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Mrida 28 de Abril de 2010.

Obstetricia. Dr. Ros.


Clase N 3

Desgrabada por y por


EL PARTO.

En todas las Especies de mamferos el parto est muy relacionado con una Regulacin Programada de Cambios
fisiolgicos, bioqumicos y biomoleculares, a la cual se le aplican algunas Leyes Fsicas.
Definiciones del parto:
Concepto segn la ctedra: El parto se trata de un Proceso donde ocurre una Maduracin progresiva de numerosos
sistemas que conducen a un aumento de la contractilidad uterina y a una dilatacin cervical trayendo como
consecuencia la salida del Feto y de sus Anexos.

Definicin clsica: el parto es el acto mdico, por el cual el feto viable y sus anexos son extrados o expulsados de la
cavidad uterina por las vas naturales.
Esta definicin es restringida, ya que slo comprende los partos que se realizan por las vas naturales no las cesreas.

Tarnier y Chantreuil: el parto es el acto mdico, por el cual el producto de la concepcin es separado del organismo
materno.
Este concepto se aplica tambin al parto que se lleva a cabo por va abdominal (cesrea) y a la laparotoma por
embarazo ectpico.

En la prctica se reserva el nombre de Parto a la salida del feto y de Alumbramiento a la salida de la placenta y de
las membranas ovulares.
Trabajo de Parto: se define como el conjunto de los fenmenos fisiolgicos activos y pasivos, que asientan en el tero,
los anexos y el feto, y tienen por objeto la salida del feto a travs de los genitales externos.
Todos los fenmenos activos que se den lugar para qu el feto pueda salir tambin se llama trabajo de parto.
Prueba del parto: es aquel estudio en que se somete a una mujer para probar la mayor o menor eficiencia de los medios
naturales, antes de recurrir o no a determinados mtodos operatorios (como Cesrea). Es un ensayo, una experiencia
que est por realizarse.
Parto de prueba: es un antecedente que sirve para la buena orientacin de los siguientes partos. La mujer ha tenido
partos previos.

Parto mdico de KREIS: Es el parto en el cual se practica sistemticamente la rotura artificial precoz de la bolsa, y
se combina con un antiespasmdico. (1919).
Recordando que un antiespasmdico es un anticolinrgico, inhibe el efecto anticolinrgico de la acetilcolina y
disminuye el tono contrctil; con esto aumenta la intensidad de la contraccin, tironea mas al cuello y el parto se
produce
Parto en avalancha. Esto altera la cronologa fisiolgica de un hecho!!!
*El 68% de las mujeres rompe espontneamente las membranas en 6-8cm

Parto dirigido de VORON y PIGEAUD: Es el parto en el cual se utiliza una serie de recursos mdicos y obsttricos
para acelerarlo y disminuir el dolor. Al Parto de KREIS (romper membranas+ antiespasmdico) se le agrega
OCITOCINA.
Ellos trataron de acelerar el parto, igual le va a doler.
Segn BERUTI, los partos son corregidos.
Porque en algn momento del parto el medico interviene, no permanece de forma esttica. Actualmente el medico dirige
el parto.
Los trminos: Direccin del parto, gobierno del parto y conduccin del parto, se utilizan mucho actualmente, expresan
la asistencia tcnica.

El parto corregido de Beruti:


Los Partos corregidos son ms frecuentes que los Espontneos, lo que se explica porqu la mayora de los
partos no son Eutcicos, sino Paraeutcicos (vienen paralelo a los normales, al corregirle cursan de manera normal).
Se corrigen:
Regulando la Dinmica Uterina: C en decbito dorsal

la frecuencia de contracciones y la intensidad

C en decbito lateral la frecuencia de contracciones y la intensidad.


En hipodinamia se coloca ocitocina.
Rompiendo artificialmente la Bolsa de las aguas: a veces son causa de dilataciones estacionarias, al romper la bolsa
de las aguas la cabeza desciende.
Mitigando el Dolor de la Contraccin: colocarla peridural solo cuando sepa que el parto se va a producir en el
transcurso de 2horas para evitar que el feto nazca deprimido
Reforzando la prensa abdominal.
Ampliando el canal seo (posicin de Walcher o de Duncan): posicin regular.
Transformando una presentacin de Frente en una de Vrtice
Acelerando el Desprendimiento de la presentacin ceflica: uso del frceps.
Realizando determinadas maniobras en el Parto Podlico (Mauriceau, Bracht, Rojas y otras).
Reduciendo la Resistencia Perineal (BERUTI): episiotoma

Clasificacin del parto segn su inicio, evolucin y final.


A) Terminologa de acuerdo con el modo de INICIO:
Espontaneo: cuando los fenmenos del trabajo de parto se realizan por el propio impulso.
Provocado o Inducido: comienza artificialmente por recursos, con los cuales se interrumpe el embarazo en inters
de la madre o del feto.
B) Terminologa de Acuerdo con la EVOLUCIN:
Normal - Fisiolgico o Eutcico: cuando todos los fenmenos activos y pasivos se desarrollan sin inconvenientes.
1. Formas intermedias:
a) Paraeutcico = ceflica de vrtice (con dolor), hipodinamias, bregma, presentacin pelviana completa y parto
gemelar.
b) Anfitcico = Podlica o pelviana incompleta.
c) Patolgico - Anormal o Distcico: presentacin de frente y situacin transversa.
C) Terminologa de Acuerdo con la TERMINACION:
Espontneo o Natural: si la expulsin del feto se realiza sin ningn auxilio obsttrico, es decir, con las fuerzas
del organismo materno.
2. Artificial o Intervenido: cuando el obstetra se ve obligado a extraer el feto, y puede ser = INSTRUMENTAL o
QUIRRGICO.
Ojo lo que es anormal es la evolucin.
EL alcohol es un inhibidor de la hipfisis bloquea las contracciones uterinas.
Perodos del parto: tiene 3 periodos:
I. Borramiento y Dilatacin del Cuello Uterino: Se denomina tambin Apertura del Diafragma crvico segmentario.
Una vez que se dilata y se borra el CU se abre el diafragma.
II. Perodo Expulsivo: que corresponde al Paso del Diafragma Vulvoperineal.
III. Perodo Placentario: que corresponde al Alumbramiento.
Fenmenos pasivos y fenmenos activos del trabajo de parto:
Los fenmenos activos:
Las contracciones uterinas
Las contracciones de los msculos de la pared abdominal, diafragma y pared vaginal. Muchos autores sealan
que la pared vaginal solo sirve de paso y que solo tiene utilidad en los animales.
En las multparas las columnas anteriores de la vagina desaparecen.

Los fenmenos pasivos:


El borramiento y la dilatacin del cuello uterino.
Ampliacin del segmento inferior.
Prdida o eliminacin de los limos.
Formacin y rotura de la bolsa de las aguas.
Formacin del canal Crvico segmentario de Braun.
Fenmenos mecnicos.
Fenmenos plsticos.
Se ha dicho que la cabeza fetal se apoya en el esternn(es un fenmeno pasivo natural). Se aplica una ley de palancas de
brazos desiguales, el peso de la columna descansa en el occipital la parte mas corta, esto determina que las cabezas
poco flexionadas terminan de flexionarse, y las que estn insuficientemente deflexionadas terminan de deflexionarse. Es
decir si la cabeza esta un poco hacia atrs la columna se corre hacia adelante y el brazo se mueve quedando una
presentacin diferente (cara, bregma...)
Las contracciones uterinas. Punto de vista bioqumico y fisiolgico.
3. John Braxton Hicks (1819-1897): describi las contracciones uterinas rtmicas en el embarazo, llamadas B(en
honor a Braxton)
4. Adolphe Pinard (1844-1934): propuso el examen abdominal en valoracin prenatal. Sugiri que no solo es hablar de
contraccin, sino tambin hay que evaluar lo cambios que le estn ocurriendo al feto.
5. Samuel Kristeller (1820-1900): seal las caractersticas de las contracciones uterinas.
6. Cifuentes, Beliztky y Rios A. (1972): describen por primera vez las contracciones uterinas en mujeres no
embarazadas.
A lo largo del embarazo van apareciendo contracciones pequeas (contracciones A) y contracciones ms altas
(contracciones B); a medida que avanza el embarazo las pequeas van desapareciendo y las mayores van apareciendo
acercndose cada vez ms al pre-parto.

Hermgenes lvarez y Caldeyro-Barcia en 1948, describieron las contracciones uterinas pequeas llamadas A, y
demostraron que la progresin del feto a travs del canal del parto, depende de la fuerza o motor uterino, que
est dado por: Las Contracciones uterinas y los Msculos de la pared abdominal.
Estas contracciones A son
las primeras en aparecer y poco a poco hacen el trabajo de formar el segmento inferior.
E

En la primera mitad de la gestacin aumenta el nmero de fibras musculares (Hipertrofia)


se estn haciendo
estudios para demostrar que un trabajo de parto no progresa porque el numero de miofibrillas contenidas en una
fibra, no es el nmero que necesariamente debe existir.
E En la segunda mitad de la Gestacin hay aumento del tamao de las fibras musculares (Hipertrofia),
cuadriplicando la longitud de la fibra muscular y aumentando el nmero de puentes de unin muscular, debido a
la accin de los estrgenos, provocando una adecuada transmisin de la contraccin.
Se ha sealado que una fibra muscular contiene un nmero de miofibrillas equivalente de 106 por cada cm2 de tejido
uterino.
Las mujeres que tienen tero hipoplsico pequeo, est se estira hasta su lmite y por eso se presentan partos pretrminos, nios de bajo peso
E El msculo liso tiene una velocidad de acortamiento mayor que el msculo estriado, debido a su Elasticidad, pero
la respuesta contrctil miometrial es ms lenta que en el msculo estriado, debido al contenido de Miosina
(aprox. la cuarta parte del contenido en el msculo estriado).
E El msculo liso tiene la capacidad de generar fuerza en cualquier sentido, no hay centros fijos de excitacin; su
nmero y situacin exacta pueden variar en distintos puntos del rgano.
E Las clulas miometriales se comunican unas con otras a travs de los puentes de unin muscular (conduccin del
estimulo electrofisiolgico). Se trata de una propagacin Migena y no nerviosa.
E El nmero de fibras es de aproximadamente 107/gr. de tejido.
Los puentes de unin muscular aumentan al avanzar el embarazo, debido a cambio en relacin estrgenos y
progesterona (la progesterona baja al final del embarazo).
Regulacin Bioqumica de la contractilidad uterina:

El proceso de contraccin: esta dado por la actomiosina (unin de los filamentos de actina y miosina), esta fosforilacin
regulada por accin de la Cinasa de la cadena liviana de la Miosina (KCLM). La energa para la contraccin se obtiene a
partir del ATP por la accin de la ATPasa sobre el ATP.
La KCLM est regulada por: Concentracin de Calcio (106), la Calmodulina y una Proteincinasa que proporciona el AMPc.
La acumulacin de calcio intracelular es mediada por agentes farmacolgicos y hormonales.
Calcio ++ ------------------- Calmodulina

AMPc

Ca ++
Recaptacin

Cinasa cadena ligera Miosina

MIOSINA + Fosforilacin (P)


+ KCLM
ACTINA
ACTOMIOSINA + Fosforilacin (P)

ATP asa---------- ADP ---------- AMPc (Libera P)

Actinomiosina (Pierde P)
KCLM P

Actina

Miosina

Relajacin uterina

CONTRACCION UTERINA
El proceso de relajacin: se hace por la separacin de la ACTINA - MIOSINA; la actinomiosina pierde un fosforo por
accin de una fosfatasa de la KCLM, quien separa el Fsforo anteriormente fijado en la contraccin, y la accin del AMPc
quien promueve la recaptacin del Calcio y lo mete dentro del retculo sarcoplsmico.
Regulacin Fisiolgica y Hormonal de la contraccin uterina: Segn lo sealan Schwarcz y Navarrete, en el proceso de
la contraccin de la musculatura lisa, se producen en forma sincrnica tres hechos fundamentales: Despolarizacin de la
membrana celular, liberacin del Calcio fuera del retculo sarcoplasmico y deslizamiento de las protenas contrctiles.
La membrana de la clula miometrial del tero humano grvido, en reposo, se encuentra polarizada y eso es mantenido
por la progesterona permanentemente; la llegada de un estmulo aumenta momentneamente la permeabilidad al in
Na+, producindose una despolarizacin que origina un potencial elctrico que permite la liberacin pasiva del Calcio
con concentraciones en el orden de 106 moles.
La membrana de la clula miometrial tiene una diferencia de potencial elctrico, manteniendo una carga de 50 a 60 mili
voltios, mayor concentracin de cargas positivas (potencial de reposo). Esta polarizacin est regulada por la
Progesterona. El proceso de despolarizacin de la membrana celular est regulado por la accin de los Estrgenos
quienes transforman el potencial de reposo en un potencial de accin y contribuye a formar los receptores de la
ocitocina y los puentes de unin muscular.
Conceptos actuales sobre la contractilidad normal: Trabajos de Medicina basada en la evidencia de Karim, Quilligan y
Daels han demostrado que la onda contrctil se inicia en la capa externa, por estimulacin de los Receptores sensibles a
la Ocitocina, propagndose travs de los puentes de unin muscular estimulando la capa interna, liberando a las
Prostaglandinas.
*Capa muscular externa gobernada por la ocitocina
*Capa muscular interna gobernada por las prostaglandinas
*Cuando se produce la contraccin se inicia en los receptores de ocitocina y va a transmitir la onda de contraccin que
se propaga a una velocidad de 2 a 6 cm por segundo a travs de todos los puentes de unin muscular y va a la capa
interna liberando la prostaglandina.
*Cuando el trabajo de parto llega a los 4cm de dilatacin los niveles plasmticos de ocitocina se detienen y no siguen
aumentando a diferencia de los niveles de prostaglandinas que comienzan a elevarse MUY IMPORTANTE PARA LA
TERAPEUTICA DE LA MUJER EN TRABAJO DE PARTO, ya que cuando llega al centro asistencial con 4cm de dilatacin no

se le debe administrar ocitocina porque ya no va a hacer efecto. Ya en la parte final de la dilatacin, la cabeza del feto
estimula el reflejo de ferguson que viaja por va final hasta la hipfisis y nuevamente vuelve a liberarse la ocitocina.
Base electrofisiolgica del msculo uterino:
Ocitocina llega a su receptor y transmite a travs de los puentes de unin muscular pasa hasta la prostaglandina, se
libera el calcio del retculo sarcoplasmico, se produjo el deslizamiento de los filamentos de actina sobre los de miosina.
El tocoltico sobre el receptor estimula adenilciclasa degrada el ATP hasta a el AMPc que recaptura a el calcio dentro del
retculo sarcoplasmico.
La fosfodiesterasa transforma el AMPc en 5AMP inactivo.
Caractersticas de la contraccin uterina: IMPORTANTE
1. Son involuntarias, es decir que la mujer no puede modificarlas, por ser el tero un msculo liso, a cuya inervacin
cerebroespinal, simptica y parasimptica hay que agregar un centro intrnseco representado por el ganglio de LEEFRANKENHAUSER y las neuronas ganglionares intramusculares de KEIFFER, pero pueden ser influenciables por las
emociones.
2. Son intermitentes, esto significa que cada contraccin es separada de la siguiente por un intervalo de reposo o
pausa cuya duracin es mayor en condiciones fisiolgicas, que la duracin de la contraccin misma.
3. El origen de la contraccin: segn Caldeyro-Barcia y cols La onda contrctil se origina en el parto normal en los
marcapasos situados en las regiones cornofndicas, pero cada onda en un solo marcapaso, sin que existan
diferencias entre ambos. Las contracciones desciende progresivamente de arriba hacia abajo, a una velocidad de 2 a
6 cm/seg., recorriendo todo el rgano en 15 seg aproximadamente.
Si la velocidad es de 2cm, entonces es un tero de 30cm.
1seg ------ 2cm
15seg ------X= 30cm
*OJO pregunta de examen: si es un tero de 36cm cuando segundos tarda en recorrer.
1seg ------ 2cm
X ----------- 36cm X= 18 segundos tarda en recorrer el tero de 36cm
Con buena coordinacin, el acm de la contraccin se alcanza casi simultneamente en todas las partes del tero,
aunque la contraccin se haya iniciado en momentos diversos.
*Acm: es la parte de arriba del pico de la contraccin
4. La principal caracterstica es el triple gradiente descendente
(TGD), es decir tiene sentido descendente, la duracin de la
contraccin disminuye a medida que se aleja del marcapaso, y
la intensidad es menor cuando desciende.
*La onda contrctil se propaga de arriba hacia abajo, con mayor
intensidad y con mayor duracin.
*Se llama triple gradiente porque tiene un gradiente de
propagacin, un gradiente de intensidad y un gradiente de
duracin.
*la contraccin tiene 2 fases: una de contraccin y una de
relajacin y juntas dura 200 seg.
5. Una fase de ascenso rpido (50 seg. de duracin) hasta
alcanzar el acm de la contraccin.
6. Una fase de relajacin (150 seg. de duracin) dividida en dos
perodos:
a.- Un descenso rpido hasta los 20 mm/Hg que dura 50 seg.
b.- Un descenso lento hasta alcanzar el tono basal con una duracin de 100 segundos.

*Adems la contraccin uterina se hace palpable a los 20 mm/Hg (si uno le coloca la mano en el abdomen de la mujer y
por otro lado se le coloca un transductor y se lleva a un polgrafo inscriptor, y cuando se percibe de la dureza hay
20mm/Hg y tiene una duracin de 70seg)
*Mientras que el umbral del dolor ocurre cuando la contraccin uterina ha llegado a 25 mm/Hg
El dolor se explica por la dilatacin del cuello uterino, se distiende el peritoneo uterino, por la vasoconstriccin, por la
distencin de los ligamentos.
Parmetros de la actividad uterina:
Tono: Presin mnima o diferencia de potencial
elctrica registrada en el tero, o la ms baja presin
registrada entre una contraccin y otra (equivale al
estado de relajacin): 8 a 12 mm/Hg
Intensidad: Aumento de presin intrauterina durante
cada contraccin, medida desde la base o tono hasta
el acm de la contraccin (30 a 45 mm).
Frecuencia: Nmero de contracciones en 10 min.