Lampiran : Formulir Pendaftaran Peserta Prolanis

DATA CALON PESERTA PROLANIS PUSKESMAS KUAMANG KUNING I

NAMA KLUB
DOKTER PEMBINA
KOORDINATOR
NO TELEPON KOORDINATOR
NO

NAMA PESERTA
1 Suparti
2 Elmi
3 M.Firdaus
4 Riati
5 Lod Aska Purba
6 Tukiran
7 Sumilah
8 Pamuji
9 Murni
10 Maryatun
11 Zainun
12 Jamilah
13 Sumiati
14 Lastiah
15 Muksin
16 Ari Dwi susanto
17 Rita Hartati
18 Ambyang suwarni

NOMOR KARTU PESERTA

DIAGNOSA
1842844173 DM
1261653783 DM
1865102319 Hipertensi
1863104839 Hipertensi
2053486629 DM
25048271 DM
25128371 DM
25214848 DM
1888838638 DM
25214736 DM
1498413284 Hipertensi
25193305 DM
303800038 DM
303499686 Hipertensi
303437485 DM
1309567656 DM
25193125 Hipertensi
25186004 DM

NO HP PESERTA