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CU RSO O TO RRIN O LARIN GO LO GA PARA PED IATRAS


M O N O GRAFAS

Complicaciones de la otitis media


I. Jimnez Huertaa y M.T. Hernndez-Sampelayo b
aServicio
b Servicio

de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.


de Pediatra. Hospital Infantil Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

I N TRO D U CCI N
Gracias al descubrimiento de los antibiticos, el
pronstico de las infecciones ticas ha cambiado radicalmente. El tratamiento adecuado de las otitis mediante frmacos antibacterianos ha generado un descenso radical de las complicaciones de stas1 . No
obstante, en ocasiones, la mala evolucin de una
infeccin tica (por mltiples factores que se discutirn ms adelante) conducir hacia un tipo de afeccin que puede ser desde leve hasta extremadamente grave, por no decir mortal. sta es la razn por la
que el mdico debe conocer y estar alerta ante ciertos sntomas y signos que pueden aparecer y que
puedan hacer sospechar una complicacin de un
proceso otgeno. As pues, podremos disponer de
un diagnstico de sospecha y, gracias a las avanzadas tcnicas de imagen con las que contamos hoy
da, confirmar nuestro diagnstico e intentar resolver el problema mediante el tratamiento ms adecuado.
A continuacin ofrecemos algunos datos: antes de
la introduccin de los antibiticos, la mastoiditis se
presentaba en el 3-20 % de las otitis medias agudas
(OMA). Actualmente podemos hablar de unas tasas
de complicacin de la otitis media del 2-0,24 %, e
incluso hasta del 0,002 % en pases nrdicos4,7,29 . El
porcentaje de complicaciones intracraneales como
consecuencia de una otitis media se sita entre el
0,24-0,36 % hasta el 6,8 % segn algunos autores3,5. La
mortalidad es de algo ms del 18 % en estos casos, y
casi siempre se debe a un absceso temporal cerebral
(31 %). El 0,45 % de las OMA supuradas pueden desarrollar una complicacin extracraneal4 . La mortalidad global se debe, casi exclusivamente, a complicaciones intracraneales, y es prxima al 8 %6.

AN ATO M A-TO PO GRAFA


Partimos de un proceso infeccioso en el odo medio
o caja timpnica. Se trata de un espacio real delimita-

do por paredes seas y con unas relaciones muy importantes. Imaginemos un cubo con sus 6 caras27.

1. Cara externa: membrana timpnica. Es la va de


propagacin normal de la infeccin, ya sea supurada
o no. Es la zona de menos resistencia al avance de la
infeccin y la puerta de salida de sta cuando el proceso es supurativo (otitis media supurada).
2. Cara interna: ventanas oval, redonda y nervio facial. Las sustancias txicas provenientes del proceso
infeccioso, incluso los propios grmenes, pasan por
estas ventanas fisiolgicas hasta el odo interno produciendo laberintitis, ya sea serosa o supurativa. La lesin en esta zona del nervio facial causar, lgicamente, una parlisis de la hemifacies ipsolateral.
3. Cara anterior: trompa de Eustaquio. Se supone
que es la puerta de entrada de grmenes provenientes
de las vas altas que, en el contexto de un cuadro infeccioso, ocasionarn el proceso ottico por continuidad.
4. Cara posterior: separa la caja timpnica de la
mastoides y por su espesor transcurre el nervio facial.
5. Cara inferior o suelo: en esta cara se sita el bulbo de la vena yugular separado de la caja por una
fina pared sea.
6. Cara superior o tico: contiene la cabeza del
martillo y el cuerpo del yunque. Aqu se origina el
a ditus a d a ntrum , que es un pasillo hasta el antro
mastoideo que, a efectos prcticos, debe ser entendido como la celdilla mastoidea ms grande del hueso
temporal. Esta celdilla principal, o antro mastoideo, se
relaciona con la fosa cerebral media por su parte ms
superior, llamada tegmen o techo. Los procesos menngeos o cerebrales suelen ser secundarios a progresiones de la infeccin a travs de estas estructuras. Todas las celdillas mastoideas se comunican con
el antro, lo cual nos da una idea de la relativa facilidad para la progresin de la infeccin en esta zona.

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Curso Otorrinolaringologa para Pediatras

CO M PLICACIO N ES IN TRATEM PO RALES

Epidemiologa de las mastoiditis

O EXTRACRAN EALES

Los cuadros de mastoiditis aguda pueden aparecer a


cualquier edad, siendo ms frecuentes entre los 6 meses y 3 aos24 . No se observa predominancia de gnero. En los pases desarrollados se estima que slo un
0,24 % de los casos de OMA presentarn un cuadro clnico de mastoiditis4 . Antes de la era antibitica, ms
del 2 % de los casos de otitis media desarrollaban una
complicacin intracraneal. En la actualidad, la probabilidad de que se produzca una complicacin intracraneal es del 0,2 % de los pacientes con mastoiditis. Este
porcentaje llega al 0,4 % en los casos de complicaciones extracraneales (parlisis facial, abscesos) 8.
Un 44 % de los pacientes con mastoiditis tienen un
antecedente de OMA. Otros factores asociados seran
la otitis serosa crnica (20 %), la adenoidectoma
(30 %) y las malformaciones congnitas no otolgicas
(20 %) 9.

Se pueden dividir en: a ) mastoiditis aguda; b) petrositis; c) parlisis facial, y d) laberintitis.


Existen varios mecanismos por los que una infeccin otgena puede diseminarse hacia las estructuras
adyacentes complicando el proceso:

1. Por contigidad: a travs de vas preformadas, y


por medio de vas neoformadas por una ciruga previa (mastoidectomas, estapedectoma, etc.) o por procesos patolgicos, como el colesteatoma o una fractura del temporal.
2. Por continuidad: fstulas entre el odo medio y el
odo interno, a travs de la ventana oval o la redonda.
3. Va hematgena.

M ASTO ID ITIS AGU D A


Existe una continuidad anatmica entre la caja timpnica y la mucosa de las celdillas mastoideas del peasco, lo que sugiere que, en los casos de otitis media
aguda o crnica, puede existir un grado variable de
afeccin del resto de la mucosa intratemporal28 . De
hecho, muchos autores se refieren a una timpanomastoiditis en vez de a una otitis media, lo que podra
demostrarse mediante histologa; sin embargo, resulta obvio que la otitis media no se traduce clnicamente como este cuadro. Como ya se ha mencionado, la
frecuencia del cuadro clnico de mastoiditis ha disminuido de forma drstica despus de la introduccin
de la terapia antimicrobiana. No obstante, la forma
aguda sigue siendo la ms frecuente y la edad infantil la de mayor incidencia, observndose un 36-42 %
de todos los casos de mastoiditis aguda en menores
de 2 aos24. La mastoiditis es la complicacin otgena
ms frecuente de las otitis medias, pudiendo asociarse, o no, a formas ms graves de complicaciones intratemporales (absceso subperistico-cervical, parlisis facial, laberintitis o petrositis) o intracraneales
(meningitis, tromboflebitis de los senos venosos, absceso epidural, empiema subdural o absceso temporal
cerebral).
El diagnstico requiere un cierto grado de sospecha
clnica en casos poco claros. Los estudios de imagen
permiten definir y confirmar el diagnstico, as como
seguir la evolucin de las posibles complicaciones.
Adems, los estudios de imagen resultan decisivos de
cara a plantear una intervencin quirrgica urgente o
para instaurar un tratamiento mdico inicial. Hoy da,
el tratamiento de las mastoiditis es conservador, aunque la ciruga sigue teniendo sus indicaciones, sobre
todo ante el fracaso del tratamiento mdico.

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M icrobiologa de las mastoiditis


Es aconsejable investigar el germen responsable del
proceso otomastoideo mediante un cultivo y antibiograma. Normalmente se trata de una infeccin monomicrobiana. El microorganismo aislado con ms frecuencia es el neumococo (hasta un 30 %). Otros
grmenes que se encuentran de manera habitual son:
estreptococo betahemoltico (15 %), Ha emophilus influenza e (15 %) y Sta phylococcus a ureus (10 %) 21,16. El
punto de partida de estos grmenes es el tracto respiratorio, y el conducto auditivo externo (CAE) en el
caso de S. a ureus. Segn datos de la Ponencia Oficial
de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa
(SEORL) (2000) 8, donde se citan datos no publicados
del servicio de otorrinolaringologa (ORL) del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, el espectro bacteriano que hallaron en su zona geogrfica fue el siguiente: neumococo en un 22 %, Strepto co ccus
pyogenes en el 16 %, S. a ureus en el 7 %, H. influenza e en el 4 % y Pseudomona s en un 4 %. No se debe
olvidar la posibilidad de la otomastoiditis fngica.

Clnica de la mastoiditis
En la mayor parte de las otitis medias, agudas o crnicas, existe un grado variable de afeccin de la mucosa mastoidea que no presenta traduccin clnica28.
Sin embargo, la mastoiditis aguda se refiere a aquellos
casos en los que s existe traduccin clnica. Es decir,
se produce una fusin purulenta de los tabiques
seos del sistema celular de la mastoides con una
evolucin rpida, siendo la clnica llamativa y manifiesta.
El cuadro de mastoiditis suele aparecer en el contexto de una otitis media aguda, persistente o recidi-

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1. Estado general: tras un perodo de mejora, e incluso prctica resolucin aparente del cuadro (clsicamente se habla de 2 semanas), se produce un nuevo empeoramiento del estado general, con fiebre,
astenia, anorexia y adinamia.
2. Localmente se aprecia un aumento de la otalgia,
con irradiacin a la regin temporal y al occipucio, as
como la reaparicin o el aumento de la supuracin e
hipoacusia.
La otalgia y la fiebre pueden ser o no significativas,
ya que en muchos casos son ms elevadas durante el
proceso ottico que durante la complicacin secundaria. La hipoacusia debe ser un sntoma a tener en
cuenta, puesto que su ausencia nos deber hacer dudar el diagnstico de mastoiditis.
Analticamente se observar una leucocitosis con
neutrofilia y un aumento significativo de la velocidad
de sedimentacin globular (VSG) 8,24.
En la exploracin fsica es habitual hallar una tumefaccin y un eritema en la regin retroauricular, con
edematizacin y borramiento del surco retroauricular
(signo de Jacques) 9 y antepulsin y despegamiento
del pabelln auricular (figs. 1 y 2). La palpacin de la
zona es muy dolorosa, y en los casos de absceso puede haber fluctuacin. En la infancia, si la apfisis cigomtica est muy neumatizada, puede producirse
una cigomatitis, con extensin de la tumefaccin e hiperemia hacia la mejilla e incluso los prpados. Otra
variante sera la aparicin de tortcolis y tumefaccin
de caractersticas flogticas en la regin laterocervical,
producidas por una extensin de la infeccin desde la
punta de la apfisis mastoides hasta y por las fascias y
vainas musculares cervicales, denominndose entonces absceso de Bezold.
En la otoscopia es habitual encontrar una membrana timpnica engrosada, tumefacta, abombada o con
una discreta perforacin y con otorrea purulenta franca. No obstante, y como es norma en todo proceso
patolgico, la exploracin puede ser totalmente normal o anodina. En el nio pequeo puede objetivarse un abombamiento, e incluso un descenso, de la

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vante. Puede desarrollarse ante tratamientos incorrectos, en pacientes no tratados, e incluso en enfermos
con un tratamiento correcto y buen cumplimiento.
En estos ltimos casos, tras una aparente mejora, e
incluso una aparente resolucin del cuadro ottico, se
produce la complicacin. Esto es debido a que se ha
resuelto la infeccin de la caja timpnica, pero no totalmente la de la cavidad mastoidea.
Si diferenciamos entre la sintomatologa local y la
general, podemos observar:

Figur a. 1. Tumefa ccin retroa uricula r ca ra cterstica


en una nia con ma stoiditis a guda .

Figur a 2. Despega miento del pa belln en una ma stoiditis a guda derecha .

porcin posterosuperior del conducto auditivo externo en su porcin distal25,15.

Formas clnicas. Complicaciones


de la mastoiditis
Podramos considerar la mastoiditis clsica como el
proceso infeccioso secundario a una afeccin otgena
con mala evolucin localizado en la regin retroauricular o mastoidea. Existen variantes o diferentes evoluciones de la propia mastoiditis que es necesario conocer, reconocer y tratar. En la mayora de los casos,
son estas complicaciones de la propia mastoiditis las
que requerirn un tratamiento quirrgico.

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Figur a 3. Absceso subperistico y fistuliza cin a piel


inminente.

al proceso tico, y requiere tratamiento quirrgico


urgente.
Absceso de Duhnn-Mouret. Existe una implicacin
digstrica con una posible extensin hacia espacios
retrofarngeos.
Absceso de Luc. Se produce por una extensin a lo
largo de la cortical del CAE y la apertura posterior a la
luz. Puede confundirse con una otitis externa abscesificada, pero tanto la funcin auditiva como las pruebas de imagen proporcionarn su confirmacin.
Cigoma titis. Tambin hemos apuntado esta posibilidad con anterioridad. Un cigoma neumatizado transportar la infeccin hacia la articulacin tmporomandibular (ATM) y la regin facial.
La aparicin de complicaciones intracraneales o intratemporales es poco frecuente, y suele asociarse a
procesos de otitis crnica colesteatomatosa.

D iagnstico diferencial

Figur a 4. Ab sceso sub peri stico en un a m a sto id itis


a guda derecha .

Absceso subperistico. Es la forma de evolucin ms


frecuente de la mastoiditis aguda. El absceso se localiza en la cortical mastoidea y se traduce como una tumefaccin fluctuante retroauricular con un despegamiento significativo del pabelln hacia delante, abajo
y afuera. El dolor ante la palpacin es intenso. El tratamiento, siguiendo la mxima de ibi pus ubi va cue ,
es el drenaje quirrgico (figs. 3 y 4).
Absceso d e Bez old . Como hemos comentado con
anterioridad, se produce en mastoides muy neumatizadas en las que la infeccin se escapa por la punta
mastoidea hacia espacios cervicales inferiores. La tumefaccin es de localizacin laterocervical, ipsolateral

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No debemos confundir una mastoiditis con una


adenopata retroauricular inflamada en el contexto
de una otitis, lo cual no es infrecuente. Una palpacin
cuidadosa, el contexto clnico e incluso las pruebas
de imagen nos permitirn diferenciarlo.
En adolescentes e incluso en adultos, la sobreinfeccin de un quiste sebceo retroauricular proporcionar
una imagen de absceso, fluctuacin y dolor, pero la ausencia de afeccin tica asociada nos sacar de dudas.
Una furunculosis del CAE puede producir una tumefaccin de la porcin cartilaginosa del conducto,
pero no el hundimiento de la pared posterosuperior.
De manera adicional, el tmpano y la caja no necesariamente resultarn afectadas en las enfermedades exclusivas del CAE.
La cigomatitis puede confundirse fcilmente con
una parotiditis. El contexto clnico, la otoscopia y las
pruebas de imagen sern de gran utilidad en estos casos poco frecuentes.

Pruebas de imagen
No es necesario mencionar el importante beneficio
que ha obtenido la ciencia mdica gracias a las nuevas tcnicas de imagen, especficamente la tomogafa
computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM).
Una TC de alta resolucin puede proporcionar fabulosas imgenes del estado del complejo tmpano-mastoideo y de muchas de las estructuras relacionadas. Es
la prueba de eleccin ante la sospecha de una mastoiditis11, tanto para confirmar las hiptesis diagnsticas como para evaluar la necesidad de tratamiento
quirrgico urgente y para el control evolutivo de la
enfermedad. No nos informa sobre la naturaleza de la

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ocupacin mastoidea pero el contexto clnico, la exploracin otolgica y algunos signos indirectos, como
las erosiones seas o los abscesos, nos orientarn en
el diagnstico (fig. 5).
En caso de sospecha de una complicacin intracraneal, por presentar el paciente focalidad neurolgica
o disminucin del estado de conciencia, la prueba de
imagen ms fiable es la RM. As, podremos objetivar
colecciones epi o subdurales, meningitis, tromboflebitis del seno venoso lateral e, incluso, abscesos cerebrales temporales. En estos infortunados casos, la RM
ser de gran valor de cara a la actitud teraputica a tomar

Tratamiento
El paciente debe ser ingresado y se solicitar la realizacin de una TC en el mnimo plazo posible. Si
existiese supuracin, puede tomarse una muestra y
realizar un cultivo y un antibiograma. En caso de que
el tmpano estuviese ntegro, se valorar la realizacin
de una miringotoma con timpanocentesis y la colocacin de un drenaje transtimpnico (DTT).
La antibioterapia utilizada consitir en cefalosporinas de segunda o tercera generacin por va parenteral a dosis mximas y, ms adelante, se revalorar el
antibitico en funcin del cultivo. El uso de corticoides no es generalizado pero, segn nuestra experiencia, alivia el dolor y disminuye la tumefaccin e inflamacin de una forma significativamente rpida.
Utilizamos ciclos cortos de metilprednisolona (Urbasn) a dosis de 1-1,5 mg/kg/da.
Respecto al tratamiento quirrgico, algunos autores
apuntan la necesidad de realizar una miringotoma
ms la colocacin de un DTT en prcticamente todos
los casos13 , en especial cuando el tmpano no tiene
soluciones de continuidad y se observa abombado y
tumefacto en la exploracin otoscpica. En nuestro
servicio, tras una experiencia de 14 aos, esta maniobra slo se lleva a cabo cuando no existe una respuesta clnica favorable al tratamiento mdico en las
primeras 24 h, es decir, una mejora del estado general con una disminucin significativa del dolor y de
la fiebre.
La mastoidectoma sigue siendo la tcnica de eleccin en los casos en que exista una coleccin purulenta evidente y en aquellos pacientes con mala evolucin
a pesar del tratamiento mdico. La mastoidectoma no
tiene como nico objetivo el drenaje del material purulento y la eliminacin del tejido de granulacin,
sino tambin lograr un buen espacio de aireacin y
drenaje de la neocavidad timpanomastoidea. La mastoidectoma conservar, si es posible, la pared posterior del CAE. La va de abordaje es preferiblemente re-

Figur a 5. Tomogra fa computa riza da de una ma stoiditis a guda izquierda , en la que se observa
un a o cupa ci n d e la ca ja y d e la s celd illa s ma stoidea s. Adiciona lmente, se a precia
una ostetis de la cortina l, a s com o tum efa ccin de los tejidos bla ndos.
troauricular. Cualquier absceso deber ser evacuado,
con independencia de su localizacin (absceso de Bezold, subperistico, etc.).
Hoy da,el diagnstico suele ser temprano, as
como el inicio de un tratamiento adecuado. Por este
motivo, las complicaciones son raras y, por tanto, la
necesidad de una maniobra quirrgica es cada vez
menor. Segn Eaton et al, en la era preantibitica, la
frecuencia de complicaciones derivadas de una mastoiditis aguda que requeran tratamiento quirrgico
era del 25-50 %, porcentaje que se reduce hasta el
11,4 % en el estudio de Cohen-Kerem realizado en
1999 1,2. Desde el mismo momento en que se inicia el
tratamiento con antibiticos y corticoides, la mejora
suele ser rpida y progresiva en ms del 80 % de los
casos de mastoiditis aguda2.
Segn Goldstein et al12, el tratamiento conservador
con antibiticos de amplio espectro y miringotoma
resuelve el 75 % de los casos de mastoiditis, y slo
una cuarta parte de los pacientes requieren un abordaje quirrgico. Esta cifra disminuye hasta el 11,4 %
en el estudio de Cohen-Kerem y Uri2.

PARLISIS FACIAL O T GEN A


Es una complicacin poco frecuente de las OMA,
pero no de las otitis medias crnicas, sobre todo las
de tipo colesteatomatoso. Podemos encontrar esta
afeccin en algo menos del 1 % de las otitis medias
crnicas 6 . La lesin nerviosa se produce por una

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dehiscencia del canal de Falopio, a travs del cual


transcurre el nervio facial, que es erosionado generalmente por una masa colesteatomatosa o por tejido
de granulacin. En las otitis medias agudas es consecuencia de una solucin de continuidad previa en el
conducto de Falopio del paciente, ya sea congnita o
adquirida17.
El diagnstico se obtendr a partir de la observacin, en el paciente, de una parlisis facial perifrica,
de rpida evolucin ipsolateral al cuadro de una otitis media. Para la confirmacin de la sospecha clnica
se realizar una TC, en la que puede llegar a observarse la dehiscencia.
El pronstico depender del origen del proceso patolgico. Si el origen es una OMA, se recuperar sin
grandes defectos la movilidad facial normal, siempre
que se siga un tratamiento adecuado. ste consiste
en antibioterapia por va parenteral (con cultivo y antibiograma, si es posible) y antiinflamatorios tipo esteroideo.
En las parlisis faciales por procesos crnicos o colesteatomatosos, que son los ms habituales, la recuperacin es ms difcil, pero mediante una ciruga de
urgencia es posible, en algunos casos, recuperar la
movilidad de manera progresiva. La tcnica sera una
mastoidectoma con descompresin del nervio facial25-27.

LABERIN TITIS
Se trata de la inflamacin de la regin laberntica en
el contexto de un proceso infeccioso agudo o crnico
del odo medio. Es ms frecuente en la otitis media
crnica con colesteatoma.
Podemos dividir las laberintitis en circunscritas o difusas.

Laberintitis circunscrita
Esta afeccin es especfica de las otitis colesteatomatosas, y se trata de una erosin de la eminencia
sea del conducto semicircular horizontal, situada en
el antro mastoideo, que da lugar a una fstula entre la
cavidad timpnica y la luz laberntica, que se manifiesta con la aparicin de crisis vertiginosas al movilizar la cabeza, hacer algn esfuerzo o al manipular el
odo. Clnicamente se demuestra con la exploracin
del signo de la fstula, que consiste en un nistagmo
hacia el lado patolgico al ejercer una presin positiva sobre el odo colesteatomatoso 27,15.
El diagnstico se realiza mediante los datos clnicos y la exploracin mediante TC. El tratamiento es
siempre quirrgico, debindose realizar una timpanoplastia con exresis completa del colesteatoma y el
intento de cerrar la fstula (p. ej., con fascia temporal).

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El pronstico no es malo, siempre que se extirpe el


colesteatoma y se compense la sintomatologa vertiginosa

Laberintitis difusa
Se trata de una inflamacin intralaberntica difusa y
reversible, total o parcialmente, producida por una
reaccin inflamatoria de vecindad, es decir, un proceso agudo o crnico en el odo medio. Se caracteriza
por la aparicin, en un paciente aquejado de un proceso tico previo, de crisis vertiginosas e hipoacusia.
Los acfenos pueden o no estar presentes. Segn la
evolucin del proceso se pueden distinguir 2 subtipos
de laberintitis difusas: serosa o irritativa y supurada o
destructiva.
La berintitis d ifusa serosa o irrita tiva . Slo existe
paso de toxinas y factores de la inflamacin hacia el
laberinto, con su consiguiente irritacin. El paciente
sufrir, adems del cuadro vertiginoso, una hipoacusia
que tiene posibilidad de resolverse con tratamiento.
Clnicamente, el proceso irritativo laberntico y vestibular producir un nistagmo hacia el lado de la lesin, es decir, hacia el odo con el proceso ottico.
Respecto al tratamiento, se utilizarn antibiticos por
va parenteral, corticoides12 , sedantes vestibulares y,
en caso de existir un colesteatoma, ste deber intervenirse quirrgicamente. Si el proceso desencadenante es una otitis media deberemos realizar una timpanocentesis y colocacin de un drenaje temporal.
La berintitis d ifusa supura d a o d estructiva . Existe
una invasin del odo interno por el proceso infeccioso, con la presencia de pus, detritus o colesteatoma.
Se produce una anulacin irreversible del cuadro, que
cursa con un sndrome vertiginoso acusado e hipoacusia aguda no reversible. El nistagmo que encontramos en la exploracin es de tipo ablativo, paraltico
o de destruccin, es decir, hacia el lado sano, hacia
el odo no afectado. El tratamiento ser inicialmente
mdico, y con posterioridad se proceder a la extirpacin del colesteatoma, si existiese 26,15.
Muchos autores afirman que no es posible diferenciar entre una laberintitis serosa de una supurada hasta valorar el estado ccleo-vestibular a posteriori, es
decir, si existe o no reversibilidad en la audicin.

PETRO SITIS
Se trata de una ostetis de la punta del temporal secundaria a un proceso ottico. Para que ocurra, todo
el peasco debe estar previamente muy neumatizado,
de modo que el proceso otomastoideo progrese hasta
ms all de la pared interna de las cavidades del odo
medio. Se presentan con ms frecuencia en menores
de 7 aos y en estados de inmunodepresin6.

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El diagnstico clnico se establece por el clsico


sndrome de Gradenigo:

Complicaciones enceflicas: encefalitis y abscesos cerebrales o cerebelosos.

Otitis-otorrea.
Afeccin trigeminal (dolor trigeminal, sobre todo
oculoorbitario, retrorbitario).
Parlisis del IV par craneal o motor ocular externo.

Absceso extradural o epidural

El diagnstico definitivo se realizar mediante TC,


que evidenciar la destruccin sea y el proceso ostetico hasta la punta del peasco. El tratamiento ser
mdico, inicialmente con antibioterapia, especfica si
es posible. En caso de que exista un absceso, ser
necesaria la ciruga, que consistir en una mastoidectoma con vaciamiento petromastoideo amplio 6,15.

CO M PLICACIO N ES IN TRACRAN EALES


Este tipo de complicaciones son poco frecuentes
hoy da. Segn Bernstein y Friedman, la tasa de complicaciones intracraneales como consecuencia de un
proceso otomastoideo es del 6,8 %5. El germen que se
identifica con ms frecuencia en nuestro medio es
Haemophilus, seguido del neumococo.
Estas complicaciones pueden ser explicadas por la
propagacin de la infeccin del odo a la cavidad craneal por diferentes vas:

1. Por contigidad: es la forma ms habitual y est


causada por un proceso de erosin y ostetis que llega hasta el sistema nervioso central. Ya sea un cuadro infeccioso o un colesteatoma que va erosionando las paredes seas, la infeccin llega hasta la
duramadre.
2. Por continuidad: es decir, a travs de vas ya preformadas: el canal del facial, los conductillos carotidotimpnicos, las suturas seas, etc.
3. Va laberntica: sta es la va ms frecuente por
la que se producen los cuadros meningticos. La infeccin del laberinto pasa al CAI y luego al endocrneo. Una posibilidad extraa, pero posible, sera la
extensin a travs del acueducto del vestbulo, el saco
endolinftico y el acueducto coclear.
4. Va hemtica: a travs de vasos emisarios que
atraviesan tabiques seos y otras barreras fisiolgicas.
Krner propone la siguiente clasificacin:
Complicaciones extradurales: absceso extradural.
Complicaciones durales: meningitis, tromboflebitis del seno lateral.
Complicaciones subdurales: meningitis y abscesos
subdurales.

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La erosin causada por un cuadro infeccioso otomastoideo agudo o por un proceso ms crnico, tipo
colesteatomatoso, produce, al traspasar la barrera
sea, una irritacin e inflamacin de la duramadre cerebral. Se produce una acumulacin de pus y detritus
entre la duramadre y el hueso. Francois y Cougniot
hallaron absceso extradural en el 8 % de los nios intervenidos por mastoiditis.
La exploracin fsica es bastante anodina, puesto
que la focalidad neurolgica, la compresin cerebral
o incluso la fiebre son raras. Por tanto, suele ser un
hallazgo de la TC, no por ello menos importante. En
todo paciente con cefalea durante la convalecencia de
una OMA o con una otitis colesteatomatosa conocida, la realizacin de una TC puede ser muy clarificadora.
La imagen caracterstica de la TC es una lesin ocupante de espacio entre el hueso y la meninge, de forma convexa, hipodensa y con un halo de realce perilesional.
El tratamiento deber ser combinado, mdico y quirrgico. Se instaurar antibioterapia frente a los grmenes causantes ms frecuentes de este tipo de abscesos: estreptococos, estafilococo, enterobacterias y
flora anaerobia17. Respecto a la ciruga, se debe drenar el absceso y realizar una mastoidectoma radical,
intentando localizar y cerrar la fstula o la erosin
sea. Es preciso dejar unos drenajes para que toda la
cavidad se vace de pus.

Absceso subdural
Es aquella coleccin entre la duramadre y la aracnoides consecuencia de una solucin de continuidad
en la duramadre para contener una infeccin o un
absceso epidural14 . Su evolucin natural sera hacia
una meningitis difusa o un absceso cerebral.
La sintomatologa no difiere significativamente de la
del absceso epidural, observndose cefalea temporal,
malestar general, nuseas y vmitos, etc.
El diagnstico se realizar mediante TC o RM, observndose una imagen cncava o en media luna hipodensa en la TC de localizacin paramenngea. El tratamiento no difiere del utilizado en el absceso epidural.

Tromboflebitis del seno lateral


El seno lateral est en ntimo contacto con las cavidades mastoideas. Un proceso infeccioso agresivo o
una erosin de la lmina de hueso que lo protege por

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Figur a 6. Ima gen de tomogra fa computa riza da con


una trombosis del seno la tera l derecho.

Figur a 7. Reso n a n cia m a gn tica po ten cia d a en T2


con im genes sugestiva s de flebitis y trom bosis del seno la tera l derecho.

metstasis spticas o trombos spticos a distancia que


acabarn, sobre todo, en el filtro pulmonar.
Clnicamente, el paciente presentar cefalea temporal persistente y rebelde a la analgesia. Pueden asociarse otalgia, nuseas y vmitos, diplopa, disminucin de la agudeza visual y fiebre en agujas.
Ms raramente se produce una tiritona bacterimica, tpica de la era preantibitica. En algunos casos de
tromboflebitis sptica puede aparecer una tortcolis
reactiva, con dolor localizado en el borde anterior
del msculo esternocleidomastoideo (ECM) 10 . No es
infrecuente descubrir en la TC una trombosis del seno
lateral durante un proceso otomastoideo (fig. 6).
Si se aade una alteracin de la funcin de los ltimos pares craneales, deberemos sospechar una
extensin hacia la yugular en el agujero rasgado posterior. Otras posibles extensiones del cuadro tromboflebtico se producen hacia el seno longitudinal, originando un cuadro de hipertensin intracraneal, o hacia
el seno cavernoso.
El diagnstico se confirma mediante TC, RM y, ms
especficamente, con angiorresonancia (fig. 7). En estos pacientes siempre deben realizarse hemocultivos,
tanto para confirmar el diagnstico como para iniciar
el tratamiento ms especfico posible.
El tratamiento se efectuar mediante antibioterapia
parenteral a altas dosis (basndonos, si es posible, en
el cultivo y el antibiograma del hemocultivo). La administracin de heparina se encuentra en discusin,
ya que algunos autores la rechazan por la posibilidad
de hemorragia18,19. Otros autores slo lo recomiendan
si existe progresin de la infeccin tras el drenaje quirrgico 17.
Quirrgicamente, se realizar una mastoidectoma,
con limpieza y drenaje de la totalidad del material supurativo o colesteatomatoso, una exposicin del seno
lateral y la evacuacin del trombo, si existiese, con
obliteracin posterior. La ligadura de la yugular interna es una tcnica en desuso, pero que su papel an
es discutible 20.

M eningitis otgena
un colesteatoma, pueden originar una reaccin inflamatoria endotelial, producindose una trombosis venosa (fig. 6). Algunos autores tambin implican, en el
origen de este proceso trombtico, la extensin de la
infeccin otomastoidea a travs de venas emisarias
que van desde la mastoides hasta el seno venoso 25.
Si el proceso infeccioso se mantiene, se produce
una sobreinfeccin de la zona, convirtindose en un
trombo supurado, sptico. ste es el estadio de tromboflebitis supurada. Se pueden ir desprendiendo fragmentos del trombo al torrente, lo que ir produciendo

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Se trata de una inflamacin de los tejidos de recubrimiento y proteccin del sistema nervioso central
(SNC), as como del lquido cefalorraqudeo contenido en el espacio subaracnoideo, cuyo origen es un
proceso otgeno agudo o crnico. Es habitual la extensin directa a travs de los vasos emisarios desde
el odo medio, y ms raramente por medio de un proceso laberinttico previo. Otro forma de propagacin
se produce tras un traumatismo craneoenceflico con
fractura temporal y la subsiguiente exposicin del
SNC a las estructuras spticas.

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Clnicamente, el paciente presentar una cefalea


intensa, sobre todo en la regin occipital que, segn
evoluciona, cursar con fotofobia, alteraciones de la
conciencia, mal estado general, nuseas y vmitos,
fiebre y un sndrome de irritacin menngea con rigidez de nuca y la presencia de los signos clsicos de
Kernig y Brudzinski15.
Las formas de presentacin pueden ser variadas:
desde formas fulminantes a otras larvadas e insidiosas. Se debe tener en cuenta que si los pacientes reciben tratamiento antibitico, previo pueden aparecer
meningitis aspticas o abortadas. En los lactantes y nios jvenes puede iniciarse con un predominio de
sintomatologa digestiva y de deshidratacin. Siempre debemos estar atentos a un posible abombamiento de las fontanelas.
El diagnstico se realiza, adems de con la exploracin ORL-otoscpica, con una TC o RM y una puncin lumbar (pleocitosis con predominio de polimorfonucleares [PMN], concentraciones elevadas de
protenas y bajas de glucosa).
Ante la falta de un cultivo, el tratamiento antibitico
debe realizarse con una cefalosporina de tercera o
cuarta generacin asociada a vancomicina. En caso de
existir cultivo, se seleccionar un bactericida que atraviese con facilidad la barrera hematoenceflica y que
se difunda bien por el SNC. Algunos autores proponen
un tratamiento intratecal en el caso de que el germen
sea gramnegativo y si no existe una mejora progresiva6 . En caso de otitis media colesteatomatosa, como
es natural se proceder a realizar una mastoidectoma
y exresis de la totalidad del tejido patgeno.

Abscesos enceflicos
Se trata de infecciones dentro del parnquima cerebral o cerebeloso como consecuencia de procesos
vecinos (otomastoiditis, traumatismos) o a distancia
(trombos spticos por endocarditis bacteriana, tromboflebitis retrgrada). Este tipo de infecciones tienden
a encapsularse y quedar bien delimitadas, ejerciendo
efecto masa.
Microbiolgicamente, en este tipo de lesiones suele hallarse una flora mixta, aunque es frecuente hallar estreptococos, Pseudomona s, estafilococos y Proteus23.
Como en la formacin de todo absceso, primero
existe una fase flemonosa de aproximadamente
5-8 das de evolucin, en la que el parnquima sufre
una reaccin inflamatoria intensa. El paciente presentar cefalea, fiebre, escalofros, confusin e incoherencia, e incluso somnolencia o cuadros comiciales24.
A medida que avanza el proceso, existe una licuefaccin del tejido cerebral o cerebeloso y la formacin

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Figur a 8. Absceso encef lico. En la tom ogra fa computa riza d a con contra ste se a precia el rea lce en a nillo.

de una cpsula. Esta fase puede alargarse durante semanas, y en la clnica podemos encontrar la caracterstica trada sintomtica de Bergmann, consistente en:
Focalidad neurolgica, siempre en relacin con
la localizacin del absceso como, por ejemplo, cuadros epilpticos, trastornos del lenguaje, parlisis contralaterales o cuadros atxicos en los abscesos cerebelosos.
Sndrome de hipertensin endocraneal, ms en
relacin con el tiempo de formacin de la lesin ocupante de espacio que con el volumen de sta. Es decir, produce una hipertensin endocraneal mucho
ms elevada un volumen de 5 ml causado en pocas
horas que un absceso de 30 ml que se ha formado a
lo largo de meses. As mismo, se producirn visin
borrosa, somnolencia, edema de papila, vmitos en
escopetazo, bradicardia y, por supuesto, cefalea.
Cuadro sptico que, no obstante, no suele ser
muy llamativo, que incluir fiebre, malestar general y
elevacin de los reactantes de fase aguda.
El diagnstico se confirmar con pruebas de imagen: TC o RM (fig. 8). Se observarn lesiones hipodensas con anillo en la periferia que capta contraste.
Se debe tener un cuidado extremo en indicar la realizacin de una puncin lumbar en pacientes con algn tipo de focalidad o cuadro neurolgico.
Siempre hay que descartar una lesin ocupante de
espacio cerebral por la terica posibilidad de enclavamiento durante el procedimiento. Con anterioridad a

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El tratamiento ser mdico en caso de cerebritis flemonosa, y combinado con ciruga cuando se haya
formado la cpsula. Se indicarn dosis altas de antibiticos que incluyan anaerobicidas asociados corticoides. En el mbito quirrgico, si el absceso es accesible deber ser extirpado, incluyendo la cpsula.
En caso contrario, se puncionar guiado por tcnicas de imagen y se evacuar su contenido. El pronstico ha mejorado mucho, de modo que es raro que la
mortalidad sea mayor del 20 %, y las secuelas, a excepcin de las crisis comiciales, son poco significativas22 (figs. 9 y 10).

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