obligadas respecto de sus beneficiarios a dar cumplimiento a lo establecido en el
Libro II de esta Ley, en lo relativo al otorgamiento del examen de medicina preventiva, proteccin de la mujer
durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo y del nio hasta los seis aos; as como para
el pago de los subsidios cuando proceda. Las partes establecern el mecanismo tendiente a proporcionar las
prestaciones, sea por la Institucin o por entidades o personas especializadas con quienes esta convenga, o
con otras, las que se otorgarn en las condiciones generales contenidas en el Libro II de esta Ley, o
superiores, si las partes lo acordaren. Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de estos
beneficios obligatorios sern sometidos por las Instituciones al conocimiento de la Superintendencia para su
aprobacin.
El cotizante podr recurrir a la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez correspondiente al domicilio que
fije en el contrato, en su caso, cuando estime que lo obtenido por concepto de las prestaciones pecuniarias a
que se refiere el inciso anterior, es inferior a lo establecido en el Libro II de esta Ley. El reclamo deber ser
presentado por escrito directamente ante dicha Comisin, sealando en forma precisa sus fundamentos.
La Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez conocer del reclamo en nica instancia, previo informe de la
Institucin reclamada, que deber emitirlo, a ms tardar, dentro de los tres primeros das hbiles siguientes al
requerimiento.
Transcurrido el plazo de diez das hbiles, contado desde la fecha de presentacin del reclamo, con o sin el
informe a que se refiere el inciso anterior, la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez emitir su resolucin
y en ella fijar el plazo, condiciones y modalidades para su cumplimiento.
Si la Institucin no cumpliere lo resuelto, el cotizante podr solicitar el pago a la Superintendencia, la que har
efectiva la garanta a que se refiere el artculo 181 hasta el monto del subsidio adeudado pagndolo de
inmediato. En tal caso, la Institucin deber completar la garanta, sin perjuicio de la multa que correspondiere.
4
El Libro II del DFL N 1, de 2005, de Salud, Regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la
salud y crea un rgimen de prestaciones de salud.
5
DFL N 1, Artculo 138:
Los beneficiarios tendrn derecho a recibir del Rgimen General de Garantas en Salud las siguientes
prestaciones.
a) El examen de medicina preventiva, constituido por un plan peridico de monitoreo y evaluacin de la salud a
lo largo del ciclo vital con el propsito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, debido a aquellas
enfermedades o condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias.
Para su inclusin en el examen de medicina preventiva slo debern ser consideradas aquellas enfermedades
o condiciones para las cuales existe evidencia del beneficio de la deteccin temprana en un individuo
asintomtico.
El Ministerio de Salud definir, entre otros, los procedimientos, contenidos, plazo y frecuencia del examen,
fijando condiciones equivalentes para los sectores pblico y privado. Los resultados deben ser manejados
como datos sensibles y las personas examinadas no podrn ser objeto de discriminacin a consecuencia de
ellos.
a) Asistencia mdica curativa que incluye consulta, exmenes y procedimientos diagnsticos y quirrgicos,
hospitalizacin, atencin obsttrica, tratamiento, incluidos los medicamentos contenidos en el Formulario
Nacional, y dems atenciones y acciones de salud que se establezcan, y
c) Atencin odontolgica, en la forma que determine el reglamento.

Circular N 25, 3.08.1995.
Circular N 25, 3.08.1995 y
prrafo 2 del punto 1 del
Oficio Circular IF N 51,
11.07.2006,
Imparte
instrucciones
sobre
la
remisin
de
los
mecanismos
y
procedimientos para el
otorgamiento
de
los
beneficios mnimos legales
y sobre la confidencialidad
de la informacin de que se
trata.
Prrafos 1 y 4 del punto
2. del Oficio Circular IF N
51, 11.07.2006.
Ttulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario
3. Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva
confidencialidad de la informacin que obtengan acerca de los beneficiarios, pudiendo

utilizarla nicamente para los fines expresamente sealados en la normativa vigente.
3. Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva

Para efectos del cumplimiento de las metas de cobertura del Examen de Medicina
Preventiva se considerarn tanto las prestaciones y acciones de salud otorgadas a
travs de los procedimientos y mecanismos definidos por la isapre especialmente para
ese fin, como tambin las otorgadas a travs del plan de salud complementario.
Prrafo 3 del punto 2.2

de la Circular IF N 2,
27.04.2005,
Imparte
instrucciones sobre el
ajuste de los contratos
de salud a la Ley N
19.966.

Los planes de salud complementarios podrn contener una o ms de las siguientes
modalidades: plan libre eleccin, plan cerrado y plan con prestadores preferentes.
1. Menciones del Plan

El Plan de Salud Complementario considerar lo siguiente en materia de beneficios:
1.1. Porcentajes de cobertura de bonificacin, que debern aplicarse sobre el valor real
6
de la prestacin, que es el precio cobrado por el prestador al paciente.
Puntos 2.1.1, 2.1.2 Y

2.1.3, del 2.1 de la
Circular
N
25,
3.08.1995.
En el caso de las isapres que no hubiesen adherido al Formato Uniforme del Plan de
Salud Libre Eleccin, los porcentajes de cobertura se determinarn por grupos de
7
prestaciones definidos por la isapre y claramente especificados.
1.2. Topes de bonificacin por prestaciones, en caso de haberlos, los cuales debern
expresarse en pesos, en Unidades de Fomento o en nmero de veces el valor asignado
a la prestacin respectiva en el Arancel de la isapre, sea que se aplique a una prestacin
o a un grupo de prestaciones por evento.
1.3. Montos mximos o topes generales de bonificacin por beneficiario, en caso de
haberlos, los que slo se expresarn en pesos o en Unidades de Fomento y por un
perodo mximo de un ao de vigencia de beneficios.
2. Limitaciones para la fijacin de montos mximos y topes de bonificacin

El tope general de bonificacin deber ser el mismo para todos los beneficiarios del Plan.
Los mximos por beneficiario debern ser equivalentes en cuanto a su naturaleza y
monto.
Tratndose de cargas mdicas se podrn establecer excepciones solamente respecto
del monto mximo de cobertura anual.
Los montos mximos por beneficiario slo se podrn aplicar respecto de los beneficios
convencionales; en consecuencia, no se podr considerar para su determinacin el gasto
que represente el otorgamiento de los beneficios mnimos obligatorios.
Asimismo, en ningn caso podrn establecerse montos mximos anuales por contrato,
ya que slo se podrn estipular topes por cada beneficiario. Tampoco se podrn
El Anexo de la Circular IF N 12, 20.01.2006, Imparte Instrucciones sobre Condiciones Generales Uniformes
para los Contratos de Salud Previsional, contiene, en el ltimo prrafo de la letra d) del artculo 10, la siguiente
expresin: Las bonificaciones se pagarn considerando los valores reales de las prestaciones, aplicndose
sobre stos, los porcentajes, topes y mximos de bonificacin sealados en el respectivo Plan de Salud
Complementario.
7
Las instrucciones referidas al Formato Uniforme, se contienen en la Circular IF N 44, 20.06.2007, Imparte
instrucciones sobre Formato Uniforme del Plan de Salud Libre Eleccin.
Los tres primeros prrafos

corresponden al punto
2.1.3 y primer prrafo del
punto 5.3 de la Circular N
25, 3.08.1995.
Prrafo 2 del punto 5.3 de

la
Circular
N
25,
3.08.1995.

la
Circular N 25,
3.08.1995.
3. Cobertura financiera mnima en caso de topes de bonificacin
contemplar en dichas convenciones topes por prestaciones, expresados en nmero de

sesiones o nmero de prestaciones, sino nicamente en montos anuales.
3. Cobertura financiera mnima en caso de topes de bonificacin

3.1. Regla general sobre cobertura
La legislacin contempla dos pisos mnimos de cobertura, uno referido al interior de cada
plan de salud y otro que opera como referencia para todos los planes de salud del
sistema.
Prrafos 2, 3, 4, 5 y 7 del
punto 2.3. de la Circular IF
N 2, 24.4.2005.
Al interior de cada plan, el artculo 190 del DFL N 1 seala en lo pertinente que No
podr estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna
prestacin especfica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le
confiera a la prestacin genrica correspondiente.
En referencia a todos los planes de salud del sistema, el artculo precitado establece que
Asimismo, las prestaciones no podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura
financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre eleccin, a
todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artculo 31 de la ley
que establece el Rgimen General de Garantas en Salud. 8
Sin perjuicio de las dems sanciones que establece la ley, la infraccin a cualquiera de
las dos limitaciones conlleva que las clusulas que contravengan esta norma se
tendrn por no escritas.
En consecuencia, respecto de ningn plan de salud, general o con cobertura restringida
o condicin particular pactada, sean stas preexistencias declaradas o embarazos en
curso, se podr convenir una cobertura inferior a los pisos mnimos de cobertura
sealados, debiendo otorgarse la que resulte mayor.
Por su parte, una vez agotados los Montos Mximos de Bonificacin para determinadas
prestaciones o grupo de prestaciones, o bien, extinguido el Tope General por
Beneficiario o Beneficiaria, para el ao-contrato, si lo hubiera, ambos contados desde la
vigencia de beneficios, la Institucin deber concurrir al pago de la prestacin o
prestaciones de que se trate, en un porcentaje no inferior al 25% de la cobertura definida
para esa misma prestacin o prestaciones en el plan general correspondiente o con la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad Libre Eleccin, la que sea
mayor.
N 8.1 de la Circular IF N
116, de 21 de abril de
2010.
3.2. Planes con cobertura expresada en copagos fijos o garantizados

No obstante lo anterior, los planes que contemplen la cobertura expresada en copagos
fijos o garantizados, en pesos o unidades de fomento, se ejecutarn de acuerdo a las
reglas pactadas en los mismos, sin perjuicio de la cobertura mnima establecida en el
inciso primero del artculo 190 del D.F.L. N 1, de 2005, de Salud.
Slo se exceptan de lo dispuesto en el prrafo anterior, las prestaciones que la
Institucin financie a travs de convenios con prestadores, en tanto la inferior cobertura
sea consecuencia de menores precios convenidos en relacin a los valores
contemplados en el arancel FONASA, y siempre que el copago correspondiente al
La referencia est hecha al artculo 31 de la Ley N 19.966, publicada en el Diario Oficial de fecha 3 de
septiembre de 2004, Establece un Rgimen de Garantas en Salud.
Artculo 31:
En la misma oportunidad en que se determinen las Garantas Explcitas en Salud se fijar, por decreto de los
Ministerios de Salud y de Hacienda, la cobertura financiera para la modalidad de libre eleccin que el Fondo
Nacional de Salud deber otorgar, como mnimo, a los afiliados de la Ley N 18.469 y a los beneficiarios que de
ellos dependan, decreto que tendr el mismo plazo de vigencia que las mencionadas Garantas Explcitas.
10
Prrafo 8 del punto 2.3. de

la Circular IF N 2,
24.4.2005.
Letra a) punto I de la
circular
IF
N
90,
06.01.2009
Letra a) punto I de la
Circular
IF
N
90,
06.01.2009
4. Exclusiones de cobertura
beneficiario sea inferior al que resulte de aplicar la cobertura mnima aludida en el inciso
anterior.
4. Exclusiones de cobertura
Las exclusiones de cobertura, si las hubiere, slo podrn estar referidas a los conceptos
9
expresados en el artculo 190 del DFL N 1.
La Circular N 25, que instruye en relacin a las exclusiones de cobertura, es anterior a las modificaciones
introducidas al artculo 33 bis de la Ley N 18.933 por la Ley N 20.015, mayo de 2005, y que hoy corresponde
al artculo 190 del DFL N 1.
1.- Ciruga plstica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin.
Para los efectos de lo dispuesto en este numeral no se considerar que tienen fines de embellecimiento la
ciruga plstica destinada a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el
embarazo o el nacimiento, ni la destinada a reparar deformaciones sufridas en un accidente, ni la que tenga
una finalidad estrictamente curativa o reparadora;
2.- Atencin particular de enfermera, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de
prestaciones de la Modalidad de Libre Eleccin a que se refiere el Libro II de esta Ley;
3.- Hospitalizacin con fines de reposo;
4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto. A solicitud del afiliado, la Institucin de
Salud Previsional deber cobrar el seguro de accidentes del trnsito a que se refiere la ley N 18.490
directamente en la Compaa de Seguros correspondiente;
5.- Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participacin en actos de guerra;
error.
los trminos sealados en el artculo 201.
7.- Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional;
8.- Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este ltimo caso de carcter ambulatorio,
contemplados en el arancel a que se refiere la letra e) del artculo 189. Sin consentimiento de la Institucin
Salud Previsional no proceder la homologacin de prestaciones, salvo que la Superintendencia lo ordene
casos excepcionales y siempre que se trate de prestaciones en que exista evidencia cientfica de
11
no
de
en
su
Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes
A.- Reglas comunes
Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con
Prestadores Preferentes
Las prestaciones de salud que se otorguen en virtud de planes de salud
complementarios cerrados o con prestadores preferentes, se sujetarn, en lo pertinente,
a las reglas que se indican.
Prrafo segundo del 2.1.
del punto II, de la Circular
N 57, 4.02.2000.
A.- Reglas comunes

1. Informacin sobre prestadores
Las isapres debern garantizar la continuidad y oportunidad de las prestaciones y velar
por la veracidad de la informacin que entreguen a sus afiliados sobre las caractersticas
de los prestadores que incorporen e individualicen en los planes cerrados y con
prestadores preferentes.
Las isapres debern mantener a disposicin de los afiliados la nmina de los
profesionales mdicos que, formando parte de los prestadores individualizados en el
plan, estn adscritos al otorgamiento de las prestaciones que integran su oferta cerrada
o preferente. Dichos profesionales debern agruparse segn las especialidades mdicas
mencionadas en el Anexo de este Captulo -Listado de especialidades mdicas
certificadas-, indicndose adems, respecto de cada uno de ellos, si la correspondiente
especialidad se encuentra certificada de acuerdo a lo sealado en el punto 2.
Informacin sobre los prestadores individualizados en el plan.
Prrafo tercero del 2.1. del

punto II, de la Circular N
57, 4.02.2000.
La mencionada nmina deber actualizarse a lo menos semestralmente, dejndose

constancia en ella de la fecha de la ltima actualizacin.
2. Informacin sobre los prestadores individualizados en el plan

Las isapres debern informar sobre las acreditaciones y certificaciones que tengan los
prestadores individualizados en sus planes cerrados y planes con prestadores
preferentes -incluyendo los prestadores derivados a que se refiere el prrafo 5.
Insuficiencia del prestador de este Captulo, en los programas de Control de Infecciones
Intrahospitalarias (PCIIH) del Ministerio de Salud, de Evaluacin Externa de la Calidad de
Laboratorios Clnicos (PEEC) del Instituto de Salud Pblica y en la Certificacin de
especialidad mdica otorgada por las facultades de medicina de universidades adscritas
a la Asociacin de Facultades de Medicina de Chile, ASOFAMECH, por facultades de
medicina no adscritas a este organismo o por la Comisin Nacional de Certificacin de
10
Especialidades Mdicas, CONACEM.
N 2.2. del Punto II de la

Circular N 57, 4.02.2000.
B.- Reglas especficas

1. Planes cerrados
Estos planes debern explicitar el o los prestadores a travs de los cuales se cumplir la
obligacin de proporcionar al menos las prestaciones contenidas en el Arancel del
Fonasa en la modalidad libre eleccin, especificando las prestaciones o agrupacin de
prestaciones que cada uno de ellos otorgar.
efectividad. En tales casos, el costo de la prestacin para la Institucin no podr ser superior al que habra
correspondido por la prestacin a la cual se homologa.
No podrn existir perodos de espera durante los cuales no sean exigibles las prestaciones y beneficios
pactados, excepto las correspondientes al embarazo y a enfermedades preexistentes, en los trminos
sealados en el artculo 189, letra g).
10
La informacin sobre prestadores del plan se encuentra tratada en el Compendio de Procedimientos

elaborado por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
12
Punto 5.1. del punto V de la

Circular N 57, 4.02.2000.
Prrafo segundo del punto
5.2. del punto V de la
Circular N 57, 4.02.2000.
2. Planes con prestadores preferentes
2. Planes con prestadores preferentes

En los planes con prestadores preferentes debern explicitarse las prestaciones que
componen su oferta. La antedicha obligacin se cumple indicando las especialidades
mdicas y/o prestaciones que se otorgan por el o los prestadores preferentes y las
prestaciones especficas que, pudiendo entenderse incluidas en la oferta preferente, no
se realizan por el respectivo prestador.
Prrafo primero del punto

5.2. del punto V de la
Circular N 57, 4.02.2000.
En caso de incumplimiento de la obligacin de explicitar las prestaciones que componen

la oferta cerrada o preferente, en los trminos sealados en los prrafos anteriores, las
isapres se vern obligadas a mantener el monto que le habra correspondido copagar al
afiliado si dichas prestaciones hubieran sido brindadas por el respectivo prestador,
cualquiera sea el que las realice.
3. Los tiempos de espera
Los planes de salud cerrados y con prestadores preferentes debern explicitar los
tiempos mximos de espera previstos para que los prestadores que en ellos se
individualizan otorguen efectivamente las atenciones contempladas en el plan, debiendo
indicar aqullos definidos para consultas mdicas, exmenes, procedimientos
diagnsticos y teraputicos e intervenciones quirrgicas, de conformidad a las
11
instrucciones sobre planes cerrados y planes con prestadores preferentes.
Dentro de las antedichas agrupaciones, las isapres podrn establecer las clasificaciones
o desagregaciones que estimen pertinentes para el debido cumplimiento de lo instruido
precedentemente.

4.1. del punto IV de la
Circular N 57, 4.02.2000.

Circular N 57, 4.02.2000.
Prrafo tercero del punto
Circular N 57, 4.02.2000.
En el plan de salud deber estipularse el momento a partir del cual empiezan a correr los
tiempos de espera definidos.
4. Cumplimiento de los tiempos de espera

Las isapres debern establecer los mecanismos tendientes a verificar el cumplimiento de
los tiempos de espera definidos en los planes de salud.
En todo caso, cualquiera sea el sistema que las instituciones de salud implementen para
tal efecto, deber garantizar la inviolabilidad de la informacin que en l se registre y
dejar constancia, al menos, del momento a partir del cual empieza a correr el tiempo de
espera fijado.
Las isapres debern mantener a disposicin de la Superintendencia la informacin a que
alude este numeral, en la sede principal de sus negocios, salvo las excepciones
autorizadas por ella.

4.3. del IV de la Circular N
57, 4.02.2000.

Circular N 57, 4.02.2000.
Prrafo tercero del punto
Circular N 57, 4.02.2000.
5. Insuficiencia del prestador

Se configura una insuficiencia del o los prestadores individualizados en el plan cuando
por falta de profesionales o medios, aqullos se encuentran imposibilitados
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta
cerrada o preferente y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el plan para el
otorgamiento de las mismas.
Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestacin solicitada haya sido
otorgada, el cotizante tendr derecho de solicitar su derivacin o la de sus beneficiarios,
a otro u otros prestadores, conforme al procedimiento previsto en cada contrato de salud.
11
Estas instrucciones estn contenidas actualmente en los Anexos N 1 y N 2 de la Circular N 57, de

4.02.2000, que imparte instrucciones sobre planes cerrados y planes con prestadores preferentes y modifica
las Circulares N 25, N 43 y N 45 de la Superintendencia de Salud, materia comprendida en el Compendio
sobre Instrumentos Contractuales.
13
Prrafo 1 del 5.3. del

punto V de la Circular N
57, 4.02.2000.
Punto 4.2. del punto IV de

la
Circular
N
57,
4.02.2000.
6. Derecho a requerir la derivacin
6. Derecho a requerir la derivacin

Los contratos de salud debern contemplar, para el caso que se produzca una
insuficiencia, el derecho del cotizante de solicitar la derivacin y los procedimientos para
hacerla efectiva.

57, 4.02.2000.
7. Individualizacin en el plan de los prestadores derivados

La isapre deber identificar en el plan los prestadores derivados que brindarn las
atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.
Para tal efecto, deber indicarse el nombre de uno o ms prestadores de similares
caractersticas a las del o los prestadores individualizados en el plan cerrado o en los
planes con prestadores preferentes, segn corresponda.

57, 4.02.2000
8. Prestaciones en el prestador derivado

La derivacin por insuficiencia del prestador slo tendr por objeto el otorgamiento de la
o las prestaciones especficas que no pudieron ser brindadas por ste.
Estos
prrafos
corresponden al prrafo 2
del 5.4. del punto V de la
Circular N 57, 4.02.2000
Corresponder a los prestadores individualizados en el plan el otorgamiento de otras

prestaciones que surjan a propsito de dicha derivacin, conforme a los procedimientos
previstos en cada contrato.
9. Traslado en caso de derivacin

Cuando la derivacin por insuficiencia d origen a la hospitalizacin del beneficiario,
sern aplicables, en todo aquello en que fueren pertinentes, las disposiciones relativas al
ejercicio del derecho a traslado contemplado a propsito de las atenciones de urgencia,
12
contenidas en el artculo 189 del DFL N 1.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarn conforme a la
cobertura pactada en el respectivo plan de salud.

57, 4.02.2000
Prrafo 3 del 6.2 del punto

VI de la Circular N 57,
4.02.2000.
10. Responsabilidad de las isapres en relacin a los prestadores derivados

Las instituciones sern responsables de que la atencin de salud requerida sea efectiva
y oportunamente otorgada por los prestadores derivados.
Las isapres no podrn excepcionarse de la responsabilidad que emana de los contratos
de salud celebrados, atribuyndosela a los prestadores, quienes, para los efectos de la
ejecucin de dichos contratos se entender que son sus agentes o delegados.
12
El ltimo inciso del N 4 de la letra C.-, contenida en la letra b) dispone:

Los contratos de salud debern establecer el derecho del afiliado que, con ocasin de una emergencia, haya
ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el prrafo primero de este numeral, a ser trasladado a
alguno de los prestadores individualizados en el plan, y el derecho de la Institucin de Salud Previsional a
trasladar al paciente a uno de estos prestadores, sujetndose a las siguientes reglas:
a.- Corresponder al mdico tratante en el establecimiento determinar el momento a partir del cual el paciente
se encuentra en condiciones de ser trasladado.
b.- Si el paciente o sus familiares deciden el traslado a un prestador que forme parte de la oferta cerrada o
preferente, accedern a la cobertura prevista en el plan, desde el momento del traslado. Si, por el contrario, no
obstante la determinacin del mdico, optan por la mantencin en el establecimiento o por el traslado a otro
que no forme parte de la oferta cerrada o preferente, no podrn requerir la cobertura prevista en el plan cerrado
o preferente.
14

57, 4.02.2000.
Prrafo 2 del punto VII de

la
Circular
N
57,
4.02.2000.
11. Derecho a requerir segunda opinin mdica
11. Derecho a requerir segunda opinin mdica

Los planes debern consagrar el derecho de los afiliados y beneficiarios de planes de
salud cerrados o con prestadores preferentes, a solicitar una segunda opinin mdica,
respecto de las decisiones que emanen del mdico tratante.

punto IX de la Circular N
57, 4.02.2000.
12. Mecanismos de garanta respecto a la segunda opinin

Las isapres debern contemplar los mecanismos que aseguren el derecho a requerir una
segunda opinin mdica de alguno de los prestadores individualizados en el plan y, en
caso que dicha segunda opinin sea obtenida de otros prestadores, garantizar que sta
ser debidamente considerada por el prestador que corresponda.

57, 4.02.2000.
13. Opiniones mdicas divergentes

Las isapres debern establecer en sus contratos una instancia mdica, especialmente
destinada a dar solucin a la divergencia entre opiniones mdicas que se produzca como
consecuencia del ejercicio del derecho regulado en el numeral precedente.
Dicha instancia puede consistir en la opinin tcnica del director mdico del prestador
individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro profesional que cumpla
en la institucin similares funciones.
Los cotizantes y/o beneficiarios tendrn derecho a requerir directamente la intervencin
de quien o quienes deben dar solucin a la mencionada divergencia de opiniones. En
todo caso, dicha diferencia deber ser zanjada dentro del plazo que cada contrato defina
para tal efecto, a travs de un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos
de la decisin adoptada y la identificacin y firma de quien o quienes la emitan.
15
Primer prrafo del 9.2. del

57, 4.02.2000.
Prrafo segundo del 9.2.

del punto IX de la Circular
N 57, 4.02.2000.
Primer prrafo del 9.2. del
57, 4.02.2000.
Ttulo IV Seleccin de Prestaciones Valorizadas
1. Concepto
Ttulo IV Seleccin de Prestaciones Valorizadas
13
1. Concepto
La seleccin de prestaciones valorizadas, tambin denominada Cartilla, es un
instrumento que tiene por finalidad facilitar a las personas la comparacin entre los
diferentes planes ofrecidos por las isapres.
Este instrumento est constituido por un conjunto de prestaciones mdicas que han sido
seleccionadas por esta Superintendencia considerando su alto impacto sobre el gasto,
mayor frecuencia y/o alto costo, que debern ser valorizadas por las isapres en una
unidad monetaria comn, de acuerdo a la cobertura que a ellas se les otorgue en los
14
planes de salud con que cuentan las referidas instituciones.
2. Bonificacin en caso de haber diferencia de valor entre la Cartilla y el Plan de

Salud Complementario
Si, a consecuencia de errores cometidos en la valorizacin, se produjeren diferencias
entre los valores consignados en la seleccin de prestaciones valorizadas y la
bonificacin expresada en el Plan de Salud Complementario correspondiente, se
preferir aquella cobertura que sea ms favorable para los beneficiarios.
13
La Circular N 43, 8.04.1998, Imparte instrucciones sobre la Seleccin de Prestaciones Valorizadas, su

utilizacin y vigencia, en cuyo Anexo se contiene el formato de la Cartilla o Seleccin de Prestaciones
Valorizadas, que atendida su naturaleza se encuentra en el Compendio de Instrumentos contractuales y las
dems normas relativas a la Seleccin de prestaciones valorizadas se encuentran en el Compendio de
Procedimientos.
14
Las reglas relativas al valor a considerar para establecer la equivalencia en unidades de fomento de los topes
expresados en esa unidad, as como tambin el prrafo referido a la actualizacin de la cartilla conforme al
valor de la UF al 1 de diciembre de cada ao, se encuentran contendidas en el Compendio de
Procedimientos.
16
Circular N 43, 8.04.1998,

la
seleccin
de
prestaciones valorizadas,
su utilizacin y vigencia. La
Circular N 57, de 2000,
introdujo modificaciones a
la Circular N 43, de 1998,
elimin la letra c) del Ttulo
II
(Identificacin
de
prestadores en convenio) y
modific los Anexos 1, 2 y
3.
Prrafos 1 y 2 del punto I
de la Circular N 43,
8.04.1998.
Prrafo 4 de la letra a) del
punto II de la Circular N
43, 8.04.1998.
Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin
1. Disposiciones generales
a) Facultades de las isapres
Las isapres estn facultadas legal y contractualmente para controlar el otorgamiento de
las prestaciones que financian a sus beneficiarios, entre otros, a travs de chequeos o
peritajes mdicos, destinados a evitar el mal uso de los beneficios contemplados en los
contratos de salud.
Asimismo, estn facultadas para requerir antecedentes mdicos adicionales a terceros -o
requerir la revisin de la ficha clnica por parte de un mdico cirujano independiente- para
resolver sobre la solicitud de beneficios presentada, en conformidad a lo pactado en los
15
respectivos contratos de salud.
Prrafo 4 del Oficio

Circular
IF
N
55,
5.10.2005. Precisa alcance
del artculo 128 bis de la
Ley N 20.029, sobre el
reembolso de boletas por
compra de lentes para la
presbicia.
4.1 y punto 8.2, letra a) de
la Circular IF N 116, de 21
de abril de 2010.
b) Normas Tcnico-Administrativas
Las isapres podrn crear y establecer Normas Tcnico-Administrativas, para efectos de
interpretar su Arancel, en el entendido que dichas disposiciones no forman parte del
contrato. Esto significa que en ningn caso, tales normas podrn imponer a los afiliados
restricciones o limitaciones de ninguna especie a los derechos emanados de sus
16
respectivos contratos de salud.
Punto 7.1 de Circular N

25,3.08.1995.
c) Negativa de Cobertura
Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no
corresponde otorgar la cobertura solicitada, deber manifestrselo al interesado
expresamente y por escrito, dentro del plazo de veinte das hbiles contado desde la
presentacin de la solicitud.
15
Inciso 6:
Cada vez que un afiliado o beneficiario solicite a una Institucin de Salud Previsional un beneficio cualquiera
en virtud de un contrato de salud, se entender que la faculta para requerir de los prestadores, sean stos
pblicos o privados, la entrega de la certificacin mdica que sea necesaria para decidir respecto de la
procedencia de tal beneficio. La Institucin de Salud Previsional deber adoptar las medidas necesarias para
mantener la confidencialidad de estas certificaciones.
Inciso 7:
Si la Institucin de Salud Previsional considera que la informacin proporcionada por el prestador es
incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a la verdad, podr designar un mdico cirujano
independiente de las partes para que revise personalmente la ficha clnica. Si de la revisin resulta que no
corresponde otorgar la cobertura financiera solicitada, la Institucin de Salud Previsional informar de tal
circunstancia al afiliado, el que podr recurrir ante la Superintendencia, a fin de que sta resuelva la
controversia. El mdico cirujano que se designe deber estar inscrito en un registro que la Superintendencia
llevar para estos efectos.
16
Conforme criterios jurisprudenciales de la Superintendencia de Salud (a 2009), las isapres no pueden

establecer en sus normas tcnico administrativas, restricciones o limitaciones adicionales a las establecidas en
la Ley o en los contratos de salud.
17
Prrafo 1 y 4 del 4.2. de

la Circular IF N 116, de 21
de abril de 2010.
d) Vigencia de beneficios
17
1. Vigencia anticipada
La isapre podr anticipar la vigencia de los beneficios del plan de salud siempre que el
interesado cumpla la condicin de no tener simultneamente beneficios vigentes en otra
isapre o en el Fonasa. La institucin que utilice esta modalidad para personas que
ingresan a la fuerza laboral por primera vez o despus de un perodo de cesanta podr
cobrar las cotizaciones que financian los respectivos beneficios.

Circular IF N 116, de 21 de
abril de 2010.
2. Modificacin del mes de anualidad

El cambio de mes de anualidad no alterar el cmputo de los meses de vigencia de los
beneficios del contrato, resguardando as el tratamiento legal de las preexistencias
declaradas, no declaradas, el embarazo, la desafiliacin y en general todos los plazos y
perodos de espera que dependen de stos.

Circular IF N 116, de 21 de
abril de 2010.
3. Extensin del contrato con desafiliacin visada

Si a la fecha de trmino de los beneficios, el cotizante se encuentra en situacin de
incapacidad laboral, el contrato se extender de pleno derecho hasta el ltimo da del
mes en que finalice la incapacidad.
En todo caso, de haberse suscrito contrato con una nueva isapre, el cumplimiento del
perodo anual con sta seguir siendo el ltimo da del mes en que se haya firmado el
contrato de salud, independientemente de la fecha en que se comenzarn a percibir los
beneficios.
Primer prrafo de la letra e)

del 5.4. de la Circular IF N
116, de 21 de abril de 2010.
Segundo prrafo de la letra

e) del 5.4. de la Circular IF
N 116, de 21 de abril de
2010.
e) Beneficios en caso de trmino del contrato de salud

Si durante la vigencia de los beneficios el cotizante deduce demanda en contra del
trmino del contrato, ste se mantendr vigente hasta la resolucin del reclamo, con
excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no
18
declaradas.
Para el caso que el trmino del contrato de salud entre un afiliado y una isapre cerrada
se origine en la prdida de la relacin laboral del cotizante con una determinada
empresa, los beneficios del plan de salud se extendern hasta el ltimo da del mes
siguiente a la fecha de dicho trmino, a menos que a ese da se encuentre en situacin
de incapacidad laboral, caso en el cual el contrato se mantendr vigente hasta el ltimo
da del mes en que finalice la incapacidad y no se declare su invalidez.
17
El artculo 2 del Anexo de la Circular IF/ N 12 de 20.01.2006, que imparte instrucciones sobre condiciones
generales uniformes para los contratos de salud previsional, establece las reglas de vigencia del contrato de
salud e inicio de vigencia de sus beneficios para las isapres que adhirieron a las referidas condiciones
generales uniformes, disponiendo que:
El presente Contrato entra en vigor a partir de la fecha de su suscripcin, consignada en el Formulario nico
de Notificacin, y sus beneficios tendrn vigencia a partir del primer da del mes subsiguiente a la suscripcin
del mismo, salvo pacto de vigencia anticipada de beneficios, del que se dejar constancia en el F.U.N. tipo 1.
Los nuevos beneficiarios incorporados al Contrato tendrn derecho a sus beneficios, a partir del primer da del
mes subsiguiente a aquel en que se efectu la respectiva incorporacin.
Para los efectos de este Contrato y los dems efectos legales a que haya lugar, el mes de suscripcin del
Contrato corresponde al mes de anualidad del mismo, salvo que las partes lo modifiquen expresamente en los
casos que sea procedente.
18
DFL N 1, Inciso final artculo 201.
El cotizante podr reclamar a la Superintendencia de esta decisin, dentro del plazo de vigencia de los
beneficios indicados en el inciso anterior. Efectuado el reclamo, se mantendr vigente el contrato hasta la
resolucin de ste, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no
declaradas.
18
Segundo prrafo del 5.1.1

de la Circular IF N 116, de
21 de abril de 2010.,
Segundo prrafo del 5.3.

de la Circular IF N 116, de
21 de abril de 2010.
f) Cobertura de prestaciones aranceladas

La regla general del sistema de salud es la cobertura de las prestaciones que los
beneficiarios requieran, y las restricciones slo pueden aplicarse a las situaciones
expresamente consideradas en la ley. Entre las exclusiones de cobertura permitidas por
el legislador est aquella que se refiere a las prestaciones que no forman parte del
arancel.
Cuando se otorguen a un beneficiario prestaciones que no estn aranceladas,
conjuntamente con otras que s lo estn, slo proceder la exclusin de cobertura
respecto de las primeras, debiendo bonificarse las segundas conforme al plan de salud.
g) Cobertura hospitalaria
Las isapres debern otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de
salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de
las siguientes circunstancias:
Punto 2 del Oficio Circular

Beneficios IF N 50 de
6.07.2006,
Imparte
instrucciones
sobre
otorgamiento de cobertura a
prestaciones aranceladas y
que acompaan a una
prestacin que no est en el
arancel.
Beneficios IF N 50 de
6.07.2006.
Prrafo 7 del Oficio
Circular Beneficios IF N 4,
de
6.01.2006,
Imparte
instrucciones
sobre
cobertura hospitalaria para
prestaciones que indica.
1.- La hospitalizacin ha ocurrido por indicacin escrita, precisa y especfica del mdico
tratante del paciente de que se trate.
2.- El prestador de salud ha facturado la utilizacin de, a lo menos, un da cama,
19
cualquiera sea el tipo de ste conforme al Arancel vigente de la isapre.
h) Hospitalizacin domiciliaria
20
La hospitalizacin domiciliaria es una alternativa a la hospitalizacin tradicional que

permite mejorar la calidad de vida y de atencin de los pacientes y que contribuye a la
contencin de costos mediante la utilizacin racional de los recursos hospitalarios.
La hospitalizacin domiciliaria no es un beneficio extraordinario ni extracontractual, sino
que una prestacin equivalente a una hospitalizacin tradicional sujeta a la cobertura del
plan de salud pactado.
Para discernir en un caso concreto si la prestacin de que se trate es una hospitalizacin
domiciliaria, las Instituciones debern considerar que la asistencia y atenciones que se
brinden al paciente, correspondan a las que habra recibido de haberse encontrado en un
centro asistencial para su manejo clnico y teraputico, en atencin a que su estado de
salud as lo hace exigible y que dichas condiciones estn prescritas y debidamente
controladas por un mdico tratante.
Para los efectos de calificar este tipo de atencin como hospitalizacin domiciliaria,
debern considerarse los siguientes factores:
a)
El estado de salud del paciente;
b)
Existencia de una prescripcin o indicacin mdica;
c)
Control mdico peridico, debidamente acreditado con los documentos clnicos
que correspondan; y
d)
Asistencia y atencin equivalente a la que habra recibido el paciente de haberse
encontrado en un centro asistencial.
19
En el caso de las isapres que han adherido voluntariamente al Formato regulado mediante la Circular IF N
44, 20.06.2007, Imparte instrucciones sobre formato uniforme del plan de salud libre eleccin, debern otorgar
la cobertura hospitalaria definida en dichas instrucciones.
20
En relacin a la hospitalizacin domiciliaria, cabe tener presente que el artculo 189 del DFL N 1 contiene
exclusiones de cobertura que pueden pactarse, entre las que se cuentan:
2.- Atencin particular de enfermera, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de
prestaciones de la Modalidad de Libre Eleccin a que se refiere el Libro II de esta Ley;
3.- Hospitalizacin con fines de reposo;
19

Beneficios
IF N 14,
14.04.2005,
Imparte
instrucciones
sobre
cobertura
para
la
hospitalizacin domiciliaria.

Beneficios
IF N 14,
14.04.2005.
Beneficios
IF N 14,
14.04.2005.
2. Normas especiales de cobertura
2. Normas especiales de cobertura

a) Cobertura del procedimiento de By Pass Gstrico
Las isapres debern bonificar el procedimiento de By Pass Gstrico, conforme al cdigo
de la Gastroenteroanastomosis, ya que constituye uno de los procedimientos o etapas
21
del referido By Pass.
b) Cobertura del lente intraocular

Las isapres debern otorgar cobertura bajo el cdigo 23-01-080 a los lentes intraoculares
que se implanten a sus beneficiarios, para cualquier patologa ocular a que hubiese sido
indicado, y a las dems prestaciones que se hubiesen otorgado siempre que se
encuentren aranceladas, segn la modalidad de su otorgamiento y conforme a las
estipulaciones del respectivo contrato.
c) Cobertura a todos los integrantes del equipo mdico segn el plan

Las isapres debern bonificar los honorarios mdico quirrgicos del equipo mdico que
participa en el otorgamiento de una prestacin, independientemente del nmero de
profesionales que lo integren y de la composicin que para dicho equipo contempla el
arancel Fonasa libre eleccin, con la nica limitacin del monto mximo de cobertura que
dispone el plan de salud pactado para la prestacin de que se trate. El mismo criterio
recin expresado, deber seguirse para la bonificacin que corresponda aplicar de
conformidad con la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas.
d) Cobertura de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente

d).1. Cobertura mnima
a) En relacin al Cdigo 1101140 del Arancel Fonasa Modalidad Libre Eleccin: Este se
aplicar exclusivamente para la cobertura de todos los frmacos indicados para el
tratamiento de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente, tales como los
inmunomoduladores u otros. Se excluirn de dicha cobertura los frmacos indicados
para enfermedades concurrentes a la Esclerosis. La cobertura de los medicamentos
ser anual, ao que se contar a partir de la fecha de la primera bonificacin de
frmacos.
La cobertura financiera farmacolgica deber dividirse, homogneamente, en doce
meses y, en todo caso, las isapres debern asegurar la continuidad en la cobertura del
tratamiento mdico de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente.
Para otorgar la cobertura farmacolgica, las isapres podrn exigir la presentacin de la
receta mdica en que se prescriban los medicamentos indicados para el tratamiento de
la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente y la o las boletas en que conste el gasto
correspondiente.
b) En relacin a los Cdigos 1101141 y 1101142: Atendido que su incorporacin al
arancel de referencia ha tenido por objeto mejorar la cobertura financiera de las
prestaciones asociadas al tratamiento de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente,
las isapres deben aplicar las coberturas establecidas en los referidos cdigos, cuando
se hubieren agotado los topes mximos anuales por beneficiario establecidos en el plan
de salud para las prestaciones necesarias para la rehabilitacin o el tratamiento del
brote de la patologa, segn corresponda.
21
Las isapres debern otorgar esta cobertura bajo el cdigo 18-02-012-7.
20
Oficio Circular Beneficios

IF N 49, 5.07. 2006,
Imparte
instrucciones
sobre otorgamiento de
cobertura
a
la
gastroenteroanastomosis
en los casos que indica.
Oficio Circular Beneficios IF

N 52, 12.07.2006, Instruye
otorgar cobertura al lente
intraocular.
Oficio Circular Beneficios IF

N 38, 5.07.2007. Imparte
instrucciones
sobre
otorgamiento de cobertura
a todos los integrantes del
equipo mdico segn el
plan.
Circular IF N 93,
20.4.2009, Incorpora al
Ttulo V del Compendio
de Beneficios, la nueva
letra d) Cobertura de la
Esclerosis
Mltiple
Remitente Recurrente.
3. Normas sobre bonificacin
En ltimo trmino, cabe hacer presente que una vez agotado el referido tope mximo
anual por beneficiario de las prestaciones para el tratamiento de la rehabilitacin y el
brote de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente, al que se adicionar la cobertura
especial dispuesta en el Arancel Fonasa, Modalidad de Libre Eleccin, en la forma
descrita en el prrafo precedente, se aplicar la regla del doble piso de cobertura
establecida en el artculo 190, del DFL N 1, de 2005, de Salud.
d).2. Cobertura extracontractual
En el evento que para casos particulares determinados, las isapres hubiesen convenido
con alguno de sus afiliados, una modalidad de financiamiento para las prestaciones
asociadas al tratamiento de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente, debern
continuar otorgando dicha cobertura en la medida que sea superior a la que
actualmente contiene el Arancel Fonasa Modalidad Libre Eleccin.
En consecuencia, si el convenio suscrito otorga al tratamiento de la Esclerosis Mltiple
Remitente Recurrente una cobertura inferior a la contenida en el Arancel Fonasa
Modalidad Libre Eleccin actualmente vigente, las isapres habrn de otorgar la cobertura
financiera en los trminos referidos en las instrucciones precedentemente sealadas.
3. Normas sobre bonificacin

3.1. Regla general de otorgamiento de beneficios
Para el efecto de solicitar reembolso de prestaciones o requerir rdenes de atencin, la
isapre slo podr exigir la presentacin del documento identificatorio que debe otorgar
antes de la entrada en vigencia de los beneficios, la cdula de identidad y los
documentos que acrediten el otorgamiento de la prestacin (tales como el original de
boleta o factura y la orden mdica, u otro documento autntico, en caso de exmenes o
procedimientos), cuando stos sean requeridos por el o la titular o un beneficiario o
beneficiaria.
Si el reembolso o compra de rdenes de atencin es realizado por una persona
mandataria del o la titular no beneficiaria del contrato, la isapre slo podr exigir, adems
de los requisitos enunciados en el prrafo anterior, una copia de la cdula de identidad
del o la titular, un poder simple del o la titular autorizando al portador o portadora, y la
cdula de identidad de esta ltima persona.
En el caso que la atencin de salud sea entregada a menores de edad que estn bajo el
cuidado de una tercera persona que no sea titular del contrato de salud, la isapre deber
implementar los procedimientos que sean necesarios para facilitar el acceso a los
beneficios del contrato a estos beneficiarios y beneficiarias.
Primer prrafo del punto

N4.1 y letra b) del punto
8.2 de la Circular IF N
2010.
Tercer prrafo del punto
8.2 de la Circular IF N 116,
de 21 de abril de 2010.
Cuarto prrafo del punto
8.2 de la Circular IF N
2010.
3.2. Reglas especiales

a) Bonificacin de prestaciones otorgadas por prestadores que emiten boletas de
ventas y servicios no afectos o exentos de IVA
Tratndose de prestaciones de salud recibidas por un afiliado o sus cargas, stas deben
estar respaldadas por boleta de honorario, boleta de prestacin de servicios o boleta de
ventas y servicios no afectos o exentos de lVA, segn la tributacin del prestador del
servicio.
Para obtener cobertura por las prestaciones otorgadas por entidades que emitan boletas
de ventas y servicios no afectos o exentos de IVA, los afiliados debern dar cumplimiento
de lo pactado en los respectivos contratos de salud y presentar a la isapre el duplicado o
copia del cliente de la boleta mencionada.
Ordinario Circular N 17,

20.05.2002.
Rectifica
Ordinario Circular 1C/N
48, del 11 de Octubre de
2001,
de
esta
Superintendencia,
que
instrua
reembolsar
prestaciones otorgadas por
el Centro de Estimulacin
Integral.
b) Reembolso en el caso de prdida de boletas

En los casos de prdida fortuita de las boletas que den cuenta de atenciones de salud,
para efectos de reembolsar las mismas, las isapres considerarn como documentos
vlidos las fotocopias que se indican, cuando la solicitud de bonificacin presentada por
el beneficiario cumpla con los siguientes requisitos:
21
ltimo prrafo del Ordinario

Circular N 26, 5.7.2002.
Validez de documentos
legalizados ante Notario
Pblico para los efectos
que indica.
4. Beneficios con cargo a la cuenta corriente de excedentes
1. Presentar fotocopia de la boleta, la que debe estar emitida en forma nominativa, e

identificar al afiliado o su carga, con el nombre, apellidos, domicilio y RUT.
2. La fotocopia de la boleta debe obtenerse del ejemplar de la copia Servicio de
Impuestos Internos que est en poder del prestador del servicio. No se acepta la
fotocopia de la misma boleta extraviada, es decir del Original Cliente o Duplicado o
Copia Cliente.
3. La fotocopia de la boleta debe estar certificada ante notario, donde conste que es
copia fiel del Original o Copia Servicio de Impuestos Internos.
4. Se deber acompaar, adems, un declaracin jurada firmada ante Notario, donde se
seale que la prdida o inutilizacin de la boleta fue fortuita. Debe considerarse como
prdida o inutilizacin fortuita aquella que ocurre casualmente, sin la voluntad del
afiliado, quien ha debido adoptar los cuidados razonables y necesarios para el resguardo
de este documento.
c) Validez de solicitudes de reembolso con copias de recetas retenidas o recetas

cheques
Las solicitudes de reembolso de prestaciones otorgadas bajo la modalidad de receta
retenida o receta cheque, podrn estar respaldadas por boletas u otros documentos
originales que las detallen y acrediten su pago o, en su defecto, por copias autorizadas
ante Notario de los mismos.
Las isapres debern reconocer plena validez y eficacia a las copias de las recetas
retenidas y/o recetas cheque extendidas conforme a lo sealado en el Reglamento de
22
Farmacia , que se acompaen a las solicitudes de reembolso de prestaciones que
efecten los beneficiarios.
Prrafo quinto del Ordinario

Circular N 35, 21.10.1997.
Validez
para
solicitar
reembolsos.
ltimo prrafo del Ordinario
Circular N 35, 21.10.1997.
Validez
para
solicitar
reembolsos.
d) Cobertura de la presbicia
Las isapres no podrn exigir una receta mdica como condicin para otorgar la
23
bonificacin de los lentes destinados al tratamiento de la presbicia.

El afiliado podr hacer uso de los excedentes de cotizacin para alguno de los destinos
24
previstos en el inciso segundo del artculo 188 del DFL N 1, en cualquier momento.
22
El DS N 466, de 31 de diciembre de 1984, del Ministerio de Salud, contiene el Reglamento de Farmacias,

Drogueras, Almacenes Farmacuticos, Botiquines y Depsitos Autorizados.
23
Ley N 20.029, publicada en el Diario Oficial de 13.07.05, Autoriza la venta de lentes para la presbicia, sin
receta mdica.
Artculo nico. Agrgase a continuacin del artculo 128 del Cdigo Sanitario, el siguiente artculo 128 bis,
nuevo:
"Artculo 128 bis.- Autorzase la fabricacin, venta y entrega, sin receta mdica, de lentes con fuerza diptrica
slo esfrica e igual en ambos ojos, sin rectificacin de astigmatismo, destinados a corregir problemas de
presbicia en personas mayores de cuarenta aos.
La venta o entrega de dichos lentes deber acompaarse de una advertencia sobre la conveniencia de una
evaluacin oftalmolgica que permita prevenir riesgos para la salud ocular."
24
DFL N 1, Inciso segundo del art. 188:
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 197, el saldo acumulado en la cuenta corriente podr ser requerido
por el afiliado o beneficiario slo para los siguientes fines:
1.- Para cubrir las cotizaciones en caso de cesanta;
2.- Copago, esto es, aquella parte de la prestacin que es de cargo del afiliado;
3.- Para financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato;
22
Prrafo 2 del Oficio

Circular
IF
N
55,
5.10.2005. Precisa alcance
del artculo 128 bis de la
Ley N 20.029, sobre el
reembolso de boletas por
compra de lentes para la
presbicia.
Punto 4.5 de la Circular IF
N 116, de 21 de abril de
2010.
Para tales efectos, deber efectuar una solicitud a la isapre, la que deber resolver a
ms tardar dentro de los dos das hbiles siguientes, de acuerdo al saldo disponible que
tenga el cotizante en su cuenta corriente individual.
4.- Para cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y

5.- Para financiar un plan de salud cuando el afiliado rena los requisitos que la ley establece para
pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilacin y el momento en que esta se hace
efectiva.
23
Ttulo VI Restricciones de Cobertura
1. Cobertura de enfermedades preexistentes declaradas
1. Cobertura de enfermedades preexistentes declaradas

Segn lo dispuesto en la letra g) del artculo 189 del DFL N 1, las restricciones a la
cobertura slo podrn estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por un
plazo mximo de dieciocho meses, contado desde la suscripcin del contrato o de la
incorporacin del beneficiario. Durante este perodo, las prestaciones correspondientes
debern ser bonificadas, al menos, segn la cobertura mnima del 25% que establece el
inciso primero del artculo 190 del citado decreto.
Se entender que el plazo indicado en el prrafo anterior, se cuenta a partir del primer
25
da del mes siguiente a aqul en que se suscriba un contrato.
2. Cobertura de enfermedades preexistentes no declaradas

26
El plazo a que se refiere el N 6 del artculo 190 del DFL N 1 , en relacin con la
cobertura de las enfermedades preexistentes no declaradas, se contar a partir del
25
DFL N 1, Artculo 189, g):
Artculo 189.- Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas
indicadas en el artculo 184 debern suscribir un contrato de plazo indefinido, con la Institucin de Salud
Previsional que elijan.
En este contrato, las partes convendrn libremente las prestaciones y beneficios incluidos, as como la forma,
modalidad y condiciones de su otorgamiento. Con todo, los referidos contratos debern comprender, como
mnimo, lo siguiente:
g) Restricciones a la cobertura. Ellas solo podrn estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por
un plazo mximo de dieciocho meses, contado desde la suscripcin del contrato, y tendrn la limitacin
establecida en el inciso primero del artculo 190.
Inciso primero del artculo 190 del DFL N 1:
26
DFL N 1, Artculo 190 N 6:

error.
los trminos sealados en el artculo 201;
24
Ambos
prrafos
corresponden a los puntos:
5.2.1 de la Circular N 25,
3.08.1995,
Imparte
instrucciones sobre los
contratos de salud y 4.2 de
la Circular N 26 de
3.08.1995,
Imparte
instrucciones
sobre
la
implementacin de la Ley
N 19.381.
Corresponde a los puntos:

5.2.3 de la Circular N 25,
3.08.1995,
Imparte
contratos de salud y 4.4 de
la Circular N 26 de
3.08.1995,
Imparte
instrucciones
sobre
la
implementacin de la Ley
N 19.381.
3. Cobertura de supuestas preexistencias respecto de las que no existen pruebas
primer da del mes siguiente a aqul en que se suscriba el respectivo contrato de salud,
o desde el primer da del mes siguiente a aqul en que se incorpore beneficiario, en su
caso.
3. Cobertura de supuestas preexistencias respecto de las que no existen pruebas

Atendido el carcter excepcional de las exclusiones de cobertura, su aplicacin debe
restringirse slo a aquellas situaciones en que se encuentren suficientemente
acreditadas.
Las isapres otorgarn cobertura, conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones
que hayan tenido lugar y que sean requeridas por sus beneficiarios, no obstante
pudieren estimar que estn vinculadas a una o ms patologas o condiciones de salud
preexistentes y omitidas en la Declaracin de Salud, cuando no tengan elementos de
prueba fehacientes en orden a fundar y acreditar el referido carcter preexistente.
4. Cobertura del parto

La cobertura de las prestaciones asociadas al parto ser, como mnimo, equivalente a la
proporcin entre el nmero de meses de vigencia de los beneficios que tenga la
beneficiaria al momento de producirse el parto y el nmero total de meses de duracin
del embarazo, de acuerdo al plan convenido. En todo caso, las partes podrn pactar
condiciones superiores a la recientemente indicada.
Para determinar dicha cobertura, el perodo que restare para que ocurra el nacimiento se
contar a partir de la vigencia de los beneficios del contrato suscrito o de la incorporacin
de la beneficiaria, en su caso.
Esta cobertura proporcional slo se aplicar en el evento que la fecha probable de
concepcin sea anterior a la suscripcin del contrato.
25

Beneficios
IF N 8,
11.01.2006,
Imparte
instrucciones
sobre
otorgamiento de cobertura
en aquellos casos en que
la
isapre
no
tenga
elementos para acreditar el
carcter preexistente de las
patologas o condiciones
de salud invocadas como
fundamento a la negativa
formulada en los casos que
seala.
Punto 5.2.2. de la Circular
N 25, 3.08.1995, Imparte
contratos de salud.
la Circular N 26 de
3.08.1995.
la Circular N 26 de
3.08.1995.
Anexo
Anexo
Corresponde al Anexo N 5 de la Circular N 57, 4.02.2000, Imparte instrucciones sobre
planes cerrados y planes con prestadores preferentes.
Listado de especialidades mdicas certificadas
Anatoma Patolgica
Anestesiologa
Cardiologa
Ciruga General
Ciruga Peditrica
Ciruga Plstica y Reparadora
Ciruga de Trax y Cardiovascular
Ciruga Vascular Perifrica
Dermatologa y Venereologa
Endocrinologa
Endocrinologa Peditrica
Enfermedades Respiratorias
Enfermedades Respiratorias Peditricas
Gastroenterologa
Gastroenterologa Peditrica
Gentica Clnica
Hematologa
Hemato-Oncologa Peditrica
Infectologa
Laboratorio Clnico
Medicina Familiar
Medicina Fsica y Rehabilitacin
Medicina Interna
Medicina Legal
Medicina Nuclear
Nefrologa
Nefrologa Peditrica
Neonatologa
Neurociruga
Neurologa
Neurologa Peditrica
Obstetricia y Ginecologa
Oftalmologa
Ortopedia y Traumatologa
Otorrinolaringologa
Pediatra
Psiquiatra
26
Anexo
Psiquiatra Infantil
Radiologa
Reumatologa
Salud Pblica
Urologa
27
Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral
Ttulo I Subsidios por Incapacidad Laboral
1. Pago de los subsidios por incapacidad laboral

Circular N 21, 19.10.1992,

tramitacin de licencias
mdicas en las isapre.
27
1. Pago de los subsidios por incapacidad laboral

Autorizada la licencia por la isapre o tenida por autorizada por el transcurso del plazo
28
establecido en el artculo 196 del DFL N 1 la Institucin estar obligada a pagar los
subsidios cuando proceda, los que se otorgarn en las condiciones generales del Libro II
del citado DFL N 1, o superiores si las partes lo acordaren.
2. Convenios de pago de subsidios por incapacidad laboral celebrados con

empleadores
29
Las isapres que, en uso de la facultad que les confiere el artculo 19 del D.F.L. N 44,
celebren convenio con los empleadores para el pago de los subsidios, debern tener
presente que tal facultad no puede hacerse extensiva al pago de las correspondientes
cotizaciones, dado que tal obligacin no es delegable, conforme a lo dispuesto en el
30
artculo 195 del DFL N 1, y consecuente con lo expresado en el artculo 22 del D.F.L.
31
32
N 44, de 1978 y el artculo 17 del D.L. N 3.500, de 1980.
27
El subsidio por incapacidad laboral transitoria es un derecho del trabajador dependiente. Tambin se aplica a
los cotizantes independientes, con el cumplimiento de los requisitos legales. Consiste en un pago econmico
por los perodos en que se encuentra impedido de desarrollar su actividad laboral, por una causal certificada a
travs de una licencia mdica.
El Ordinario Circular 2C/N 4, 23.2.1998, Remite pronunciamiento sobre reembolso a Instituciones Pblicas
por perodos de licencias mdicas de sus funcionarios, seala en lo pertinente, que La Superintendencia de
Seguridad Social, mediante Oficio N 015714, de 29 de septiembre de 1997, ha determinado que, para calcular
la suma que las isapres deben reembolsar a las instituciones pblicas por concepto de subsidios por
incapacidad laboral correspondientes a los perodos de licencias mdicas de sus funcionarios afectos al
Estatuto Administrativo, deben considerar las remuneraciones netas correspondientes a los tres meses
calendario ms prximos al mes de inicio de la licencia, an cuando dentro de dichos tres meses hayan tenido
otras licencias mdicas.
28
Las licencias mdicas que sirvan de antecedente para el ejercicio de derecho o beneficios legales que deban
ser financiados por la Institucin con la que el cotizante haya suscrito el contrato a que se refiere el artculo
189, debern otorgarse en los formularios cuyo formato determine el Ministerio de Salud y ser autorizadas por
la institucin de salud previsional respectiva.
La Institucin deber autorizar la licencia mdica en el plazo de tres das hbiles, contado desde la fecha de
presentacin de la respectiva solicitud, vencido el cual se entender aprobada si no se pronunciare sobre ella.
Si la Institucin rechaza o modifica la licencia mdica, el cotizante podr recurrir ante la Comisin de Medicina
Preventiva e Invalidez correspondiente, de conformidad con lo dispuesto en el inciso segundo del artculo 194.
El mismo derecho tendr el empleador respecto de las licencias que haya autorizado la Institucin.
Los aspectos procesales del ejercicio de las facultades establecidas en el inciso anterior, contenidos en el
Reglamento correspondiente, sern fiscalizados por la Superintendencia.
29
El pago de los subsidios corresponde a la entidad que deba otorgarlos o al empleador, si lo ha convenido con
la entidad otorgante.
30
Sin perjuicio de lo establecido en el inciso primero del artculo anterior, la institucin deber descontar de los
subsidios que pague, el porcentaje que, conforme a la normativa previsional aplicable al cotizante, corresponda
para financiar el fondo de pensiones y los seguros de invalidez y sobrevivencia, as como la cotizacin de
salud, en los trminos que establece el Decreto con Fuerza de Ley N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y
Previsin Social, el Decreto Ley N 3.500, de 1980 y el Decreto Ley N 3.501, del mismo ao.
La institucin deber enterar los descuentos previsionales en la entidad previsional respectiva, en los plazos y
trminos que fija el Decreto Ley N 3.500, de 1980, para el integro de este tipo de cotizaciones.
31
28
Prrafo 1 del punto 4 de la

Circular N 21, 19.10.1992.

16.04.91, Convenio de
pago de subsidios por
incapacidad
laboral
celebrados
con
empleadores.
Ordinario
Circular
3C/N
52,
30.10.2003,
Imparte
convenios de pago de
subsidios por incapacidad
laboral entre isapres y
empleadores.
2. Convenios de pago de subsidios por incapacidad laboral celebrados con empleadores
En el evento que las isapres celebren convenios de pago con los empleadores, para que
estos ltimos paguen el subsidio por incapacidad laboral a los trabajadores, debe tenerse
presente que el obligado primero y natural al pago del subsidio es el organismo pagador,
en este caso la isapre.
Si el trabajador tiene dificultades para que el empleador le pague el subsidio que le
corresponde, la isapre deber pagarlo sin ms trmite al afectado, aun cuando los
dineros hayan sido enviados a la entidad empleadora con la que se tiene convenio,
debiendo posteriormente solucionar ese aspecto directamente con la empresa y evaluar
la conveniencia de mantener dicho convenio, ya que ste tiene como propsito facilitar el
pago a los trabajadores.
Punto 1 del Ordinario

Circular
3C/N
52,
30.10.2003.

Circular
3C/N
52,
30.10.2003.
Las isapres debern tomar todos los resguardos necesarios para que los trabajadores
reciban efectivamente el subsidio que les corresponde y que los empleadores no realicen
a dichos subsidios descuentos que no proceden de acuerdo a la normativa legal.
Prrafo 2 del punto 2 del

52, 30.10.2003.
Si por cualquier causa termina el contrato de trabajo y la persona contina con licencias
mdicas, los subsidios deben ser pagados por la entidad pagadora de subsidios
33
respectiva.

Circular
3C/N
52,
30.10.2003.
Durante los perodos de incapacidad laboral, a que se refiere la Ley N 18.469, los trabajadores dependientes
e independientes, afiliados a regmenes de pensiones de instituciones de previsin fiscalizadas por la
Superintendencia de Seguridad Social, debern efectuar las cotizaciones que establezca la normativa vigente
destinadas a financiar prestaciones de salud y de previsin, sobre sus remuneraciones o rentas imponibles
segn corresponda.
Las cotizaciones a que se refiere el inciso precedente debern efectuarse sobre la
remuneracin o renta imponible correspondiente al mes anterior en que se haya iniciado
defecto la estipulada en el respectivo contrato de trabajo, en su caso. Para este
remuneracin o renta imponible se reajustar en la misma oportunidad y porcentaje en
subsidio respectivo.
base de la ltima
la licencia o en su
efecto, la referida
que se reajuste el
Las entidades pagadoras de subsidios debern efectuar las retenciones correspondientes, declarar y enterar
las cotizaciones en las instituciones que correspondan, en conformidad con las normas contenidas en la Ley N
17.322.
32
El Decreto Ley N 3500, publicado en el Diario Oficial de 13 de noviembre de 1980, Establece Nuevo
Sistema de Pensiones.
Artculo 17.
Los trabajadores afiliados al Sistema, menores de 65 aos de edad si son hombres, y menores de 60 aos de
edad si son mujeres, estarn obligados a cotizar en su cuenta de capitalizacin individual el 10 por ciento de
sus remuneraciones y rentas imponibles.
Adems, debern efectuar una cotizacin adicional en la misma cuenta y calculada sobre la misma base que
ser determinada por cada Administradora y que estar destinada a su financiamiento, incluido el pago de la
prima de seguro a que se refiere el artculo 59. Esta cotizacin adicional deber ser comunicada de acuerdo a
lo sealado en el inciso quinto del artculo 29 y tendr el carcter de uniforme para todos los afiliados a una
Administradora, sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso tercero del mismo artculo.
Durante los perodos de incapacidad laboral, estos afiliados debern efectuar las cotizaciones a que se refiere
este artculo.
Asimismo, durante los referidos perodos de incapacidad laboral, los afiliados debern efectuar la cotizacin
para salud establecida en los artculos 84 y 92, calculada sobre las remuneraciones o rentas imponibles para
salud, segn corresponda.
Las cotizaciones establecidas en los incisos precedentes debern efectuarse sobre la
remuneracin o renta imponible correspondiente al mes anterior a que se haya iniciado
defecto la estipulada en el respectivo contrato de trabajo, en su caso. Para este
remuneracin o renta imponible se reajustar en la misma oportunidad y porcentaje en
subsidio respectivo.
base de la ltima
la licencia o en su
efecto, la referida
que se reajuste el
Las entidades pagadoras del subsidio debern efectuar las retenciones correspondientes y enterar dichas
cotizaciones en las instituciones que correspondan.
33
Los subsidios durarn hasta el trmino de la correspondiente licencia mdica, an cuando haya terminado el
contrato de trabajo.
29
3. Plazo de prescripcin para el cobro de los subsidios
3. Plazo de prescripcin para el cobro de los subsidios

34
Conforme a lo establecido en el inciso segundo del artculo 155 del DFL N 1, el

derecho a impetrar el subsidio por incapacidad laboral prescribe en seis meses desde el
trmino de la respectiva licencia mdica.
El plazo de prescripcin de seis meses que establece la norma referida precedentemente
para impetrar el subsidio por incapacidad laboral est referido tanto a la solicitud del
beneficio como a su cobro efectivo, de tal manera que dentro del plazo de seis meses
contado desde el trmino de la correspondiente licencia mdica deber haberse
solicitado y cobrado el subsidio a que aquella ha dado derecho.
Lo anterior no significa que el trabajador deba efectuar otro trmite para expresar que
est cobrando el subsidio, por cuanto la sola presentacin de la licencia mdica implica
la solicitud del beneficio, pero s exige que el trabajador, dentro del plazo antes referido,
cobre materialmente el subsidio a la entidad otorgante.
Los cobros que puedan efectuar los servicios pblicos o instituciones empleadoras a las
35
isapres por efecto de la aplicacin del artculo 12 de la Ley N 18.196 y del artculo
36
nico de la Ley N 19.117, se encuentran afectos a la prescripcin general establecida
en los artculos 2514 y 2515 del Cdigo Civil.
34
DFL N 1, Inciso segundo del artculo 155.
El derecho de impetrar el subsidio por incapacidad laboral prescribe en seis meses desde el trmino de la
respectiva licencia.
35
La Ley N 18.196, publicada en el Diario Oficial el 29 de diciembre de 1982, contiene las Normas
complementarias de administracin financiera personal y de incidencia presupuestaria.
Artculo 12. A contar del 1 de enero de 1983, respecto de los trabajadores regidos por el decreto con fuerza
de ley N 338, de 1960, afiliados a una institucin de salud previsional y que se acojan a licencia mdica por
causa de enfermedad de acuerdo con el artculo 94 de dicho decreto con fuerza de ley, la Institucin de Salud
Previsional deber pagar al Servicio o Institucin empleadora una suma equivalente al mnimo del subsidio por
incapacidad laboral que le habra correspondido al trabajador de haberse encontrado ste afecto a las
disposiciones del decreto con fuerza de ley N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social.
A contar del 1 de enero de 1984, el Fondo Nacional de Salud deber pagar al Servicio o Institucin
empleadora, igual suma respecto de los funcionarios que hagan uso del referido beneficio y que no estn
afiliados a una Institucin de Salud Previsional.
Los pagos que correspondan conforme a los incisos anteriores debern ser efectuados dentro de los diez
primeros das del mes siguiente a aquel en que se haya ingresado la presentacin de cobro respectiva.
Las cantidades que no se paguen oportunamente, se reajustarn en el mismo porcentaje en que hubiere
variado el ndice de precios al consumidor, determinado por el Instituto Nacional de Estadsticas, entre el mes
anterior a aquel en que debi efectuarse el pago y el precedente a aquel en que efectivamente se realice y
devengarn inters corriente.
36
La Ley N 19.117, publicada en el Diario Oficial de 29 de enero de 1992, Establece normas para la
recuperacin por Municipalidades o Corporaciones empleadoras de sumas correspondientes a subsidios por
incapacidad laboral de funcionarios que seala.
"Artculo nico. Los Servicios de Salud, las Instituciones de Salud Previsional y las Cajas de Compensacin
de Asignacin Familiar, debern pagar a la respectiva Municipalidad o Corporacin empleadora respecto de
sus funcionarios regidos por la ley N 18.883 o de los profesionales de la educacin regidos por el artculo 36,
inciso tercero, de la Ley N 19.070, acogidos a licencia mdica por enfermedad, una suma equivalente al
subsidio que le habra correspondido al trabajador conforme con las disposiciones del decreto con fuerza de ley
N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social. Los pagos que correspondan conforme al inciso
anterior debern ser efectuados dentro de los diez primeros das del mes siguiente a aquel en que se haya
ingresado la presentacin de cobro respectiva.
Las cantidades que no se paguen oportunamente, se reajustarn en el mismo porcentaje en que hubiere
variado el ndice de precios al consumidor, determinado por el Instituto Nacional de Estadsticas, entre el mes
anterior a aquel en que debi efectuarse el pago y el precedente a aquel en que efectivamente se realice y
devengarn inters corriente.
Lo dispuesto en este artculo se aplicar a los subsidios que se devenguen a contar de la fecha de publicacin
de esta ley, aunque correspondan a licencias mdicas iniciadas con anterioridad o constituyan prrrogas de
otras anteriores.
A las cantidades que perciban las Municipalidades por aplicacin de los incisos anteriores, no les regir lo
dispuesto en el artculo 11 de la ley N 18.768.
30
Punto 5 de la Circular N 21,

19.10.1992.
Prrafo 2 del Ordinario

Circular N 72, 28.11.2000,
Prescripcin del cobro de
subsidios por incapacidad
laboral.
ltimo
prrafo
del
28.11.2000, Prescripcin
del cobro de subsidios por
incapacidad laboral.
Punto 5 de la Circular N
21, 19.10.1992.
4. Comunicacin al trabajador
4. Comunicacin al trabajador
Las entidades pagadoras del subsidio debern comunicar al trabajador que el subsidio
se encuentra a su disposicin, indicando el lugar en que deben percibirlo.
31
Prrafo 3 del Ordinario

Circular
N
72,
28.11.2000.
Ttulo II Subsidio por Incapacidad Laboral y Pensin de Invalidez
1. Fecha en que se devenga la pensin transitoria de invalidez para los trabajadores afectos al DL N 3.500, de
1980, en goce de subsidio por incapacidad laboral durante el trmite de calificacin de la invalidez
37 38
1. Fecha en que se devenga la pensin transitoria de invalidez para los

trabajadores afectos al DL N 3.500, de 1980, en goce de subsidio por incapacidad
laboral durante el trmite de calificacin de la invalidez
De conformidad a lo establecido en el artculo 73 del D.S. N 57, de 1990, de Previsin
Social, que contiene el Reglamento del DL N 3.500, de 1980, las pensiones transitorias
de invalidez se devengan a contar de la fecha que seale el dictamen respectivo.
Por esta razn, al momento de declarar la invalidez de un trabajador afiliado, conforme a
un primer dictamen, las Comisiones Mdicas Regionales y la Comisin Mdica Central
en su caso, deben consignar en el respectivo dictamen o resolucin, la fecha a contar de
la cual se devengar el beneficio de pensin que genera la declaracin de invalidez,
aplicando, segn corresponda la norma de carcter general o alguna de las excepciones
39
contempladas en el artculo 31 del citado Reglamento.
37
El Ordinario Circular 3C /N 1, de 2 de enero de 1995, de la Superintendencia de Salud, informa a las

instituciones que en aquellos casos en que soliciten la declaracin de invalidez de un afiliado a una AFP, por
instrucciones de la Superintendencia de AFP, stas deben recibir las Solicitudes de Calificacin de Invalidez
que les presenten las isapres, aun cuando no tengan agencia en la jurisdiccin en que se ingresen. Las AFP
dispondrn de 48 horas para hacer llegar la solicitud a la Administradora de Fondos de Pensiones que
corresponda.
38
En relacin a la procedencia de autorizar licencias mdicas extendidas con posterioridad a la declaracin de

invalidez, la Superintendencia de Seguridad Social se ha pronunciado en el sentido que se indica, entre otros,
mediante Ord. N 47501, 26.07.2007:
es menester sealar que una persona declarada invlida puede seguir trabajando con su capacidad residual
de trabajo y, en ese entendido, puede hacer uso de licencias mdicas.
No obstante, para ello es necesario que se haya reincorporado efectivamente a trabajar y posteriormente, sufra
una incapacidad que le afecte temporalmente e impida, por ende, desempear sus labores con su capacidad
residual, ameritando de tal modo licencia mdica, ya sea en razn de una agravacin de la o las patologas que
sustentaron su declaracin de invalidez o bien, basadas en una patologa diferente.
Asimismo, se debe tener presente que an cuando a un trabajador pensionado por invalidez y reincorporado a
trabajar con su capacidad laboral, se le autoricen licencias mdicas, stas solamente le darn derecho a pago
de subsidio por incapacidad laboral si registra tres meses de cotizaciones efectuadas sobre remuneraciones
devengadas con posterioridad a la obtencin de la pensin de invalidez.
39
El DS N 57, publicado en el Diario Oficial de 28 de marzo de 1991, del Ministerio del Trabajo y Previsin
Social contiene el Reglamento del DL N 3.500 de 1980.
Artculo 31.
El primer dictamen emitido por la Comisin, que establezca la invalidez de un afiliado generada durante su
perodo de afiliacin al Sistema, deber indicar la fecha a contar de la cual se declara la invalidez, la que
corresponder a la
fecha de presentacin de la solicitud de pensin.
No obstante lo anterior, la fecha a contar de la cual se declara la invalidez se fijar en una fecha anterior a la
indicada, si en los seis meses precedentes se hubiere emitido un dictamen que rechazaba la invalidez por falta
de antecedentes.
En este caso, la fecha de declaracin de invalidez corresponder a la fecha de la primera solicitud.
Las pensiones de invalidez que se generen a partir de estos dictmenes se devengarn a contar de la fecha de
declaracin de invalidez, con las siguientes excepciones:
a. En el caso de trabajadores de la Administracin Pblica afectos al Estatuto Administrativo, las pensiones se
devengarn desde el da siguiente a aquel en que se d trmino al beneficio contemplado en el artculo 146 de
la Ley N 18.834 y en el artculo 149 de la Ley N 18.883, ambas de 1989, oportunidad a partir de la cual el
trabajador debe retirarse de la Administracin Pblica o declararse vacante el cargo.
b. En el caso de trabajadores acogidos a subsidio por incapacidad laboral, las pensiones se devengarn desde
el da siguiente al de trmino de la ltima licencia mdica vigente a la fecha en que quede ejecutoriado el
dictamen.
Artculo 73.
32
Circular
N
28
de
12.01.1996, Fecha en que
se devenga la pensin
transitoria de invalidez para
los trabajadores afectos al
D.L. N 3.500, de 1980, en
goce de subsidio por
incapacidad laboral durante
el trmite de calificacin de
la invalidez, dictada en
conjunto
con
la
Superintendencia
de
Seguridad Social y la
Superintendencia
de
Administradoras de Fondos
de Pensiones.
Primer y segundo prrafo
corresponden al Punto I de
la
Circular
N
28,
12.01.1996.
2. Incompatibilidad entre las pensiones de invalidez y el subsidio por incapacidad laboral
Por regla general, las pensiones de invalidez se devengarn a contar de la fecha de

declaracin de la invalidez y sta corresponder a la de presentacin de la respectiva
solicitud de pensin. Excepcionalmente, en el caso de los trabajadores acogidos a
subsidio por incapacidad laboral dicha pensin se devengar desde el da siguiente al de
trmino de la ltima licencia mdica vigente a la fecha en que quede ejecutoriado el
dictamen.
2. Incompatibilidad entre las pensiones de invalidez y el subsidio por incapacidad

laboral 40
41
El inciso segundo del artculo 12 del D.L. N 3.500, de 1980,

establece la
incompatibilidad entre las pensiones de invalidez del citado decreto ley y los subsidios
por incapacidad laboral, disposicin que se encuentra reglamentada por el artculo 75 del
42
D.S. N 57 de 1990.
Punto II de la Circular N
28, 12.01.1996.
Estos
tres
prrafos
corresponden al Punto III
12.01.1996.
Slo existe incompatibilidad entre la pensin de invalidez y el subsidio por incapacidad

laboral, cuando la licencia mdica se funda en las mismas causas que originaron la
declaracin de invalidez.
Para establecer la fecha de devengamiento de la pensin transitoria, en el evento que el
afiliado se encuentre en goce de subsidio por incapacidad laboral, deber considerarse
la causal de la ltima licencia mdica vigente a la fecha en que haya quedado
ejecutoriado el dictamen.
3. Imposibilidad del afiliado de concurrir a la Comisin Mdica Regional de la AFP

En aquellos casos en que las isapres estn requiriendo la calificacin de invalidez de
algn afiliado que se encuentre imposibilitado de concurrir a la Comisin Mdica
Regional de la Administradora de Fondos de Pensiones respectiva, para la calificacin
correspondiente, debern informar dicha situacin en el informe que se acompaa a la
solicitud.
Ambos
prrafos
corresponden al Ordinario
Circular
N
3409,
1.12.1993, Instruye para
que se informe situacin
que indica, para efectos de
la calificacin de invalidez.
Para cumplir con lo sealado, las isapres debern adoptar las medidas pertinentes para
proporcionar una informacin correcta a la Administradora de que se trate, a objeto que
sta, junto con informar a su afiliado que ha recibido la solicitud de calificacin de la
patologa que lo afecta, comunique dicha situacin a la Comisin Mdica Regional, para
que sta designe a un Mdico Interconsultor Domiciliario que concurra al domicilio del
afiliado o al centro hospitalario en que se encuentre, para efectos de continuar el trmite
correspondiente.
Las pensiones de sobrevivencia se devengarn desde la fecha de fallecimiento del afiliado, las pensiones
transitorias de invalidez desde la fecha que seale el dictamen respectivo, y las pensiones definitivas de
invalidez a contar de la fecha en que quede ejecutoriado el segundo dictamen, en su caso.
40
El Ordinario Circular N 16, 15.05.1995, Imparte instrucciones sobre autorizacin de licencias mdicas por
enfermedades irrecuperables de afiliados a isapre, instruye a las isapre continuar pronuncindose sobre las
licencias de los trabajadores mientras no se emita el dictamen sobre su invalidez o irrecuperabilidad por parte
de las Comisiones Mdicas Regionales o la Comisin Mdica Central de la Superintendencia de AFP, si se
trata de un trabajador afecto al nuevo sistema de pensiones o la Compin, si se trata de un trabajador afecto al
antiguo sistema de pensiones.
41
DL N 3.500, 1980.
Inciso segundo del artculo 12: Asimismo, las pensiones de invalidez que establece este cuerpo legal sern
incompatibles con los subsidios por incapacidad laboral.
42
DS N 57, de 1990.
Artculo 75.
Las pensiones de invalidez que establece la Ley sern incompatibles con los subsidios por incapacidad laboral
que el afiliado pudiese generar por las mismas causas que produjeron la invalidez.
33
Todo el punto corresponde

a la Circular N 17,
16.03.1992,
dictada
conjuntamente
con
la
Superintendencia de AFP.
reembolso de honorarios
mdicos a interconsultores
de las Comisiones Mdicas
de la Superintendencia de
Administradoras de Fondos
de Pensiones.
4. Solicitud de declaracin de invalidez y honorarios a Mdicos Interconsultores de las Comisiones Mdicas de
la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones
4. Solicitud de declaracin de invalidez y honorarios a Mdicos Interconsultores de

las Comisiones Mdicas de la Superintendencia de Administradoras de Fondos de
Pensiones
Las isapres que soliciten a las Comisiones Mdicas de la Superintendencia de
Administradoras de Fondos de Pensiones la declaracin de invalidez de sus afiliados
deben financiar la totalidad de los gastos que demandan dichas solicitudes.
En el proceso de cobranza de los honorarios de los mdicos interconsultores debern
seguir el siguiente procedimiento:
a) Las isapres deben requerir a la Administradora de Fondos de Pensiones a la que

pertenece el afiliado, a travs de personal acreditado ante la Superintendencia de
Administradoras de Fondos de Pensiones, la solicitud de declaracin de invalidez.
b) La Administradora de Fondos de Pensiones, luego de revisada tal solicitud, la remitir
a trmite a la Comisin Mdica correspondiente, perteneciente a la Superintendencia de
Administradoras de Fondos de Pensiones.
c) La Comisin Mdica solicitar el peritaje mdico que corresponda para lo cual emitir
la Orden Mdica respectiva.
d) El Mdico Interconsultor, una vez realizado el peritaje, emitir el informe
correspondiente junto con la boleta o factura. Ambos documentos los enviar a la
Comisin Mdica que formul la solicitud de peritaje.
e) La Comisin Mdica luego de revisar los antecedentes, dar su aprobacin, y pondr
bajo su responsabilidad, la siguiente leyenda en la tercera copia de la Orden Mdica:
Esta Comisin certifica que el peritaje realizado corresponde a lo solicitado, y a lo que
se consigna en boleta o factura N. ..... Firma y timbre.
f) La Comisin entregar la tercera copia de la Orden Mdica junto con la boleta al
Mdico Interconsultor, quien presentar ambos documentos en cobranza en la Institucin
de Salud Previsional que corresponda.
g) Las isapres debern efectuar el pago dentro del plazo de diez das hbiles contado
desde la presentacin de la factura o boleta.
h) Las isapres podrn requerir copia de los peritajes que sean de su cargo, previa
autorizacin de la Comisin Mdica Central, y slo una vez ejecutoriado el dictamen
respectivo.
i) La Asociacin de Administradoras de Fondos de Pensiones, deber tener a disposicin
de las Instituciones de Salud Previsional el Registro de Interconsultores autorizados por
la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones.
34
Captulo III de las Urgencias
Ttulo Pago de las Atenciones de Emergencia y el Derecho de las Aseguradoras a Repetir
1. Pago de las atenciones de emergencia
43
Circular N 56, 24.12.1999.
Ttulo Pago de las Atenciones de Emergencia y el Derecho de las Aseguradoras a

Repetir
1. Pago de las atenciones de emergencia

44
En virtud de lo dispuesto en el artculo 173, incisos 4 y 5, del DFL N 1, las isapres

debern pagar directamente a los Servicios de Salud y a los establecimientos
asistenciales del sector privado, el valor de las prestaciones derivadas de las atenciones
de emergencia que stos hayan otorgado a sus beneficiarios.
2. Definiciones
Para la aplicacin de lo dispuesto en la citada norma legal y en las instrucciones de la
Superintendencia de Salud, el sentido y alcance que se le deber dar a los siguientes
trminos legales, es el actualmente contenido en el D.S. N 369, de 1985, del Ministerio
45
de Salud, que contiene el Rgimen de Prestaciones en Salud.
43
Las isapres han debido modificar las condiciones generales de los contratos de salud con el objeto de
incorporar los derechos y obligaciones que emanan de la Ley N 19.650 y de las instrucciones contenidas en la
Circular N 56, de 24.12.1999.
44
Incisos 4:
Sin perjuicio de lo anterior, en los casos de atenciones de emergencia debidamente certificadas por un mdico
cirujano, las Instituciones debern pagar directamente a los Servicios de Salud el valor por las prestaciones
que hayan otorgado a sus afiliados, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de modo que est en
condiciones de ser derivado a otro establecimiento asistencial. Si no existiere convenio, el valor ser aquel que
corresponda al arancel para personas no beneficiarias del Libro II de esta Ley, a que se refiere el artculo 24 de
la Ley N 18.681 y se aplicar sobre todas las prestaciones efectivamente otorgadas.
Incisos 5:
Lo dispuesto en el inciso precedente se aplicar tambin respecto de atenciones de emergencia, debidamente
certificadas por un mdico cirujano, otorgadas por establecimientos asistenciales del sector privado. El valor a
pagar por las instituciones ser el que corresponda al pactado; en caso de no existir convenio, se utilizarn los
precios establecidos por el establecimiento asistencial que otorg las atenciones.
45
D.S. N 369, publicado en el Diario oficial de 2 de enero de 1986, del Ministerio de Salud, Reglamento del
Rgimen de Prestaciones en Salud.
Reglamento N 369 fue modificado por el Decreto Supremo N 37, 8.7.2009, cambiando definiciones del
artculo 3 e introduciendo la definicin de Secuela Funcional Grave, como aparece en esta Nota.
Artculo 3:
Para los efectos del presente reglamento se entender por:
ATENCION MEDICA DE EMERGENCIA O URGENCIA: Es toda prestacin o conjunto de prestaciones que
sean otorgadas, en atencin cerrada o ambulatoria, a una persona que se encuentra en condicin de salud o
cuadro clnico de emergencia o urgencia hasta que se encuentre estabilizada.
En el caso de pacientes trasladados desde otro centro asistencial pblico o privado, solamente se considerar
atencin mdica de emergencia o urgencia en el caso de que el centro asistencial que remite al paciente
carezca de las condiciones para estabilizarlo, lo que debe ser certificado por el encargado autorizado de la
unidad de urgencia que lo remite, quedando excluidos los traslados decididos por terceros ajenos al
establecimiento pblico o privado donde est recibiendo la primera atencin.
No se considerar atencin mdica de emergencia o urgencia, la que requiera un paciente portador de una
patologa terminal en etapa de tratamiento slo paliativo, cuando esta atencin sea necesaria para enfrentar un
cuadro patolgico derivado del curso natural de la enfermedad o de dicho tratamiento.
EMERGENCIA O URGENCIA: Es toda condicin de salud o cuadro clnico que involucre estado de riesgo vital
o riesgo de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atencin mdica inmediata e
impostergable.
La condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia debe ser determinado en la primera atencin
mdica en que la persona sea atendida, ya sea en una unidad de urgencia pblica o privada, por el diagnstico
35
Imparte instrucciones para

la
aplicacin
de
lo
dispuesto en la Ley N
19.650, que perfecciona
normas del rea de salud.
Modificada
Circular IF
5.1.2007.
mediante
33, de
3. Pago al prestador
1. Atencin Mdica de Emergencia o Urgencia

2. Emergencia o Urgencia
3. Certificacin de estado de emergencia o urgencia
4. Paciente estabilizado
3. Pago al prestador
La isapre deber solucionar o convenir la forma de solucionar las prestaciones cobradas
dentro de los treinta das hbiles siguientes a la fecha en que haya sido formalmente
compelida por el Servicio de Salud o el establecimiento asistencial privado que
corresponda.
Se entender que la isapre ha sido formalmente requerida para el pago, cuando se le
haya entregado o remitido los siguientes antecedentes: la certificacin de estado de
emergencia o urgencia y de estabilizacin del paciente, la boleta, factura u otro
documento equivalente, que consigne el valor total cobrado hasta la estabilizacin y una
liquidacin detallada, codificada segn el arancel del FONASA, y valorizada de todas y
cada una de las prestaciones que se cobran.
La isapre podr requerir, si lo estima necesario para el cumplimiento de la obligacin
establecida en el prrafo primero de este numeral, los informes de los exmenes y
procedimientos realizados al paciente.
La isapre y el Servicio de Salud o el establecimiento asistencial privado podrn convenir
plazos y formalidades distintas para los efectos instruidos precedentemente.
efectuado por un mdico cirujano de acuerdo con un protocolo dictado por el Ministerio de Salud y aprobado
por decreto suscrito bajo la frmula Por Orden del Presidente de la Repblica. Dicha condicin de salud o
cuadro clnico deber ser certificada por el mdico que la diagnostic.
CERTIFICACION DE ESTADO DE EMERGENCIA O URGENCIA: Es la declaracin escrita y firmada por un
mdico cirujano en una unidad de urgencia, pblica o privada, dejando constancia que una persona
determinada, identificada con su nombre completo, Rut y sistema de seguridad social de salud, se encuentra
en condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia de conformidad con el protocolo sobre la
materia dictado por el Ministerio de Salud, diagnstico probable y la fecha y hora de la atencin.
Dentro de las primeras tres horas de emitida la certificacin de urgencia, el centro asistencial avisar este
hecho, por el medio ms expedito, al Servicio de Salud del que es beneficiario el enfermo, o a quien sea su
delegado para esta funcin, el cual podr siempre acceder al paciente y/o solicitar informacin adicional.
PACIENTE ESTABILIZADO: Aquel que, habiendo estado en una situacin de emergencia o urgencia, se
encuentra en estado de equilibrio de sus funciones vitales o ha superado el riesgo de secuela funcional grave
de modo que, aun cursando alguna patologa no resuelta o parcialmente solucionada, est en condiciones de
ser trasladado, dentro del establecimiento, a otro centro asistencial o a su domicilio, sin poner en riesgo su vida
o la evolucin de su enfermedad.
El Servicio de Salud al que compete atender al enfermo, o su delegado, podr siempre acceder al paciente
para constatar su condicin de estabilizacin y, de ser ese el caso, impetrar su traslado al centro asistencial de
la red de salud que determine o a su domicilio, si an ello no se ha dispuesto, asumiendo la responsabilidad del
traslado.
La estabilizacin del paciente deber certificarse por el mdico tratante, ya sea en la unidad de emergencia o
en la de hospitalizacin a que hubiera sido ingresado, indicando la fecha y hora en que ello ha ocurrido, y se
avisar este hecho inmediatamente, por el medio ms expedito, al Servicio de Salud correspondiente, o a quien
sea su delegado para esta funcin.
SECUELA FUNCIONAL GRAVE: Es la prdida definitiva de la funcin del rgano o extremidad afectado.
36
Estos
prrafos
corresponden a los puntos
2.1. y 2.2. de la Circular N
56, 24.12.1999.
4. Eliminado 45
4. Eliminado
45
5. Repeticin contra el afiliado

Slo una vez que la isapre cuente con una factura cancelada, u otro documento que
acredite que ha extinguido su obligacin con el Servicio de Salud o establecimiento
asistencial privado que corresponda, podr ejercer su derecho a repetir en contra del
afiliado.
Para estos efectos, deber remitir al afiliado, al ltimo domicilio registrado en su contrato
o informado con posterioridad a la isapre y a travs de Correos de Chile u otro medio de
correspondencia privado, una carta certificada de cobro en la que se precisar el monto
de la deuda contrada con la institucin, la que ser equivalente a la parte del valor de las
prestaciones de emergencia pagadas por la isapre, que, de acuerdo al plan vigente a la
46
poca de otorgamiento de las mismas, sea de cargo del afiliado.
6. Antecedentes para acreditar deuda y monto

Con el objeto de acreditar la efectividad de la deuda y su monto, debern acompaarse a
la carta los siguientes antecedentes:
1.- Un documento emitido por la isapre, que contendr una liquidacin del valor pagado
al establecimiento asistencial por concepto de las prestaciones de emergencia recibidas
por el beneficiario, la parte de dicho valor que corresponde a la bonificacin otorgada por
la isapre de acuerdo al plan de salud y el saldo que, de conformidad a este ltimo, le
corresponde pagar al afiliado como copago por esas mismas prestaciones, y
2.- Copia de las boletas, facturas u otros documentos emitidos por el respectivo
establecimiento asistencial, donde consten las prestaciones otorgadas y el valor pagado
por las mismas.
7. Proposicin de alternativas de pago

En la referida carta de cobro la isapre deber proponer al cotizante alternativas para el
pago del crdito, entre las cuales podr contemplar el pago al contado y la posibilidad de
extinguir el total o parte de la deuda con los saldos que el cotizante registre en su cuenta
de excedentes, a menos que dicha alternativa se hubiese pactado en el contrato de
salud.
En todo caso, la isapre deber informar la alternativa consistente en el otorgamiento del
47
prstamo a que se refiere el inciso 8 del artculo 173 del DFL N 1.
Sin perjuicio de lo anterior, en dicha carta la isapre deber comunicar la circunstancia de
haber operado, de pleno derecho, la compensacin entre el total o parte de la deuda del
45a
Eliminado por Circular IF N 83, 1.10.2008, Elimina el N 4, del Ttulo Pago de las atenciones de
emergencia y el derecho de las aseguradoras a repetir, del Captulo III, del Compendio de Beneficios (Circular
IF N 77, de 25 de julio de 2008). El nmero eliminado corresponda al Punto 2.3. de la Circular N 56,
24.12.1999.
La Contralora General de la Repblica estim que la facultad conferida a las isapres para oponerse al pago de
las atenciones de urgencia o emergencia es ilegal, por lo cual esta fue eliminada totalmente. Cabe sealar que
ya se haba eliminado la primera parte del mismo prrafo, mediante Circular IF N 33, de 5.1.2007.
46
Los modelos de carta se encuentran en el Anexo N 1 de este Captulo.
47
DFL N 1, Inciso 8 del artculo 173.
Para los efectos de la aplicacin de este artculo se entender que las Instituciones han otorgado un prstamo
a sus cotizantes por la parte del valor de las prestaciones que sea de cargo de estos, si una vez transcurrido el
plazo de treinta das hbiles desde que la ISAPRE ha pagado al prestador el valor de las atenciones otorgadas,
el cotizante no ha enterado dicho monto directamente a la Institucin de Salud Previsional.
37
Ambos
prrafos
corresponden al punto 3.1.
24.12.1999.
8. Plazo para la objecin o el pago
afiliado y los excesos o excedentes de cotizacin de que ste dispona, cuando fuere
procedente.
8. Plazo para la objecin o el pago

En la misma carta de cobro la isapre deber informar al cotizante que dispone de un
plazo de treinta das hbiles, que se contar desde la expedicin de la mencionada carta,
para objetar por escrito la liquidacin, pagar lo adeudado o convenir con la isapre alguna
de las modalidades de pago propuestas y que si nada dice dentro de dicho trmino, se
entender que se acoge al crdito previsto en los incisos 8 y 9 del artculo 173 del DFL
48
N 1.
Estos
prrafos
24.12.1999.
Para estos efectos deber consignarse la cuota mensual que el afiliado deber pagar, en
caso de acogerse a esta ltima modalidad de pago y el plazo que durar la aplicacin del
mecanismo legal. Dicho plazo no podr ser superior a cinco aos contado desde la
activacin del prstamo.
Finalmente, en la carta de cobro deber advertrsele al afiliado que, sin perjuicio de lo
informado, si una vez transcurrido el trmino mximo para la aplicacin del mecanismo
49
previsto en el inciso 9 del artculo 173 del DFL N 1, la deuda no hubiere sido
solucionada ntegramente, la isapre estar facultada para liquidar el saldo insoluto y
proponerle nuevas condiciones para el pago.
9. Objeciones a la liquidacin
Las objeciones que el afiliado formule a la liquidacin contenida en la carta de cobro, en
conformidad a lo instruido en el prrafo primero del numeral anterior, sern conocidas y
resueltas por la isapre a travs del procedimiento previsto en las instrucciones de la
50
Superintendencia referidas a la tramitacin de reclamos ante las isapres.
En la respuesta que se emita a la objecin, deber concedrsele al afiliado un plazo no
inferior a cinco das hbiles, contado desde la fecha de su depsito en la oficina de
correos respectiva, para que pague lo adeudado o convenga con la isapre alguna de las
modalidades de pago propuestas, e informrsele que si nada dice dentro de dicho
trmino, se entender que se acoge al crdito legal previsto en el inciso 8 del artculo
51
173 del DFL N 1. Lo anterior, sin perjuicio del derecho que asiste al afiliado de recurrir
a la Superintendencia, dentro del mismo plazo indicado precedentemente.
10. Activacin del crdito legal

Si, vencido el plazo de treinta das hbiles concedido al afiliado, no se hubiese objetado
la liquidacin, pagado la deuda ni convenido con la isapre alguna otra modalidad para
efectuar dicho pago, se activar el crdito legal a que se refiere el inciso 8 del artculo
52
173 del DFL N 1.
48
Dicho prstamo deber pagarse por el afiliado en cuotas iguales y sucesivas, con vencimientos mensuales, en
las que se incluir el reajuste conforme al ndice de Precios al Consumidor y un inters equivalente a la tasa de
inters corriente para operaciones reajustables en moneda nacional, a que se refiere el artculo 6 de la ley N
18.010. Las cuotas mensuales no podrn exceder del 5% de la remuneracin o renta imponible, tratndose de
los afiliados dependientes, independientes o pensionados, ni de una suma equivalente al precio del plan de
salud contratado, en el caso de los voluntarios. Para los efectos de la aplicacin de este mecanismo, la
Institucin no podr exigir a los usuarios cheques para garantizar el prstamo que se haya otorgado.
49
Ver Nota N 48.
50
Estas instrucciones estn actualmente contenidas en la Circular IF N 4, 6.5.2005, Imparte Instrucciones

sobre Tramitacin de Reclamos ante el Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud Previsional.
51
Ver Nota N 49.
52
Ver Nota N 49.
38
Estos
prrafos
24.12.1999.
11. Pago del crdito legal
11. Pago del crdito legal

Para implementar el pago del prstamo referido en el numeral precedente, la isapre
deber notificar al afiliado o a ste y su empleador o entidad pagadora de la pensin,
segn correspondiere, la cuota mensual que deber enterarse en la institucin, mediante
una comunicacin cuyo contenido y formato deber ajustarse a lo instruido en el Anexo
N 1 de este Captulo, y a la que se acompaar una copia del Anexo N 2 de este
Captulo, correspondiente al Ttulo I de la Circular N 56, de 24 de diciembre de 1999,
que imparte instrucciones para la aplicacin de lo dispuesto en la Ley N 19.650, que
perfecciona normas del rea de salud.
La referida comunicacin deber remitirse al afiliado por correo certificado. Tratndose
de trabajadores dependientes o pensionados, deber ponerse en conocimiento del
empleador y/o entidad encargada del pago de la pensin, de acuerdo a las instrucciones
impartidas por esta Superintendencia en relacin a los procedimientos de suscripcin,
adecuacin, modificacin y terminacin de los contratos de salud.
Sin perjuicio de haberse activado el crdito, en cualquier momento la isapre y el cotizante
podrn acordar formas y plazos distintos para el pago, lo que deber comunicarse
oportunamente al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensin, segn
corresponda.
Segundo prrafo del punto

4.2. de la Circular N 56,
24.12.1999.
Punto 4.3. de la Circular N

56, 24.12.1999.
12. Servicio del crdito legal

El valor de las cuotas que deber pagar mensualmente el cotizante, ya sea directamente
o a travs de su empleador o entidad pagadora de la pensin, corresponder al 5% de la
remuneracin o de la renta imponible, tratndose de trabajadores dependientes o
independientes, respectivamente, o de la pensin, en el caso de los pensionados. Por su
parte, el valor de dicha cuota para los cotizantes voluntarios ser una suma equivalente
al precio del plan contratado.
13. Servicio del crdito durante perodos de incapacidad laboral transitoria

Si en un mes determinado el afiliado permanece diez o ms das en situacin de
incapacidad laboral, la cuota ser equivalente al mayor valor entre el 5% de la
remuneracin imponible, correspondiente a los das efectivamente trabajados, y el
promedio de las tres ltimas cuotas anteriores al mes de que se trate.
Para dicho efecto, el empleador deber descontar y pagar el porcentaje pactado de la
remuneracin de los das efectivamente trabajados en el mes respectivo. Recibido el
pago, la isapre determinar si hubiere diferencias entre dicho porcentaje y el promedio
antes referido, las que debern ser pagadas directamente por el cotizante, no pudiendo,
en caso alguno, descontarse del monto que debe pagar la institucin por concepto de
subsidios por incapacidad laboral.
Tratndose de trabajadores dependientes que dentro de un mes determinado
permanezcan menos de diez das en situacin de incapacidad laboral, el valor de la
cuota ser el porcentaje pactado de la remuneracin correspondiente a los das
efectivamente trabajados y se pagar por el respectivo empleador.
El mismo procedimiento de clculo indicado en los prrafos precedentes, se aplicar
cuando, por cualquier motivo, los afiliados no hubiesen trabajado durante los perodos
sealados.
14. Servicio del crdito durante perodos de cesanta

En caso de cesanta del cotizante, el valor de la cuota se determinar promediando las
tres ltimas cuotas anteriores al inicio del perodo de cesanta.
39

56, 24.12.1999.
15. Reajustes e intereses de la deuda
15. Reajustes e intereses de la deuda

Para el clculo de reajustes e intereses entre el perodo que media entre la generacin
de la deuda, esto es, una vez que la isapre ha extinguido su obligacin con el Servicio de
Salud o el establecimiento asistencial privado que corresponda, y el inicio del pago de las
cuotas correspondientes, el total de la deuda deber reajustarse, conforme al ndice de
Precios al Consumidor, IPC, y generar el inters corriente para operaciones
53
reajustables a que se refiere el artculo 6 de la Ley N 18.010. Para estos efectos, los
reajustes e intereses se calcularn considerando el perodo comprendido entre el da
siguiente a aqul en que se genera la deuda y el ltimo da del mes anterior a aqul en
que se devenga la primera cuota.

56, 24.12.1999.
Prrafo 1 del Punto 5.4.

24.12.1999.
Para el clculo de los reajustes e intereses mensuales durante el servicio de la deuda, la

isapre considerar la variacin que experimente el ndice de Precios al Consumidor, IPC,
y el inters corriente para operaciones reajustables a que se refiere el citado artculo 6
de la Ley N 18.010.
Para efectuar los respectivos clculos, se deber considerar que la cuota
correspondiente a un mes en particular, se descuenta de la remuneracin del mismo mes
y se paga a la isapre dentro de los diez primeros das del mes siguiente.
Una vez que la isapre reciba el pago de la cuota correspondiente al mes anterior,
determinar el reajuste de la deuda considerando el IPC de dicho mes.
Por su parte, el inters de la deuda se calcular considerando la tasa mensual de inters
corriente para operaciones reajustables, vigente el primer da del mes al que
corresponda la cuota.
Tanto los reajustes, como los intereses, se aplicarn sobre el saldo insoluto de la deuda
al primer da del mes al que corresponda la cuota.
Prrafo 2 del Punto 5.4. de

la
Circular
N
56,
24.12.1999.
la
Circular
N
56,
24.12.1999.
la
Circular
N
56,
24.12.1999.
la
Circular
N
56,
24.12.1999.
16. Imputaciones del monto pagado

Una vez realizados los clculos indicados en los numerales precedentes, los resultados
correspondientes debern ser imputados al valor de la cuota pagada en el respectivo
mes. Para tales efectos, de la suma percibida en un mes por concepto de cuota, en
primer lugar deber imputarse el monto de reajuste, luego los intereses y, finalmente, el
saldo restante se contabilizar como amortizacin del prstamo.
53
Ley N 18.010, publicada en el Diario Oficial de 27 de junio de 1981, Establece normas para las operaciones
de crdito o otras obligaciones de dinero que indica.
Artculo 6.
Inters corriente es el inters promedio cobrado por los bancos y las sociedades financieras establecidas en
Chile en las operaciones que realicen en el pas, con exclusin de las comprendidas en el artculo 5.
Corresponde a la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras determinar las tasas de inters
corriente, pudiendo distinguir entre operaciones en moneda nacional, reajustables o no reajustables, en una o
ms monedas extranjeras o expresadas en dichas monedas o reajustables segn el valor de ellas, como
asimismo, por el monto de los crditos, no pudiendo establecerse ms de dos lmites para este efecto, o segn
los plazos a que se hayan pactado tales operaciones.
Los promedios se establecern en relacin con las operaciones efectuadas durante cada mes calendario y las
tasas resultantes se publicarn en el Diario Oficial durante la primera quincena del mes siguiente, para tener
vigencia hasta el da anterior a la prxima publicacin.
Para determinar el promedio que corresponda, la Superintendencia podr omitir las operaciones sujetas a
refinanciamientos o subsidios u otras que, por su naturaleza, distorsionen la tasa del mercado.
No puede estipularse un inters que exceda en ms de un 50% al corriente que rija al momento de la
convencin, ya sea que se pacte tasa fija o variable. Este lmite de inters se denomina inters mximo
convencional.
Ser aplicable a las operaciones de crdito de dinero que realicen los bancos, lo dispuesto en el inciso primero
del artculo 17 de la Ley N 19.496 y la obligacin de informacin que contempla la letra c) del artculo 37 de la
misma ley citada, debiendo identificarse el servicio que la origina.
40
Este punto corresponde a

los prrafos 7 y 8 del
punto 5.4. de la Circular N
56, 24.12.1999.
17. Informacin al cotizante del servicio de la deuda
Las partes podrn estipular que si el monto de la cuota no alcanzare a cubrir la totalidad
de los reajustes y/o de los intereses, la diferencia no cubierta se capitalizar,
acumulndose al total de la deuda.
17. Informacin al cotizante del servicio de la deuda

Para informacin del afiliado, la isapre deber poner en su conocimiento, a travs de una
carta certificada, con a lo menos sesenta das de anticipacin al cumplimiento de la
anualidad, una liquidacin acumulada hasta esa fecha, con un detalle mensual del
servicio de la deuda. Para tales efectos, deber incluir en la citada comunicacin un
cuadro que se ajuste al formato que se instruye en el Anexo N 3 de este Captulo.
Estos
prrafos
24.12.1999.
La mencionada liquidacin podr ser comunicada conjuntamente con la carta de

54
adecuacin a que se refiere el inciso tercero del artculo 197 del DFL N 1, y/o con la
liquidacin anual de la cuenta corriente de excedentes de cotizacin, conforme a las
instrucciones impartidas por esta Superintendencia en relacin a la cuenta corriente
55
individual de excedentes de cotizacin.
En todo caso, la isapre deber estar en condiciones de informar, en cualquier momento,
acerca del estado de la deuda, cuando ello sea requerido por el cotizante.
18. Nueva deuda por urgencia o emergencia

Si mientras dura el servicio de la deuda, el afiliado contrae una nueva obligacin con la
isapre por el mismo concepto, se generar un nuevo prstamo que se acumular al
anterior, dar lugar a cuotas independientes y respecto del cual se aplicar el mismo
procedimiento descrito precedentemente, sin perjuicio de lo que convengan las partes.
19. Pago mensual del crdito

El pago de las cuotas mensuales determinadas en la forma establecida en los puntos
precedentes, se efectuar a la isapre por el afiliado independiente o voluntario o por el
empleador o entidad pagadora de la pensin, segn el caso, dentro de los diez primeros
das del mes siguiente a aqul en que se deveng la cuota respectiva, trmino que se
prorrogar hasta el primer da hbil siguiente si dicho plazo expirare en da sbado,
domingo o festivo.
Para el efecto del pago mensual del crdito, el empleador o entidad pagadora de la
pensin, en el caso de los trabajadores dependientes y pensionados, deducir la cuota
54
Anualmente, en el mes de suscripcin del contrato, las Instituciones podrn revisar los contratos de salud,
pudiendo slo modificar el precio base del plan, con las limitaciones a que se refiere el artculo 198, en
condiciones generales que no importen discriminacin entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no
podrn tener en consideracin el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales
debern ser las mismas que se estn ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan.
La infraccin a esta disposicin dar lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones
generales, sin perjuicio de las dems sanciones que se puedan aplicar. La adecuacin propuesta deber ser
comunicada al afectado mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de anticipacin al
vencimiento del perodo. En tales circunstancias, el afiliado podr aceptar el contrato con la adecuacin de
precio propuesta por la Institucin de Salud Previsional; en el evento de que nada diga, se entender que
acepta la propuesta de la Institucin. En la misma oportunidad y forma en que se comunique la adecuacin, la
Institucin de Salud Previsional deber ofrecer uno o ms planes alternativos cuyo precio base sea equivalente
al vigente, a menos que se trate del precio del plan mnimo que ella ofrezca; se debern ofrecer idnticas
alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuacin,
podrn aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Institucin de
Salud Previsional. Slo podrn ofrecerse planes que estn disponibles para todos los afiliados y el precio
deber corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo segn edad y sexo correspondientes.
55
Estas instrucciones estn contenidas actualmente en la Circular N 24, 29.05.1995, que imparte instrucciones
sobre cuenta corriente individual de excedentes de cotizacin.
41

56, 24.12.1999.
Estos
prrafos
24.12.1999.
de la remuneracin o pensin del trabajador o pensionado; los afiliados independientes y

voluntarios pagarn directamente a la isapre la correspondiente cuota.
Las cuotas que no se paguen oportunamente por el empleador, la entidad encargada del
pago de la pensin, el afiliado independiente o el voluntario, se reajustarn y devengarn
un inters penal, de conformidad a las reglas establecidas en el artculo 186 del DFL N
56
1 y en las instrucciones impartidas por la Superintendencia para la determinacin de la
tabla de reajustes e intereses aplicable para las cotizaciones de salud que sean pagadas
57
fuera del plazo legal.
Para los efectos del cobro de las cuotas vencidas y no pagadas, los representantes
legales de las isapres tendrn las facultades establecidas en el artculo 2 de la Ley N
58
17.322, con excepcin de la que se seala en el nmero tres de esa disposicin.
56
Las cotizaciones que no se paguen oportunamente por el empleador, la entidad encargada del pago de la
pensin, el trabajador independiente o el imponente voluntario, se reajustarn entre el ltimo da del plazo en
que debi efectuarse el pago y el da en que efectivamente se realice. Para estos efectos, se aumentarn
considerando la variacin diaria del ndice de Precios al Consumidor mensual del perodo comprendido entre el
mes que antecede al mes anterior a aquel en que debi efectuarse el pago y el mes que antecede al mes
anterior a aquel en que efectivamente se realice.
Por cada da de atraso la deuda reajustada devengar un inters penal equivalente a la tasa de inters
corriente para operaciones reajustables en moneda nacional a que se refiere el artculo 6 de la ley N 18.010,
aumentado en un veinte por ciento.
Si en un mes determinado el reajuste e inters penal aumentado a que se refiere el inciso anterior, resultare de
un monto total inferior al inters para operaciones no reajustables que fije la Superintendencia de Bancos e
Instituciones Financieras aumentado en veinte por ciento, se aplicar esta ltima tasa de inters incrementada
en igual porcentaje, caso en el cual no corresponder aplicacin de reajuste.
En todo caso, para determinar el inters penal se aplicar la tasa vigente al da primero del mes anterior a
aquel en que se devengue.
Los representantes legales de las Instituciones de Salud Previsional tendrn las facultades establecidas en el
artculo 2 de la Ley N 17.322, con excepcin de la que se seala en el nmero tres de dicha disposicin.
Sern aplicables en lo pertinente a los deudores que indica este artculo, lo dispuesto en los artculos 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 11, 12, 14 y 18 de la Ley N 17.322 para el cobro de las cotizaciones, reajustes e intereses
adeudados a una Institucin de Salud Previsional. Dichos crditos gozarn del privilegio establecido en el N 6
del artculo 2472 del Cdigo Civil. Sin perjuicio de todo lo anterior, a los empleadores o entidades que no
enteren las cotizaciones que hubieren retenido o debido retener a sus trabajadores o pensionados, les sern
aplicables las sanciones penales que establece la ley antes dicha.
Los reajustes e intereses a que se refiere el inciso anterior sern de beneficio de la respectiva Institucin de
Salud Previsional.
57
Estas instrucciones estn actualmente contenidas en la Circular N 34, 26.02.1997, Determinacin de la

tabla de reajustes e intereses que ser aplicable para las cotizaciones de salud que sean pagadas fuera del
plazo legal.
58
La Ley N 17.322, publicada en el Diario Oficial de 19 de agosto de 1970, establece las normas para la
cobranza judicial de cotizaciones, aportes y multas de las instituciones de Seguridad Social.
Artculo 2.
El Jefe de Servicio, el Director Nacional o Gerente General de la respectiva institucin de seguridad social,
mediante resolucin fundada y segn corresponda, deber:
1 Determinar el monto de las cotizaciones adeudadas por los empleadores y que no hubieren sido enteradas
oportunamente, incluyendo las que descontaron o debieron
trabajadores;
descontar de las remuneraciones de los
2 Determinar el monto de los aportes legales que esas personas o cualquiera otra deban efectuar, y que
hayan de descontarse de las remuneraciones de sus trabajadores, y
3 Aplicar las multas en que incurran esos empleadores por infracciones de las leyes sobre previsin social.
El Jefe de Servicio, el Director Nacional o Gerente General en su caso, podrn delegar estas atribuciones en
funcionarios de la Institucin de la respectiva regin o provincia. Mediando tal delegacin, podr ejercer
tambin dichas facultades, sin necesidad de nuevo mandato, el funcionario que subrogue o reemplace al
delegatario por impedimento, ausencia u otra causa.
Las resoluciones a que se refiere este artculo, tendrn mrito ejecutivo.
42
Ser aplicable, a los deudores que fueren empleadores y entidades pagadoras de

pensiones, para el cobro de las cuotas vencidas y no pagadas del prstamo que se
regula en este Captulo, con sus reajustes e intereses, lo dispuesto en los artculos 3,
59
4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 14 y 18 de la Ley N 17.322. Del mismo modo, y para el
Los juicios a que ellas den origen se sustanciarn de acuerdo al procedimiento fijado en las normas
especiales de esta ley, y en el Ttulo I del Libro III del Cdigo de Procedimiento Civil, en cuanto fueren
compatibles con ellas.
Las referidas resoluciones de cobranzas de deudas previsionales podrn ser firmadas en forma mecanizada o
electrnica avanzada, por los procedimientos que se autoricen en el reglamento que se dictar al efecto, en los
casos y con las formalidades que en l se establezcan. Para todos los efectos legales, la firma estampada
mecnicamente se entender suscrita por la persona cuya rbrica haya sido reproducida. En el caso de la firma
electrnica se estar a lo dispuesto en los artculos 3, 4 y 5 de la ley N 19.799.
59
Ley N 17.322. Articulo 3.
Para los efectos dispuestos en el artculo anterior, las cotizaciones que no fueren enteradas oportunamente se
calcularn por las instituciones de seguridad social y se pagarn por los empleadores conforme a la tasa que
haya regido a la fecha en que se devengaron las remuneraciones a que corresponden las imposiciones. Se
presumir de derecho que se han efectuado los descuentos a que se refiere ese mismo artculo, por el solo
hecho de haberse pagado total o parcialmente las respectivas remuneraciones a los trabajadores. Si se hubiere
omitido practicar dichos descuentos, ser de
cargo del empleador el pago de las sumas que por tal concepto se adeuden.
Las resoluciones que sobre las materias a que se refiere el artculo 2 dicten el Jefe de Servicio, Director
Nacional o el Gerente General de la institucin de seguridad social, requerirn la individualizacin de los
trabajadores respectivos. Adems, debern indicar, la o las faenas, obras, industrias, negocios o explotaciones
a que ellas se refieren, los perodos que comprenden las cotizaciones adeudadas y los montos de las
remuneraciones por las cuales se estuviere adeudando cotizaciones.
Articulo 4.
El trabajador o el sindicato o asociacin gremial a que se encuentre afiliado, a requerimiento de aqul, podr
reclamar el ejercicio de las acciones de cobro de las cotizaciones de previsin o seguridad social por parte de
las instituciones respectivas, sin perjuicio de las dems acciones judiciales o legales que correspondan.
El trabajador o el sindicato o asociacin gremial que comparezca a deducir el reclamo sealado en el inciso
anterior, no requerir patrocinio de abogado, debiendo acreditar ante el tribunal, alguno de los siguientes
ttulos:
1 Actas, firmadas por las partes y autorizadas por los inspectores del trabajo, que den constancia de acuerdos
producidos ante stos o que contengan el reconocimiento de una obligacin laboral o de cotizaciones de
seguridad social, o sus copias
certificadas por la respectiva Inspeccin del Trabajo.
2 Sentencia firme dictada en un juicio laboral que ordene el pago de cotizaciones de seguridad social.
3 Liquidacin de remuneraciones pagadas en la que conste la retencin de las cotizaciones y certificado de la
institucin previsional correspondiente que establezca su no pago oportuno por el mismo perodo.
4 Cualquiera otro ttulo a que las leyes den fuerza ejecutiva.
Una vez deducido reclamo en conformidad a lo preceptuado por el inciso anterior, el juez ordenar notificar a la
institucin de previsin o seguridad social sealada por el trabajador, la que deber, dentro del plazo de 30
das hbiles, constituirse como demandante y continuar las acciones ejecutivas establecidas en la presente ley,
bajo el apercibimiento de ser sancionada conforme al artculo 4 bis.
Presentada la demanda por la institucin de previsin o de seguridad social, el tribunal ordenar dentro del
plazo de 15 das notificar el requerimiento de pago y mandamiento de ejecucin y embargo al empleador.
Si la institucin no dedujere la demanda en el plazo sealado, el tribunal notificar de ello al trabajador o al
sindicato o asociacin que haya formulado el reclamo.
Articulo 5.
La oposicin que formule el ejecutado en este procedimiento slo ser admisible cuando se funde en alguna
de las excepciones siguientes:
1 Inexistencia de la prestacin de servicios;
2 No ser imponibles, total o parcialmente, los estipendios pagados, o existir error de hecho en el clculo de las
cotizaciones adeudadas;
3 Errada calificacin de las funciones desempeadas por el trabajador;
4 Compensacin en conformidad al artculo 30 del decreto con fuerza de ley N 150, de 1981, del Ministerio
del Trabajo y Previsin Social, y
43
5 Las de los nmeros 1, 3, 9, 11, 17 y 18 del artculo 464 del Cdigo de Procedimiento Civil.
Las excepciones de los nmeros 9 y 11 del artculo 464 del Cdigo de Procedimiento Civil slo podrn ser
declaradas admisibles cuando se funden en un principio de prueba por escrito.
La oposicin deber ser fundada y ofrecer los medios de prueba dentro de los cinco das, contados desde el
requerimiento de pago. Cualquier otra excepcin ser rechazada de plano.
En este procedimiento no procedern las reservas de acciones a que se refieren los artculos 467, 473 Art. 1
N 7 c) y 478, inciso 2 del Cdigo de Procedimiento Civil.
Articulo 6.
La forma de las notificaciones se regir por las normas establecidas en el Libro I del Cdigo de Procedimiento
Civil. El requerimiento de pago podr efectuarse personalmente o por cdula. Dichas actuaciones y las dems
en que deba intervenir un ministro de fe, podrn realizarse por un empleado del mismo tribunal o por un
receptor judicial.
En todo caso, si alguna de las partes as lo solicita y el tribunal accede a ello, las notificaciones a su respecto
podrn realizarse por medios electrnicos, o algn otro que la parte designe.
La ejecutante pagar a los funcionarios a que se refiere el inciso primero, por cada actuacin en que
intervengan, los derechos que fije el arancel establecido por la Corte de Apelaciones respectiva, sin perjuicio de
lo que en definitiva se resuelva sobre la carga de las costas.
La notificacin de la demanda, del requerimiento de pago y de la sentencia de primera instancia, podr
realizarse, excepcionalmente y slo en localidades rurales donde exista difcil acceso para un receptor o
empleado del tribunal, por Carabineros. Ser tambin lugar hbil para efectuar el requerimiento de pago,
cualquier domicilio que el empleador tenga registrado en la institucin de seguridad social.
En todo caso, ningn empleado del mismo tribunal podr practicar notificaciones, requerimientos de pago y
dems actuaciones a peticin de las instituciones de previsin o de seguridad social, a menos que el juez se
las asigne mediante resolucin fundada o que la parte ejecutante sea el propio trabajador.
Articulo 7.
Las sentencias que se dicten en estos juicios contendrn, adems de las menciones comunes a las sentencias
emitidas en los juicios ejecutivos, la orden de liquidar por el Secretario del Tribunal las cotizaciones y los
intereses devengados desde que el deudor incurri en mora y hasta la fecha del fallo; y la orden de que, en su
oportunidad, se liquiden los intereses que se devenguen con posterioridad hasta el total y cumplido pago de la
obligacin y se calcule el reajuste de la deuda, cuando as procediere de conformidad a las normas
establecidas en el artculo 22.
Articulo 8.
En el procedimiento a que se refiere esta ley, el recurso de apelacin slo proceder en contra de la
sentencia definitiva de primera instancia, de la resolucin que declare negligencia en el cobro sealado en el
artculo 4 bis, y de la resolucin que se pronuncie sobre la medida cautelar del artculo 25 bis. Si el apelante es
el ejecutado o la institucin de previsin o de seguridad social, deber previamente consignar la suma total que
dicha sentencia ordene pagar, de acuerdo a lo dispuesto en el artculo anterior.
Si el recurso de apelacin es deducido por el ejecutado, el tribunal har entrega de los valores consignados a
la institucin de previsin o seguridad social, la cual quedar obligada a las restituciones que correspondieren
con arreglo a la sentencia de trmino. Esta restitucin deber ser enterada dentro del plazo fatal de 15 das,
contado desde que la sentencia se encuentre ejecutoriada. Si no se cumpliere esta obligacin en el plazo
sealado, la institucin deber abonar un inters del 3% mensual, a partir de la fecha en que el fallo qued
ejecutoriado.
El recurso de apelacin se conocer en cuenta a menos que las partes de comn acuerdo soliciten alegatos.
Articulo 9.
Ser competente para conocer de este procedimiento el Tribunal de Cobranza Laboral y Previsional del
domicilio del demandado o el del lugar donde se presten o se hayan prestado los servicios, a eleccin del actor.
Con todo, el conocimiento de las materias sealadas en el inciso anterior, slo corresponder a los juzgados de
letras del trabajo en aquellos territorios jurisdiccionales en que no existan juzgados de cobranza laboral y
previsional.
En las comunas o agrupaciones de comunas que no sean territorio jurisdiccional de los Juzgados de Letras del
Trabajo, conocern los Juzgados de Letras con competencia en lo Civil.
En los juicios de cobranza de cotizaciones de seguridad social, se aplicarn las normas de acumulacin de
autos contenidas en el Ttulo X del Libro I del Cdigo de Procedimiento Civil y se decretar exclusivamente a
peticin de la institucin de seguridad social demandante, cuando se trate del cobro de cotizaciones
previsionales adeudadas a uno o ms trabajadores por un mismo empleador, correspondiendo acumular el o
los juicios ms nuevos al ms antiguo.
Articulo 11.
44
En caso de quiebra del empleador, no tendr aplicacin lo dispuesto en los artculos 6, 7, 8, 9, 12, 13 y
19. Las instituciones de seguridad social verificarn sus crditos de acuerdo con las normas establecidas en
los artculos 131 y a) y b) siguientes de la ley N 18.175, efecto para el cual servir de suficiente ttulo el
mencionado en el artculo 4. Los crditos podrn ser impugnados slo fundndose en algunas de las
excepciones sealadas en el artculo 5 de esta ley.
No obstante, tratndose de bienes no comprendidos en el desasimiento, las instituciones de seguridad social
que puedan trabar embargo sobre ellos para proveer al pago de sus crditos, podrn recurrir, en todo caso, al
procedimiento general establecido en esta ley.
Artculo 12.
El empleador que no consignare las sumas descontadas o que debi descontar de la remuneracin de sus
trabajadores y sus reajustes e intereses penales, dentro del trmino de quince das, contado desde la fecha del
requerimiento de pago si no opuso excepciones, o desde la fecha de la notificacin de la sentencia de primera
instancia que niegue lugar a ellas, ser apremiado con arresto, hasta por quince das. Este apremio podr
repetirse hasta obtener el pago de las sumas retenidas o que han debido retenerse y de sus reajustes e
intereses penales.
El apremio ser decretado, a peticin de parte, por el mismo Tribunal que est conociendo de la ejecucin y
con el solo mrito del certificado del secretario que acredite el vencimiento del trmino correspondiente y el
hecho de no haberse efectuado la consignacin.
Las resoluciones que decreten estos apremios sern inapelables.
La consignacin de las cantidades adecuadas har cesar el apremio que se hubiere decretado en contra del
ejecutado, pero no suspender el curso del juicio ejecutivo, el que continuar tramitndose hasta que se
obtenga el pago del resto de las sumas adeudadas.
Las instituciones de previsin, en los casos contemplados en este artculo, debern recibir el pago de las
cantidades descontadas o que debieron descontarse y de sus reajustes e intereses penales, aun cuando no se
haga el del resto de las adeudadas.
Para los efectos contemplados en este artculo, la liquidacin que debe hacer el secretario del Tribunal con
arreglo a lo establecido en el artculo 7 sealar expresa y determinadamente las cotizaciones y aportes
legales que se descontaron o debieron descontarse de las remuneraciones de los trabajadores. Tanto la orden
de apremio como su suspensin, debern ser comunicadas a la Polica de Investigaciones de Chile, para su
registro.
Artculo 14.
En caso que el empleador sea una persona jurdica de derecho privado, una comunidad, N 17 sociedad o
asociacin de hecho, el apremio a que se refiere el artculo 12 se har efectivo sobre las personas sealadas
en el artculo 18.
Articulo 18.
Las sociedades civiles y comerciales, las corporaciones y fundaciones y todas las personas jurdicas de
derecho privado, las comunidades y todas las entidades y organismos particulares, como asimismo las
instituciones semifiscales y las empresas pblicas, organismos centralizados o descentralizados del Estado,
instituciones semifiscales u otras personas jurdicas de derecho pblico, debern declarar ante las instituciones
de seguridad social a que estn afiliados sus dependientes, los nombres de sus gerentes, administradores o
presidentes, y comunicar los cambios en esas designaciones o en el domicilio legal de unos y otros, dentro de
los 30 das de producidos.
La persona declarada como representante del empleador se entender autorizada para litigar en su nombre
con las facultades contempladas en el inciso primero del artculo 7 del Cdigo de Procedimiento Civil, no
obstante cualquiera limitacin impuesta a sus poderes.
La omisin de la declaracin antedicha ser sancionada con multa de una a dieciocho unidades de fomento, a
beneficio de la respectiva institucin de seguridad social, multa que se fijar y cobrar de acuerdo con las
normas establecidas en los artculos 2 y 4 de esta ley. Las entidades infractoras no podrn alegar, en las
ejecuciones iniciadas en su contra por las instituciones de seguridad social en conformidad a esta ley, la
excepcin de falta de personera de quien haya sido notificado en su representacin, sino previa consignacin,
a la orden del Tribunal, del monto mximo de la multa establecida en este inciso; pero los plazos de
prescripcin se considerarn interrumpidos en todo caso por la sola presentacin de la demanda. El Tribunal
slo podr acoger a tramitacin la excepcin de falta de personera si el empleador comprueba
documentalmente haber dado cumplimiento a la obligacin contemplada en el inciso primero.
Si la omisin consistiere en la no comunicacin de los cambios producidos en las designaciones de gerentes,
administradores o presidentes, en su caso, se entender que las entidades infractoras continuarn
representadas por las mismas personas sealadas en la ltima comunicacin hecha, y, por consiguiente, en las
ejecuciones iniciadas en su contra de acuerdo con las disposiciones de esta ley ellos no podrn alegar la falta
de personera de quienes hayan sido notificados o requeridos en su nombre, a menos que acrediten con
prueba documental que dieron oportuno cumplimiento a la obligacin establecida en el inciso 1.
45
20. Cotizante que percibe ms de un ingreso
slo efecto de dicho cobro, se aplicar a los deudores que fueren afiliados
independientes o voluntarios, lo establecido en los artculos 4 al 9 de ese cuerpo legal.
20. Cotizante que percibe ms de un ingreso

Si el cotizante percibe remuneraciones provenientes de dos o ms empleadores o
adems declara renta como trabajador independiente o recibe una pensin afecta al D.L.
N 3.500, todas las remuneraciones, rentas o pensiones debern sumarse para los
efectos de determinar el valor total imponible sobre el cual debe aplicarse la cuota
pactada.
Estos
prrafos
24.12.1999.
Si la suma de las remuneraciones, rentas o pensiones es superior al lmite mximo

imponible, deber descontarse la cuota del prstamo de las remuneraciones, rentas o
pensiones mayores, excluyendo o limitando a las restantes, segn corresponda.
Si, en cambio, el cotizante es a la vez, trabajador dependiente o independiente y
pensionado del antiguo sistema previsional -INP- se deber considerar la pensin
proveniente de este ltimo organismo en forma separada de los dems ingresos para
efectos de determinar el monto mximo de imponibilidad y, en consecuencia, deber
aplicarse la cuota pactada sobre el monto de esa pensin y, adems, calcularse la cuota
pactada del resto de las remuneraciones o rentas del cotizante, con el respectivo tope de
imponibilidad.
21. Cambio de situacin laboral o previsional del cotizante

En el evento que el afiliado modifique su situacin laboral o previsional, circunstancia que
deber comunicar a la isapre, la institucin deber notificar directamente a quien ha
adquirido la calidad de independiente o voluntario, al cesante, al nuevo empleador o a la
entidad que se incorpora como pagadora de la pensin, segn corresponda, el monto
que mensualmente deber enterarse en la isapre por concepto del prstamo otorgado.
Estos
prrafos
24.12.1999.
Del mismo modo instruido precedentemente podr proceder la isapre, en el evento que,
sin mediar comunicacin del afiliado, tome conocimiento de dicha modificacin laboral o
previsional.
22. Situacin de trmino del contrato del cotizante con la isapre

Si mientras dura el servicio de la deuda se pusiere trmino al contrato de salud,
cualquiera sea la causa, se mantendr inalterable la obligacin contrada por el ex
afiliado con la institucin respecto del prstamo otorgado, hasta la total extincin de la
misma.
En consecuencia y no obstante la terminacin del vnculo contractual con el afiliado, la
isapre acreedora continuar cobrando las cuotas mensuales del prstamo, ya sea
directamente al ex cotizante o a su empleador o entidad pagadora de la pensin, segn
correspondiere.
Asimismo, la isapre deber enviar al deudor, una vez al ao, una liquidacin acumulada
hasta esa fecha, con el detalle mensual del servicio de la deuda.
Para los efectos de lo dispuesto en este numeral, el deudor deber comunicar a la
isapre, mientras est vigente el prstamo, las modificaciones que experimente su
situacin laboral o previsional y su domicilio, con el objeto de notificar el pago de la cuota
a quien correspondiere.
Con todo, en este caso y en el descrito en el punto precedente, las partes podrn liquidar
el crdito y convenir nuevas condiciones para el pago, sujetndose en tal caso a lo
previsto en el punto 24 de este Captulo.
46
Estos
prrafos
24.12.1999.
23. Fallecimiento del afiliado
23. Fallecimiento del afiliado

Si a la fecha del fallecimiento del afiliado se registrare un saldo de deuda por concepto
del prstamo otorgado por la isapre, ste gravar la masa hereditaria, pudiendo pactarse
entre la isapre y los herederos, la forma y los plazos en que se pagar el referido saldo.
Estos
prrafos
24.12.1999.
Sin perjuicio de lo anterior, la isapre y el afiliado podrn acordar que ste contrate un
seguro de desgravamen cuyo beneficiario nico y directo sea la institucin.
24. Garantas
Para asegurar el cumplimiento de lo adeudado, las partes podrn convenir las garantas
que estimen pertinentes, salvo la utilizacin de cheques.
Las partes tambin podrn acordar que el no pago de dos o ms cuotas sucesivas del
crdito, por una causal imputable al afiliado, har exigible el total del saldo adeudado. En
este caso, la isapre podr ejercer la facultad prevista en el artculo 2 de la Ley N
60
17.322 y ejecutar el cobro de acuerdo al procedimiento contemplado en la misma ley,
61
segn lo dispone el inciso 12 del artculo 173 del DFL N 1.
Si una vez transcurrido el trmino mximo para la aplicacin del mecanismo previsto en
62
el inciso 9 del artculo 173 del DFL N 1, la deuda no hubiere sido solucionada
ntegramente, la isapre estar facultada para liquidar el saldo insoluto y proponer al
afiliado nuevas condiciones para el pago.
Para este efecto, la institucin deber ofrecer por escrito al deudor un convenio de
nuevas condiciones de pago que no podr contemplar reajustes e intereses superiores a
los previstos en el inciso 9 del artculo 173 del DFL N 1.
A la propuesta de convenio de pago deber adjuntarse una liquidacin de la deuda
indicndose los abonos y cargos efectuados durante el perodo que haya durado su
servicio.
En la misma comunicacin se le deber informar al deudor que dispone de un plazo de
treinta das hbiles, contado desde la remisin de la carta, para pagar el saldo adeudado,
convenir una modalidad de pago distinta a la ofrecida por la isapre o aceptar la propuesta
de convenio de pago de la Institucin y que, si transcurrido dicho trmino sin que adopte
alguna de las alternativas mencionadas, la isapre quedar facultada para hacer exigible
el total del saldo adeudado.
En este ltimo caso, la isapre podr ejercer la facultad prevista en el artculo 2 de la Ley
N 17.322 y ejecutar el cobro de acuerdo al procedimiento contemplado en la misma ley,
63
segn lo dispone el inciso 12 del artculo 173 del DFL N 1.
60
Ver Nota N 60.
61
DFL N 1, Inciso 12 del artculo 173:
Para el solo efecto del pago de este crdito, en caso de incumplimiento por parte del afiliado que deba pagar
en forma directa, se aplicar lo dispuesto en los incisos quinto y sexto del citado artculo 186, salvo en lo que
se refiere a la aplicacin de las sanciones penales previstas en la Ley N 17.322.
62
Ver Nota N 50.
63
Ver Notas N 60 y 63.
47
Estos
prrafos
corresponden al punto 6 de
la
Circular
N
56,
24.12.1999.
Anexos
24. Garantas
Anexos
Los Anexos de este Captulo corresponden a los Anexos de la Circular N 56, de 24 de
diciembre de 1999, Imparte Instrucciones para la aplicacin de lo dispuesto en la Ley N
64
19.650, que perfecciona normas del rea de salud
64
Los Anexos N 3 y N 5 fueron derogados mediante Circular IF N 33, de 5 de enero de 2007, Modifica
Circular N 56, de 24 de diciembre de 1999, de la Superintendencia de Salud, que imparte instrucciones para la
aplicacin de lo dispuesto en la Ley N 19.650, que perfecciona normas del rea de salud.
48
Anexos
Anexo N 1
Anexo N 1
Modelos de Cartas de Notificacin de Cuota del Crdito
1.- Notificacin de cuota del crdito a afiliado dependiente o pensionado
Fecha
Seor ..
Notifico a Ud. que en virtud de lo dispuesto en los incisos 8 a 11 del artculo 173 del
DFL N 1, de 2005, de Salud, agregados por el artculo 3 de la Ley N 19.650, a partir
del mes de Ud. deber pagar a esta Isapre una cuota equivalente al 5% de su
remuneracin o pensin imponible, por concepto del crdito otorgado para financiar la
parte no bonificada por su plan de salud, de las prestaciones de emergencia recibidas
con fecha . en (indicar la unidad de emergencia pblica o privada donde se
recibieron las atenciones).
Dicha cuota ser retenida y descontada de su remuneracin o pensin por su empleador

o entidad pagadora de la pensin y enterada, junto con la cotizacin de salud, en esta
Institucin.
2.- Notificacin de cuota del crdito a afiliado independiente
Fecha
Seor ..
del mes de Ud. deber pagar a esta Isapre una cuota equivalente al 5% de su renta
imponible, por concepto del crdito otorgado para financiar la parte no bonificada por su
plan de salud, de las prestaciones de emergencia recibidas con fecha . en (indicar la
unidad de emergencia pblica o privada donde se recibieron las atenciones).
Dicha cuota deber ser pagada por Ud. directamente en esta Institucin, conjuntamente
con la cotizacin destinada a financiar su plan de salud.
3.- Notificacin de cuota del crdito a afiliado voluntario
Fecha
Seor ..
del mes de Ud. deber pagar a esta Isapre una cuota equivalente al precio del plan
contratado, es decir, la suma de , por concepto del crdito otorgado para financiar la
49
Anexos
Anexo N 1
parte no bonificada por su plan de salud, de las prestaciones de emergencia recibidas

con fecha . en (indicar la unidad de emergencia pblica o privada donde se
recibieron las atenciones).
Dicha cuota deber ser pagada por Ud. directamente en esta Institucin, conjuntamente
con el precio de su plan de salud.
4.- Notificacin de cuota del crdito a empleador o entidad pagadora de la pensin

(slo en el caso de afiliados dependientes o pensionados)
Fecha
Seor ..
del mes de Ud. deber retener y descontar de la remuneracin o pensin de don
.(identificar al afiliado dependiente o pensionado) una suma equivalente al 5% de dicha
remuneracin o pensin imponible, y enterarla en esta Isapre junto con la cotizacin de
salud correspondiente.
Dicha suma tiene por objeto pagar el crdito otorgado por esta Institucin al afiliado
antes individualizado, para financiar la parte no bonificada por su plan de salud, de las
prestaciones de emergencia recibidas con fecha . en (indicar la unidad de
emergencia pblica o privada donde se recibieron las atenciones).
50
Anexos
Anexo N 2
Anexo N 2
CAPTULO I DE LA CIRCULAR N 56, DE 24 DE DICIEMBRE DE 1999, QUE

IMPARTE INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIN DE LO DISPUESTO EN LA LEY
65
N 19.650 QUE PERFECCIONA NORMAS DEL REA DE SALUD
I DE LAS MODIFICACIONES INTRODUCIDAS POR EL ARTICULO 3 DE LA LEY N

19.650, RESPECTO AL PAGO DE LAS ATENCIONES DE EMERGENCIA Y EL
DERECHO A REPETIR
1. ANTECEDENTES
66
1.1. En virtud de lo dispuesto en el artculo 22, incisos 4 y 5, de la Ley N 18.933, las

isapres debern pagar directamente a los Servicios de Salud y a los establecimientos
asistenciales del sector privado, el valor de las prestaciones derivadas de las atenciones
de emergencia que stos hayan otorgado a sus beneficiarios.
Las atenciones de emergencia debern ser debidamente certificadas por un mdico
cirujano del respectivo establecimiento y comprendern todas las atenciones de ese
carcter recibidas por el paciente, hasta que se encuentre estabilizado, de modo que
est en condiciones de ser derivado.
1.2. Para la aplicacin de lo dispuesto en la referida norma legal y en las presentes
instrucciones, se instruye que el sentido y alcance que se le deber dar a los siguientes
trminos legales, es el que en cada caso se indica:
Atencin Mdica de Emergencia o Urgencia: Es toda prestacin o conjunto de

prestaciones que sean otorgadas a una persona que se encuentra en condicin de salud
o cuadro clnico de emergencia o urgencia.
Emergencia o Urgencia: Es toda condicin de salud o cuadro clnico que implique
riesgo vital para una persona de no mediar atencin mdica inmediata e impostergable o
toda condicin de salud o cuadro clnico que implique secuela funcional grave para una
persona de no mediar atencin mdica inmediata e impostergable.
La condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia debe ser determinado
por el diagnstico efectuado por un mdico cirujano en la unidad de urgencia del
establecimiento asistencial pblico o privado en que la persona sea atendida, lo que
deber ser certificado por aqul.
Certificacin de estado de emergencia o urgencia: Es la declaracin escrita y firmada
por un mdico cirujano en una unidad de urgencia, pblica o privada, dejando constancia
que una persona se encuentra en condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o
urgencia y su diagnstico probable. Dicha constancia deber dejarse en un documento
y/o Ficha Clnica y/o Dato de Atencin de Urgencia, que, adems, contendr, los
siguientes datos, a lo menos: nombre completo del paciente, su R.U.T., isapre en la cual
se encuentra adscrito, motivo de consulta, diagnstico probable, fecha y hora de la
atencin.
Paciente estabilizado: Es el paciente que, habiendo estado o estando en una situacin
de emergencia o urgencia, se encuentra en estado de equilibrio de sus funciones vitales,
de modo que, an cursando alguna patologa no resuelta o parcialmente solucionada,
est en condiciones de ser trasladado, dentro del establecimiento o a otro centro
asistencial o a su domicilio, sin poner en riesgo su vida o la evolucin de su enfermedad.
65
La Circular N 56, de 24 de diciembre de 1999, fue modificada por la Circular IF N 33, 5.1.2007.
66
La referencia debe entenderse hecha al artculo 173, incisos 4 y 5, del DFL N 1, de 2005, de Salud.
51
Anexos
Anexo N 2
La estabilizacin del paciente deber certificarse en la misma forma y documentos que la

certificacin de estado de emergencia o urgencia, dejando constancia de la fecha y hora
de la misma.
2. PAGO DE LAS ATENCIONES DE EMERGENCIA

2.1. La isapre deber solucionar o convenir la forma de solucionar las prestaciones
cobradas dentro de los treinta das hbiles siguientes a la fecha en que haya sido
formalmente compelida por el Servicio de Salud o el establecimiento asistencial privado
que corresponda.
Se entender que la isapre ha sido formalmente requerida para el pago, cuando se le
haya entregado o remitido los siguientes antecedentes: la certificacin de estado de
emergencia o urgencia y de estabilizacin del paciente; la boleta, factura u otro
documento equivalente, que consigne el valor total cobrado hasta la estabilizacin y una
liquidacin detallada, codificada segn el arancel del FONASA y valorizada, de todas y
cada una de las prestaciones que se cobran.
La isapre podr requerir, si lo estima necesario para el cumplimiento de la obligacin
establecida en el prrafo primero de este punto, los informes de los exmenes y
procedimientos realizados al paciente.
2.2. La isapre y el Servicio de Salud o el establecimiento asistencial privado, podrn
convenir plazos y formalidades distintas para los efectos instruidos precedentemente.
2.3. Eliminado.
67
3. REPETICIN EN CONTRA DEL AFILIADO

3.1. Slo una vez que la isapre cuente con una factura cancelada, u otro documento que
acredite que ha extinguido su obligacin con el Servicio de Salud o establecimiento
asistencial privado que corresponda, podr ejercer su derecho a repetir en contra del
afiliado.
Para estos efectos, deber remitir al afiliado, al ltimo domicilio registrado en su contrato
o informado con posterioridad a la isapre y a travs de Correos de Chile u otro medio de
correspondencia privado, una carta certificada de cobro en la que se precisar el monto
de la deuda contrada con la institucin, la que ser equivalente a la parte del valor de las
prestaciones de emergencia pagadas por la isapre, que, de acuerdo al plan vigente a la
poca de otorgamiento de las mismas, sea de cargo del afiliado.
3.2. Con el objeto de acreditar la efectividad de la deuda y su monto, debern
acompaarse a la carta los siguientes antecedentes:
Un documento emitido por la institucin, que contendr una liquidacin del valor pagado
al establecimiento asistencial por concepto de las prestaciones de emergencia recibidas
por el beneficiario, la parte de dicho valor que corresponde a la bonificacin otorgada por
la isapre de acuerdo al plan de salud y el saldo que, de conformidad a este ltimo, le
corresponde pagar al afiliado como copago por esas mismas prestaciones, y
Copia de las boletas, facturas u otros documentos emitidos por el respectivo
establecimiento asistencial, donde consten las prestaciones otorgadas y el valor pagado
por las mismas.
67
La Circular IF N 83, 1.10.2008, elimin completamente el punto el N 4 del Ttulo Pago de las atenciones de
emergencia y el derecho de las aseguradoras a repetir, del Captulo III: De las Urgencias. El mismo
corresponde al N 2.3 del punto de la Circular N 56, de 1999 y que sirvi de fuente al prrafo de que se trata
este Anexo.
Con anterioridad, la Circular IF N 33, 5.1.2007, elimin del texto la expresin o bien, en el caso de que se
trate de prestaciones excluidas de cobertura conforme a la ley y sus contratos, con que finalizaba el texto.
52
Anexos
Anexo N 2
3.3. En la referida carta de cobro la isapre deber proponer al cotizante alternativas para
el pago del crdito, entre las cuales podr contemplar el pago al contado y la posibilidad
de extinguir el total o parte de la deuda con los saldos que el cotizante registre en su
cuenta de excedentes, a menos que dicha alternativa se hubiese pactado en el contrato
de salud.
En todo caso, la Institucin deber informar la alternativa consistente en el otorgamiento
68
del prstamo a que se refiere el inciso 8 del artculo 22 de la Ley N 18.933.
Sin perjuicio de lo anterior, en dicha carta la isapre deber comunicar la circunstancia de
haber operado, de pleno derecho, la compensacin entre el total o parte de la deuda del
afiliado y los excesos o excedentes de cotizacin de que ste dispona, cuando fuere
procedente.
3.4. En la misma carta de cobro deber informrsele que dispone de un plazo de treinta
das hbiles, que se contar desde la expedicin de la mencionada carta, para objetar
por escrito la liquidacin, pagar lo adeudado o convenir con la isapre alguna de las
modalidades de pago propuestas y que si nada dice dentro de dicho trmino, se
entender que se acoge al crdito previsto en los incisos 8 y 9 del artculo 22 de la Ley
69
N 18.933. Para estos efectos deber consignarse la cuota mensual que el afiliado
deber pagar, en caso de acogerse a esta ltima modalidad de pago y el plazo que
durar la aplicacin del mecanismo legal. Dicho plazo no podr ser superior a cinco aos
contado desde la activacin del prstamo.
Finalmente, en la carta de cobro deber advertrsele al afiliado que, sin perjuicio de lo
informado, si una vez transcurrido el trmino mximo para la aplicacin del mecanismo
previsto en el inciso 9 del artculo 22 de la Ley N 18.933, la deuda no hubiere sido
solucionada ntegramente, la isapre estar facultada para liquidar el saldo insoluto y
proponerle nuevas condiciones para el pago.
3.5. Las objeciones que el afiliado formule a la liquidacin contenida en la carta de cobro,
en conformidad a lo instruido en el prrafo primero del nmero anterior, sern conocidas
y resueltas por la isapre a travs del procedimiento previsto en la Circular N 54, de
1999, que IMPARTE INSTRUCCIONES SOBRE TRAMITACIN DE RECLAMOS ANTE
70
LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL.
En la respuesta que se emita a la objecin, deber concedrsele al afiliado un plazo no
inferior a cinco das hbiles, contado desde la fecha de su depsito en la oficina de
correos respectiva, para que pague lo adeudado o convenga con la isapre alguna de las
modalidades de pago propuestas e informrsele que si nada dice dentro de dicho
trmino, se entender que se acoge al crdito legal previsto en el inciso 8 del artculo 22
de la Ley N 18.933. Lo anterior, sin perjuicio del derecho que asiste al afiliado de recurrir
a esta Superintendencia, dentro del mismo plazo indicado precedentemente.
4. ACTIVACIN DEL CRDITO LEGAL

4.1. Si vencido el plazo de treinta das hbiles concedido al afiliado, no se hubiese
objetado la liquidacin, pagado la deuda ni convenido con la isapre alguna otra
modalidad para efectuar dicho pago, se activar el crdito legal a que se refiere el inciso
8 del artculo 22 de la Ley N 18.933.
4.2. Para implementar el pago de dicho prstamo, la institucin deber notificar al afiliado
o a ste y su empleador o entidad pagadora de la pensin, segn correspondiere, la
cuota mensual que deber enterarse en la institucin, mediante una comunicacin cuyo
contenido y formato deber ajustarse a lo instruido en el Anexo N 1 de esta Circular y a
la que se acompaar una copia del Ttulo I de la presente Instruccin.
68
La referencia debe entenderse hecha al inciso 8 del artculo 173 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
69
La referencia debe entenderse hecha a los incisos 8 y 9 del artculo 173 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
70
La Circular N 54, de 1999, fue derogada por la Circular IF N 4, de 6.5.2005, Imparte instrucciones sobre
tramitacin de reclamos ante el Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud Previsional.
53
Anexos
Anexo N 2
La referida comunicacin deber remitirse al afiliado por correo certificado.

Tratndose de trabajadores dependientes o pensionados, deber ponerse en
conocimiento del empleador y/o entidad encargada del pago de la pensin, de acuerdo al
procedimiento previsto en los prrafos 6 y 7 del punto 1.2. de la Circular N 36, de 1997,
cuyo texto modificado consta en la Resolucin Exenta N 2.500, del 18 de noviembre de
71
1997.
4.3. Sin perjuicio de haberse activado el crdito, en cualquier momento la isapre y el
cotizante podrn acordar formas y plazos distintos para el pago, lo que deber
comunicarse oportunamente al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensin,
segn corresponda.
5. SERVICIO DEL CRDITO LEGAL

5.1. El valor de las cuotas que deber pagar mensualmente el cotizante, ya sea
directamente o a travs de su empleador o entidad pagadora de la pensin,
corresponder al 5% de la remuneracin o de la renta imponible, tratndose de
trabajadores dependientes o independientes, respectivamente, o de la pensin, en el
caso de los pensionados. Por su parte, el valor de dicha cuota para los cotizantes
voluntarios ser una suma equivalente al precio del plan contratado.
Si en un mes determinado el afiliado permanece diez o ms das en situacin de
incapacidad laboral, la cuota ser equivalente al mayor valor entre el 5% de la
remuneracin imponible, correspondiente a los das efectivamente trabajados y el
promedio de las tres ltimas cuotas anteriores al mes de que se trate.
Para dicho efecto, el empleador deber descontar y pagar el 5% de la remuneracin de
los das efectivamente trabajados en el mes respectivo. Recibido el pago, la isapre
determinar si hubiere diferencias entre dicho porcentaje y el promedio antes referido,
las que debern ser pagadas directamente por el cotizante, no pudiendo, en caso
alguno, descontarse del monto que debe pagar la institucin por concepto de subsidios
por incapacidad laboral.
Tratndose de trabajadores dependientes que dentro de un mes determinado,
permanezcan menos de diez das en situacin de incapacidad laboral, el valor de la
cuota ser el 5% de la remuneracin correspondiente a los das efectivamente
trabajados y se pagar por el respectivo empleador.
El mismo procedimiento de clculo indicado en los prrafos precedentes, se aplicar
cuando, por cualquier motivo, los afiliados no hubiesen trabajado durante los perodos
sealados.
5.2. En caso de cesanta del cotizante, el valor de la cuota se determinar promediando
las tres ltimas cuotas anteriores al inicio del perodo de cesanta.
5.3. Para el clculo de reajustes e intereses entre el perodo que media entre la
generacin de la deuda, esto es, una vez que la isapre ha extinguido su obligacin con el
Servicio de Salud o el establecimiento asistencial privado que corresponda, y el inicio del
pago de las cuotas correspondientes, el total de la deuda deber reajustarse, conforme
al ndice de Precios al Consumidor, IPC, y generar el inters corriente para operaciones
reajustables a que se refiere el artculo 6 de la Ley N 18.010. Para estos efectos, los
reajustes e intereses se calcularn considerando el perodo comprendido entre el da
siguiente a aqul en que se genera la deuda y el ltimo da del mes anterior a aqul en
que se devenga la primera cuota.
5.4. Para el clculo de los reajustes e intereses mensuales durante el servicio de la
deuda, la isapre considerar la variacin que experimente el ndice de Precios al
71
La Circular 36 fue derogada por la Circular IF/N116, del 21 de abril de 2010, que Imparte instrucciones
sobre procedimientos de suscripcin, adecuacin, modificacin y terminacin de contratos y modifica los
Compendios de Beneficios e Instrumentos Contractuales.
54
Anexos
Anexo N 2
Consumidor, IPC., y el inters corriente para operaciones reajustables a que se refiere el

ya citado artculo 6 de la Ley N 18.010.
Para efectuar los respectivos clculos, se deber considerar que la cuota
correspondiente a un mes en particular, se descuenta de la remuneracin del mismo mes
y se paga a la isapre el da 10 del mes siguiente. Una vez que la isapre reciba el pago de
la cuota correspondiente al mes anterior, determinar el reajuste de la deuda
considerando el IPC de dicho mes.
Por su parte, el inters de la deuda se calcular considerando la tasa mensual de inters
corriente para operaciones reajustables, vigente el primer da del mes al que
corresponda la cuota.
Tanto los reajustes, como los intereses, se aplicarn sobre el saldo insoluto de la deuda
al primer da del mes al que corresponda la cuota.
Por ejemplo, la cuota del mes de julio se descontar de la remuneracin del mismo mes
y se pagar hasta el da 10 de agosto. Para determinar el reajuste, se considerar la
variacin del IPC de julio, mientras que para el clculo de los intereses se utilizar la tasa
de inters corriente para operaciones reajustables 7 vigente al da 1 de julio. Por su
parte, ambos conceptos se aplicarn sobre el saldo insoluto de la deuda al da 1 de julio.
Una vez realizados los clculos indicados en los prrafos inmediatamente precedentes,
los resultados correspondientes debern ser imputados al valor de la cuota pagada en el
respectivo mes. Para tales efectos, de la suma percibida en un mes por concepto de
cuota, en primer lugar deber imputarse el monto de reajuste, luego los intereses y,
finalmente, el saldo restante se contabilizar como amortizacin del prstamo.
Las partes podrn estipular que si el monto de la cuota no alcanzare a cubrir la totalidad
de los reajustes y/o de los intereses, la diferencia no cubierta se capitalizar,
acumulndose al total de la deuda.
5.5. Para informacin del afiliado, la isapre deber poner en su conocimiento, a travs de
una carta certificada, con a lo menos 60 das de anticipacin al cumplimiento de la
anualidad, una liquidacin acumulada hasta esa fecha, con un detalle mensual del
servicio de la deuda. Para tales efectos, deber incluir en la citada comunicacin un
72
cuadro que se ajuste al formato que se instruye en el Anexo N 2 de esta Circular.
La mencionada liquidacin podr ser comunicada conjuntamente con la carta de
73
adecuacin a que se refiere el inciso tercero del artculo 38 de la Ley N 18.933 y/o con
la liquidacin anual de la cuenta corriente de excedentes de cotizacin, que se instruye
74
en la Circular N 24, del 29 de mayo de 1995.
En todo caso, la isapre deber estar en condiciones de informar, en cualquier momento,
acerca del estado de la deuda, cuando ello sea requerido por el cotizante.
5.6. Si mientras dura el servicio de la deuda, el afiliado contrae una nueva obligacin con
la isapre por el mismo concepto, se generar un nuevo prstamo que se acumular al
anterior, dar lugar a cuotas independientes y respecto del cual se aplicar el mismo
procedimiento descrito precedentemente, sin perjuicio de lo que convengan las partes.
5.7. El pago de las cuotas mensuales determinadas en la forma establecida en los
puntos precedentes, se efectuar a la isapre por el afiliado independiente o voluntario o
por el empleador o entidad pagadora de la pensin, segn el caso, dentro de los diez
primeros das del mes siguiente a aqul en que se deveng la cuota respectiva, trmino
que se prorrogar hasta el primer da hbil siguiente si dicho plazo expirare en da
sbado, domingo o festivo.
72
EL Anexo mencionado corresponde al Anexo N 3 del Captulo IV: De las urgencias, de este Compendio.
73
La referencia debe entenderse hecha al inciso tercero del artculo 197 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
74
La Circular N 24, de 29.5.1995, Imparte instrucciones sobre cuenta corriente individual de excedentes de
cotizacin.
55
Anexos
Anexo N 2
Para este efecto, el empleador o entidad pagadora de la pensin, en el caso de los

trabajadores dependientes y pensionados, deducir la cuota de la remuneracin o
pensin del trabajador o pensionado; los afiliados independientes y voluntarios pagarn
directamente a la institucin la correspondiente cuota.
Las cuotas que no se paguen oportunamente por el empleador, la entidad encargada del
pago de la pensin, el afiliado independiente o el voluntario, se reajustarn y devengarn
un inters penal, de conformidad a las reglas establecidas en el artculo 31 de la Ley N
75
76
18.933 y en la Circular N 34, del 26 de febrero de 1997, de esta Superintendencia.
Para los efectos del cobro de las cuotas vencidas y no pagadas, los representantes
legales de las isapres tendrn las facultades establecidas en el artculo 2 de la Ley N
17.322, con excepcin de la que se seala en el nmero tres de esa disposicin.
Ser aplicable, a los deudores que fueren empleadores y entidades pagadoras de
pensiones, para el cobro de las cuotas vencidas y no pagadas del prstamo que se
regula en esta Circular, con sus reajustes e intereses, lo dispuesto en los artculos 3, 4,
77
5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 14 y 18 de la Ley N 17.322. Del mismo modo, y para el
slo efecto de dicho cobro, se aplicar a los deudores que fueren afiliados
independientes o voluntarios, lo establecido en los artculos 4 al 9 de ese cuerpo legal.
5.8. Si el cotizante percibe remuneraciones provenientes de dos o ms empleadores o
adems declara renta como trabajador independiente o recibe una pensin afecta al D.L.
N 3.500, todas las remuneraciones, rentas o pensiones debern sumarse para los
efectos de determinar el valor total imponible sobre el cual debe aplicarse la
correspondiente cuota del 5%.
Si la suma de las remuneraciones, rentas o pensiones es superior al lmite mximo
imponible, deber descontarse la cuota del prstamo de las remuneraciones, rentas o
pensiones mayores, excluyendo o limitando a las restantes, segn corresponda.
Si, en cambio, el cotizante es a la vez, trabajador dependiente o independiente y
pensionado del antiguo sistema previsional -INP- se deber considerar la pensin
proveniente de este ltimo organismo en forma separada de los dems ingresos para
efectos de determinar el monto mximo de imponibilidad y, en consecuencia, deber
aplicarse la cuota del 5% sobre el monto de esa pensin y, adems, calcularse el 5% del
resto de las remuneraciones o rentas del cotizante, con el respectivo tope de
imponibilidad.
5.9. En el evento que el afiliado modifique su situacin laboral o previsional, circunstancia
que deber comunicar a la isapre, la institucin deber notificar directamente a quien ha
adquirido la calidad de independiente o voluntario, al cesante, al nuevo empleador o a la
entidad que se incorpora como pagadora de la pensin, segn corresponda, el monto
que mensualmente deber enterarse en la isapre por concepto del prstamo otorgado.
Del mismo modo instruido precedentemente podr proceder la isapre, en el evento que,
sin mediar comunicacin del afiliado, tome conocimiento de dicha modificacin laboral o
previsional.
5.10. Si mientras dura el servicio de la deuda, se pusiere trmino al contrato de salud,
cualquiera sea la causa, se mantendr inalterable la obligacin contrada por el ex
afiliado con la institucin respecto del prstamo otorgado, hasta la total extincin de la
misma.
isapre acreedora continuar cobrando las cuotas mensuales de dicho prstamo, ya sea
correspondiere.
75
La referencia debe entenderse hecha al artculo 186 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
76
La Circular N 34, 26.2.11997, instruye sobre la Determinacin de la tabla de reajustes e intereses que ser
aplicable para las cotizaciones de salud que sean pagadas fuera del plazo legal.
77
Ver nota N 61.
56
Anexos
Anexo N 2
Asimismo, la isapre deber enviar al deudor, una vez al ao, la informacin referida en el
N 5.5. precedente.
Para los efectos de lo dispuesto en este numeral, el deudor deber comunicar a la
isapre, mientras est vigente el prstamo, las modificaciones que experimente su
situacin laboral o previsional y su domicilio, con el objeto de notificar el pago de la cuota
a quien correspondiere.
Con todo, en este caso y en el descrito en el punto precedente, las partes podrn liquidar
el crdito y convenir nuevas condiciones para el pago, sujetndose en tal evento a lo
previsto en el punto N 6.2., de las presentes instrucciones.
5.11. Si a la fecha del fallecimiento del afiliado se registrare un saldo de deuda por
concepto del prstamo otorgado por la isapre, ste gravar la masa hereditaria, pudiendo
pactarse entre la isapre y los herederos, la forma y los plazos en que se pagar el
referido saldo.
Sin perjuicio de lo anterior, la isapre y el afiliado podrn acordar que ste contrate un
seguro de desgravamen cuyo beneficiario nico y directo sea la institucin.
6. DEL CRDITO, SUS GARANTAS Y DE LAS NUEVAS CONDICIONES PARA EL

PAGO
6.1. Para asegurar el cumplimiento de lo adeudado, las partes podrn convenir las
garantas que estimen pertinentes, salvo la utilizacin de cheques.
Las partes tambin podrn acordar que el no pago de dos o ms cuotas sucesivas del
crdito, por una causal imputable al afiliado, har exigible el total del saldo adeudado. En
este caso, la isapre podr ejercer la facultad prevista en el artculo 2 de la Ley N 17.322
y ejecutar el cobro de acuerdo al procedimiento contemplado en la misma ley, segn lo
78
dispone el inciso 12 del artculo 22 de la Ley N 18.933.
6.2. Si una vez transcurrido el trmino mximo para la aplicacin del mecanismo previsto
en el inciso 9 del artculo 22 de la Ley N 18.933, la deuda no hubiere sido solucionada
ntegramente, la isapre estar facultada para liquidar el saldo insoluto y proponer al
afiliado nuevas condiciones para el pago. Para este efecto, la institucin deber ofrecer
por escrito al deudor un convenio de nuevas condiciones de pago que no podr
contemplar reajustes e intereses superiores a los previstos en el inciso 9 del artculo 22
de la Ley N 18.933.
A la propuesta de convenio de pago deber adjuntarse una liquidacin de la deuda
indicndose los abonos y cargos efectuados durante el perodo que haya durado su
servicio.
En la misma comunicacin se le deber informar al deudor que dispone de un plazo de
treinta das hbiles, contado desde la remisin de la carta, para pagar el saldo adeudado,
convenir una modalidad de pago distinta a la ofrecida por la isapre o aceptar la propuesta
de convenio de pago de la Institucin y que si transcurrido dicho trmino sin que adopte
alguna de las alternativas mencionadas, la isapre quedar facultada para hacer exigible
el total del saldo adeudado.
En este ltimo caso, la isapre podr ejercer la facultad prevista en el artculo 2 de la Ley
N 17.322 y ejecutar el cobro de acuerdo al procedimiento contemplado en la misma ley,
segn lo dispone el inciso 12 del artculo 22 de la Ley N 18.933.
78
Ver Nota N 61.
57
Anexos
Anexo N 3
Anexo N 3
Informe al Afiliado del Detalle del Servicio de la Deuda
SERVICIO DE PRSTAMOS POR ATENCIONES DE EMERGENCIA
Mes
Saldo
Insoluto
Valor
al inicio de
Cuota
cada mes ($) ($)
IPC
Reajuste Tasa de Inters
Amortizacin Saldo Insoluto
Inters
(%)
($)
(%)
58
al final de
($)
($)
cada mes ($)
Anexos
Anexo N 4
Anexo N 4
Documento a Entregarse o Remitirse a los Cotizantes que Suscriban Contratos a

Partir de la Fecha de Entrada en Vigencia de la Ley N 19.650.
1.-El 24 de diciembre de 1999 entr en vigencia la Ley N 19.650, que introdujo

modificaciones a los artculos 22 y 33 de la Ley N 18.933, que rige a las instituciones de
salud previsional, normas actualmente contendidas en los artculos 173 y 189 del DFL N
1, de 2005, de Salud.
En virtud de las modificaciones efectuadas, las instituciones deben pagar directamente a
los establecimientos dependientes de los Servicios de Salud o pertenecientes al sector
privado, el valor de las prestaciones derivadas de atenciones de emergencia recibidas
por sus beneficiarios, hasta que stos se encuentren estabilizados, de modo que estn
en condiciones de ser derivados. En esta situacin, dichos prestadores no podrn exigir
dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar
de cualquier otra forma la atencin.
Paralelamente, la reforma legal contempla que los afiliados deben reembolsar a las
isapres la parte que les corresponda pagar, por dichas prestaciones, conforme al plan de
salud; para estos efectos, se entender que la respectiva institucin ha otorgado un
prstamo al cotizante, cuyas condiciones de pago, modalidades, garantas y plazos, se
regirn por las normas contenidas en la citada Ley N 19.650 y por las instrucciones que
esta Superintendencia dicte. Sin perjuicio de lo anterior, las partes podrn convenir otras
modalidades para restituir las sumas enteradas por la isapre al establecimiento
asistencial y que son de cargo del cotizante.
Para la aplicacin de lo dispuesto precedentemente, se entender por emergencia o
urgencia toda condicin de salud o cuadro clnico que implique riesgo vital para una
persona, de no mediar atencin mdica inmediata e impostergable o toda condicin de
salud o cuadro clnico que implique secuela funcional grave para una persona, de no
mediar atencin mdica inmediata e impostergable.
Asimismo, se entender por paciente estabilizado, aqul que habiendo estado o
estando en una situacin de emergencia o urgencia, se encuentra en estado de equilibrio
de sus funciones vitales, de modo que, an cursando alguna patologa no resuelta o
parcialmente solucionada, est en condiciones de ser trasladado, dentro del
establecimiento o a otro centro asistencial o a su domicilio, sin poner en riesgo su vida o
79
la evolucin de su enfermedad.
2.- La Superintendencia de Isapres, actual Superintendencia de Salud, mediante la

Circular N 56 del 24 de diciembre de 1999, ha impartido instrucciones respecto al pago
de las atenciones de emergencia por parte de la isapre a los prestadores y sobre la
forma, plazo y dems modalidades en que el afiliado debe pagar a la institucin la parte
del valor de las prestaciones recibidas que, de acuerdo al plan convenido, sea de su
cargo.
En dichas instrucciones se establece que una vez que la respectiva isapre acredita que
ha extinguido su obligacin con el Servicio de Salud o establecimiento asistencial privado
que otorg las prestaciones de emergencia a su beneficiario, le enviar al cotizante una
carta certificada de cobro, informndole el monto de la deuda contrada con la Institucin
79
La Circular IF N 83, 1.10.2008, elimin completamente el punto el N 4 del Ttulo Pago de las atenciones de
emergencia y el derecho de las aseguradoras a repetir, del Captulo III: De las Urgencias. El mismo
corresponde al N 2.3 del punto de la Circular N 56, de 1999 y que sirvi de fuente al prrafo de que se trata
este Anexo.
Con anterioridad, la Circular IF N 33, 5.1.2007, elimin del texto la expresin o bien, en el caso de que se
trate de prestaciones excluidas de cobertura conforme a la ley y sus contratos, con que finalizaba el texto.
59
Anexos
Anexo N 4
y las alternativas que le ofrece para el pago del crdito, una de las cuales deber
consistir en el otorgamiento del prstamo a que se refiere el inciso 8 del artculo 173 del
DFL N 1, de 2005, de Salud, otorgndole un plazo de 30 das hbiles para pronunciarse
al respecto. Si el afiliado no paga su deuda ni dice nada en este trmino, se entender
que se acoge al crdito mencionado.
El crdito antes referido deber pagarse mensualmente, por el cotizante en forma directa
-si se trata de afiliados independientes o voluntarios- o a travs de su empleador o
entidad pagadora de la pensin -en el caso de los dependientes y pensionados- en
cuotas que correspondern a un monto mximo equivalente al 5% de la remuneracin,
renta o pensin imponible, tratndose de dependientes, independientes o pensionados o
una suma equivalente al precio del plan contratado para los voluntarios. La cantidad
adeudada se reajustar de conformidad a la variacin del ndice de Precios a
Consumidor y devengar el inters corriente para operaciones reajustables referido en el
artculo 6 de la Ley N 18.010.
El plazo del servicio de este crdito no podr ser superior a cinco aos contado desde la
activacin del crdito; si transcurrido este plazo, la deuda no hubiese sido solucionada
ntegramente, mediante el mecanismo de pago antes indicado, la isapre estar facultada
para liquidar el saldo insoluto y proponer al afiliado nuevas condiciones de pago.
La isapre podr convenir con sus afiliados las garantas que estime pertinentes para
asegurar el cumplimiento de lo adeudado, salvo la utilizacin de cheques.
Asimismo la isapre podr valerse de las facultades que le otorga la Ley N 17.322 y
ejecutar el cobro de acuerdo al procedimiento ejecutivo contemplado en dicha ley,
cuando las sumas adeudadas no se paguen oportunamente por los empleadores o
entidades pagadoras de la pensin, o por los afiliados independientes o voluntarios.
El afiliado deber comunicar a la isapre las modificaciones que experimente su situacin
laboral o previsional mientras est vigente la deuda, a fin que la institucin notifique al
nuevo empleador o a la entidad que se incorpora como pagadora de una pensin, o al
propio cotizante que ha adquirido la calidad de independiente, voluntario o cesante, el
monto que deber enterarse por concepto del prstamo otorgado.
Por su parte, durante los perodos de incapacidad laboral, la cuota respectiva deber
pagarse directamente a la isapre por el afiliado y no podr descontarse del monto que
debe pagar la institucin por concepto de subsidio por incapacidad laboral.
Asimismo, si se pusiere trmino al contrato de salud por cualquier causa, se mantendr
inalterable la obligacin contrada por el ex afiliado con la isapre que le otorg el
prstamo, la que continuar cobrando las cuotas mensuales de ste, ya sea
directamente al ex cotizante o a su empleador o entidad pagadora de la pensin.
Finalmente, si el afiliado o ex afiliado falleciere y registrare un saldo de deuda por
concepto del prstamo otorgado, dicho saldo gravar la masa hereditaria, pudiendo
pactarse entre la isapre y los herederos la forma y los plazos en que ste se pagar.
3.- Los beneficios que otorga la Ley N 19.650, se entienden incorporados en su contrato
de salud a partir de la suscripcin de ste y podrn ser exigidos desde la fecha de inicio
de vigencia de los beneficios contractuales, esto es, desde el primer da del mes
subsiguiente de la celebracin del contrato.
60
Captulo IV de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile
1. Definicin
Captulo IV de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile

Ttulo I Normas Generales
80
81
1. Definicin
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile, CAEC, consiste en un
beneficio contractual que tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado y
sus beneficiarios su plan complementario de salud, en el mbito de las prestaciones
hospitalarias, as como en el de las ambulatorias que expresamente se indican en el
Anexo de este Captulo, denominado Condiciones de la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas en Chile, que sean otorgadas dentro del territorio nacional.
2. Obligacin de informar de las isapres

Las instituciones debern informar a sus beneficiarios acerca de la posibilidad de
acogerse a la CAEC, cada vez que tomen conocimiento de habrseles diagnosticado
una enfermedad que pueda transformarse en catastrfica, indicndoles los
procedimientos a seguir para hacer uso de aquel beneficio.
En particular, deber proporcionarse esta informacin a propsito de las solicitudes de
presupuestos para futuras prestaciones, de los requerimientos de cobertura para
prestaciones determinadas o de las consultas acerca del alcance o limitaciones de la
cobertura del plan contratado, siempre que de los antecedentes entregados por el
peticionario aparezca que la situacin de salud de las personas afectadas las habilitara
para acceder a dicho beneficio. Para estos efectos, la institucin deber garantizar la
debida preparacin y capacitacin en estas materias, del personal encargado de la
atencin de pblico.
Circular IF N 7, 1.07.2005,
Imparte Instrucciones sobre
las nuevas condiciones de
la Cobertura Adicional para
Enfermedades
Catastrficas. Circular N
59, 29.02.2000, Imparte
instrucciones
sobre
la
cobertura adicional para
enfermedades catastrficas
que indica.
Primer prrafo del Artculo I
de las Condiciones de
Cobertura Adicional para
Enfermedades
Catastrficas en Chile.
Estos
prrafos
corresponden al punto 1
del Ordinario Circular N
16, 27.03.2001, Cobertura
Adicional
para
Enfermedades
Catastrficas.
3. Obligacin de la isapre de designar un funcionario encargado de la CAEC.

Las instituciones debern designar formalmente ante la Superintendencia de Salud a una
persona que est ampliamente facultada por la Gerencia General de la isapre para
atender y resolver los requerimientos que le formulen los funcionarios del referido
Organismo.
Dicha informacin deber contener los siguientes antecedentes: a) Nombre del
encargado y cargo que desempea en la isapre; b) Direccin, fono, fax y correo
electrnico; c) Nombre del encargado suplente y cargo que desempea en la isapre y d)
Direccin, fono, fax y correo electrnico de dicho suplente.
80
La Cobertura Adicional para enfermedades catastrficas, CAEC, naci en el ao 2000, como iniciativa de la
Asociacin de Isapres (en representacin de las isapres Aetna Salud S.A., Banmdica S.A., Cigna Salud S.A.,
Colmena Golden Cross S.A., Consalud S.A., Cruz Blanca S.A., Master Salud S.A., Mas Vida S.A., Normdica
S.A., Promepart, Vida Plena S.A. y Vida Tres S.A.)
La Circular N 59, de 29.02.2000, imparti instrucciones sobre la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastrficas.
En mayo de 2005, la Asociacin de Isapres present a la Superintendencia de Salud las Nuevas Condiciones
de la Cobertura Adicional Para Enfermedades Catastrficas en Chile. La modificacin obedece a que, atendida
la vigencia de las Garantas Explcitas en Salud (GES) y la obligacin de las isapres de otorgar, como mnimo,
la cobertura del Fonasa en la modalidad libre eleccin, se cumpli el supuesto de vigencia de las iniciales
condiciones de cobertura catastrfica, consistente en un cambio fundamental de las normas legales referidas a
la cotizacin legal para salud o a las coberturas o beneficios mnimos obligatorios.
La Circular IF N 7, 1.07.2005, imparti instrucciones sobre las nuevas condiciones de la cobertura adicional
para enfermedades catastrficas.
81
La Circular N 59 de 29.02.2000 dej de estar vigente en mayo de 2007, salvo en aquellos puntos en que la
Circular IF N 7 de 1.07.2005 se remite expresamente a ella.
Conforme seala el 1.2. del punto 1. Generalidades, de la Circular IF N 7, de 1.7.2005: A las Condiciones de
Cobertura, le sern aplicables las instrucciones de la Circular N 59, de 29 de febrero de 2000, y en especial,
las previstas en los puntos 1.2, 2.3, 4, 5, 6, 7 y 8 de la citada Circular.
61
Estos
prrafos
corresponden al punto 3
del Ordinario Circular N
16, 27.03.2001.
Ttulo I Normas Generales
3. Obligacin de la isapre de designar un funcionario encargado de la CAEC.
En caso de reemplazo del encargado o su suplente, la Institucin deber comunicarlo a

la Superintendencia con cinco das hbiles de anticipacin a la materializacin de dicho
cambio.
62
Ttulo II Condiciones De Cobertura
1. Anexo de la CAEC

1. Anexo de la CAEC
Los trminos y condiciones para el otorgamiento de la CAEC se contienen en el
documento Anexo a este Captulo, denominado Condiciones de Cobertura Adicional
82
para Enfermedades Catastrficas en Chile, en adelante, las Condiciones de Cobertura.
Punto
1.1.
de
las
Circulares
N
59,
29.02.2000 e IF N 7,
1.07.2005.
2. Dependencia de la CAEC del contrato de salud

La Cobertura es dependiente del contrato de salud previsional, por lo que una vez
incorporada en la relacin contractual, su vigencia y terminacin se sujetar a las reglas
del mismo contrato, sin perjuicio de lo dispuesto en el Artculo III del Anexo referido en el
numeral anterior, norma conforme la cual las isapres deben mantener el beneficio no
obstante las modificaciones que operen por mutuo acuerdo de las partes o por va de
adecuacin contractual.
Las exclusiones contempladas en el nmero 6 del Artculo I del documento denominado
Condiciones de Cobertura, anexo a este Captulo, no alterarn de modo alguno la
bonificacin de esas mismas prestaciones en el plan de salud, de acuerdo a la
modalidad que en ste se establezca.

59, 29.02.2000.
59, 29.02.2000.
3. Modificacin de la CAEC
El beneficio podr ser modificado en el evento de ocurrir cambios en la normativa
referida a los beneficios mnimos legales, en la cotizacin legal de salud, en el Rgimen
de Prestaciones en Salud y en el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud.
4. Definicin de la Red
Cada vez que las Condiciones de Cobertura se refieren a la RED CAEC debe
entenderse que aluden al conjunto de prestadores que la isapre fija y pone a disposicin
de los beneficiarios, con el propsito de otorgar la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas en Chile, segn lo dispuesto en el artculo I de las
Condiciones de Cobertura.
La RED CAEC actualizada -esto es, los prestadores individuales e institucionales y,
dentro de estos ltimos, los prestadores individuales que forman parte del conveniodeber estar permanentemente a disposicin de los afiliados y beneficiarios en la pgina
web y en las agencias de la isapre.
La informacin respecto de los prestadores institucionales deber contemplar, como
mnimo, el nombre del prestador, la direccin, ciudad donde se ubica, telfono,
especialidad, tipo de habitacin y tiempos de espera. Respecto de estos ltimos, las
isapres debern velar por su cumplimiento.
Frente a cualquier cambio que se produzca en los prestadores, nunca podrn verse
afectados los tratamientos en curso que tengan los beneficiarios, de modo que ante
dicha circunstancia, la isapre deber adoptar las medidas tendientes a permitir la
continuidad en el otorgamiento de las prestaciones.
4.1. Reemplazo de los prestadores de la red
La isapre podr reemplazar cualquiera de los prestadores de la RED CAEC. En todo
caso, el prestador que se incorpore a la RED CAEC deber mantener las condiciones de
calidad mdica e idoneidad tcnica del prestador reemplazado.
82
El Anexo de este Captulo contiene el documento denominado Condiciones de la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas en Chile se compone de un cuerpo, estructurado en cuatro Artculos y siete
Anexos.
63
Tomado del Artculo III de

las
Condiciones
de
Cobertura contenidas en el
Anexo de la Circular IF N
7, 1.07.2005.
Prrafo 2 del punto 5 de
la Circular IF N 7,
1.07.2005.
Punto 4.1. de la Circular
IF N 7, 1.07.2005.
Prrafo 2 del punto 5 de
la Circular IF N 7,
1.07.2005.
La Circular IF N 71,
27.6.2008
elimin
la
expresin de acuerdo a lo
consignado en el listado de
prestadores.
ltimo prrafo del punto 5

1.07.2005.
Prrafo 1 del punto N

3 de la Circular IF N
71,
27.06.2008,
Modifica instrucciones
sobre el envo de
informacin sobre las
redes de prestadores
de salud.
5. Tiempos de espera
5. Tiempos de espera
En el documento que contiene el Listado de prestadores de la RED, las instituciones
debern informar los tiempos de espera mximos previstos para que dichos prestadores
otorguen efectivamente las mencionadas atenciones, debiendo indicarse aquellos
definidos para exmenes, procedimientos diagnsticos y teraputicos e intervenciones
quirrgicas.
Punto N 4 de la Circular
N 59, 29.02.2000.
Dentro de las antedichas agrupaciones, las isapres podrn establecer las clasificaciones
o desagregaciones que estimen pertinentes para el debido cumplimiento de lo instruido
precedentemente.
Asimismo, deber explicitarse en ese listado, el momento a partir del cual empiezan a
correr los tiempos de espera definidos.
6. Insuficiencia de los prestadores

Se configura una insuficiencia de la RED, cuando por falta de profesionales o medios, los
prestadores que la integran se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar
alguna de las prestaciones que requiera el beneficiario para la atencin de su
enfermedad catastrfica y ha transcurrido el tiempo de espera indicado en el numeral
precedente.
En caso de configurarse dicha insuficiencia, la isapre deber derivar al paciente a un
prestador que mantenga similares condiciones de calidad mdica e idoneidad tcnica
respecto de aqul que dio origen a la derivacin, sin que se vea alterada por ello, la
cobertura que este beneficio otorga.
7. Clculo del deducible

El deducible es la suma de los copagos correspondientes a un mismo diagnstico, que
habrn de ser acumulados para tener derecho a la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas y que, en consecuencia, no son de cargo de este beneficio.
El deducible correspondiente a una enfermedad catastrfica, ser calculado por la isapre
desde el ingreso del afiliado a la RED, para lo cual deber llevar un registro detallado de
los copagos que ste haya efectuado. Para efectos del cmputo del deducible, no se
contabilizarn los copagos que tengan su origen en prestaciones no cubiertas por este
beneficio o que, estando cubiertas, se hayan otorgado fuera de la RED. La informacin
con que cuente la isapre sobre esta materia, deber estar a disposicin del afiliado en
sus oficinas de atencin de pblico.
59, 29.02.2000.
Tomado de la letra e) del

N 1 del Artculo I de las
Condiciones de Cobertura
contenidas en el Anexo de
la Circular IF N 7,
1.07.2005.
59, 29.02.2000 y letra e)
del N 1 del Artculo I de las
Condiciones de Cobertura
contenidas en el Anexo de
la Circular IF N 7,
1.07.2005.
7.1. Base de clculo del deducible

Para los efectos del clculo del deducible de la CAEC, deber considerarse el total de la
cotizacin pactada.
El total de la cotizacin pactada corresponde al monto total pactado y est conformado
por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantas
Explcitas en Salud, GES, el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades
83
Catastrficas, CAEC, y el precio de los beneficios adicionales.
83
La definicin corresponde a la contenida en la letra e) del N 3.4., del Ttulo III, Formato mnimo del FUN, del
Captulo III, Instrucciones Contractuales, de la Circular IF N 80, del 13 de agosto de 2008, que contiene el
Compendio de Normas Administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de Instrumentos
Contractuales, parte que corresponde a las instrucciones de la Circular IF N 24, 16.06.2006.
64
Nmero
introducido
mediante Circular IF N
85, 8.10.2008, Incorpora
al
Captulo
IV
del
Compendio de Beneficios,
sobre Cobertura Adicional
para
Enfermedades
Catastrficas, la definicin
Total Cotizacin Pactada
del
Compendio
de
Instrumentos
Contractuales (Circular IF
N 80, de 2008).
El Oficio Circular IF N 27,
14.10.2008 corrigi la
original
mencin
al
Captulo V, por Captulo
IV.
8. Crdito para el financiamiento del deducible
8. Crdito para el financiamiento del deducible

El afiliado podr solicitar a la isapre un crdito para cubrir los copagos correspondientes
al deducible definido en la letra e) del N 1 del artculo I de las Condiciones de la
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile.
Con esta finalidad, el solicitante deber entregar a la isapre todos los antecedentes
requeridos en el Anexo N 2 de las sealadas Condiciones de Cobertura, a fin que la
Institucin de Salud pueda evaluar si el afiliado cumple con los requisitos que lo habilitan
para la obtencin del mencionado crdito.
Si el afiliado acumula los copagos suficientes para completar el deducible, de acuerdo a
lo sealado en el nmero 2 del artculo I de las Condiciones de Cobertura, y cumple con
los requisitos sealados en el referido Anexo N 2, la isapre financiar el monto de los
mencionados copagos, a condicin que el afiliado convenga con la isapre la modalidad
de pago y firme los documentos correspondientes, as como un pagar a su favor y un
mandato que faculta a esta ltima para llenarlo, con el objeto de garantizar el pago del
crdito concedido, de acuerdo a lo dispuesto en el nmero 8 del artculo I de las citadas
Condiciones de Cobertura.
Estos
prrafos
corresponden
a
los
Prrafos 1 y 2 del punto
29.02.2000.
9. Reglas sobre la modalidad de pago del deducible

a) Las partes podrn convenir, como modalidad de pago del deducible, la prevista en los
84
incisos 8 y 9 del artculo 173 del DFL N 1 a que se refiere el Captulo, De las
85
Urgencias, de este Compendio.
84
DFL N 1, 2005, de Salud, Artculo 173.
Las Instituciones tendrn por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, as
como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningn caso podrn implicar la
ejecucin de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administracin de prestadores.
Las Instituciones no podrn celebrar convenios con los Servicios de Salud a que se refiere el Libro I de esta
Ley, para el otorgamiento de los beneficios pactados.
No obstante lo dispuesto en el inciso precedente, podrn celebrarse convenios que se refieran especficamente
a la utilizacin de pensionados, unidades de cuidado intensivo y atencin en servicios de urgencia, los que a su
vez podrn comprender la realizacin de intervenciones quirrgicas o exmenes de apoyo diagnstico y
teraputico. Estos convenios podrn ser celebrados por cada Servicio de Salud con una o ms Instituciones y
en ellos los valores de esas prestaciones sern libremente pactados por las partes. En todo caso, ni la
celebracin ni la ejecucin de estos convenios podr ser en detrimento de la atencin de los beneficiarios
legales, quienes tendrn siempre preferencia sobre cualquier otro paciente.
Sin perjuicio de lo anterior, en los casos de atenciones de emergencia debidamente certificadas por un mdico
cirujano, las Instituciones debern pagar directamente a los Servicios de Salud el valor por las prestaciones
que hayan otorgado a sus afiliados, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de modo que est en
condiciones de ser derivado a otro establecimiento asistencial. Si no existiere convenio, el valor ser aquel que
corresponda al arancel para personas no beneficiarias del Libro II de esta Ley, a que se refiere el artculo 24 de
la Ley N 18.681 y se aplicar sobre todas las prestaciones efectivamente otorgadas.
Lo dispuesto en el inciso precedente se aplicar tambin respecto de atenciones de emergencia, debidamente
certificadas por un mdico cirujano, otorgadas por establecimientos asistenciales del sector privado. El valor a
pagar por las instituciones ser el que corresponda al pactado; en caso de no existir convenio, se utilizarn los
precios establecidos por el establecimiento asistencial que otorg las atenciones.
En las situaciones indicadas en los incisos cuarto y quinto de este artculo, las Instituciones podrn repetir en
contra del afiliado el monto que exceda de lo que les corresponda pagar conforme al plan de salud convenido.
Asimismo, en las situaciones indicadas en los incisos cuarto y quinto de este artculo, se prohbe a los
prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para
garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atencin.
Para los efectos de la aplicacin de este artculo se entender que las Instituciones han otorgado un prstamo
a sus cotizantes por la parte del valor de las prestaciones que sea de cargo de estos, si una vez transcurrido el
plazo de treinta das hbiles desde que la ISAPRE ha pagado al prestador el valor de las atenciones otorgadas,
el cotizante no ha enterado dicho monto directamente a la Institucin de Salud Previsional.
Dicho prstamo deber pagarse por el afiliado en cuotas iguales y sucesivas, con vencimientos mensuales, en
las que se incluir el reajuste conforme al ndice de Precios al Consumidor y un inters equivalente a la tasa de
inters corriente para operaciones reajustables en moneda nacional, a que se refiere el artculo 6 de la ley N
65
Prrafo 3 del punto 7.1.

29.02.2000.
9. Reglas sobre la modalidad de pago del deducible
b) El afiliado podr financiar el deducible a travs de un crdito otorgado por un tercero,

Caja de Compensacin, Banco o Institucin Financiera.
c) Si el sistema elegido para el pago del crdito es el descuento por planillas de la
remuneracin o pensin mensual del afiliado -y no corresponde a la modalidad de pago
86
prescrita en los incisos 8 y 9 del artculo 173 del DFL N 1 - el porcentaje a descontar
no podr exceder, en ningn caso, del tope del 15% para los descuentos voluntarios
87
establecido en el artculo 58 del Cdigo del Trabajo, para el caso del trabajador
dependiente o en la normativa previsional correspondiente, en el caso de los
pensionados.
Para estos efectos la primera cuota a descontar ser aquella que las partes acuerden en
el mismo convenio de pago.
18.010. Las cuotas mensuales no podrn exceder del 5% de la remuneracin o renta imponible, tratndose de
los afiliados dependientes, independientes o pensionados, ni de una suma equivalente al precio del plan de
salud contratado, en el caso de los voluntarios. Para los efectos de la aplicacin de este mecanismo, la
Institucin no podr exigir a los usuarios cheques para garantizar el prstamo que se haya otorgado.
Para hacer efectivo el pago del crdito, la Institucin notificar al afiliado y al empleador o entidad pagadora de
la pensin, el monto que deber enterarse mensualmente por el cotizante por concepto del prstamo otorgado
y el plazo que durar el servicio de la deuda.
El pago del crdito se realizar por el afiliado en forma directa, si fuere independiente o voluntario, o a travs
del empleador o entidad previsional, si fuere dependiente o pensionado. En este ltimo caso, el empleador o
entidad pagadora de la pensin deber retener y enterar en la Institucin de Salud Previsional, la cuota
mensual correspondiente, de conformidad con los plazos y procedimientos previstos en los artculos 185 y 186
de esta ley.
Para el solo efecto del pago de este crdito, en caso de incumplimiento por parte del afiliado que deba pagar
en forma directa, se aplicar lo dispuesto en los incisos quinto y sexto del citado artculo 186, salvo en lo que
se refiere a la aplicacin de las sanciones penales previstas en la Ley N 17.322.
Sin perjuicio del sistema de crdito y pago enunciado en los incisos anteriores, el afiliado y la respectiva
Institucin de Salud Previsional podrn convenir otra modalidad de hacer efectivo el pago que corresponda al
afiliado de acuerdo al plan de salud correspondiente.
Facltase a la Superintendencia para impartir instrucciones sobre los requisitos, modalidades y garantas del
otorgamiento y servicio del crdito establecido en este artculo y, en su caso, para resolver sobre la aplicacin
de esta disposicin a otros crditos que las Instituciones de Salud Previsional otorguen a sus afiliados.
85
En tal caso, las isapres debern pagar directamente a los prestadores el valor de las prestaciones otorgadas
a sus afiliados, entendindose que han otorgado un prstamo por el valor del deducible de las prestaciones
que sea de cargo de stos.
86
Ver Notas N 49 y 50.
87
Cdigo del Trabajo, contenido en DFL N 1, de 7 de enero de 1994, del Ministerio del Trabajo y previsin
Social, Fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Cdigo del Trabajo.
Artculo 58.
El empleador deber deducir de las remuneraciones los impuestos que las graven, las cotizaciones de
seguridad social, las cuotas sindicales en conformidad a la legislacin respectiva y las obligaciones con
instituciones de previsin o con organismos pblicos. Igualmente, a solicitud escrita del trabajador, el
empleador deber descontar de las remuneraciones las cuotas correspondientes a dividendos hipotecarios por
adquisicin de viviendas y las cantidades que el trabajador haya indicado para que sean depositadas en una
cuenta de ahorro para la vivienda abierta a su nombre en una institucin financiera o en una cooperativa de
vivienda. Estas ltimas no podrn exceder de un monto equivalente al 30% de la remuneracin total del
trabajador.
Slo con acuerdo del empleador y del trabajador, que deber constar por escrito, podrn deducirse de las
remuneraciones sumas o porcentajes determinados, destinados a efectuar pagos de cualquier naturaleza. Con
todo, las deducciones a que se refiere este inciso, no podrn exceder del quince por ciento de la remuneracin
total del trabajador.
El empleador no podr deducir, retener o compensar suma alguna que rebaje el monto de las remuneraciones
por arriendo de habitacin, luz, entrega de agua, uso de herramientas, entrega de medicinas, atencin mdica
u otras prestaciones en especie, o por concepto de multas que no estn autorizadas en el reglamento interno
de la empresa.
66
ltimo prrafo del punto

29.02.2000.
10. Prestaciones no cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas
d) Las cuotas pactadas en el convenio de pago no podrn reajustarse por sobre el ndice
de Precios al Consumidor (IPC) y generarn el inters pactado por las partes, con los
88
lmites dispuestos en el artculo 6 de la Ley N 18.010.

N 59, 29.02.2000.
e) La isapre deber estar en condiciones de informar el estado actual de la deuda,

cuando ello sea requerido por el afiliado, dentro de los diez das corridos siguientes a la
presentacin de la solicitud.

N 59, 29.02.2000.
f) Si durante el servicio del crdito se pusiere trmino al contrato de salud, cualquiera sea
la causa, se mantendr inalterable la obligacin contrada por el ex afiliado con la
institucin respecto del prstamo otorgado, hasta la total extincin de la misma.
Prrafos 1, 2 y 3 del
punto 7.5 de la Circular N
59, 29.02.2000.

isapre acreedora continuar cobrando las cuotas mensuales de dicho prstamo, ya sea
correspondiere.
Para los efectos de lo dispuesto en este punto, el deudor deber comunicar a la isapre,
mientras est vigente el prstamo, las modificaciones que experimente su situacin
laboral o previsional y su domicilio, con el objeto de notificar el pago de la cuota a quien
correspondiere.
g) Finalmente, en caso que el afiliado no pague dos o ms cuotas sucesivas del crdito
por una causal imputable a ste la isapre podr hacer exigible el total del saldo
adeudado, completando y ejecutando el pagar entregado en garanta.
ltimo prrafo del punto

7.5 de la Circular N 59,
29.02.2000.
10. Prestaciones no cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades

Catastrficas
Las exclusiones contempladas en el N 6 del Artculo I de las Condiciones de Cobertura
no alterarn de modo alguno la bonificacin de esas mismas prestaciones en el plan de
salud, de acuerdo a la modalidad que en ste se establezca.
88
Ver Nota N 55.
67
59, 29.02.2000.
Ttulo III Urgencias Caec
1. De las atenciones de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave

1. De las atenciones de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave
Se entender que las atenciones de urgencia a las que se refieren las Condiciones de
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile, en el punto 4 de su
artculo I, estn referidas a aquellas condiciones de salud que impliquen urgencia vital o
secuela funcional grave, que requiera hospitalizacin inmediata e impostergable.
El tratamiento para las atenciones de urgencia difiere, segn se trate de prestaciones
otorgadas fuera o dentro de la Red.
2. Atencin de urgencia en prestador ajeno a la Red CAEC

Tratndose de una hospitalizacin, que requiera atencin inmediata e impostergable en
un prestador ajeno a la RED CAEC, el otorgamiento de este beneficio adicional estar
supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:
a) El beneficiario o su representante deber solicitar el ingreso a la RED CAEC a la
Isapre y
Punto 4.3.1 de la Circular

IF N 7, 1.07.2005. Imparte
instrucciones sobre las
nuevas condiciones de la
cobertura adicional para
enfermedades catastrficas
que indica y complementa
la Circular N 59 de 29 de
febrero de 2000.
Prrafos
1
al
4
corresponden al 4.1 de
las Condiciones de la
Enfermedades
Catastrficas en Chile,
Anexo de la Circular IF
N 7, 1.07.2005.
b) El mdico tratante deber autorizar el traslado y

c) La Isapre deber derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual
dispondr de un plazo de dos das hbiles contados desde la formulacin de la solicitud
respectiva; y
d) El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo
las condiciones indicadas en la derivacin.
En tanto no se cumplan las condiciones sealadas precedentemente, el paciente gozar
slo de los beneficios de su plan complementario de salud, sin perjuicio de los derechos
y beneficios respecto a las urgencias vitales o con secuela funcional grave que
89
contempla el artculo 173 del DFL N 1, 2005.
Slo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave, el traslado del
paciente ser parte de la presente cobertura segn las condiciones anteriormente
sealadas y ser la Isapre la que designar el prestador de la Red que realizar el
traslado.
Una vez cumplidas las condiciones sealadas y desde la fecha en que el paciente
ingrese al prestador de la RED CAEC, en el tipo de habitacin definida por la Isapre, se
iniciar la cobertura y el cmputo del deducible. Solo en este caso los copagos derivados
de la atencin de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, en el prestador
ajeno a la RED CAEC, se computarn para el clculo del deducible de este beneficio.
En el evento que la isapre incumpla el plazo de dos das hbiles sealado en la letra c)
del punto 4.1 del artculo I de las Condiciones de Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas, contado desde la formulacin de la solicitud respectiva, los
copagos originados en la atencin de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave
se computarn para el clculo del deducible, desde el ingreso del paciente en el
prestador ajeno a la RED.
Prrafo 2 del punto 4.3.2.

1.07.2005.
3. Atencin de urgencia dentro de la RED CAEC

Tratndose de una hospitalizacin en un prestador de la RED CAEC originada por una
urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario o su representante
deber dar aviso a la Isapre dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso
al centro asistencial, con el objeto que la Institucin pueda administrar el caso y controlar
89
Ver Nota N 85.
68
Este punto corresponde al

4.2 de las Condiciones de
la Cobertura Adicional
para
Enfermedades
Anexo de la Circular IF N
7, 1.07.2005.
3. Atencin de urgencia dentro de la RED CAEC
que las condiciones de atencin del paciente en el prestador, se ajusten a los trminos
pactados para el otorgamiento de esta cobertura.
Practicado el aviso, el beneficio adicional operar desde el ingreso a la RED, siempre y
cuando durante toda su estada, el paciente se haya mantenido en el tipo de habitacin a
la que fue derivado por la Isapre para esta cobertura salvo que por su condicin de salud
haya requerido una habitacin diferente en algn perodo, tales como, habitacin de
Cuidados Intensivos o Intermedios. En caso contrario, y no obstante que el
establecimiento pertenezca a la RED CAEC, no operar esta cobertura.
Excepcionalmente, en el evento que no se haya podido efectuar el aviso por razones no
imputables al beneficiario o su representante, el beneficio adicional operar desde el
ingreso a la RED, y siempre y cuando durante toda su estada el paciente se haya
mantenido en el tipo de habitacin contemplada por la Isapre para esta cobertura, salvo
que por su condicin de salud haya requerido una habitacin diferente en algn periodo,
tales como, habitacin de Cuidados Intensivos o Intermedios.
69
Ttulo IV Incorporacin de la CAEC
1. Isapres que no han incorporado la CAEC

Las isapres que no tienen incorporada la CAEC en sus contratos y que decidan ofrecerla
por primera vez, adhirindose a las Condiciones de Cobertura vigentes, debern
sujetarse a las siguientes instrucciones.
1.1. Debern informar su decisin de incorporar las Condiciones de Cobertura a la
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en forma previa a su
implementacin, entendindose por tal, la fecha de envo de las primeras cartas que la
ofrezcan. En la misma oportunidad debern informar la nmina de prestadores
institucionales que conformar su RED CAEC.

la Circular IF N 7,
1.07.2005 y N 2.3 de la
Circular N 59.
la Circular IF N 7,
1.07.2005.
N 59, 29.02.2000.
1.2. Con el objeto de evitar cualquier forma de discriminacin, la Isapre ofrecer la

Cobertura a todos los afiliados de todos sus planes de salud, sin que pueda tener en
consideracin el estado de salud de stos o de sus beneficiarios.
1.3. Respecto a los contratos de salud vigentes de cotizantes adscritos a planes
individuales, la isapre incorporar la Cobertura en el prximo proceso de adecuacin
contractual que realice, para lo cual deber proceder en conformidad a las reglas de
90
adecuacin de los contratos contendidas en los artculos 197 y 198 del DFL N 1 y a las
90
DFL N 1, Art. 197.
Los contratos de salud a que hace referencia el artculo 189 de esta Ley, debern ser pactados por tiempo
indefinido, y no podrn dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones
contractuales o por mutuo acuerdo. Con todo, la Institucin deber ofrecer un nuevo plan si este es requerido
por el afiliado y se fundamenta en la cesanta o en una variacin permanente de la cotizacin legal, o de la
composicin del grupo familiar del cotizante, situaciones que debern acreditarse ante la Institucin. Sin
perjuicio de lo anterior, en caso de cesanta y no siendo aplicable el artculo 188 de esta Ley, la Institucin
deber acceder a la desafiliacin si esta es requerida por el afiliado.
El cotizante podr, una vez transcurrido un ao de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el contrato,
para lo cual bastar una comunicacin escrita a la Institucin con copia al empleador o a la entidad pagadora
de la pensin, segn corresponda, dada con una antelacin de, a lo menos, un mes del cumplimiento del
primer ao o de la fecha posterior en que se har efectiva la desafiliacin, quedando l y sus cargas, si no
optaren por un nuevo contrato de salud previsional, afectos al rgimen general de cotizaciones, prestaciones y
beneficios de salud que les correspondan como beneficiarios del Libro II de esta Ley. La Superintendencia
podr impartir instrucciones de general aplicacin sobre la forma y procedimiento a que debern ceirse las
comunicaciones indicadas precedentemente.
Anualmente, en el mes de suscripcin del contrato, las Instituciones podrn revisar los contratos de salud,
pudiendo slo modificar el precio base del plan, con las limitaciones a que se refiere el artculo 198, en
condiciones generales que no importen discriminacin entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no
podrn tener en consideracin el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales
debern ser las mismas que se estn ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan.
La infraccin a esta disposicin dar lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones
generales, sin perjuicio de las dems sanciones que se puedan aplicar. La adecuacin propuesta deber ser
comunicada al afectado mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de anticipacin al
vencimiento del perodo. En tales circunstancias, el afiliado podr aceptar el contrato con la adecuacin de
precio propuesta por la Institucin de Salud Previsional; en el evento de que nada diga, se entender que
acepta la propuesta de la Institucin. En la misma oportunidad y forma en que se comunique la adecuacin, la
Institucin de Salud Previsional deber ofrecer uno o ms planes alternativos cuyo precio base sea equivalente
al vigente, a menos que se trate del precio del plan mnimo que ella ofrezca; se debern ofrecer idnticas
alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuacin,
podrn aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Institucin de
Salud Previsional. Slo podrn ofrecerse planes que estn disponibles para todos los afiliados y el precio
deber corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo segn edad y sexo correspondientes.
Sin perjuicio de lo anterior, las modificaciones de los beneficios contractuales podrn efectuarse por mutuo
acuerdo de las partes y darn origen a la suscripcin de un nuevo plan de salud de entre los que se encuentre
comercializando la Institucin de Salud Previsional.
Si el afiliado estimare que los planes ofrecidos no renen las condiciones de equivalencia indicadas en el inciso
tercero, podr recurrir ante la Superintendencia, la que resolver en los trminos sealados en el artculo 117
de esta Ley.
Cuando el cotizante desahucie el contrato y transcurrido el plazo de antelacin que corresponde, la terminacin
surtir plenos efectos a contar del primer da del mes subsiguiente a la fecha de expiracin de dicho plazo.
70

29.02.2000.
Los beneficios contemplados para un mes estarn financiados por la cotizacin devengada en el mes
inmediatamente anterior cualquiera sea la poca en que la Institucin perciba efectivamente la cotizacin.
En el evento que al da del trmino del contrato por desahucio el cotizante est en situacin de incapacidad
laboral, el contrato se extender de pleno derecho hasta el ltimo da del mes en que finalice la incapacidad y
mientras no se declare la invalidez del cotizante.
Las Instituciones podrn en casos calificados solicitar a las comisiones que establece el artculo 11 del Decreto
Ley N 3.500, de 1980, o a la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez de los Servicios de Salud 90, segn
corresponda, la declaracin de invalidez del cotizante. Si la declaracin de invalidez fuere solicitada a las
Comisiones a que se refiere el citado artculo 11, las instituciones debern financiar la totalidad de los gastos
que demande esa solicitud, tales como exmenes de especialidad, anlisis, informes y gastos de traslado del
cotizante.
No se considerar incumplimiento del contrato por parte del afiliado, el hecho de no haberse enterado por su
empleador o por la entidad pagadora de la pensin, en su caso, las cotizaciones de salud pactadas y ser
obligacin de la ISAPRE comunicar esta situacin al afiliado dentro de los tres meses siguientes contados
desde aqul en que no se haya pagado la cotizacin.
Igual plazo tendr la Institucin de Salud Previsional para informar del no pago de la cotizacin y de sus
posibles consecuencias, respecto de sus afiliados trabajadores independientes y cotizantes voluntarios.
El incumplimiento de la obligacin sealada en los dos incisos precedentes, ser sancionado por la
Superintendencia con multa, en los trminos del artculo 220 de esta Ley. En el caso de trabajadores
independientes, cotizantes voluntarios o trabajadores que, habiendo sido dependientes, se encuentren en
situacin de cesanta, la falta de notificacin oportuna, adems, impedir a la Institucin de Salud Previsional
poner trmino al contrato por no pago de la cotizacin ni cobrar intereses, reajustes y multas.
Artculo 198.
La libertad de las Instituciones de Salud Previsional para cambiar los precios base de los planes de salud en
los trminos del inciso tercero del artculo 197 de esta Ley, se sujetar a las siguientes reglas:
1.- Antes del 31 de marzo de cada ao, las ISAPRES debern informar a la Superintendencia el precio base,
expresado en unidades de fomento, de cada uno de los planes de salud que se encuentren vigentes al mes de
enero del ao en curso y sus respectivas carteras a esa fecha.
Para expresar en unidades de fomento los precios base de los planes de salud que se encuentren establecidos
en moneda de curso legal, las Instituciones de Salud Previsional utilizarn el valor que dicha unidad monetaria
tenga al 31 de diciembre del ao anterior.
2.- En dicha oportunidad, tambin debern informar la variacin que experimentar el precio base de todos y
cada uno de los contratos cuya anualidad se cumpla entre los meses de julio del ao en curso y junio del ao
siguiente. Dichas variaciones no podrn ser superiores a 1,3 veces el promedio ponderado de las variaciones
porcentuales de precios base informadas por la respectiva Institucin de Salud Previsional, ni inferiores a 0,7
veces dicho promedio.
El promedio ponderado de las variaciones porcentuales de precio base se calcular sumando las variaciones
de precio de cada uno de los planes cuya anualidad se cumpla en los meses sealados en el prrafo anterior,
ponderadas por el porcentaje de participacin de su cartera respectiva en la suma total de beneficiarios de
estos contratos. En ambos casos, se considerar la cartera vigente al mes de enero del ao en curso.
3.- Asimismo, la variacin anual de los precios base de los planes creados entre febrero y junio del ao en
curso, ambos meses inclusive, deber ajustarse a la regla indicada en el prrafo primero del numeral 2
precedente, al cumplirse la anualidad respectiva.
4.- La Institucin de Salud Previsional podr optar por no ajustar los precios base de aquellos planes de salud
en donde el lmite inferior de la variacin, a que alude el numeral 2, es igual o inferior a 2%. Dicha opcin
deber ser comunicada a la Superintendencia en la misma oportunidad a que alude el numeral 1 de este
artculo.
5.- En ningn caso las ISAPRES podrn ofrecer rebajas o disminuciones respecto del precio base del plan de
que se trate informado a la Superintendencia, a los afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de ese plan.
6.- Se prohbe ofrecer o pactar planes alternativos con menos de un ao de comercializacin o que,
cumpliendo con la vigencia indicada, no tengan personas adscritas, a los afiliados o beneficiarios cuya
anualidad se cumpla en el perodo indicado en el numeral 2. La misma prohibicin se aplicar cuando se ponga
trmino al contrato y la persona se afilie nuevamente en la misma Institucin de Salud Previsional.
Corresponder a la Superintendencia fiscalizar el cumplimiento de esta norma, pudiendo dejar sin efecto alzas
de precios que no se ajusten a lo sealado precedentemente, sin perjuicio de aplicar las sanciones que estime
pertinentes, todo lo cual ser informado al pblico en general, mediante publicaciones en diarios de circulacin
nacional, medios electrnicos u otros que se determine.
Lo sealado en los incisos precedentes no ser aplicable a los contratos de salud previsional cuyo precio se
encuentre expresado en un porcentaje equivalente a la cotizacin legal.
71
2. Incorporacin de la CAEC a los planes grupales
instrucciones impartidas por la Superintendencia en relacin a los procedimientos de

91
suscripcin, modificacin, adecuacin y terminacin de los contratos de salud.
En la carta, la isapre explicar el contenido de la adecuacin de forma tal que el
cotizante pueda distinguir las variaciones que se introduzcan al precio pactado tanto por
el cambio en el precio base del plan y/o en los tramos de edad de los beneficiarios, como
por la incorporacin de la Cobertura.
A la carta de adecuacin deber acompaarse, junto con los antecedentes que exige el
proceso de adecuacin, el documento que contiene las Condiciones de Cobertura y los
Anexos Requisitos para acceder al financiamiento del deducible por la isapre y Listado
92
de prestadores de la red de atenciones para enfermedades catastrficas.
La sola incorporacin de la Cobertura al contrato de salud no se considerar una
modificacin a los beneficios del plan de salud vigente.
Si la adecuacin slo consiste en la incorporacin de la Cobertura, sin alterar el precio
del plan, la institucin se limitar a explicar el alcance y contenido fundamental de la
misma, no siendo procedente el ofrecimiento de planes alternativos en condiciones
equivalentes. Tampoco ser procedente en este caso, identificar a cada plan con un
nuevo nombre y cdigo, segn lo dispuesto en las instrucciones de la Superintendencia
de Salud a propsito de la suscripcin, modificacin, adecuacin y terminacin de los
93
contratos de salud.
Si, por el contrario, junto con la incorporacin de la Cobertura la adecuacin modifica el
precio del plan, la institucin estar obligada a ofrecer planes alternativos en condiciones
equivalentes, sin que constituya infraccin al inciso tercero del artculo 197 del DFL N
94
1, ni a las instrucciones de esta Superintendencia la circunstancia que dichos planes
alternativos tambin contemplen la Cobertura.

29.02.2000.

29.02.2000.
Primer prrafo del punto

2.3.3. de la Circular N 59,
29.02.2000.

29.02.2000.
Tercer prrafo del punto

29.02.2000.
2. Incorporacin de la CAEC a los planes grupales95

Respecto a los contratos de salud vigentes de cotizantes adscritos a planes grupales, la
isapre deber incorporar la Cobertura procediendo en conformidad a lo dispuesto en el
96
artculo 200 del DFL N 1, y a las instrucciones impartidas por esta Superintendencia
91
Estas instrucciones se encuentran actualmente contenidas en la Circular IF/N 116 del 21 de abril de 2010.
92
El texto original de la Circular indica que la isapre, adems de las Condiciones de Cobertura, debe
acompaar a la carta de adecuacin, los anexos 1 y 2.
Los Anexos 1 y 2 a que se refiere la Circular N 59 son: N 1: Requisitos para acceder al financiamiento del
deducible por la isapre y N 2: Listado de prestadores de la red de atenciones para enfermedades
catastrficas.
La instruccin de que se trata debe entenderse referida a que las isapres debern acompaar: el Anexo N 2
de la Circular N 59: Listado de Prestadores y el Anexo N 2 de la Circular IF N 7: Requisitos para acceder al
financiamiento del deducible.
93
La instruccin de que se trata est contenida en el Anexo N 1 de la Circular IF 116, de 21 de abril de 2010
94
Ver Nota N 56.
95
El procedimiento de No Incorporacin o Suspensin de la CAEC en los planes grupales, est regulado en el

punto n 6 del Ttulo II del Captulo II del Compendio de Instrumentos Contractuales.
96
Para la celebracin de un contrato de salud, las partes no podrn considerar como condicin el hecho de
pertenecer el cotizante a una determinada empresa o grupo de dos o ms trabajadores. En tales situaciones,
se podr convenir solo el otorgamiento de beneficios distintos de los que podra obtener con la sola cotizacin
individual de no mediar dicha circunstancia, que deber constar expresamente en el contrato.
En los casos anteriores, todos los beneficios a que tengan derecho los cotizantes y dems beneficiarios
debern estipularse en forma expresa en los respectivos contratos individuales, sealndose, adems, si
existen otras condiciones para el otorgamiento y mantencin de dichos beneficios.
En el evento de que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales por el cese de las condiciones
bajo las cuales se otorgaron, ello solo podr dar origen a modificaciones contractuales relativas al monto de la
cotizacin pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el contrato. Con
72

N 59, 29.02.2000.
en materia de suscripcin, adecuacin, modificacin y terminacin de los contratos de

97
salud, con las siguientes precisiones y modificaciones:
a) Para el efecto de incorporar la Cobertura, se entender que cesan todas o algunas de
las condiciones previstas para la vigencia del plan, estando facultada la isapre para
modificar el mismo;
b) La isapre deber remitir una comunicacin escrita a los cotizantes o al representante o
mandatario comn, segn corresponda, explicando el precio que se deber pagar por la
Cobertura y/o la forma en que se modificarn los beneficios del plan, a raz de su
incorporacin. A la carta deber acompaarse el documento que contiene las
98
Condiciones de Cobertura y sus anexos 1 y 2.
En todo caso, las comunicaciones a que se refiere el prrafo precedente, debern ser
remitidas a ms tardar dentro del ao siguiente al inicio del proceso de implementacin
de la Cobertura.
c) La antedicha comunicacin deber sealar claramente el plazo que dispone el
cotizante o el representante o mandatario comn, segn corresponda, para pronunciarse
sobre el aumento del precio y/o la modificacin de los beneficios del plan, el que, al
menos, se deber extender hasta el ltimo da hbil del mes siguiente al de la expedicin
de la comunicacin, si se remite por correo, o de su entrega, si sta es personal.
Adicionalmente, deber informar que ante el silencio, se entender aceptada la
Cobertura en las condiciones propuestas.
d) Si la isapre opta por incorporar la Cobertura, sin alterar ni el precio ni los beneficios del
plan, la comunicacin se limitar a explicar el alcance y contenido fundamental de
aquella;
e) En su caso, si como resultado de la implementacin de la Cobertura cesan todas o
algunas de las condiciones previstas para la vigencia del plan grupal, la isapre podr
ponerle trmino pero, en todo caso, incorporando la Cobertura al plan que tenga el precio
que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del
trabajador al momento de terminarse el plan.
f) Para el slo efecto de la incorporacin de la Cobertura, los contratos cuyo precio se
haya pactado en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud podrn combinar
dicha modalidad con una cotizacin adicional expresada en pesos o unidades de
fomento.
todo, la Institucin deber ofrecer al cotizante un nuevo plan de salud, el cual, en caso alguno, podr
contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podra obtener de acuerdo a la cotizacin legal a
que d origen la remuneracin del trabajador en el momento de adecuarse su contrato.
Lo dispuesto en este artculo no ser aplicable a aquellos contratos de salud que celebren las personas con
Instituciones de Salud Previsional cuyo objeto sea otorgar prestaciones nicamente a trabajadores de una
determinada empresa o institucin, caso en el cual, la prdida de la relacin laboral podr constituir causal de
trmino anticipado del mismo, salvo que ella se origine por el hecho de acogerse a pensin. Tal circunstancia
deber dejarse expresamente establecida en el contrato.
97
Nota eliminada
98
Ver Nota N 93.
73

N 59, 29.02.2000.
Ttulo V Medidas de Publicidad
Ttulo V Medidas de Publicidad

Las isapres debern tener a disposicin de sus afiliados, para conocimiento y consulta,
en sus oficinas de atencin de pblico y a travs de su pgina web, informacin general
acerca de la modalidad de acceso, deberes y derechos respecto de la CAEC.
Punto 7 de la Circular IF
N 7, 1.07.2005.
Esta informacin contemplar como mnimo lo siguiente:

Aviso inmediato en caso de urgencia fuera de la Red;
Punto 7 de la Circular IF
N 7, 1.07.2005.
Aviso de 48 horas en caso de urgencia dentro de la Red;

Obligacin de utilizar tipo de habitacin especificado por la isapre;
Descripcin del procedimiento de acceso a la red (uso de formularios), etc.;
Otros plazos que debe cumplir el beneficiario o representante para acceder a la
CAEC.
Asimismo, las isapres que dispongan de una pgina web, debern tener disponible el
formulario N 1 Solicitud de incorporacin a la Red Cerrada de la Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastrficas CAEC y GES-CAEC, del Anexo N 1, de las
Condiciones de Cobertura, para su impresin y posterior presentacin en la isapre.
74

7 de la Circular IF N 7,
1.07.2005.
Ttulo VI Trmino de la CAEC al Vencimiento del Perodo Anual
Ttulo VI Trmino de la CAEC al Vencimiento del Perodo Anual

Para ejercer la facultad prevista en la letra a), nmero 7 del artculo I de las Condiciones
de Cobertura, que permite poner trmino a la Cobertura para una determinada
enfermedad catastrfica, al vencimiento del perodo anual, la isapre deber comunicar al
beneficiario el trmino del perodo con una antelacin de, a lo menos, treinta das.
El incumplimiento o cumplimiento inoportuno de la obligacin establecida en el prrafo
precedente por parte de la isapre, importar la renovacin automtica del beneficio, a
contar del da siguiente del vencimiento del plazo anual, fecha a partir de la cual se
iniciar el cmputo del nuevo deducible.
75
Estos
prrafos
corresponden al
punto
4.4. de la Circular IF N 7,
1.07.2005.
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
1. Pacientes crnicos
1. Pacientes crnicos
Tratndose de pacientes con tratamientos de enfermedades crnicas en curso con
anterioridad al 1 de julio de 2005, y acogidos a la CAEC, se mantendr el perodo bienal
de acumulacin del deducible hasta que concluya el tratamiento de que se trate, con el
alta del paciente.
Estos
prrafos
1.07.2005.
No obstante lo anterior, en caso que la cobertura adicional para enfermedades

catastrficas sea utilizada por ms de un beneficiario del contrato de salud, o en ms de
una enfermedad catastrfica para un mismo beneficiario, el clculo del deducible, su
monto y lmites, se sujetar a las reglas previstas en el numerando 2 del artculo I de las
Condiciones de Cobertura, de manera que el perodo de acumulacin ser anual.
Esta vigencia especial para el perodo de acumulacin del deducible slo regir para los
pacientes sealados en el prrafo primero de este numeral, sin que pueda extenderse a
otras personas del contrato de salud respectivo, ya sea que se trate del titular u otro
familiar beneficiario.
2. Renuncia al desahucio
En los contratos en que se haya pactado, por un tiempo determinado, la renuncia del
afiliado a su derecho a desafiliarse y de la isapre a su facultad de adecuar, y mientras
dicha renuncia est vigente, la Institucin deber esperar hasta la primera anualidad en
que pueda revisar el contrato de salud para incorporar la Cobertura.
Sin perjuicio de lo anterior, la isapre podr ofrecer el nuevo beneficio al afiliado antes que
se cumpla el plazo pactado en la renuncia, a fin de incorporarlo anticipadamente, para lo
cual requerir el consentimiento expreso del cotizante.
76
Estos
prrafos
29.02.2000.
Anexo
Anexo
El Anexo de este Captulo corresponde al Anexo de Circular IF N 7, de 1 de julio de
2005, Imparte Instrucciones sobre las nuevas Condiciones de la Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastrficas que indica y complementa la Circular N 59 del 29 de
febrero de 2000
CONDICIONES DE LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES

CATASTRFICAS EN CHILE
Por el presente acto e instrumento, el afiliado que suscribe, por s y en representacin de
sus beneficiarios, los que se individualizan en el Formulario nico de Notificacin (FUN)
del contrato de salud previsional suscrito con la Isapre, pacta con sta la Cobertura
Adicional para Enfermedades Catastrficas, en adelante CAEC, y la cobertura especial
99
GES-CAEC, que se detallan a continuacin:
El Anexo N 1, que se refiere a la peticin del beneficio y derivacin a la Red CAEC

(procedimiento y formularios 1 y 2) y el Anexo N 2, relativo a los requisitos para acceder
al financiamiento del deducible por la isapre, se adjuntan a las presentes condiciones
generales. Los restantes anexos mencionados en este instrumento se encuentran a
disposicin del afiliado y beneficiarios en todas las Agencias de la Isapre.
ARTICULO I: COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRFICAS,

CAEC
Este beneficio tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado y sus
beneficiarios su Plan Complementario de Salud, en el mbito de las prestaciones
hospitalarias, as como en el de las ambulatorias que expresamente se indican en el
presente instrumento, que sean otorgadas dentro del territorio nacional. Respecto de
aquellas enfermedades, diagnsticos, condiciones de salud y tratamientos que estn
comprendidos en el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, en adelante GES, regir
lo dispuesto en el Artculo II de estas mismas Condiciones.
Para el otorgamiento de la CAEC, la Isapre pone a disposicin de los beneficiarios un
sistema conformado por una Red Cerrada de Atencin y modalidad de atencin mdica
cerrada, en adelante la RED CAEC, que tiene como finalidad prestar atencin de salud
a dichas personas ante la eventualidad de presentar alguna de las enfermedades
catastrficas cubiertas por el presente beneficio adicional. Para acceder a la Red CAEC,
el beneficiario deber solicitar previa y expresamente a la Isapre su ingreso y sta
efectuar la derivacin al prestador mdico y/o institucional correspondiente, de acuerdo
con lo indicado en el anexo N 1 de las presentes Condiciones (Formularios 1 y 2).
Por regla general, este beneficio no aumenta la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, salvo aqullas que expresa y explcitamente se indican y regulan en este
instrumento. Las prestaciones ambulatorias, excepcionalmente cubiertas por este
beneficio adicional, son las siguientes:
a)
las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes,
b)
radioterapia,
c)
drogas citotxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del
cncer, y
d)
los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan
antes, durante o despus de los ciclos de quimioterapia que estn considerados en los
programas del ministerio de salud.
99
Los temas GES-CAEC sern tratados en el Captulo GES de este Compendio.
77
Anexo
1.- DEFINICIN DE CONCEPTOS Y COBERTURAS
a) RED CAEC: Conjunto de prestadores de salud, individuales e institucionales, y tipo de

habitacin que la conforman.
La Isapre derivar a cualquiera de los prestadores de la Red CAEC y, dentro de sta, al
o a los mdicos que expresamente le indique al beneficiario. Los establecimientos de la
Red debern estar ubicados en el territorio nacional y cumplir con los requisitos
establecidos en el Decreto N 161 (Reglamento de Hospitales y Clnicas Privadas) del
Cdigo Sanitario, y las normas sobre acreditacin hospitalaria vigentes.
La Isapre podr reemplazar cualquiera de los prestadores de la Red CAEC, informando
de ello, previamente a la Superintendencia de Salud con 30 das de antelacin a su
incorporacin formal a la Red CAEC, remitindole la informacin de capacidad de
camas, pabellones quirrgicos y especialidades del prestador. En todo caso, el prestador
que se incorpore a la Red CAEC deber mantener las condiciones de calidad mdica e
idoneidad tcnica del prestador reemplazado.
La Red actualizada -esto es, los prestadores individuales e institucionales y, dentro de
estos ltimos, los prestadores individuales que forman parte del conveniodeber estar
permanentemente a disposicin de los afiliados y beneficiarios en la pgina web y en las
agencias de la Isapre. Es responsabilidad del beneficiario informarse sobre los
prestadores que conforman la RED y las condiciones de acceso a ella.
b) COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRFICAS: Es el

financiamiento del 100% de los copagos originados por enfermedades catastrficas que
superen el deducible, calculado de acuerdo a lo establecido en la letra e) del presente
artculo, sin perjuicio de las exclusiones sealadas en el Artculo I nmero 6, del presente
instrumento.
c) COPAGO: Es la diferencia que se produce entre el valor cobrado por las prestaciones
cubiertas por el plan de salud complementario y la bonificacin efectiva que otorga dicho
plan. Los pagos efectuados por los beneficiarios, por prestaciones y servicios no
cubiertos por el plan complementario y pagos efectuados fuera de la RED, no se
considerarn como copagos para efectos de la presente cobertura.
d) ENFERMEDADES CATASTRFICAS: Todo diagnstico, enfermedad o patologa que

cumpla con lo indicado en este artculo y que represente para el beneficiario copagos
superiores al deducible establecido en la letra e) de este numerando 1 y en los nmeros
2 y 3 del presente artculo y est excluida en el numerando 6 de este artculo.
Se entender por diagnsticos aquellos indicados en el decreto que establezca la GES,
esto slo aplicable para efectos de GES-CAEC y por la Organizacin Mundial Salud en la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) o la vigente a la poca de la
prestacin.
e) DEDUCIBLE: Se define como deducible a la suma de los copagos correspondientes a

un mismo diagnstico, que habrn de ser acumulados para tener derecho a esta
cobertura adicional para enfermedades catastrficas y que, en consecuencia, no son de
cargo de este beneficio. Para efectos del cmputo del deducible, no se contabilizarn los
copagos que tengan su origen en prestaciones no cubiertas por este beneficio o que
estando cubiertas se hayan otorgado fuera de la RED.
78
Anexo
2.- MONTO, ACUMULACIN Y DURACIN DEL DEDUCIBLE

El deducible es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotizacin pactada en el
plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mnimo de 60 UF y un mximo
de 126 UF, para cada enfermedad catastrfica o diagnstico.
El deducible es anual, esto es, se acumula durante un ao contabilizado desde la fecha
en que el beneficiario entere el copago por la primera prestacin que tenga su origen en
una enfermedad catastrfica en los trminos establecidos en el nmero 3 del presente
artculo. Al cabo de un ao de esa fecha, se reiniciar el cmputo del deducible por otro
ao y as sucesivamente.
Los copagos a contabilizar en el deducible son slo aquellos que tienen su origen en un
gasto incurrido en la Red CAEC, salvo lo indicado en el nmero 4, por una misma
enfermedad catastrfica y sus complicaciones.
El deducible no se podr conformar con copagos efectuados por hospitalizaciones
derivadas de enfermedades que no revistan el carcter de catastrfica, en los trminos
de esta cobertura adicional ni por la acumulacin de copagos correspondientes a ms de
un beneficiario o que fueran atendidas fuera de la Red.
En caso que la cobertura adicional para enfermedades catastrficas sea utilizada por
ms de un beneficiario del contrato de salud, o en ms de una enfermedad catastrfica
para un mismo beneficiario, el deducible total ser de 43 cotizaciones pactadas por cada
perodo anual, el que no podr exceder de 181 unidades de fomento. Una vez
completado dicho deducible total, y en la eventualidad de producirse una tercera
enfermedad catastrfica durante ese perodo anual, en que ya se han acumulado y
pagado, ya sea directamente o financiado en conformidad a las reglas establecidas en el
presente instrumento, un equivalente a 43 cotizaciones, con un mnimo de 60 UF y un
mximo de 181 UF, no ser necesario completar uno nuevo, hasta el prximo perodo
anual, entendindose por tal aqul que se inicia con el copago de la primera prestacin
del beneficio.
3.- CLCULO DEL DEDUCIBLE

El deducible se determinar multiplicando por 30 el monto de la cotizacin vigente.
Para efectos del clculo del deducible se entender que la Unidad de Fomento a utilizar,
ser el valor que esta unidad tenga al ltimo da del mes anterior a aqul en que se
efecte la prestacin que da origen al copago correspondiente.
La determinacin de la cotizacin vigente se realizar de acuerdo a las siguientes reglas,
segn corresponda:
a) PLANES INDIVIDUALES PACTADOS EN UNIDADES MONETARIAS: La cotizacin

vigente corresponder a la cotizacin total pactada de acuerdo al plan complementario
vigente.
b) PLANES INDIVIDUALES Y GRUPALES PACTADOS EN EL PORCENTAJE DE LA
COTIZACIN LEGAL: Tratndose de planes de salud pactados en el porcentaje de
cotizacin legal y slo para efectos de clculo, la cotizacin vigente ser determinada en
base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los ltimos 6 meses y/o
las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio
debe calcularse retroactivamente a partir de la cotizacin declarada o pagada del mes
inmediatamente anterior a la solicitud del presente beneficio.
Si en el referido perodo, se registraran menos de seis cotizaciones declaradas o
pagadas, la cotizacin vigente se determinar en base al promedio del nmero de meses
que registren informacin.
En el caso de no existir informacin dentro del aludido perodo de 6 meses, se
considerar el 7% aplicado al ltimo dato de la renta imponible que haya sido declarada
o pagada.
79
Anexo
c) PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS, GRUPALES O MATRIMONIALES: Para

efectos de determinar la cotizacin vigente a utilizar para la definicin del deducible, se
calcular el monto en funcin del precio base del plan complementario contratado y los
factores de riesgo de los beneficiarios vigentes, de acuerdo al procedimiento aplicado
para la determinacin de la cotizacin para un plan de salud individual.
4.- ATENCIONES DE URGENCIA

4.1.- Tratndose de una hospitalizacin, que requiera atencin inmediata e
impostergable en un prestador ajeno a la RED CAEC, el otorgamiento de este beneficio
adicional estar supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes
condiciones:
a)
El beneficiario o su representante deber solicitar el ingreso a la RED CAEC a la
Isapre y
b)
El mdico tratante deber autorizar el traslado y
c)
La Isapre deber derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo
cual dispondr de un plazo de dos das hbiles contados desde la formulacin de la
solicitud respectiva; y
d)
El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda,
bajo las condiciones indicadas en la derivacin.
En tanto no se cumplan las condiciones sealadas precedentemente, el paciente gozar
slo de los beneficios de su plan complementario de salud, sin perjuicio de los derechos
y beneficios respecto a las urgencias vitales o con secuela funcional grave que
100
contempla la Ley 18.933 en su artculo 22.
Slo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave, el traslado del
paciente ser parte de la presente cobertura segn las condiciones anteriormente
sealadas y ser la Isapre la que designar el prestador de la Red que realizar el
traslado.
Una vez cumplidas las condiciones sealadas y desde la fecha en que el paciente
ingrese al prestador de la Red CAEC, en el tipo de habitacin definida por la Isapre, se
iniciar la cobertura y el cmputo del deducible. Solo en este caso los copagos derivados
de la atencin de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, en el prestador
ajeno a la Red CAEC, se computarn para el clculo del deducible de este beneficio.
4.2.- Tratndose de una hospitalizacin en un prestador de la RED CAEC originada por

una urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario o su representante
deber dar aviso a la Isapre dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso
al centro asistencial, con el objeto que la Institucin pueda administrar el caso y controlar
que las condiciones de atencin del paciente en el prestador, se ajusten a los trminos
pactados para el otorgamiento de esta cobertura.
Practicado el aviso, el beneficio adicional operar desde el ingreso a la Red, siempre y
cuando durante toda su estada, el paciente se haya mantenido en el tipo de habitacin a
la que fue derivado por la Isapre para esta cobertura salvo que por su condicin de salud
haya requerido una habitacin diferente en algn perodo, tales como, habitacin de
Cuidados Intensivos o Intermedios. En caso contrario, y no obstante que el
establecimiento pertenezca a la Red CAEC, no operar esta cobertura.
Excepcionalmente, en el evento que no se haya podido efectuar el aviso por razones no
imputables al beneficiario o su representante, el beneficio adicional operar desde el
ingreso a la Red, y siempre y cuando durante toda su estada el paciente se haya
mantenido en el tipo de habitacin contemplada por la Isapre para esta cobertura, salvo
100
Actual artculo 173 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
80
Anexo
que por su condicin de salud haya requerido una habitacin diferente en algn periodo,
tales como, habitacin de Cuidados Intensivos o Intermedios.
5.- CONDICIONES DE ACCESO A

ENFERMEDADES CATASTRFICAS.
LA
COBERTURA
ADICIONAL
PARA
El beneficiario o quien acte en su representacin en caso de menores de edad o de

pacientes impedidos de efectuar el procedimiento por si mismos, deber solicitar el
ingreso a la Red de atencin mdica, a partir del momento en que presuma que la
enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en una enfermedad
catastrfica, para lo cual deber solicitar a la isapre la designacin y derivacin al
prestador correspondiente, lo anterior de acuerdo a lo descrito en el Anexo N 1.
Una vez solicitada la derivacin por parte del beneficiario o su representante, la Isapre
dispondr de 2 das hbiles y 3 das hbiles segn se trate de pacientes hospitalizados o
no, respectivamente, para designar el prestador.
En el caso del paciente hospitalizado, el beneficiario o representante deber contar con
la autorizacin del mdico tratante para su traslado. De no contarse con la autorizacin
para el traslado por parte del mdico tratante, no podr gozar de los beneficios de esta
cobertura.
Slo desde el momento en que el beneficiario haya sido derivado a la Red, aceptado las
condiciones de derivacin y haya ingresado, comenzar el cmputo de los copagos para
acumular el deducible. Una vez pagado el deducible correspondiente, de acuerdo a las
normas que establece el presente instrumento, comenzar a operar la cobertura
adicional pactada para enfermedades Catastrficas.
Cualquiera sea la enfermedad catastrfica, el beneficiario nunca ver alterada la
cobertura de este beneficio adicional por no existir capacidad suficiente de atencin, en
el prestador que la Isapre ha designado para su tratamiento. En tal situacin, el
beneficiario o su representante, deber informar a la Isapre, la cual se encargar de
derivar al paciente a otro prestador de caractersticas similares al primero, ubicado en el
territorio nacional, debiendo mantenerse las condiciones de calidad mdica e idoneidad
tcnica de ste. No se entender por insuficiencia en la Red, la imposibilidad de realizar
el tratamiento por parte de cualquier prestador ubicados en el territorio nacional.
Asimismo, transcurridos ms de seis meses desde la ltima fecha de derivacin, la
Isapre tendr la facultad de cambiar al prestador, dndole aviso oportuno al afiliado,
invocando para ello modificaciones de la Red.
6.- PRESTACIONES NO CUBIERTAS POR LA COBERTURA ADICIONAL PARA

ENFERMEDADES CATASTRFICAS
Las siguientes prestaciones se excluyen de esta Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastrficas:
Las prestaciones derivadas de problemas de salud que renan las condiciones
exigidas para ser cubiertas por el Rgimen General de Garantas en Salud-GES.
-
Las exclusiones establecidas en el contrato de salud.
Las patologas derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos

cosmticos o con fines de embellecimiento.
Tratamientos hospitalarios de patologas psiquitricas, adicciones a drogas o
alcoholismo.
-
Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
Tratamiento quirrgico de la Obesidad Mrbida, sus complicaciones y secuelas,

salvo lo indicado en el numeral 9 de este artculo.
81
Anexo
Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirrgico

como no quirrgico, que tenga el carcter de cosmtico, tales como abdominoplasta u
otra correccin derivada de la baja de peso.
-
Tratamientos odontolgicos.
Prestaciones mdicas, frmacos y tcnicas que tengan el carcter de

experimental para la patologa en tratamiento o que no estn avaladas por las
sociedades cientficas chilenas correspondientes.
Los medicamentos e insumos que no estn registrados por el Instituto de Salud
Pblica (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el pas.
-
La atencin domiciliaria en todas sus formas
La hospitalizacin domiciliaria, salvo lo indicado en el numeral 10 de este

artculo.
Todas aquellas prestaciones que no estn detalladas en el arancel del plan
complementario.
Cirugas programadas realizadas fuera de la Red y sus complicaciones, mientras
no se incorpore a la Red CAEC.
Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del
territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red.
Las prestaciones y medicamentos de carcter ambulatorio no codificadas en el
arancel del contrato de salud, salvo lo sealado en el prrafo tercero del Artculo I de
este documento.
Las prestaciones homologadas, entendiendo por homologacin el reemplazo de
prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.
Este beneficio adicional para enfermedades catastrficas no se aplica durante los plazos
101
sealados en los Artculos 33 letra f
para el caso de enfermedades preexistentes
102
declaradas y en el artculo 33 bis
respecto de las patologas preexistentes no
declaradas, ambos de la ley 18.933 de Isapre.
7.- DEL TRMINO DE LA COBERTURA ADICIONAL RESPECTO DE UNA

DETERMINADA ENFERMEDAD CATASTRFICA
La cobertura adicional para una determinada enfermedad catastrfica termina:
a) Cuando el beneficiario complete el perodo anual, contabilizado desde el momento en
que se empieza a acumular el deducible, esto es, desde el primer copago, la Institucin
deber comunicar por correo certificado tal circunstancia. En tal caso, el beneficiario
podr solicitar la renovacin del beneficio dentro de los 5 das hbiles siguientes a la
fecha de envo de dicha comunicacin y la Isapre evaluar, dentro del plazo de dos das
hbiles, contado desde la solicitud, si corresponde o no modificar alguna circunstancia
especfica, como por ejemplo, el prestador designado. Una vez emitido el
pronunciamiento de la Isapre y aceptada la derivacin y sus condiciones dentro de los
siguientes 5 das hbiles, se comenzar a acumular el deducible, el que, considerar
los copagos generados durante el proceso de renovacin. En caso de no observarse
estos plazos por el beneficiario, no habr lugar a la acumulacin de deducible durante
ese perodo.
b) Cuando un mdico de la Red otorga la orden de alta mdica al paciente. En caso de
existir complicaciones posteriores derivadas de la patologa tratada como catastrfica, el
101
Actual artculo 189, del DFL N 1, 2005, de Salud.
102
Actual artculo 190, del DFL N 1, 2005, de Salud.
82
Anexo
beneficiario podr reincorporarse nuevamente a la Red en las mismas condiciones

originales, dentro del mismo perodo anual.
c) Cuando el beneficiario decida voluntariamente retirarse del sistema de la Red.
d) Cuando el beneficiario no cumpla la prescripcin mdica indicada por los prestadores
de la Red.
e) Cuando el contrato de salud previsional termine por cualquier causa.
8.- PAGO DEL DEDUCIBLE

El deducible que se menciona en la letra e) del nmero 1 de este artculo, ser siempre
de cargo del afiliado. Por lo tanto, ste ser responsable de efectuar el pago del mismo
en forma directa al prestador -mdico o institucional- correspondiente.
Sin perjuicio de lo anterior, el afiliado podr recurrir a la Isapre, previo cumplimiento de
los requisitos a que se alude en el Anexo N 2, o a un tercero tales como Cajas de
Compensacin, Bancos e Instituciones Financieras, a fin de obtener el financiamiento del
monto a pagar por concepto del deducible.
La Isapre no se podr negar a otorgar el financiamiento solicitado si el afiliado cumple los
requisitos indicados en el Anexo referido. En todo caso, para que la Isapre financie el
deducible que debe pagar el afiliado, ste deber suscribir, previamente, un pagar
(Anexo N 4) a favor de la Isapre y un mandato (Anexo N 3) que faculte a esta ltima a
completar dicho documento por el saldo adeudado, a fin de garantizar el reembolso
ntegro de dicho financiamiento.
Para los efectos del pago del crdito otorgado, las partes suscribirn un convenio (Anexo
N 5) en el cual se convendrn las condiciones de otorgamiento y en el que el afiliado se
comprometa a reembolsar a la Isapre el monto financiado por sta, ya sea mediante
pago contado, o el uso del saldo acumulado en su cuenta corriente de excedentes de
cotizacin o a cuenta de sus excesos, descuento en cuotas por planilla de su
remuneracin o pensin mensual (Anexo N 6), descuento en cuotas de su cuenta
corriente bancaria o tarjeta de crdito (Anexo N 7) o bien mediante cualquier otro medio
de pago que consienta la Isapre.
Para el caso que el afiliado se negare a suscribir un convenio de pago, o si habindose
suscrito dicho convenio, la Isapre no hubiere percibido pago durante dos meses
consecutivos o tres meses en forma alternada, por causa imputable al cotizante, o bien si
habindose efectuado todos los descuentos acordados en el convenio de pago an
persistiere un saldo insoluto del crdito, la Isapre estar facultada para perseguir el cobro
de dicho saldo mediante la ejecucin del pagar mencionado.
9.- DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA OBESIDAD MRBIDA

Se otorgar la cobertura del beneficio descrito en este documento, cuando el diagnstico
corresponda a obesidad mrbida y en caso de un tratamiento quirrgico excepto
instalacin de baln intragstrico, si se cumplen todos los requisitos descritos a
continuacin:
1.
El beneficiario debe tener en la Isapre una vigencia superior a 18 meses.
2.
a 40.
El beneficiario deber registrar un ndice de masa corporal (IMC) igual o superior
3.
Certificar el haber fracasado en un tratamiento mdico de la obesidad ejecutado
por equipo multidisciplinario por lo menos un ao.
4.
Contar con una autorizacin dado por un psiquiatra designado por la Isapre que
no contraindique este tipo de ciruga.
5.
Slo si la ciruga se realiza en el establecimiento hospitalario que la ISAPRE
determine en la RED.
83
Anexo
10.- DE LA HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA CAEC

Esta cobertura proceder respecto de la Hospitalizacin Domiciliaria, previa solicitud a la
Isapre y derivacin por parte de sta a un prestador designado por ella. Para este efecto
debe dar cumplimiento a todas las siguientes condiciones:
Se debe tratar de un paciente que este hospitalizado, sometido a un tratamiento
que requiera presencia del mdico tratante.
El mdico tratante debe ser distinto del mdico supervisor de la empresa que da
el servicio de hospitalizacin domiciliaria.
Debe tratarse de pacientes sin Alta, slo se trata de traslado desde un prestador
de la Red, con continuidad de prestaciones como una sustitucin de una hospitalizacin
de nivel intermedio y/o intensivo y que la hospitalizacin no se justifique exclusivamente
por la administracin de medicamentos.
Debe tratarse de patologas que justifiquen la hospitalizacin domiciliaria.
La indicacin de la hospitalizacin domiciliaria y su duracin debe ser efectuada
por el mdico tratante. La Isapre derivar a un servicio de hospitalizacin domiciliaria
sealando la duracin de la misma, y considerando para ello la indicacin del mdico
tratante de la RED.
La empresa que preste el servicio de hospitalizacin domiciliaria, deber estar
acreditada y cumplir con las disposiciones legales y reglamentarias de orden sanitario
que sean pertinentes, adems de contar con direccin mdica responsable y llevar ficha
clnica del paciente.
La Isapre est facultada para evaluar peridicamente el cumplimiento de las
condiciones que ameritan la Hospitalizacin Domiciliaria, para efectos de reingreso al
hospital, Alta o su trmino por no revestir ya las condiciones que requiere la
Hospitalizacin Domiciliaria sealadas precedentemente.
Se excluyen los tratamientos de enfermedades crnicas y tratamientos de
antibiticos.
11.- DE LA VIGENCIA DE LA COBERTURA ADICIONAL
La presente cobertura adicional reemplaza en todas sus partes las condiciones de este
beneficio contempladas en la Circular N 59 del ao 2000, de la Superintendencia de
Isapres.
El afiliado y sus beneficiarios tendrn derecho a esta Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas CAEC, a contar del 1 de julio de 2005 o desde el primer
da del mes subsiguiente a la fecha de suscripcin del contrato de salud, en su caso.
Excepcionalmente, el beneficiario que al 30 de Junio de 2005, se encuentre acumulando
el deducible o gozando del beneficio contemplado en la cobertura contenida en la
Circular N 59 citada, la mantendr hasta el cumplimiento de su perodo bienal y en
adelante regir la cobertura establecida en este documento.
ARTICULO II: COBERTURA ESPECIAL CATASTRFICA PARA LAS GARANTAS

EXPLCITAS EN SALUD, GES-CAEC
Las Garantas Explcitas en Salud GES, contemplan un listado especfico de
prestaciones taxativo para cada problema de salud, condiciones y diagnsticos
comprendidos en el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, que estar a disposicin
del afiliado cuando ste los requiera. La garanta de cobertura financiera expresamente
sealada en la ley 19.966 y sus reglamentos correspondientes, rige slo para el listado
antes referido.
La cobertura especial GES-CAEC se aplica slo para las prestaciones no contenidas en
el listado antes referido, pero considerados en los protocolos para la solucin de los
problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud.
84
Anexo
Tratndose de Problemas de Salud contemplados en dicha GES, el beneficiario podr

optar por atenderse bajo las condiciones de la GES o de su Plan Complementario de
salud, segn se indica a continuacin:
1) Si opta por la atencin en la GES

a) Cobertura
Si opta por la atencin segn las Garantas Explcitas en Salud GES podr acceder
adems a esta cobertura especial para aquellas prestaciones no cubiertas por la GES,
incluidas en la solucin del problema de salud segn protocolos mdicos definidos y
publicados por el Ministerio de Salud y que cuentan con la cobertura del plan
complementario de salud. Estos protocolos sern puestos a disposicin del afiliado
cuando ste lo requiera. La Isapre integrar en sus convenios con los prestadores de la
Red dichos protocolos. En todo caso, respecto de las prestaciones no ajustadas a
protocolo, la Isapre otorgar slo la cobertura prevista para ellas en el plan
complementario pactado.
Esta cobertura especial de enfermedades catastrficas denominada GES-CAEC, rige
con las mismas condiciones definidas para la CAEC, en lo que corresponda, y que se
establecen en el Artculo I de este documento salvo lo siguiente:
i)
Toda referencia a enfermedad catastrfica, debe entenderse referida a los
diagnsticos comprendidos en la GES.
ii)
Toda referencia a Red CAEC debe entenderse referida a Red GES-CAEC.
iii)
Las condiciones de acceso a este beneficio se establecen a continuacin en
la letra b).
iv)
Se abonar para la acumulacin del deducible de la Cobertura Especial para
las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC, lo acumulado como copago en las
atenciones GES, por un mismo diagnstico y beneficiario.
v)
b)
La atencin debe haberse iniciado en la cobertura GES.
Condiciones de acceso al beneficio GES-CAEC
El beneficiario podr acceder a la cobertura especial catastrfica GES-CAEC para

aquellas condiciones de salud y enfermedades GES, de acuerdo a lo siguiente:
i)
Estar utilizando la modalidad de atencin GES en la Isapre.
ii)
Las prestaciones GES-CAEC se entregarn a travs de una red GES,
conforme a lo sealado en la ley 19.966, Red que puede ser distinta a la de la CAEC;
iii)
Las prestaciones cubiertas por este beneficio son aquellas que aparecen en
los protocolos referenciales del Ministerio de salud y forman parte de los aranceles de la
Isapre;
iv)
Haber cumplido con el procedimiento de ingreso a la Red GES de acuerdo a
los procedimientos y condiciones estipulados por la Isapre.
2)
Si no opta por la atencin en la GES
Slo tendr la cobertura de su Plan Complementario, quedando excluido de las

coberturas adicional y especial definidas en los Artculos I y II de este documento.
3)
Vigencia inicial de la cobertura adicional GES-CAEC
El afiliado y sus beneficiarios tendrn derecho a esta Cobertura Especial Catastrfica

para las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC, a contar del 1 de julio de 2005 o
85
Anexo
desde el primer da del mes subsiguiente a la fecha de suscripcin del contrato de salud
o de la incorporacin del beneficiario, en su caso.
ARTCULO III: DE LA PERMANENCIA DE LAS COBERTURAS ADICIONALES

Aun cuando cualquiera de los documentos integrantes del contrato de salud se modifique
a futuro por mutuo acuerdo de las partes o mediante la facultad de revisin de los
103
mismos que regula el artculo 38
de la Ley N 18.933, la Isapre se compromete a
mantener las coberturas adicionales indicadas en los Artculos I y II en los trminos
definidos, salvo que medie cambio en las normativas referidas a los beneficios mnimos
legales, cambios en la cotizacin legal de salud, o cambios en el rgimen de garantas
en salud y las garantas explcitas en salud.
ARTCULO IV: FISCALIZACIN Y ARBITRAJE

La Cobertura adicional para Enfermedades de Catastrfica CAEC y la Cobertura
Especial Catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC quedan
sometidas a las mismas normas de fiscalizacin y arbitraje que se establecen en la Ley
N 18.933 y la ley N 19.937.-
(FIRMA SOLO PARA VENTA)

______________________________
________________________
NOMBRE RUT AFILIADO Y FIRMA
103
FIRMA HABILITADO ISAPRE
Actual artculo 197 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
86
Anexo
LISTADO DE ANEXOS
N 1:
PETICIN DEL BENEFICIO Y DERIVACIN A LA RED
N 2: REQUISITOS PARA ACCEDER AL FINANCIAMIENTO DEL DEDUCIBLE POR

LA ISAPRE
N 3:
MANDATO
N 4:
PAGAR
N 5:
CONVENIO DE PAGO
N 6:
AUTORIZACIN DE DESCUENTO
N 7:
MANDATO AUTORIZACIN DE CARGO
87
Anexo
ANEXO N 1
PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR EL INGRESO A LA RED CERRADA DE

ATENCIN
1.-
El afiliado o quien lo represente deber concurrir a la Isapre.
2.Deber llenar y firmar el formulario N 1 (incluido en este anexo, el cual ser

elaborado por cada Isapre y contendr como mnimo los antecedentes del formulario N
1 propuesto.) denominado SOLICITUD DE INCORPORACIN A LA RED CERRADA DE
COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRFICAS (CAEC) Y GESCAEC
3.- Desde el momento que la Isapre recibe la solicitud, tendr dos y tres das hbiles,
segn se trate de pacientes que se encuentren hospitalizados o aquellos que requieran
atenciones programadas respectivamente, para definir si rechaza o acepta la solicitud, y
en este ltimo caso designar el prestador de la Red.
La Isapre pondr a disposicin del afiliado o su representante la derivacin respectiva
(Formulario N 2) en el lugar donde fue solicitado el beneficio, en los plazos establecidos
en el punto 3.
El afiliado o su representante debern formalizar la aceptacin de la derivacin
estampando su firma en el Formulario 2. En consecuencia, ante la ausencia de dicha
firma, se considerar rechazada la derivacin, situacin que ser informada por carta
certificada al Afiliado pasados 10 das hbiles contados desde los plazos establecidos en
el punto 3.
88
Anexo
FORMULARIO N 1
Logo Isapre
N Solicitud:
SOLICITUD DE INCORPORACION A LA RED CERRADA

DE LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTROFICAS
CAEC Y GES-CAEC
Antecedentes Afiliado o Beneficiario

Nombre del Afiliado
RUT del Afiliado:
Nombre del Paciente
RUT del Paciente:
Domicilio
Ciudad :
Telfono Casa
Telfono Of.:
Cel:
Diagnostico GES
Diagnostico CAEC
Tratamiento a seguir
Especialidad
Mdico Tratante
Institucin
SI
Hospitalizado
Desde
Hasta
NO
Institucin
Fue Trasladado
SI
Desde / Hasta
NO
Identificacin del Representante
Nombre
Rut
Telfono Casa
Relacin
Telfono Of.:
Cel:
IMPORTANTE:
Isapre YYYYYYY, informa a usted que el beneficio solicitado comenzar a regir slo cuando ingrese a la RED y firme la aceptacin de la "Derivacin a la Red Cerrada
de Atenciones CAEC o GES-CAEC", documento que estar a su disposicin o de su familiar responsable a mas tardar el da subsiguiente hbil a la fecha de esta
solicitud, en cualquiera de nuestras sucursales.
El afiliado o su representante deber formalizar la aceptacin de la derivacin mediante la firma estampada en el Formulario N2, en consecuencia, ante la ausencia de
dicha firma se considerar rechazada la derivacin.
Tom conocimiento
Firma
Agencia :
Funcionario Receptor :
89
Fecha Recepcin :
Hora de Recepcin :
Anexo
FORMULARIO N 2
DERIVACIN A LA RED CERRADA DE ATENCIONES PARA ENFERMEDADES
CATASTRFICAS (CAEC)
Isapre YYY comunica que el paciente debe presentarse con este documento en uno de
los centros de la RED que se indican a continuacin, establecimiento que le designar un
Mdico tratante si este no est expresamente sealado en el presente documento.
La presente derivacin tendr una duracin de seis meses contados desde la fecha de
aceptacin de este documento, posterior a lo cual la Isapre efectuar una evaluacin,
cuyo resultado se comunicar al paciente, en caso de modificarla. Posteriormente la
Isapre podr modificar las condiciones de derivacin, situacin que deber ser
comunicada por correo certificado.
Establecimiento
Direccin
Habitacin
Mdico
OBSERVACIONES :
Nombre del Afiliado
Nombre del Paciente
Diagnstico CIE 10
Tratamiento Indicado
Fecha Solicitud CAEC
Fecha V B :
Rut :
Rut :
:
:
:
Monto Deducible:
Fecha Inicio Beneficios :
PRESTACIONES NO INCLUIDAS EN LA COBERTURA ADICIONAL

ENFERMEDADES CATASTRFICAS CAEC NI EN LA GES-CAEC:
PARA
Las prestaciones derivadas de problemas de salud que renan las condiciones

exigidas para ser cubiertas por el Rgimen General de Garantas en Salud-GES.
-
Las exclusiones establecidas en el contrato de salud.
Las patologas derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos

cosmticos o con fines de embellecimiento.
Tratamientos hospitalarios de patologas psiquitricas, adicciones a drogas o
alcoholismo.
-
Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
Tratamiento quirrgico de la Obesidad Mrbida, sus complicaciones y secuelas,

salvo lo indicado en el numeral 9 de este artculo.
Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirrgico
como no quirrgico, que tenga el carcter de cosmtico, tales como abdominoplasta u
otra correccin derivada de la baja de peso.
-
Tratamientos odontolgicos.
Prestaciones mdicas, frmacos y tcnicas que tengan el carcter de

experimental para la patologa en tratamiento o que no estn avaladas por las
sociedades cientficas chilenas correspondientes.
Los medicamentos e insumos que no estn registrados por el Instituto de Salud
Pblica (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el pas.
-
La atencin domiciliaria en todas sus formas.
La hospitalizacin domiciliaria, salvo lo indicado en el numeral 10 de este

artculo.
90
Anexo
Todas aquellas prestaciones que no estn detalladas en el arancel del plan

complementario.
Cirugas programadas realizadas fuera de la Red y sus complicaciones, mientras
no se incorpore a la Red CAEC.
Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del
territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red.
Las prestaciones y medicamentos de carcter ambulatorio no codificadas en el
arancel del contrato de salud, salvo lo sealado en el prrafo tercero del Artculo I de
este documento.
Las prestaciones homologadas, entendiendo por homologacin el reemplazo de
prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.
Este beneficio adicional para enfermedades de Catastrfica no se aplica durante los

104
105
plazos sealados en los Artculos 33 letra f
y 33 bis de la Ley 18.933 para los
casos de enfermedades preexistentes declaradas o en el perodo que le reste al
beneficiario para cumplir dicho plazo, segn la fecha de suscripcin de su contrato.
Este documento de derivacin acredita que el paciente individualizado es afiliado a
Isapre YYYYYYYYYYYYYY. y se encuentra incorporado a la RED de enfermedades de
Catastrfica, por lo que es de su responsabilidad el pago del monto de su deducible.
Constancia:
Con
fecha_______________Hora____________,
inform
a
__________________________ RUT_______________-___, la derivacin efectuada
para las atenciones por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas del
paciente individualizado, negndose a firmar tanto la aceptacin como el rechazo del
ingreso a ese beneficio.
ACEPTO INGRESO A LA RED
Timbre de Caja
Firma de Familiar Responsable

Firma.......
Nombre :
Rut
Fecha
104
La referencia a la letra f) del artculo 33 de la Ley N 18.933 debe entenderse hecha a la letra g) del inciso
2 del artculo 189 del DFL N 1, 2005, de Salud.
105
La referencia al artculo 33 bis de la Ley N 18.933 debe entenderse hecha al segundo prrafo del N 6 del
artculo 190 del DFL N 1, 2005, de Salud.
91
Anexo
ANEXO N 2
REQUISITOS PARA ACCEDER AL FINANCIAMIENTO DEL DEDUCIBLE POR LA

ISAPRE:
Para acceder al financiamiento por parte de la Isapre del deducible a que se alude en la
letra e) del numerando 2, artculo I del documento denominado Condiciones de
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas, el solicitante debe cumplir los
siguientes requisitos copulativos, segn sea el caso.
1) Trabajador Dependiente y Pensionado:

a)
Tener incorporada la cobertura adicional para enfermedades de Catastrfica.
b)
Encontrarse aquejado por una enfermedad catastrfica, conforme a la definicin
sealada en el numerando 2 letra d) de este condicionado.
c)
Tener contrato de salud vigente con la Isapre.
d)
Tener una antigedad mayor de un ao en el empleo, a la fecha de solicitud de
financiamiento del deducible.
e)
No registrar anotaciones en el boletn comercial vigente ni en el boletn histrico
del ltimo ao.
f)
Tener un aval o codeudor solidario que rena los requisitos de tal, segn
parmetros exigidos por la Caja de Compensacin que registra el mayor nmero de
trabajadores afiliados.
g)
En el caso de trabajador dependiente y pensionado, la cuota mensual del
servicio del crdito junto a sus restantes compromisos financieros, exceptuando el
hipotecario, no podr exceder del 25% de la remuneracin o pensin lquida mensual.
Tratndose de rentas variables, se considerar el promedio de las ltimas 3
remuneraciones o pensiones lquidas mensuales.
2) Trabajador Independiente y Voluntarios:

a)
Estos deben cumplir con los mismos requisitos establecidos en las letras a), b),
c), e) y f) precedentes.
b)
Acreditar renta o ingresos peridicos mediante declaracin de impuestos u otros
medios.
c)
Los trabajadores independientes y voluntarios deben estar al da en el pago de
sus cotizaciones de salud.
92
Anexo
Anexo N 3 Mandato
En __________________, a ___ de __________________ del _______, Don (a)

______________________________________ (en adelante el Mandante), Cdula
Nacional de Identidad N ________________, domiciliado en esta ciudad en calle
_______________, N _______, expone:
Que con el objeto de documentar en ttulo ejecutivo y facilitar el cobro de la totalidad o el

saldo del deducible que el Mandante adeude a _____________________ (en adelante,
indistintamente, la Isapre) en caso de ocurrencia de algunos de los eventos sealados
en el prrafo quinto del artculo 6 de las Condiciones de la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas (en adelante la Cobertura) que el Mandante contrat con
la Isapre, el Mandante suscribe, sin nimo de novar, un pagar a la orden de la Isapre,
con algunas menciones en blanco, otorgando por este acto el Mandante a la Isapre y a
sus sucesores o endosatarios, un mandato especial para que en su nombre y
representacin, proceda a incorporar al pagar mencionado, antes de su cobro, la fecha
de expedicin, el monto de capital adeudado y la fecha de vencimiento.
106
La Isapre, de conformidad a lo dispuesto en el Artculo 11

de la Ley N 18.092 sobre
Letra de Cambio y Pagar, deber incorporar las menciones faltantes al citado pagar,
con arreglo a las siguientes instrucciones:
1. La Isapre podr llenar el pagar en uno cualquiera de los siguientes casos: (i) si el
Mandante se negare a suscribir un convenio de pago una vez que la Isapre le hubiere
financiado el pago del deducible de acuerdo a los trminos del numerando 8 del Artculo
I de la Cobertura; (ii) si habindose suscrito dicho convenio de pago, la Isapre, por causa
imputable al cotizante, no hubiere percibido pago durante 2 meses consecutivos o 3
meses en forma alternada; o (iii) si habindose efectuado los descuentos acordados en
el convenio de pago an persistiere un saldo insoluto del deducible.
2. La fecha de expedicin del pagar corresponder al da en que se complete el mismo,
segn lo sealado en el N 1.
3. La Isapre proceder a enterar el correspondiente impuesto de timbres y estampillas
que grava el pagar, dentro de los plazos establecidos en el DL 3475 de 1980. El costo
del impuesto que deba pagarse con ocasin del llenado del pagar ser de cargo
exclusivo del Mandante.
4. La fecha del vencimiento del pagar ser el da hbil siguiente al de su expedicin.
5. El capital adeudado ser el saldo del deducible mencionado que se adeude a la fecha
de expedicin, con su correspondiente reajuste, ms los intereses corrientes, gastos de
cobranza y el monto del impuesto de timbres y estampillas que corresponda, segn
liquidacin que al efecto practique la Isapre.
6. La Isapre queda expresamente facultada para autorizar ante Notario Pblico la firma
del suscriptor una vez completados los blancos del Pagar.
7. El Mandante releva expresamente a la Isapre de la obligacin de rendir cuenta.
8. Todos los gastos, derechos notariales, impuestos y desembolsos que tengan su origen
en las presentes instrucciones y en el mencionado pagar, sern de cargo exclusivo del
106
Ley N 18.092, dicta nuevas normas sobre letra de cambio y pagar y deroga disposiciones del Cdigo de
Comercio, publicada en el Diario Oficial de 14 de enero de 1982.
Artculo 11.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 2, si la letra de cambio no contiene las menciones de que trata el
artculo 1, cualquier tenedor legtimo podr incorporarlas antes del cobro del documento, sujetndose en todo
ello a las instrucciones que haya recibido de los obligados al pago de la letra. Si se llenare en contravencin a
las instrucciones, el respectivo obligado podr eximirse de su pago probando tal circunstancia. Esta
exoneracin de responsabilidad no podr hacerse valer respecto del tenedor de buena fe.
Todo lo anterior no obsta al ejercicio de las acciones penales que fueren procedentes.
93
Anexo
Mandante.
9.- La Isapre no recibir remuneracin alguna por la ejecucin de las gestiones
encomendadas en el presente mandato.
10.- El presente mandato terminar al mismo tiempo que termine el Contrato de Salud
Previsional existente entre el Mandante y la Isapre, a menos que a tal fecha el Mandante
adeude a la Isapre todo o parte del deducible ya mencionado, en cuyo caso el presente
mandato se extinguir slo una vez que el Mandante pague en forma ntegra a la Isapre
el saldo del deducible adeudado.
11.- Las presentes instrucciones de llenado se otorgan con carcter de irrevocables en
los trminos del Artculo 241 del Cdigo de Comercio.
________________________
Firma del Mandante
94
Anexo
Anexo N4
PAGAR
(A la Vista Pesos Reajustabilidad Unidad de Fomento)
Capital Adeudado: U.F.____________
-Vencimiento: A la vista.
Debo y prometo pagar incondicionalmente a la vista y a la orden de
____________________, (la Isapre), la suma equivalente en pesos, moneda corriente
nacional de curso legal, de _________ U.F. (_________ Unidades de Fomento).
El capital adeudado se determinar y pagar en pesos, moneda corriente nacional de
curso legal, segn el valor que la Unidad de Fomento tenga al da del respectivo pago
efectivo, salvo si el pago se hiciere despus de la fecha estipulada y en sta el valor de
la Unidad de Fomento hubiese sido superior, pues en tal evento se utilizar este ltimo
valor.
Se entiende por Unidad de Fomento aquel sistema de reajuste autorizado por el Banco
Central de Chile, de acuerdo a lo establecido en el N 9del artculo 35 de la Ley 18.840
o la que en el futuro la reemplace y sea determinada sobre las mismas bases.
El pago de toda cantidad adeudada en virtud de este pagar se efectuar antes de las
12:01 horas P.M. del da del pago correspondiente, en las oficinas de la Isapre ubicadas
en __________________ N _________, comuna de ________, ciudad de
_____________.
En caso de mora o simple retardo en el pago de este pagar, se devengar, desde la
fecha de la mora o del simple retardo y hasta la fecha del pago ntegro y efectivo, un
inters penal igual al mximo convencional que la ley permita estipular a la fecha de la
mora o del simple retardo para operaciones de crdito de dinero en moneda nacional
reajustables, inters que se calcular y pagar sobre el saldo adeudado, debidamente
reajustado. Los intereses que no fueren pagados se capitalizarn cada 30 das y, sin
necesidad de demanda judicial, devengarn nuevos intereses, los que se calcularn y
pagarn a una tasa igual a la del inters penal antes referido. La obligacin de pagar
este documento es indivisible. SIN PROTESTO. Para todos los efectos de este pagar,
el suscriptor fija su domicilio en la ciudad y comuna de _____________ y se somete a la
competencia de sus Tribunales de Justicia. El Impuesto de Timbres y Estampillas que
grava a este documento se entera en dinero en Tesorera segn DL 3.475 Art. 15 N 1.
En ______________, a ______________ de _________ del ao _______.
Suscriptor
Nombre o Razn Social del Suscriptor:
R.U.T. N:
Domicilio:
AUTORIZACIN NOTARIAL (uso exclusivo notario)

Autorizo
la
firma
puesta
en
_________________________________, C.I.
este
documento
N ___________, como Suscriptor.

En _______________, a ______ de _____________ del ao _______.
NOTARIO
95
por
don(a)
Anexo
ANEXO N 5
CONVENIO DE PAGO
En __________________, a ___ de __________________ del _______, entre Don (a)
______________________________________ (en adelante el Cotizante), Cdula
Nacional de Identidad N ________________, por una parte y por la otra
____________________ (en adelante la Isapre), Rol nico Tributario
N_____________, representada por don(a) __________________, Cdula Nacional
de Identidad N________________, se ha convenido lo siguiente:
PRIMERO: Con fecha _______________, el Cotizante suscribi con la Isapre una

Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas (en adelante la Cobertura),
segn las condiciones establecidas para la misma en el contrato de salud.
SEGUNDO: Como consecuencia del uso de la mencionada cobertura, el Cotizante
adeuda actualmente a la Isapre, la cantidad de _______________ Unidades de
Fomento, correspondientes al deducible de su cargo y que fue financiado por la Isapre
de conformidad a lo establecido en el numerando 8 del artculo I de las Condiciones de
la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas.
TERCERO: Por el presente instrumento y con el objeto de asegurar el total reembolso a
la Isapre del monto indicado en la clusula precedente, el Cotizante se compromete a
pagar a la Isapre la mencionada suma mediante:
(a) El pago, en este mismo acto, de la suma de ______________ Unidades de Fomento,
en su equivalente en pesos al da de hoy, mediante el descuento de dicha suma del
saldo acumulado en la Cuenta Corriente de Excedentes que el Cotizante mantiene en la
107
Isapre en los trminos del Artculo 32 bis de la Ley N 18.933; y
(b) El saldo, ascendente a _____________ Unidades de Fomento, mediante la
alternativa elegida por el Cotizante y que se indica a continuacin:
* Descuento por planilla de su remuneracin o de su pensin mensual en ____ cuotas
mensuales de ______ Unidades de Fomento, para cuyos efectos el Cotizante suscribe la
Autorizacin del Descuento correspondiente, por instrumento paralelo, con esta misma
fecha.
*
Descuento
en
Cuenta
Corriente
N
_______________
del
Banco
__________________, cuyo titular es el Cotizante, de ____ cuotas mensuales de
______ Unidades de Fomento, para cuyos efectos el Cotizante suscribe el Mandato de
Autorizacin de Cargo correspondiente, por instrumento paralelo, con esta misma fecha,
autorizando a la vez en forma irrevocable a la Isapre para informar a la institucin
bancaria sealada, en la oportunidad correspondiente, el monto de las cuotas a
descontar.
* Cargo en Tarjeta de Crdito _____________ N ____________, cuyo titular es el
Cotizante, de ____ cuotas mensuales de ______ Unidades de Fomento, para cuyos
efectos el Cotizante suscribe el Mandato de Autorizacin de Cargo correspondiente, por
instrumento paralelo, con esta misma fecha, autorizando a la vez en forma irrevocable a
la Isapre para informar a la administradora de tarjeta de crdito, en la oportunidad
correspondiente, el monto de las cuotas a descontar.
* Cualquiera otra que la Isapre estime conveniente.
CUARTO: En el evento que la Isapre, por causa imputable al cotizante, no hubiere
percibido pago durante 2 meses consecutivos o 3 meses en forma alternada, o bien si
habindose efectuado todos los descuentos acordados en este convenio an persistiere
un saldo insoluto del deducible, la Isapre estar facultada para perseguir el cobro de
dicho saldo, mediante la ejecucin del pagar suscrito por el Cotizante y que se
107
Actual artculo 188, del DFL N 1, de 2005, de Salud.
96
Anexo
menciona en el numerando 8 del artculo I de las Condiciones para la Cobertura

Adicional para Enfermedades Catastrficas.
QUINTO: Si una vez terminado el Contrato de Salud Previsional, se efectuara un pago
con cargo al saldo adeudado mediante alguna de las alternativas indicadas en la
clusula tercera, se deja constancia que ello no implicar en caso alguno la rehabilitacin
de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas.
_______________________
Cotizante
_______________________
Isapre
97
Anexo
ANEXO N 6
AUTORIZACIN DE DESCUENTO
En __________________, a ______ de _________________ del _______, Don(a)
__________________________, en adelante el Trabajador (Pensionado), Cdula
Nacional de Identidad N __________________, declara:
Que por el presente instrumento vengo en autorizar a mi empleador (entidad pagadora
de la pensin), para que de mi liquidacin de remuneraciones (de la pensin) del mes de
______________ del ao ________, como tambin de la de los _________ meses
siguientes, se descuente la cantidad de ___________ Unidades de Fomento y pague
dicha cantidad a ________________, en adelante la "Isapre", por concepto de
reembolso del deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas que
he contratado con dicha Isapre.
En caso de que la cantidad mensual a descontar arriba sealada, sumada a los otros
descuentos previamente autorizados por m (y que sean distintos a los mencionados en
el inciso primero del artculo 58 del Cdigo del trabajo), exceda del 15% de mi
remuneracin total, autorizo a que la suma a descontar se reduzca en el monto exacto
en que exceda del referido lmite y el saldo, se acumule en una o ms fracciones que no
excedan del referido 15% y se descuenten a partir del ltimo mes indicado en el prrafo
precedente hasta su total extincin.
En caso que el descuento se realice de mi pensin, el porcentaje a descontar no podr
exceder del lmite sealado en la regulacin del rgimen previsional correspondiente.
______________________
Empleador
(Entidad
Pagadora
______________________
Trabajador
de
la
Pensin)
(Pensionado)
NOTA: Esta autorizacin se deber completar con los datos que corresponda, segn se
trate de un afiliado dependiente o pensionado.
98
Anexo
ANEXO N 7
MANDATO AUTORIZACIN DE CARGO
(CUENTA CORRIENTE BANCARIA / TARJETA DE CRDITO)
En __________________, a ______ de _________________ del _______, Don(a)

__________________________, en adelante el Mandante, Cdula Nacional de
Identidad N __________________ autoriza al Banco/Administradora de Tarjetas de
Crdito
_________________________________________
en
adelante
el
Mandatario, a pagar de su Cuenta Corriente/Tarjeta de Crdito
N___________________________ a ______________________, en adelante la
Isapre, las cuotas correspondientes al deducible de la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas, en adelante la Cobertura, de acuerdo a las
condiciones que a continuacin se indica:
PRIMERO: El pago de los montos que la Isapre informe mensualmente al Mandatario, se

efectuar con cargo a la cuenta corriente individualizada, lnea de crdito, de sobregiro o
cuenta vista si la hubiere, que el Mandante posea en dicha institucin y en la medida en
que existan fondos suficientes y disponibles para cubrirlo.
SEGUNDO: El pago de las cuotas se efectuar dentro de los 5 primeros das hbiles de
los meses en que corresponda pagarlas, segn informar la Isapre al Mandatario. Si
tales pagos no se pudieran efectuar por cualquier causa, el Mandatario queda liberado
de toda responsabilidad, debiendo el Mandante pagarlas a la Isapre segn lo dispuesto
en la Cobertura. En el evento que alguna(s) cuota(s), por cualquier causa, no haya(n)
sido cargada(s) por el Mandatario o habiendo sido cargada(s) haya(n) sido rechazada(s),
el Mandante faculta a la Isapre para cargarla(s) en otra(s) fecha(s) durante el respectivo
mes, o bien al mes siguiente con sus reajustes e intereses, junto con la cuota
correspondiente a dicho mes.
TERCERO: Si alguna cuota, por cualquier razn, no fuera pagada, el Mandatario no
tendr responsabilidad alguna, aunque de dicha circunstancia resulte o pudiese resultar
la terminacin de la Cobertura.
CUARTO: Esta autorizacin regir hasta que el Mandante la revoque por escrito a la
Isapre, quien informar al Mandatario de esta revocacin.
(Firma Titular Cuenta Corriente Bancaria/Tarjeta de Crdito)
ANEXO
INFORME DE PRESTADORES
108
108
La Circular IF N 25, de 11 de julio de 2006, que Imparte instrucciones para el envo de informacin referida
a los prestadores de salud que indica, reemplaz las instrucciones sobre informe de prestadores de la Circular
IF N 7, de 1 de julio de 2005. La Circular IF N 37, de 20 de marzo de 2007, complementando la Circular IF N
25, respecto al envo de informacin sobre los prestadores de salud CAEC, instruye a las isapres ingresar a la
aplicacin informtica Informacin de Prestadores Convenidos, contenida en la red privada extranet, la que se
encuentra disponible para informar los operadores CAEC. La Circular IF N 71, 27.06.2008, reemplaz el punto
3 de la Circular N 59, 2000, Procedimiento de reemplazo de los prestadores de la red.
99
Captulo V del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
1. Generalidades
Anexo
1. Generalidades
109
Los beneficios del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria no estn

110
contemplados entre los mnimos sealados en el artculo 194 del DFL N 1,
ya que
corresponden a prestaciones de naturaleza jurdica diferente.
Punto 3 y 5 del Ordinario

Circular
3C/N
3544,
20.10.1994,
Condiciones
para la entrega de los
productos PNAC.
En relacin a este programa, las isapres deben adoptar las medidas que resulten
necesarias para que sus cotizantes dispongan de los formularios pertinentes a objeto 1776,
30.5.1994,
que sus mdicos tratantes puedan registrar los datos requeridos.
Reformulacin
de
documentos para retiro
de productos PNAC.
2. Formularios PNAC
111
Las isapres debern entregar a los beneficiarios los formularios elaborados al efecto y
distribuidos por el Ministerio de Salud.
3. Carn de control de embarazadas y nios beneficiarios de isapres

El Ministerio de Salud ha implementado el uso del carn de control de salud del nio, que
contiene entre otros datos, el registro de las actividades relacionadas con el Programa
Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC), el que es exigido a los beneficiarios
de este programa para el retiro de los productos contemplados en l.

41, 11.10.1995, Control de
Salud del Nio.

21.10.1993,
Imparte
instrucciones relativas a la
aplicacin de lo dispuesto
en
las
Resoluciones
Exentas de la referencia.
Las isapres debern editar el carn infantil y la cartilla sobre Control de Examen de Salud
del Nio, para su entrega a todos los beneficiarios al momento de tramitar el programa Ordinario Circular N 2832,
21.10.1993.
de atencin mdica del parto.
Las isapres debern adoptar el uso del referido carn para que los beneficiarios puedan
Ordinario
acceder a los productos del PNAC bsico.
Circular
2832, 21.10.1993.
En el caso de la embarazada se deber adoptar el uso del carn perinatal para el retiro
de productos, tanto del PNAC bsico como de refuerzo.
4. Formulario de evaluacin nutricional

Las isapres debern utilizar un formulario de evaluacin nutricional para el nio en riesgo
de desnutrir o desnutrido, los que sern exigidos por los consultorios del Sistema
Nacional de Servicios de Salud para el retiro de los productos del PNAC de refuerzo.
Esta evaluacin nutricional individual, aparte de ajustarse a las nuevas normas de
evaluacin antropomtrica de nios menores de seis aos, deber ser efectuada por un
profesional mdico o nutricionista que confirme dicha situacin de riesgo.
La consulta nutricional a que se hace referencia en el prrafo anterior ser de
responsabilidad de las isapres, las que debern efectuarla registrando sus resultados en
el formulario elaborado para estos fines por el Ministerio de Salud.
109
Conforme seala el Ord. Circular N 3C/3544, 20.10.1994, de la Superintendencia de Isapres, de acuerdo a

lo dispuesto en el artculo 68 de la Ley N 18.681, el PNAC constituye un subsidio especial financiado con
aporte fiscal, el que debe otorgarse especialmente a los nios menores de seis aos y a las mujeres
embarazadas y purperas y en riesgo biomdico y de escasos recursos, independientemente de su situacin
laboral o previsional o del rgimen de atencin de salud al que se encuentren afectas, correspondiendo al
Ministerio de Salud determinar los productos que lo conforman, as como las normas para su distribucin.
110
Ver Nota N 3.
111
El Ordinario Circular N 74, 28.11.2000, Informa a las isapres la modificacin del formulario para la entrega
del PNAC a las embarazadas beneficiarias de isapre. El nuevo formulario se contiene en el anexo de este
Captulo.
100
Ordinario Circular N
2832,
21.10.1993,
Imparte
instrucciones
relativas a la aplicacin
de lo dispuesto en las
Resoluciones
Exentas
de la referencia.
Anexos
Anexos
Los Anexos de este Captulo corresponden a los Anexos introducidos por la Circular IF
N 86, 22.10.2008, Complementa el N 4, del Captulo V Programa de Alimentacin
Complementaria, de la Circular IF N 77, de 2008, reemplazando y agregando Anexos
que indica.
101
Anexos
ANEXO N 1
NUEVO FORMULARIO DE RESUMEN PARA ENTREGA DEL PNAC A
EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DE ISAPRES Y FONASA LIBRE ELECCIN
DATOS PERSONALES
Profesional Referente: ____________________________________________________
Profesin: _______________________________N de RUT______________________
Direccin de la Consulta:__________________________________________________
Firma del profesional:_____________________________________________________
Nombre de la embarazada______________________RUT_______________________
Edad:__________________Fecha probable de parto:___________________________
Nombre del Beneficiario Titular:_____________________________________________
Domicilio:____________________________________Comuna:___________________
Institucin Previsional:___________________________Fecha:____________________
SITUACIN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA *

1) Peso:_______Talla:______ Edad gestacional(EG)__________(semanas)
2) Estado Nutricional Actual
Normal
Bajo Peso
Sobrepeso
Obesa
Observaciones:
____________________________________________________________
3) Estado Nutricional al primer control de Embarazo (**):
Peso
EG
* Evaluacin Nutricional segn grfica incremento: Atalah E., Castillo C., Castro R., 1997
** Si no hay dato en este punto la entrega del beneficio ser segn el Estado Nutricional actual
102
Anexos
ANEXO N 2
FORMULARIO DE EVALUACIN NUTRICIONAL PARA BENEFICIARIOS DE
INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL (NIOS CON ESTADO NUTRICIONAL
NORMAL)
Datos personales
Profesional referente:________________________________RUT:____________
Profesin:__________________________________________________________
Direccin de la consulta:_______________________________________________
Nombre del nio (nia):________________________________________________
Fecha de nac.:_________________________________Edad del nio (nia:)_____
Nombre del beneficiario titular:______________________RUT:________________
Domicilio:_______________________Comuna_____________Isapre:___________
Firma Profesional____________________________________Fecha____________
Situacin Nutricional
1) Peso:______________________________________________________________
2) Talla_______________________________________________________________
3)
Apreciacin de curva de crecimiento

(segn grfica OMS 2006)
Calificacin
Nutricional:_____________
P/E______________________T/E___________________P/T___________________
4) Dg. Integrado Nutricional_______________________________________________
5) En el menor de 6 meses agregar situacin de lactancia segn recuadro:
< 50% = Frmula Predominante
103
Anexos
> 50 y < 90% = Lactancia Materna Predominante
> 90% = Lactancia Materna Exclusiva
IMPORTANTE: Si no tiene definicin de condicin de Lactancia, recibir beneficio como Lactancia

Materna Predominante
104
Anexos
ANEXO N 3
FORMULARIO DE RESUMEN EVALUACIN NUTRICIONAL INDIVIDUAL PARA USO
DE BENEFICIARIOS DE ISAPRE (NIOS EN RIEGO DE DESNUTRIR O
DESNUTRIDOS)
Datos personales
Profesional referente:________________________________RUT:________________
Profesin:_____________________________________________________________
Direccin de la consulta:_________________________________________________
Nombre del nio (nia):__________________________________________________
Fecha de nac.:______________________________Edad del nio (nia:)__________
Nombre del beneficiario titular:______________________RUT:__________________
Domicilio:_______________________Comuna_____________Isapre:____________
Firma Profesional____________________________________Fecha_____________
Situacin Nutricional
1) Peso:______________________________________________________________
2) Talla_______________________________________________________________
3) Apreciacin de curva de crecimiento y Calificacin Nutricional:_________________
P/E______________________T/E___________________P/T___________________
4)
Resultado
de
encuesta
diettica:
adecuacin
de
ingesta
proteica:______________________________________________________________
calrica,
5)
Causa
aparente
de
nutricional____________________________________________________________
deterioro
6) Dg. Integrado Nutricional______________________________________________
7)
Fundamento
de
diagnstico
de
riesgo
o
desnutricin___________________________________________________________
105
de
Anexos
8)
Principales
causas
determinadas
del
nutricional____________________________________________________________
Revisin por profesional de consultorio
Fecha:________________________________ Consultorio_____________________
Nombre y profesin____________________________________________________
Conclusin____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________
Firma
106
deterioro
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo I Introduccin
1. De la Periodicidad de los copagos
112
Ttulo I Introduccin
Tanto el Fondo Nacional de Salud como las Instituciones de Salud Previsional deben
garantizar a sus personas afiliadas y beneficiarias el otorgamiento de las Garantas
113
Explcitas en Salud , en adelante GES, aprobadas con la periodicidad que establece la
ley, en un Decreto Supremo conjunto de los Ministerios de Salud y Hacienda.
Prrafo 1 punto 2.1.

Circular IF/N 2, 27.04.2005
Ttulo II Normas comunes a los Aseguradores

114
De conformidad con la normativa vigente referida a las GES , la periodicidad es el

lapso considerado para efectos de aplicar el valor determinado por el Arancel de
Referencia del Rgimen, en relacin a una prestacin o un grupo de prestaciones
comprendidas en dicho perodo, prescritas por un o una profesional de la salud, en
relacin a cada enfermedad o condicin de salud establecida en el Decreto Supremo
vigente que aprueba las GES, con la cobertura financiera sealada en el mismo Decreto.
Puede ser cada vez, por control, por ciclo, mensual, por tratamiento completo, anual, por
seguimiento completo, por tratamiento trimestral.
Sin perjuicio de las normas que regulan el cmputo del deducible de la cobertura
115
financiera adicional , y de la forma como los beneficiarios y beneficiarias acuerden con
los Aseguradores el modo de enterar el copago que deben efectuar por las prestaciones
garantizadas, se deber tener presente lo siguiente:
1.1.- Anual o por tratamiento anual; mensual; por tratamiento trimestral
116
Cada vez que el Decreto Supremo

indique que la periodicidad del copago de una
prestacin o grupo de prestaciones para un problema de salud determinado sea anual
o por tratamiento anual, mensual y por tratamiento trimestral, se deber requerir un
solo copago indicado en el Arancel de Referencia del Rgimen por cada uno de dichos
117
perodos . Los perodos se contabilizarn desde la fecha del otorgamiento de la
118
primera prestacin del Listado de Prestaciones Especfico que se copaga.
112
Las Garantas Explcitas en Salud, segn lo dispuesto en el artculo 11 de la Ley N 19.966 que Establece
un Rgimen de Garantas en Salud, publicada en el Diario Oficial el 03 de septiembre de 2004, sern
elaboradas por el Ministerio de Salud, de conformidad con el procedimiento establecido en esta ley y en el
reglamento, y debern ser aprobadas por decreto supremo de dicho Ministerio suscrito, adems, por el Ministro
de Hacienda. A partir del 01 de julio de 2010 se encuentra vigente el Decreto Supremo N 1 de 2010, de los
Ministerios de Salud y de Hacienda, publicado en el Diario Oficial el 27 de febrero de 2010, que Aprueba las
Garantas Explcitas en Salud del Rgimen General de Garantas en Salud, y en especial, aprueba los 69
Problemas de Salud y Garantas Explcitas en Salud asociados a dichos problemas, as como las metas de
cobertura para el examen de medicina preventiva que seala el artculo 33 de la Ley N 19.966, que debern
cumplirse por el Fonasa y las isapres anualmente durante la vigencia del Decreto.
113
Ver Nota N 111
114
Ver Nota N 111
115
De acuerdo al Prrafo 2 del Ttulo I de la Ley 19.966, artculo 5 al 10, la cobertura financiera adicional
corresponde al financiamiento del 100% de los copagos originados slo por enfermedades o condiciones de
salud contenidas en las Garantas Explcitas en Salud, y que superen el deducible, esto es, la suma de los
copagos que habrn de ser acumulados por cada evento para tener derecho a la cobertura financiera adicional.
En relacin al cmputo del deducible de la cobertura financiera adicional, ver artculo 9 de la Ley 19.966.
116
Ver Nota N 111
117
Para el cmputo de estos plazos, deber estarse a las reglas generales establecidas en el artculo 48 del
Cdigo Civil, el que establece: Todos los plazos de das, meses o aos de que se haga mencin en las leyes o
en los decretos del Presidente de la Repblica, de los tribunales o juzgados, se entender que han de ser
completos; y corrern adems hasta la medianoche del ltimo da del plazo.
107
Letra
h)
punto
2.2
Resolucin Exenta N 60 de
5 de febrero de 2007 del
Ministerio de Salud;
Letra f) artculo 2 Decreto
Supremo N 44 de 2007 de
los Ministerios de Salud y de
Hacienda.
1.2.- Por tratamiento completo o por seguimiento completo

Cada vez que el Decreto Supremo indique que la periodicidad del copago de una
prestacin o grupo de prestaciones para un problema de salud determinado sea por
tratamiento completo o por seguimiento completo, se deber requerir slo una vez el
copago indicado en el Arancel de Referencia del Rgimen para el lapso comprendido
entre el otorgamiento de la primera prestacin incluida en el Listado de Prestaciones
Especfico y hasta el alta determinada por el mdico tratante o la que defina el decreto a
119
que se refiere el artculo 11 de la Ley N 19.966 , segn corresponda,
independientemente del tiempo que dure este periodo.
Excepcionalmente, tratndose del tratamiento de la artrosis a nivel primario, del
seguimiento del gran quemado y del seguimiento del accidente cerebrovascular
isqumico, el periodo del copago podr ser anual, contado desde el otorgamiento de la
primera prestacin incluida en el Listado de Prestaciones Especfico.
1.3.- Por ciclo

Cada vez que el Decreto Supremo indique que la periodicidad del copago de la
prestacin o grupo de prestaciones denominada Quimioterapia sea por ciclo, se
deber requerir un solo copago indicado en el Arancel de Referencia del Rgimen para
cada ciclo de ella, de acuerdo a la periodicidad que prescriba el o la mdico de la Red,
independientemente del nmero de sesiones por ciclo que haya prescrito o indicado. Se
entender por ciclo la unidad de tratamiento quimioterpico en que se administra uno o
varios medicamentos antineoplsicos en una o ms sesiones o das, separadas por un
intervalo regular de tiempo, que repetidos constituyen el esquema de tratamiento
antineoplsico indicado para cada patologa o paciente en particular.
1.4.- Cada vez

Siempre que el Decreto Supremo indique que la periodicidad del copago de una
prestacin o grupo de prestaciones para un problema de salud determinado sea cada
vez, se deber requerir el copago indicado en el Arancel de Referencia del Rgimen en
toda aquella oportunidad que se realice u otorgue la prestacin unitaria o grupo de
prestaciones definidas por el o la mdico tratante e incluidas en el Listado de
Prestaciones Especfico para el tipo de intervencin sanitaria de que se trate.
1.5.- Por control
Cada vez que el Decreto Supremo indique que la periodicidad del copago de una
prestacin o grupo de prestaciones para un problema de salud determinado sea por
El primero y ltimo da de un plazo de meses o aos debern tener un mismo nmero en los respectivos
meses. El plazo de un mes podr ser, por consiguiente, de 28, 29, 30 31 das, y el plazo de un ao de 365
366 das, segn los casos.
Si el mes en que ha de principiar un plazo de meses o aos constare de ms das que el mes en que ha de
terminar el plazo, y si el plazo corriere desde alguno de los das en que el primero de dichos meses excede al
segundo, el ltimo da del plazo ser el ltimo da de este segundo mes.
Se aplicarn estas reglas a las prescripciones, a las calificaciones de edad, y en general a cualesquiera plazos
o trminos prescritos en las leyes o en los actos de las autoridades chilenas; salvo que en las mismas leyes o
actos se disponga expresamente otra cosa.
118
El Listado de Prestaciones Especfico corresponde al Anexo del DS N 1 de 2010, de los Ministerios de

Salud y Hacienda, que aprueba las Garantas Explcitas en Salud. En l se describen taxativamente las
prestaciones de salud que conforman las prestaciones unitarias o los grupos de prestaciones determinados en
el Arancel de Referencia para cada problema de salud, las cuales son exigibles por el beneficiario, de acuerdo
a la prescripcin del profesional competente. De acuerdo al artculo 6 del DS N 1 su Anexo titulado Listado
de Prestaciones Especfico se entender formar parte del artculo 1 de dicho Decreto.
119
Ver Nota N 111.
108
2. De la Cobertura
control, se deber requerir un solo copago indicado en el Arancel de Referencia del

Rgimen, por la o las prestaciones incluidas en el Listado de Prestaciones Especfico,
cada vez que se asista a control con el o la mdico de la Red.
No se entender que se trata de un nuevo control, cuando el o la paciente asista a la
consulta para el slo efecto de hacer entrega de exmenes u otra situacin similar, as
como para recibir alguna de las otras prestaciones contempladas en el referido Listado
para el tipo de intervencin sanitaria en que se encuentre.
Excepcionalmente, para el caso del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) de alto riesgo, el perodo del copago podr ser mensual si existe
indicacin mdica de oxigenoterapia domiciliaria a permanencia y la condicin de salud
de la persona beneficiaria o por indicacin mdica, hacen que el control con el o la
mdico tenga una periodicidad mayor que la mensual. Del mismo modo, el copago del
tratamiento del asma moderado estable nivel primario en menores de 15 aos y del
asma moderado y severo estable nivel especialidad en menores de 15 aos, podr ser
anual, si existe indicacin mdica de medicamentos a permanencia pero el control con el
o la mdico de la Red tenga una periodicidad mayor que la anual.
2. De la Cobertura
Al momento de otorgar la cobertura GES, los Aseguradores debern dar cumplimiento a
las siguientes instrucciones:
2.1.- Medicamentos garantizados
120
Con respecto al Listado de Prestaciones Especfico , cada vez que se prescriba por el
prestador de la Red el uso de medicamentos, se entender que stos estn garantizados
ya sea que se identifiquen segn su componente genrico, con su nombre de fantasa, o
por su efecto farmacolgico.
De esta manera, no estando especificada una presentacin determinada de los
medicamentos garantizados, la aseguradora cumplir con la obligacin legal que le
121
impone el Decreto que aprueba los problemas de salud y garantas explcitas a que se
122
refiere la Ley N 19.966 , cualquiera sea la forma farmacutica en que se entreguen
dichos medicamentos.
No obstante, la aseguradora deber garantizar la entrega del medicamento en la dosis y
presentacin indicadas por el o la mdico de la Red, cuando la forma farmacutica que
se ponga a disposicin de las personas afiliadas no se encuentre en las dosis y tipos de
presentacin prescritas, de modo que no se obligue al o la paciente a fraccionar un
comprimido o a recombinar o utilizar parte de un producto.
Del mismo modo, la aseguradora est obligada a garantizar el otorgamiento del
medicamento indicado por el prestador de la Red, cuando ste insista, por razones
sanitarias, en una determinada presentacin farmacolgica y esa presentacin contenga
los principios activos garantizados explcitamente.
2.2.- Medicamentos, insumos y atenciones profesionales incluidos en el Da Cama
de Hospitalizacin Integral y en la Intervencin Quirrgica
En atencin a que de conformidad con las Normas de Carcter Tcnico Mdico y
Administrativo para el cumplimiento de las Garantas Explcitas en Salud de la Ley N
123
19.966 , las prestaciones denominadas Da Cama de Hospitalizacin Integral e
120
Ver Nota N 117.
121
Ver Nota N 111.
122
Ley N 19.966 que Establece un Rgimen de Garantas en Salud fue publicada en el Diario Oficial el 03 de
septiembre de 2004.
123
Las Normas de Carcter Tcnico Mdico y Administrativo para el cumplimiento de las Garantas Explcitas
en Salud de la Ley N 19.966, fueron aprobadas por el Decreto Supremo N34 de 2009, del Ministerio de
Salud, publicado en el Diario Oficial el 13 de julio de 2009 y se encuentran vigentes desde el esa fecha.
109
2. De la Cobertura
Intervencin Quirrgica incluyen, entre otros, los medicamentos garantizados, los

insumos y los honorarios mdicos y paramdicos y de los dems profesionales de la
salud utilizados, en el evento que el prestador los facture separadamente, la aseguradora
deber incluirlos de todos modos dentro del copago garantizado.
2.3.- Prestaciones bilaterales
124
Salvo que el decreto a que se refiere el artculo 11 de la Ley N 19.966

disponga lo
contrario o que por la naturaleza de la patologa se entienda que su tratamiento debe ser
bilateral, en el caso de cirugas y prtesis se podr requerir dos copagos cuando por
indicacin mdica se otorgue a la persona beneficiaria una ciruga y/o prtesis de esa
naturaleza.
2.4.- Reconstruccin mamaria en dos tiempos
En atencin a que la ciruga de Reconstruccin Mamaria, garantizada en el Listado de
Prestaciones Especfico para el grupo denominado Intervencin quirrgica cncer de
mama correspondiente al tratamiento del problema de salud Cncer de Mama en
personas de 15 aos y ms, puede realizarse en uno o ms tiempos, y considerando
que el propsito de incorporar esta ciruga en este grupo de prestaciones es ofrecer una
solucin quirrgica integral a las personas portadoras de esta patologa, se deber
requerir un solo copago por el conjunto de acciones de salud identificadas en el
mencionado grupo de prestaciones, independientemente del nmero de cirugas o
tiempos quirrgicos definidos por el prestador de acuerdo a la experiencia de ste y su
evaluacin particular de cada caso.
2.5.- Tratamiento quirrgico de la hernia del ncleo pulposo lumbar
Para el caso del tratamiento quirrgico de la hernia del ncleo pulposo lumbar, si la
persona beneficiaria presentare ms de una y stas fueren resueltas en un mismo acto
quirrgico, a aquella le corresponder efectuar por una sola vez el copago indicado en el
decreto a que se refiere el artculo 11 de la Ley N 19.966 para la prestacin unitaria o
grupo de prestaciones definidas en el Listado de Prestaciones Especfico.
124
Ver nota N 111.
110
Ttulo III Normas Especiales para las Isapres
1. Introduccin
1. Introduccin
Las Garantas Explcitas en Salud debern ser garantizadas por las Instituciones para
todas las personas cotizantes y beneficiarias sin discriminacin alguna, cualquiera sea el
plan de salud al que se encuentren adscritas.
Prrafo 2 punto 2.1.

De este modo, en todos los contratos de salud se entendern incorporados los derechos
y obligaciones relativos a las Garantas Explcitas en Salud y las nuevas normas relativas
al Examen de Medicina Preventiva y la Cobertura Financiera Mnima.
Prrafo 1 punto 3.1.

En consecuencia, en el acto de celebracin y suscripcin de los contratos de salud,

deber entregarse al afiliado o afiliada, conjuntamente con los restantes documentos
125
contractuales, aquellos contenidos en los Anexos N 1 y N 2 del presente Captulo.
Del mismo modo, el F.U.N. de suscripcin debe tener incorporado el precio de las
126
GES .
Prrafo 2 punto 3.1.

2. De las Enfermedades GES Preexistentes

2.1.- Obligacin de declarar preexistencias
En virtud del principio de la buena fe contractual, las personas que desean contratar con
una isapre estn obligadas a declarar las enfermedades, patologas o condiciones de
salud que hayan sido conocidas por ellas y diagnosticadas mdicamente con
anterioridad a la suscripcin del contrato o a la incorporacin del o la beneficiario/a, en su
caso, independientemente de si aquellas se encuentran o no en el catlogo de
127
problemas de salud que contiene el decreto que fija las GES .
Punto 1 Circular IF/N 60 de

28.01.2008
2.2.- Obligacin de financiamiento

Tratndose de problemas de salud amparados por las GES, las isapres no podrn
estipular exclusiones referidas a enfermedades o condiciones de salud garantizadas
aunque sean preexistentes y no hayan sido declaradas, por lo que debern otorgar
cobertura aun cuando demuestren que el problema o condicin de salud constituye una
enfermedad preexistente no declarada.
Prrafo 2 punto 2 Circular

IF/N 60 de 28.01.2008
2.3.- Extensin de la obligacin de financiamiento para problemas de salud con

GES
La obligacin de las isapres de otorgar cobertura a enfermedades, patologas o
condiciones de salud preexistentes contenidas en las GES slo se extiende a las
prestaciones vinculadas con aquellas y que estn consideradas en el Listado de
Prestaciones Especfico establecido en el Decreto Supremo correspondiente,
conservando la facultad para negar la cobertura del resto de las prestaciones.

28.01.2008
2.4.- Facultad de poner trmino al contrato de salud

Las isapres estn facultadas para poner trmino a la relacin contractual vigente cuando
se invoque cualquiera de las causales legales establecidas en el artculo 201 del D.F.L.
N 1, y se cumplan los requisitos legales para ello, incluso tratndose de la no
declaracin de un problema de salud preexistente con Garantas Explcitas en Salud,
puesto que la ley no ha distinguido.
125
Para una consulta completa de la regulacin referida a los documentos contractuales, revisar el Captulo I
Menciones Mnimas del Compendio de Instrumentos Contractuales, aprobado por Circular IF/N 80 de 13 de
agosto de 2008.
126
Mediante Circular IF/N 120 de 31.05.2010 se inform el Precio que Cobrarn las Instituciones de Salud
Previsional por las Garantas Explcitas en Salud de la Ley N 19.966, las que se contienen en el D.S. N 1, de
2010, de los Ministerios de Salud y Hacienda. Dicha Circular est disponible para su consulta en la pgina
WEB de la Superintendencia de Salud.
127
Ver Nota N 111
111

28.01.2008
2.5.- Fecha en que produce efectos la terminacin unilateral del contrato por parte
de las isapre
Excepcionalmente, tratndose de problemas de salud con Garantas Explcitas, si
llegado el da en que se produce el trmino del contrato la persona beneficiaria est
requiriendo atenciones en la etapa de confirmacin diagnstica, tratamiento o
seguimiento, la terminacin deber diferirse hasta el momento en que, segn los plazos
fijados en el Decreto que contiene las GES, la respectiva etapa o subetapa se encuentre
terminada, siempre y cuando dicha extensin se justifique para no poner en riesgo el tipo
de intervencin sanitaria de que se trate, lo que debe analizarse caso a caso.
112
Prrafo 2 punto 5 Circular

IF/N 60 de 28.01.2008
Ttulo IV Normas Especiales para Prestadores
Ttulo IV Normas Especiales para Prestadores

1.1.- Obligacin de informar

128
En conformidad a las disposiciones legales y reglamentarias vigentes , los prestadores

de salud deben informar, tanto a sus pacientes beneficiarios del Fonasa como de las
isapres, de las siguientes circunstancias:
a) Que se ha confirmado el diagnstico de alguno de los problemas de salud contenidos
en las Garantas Explcitas en Salud (GES);
b) El momento a partir del cual tienen derecho a tales garantas; y
c) Que para tener derecho a las prestaciones garantizadas debern atenderse a travs
de la Red de Prestadores que les corresponda.
1.2.- Constancia escrita en el Formulario de Constancia de Informacin al
Paciente GES
Del cumplimiento de la obligacin sealada precedentemente, el prestador dejar
constancia en el Formulario de Constancia de Informacin al Paciente GES, en
adelante el Formulario, contenido en el Anexo N 3 del presente Captulo, el que se
encuentra disponible en la pgina Web de la Superintendencia de Salud.
128
Se refiere al artculo 24 de la Ley N 19.966 y artculos 24, 25 y 27 del Decreto N 136, de 2005, de Salud,
que establecen la informacin que deben entregar los prestadores de salud a los beneficiarios de la Ley N
18.469 y Ley N 18.933.
Artculo 24 Ley 19.966.- El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional debern dar
cumplimiento obligatorio a las Garantas Explcitas en Salud que contemple el Rgimen que regula esta ley
para con sus respectivos beneficiarios.
El decreto supremo sealado en el artculo 11 indicar, para cada patologa, el momento a partir del cual los
beneficiarios tendrn derecho a las Garantas Explcitas. Los prestadores de salud debern informar, tanto a
los beneficiarios de la ley N 18.469 como a los de la ley N 18.933, que tienen derecho a las Garantas
Explcitas en Salud otorgadas por el Rgimen, en la forma, oportunidad y condiciones que establezca para
estos efectos el reglamento. En caso de incumplimiento, el afectado o quien lo represente podr reclamar ante
la Superintendencia de Salud, la que podr sancionar a los prestadores con amonestacin o, en caso de falta
reiterada, con suspensin de hasta ciento ochenta das para otorgar las Garantas Explcitas en Salud, sea a
travs del Fondo Nacional de Salud o de una Institucin de Salud Previsional, as como para otorgar
prestaciones en la Modalidad de Libre Eleccin del Fondo Nacional de Salud.
Para otorgar las prestaciones garantizadas explcitamente, los prestadores debern estar registrados o
acreditados en la Superintendencia de Salud, de acuerdo a lo sealado en la letra b) del artculo 4. Asimismo,
dichas prestaciones se otorgarn exclusivamente a travs de establecimientos ubicados en el territorio
nacional, sin perjuicio de lo que se estipule en el contrato respectivo para el otorgamiento de estas
prestaciones, en el caso de los afiliados a las Instituciones de Salud Previsional.
Artculo 24 D.S. 136 de 2005 de Salud.- Los prestadores de salud debern informar tanto a los beneficiarios
de la Ley N 18.469 como a los de la Ley N 18.933, que se les ha confirmado el diagnstico de alguno de los
problemas de salud contenidos en las Garantas Explcitas en Salud y el momento a partir del cual tienen
derecho a tales garantas, de acuerdo a lo dispuesto en el decreto supremo a que se refiere el artculo 11 de la
Ley 19.966.
Asimismo, los prestadores de salud informarn a los beneficiarios de la Ley N 18.469 y N 18.933 que para
tener derecho a las prestaciones garantizadas en forma explcita debern atenderse a travs de la Red de
Prestadores que le corresponda.
Artculo 25 D.S. 136 de 2005 de Salud.- Para dar cumplimiento a lo establecido en el artculo anterior, los
prestadores de salud debern dejar constancia escrita de ello, conforme a las instrucciones que fije la
Superintendencia de Salud, estableciendo los mecanismos o instrumentos que debern implementar el Fondo
Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional, para informar al beneficiario acerca de, al menos,
las materias indicadas en el artculo 29 de la Ley N19.966.
Artculo 27 D.S. 136 de 2005 de Salud.- El incumplimiento de la obligacin de informar por parte de los
prestadores de salud podr ser sancionado, por la Superintendencia, con amonestacin o, en caso de falta
reiterada, con suspensin de hasta ciento ochenta das para otorgar las Garantas Explcitas en Salud, sea a
travs del Fondo Nacional de Salud o de una Institucin de Salud Previsional, as como para otorgar
prestaciones en la Modalidad de Libre Eleccin del Fondo Nacional de Salud.
113
Prrafo 1 punto 1
Circular IF/N 57,
15.11.2007
Prrafo 1 punto 2
Circular
IF/N
57,
15.11.2007
El Formulario debe contener la informacin completa sobre los datos personales del
paciente GES que permitan contactarlo para efectos de hacer el seguimiento que
corresponda, respecto de la patologa que lo afecta.
Prrafo 2 punto 2
Circular
IF/N
57,
15.11.2007
El Formulario deber ser firmado en dos ejemplares, por el prestador de salud y por la
persona beneficiaria o por quien la represente, y una copia del instrumento le ser
entregada a esta ltima en el mismo acto, la que deber indicar claramente el da y la
hora de notificacin.
Prrafo 3 punto 2
Circular IF/N 57,
15.11.2007
El prestador debe conservar las copias que quedan en su poder a fin de ponerlas a
disposicin de esta Superintendencia al momento de la fiscalizacin del cumplimiento de
las instrucciones impartidas en este Ttulo.
El Formulario debe confeccionarse slo para la constancia del diagnstico de una
patologa GES, por lo tanto, no corresponde confeccionarlo cada vez que el o la paciente
beneficiaria se presente al establecimiento, sino cada vez que se confirma uno de los
problemas de salud garantizados, con excepcin de las IRA en menores de 5 aos y de
las Urgencias Odontolgicas, en los que se proceder de acuerdo al punto 1.4. que
sigue.
1.3.- Personas facultadas para confeccionar y firmar el Formulario
Las personas facultadas para firmar el Formulario sern el o la beneficiaria a quien se le
confirma un diagnstico de una patologa GES o una persona representante del mismo.
Punto 2 Oficio IF/N

6756, 03.10.2008
Punto 3 Oficio IF/N

6756, 03.10.2008
Por su parte podr firmar la persona que notifica dicha patologa, esta ltima en
representacin del establecimiento de salud, clnica, hospital o consultorio, y que puede
ser el o la mdico tratante, enfermera o enfermero u otra persona autorizada por el
establecimiento de salud para la respectiva notificacin.
1.4.- Excepcin de la constancia a travs del Formulario para los problemas de
salud que se indican, en la Red del sistema pblico de salud
En atencin a la dificultad de implementar el Formulario en la atencin de urgencia de los
problemas de salud Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en
menores de 5 aos y Urgencia Odontolgica ambulatoria, por la enorme incidencia en
el sector pblico as como por la alta frecuencia de atencin por la va de urgencia y la
atencin simultnea a la confirmacin diagnstica impuesta por la Garanta de
Oportunidad, que obliga a otorgar tratamiento inmediato, se autoriza a los prestadores de
la Red del sistema pblico de salud que otorgan atenciones de urgencia, para
reemplazar la obligacin de confeccionar el citado Formulario, por otras medidas en su
reemplazo.
Punto 3 Oficio SS/N

1073, 10.04.2008
Punto 4 Oficio SS/N

1073, 10.04.2008
Para lo anterior, se les autoriza para registrar en los documentos denominados Dato de
Atencin de Urgencia (DAU) o en la ficha clnica, la siguiente informacin:
a) Diagnstico AUGE o GES;
b) Nombre y RUT persona que notifica;
c) Nombre y RUT persona notificada, y
d) Firma de la persona notificada.
1.5.- Derecho a reclamo

Los prestadores de salud debern tener a disposicin de los y las pacientes beneficiarias
del Fonasa como de las isapres, un Formulario de Reclamos, que se contiene en el
Anexo N 4 del presente Captulo. Este formulario se encuentra disponible en la pgina
Web de la Superintendencia de Salud.
1.6.- Difusin
Tanto el Fonasa como las isapres, debern tomar las medidas que estimen pertinentes
para informar a los prestadores con los cuales haya establecido convenios, de la
obligacin de dar cumplimiento a las instrucciones impartidas en el presente Ttulo.
114
Prrafo 1 y 2 punto 3
Circular
IF
N57,
15.11.2007
Prrafo 1 punto 6
Circular
IF/N
57,
15.11.2007
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
I. Generalidades
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud

GES-CAEC
I. Generalidades
Introducido
a
este
Compendio
mediante
Ordinario Circular IF N
19 de 25/06/2009.
129
Cada vez que las Condiciones de Cobertura se refieren a la Red CAEC debe
entenderse que aluden al conjunto de prestadores que la isapre fija y pone a disposicin
de los beneficiarios, con el propsito de otorgar la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas en Chile (CEAC), segn lo dispuesto en el Artculo I de las
Condiciones de cobertura.
Prrafo 1 del punto

4.1, Circular IF N 7,
1.07.2005.
Por su parte, cuando se refieren a la Red GES, debe entenderse que se trata de un
conjunto de prestadores, que la isapre fija y pone a disposicin de los beneficiarios, con
el propsito de otorgar una solucin a los problemas de salud contemplados en las
Garantas Explcitas en Salud (GES).
Prrafo 2 del punto 4.1,

Circular
IF
N
7,
1.07.2005.
En el caso del artculo II de las Condiciones de Cobertura, la referencia a la Red GESCAEC corresponde a la Red GES cuando se aplica a la cobertura especial catastrfica
para las Garantas Explicitas en Salud definida en dicho artculo.
Prrafo 3 del punto

4.1, Circular IF N 7,
1.07.2005.
II. Complementariedad GES-CAEC

Respecto de la cobertura especial GES-CAEC, contemplada en el artculo II de las
Condiciones de Cobertura, las isapres debern velar porque los prestadores que
otorgan las prestaciones para los problemas de salud GES, se ajusten y den
cumplimiento a los protocolos mdicos definidos y publicados por el Ministerio de Salud
incluidos en la solucin de dichos problemas.
Punto 4.2.1 Circular IF

N 7, 1.07.2005.
Punto 4.2.2 Circular IF
N 7, 1.07.2005.
Para los efectos de la aplicacin de esta cobertura especial GES-CAEC, deber

considerarse lo siguiente:
a) Los copagos financiados y pagados por el beneficiario con ocasin de prestaciones
cubiertas por las GES, se contabilizarn en el clculo del deducible de la GES-CAEC
que corresponda.
b) La cobertura GES-CAEC se aplica para las prestaciones que estn consideradas en
los protocolos del Ministerio de Salud (Minsal), contempladas en el arancel del plan
complementario y que no estn contenidas en el listado especfico de cada problema de
salud garantizado.
c) La cobertura del plan complementario se aplicar para las prestaciones otorgadas a
problemas de salud acogidos a la cobertura GES-CAEC que no se encuentran en los
listados especficos de prestaciones GES ni en los protocolos del Ministerio de Salud,
segn corresponda.
En el evento que la Red GES-CAEC sea distinta a la Red CAEC, la isapre deber
adoptar todas las medidas conducentes a comunicar y trasladar oportunamente al
paciente, garantizando la continuidad del beneficio.
III. Reglas de cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en
Salud, GES-CAEC
Las Garantas Explcitas en Salud, GES, contemplan un listado especfico de
prestaciones taxativo para cada problema de salud, condiciones y diagnsticos
comprendidos en el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, que estar a disposicin
del afiliado cuando ste los requiera. La garanta de cobertura financiera expresamente
sealada en la ley 19.966 y sus reglamentos correspondientes, rige slo para el listado
antes referido.
129
El documento denominado Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile,

o simplemente Condiciones de Cobertura constituye el Anexo de la Circular IF N 7, 1.7.2005, que reemplaz
el Anexo de la Circular N 59, de 2000.
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile, CAEC, est tratada en el Captulo IV del
presente Compendio de Beneficios.
115
Punto 4.2.3, Circular IF

N 7, 1.07.2005.
Todo
este
punto
corresponde al Artculo II
de las Condiciones de la
Enfermedades
que constituye el Anexo
1.07.2005.
Introducido
a
este
Compendio
mediante
Ordinario Circular IF N
19 de 25/06/2009.
III. Reglas de cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC
La cobertura especial GES-CAEC se aplica slo para las prestaciones no contenidas en

el listado antes referido, pero considerados en los protocolos para la solucin de los
problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud.
Tratndose de Problemas de Salud contemplados en dicha GES, el beneficiario podr
optar por atenderse bajo las condiciones de la GES o de su Plan Complementario de
salud, segn se indica a continuacin:
1) Si opta por la atencin en la GES

a) Cobertura
Si opta por la atencin segn las Garantas Explcitas en Salud, GES, podr
acceder adems a esta cobertura especial para aquellas prestaciones no cubiertas
por la GES, incluidas en la solucin del problema de salud segn protocolos
mdicos definidos y publicados por el Ministerio de Salud y que cuentan con la
cobertura del plan complementario de salud. Estos protocolos sern puestos a
disposicin del afiliado cuando ste lo requiera. La isapre integrar en sus
convenios con los prestadores de la Red dichos protocolos. En todo caso, respecto
de las prestaciones no ajustadas a protocolo, la Isapre otorgar slo la cobertura
prevista para ellas en el plan complementario pactado.
Esta cobertura especial de enfermedades catastrficas denominada GES-CAEC,
rige con las mismas condiciones definidas para la CAEC, en lo que corresponda, y
que se establecen en el Artculo I de este documento salvo lo siguiente:
i)
Toda referencia a enfermedad catastrfica, debe entenderse referida a los

diagnsticos comprendidos en la GES.
ii)
Toda referencia a Red CAEC debe entenderse referida a Red GES-CAEC.
iii) Las condiciones de acceso a este beneficio se establecen a continuacin

en la letra b).
iv) Se abonar para la acumulacin del deducible de la Cobertura Especial
para las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC, lo acumulado como
copago en las atenciones GES, por un mismo diagnstico y beneficiario.
v) La atencin debe haberse iniciado en la cobertura GES.
b) Condiciones de acceso al beneficio GES-CAEC

El beneficiario podr acceder a la cobertura especial catastrfica GES-CAEC para
aquellas condiciones de salud y enfermedades GES, de acuerdo a lo siguiente:
i)
Estar utilizando la modalidad de atencin GES en la Isapre.
ii) Las prestaciones GES-CAEC se entregarn a travs de una red GES,

conforme a lo sealado en la ley 19.966, Red que puede ser distinta a
la de la CAEC;
iii) Las prestaciones cubiertas por este beneficio son aquellas que
aparecen en los protocolos referenciales del Ministerio de salud y
forman parte de los aranceles de la Isapre;
iv) Haber cumplido con el procedimiento de ingreso a la Red GES de
acuerdo a los procedimientos y condiciones estipulados por la Isapre.
2) Si no opta por la atencin en la GES

Slo tendr la cobertura de su Plan Complementario, quedando excluido de las
coberturas adicional y especial definidas en los Artculos I y II de este documento.
116
IV. Difusin
3) Vigencia inicial de la cobertura adicional GES-CAEC

El afiliado y sus beneficiarios tendrn derecho a esta Cobertura Especial Catastrfica
para las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC, a contar del 1 de julio de 2005 o
desde el primer da del mes subsiguiente a la fecha de suscripcin del contrato de salud
o de la incorporacin del beneficiario, en su caso.
IV. Difusin
Las isapres que dispongan de una pgina Web, debern tener disponible el formulario N
1, Solicitud de incorporacin a la Red Cerrada de la Cobertura Adicional para
130
Enfermedades Catastrficas CAEC y GES-CAEC
para su impresin y posterior
presentacin a la isapre.
130
El formulario mencionado se incorpora como Formulario N 1 del Anexo del Captulo IV de este Compendio
de Beneficios.
117
Prrafo final del punto

7, Circular IF N 7,
1.07.2005.
Anexos
Anexos
Los Anexos de este Captulo corresponden a los Anexos N 1 y N 2 de la Circular IF/N
2, de 27 de abril de 2005, Imparte Instrucciones sobre el ajuste de los contratos de salud
a la Ley N 19.966; y a los Anexos N 1 y N 2 de la Circular IF/N 57, de 15 de
noviembre de 2007, que Imparte Instrucciones sobre la obligacin de los prestadores de
entregar informacin relacionada con las Garantas Explcitas en Salud.
Anexo N 1: Condiciones para Acceder a la Cobertura de las Garantas Explcitas

131
en Salud
Por el presente instrumento, ponemos en su conocimiento las Condiciones de la
Cobertura de las Garantas Explcitas en Salud, de conformidad a lo prescrito en la Ley
19.966 y al Decreto vigente de los Ministerios de Salud y Hacienda, que establece los
Problemas de Salud y Garantas Explcitas de Salud.
Primero: Generalidades
El Rgimen General de Garantas contiene Garantas Explcitas en Salud relativas a
acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las
prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o
condiciones de salud que seale el decreto correspondiente. Estas Garantas Explcitas
en Salud son constitutivas de DERECHOS para las personas beneficiarias. Asimismo,
estas garantas pueden ser diferentes para una misma prestacin conforme a criterios
generales, tales como enfermedad, sexo, grupo de edad u otras variables objetivas que
sean pertinentes.
Segundo: Cobertura
Las enfermedades, condiciones de salud y prestaciones que no se encuentren
incorporadas dentro de las Garantas Explcitas en Salud (GES), mantendrn, si
corresponde, las condiciones y cobertura de los respectivos planes de salud
complementarios que tengan los y las afiliadas al momento de requerir tales atenciones.
Las personas afiliadas y beneficiarias tienen, en todo caso, el derecho de acogerse a las
condiciones de las GES, cuando corresponda, o mantener la cobertura y condiciones de
su plan complementario vigente.
Tercero: Listado de Prestaciones
Un Decreto Supremo de los Ministerios de Salud y Hacienda fija el conjunto de
Problemas de Salud y Garantas Explcitas en Salud. El listado de los problemas de
Salud fijados por el Decreto actualmente vigente se presenta al final del presente anexo.
Cuarto: Garantas Explcitas en Salud
Para los efectos previstos en la ley, en relacin al Rgimen se entender por:
Garanta Explcita de Acceso: Obligacin de las Isapres de asegurar el otorgamiento de
las prestaciones de salud garantizadas en el Rgimen, en la forma y condiciones que
determine el decreto correspondiente.
Garanta Explcita de Calidad: Otorgamiento de estas prestaciones de salud garantizadas
por un prestador registrado o acreditado de acuerdo al D.F.L. N 1, de 2005, de Salud,
en la forma y condiciones determinadas en el decreto correspondiente, cuando est
vigente en esta materia. Previo a esto, las Isapres otorgarn estos beneficios en la red
que para tal efecto hayan informado a la Superintendencia de Salud.
Garanta Explcita de Oportunidad: Plazo mximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto
131
Corresponde al Anexo N 1 de la Circular IF/N 2 actualizado al tenor del Anexo N 1 de la Circular IF/N 39
de 04 de abril de 2007, que Imparte Instrucciones sobre la Difusin de las Nuevas Condiciones de Salud
Garantizadas.
118
Anexos
correspondiente. Dicho plazo considerar, a lo menos, el tiempo en que la prestacin

deber ser otorgada por el prestador de salud designado en primer lugar; el tiempo para
ser atendido por un prestador distinto designado por la Isapre cuando no hubiere sido
atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador
designado por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestacin con cargo a la
Isapre. No se entender que hay incumplimiento de la garanta en los casos de fuerza
mayor, caso fortuito, o que se deriven de causas imputables a la persona afiliada o
beneficiaria, lo que deber ser debidamente acreditado por la Isapre.
Garanta Explcita de Proteccin Financiera: La contribucin o copago que deber
efectuar el o la afiliada por prestacin o grupo de prestaciones, la que deber ser de un
20% del valor determinado en el arancel de referencia del Rgimen, a disposicin de las
personas afiliadas y beneficiarias en las oficinas de la Isapre. Lo anterior, sin perjuicio de
lo establecido en el artculo 8 de este documento.
Quinto: Vigencia
Por regla general, los beneficios de las Garantas Explcitas en Salud (GES) tendrn una
vigencia de tres aos. Si no se modificaren al expirar el plazo sealado en virtud de un
Decreto Supremo del Ministerio de Salud, se entendern prorrogadas por otros tres
aos.
Sexto: Formalidades y condiciones de atencin y de acceso:
1.- Para tener derecho a las Garantas Explcitas en Salud (GES), las personas afiliadas
y beneficiarias de Isapres a quienes se les haya diagnosticado alguna de las
enfermedades o condiciones de salud cubiertas por dichas Garantas Explcitas debern
atenderse con el prestador de salud que, para el caso especfico, determine la Isapre. No
obstante lo anterior, los y las beneficiarias podrn optar por atenderse conforme a su
plan complementario vigente con la Institucin, en cuyo caso no regirn las Garantas
Explcitas de que trata este documento.
2.- Para otorgar las prestaciones garantizadas explcitamente, los prestadores debern
estar registrados o acreditados en la Superintendencia de Salud, de acuerdo a lo que se
establece en la Garanta Explcita de Calidad. No obstante, mientras tal Garanta no sea
exigible, los prestadores slo debern ser informados a la Superintendencia.
3.- Dichas prestaciones se otorgarn exclusivamente a travs de establecimientos
ubicados en el territorio nacional.
4.- Una vez, designado el prestador por la Isapre, la persona afiliada o beneficiaria o su
representante deber indicar expresamente y por escrito su decisin de tratarse a travs
de dicho prestador o desistir de la atencin garantizada, en cuyo caso se entiende que
opta por su Plan Complementario y no regirn las garantas explcitas.
5.- Las Garantas Explcitas se aplicarn slo a las prestaciones definidas en el arancel
correspondiente. Las dems prestaciones no contenidas en el referido Arancel, no
obstante se otorguen en establecimientos designados por la Isapre, tendrn la cobertura
del plan complementario, o la cobertura GES-CAEC si correspondiere.
6.- Los prestadores de salud debern informar a las personas afiliadas a las Isapres que
tienen derecho a las Garantas Explcitas en Salud en la forma, oportunidad y
condiciones que establece el Reglamento. En caso de incumplimiento, el o la afectada o
quien lo represente podr reclamar ante la Superintendencia de Salud, la que podr
sancionar a los prestadores con amonestacin o, en caso de falta reiterada, con
suspensin de hasta ciento ochenta das para otorgar las Garantas Explcitas en Salud,
sin perjuicio de otras sanciones que contemplen los reglamentos.
Sptimo: Precio
El precio de los beneficios de las Garantas Explcitas en Salud (GES), y la unidad en
que se pacta ser el mismo para todas las personas beneficiarias de la Isapre, y es
independiente del precio del plan complementario. El precio podr ser modificado cada
vez que se modifique el decreto que establece los Problemas de Salud y Garantas en
Salud.
119
Anexos
Octavo: Cobertura financiera adicional

Sin perjuicio de lo que seala el Reglamento que Establece Normas para el
Otorgamiento, Efectividad y Cobertura Financiera Adicional de las Garantas Explcitas
en Salud a que se refiere la Ley N 19.966, aprobado por D.S. N 136 de 2005 de Salud,
se entender por cobertura financiera adicional el financiamiento del 100% de los
copagos originados slo por enfermedades, problemas o condiciones de salud
contenidas en las Garantas Explcitas en Salud, de conformidad a las siguientes
normas:
1.- Para tener derecho a esta cobertura financiera adicional, el monto de los copagos
deber superar un deducible, entendindose por tal la suma de los copagos que se
acumularn por cada evento.
2.- Para el caso de las personas afiliadas a Isapres este deducible equivaldr a 29
cotizaciones mensuales, legales o pactadas, segn corresponda, por cada patologa
asociada a las Garantas Explcitas en Salud, que le ocurra al o la afiliada o a sus
beneficiarios y beneficiarias. Dicho deducible no podr exceder de 122 Unidades de
Fomento.
3.-En caso de existir ms de un evento, que afecte al o la afiliada o a uno o ms
beneficiarios o beneficiarias, en un perodo de doce meses, contados desde que se
devenga el primer copago del primer evento, el deducible ser de 43 cotizaciones
mensuales. Dicho deducible no podr exceder de 181 Unidades de Fomento.
4.- El deducible deber ser acumulado en un perodo mximo de doce meses y se
computar desde la fecha en que la persona beneficiaria registre el primer copago
devengado. Si al cabo de los doce meses no se alcanzare a completar el deducible, los
copagos no se acumularn para el siguiente perodo, reinicindose el cmputo del
deducible por otros doce meses, y as sucesivamente.
5.- Para los efectos del cmputo del deducible no se contabilizarn los copagos que
tengan origen en prestaciones no cubiertas por las Garantas Explcitas en Salud, o, que
estando cubiertas, hayan sido otorgadas por prestadores distintos a los designados por
las Isapres, sin perjuicio de los prestadores designados por la Superintendencia de Salud
cuando correspondiera.
6.- No obstante lo indicado anteriormente, slo para los efectos de la acumulacin del
deducible, tratndose de una condicin de salud garantizada explcitamente que implique
urgencia vital o secuela funcional grave y que, en consecuencia, requiera hospitalizacin
inmediata e impostergable en un establecimiento diferente al designado por la Isapre, se
computarn los copagos devengados en dicho establecimiento, de acuerdo al plan
contratado, hasta que el o la paciente se encuentre en condiciones de ser trasladado.
7.- El o la mdico tratante del establecimiento ser quien determine el momento a partir
del cual el o la paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado.
8.- Si el o la paciente, sus familiares o representante optan por la mantencin en el
establecimiento, los copagos que se devenguen a partir de ese momento no se
considerarn para el cmputo del deducible. Lo mismo ocurrir si el o la paciente, sus
familiares o representante optan por el traslado a un establecimiento que no es de los
designados por la Isapre.
9.- Si el o la paciente, sus familiares o representante optan por el traslado a un
establecimiento designado por la Isapre, se iniciar o reiniciar, a partir de ese momento
el cmputo de los copagos para el clculo del deducible.
120
Anexos
GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD
Ttulo
II,
punto
1,
Circular IF N121, de
04.06.2010.
PROBLEMAS DE SALUD GARANTIZADOS

SEGN D.S. N 1, DE 2010, DE SALUD
1.- Insuficiencia Renal Crnica Terminal
2.- Cardiopatas Congnitas Operables en menores de 15 aos
3.- Cncer Crvicouterino
4.- Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos
5.- Infarto Agudo del Miocardio
6.- Diabetes Mellitus Tipo 1
8.- Cncer de Mama en personas de 15 aos y ms
9.- Disrafias Espinales
10.- Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en menores de 25 aos
11.- Tratamiento Quirrgico de Cataratas
12.- Endoprotesis Total de Cadera en pers. de 65 aos y ms con Artrosis de Cadera con
Limitacin Funcional Severa
13.- Fisura Labiopalatina
14.- Cncer en menores de 15 aos
15.- Esquizofrenia
16.- Cncer de Testculo en personas de 15 aos y ms
17.- Linfomas en personas de 15 aos y ms
18- Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA
19.- Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos
20.- Neumona Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 aos y
ms
21.- Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 aos y ms
22.- Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 ao y menores de 15 aos
23.- Salud Oral Integral para nios de 6 aos
24.- Prevencin de Parto Prematuro
25.- Trastornos de Generacin del Impulso y Conduccin en personas de 15 aos y ms,
que requieren marcapaso
26.- Colecistectoma Preventiva del Cncer de Vescula en personas de 35 a 49 aos
27.- Cncer Gstrico
28.- Cncer de Prstata en personas de 15 aos y ms
29.- Vicios de Refraccin en personas de 65 aos y ms
30.- Estrabismo en menores de 9 aos
31.- Retinopata Diabtica
32.- Desprendimiento de Retina Regmatgeno no traumtico
33.- Hemofilia
121
Anexos
34.- Depresin en personas de 15 aos y ms

35.-Tratamiento Quirrgico de la Hiperplasia Benigna de la Prstata en personas
sintomticas
36.- rtesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms
37.- Accidente Cerebrovascular Isqumico en personas de 15 Aos y ms
38.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de tratamiento ambulatorio
39.- Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 aos
40.- Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido
41.-Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla,
leve o moderada
42.-Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
43.-Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 aos o ms.
44.-Tratamiento quirrgico de hernia del ncleo pulposo lumbar
45.-Leucemia en personas de 15 aos y ms
46.-Urgencia odontolgica ambulatoria
47.-Salud oral integral del adulto de 60 aos
48.-Politraumatizado grave
49.-Traumatismo crneo enceflico moderado o grave
50.-Trauma ocular grave
51.-Fibrosis Qustica
52.-Artritis reumatoidea
53.-Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en
personas menores de 20 aos
54.-Analgesia del parto
55.-Gran quemado
56.-Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono
57.-Retinopata del prematuro
58.-Displasia broncopulmonar del prematuro
59.-Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro
60.-Epilepsia no refractaria en personas de 15 aos y ms
61.-Asma bronquial en personas de 15 aos y ms
62.-Enfermedad de parkinson
63.-Artritis idioptica juvenil
64.-Prevencion secundaria insuficiencia renal crnica terminal
65.-Displasia luxante de caderas
66.-Salud oral integral de la embarazada
67.-Esclerosis mltiple recurrente remitente
68.-Hepatitis B
69.-Hepatitis C
122
Anexos
Anexo N 2
Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva
Problemas de Salud segn Grupos de Poblacin General
1.
132
EMBARAZADAS
Meta de Cobertura: 100% de las embarazadas beneficiarias.
a) Diabetes Mellitus
Examen: Glicemia en ayunas.
b) Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
Examen: Test de Elisa para VIH en sangre con consejera pre y post
examen.
c) Sifilis
Examen: VDRL RPR en sangre.
d) Infeccin urinaria
Examen: Urocultivo.
e) Sobrepeso y Obesidad
Examen: Medicin de peso y talla.
f) Hipertensin arterial
Examen: Medicin estandarizada de presin arterial.
g) Beber problema
Examen: Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de
Alcohol (AUDIT).
h) Tabaquismo
Examen: Aplicacin del instrumento Estrategia 5As.
2. RECIN NACIDOS
Meta de Cobertura: 100% de los recin nacidos beneficiarios dentro de los primeros 15
das desde el nacimiento.
a) Fenilcetonuria
Examen: Determinacin de fenilalanina en sangre.
b) Hipotiroidismo congnito
Examen: Determinacin de TSH en sangre.
c) Displasia del desarrollo de caderas
Examen: Maniobra de Ortolani o Barlow.
3.- LACTANTES
Meta de cobertura: 60% lactantes beneficiarios de 3 meses de edad.
132
Este Anexo corresponde al Anexo N 2 de la Circular IF/N 39 de 4.4.2007, que reemplaz al Anexo N 2 de
la Circular IF/N 18 de 5.4.2006, el que a su vez reemplaz al Anexo N 2 de la Circular IF/N 2 de 27.4.2005.
123
Anexos
a) Displasia del desarrollo de caderas

Examen: Radiografa de pelvis o ultrasonografa de caderas.
4. NIOS Y NIAS ENTRE 2 Y 5 AOS

Meta de cobertura: 60% de la poblacin beneficiaria
a) Sobrepeso y Obesidad
Examen: Medicin de peso y talla.
b) Ambliopa, estrabismo y defectos en la agudeza visual
Examen: Aplicacin de cartilla LEA.
c) Deteccin de malos hbitos bucales
Examen: Pesquisa precoz de factores de riesgo para patologas bucales.
5. PERSONAS DE 15 Y MS AOS
Meta de cobertura: 15% poblacin beneficiaria
a) Beber problema
Examen: Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de
Alcohol (AUDIT).
b) Tabaquismo
Examen: Aplicacin del Instrumento Estrategia 5As.
c) Sobrepeso y Obesidad
Examen: Medicin de peso y talla y circunferencia de cintura.
d) Hipertensin arterial
Examen: Medicin estandarizada de presin arterial.
e) Diabetes mellitus
Examen: Glicemia en ayunas.
f) Sfilis
Examen: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (Rapid
Plasma Reagin) en sangre.
g) Tuberculosis
Examen: Baciloscopa a personas con tos productiva por 15 das o ms.
6. MUJERES DE 25 A 64 AOS
Sin perjuicio de la realizacin de los exmenes indicados para el grupo de 15 y ms
aos, deber efectuarse en este grupo de mujeres la deteccin de la condicin que se
seala.
Meta de cobertura: 75% de beneficiarias con Papanicolaou vigente (realizado en los
ltimos 3 aos)
a) Cncer cervicouterino
124
Anexos
Examen: Papanicolaou (PAP) o citologa exfoliativa cervical.
7. PERSONAS DE 40 Y MS AOS
aos, deber efectuarse en este grupo de poblacin la deteccin de la condicin que se
seala.
Meta de cobertura: 15% poblacin beneficiaria
a) Dislipidemia
Examen: Medicin de colesterol total.
8. MUJERES DE 50 AOS
aos, deber efectuarse en este grupo de mujeres la deteccin de la condicin que se
seala.
Meta de cobertura: 20% de la poblacin beneficiaria
a) Cncer de mama
Examen: Mamografa.
9. ADULTOS DE 65 Y MS AOS
aos, deber efectuarse en este grupo de poblacin la deteccin de la condicin que se
seala.
Meta de cobertura: 40% anual
a) Autonoma funcional
Examen: Cuestionario estandarizado, Evaluacin Funcional del Adulto Mayor (EFAM).
125
Anexos
ANEXO N 3
133
FORMULARIO DE CONSTANCIA INFORMACIN AL PACIENTE GES

(Artculo 24, Ley 19.966)
DATOS DEL PRESTADOR

INSTITUCIN (Hospital, Clnica, Consultorio, etc.):
DIRECCIN:
CIUDAD:
NOMBRE PERSONA QUE NOTIFICA:
RUT:
ANTECEDENTES DEL PACIENTE

NOMBRE:
RUT:
______FONASA
_______ISAPRE
DOMICILIOCOMUNAREGIN.
N TELEFONO FIJO------------------------N TELFONO CELULAR----------------------------
DIRECCIN CORREO ELECTRNICO (E-MAIL) ----------------------------------------------
INFORMACIN MDICA
CONFIRMACIN DIAGNSTICA GES:
Confirmacin Diagnstica
Paciente en Tratamiento
CONSTANCIA:
Declaro que, con esta fecha y hora, he tomado conocimiento que tengo derecho a acceder a las
Garantas Explcitas en Salud, siempre que la atencin sea otorgada en la red de Prestadores que
me corresponde segn Fonasa o Isapre, a la que me encuentro adscrito.
133
Corresponde al Anexo N 1 de la Circular IF/N 57 de 15.11.2007.
126
Anexos
IMPORTANTE:
Tenga presente que si no se cumplen las garantas usted puede reclamar ante Fonasa o la Isapre,
segn corresponda. Si la respuesta no es satisfactoria, usted puede recurrir en segunda instancia
a la Superintendencia de Salud.
FECHA Y HORA DE NOTIFICACIN:
_____________________________
__________________________
INFORM DIAGNSTICO GES
TOM CONOCIMIENTO
(Firma de persona que notifica)
(Firma o huella digital del paciente)
En caso que la persona que tom conocimiento no sea el paciente, identificar:
Nombre:
Rut:
N telfono Celular-----------------------------
Direccin correo electrnico( e-mail)-------------------
PROBLEMAS DE SALUD GARANTIZADOS SEGN D.S. N 1, DE 2010, DE SALUD

1.- Insuficiencia Renal Crnica Terminal
2.- Cardiopatas Congnitas Operables en menores de 15 aos
3.- Cncer Crvicouterino
4.- Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos
5.- Infarto Agudo del Miocardio
8.- Cncer de Mama en personas de 15 aos y ms
9.- Disrafias Espinales
10.- Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en menores de 25 aos
11.- Tratamiento Quirrgico de Cataratas
12.- Endoprotesis Total de Cadera en pers. de 65 aos y ms con Artrosis de Cadera con Limitacin Funcional
Severa
13.- Fisura Labiopalatina
14.- Cncer en menores de 15 aos
15.- Esquizofrenia
16.- Cncer de Testculo en personas de 15 aos y ms
17.- Linfomas en personas de 15 aos y ms
18- Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA
19.- Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos
20.- Neumona Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 aos y ms
21.- Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 aos y ms
127
Ttulo II, punto 1,

Circular IF N121,de
04.06.2010.
Anexos
22.- Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 ao y menores de 15 aos
23.- Salud Oral Integral para nios de 6 aos
24.- Prevencin de Parto Prematuro
25.- Trastornos de Generacin del Impulso y Conduccin en personas de 15 aos y ms, que requieren
marcapaso
26.- Colecistectoma Preventiva del Cncer de Vescula en personas de 35 a 49 aos
27.- Cncer Gstrico
28.- Cncer de Prstata en personas de 15 aos y ms
29.- Vicios de Refraccin en personas de 65 aos y ms
30.- Estrabismo en menores de 9 aos
31.- Retinopata Diabtica
32.- Desprendimiento de Retina Regmatgeno no traumtico
33.- Hemofilia
34.- Depresin en personas de 15 aos y ms
35.-Tratamiento Quirrgico de la Hiperplasia Benigna de la Prstata en personas sintomticas
36.- rtesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms
37.- Accidente Cerebrovascular Isqumico en personas de 15 Aos y ms
38.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de tratamiento ambulatorio
39.- Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 aos
40.- Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido
41.-Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
42.-Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
43.-Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 aos o ms.
44.-Tratamiento quirrgico de hernia del ncleo pulposo lumbar
45.-Leucemia en personas de 15 aos y ms
46.-Urgencia odontolgica ambulatoria
47.-Salud oral integral del adulto de 60 aos
48.-Politraumatizado grave
49.-Traumatismo crneo enceflico moderado o grave
50.-Trauma ocular grave
51.-Fibrosis Qustica
52.-Artritis reumatoidea
53.-Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en personas menores
de 20 aos
54.-Analgesia del parto
55.-Gran quemado
56.-Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono
57.-Retinopata del prematuro
58.-Displasia broncopulmonar del prematuro
59.-Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro
60.-Epilepsia no refractaria en personas de 15 aos y ms
61.-Asma bronquial en personas de 15 aos y ms
62.-Enfermedad de parkinson
63.-Artritis idioptica juvenil
64.-Prevencion secundaria insuficiencia renal crnica terminal
128
Anexos
65.-Displasia luxante de caderas
66.-Salud oral integral de la embarazada
67.-Esclerosis mltiple recurrente remitente
68.-Hepatitis B
69.-Hepatitis C
129
Anexos
ANEXO N
134
4
FORMULARIO NICO DE RECLAMOS
Recuerde: Antes de presentar su reclamo en la Superintendencia, debe reclamar en primera
instancia en Fonasa o en su Isapre
__________
Fecha de Reclamo: ____
IDENTIFICACIN
BENEFICIARIO:
COTIZANTE
Apellido
Materno
Apellido Paterno
Nombres
Cdula
Identidad
de
Telfono
DOMICILIO
BENEFICIARIO:
COTIZANTE
Calle
Nmero
Poblacin o Villa
Depto.
Comuna
Ciudad
IDENTIFICACIN
PACIENTE
Apellido Paterno
Apellido
Materno
Nombres
Cdula
Identidad
de
Fecha
de
Nacimiento
Prestador
Salud
Edad
de
IDENTIFICACIN REPRESENTANTE (en caso de ser diferente al

cotizante):
Apellido Paterno
Apellido
Materno
Nombres
Cdula
Identidad
de
Telfono
IDENTIFICACIN DEL RECLAMADO (Seleccione la opcin segn
134
Este Anexo corresponde al Anexo N 2 de la Circular IF/N 57 de 15.11.2007.
130
Anexos
corresponda)
Aseguradora
__________________
Isapre ______
Fonasa ______
(Indique el nombre de su
Isapre)
Prestado
r
________________________
(Indique el nombre del
prestador)
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA (por favor con letra clara y

legible):
(Si le falta espacio para describir el problema, utilice

el reverso)
SOLICITUD CONCRETA:
FIRMA
(Para su trmite, esta presentacin debe estar
firmada)
..
ANEXO
NOTIFICACIN
(opcional)
DIGITAL
Para uso exclusivo de reclamos presentados ante la Superintendencia

de Salud
Desea ser notificado mediante correo

electrnico?
SI ____
NO ____
Correo
Electrnico:
____________________________
___________
131

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COMPENDIO DE NORMAS ADMINISTRATIVAS

Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud

4. Beneficios con cargo a la cuenta corriente de excedentes .................................. 22

5. Repeticin contra el afiliado ................................................................................. 37

14. Servicio del crdito durante perodos de cesanta ............................................. 39

2. Incorporacin de la CAEC a los planes grupales ................................................. 72

Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud

Circular N 25, 3.08.1995,

Ttulo I Beneficios Contractuales

Prrafo 1 del 4.1. de la

1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del

Prrafo 4 del 4.1. de la

2. Prestaciones Mnimas Obligatorias

DFL N 1, Artculo 194.

DFL N 1, Artculo 138:

Prrafo 1 del 4.2. de la

confidencialidad de la informacin que obtengan acerca de los beneficiarios, pudiendo

3. Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva

Prrafo 3 del punto 2.2

Ttulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario

1. Menciones del Plan

Puntos 2.1.1, 2.1.2 Y

2. Limitaciones para la fijacin de montos mximos y topes de bonificacin

Los tres primeros prrafos

Prrafo 2 del punto 5.3 de

Prrafo 3 del punto 5.3 de

contemplar en dichas convenciones topes por prestaciones, expresados en nmero de

3. Cobertura financiera mnima en caso de topes de bonificacin

3.2. Planes con cobertura expresada en copagos fijos o garantizados

Prrafo 8 del punto 2.3. de

A.- Reglas comunes

Prrafo tercero del 2.1. del

La mencionada nmina deber actualizarse a lo menos semestralmente, dejndose

2. Informacin sobre los prestadores individualizados en el plan

N 2.2. del Punto II de la

B.- Reglas especficas

La informacin sobre prestadores del plan se encuentra tratada en el Compendio de Procedimientos

Punto 5.1. del punto V de la

2. Planes con prestadores preferentes

Prrafo primero del punto

En caso de incumplimiento de la obligacin de explicitar las prestaciones que componen

Prrafo primero del punto

Prrafo segundo del punto

4. Cumplimiento de los tiempos de espera

Prrafo primero del punto

Prrafo segundo del punto

5. Insuficiencia del prestador

Estas instrucciones estn contenidas actualmente en los Anexos N 1 y N 2 de la Circular N 57, de

Prrafo 1 del 5.3. del

Punto 4.2. del punto IV de

6. Derecho a requerir la derivacin

Prrafo 4 del 5.3. del

7. Individualizacin en el plan de los prestadores derivados

Prrafo 3 del 5.3. del

8. Prestaciones en el prestador derivado

Corresponder a los prestadores individualizados en el plan el otorgamiento de otras

9. Traslado en caso de derivacin

Prrafo 3 del 5.4. del

Prrafo 3 del 6.2 del punto

10. Responsabilidad de las isapres en relacin a los prestadores derivados

DFL N 1, Artculo 189:

El ltimo inciso del N 4 de la letra C.-, contenida en la letra b) dispone:

Prrafo 4 del 5.4. del

Prrafo 2 del punto VII de