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MINISTRIO DA SADE

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade
Cuidados Gerais

CUIDADOS GERAIS
2 edio

Volume

Braslia DF
2012

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

CUIDADOS GERAIS

2 edio

Volume

Braslia DF
2012

2012 Ministrio da Sade.


Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer
fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da
Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 2 edio 2012 4.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno
SAF Sul, Trecho 2, lote 5/6, Edifcio Premium, bloco 2
CEP: 70070-600 Braslia/DF
Tel.: (61) 3315-9070
Site: www.saude.gov.br/crianca

Projeto grfico:
Alisson Fabiano Sbrana

Superviso geral:
Elsa Regina Justo Giugliani

Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Fax: (61) 3233-9558
Site: www.saude.gov.br/editora
E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Organizao:
Elsa Regina Justo Giugliani
Francisco Euloqio Martinez
Coordenao:
Cristiano Francisco da Silva
Colaborao:
Betina Soldateli
Carla Valena Daher
Cristiane Madeira Ximenes
Erika Pisaneschi
Ione Maria Fonseca de Melo
Ivana Drummond Cordeiro
Gilvani Pereira Grangeiro
Paulo Vicente Bonilha Almeida
Renata Schwartz
Roberto Carlos
Roseli Calil
Sergio Marba

Diagramao:
Divanir Junior
Fabiano Bastos
Fotos:
Radilson Carlos Gomes da Silva

Equipe editorial:
Normalizao: Delano de Aquino Silva
Reviso: Silene Lopes Gil e Khamila Silva
Diagramao: Ktia Barbosa de Oliveira
Superviso Editorial: Dbora Flaeschen

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Ateno sade do recm-nascido : guia para os profissionais de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 2. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
4 v. : il.
Contedo: v. 1. Cuidados gerais. v. 2. Intervenes comuns, ictercia e infeces. v. 3. Problemas respiratrios, cardiocirculatrios,
metablicos, neurolgicos, ortopdicos e dermatolgicos. v. 4. Cuidados com o recm-nascido pr-termo.
ISBN 978-85-334-1982-7 obra completa
ISBN 978-85-334-1983-4 volume 1
1. Aleitamento materno. 2. Alimentao infantil. 3. Sade da criana. I. Ttulo.
CDU 613.95
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0373
Ttulos para indexao: 
Em ingls: Newborn health care: a guide of health professionals; v. 1 General care
Em espanhol: Atencin a la salud del recin nacido: una gua para profesionales de la salud; v. 1 Atencin general

SUMRIO
APRESENTAO_______________________________________________________________ 7
1 A Sade do Recm-Nascido no Brasil___________________________________________ 11
1.1 Situao das condies de nascimento e mortalidade infantil no Brasil:
fatores de risco e marcadores assistenciais
12
1.2 Perfil dos nascimentos no Brasil: velhas questes e novos desafios
12
1.3 Perfil dos bitos infantis e perinatais no Brasil
18
1.4 Sistema de informao hospitalar (SIH)
20
1.5 Rede de assistncia ao RN operando a vigilncia em sade
21
1.6 Princpios assistenciais da linha de cuidado perinatal
22
1.7 Vigilncia sade do RN
23
Referncias 26
2 Cuidados na Hora do Nascimento______________________________________________ 29
2.1 Preparo para a assistncia
30
2.2 Avaliao da vitalidade ao nascer
33
2.3 Assistncia ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer
34
2.4 Assistncia ao RN com lquido amnitico meconial
35
2.5 Assistncia ao RN com necessidade de reanimao
36
2.6 Assistncia ao RN com anomalias congnitas
46
2.7 Aspectos ticos da assistncia ao RN na sala de parto
47
2.8 Cuidados de rotina aps a estabilizao clnica do RN na sala de parto
48
2.9 Consideraes finais
49
Referncias
50
3 Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e Exame Fsico___________________________ 55
3.1 Histria
55
3.2 Exame fsico
58
Referncias 81
4 Cuidados no Alojamento Conjunto____________________________________________ 83
4.1 Vantagens do alojamento conjunto
84
4.2 Normas bsicas
85
4.3 Boas prticas
86
4.4 Identificao da criana de risco ao nascer
93
4.5 Consideraes finais
93
Referncias 94

5 Preveno da Infeco Hospitalar_____________________________________________ 97


5.1 Mecanismos de contaminao do RN
97
5.2 Fatores de risco para IH
98
5.3 Infeces precoce e tardia
99
5.4 Diagnstico
101
5.5 Preveno
101
5.6 Uso racional de antibiticos na UTI neonatal
108
5.7 Controle de bactrias multirresistentes
109
5.8 Preveno e controle de surtos em UTI neonatal
110
Referncias 112
6 Aleitamento Materno_______________________________________________________115
6.1 Definies
115
6.2 Repercusses do AM no curto, mdio e longo prazos
116
6.3 Tpicos importantes para serem abordados com as mulheres na fase inicial do AM
118
6.4 Importncia do envolvimento da famlia
121
6.5 Proteo legal do AM
122
6.6 Observao da mamada
124
6.7 Ordenha do leite
126
Referncias 129
7 Dificuldades no Aleitamento Materno_________________________________________133
7.1 Beb que no suga ou tem suco dbil
133
7.2 Demora na apojadura
135
7.3 Mamilos planos ou invertidos
135
7.4 Ingurgitamento mamrio
136
7.5 Trauma mamilar
137
7.6 Candidase (monilase)
139
7.7 Fenmeno de Raynaud
139
7.8 Bloqueio de ductos lactferos
140
7.9 Mastite
141
7.10 Abscesso mamrio
142
7.11 Galactocele
143
7.12 Reflexo exacerbado de ejeo do leite
143
7.13 Pouco leite, leite fraco, hiperlactao
143
Referncias 147

8 Transporte Seguro__________________________________________________________149
8.1 Infraestrutura necessria para o transporte neonatal
150
8.2 Preparao para o transporte neonatal
154
8.3 Cuidados durante o transporte
159
8.4 Intercorrncias durante o transporte
160
8.5 Cuidados na chegada do RN na unidade receptora
161
8.6 Situaes especiais
161
Referncias 164
9 Cuidados na Comunidade___________________________________________________167
9.1 Princpios da AIDPI neonatal
167
9.2 Risco ao nascer
170
9.3 Reconhecimento de doena grave ou infeco localizada
173
9.4 Diarreia em menores de 2 meses
177
Referncias 182
Apndice A Encaminhamento urgente
183
Apndice B Medicamentos de administrao oral
187
Ficha Tcnica dos Autores_____________________________________________________190

APRESENTAO
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da
ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido, com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil.
No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo
da Mortalidade Materna e Neonatal, com o objetivo de articular os atores sociais mobilizados em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas.
A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como umas das metas para a reduo
das desigualdades regionais no Pas em 2009 sob a coordenao do Ministrio da Sade.
O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da
Amaznia Legal e do nordeste brasileiro.
No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do
Milnio, entre as quais est a reduo da mortalidade de crianas menores de 5 anos de
idade, em dois teros, entre 1990 e 2015.
A taxa de mortalidade infantil (crianas menores de 1 ano) teve expressiva queda nas ltimas dcadas no Brasil, graas s estratgias implementadas pelo governo federal, como
aes para diminuio da pobreza, ampliao da cobertura da Estratgia Sade da Famlia,
ampliao das taxas de aleitamento materno exclusivo, entre outras. O nmero de bitos
foi diminudo de 47,1 a cada mil nascidos vivos em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010).
Entretanto, a meta de garantir o direito vida e sade a toda criana brasileira ainda no
foi alcanada, persistindo desigualdades regionais e sociais inaceitveis.
Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro
ano de vida e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir
os ndices de mortalidade infantil em nosso Pas.
Neste sentido, o Ministrio da Sade, reconhecendo iniciativas e acmulo de experincias
em estados e municpios, organizou uma grande estratgia, a fim de qualificar as Redes de
Ateno Materno-Infantil em todo Pas, com vistas reduo das taxas, ainda elevadas, de
morbimortalidade materna e infantil. Trata-se da Rede Cegonha.
A Rede Cegonha vem sendo implementada em parceria com estados e municpios, gradativamente, em todo o territrio nacional. Ela traz um conjunto de iniciativas que envolvem
mudanas no modelo de cuidado gravidez, ao parto/nascimento e ateno integral
sade da criana, com foco nos primeiros 2 anos e, em especial no perodo neonatal.
Baseia-se na articulao dos pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no mo-

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M inistrio da S ade

mento do parto, qualificao tcnica das equipes de ateno primria e no mbito das
maternidades, melhoria da ambincia dos servios de sade (Unidades Bsicas de Sade
UBS e maternidades) e a ampliao de servios e profissionais visando estimular a prtica
do parto fisiolgico, a humanizao e a qualificao do cuidado ao parto e ao nascimento.
Assim, a Rede Cegonha se prope garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de ateno, embasadas em evidncias cientficas e nos princpios de humanizao. Este processo
se inicia, caso o RN nasa sem intercorrncias, pelo clampeamento tardio do cordo, sua
colocao em contato pele a pele com a me e o estmulo ao aleitamento materno ainda
na primeira meia hora de vida. Tambm objetivo a disponibilidade de profissional capacitado para reanimao neonatal em todo parto-nascimento, garantindo que o RN respire no
primeiro minuto de vida (o minuto de ouro). Finalmente, como prev o Estatuto da Criana
e do Adolescente (Lei Federal n 8.069, de 13 de julho de 1990) e tambm a nova normativa
nacional sobre cuidado neonatal, a Portaria MS/GM n 930, de 3 de setembro de 2012: garantir ao RN em todas as unidades neonatais brasileiras (pblicas e privadas) o livre acesso
de sua me e de seu pai, e a permanncia de um deles a seu lado, durante todo o tempo
de internao, esteja ele em UTI Neonatal, UCI convencional ou UCI canguru. Ainda dentro
dos procedimentos que compem a ateno integral neonatal, a realizao dos testes de
triagem neonatal: pezinho (em grande parte do Pas realizada na rede bsica de sade), olhinho e orelhinha, entre outros. Uma observao importante que vai alm do que deve ser
feito, diz respeito ao que no precisa e no deve ser feito, ou seja, a necessidade de se evitar
procedimentos de rotina iatrognicos, sem embasamento cientfico, que so realizados de
forma acrtica, h dcadas, em muitos hospitais.
Na Rede Cegonha tambm constitui uma grande preocupao do Ministrio da Sade
a qualificao da puericultura do RN/lactente na ateno bsica, mas para tal essencial
uma chegada gil e qualificada do RN para incio de acompanhamento. De nada valer um
enorme e caro esforo pela sobrevivncia neonatal intra-hospitalar, se os profissionais da
unidade neonatal no investirem em um adequado encaminhamento para a continuidade da ateno neonatal, agora na ateno bsica de sade. Isso passa pelo contato com
a unidade bsica de referncia de cada RN, pela qualificao do encaminhamento com
cartas de encaminhamento que mais do que relatrios de alta retrospectivos da ateno
prestada, sejam orientadores do cuidado a ser seguido pelos profissionais da ateno bsica
em relao queles agravos que estejam afetando o RN (ictercia etc.). Neles tambm importante que sejam pactuados os fluxos para encaminhamento pela unidade bsica de RN
que demande reavaliao pela equipe neonatal, bem como o cronograma de seguimento/
follow-up do RN de risco.
A presente publicao do Ministrio da Sade visa disponibilizar aos profissionais de sade
o que h de mais atual na literatura cientfica para este cuidado integral ao recm-nascido,
acima pontuado. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar, nos
quatro volumes desta obra, orientaes baseadas em evidncias cientficas que possibilitaro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.

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Quando crianas a termo so colocadas


pele a pele com suas mes, no seu
abdome, trax ou em seus braos, elas
muito raramente choram durante os
primeiros noventa minutos de vida.
Klaus e Klaus

A Sade do

Recm-Nascido no Brasil

O cuidado com a sade do recm-nascido (RN) tem importncia fundamental para a reduo da mortalidade infantil, ainda elevada no Brasil, assim como a promoo de melhor
qualidade de vida e a diminuio das desigualdades em sade.
No perodo neonatal, momento de grande vulnerabilidade na vida, concentram-se riscos
biolgicos, ambientais, socioeconmicos e culturais, havendo necessidade de cuidados especiais, com atuao oportuna, integral e qualificada de proteo social e de sade, direitos
reconhecidos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA).1
na primeira semana de vida, em especial no primeiro dia de vida
(representando 25%), que se concentram as mortes infantis no Pas.2
As aes de promoo, preveno e assistncia sade dirigidas gestante e ao RN tm
grande importncia, pois influenciam a condio de sade dos indivduos, desde o perodo
neonatal at a vida adulta. Cada vez mais, vem sendo salientada a relao determinante
entre a vida intrauterina, as condies de sade no nascimento e no perodo neonatal e
os problemas crnico-degenerativos na vida adulta, como obesidade, diabetes, doenas
cardiovasculares, sade mental, entre outros.
A gestao e o nascimento devem ser priorizados na ateno sade da populao.
A partir deste cenrio, em que o estabelecimento de medidas para a melhoria da sade da
gestante e do RN se apresenta como grande desafio para a reduo da mortalidade infantil
no Pas e a promoo da qualidade de vida, torna-se necessria a conformao de redes
regionalizadas e efetivas de ateno perinatal, nas quais a unidade hospitalar constitui-se
em um dos pontos de ateno, uma vez que isoladamente no suficiente para prover o
cuidado integral.

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1.1 Situao das condies de nascimento e mortalidade infantil no Brasil:


fatores de risco e marcadores assistenciais
A anlise das condies de nascimento e de morte das crianas necessria para orientar
as aes dos servios de sade e alcanar patamares desejveis de sade para a populao
brasileira.
Da mesma forma, a boa qualidade da ateno nos servios de sade fundamental para o
planejamento e a adequao da assistncia.
So essenciais o conhecimento e a anlise, entre outros, do perfil dos
nascimentos e das mortes, assim como de indicadores assistenciais como as
frequncias de:
Cesarianas.
Prematuridade.
Mes adolescentes.
Baixo peso ao nascer.
Mes com baixa escolaridade.
Asfixia ao nascer.
Mortalidade.
A avaliao da assistncia utilizando a informao importante para as mudanas na
situao de sade e doena da populao e para a reduo das disparidades sociais. No
Brasil, as informaes esto disponveis em sistemas informatizados. Entretanto, h necessidade de melhorar a qualidade dos registros, desde as declaraes de bito e de nascidos
vivos, o pronturio, a autorizao de internao hospitalar (AIH) e outros sistemas de notificao de agravos, alm de instrumentos importantes como o Carto da Gestante e a
Caderneta da Criana.
1.2 Perfil dos nascimentos no Brasil: velhas questes e novos desafios
O sistema de informao sobre nascidos vivos (Sinasc)3 possibilita traar o perfil dos
nascimentos em cada hospital, municpio e estado para caracterizar a populao, auxiliar no planejamento e calcular taxas de mortalidade, por exemplo, hospitalares. Tem
como documento bsico a Declarao de Nascido Vivo (DN), cujo modelo em vigor
est disponvel em: <http://svs.aids.gov.br/download/manuais/Manual_Instr_Preench_
DN_2011_jan.pdf>.
A DN deve ser fornecida pelo hospital a cada criana que nasce com vida, o que definido
pela Organizao Mundial da Sade (OMS)4 como:

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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo

A expulso completa do corpo da me, independentemente da durao da


gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respira ou
apresenta quaisquer outros sinais de vida, tais como batimentos do corao,
pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de
contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou
no desprendida a placenta.
O ECA1 estabelece que os hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade da
gestante so obrigados a fornecer a DN, com dados sobre o parto e o RN.
A cobertura do Sinasc abrange mais de 90% do total de nascimentos do Pas, e de forma
geral seu preenchimento adequado.5
A anlise dos dados obtidos no MS/SVS/DASIS/CGIAE confirmam a tendncia de queda do
nmero de nascidos vivos no Pas, passando de 3.206.761em 2000 para 2.861.868 em 2010,
representando uma reduo de 10,8% dos nascimentos no perodo. Essa reduo varia
entre as regies, sendo a queda mais acentuada nas regies Sul (18%) e Sudeste (14%).
Entretanto, a Regio Norte apresenta aumento de 5,4%, possivelmente em decorrncia da
melhoria da cobertura do sistema de informao (Grfico 1).
Grfico 1 Nmero de nascidos vivos Grandes Regies, 2000 a 2010*

Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE
* Dados preliminares.

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M inistrio da S ade

Nas ltimas trs dcadas houve grande queda da taxa de fecundidade (nmero mdio de
filhos nascidos vivos por mulher) no Pas, de 4,3 em 1980 para 2,4 em 2000, e para 1,8 em
2010; nesse ltimo ano os valores variam entre 2,4 filhos na Regio Norte e 1,7 filhos na Sul.
Outra situao de grave desigualdade no Pas: enquanto as mulheres com mais de 12 anos
de estudo tm, em mdia, um filho, as mes sem instruo tm 4,2 filhos.*
Nos extremos de idade materna, a proporo de mes adolescentes vem diminuindo no
Pas, mas ainda expressiva (19,3% em 2010), e continua sendo maior na Regio Norte
(26,3%) e menor na Sudeste (16,0%). Observa-se aumento da proporo de mes com mais
de 35 anos de idade, de 8,1% em 1997, para 10,5% em 2010.
A escolaridade materna outro fator de risco importante para a sobrevivncia infantil e
indicador da condio socioeconmica. Segundo dados do MS/SVS/DASIS/CGIA, 35% das
mes em 2010 tinham menos de oito anos de instruo, variando entre 46% nas regies
Norte e Nordeste e 26% na Sudeste, novamente demonstrando as desigualdades sociais
existentes no Pas.
A prematuridade um dos fatores determinantes mais importantes da mortalidade infantil.
No Brasil, 7,2% dos NVs foram pr-termo em 2010, variando entre 5,6% e 8,2% nas regies
Norte e Sudeste, respectivamente, e 0,8% foi ps-termo. Vem sendo registrado aumento
da incidncia da prematuridade e do baixo peso ao nascer em capitais e cidades de maior
porte no Pas, como Rio de Janeiro (12%) e Pelotas (16%), o que tem sido fonte de grande
preocupao.*
O baixo peso ao nascer (<2.500g) o fator de risco isolado mais importante para a mortalidade infantil. maior nos extremos de idade da me e est em torno de 8% no Pas: 7,9% em
1996, 8,2% em 2007 e 8,4% em 2010 (Grfico 2). A prevalncia maior na Sudeste (9,2%) e na
Sul (8,7%), o que pode estar associado a maiores taxas de cesariana.* Crianas de muito baixo
peso ao nascer (<1.500g) representam de 1% (na Norte) a 1,4% (na Sudeste) dos nascidos
vivos. Embora essa prevalncia no seja alta, o peso <1.500g representou 27,9% e 42,1%
dos bitos infantis nas regies Norte e Sul, respectivamente, o que refora a importncia da
organizao do sistema de assistncia de sade gestante e ao RN de risco.*

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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo

Grfico 2 P roporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer segundo idade da me Brasil, 2000, 2008 e 2010

Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE.
*Dados preliminares.

O adequado acompanhamento pr-natal possibilita a identificao de problemas e riscos


em tempo oportuno para interveno. A proporo de gestantes que fizeram sete ou mais
consultas pr-natais aumentou de 46% em 2000 para 61% em 2010, com importantes diferenciais regionais: 75,5% na Sul e 37% na Norte (Figura 1); 1,8% no fez acompanhamento
pr-natal. A qualidade, e no apenas o nmero de consultas, atualmente o grande desafio
assistencial. Nesse sentido, o programa governamental Rede Cegonha vem ao encontro
desses desafios e espera-se ampliar e qualificar, especialmente nessas regies, a assistncia
gestante e ao recm-nascido no momento mais importante de suas vidas, que o parto
e o nascimento.
A ateno hospitalar ao parto superior a 95% desde 1994 no Brasil, atingindo 97,9% em
2006, com menor valor (85%) na Regio Norte.

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Figura 1 Proporo de gestantes que realizaram sete ou mais consultas pr-natais, por regies Brasil, 2010

Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE.
* excludos os nascimentos com dado ignorado de consultas de pr-natal.

A proporo de partos cesreos segundo dados do MS/SVS/DASIS/CGIAE elevou-se de 38,0%


em 2000, para 52,3% em 2010 entre os tipos de partos classificados, com as maiores propores
na Regio Sudeste (58,3% em 2010) e tendncia crescente em todas as regies (Grfico 3). Segundo a publicao da Organizao Mundial da Sade e Unicef, Building a future for women
and children The 2012 Report que analisa a situao de todos os pases, taxas de cesariana
acima de 15% sugerem uso abusivo desse procedimento. Essa situao aponta a necessidade
de aes mais efetivas para a reduo da realizao de cesarianas desnecessrias, j que fator
de risco para a prematuridade, o baixo peso ao nascer e as mortalidades neonatal e materna.13
Grfico 3 Percentual (%) de nascimentos por parto cirrgico segundo regio de residncia materna Brasil,
2000 e 2010*

Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE.

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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo


*Dados preliminares.

A proporo de cesreas entre as mulheres de baixa escolaridade (menos de oito anos de


estudo) prximo de 37,4%, e quase 76,1% entre as mes com 12 ou mais anos de estudo.
Isso concorda com estudos nacionais que mostram que partos cesreos so mais frequentes
entre mulheres de grupos socioeconmicos mais privilegiados, com maior escolaridade, e
em mulheres brancas.23
No Brasil nascem mais crianas do sexo masculino, cerca de 2,5% a mais que crianas do
sexo feminino. Em 2010, dos 2.861.868 nascidos vivos, 51,3% foram do sexo masculino e
48,7% do sexo feminino. Mais da metade (52,4%) de todos os nascidos vivos foi registrada
como de raa/cor parda ou preta na DN, segundo o Sinasc 2010.14
A incidncia de malformaes congnitas (MFC) ao nascer, dado que consta na DN, subestimada, pois as mais graves levam a perdas fetais, enquanto outras so de difcil diagnstico e podem no ser percebidas no momento do nascimento.3 A literatura aponta esta
ocorrncia em aproximadamente 2% a 3% dos nascidos vivos.3 O Sinasc a nica fonte
de dados de base populacional que contm essa informao no Brasil. Em 2010, foram
registrados como portadores de MFC 0,8% dos NVs, sendo que as trs MFCs mais frequentes foram as relacionadas ao aparelho osteomuscular (43,0%), do sistema nervoso (11,3%) e
dos rgos genitais (9,8%). (Quadro 1).
Quadro 1 Frequncia e distribuio das malformaes congnitas Brasil, 2010
Anomalia
Total com anomalia
Deformidades congnitas dos ps
Fenda labial e fenda palatina
Malformaes congnitas do aparelho circulatrio
Espinha bfida
Testculo no descido
Deformidades congnitas do quadril
Hemangioma e linfangioma
Ausncia, atresia e estenose do intestino delgado
Outras do aparelho osteomuscular
Outras do sistema nervoso
Outras do aparelho geniturinrio
Anomalias cromossmicas NCOP
Outras do aparelho digestivo
Outras malformaes congnitas
Sem anomalia congnita/no informado

N
21.549
2.879
1.513
1.378
545
313
91
88
47
6.293
1.886
1.794
1.199
925
2.598
2.840.318

% entre as MFCs
100,0
13,4
7,0
6,4
2,5
1,5
0,4
0,4
0,2
29,2
8,8
8,3
5,6
4,3
12,1

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M inistrio da S ade

Total de nascidos vivos

2.883.416

Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE. MC=Malformao congnita.


*No classificadas em outra parte.

1.3 Perfil dos bitos infantis e perinatais no Brasil


O sistema de informao sobre mortalidade (SIM) permite a anlise de informaes sobre
bitos maternos e de crianas para avaliao das aes realizadas. Tem como documento
bsico a Declarao de bito (DO), cujo modelo em vigor est disponvel em: <http://svs.
aids.gov.br/download/manuais/Manual_Instr_Preench_DO_2011_jan.pdf>.
Esse documento deve ser preenchido pelo mdico que tratava da pessoa que morreu,
em caso de morte natural, e por perito legista em caso de morte decorrente de causa no
natural (acidentes e violncias), segundo fluxo padronizado.16
A anlise de mortes de crianas e mulheres por causas evitveis eventos-sentinela ou
seja, que refletem o funcionamento da rede assistencial, permite identificar oportunidades
perdidas de interveno pelos servios de sade, de modo a reorientar as prticas e evitar
novas ocorrncias.
Esse sistema permite ainda a construo das taxas de mortalidade hospitalar para avaliao
da qualidade da assistncia oferecida.
A estruturao dos comits de investigao de bitos infantis e de bitos maternos, para
avaliao dos servios, recomendada pela legislao brasileira como ao estratgica para
aprimoramento da ateno de sade.16,17
1.3.1 Mortalidade infantil
Indicador da condio de vida e sade da populao, a mortalidade infantil no Brasil vem
apresentando queda progressiva. Esforos especficos por parte de toda a sociedade, em
especial dos servios e profissionais de sade, so necessrios para acelerar a sua reduo
e o alcance de ndices mais dignos para a populao brasileira.
A mortalidade neonatal (entre zero e 27 dias de vida) representa cerca de 60% a 70% da
mortalidade infantil e, portanto, maiores avanos na sade da criana brasileira requerem
maior ateno sade do RN.
Encontra-se registrado no SIM que 39.870 crianas morreram no Pas antes de completar 1
ano de vida em 2010, o que corresponde a uma taxa de mortalidade de 16,2 por mil nascidos
vivos (dado corrigido).* A queda da mortalidade infantil no Pas expressiva, com menor
velocidade no componente neonatal precoce (zero 6 dias de vida) (Grfico 4). H ainda
desigualdade persistente entre regies e classes sociais, com taxas maiores entre os pobres.

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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo

Para promoo de equidade, portanto, preciso maior empenho dirigido populao com
maior dificuldade de acesso aos servios de sade, menor escolaridade, maior vulnerabilidade
e maior necessidade de ateno integral qualificada, resolutiva e continuada de sade.
Grfico 4 Distribuio dos bitos infantis segundo componente Brasil, 2000 a 2010*

Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE.
*Dados preliminares.

As afeces perinatais representam a causa mais frequente de morte no primeiro ano de


vida e de morte de crianas menores de 5 anos.
A maior parte das mortes infantis ocorre nos primeiros dias de vida da
criana, e por causas consideradas evitveis, como infeco, asfixia ao
nascer e complicaes da prematuridade.12
O nmero elevado de mortes por asfixia intraparto, sobretudo de crianas com peso adequado ao nascer e em gravidez de baixo risco, demonstra o grande potencial de evitabilidade
dessas mortes. A asfixia neonatal ainda uma das principais causas de morbidade hospitalar
em RN e de sequelas graves para o indivduo. Por outro lado, mortes por pneumonia, diarreia e
desnutrio persistem como causas importantes e evitveis de mortes de crianas, incidindo
principalmente no perodo ps-neonatal (28 dias a 1 ano de vida).
1.3.2 Mortalidade fetal e perinatal
O bito fetal, morte fetal ou perda fetal, segundo a OMS,4 a morte de um produto da concepo antes da expulso ou da extrao completa do corpo da me, independentemente
da durao da gravidez; indica o bito o fato do feto, depois da separao, no respirar
nem apresentar nenhum sinal de vida, como batimentos do corao, pulsaes do cordo
umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria.

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obrigatrio o fornecimento de uma Declarao de bito Fetal, a ser feita


no mesmo impresso utilizado para o atestado de bito, sempre que a idade
gestacional for igual ou maior que 20 semanas.19
O Grfico 5 apresenta a taxa de mortalidade perinatal (perodo que se estende da 22 semana de gestao at os 7 primeiros dias de vida) nas oito unidades da Federao em que
possvel calcular a partir de dados diretos, utilizando-se o SIM, o Sinasc5 e os dados do MS/
SVS/DASIS/CGIAE.
Grfico 5 Mortalidade perinatal em unidades da Federao selecionadas Brasil, 2000, 2005 e 2010

Fonte: SIM e SINASC (1997, 2001) MS/SVS/DASIS/CGIAE (2008).

Observa-se tendncia de reduo da mortalidade perinatal nos estados citados no Grfico


5 entre 2000 e 2010, com as menores taxas em Santa Catarina e So Paulo (12,3 e 13,0 por
mil nascidos vivos).
As mortes fetais compartilham as mesmas circunstncias e etiologia das neonatais precoces, no entanto, muitas vezes so consideradas menos importantes que as mortes que
ocorrem depois do nascimento, implicando ausncia de polticas pblicas e investimentos
para sua reduo. Esses bitos tambm sofrem influncia do grau de desenvolvimento
econmico e social do Pas.
Entre 2000 e 2009, mais de 65% dos bitos fetais foram decorrentes de apenas quatro causas bsicas: duas delas so inespecficas hipxia intrauterina e causa no especificada e
as outras duas poderiam ter sido reduzidas com assistncia adequada gestao e ao parto
complicaes da placenta, do cordo umbilical e das membranas e afees maternas,
no obrigatoriamente relacionadas com a gravidez atual.
1.4 Sistema de informao hospitalar (SIH)
Disponvel para consulta em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0202>.

Permite sistematizar as informaes sobre as internaes, para avaliao da ateno hospitalar.

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Esses dados podem ser selecionados por sua relevncia e frequncia, e propiciam o monitoramento de eventos-sentinela como asfixia, ttano neonatal, sfilis, HIV/aids, rubola, hepatite
e toxoplasmose congnita, entre outros, assim como os bitos durante a internao.
1.5 Rede de assistncia ao RN operando a vigilncia em sade
O atendimento gestante, purpera e ao RN deve ser priorizado com
acolhimento, avaliao de risco e vigilncia sade pelos servios de sade.
O termo RN de risco se refere quele exposto a situaes em que h maior risco de evoluo desfavorvel, que devem ser prontamente reconhecidas pela equipe de sade, pois
demandam ateno especial e prioritria. Essas situaes podem estar presentes no nascimento RN de risco ao nascer ou acontecer ao longo da vida da criana.
A Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e a Reduo
da Mortalidade Infantil20 sugere os seguintes critrios para identificao
do RN de risco:
Baixo nvel socioeconmico.
Histria de morte de criana menor de 5 anos na famlia.
Criana explicitamente indesejada.
Me adolescente (<20 anos).
RN pr-termo (<37 semanas).
RN com baixo peso ao nascer (<2.500g).
Me com baixa instruo (<oito anos de estudo).
Condies de risco adquiridas ao longo da vida, como desnutrio e internaes de repetio, por exemplo, devem ser consideradas pela ateno bsica para vigilncia em sade
da criana.
O RN de alto risco merece ainda maior destaque, pois, alm da necessidade de cuidados
pela equipe da ateno bsica de sade, com muita frequncia demanda atendimento
especializado por profissionais habilitados. Essas crianas devem ser seguidas preferencialmente nos ambulatrios de acompanhamento do RN de alto risco, alm do acompanhamento pela ateno bsica, conforme a rede de ateno regionalizada.
Sugerem-se os seguintes critrios para identificar o RN de alto risco:20
RN com asfixia grave ao nascer (Apgar <7 no 5o min).
RN pr-termo com peso ao nascer <2.000g.
RN <35 semanas de idade gestacional.
RN com outras doenas graves.

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fundamental a interlocuo entre os servios de sade em todos os nveis de complexidade, acordos para o funcionamento dos servios e definio de atribuies e responsabilidades dos profissionais. S assim ser possvel uma ateno integral que garanta a continuidade da assistncia, otimizando recursos e provendo ateno resolutiva com potencial
de reduo da mortalidade por causas evitveis e sequelas que podem comprometer a vida
das crianas e suas famlias.
A definio do fluxo para assistncia dessa populao fundamental para
orientar a prestao de servios na rede de sade.20
1.6 Princpios assistenciais da linha de cuidado perinatal

Qualidade, integralidade, resolutividade e continuidade do cuidado, com responsabilizao at a resoluo completa dos problemas.

Promoo de vnculo entre o profissional e o usurio do sistema de sade, estreitan-

do as relaes de confiana e de corresponsabilidade, incentivando o autocuidado e o


reconhecimento de risco.

Prtica de aes de promoo integral da sade e preveno de agravos, para alm do


atendimento apenas s demandas colocadas.

Integrao da rede de sade e outros setores de assistncia e desenvolvimento social


para incremento das condies de vida da famlia.

Acolhimento. Todo RN e gestante com intercorrncias e/ou em trabalho de parto devem


ter prioridade no atendimento. Devem ser acolhidos, avaliados e assistidos em qualquer
ponto de ateno na rede de sade onde procuram assistncia, seja a unidade bsica de
sade, o servio de urgncia, a maternidade ou o hospital, de modo a no haver perda
de oportunidade de se prover cuidados adequados a cada caso. Deve ser avaliada a necessidade de realizao de algum tratamento, internao e/ou transferncia responsvel
para servio de maior complexidade, quando necessrio. A peregrinao de gestantes e
de mes com seus RNs em busca de assistncia no infrequente. A vigilncia dos bitos
infantis no Pas tem apontado que muitas vezes a gestante e o RN passam pelo servio de
sade durante a doena que levou morte e no obtm a resposta apropriada e em tempo oportuno. Muitas vezes as unidades de sade encaminham a criana maternidade
onde nasceu alegando no ser de sua responsabilidade o seu atendimento e vice-versa,
perdendo a oportunidade de interveno e expondo-a a riscos desnecessrios. Acolher o
RN e a gestante e responder de forma qualificada um compromisso de todo profissional
e servio de sade para a preveno da morbidade e de mortes infantis evitveis.

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Abordagem de risco garante que a ateno adequada imediata e continuada seja


destinada a cada criana e mulher, sem perda de oportunidade de ao da sade.

Vigilncia sade, compreendida como a postura ativa que o servio deve assumir em

situaes de maior risco, dirigida a pessoas com maior vulnerabilidade, desencadeando


aes estratgicas como a busca ativa, para minimizar os danos com o adequado acompanhamento de sade.

1.7 Vigilncia sade do RN


Comea antes de seu nascimento, com a ateno sade da mulher e da gestante.
O acompanhamento pr-natal iniciado em momento oportuno, com assistncia qualificada e humanizada e integrao com a ateno de sade de mdia e alta complexidade
(pr-natal de alto risco, quando necessrio), constitui uma rede articulada de assistncia
para responder s necessidades da gestante e do RN. As seguintes aes devem ser desenvolvidas pelos servios:

Captao precoce e busca ativa para incio do acompanhamento pr-natal.


Acolhimento imediato para o acompanhamento pr-natal, conforme protocolo e ateno humanizada.

Identificao da gestao de alto risco e referenciamento para ateno especializada


(Central de Regulao), mantendo-se o acompanhamento pela ateno bsica.

Visita domiciliar/busca ativa da gestante que no comparece s consultas pr-natais.


Visita domiciliar no ltimo ms de gestao.
Continuidade da assistncia at o final da gravidez e o parto, abolindo a alta do acompanhamento pr-natal.

Vinculao da gestante maternidade desde o acompanhamento pr-natal (Lei n


11.634, de 27 de dezembro de 2007)21 dever do servio de sade e direito das usurias.

Acolhimento imediato na maternidade, para evitar peregrinao em busca de vaga hospitalar durante o trabalho de parto e/ou urgncias, com atraso da assistncia.

Garantia de transporte pr e inter-hospitalar quando necessrio.

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Garantia de acesso a leitos de alto risco/cuidado intensivo para a me e o beb pela


Central de Regulao/Central de Leitos.

Ateno qualificada ao parto, j que 98% dos partos no Brasil so hospitalares e mais da

metade das mortes maternas e neonatais ocorre durante a internao para o parto.2 Deve-se considerar no apenas a estrutura hospitalar (equipamentos e recursos humanos),
mas tambm o processo assistencial: acompanhamento adequado do trabalho de parto,
utilizao do partograma, promoo do trabalho de parto fisiolgico evitando-se intervenes desnecessrias que interferem na sua evoluo (como ocitocina endovenosa
de rotina, restrio ao leito, jejum, entre outras) e assistncia adequada na sala de parto.
Destacam-se ainda:
-- Direito a acompanhante da gestante e purpera durante o trabalho de parto e parto
(Lei Federal n 11.108, de 7 de abril de 2005)22 e para o beb,1 com garantia de alojamento conjunto, inclusive se for necessria a internao do beb.
-- Promoo do contato me-beb imediato aps o parto para o beb saudvel, evitando-se intervenes desnecessrias de rotina e que interferem nessa interao nas
primeiras horas de vida; estimular o contato pele a pele e o aleitamento materno na
primeira hora de vida.

Captao aps a alta hospitalar aps o nascimento ou internao, com agendamento

de atendimento na Ateno Bsica. Na maternidade, o RN deve receber a Caderneta da


Criana com registros sobre a histria da gravidez e nascimento, Apgar, peso e altura ao
nascer, evoluo do beb, intercorrncias, procedimentos realizados, condio de alta e
recomendaes para o seu cuidado no domiclio. Esta uma ao fundamental para uma
boa compreenso sobre a condio de sade do beb pela equipe de Ateno Bsica ou
especializada que dar continuidade a seu atendimento.

Identificao do RN de risco, notificao da alta, agendamento de consulta na ateno


bsica, programao de visita domiciliar e agendamento para o ambulatrio de seguimento do RN de alto risco, conforme protocolo local / Ministrio da Sade.20

Continuidade do cuidado/captao do RN pela ateno bsica de sade que deve ser

realizada aps atendimento do RN em servios de urgncia ou aps alta hospitalar, por


meio de agendamento por telefone, pelo envio de cpia/listagem da DN, por meio de
visita domiciliar e outros, para no haver descontinuidade da assistncia.

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Visita domiciliar na primeira semana aps o parto, com avaliao global e de risco da

criana, apoio ao aleitamento materno e encaminhamento para a Primeira Semana Sade Integral na ateno bsica de sade.

Primeira Semana Sade Integral abordagem global da criana e da me na ateno bsica.20


Primeira consulta na primeira semana de vida e marcao de retornos, conforme a necessidade.
Manuteno do calendrio de acompanhamento na ateno bsica e visitas domiciliares, conforme protocolo (local ou do MS)20 e de acordo com a necessidade da criana.

O RN de alto risco dever manter o calendrio de acompanhamento na ateno bsica, alm do acompanhamento pelo ambulatrio de ateno especializada.

O RN de alto risco deve ser acompanhado at pelo menos o segundo ano completo

de vida (mnimo de duas avaliaes por ano); o acompanhamento at o quinto ano


desejvel, para melhor avaliao da funo cognitiva e da linguagem.

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Referncias
1. BRASIL. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d
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set. 1990. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm>. Acesso em: 25 out. 2010.
2. LANSKY, S. et al. Evoluo da mortalidade infantil no Brasil: 1980 a 2005. In: BRASIL. Ministrio da
Sade. Sade Brasil 2008: 20 anos SUS no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 239-266.
3. BRASIL. DATASUS. Sistema de informao sobre nascidos vivos (Sinasc). Braslia: Ministrio da
Sade. Disponvel em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0205&VObj=http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nv>. Acesso em: 17 set. 2009.
4. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao estatstica internacional de
doenas e problemas relacionados sade. So Paulo: CBCD, 1995 (v.1 e v. 2).
5. BRASIL. Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para a Sade. Indicadores
e dados bsicos para a sade 2007: tema do ano: nascimentos no Brasil. Braslia: RIPSA 2008.
Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2007/tema.pdf>. Acesso em: 25 out. 2007.
6. BERQU, E.; GARCIA, S.; LAGO, T. (Coord.). Pesquisa nacional de demografia e sade da criana
e da mulher: PNDS 2006. So Paulo: CEBRAP, 2008. (Relatrio final). Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/pnds/img/relatorio_final_pnds2006.pdf>. Acesso em: 24 set. 2010.
7. LEAL, M. C.; GAMA, S. G. N.; CAMPOS, M. Fatores associados morbimortalidade perinatal
em uma amostra de maternidades pblicas e privadas do Municpio do Rio de Janeiro,
1999-2001. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, p. 20-33, 2004. Suplemento 1.
8. BARROS, F. C. et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income countries: findings
from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993 and 2004. Lancet, Londres, v. 365, n. 9462, p. 847-854, 2005.
9. SANTOS, I. S. et al. Infant mortality in three population-based cohorts in Southern Brazil: trends
and diferentials. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, p. 451-460, 2008. Suplemento 3.
10. MATIJASEVICH, A. et al. Perinatal mortality in three population-based cohorts from Southern Brazil:
trends and diferences. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, p. 399-408, 2008. Suplemento 3.
11. LAMY FILHO, F. et al. Social inequality and perinatal health: comparison of three Brazilian
cohorts. Brazilian J. Med. Biol. Res., Ribeiro Preto, SP, v. 40, p. 1177-1186, 2007.
12. FRANA, E.; LANSKY, S. Mortalidade infantil neonatal no Brasil: situao, tendncias e perspectivas.
In: REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAO PARA A SADE. Demografia e sade: contribuio para
anlise de situao e tendncias. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2009. p. 83-112.
13. VILLAR, J. et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on
maternal and perinatal health in Latin America. Lancet, Londres, v. 367, n 9525, p. 1819-1829, 2006.

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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo


14. MACDORMAN, M. F. et al. Infant and neonatal mortality for primary caesarean and vaginal births to women
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15. ROSANO, A. et al. Infant Mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: an
international perspective. J. Epidemiol. Community Health, [S.l.], v. 54, p. 660-666, 2000.
16. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de vigilncia do bito infantil e fetal
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17. BRASIL. Ministrio da Sade. Resoluo RDC n 36, 3 de junho de 2008. Dispe sobre
regulamento tcnico para funcionamento dos servios de ateno obsttrica e neonatal. Dirio
Oficial da Unio, Braslia, DF, seo 1, n 105, p. 50, 4 jun. 2008. Disponvel em: <http://www.
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18. BRASIL. Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para a Sade.
Indicadores de mortalidade: IDB 2008. Braslia: RIPSA, 2008. Disponvel em: <http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/c01b.htm>. Acesso em: 20 set. 2010.
19. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA [SVS/MS CBCD]. A declarao de
bito: documento necessrio e importante. Braslia, 2007.
20. BRASIL. Ministrio da Sade. Agenda de compromissos para a sade integral
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21. BRASIL. Lei n 11.634, 27 de dezembro de 2007. Dispe sobre o direito da gestante ao
conhecimento e a vinculao maternidade onde receber assistncia no mbito do Sistema
nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 28 dez. 2007. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2007/Lei/L11634.htm>. Acessoem: 26 out. 2010.
22. BRASIL. Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005. Assegura a toda gestante o direito presena de
acompanhante nos hospitais pblicos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 8 abril 2005. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11108.htm>. Acesso em: 23 set. 2010.
23. FREITAS, P. F. et al. Social inequalities in cesarean section rates in primiparal,
Southern Brazil. Revista de sade pblica, So Paulo, v. 39, p. 761-767, 2005.

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Cuidados na

Hora do Nascimento

No Brasil, nascem cerca de 3 milhes de crianas ao ano, das quais 98% em hospitais.1 Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade; entretanto, manobras de reanimao podem ser necessrias de maneira inesperada. So essenciais o conhecimento e a habilidade
em reanimao neonatal para todos os profissionais que atendem RN em sala de parto,
mesmo quando se esperam crianas hgidas sem hipxia ou asfixia ao nascer.
O risco de haver necessidade de procedimentos de reanimao maior quanto menor a
idade gestacional e/ou o peso ao nascer.
Necessidade de reanimao ao nascimento:2
Ventilao com presso positiva: 1 em cada 10 RNs.
Intubao e/ou massagem cardaca: 1 em cada 100 RNs.
Intubao, massagem e/ou medicaes: 1 em cada 1.000 RNs,
desde que a ventilao seja aplicada adequadamente.
Em RNs prematuros:3,4
Nascidos com menos de 1.500g: 2 em cada 3 RNs.
Idade gestacional de 34 a 36 semanas: 2 em cada 10 RNs.
O parto cesreo, realizado entre 37 e 39 semanas de gestao, mesmo no havendo fatores
de risco antenatais para asfixia, tambm eleva o risco de necessidade de ventilao do RN.5
Assim, estima-se que no Brasil, a cada ano, 300 mil crianas requeiram ajuda para iniciar e
manter a respirao ao nascer e cerca de 25 mil RNs prematuros de muito baixo peso precisem de assistncia ventilatria na sala de parto.
As prticas atuais de reanimao em sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR),6 que so elaborados por especialistas de vrios pases, e pela Associao Americana de Cardiologia e Academia Americana
de Pediatria,7 em 2010, e adotadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 2011.8 A cada
cinco anos, aps processo de reviso baseada nas melhores evidncias cientificas disponveis, so elaborados consensos sobre os assuntos controversos e recomendaes referentes
a diversos aspectos da reanimao neonatal.

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M inistrio da S ade

As diretrizes so apenas orientaes gerais para os cuidados ao RN na


sala de parto, existindo ainda muitas controvrsias relacionadas aos
procedimentos e aos aspectos ticos da reanimao neonatal.
2.1 Preparo para a assistncia
O preparo para atender o RN na sala de parto inclui necessariamente:
Realizao de anamnese materna.
Disponibilidade do material para atendimento.
Presena de equipe treinada em reanimao neonatal.
2.1.1 Anamnese materna
As condies perinatais descritas no Quadro 2 esto associadas ao maior risco de necessidade de reanimao.
Quadro 2 Condies perinatais associadas necessidade de reanimao neonatal8
Fatores antenatais
Idade <16 anos ou >35 anos
Diabetes
Hipertenso especfica da gestao
Hipertenso crnica
Anemia fetal ou aloimunizao
bito fetal ou neonatal anterior
Sangramento no 2o ou 3o trimestre
Infeco materna
Doena materna cardaca, renal,
tireoidiana ou neurolgica
Polidrmnio ou oligomnio
Fatores relacionados ao parto
Cesariana de emergncia
Uso de frceps ou extrao a vcuo
Apresentao no ceflica
Trabalho de parto prematuro
Parto taquitcico
Corioamnionite
Rotura prolongada de membranas
(>18 horas antes do parto)
Trabalho de parto prolongado
(>24 horas)
Placenta prvia
Macrossomia fetal

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Ausncia de cuidado pr-natal


Rotura prematura das membranas
Ps-maturidade
Gestao mltipla
Discrepncia entre idade gestacional e peso ao nascer
Diminuio da atividade fetal
Uso de drogas ilcitas
Malformao ou anomalia fetal
Uso de medicaes (por exemplo, magnsio e bloqueadores
adrenrgicos)

Hidropsia fetal
Bradicardia fetal
Padro anormal de frequncia cardaca fetal
Anestesia geral
Tetania uterina
Lquido amnitico meconial
Prolapso de cordo
Uso materno de opioides nas 4 horas que
antecedem o parto

Segundo estgio do trabalho de parto


prolongado (>2 horas)

Descolamento prematuro da placenta


Sangramento intraparto abundante

Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo

2.1.2 Material para atendimento


Todo material necessrio para reanimao deve ser preparado, testado e estar disponvel,
em local de fcil acesso, antes do nascimento. Esse material destinado manuteno da
temperatura, aspirao de vias areas, ventilao e administrao de medicaes. O Quadro
3 apresenta os materiais apropriados para a assistncia ao RN na sala de parto.
A temperatura ambiente na sala de parto deve ser, no mnimo, de 260C para que se mantenha com maior facilidade a temperatura corprea normal do RN.6-8
2.1.3 Equipe treinada em reanimao neonatal
Considerando-se a frequncia elevada da necessidade de realizao de algum procedimento de reanimao no RN e a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimao
neonatal esteja presente durante todo o parto.
Quando se antecipa o nascimento de um concepto de alto risco, podem ser
necessrios dois a trs profissionais treinados e capacitados para reanimar o
RN de maneira rpida e efetiva.
Os auxiliares atuaro junto ao mdico, e este deve dedicar-se exclusivamente ao RN. No caso
do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material e equipe prprios para cada criana.
Para a recepo do RN devem-se utilizar as precaues-padro, que compreendem lavagem/higienizao correta das mos e uso de luvas, avental impermevel, mscara e proteo facial para evitar contaminao do profissional com material biolgico do RN.10

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M inistrio da S ade

Quadro 3 Material necessrio para assistncia ao RN na sala de parto8,9


Sala de parto e/ou de reanimao com temperatura ambiente de 26C e:
Mesa de reanimao com acesso por trs lados
Fonte de calor radiante
Fontes de oxignio umidificado e de ar comprimido, com fluxmetros
Aspirador a vcuo com manmetro
Relgio de parede com ponteiro de segundos
Termmetro digital para mensurao da temperatura ambiente
Material para aspirao
Sondas: traqueais nos 6, 8 e 10
Sondas gstricas curtas nos 6 e 8
Dispositivo para aspirao de mecnio
Seringa de 20mL
Material para ventilao
Reanimador manual neonatal (balo autoinflvel com volume mximo de 750mL, reservatrio de O2 e
vlvula de escape com limite de 30 40cm H2O e/ou manmetro)
Ventilador mecnico manual neonatal em T
Mscaras redondas com coxim para prematuros tamanho 00 e 0 e de termo 1
Blender para mistura oxignio/ar
Oxmetro de pulso com sensor neonatal e bandagem elstica escura
Material para intubao traqueal
Laringoscpio infantil com lmina reta nos 00, 0 e 1
Cnulas traqueais sem balonete, de dimetro uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0mm
Material para fixao da cnula: tesoura, fita adesiva e algodo com SF 0,9%
Pilhas e lmpadas sobressalentes
Detector colorimtrico de CO2 expirado
Medicaes
Adrenalina diluda em SF 0,9% a 1/10.000 em uma seringa de 5,0mL para administrao nica
endotraqueal
Adrenalina diluda em SF 0,9% a 1/10.000 em uma seringa de 1,0mL para administrao endovenosa
Expansor de volume (SF 0,9% ou Ringer-lactato) em duas seringas de 20mL
lcool etlico 70% ou clorexidina alcolica 0,5%
Nitrato de prata 1% e ampola de gua destilada
Vitamina K1
Material para cateterismo umbilical
Campo fenestrado esterilizado, cadaro de algodo e gaze
Pina tipo kelly reta de 14cm e cabo de bisturi com lmina n 21
Porta agulha de 11cm e fio agulhado mononylon 4.0
Sonda traqueal sem vlvula n 6 ou 8 ou cateter umbilical 5F ou 8F
Outros
Luvas e culos de proteo individual
Compressas e gazes esterilizadas
Estetoscpio neonatal
Saco de polietileno de 30x50cm e touca para proteo trmica do RN prematuro
Tesoura de ponta romba e clampeador de cordo umbilical
Seringas de 20mL, 10mL, 5mL e 1mL e agulhas
Balana digital e antropmetro

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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo

2.2 Avaliao da vitalidade ao nascer


Imediatamente aps o nascimento, a necessidade de reanimao depende da avaliao rpida
de quatro situaes referentes vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes perguntas:
Gestao a termo?
Ausncia de mecnio?
Respirando ou chorando?
Tnus muscular bom?
Se a resposta sim a todas as perguntas, considera-se que o RN est com
boa vitalidade e no necessita de manobras de reanimao.6-8
A determinao da necessidade de reanimao e a avaliao de sua eficcia dependem da
avaliao simultnea de dois sinais:
Respirao.
Frequncia cardaca (FC).
A FC o principal determinante da deciso de indicar as diversas manobras de reanimao.
Logo aps o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular e suficiente para manter a
FC acima de 100bpm. A FC avaliada por meio da ausculta do precrdio com estetoscpio,
podendo eventualmente ser verificada pela palpao do pulso na base do cordo umbilical.
Tanto a ausculta precordial quanto a palpao do cordo podem subestimar a FC.11
A avaliao da colorao da pele e das mucosas do RN no mais utilizada para decidir
procedimentos na sala de parto. Estudos tm mostrado que a avaliao da cor das extremidades, do tronco e das mucosas subjetiva e no tem relao com a saturao de oxignio
ao nascimento.12 Alm disso, RN com esforo respiratrio e FC adequados podem demorar
alguns minutos para ficarem rosados. Nos RNs que no precisam de procedimentos de reanimao ao nascer, a saturao de oxignio com um minuto de vida situa-se ao redor de
60% 65%, s atingindo valores de 87% 92% no quinto minuto de vida.13
O processo de transio para alcanar saturao de oxignio acima de 90%
requer cinco minutos ou mais em RNs saudveis que respiram ar ambiente.13
O boletim de Apgar no deve ser utilizado para determinar o incio da reanimao nem
as manobras a serem institudas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aferio
longitudinal permite avaliar a resposta do RN s manobras realizadas e a eficcia dessas
manobras. Se o escore inferior a sete no quinto minuto, recomenda-se sua aplicao a
cada cinco minutos, at 20 minutos de vida.14 Enfatiza-se que, apesar da subjetividade e da
dificuldade em aplic-lo em RN sob ventilao, o acompanhamento dos escores de Apgar

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em uma instituio permite identificar a necessidade de implementar programas educacionais e melhoria no cuidado perinatal, alm de verificar o impacto das intervenes na
qualidade do servio. necessrio que a documentao do escore de Apgar seja concomitante dos procedimentos de reanimao executados, em formulrio especfico, como
demonstrado no Quadro 4.14
Quadro 4 Escore de Apgar ampliado14
Sinal
Frequncia
Cardaca
Esforo
Respiratrio
Tnus
Muscular
Irritabilidade
Reflexa
Cor

Ausente

<100bpm

>100bpm

Ausente

Irregular

Regular

Flacidez
total

Alguma flexo
extremidades
Alguma
reao
Corpo rseo
Extremidades
cianticas

Boa
movimentao

Ausente
Cianose/
palidez
cutnea

Comentrios:

1
min.

5
min.

10
min.

15
min.

20
min.

10

15

20

Espirros
Corpo e
extremidades
rseos
TOTAL
Reanimao
Minutos
O2 inalatrio
VPP
CPAP nasal
IOT
M Cardaca
Adren/Expansor

BPM batimentos por minuto; VPP ventilao com presso positiva com balo/ventilador manual
e mscara; CPAP presso positiva contnua nas vias areas; IOT intubao traqueal; M. Cardaca
massagem cardaca; Adren./Expansor Adrenalina/Expansor de volume.

2.3 Assistncia ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer


Se, ao nascimento, verifica-se que o RN a termo, est respirando ou chorando e com tnus
muscular em flexo, sem a presena de lquido amnitico meconial, a criana apresenta boa
vitalidade e no necessita de qualquer manobra de reanimao.6-8

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Trs metanlises recentes15-17 com vrios ensaios clnicos randomizados,


alm de um estudo nacional,18 concluram que o clampeamento em tempo
oportuno do cordo umbilical benfico em comparao ao clampeamento
imediato com relao aos ndices hematolgicos na idade de 3 a 6 meses.
O RN a termo com boa vitalidade deve ser secado e posicionado sobre o
abdome da me ou ao nvel da placenta por, no mnimo, um minuto, at o
cordo umbilical parar de pulsar (aproximadamente trs minutos aps o
nascimento), para s ento realizar-se o clampeamento.
Aps o clampeamento do cordo, o RN poder ser mantido sobre o abdome e/ou trax
materno, usando o corpo da me como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamento da criana permita movimentos respiratrios efetivos. O contato pele a pele imediatamente aps o nascimento, em temperatura ambiente de 260C, reduz o risco de hipotermia
em RNs a termo que nascem com respirao espontnea e que no necessitam de ventilao, desde que cobertos com campos preaquecidos.6-8 Nesse momento, pode-se iniciar
a amamentao.
A Organizao Mundial da Sade recomenda que o aleitamento materno seja
iniciado na primeira hora de vida, pois est associado menor mortalidade
neonatal, ao maior perodo de amamentao, melhor interao me-beb e
ao menor risco de hemorragia materna.19
Aps a realizao dos cuidados de rotina na sala de parto, a serem relatados ao final do texto,
o RN em boas condies clnicas deve ser encaminhado com a me ao alojamento conjunto.
2.4 Assistncia ao RN com lquido amnitico meconial
Na presena de lquido amnitico meconial, fluido ou espesso, o obstetra no deve realizar
a aspirao das vias areas, pois esse procedimento no diminui a incidncia de sndrome
de aspirao de mecnio, a necessidade de ventilao mecnica nos RNs que desenvolvem
pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalizao.20
A conduta do profissional diante da presena de lquido tinto de mecnio
depende da vitalidade do RN.
Caso o neonato com lquido meconial fluido ou espesso apresente, logo aps o nascimento, movimentos respiratrios rtmicos e regulares, tnus muscular adequado e FC maior que
100bpm, a conduta dever ser, nesta ordem:

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Levar o RN mesa de reanimao.


Coloc-lo sob fonte de calor radiante.
Posicionar sua cabea com uma leve extenso do pescoo.
Aspirar o excesso de secrees da boca e do nariz com sonda de aspirao
traqueal n 10.
Secar e desprezar os campos midos, verificando novamente a posio da cabea.
Avaliar a FC e a respirao.
Se a avaliao resultar normal, o RN receber os cuidados de rotina na sala de parto.
Quando o neonato com lquido amnitico meconial fluido ou espesso, logo aps o nascimento, no apresentar ritmo respiratrio regular e/ou o tnus muscular estiver flcido e/ou
a FC for menor que 100bpm, o profissional deve:
Realizar a retirada do mecnio residual da hipofaringe e da traqueia sob
visualizao direta e fonte de calor radiante.
A aspirao traqueal propriamente dita deve ser feita com cnula traqueal conectada a um
dispositivo para aspirao de mecnio e ao aspirador a vcuo, com presso mxima de
100mmHg. Recomenda-se aspirar o excesso de mecnio uma nica vez; se o RN permanecer com FC <100bpm, respirao irregular ou apneia , deve-se iniciar a ventilao com
presso positiva.6,8
2.5 Assistncia ao RN com necessidade de reanimao
2.5.1 Passos iniciais
Se o RN pr-termo ou se, logo aps nascer, no estiver respirando e/ou apresenta-se
hipotnico, indicam-se os passos iniciais, que consistem em:
Prover calor.
Posicionar a cabea em leve extenso.
Aspirar vias areas, se houver excesso de secrees.
Secar e desprezar os campos midos (se RN >1.500g).
Reposicionar a cabea, se necessrio.
Os passos iniciais devem ser executados em, no mximo, 30 segundos.
2.5.1.1 Prover calor
O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5C e 370C. Relatos
recentes consideram que a hipotermia na admisso terapia intensiva neonatal, (temperatura corporal abaixo de 36,50C) um fator independente de risco para mortalidade e

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morbidade. A hipotermia agrava ou favorece o desequilbrio cido-bsico, o desconforto


respiratrio, a enterocolite necrosante e a hemorragia intraperiventricular em RN de muito
baixo peso.21 Assim, para diminuir a perda de calor nesses RNs, importante preaquecer a
sala de parto e a sala onde sero realizados os procedimentos de reanimao, mantendo
temperatura ambiente de, no mnimo, 260C.6-8
Aps o clampeamento do cordo, o RN recepcionado em campos aquecidos e colocado
sob calor radiante.
Em RN com idade gestacional inferior a 29 semanas ou peso ao nascer
inferior a 1.500g, recomenda-se o uso de saco plstico transparente de
polietileno de 30x50cm.
Assim, logo depois de posicion-lo sob fonte de calor radiante e antes de sec-lo,
introduz-se o corpo do RN pr-termo, exceto a face, dentro do saco plstico e, a seguir, realizam-se as manobras necessrias. Todos os procedimentos da reanimao so executados
com o RN dentro do saco plstico. Tal prtica pode ser suplementada pelo emprego de touca para reduzir a perda de calor na regio da fontanela. Cuidado especial deve ser tomado
no sentido de evitar a hipertermia, pois pode agravar a leso cerebral em RNs asfixiados.6-8
2.5.1.2 Manter a permeabilidade das vias areas
A fim de manter a permeabilidade das vias areas, posiciona-se a cabea com leve extenso
do pescoo. Deve-se evitar a hiperextenso ou flexo exagerada. Por vezes, necessrio colocar um coxim sob os ombros do RN para facilitar o posicionamento adequado da cabea.
Na sequncia, se houver excesso de secrees nas vias areas, a boca e, depois, as narinas so
aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vcuo, sob presso
mxima aproximada de 100mmHg.
Evitar a introduo da sonda de aspirao de maneira brusca ou na faringe
posterior, pois esse procedimento pode induzir resposta vagal e ao espasmo
larngeo, com apneia e bradicardia.
A aspirao da hipofaringe tambm deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma
e prejudicar o estabelecimento de respirao efetiva.
Uma vez executados os passos iniciais da reanimao, avalia-se a FC e a respirao. Se houver vitalidade adequada, com FC >100bpm e respirao rtmica e regular, o RN deve receber os cuidados de rotina na sala de parto. Se o RN, aps os passos iniciais, no apresentar
melhora, indica-se a ventilao com presso positiva, que deve ser iniciado nos primeiros
60 segundos de vida (minuto de ouro).

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2.5.2 Ventilao com presso positiva


A ventilao pulmonar o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimao
do RN em sala de parto. A insuflao dos pulmes acarreta dilatao da vasculatura pulmonar, permitindo que a hematose possa ocorrer de forma apropriada.
A ventilao com presso positiva indicada quando, aps execuo dos
passos iniciais em 30 segundos, o RN apresenta pelo menos uma das
seguintes situaes:
Apneia.
Respirao irregular.
FC menor que 100bpm.
2.5.2.1 Equipamentos para ventilao
Os equipamentos empregados para ventilar o RN em sala de parto compreendem o balo
autoinflvel, o balo anestsico e o ventilador mecnico manual em T. At o momento, no
existem ensaios clnicos randomizados com a finalidade de comparar tais equipamentos,
sendo as vantagens e desvantagens de cada um deles resumidas no Quadro 5.3
Quadro 5 Equipamentos para ventilar o RN durante a reanimao22
Caracterstica

Balo autoinflvel

Balo anestsico

Fornece 90% 100% O2


com reservatrio e 40% Fornece 90% 100% O2
Concentrao de
O2 sem reservatrio
Varia [O2] se ligado ao
oxignio
Varia [O2] se ligado ao blender
blender
Depende da fora de
Depende da fora da
compresso
compresso
Presso inspiratria
de
Necessita de manmetro Necessita
manmetro
Peep

Sem controle direto

Ajuste da vlvula de
controle de fluxo

da durao da Depende da durao


Tempo inspiratrio Depende
compresso
da compresso
Mecanismos de
segurana

Vlvula de escape
Manmetro opcional

Volume apropriado Disponvel 240mL e


do balo
500mL

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Fornece 90% 100% O2


Varia [O2] se ligado ao
blender
Ajuste no mostrador de
forma mecnica
Ajuste no mostrador de
forma mecnica
Depende do tempo
de ocluso manual da
vlvula da Peep

Manmetro

Vlvula de escape
para limite mximo de
presso Manmetro

Disponvel

No se aplica

[O2] = concentrao de O2; Peep presso expiratria final positiva.

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Ventilador mecnico
manual em T

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O balo autoinflvel de fcil manuseio e no necessita de fonte de gs para funcionar,


tratando-se de um equipamento de baixo custo, que permite a ventilao efetiva do RN
em sala de parto. A quantidade de escape de ar entre face e mscara e a complacncia
pulmonar so pontos crticos na efetividade da ventilao com balo autoinflvel e mscara facial. A presso inspiratria mxima a ser administrada limitada pela vlvula de
escape, ativada em 30 a 40cmH2O para evitar o barotrauma. Entre as desvantagens do
equipamento, ressalta-se a impossibilidade de fornecer pico de presso inspiratria constante (o que obriga o uso do manmetro durante a ventilao), a ativao varivel da vlvula de escape e a falta de presso expiratria final positiva (Peep) confivel. Alm disso, o
balo autoinflvel fornece concentrao de oxignio apenas de 21% (ar ambiente, quando
no est conectado ao oxignio e ao reservatrio) ou de 90% 100% (conectado fonte
de oxignio a 5L/minuto e ao reservatrio). A oferta de concentraes intermedirias de
oxignio varia de acordo com o fluxo de oxignio, a presso exercida no balo, o tempo
de compresso e a frequncia aplicada.22-24
O balo autoinflvel deve estar sempre disponvel em toda sala de parto, caso
os outros equipamentos no funcionem adequadamente.6-8
O balo anestsico menos utilizado na reanimao do RN em sala de parto, pois de manuseio difcil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gs para inflar. Alm disso, as presses
aplicadas podem variar consideravelmente devido dificuldade para controlar a sada do
gs e comprimir o balo de forma simultnea, facilitando a aplicao inadvertida de picos de
presso inspiratria e de Peep perigosamente elevados. Os profissionais que utilizam balo
anestsico requerem mais capacitao que aqueles que empregam bales autoinflveis.
O ventilador mecnico manual em T tem sido empregado de maneira crescente na reanimao neonatal, em especial em RNs prematuros. Alm de seu manuseio ser relativamente
fcil, o equipamento permite administrar presso inspiratria e Peep constantes, ajustveis
de acordo com a resposta clnica do RN. Para o funcionamento adequado do ventilador, h
necessidade de uma fonte de gs comprimida; se houver disponibilidade de fontes de ar
comprimida e de oxignio e blender, pode-se controlar a oferta de oxignio ao paciente.
Apesar disso, vale lembrar que a administrao do volume corrente depende principalmente da complacncia pulmonar, que se altera no decorrer do tempo, logo aps o nascimento.
Quanto interface entre o equipamento para ventilao e o RN, pode-se utilizar a mscara facial ou a cnula traqueal. A mscara facial deve ser constituda de material malevel
transparente ou semitransparente, borda acolchoada ou malevel e planejada para possuir
um espao morto inferior a 5mL. As mscaras faciais esto disponveis em trs tamanhos:
para RN a termo, prematuro e prematuro extremo. O emprego de mscara de tamanho
adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, fundamental para
se obter um ajuste adequado entre a face e a mscara e garantir o sucesso da ventilao.

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2.5.2.2 Oxignio suplementar na ventilao


Para ventilar o RN, necessrio decidir a concentrao de oxignio a ser ministrada: 100%,
ar ambiente ou alguma concentrao intermediria.
Duas metanlises25,26 indicaram que RNs a termo ou RNs prematuros tardios, com asfixia
perinatal leve a moderada e ventilados com ar ambiente, em comparao aos ventilados
com oxignio a 100%, requerem menor tempo para iniciar a respirao, apresentam aumento mais rpido da FC e mostram reduo da mortalidade neonatal precoce e tardia.
Apesar disso, ao redor de 25% dos RNs inicialmente ventilados com ar ambiente receberam
oxignio a 100% na ausncia de melhora da cianose e persistncia da bradicardia com 90
segundos de ventilao.
Aps os passos iniciais, se o RN com 34 semanas ou mais de idade gestacional
apresenta apneia, respirao irregular ou FC <100bpm, deve-se iniciar a
ventilao com ar ambiente desde que o profissional fique atento apropriada
insuflao pulmonar e normalizao da FC e que exista oxignio suplementar
para uso se no houver melhora em 90 dias.
Em relao aos RNs pr-termo, no h consenso quanto concentrao de oxignio ideal
para sua reanimao. Se, por um lado, o uso de ar ambiente na ventilao de RNs prematuros durante a reanimao em sala de parto pode no ser suficiente para que eles atinjam oxigenao adequada, o emprego de oxignio a 100% pode ser excessivo e deletrio,
contribuindo para o surgimento de leses inflamatrias nos pulmes e no sistema nervoso
central. Assim, com base em estudos recentes27,28 recomenda-se:
Em RN pr-termo que necessite de suporte ventilatrio, utilizar a concentrao
inicial de 40%, aumentando-a ou reduzindo-a por meio de um blender de
acordo com as medidas de oximetria de pulso, de modo a manter a saturao
de O2 adequada e a FC superior a 100bpm.
Uma vez iniciada a ventilao com presso positiva, recomenda-se o uso da oximetria de
pulso para monitorar a oferta do oxignio suplementar. Deve-se aplicar sempre o sensor
neonatal na regio do pulso radial ou na palma da mo direita e, a seguir, conect-lo ao cabo
do oxmetro. A leitura confivel da saturao de oxignio (SatO2) e da FC demora cerca de
1 2 minutos aps o nascimento, desde que haja dbito cardaco suficiente , com perfuso
perifrica.29 Os valores desejveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de vida:7,8,13 at
cinco minutos, 70% 80%; de 5 10 minutos, 80% 90%; e mais de dez minutos, 85% 95%.

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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo

Caso o blender ou o oxmetro no forem disponveis, iniciar a ventilao com presso positiva com ar ambiente, ficar atento apropriada insuflao pulmonar e normalizao da
FC e, se no houver melhora em 90 segundos, continuar a ventilao com presso positiva
com oxignio a 100%.
2.5.2.3 Ventilao com balo e mscara facial
Para a realizao da ventilao com presso positiva, aplica-se a mscara conectada ao
balo autoinflvel sobre a face do RN. A presso a ser aplicada deve ser individualizada para
que o RN alcance e mantenha FC >100bpm. De modo geral, deve-se iniciar com presso
inspiratria ao redor de 20cmH20, podendo raramente alcanar 30 40cmH20 nos RNs
com pulmes muito imaturos ou muito doentes. obrigatria a monitorao da presso
oferecida pelo balo por meio de manmetro. A ventilao feita na frequncia de 40 a 60
movimentos/minuto, de acordo com a regra prtica aperta/solta/solta/aperta....
A ventilao efetiva deve provocar inicialmente elevao da FC e, a seguir,
melhora do tnus muscular, para depois ocorrer o estabelecimento da
respirao espontnea.
Se o RN apresentar movimentos respiratrios espontneos e regulares com FC maior que
100bpm, deve-se suspender a ventilao.
Considera-se falha da ventilao se, aps 30 segundos do procedimento, o RN mantiver
FC inferior a 100bpm. Quando a ventilao ineficaz, deve-se verificar o ajuste entre face e
mscara, a permeabilidade das vias areas (posicionando a cabea, aspirando secrees e
abrindo a boca do RN) e, finalmente, se necessrio, aumentar a presso no balo. Recomenda-se, durante perodos prolongados de ventilao, a insero de uma sonda orogstrica,
deixada em drenagem para diminuir a distenso gstrica.3,6,7
2.5.2.4 Ventilao com balo e cnula traqueal
As situaes mais frequentes para indicao de intubao orotraqueal incluem: ventilao
com mscara facial inefetiva, ou seja, se aps a correo de possveis problemas tcnicos relacionados ao seu uso no h melhora clnica do RN; ventilao com mscara facial
prolongada; e necessidade de aplicao de massagem cardaca e/ou de adrenalina. Alm
dessas situaes, a intubao orotraqueal obrigatria em RN com algumas anomalias
congnitas e deve ser considerada em RNs prematuros extremos, que podero receber
surfactante exgeno profiltico de acordo com a rotina do servio.2,3,6,7
A estratgia da intubao na sala de parto deve ser individualizada e restrita
aos RNs que a necessitam.

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M inistrio da S ade

Um dos pontos negativos da intubao relaciona-se presena da cnula na traqueia, que,


ao ultrapassar a laringe, anula a presso expiratria final intrnseca, diminuindo a presso
intratraqueal durante a expirao, podendo levar a colapso pulmonar, com consequente
reduo do volume pulmonar e da capacidade residual funcional. Da a importncia da
manuteno de Peep, especialmente em RN pr-termo.
A indicao da intubao no processo de reanimao depende da habilidade e da experincia do profissional que est reanimando o RN. Se o profissional no suficientemente
qualificado, existe elevado risco de complicaes como hipoxemia, apneia, bradicardia,
pneumotrax, lacerao de tecidos moles, perfurao de traqueia ou esfago, alm de
maior risco de infeco.2,3,6,7 Durante todo o procedimento de intubao, o auxiliar deve
oferecer oxignio inalatrio.
Em caso de insucesso aps 20 segundos do incio do procedimento, este
deve ser interrompido e iniciada a ventilao com balo e mscara, sendo a
seguir realizada nova tentativa de intubao.
A confirmao da posio da cnula obrigatria, sendo prioritria nos RNs bradicrdicos,
que no esto respondendo s medidas de reanimao. Na prtica, costuma-se confirmar a
posio da cnula por meio da inspeo do trax, auscultao das regies axilares e gstrica, visualizao de condensao na cnula traqueal e observao da FC. Com essa avaliao
subjetiva, a demora pode ser de 30 a 60 segundos antes de ser tomada a deciso de reentubar o RN, predispondo-o leso hipxica. Assim, a deteco de dixido de carbono (CO2)
exalado recomendada, pois, alm de objetiva, diminui o tempo para confirmar a posio
da cnula.2,3,6,7 O mtodo mais utilizado o colorimtrico, no qual o detector peditrico
posicionado entre o conector da cnula e o balo/ventilador.
Aps a intubao, inicia-se a ventilao com balo autoinflvel, na mesma frequncia e
presso descritas na ventilao com balo e mscara. Havendo melhora, isto , se o RN
apresentar movimentos respiratrios espontneos e regulares com FC acima de 100bpm, a
ventilao suspensa e o RN extubado, sendo administrado oxignio inalatrio por cateter,
com retirada gradual. Quando o RN mantm apneia ou respirao irregular, a intubao e
a ventilao devem ser mantidas e, em seguida, o neonato deve ser levado unidade de
terapia intensiva neonatal em incubadora prpria para o transporte.
2.5.2.5 Ventilador manual em T com mscara facial ou cnula traqueal
Para o uso do ventilador mecnico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 10L/minuto, limitar
a presso mxima do circuito em 40cmH2O, selecionar a presso inspiratria a ser aplicada
em cada ventilao, em geral ao redor de 20cmH2O e ajustar a Peep em 5cmH2O. Aps as
trs primeiras ventilaes, reajustar a presso inspiratria de modo a visualizar o movimento

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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo

torcico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmes. A concentrao de oxignio inicial


depende da idade gestacional: RN com idade gestacional inferior a 34 semanas ajustar em
40% e, em RN de 34 ou mais semanas, comear com ar ambiente. O ajuste da concentrao
de O2 necessria deve ser guiado pela oximetria de pulso. Ventilar com frequncia de 40
a 60 movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra prtica ocluir a pea em
T/soltar/soltar/ocluir.... A conduta diante da melhora ou no do paciente est descrita nos
itens 2.5.2.3 e 2.5.2.4.
2.5.2.6 Presso positiva contnua nas vias areas (Cpap)
Evidncias indicam que importante manter os alvolos dos pulmes imaturos e deficientes
em surfactante no colapsados, evitando-se o atelectrauma. Para isso, o uso precoce do Peep
nas ventilaes iniciais na sala de parto pode ser eficaz e minimizar o edema pulmonar e a
liberao de citocinas, melhorando assim a complacncia e a resposta ao surfactante. Nesse
sentido, ensaios clnicos randomizados e prospectivos tm testado o uso de Cpap versus a intubao e ventilao mecnica na sala de parto como estratgia para diminuir a necessidade
de intubao traqueal, de ventilao mecnica e de surfactante exgeno em RNs prematuros
entre 25 e 32 semanas.31,32 Esses estudos mostraram que o Cpap precoce reduziu a necessidade de ventilao mecnica e de surfactante, mas no alterou a mortalidade intra-hospitalar.
Em um deles, o uso do Cpap promoveu aumento da incidncia de pneumotrax.
2.5.3 Massagem cardaca
A asfixia pode desencadear vasoconstrio perifrica, hipoxemia tecidual, diminuio da
contratilidade miocrdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardaca. A ventilao adequada reverte esse quadro na grande maioria dos casos. Deve-se lembrar que, como a massagem cardaca diminui a eficcia da ventilao, ela s deve ser iniciada quando a expanso
e a ventilao pulmonares estiverem bem estabelecidas.
A massagem cardaca s deve ser iniciada se, aps 30 segundos de ventilao
com oxignio suplementar, o RN apresentar ou persistir com FC inferior a 60bpm.
A compresso cardaca realizada no tero inferior do esterno preferencialmente por meio
da tcnica dos dois polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se
o apndice xifoide. De modo eventual, pode-se aplicar a tcnica dos dois dedos, posicionando-se os dedos indicador e mdio no tero inferior do esterno, quando houver desproporo
entre o tamanho das mos do reanimador e do trax do RN ou houver necessidade de cateterismo umbilical. As complicaes da massagem cardaca incluem fratura de costelas, com
pneumotrax e hemotrax, e lacerao de fgado.

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A profundidade da compresso deve ser de cerca de 1/3 da dimenso ntero-posterior do


trax, de maneira a produzir um pulso palpvel. Essa manobra deve ser suave, com o tempo de compresso discretamente inferior ao de relaxamento. A massagem cardaca deve
ser sempre acompanhada de ventilao com presso positiva com oxignio suplementar.
No RN, a massagem cardaca e ventilao so realizadas de forma
sincrnica, mantendo-se uma relao de 3:1, ou seja, 3 movimentos de
massagem cardaca para 1 movimento de ventilao, com uma frequncia de
120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilaes).
A massagem deve continuar enquanto a FC estiver inferior a 60bpm.
Com a melhora do RN, isto , quando, aps ventilao acompanhada de massagem
cardaca, ele apresentar FC acima de 60bpm, interrompe-se apenas a massagem. Caso existam respiraes espontneas regulares e a FC atingir nveis superiores a 100bpm, a ventilao tambm suspensa, sendo ento administrado oxignio inalatrio atravs de cateter,
com retirada gradual de acordo com a saturao de O2 verificada na oximetria de pulso.2, 3, 6, 7
Em geral, quando o RN recebeu massagem cardaca na sala de parto, mais prudente transport-lo intubado UTI Neonatal em incubadora de transporte, sendo a deciso quanto
extubao realizada de acordo com a avaliao global do RN na unidade.
2.5.4 Medicaes
A bradicardia neonatal , em geral, resultado de insuflao pulmonar insuficiente e/ou de
hipoxemia profunda. Dessa maneira, a ventilao adequada o passo mais importante para
corrigir a bradicardia.
Quando a FC permanecer abaixo de 60bpm a despeito de ventilao efetiva e
de massagem cardaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume
ou ambos est indicado.
A diluio, o preparo, a dose e a via de administrao dessas medicaes esto descritas
no Quadro 6.6-8

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Quadro 6 Medicaes para reanimao do recm-nascido na sala de parto6-8

Diluio
Preparo
Dose
1kg
2kg
3kg
4kg
Velocidade e
Precaues

Adrenalina
Adrenalina
Expansores de volume
endovenosa
endotraqueal
1:10.000
1:10.000
SF 0,9%
1mL adrenalina 1:1.000 1mL adrenalina 1:1.000
Ringer lactato
em 9mL de SF 0,9%
em 9mL de SF 0,9%
Sangue Total
1mL
5mL
2 seringas de 20mL
0,1 0,3mL/kg
0,5 1,0mL/kg
10mL/kg EV
Peso ao nascer
0,1 0,3mL
0,5 1,0mL
10mL
0,2 0,6mL
1,0 2,0mL
20mL
0,3 0,9mL
1,5 3,0mL
30mL
0,4 1,2mL
2,0 4,0mL
40mL
Infundir rpido na veia Infundir diretamente na
Infundir o expansor
umbilical e, a seguir,
cnula traqueal e
de volume na veia
infundir 0,5 1,0mL
ventilar a seguir.
umbilical lentamente,
de SF 0,9%.
USO NICO
em 5 a 10 minutos

A via preferencial para a infuso de medicaes na sala de parto a endovenosa, sendo a


veia umbilical de acesso fcil e rpido. O cateter venoso umbilical deve ser inserido apenas
1 2cm aps o nulo, mantendo-o perifrico de modo a evitar a sua localizao em nvel
heptico. A administrao de medicaes por via traqueal s pode ser usada para a adrenalina, uma nica vez, sabendo-se que a absoro por via pulmonar lenta e imprevisvel.
A adrenalina est indicada quando a ventilao adequada e a massagem cardaca efetiva
no elevaram a FC acima de 60bpm. Recomenda-se sua administrao por via endovenosa
na dose de 0,01 0,03mg/kg. Enquanto o acesso venoso est sendo obtido, pode-se administrar uma nica dose de adrenalina (0,05 0,1mg/kg) por via traqueal, mas, a segurana
e a eficcia dessa prtica no foram estudadas. Lembrar que doses elevadas de adrenalina
(>0,1 mg/kg) no devem ser empregadas, pois levam hipertenso arterial grave, diminuio da funo miocrdica e piora do quadro neurolgico. A adrenalina deve ser sempre
usada na diluio de 1:10.000. Quando no h reverso da bradicardia com o uso de adrenalina, pode-se repeti-la a cada 3 5 minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso
de expansores de volume caso o RN esteja plido ou existam evidncias.
Os expansores de volume podem ser necessrios para reanimar o RN com hipovolemia. A
suspeita feita se houver perda de sangue ou se existirem sinais de choque hipovolmico,
como palidez, m perfuso e pulsos dbeis, e no houver resposta adequada da FC s
outras medidas de reanimao. Com o uso do expansor, espera-se o aumento da presso
arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se no houver resposta, deve-se verificar a posio da cnula traqueal, o uso do oxignio a 100%, a tcnica da ventilao e da massagem
e a permeabilidade da via de acesso vascular.

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Vale lembrar que apenas um RN em cada mil requer procedimentos avanados de reanimao (intubao, massagem e medicaes), quando a ventilao com presso positiva
aplicada de maneira rpida e efetiva no RN que tem dificuldades na transio da vida intra
para a extrauterina.
2.6 Assistncia ao RN com anomalias congnitas
Alm dos procedimentos j citados, existem algumas doenas, em especial as anomalias
congnitas, em que outros procedimentos precisam ser institudos logo aps o nascimento.
Portanto, o conhecimento da suspeita da doena antes do nascimento pode orientar na
reanimao e na necessidade desses procedimentos.
Em RN com suspeita de atresia de esfago, insere-se uma sonda gstrica nmero oito ou
mais no coto proximal, mantendo-se a sonda conectada a um sistema de aspirao contnua para evitar a aspirao pulmonar da saliva.
Nos RNs com defeitos de fechamento da parede abdominal onfalocele e gastrosquise
ou com hrnia diafragmtica, recomenda-se o incio da ventilao com balo e cnula traqueal, para evitar distenso gstrica e das alas intestinais. Deve-se manter a sonda gstrica
aberta para descomprimir o estmago e as alas intestinais. Em geral, no h necessidade
de aspirao contnua na sonda gstrica. Nos casos de onfalocele e gastrosquise, deve-se
proteger o contedo herniado com compressa estril e envolv-lo com plstico poroso
para evitar rotura, contaminao e perda de lquido e calor.
Ao nascerem, as crianas com defeito de fechamento do tubo neural meningomielocele
e meningocele devem ser colocadas em decbito lateral e manipuladas com extremo
cuidado. O saco hernirio deve ser examinado de forma assptica. As caractersticas da
membrana que recobre a leso, a existncia de rotura da membrana com sada de lquido
cefalorraquidiano, sinais de infeco ou presena de hemorragia devem ser verificados.
Sempre proteger a leso de presso externa. Recobri-la com compressa estril e colocar
plstico poroso para evitar rotura, contaminao, perda de lquido e de calor.
Na presena de hidropsia, devido ao risco de insuficincia respiratria grave decorrente do
derrame pleural e da ascite, deve-se estar preparado para realizar toracocentese e/ou paracentese abdominal e aspirar o lquido das cavidades, para melhorar a expansibilidade torcica
(para mais detalhes da tcnica, ver captulo 10 volume 2 desta obra). Em RN com hidropsia
secundria aloimunizao Rh, devido intensa anemia, recomendvel a expanso de volume com sangue total tipo O, Rh negativo, pois comumente esses neonatos no respondem
reanimao enquanto o hematcrito no estiver no mnimo entre 30% e 35%.

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Em todas essas condies, os RNs devem ser encaminhados UTI em incubadora prpria
para transporte neonatal.
2.7 Aspectos ticos da assistncia ao RN na sala de parto
As questes relativas s orientaes para no iniciar a reanimao neonatal e/ou interromper
as manobras so bastante controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e
religioso, no qual os conceitos de moral e tica so discutidos. Assim, no possvel generalizar recomendaes, mas tambm no possvel evitar a discusso do assunto, uma vez que
a reanimao neonatal um dos temas inerentes s questes relativas ao incio da vida. 8
O primeiro aspecto tico controverso refere-se deciso de no iniciar a reanimao na
sala de parto relacionada viabilidade fetal. Apesar de no existir consenso em relao ao
quo pequeno o pequeno, as recomendaes atuais assumem que neonatos abaixo de
22 a 23 semanas de idade gestacional no apresentam viabilidade para a vida extrauterina.
Porm, na prtica, a idade gestacional no conhecida de maneira precisa em uma parcela
significativa dos casos. Tcnicas usadas para determinar a idade gestacional podem variar
de 1 a 2 semanas e o sinal clnico das plpebras fundidas pode estar presente em cerca
de 20% dos nascidos vivos com idade gestacional entre 24 e 27 semanas,34 dificultando a
tomada de decises na sala de parto. Parece ento prudente recomendar que a reanimao
seja instituda se o diagnstico da idade gestacional no estiver previamente estabelecido.
A conduta de esperar e ver para ento iniciar a reanimao deve ser
abandonada, pois retardar o incio dos procedimentos pode resultar em
leses do RN pelo estresse ao frio, hipoglicemia, hipotenso e hipoxemia,
aumentando ainda mais sua morbidade e mortalidade.
A deciso de reanimar ou no um RN deve ser tomada caso a caso, sempre tentando estabelecer uma adequada comunicao entre os pais e a equipe de sade.
Outro aspecto tico controverso que deve ser considerado refere-se durao dos procedimentos de reanimao na sala de parto, ou seja, o momento adequado para se interromper
a reanimao neonatal. Sries de casos relatados na literatura indicam que a reanimao
superior a 10 minutos em RN sem atividade cardaca pode no ser justificada no momento
presente, dada elevada frequncia de morte e graves sequelas,35 nos raros sobreviventes. possvel que, no futuro, o uso da hipotermia teraputica, em casos de encefalopatia
hipxico-isqumica grave, possa alterar essa recomendao.
Deve ser enfatizado que a interrupo da reanimao s pode ser realizada
aps 10 minutos de assistolia na vigncia de reanimao adequada.

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2.8 Cuidados de rotina aps a estabilizao clnica do RN na sala de parto


Quando as condies clnicas do RN forem satisfatrias, os seguintes procedimentos devem
ser realizados em sequncia:

Laqueadura do cordo umbilical. Fixar o clamp distncia de 2 a 3cm do anel umbilical,

envolvendo o coto com gaze embebida em lcool etlico 70% ou clorexidina alcolica
0,5%.11 Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro fisiolgico. Vericar a presena de
duas artrias e de uma veia umbilical, pois a existncia de artria umbilical nica pode
associar-se a anomalias congnitas.

Preveno da oftalmia gonoccica pelo mtodo de Cred.36 Retirar o vrnix da regio

ocular com gaze seca ou umedecida com gua, sendo contraindicado o uso de soro
fisiolgico ou qualquer outra soluo salina. Afastar as plpebras e instilar uma gota de
nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. A seguir, massagear
suavemente as plpebras deslizando-as sobre o globo ocular para fazer com que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva. Se o nitrato cair fora do globo ocular ou se houver
dvida, repetir o procedimento. Limpar com gaze seca o excesso que ficar na pele das
plpebras. A profilaxia deve ser realizada na primeira hora aps o nascimento, tanto no
parto vaginal quanto cesreo.

Antropometria. Realizar exame fsico simplicado, incluindo peso, comprimento e os permetros ceflico, torcico e abdominal.

Preveno do sangramento por deficincia de vitamina K. Administrar 1mg de vitamina


K1 por via intramuscular ou subcutnea ao nascimento.37

Deteco de incompatibilidade sangunea materno-fetal. Coletar sangue da me e do


cordo umbilical para determinar os antgenos dos sistemas ABO e Rh. No necessrio
realizar o teste de Coombs direto de rotina. No caso de me Rh negativo, deve-se realizar
pesquisa de anticorpos anti-D por meio do Coombs indireto na me e Coombs direto no
sangue do cordo umbilical.

Realizao da sorologia para sfilis e HIV. Coletar sangue materno para determinar a

sorologia para slis. Caso a gestante no tenha realizado sorologia para HIV no ltimo
trimestre da gravidez ou o resultado no estiver disponvel no dia do parto, deve-se fazer
o teste rpido para anti-HIV o mais breve possvel, e administrar a zidovudina profiltica
antes do parto, caso o teste seja positivo.38

Identificao do RN: O Estatuto da Criana e do Adolescente (artigo 10 do captulo 1)


regulamenta a identificao do RN mediante o registro de sua impresso plantar e digital

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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo

e da impresso digital da me. Essa identificao feita no pronturio. Pulseiras devem


ser colocadas na me e no RN, contendo o nome da me, o registro hospitalar, a data e
hora do nascimento e o sexo do RN.
Os RNs estveis devem permanecer com suas mes e ser transportados ao alojamento
conjunto. Caso haja a necessidade de transporte do RN para outra unidade neonatal, ele
sempre deve ser mostrado me novamente, antes do transporte.
2.9 Consideraes finais
A reanimao ao nascimento uma importante estratgia para diminuir a mortalidade
infantil em nvel mundial. Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais de sade
habilitados possa reduzir em 20% a 30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego das tcnicas de reanimao resultem em diminuio adicional de 5% a 20% nessas
taxas, levando reduo de at 45% das mortes neonatais por asfixia. 38
As diretrizes apresentadas so apenas orientaes gerais para a conduta
neonatal na sala de parto. Cada servio deve adapt-las s suas condies de
infraestrutura e de recursos humanos.
Mais importante que um protocolo rgido so a experincia, a prtica e a educao continuada dos profissionais de sade que participam dos cuidados ao RN, alm da conscientizao da comunidade para a importncia da assistncia nesse perodo crtico de transio
para o ambiente extrauterino.

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Conhecendo o Recm-Nascido:

Histria e Exame Fsico

As peculiaridades fisiolgicas e anatmicas do RN o diferenciam de todas as outras faixas


etrias. O mesmo ocorre com as tcnicas para a obteno da histria e do exame fsico
dessas crianas.
A pesquisa de informaes para a estruturao da histria clnica, assim
como a realizao do exame fsico, muitas vezes, ocorre em situaes
distantes da ideal.
Assim, frequente a necessidade de se voltar a pesquisar as informaes no conseguidas
em uma primeira abordagem.
3.1 Histria
A obteno dos primeiros dados importantes relativos ao RN feita em um momento
muito especial, pouco tempo antes de seu nascimento. Existe o risco de que nem todas
as informaes necessrias sejam oferecidas adequadamente por parte da me, que pode
estar completamente envolvida com o trabalho de parto.
Sempre que possvel, a obteno das informaes deve ocorrer logo aps a entrada da
gestante, no incio do trabalho de parto, quando a parturiente ainda tem a possibilidade
de refletir sobre os questionamentos.
Muitos dos dados necessrios podem tambm ser obtidos a partir do carto do acompanhamento pr-natal da gestante, que traz, quando adequadamente preenchido, informaes relevantes, e do pronturio mdico da paciente, quando houver, restringindo assim a
necessidade de longos interrogatrios em um momento por vezes inapropriado.
A histria clnica do RN dever conter dados sobre antecedentes dos pais, de outras gestaes, partos e evoluo das crianas. Ainda devero constar a evoluo da gestao atual,
e a evoluo do parto e da criana, do nascimento at o momento atual. So todos itens
fundamentais para uma compreenso mais ampla do quadro clnico do RN.

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3.1.1 Identificao
Informaes sobre o pai da criana, como seu nome, idade, escolaridade, local de trabalho
e presena de doenas ou de hbitos inadequados como tabagismo, alcoolismo e uso de
outras drogas so importantes para se ter uma dimenso do risco social que esse RN vai
enfrentar. Essas informaes posteriormente devem ser utilizadas com fins educacionais,
como por exemplo, na preveno do tabagismo passivo domstico.
A identificao da me dever conter, alm das mesmas informaes j solicitadas sobre o
pai, dados relacionados estabilidade do relacionamento do casal, assim como o endereo
completo da me e telefone de contato. importante que se registre o tipo sanguneo dos
pais e informaes relativas a doenas, cirurgias e transfuses anteriores gestao, que
poderiam trazer implicaes para o RN. Um questionamento que no pode deixar de ser
feito a existncia de consanguinidade entre os pais. Essa informao ainda mais importante em casos de malformaes congnitas e/ou de doenas metablicas hereditrias.
3.1.2 Antecedentes obsttricos
Com relao aos antecedentes obsttricos, deve-se registrar o nmero de gestaes anteriores, sua evoluo (incluindo abortos e natimortos), tipo de parto, internaes anteriores e
diagnsticos. Informaes sobre o tempo de amamentao dos filhos anteriores so muito
teis para a preveno de dificuldades na amamentao do ltimo filho.
Os dados sobre a gestao atual, com as informaes obtidas durante o seguimento
pr-natal, so fundamentais. importante registrar quando foi iniciado esse acompanhamento, quantas consultas foram realizadas e qual o local (caso seja necessrio o resgate de alguma informao). Devem constar ainda a data da ltima menstruao e a idade
gestacional aferida por exame ultrassonogrfico, no se esquecendo de registrar quando o
exame foi realizado, j que quanto mais precoce a sua realizao (de preferncia antes de
12 semanas) menor a margem de erro no clculo da durao da gestao.
Os exames de ultrassom durante a gravidez tambm oferecem informaes importantes
sobre a evoluo do desenvolvimento fetal e eventuais malformaes do feto. Esse conhecimento permitir que se ofeream cuidados especiais durante a gestao, assim como na
ateno ao RN durante o parto e logo aps o nascimento. Como exemplo, podem-se citar
os casos de reconhecimento precoce de onfalocele e meningomielocele, casos em que
uma abordagem obsttrica adequada seguida de interveno precoce ou mesmo imediata
pela equipe cirrgica podem fazer grande diferena na evoluo da criana.
Deve-se sempre registrar os resultados dos diversos exames sorolgicos realizados durante
o acompanhamento pr-natal, anotando-se o tipo de reao realizada, o ttulo e a data,

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com nfase para doenas como sfilis, toxoplasmose, rubola, hepatites B e C e HIV. Todas as
informaes sobre vacinao, intervenes cirrgicas, procedimentos, complicaes, medicamentos utilizados e hbitos durante a gestao devem constar na histria.
Em partos de RNs prematuros importante que se anote se a me recebeu
corticosteroide antenatal e que se busque justificativa para a ocorrncia do
parto antes do termo.
3.1.3 Dados do parto
A durao do trabalho de parto e da expulso, a apresentao (ceflica, plvica), as alteraes no foco fetal e o tipo de parto, assim como sua indicao, caso operatrio, so informaes bsicas. Deve-se registrar ainda o tempo de ruptura da bolsa e as caractersticas do
lquido amnitico. So importantes as informaes sobre a analgesia oferecida durante o
trabalho de parto e o parto, detalhando-se as drogas, as doses e o tempo de aplicao antes
do nascimento, j que podem interferir no comportamento ps-natal do RN. As caractersticas da placenta tambm devem ser registradas (peso, presena de calcificaes, condies
do cordo, nmero de vasos sanguneos e tempo para a ligadura do cordo).
3.1.4 Condies de nascimento
Horrio de nascimento, sexo, gemelaridade, peso, comprimento, tempo da primeira respirao, do primeiro choro e o momento de ligadura do cordo devem constar na histria.
Os valores registrados na escala de Apgar ao 1 e 5 minutos so importantes registros das
condies de nascimento, assim como as eventuais manobras utilizadas durante a recepo da criana: se foi submetida aspirao das vias areas superiores, se recebeu oxignio
inalatrio, ventilao com presso positiva, intubao traqueal e drogas.
importante registrar, tambm, se o beb foi colocado em contato pele a
pele com a me, por quanto tempo e se foi amamentado na sala de parto,
registrando-se quando ocorreu a primeira mamada (ex.: aos 20 minutos de vida).
Na sala de parto, deve ser feito um exame fsico sumrio do RN, que, dependendo das
condies da me e do beb, pode ser feito com o beb sobre o corpo da me. Esse
exame necessrio a fim de determinar as condies respiratrias, cardiocirculatrias
e malformaes grosseiras. Essa avaliao global (ver Quadro 11 Avaliao da idade
gestacional pelo mtodo de Capurro captulo 9), inclusive da idade gestacional, permitir
ao profissional decidir qual o destino do RN, se unidade de alojamento conjunto, intermediria ou de cuidados intensivos, alm de nortear os cuidados especficos relativos
morbidade prpria de cada grupo.

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3.2 Exame fsico


Caso o RN se apresente aparentemente saudvel na avaliao sumria realizada na sala
de parto, o exame fsico minucioso dever ser feito aps algumas horas de vida, preferencialmente antes de o beb completar 12 horas de vida. Deve ser realizado, sempre
que possvel, com a presena dos pais, o que refora a relao entre mdico e familiares,
permitindo o esclarecimento de eventuais dvidas dos genitores.
Nunca demais lembrar a importncia da lavagem das mos e dos
antebraos antes de manusear o RN, alm da higienizao de qualquer
instrumento que entre em contato com a criana.
Portadores de doenas infectocontagiosas no devem entrar em contato com a criana.
Deve-se estar sempre atento ao controle trmico, cuidando para que o ambiente, as mos
e os instrumentos estejam em temperatura adequada. Lembrar que o RN tem pouca capacidade de tolerar alteraes trmicas ambientais, no devendo ser exposto nem ao frio
nem s temperaturas elevadas.
Um aspecto importante da tcnica de realizao do exame fsico em RN
que, apesar de o registro escrito do exame mostrar primeiro o exame fsico
geral e depois o especial descrito no sentido crnio-caudal, a coleta de
informaes geralmente no feita nessa ordem.
Devem-se respeitar as condies da criana e atentar para as oportunidades apresentadas para se obter as informaes. Como regra, o RN como um todo ou em seus segmentos corporais admite um exame que vai do externo para o interno e no sentido
crnio-caudal. Inspeo, palpao, percusso e ausculta devem ser aplicadas nos diversos
segmentos examinados.
Se a criana estiver dormindo, essa uma excelente condio para se aferir as frequncias
respiratria e cardaca, sem interromper seu sono. Essas avaliaes, se obtidas com o RN chorando, tero seu significado clnico prejudicado. A palpao do abdome tambm mais bem
executada com o RN dormindo, e torna-se muito difcil, se no impossvel, com ele chorando.
Quando a criana abre os olhos, pode-se examin-los sem forar sua abertura; o mesmo se
aplica quando abre a boca. Dessa forma, o exame fsico ser feito em uma sequncia de
oportunidades que devem ser aproveitadas medida que se apresentem. Por outro lado,
importante que o registro do exame seja completo no atendimento ao protocolo proposto,
seguindo a sequncia do geral para o especial e crnio-caudal, inclusive para se evitar o esquecimento do registro de algum detalhe. Por vezes, necessrio complementar o exame em
outro momento, por exemplo, quando no foi possvel a palpao cuidadosa do abdome
em um beb que chorava muito no exame.

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O choro intenso da criana, alm de atrapalhar o exame clnico, tambm perturba os pais
e o prprio examinador. recomendvel que se tente confortar o RN, interrompendo-se o
exame e procurando-se detectar as eventuais causas do choro prolongado.
3.2.1 Exame fsico geral
O exame fsico geral de suma importncia na avaliao clnica do RN. Por
vezes traz mais informaes que o exame fsico especial.
Pela simples observao do RN, sem toc-lo, j se conseguem diversas informaes importantes, como a presena de malformaes e faces tpicas de algumas sndromes (como
trissomias do 13, 18 e 21 e sndrome de Pierre-Robin). Sinais de angstia respiratria como
gemidos inspiratrios ou expiratrios, batimento de aletas nasais, retraes de frcula ou
torcica (caso a criana esteja despida), cianose e alterao da frequncia respiratria tambm podem ser observados. A postura do RN, que normalmente simtrica e fletida, semelhante fetal, pode estar assimtrica se houver algum transtorno como fratura de clavcula
ou membros, paralisia braquial, lues congnita (pseudoparalisia de Parrot), infeces ou
comprometimento neurolgico.
O aspecto geral, a atividade, a intensidade do choro, a movimentao e o estado de hidratao so outras informaes que devem constar do exame fsico geral. O RN apresenta
normalmente choro forte, de timbre varivel; o choro fraco ou gemncia podem estar presentes nas infeces e no desconforto respiratrio. Choro montono, agudo, intermitente
(grito cerebral) pode ser encontrado em leses neurolgicas graves. O timbre tambm
pode auxiliar no diagnstico de sndromes genticas, como da sndrome do miado do gato
(sndrome de Cri du Chat). Essas informaes podero ser obtidas no decorrer do exame
fsico, no se recomendando provocar o choro de uma criana que se encontra dormindo,
apenas para registrar essa importante informao.
3.2.1.1 Pele
A pele apresenta diversas caractersticas que devem ser atentamente observadas durante
o exame fsico do RN.
Deve-se avaliar:
Textura.
Umidade.
Cor.
Presena de milium.
Presena de lanugo.

Presena de vrnix.
Presena de mancha monglica.
Presena de ictercia.
Presena de anomalias.

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3.2.1.1.1 Textura e umidade


A textura da pele depende muito da idade gestacional. O RN pr-termo extremo possui
pele muito fina e gelatinosa, o RN a termo tem pele lisa, brilhante, mida e fina, e o RN
ps-termo ou com insuficincia placentria, pele seca, enrugada, apergaminhada e com
descamao acentuada. Por esse motivo a textura da pele um dos parmetros utilizados
na avaliao da idade gestacional. Nos casos de hipotireoidismo congnito pode-se observar pele seca e spera.
3.2.1.1.2 Cor
A pele normal do RN apresenta cor rosada, mais evidente nas crianas de pele clara. Crianas filhas de pais negros podem apresentar pele clara no nascimento. No entanto, pode-se
detectar nesses RNs maior quantidade de melanina nos mamilos, regio periungueal, na
pele da borda do umbigo e na genitlia. Pletora observada em RNs policitmicos, hiperoxigenados ou com hipertermia. A palidez acentuada pode ser um dado importante para
o diagnstico de anemia (aguda ou crnica), vasoconstrio perifrica ou choque; traduz
situao grave e deve ter sempre investigada a causa de seu aparecimento. A presena
de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com colorao normal
conhecida como fenmeno de Arlequim. uma ocorrncia em geral benigna, no muito
rara, de causa desconhecida, sugerindo algum grau de instabilidade vasomotora (Figura 2).
Figura 2 Criana apresentando fenmeno de Arlequim

Fonte: MS/SAS.

A cianose, colorao azulada decorrente da presena de pelo menos 5g de hemoglobina


no saturada, intercorrncia relativamente comum no RN, que frequentemente possui

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nveis de hemoglobina acima de 15g/dL. comum a presena de cianose de extremidades,


que se apresentam frias ao toque. Essa condio costuma regredir com o aquecimento.
A cianose central, no entanto, preocupante e associa-se geralmente com
doenas cardiorrespiratrias.
Na vigncia de lquido amnitico meconiado, a pele e o coto umbilical podem estar impregnados, apresentando cor esverdeada caracterstica.
Alguns achados comuns como presena de milium, lanugo, vrnix e mancha monglica
no tm repercusso clnica. Outros, tambm comuns, como eritema txico, hemangiomas
e ictercia devem ser mais bem avaliados quanto ao diagnstico diferencial e, eventualmente, adoo de medidas.
Milium sebceo est presente em 40% dos RNs. Manifesta-se por pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido distenso e
obstruo das glndulas sebceas, decorrentes da ao do estrgeno materno; desaparecem em poucas semanas.
Lanugo a denominao dada aos pelos finos que costumam recobrir a regio do ombro
e da escpula, encontrados de forma mais abundante nos RNs prematuros; desaparecem
em alguns dias. (Figura 3).
Figura 3 Aspecto do ombro de RN com grande quantidade de lanugo

Fonte: MS/SAS.

Os RNs prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar recobertos por material gorduroso e esbranquiado, o vrnix caseoso, cujas funes primordiais so a proteo da pele e
o isolamento trmico. Esse material pode ser retirado aps o estabelecimento do controle
trmico, geralmente aps algumas horas do nascimento. Nos RNs a termo, a quantidade

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costuma ser menor, podendo ser observado em locais protegidos como nas dobras dos
membros e na genitlia feminina, entre os pequenos e os grandes lbios.
Manchas monglicas so manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no
dorso e nas regies gltea e lombossacra, podendo ser disseminadas; traduz imaturidade
da pele na migrao dos melancitos, relacionada a fatores raciais. So mais comuns nas
raas negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade. Essa mancha costuma
despertar o interesse das mes (Figura 4).
Figura 4 Apresentaes diversas de mancha monglica

.
Fonte: MS/SAS.

Deve-se sempre estar atento para no mencionar o nome mancha


monglica devido ao estigma que o termo traz, podendo levar a
constrangimentos desnecessrios.
Eritema txico geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de leses eritematosas multiformes (ppulas, mculas e at algumas vesculas), esparsas ou confluentes.
O exame microscpico da secreo contida nas leses mostra migrao eosinoflica. Possui causa desconhecida e pode ser desencadeado por estmulos mecnicos de atrito ou
presso na pele. Regride espontaneamente, muitas vezes em poucas horas. Tem aspecto
facilmente confundvel com impetigo.
Impetigo a infeco piognica, mais comumente causada por Staphylococcus aureus.
Inicia-se com leses eritematosas puntiformes que em um ou dois dias evoluem para ve-

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sculas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se bolhas (impetigo bolhoso). As leses se


propagam por inoculao e, quando se rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas.
Deve-se tomar cuidado para no contaminar outras crianas prximas. O tratamento pode
ser tpico com solues antisspticas e cremes antibiticos, chegando, nos casos mais
graves, a ser necessria antibioticoterapia sistmica.
Mculas vasculares so manchas de cor salmo que desaparecem presso, e esto presentes principalmente na nuca, plpebra superior e fronte. No possuem importncia clnica ou esttica. As mculas de face desaparecem em alguns meses, e as da nuca podem
persistir por mais tempo. Esto presentes em 25% dos adultos.
Hemangiomas so formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado
patolgico. Por exemplo, quando localizadas em segmento ceflico e face, com colorao vinhosa,
podem estar associadas a angiomas das leptomeninges (sndrome de Sturge-Weber), estando
relacionadas a convulses e hemiplegias. Outra eventualidade a presena de hemangioma
cavernoso, composto de elementos vasculares maduros e grandes, que na maioria dos casos cresce
durante o primeiro ano de vida, regredindo a seguir. Aproximadamente 50% dos hemangiomas
desaparecem at os 5 anos de idade e 70% at os 7 anos.
Ictercia, sndrome caracterizada pela cor amarelada da pele decorrente de sua impregnao por bilirrubina, achado comum, especialmente nas crianas com idades entre 48 e
120 horas de vida. Para melhor deteco o exame deve ser feito sob luz natural. Deve-se
descrever a intensidade da colorao amarelada detectada e sua distribuio nos diferentes
segmentos do corpo, haja vista a ictercia evoluir no sentido crnio-caudal (ver Figura 17 no
captulo 19 volume 2). A ictercia sempre deve ter sua causa investigada se detectada nas
primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se de forma intensa. Quando detectada mais
tardiamente, aps 24h de vida, pode ser fisiolgica ou patolgica.
Equimoses so manchas comuns nos RNs, sobretudo nos RNs prematuros, e sua localizao
depende da apresentao e dos traumas sofridos, especialmente durante o parto.
Equimose situada na face tem aspecto de cianose localizada e chamada de
mscara ciantica ou equimtica, geralmente sem relevncia clnica.
Petquias localizadas, especialmente se restritas ao rosto, no so motivo de preocupao,
mas quando generalizadas devem ser investigadas. A reabsoro do sangue extravasado
pode contribuir para o aumento tardio dos nveis de bilirrubina.
3.2.1.2 Subcutneo
A quantidade de tecido subcutneo pode ser aferida por meio da prega cutnea, que costuma ter cerca de 1cm nos RNs a termo e ser uniformemente distribuda pelo corpo. Essa

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prega indica o depsito de gordura da criana, assim como o turgor da pele. Esse ltimo,
quando firme, est associado ao bom estado nutricional. Crianas emagrecidas podem apresentar turgor frouxo. O turgor pastoso, caracterizado pelo lento retorno do tecido subcutneo
aps pinamento do mesmo, tpico de desidratao em crianas maiores, em RN est mais
associado desnutrio ao final da gestao, geralmente por insuficincia placentria.
Em locais relacionados apresentao fetal pode ser observado edema, especialmente nas
plpebras. Nos RNs prematuros pode haver edema duro, em membros inferiores e na regio
genital, que regride em alguns dias (linfedema). Em caso de edema acentuado no dorso das
mos e ps, a sndrome de Turner deve ser considerada.
3.2.1.3 Gnglios
Deve-se procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibulares, axilares e inguinais; e descrever o nmero de gnglios palpveis, seu tamanho, consistncia, mobilidade e sinais inflamatrios. Quando o ambiente no estiver adequadamente
aquecido para a criana, a palpao dever ser realizada medida em que for feito o exame
dos diversos segmentos corporais.
Habitualmente o RN apresenta raros pequenos gnglios em torno de 3mm.
Lembrar que nas infeces congnitas pode haver hipertrofia ganglionar.
3.2.1.4 Mucosas
Avalia-se cor, umidade e presena de leses. O exame da mucosa conjuntival costuma
estar prejudicado devido irritao causada pela soluo de nitrato de prata a 1% instilada
nos olhos dos RNs como medida de preveno da conjuntivite gonoccica. O exame da
mucosa oral mais apropriado e pode ser feito em detalhes durante o choro da criana.
3.2.1.5 Musculatura
So avaliados o tnus e o trofismo.
Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexo dos membros.
O RN a termo em decbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores
semifletidos, cabea lateralizada e mos cerradas. O tnus muscular depende da idade
gestacional; quanto mais prximo do termo, maior o tnus flexor.

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O trofismo pode ser averiguado pela palpao do msculo peitoral. Devido ao tnus flexor,
quando se faz uma leve extenso do brao, o msculo peitoral apresenta-se fcil palpao. Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo adequado.
3.2.1.6 Esqueleto e articulaes
Deve-se avaliar cuidadosamente a presena de deformidades sseas, inadequaes de mobilidade e dor palpao de todos os ossos e articulaes do RN.
No infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mos, com o dedo extranumerrio fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mnimo (autossmico
dominante). Outras anomalias como sindactilia (dedos unidos), aracnodactilia (dedos muito
longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias (de rdio, fmur, tbia, mero etc.)
devem ser atentamente procuradas.
No exame das mos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar nica em ambas as
mos associada ausncia de prega falangiana no quinto quirodctilo (dedo mnimo)
observada em situaes de hipotonia fetal, como na sndrome de Down.
A simetria e a adequao da movimentao dos membros devem ser bem avaliadas. Ateno especial deve ser dada movimentao dos membros superiores, que pode estar comprometida por leses traumticas do parto.
As paralisias decorrentes do estiramento exagerado do plexo braquial durante o parto podem apresentar-se de formas diversas, a depender do grau e topografia da leso. O RN fica
com o membro superior paralisado, em rotao interna, devendo ser descartadas fraturas
de clavcula ou da regio proximal do mero, que podem coexistir com a leso neurolgica
ou simul-la.
As leses neurolgicas podem ser leves (neuropraxia) quando o distrbio motor devido
ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas semanas, com recuperao completa da funo. Felizmente essa a forma mais comum. Entretanto, quando h ruptura das
fibras nervosas (axonotmese), a recuperao mais lenta e incompleta. Nos casos mais graves, h ruptura completa da raiz (neurotmese) e a recuperao espontnea nunca ocorre.
A manifestao clnica da paralisia vai depender da topografia da leso. Quando ocorre nas
razes C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne) afeta preferencialmente os msculos do ombro
e o cotovelo, preservando a mo. Quando a mo afetada e a musculatura do ombro
preservada, a leso encontra-se nas razes C7-C8-T1 (paralisia de Klmpke). Na leso total,
todas as razes so lesadas e o membro superior balouante, podendo inclusive haver
paralisia diafragmtica.

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A fratura de clavcula, intercorrncia ainda mais frequente que as paralisias, pode causar
restries de movimentao do membro correspondente devido intensa dor, podendo
mimetizar uma paralisia obsttrica. O diagnstico feito pela palpao da clavcula; se houver fratura, pode-se sentir crepitao local e observar manifestao de dor no RN. A evoluo clnica da fratura de clavcula costuma ser benigna e a simples utilizao de tipoia e a
manipulao cuidadosa do membro envolvido j suficiente para o seu tratamento. No
necessria realizao de exame radiolgico, j que o achado no muda a conduta clnica.
A articulao coxo-femural deve receber ateno especial. importante que se afaste a
presena de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa condio, h instabilidade da
articulao coxo-femural ao nascimento devido ao fato de o acetbulo ser mais raso e a
cpsula mais frouxa, o que permite mobilizao inadequada da cabea do fmur que fica
parcialmente desencaixada do acetbulo. Se no for adequadamente tratada no perodo
neonatal por simples imobilizao, a leso poder levar a graves limitaes na deambulao
futura e poder at haver necessidade de correo cirrgica. Pode-se encontrar assimetria
das pregas glteas e encurtamento do membro afetado no caso de displasia unilateral;
porm, mais frequentemente a alterao no provoca deformidades, no limita os movimentos e indolor, ou seja, o RN aparentemente normal. Isso significa que a displasia s
ser diagnosticada se pesquisada. As manobras de Barlow e de Ortolani, alm do exame
ultrassonogrfico, podem auxiliar no diagnstico.
Na manobra de Ortolani, a criana colocada em decbito dorsal, segurando-se os membros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90 e aduzidos (juntos linha
mdia). A partir dessa posio, faz-se a abduo das coxas com leve presso nos joelhos. A
manobra deve ser repetida vrias vezes, simultaneamente, para os dois lados dos quadris
ou fixando-se um lado e testando-se o outro, aplicando-se diferentes presses.
Quando existe instabilidade coxo-femural a manobra de Ortolani faz com que
a cabea do fmur se encaixe no fundo do acetbulo; esse deslocamento
percebido nas mos como um click (Ortolani positivo).
O achado de pequenos estalidos (clicks) causados pela movimentao e pelo deslize de
fscia ou tendo sobre salincias sseas considerado normal.
O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar o quadril e manter-se a posio de abduo e flexo do quadril com o uso de aparelhos ortopdicos por trs meses ininterruptamente. Obtm-se sucesso em 97% dos casos (ver captulo 38 volume 3 desta obra).
No exame dos ps deve-se estar atento a seu posicionamento. No infrequente a deteco de ps tortos. necessrio diferenciar o p torto posicional, decorrente da posio
intrauterina, do p torto congnito.

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Quando o p torto posicional, o examinador, com manobra delicada, pode


corrigir a posio do p para uma postura fisiolgica.
Assim, trata-se de caso benigno, cuja resoluo se d por meio de fisioterapia por manipulao diria. Por outro lado, o p torto congnito, que em 50% dos casos bilateral e
simtrico, no redutvel por manobras e necessita de tratamento ortopdico. As deformidades encontradas no p torto congnito so complexas e diversas. Assim, no p equino, o
calcanhar est elevado e o antep cado; no p varo, h toro do p fazendo com que sua
face plantar fique voltada medialmente; no p aduto o antep est desviado medialmente;
e no p cavo forma-se uma prega transversal na planta do p. Para mais detalhes sobre
problemas ortopdicos, ver captulo 38 volume 3 desta obra.
Ainda fazendo parte do exame osteoarticular, deve-se apalpar a linha mdia da coluna
vertebral na busca de espinha bfida, meningocele e outros defeitos, especialmente na
regio sacrolombar.
Algumas leses da coluna no so bvias ao exame do RN e so chamadas de disrafismos
ocultos da espinha. Em 25% desses casos existem manifestaes cutneas associadas como
pilosidades locais, hemangiomas capilares, fossetas ou acmulo anormal de gordura. importante que se verifique a integridade da pele no fundo da fosseta, para se afastar a possibilidade de contaminao da espinha. importante a determinao do sentido (cranial
ou caudal) da fixao da fosseta, pois as fixadas no sentido cranial apresentam muito maior
risco de possurem extenso intraespinhal ou intradural. Por outro lado, quando o sentido
da fixao caudal h pouca significncia clnica.
Para verificar o sentido da fixao da fosseta faz-se um movimento da pele
adjacente no sentido cranial e caudal. Quando o defeito fica menos bvio com o
movimento na direo ceflica e mais evidente com a trao da pele no sentido
caudal, indicativo de que a fixao superior, o que significa maior risco.
3.2.2 Exame fsico especial
3.2.2.1 Crnio
Inicia-se o exame verificando assimetrias. Frequentemente encontram-se assimetrias transitrias, que variam de acordo com a apresentao fetal. Assim, o parto normal, especialmente na raa negra, pode causar o aumento do dimetro ntero-posterior (dolicocfalo).
Por outro lado, no parto cesreo, o crnio pode apresentar-se mais arredondado, j que a
cabea no sofre adaptao ou amoldamento no canal de parto.

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A seguir, faz-se a palpao das suturas cranianas. So comuns as sobreposies das bordas
dos ossos do crnio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem como as disjunes de suturas, sem qualquer expresso patolgica. Por outro lado, quando ocorre a fuso intrauterina das suturas, o osso para de crescer
e ocorre afundamento local com assimetria do crnio, o que constitui a craniossinostose.
Essa situao patolgica pode requerer tratamento cirrgico.
Na palpao das fontanelas, deve-se atentar para o tamanho (medido em centmetros
nas diagonais), tenso, abaulamentos ou depresses e pulsaes. A fontanela bregmtica,
na forma de losango, formada na confluncia dos ossos frontal e parietais, apresenta-se
com tamanho varivel no RN a termo. Quando abaulada sugere aumento da presso
intracraniana, como ocorre na meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia
intracraniana. Quando deprimida, associa-se desidratao. A lambdoide, entre os ossos
parietais e occipital, geralmente pequena (justaposta). Quando grande, pode estar associada a doenas como hipotireoidismo e sndrome de Down.
Fazendo-se presso suave sobre os ossos do crnio, pode-se detectar uma rea depressvel,
assemelhando-se palpao de bola de pingue-pongue (craniotabes). Costuma desaparecer nos primeiros meses de vida.
Na palpao do couro cabeludo detectam-se abaulamentos com relativa frequncia, como
na bossa serossangunea e no cfalo-hematoma.
A bossa representa edema das partes moles na rea da apresentao, no
respeita o limite dos ossos do crnio, depressvel e regride nos primeiros
dias ps-parto.
No cfalo-hematoma h rompimento de vaso subperiostal secundrio ao
traumatismo do parto. Sua consistncia de contedo lquido e restringe-se
ao limite do osso, geralmente o parietal.
O tamanho do cfalo-hematoma deve ser acompanhado, mas rarssimo ser necessria
alguma interveno para estancar o sangramento ou drenar eventual abscesso decorrente
de contaminao (Figura 5).

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Figura 5 Aspecto de cfalo-hematoma parietal direito

Fonte: MS/SAS.

O permetro craniano informao indispensvel e deve ser medido com fita mtrica inextensvel, passando pela glabela e proeminncia occipital. No RN a termo varia de 33 a 37cm.
Esse dado, com o peso e o comprimento, devem ser lanados no grfico de crescimento.
Se a criana for prematura, deve-se levar em conta sua idade cronolgica corrigida. Essa
calculada subtraindo-se da idade real da criana o nmero de semanas que faltaram para
que completasse 40 semanas de gestao.
3.2.2.2 Olhos
Os RNs permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo. As plpebras geralmente encontram-se edemaciadas devido instilao do nitrato de prata. Deve-se
observar a distncia entre os olhos, entre os cantos internos das plpebras (distncia
intercantal interna), a posio da fenda palpebral (transversal normal, ou oblqua presente em algumas anomalias congnitas) e a presena de sobrancelhas, clios e epicanto.
A fenda palpebral oblqua para cima, por exemplo, est presente na sndrome de Down,
e para baixo na de Apert.
Elevando-se o RN posio semissentada, em movimento relativamente rpido, consegue-se a abertura dos olhos e a verificao da mobilidade das plpebras. Melhor ainda esperar
o momento durante o exame em que ocorre a abertura espontnea dos olhos. A conjuntiva
pode estar hiperemiada devido irritao pela instilao do nitrato de prata e frequentemente observam-se hemorragias subconjuntivais.
A esclera branca ou levemente azulada nos RNs pr-termo. Cor azul mais intensa est associada osteognese imperfeita. Na esclertica, tambm so comuns as hemorragias, em
sua maioria benignas, decorrentes do parto e que desaparecem com o passar do tempo.
Estrabismo transitrio e nistagmo horizontal podem ser eventualmente verificados. De-

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vem-se pesquisar exoftalmia (olhos saltados), microftalmia (com crnea menor que 9mm),
opacificao da crnea, catarata, glaucoma congnito (com crnea maior que 11mm) e
lacrimejamento anormal por obstruo do canal lacrimal (dacrioestenose).
Com o auxlio de oftalmoscpio, em quarto escuro para melhor abertura das
pupilas e a cerca de 40 a 50cm de distncia, deve-se pesquisar o reflexo
vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparncia da crnea e
do cristalino.
Esse exame, tambm conhecido como teste do olhinho, j faz parte da rotina obrigatria
do exame de RN em vrios estados brasileiros. Pode, ainda, auxiliar na identificao de
eventuais massas esbranquiadas intraoculares. Devem ser investigadas a simetria entre as
pupilas (isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estmulo luminoso e a presena
de midrase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes).
3.2.2.3 Ouvidos
Deve-se verificar a forma, a consistncia e a implantao dos pavilhes auriculares, e a presena de condutos auditivos externos, fstulas retroauriculares e apndices pr-auriculares.
necessrio tambm avaliar a funo do sistema auditivo.
Para considerar se a forma auricular foge dos padres normais, preciso que haja grande
alterao do pavilho, devido variabilidade de formas consideradas normais. A consistncia do pavilho aumenta com a idade gestacional, assim como a presena de dobra na
borda superior. Dessa forma, nos RNs a termo, o pavilho possui consistncia cartilaginosa,
voltando rapidamente posio normal quando solto aps ser dobrado. No RN pr-termo,
o pavilho no retorna posio inicial aps ser dobrado e liso em sua borda superior.
A adequada implantao pode ser aferida traando-se um plano imaginrio que passe pela
fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direo s orelhas. A borda superior da
orelha deve estar pouco acima dessa linha. Geralmente a implantao baixa da orelha
acompanhada de rotao posterior do eixo do pavilho auricular e est associada a defeitos
renais, malformao do primeiro arco branquial e s anomalias cromossmicas.
Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos emisso de um
rudo prximo ao ouvido (reflexo ccleo-palpebral). Independente do resultado
obrigatrio o rastreamento da deficincia auditiva por meio de medidas
fisiolgicas da audio (teste da orelhinha).

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3.2.2.4 Nariz
Quando o RN est calmo, dormindo e com a boca fechada, pode-se observar a permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstruo nasal e espirros frequentes so comuns e
muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspirao das vias areas superiores ao
nascimento. Batimentos das aletas nasais so visveis em RN com dificuldade respiratria.
Deformidades ou malformaes, quando presentes, ocorrem por defeitos intrnsecos do
osso prprio do nariz (observados nas trissomias 18 e 21) ou por presso extrnseca intratero ou no momento do parto. A presena de coriza mucoide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta rara e sugere o diagnstico de lues congnita (geralmente em torno
da segunda semana de vida).
3.2.2.5 Boca
A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode ser feito durante o
choro e, na maioria das vezes, no h necessidade de se utilizar abaixador de lngua para sua
melhor visualizao. O estmulo da presso suave na transio mucosa-pele do lbio inferior
e leve trao da mandbula para baixo facilita a abertura da boca do RN.
O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado paralisia facial decorrente de posturas anormais intratero ou trauma de parto, como por exemplo na compresso pelo frceps.
Deve-se observar inicialmente as mucosas. Pode-se encontrar aftas de Bednar, decorrentes
de leso traumtica da mucosa por aspirao ou limpeza agressiva logo aps o parto. A
presena de saliva espessa indicao de desidratao, e a sialorreia pode ser sugestiva de
atresia de esfago.
A seguir, deve-se avaliar a forma do palato, se normal ou em ogiva, e sua integridade. Fenda
palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lbio leporino. No palato pode-se
ainda encontrar as prolas de Epstein, que so pequenas formaes esbranquiadas junto
rafe mediana, compostas de restos celulares e sem repercusses clnicas. Avaliando-se o
palato mole pode-se detectar ainda vula bfida e tumores.
Na gengiva, deve-se verificar a presena de cistos de reteno gengival e dentes supranumerrios. Esses devem ser avaliados quanto sua implantao, j que habitualmente
so frouxos e com razes fracas. Nessas condies devem ser extrados, devido ao risco de
aspirao. O tamanho e a mobilidade da lngua devem ser avaliados; macroglossia sugere
hipotireoidismo ou sndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglossia, gigantismo, onfalocele e hipoglicemia grave).

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Deve tambm ser avaliado o tamanho da mandbula. Micrognatia ocorre isoladamente ou


fazendo parte de alterao gentica (sequncia de Pierre Robin). Nessa situao, pode ocorrer glossoptose (queda da lngua) com obstruo de vias areas e consequente cianose.
3.2.2.6 Pescoo
No RN o pescoo curto, dificultando o exame. A discreta extenso da cabea permite sua
melhor visualizao. Deve-se palpar a parte mediana do pescoo a fim de se detectar o crescimento anormal da tireoide (bcio) e a presena de fstulas, cistos e restos de arcos branquiais.
Em sua parte lateral, deve-se verificar a presena de estase jugular e palpar o msculo
esternocleidomastoideo para verificar a presena de contraturas (torcicolo congnito).
importante verificar a mobilidade e o tnus do pescoo a fim de afastar anomalias das vrtebras cervicais. A presena de pele redundante na nuca pode estar associada sndrome
de Down, e na parte lateral (o chamado pescoo alado) sndrome de Turner.
3.2.2.7 Trax
Na inspeo do trax do RN pode-se detectar a sua forma normal, cilndrica. No RN a termo
seu permetro (passando pelos mamilos) cerca de 2cm menor que o ceflico. Assimetria
pode estar associada malformao cardaca, pulmonar, da coluna e do arcabouo costal.
O apndice xifoide frequentemente saliente.
Os mamilos e as glndulas mamrias crescem com a idade gestacional e em RN a termo
medem, palpao, cerca de 1cm. Pode ocorrer hipertrofia bilateral das glndulas mamrias decorrente de estmulo estrognico materno. Em algumas dessas crianas, meninos
ou meninas, pode-se observar secreo de leite. Deve-se evitar a expresso das glndulas
hipertrofiadas devido ao risco de contaminao e ao desenvolvimento de mastite, que
uma condio grave.
3.2.2.7.1 Aparelho respiratrio
importante que o exame do sistema cardiorrespiratrio se faa com o RN calmo, j que o
choro costuma alterar os parmetros, que devem ser medidos em repouso.
A respirao do RN do tipo costoabdominal. So comuns as variaes de frequncia e
ritmo respiratrio, observando-se pausas respiratrias curtas (cerca de cinco segundos) nos
RNs prematuros. Configura-se apneia quando o tempo de parada respiratria maior que
20 segundos ou menor, mas associada cianose ou bradicardia.

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A frequncia respiratria mdia de 40 a 60 incurses por minuto (contada


em 1 minuto). Frequncia acima de 60 caracteriza a taquipneia, que deve ser
investigada. Presena de tiragem intercostal supra e infraesternal anormal,
mesmo em RNs prematuros.
A palpao, a percusso e a ausculta devem ser feitas em toda a rea de extenso do parnquima pulmonar.
A percusso deve revelar o som claro pulmonar caracterstico, exceto na rea de projeo
do fgado, onde o som pode ser submacio ou macio.
Se por um lado a ausculta do murmrio vesicular pode ser facilitada pela pequena espessura da parede torcica, por outro a respirao superficial pode dificult-la. Estertores finos
ou crepitantes so comuns logo aps o nascimento, assim como roncos de transmisso,
decorrentes de obstruo nasal.
Assimetrias detectadas inspeo, palpao, percusso ou ausculta so importantes
indicadores de anormalidades, devendo ser investigadas.
3.2.2.7.2 Aparelho cardiocirculatrio
O ictus cordis (pulsao do corao) em geral no visvel e a palpao do precrdio
pouco perceptvel. No RN, a posio horizontalizada do corao faz com que o ictus,
quando palpvel, encontre-se no quarto espao intercostal esquerdo, lateralmente,
esquerda da linha hemiclavicular. O deslocamento do ictus pode indicar doena; se deslocado para a direita, por exemplo, pode ser decorrente de pneumotrax hipertensivo
esquerda. Precrdio hiperdinmico pode ser o primeiro sinal de persistncia de canal
arterial (PCA) em RN pr-termo.
A deteco de frmito sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente se associado a
sopro. Em crianas maiores, se for mais intenso na borda esternal esquerda alta, sugere
estenose pulmonar e estenose de artrias pulmonares; na borda esternal esquerda baixa,
comunicao intraventricular; na borda esternal direita alta, estenose artica; na frcula
esternal, estenose artica, persistncia do canal arterial ou coarctao da aorta. Em RN
essa diferenciao difcil.
A frequncia cardaca varia, em mdia, de 120 a 140bpm. RNs em repouso com
frequncia cardaca acima de 160bpm (taquicardia) devem ser mais bem avaliados.

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A ausculta cardaca deve ser sistematizada, realizada com a criana calma e repetidas vezes,
avaliando-se as bulhas nos focos em que so normalmente mais audveis. Assim, a primeira
bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no incio da sstole ventricular) mais bem
avaliada nos focos do pice; e a segunda, nos focos da base. A deteco de terceira e quarta
bulhas (galope) so sugestivas de cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se frequentemente desdobramento inconstante por fechamento assincrnico das valvas semilunares, artica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente associado
respirao, aumentando na inspirao e diminuindo ou desaparecendo com a expirao.
Na ausculta cardaca do RN, sopros ou arritmias podem ser transitrios.
Sopro sistlico no nvel do terceiro ou quarto espao intercostal, ao longo da borda esternal
esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em RN a termo. Quando
um achado isolado, sem outros sinais associados, como taquicardia, taquipneia ou cianose,
costuma no ter repercusso clnica e, em geral, desaparece nos 3 primeiros meses de vida.
Por outro lado, a ausncia de sopros no afasta cardiopatia, j que em cerca de 20% das
cardiopatias congnitas graves no se auscultam sopros de imediato. importante lembrar
que no tero o ventrculo direito mais requisitado que o esquerdo e, por isso, encontra-se hipertrofiado ao nascimento. Assim, por exemplo, nas comunicaes intraventriculares
pode no se auscultar sopro nos primeiros dias de vida.
fundamental a palpao cuidadosa dos pulsos perifricos.
Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistncia do canal arterial; pulsos femorais
dbeis ou ausentes apontam para coarctao da aorta.
A presso arterial de difcil determinao, podendo ser aferida com mais facilidade por
meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler. Mais detalhes sobre problemas cardiolgicos podem ser encontrados no volume 3 desta obra.
3.2.2.8 Abdome
3.2.2.8.1 Inspeo
Durante a inspeo, o abdome do RN apresenta-se semigloboso, com permetro abdominal
cerca de 2 a 3cm menor que o ceflico.
Habitualmente, no se visualizam ondas peristlticas. A presena de abdome
globoso, distendido, com ondas peristlticas visveis sugere obstruo.
Abdome escavado sugestivo de hrnia diafragmtica.

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A distase dos msculos retos abdominais (aumento da distncia entre os retos com presena de pequeno abaulamento hernirio) observao frequente e sem significado clnico. Habitualmente regride aps o incio da deambulao.
Deve-se, ainda, inspecionar as condies do coto umbilical. Inicialmente gelatinoso, ele
seca progressivamente, mumificando-se perto do 3 ou 4 dia de vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6 ao 15 dia. Habitualmente o cordo umbilical apresenta
duas artrias e uma veia. A presena de artria umbilical nica pode estar associada a anomalias renais ou a problemas genticos, principalmente trissomia do 18. importante pesquisar a presena de secrees na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor
da implantao umbilical.
Secreo purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede
abdominal, sobretudo se formar um tringulo na parte superior do umbigo,
indicam onfalite, infeco de alto risco para a criana.
A higiene da regio umbilical com lcool a 70% um importante fator de proteo contra
infeco. Imediatamente aps a limpeza pode-se observar hiperemia transitria da pele, o
que no apresenta risco para o RN.
Na inspeo, pode-se ainda detectar defeitos da parede abdominal, como a onfalocele e a
gastrosquise. Na onfalocele ocorre herniao na linha mdia, recoberta por saco peritoneal,
com o cordo umbilical inserido no centro dessa massa. Pode estar associada a trissomias
ou a outras anomalias congnitas. Na gastrosquise o defeito encontra-se direita do umbigo, com as alas intestinais e outros rgos abdominais podendo exteriorizar-se atravs
dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o contedo exposto.
A eliminao de mecnio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida. Trata-se de
material viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, clulas epiteliais de descamao,
sucos digestivos e lanugo, sendo eliminado nos primeiros 3 a 4 dias de vida. Aps esse perodo, as fezes, denominadas de transio, tm colorao amarelo-esverdeada, liquefeitas,
podendo at ser confundidas com diarreia. O reflexo gastroclico exacerbado, isto , o relaxamento do esfncter anal que ocorre com a distenso do estmago, aumenta o nmero de
evacuaes dirias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda,
que pode evacuar em cada mamada.
3.2.2.8.2 Percusso
Com a percusso abdominal (e torcica) pode-se determinar o tamanho do fgado acompanhando o som submacio. Caracteristicamente, encontra-se som timpnico no resto do

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abdome. Eventualmente, consegue-se delimitar o tamanho do bao, especialmente quando aumentado.


3.2.2.8.3 Palpao
A palpao abdominal fica tecnicamente mais fcil quando realizada com o RN dormindo.
Assim, recomenda-se realiz-la logo no incio do exame fsico. Com as mos limpas e aquecidas, a palpao deve ser suave e superficial no incio, partindo-se da fossa ilaca em direo
ao rebordo costal. Aps a palpao superficial, pode-se fazer uma palpao mais profunda.
Em condies normais no se encontram massas abdominais e possvel
a palpao da borda do fgado a cerca de 2cm do rebordo costal direito, na
linha mamilar.
Devem-se descrever as caractersticas do fgado: consistncia (parenquimatosa, endurecida), superfcie (lisa, granulada) e borda. No RN, a borda do fgado um pouco mais arredondada, diferentemente da borda fina encontrada em crianas maiores e em adultos.
Eventualmente, com a palpao superficial, consegue-se palpar o polo inferior do bao
no nvel do rebordo costal esquerdo. Sempre que se consegue palpar o bao necessria
investigao, devido possibilidade de infeco ou de incompatibilidade sangunea.
Com manobras cuidadosas e profundas, os rins podem ser palpados, principalmente em
RNs prematuros. Por vezes fica-se em dvida se a massa que est sendo palpada o rim ou
o bao. Lembrar que quando se trata do bao, no se consegue palpar depresso entre o
rebordo costal e o rgo (ele vem de baixo das costelas). Os rins podem estar aumentados
na doena policstica, hidronefrose ou trombose da veia renal, entre outras doenas.
A presena de massas abdominais sugere alguma enfermidade. A massa pode ser
decorrente de distenso da bexiga (bexigoma) causada por simples reteno urinria ou
por uma real obstruo de sada da urina por um fecalito de clon ou por alguma condio
mais complexa como cistos ovarianos, cistos mesentricos, neuroblastoma, tumor de Wilms,
entre outras. Deve-se ento descrever a localizao, a forma, o tamanho, a mobilidade, a
consistncia e as eventuais irregularidades de superfcie.
Ao auscultar o abdome, verifica-se que no RN os rudos hidroareos so bem frequentes.
Rudos aumentados, que ocorrem nas situaes de luta contra obstruo, ou ausncia de
rudos so sinais preocupantes que indicam doena grave.

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3.2.2.9 Aparelho geniturinrio


A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h. Em mais de 90%
ocorre nas primeiras 24h. Eventualmente observam-se manchas avermelhadas nas fraldas,
devido presena de uratos na urina e no tem repercusso clnica.
O exame da genitlia deve ser detalhado e sempre que possvel com a presena de um
dos pais ou de um auxiliar. Se essa regra fundamental para crianas maiores, no deixa
de ser menos importante com um RN. Aps inspeo geral, o exame deve comear com a
palpao do canal inguinal para a deteco de massas ou testculo.
3.2.2.9.1 Sexo masculino
O pnis normal de um RN mede de 2 a 3cm. A glande no costuma ser exposta, nem
com a tentativa de retrao do prepcio, e o orifcio prepucial estreito. A visualizao do
meato urinrio na extremidade da glande nem sempre possvel. Existe a possibilidade de
anormalidades na sada da uretra. Quando o orifcio de sada encontra-se na face ventral do
pnis d-se o nome de hipospdia e, quando na face dorsal, de epispdia. Na hipospdia
o orifcio pode localizar-se desde a transio blano-prepucial at a regio pene-escrotal.
A rafe peniana deve ser bem observada. Quando a glande estiver naturalmente exposta,
deve-se atentar para o diagnstico de epispdia ou hipospdia.
A bolsa escrotal rugosa no RN a termo. Sua palpao permite verificar a presena dos
testculos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistncia. Os testculos migram da
cavidade abdominal para o escroto atravs do canal inguinal durante o final da gestao,
sendo que no RN a termo os testculos so habitualmente encontrados dentro da bolsa
escrotal. A no palpao dos testculos na bolsa pode significar criptorquidia. Quando a
criptorquidia bilateral e os testculos no so palpveis nem na bolsa escrotal nem no
canal inguinal, deve-se suspeitar de genitlia ambgua.
Os testculos tm consistncia firme, parenquimatosa, com tamanho de cerca de 1cm, e
no so hipersensveis. O aumento dos testculos palpao frequentemente decorrente
de hidrocele. Essa condio comum e a reabsoro do lquido se d nos primeiros meses de vida. Deve-se fazer a prova da transiluminao para confirmao do diagnstico.
Deve-se estar atento para o diagnstico de genitlia ambgua, toro testicular (colorao
azulada e hipersensibilidade), assimetrias testiculares, malformaes anorretais com fstula
e eliminao de mecnio pela uretra ou perneo.

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3.2.2.9.2 Sexo feminino


No sexo feminino, o tamanho dos grandes lbios depende do depsito de gordura e da
idade gestacional da criana. Assim, nas crianas pr-termo pequenas podem ser quase
inexistentes, e nas crianas a termo os grandes lbios chegam a recobrir totalmente os
pequenos lbios.
Afastados os grandes lbios, avalia-se o sulco entre os grandes e pequenos lbios, frequentemente recobertos de vrnix. Aderncias de pequenos lbios so raras e requerem interveno.
Afastando-se os pequenos lbios examina-se o hmen. Deve-se observar a perfurao himenal por onde comum a sada de secreo esbranquiada ou translcida em consequncia
da ao do estrgeno materno, e que costuma desaparecer ao final da primeira semana
de vida. No segundo ou terceiro dia pode ocorrer discreto sangramento vaginal. A imperfurao do hmen leva a hidrocolpos, que se manifesta por hmen abaulado, em forma de
bolsa, sendo necessria interveno cirrgica no perodo neonatal (Figura 6). A hipertrofia
do hmen, com prolapso da parte distal para fora dos grandes lbios, um achado comum
e sem significado clnico.
Figura 6 Aspecto da imperfurao do hmen

Fonte: MS/SAS.

O tamanho do clitris pequeno, porm em RN pr-termo, devido ao pouco desenvolvimento dos grandes lbios, ele pode sobressair-se, dando a impresso errnea de clitoromegalia. Fuso posterior dos grandes lbios e hipertrofia clitoriana so achados que requerem
investigao. importante observar os orifcios uretral e vaginal. Anomalias anorretais podem levar eliminao de mecnio pela vagina ou uretra.

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3.2.2.10 nus
O exame do orifcio anal deve ser feito obrigatoriamente, podendo-se detectar
anomalias anorretais e fstulas.
Habitualmente faz-se apenas a inspeo, podendo-se verificar, por palpao delicada, o
tnus anal. O nus costuma distar cerca de 1cm da borda inferior da vulva ou da implantao do escroto. No se recomenda, de rotina, toque ou introduo de sonda retal para
verificao de sua permeabilidade.
3.2.2.11 Sistema nervoso
Quando se inicia o exame fsico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliao neurolgica, pois postura, movimentao espontnea, resposta ao manuseio e choro so parmetros importantes dessa avaliao.
Ao nascer, a criana costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito
desperta, e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas,
por vezes at 12 horas.
Deve-se evitar a realizao do exame neurolgico nas primeiras 12 horas de vida, para
minimizar a influncia do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais,
dando falsa impresso de comprometimento.
Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criana, que reflete a integridade
de vrios nveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influncia do estado
de sono/viglia, importante aguardar a criana despertar para uma adequada avaliao.
O tnus em flexo relacionado idade gestacional. RNs a termo apresentam-se com
hipertonia em flexo dos membros, com postura semelhante fetal. Conseguem inclusive
manter a cabea no mesmo nvel que o corpo por alguns segundos quando levantados
pelos braos. Movimentam-se ativamente ao serem manipulados.
Os reflexos primitivos caractersticos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer informaes importantes sobre seu estado de sade. So caracterizados por resposta motora
involuntria a um estmulo e esto presentes em bebs desde antes do nascimento at por
volta dos 6 meses de vida. So mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais,
que se encontram desenvolvidos desde o perodo pr-natal. O desaparecimento desses
reflexos durante o curso normal de maturao do sistema neuromuscular nos primeiros 6
meses de vida atribudo ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitrios.

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So diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porm no h necessidade de avaliao de todos durante o exame fsico rotineiro do RN a termo. Os que habitualmente devem
ser avaliados so:
Suco. A suco reflexa manifesta-se quando os lbios da criana so tocados por algum
objeto, desencadeando-se movimentos de suco dos lbios e da lngua. Somente aps
32 a 34 semanas de gestao que o beb desenvolve sincronia entre respirao, suco e
deglutio, tornando a alimentao por via oral difcil em RN pr-termo.
Voracidade. O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criana desloque a face e a boca para o lado do
estmulo. Este reflexo no deve ser procurado logo aps a amamentao, pois a resposta
ao estmulo pode ser dbil ou no ocorrer. Est presente no beb at os 3 meses de idade.
Preenso. A preenso palmoplantar se obtm com leve presso do dedo do examinador
na palma das mos da criana e abaixo dos dedos do p.
Marcha. A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criana
pelas axilas em posio ortosttica. Ao contato das plantas do p com a superfcie, a criana estende as pernas at ento fletidas. Se a criana for inclinada para a frente, inicia a marcha reflexa.
Fuga asfixia. O reflexo de fuga asfixia avaliado colocando-se a criana em decbito
ventral no leito, com a face voltada para o colcho. Em alguns segundos o RN dever virar
o rosto liberando o nariz para respirar adequadamente.
Cutneo-plantar. O reflexo cutneo-plantar em extenso obtido fazendo-se estmulo
contnuo da planta do p a partir do calcneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem
postura em extenso.
Moro. O reflexo de Moro um dos mais importantes a serem avaliados, devido grande
quantidade de informaes que pode trazer. desencadeado por algum estmulo brusco
como bater palmas, estirar bruscamente o lenol onde a criana est deitada ou soltar os
braos semiesticados quando se faz a avaliao da preenso palmar. O reflexo consiste em
uma resposta de extenso-abduo dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, na primeira fase os braos ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos
da mo, e em seguida de flexo-aduo dos braos, com retorno posio original. Tem
incio a partir de 28 semanas de gestao e costuma desaparecer por volta dos 6 meses de
idade. A assimetria ou a ausncia do reflexo pode indicar leses nervosas, musculares ou
sseas, que devem ser avaliadas.

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Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e exame fsico 3 Captulo

Outros reflexos so menos frequentemente pesquisados, como o de Magnus-De-Kleijn


(do esgrimista) em que, com a criana posicionada em decbito dorsal, o examinador com
uma das mos estabiliza a regio anterior do trax e com a outra vira a cabea da criana
para o lado. A resposta esperada a extenso dos membros do lado para o qual a face est
voltada e a flexo dos membros voltados para o outro lado. Outro o reflexo dos olhos de
boneca, que desencadeado quando se promove a rotao lateral da cabea do RN, e os
olhos seguem lentamente para o lado da rotao. O reflexo de Babkin uma reao presso simultnea das palmas das mos do beb. Com esse estmulo, a criana abre a boca e
mantm a cabea na linha mdia levantando sua cabea. Pode tambm haver fechamento
dos olhos e flexo do antebrao do beb.
Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo com ponta de borracha
ou o prprio dedo do examinador para o estmulo. O reflexo patelar costuma ser facilmente detectvel.

Referncias
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ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e prticas: ateno integral sade da
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criana e do adolescente. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 385-392
3. VOLPON, J. B. Ortopedia. In: RICCO, R. G.; DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e
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Cuidados

no Alojamento Conjunto
Idealmente, me e beb devem permanecer juntos aps o parto.
Sempre que as condies da me e do RN permitirem, o primeiro contato
pele a pele deve ser feito imediatamente aps o parto.

Na primeira hora aps o parto, o estado de conscincia da me e do beb favorece a


interao entre eles. Nesse perodo, portanto, o profissional de sade deve favorecer ao
mximo o contato ntimo, pele a pele, entre me e beb, evitando procedimentos desnecessrios ou que possam ser realizados mais tarde. A separao da me e do beb e a
sedao da me privam o binmio desse momento to especial.
Aps a finalizao dos procedimentos de sala de parto, a me, com o RN, deve ir para um
local dentro da maternidade que permita a eles ficarem juntos 24 horas por dia at a alta
hospitalar. Para isso, foi implantado o sistema de alojamento conjunto nas maternidades.
Em 1977, o Ministrio da Sade passou a recomendar que os RNs saudveis permanecessem com as suas mes, e, em 1983, o hoje extinto Inamps publicou portaria tornando
o alojamento conjunto obrigatrio em todos os hospitais pblicos e conveniados. Essa
portaria foi revisada e atualizada em 1993 e contm as normas bsicas que norteiam o
funcionamento dos alojamentos conjuntos do Pas.1
O Estatuto da Criana e do Adolescente no captulo I, art. 10, inciso V, estabelece que:
Os hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade de gestantes,
pblicos e particulares, so obrigados a manter alojamento conjunto,
possibilitando ao neonato a permanncia junto me.

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4.1 Vantagens do alojamento conjunto


Desde a dcada de 1970, o alojamento conjunto tem sido valorizado e recomendado no
mundo inteiro pelas inmeras vantagens que oferece para a me, para a criana, para a
famlia e para a prpria instituio, entre as quais destacam-se:

Humanizao do atendimento do binmio me-filho e sua famlia.


Convivncia contnua entre me e beb, o que facilita o conhecimento mtuo e a sa-

tisfao imediata das necessidades fsicas e emocionais do RN. Bebs em alojamento


conjunto choram menos e dormem mais (permanecem no estado sono quieto) do que
quando se encontram em berrios.2

Maior envolvimento dos pais e/ou de outras pessoas significativas no futuro cuidado com
a criana.

Promoo do estabelecimento precoce do vnculo afetivo entre a me e o seu filho. H

relatos de que o alojamento conjunto aumenta a ligao afetiva da me a sua criana e


reduz os casos de abuso ou de negligncia infantil e de abandono da criana.3,4

Promoo do aleitamento materno. Vrios estudos demonstram o efeito benfico do

alojamento conjunto na prtica da amamentao: descida do leite mais rpida, melhor


atitude em relao ao aleitamento materno e tempo mais prolongado de amamentao.5

Oportunidade para as mes, em especial as primigestas, aprenderem noes bsicas dos


cuidados com os RNs. Isso aumenta sua autoconfiana.

Tranquilidade para as mes que ficam inseguras quanto ao atendimento prestado a seus
filhos quando no esto perto deles. A ansiedade pode inibir a produo de ocitocina,
importante para a liberao do leite materno e para a contrao do tero, enquanto a
presena da criana e seu choro costumam estimular o reflexo de ejeo do leite.

Troca de experincias com outras mes quando compartilham o mesmo quarto, em especial com mes mais experientes que tambm esto cuidando dos seus filhos.

Maior interao entre a me e sua famlia e os profissionais de sade responsveis pela


ateno criana.

Diminuio do risco de infeco hospitalar. H vrios relatos de reduo das taxas de


infeco neonatal aps a implantao do alojamento conjunto em maternidades.

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Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Captulo

4.2 Normas bsicas


Segundo as normas bsicas para alojamento conjunto aprovadas pelo Ministrio da Sade,6
todo binmio me-filho, com as caractersticas descritas a seguir, deve permanecer em
alojamento conjunto at a alta hospitalar:
Mes livres de condies que impossibilitem ou contraindiquem o contato
com os RNs.
RN com boa vitalidade, capacidade de suco e controle trmico. Em geral,
esses RNs tm mais de 2.000g, mais de 35 semanas de gestao e ndice
de Apgar maior que seis no quinto minuto.
Entre as atribuies da equipe de sade no alojamento conjunto esto:

Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda.


No dar ao RN nenhum outro alimento ou bebida, alm do leite materno, a no ser que
seja indicado pelo mdico.

No dar bicos artificiais ou chupetas s crianas amamentadas no seio. Especialmente

no perodo de estabelecimento da lactao, esses artefatos podem causar confuso de


bicos, uma vez que os movimentos da boca e da lngua na amamentao so muito
diferentes dos utilizados para sugar mamadeira ou chupetas.7 A associao entre uso de
chupeta e menor durao da amamentao j est bem documentada.8

Orientar as mes para que no amamentem outros RNs que no os seus (amamentao

cruzada) e no permitam que outras mes amamentem seu filho. Essa medida visa a prevenir a contaminao de crianas com possveis patgenos que podem ser encontrados
no leite materno, incluindo o HIV.9

Realizar visitas dirias, esclarecendo, orientando e dando segurana me quanto ao


estado de sade de seu filho.

Recomenda-se, sempre que possvel e desejvel, que o binmio me-filho


permanea no alojamento conjunto por, no mnimo, 48 horas, haja vista a
oportunidade mpar de aprendizagem para as mes durante a sua permanncia em alojamento conjunto e de deteco de complicaes ps-parto e
afeces neonatais.
O atendimento ao RN no alojamento conjunto deve ser feito na presena da me. Em um
primeiro contato, caso o profissional ainda no conhea a famlia, deve apresentar-se me
e aos familiares, se presentes, tendo o cuidado de trat-los pelo nome.

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Desde 2005, existe uma lei que garante s parturientes o direito presena
de acompanhante, indicado por ela, durante o trabalho de parto, parto e psparto imediato (at dez dias aps o parto).10
O acompanhante deve participar do atendimento sempre que for possvel e adequado. O
atendimento criana no alojamento conjunto uma excelente oportunidade para conversar com os familiares e estimul-los a apoiar a me/nutriz. importante que o profissional investigue o contexto familiar e d apoio dupla me-beb.
4.3 Boas prticas
Alm dos cuidados mdicos abordados em outros captulos desta obra, algumas prticas
devem fazer parte do cotidiano do profissional de sade que atua em alojamento conjunto. Essas prticas so fundamentais para uma ateno qualificada e humanizada da dupla
me-beb e sua famlia.
4.3.1 Acolhimento
O profissional de sade deve prover atendimento humanizado e seguro s mulheres, aos
RNs, aos acompanhantes, aos familiares e aos visitantes, e ser capaz de acolh-los.
Acolher implica recepcionar o usurio, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo suas queixas, permitindo que ele expresse suas preocupaes e
angstias, e dando-lhe respostas adequadas.
Um dos princpios bsicos do acolhimento reconhecer o usurio como
sujeito e participante ativo do processo, valorizando as suas experincias, os
seus saberes e a sua viso de mundo.
4.3.2 Comunicao
Alm de conhecimentos bsicos e habilidades, o profissional de sade precisa tambm ter
competncia para se comunicar com eficincia, o que se consegue mais facilmente usando
a tcnica do aconselhamento.11
Aconselhar no significa dizer o que o outro deve fazer; significa, por meio
de dilogo, ajud-lo, de forma emptica, a tomar decises, aps ouvi-lo,
entend-lo e discutir os prs e contras das opes.
O alojamento conjunto um local onde a prtica do aconselhamento fundamental. Algumas tcnicas so teis para que as mulheres sintam o interesse do profissional por elas e por
seu filho, adquiram confiana no profissional e sintam-se apoiadas e acolhidas, tais como:

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Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Captulo

Praticar a comunicao no verbal (por meio de gestos e expresses faciais). Por exemplo,

sorrir, como sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente, como sinal de interesse; tocar na mulher ou no beb, quando apropriado, como sinal de empatia.

Remover barreiras fsicas como mesa e papis, promovendo maior aproximao entre o
profissional de sade, as pessoas a quem ele assiste e seus acompanhantes.

Usar linguagem simples, acessvel a quem est ouvindo.


Dar espao para a mulher se expressar. Para isso, necessrio ouvir, prestando ateno

no que ela est dizendo e em seu significado. Algumas mulheres tm dificuldades de se


expressar. Nesse caso, algumas tcnicas so teis, como por exemplo fazer perguntas
abertas. O nascimento de um filho gera reaes e sentimentos diversos, muitas vezes
ambivalentes. Mesmo que a mulher seja multpara, cada experincia de um novo filho
nica, assim como nica cada dupla me-beb.

Demonstrar empatia, ou seja, mostrar mulher que seus sentimentos so compreendidos, colocando-a no centro da situao e da ateno do profissional. Por exemplo, quando a mulher relata que est muito cansada, o profissional pode comentar que entende
porque ela est se sentindo assim.

Evitar palavras que soam como julgamentos, como certo, errado, bem, mal etc. Por

exemplo, em vez de perguntar me se ela est amamentando bem, seria mais apropriado perguntar como ela est alimentando o seu filho.

Aceitar e respeitar os sentimentos e as opinies das mes, sem, no entanto, precisar concordar ou discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma me afirma que no tem leite,
o profissional pode responder dizendo que entende sua preocupao. E pode complementar esclarecendo sobre o tempo necessrio para a descida do leite.

Reconhecer e elogiar as situaes em que a me e o beb esto indo bem, por exemplo,
quando a me atende prontamente o beb. Esta atitude aumenta a confiana da me,
encoraja-a a manter prticas saudveis e facilita sua aceitao a sugestes.

Oferecer poucas informaes em cada aconselhamento, as mais importantes para


cada momento.

Fazer sugestes em vez de dar ordens.


Oferecer ajuda prtica como, por exemplo, ajudar a me a encontrar uma posio confortvel para amamentar.

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Conversar com as mes sobre suas condies de sade e as do beb, explicando-lhes


todos os procedimentos e condutas.

4.3.3 Orientaes
No alojamento conjunto, devem fazer parte da rotina dos profissionais de sade orientaes me e aos familiares sobre vrios aspectos relacionados ao cuidado do RN. A seguir,
so abordados alguns deles.
4.3.3.1 Amamentao
Os primeiros dias aps o parto so fundamentais para o sucesso da amamentao. um
perodo de intenso aprendizado para a me e o beb. Os seguintes aspectos devem ser
abordados com as mes que planejam amamentar os seus filhos (ver detalhes nos captulos
6 e 7 volume 1 desta obra):

Importncia do aleitamento materno.


Desvantagens da introduo precoce de qualquer outro alimento, slido ou lquido (incluindo gua e chs).

Recomendao quanto durao da amamentao (dois anos ou mais, sendo exclusiva


nos primeiros seis meses).

Importncia do aleitamento materno sob livre demanda.


Flexibilidade quanto ao tempo de permanncia na mama em cada mamada.
Preveno de problemas relacionados amamentao tais como ingurgitamento mamrio, traumas/fissuras mamilares, mastite, entre outros.

Manuteno de hbitos saudveis da me tais como alimentao e ingesto lquida adequadas e restrio ao uso de fumo, drogas, bebidas alcolicas e medicamentos no prescritos, entre outros.

Ordenha do leite. Toda me que amamenta deve receber alta do alojamento conjunto sa-

bendo ordenhar o seu leite, pois h muitas situaes nas quais a ordenha til (consultar
captulo 6 volume 1 desta obra).

Sabe-se que uma boa tcnica de amamentao importante para o seu sucesso, uma vez que
previne trauma nos mamilos e favorece a retirada efetiva do leite pela criana. Por isso fundamental que os profissionais de sade observem as mamadas e auxiliem as mes e os bebs a
praticarem a amamentao com tcnica adequada (consultar captulo 6 volume 1 desta obra).

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4.3.3.2 Uso de mamadeira


gua, chs e principalmente outros leites devem ser evitados, pois h evidncias de que
seu uso est associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A
mamadeira, alm de ser uma importante fonte de contaminao, pode influenciar negativamente a amamentao. Observa-se que algumas crianas, depois de experimentarem a
mamadeira, passam a apresentar dificuldade quando vo mamar no peito. Alguns autores
denominam essa dificuldade de confuso de bicos, gerada pela diferena marcante entre
a maneira de sugar na mama e na mamadeira. Nesses casos, comum o beb comear a
mamar no peito, porm, aps alguns segundos, largar a mama e chorar. Como o leite na
mamadeira flui facilmente desde a primeira suco, algumas crianas podem no tolerar a
demora de um fluxo maior de leite no peito no incio da mamada, pois o reflexo de ejeo
do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado.
No restam mais dvidas de que a suplementao do leite materno com gua ou chs nos
primeiros 6 meses desnecessria, mesmo em locais secos e quentes.12 Na grande maioria das vezes, nos primeiros 2 ou 3 dias de vida, mesmo ingerindo pouco colostro, os RNs
normais no necessitam de lquidos adicionais alm do leite materno, pois nascem com
nveis de hidratao teciduais relativamente altos. O acompanhamento dirio do peso, at
a alta, pode ser um mtodo eficiente para o acompanhamento da hidratao do RN. Perdas
maiores que 7% a 10% do peso de nascimento so sinais indicativos de que a criana pode
no estar recebendo volume hdrico adequado. Essa condio requer ateno diferenciada,
devendo a alta da criana ser adiada at que haja segurana quanto a sua sade.
4.3.3.3 Uso de chupeta
Atualmente, a chupeta tem sido desaconselhada pela possibilidade de interferir negativamente na durao do aleitamento materno, entre outros motivos. Crianas que usam
chupetas, em geral, so amamentadas com menos frequncia, o que pode comprometer a
produo de leite. Embora no haja dvidas de que o desmame precoce ocorre com mais
frequncia entre as crianas que usam chupeta, ainda no so totalmente conhecidos os
mecanismos envolvidos nesta associao. possvel que o uso da chupeta seja um sinal de
que a me est tendo dificuldades na amamentao ou de que tem menor disponibilidade
para amamentar.8
Alm de interferir com o aleitamento materno, o uso de chupeta est associado a uma
maior ocorrncia de candidase oral, de otite mdia e de alteraes do palato. A comparao de crnios de pessoas que viveram antes da existncia dos bicos de borracha com
crnios mais modernos sugere o efeito nocivo dos bicos na formao da cavidade oral.13

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4.3.3.4 Comportamento normal do RN


Este tpico necessariamente deve ser abordado no alojamento conjunto, pois a compreenso da me e das pessoas que vo conviver com o beb acerca de alguns comportamentos
habituais da criana pequena fundamental para a tranquilidade de todos os membros
da famlia. M interpretao de comportamentos normais do RN pode ter consequncias
negativas para sua sade fsica e mental.
O comportamento dos RNs muito varivel e depende de vrios fatores, como idade
gestacional, personalidade e sensibilidade do beb, experincias intrauterinas e do parto,
alm de diversos fatores ambientais, incluindo o estado emocional das pessoas que cuidam do beb. importante enfatizar para a me que cada beb nico, respondendo de
maneiras diferentes s diversas experincias. Comparaes com filhos anteriores ou com
outras crianas devem ser evitadas, podendo inclusive interferir na interao entre a me e
o beb. O nvel de demanda dos RNs muito varivel e pode estar relacionado com o grau
de dificuldade na passagem da vida intrauterina para a extrauterina.
Faz parte do comportamento normal dos RNs mamar com frequncia, sem horrios preestabelecidos. Muitas mes, em especial as primparas, costumam interpretar esse comportamento como sinal de fome do beb, leite fraco ou insuficiente, culminando, muitas
vezes, com o desmame.
As mes com frequncia atribuem o choro do beb fome ou s clicas. Elas devem ser
esclarecidas de que existem muitas razes para o choro do beb, incluindo adaptao
vida extrauterina e tenso no ambiente. Na maioria das vezes os bebs acalmam-se quando
so aconchegados ou colocados no peito, o que refora sua necessidade de se sentirem seguros e protegidos. As mes que ficam tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebs
tendem a transmitir esses sentimentos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se
um ciclo vicioso.
Muitas mes se queixam de que seus bebs trocam o dia pela noite. As crianas, quando nascem, costumam manter nos primeiros dias o ritmo ao qual estavam acostumadas
dentro do tero. Assim, as crianas que no tero costumavam ser mais ativas noite vo
necessitar de alguns dias para se adaptarem ao ciclo dia/noite fora do tero. Portanto, as
mes devem ser tranquilizadas quanto a este eventual comportamento do beb.
4.3.3.5 Interao com o beb
A interao entre a me e seu beb nos primeiros dias muito importante para uma futura
relao sadia. A me e os futuros cuidadores da criana devem ser orientados a responder
prontamente s necessidades do beb, no temendo que isso v deix-lo manhoso ou

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excessivamente dependente mais tarde. Carinho, proteo e pronto atendimento das necessidades do beb s tendem a aumentar sua confiana, favorecendo sua independncia
em tempo apropriado.
O melhor momento para interagir com o beb quando ele se encontra no
estado quieto-alerta.14 Nesse estado, o beb encontra-se quieto, com os olhos
bem abertos, atento. Ao longo do dia e da noite a criana apresenta-se nessa
situao vrias vezes, por perodos curtos. Durante e aps intensa interao,
os bebs necessitam de perodos de repouso.
Para uma melhor e mais gratificante interao entre os bebs e suas mes, pais e cuidadores, importante que eles tenham conhecimento das competncias dos bebs, que at
pouco tempo eram ignoradas. Alguns RNs a termo, em situaes especiais (principalmente
no estado quieto-alerta), so capazes de:14

Ir ao encontro da mama da me logo aps o nascimento, se colocados no seu trax. Dessa maneira eles decidem por si o momento da primeira mamada, que ocorre em mdia
aos 40 minutos de vida.

Reconhecer a face da me aps quatro horas de vida. O beb enxerga melhor a uma dis-

tncia de 20 a 25cm, que corresponde a distncia que separa os olhos do beb e o rosto
da me durante as mamadas.

Fazer contato visual.


Reconhecer e mostrar interesse por cores primrias: vermelho, azul e amarelo.
Seguir um objeto com os olhos e, s vezes, virar a cabea em sua direo.
Distinguir tipos de sons, com preferncia pela voz humana, em especial a da me, e pelos
sons agudos.

Determinar a direo do som.


Reconhecer sabores, com preferncia por doces.
Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou dois dias de vida reconhecem o
cheiro da me.

Imitar expresses faciais logo aps o nascimento.


Alcanar objetos.

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J no alojamento conjunto, os profissionais devem estimular o pai da criana, quando presente, a participar ativamente dos cuidados com o beb. A importncia do vnculo pai-beb nos primeiros meses de vida cada vez mais valorizada na sociedade atual. A exemplo
do vnculo me-beb, os primeiros meses de convivncia so cruciais no estabelecimento
da funo paterna.
4.3.3.6 Posio da criana para dormir
A prtica de colocar as crianas para dormir em decbito dorsal no alojamento conjunto e
o fornecimento de informaes simples e claras quanto ao posicionamento recomendado
do beb para dormir devem fazer parte da rotina dos profissionais de sade que atuam em
alojamento conjunto.
Est bem documentada a associao entre sndrome da morte sbita do
lactente e posio prona. Em diversos pases observou-se queda significativa da
mortalidade por essa condio aps campanhas recomendando a posio supina
para dormir, que a nica recomendada pelo Ministrio da Sade do Brasil.15
Apesar dessa recomendao, mesmo em hospitais-escola com programas de residncia
mdica em Pediatria, a posio para dormir mais utilizada no alojamento conjunto de maternidades brasileiras a de decbito lateral, assim como tambm a mais recomendada,
erroneamente, em orientao verbal, na alta hospitalar.16
Existe temor entre pais e profissionais de sade quanto possibilidade de
aspirao dos bebs quando colocados em decbito dorsal. No entanto,
estudos mostram que no houve aumento da frequncia de aspirao aps a
recomendao de colocar as crianas para dormir nessa posio.17,18
4.3.3.7 Acompanhamento da criana
Toda criana deveria sair da maternidade com a primeira consulta agendada em um servio
de sade ou consultrio, de preferncia na primeira semana de vida, segundo recomendao do Ministrio da Sade.
Os responsveis pela criana devem ser orientados quanto importncia do teste do pezinho, que idealmente deve ser realizado entre o terceiro e o quinto dia de vida. Se a criana
estiver internada com mais de 48 horas de vida, o teste do pezinho deve ser colhido na
maternidade. No caso da criana prematura, a coleta deve ser realizada entre o quinto e o
dcimo dia de vida. Vide Quadro 9 captulo 40 do volume 4 .
A Caderneta da Criana, do Ministrio da Sade,19 uma importante
ferramenta para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da
criana e o cumprimento do calendrio vacinal nas datas recomendadas.

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Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Captulo

A Caderneta da Criana distribuda gratuitamente a todas as crianas nascidas no territrio nacional, nas maternidades pblicas ou privadas. Antes da alta hospitalar, a caderneta deve ser preenchida com as condies de parto e nascimento pelo profissional que
atendeu o RN e explicado o contedo aos pais. No alojamento conjunto, os pais devem
ser estimulados a lerem as informaes contidas na primeira parte da caderneta (seo
destinada aos cuidadores) e a solicitarem aos profissionais que faro o atendimento de
puericultura, que registrem as informaes ao longo do acompanhamento da criana.
4.4 Identificao da criana de risco ao nascer
Algumas crianas apresentam, j ao nascer, algumas caractersticas associadas a um maior
risco de adoecer e morrer. Cabe aos profissionais de sade identificar essas crianas j na
maternidade e recomendar a priorizao do seu acompanhamento na ateno bsica, inclusive com busca ativa.
So considerados fatores de risco ao nascer:20
Residncia em rea de risco.
Baixo peso ao nascer (<2.500g).
Prematuridade (<37 semanas de idade gestacional).
Asfixia grave (Apgar <5 no quinto minuto).
Necessidade de internao ou intercorrncias na maternidade ou em
unidade de assistncia ao RN.
Necessidade de orientaes especiais no momento da alta da maternidade /
unidade de cuidados do RN.
Me adolescente.
Me com baixa instruo (<8 anos de estudo).
Histria de morte de crianas com menos de 5 anos na famlia.
4.5 Consideraes finais
Sempre que possvel, a me e seu beb devem permanecer juntos aps o parto em sistema
de alojamento conjunto. Esse sistema possibilita interao contnua entre me e beb, o
que favorece o aleitamento materno e oferece a oportunidade de aprendizagem quanto
amamentao e aos cuidados com o recm-nascido. Aos profissionais de sade compete
acolher e prestar assistncia s mes e aos bebs, praticando o aconselhamento em vrios
aspectos, monitorizando possveis intercorrncias e intervindo sempre que necessrio.

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2006. Disponvel em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/profssional/documentos_tecnicos/
informes_tecnicos/consensogestantes2006_05julho2006.pdf>. Acesso em: 31 out. 2009.
10. BRASIL. Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005. Altera a Lei n 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para garantir s parturientes o direito presena de acompanhante durante o
trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade
SUS. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 6 de dezembro 2005, seo I, p. 32.
11. WORLD HEALTH ORGANIZATION/UNICEF. Breastfeeding counselling: a training
course. Geneva, 1993. Disponvel em: <http://www.who.int/child_adolescent_
health/documents/who_cdr_93_3/en/>. Acesso em: 29 out. 2009.
12. ASHRAF, R. N.; JALIL, F.; APERIA, A.; LINDBLAD, B. S. Additional water is not needed for healthy
breast-fed babies in a hot climate. Acta Paediatr., [S.l.], v. 82, n. 12, p. 1007-1011, 1993.
13. PALMER, B. The infuence of breastfeeding on the development of the oral
cavity: a commentary. J. Hum. Lact., [S.l.], v. 14, n. 2, p. 93-98, 1998.

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Guia para os Profissionais de Sade

Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Captulo


14. KLAUS, M. H.; KLAUS, P. H. Your amazing newborn. Cambridge: Perseus, 1998.
15. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. The changing
concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleep
environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics, [S.l.], v. 116, n. 5, p. 1245-55, 2005.
16. NUNES, M. L.; MARTINS, M. P.; NELSON, E. A. S.; COWAN, S. CAFFERATA, M. L.; COSTA,
J. C. Orientaes adotadas nas maternidades dos hospitais-escola do Brasil, sobre
posio de dormir. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, p. 883-886. 2002.
17. HUNT, L.; FLEMING, P.; GOLDING, J. Does the supine sleeping positioning have any adverse
effects on the child? : health in the frst six months. Pediatrics, [S.l.], v. 101, n. 1, p. 5, 1998.
18. TABLIZO, M. A. et al. Supine sleeping position does not cause clinical aspiration in neonates in
hospital nursey nurseries. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., Chicago, v. 161, n. 5, p. 507-510, 2007.
19. BRASIL. Ministrio da Sade. Caderneta de sade da criana: passaporte da cidadania. Braslia: Ministrio
da Sade, 2009. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/editora/>. Acesso em: 31 out. 2009.
20. BRASIL. Ministrio da Sade. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e
reduo da mortalidade infantil. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/agenda_compro_crianca.pdf>. Acesso em: 31 out. 2009.

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Guia para os Profissionais de Sade

Preveno

da Infeco Hospitalar

Os avanos tecnolgico e farmacutico nas ltimas dcadas contriburam para o aumento da sobrevida de RN. Concomitantemente, outros problemas comearam a surgir, entre
eles o aumento das taxas de infeco hospitalar (IH), especialmente as bacterianas, que
passaram a ser um dos fatores limitantes na sobrevida desses RNs.1 O arsenal teraputico
antimicrobiano atual para essa populao to vulnervel ainda limitado.
fundamental a preveno das infeces e no apenas o seu tratamento ou controle.
Vale lembrar que controlar IH diferente de prevenir. A preveno impede ou reduz a aquisio de infeco e a entrada de um novo micro-organismo na unidade de sade. Quando
se fala em controle, admite-se que ocorreu falha na preveno e a infeco j se instalou.
Nessa situao, deseja-se que o micro-organismo no se dissemine na unidade, o que poderia atingir grandes propores e levar a um surto nosocomial. Essas duas funes (preveno e controle) so atribudas s Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH).
Segundo legislao vigente no nosso Pas, todo hospital obrigado a constitu-las (Portaria
MS/GM n 2.616, de 12 de maio de 1998).
5.1 Mecanismos de contaminao do RN
Para melhor prevenir as IHs, importante conhecer como elas ocorrem nas unidades
neonatais. As principais formas de contaminao ou infeco do RN so:

Intratero: via transplancentria e via ascendente.


Aps o nascimento: contato direto, contato indireto, fluidos contaminados e vias respiratrias.
O RN pode ser colonizado ou infectado intratero por intermdio da placenta ou por via
ascendente, nos casos de ruptura prematura de membrana, trabalho de parto prematuro
ou qualquer outro fator que favorea a maior colonizao genital da me (por ex.: cerclagem, infeco urinria).

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M inistrio da S ade

Aps o nascimento, o processo de colonizao continua por meio do contato direto com
a me, com os familiares e com os profissionais de sade, ou do contato indireto, por meio
de objetos como termmetros, estetoscpios, transdutores, ventilao mecnica, presena
de cateter vascular central e outros dispositivos.
Alm do contato, que o mecanismo mais comum e importante de colonizao e/ou
infeco do RN, outras formas de transmisso devem ser consideradas, tais como: fluidos
contaminados, como hemoderivados, medicaes, nutrio parenteral, leite materno e frmulas lcteas e vias respiratrias, principalmente em surtos de infeces virais (influenza,
vrus sincicial respiratrio etc.).
A ocorrncia de infeco a partir da colonizao do RN depende do seu grau
de imunidade, da virulncia do micro-organismo e do inculo do patgeno
que lhe imposto.
5.2 Fatores de risco para IH
Conhecer os fatores de risco para aquisio de IH fundamental para preveni-la.
Os fatores de risco para IH podem ser:
Prprios dos RNs.
Relacionados s condies locais.
Entre os fatores de risco para IH prprios dos RNs ressaltam-se:

Peso ao nascer quanto menor for o peso, maior o risco de IH. Estima-se que a cada
100g a menos de peso de nascimento, o risco de IH aumenta 9%.2

Defesa imunolgica diminuda quanto mais prematuro for o RN, mais imatura sua
imunidade humoral e celular.

Necessidade de procedimentos invasivos quanto mais prematuro ou doente for o RN,


maior a necessidade de procedimentos invasivos.

Alterao da microbiota bacteriana durante a internao, os RN so colonizados por bactrias do ambiente hospitalar, muitas vezes resistentes aos antibiticos e com maior virulncia.

Os principais fatores de risco relacionados s condies locais de internao so:

Desproporo entre nmero de RNs internados e nmero de profissionais da equipe de sade.


Nmero de RNs internados acima da capacidade da unidade.
importante que a equipe de cuidados ao RN fique especialmente atenta aos
fatores de risco de infeco relacionados s condies do local de internao,
j que eles so passveis de serem controlados.

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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo

A rea fsica e a disponibilidade de recursos humanos das unidades de atendimento neonatal


devem seguir a legislao vigente, expressa em documento da Anvisa (<www. anvisa.gov.
br/.../manual_definicao_criterios_nacionais>) e Portaria n 930, de 10 de maio de 20127.
rea fsica necessria entre os beros:
UTI: 7,4 a 9m2.
Intermedirio: 2,8 a 4,6m2.
Com relao aos recursos humanos, alm da necessidade de se manter proporo adequada entre os membros da equipe e o nmero de crianas assistidas, muito importante o
treinamento dos profissionais. fundamental ter uma equipe de enfermagem, fisioterapeutas e mdicos treinados para a realizao de todos os procedimentos invasivos utilizando
tcnica adequada.
Profissionais de enfermagem necessrios:
UCI um tcnico de enfermagem para cinco leitos ou frao
-- um enfermeiro para 15 leitos ou frao
UTI Tipo II um tcnico de enfermagem para cada dois leitos, em cada turno
-- um enfermeiro para cada dez leitos ou frao, em cada turno
UTI Tipo III um tcnico de enfermagem para cada dois leitos, em cada turno
-- um enfermeiro para cada cinco leitos ou frao
Alojamento Conjunto um tcnico de enfermagem para 6 a 8 binmios me e RN
-- um enfermeiro para 30 leitos ou frao
A sade ocupacional dos profissionais que atuam na unidade neonatal outro ponto que
deve ser enfatizado. Deve-se prestar especial ateno a leses de pele, especialmente nas
mos, e a quadros infecciosos agudos, principalmente infeces de vias areas superiores,
conjuntivite e diarreia. Profissionais com essas doenas podem tornar-se fontes de transmisso de infeco aos RNs, devendo ser tratados e afastados temporariamente do trabalho
em algumas situaes.
recomendada a vacinao de todos os membros da equipe para todas as
doenas imunoprevinveis.1
5.3 Infeces precoce e tardia
Existe divergncia entre os diferentes servios e pesquisadores com relao classificao
das infeces em precoces e tardias.
Alguns consideram infeco precoce aquela cujas manifestaes clnicas ocorrem at 48
horas, e outros at 72 horas.

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Neste captulo, ser considerada como precoce a infeco que ocorrer em at


48 horas aps o nascimento, de acordo com as diretrizes da Anvisa de 2008.6
As infeces precoces geralmente so decorrentes da contaminao do RN por bactrias
do canal de parto, ou secundrias a bacteremias maternas. Os exemplos mais clssicos so
infeces por Streptococcus agalactiae, Listeria monocitogenes e Escherichia coli. Essas infeces so abordadas no captulo 14 volume 2 desta obra.
As infeces tardias, com aparecimento aps 48 horas de vida, geralmente so decorrentes
da contaminao do RN por micro-organismos da microbiota prpria de cada servio. Em
pases da Amrica do Sul, incluindo o Brasil, bactrias Gram-negativas e Staphylococcus
aureus ainda so os principais agentes de infeco em grande parte dos hospitais.3,4,5 No entanto, em alguns hospitais brasileiros, a microbiota vem se tornando semelhante a de pases
desenvolvidos, onde o estafilococo coagulase-negativa o principal agente de infeco nas
UTIs neonatais e os fungos vm assumindo importncia cada vez maior.
importante que cada servio tenha conhecimento da microbiota e perfil de
resistncia identificado nos episdios de infeco relacionados assistncia.
O Quadro 7 lista os micro-organismos mais provveis de acordo com o momento de
manifestao da infeco.
Quadro 7 Principais agentes infecciosos de acordo com o incio das manifestaes clnicas
Infeces precoces (48h) Bactrias do canal de parto
Bacteremias maternas

Streptococcus agalactiae
Listeria monocitogenes
Escherichia coli
Infeces tardias (>48h) Micro-organismos hospitalares Bactrias Gram-negativas
Staphylococcus aureus
Estafilococo coagulase-negativa
Fungos
Fonte: MS/SAS.

O Ministrio da Sade recomenda a utilizao dos Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia a Sade (Iras) em Neonatologia Anvisa, com o objetivo de acompanhar os indicadores de Iras em Neo, visando ao estabelecimento de polticas nacionais de
preveno e controle.
O Ministrio da Sade recomenda a utilizao dos Critrios Nacionais de Iras
em Neonatologia publicados pela Anvisa.

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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo

5.4 Diagnstico
As IHs em RN so mais comuns nas UTIs, podendo ocorrer tambm em unidades de cuidados intermedirios e em alojamento conjunto. Podem acontecer em qualquer topografia.
A sepse tardia a infeco mais comum e problemtica nos RNs de alto risco. Tem como
principal agente etiolgico o estafilococo coagulase-negativa e est intimamente associada
ao uso de dispositivo vascular central.
Qualquer estratgia de preveno de IH em UTI deve conter medidas
especficas de preveno de sepse primria associada
a cateter vascular central.8
O diagnstico das infeces no RN muitas vezes difcil, uma vez que as manifestaes
clnicas so inespecficas e podem ser confundidas com outras doenas prprias dessa faixa
etria. As infeces podem manifestar-se por um ou mais dos seguintes sinais: deteriorizao do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apneia, resduo alimentar,
insuficincia respiratria, choque e sangramento.
Dessa forma, o mdico deve dispor, alm da avaliao clnica, de exames laboratoriais, incluindo hemograma completo com plaquetas, protena C reativa (PCR) quantitativa e culturas, em especial a hemoculturas, para nortear melhor o diagnstico e a conduta.9
O diagnstico e a conduta frente s infeces so discutidos com mais detalhes no captulo
14 volume 2 desta obra.
5.5 Preveno
As recomendaes que se seguem tm por objetivo reduzir ao mnimo a incidncia de
infeces nas unidades neonatais.1
5.5.1 Medidas gerais educativas e restritivas
A entrada de profissionais, pais e familiares na unidade de internao neonatal deve ser
triada. Deve-se observar a presena ou o risco de doenas infectocontagiosas.
Pessoas com infeces respiratrias, cutneas ou diarreia no devem ter
contato direto com o RN e, preferencialmente, no devem entrar nas unidades
neonatais na fase aguda da doena.

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Ao entrar na unidade, as pessoas devem tomar os seguintes cuidados:


Ter as unhas aparadas.
Prender os cabelos, quando longos.
Retirar pulseiras, anis, aliana e relgio.
Aps esses cuidados, realizar higienizao das mos.
5.5.1.1 Higienizao das mos
A lavagem das mos a medida preventiva mais importante contra infeco.
5.5.1.1.1 Higienizao com gua e sabo
A lavagem das mos visa remoo da flora transitria, das clulas descamativas, do suor,
da oleosidade da pele e, ainda, quando associada ao uso de antissptico, promove a diminuio da flora bacteriana residente.
Deve-se lavar as mos:
Sempre que entrar ou sair da unidade de internao.
Quando as mos estiverem sujas.
Antes e aps contato com o paciente.
Aps contato com secrees e fluidos corporais.
Sempre que manipular materiais ou equipamentos que esto ou que
estiveram conectados aos pacientes.
No preparo de materiais ou equipamentos.
No preparo de medicaes.
Antes dos procedimentos invasivos.
5.5.1.1.2 Tcnica de lavagem das mos

Friccionar as mos com gua e sabo lquido ou soluo antissptica degermante por apro-

ximadamente 15 segundos pelas diferentes faces, espaos interdigitais, unhas e antebrao.

Enxaguar com gua corrente.


Enxugar em papel toalha.
Em procedimentos cirrgicos, deve-se lavar as mos com soluo antissptica degermante durante cinco minutos, enxugando-as a seguir com compressa estril. Dar preferncia a antisspticos base de clorexidina.

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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo

5.5.1.1.3 Higienizao das mos com soluo alcolica


A higienizao das mos com soluo de lcool com glicerina a 2% ou lcool gel pode
substituir a lavagem das mos com gua e sabo nos procedimentos quando no houver
sujidade aparente. Constitui estratgia importante no controle de IH por ser um procedimento simples e que diminui o risco de danos nas mos do profissional da Sade por
lavagem repetida com gua e sabo.
Deve-se friccionar a soluo pelas diferentes faces das mos, espaos interdigitais e dedos,
deixando secar espontaneamente.10
Recomenda-se mensurao da quantidade de antisspticos consumidos
por ms, em determinada unidade, com a finalidade de obter instrumento
concreto do grau de adeso higienizao das mos pelos profissionais da
Sade em unidade de elevado risco de aquisio de IH.6
Umas das medidas mais importantes para a preveno de IH a higienizao correta e frequente das mos pelos profissionais de sade.10 Muitos servios fora do Brasil tm realizado
educao continuada com os familiares, com a finalidade de conscientiz-los da importncia da higienizao das mos e, ao mesmo tempo, torn-los parceiros na fiscalizao dos
profissionais da Sade em relao higiene das mos durante sua jornada de trabalho.
O uso de luvas no substitui a lavagem das mos, que deve ser realizada
antes da colocao e aps a retirada das luvas.
5.5.2 Antisspticos recomendados nas unidades neonatais

Sabo lquido com triclosan/irgasam: possui baixa ao antissptica, sendo utilizado


para lavagem das mos em vrias reas do hospital.

lcool 70%: exerce funo bactericida sobre todos os agentes patognicos comuns, tem
ao fungicida e virucida, porm inativo contra esporos.
O lcool 70% pode ser utilizado para:
Higienizao do coto umbilical.
Antissepsia da pele para puno venosa.
Antissepsia da pele para coleta de sangue arterial.
Higienizao das mos.
Para higienizao das mos, o lcool utilizado em soluo com emoliente, para evitar o
ressecamento excessivo da pele.

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Gluconato de clorexidina: possui efeito bactericida para cocos Gram-positivos e bacilos


Gram-negativos, efeito virucida contra vrus lipoflicos (influenza, citomegalovrus, herpes,
HIV) e ao fungicida, mesmo na presena de sangue e demais fluidos corporais.
O gluconato de clorexidina tem efeito residual de aproximadamente 6 8 horas por ao
cumulativa. Est disponvel sob a forma de soluo degermante, alcolica e aquosa, com
as seguintes indicaes:
Gluconato de clorexidina degermante (2% e 4%):

Lavagem das mos como substituto do sabo lquido.


Lavagem das mos antes de procedimentos invasivos.
Degermao da pele nos procedimentos cirrgicos.
Banho de RN internado, especialmente em situaes de surtos

de infeco por cocos Gram-positivos, como o Staphylococcus aureus.

As formulaes detergentes de 2% e 4% tm efetividade comparvel, sendo as formulaes a 4% mais relacionadas com a ocorrncia de dermatites. Sendo assim, em RN a concentrao de Clorexedine a 2% mais aconselhvel.
Soluo alcolica de clorexidina (0,5%):

Antissepsia complementar da pele no campo operatrio e para coleta de culturas.


Pode ser uma opo na antissepsia da pele para puno venosa e para coleta de sangue
arterial ou venoso.

Soluo aquosa de clorexidina (0,2%):

Antissepsia para irrigao de canal de parto, nos processos de preveno da transmisso


periparto do estreptococo do grupo B.

Antissepsia para passagem de sonda vesical.


A soluo de povidona-iodo (PVPI) pode ser uma opo de antissptico na
falta de clorexidina; no entanto, seu uso deve ser evitado por ser menos
tolerado pela pele dos RNs e dos profissionais da Sade. Alm disso, o uso
frequente de PVPI, devido possibilidade de absoro cutnea de iodo, pode
levar a alteraes tireoidianas em RN.
5.5.3 Preveno relacionada a procedimentos invasivos
Procedimentos invasivos so aqueles que resultam no rompimento da barreira epitelial ou
que sejam realizados por meio de contato com mucosas, como coleta de exames, puno
venosa, cateterismo de vasos umbilicais, drenagem de trax e outros.
A seguir so descritos os cuidados recomendados em diversos procedimentos invasivos no RN.

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5.5.3.1 Coleta de exames


A Tabela 1 apresenta os cuidados de precaues padro e o antissptico padronizado.
Tabela 1 Padronizao de solues antisspticas e sequncia de aplicao (primeiro 1, depois 2, seguido de 3,
sugerida para procedimentos invasivos em RN10,17
Procedimentos
Venopuno
Procedimentos vasculares invasivos
Antissepsia pr-operatria
Antissepsia das mos no pr-operatrio ou
em procedimentos de risco
Hemocultura, puno suprapbica, coleta
de LCR
Sondagem vesical

Soro
lcool
Fisiolgico 70%
1
2
2

Clorexidina Soluo
Degermante Aquosa Alcolica
ou 1
1
3
1
3
1
1

5.5.3.2 Procedimentos cirrgicos


Para os pequenos procedimentos realizados na UTI neonatal recomendam-se as seguintes
tcnicas asspticas para cirurgia:

Lavar as mos e antebraos com clorexidina degermante ou PVPI degermante.


Utilizar paramentao completa com gorro, mscara, avental e luvas estreis.
Utilizar campo estril e instrumentos esterilizados.
Realizar antissepsia do campo operatrio com clorexidina degermante e soluo alcolica
de clorexidina. Em RN pr-termo extremo a complementao da antissepsia pode ser feita
com soluo aquosa de clorexidina, reduzindo o risco de queimaduras qumicas.

Antibioticoterapia profiltica quando indicada, deve-se administrar a medicao por ocasio da induo anestsica. O objetivo principal diminuir o risco de infeco da ferida
cirrgica por meio da reduo do nmero de patgenos presentes na ferida operatria
durante o ato cirrgico. Recomenda-se que a CCIH, em conjunto com os servios de Neonatologia e Cirurgia Infantil, padronizem a antibioticoprofilaxia cirrgica nas diversas situaes.
5.5.3.3 Cuidados com cateter central e veia perifrica
Os seguintes cuidados com cateter central e veia perifrica devem ser tomados:

Utilizar tcnica assptica conforme descrito anteriormente para o cateterismo de veia e


artria umbilical, passagem de cateter central de insero perifrica (PICC) e passagem
de cateter central por flebotomia, devendo essa ltima ser evitada nas UTIs neonatais.11

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Na cateterizao de veia ou artria umbilical, realizar fixao com fita cirrgica em forma

de ponte e curativo dirio com soluo alcolica de clorexidina (ver procedimento de fixao com detalhes no captulo 10 volume 2 desta obra. Diversos servios recomendam
o uso de placa de hidrocoloide sob o curativo do cateter umbilical, que funciona como
segunda pele, para proteger a pele do RN da ao abrasiva das solues antisspticas e
da prpria fita adesiva.12

O curativo do PICC e da flebotomia deve ser feito com gaze no momento de sua insero e,

depois, preferencialmente com curativo transparente. A troca do curativo transparente deve


ser realizada caso haja presena de sangue, umidade, ou descolamento do filme transparente. Atualmente no h recomendao de troca de curativo preestabelecido. Guideline
CDC 2011. Na impossibilidade do uso de curativo transparente, recomenda-se o uso de gaze
estril para cobertura do curativo, com troca a cada 48h, ou antes, se necessrio.3

A cultura da ponta do cateter est indicada somente nos casos de suspeita de infeco
relacionada aos cateteres vasculares. Nesses casos, sugere-se coleta concomitante de hemoculturas, idealmente duas.

Realizar desinfeco da conexo (Hub) do cateter vascular central ou perifrico com lcool
a 70% antes da administrao de drogas e por ocasio da troca de equipos.

O equipo utilizado para nutrio parenteral total deve ser trocado a cada 24 horas.
Os equipos utilizados para passagem de hemoderivados devem ser removidos imediatamente aps o uso.

5.5.3.4 Preveno de infeces respiratrias

Tcnica de intubao traqueal. Deve ser a menos traumtica possvel, com o profissional
utilizando culos de proteo, mscara e luvas estreis (ver detalhes da tcnica no captulo 10 volume 2 desta obra).

Evitar extubao acidental. necessria a fixao adequada do tubo e exame clnico e


radiolgico para verificao do posicionamento da cnula endotraqueal.

Cuidados com o equipamento de ventilao mecnica e acessrios


O reservatrio do umidificador deve ser preenchido com gua estril.

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Ateno
A gua condensada nos circuitos costuma estar colonizada por bactrias
patognicas e deve ser desprezada em saco plstico, fechado e depositado
em lixo hospitalar com tampa ou no expurgo. Higienizar as mos aps
manipulao do circuito e condensado.
Nunca retornar a gua condensada para o reservatrio do umidificador, nem
mesmo desprezar em panos prximo ao RN ou no cho.
A troca dos reservatrios do umidificador deve ser feita no momento da troca dos circuitos
do respirador ou mais vezes, seguindo a orientao do fabricante.
A troca dos circuitos do ventilador no deve ser realizada com intervalo inferior a 48 horas,
uma vez que essa prtica no tem impacto na reduo das pneumonias hospitalares. No
existe recomendao de tempo mximo para a troca. Em adultos, a troca com intervalos
de at sete dias no demonstrou aumento da incidncia de pneumonias hospitalares. No
entanto, para o perodo neonatal, essa prtica no est bem estabelecida, devendo ser
melhor avaliada. Alguns servios de Neonatologia vm aumentando progressivamente o
intervalo de troca entre cinco e sete dias, sem observar aumento da incidncia de pneumonias associadas ventilao mecnica.13
Cuidados na manipulao de secrees
Devem ser seguidos os princpios de precaues padro e os cuidados para evitar disseminao das secrees no ambiente hospitalar.
A aspirao do tubo traqueal deve ser realizada somente quando necessria, com tcnica
assptica, de preferncia com a participao de dois profissionais, utilizando luvas e cateter
de aspirao estreis e descartando-os aps o uso. Deve-se proteger os olhos do RN durante esse procedimento, evitando assim a contaminao por secreo pulmonar, que pode
levar ocorrncia de conjuntivite.
O contedo dos frascos do aspirador deve ser desprezado no expurgo, sempre que possvel, de acordo com a quantidade de secreo depositada.
O frasco de aspirao deve ser trocado, assim como a extenso de ltex, a cada 24 horas,
ou menos, se necessrio.
Cuidados com sonda gstrica
A sonda gstrica deve ser trocada a cada 48 a 72 horas, segundo rotina do servio, introduzida da maneira menos traumtica possvel e fixada adequadamente.

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Manter os RNs alimentados por sonda gstrica em decbito elevado a 30, evitando aspirao de contedo gstrico para os brnquios.
Uso de anticido ou antagonista dos receptores para histamina tipo 2
O uso dessas drogas leva neutralizao da acidez gstrica. O aumento do
pH favorece a colonizao gstrica por bacilos Gram-negativos, aumentando
o risco de pneumonia, especialmente nos pacientes em ventilao mecnica.
5.5.3.5 Cuidados com o coto umbilical
A limpeza do coto umbilical ainda uma questo polmica na literatura. Diferentes produtos apresentam vantagens e desvantagens. O cuidado de mant-lo limpo e seco o mais
aceito, devendo ser realizado uma vez ao dia ou mais, se necessrio.
Quanto ao produto a ser utilizado, o uso de antisspticos ou antimicrobianos parece ser de
pouco valor na ausncia de surto infeccioso na unidade de internao.
Clorexidina mostrou ser eficaz na reduo da colonizao e infeco do coto, porm retarda
a mumificao.
lcool a 70% acelera a mumificao, mas no interfere na colonizao.
Qualquer que seja o produto escolhido, este deve ser armazenado
em frasco de uso individual.
5.6 Uso racional de antibiticos na UTI neonatal
A indicao precisa do uso de antibiticos fundamental para se evitar a induo de resistncia bacteriana:

Sempre que possvel, deve-se optar por monoterapia a partir dos resultados de cultura
e antibiograma.

O antibitico deve ser suspenso imediatamente quando o diagnstico de infeco for


descartado.

O uso de antibioticoprofilaxia cirrgica deve objetivar concentrao tecidual adequada


no momento do procedimento. Assim, uma nica dose administrada durante a induo
anestsica suficiente, exceto em atos cirrgicos de longa durao ou quando ocorrem
sangramentos abundantes, em que h necessidade de nova dose de antibitico com o
objetivo de manter nveis sanguneos adequados.

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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo

O esquema emprico de tratamento das IHs depende do momento do aparecimento das

manifestaes clnicas (infeco precoce ou tardia), realizao prvia de procedimentos


invasivos, conhecimento da flora e padro de resistncia de cada hospital.

Com base nesses princpios, sugere-se:


Infeces precoces 48h
(provvel origem materna)

Penicilina ou ampicilina associada a um


aminoglicosdeo (em geral a gentamicina)

Infeces tardias >48h


(provvel origem na unidade neonatal)

Oxacilina associada amicacina.

O uso emprico de cefalosporinas de terceira e quarta geraes deve ser evitado, sendo
recomendadas no tratamento de meningite, infeces em RN com insuficincia renal e
infeces por bactrias resistentes aos aminoglicosdeos.
Outros esquemas de tratamento emprico para infeces precoces e tardias podem ser
definidos de acordo com a orientao CCIH de cada hospital.
A ao mais importante com relao antibioticoterapia na UTI neonatal a
suspenso imediata do antimicrobiano quando o diagnstico de infeco for
afastado ou quando do trmino do tratamento.
Se o RN tem dificuldade de acesso vascular, est clinicamente estvel e faltam um ou dois dias
ou mesmo horas para o trmino da antibioticoterapia, avaliar a possibilidade de suspender
a droga antes do tempo previsto. Essa medida ir prevenir novas complicaes infecciosas.
5.7 Controle de bactrias multirresistentes
A pesquisa de colonizao ou infeco por bactrias multirresistentes deve ser feita de
acordo com orientaes da CCIH. Essa prtica est muito bem validada em situaes envolvendo transferncia de RN de outros servios, cuja flora desconhecida. Nesse caso,
sobretudo envolvendo RN de maior risco, com longo tempo de permanncia na unidade,
em uso de ventilao mecnica, submetidos a procedimentos invasivos ou em uso prolongado de antibiticos, a pesquisa de colonizao fundamental para estabelecer medidas
de conteno bacteriana. Uma vez detectada a presena de bactrias multirresistentes,
devem-se seguir as orientaes de precaues de contato (isolamento) preestabelecidas
pela CCIH. Pode-se usar a incubadora para limitar o espao fsico do RN e luvas de procedimento para a manipulao em geral. O uso de aventais de manga longa est indicado

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Guia para os Profissionais de Sade

M inistrio da S ade

nas situaes em que o profissional de sade possa ter contato mais direto com a criana,
como exemplo, peg-la no colo.
Alm das estratgias para reduo de transmisso cruzada de micro-organismos, o uso racional de antibiticos de fundamental importncia
para o controle de bactrias multirresistentes.14
5.8 Preveno e controle de surtos em UTI neonatal
Surto (ou epidemia) definido como o aumento do nmero de casos de uma doena, ou sndrome clnica, em uma mesma populao especfica e em um determinado perodo de tempo.15
No caso das IHs, quando o nmero de casos excede o esperado na curva endmica, ou
quando ocorrem casos de infeco por um novo agente infeccioso, pode-se estar diante
de um surto hospitalar.
Para suspeitar e diagnosticar um surto preciso conhecer as taxas basais de
infeco pelo agente etiolgico em questo da unidade.
Vale a pena ressaltar que infeces provocadas por novos agentes para a unidade podem
ser consideradas um surto, mesmo que sejam apenas dois casos.
O nvel endmico de uma determinada doena ou agente infeccioso em uma populao
especfica, como por exemplo, na unidade neonatal, o nmero de casos que j existem
e suas variaes so esperadas. Para inferir que se est diante de um surto necessrio conhecer as taxas histricas. Pseudossurtos correspondem ao aumento do nmero de casos
de infeco devido melhora na notificao, contaminao no laboratrio etc.
5.8.1 Investigao de surtos
O objetivo da investigao de surtos evitar o surgimento de novos casos instituindo medidas de bloqueio para o seu controle. Os seguintes passos so fundamentais na investigao
e no manejo de surto hospitalar nas unidades neonatais.1

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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo

Passos para investigar um surto de IH:


Definir caso.
Revisar a literatura.
Implantar medidas de controle.
Montar tabela com todos os fatores comuns aos RNs envolvidos.
Desenhar curva epidmica com o provvel
caso ndice e os casos secundrios.
Comparar dados e formular hipteses sobre a
provvel fonte causadora do surto.
Provar ou conhecer estatisticamente a hiptese,
por meio de estudo de caso controle.
Manter vigilncia nas reas envolvidas para documentar o trmino do surto.
Fazer relatrio descritivo do surto e das medidas de controle
estabelecidas, e distribuir s chefias de unidades e diretoria.

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M inistrio da S ade

Referncias
1. SAIMAN, L. Preventing infections in the neonatal intensive care unit. In:WENZEL, R. P. Prevention
and control of nosocomial infections. 4. ed. [S.l.]: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. 342 p.
2. PERLMAN, S. E.; SAIMAN, L.; LARSON, E. L. Risk factors for late-onset health care
associated bloodstream infections in patients in neonatal intensive care units.
Am. j. infect. control., Saint Louis, Mo., v. 35, n 3, p.177-182, 2007.
3. ZAIDI, A. K. et al. Hospital-acquired neonatal infections in developing
countries. Lancet, London, v. 365, n 9465, p. 1175-1188, 2005.
4. PESSOA-SILVA , C. L. et al. Health care-associated infection among neonates in Brazil. Infect.
Control. Hosp. Epidemiol., Thorofare, New Jersey, U. S., v. 25, n 9, p. 772-777, 2004.
5. COUTO, R. C. et al. A 10-year prospective surveillance of nosocomial infections in neonatal
intensive care units. Am. j. infect. control., Saint Louis, Mo., v. 35, n 3, p. 183-189, 2007.
6. BRASIL. Ministrio da Sade; Anvisa. Definio dos critrios nacionais de infeces
relacionadas assistncia a sade: IRAS em Neonatologia. Braslia, 2008. Disponvel em:
<http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP[22026-2-0]>. Acesso em: 20 out. 2010.
7. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 930, de 10 de maio de 2012. Define as diretrizes
e objetivos para a organizao da ateno integral e humanizada ao recm-nascido grave
ou potencialmente grave e os critrios de classificao e habilitao de leitos de Unidade
Neonatal no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Disponvel em: < http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0930_10_05_2012.html>. Acesso em: 22 nov. 2012.
8. BENJAMIN, D. K.; MILLER, W.; GARGES, H. Bacteremia, central catheter, and neonates:
when to pull the line. Pediatrics, [S.l.], v. 107, n 6, p. 1272-1276, 2001.
9. RICHTMANN, R. Cadeia Epidemiolgica da Infeco Neonatal. In: DIAGNSTICO e
preveno de infeco hospitalar em neonatologia. So Paulo, APECIH, 2002. p. 20-28.
10. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for hand hygiene in health-care
settings. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Atlanta, v. 51, n RR16, p. 1-56, 2002.
11. PESSOA-SILVA, C. L. et al. Reduction of health-care associated infection risk in neonates
by successful hand hygiene promotion. Pediatrics, [S.l.], v. 120, n 2, p. 382-390, 2007.
12. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Atlanta, v. 51, n RR10, 2002.
Available at: <http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm>. Access on: 28 Out. 2010.

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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo


13. RICHTMANN, R. Cateter vascular em pediatria. In: NICOLETTI, C; CARRARA, D; RICHTMANN; R.
(Org.). Infeco associada ao uso de cateteres vasculares. 3. ed. So Paulo: APECIH, 2005.
14. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for prevention of nosocomial
pneumonia. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Atlanta, v. 46, p. 1-80, 1997.
15. CALIL, R. et al. Reduction in colonization and nosocomial infection by multiresistant
bacteria in a unit after institution of educational measures and restriction in the use of
cephalosporins. Am. j. infect. control., Saint Louis, Mo., v. 29, p. 133-138, 2001.
16. HAAS, J. P.; TREZZA, L. A. Outbreak investigation in a neonatal intensive care
unit. Seminars Perinatol., New York, v. 26, n 5, p. 367-378, 2002.
17. BRASIL. Ministrio da Sade; Anvisa. Pediatria: preveno e controle de infeco hospitalar. Braslia, 2006.

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Aleitamento Materno 6 Captulo

Aleitamento

Materno

Amamentar muito mais do que alimentar. Alm de nutrir, a amamentao promove o


vnculo afetivo entre me e filho e tem repercusses na habilidade da criana de se defender de infeces, em sua fisiologia e em seu desenvolvimento cognitivo e emocional, e
tambm na sade fsica e psquica da me.
Apesar de todas as evidncias cientficas provarem a superioridade do aleitamento materno
(AM) sobre outras formas de alimentar a criana pequena, a maioria das crianas brasileiras
no amamentada por dois anos ou mais e no recebe leite materno exclusivo nos primeiros 6 meses, como recomenda a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Ministrio da
Sade do Brasil. A segunda pesquisa de prevalncia de aleitamento materno nas capitais
brasileiras e no Distrito Federal mostrou um comportamento bastante heterogneo dos
principais indicadores do AM entre as diversas capitais e regies do Pas.1 Do total das crianas analisadas, 68% mamaram na primeira hora de vida (58% a 83%), 41% dos menores de
6 meses estavam em aleitamento materno exclusivo (AME) (27% a 56%) e 59% das crianas
entre 9 e 12 meses estavam sendo amamentadas (48% a 83%). A durao mediana do AME
foi de 54 dias (0,7 a 89 dias) e a do AM de 342 dias (293 a 601 dias).
O profissional de sade tem papel fundamental na promoo, proteo e apoio ao AM.
Para exercer esse papel ele precisa, alm do conhecimento e de habilidades relacionados
a aspectos tcnicos da lactao, ter um olhar atento, abrangente, sempre levando em considerao os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio mulher, entre
outros aspectos.
Este captulo tem por objetivo fornecer informaes bsicas ao profissional de sade para
que ele possa contribuir, de maneira eficiente, para que as mes tenham uma amamentao bem-sucedida. Os problemas relacionados lactao e seu manejo so abordados no
captulo 7 volume 1 desta obra.
6.1 Definies
O Ministrio da Sade adota as seguintes definies de AM, preconizadas pela OMS e reconhecidas em todo o mundo:2

AME quando a criana recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou

leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos minerais ou medicamentos.

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M inistrio da S ade

AM predominante quando a criana recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas


base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas e fluidos rituais.

AM quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de estar recebendo ou no outros alimentos.

AM complementado quando a criana recebe, alm do leite materno, alimentos com-

plementares, que so alimentos slidos ou semisslidos que complementam o leite materno. Nesta categoria a criana pode estar recebendo, alm do leite materno, outro tipo
de leite, mas este no considerado alimento complementar.

AM misto ou parcial quando a criana recebe leite materno e outros tipos de leite.
6.2 Repercusses do AM no curto, mdio e longo prazos
J est devidamente comprovada, por inmeros estudos cientficos, a superioridade do
leite materno sobre outros tipos de leite. Contudo, para que o AM seja praticado segundo
as recomendaes, preciso que a sociedade em geral, e a mulher em particular, estejam
conscientizadas da importncia da amamentao. A seguir so listadas as principais repercusses do AM no curto, mdio e longo prazos:

Reduo da mortalidade na infncia. O AM a estratgia isolada que mais previne mortes


infantis, tendo o potencial de evitar 13% das mortes de crianas menores de 5 anos em
todo o mundo, por causas prevenveis.3
Se iniciado precocemente, o efeito protetor do AM contra mortes infantis
aumenta. Foi estimado que 16% e 7,7% das mortes neonatais poderiam ser
evitadas com a amamentao no primeiro dia de vida e 22% e 19,1% com a
amamentao na primeira hora de vida em estudos realizados em Gana4 e no
Nepal,5 respectivamente.

Proteo contra diarreia. Alm de diminuir o risco de a criana contrair diarreia, a ama-

mentao exerce influncia sobre a gravidade dessa doena. Crianas no amamentadas


tm risco trs vezes maior de desidratarem e de morrerem por diarreia quando comparadas com as amamentadas.6 importante destacar que essa proteo pode diminuir
quando o AM deixa de ser exclusivo.

Proteo contra infeces respiratrias. O leite materno, alm de proteger contra doenas
respiratrias, interfere positivamente na manifestao dessas doenas. Em Pelotas/RS, a
chance de uma criana no amamentada ser internada devido pneumonia nos primeiros 3 meses de vida foi 61 vezes maior que o de crianas amamentadas exclusivamente.7

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Aleitamento Materno 6 Captulo

J o risco de hospitalizao por bronquiolite foi sete vezes maior em crianas amamentadas por menos de um ms que o de crianas que receberam leite materno por mais
tempo.8 O AM tambm previne otites.9

Proteo contra alergias. A amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida diminui

o risco de alergia protena do leite de vaca, dermatite atpica e outros tipos de alergias,
incluindo asma e sibilos recorrentes.10
A exposio a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida
parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso, importante
evitar o uso desnecessrio de frmulas lcteas nas maternidades.

Proteo contra hipertenso, hipercolesterolemia e diabetes. Indivduos amamentados

apresentam presses sistlica e diastlica mais baixas, nveis menores de colesterol total e
risco 37% menor de apresentar diabetes tipo II.11 Alm disso, a exposio precoce ao leite
de vaca (antes dos 4 meses) considerada um importante fator relacionado ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo I. Estima-se que 30% dos casos de diabetes mellitus tipo I
poderiam ser prevenidos se 90% das crianas at trs meses no recebessem leite de vaca.12
No s o indivduo que amamentado adquire proteo contra diabetes,
mas tambm a mulher que amamenta. Foi descrita uma reduo de 15% na
incidncia de diabetes tipo II para cada ano de lactao.13

Proteo contra obesidade. Na maioria dos estudos que avaliaram a relao entre obesidade em crianas maiores de 3 anos e tipo de alimentao no incio da vida constatou-se
menor frequncia de sobrepeso/obesidade em crianas que haviam sido amamentadas.14

Promoo do crescimento. O leite materno contm todos os nutrientes essenciais para

o crescimento da criana pequena, alm de ser mais bem digerido, quando comparado
com leites de outras espcies. Atualmente, utiliza-se o crescimento das crianas amamentadas como padro.15

Promoo do desenvolvimento cognitivo. A maioria dos estudos conclui que as crianas


amamentadas apresentam vantagens nas suas funes cognitivas quando comparadas
com as no amamentadas, principalmente as com baixo peso de nascimento.11,16

Promoo do desenvolvimento da cavidade bucal. O exerccio que a criana faz para re-

tirar o leite da mama da me muito importante para o desenvolvimento adequado de


sua cavidade oral. O desmame precoce pode levar ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, podendo prejudicar as funes de mastigao, deglutio, respirao e
articulao dos sons da fala, ocasionando m-ocluso dentria e respirao bucal.

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Proteo contra cncer de mama. Estima-se que o risco de apresentar cncer de mama
na mulher que amamenta diminua 4,3% a cada 12 meses de lactao.17

Promoo do vnculo afetivo entre me e filho. Acredita-se que a amamentao traga

benefcios psicolgicos para a criana e para a me. A amamentao uma forma muito
especial de contato entre a me e seu beb e uma oportunidade de a criana aprender
muito cedo a comunicar-se e relacionar-se com afeto e confiana.

Economia. Aos gastos com a compra de leite devem-se acrescentar custos com mamadeiras, bicos e gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so
mais comuns em crianas no amamentadas.

Qualidade de vida. O AM pode melhorar a qualidade de vida das famlias, uma vez que
as crianas amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento mdico,
hospitalizaes e medicamentos, podendo implicar menos faltas ao trabalho dos pais,
bem como menos gastos e situaes estressantes. Alm disso, a amamentao bem sucedida fonte de prazer para mes e crianas, o que pode repercutir favoravelmente nas
relaes familiares e estilos de vida.

6.3 Tpicos importantes para serem abordados com as mulheres


na fase inicial do AM
Alm da importncia do AM e das desvantagens da introduo precoce de outros alimentos na dieta da criana pequena, os seguintes aspectos devem ser abordados com as mulheres que planejam amamentar os seus filhos:
6.3.1 Noes de fisiologia da lactao
O leite produzido nos alvolos levado at os seios lactferos por uma rede de ductos. Para
cada lobo mamrio h um seio lactfero, com uma sada independente no mamilo (entre
15 e 25 no total).
A mama, durante a gravidez, preparada para a amamentao (lactognese fase I) sob a
ao de diferentes hormnios, sobretudo do estrognio e do progestognio. Com o nascimento da criana, h liberao de prolactina pela hipfise anterior, iniciando-se a lactognese fase II e a secreo do leite. A ocitocina, produzida pela hipfise posterior em resposta
suco da criana, leva contrao das clulas mioepiteliais que envolvem os alvolos,
expulsando o leite neles contido.

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Aleitamento Materno 6 Captulo

A produo de leite logo aps o nascimento da criana controlada principalmente por


hormnios e a apojadura (descida do leite), que costuma ocorrer at o terceiro ou quarto
dia ps-parto, ocorre mesmo se a criana no sugar o seio.
Aps a apojadura, inicia-se a fase III da lactognese, tambm denominada galactopoiese.
Essa fase, que se mantm por toda a lactao, depende principalmente da suco do beb
e do esvaziamento da mama.
Sem o esvaziamento adequado da mama, a produo do leite diminui, por
inibio mecnica e qumica. A remoo contnua dos peptdeos supressores
da lactao contidos no leite garante a reposio total do leite removido.
Grande parte do leite de uma mamada produzida enquanto a criana mama, sob o estmulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estmulo provocado pela
suco da criana, tambm disponibilizada em resposta a estmulos condicionados, tais
como viso, cheiro e choro da criana, e a fatores de ordem emocional como motivao,
autoconfiana e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade,
o medo, a insegurana e a falta de autoconfiana podem inibir a liberao da ocitocina,
prejudicando a sada de leite da mama.
Nos primeiros dias aps o parto a secreo de leite pequena, menor que 100mL/dia, mas
j no quarto dia a nutriz capaz de produzir, em mdia, 600mL de leite.
Na amamentao, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a criana
mama e da frequncia com que mama. Quanto maior o volume de leite e quanto maior a
frequncia das mamadas, maior ser a produo de leite. Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em mdia, 800mL por dia no sexto ms. Em geral, uma nutriz capaz de
produzir mais leite do que a quantidade necessria para o seu beb.
6.3.2 Noes sobre o leite materno
Nos primeiros dias, o leite materno chamado colostro, e contm mais protenas e menos
gorduras que o leite maduro. J o leite de mes de RNs prematuros contm mais protenas,
lipdeos e calorias que o de mes de bebs a termo.
A concentrao de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada e,
por isso, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) mais rico em
energia (calorias) e sacia melhor a criana; da a importncia de a criana
esvaziar bem a mama.

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O leite humano possui numerosos fatores imunolgicos que protegem a criana contra
infeces. Entre eles, os anticorpos IgA ocupam lugar de destaque, atuando contra micro-organismos presentes nas superfcies mucosas. Eles so um reflexo dos antgenos entricos e respiratrios da me, proporcionando, desta maneira, proteo criana contra os
agentes infecciosos mais prevalentes no meio em que ela vive. A concentrao de IgA no
leite materno diminui ao longo do primeiro ms, permanecendo relativamente constante
a partir de ento.
Alm de IgA, o leite materno contm outros fatores de proteo, tais como anticorpos IgM e
IgG, macrfagos, neutrfilos, linfcitos B e T, lactoferrina, lizosima e fator bfido, entre outros.
Alguns dos fatores de proteo do leite materno so totalmente ou parcialmente destrudos pelo calor, razo pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura
de 62,5o C por 30 minutos) no tem o mesmo valor biolgico que o leite cru.
A cor do leite varia ao longo de uma mamada e tambm com a dieta da me. O leite do
incio da mamada (leite anterior) tem aspecto semelhante ao da gua de coco, devido a
seu alto teor de gua; muito rico em anticorpos. O leite do meio da mamada tem uma
colorao branca opaca, conferida pela casena. E o leite do final da mamada, o chamado
leite posterior, mais amarelado, em virtude da maior concentrao de betacaroteno, pigmento lipossolvel presente na cenoura, abbora e vegetais de cor laranja, provenientes
da dieta da me.
O leite pode ter aspecto azulado ou esverdeado quando a me ingere grande quantidade
de vegetais verdes.
No rara a presena de sangue no leite, que pode conferir a ele uma cor amarronzada.
Esse fenmeno passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas aps o parto, sendo
causado pelo rompimento de capilares ao serem submetidos a um aumento sbito da
presso dentro dos alvolos mamrios na fase inicial da lactao. Nesses casos, a amamentao pode ser mantida, desde que o sangue no provoque nuseas ou vmitos na criana.
6.3.3 Amamentao em livre demanda
Recomenda-se que a criana seja amamentada sem restries de horrios e de durao das
mamadas. Nos primeiros meses, normal que a criana mame com maior frequncia e sem
horrios regulares. Em geral, um beb em AME mama de 8 a 12 vezes ao dia.
O tempo necessrio para esvaziar uma mama varia para cada dupla me-beb e, em uma
mesma dupla, tambm pode variar dependendo da fome da criana, do intervalo transcorrido desde a ltima mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros.

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O mais importante que a me d tempo suficiente criana para que


esvazie adequadamente a mama.
6.3.4 Uso de medicamentos, drogas de abuso, cigarro e lcool
A utilizao, pela me, da maioria dos medicamentos compatvel com a amamentao;
poucos so os formalmente contraindicados e alguns requerem cautela ao serem utilizados
durante a amamentao, devido aos riscos de efeitos adversos nos lactentes e/ou na lactao.
Cabe ao profissional de sade buscar informaes atualizadas para avaliar
adequadamente os riscos e os benefcios do uso de uma determinada
droga em uma mulher que est amamentando (consultar o Manual sobre
Amamentao e o Uso de Medicamentos e Outras Substncias disponvel no
stio do Ministrio da Sade).18
Em casos de consumo espordico de drogas de abuso, recomenda-se interrupo temporria do AM, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de
interrupo da amamentao varia dependendo da droga (consultar Cadernos de Ateno
Bsica no 23. Aleitamento Materno e Alimentao Complementar, disponvel no stio do
Ministrio da Sade).19
Acredita-se que os benefcios da amamentao para a criana superem os possveis malefcios da exposio nicotina por intermdio do leite materno. Por isso, o tabagismo no
configura contraindicao amamentao.20 No aconselhamento, o profissional de sade
deve alertar a me sobre os possveis efeitos deletrios do cigarro para o desenvolvimento
da criana e a eventual diminuio da produo e da ejeo do leite. Para minimizar os
efeitos do cigarro sobre a criana, as mulheres que no conseguirem parar de fumar devem
ser orientadas a reduzirem o mximo possvel o nmero de cigarros e a no fumarem no
mesmo ambiente em que se encontra a criana.
Assim como para o fumo, deve-se desestimular as mulheres que esto amamentando a
consumirem lcool. No entanto, consumo eventual e moderado de lcool (0,5g de lcool
por quilo de peso da me por dia, o que corresponde a aproximadamente uma taa de
vinho ou duas latas de cerveja por dia) considerado compatvel com a amamentao.
6.4 Importncia do envolvimento da famlia
A amamentao fortemente influenciada pelo meio onde est inserida a nutriz. A opinio
e o incentivo das pessoas que cercam a me, sobretudo os maridos/companheiros, as avs
da criana e outras pessoas significativas para a me so de extrema importncia.

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Os pais tm sido identificados como importante fonte de apoio amamentao. No entanto, muitos no sabem de que maneira podem ajudar as mes na amamentao, provavelmente por falta de informao. Alguns sentimentos negativos dos pais, comuns aps o nascimento de um filho, poderiam ser aliviados se eles estivessem conscientes da importncia
de seu papel, no apenas nos cuidados com o beb, mas tambm com a me. Portanto,
cabe ao profissional de sade dar ateno tambm ao pai e estimul-lo a participar desse
perodo vital para a famlia.
Alm dos pais, os profissionais de sade devem tentar envolver as outras pessoas que tm
participao importante no dia a dia das mes e das crianas, como as avs e outros parentes. A participao das avs bastante marcante na cultura brasileira; elas costumam exercer grande influncia sobre as mes, em especial as adolescentes, o que pode favorecer ou
dificultar a amamentao. Muitas avs transmitem s suas filhas ou noras suas experincias
com a amamentao, as quais, em muitos casos, so contrrias s recomendaes atuais das
prticas alimentares de crianas, como, por exemplo, o uso de gua, chs e outros leites nos
primeiros seis meses. Por isso, importante incluir as avs no aconselhamento em amamentao, para que prticas nocivas criana no continuem sendo transmitidas s novas geraes
de mes. Com informao adequada e dilogo que permitam s avs expor suas experincias,
suas crenas e seus sentimentos com relao amamentao, elas podem contribuir para
que a amamentao por parte de suas filhas ou noras seja bem-sucedida.
O envolvimento dos outros filhos, quando presentes, no processo da amamentao do
irmo contribui para que o AM seja encarado com naturalidade desde cedo.
No perodo da amamentao difcil para a mulher cuidar do beb, da casa, do marido e de
outros filhos. A famlia deve se reunir e procurar ajudar a me nas tarefas domsticas para
que ela possa se dedicar mais ao RN.
Tambm papel da famlia no adquirir produtos que podem prejudicar a amamentao,
como frmulas lcteas infantis, mamadeiras e chupetas.
6.5 Proteo legal do AM
A legislao de proteo ao AM no Brasil uma das mais avanadas do mundo. muito
importante que o profissional de sade conhea as leis e outros instrumentos de proteo
do AM para que possa informar s mulheres que esto amamentando e as suas famlias os
seus direitos. Alm de conhecer e divulgar os instrumentos de proteo da amamentao,
importante que o profissional respeite a legislao e monitore seu cumprimento, denunciando as irregularidades.
A seguir so apresentados alguns direitos da mulher que direta ou indiretamente protegem o AM:21

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Aleitamento Materno 6 Captulo

Licena-maternidade empregada gestante assegurada licena de 120 dias conse-

cutivos, sem prejuzo do emprego e da remunerao, podendo ter incio no primeiro dia
do nono ms de gestao, salvo antecipao por prescrio mdica (Constituio Federal
de 1988, artigo 7 inciso XVIII). A Lei Federal no 11.770, de 9 de setembro de 2008, cria o
Programa Empresa Cidad, que visa prorrogar para 180 dias a licena-maternidade prevista na Constituio, mediante incentivo fiscal s empresas. A empregada deve requerer
a licena-maternidade at o final do primeiro ms aps o parto e o benefcio tambm se
aplica empregada que adotar ou obter guarda judicial por fins de adoo de criana.
O Decreto no 6.690, de 11 de dezembro de 2008, regulamenta a extenso da licena-maternidade prevista na Lei n 11.770, de 9 de setembro de 2008, para as servidoras da
Administrao Pblica Federal. Muitos estados e municpios esto concedendo a licena-maternidade de 180 dias para suas servidoras.

Direito garantia no emprego vedada a dispensa arbitrria ou sem justa causa da

mulher trabalhadora durante o perodo de gestao e lactao, desde a confirmao da


gravidez at cinco meses aps o parto (Ato das disposies constitucionais transitrias
artigo 10 inciso II, letra b).

Direito creche Todo estabelecimento que empregue mais de 30 mulheres com mais

de 16 anos de idade dever ter local apropriado onde seja permitido as empregadas guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de amamentao. Essa exigncia
poder ser suprida por meio de creches distritais mantidas, diretamente ou mediante
convnios, com outras entidades pblicas ou privadas como Sesi, Sesc, LBA, ou entidades
sindicais. (Consolidao das Leis do Trabalho artigo 389 pargrafos 1 e 2).

Pausas para amamentar Para amamentar seu filho, at que este complete 6 meses

de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a dois descansos, de meia
hora cada um. Quando assim exigir a sade do filho, o perodo de seis meses poder ser
expandido a critrio da autoridade competente. (Consolidao das Leis do Trabalho artigo 396 pargrafo nico).

Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primei-

ra Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL) (Portaria do Ministrio da Sade n


2.051/2001 e duas Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a RDC n
221/2002 e a RDC n 222/2002) e Lei n 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Esses instrumentos regulamentam a comercializao de alimentos para lactentes e crianas de primeira
infncia (at os 3 anos de idade) e produtos de puericultura correlatos. A legislao traz
regras como a proibio de propagandas de frmulas lcteas infantis, de uso de termos
que lembrem o leite materno em rtulos de alimentos preparados para bebs e fotos ou
desenhos que no sejam necessrios para ilustrar mtodos de preparao do produto. Alm
disso, torna obrigatrio que as embalagens dos leites destinados s crianas tragam ins-

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Ateno Sade do Recm-Nascido


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M inistrio da S ade

crio advertindo que o produto deve ser includo na alimentao de menores de 1 ano
apenas com indicao expressa de mdico, assim como os riscos do preparo inadequado
do produto. A lei tambm probe doaes de mamadeiras, bicos e chupetas ou sua venda
em servios pblicos de sade, exceto em casos de necessidade individual ou coletiva.
6.6 Observao da mamada
Figura 7 Pega adequada ou boa pega

Fonte: MS/SAS. CAB 23.

Figura 8 Pega inadequada ou m pega

Fonte: MS/SAS. CAB 23.

Todo profissional de sade que presta assistncia a mes e bebs deve saber
observar criticamente uma mamada.
A seguir so apresentados os diversos itens que os profissionais de sade devem conferir
na observao de uma mamada:

As roupas da me e do beb so adequadas, sem restringir movimentos? Recomenda-se

que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possvel, e o beb vestido
de maneira que os braos fiquem livres.
A me est confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, no curvada para trs
nem para a frente? O apoio dos ps acima do nvel do cho aconselhvel (uma banqueta pode ser til).
O corpo do beb encontra-se bem prximo ao da me, voltado para ela, barriga com barriga?
O corpo e a cabea do beb esto alinhados (pescoo no torcido)?
O brao inferior do beb est posicionado de maneira que no fique entre o corpo do
beb e o corpo da me?

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Aleitamento Materno 6 Captulo

O corpo do beb est curvado sobre a me, com as ndegas firmemente apoiadas?
O pescoo do beb est levemente estendido?
A me segura a mama de maneira que a arola fique livre? A me deve ser orientada a no
colocar os dedos em forma de tesoura, pois desta maneira pode-se criar um obstculo
entre a boca do beb e a arola.
A cabea do beb est no mesmo nvel da mama, com a boca abaixo do nvel do mamilo?
A me espera o beb abrir bem a boca e abaixar a lngua antes de coloc-lo no peito?
O beb abocanha, alm do mamilo, parte da arola (aproximadamente 2cm alm do
mamilo)? importante lembrar que o beb retira o leite comprimindo os seios lactferos
com as gengivas e a lngua.
O queixo do beb toca a mama?
As narinas do beb esto livres?
O beb mantm a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lbios?
Os lbios do beb esto curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o lbio
inferior do beb muitas vezes necessrio pressionar a mama com as mos.
A lngua do beb encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a lngua visvel;
no entanto, na maioria das vezes, necessrio abaixar suavemente o lbio inferior para
visualizar a lngua.
A lngua do beb est curvada para cima nas bordas laterais?
O beb mantm-se fixado mama, sem escorregar ou largar o mamilo?
As mandbulas do beb esto se movimentando?
A deglutio visvel e/ou audvel?

sempre til lembrar a me de que o beb que vai mama e no a mama que vai ao
beb. Para isso, a me pode, com um rpido movimento, levar o beb ao peito quando
ambos estiverem prontos.
A Organizao Mundial da Sade destaca quatro pontos-chave que caracterizam o posicionamento e a pega adequados:22
Pontos-chave do posicionamento adequado:
1. Rosto do beb de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo.
2. Corpo do beb prximo ao da me.
3. Beb com cabea e tronco alinhados (pescoo no torcido).
4. Beb bem apoiado.
Pontos-chave da pega adequada:
1. Mais arola visvel acima da boca do beb que embaixo.
2. Boca bem aberta.
3. Lbio inferior virado para fora.
4. Queixo tocando a mama.

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M inistrio da S ade

Os seguintes sinais so indicativos de tcnica inadequada de amamentao:22

Bochechas do beb encovadas a cada suco.


Rudos da lngua.
Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada.
Mamilos com estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou achatadas
quando o beb solta a mama.
Dor na amamentao.
Quando a mama est muito cheia, a arola pode estar tensa, endurecida, dificultando a
pega. Nesse caso, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de
leite da arola ingurgitada.
6.7 Ordenha do leite
Figura 9 Ordenha do leite

Fonte: MS/SAS. CAB 23.

Toda mulher que amamenta deve ser orientada quanto tcnica da ordenha
de seu leite.

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Aleitamento Materno 6 Captulo

A ordenha til para aliviar o desconforto provocado por uma mama muito cheia, para
manter a produo de leite quando o beb no suga ou tem suco inadequada (ex.: RNs
de baixo peso ou doentes), para aumentar a produo de leite e retirar leite para ser oferecido criana na ausncia da me ou para ser doado a um banco de leite humano.
A ordenha do leite pode ser feita manualmente ou com o auxlio de bombas de extrao de
leite. A ordenha manual, alm de ser eficiente, mais econmica e prtica, possibilitando
que a nutriz retire seu leite mais facilmente em locais e situaes diversas.
A seguir, so descritos os passos da ordenha manual do leite com tcnica correta:23

Procurar uma posio confortvel, relaxante. Pensar no beb pode auxiliar na ejeo do leite.
Massagear delicadamente a mama com a ponta dos dedos, com movimentos circulares,

da base da mama em direo arola.


Manter o trax curvado sobre o abdome, para facilitar a sada do leite e aumentar o seu fluxo.
Posicionar os dedos da mo em forma de C, com o polegar na arola ACIMA do mamilo e
o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transio arola-mama, em oposio ao polegar,
sustentando o seio com os outros dedos.
Usar preferencialmente a mo esquerda para ordenhar a mama esquerda e a mo direita
para a mama direita, ou as duas mos simultaneamente (tcnica bimanual).
Fazer leve presso do polegar e do dedo indicador, um em direo ao outro, e leve presso em direo parede torcica. Presso muito forte pode bloquear os ductos lactferos.
Aps a presso, soltar. Repetir essa manobra tantas vezes quanto necessrias. A princpio
o leite pode no fluir, mas depois de pressionar algumas vezes, o leite comea a pingar e
pode fluir em jorros se o reflexo de ocitocina for ativado.
Mudar a posio dos dedos ao redor da arola para que todas as reas da mama sejam
esvaziadas.
Iniciar a ordenha da outra mama quando o fluxo de leite diminuir. Alternar a mama e
repetir a massagem e o ciclo vrias vezes. Lembrar que ordenhar leite de peito adequadamente leva mais ou menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos primeiros
dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser produzida.
Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente.
Se o leite ordenhado for utilizado para ser oferecido ao beb ou doado a um banco de leite
humano, os seguintes cuidados so necessrios:

Utilizar vasilhame de vidro esterilizado para receber o leite, preferencialmente vidros de


boca larga com tampas plsticas, que possam ser submetidos fervura por no mnimo
15 minutos.

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Usar uma touca ou um pano limpo para prender os cabelos.


Evitar falar, espirrar ou tossir durante a ordenha.
Usar mscara ou pano limpo para cobrir a boca.
Lavar as mos e os braos at os cotovelos com bastante gua e sabo. As unhas devem

estar limpas e de preferncia curtas.


Lavar as mamas apenas com gua; sabonetes devem ser evitados pois ressecam os mamilos e os predispem a fissuras.
Secar as mos e as mamas com toalha individual ou descartvel.
Posicionar o recipiente onde ser coletado o leite materno (copo, xcara, caneca ou vidro
de boca larga) prximo ao seio.
Desprezar os primeiros jatos; assim, melhora a qualidade do leite pela reduo dos contaminantes microbianos.
Rotular o frasco com a data da coleta.
Guardar imediatamente o frasco na geladeira ou no freezer, em posio vertical.
O leite ordenhado deve ser oferecido criana de preferncia utilizando-se
copo, xcara ou colher.
Para isso, necessrio que o profissional de sade demonstre como oferecer o leite criana dessa maneira. A tcnica recomendada a seguinte:

Acomodar o beb desperto e tranquilo no colo, na posio sentada ou semissentada.


Encostar a borda do copo no lbio inferior do beb e deixar o leite materno tocar o lbio.
O beb far movimentos de lambida do leite, seguidos de deglutio.

No despejar o leite na boca do beb.


O leite ordenhado cru (no pasteurizado) pode ser conservado em geladeira
por 12 horas e no freezer ou no congelador por 15 dias.
Para alimentar o beb com leite ordenhado congelado, este deve ser descongelado, de
preferncia dentro da geladeira. Uma vez descongelado, o leite deve ser aquecido em
banhomaria fora do fogo. Antes de oferecer o leite criana, este deve ser agitado suavemente para homogeneizar a gordura.

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Aleitamento Materno 6 Captulo

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amamentao: um guia para o profissional de sade. Disponvel em: <http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/legislacao_marketing.pdf>. Acesso em: 28 out. 2009.
22. BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Mundial da Sade. Fundo das Naes Unidas para a
infncia. Iniciativa hospital amigo da criana: revista, atualizada e ampliada para o cuidado integrado:
mdulo 3: promovendo e incentivando a amamentao em um hospital amigo da criana: curso de
20 horas para equipes de maternidade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. Disponvel em: <http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/modulo3_ihac_alta.pdf>. Acesso em: 28 out. 2009.
23. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Banco de leite humano: funcionamento,
preveno e controle de riscos. Braslia, 2008. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.
br/servicosaude/manuais/manual_banco_leite.pdf>. Acesso em: 28 out. 2009.

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Dificuldades no

Aleitamento Materno

Alguns problemas podem ocorrer durante o aleitamento materno (AM). Se no forem prontamente identificados e tratados, podem ser importantes fontes de ansiedade e sofrimento,
podendo culminar com a interrupo da amamentao. Este captulo tem por objetivo
abordar aspectos relevantes para a preveno, o diagnstico e o manejo dos principais
problemas relacionados amamentao.
7.1 Beb que no suga ou tem suco dbil
No raro RNs, aparentemente normais, no sugarem ou apresentarem suco dbil, ineficaz, logo aps o nascimento. Essa condio pode durar poucas horas ou dias. As seguintes
medidas so teis para o adequado estabelecimento da amamentao:1

Enquanto o beb no estiver sugando vigorosamente, orientar a me a estimular suas

mamas regularmente (no mnimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou
por bomba de extrao de leite. Isso garantir a produo de leite e permitir que o beb
receba leite de sua prpria me.

Se houver resistncia s tentativas de ser amamentado sem causa aparente, acalmar o


beb e a me, suspender o uso de bicos e chupetas e insistir nas mamadas por alguns
minutos cada vez. Observar se o beb sente dor quando posicionado para mamar.
Alguns bebs nessa situao beneficiam-se se amamentados com a me
reclinada, de maneira que a criana possa ser colocada sobre o corpo da
me, verticalmente, sem receber apoio (presso) nas costas e na cabea.

Se o beb no consegue pegar a arola adequadamente ou no consegue manter a

pega, observar se ele est bem posicionado, se abre bem a boca, se as mamas esto
muito tensas, ingurgitadas, ou se os mamilos so invertidos ou muito planos. O manejo
vai depender do problema detectado.

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M inistrio da S ade

Se aps alguns segundos do incio da mamada o beb larga a mama e chora, considerar

se ele est bem posicionado, se o fluxo de leite muito intenso ou se ele est recebendo
mamadeira. Como o leite da mamadeira flui facilmente desde a primeira suco, a criana
pode estranhar a demora de um fluxo maior de leite no incio da mamada, pois o reflexo
de ejeo do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado.

Se o problema for dificuldade do beb para sugar em apenas uma das mamas, isso pode

ocorrer porque existe alguma diferena entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento), ou a me no consegue posicionar adequadamente o beb em um dos lados, ou,
ainda, o beb sente dor em uma determinada posio (devido fratura de clavcula, por
exemplo). Nessa situao, deve-se colocar o beb para mamar na mama recusada utilizando a posio de jogador de futebol americano (beb apoiado no brao do mesmo
lado da mama a ser oferecida, corpo da criana mantido na lateral, abaixo da axila, com
a mo da me apoiando a cabea da criana). Se o beb continuar a recusar uma das
mamas, possvel manter a amamentao exclusiva utilizando apenas uma delas.
Figura 10 Posio "jogador de futebol americano"

Fonte: MS/SAS. CAB 23.

Exerccios simples com o beb, como a introduo do dedo mnimo na sua boca, com a
ponta tocando na juno do palato duro com o palato mole, podem estimul-lo a sugar. A
me deve ser orientada a fazer esses exerccios com o seu beb.
importante lembrar que medicamentos anestsicos administrados me durante o trabalho de parto podem eventualmente provocar sedao do RN.
Existem relatos de que bebs de mes que receberam analgesia de parto,
inclusive peridural, tm mais dificuldade para iniciar a amamentao.2
Alguns RNs podem apresentar movimentos orais atpicos (disfunes orais) durante as mamadas, que podem causar dificuldades no estabelecimento do AM. Essas desordens da
suco so decorrentes de alteraes transitrias do funcionamento oral do beb ou de

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Dificuldades no Aleitamento Materno 7 Captulo

caractersticas anatmicas que dificultam o encaixe adequado entre a boca do beb e a


mama da me. As mais comuns so reflexo de procura e suco dbeis, lbios invertidos
na pega da mama, padro mordedor, tenso oral excessiva, lngua posteriorizada e lngua
hipertnica em posio alta na cavidade oral.
Essas disfunes so corrigidas com treinamento oral, utilizao de exerccios e manobras
especficas, e ajustes aplicados na regio orofacial, modificando o funcionamento oral durante a mamada, o que requer a atuao de profissional especializado.3
7.2 Demora na apojadura
Em algumas mulheres a descida do leite ou apojadura s ocorre alguns dias aps o parto.
Nesses casos, recomenda-se:

Tranquilizar a me.
Orientar medidas de estimulao da mama como suco frequente do beb e ordenha.
Utilizar sistema de nutrio suplementar (translactao), o qual consiste de
um recipiente (copo ou xcara) contendo leite (de preferncia leite humano
pasteurizado), colocado na altura das mamas da me e conectado ao mamilo
atravs de uma sonda. A criana, ao sugar o mamilo, recebe o suplemento.
Dessa maneira o beb continua a estimular a mama e sente-se gratificado ao
sugar o seio da me e ser saciado.
7.3 Mamilos planos ou invertidos
Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o incio da amamentao, mas no necessariamente a impedem, pois o beb pode fazer o bico com a arola.
Para comprovar se os mamilos so invertidos pressiona-se a arola entre
o polegar e o dedo indicador: se o mamilo for invertido, ele se retrai; caso
contrrio, no mamilo invertido.
Para a me que tem mamilos planos ou invertidos conseguir amamentar com sucesso,
fundamental que receba ajuda logo aps o nascimento do beb. As medidas a serem
tomadas so:

Transmitir me que, com pacincia e perseverana, o problema poder ser superado e

que com a suco do beb os mamilos vo se tornando mais propcios amamentao.

Orientar as mes a ordenhar seu leite enquanto o beb no sugar efetivamente, para

manter a produo do leite e deixar as mamas macias, facilitando a pega. O leite ordenhado deve ser oferecido ao beb, de preferncia em copinho.
Auxiliar a me quando o beb no consegue abocanhar o mamilo e parte da arola,
orientando tcnicas que favoream a pega. muito importante que a arola esteja macia.

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M inistrio da S ade

Tentar diferentes posies para ver em qual delas a me e o beb adaptam-se melhor.
Orientar a me para utilizar manobras que podem ajudar a aumentar o mamilo antes das

mamadas, tais como simples estmulo manual do mamilo, compressas frias nos mamilos
e suco com bomba manual ou seringa de 10 ou 20mL adaptada (cortada para eliminar
a sada estreita e com o mbolo inserido na extremidade cortada). Recomenda-se essa
tcnica antes das mamadas e tambm nos intervalos. O mamilo deve ser mantido em
suco por 30 a 60 segundos, ou menos se houver desconforto. A suco no deve ser
muito vigorosa para no causar dor ou mesmo machucar os mamilos.
Excepcionalmente pode se lanar mo dos intermedirios de silicone, quando todas as
tentativas de fazer a criana sugar na mama se mostraram ineficientes. Tal artefato deve
ser utilizado pelo menor tempo possvel, enquanto o problema est sendo resolvido, pois
a criana pode se tornar dependente de seu uso. Para que no haja interferncia na transferncia do leite da mama para a criana e nos nveis maternos de prolactina, recomenda-se o uso de intermedirios com camada fina de silicone. Deve-se evitar intermedirios
mais espessos, de borracha ou de ltex.
7.4 Ingurgitamento mamrio
Ingurgitamento discreto um sinal positivo de que o leite est descendo, no sendo necessria qualquer interveno. No ingurgitamento patolgico, a mama fica excessivamente
distendida, causando grande desconforto, s vezes acompanhado de febre e mal-estar.
Pode haver reas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, dificultando a pega do beb, e o leite muitas vezes no flui com facilidade, devido
ao edema e viscosidade aumentada do leite represado.
As medidas a serem adotadas no manejo do ingurgitamento mamrio incluem:4

Ordenha manual da arola, se estiver tensa, antes da mamada, para que fique macia,
facilitando a pega adequada do beb. A ordenha deve ser delicada.

Mamadas frequentes, sem horrios preestabelecidos (livre demanda).


Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particularmente nas regies

mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite viscoso acumulado, facilitando
sua retirada, e so importantes estmulos do reflexo de ejeo do leite.

Uso de analgsicos sistmicos. Ibuprofeno considerado o mais efetivo, auxiliando tambm na reduo da inflamao e do edema.5 Paracetamol ou dipirona podem ser usados
como alternativas.

Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de suti com alas largas e firmes, para
alvio da dor e manuteno dos ductos em posio anatmica.

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Dificuldades no Aleitamento Materno 7 Captulo

Compressas frias (ou gelo envolto em tecido) nas mamas nos intervalos ou logo aps as
mamadas; em situaes de maior gravidade, podem ser feitas de 2 em 2 horas.
Importante: o tempo de aplicao das compressas frias no deve ultrapassar
20 minutos, devido possibilidade de efeito rebote.

Se o beb no sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com bomba de extrao de leite. O esvaziamento da mama essencial para dar alvio me, diminuir a presso
dentro dos alvolos, aumentar a drenagem da linfa e do edema e no comprometer a
produo do leite, alm de prevenir a ocorrncia de mastite.
So medidas eficazes na preveno do ingurgitamento mamrio:
Incio do AM logo aps o parto.
Amamentao em livre demanda.
Tcnica de amamentao adequada.
Absteno do uso de suplementos (gua, chs e outros tipos de leite).
7.5 Trauma mamilar
Eritema, edema, fissuras, bolhas, manchas brancas, amarelas ou escuras, hematomas ou
equimoses so as diversas manifestaes do trauma mamilar, cujas causas mais comuns
so posicionamento e/ou pega inadequados durante as mamadas. Outras causas incluem mamilos curtos, planos ou invertidos, disfunes orais na criana, frnulo lingual
excessivamente curto, suco no nutritiva prolongada e uso imprprio de bombas de
extrao de leite.
Fazem parte do manejo dos traumas mamilares:6

Incio da mamada pela mama menos afetada.


Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear o reflexo

de ejeo de leite, evitando dessa maneira que a criana tenha que sugar muito forte no
incio da mamada para desencadear o reflexo.

Uso de diferentes posies para amamentar, reduzindo a presso nos pontos dolorosos
ou reas machucadas.

Utilizao de analgsicos sistmicos por via oral, se necessrio.


Aplicao do prprio leite materno ordenhado nos mamilos machucados.

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preciso ter cautela ao recomendar cremes, leos e loes, pois podem


causar alergias e, eventualmente, obstruo de poros lactferos.
O tratamento seco das fissuras (banho de luz, banho de sol, secador de
cabelo) no tem sido mais recomendado porque, ao desidratar as camadas
internas da epiderme (expostas pela leso), pode dificultar a cicatrizao.
Para manter a hidratao dessas camadas, tem sido recomendado o uso
tpico de lanolina anidra modificada, embora sejam limitados os estudos
sobre a sua eficcia.
Prticas de uso popular como o uso de ch e casca de banana ou mamo,
entre outras, devem ser evitadas at que haja estudos indicando sua
eficcia e inocuidade.
A preveno de traumas mamilares possvel com as seguintes medidas:6

Amamentao com tcnica adequada (posicionamento e pega adequados).


Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar livre ou luz solar,
e trocas frequentes dos forros utilizados quando h vazamento de leite.

Restrio ao uso de produtos que retiram a proteo natural do mamilo, como sabes,
lcool ou qualquer produto secativo.

Amamentao em livre demanda. A criana que colocada no seio materno assim que
d os primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos fome, e portanto com
menos risco de sugar com fora excessiva.

Preveno do ingurgitamento mamrio.


Ordenha manual da arola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta
sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada.

Introduo do dedo indicador ou mnimo pela comissura labial da boca do beb sempre
que for preciso interromper a mamada, de maneira que a suco seja interrompida antes
de a criana ser retirada do seio.

Restrio ao uso de protetores (intermedirios) de mamilo, pois podem provocar trauma mamilar.
Restrio ao uso de cremes e leos, os quais podem causar reaes alrgicas nos mamilos.

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7.6 Candidase (monilase)


A infeco da mama por Candida sp no puerprio bastante comum. A infeco pode
atingir s a pele do mamilo e da arola ou comprometer os ductos lactferos. Costuma
manifestar-se por prurido, sensao de queimadura e dor em agulhadas nos mamilos, que
persistem aps as mamadas. A pele do mamilo e da arola pode apresentar-se avermelhada, brilhante ou apenas irritada ou com fina descamao; raramente se observam placas
esbranquiadas. Algumas mes queixam-se de ardncia e dor em agulhadas dentro das
mamas. muito comum a criana apresentar crostas brancas na cavidade oral, que devem
ser distinguidas das crostas de leite (estas ltimas so removidas com facilidade sem machucar a lngua ou gengivas).
Fazem parte do manejo da candidase mamilar/mamria:7

Tratamento simultneo da me e do beb, mesmo que a criana no apresente sinais


evidentes de candidase.

Uso tpico de nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol por duas semanas. Lem-

brar que um grande nmero de espcies de Candida resistente nistatina. Violeta de


genciana a 0,5% pode ser usada nos mamilos da me e nas arolas e na boca da criana
uma vez por dia por 3 a 4 dias.

Uso materno de cetoconazol por via oral 200mg/dia, por 10 a 20 dias, se o tratamento
tpico no for eficaz.

Medidas gerais, como enxaguar os mamilos e sec-los ao ar aps as mamadas; expor os

mamilos luz por pelo menos alguns minutos por dia; eliminar o uso de chupetas e bicos
de mamadeira ou ferv-los por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia, quando no for
possvel a sua retirada.

So medidas preventivas contra a instalao de candidase:

Manter os mamilos secos e arejados.


Expor os mamilos luz por alguns minutos ao dia.
Prevenir trauma mamilar.
7.7 Fenmeno de Raynaud
O fenmeno de Raynaud uma isquemia intermitente causada por vasoespasmo decorrente da exposio ao frio, da compresso anormal do mamilo pela boca da criana ou por
trauma mamilar importante. Manifesta-se inicialmente por palidez dos mamilos (por falta

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de irrigao sangunea) e dor intensa antes, durante ou, mais comumente, depois das mamadas. A palidez seguida de cianose e, a seguir, eritema. A dor caracterstica em fisgadas
ou a sensao de queimao costumam durar de alguns segundos a minutos, mas podem
durar uma hora ou mais.
O manejo desta condio inclui:6

Identificar e tratar a causa bsica que est contribuindo para a isquemia do mamilo.
Melhorar a tcnica de amamentao (pega), quando esta for inadequada.
Aplicar compressas mornas nos mamilos para alvio da dor.
Quando a dor for intensa e no houver melhora com as medidas j citadas (o que raro),

prescrever para a me nifedipina, 5mg, trs vezes ao dia, por duas semanas ou 30 a 60mg,
uma vez ao dia, se utilizada a formulao de liberao lenta. Algumas mes necessitam de
2 a 3 ciclos de tratamento para eliminar completamente os sintomas.

Evitar o uso de drogas vasoconstritoras, tais como cafena e nicotina.


7.8 Bloqueio de ductos lactferos
O bloqueio de ductos lactferos ocorre quando o leite produzido em uma determinada
rea da mama, por alguma razo, no drenado adequadamente. Isso pode acontecer
quando a amamentao infrequente ou quando a criana no consegue remover o leite
da mama de maneira eficiente. Pode ser causado tambm por aplicao de presso localizada em uma rea, como, por exemplo, pelo uso de um suti muito apertado, ou como
consequncia do uso de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de sada do leite.
A mama com ductos lactferos bloqueados apresenta-se com ndulos localizados, sensveis
e dolorosos. H dor, vermelhido e calor na rea envolvida. Em geral, febre no faz parte do
quadro clnico.
O manejo desta condio deve ser institudo precocemente e de maneira enrgica, para
que o processo no evolua para mastite. As seguintes medidas so necessrias para o desbloqueio de um ducto lactfero:6

Mamadas frequentes.
Utilizao de distintas posies para amamentar, oferecendo-se
primeiramente a mama afetada, com o queixo do beb direcionado para a
rea acometida, o que facilita a retirada do leite do local.

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Calor local (compressas mornas) e massagens suaves na regio atingida, em direo ao


mamilo, antes e durante as mamadas.

Ordenha da mama, manual ou com bomba de extrao de leite, caso a criana no esteja
conseguindo esvazi-la.

Qualquer medida que favorea o esvaziamento completo da mama auxiliar na preveno


do bloqueio de ductos lactferos, como as descritas a seguir:

Tcnica adequada de amamentao.


Mamadas frequentes, em livre demanda.
Uso de suti que no bloqueie a drenagem do leite.
Restrio ao uso de cremes nos mamilos.
7.9 Mastite
Mastite um processo inflamatrio que acomete um ou mais segmentos da mama, podendo progredir ou no para uma infeco bacteriana, mais comumente pelo Staphylococcus
(aureus e albus). Ocorre mais frequentemente na segunda e terceira semanas aps o parto,
e raramente aps a 12a semana.
Nem sempre fcil distinguir a mastite infecciosa da no infecciosa apenas pelos sinais e
sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha, edemaciada
e quente. Quando h infeco, o quadro costuma estar acompanhado por mal-estar importante, febre alta (acima de 38oC) e calafrios.
A produo de leite pode estar afetada na mama comprometida, com
diminuio do volume secretado durante vrios dias.6 O sabor do leite
materno costuma alterar-se, tornando-se mais salgado, o que pode ocasionar
rejeio do leite pela criana.
O tratamento da mastite deve ser institudo o mais precocemente possvel, para que essa
condio no evolua para abscesso mamrio. Fazem parte do manejo da mastite:4
Manuteno da amamentao. O esvaziamento adequado da mama,
preferencialmente por intermdio de suco pelo beb, o componente mais
importante do tratamento.

Ordenha da mama se no houver esvaziamento adequado pelo beb.


Antibioticoterapia, quando houver sintomas graves j no incio do quadro, fissura mamilar ou ausncia de melhora dos sintomas aps 12 24 horas da remoo efetiva do leite

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acumulado. As opes so: cefalexina, 500mg, por via oral, de 6 em 6 horas; amoxicilina,
500mg ou amoxicilina associada ao cido clavulnico (500mg/125mg), por via oral, de 8
em 8 horas; em pacientes alrgicas a essas drogas, eritromicina, 500mg, por via oral, de 6
em 6 horas. Em todos os casos, os antibiticos devem ser utilizados por, no mnimo, dez
dias, porque com tratamentos mais curtos h alta incidncia de recorrncia.
Suspeitar de abscesso mamrio se no houver regresso dos sintomas aps
48 horas do incio da antiobioticoterapia.

Medidas gerais: suporte emocional; repouso da me (de preferncia no leito); analgsicos


ou anti-inflamatrios no-esteroides como ibuprofeno; incio das mamadas pela mama
no afetada e uso de suti firme.

Qualquer fator que favorea a estagnao do leite materno predispe ao aparecimento de


mastite, incluindo mamadas com horrios regulares, reduo sbita no nmero de mamadas, longo perodo de sono do beb noite, uso de chupetas ou mamadeiras, no esvaziamento completo das mamas, frnulo lingual curto, criana com suco fraca, produo
excessiva de leite, separao entre me e beb e desmame abrupto. Assim, as medidas de
preveno da mastite so as mesmas do ingurgitamento mamrio, do bloqueio de ductos
lactferos e das fissuras, bem como seu manejo precoce.
7.10 Abscesso mamrio
O abscesso mamrio , em geral, causado por mastite no tratada ou
com tratamento iniciado tardiamente ou ineficaz. Tambm comum aps
a interrupo da amamentao na mama afetada pela mastite sem seu
adequado esvaziamento por meio de ordenha.
O diagnstico feito basicamente pelo quadro clnico: dor intensa, febre, mal-estar, calafrios e presena de reas de flutuao palpao do local afetado. A ultrassonografia
um exame complementar importante para o diagnstico dessa afeco, apesar de no ser
habitualmente realizada.
Os abscessos mamrios tratados inadequadamente podem evoluir para drenagem espontnea, necrose e perda de tecido mamrio. Em casos de abscessos muito grandes, podem
ser necessrias resseces extensas, podendo resultar em deformidades da mama, bem
como comprometimento funcional. Por isso, essa condio exige interveno imediata, que
compreende as seguintes medidas:

Drenagem cirrgica, de preferncia sob anestesia local, com coleta de secreo para cultura e teste de sensibilidade a antibiticos.

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Dificuldades no Aleitamento Materno 7 Captulo

Demais condutas indicadas no tratamento da mastite infecciosa, sobretudo a antibioticoterapia e o esvaziamento regular da mama afetada.

Interrupo da amamentao na mama afetada at que o abscesso tenha sido drenado


e a antibioticoterapia iniciada.8

Manuteno da amamentao na mama sadia.


O uso de drogas para supresso da lactao no est indicado quando as mes desejam
continuar a amamentao.

A preveno do abscesso mamrio est intimamente relacionada preveno e ao tratamento adequado e precoce da mastite.
7.11 Galactocele
Galactocele uma formao cstica nos ductos mamrios, contendo lquido leitoso, que
no incio fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, e que pode ser exteriorizado
pelo mamilo. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnstico
feito por puno aspirativa ou ultrassonografia. O tratamento consiste de aspirao. No
entanto, com frequncia h necessidade de remoo cirrgica porque o cisto volta a ser
preenchido aps aspirao.
7.12 Reflexo exacerbado de ejeo do leite
Algumas mulheres tm reflexo de ejeo do leite exacerbado, o que pode provocar engasgos na criana. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada at que o fluxo diminua
geralmente suficiente para o manejo do problema.
7.13 Pouco leite, leite fraco, hiperlactao
Apesar de a maioria das mulheres ter condies biolgicas para produzir leite suficiente
para atender demanda de seus filhos, a queixa de pouco leite ou leite fraco muito
comum e deve ser valorizada e adequadamente manejada.
Muitas vezes, a percepo de produo de pouco leite ou leite fraco fruto da insegurana
materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente seu beb. Essa insegurana, com
frequncia reforada por pessoas prximas, faz com que o choro do beb e as mamadas
frequentes (que fazem parte do comportamento normal em bebs pequenos) sejam interpretados como sinais de fome.

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Outra situao que pode levar percepo errnea de leite fraco o excesso de leite ou
hiperlactao. Nesses casos, como a criana ingere grande quantidade de leite anterior,
pouco calrico, pode voltar a sentir fome em intervalos muito curtos. Alm disso, como
o leite anterior rico em lactose, o beb pode apresentar sinais e sintomas que podem
mimetizar intolerncia lactose.
7.13.1 Hiperlactao
A hiperlactao deve ser suspeitada na presena dos seguintes sinais e sintomas:
Relativos s mamas:
Desconforto permanente.
Enchimento muito rpido aps esvaziamento.
Dor profunda em agulhada.
Presena de reas sensveis, firmes e nodulosas.
Bloqueio de ductos crnicos ou mastites.
Dor intensa ao primeiro sinal de ejeo do leite.
Reflexo de ejeo do leite exacerbado.
Vazamento constante de leite entre as mamadas.
Vazamento de leite na gestao.
Relativos s crianas:
Engasgos ou tosse durante as mamadas.
Leite escorrendo da boca durante as mamadas.
Dificuldade em manter a pega durante as mamadas, com a criana
largando o peito abruptamente, arqueando o corpo.
Regurgitao.
Flatulncia, como resultado da fermentao da lactose
e deglutio de ar devido ao rpido fluxo de leite.
Fezes explosivas, esverdeadas, que podem causar
irritao na rea das fraldas.
Ganho de peso insatisfatrio ou bom ganho de peso no incio com ganho de
peso mais lento posteriormente.
No manejo dessa condio, existem as seguintes opes:

Oferecer apenas uma das mamas em cada mamada, para que a criana a esvazie completamente. Se a criana quiser mamar novamente em um intervalo de tempo curto (uma
hora, por exemplo), a me pode oferecer a mesma mama.

Se houver desconforto na outra mama, a me deve ordenhar volume necessrio apenas


para obter conforto.

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Dificuldades no Aleitamento Materno 7 Captulo

Colocar a criana para mamar apenas depois de iniciar o reflexo de ejeo do leite, o que

pode ser estimulado com ordenha. Isso diminui a intensidade do fluxo de leite na boca
da criana.

Colocar a criana para arrotar durante a mamada e deixar que descanse entre perodos
de intenso fluxo de leite.

Durante as mamadas, massagear as reas que eventualmente estejam mais endurecidas


e nodulosas.

7.13.2 Pouco leite


O profissional de sade e as mes devem estar atentos aos perodos
de acelerao do crescimento que toda criana experimenta, e que se
caracterizam por um aumento da demanda por leite. Muitas vezes as mes,
ao vivenciarem essa situao, acreditam que no esto sendo capazes
de produzir leite suficiente para os seus bebs e tendem a suplementar
com outros tipos de leite. Esses perodos, em geral, duram de 2 a 3 dias e
costumam ocorrer entre 10 e 14 dias de vida, entre 4 e 6 semanas e em
torno dos 3 meses.
O beb apresenta alguns sinais quando h insuficincia de leite, tais como no ficar saciado
aps as mamadas, chorar muito, querer mamar com frequncia e ficar muito tempo no
peito nas mamadas. O nmero de vezes que a criana urina ao dia (menos que 6 a 8) e
evacuaes infrequentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, so evidncias
indiretas de pouco volume de leite ingerido. Porm, o melhor indcio de que a criana no
est recebendo volume adequado de leite a constatao, por meio do acompanhamento
de seu crescimento, de que no est ganhando peso adequadamente.
Existem no leite materno substncias especficas que inibem a produo de leite (peptdeos
inibidores da lactao), e sua retirada, por meio do esvaziamento da mama, que garante
a reposio total do leite removido.
Qualquer fator materno ou da criana que limite o esvaziamento das mamas
pode causar diminuio na produo do leite. A pega inadequada a principal
causa de remoo ineficaz do leite.
Mamadas infrequentes e/ou curtas, amamentao com horrios preestabelecidos, ausncia
de mamadas noturnas, ingurgitamento mamrio, uso de suplementos e uso de chupetas
e protetores de mamilo tambm podem levar ao esvaziamento inadequado das mamas.
Outras situaes menos frequentes so possveis determinantes de baixa produo de leite

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tais como fenda labial ou palatina, frnulo lingual muito curto, micrognatia, macroglossia,
uso de medicamentos/drogas pela me ou pela criana que deixem a criana sonolenta
ou que reduzam a produo de leite (bromocriptina, cabergolina, estrognios, progestognios, pseudoefedrina e, em menor grau, lcool e nicotina), asfixia neonatal, prematuridade,
sndrome de Down, hipotireoidismo, disfuno neuromuscular, doenas do sistema nervoso central, padro de suco anormal, problemas anatmicos da mama (mamilos muito
grandes, invertidos ou planos), doenas maternas (infeco, hipotireoidismo, diabetes no
tratada, sndrome de Sheehan, tumor hipofisrio, doena mental), reteno de restos placentrios, fadiga materna, distrbios emocionais, restrio diettica importante (perda de
peso pela me maior que 500g por semana), reduo cirrgica das mamas, fumo e gravidez.
So fundamentais a obteno de uma histria detalhada e a observao cuidadosa das
mamadas para se descartar tais problemas.
possvel, com manejo adequado, aumentar a produo de leite. Para isso, recomendam-se
as seguintes medidas:9

Melhorar o posicionamento e a pega do beb, quando no estiverem adequados.


Aumentar a frequncia das mamadas.
Oferecer as duas mamas em cada mamada.
Dar tempo para o beb esvaziar bem as mamas.
Trocar de mama vrias vezes em uma mamada se a criana estiver sonolenta ou se no
sugar vigorosamente.

Evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermedirios) de mamilos.


Ingerir lquidos em quantidade suficiente (lembrar que lquidos em excesso no aumentam a produo de leite, podendo at diminu-la).

Repousar.
Usar medicamentos, em casos selecionados, quando as medidas citadas no produzirem

o efeito desejado. Os mais utilizados so a domperidona (30mg, trs vezes ao dia) e metoclopramida (10mg, trs vezes ao dia por aproximadamente 1 ou 2 semanas), drogas que
aumentam os nveis de prolactina. A domperidona tem a vantagem de no atravessar
a barreira hematoenceflica, o que a torna mais segura do que a metoclopramida, com
menos efeitos colaterais, podendo ser utilizada por tempo indeterminado.10

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Dificuldades no Aleitamento Materno 7 Captulo

Referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Mundial da Sade. Fundo das Naes Unidas para a infncia.
Iniciativa hospital amigo da criana: revista, atualizada e ampliada para o cuidado integrado: mdulo 3:
promovendo e incentivando a amamentao em um hospital amigo da criana: curso de 20 horas para
equipes de maternidade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel
em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/modulo3_ihac_alta.pdf>. Acesso em: 28 out. 2009.
2. WIKLUND, I. et al. Epidural analgesia: breast-feeding success and
related factors. Midwifery, [S.l.], v. 25, n 2, p. 31-38, 2009.
3. SANCHES, M. T. C. Manejo clnico das disfunes orais na amamentao. J.
Pediatr., Rio de Janeiro, v. 80, p. 155-162, 2004. Suplemento 5.
4. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Mastitis causes and management: documento
WHO/FHC/CAH/00.13. Genebra, 2000. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/
hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.13_spa.pdf>. Acesso em: 14 nov. 2010.
5. SNOWDEN, H. M.; RENFREW, M. J.; WOOLRIDGE, M. W. Treatments for breast engorgement
during lactation (Cochrane review). In: Cochrane Database Syst. Rev., 2003.
6. WALKER, M. Maternal pathology: breast and nipple issues. In: BREASTFEEDING management for
the clinician: using the evidence. Boston: Jones and Bartlett Publishers, , 2006. p. 365-409.
7. MASS, S. Breast pain: engorgement, nipple pain and mastitis. Clin. Obstet.
Gynecol., Philadelphia, U. S., v. 47, n 3, p. 676-682, 2004.
8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Acceptable medical reasons for use of breastmilk substitutes. Geneva, 2009. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/
hq/2009/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf>. Acesso em: 14 nov. 2010.
9. GIUGLIANI, E. R. J. Slow weight gain and failure to thrive. In: MANNEL, R. MARTENS, P. J.; WALKER, M. Core
curriculum for lactation consultant practice. 2. ed. Boston: Jones and Bartlett Publishers, p. 727-740, 2008.
10. HALE, T. W. Maternal medications during breastfeeding. Clin. Obstet.
Gynecol., Philadelphia, U.S., v. 47, p. 696-711, 2004.

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Transporte

Seguro

A mortalidade neonatal mais baixa quando o nascimento de uma criana de alto risco
ocorre em centros tercirios bem equipados em termos de recursos materiais e humanos. No entanto, em algumas situaes, o nascimento de um concepto pr-termo e/ou
doente pode ocorrer em centros secundrios ou mesmo primrios. Nesse caso, tais pacientes devem ser transferidos para uma unidade especializada, respeitando-se a lgica
dos sistemas regionalizados e hierarquizados de atendimento neonatal.1,2 Outro aspecto
do transporte de RN que se deve ter em mente o intra-hospitalar. evidente que se
trata de um transporte mais fcil de realizar, mas os princpios bsicos do transporte entre
hospitais se aplicam.
A maneira mais segura de transportar uma criana de risco dentro do tero materno.
O transporte neonatal intra-hospitalar realizado quando as crianas internadas em unidade neonatal necessitam de alguma interveno cirrgica ou procedimento diagnstico
dentro das dependncias do prprio hospital ou em locais anexos. O transporte inter-hospitalar ocorre principalmente quando h necessidade de recursos de cuidados intensivos
no disponveis nos hospitais de origem, como abordagens diagnsticas e cirrgicas mais
sofisticadas e/ou de doenas menos frequentes, medidas de suporte ventilatrio, nutrio
parenteral e monitorizao vital complexa.
Em qualquer das duas situaes, o transporte pode se tornar um risco a mais para o RN criticamente doente e, por isso, deve ser considerado como uma extenso dos cuidados realizados
na UTI. A responsabilidade pela indicao desse tipo de transporte da equipe que presta
assistncia ao RN na unidade de origem. Costuma-se dar muito mais ateno ao transporte
inter-hospitalar que ao intra-hospitalar. Entretanto, deve-se lembrar que o transporte intra-hospitalar ocorre com grande frequncia e, para sua realizao, so necessrios treinamento
e habilidades similares aos requisitados para a realizao do transporte inter-hospitalar.5,6,7

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Principais indicaes para o transporte inter-hospitalar:3,4


Prematuridade: idade gestacional menor que 34 semanas e/ou peso de
nascimento inferior a 1.500g.
Problemas respiratrios: uso de frao inspirada de oxignio superior a
60%, necessidade de utilizao de presso positiva contnua em vias areas
ou de ventilao mecnica.
Anomalias congnitas complexas que necessitem de avaliao diagnstica
e/ou teraputica.
Convulses neonatais.
Doenas em que seja necessria interveno cirrgica.
Hemorragias e coagulopatias.
Hiperbilirrubinemia com indicao de exsanguneotransfuso.
Asfixia perinatal.
RN com cianose ou hipoxemia persistentes (suspeita de cardiopatia congnita).
Sepse ou choque sptico.
Hipoglicemia persistente.
O transporte inter-hospitalar tambm utilizado para transferir de volta ao hospital de origem
o RN encaminhado a um centro tercirio e que no mais necessita de cuidados intensivos.
8.1 Infraestrutura necessria para o transporte neonatal
8.1.1 Equipe
O transporte neonatal s deve ser feito por profissionais aptos a realizar
os procedimentos necessrios para a assistncia ao neonato gravemente
enfermo.
A equipe de transporte deve ter, de preferncia, um pediatra ou um neonatologista e estar
acompanhado por um tcnico de enfermagem ou por um enfermeiro que tenha conhecimento e prtica no cuidado ao RN.5,8
8.1.2 Veculo
A seleo do veculo para o transporte do RN depende de diversos fatores, incluindo o
estado clnico do paciente, a distncia a ser percorrida, as condies do tempo, o nmero e
o tipo de profissionais necessrios, o equipamento exigido para a estabilizao do neonato
e a disponibilidade do veculo no momento do transporte.4,8,9

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Transporte Seguro 8 Captulo

8.1.2.1 Ambulncia de suporte avanado (tipo D)


eficaz para transportar pacientes graves ou instveis em um raio de at cerca de 50km e
pacientes estveis em um raio de at 160km. O custo relativamente baixo e um meio
seguro. Provoca pouca vibrao e o nvel de rudo no ultrapassa a 90 100 decibis.
Os prerrequisitos para a utilizao da ambulncia no transporte neonatal so:4,8,9
Altura do compartimento de pacientes suficiente para a acomodao da
incubadora de transporte, com local seguro para sua fixao.
Presena de fonte de energia, luz e controle de temperatura.
Fonte de oxignio e ar comprimido, com estoque de ambos os gases.
Espao interno suficiente para a manipulao do RN em situao de emergncia.
Cintos de segurana para a equipe de transporte.
8.1.2.2 Helicptero
eficiente para o transporte de pacientes graves em um raio de 160 a 240km, mas apresenta algumas desvantagens, como espao interno limitado e alto nvel de rudo. Como a cabine no pressurizada, a presso baromtrica e a temperatura diminuem com o aumento
da altitude e o rudo e a vibrao podem afetar as respostas fisiolgicas, o funcionamento
dos equipamentos e o tratamento do paciente.4,9,10
8.1.2.3 Avio
ideal para transporte envolvendo longas distncias pela rapidez, pouca vibrao, pouco rudo, iluminao adequada e espao suficiente para a monitorizao e a manipulao do RN. As desvantagens incluem o custo operacional elevado e a necessidade
do uso de ambulncia ou de helicptero para o transporte do paciente do hospital ao
aeroporto e vice-versa.4,9,10
No transporte areo, a acelerao nas decolagens e a desacelerao durante os pousos
causam, momentaneamente, aumento da presso intracraniana. Para minimizar esse efeito
sugere-se que a cabea da criana seja voltada para a frente da aeronave.
8.1.2.4 Embarcao de transporte (tipo F)
Este veculo motorizado aquavirio destinado ao tranporte de pacientes por via martima
ou fluvial e equipado como indicado para ambulncia tipo D.

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8.1.3 Equipamentos, materiais e medicaes


Equipamentos e materiais para controle da temperatura:
Incubadora de dupla parede.
Plstico poroso (PVC) e touca de malha.
Equipamentos e materiais para monitorizao:
Termmetro.
Estetoscpio.
Oxmetro de pulso.
Aparelho para controle de glicemia capilar.
Monitor cardaco.
Esfigmomanmetro.
Materiais para obteno de acesso venoso e infuso de lquidos e medicaes:
Cateteres intravenosos agulhados nmeros 25 e 27 e cateteres intravenosos flexveis
nmeros 22 e 24.
Seringas de 3, 5 e 10mL (duas de cada).
Equipo e bureta de microgotas (opcional para quando no houver bomba de infuso de seringa).
Material para antissepsia (lcool e clorexidina).
Tala para fixao do membro.
Bomba de infuso perfusora (de seringa).
Cateteres umbilicais 3,5F e 5F (dois de cada).
Caixa de pequena cirurgia (com pinas, tesoura, porta-agulha).
Lmina de bisturi nmero 11.
Fio de sutura.
Torneira de 3 vias (duas unidades).
Gazes e luvas estreis.
Equipamentos e materiais para ventilao e oxigenao do paciente:

Mscaras para ventilao de RNs prematuros e a termo.


Sondas gstricas nmeros 6, 8 e 10 (duas de cada).
Sondas de aspirao traqueal nmeros 8 e 10 (duas de cada).
Laringoscpio com lmina reta nmeros 0 e 1.
Pilhas e lmpadas sobressalentes.
Cnulas traqueais 2,5 3,0 3,5 4,0 (duas de cada).
Cnula de Guedel.
Balo autoinflvel.
Manmetro.
Cilindros de 02 e ar comprimido acoplados incubadora.
Ventilador eletrnico ou sistema de ventilao manual.

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Material para fixao da cnula.


Halo.
Drenos de trax nmeros 12 e14 (opo: cateteres intravenosos flexveis nmeros 12 e 14)
Umidificador-condensador higroscpico neonatal.
Caixa de pequena cirurgia (com uma pina, uma tesoura, uma pina tipo Kelly e porta-agulha).
Luvas estreis.
Material para coleta de exames:

Agulhas 25/7 e 20/5 (trs de cada).


Cateteres intravenosos agulhados nmeros 25 e 27 (dois de cada).
Seringas de 1, 3, 5 e 10mL (duas de cada).
Tubos secos, frascos com EDTA e frascos de hemocultura (dois de cada).
Coletor de urina.
lcool, algodo e gaze.
Luvas estreis.
Medicaes:

Medicamentos para reanimao: adrenalina diluda 1/10.000; (1mL da soluo 1/1.000

diluda em 9mL de soro fisiolgico).


Aporte hidroeletroltico: cloreto de sdio a 10% ou 20%, glicose a 10% e 50%, cloreto de
potssio a 19,1%, gluconato de clcio a 10% (dois frascos de cada), 2 soros de 250mL de
SF 0,9% e 2 de SG 5%.
Suporte cardiovascular: dopamina (1mL = 5mg), dobutamina (1mL = 12,5mg), furosemida
(1mL = 10mg).
Anticonvulsivantes*: fenobarbital (1mL = 100mg), difenil-hidantona (1mL = 50mg), midazolam (1mL = 5 mg).
Antibiticos: ampicilina (1fr = 500mg) e gentamicina (1mL = 10mg) (se estiver usando
outro antibitico, ver horrio de administrao e, se necessrio, levar j diludo).
Analgsicos: fentanil (1mL = 50g)*.
Diversos: hidrocortisona (1fr = 100mg), vitamina K (1mL = 10mg) protegida da luz, heparina (1mL = 5.000UI), aminofilina (1mL = 24mg), bicarbonato de sdio 8,4% (1mL = 1mEq)
ou 10% (1mL = 1,2mEq), gua destilada para diluio de medicamentos e lidocana 2%.
Prostagladina E1 e outros medicamentos devem ser solicitados, quando necessrio.
* Devem ser colocados na mala imediatamente antes do transporte (drogas de uso controlado).

As seguintes observaes sobre os equipamentos, os materiais e as medicaes so importantes:

Os materiais eletrnicos necessrios para o transporte, tais como incubadora de dupla parede, oxmetro de pulso, monitor cardaco, ventilador eletrnico e bomba de infuso devem
ser portteis, durveis, leves, de fcil manuteno e estarem sempre prontos e disponveis.

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Estes equipamentos devem possuir bateria prpria e recarregvel, com


autonomia de funcionamento de, no mnimo, o dobro do tempo previsto para
o transporte.

Alm disso, os materiais no podem sofrer interferncia eletromagntica e devem possuir


um mdulo de fixao adequado, suportar a descompresso aguda e as mudanas de
temperatura e vibrao, devem ser compatveis com outros equipamentos de transporte
e passar pelas portas de tamanho padro dos hospitais.

importante ressaltar que toda medicao necessria para a reanimao deve estar preparada previamente ao incio do deslocamento do paciente. Os medicamentos devem
estar adequadamente identificados e bem acondicionados. Toda medicao utilizada
deve ser reposta logo aps o trmino do transporte.2,3,4
8.2 Preparao para o transporte neonatal
8.2.1 Solicitao de vaga em outro hospital
Para a transferncia do RN, necessria a comunicao do profissional solicitante com uma
central reguladora de vagas ou, eventualmente, diretamente com o hospital de destino. Em
qualquer uma das situaes o profissional solicitante dever fornecer, por escrito, equipe
de transporte e ao hospital de destino, dados detalhados da avaliao e da evoluo clnica
do paciente, bem como os resultados de exames e cpia de prescries. A responsabilidade
pela assistncia ao paciente do profissional solicitante, at que o mesmo seja recebido
pelo profissional da unidade responsvel pelo transporte.3,4,11
8.2.2 Solicitao do consentimento para transferncia ao responsvel legal
Deve-se pedir autorizao escrita ao responsvel legal pelo RN, para a remoo. A me a
responsvel pelo RN, exceto em situaes de doena psquica.
Em caso de risco iminente de vida, o profissional est autorizado a transferir o
neonato sem a autorizao do responsvel.3,4,11
8.2.3 Clculo do ndice de risco para o transporte
O ideal que no incio e ao final de cada transporte, seja calculado o ndice de risco para
o procedimento Transport Risk Index of Physiologic Stability (TRIPS). O TRIPS um escore til
na predio da mortalidade no stimo dia ps-transporte e na ocorrncia de hemorragia

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peri-intraventricular grave. Alm disso, o TRIPS contribui para avaliar como foi realizado o
transporte e sua influncia no quadro clnico do RN. Tambm permite identificar potenciais
problemas passveis de preveno (exemplo: hipotermia).
O TRIPS tambm pode ser usado para avaliar a qualidade do atendimento em hospitais de
nvel primrio e secundrio antes do transporte dos pacientes e sugerir protocolos para melhorar a estabilizao antes do transporte, mediante capacitao dos profissionais envolvidos nesses cuidados.12 O TRIPS compreende quatro itens: temperatura, padro respiratrio,
presso arterial e estado neurolgico4,12 (Tabela 2).
Tabela 2 Calculo de ndice de risco para o tranporte TRIPS 4,12
Temperatura C

Pontuao

<36,1C ou >37,6C

Entre 36,1C e 36,5C ou entre 37,2C e 37.6C

Entre 36,6C e 37,1C

Padro respiratrio

Pontuao

Apneia, gasping, intubado

14

Frequncia respiratria >60IRM e/ou saturao de oxignio <85%

Frequncia respiratria 60IRM e/ou saturao de oxignio 85%

Presso arterial sistlica (mmHg)


<20

26

Entre 20 e 40

16

>40

Estado neurolgico

Pontuao

Sem resposta a estmulos, com convulses ou em uso de relaxante muscular

17

Letrgico, no chora

Ativo, chorando

O valor obtido pode ser utilizado como base de comparao para condies antes e aps
o transporte.
8.2.4 Estabilizao clnica antes do transporte
Para que o transporte neonatal seja feito com segurana imprescindvel, alm de uma equipe de transporte bem treinada, a adequada estabilizao clnica do RN antes do transporte.

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Quanto estabilizao do RN, os seguintes cuidados devem ser considerados, independentemente da distncia a ser percorrida:

Manuteno da temperatura corporal.


Estabilizao respiratria.
Manuteno do acesso venoso.
Suporte metablico e cido-bsico.
Monitorizao hemodinmica.
Controle da infeco.
Avaliao da dor.
8.2.4.1 Manuteno da temperatura corporal
um ponto crucial, pois a hipotermia est associada ao aumento da morbimortalidade.3,4,13 A
temperatura medida na regio axilar do RN e, idealmente, o transporte s deve ser iniciado
se estiver acima de 36C. A manuteno da temperatura poder ser atingida por meio de:

Secagem adequada do RN quando o transporte ocorrer logo aps o nascimento.


Utilizao de incubadora de transporte de dupla parede com a temperatura regulada de
acordo com o peso do paciente.
Envolvimento do corpo e membros do RN, mas no a cabea, em filme transparente de
PVC para diminuir a perda de calor por evaporao e conveco.
Uso de toucas de algodo, principalmente em RNs prematuros e RN com hidrocefalia.
8.2.4.2 Estabilizao respiratria
Inclui cuidados apropriados de reanimao e manuteno de vias areas prvias por meio de:
Aspirao de vias areas superiores, incluindo boca, nariz e hipofaringe.
Verificao do posicionamento do RN, se adequado, com leve extenso da cabea.
Pode-se indicar a intubao traqueal antes da remoo de RNs instveis com
risco de desenvolver insuficincia respiratria durante o transporte.
Nesses casos, considerar a analgesia para intubao. Se o RN for intubado, verificar a localizao e a fixao adequadas da cnula antes do transporte.
8.2.4.2.1 Indicaes de intubao1,2,4

RN com ritmo respiratrio irregular ou superficial.


Necessidade de FiO2 superior a 60% para manter a oximetria de pulso entre 88% 93%.
pCO2 acima de 50mmHg na vigncia de doena respiratria aguda. (Sugere algum grau
de hipoventilao e risco de parada respiratria).

RN com peso menor que 1.000g, por risco de fadiga muscular.

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8.2.4.2.2 Via de intubao para o transporte


A intubao nasotraqueal tem como vantagem uma fixao mais estvel, o que sem dvida
de grande importncia para o transporte. Nesse caso o nmero a ser fixado na cnula
7+ peso (kg) do RN. A intubao orotraqueal pode ser uma opo secundria.
8.2.4.2.3 Oxigenioterapia e modos de ventilao durante o transporte
O oxignio inalatrio est indicado quando o RN estiver apresentando respirao regular,
com valores gasomtricos adequados em uma concentrao de oxignio inferior a 40%. Pode
ser administrado por meio de nebulizao em incubadora, de cateter nasal ou do halo.1,2
Independentemente da forma como se administra o oxignio, este dever estar preferencialmente aquecido e umidificado, a fim de se evitar hipotermia e leso da mucosa respiratria.
Todos os modos de administrao apresentam limitaes.
O oxignio administrado ao paciente por intermdio da incubadora apresenta duas desvantagens principais: permite concentrao mxima de oxignio de apenas 30% a 35%, e
a concentrao varivel devido abertura das portinholas da incubadora para a manipulao do RN.
O cateter nasal pode deslocar-se com facilidade, geralmente causa irritao da mucosa
nasal e a concentrao de oxignio ofertada vai depender do fluxo dos gases e do padro
respiratrio do paciente.
O halo oferece uma concentrao fixa de oxignio, mas deve-se ter o cuidado de administrar um fluxo mnimo de cerca de 5L/min e a concentrao de oxignio adequada para
corrigir a hipoxemia. Se o RN estiver necessitando de concentraes maiores que 60% para
manter saturao estvel, provavelmente necessitar de outra forma de ventilao.1,2,3
Presso positiva contnua em vias areas (CPAP) um mtodo eficiente e pouco invasivo,
podendo ser til em RN com doenas em que necessria presso de distenso contnua.
O inconveniente a possibilidade de deslocamento da pea nasal das narinas do paciente
durante o transporte, devido movimentao do veculo.
O balo autoinflvel uma opo quando no se dispe de aparelho de ventilao mecnica,
mas deve ser usado com o manmetro, para assegurar presso inspiratria adequada. Esse
mtodo pode aumentar o risco de hipoventilao e barotrauma. Alm disso, o balo no
mantm a presso expiratria final positiva, importante em determinadas doenas, como na
sndrome de dificuldade respiratria. O balo com reservatrio, ligado a uma fonte de oxignio a 5L/min, permite a concentrao de oxignio entre 90% 100%. Pode-se oferecer con-

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centraes de oxignio de 40% no balo autoinflvel se o reservatrio for retirado.3,4 As ventilaes devem ser mantidas a intervalos regulares, com presso constante e fluxo contnuo.
Os aparelhos de ventilao manuais oferecem a vantagem de possibilitar controle das
presses inspiratria e expiratria, aumentando a segurana durante o transporte, alm
de terem preo mais acessvel. O inconveniente que a frequncia ventilatria deve ser
controlada manualmente pelo profissional.
O ventilador mecnico o ideal para se transportar o RN, pois mantm
estveis os parmetros ventilatrios.3,4
Quando for utilizado o ventilador eletrnico, deve-se ficar atento durao da bateria do
equipamento. Alguns desses aparelhos podem ser ligados bateria da ambulncia por
meio do acendedor de cigarros, lembrando-se sempre que dessa forma no vai ocorrer
carregamento da bateria do respirador.
Outro tipo de respirador o pneumtico, que no necessita de energia eltrica para ciclar,
apenas de gs comprimido. bom para o transporte, porm seu preo muito elevado e
acarreta alto consumo de gs.
Se houver disponibilidade de um aparelho de ventilao porttil, deve-se observar, antes
da sada, o seu funcionamento, principalmente em relao autonomia da sua bateria,
levando sempre o balo autoinflvel com o paciente para eventuais intercorrncias.
Para o uso do oxignio e do ar comprimido torna-se necessrio o emprego de
dois cilindros do tipo G, com capacidade para 1.000L. Eles permitem o emprego
do gs por aproximadamente trs horas, quando o fluxo usado de 5L/min.
8.2.4.3 Manuteno do acesso venoso
Se possvel, deve-se transportar o RN com duas vias de acesso vascular. A veia umbilical
pode ser usada, desde que se tenha confirmao radiolgica da posio do cateter (T8
T10). Quando o acesso for obtido por puno de veias perifricas, devem-se utilizar as veias
mais calibrosas e garantir adequada fixao.3,4
8.2.4.4 Suporte metablico e cido-bsico
A monitorizao da glicemia capilar muito importante. A funo do soro de manuteno
durante o transporte suprir as necessidades hdricas do RN e oferecer uma velocidade de
infuso de glicose capaz de mant-lo normoglicmico. Costuma-se evitar a infuso de clcio durante o transporte devido ao risco de necrose de partes moles no caso de extravasa-

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mento, a no ser que o RN esteja na vigncia de correo de hipocalcemia. Recomenda-se,


tambm, que o transporte s seja iniciado quando o pH sanguneo estiver acima de 7,25.3,4
8.2.4.5 Monitorizao hemodinmica
realizada por meio de avaliao da perfuso cutnea, da frequncia cardaca, da presso
arterial, do dbito urinrio e balano hdrico. aconselhado o uso de monitor cardaco. Caso
no seja possvel, deve-se verificar a frequncia cardaca por palpao do pulso braquial e/ou
femoral. A ausculta cardaca durante o transporte dificultada pelo excesso de rudos e pela
movimentao do RN e do veculo. Se necessrio, pode-se sondar o neonato para medir o
seu dbito urinrio.
Pode ser necessrio, para a estabilizao do RN, o emprego de drogas vasoativas e/ou de
prostaglandina E1, principalmente naqueles com suspeita ou com diagnstico de cardiopatias em que haja dependncia do canal arterial. Tais medicaes sempre devem ser administradas em bomba de infuso contnua do tipo perfusor, com seringa, com bateria de
durao mnima de uma hora.
8.2.4.6 Controle da infeco
Na suspeita de sepse, indica-se a coleta de hemocultura e incio imediato de antibioticoterapia de amplo espectro, antes do incio do transporte. No se deve esquecer de registrar
os horrios que os antibiticos foram administrados.
8.2.4.7 Avaliao da dor
Deve-se avaliar a presena de dor e a necessidade de analgesia.
Aps a estabilizao do RN, a equipe de transporte deve expor aos pais as
condies clnicas do neonato, os riscos e as informaes sobre o local para
onde ele ser transferido.4,11
8.3 Cuidados durante o transporte
Os seguintes cuidados devem ser tomados durante o transporte do RN:4,11,14

Evitar alteraes da temperatura corporal. Medir a temperatura a cada 30 minutos.


Verificar a permeabilidade das vias areas. Observar a posio do pescoo do RN, a presena
de secrees em vias areas e, se estiver intubado, a posio e a fixao da cnula traqueal.

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Monitorizar a oxigenao utilizando oximetria de pulso.


Monitorizar a frequncia cardaca e a perfuso perifrica.
Verificar a glicemia capilar a cada 30/60 minutos.
Observar o funcionamento da bomba de infuso.
Orientar o motorista para um transporte calmo e seguro. Verificar a qualidade do veculo;
solicitar ao motorista uma conduo calma e sem atitudes bruscas; usar cinto de segurana.

8.4 Intercorrncias durante o transporte


As intercorrncias durante o transporte inter-hospitalar podem ser classificadas em:

Alteraes fisiolgicas ou clnicas.


Intercorrncias relacionadas ao equipamento e/ou equipe de transporte.15,16,17
Em relao deteriorao fisiolgica ou clnica, destacam-se as alteraes significativas dos
sinais vitais como frequncia cardaca e respiratria, presso arterial, saturao de oxignio,
presso parcial de oxignio e do gs carbnico, temperatura.16,17
J entre os episdios adversos relacionados ao equipamento e equipe, incluem-se as
intercorrncias que poderiam ser evitadas por meio de planejamento adequado para o
transporte, como por exemplo, o deslocamento, a perda ou a obstruo da cnula traqueal,
a perda ou o deslocamento de drenos torcicos, de sondas ou de cateteres, o pneumotrax
por variao de fluxo ou volume das ventilaes manuais ou do aparelho de ventilao
mecnica, o funcionamento inadequado dos equipamentos e o esgotamento do oxignio
antes do tempo previsto, entre outros.3,4,18,19
Entretanto, mesmo com a adequada estabilizao clnica do neonato, certas condies
inerentes ao transporte, tais como barulho excessivo, vibraes e alteraes de temperatura
constituem-se em riscos adicionais, que podem comprometer a estabilidade do RN.20 Os
efeitos das vibraes mecnicas, sobretudo no RN prematuro, so desconhecidos. Sabe-se que, no adulto, tais vibraes esto relacionadas alterao de presso sangunea e a
complicaes respiratrias, como edema pulmonar.

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8.5 Cuidados na chegada do RN na unidade receptora


O profissional responsvel pelo transporte dever fornecer informaes detalhadas sobre
o RN e as condies do transporte ao profissional do servio receptor. Dever tambm
comunicar ao profissional da regulao, se for o caso, o trmino do transporte.
8.6 Situaes especiais
8.6.1 RN com defeito de parede abdominal

Manter sonda gstrica calibrosa aberta, para evitar distenso das alas intestinais.
Manipular o defeito somente com luvas estreis. Evitar manipulaes mltiplas.
Verificar se no h isquemia intestinal e utilizar anteparos para as vsceras. Manter o paciente em decbito lateralizado para no dificultar o retorno venoso.

Proteger o defeito com uma compressa estril e cobrir o curativo com um filme de PVC.
Manter adequada temperatura corporal, mas evitar o calor radiante.
Oferecer assistncia ventilatria adequada.
Cuidado para no fornecer suporte ventilatrio excessivo e, com isso,
ocasionar diminuio do dbito cardaco e da circulao mesentrica.

Observar a necessidade hdrica do RN. Na onfalocele, as perdas por evaporao so im-

portantes, porm no muito intensas. Na gastrosquise, alm das perdas por evaporao,
h tambm sequestro de fludos pelas alas intestinais expostas.
Observar atentamente a perfuso, a frequncia cardaca, o dbito urinrio e o balano
hdrico. Manter glicemia entre 40 150mg/dL.
Iniciar profilaxia com antibitico de amplo espectro (associao de uma penicilina e aminoglicosdio, por exemplo: ampicilina e gentamicina) de tal maneira que a concentrao
srica dos antibiticos seja adequada durante o ato operatrio.
Ficar atento presena de outras malformaes associadas.
8.6.2 Atresia de esfago

Transportar o RN em decbito elevado para prevenir pneumonia aspirativa.


obrigatria a colocao de sonda calibrosa (no mnimo nmero 8) no coto
esofgico proximal e sua manuteno sob aspirao contnua.
A aspirao pode ser feita com seringas de 10mL ou por meio do sistema de sonda replogle, conforme esquema mostrado na Figura 11.

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Figura 11 Sistema replogle

Fonte: MS/SAS.

8.6.3 Hrnia diafragmtica

A intubao traqueal obrigatria devido presena ou evoluo para insuficincia


respiratria grave.

Sempre colocar uma sonda gstrica, a mais calibrosa possvel, a fim de aliviar a distenso
das alas intestinais e facilitar a expanso torcica.

O paciente deve ser transportado em decbito lateral, do mesmo lado da hrnia, para
melhorar a ventilao do pulmo contralateral.

Considerar analgesia ou sedao contnua.


8.6.4 Apneia da prematuridade

Durante o transporte do RN pr-termo, um dos cuidados bsicos se refere permeabilidade


das vias areas. Para isso, o pescoo deve estar em leve extenso. A colocao de um coxim
sob os ombros durante o transporte facilita o posicionamento correto da cabea do RN.
As drogas usadas para estimular o centro respiratrio (xantinas) devem ser administradas
antes do incio do transporte.
Se houver apneia recorrente, realizar intubao traqueal.

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8.6.5 Sndrome de escape de ar (pneumotrax)

Drenar adequadamente antes do transporte e usar a vlvula de Heimlich conectada ao


dreno de trax.

Se o pneumotrax ocorrer durante o transporte, parar o veculo e realizar a drenagem


torcica para alvio com dispositivo intravenoso flexvel nmero 14 enquanto se prepara
a drenagem definitiva.
Esses cuidados devem ser redobrados no caso de transporte areo, em que a drenagem
efetiva torna-se obrigatria, pois h aumento do volume do gs extrapleural com a diminuio da presso baromtrica e com o aumento da altitude.
8.6.6 Cardiopatias congnitas
Na suspeita de cardiopatia congnita dependente do canal arterial, iniciar infuso de prostaglandina E1 (PGE1) em acesso venoso seguro. A dose inicial deve ser 0,01g/kg/min e o
seu efeito ocorre em 30 minutos. Pode-se, caso necessrio, aumentar a infuso at 0,1g/
kg/min. Os efeitos colaterais mais frequentes das prostaglandinas so apneia, diarreia, irritabilidade, edema de mos e ps, erupo cutnea e hipertermia.
Deve-se considerar o uso de drogas inotrpicas conforme a necessidade e corrigir acidose
metablica com bicarbonato 1 2mEq/kg/dose. A sua administrao reserva-se aos casos
em que se excluiu acidose de causa respiratria e em que a via area est convenientemente assegurada e a ventilao otimizada.
8.6.7 Defeitos de fechamento do tubo neural

Cobrir a leso com compressas estreis.


Cobrir o curativo com um filme transparente de PVC para evitar rotura, contaminao,
perda de lquido e de calor.

Transportar o RN em decbito ventral quando houver meningomielocele ou encefalocele.


Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro se houver rotura da leso.

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18. DUCAN, M. J. Paediatric intensive care transport. Arch. Dis. Chilhood, [S.l.], v. 71, p. 175-178, 1994.
19. MOSS, S. J.; EMBLENTON, N. D.; FENTON, A. C. Towards safer neonatal transfer: The
importance of critical incindent review. Arch. Dis. Child., [S.l.], v. 90, p. 729-732, 2005.
20. BUCKLAND, L. et al. Excessive exposure of sick neonates to sound during
transport. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal, [S.l.], v. 88, p. 513-516. 2003.

165

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

Cuidados

na Comunidade

Neste captulo sero expostas as estratgias adotadas no programa Ateno Integrada s


Doenas Prevalentes na Infncia (Aidpi) para o perodo neonatal.1
A Aidpi, dirigida a crianas de 2 meses a 5 anos, foi lanada em 1994 pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e pelo Fundo
das Naes Unidas para a Infncia (Unicef ). Tem sido utilizada no Brasil desde 1996 como
uma das estratgias para a reduo da mortalidade infantil. No ano de 2000, com o objetivo
especfico de contribuir para a reduo da mortalidade no perodo neonatal, foi incorporado ao programa o componente neonatal, dirigido a crianas de zero a 2 meses de idade.
No Brasil, as primeiras oficinas de Aidpi neonatal ocorreram em 2005, no Estado do Par,
em cujos municpios os profissionais tm recebido, desde ento, um contnuo processo de
capacitao, e a partir de 2009 passaram a ocorrer tambm em outros estados, sobretudo
das regies Norte e Nordeste.
9.1 Princpios da Aidpi neonatal
Esta estratgia compreende um conjunto integrado de aes de promoo da sade, preveno de doenas e manejo dos agravos que, realizadas por profissionais de sade que
atuam no nvel primrio e comunitrio, proporcionam ateno de qualidade s crianas,
suas famlias e comunidades.
O processo de ateno integrada de casos envolve a deteco de casos
por meio da observao de sinais clnicos simples, classificao adequada e
tratamento em tempo hbil.
Os tratamentos so indicados com base em classificaes dos casos (em lugar de diagns
ticos exatos), que abrangem as doenas mais provveis representadas em cada classe.
Os modelos oferecem instrues sobre como avaliar sistematicamente uma criana por
meio da observao de sinais gerais de doenas frequentes. A avaliao consiste em entrevista com a me ou o responsvel, no reconhecimento dos sinais clnicos, na escolha do
tratamento apropriado e nas orientaes com relao preveno.

167

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

M inistrio da S ade

Em cada agrupamento de sinais clnicos, o profissional de sade deve


seguir o processo de ateno integrada de casos, que consiste em avaliar,
classificar e tratar.

Avaliar a criana, detectando em primeiro lugar sinais de risco, mediante formulao de


perguntas, exame da criana e avaliao da nutrio e do estado de vacinao.

Classicar as doenas conforme tabelas de classificao.


Tratar de acordo com a classificao.
Com relao ao tratamento, h trs possibilidades, de acordo com o nvel de
complexidade dos casos:
Tratamento e encaminhamento urgente para assistncia de maior
complexidade.
Tratamento mdico especfico com orientao.
Orientao sobre o tratamento que pode ser realizado em casa.
Se uma criana requer encaminhamento urgente, deve-se, sempre que
possvel, tomar algumas medidas iniciais antes de transferi-la, como
administrar a primeira dose do antibitico nos casos classificados como
doena grave, para no atrasar o incio do tratamento.
Quando houver possibilidade de tratamento domiciliar, deve ser elaborado um plano integrado de tratamento, com administrao da primeira dose dos medicamentos sob orientao e superviso do profissional de sade. Se estiver indicada vacinao, devem-se administrar as vacinas prontamente.
importante dar instrues prticas para o tratamento. Deve-se orientar a me ou o responsvel pela criana como administrar os medicamentos por via oral, como alimentar e
oferecer lquidos durante a doena, e como tratar infeces localizadas em casa.
Alm de avaliar, classificar e tratar, cabe ao profissional de sade:

Agendar retorno, solicitando ao responsvel pela criana que retorne para seguimento

em uma data marcada e orient-lo como reconhecer os sinais de perigo, que indicam
que a criana deve retornar imediatamente ao servio de sade (Quadro 8).

Avaliar a alimentao, incluindo as prticas relativas ao aleitamento materno, e oferecer


orientao para resolver qualquer problema identificado. Deve-se aproveitar a oportunidade para orientar a me sobre sua prpria sade.

168

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

Cuidados na Comunidade 9 Captulo

O programa Aidpi almeja, tambm, que as famlias incorporem boas prticas para proporcionar s crianas um desenvolvimento saudvel, por meio de medidas preventivas, e que
elas ofeream cuidados adequados s crianas em casa, quando esto doentes e, o mais
importante, que detectem oportunamente os sinais de perigo que requerem encaminhamento urgente da criana a um servio de sade (Quadro 8).
Se a famlia no souber reconhecer os sinais de perigo que requeiram
atendimento imediato da criana, a possibilidade de morte maior. Por isso,
importante orientar a famlia sobre os sinais de perigo, o momento e o local
onde buscar assistncia adequada e oportuna.
Quadro 8 Medidas preventivas em relao s quais os pais/responsveis devem ser orientados
Medidas:
Iniciar a amamentao logo aps o nascimento e manter aleitamento materno exclusivo,
vontade, oferecendo as mamas em torno de 8 a 10 vezes ao dia. Deixar o beb mamar
at esvaziar bem a primeira mama para ento trocar de mama. Na mamada seguinte
oferecer primeiro a mama que ofereceu por ltimo na mamada anterior
Lavar as mos antes de tocar o beb
Limpar o umbigo com lcool 70%, trs vezes ao dia. No cobrir e no aplicar outras
substncias no umbigo
Dar banho diariamente
Vestir o RN com roupas limpas e confortveis, de acordo com o clima
Colocar o beb para dormir de barriga para cima
Proporcionar afeto, conversando, sorrindo e acariciando o beb
Caso a criana no esteja em aleitamento materno exclusivo, ensinar a me como preparar
outros leites e limpar os utenslios para prevenir problemas de infeco e/ou nutrio
Orientar lquidos adicionais, alm do leite materno, nos episdios de diarreia para prevenir
desidratao
Levar o beb para as consultas de rotina
Obedecer ao calendrio de vacinao
Aprender a reconhecer os sinais de perigo
No fumar dentro de casa
Sinais de perigo em crianas menores de 2 meses:
Peso ao nascer abaixo de 2.500g
Suco do seio materno dbil ou ausente
Dificuldade respiratria
Secreo purulenta no umbigo
Apatia (estar pouco reativo, largado ou no estar bem)
Diarreia ou fezes com sangue
Febre ou hipotermia
Vmitos em grande quantidade
Ictercia
Cianose
Fonte: MS/SAS.

169

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M inistrio da S ade

9.2 Risco ao nascer


Antes do parto, fundamental obter da me informaes relacionadas a sua sade e s
condies da gestao para melhor avaliar o risco de problemas ao nascimento. O Quadro
9 lista as principais informaes para a classificao do risco ao nascer.
Quadro 9 Informaes utilizadas para classificar o risco ao nascer
Perguntar

Observar

Gestao a termo?
Lquido amnitico claro?
Houve ruptura prematura de membranas?
H quanto tempo?
A me teve ou tem febre?
A me teve doenas durante a gravidez?
(Torchs*, hipertenso, infeco urinria,
diabetes, doena sistmica grave)
O RN necessitou de procedimentos de
reanimao?

Cor
Respirao
Choro
Vitalidade
Anomalias congnitas
Sinais de infeco intrauterina (Torchs*
microcefalia, petquias, equimoses, catarata,
hepatomegalia, esplenomegalia, etc.)
Leses graves decorrentes do parto
Determinar
Peso e idade gestacional
Temperatura axilar
Frequncia respiratria

Fonte: MS/SAS.
*Torchs 2 - toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, HIV, sfilis.

Com base nessas informaes, possvel classificar o grau de risco e, assim, determinar as
medidas mais adequadas a serem adotadas em relao ao RN (Quadro 10).

170

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Cuidados na Comunidade 9 Captulo

Quadro 10 Classificao do risco ao nascer


Avaliar os sinais
Se estiver presente ao menos um dos
seguintes sinais:
Peso ao nascer <2.000g ou >4.000g
Idade gestacional <35 semanas
Temperatura axilar <36 ou >37,5C
Dificuldade respiratria, frequncia
respiratria >60 ou <30 irpm
Febre materna ou corioamnionite
Ruptura prematura de membranas >12
horas ou mais antes do parto
Palidez ou pletora (beb muito
vermelho)
Infeco intrauterina (Torchs)
Anomalias congnitas maiores
Leso grave devido ao parto
Reanimao com ventilao com
presso positiva ou massagem cardaca
Se estiver presente ao menos um dos
seguintes sinais:
Peso ao nascer entre >2.000g e
<2.500g
Idade gestacional entre >35 e <37
semanas
Idade gestacional 42 semanas
Anomalias congnitas menores
Procedimentos de reanimao sem
necessidade de ventilao com presso
positiva ou massagem cardaca

Se o RN apresentar:
Respirao regular
Choro forte
Pele e mucosas rosadas
Boa atividade
Peso ao nascer >2.500g e <4.000g
Idade gestacional >37 e <42 semanas

Classificar
como

ALTO
RISCO
AO
NASCER

MDIO
RISCO
AO
NASCER

BAIXO
RISCO
AO
NASCER

Medidas a serem tomadas


Encaminhar urgentemente para um hospital
de acordo com as normas de estabilizao e
transporte (Apndice A e captulo 8 volume 1
desta obra)
Favorecer o contato pele a pele quando as
condies da criana e da me permitirem
Iniciar a amamentao, se possvel, exceto se
me HIV+
Manter o RN aquecido
Se a ruptura prematura de membranas tiver
ocorrido mais de 12h antes do parto, iniciar a
primeira dose dos antibiticos recomendados
(Apndice A)
Verificar o cumprimento dos cuidados de rotina
em sala de parto (captulo 2 volume 1 desta
obra)
Orientar a me sobre os motivos da
transferncia
Encaminhar para consulta mdica especializada
Colocar o RN em contato pele a pele com a me
Iniciar amamentao na primeira hora de vida,
se possvel, exceto se me HIV+
Orientar a me a manter o RN aquecido
Verificar o cumprimento dos cuidados de rotina
em sala de parto (captulo 2 volume 1 desta
obra)
Orientar a me quanto a medidas preventivas e
sinais de perigo que requerem retorno imediato
(Quadro 8)
Consulta de seguimento em trs dias
Colocar o RN em contato pele a pele com a me
Iniciar amamentao na primeira hora de vida,
se possvel, exceto se me HIV+
Orientar a me a manter o RN aquecido
Verificar o cumprimento dos cuidados de rotina
em sala de parto (Captulo 2)
Orientar a me sobre os cuidados com o RN
em casa
Orientar a me quanto a medidas preventivas e
sinais de perigo que requerem retorno imediato
(Quadro 8)
Agendar consulta de seguimento em trs dias
Indicar vacinao de acordo com o esquema do
Ministrio da Sade

Fonte: MS/SAS.

171

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M inistrio da S ade

Um dos parmetros utilizados para classificao do risco ao nascer a idade gestacional do


RN. O clculo utilizando a data da ltima menstruao (DUM) muitas vezes no possvel,
por falta dessa informao. O profissional pode estimar a idade gestacional utilizando-se
da avaliao de sinais fsicos e neurolgicos. O mtodo de Capurro3 prtico e baseia-se
na observao de cinco caractersticas fsicas e duas neurolgicas para estimar a idade
gestacional do RN. bastante adequado para bebs com 29 semanas de gestao ou mais.
Na determinao da idade gestacional para classificar o risco ao nascer, caso a DUM no
seja conhecida, utiliza-se o mtodo de Capurro somtico, avaliando-se somente as cinco
caractersticas fsicas do mtodo (Quadro 11).
Quadro 11 Avaliao da idade gestacional pelo mtodo de Capurro3
Forma da
orelha
Tamanho
da glndula
mamria
Formao
da arola
mamria

Textura da
pele

Pregas
plantares

Chata,
disforme.
Pavilho no
encurvado
0

Pavilho
Pavilho
parcialmente encurvado em
encurvado na
toda a borda
borda superior
superior
8
16
Palpvel: menor Palpvel: entre
No palpvel
5 e 10mm
que 5mm
0
10
5
Dimetro
Dimetro
maior que
menor que
7,5mm. Arola
Apenas visvel 7,5mm.
Arola
ponteaguda
0
lisa e chata
e borda no
elevada
5
10
Algo mais
Muito fina e
grossa. Discreta
Fina e lisa
gelatinosa
descamao
5
superficial
0
10
Marcas bem
Marcas
definidas
Sem pregas maldefinidas na na metade
metade anterior anterior. Sulcos
0
no 1/3 anterior
5
10

Pavilho
totalmente
encurvado
24

CLCULO =
Somar os
pontos das 5
Palpvel: maior caractersticas
que 10mm
e acrescentar
15
a constante
204. Dividir
Dimetro
o resultado
maior que
por 7 = Idade
7,5mm. Arola gestacional
ponteaguda e em semanas
borda elevada
15
Grossa, marcas
superficiais,
descamao
nas mos e ps
15

Sulcos na
Sulcos em mais
metade anterior da 1/2 anterior
15
20

Forma da orelha: observar a curvatura do pavilho da orelha.


Tamanho da glndula mamria: utilizar fita mtrica, palpar e medir o tecido mamrio.
Formao da arola: com uma fita mtrica medir o dimetro da arola mamria.
Textura da pele: examinar a pele e verificar a presena de descamao.
Pregas plantares: observar pregas e sulcos nas plantas dos ps.

172

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Guia para os Profissionais de Sade

Grossa,
enrugada,
com marcas
profundas
20

Cuidados na Comunidade 9 Captulo

9.3 Reconhecimento de doena grave ou infeco localizada


importante saber reconhecer as crianas que esto desenvolvendo doena grave ou
infeco localizada. Os sinais clnicos podem variar desde o mais sutil, como o beb
no vai bem ou no quer sugar o seio at sinais evidentes como convulses ou insuficincia respiratria.
Em estudo multicntrico, publicado em 2008, foram avaliadas 3.177 crianas
de zero a 6 dias e 5.712 crianas de 7 a 59 dias, sendo encontrados os
seguintes sinais clnicos como preditores de doena grave nessa faixa etria:4
Dificuldade de alimentao.
Convulses.
Movimentao s com estmulo.
Frequncia respiratria >60irpm.
Tiragem intercostal acentuada.
Temperatura retal maior ou igual a 37,5oC ou menor que 35,5oC.
Enchimento capilar lento.
Alguns sinais clnicos que podem ser observados no exame fsico e que so mais especficos no RN so descritos a seguir.
9.3.1 Convulso
Os RNs muitas vezes no apresentam convulses tpicas como as crianas maiores, podendo manifestar apenas tremores muito finos de um brao ou de uma perna, piscar persistente de olhos ou movimentos repetidos de suco. A convulso pode passar despercebida
se no houver perspiccia na busca e observao desses sinais (ver captulo 29 volume
3 desta obra).
9.3.2 Apneia
O RN tem padro respiratrio irregular e apresenta, com frequncia, pequenas pausas respiratrias. Considera-se apneia quando h pausa respiratria de 20 segundos ou mais, ou inferior
a 20 segundos, quando acompanhada de repercusso sistmica (frequncia cardaca menor
que 100bpm e/ou cianose central, ou seja, de lbios, mucosa oral, lngua, trax ou cianose
generalizada).
9.3.3 Ictercia
A ictercia clinicamente visvel quando os nveis sricos de bilirrubina esto acima de 4
5mg/dL. Sua gravidade est relacionada ao momento do aparecimento e a sua intensidade.

173

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M inistrio da S ade

A ictercia que aparece antes de 24 horas de vida (precoce) deve ser considerada patolgica
e necessita de avaliao rigorosa. Se aparecer aps 24 horas de vida (tardia) e a rea acometida restringir-se face e ao trax, pode tratar-se de ictercia fisiolgica, sendo necessria
reavaliao peridica para observar se a rea ictrica se estendeu alm do umbigo ou para
as extremidades.
A Figura 12 mostra a classificao do grau de ictercia, baseada na inspeo do RN. Auxilia
na estimativa emprica dos nveis de bilirrubina no sangue e pode ser til principalmente nos locais onde no h disponibilidade de dosagens laboratoriais. Mais detalhes sobre
ictercia no perodo neonatal podem ser encontrados no captulo 13 volume 2 desta obra.
Figura 12 Zonas de ictercia de Kramer5

ZONA 1. Ictercia observada na cabea e pescoo


BT 6mg/dL
ZONA 2. Ictercia estendendo-se at o umbigo
BT 9mg/dL
ZONA 3. Ictercia estendendo-se at os joelhos
BT 12mg/dL
ZONA 4. Ictercia estendendo-se at os tornozelos
BT 15mg/dl
ZONA 5. Ictercia na planta dos ps e palmas das mos
BT 18mg/dL
ou mais
BT = bilirrubina total

9.3.4 Candidase oral


A presena de placas esbranquiadas na mucosa oral do RN geralmente devida infeco
por Candida albicans, e conhecida como candidase oral ou monilase oral.
9.3.5 Doena grave versus infeco localizada
Para determinar se existe possibilidade de doena grave ou infeco localizada em crianas menores que 2 meses, deve-se utilizar as informaes contidas no Quadro 12. O risco
deve ser identificado e, a seguir, classificado e estabelecidas as condutas de acordo com
o Quadro 13.

174

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Cuidados na Comunidade 9 Captulo

Quadro 12 Investigao de doena grave ou infeco localizada


Perguntar

Observar se existem

Pode sugar o seio ou


tomar leite?
Tem vmitos?
Tem dificuldade para
respirar?
Tem febre ou hipotermia?
Tem convulses?

Letargia, inconscincia, flacidez, ou se o beb no vai bem


Vmitos
Tiragem subcostal acentuada
Apneia
Batimentos de asas nasais
Gemido, estridor ou sibilncia
Cianose, palidez ou ictercia
Pstulas ou vesculas na pele
Equimoses, petquias ou hemorragia
Secreo purulenta no umbigo, olhos ou ouvidos
Distenso abdominal
Movimentos anormais
Presena de placas esbranquiadas na boca
Outros problemas (ex.: anomalias congnitas)
Determinar
Peso
Frequncia respiratria
Temperatura axilar
Enchimento capilar

Fonte: MS/SAS.

175

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Quadro 13 Determinao de presena de doena grave ou infeco localizada


Avaliar os sinais
Se houver ao menos um dos seguintes sinais:
Beb no vai bem
Recusa alimentar
Vmitos repetidos
Temperatura axilar <36 ou >37,5C
Convulses
Letargia/inconscincia ou flacidez
Tiragem subcostal acentuada
Apneia
Batimentos de asas nasais
Gemido, estridor ou sibilncia
Cianose central
Palidez intensa
Ictercia at regio abaixo do umbigo ou de
aparecimento antes de 24 horas de vida
Manifestaes de sangramento: equimoses,
petquias e/ou hemorragias
Secreo purulenta no umbigo (com eritema que
se estende para a pele) ou secreo purulenta
no ouvido
Distenso abdominal
Peso <2.000g
Frequncia respiratria >60 ou <30irpm
Pstulas ou vesculas na pele (muitas ou
extensas)
Enchimento capilar lento (>2 seg)
Anomalias congnitas maiores
Se houver ao menos um dos seguintes sinais:
Secreo purulenta conjuntival
Umbigo eritematoso com secreo purulenta sem
estender-se para a pele
Pstulas na pele (poucas ou localizadas)
Placas brancas na boca

Se:
Nenhum dos sinais anteriores

Fonte: MS/SAS.

176

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Guia para os Profissionais de Sade

Classificar
como

DOENA
GRAVE

Medidas a serem tomadas


Encaminhar urgentemente ao hospital segundo as
normas de estabilizao e transporte (Apndice A e
captulo 8 volume 1 desta obra)
Administrar a primeira dose dos antibiticos
recomendados (Apndice A), exceto em anomalias
congnitas sem exposio de vsceras e no RN com
peso <2.000g
Administrar oxignio se houver cianose central
Prevenir hipoglicemia (Apndice A)
Dar acetaminofen para febre >38C (Apndice B)
Prevenir hipotermia (Apndice A)
Recomendar me que continue a amamentao,
sempre que possvel

Prescrever antibitico ou nistatina, quando


indicados.
Tratar os mamilos e arola da me em caso de
monilase (Apndice B)
Aplicar tratamento local (antibitico tpico)
a me a tratar as infeces locais em casa
INFECO Orientar
(Apndice B)
LOCALIZADA
Orientar a me quanto a medidas preventivas e
sinais de perigo que requerem retorno imediato
(Quadro 8)
Aconselhar a me a prosseguir com o aleitamento
materno exclusivo, sempre que possvel
Reavaliar a criana em dois dias
Aconselhar a me a prosseguir com o aleitamento
SEM
materno exclusivo, sempre que possvel
DOENA Nenhum tratamento adicional
GRAVE
Orientar a me quanto a medidas preventivas e
sinais de perigo que requerem retorno imediato
OU
(Quadro 8)
INFECO
LOCALIZADA Orientar a me quanto ao retorno para nova
consulta

Cuidados na Comunidade 9 Captulo

Caso haja suspeita de que uma criana com menos de 2 meses de idade
possa ter doena grave ou infeco localizada, a recomendao do programa
Aidpi (1) no perder tempo fazendo exames ou outros procedimentos; (2)
iniciar o tratamento com antibitico parenteral e medicao de urgncia,
quando indicado; e (3) transferir o RN para um centro especializado.
9.4 Diarreia em menores de 2 meses
Para que se faa adequado diagnstico de diarreia nos dois primeiros meses de vida,
importante lembrar que bebs que recebem aleitamento materno exclusivo e que
encontram-se clinicamente bem podem apresentar de 6 a 8 evacuaes lquidas ao
dia. Essas fezes caractersticas so consideradas normais para a criana que recebe s
leite materno. A me, em geral, reconhece quando h mudana no padro habitual das
evacuaes da criana.
Nas diarreias que causam desidratao, na maioria das vezes, h fezes lquidas. Em uma
criana menor que 2 meses, a diarreia aguda pode provocar desidratao e levar morte.
J a diarreia prolongada pode ocasionar problemas nutricionais que contribuem para a
mortalidade. A diarreia com sangue, nesta faixa etria, pode ser consequncia de doena
hemorrgica do RN secundria decincia de vitamina K, de outros problemas de coagulao, como a coagulao intravascular disseminada, ou de enterocolite necrosante. Outras
vezes, o sangue nas fezes pode ser secundrio a ssuras anais ou alergia ao leite de vaca.
A lavagem das mos, o aleitamento materno exclusivo e o tratamento rpido e adequado
so medidas importantes.
Para orientar o diagnstico e a conduta em caso de criana menor que 2 meses com
diarreia, recomenda-se utilizar o Quadro 14.
Quadro 14 Investigao de diarreia
Perguntar

Observar se a criana apresenta sinais de desidratao:

A criana evacua quantas


vezes ao dia?
Qual a consistncia das
fezes?
H quanto tempo?
H sangue nas fezes?

Letargia, inconscincia ou irritabilidade


Olhos fundos
Sinal da prega cutnea

Fonte: MS/SAS.

Com as informaes obtidas, deve-se classificar e orientar o tratamento conforme o Quadro 15.

177

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M inistrio da S ade

Quadro 15 Avaliao, classificao e tratamento da criana com diarreia


Avaliar os sinais
Se houver ao menos dois
dos seguintes sinais:
Letargia ou inconscincia
Inquietude ou Irritabilidade
Olhos fundos
Sinal da prega cutnea
Suco dbil ou ausente

Classificar como

DESIDRATAO

Se:
No h sinais suficientes
para classificar como
desidratao

Se:
Tem diarreia h sete dias
ou mais

Medidas a serem tomadas


Encaminhar urgentemente para um
hospital, com a me e/ou profissional de
sade oferecendo soro oral com frequncia
durante o caminho
Dar lquidos para desidratao grave: Plano
C (Figura 13)
Aconselhar a me a continuar oferecendo o
peito, se possvel

NO TEM
DESIDRATAO

Dar lquidos para prevenir a desidratao


em casa: Plano A (Quadro 16)
Orientar em que situaes dever voltar
para reavaliao imediata.
Orientar a me quanto a medidas
preventivas e sinais de perigo que
requerem retorno imediato.
Orientar a me a reconhecer os sinais de
perigo e as medidas preventivas (Quadro 8)
Se a diarreia continuar, retornar em dois dias.

DIARREIA
PROLONGADA

Encaminhar urgentemente ao hospital,


com a me e/ou profissional de sade,
oferecendo soro oral no caminho
Aconselhar a me a continuar dando o
peito, se possvel

DIARREIA
COM SANGUE

Encaminhar urgentemente ao hospital,


com a me e/ou profissional de sade,
oferecendo soro oral no caminho
Aconselhar a me a continuar
amamentando, se possvel
Administrar uma dose de 1mg de vitamina
K por via intramuscular
Administrar, via parenteral, a primeira dose
dos antibiticos, quando recomendado

Se:
Tem sangue nas fezes

Fonte: MS/SAS.

Aps o quadro clnico diarreico ter sido classificado, pode-se optar basicamente por duas
condutas teraputicas: tratamento da diarreia em casa (Plano A Quadro 16) ou tratar
rapidamente a desidratao grave (Plano C Figura 13).
Nota: No existe plano B para tratamento de diarreia no programa Aidpi neonatal. O plano B
deve ser a aplicado apenas a crianas maiores.

178

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Cuidados na Comunidade 9 Captulo

9.4.1 Tratamento da diarreia em casa Plano A


A melhor maneira de administrar mais lquidos criana menor que 2 meses e continuar
a alimentao amamentar com maior frequncia e por mais tempo em cada mamada.
A soluo de reidratao oral (SRO) e a gua potvel so lquidos adicionais que podem
ser oferecidos. Se a SRO for administrada em casa para uma criana menor que 2 meses,
importante mostrar me a quantidade que deve ser oferecida aps cada evacuao
diarreica e lembr-la de que deve interromper a administrao de SRO quando a diarreia
tiver cessado.
Quadro 16 Tratamento da diarreia no domiclio Plano A
Orientar a me sobre as regras do tratamento no domiclio: aumentar a ingesto de lquidos,
continuar oferecendo o seio, observar sinais e sintomas que indiquem necessidade de
retorno imediato e retornar para reavaliao na data agendada
1. Aumentar a ingesto de lquidos (tanto quanto a criana queira tomar):
Amamentar a criana com frequncia e durante mais tempo em cada mamada
Se a criana exclusivamente amamentada, oferecer SRO e gua pura alm do leite materno
Se a criana no exclusivamente amamentada, continuar oferecendo o peito, oferecer SRO e gua
pura e orientar a alimentao
ENSINAR A ME COMO PREPARAR E ADMINISTRAR O SRO.
DISPONIBILIZAR ME DOIS PACOTES DE SRO PARA USAR EM CASA
Mostrar me a quantidade de SRO que deve ser dada criana alm do leite
materno: 50 a 100mL depois de cada evacuao
Orientar a me a:
Oferecer a soluo criana com um copinho, em goles pequenos e frequentes
Se a criana vomitar, esperar 10 minutos. Continuar depois, porm mais lentamente
Seguir oferecendo mais lquidos que o usual at que cesse a diarreia
2. Continuar alimentando a criana
3. Retornar
Imediatamente, se a criana apresentar sinais de perigo (Quadro 8)
Em dois dias para reavaliao
Fonte: MS/SAS.

9.4.2 Tratamento imediato da desidratao Plano C


O tratamento de reidratao mediante lquidos por via intravenosa ou por meio de sonda
orogstrica (SOG) recomendado somente para crianas com desidratao. O tratamento
dessas crianas depende:

do tipo de equipamento que est disponvel em seu servio de sade;


da capacitao do pessoal de sade;
da capacidade da criana de ingerir lquidos.

179

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M inistrio da S ade

Figura 13 Tratamento da desidratao grave Plano C

Fonte: MS/SAS.

9.5 Nutrio
A identicao e o tratamento de crianas com baixo ganho ponderal ou peso em declnio,
e com problemas na alimentao, contribuem para prevenir muitas doenas graves e morte.

180

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Cuidados na Comunidade 9 Captulo

O Quadro 17 deve ser utilizado para avaliar o estado nutricional da criana menor que 2 meses. A seguir, deve-se utilizar quadro de classificao que orienta o tratamento (Quadro 18).
Quadro 17 Avaliao do estado nutricional da criana menor que 2 meses
Perguntar

Observar e determinar

A criana:
Tem alguma dificuldade para se alimentar?
Deixou de comer? Desde quando?
Mama ao seio? Quantas vezes por dia?
Recebe outros alimentos? Quais e com que
frequncia?
Toma outro tipo de leite? Qual? Como
preparado esse leite?

O peso para a idade usando as curvas de


crescimento propostas pelo Ministrio da Sade
A pega e a posio na amamentao

Fonte: MS/SAS.

Quadro 18 Classificao do problema de nutrio ou de alimentao


Avaliar os sinais
Se:
Perda de peso maior que
10% na primeira semana
de vida

Classificar
como
PROBLEMA
GRAVE DE
NUTRIO

Presena de, ao menos, um


dos seguintes sinais:
Tendncia de crescimento
horizontal ou em declnio ou
baixo ganho ponderal
Peso/idade abaixo de -2
escores Z (ou P3)
Pega o peito com dificuldade
No mama bem
PROBLEMA
Alimenta-se ao peito menos
DE NUTRIO
de oito vezes ao dia
Recebe outros alimentos ou
OU DE
lquidos
ALIMENTAO
Recebe outro leite

Se:
Peso/idade normal e sem
problemas de alimentao
Tendncia ascendente da
curva de crescimento

NO H
PROBLEMA
DE NUTRIO
OU DE
ALIMENTAO

Medidas a serem tomadas


Encaminhar urgentemente ao hospital segundo as normas de
estabilizao e transporte (Apndice A e captulo 8 volume 1 desta
obra)
Prevenir hipoglicemia (Apndice A e captulo 25 volume 3 desta obra)
Prevenir hipotermia (Apndice A e captulo 32 volume 4 desta obra)
Se peso/idade na curva de peso est abaixo de -2 escores Z (ou P3),
com tendncia horizontal, em declnio ou com baixo ganho ponderal,
encaminhar para consulta especializada
Aconselhar a me que d o peito sempre que a criana quiser e pelo
tempo que quiser, de dia e de noite, ao menos oito vezes ao dia
Se a criana tem pega incorreta ou no mama bem, orientar a me
quanto pega e posio corretas
Se recebe outros alimentos ou lquidos, aconselhar a me a dar o peito
com maior frequncia e reduzir a oferta dos outros alimentos e lquidos
at elimin-los completamente. Orientar a no usar mamadeira
Se a criana no se alimenta ao peito, encaminhar para orientao sobre
aleitamento materno e possvel relactao
Iniciar suplemento vitamnico quando recomendado
Caso necessrio, orientar a me sobre o preparo correto dos outros leites
e a usar o copinho
Reavaliar a criana em dois dias
Pesar novamente a criana em sete dias
Se a me apresentar algum problema nas mamas, indicar e orientar o
tratamento
Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que
requerem retorno imediato (Quadro 8)
Elogiar a me por estar alimentando bem o seu filho
Fazer uma visita de seguimento, segundo normas estabelecidas para
vigilncia do crescimento e do desenvolvimento
Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que
requerem retorno imediato (Quadro 8)

181

Ateno Sade do Recm-Nascido


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M inistrio da S ade
Fonte: MS/SAS.

9.5.1 Causas de perda de peso


A criana normalmente perde at 10% de seu peso de nascimento nos primeiros dias de
vida, mas deve, at o 10 dia, ter recuperado esse peso. Isso ocorre devido eliminao de
lquidos e diminuio de edema. Inuem muito na perda de peso a idade gestacional, o
peso ao nascer, o tipo e o modo de alimentao da criana e outros fatores associados
morbidade nos primeiros dias de vida. Uma perda maior que 10% do peso de nascimento
aps o 10 dia de vida deve ser considerada como problema grave de nutrio ou desidratao e a criana deve ser referida urgentemente a um hospital.
necessrio avaliar a alimentao de todas as crianas menores de 2 meses
de idade, e em especial daquelas:
Que no estejam recebendo aleitamento materno exclusivo.
Que estejam recebendo outros alimentos.
Que tenham peso baixo para sua idade.

Referncias
1. AIDPI. Neonatal: manual do estudante. Washington, U. S.: OPAS, 2007.
2. PERFIL Torch. In: ENCICLOPEDIA Medica en Espaol. Medline Plus, 2009.
3. CAPURRO, H. et al. A simplifed method for diagnosis of gestational age in the
newborn infant. J. Pediatr., Saint Louis, Mo., US, v. 93, n. 1, p. 120-122, 1978.
4. CLINICAL signs that predict severe illness in children under age 2 months,
a multicentre study. Lancet, [S.l.], v. 371, p. 135-142, 2008.
5. KRAMER, L. I. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn.
Am. J. Dis. Child., [S.l.], v. 118, n. 3, p. 454-458, 1969.

182

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Cuidados na Comunidade 9 Captulo

Apndice A Encaminhamento urgente


O quadro TRATAR resume os passos prvios ao encaminhamento urgente, que devem ser
realizados na unidade bsica de sade, incluindo administrao parenteral intramuscular
de medicamentos, medidas para impedir a hipoglicemia e frequncia e dosagem dos medicamentos que a criana necessite, caso no possa ser levada ao hospital.
1. Antibiticos para doena grave
A combinao de penicilina (G procana ou G cristalina) ou ampicilina com aminoglicosdeo
(gentamicina ou amicacina) est indicada como terapia inicial para infeces neonatais
suspeitas ou comprovadas. A via intramuscular pode ser usada em locais onde no existe
pessoal capacitado para obteno de acesso venoso nessa faixa etria (Quadro 1). (Ver
captulo 10 volume 2 desta obra).
Uma criana menor que 2 meses de idade classificada como tendo doena grave deve
ser encaminhada aps receber a primeira dose de antibiticos. Caso no seja possvel encaminh-la, continuar administrando o antibitico seguindo o esquema apresentado no
Quadro 1, preferencialmente pela via endovenosa. No RN, a medicao intramuscular deve
ser aplicada no msculo vasto lateral da coxa.
Quadro 1 Antibiticos, doses, vias de administrao, apresentaes, frequncia e doses para crianas de 2 a 5kg
Penicilina G Cristalina
Dose: 100.000UI/kg/dia EV ou IM

Peso (kg)
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0

a
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5

Para um frasco de 5.000.000UI adicionar


8 mL de gua destilada = 10mL, logo
1mL = 500.000UI
Dose (mL)
Frequncia
b
c
0,13
0,1
a. <1 semana
0,16
0,12
a cada 12 horas
0,2
0,15
b. 1 3 semanas
0,23
0,17
a cada 8 horas
0,26
0,2
c. >3 semanas
0,3
0,22
a cada 6 horas
0,33
0,25
(Continua)

183

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

M inistrio da S ade
(Continuao)

ou
Ampicilina
Dose: 100mg/kg/dia EV ou IM
Para um frasco de
1g, adicionar
10mL de gua destilada = 10mL, logo
1mL = 100mg

Para um frasco de 500mg, adicionar


5mL de gua destilada = 5mL, logo
1mL = 100mg
Peso (Kg)
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0

a
1,0
1,25
1,5
1,75
2,0
2,25
2,5

Dose (mL)
b
0,7
0,85
1,0
1,2
1,4
1,5
1,6

Frequncia

c
0,5
0,6
0,75
0,9
1,0
1,1
1,25

a. <1 semana
a cada 12 horas
b. 1 3 semanas
a cada 8 horas
c. >3 semanas
a cada 6 horas

ou Penicilina G Procana
Dose: 50.000UI/kg/dia IM
Para um frasco de 400.000UI*, adicionar
2mL de gua destilada = 2mL, logo 1mL contm 200.000UI de Penicilina
sendo: 50.000UI de Penicilina Cristalina e 150.000UI de Penicilina Procaina
Peso (Kg)
Dose (mL)
Frequncia
2,0
0,5
2,5
0,6
3,0
0,7
3,5
0,9
A cada 24 horas
4,0
1,0
4,5
1,1
5,0
1,2

Associado Gentamicina
Dose: 4mg/kg/dia IM
Para uma ampola de 80mg (2mL) adicionar
2mL de gua destilada = 4mL, logo
1mL = 20mg
Peso (Kg)
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0

184

Dose (mL)
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0

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Para uma ampola de 40mg (1mL)


adicionar
1mL de gua destilada = 2mL, logo
1mL = 20mg
Frequncia
<37 semanas
a cada 36 horas
>37 semanas
a cada 24 horas
(Continua)

Cuidados na Comunidade 9 Captulo


(Continuao)

ou Amicacina
Dose: 15mg/kg/dia IM
Para uma ampola de 100mg (2mL) 1 ml = 50 mg
Peso (Kg)
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0

Dose (mL)
50mg/mL 250mg/mL
0,6
0,12
0,7
0,15
0,9
0,18
1,0
0,21
1,2
0,24
1,35
0,27
1,5
0,3

Para uma ampola de 500mg (2mL)


1ml = 250mg
Frequncia
<7 semanas
a cada 36 horas
>37 semanas
a cada 24 horas

Fonte: MS/SAS.
* OBS.: As apresentaes comercializadas de Penicilina G Procaina 400.000UI contm 100.000UI de
Penicilina Cristalina e 300.000UI de Penicilina G Procaina. Quando diluda em 2mL de gua destilada no
ocorre alterao no volume final, mantendo a concentrao acima descrita.

2. Preveno de hipoglicemia
A hipoglicemia pode produzir dano cerebral irreversvel. Para sua preveno recomenda-se:
Se a criana no consegue sugar o peito vigorosamente:
Orientar a me dar o peito com uma frequncia maior.
Se a criana no consegue sugar o peito mas pode deglutir:
Dar leite materno ordenhado ou outro leite.
Se no for possvel, dar criana de 30 a 50mL de gua com acar antes
de ser transferida. Para preparar a gua com acar, dissolver quatro
colheres de ch de acar (20g) em um copo com 200mL de gua.
Se a criana no consegue deglutir:
Dar 50mL de leite ou gua com acar por sonda orogstrica.
Se for possvel, administrar soluo endovenosa com soro glicosado a 10%
(80 100mL/kg/dia).
OBS.: Quando no tiver disponvel soro glicosado a 10%, este pode ser preparado misturando-se 89mL de
soro glicosado a 5% com 11mL de glicose a 50% = 100mL de soro glicosado a 10%.

Para mais informaes a respeito de hipoglicemia ver captulo 25 volume 3 desta obra.
3. Preveno da hipotermia
Vestir conforme o clima. O RN deve ser transportado em incubadora de transporte. Caso
no seja possvel, colocar em contato pele a pele com a me ou aquecer com ataduras,
touca e meias. O RN prematuro pode ser transportado dentro de um saco plstico, dentro
da incubadora para prevenir maior perda de calor e hipotermia.

185

Ateno Sade do Recm-Nascido


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M inistrio da S ade

Para mais informaes a respeito de hipotermia, ver captulo 32 volume 4 desta obra.
4. Encaminhamento ao hospital
O encaminhamento ao hospital deve ser sempre realizado em veculo apropriado, com
pessoal de sade qualificado, segundo as normas de transporte (captulo 8 volume 1
desta obra).
Caso no seja possvel, importante seguir as seguintes orientaes:

A transferncia somente dever ser feita se a criana for receber melhor ateno em outro

estabelecimento. Em alguns casos, dar criana a melhor ateno que est disposio
no local melhor que submet-la a uma viagem longa a um hospital que talvez no possua os medicamentos necessrios ou pessoal com experincia para assisti-la.

Passos necessrios para enviar uma criana ao hospital:


Explique para a me a necessidade de transferir a criana ao hospital e obtenha seu
consentimento. Se voc suspeita que ela no quer lev-lo, identifique suas razes, ajude-a
a acalmar seus temores e resolva outras diculdades que possa ter.
F aa um laudo de encaminhamento para que a me o apresente no hospital, em que constem:
O nome e a idade da criana.
A data e a hora do encaminhamento.
A descrio dos problemas da criana.
O motivo para a transferncia da criana ao hospital
(sintomas e sinais de classicao grave).
O tratamento que voc j administrou.
Qualquer outra informao que o hospital necessite para o cuidado da criana,
como as vacinas que sejam necessrias.
Seu nome e de seu servio.
Encaminhe a criana acompanhada de profissional de sade orientado para atend-la
com observao criteriosa dos itens abaixo:
a) Manter o ambiente trmico neutro, para prevenir a hipotermia
Explique me e ao profissional de sade do transporte como manter a criana aquecida durante a viagem. Podem ser utilizados o contato pele a pele, campos aquecidos,
fonte de aquecimento, incubadora ou outro mtodo seguro (ataduras, touca e meias). O
RN prematuro pode ser transportado dentro de um saco plstico, dentro da incubadora,
para prevenir maior perda de calor e hipotermia.
b) Previna a hipoglicemia
Oriente a me a continuar amamentando, caso a condio da criana permita. Podem
ser usados leite materno ou gua aucarada, soluo intravenosa com soro glicosado a
10% (80 100mL/kg/dia, em equipo de gotas; correr 3 a 4gotas/kg por minuto).

186

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Cuidados na Comunidade 9 Captulo

Se a criana tem desidratao leve ou grave e pode ingerir lquidos, entregue SRO ao
profissional de sade que acompanhar o transporte, para que a criana beba ou para
que seja administrada pela sonda orogstrica com frequncia no trajeto ao hospital.
c) Mantenha a oxigenao adequada (segundo disponibilidade e necessidade) por meio
de: Hood, cnula nasal ou mscara, ventilao com balo e mscara ou ventilao mecnica.
d) Administre a primeira dose dos medicamentos indicados nos quadros: Antibitico
parenteral, sais de reidratao oral (SRO) ou vitamina K.
e) Outros cuidados importantes:
Se a criana tem distenso abdominal, colocar uma sonda orogstrica e deix-la aberta,
em drenagem espontnea.
Toda criana com dificuldade respiratria deve ser transportada com sonda orogstrica aberta.
Se a criana tem alguma doena como exposio de vsceras ou mielomeningocele,
envolv-la com filme plstico transparente de PVC.
Se a criana tem uma fratura ou trauma, imobilizar a extremidade afetada.
Apndice B Medicamentos de administrao oral
O xito do tratamento em casa depende da maneira com que voc se comunica com a
me ou com a pessoa responsvel pela criana. Ela necessita saber como administrar o
tratamento, assim como compreender a importncia do mesmo.
1 Febre e dor
Dar paracetamol (acetaminofen) se houver febre (>38C) ou dor de ouvido (Quadro 1).
Quadro 1 Dose de acetaminofen (paracetamol), apresentao, frequncia e dose para crianas de 2 a 7 kg

Peso (Kg)
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0

100mg/mL
4
6
8
12
14
16

Acetaminofen
Dose: 12mg/Kg/dose
Dose (gotas)
200mg/mL
300mg/mL
2
1
3
2
4
3
6
4
7
5
8
6

Frequncia
A cada 8 horas

A cada 6 horas

Fonte: MS/SAS.

187

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2 Infeco localizada
As infeces localizadas so aquelas que se iniciam na pele e/ou mucosas e que no oferecem risco vida da criana, a menos que se disseminem.
H quatro tipos de infeces localizadas que a me ou a pessoa responsvel
pela criana pode tratar em casa:
Onfalite: umbigo avermelhado ou com presena de pus (quando no se
acompanha de outros sinais de perigo).
Pstulas de pele (quando poucas e localizadas).
Conjuntivite.
Candidase oral.
Essas infeces so tratadas com antibitico oral ou tpico ou nistatina (Quadro 2).
Quadro 2 Antibiticos de uso oral e antifngico tpico, dose, apresentao, e frequncia e dose para
crianas de 2 a 5Kg
Cefalexina
Dose: 50mg/kg/dia. Via oral
Apresentao: 250mg/5mL (1mL = 50mg)
Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia
2,0
0,5
2,5
0,6
3,0
0,7
3,5
0,9
A cada 6 horas
4,0
1,0
4,5
1,1
5,0
1,2

Nistatina
Dose: 100.000UI/mL de 6/6 horas
Apresentao: 100.000UI/mL (1mL = 100.000UI)
Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia
2,0
1,0
3,0
1,0
4,0
1,0
5,0
1,0
A cada 6 horas
6,0
1,0
7,0
1,0
8,0
1,0

Fonte: MS/SAS.

Orientar a me como tratar as infeces localizadas:


Explicar como se administra o tratamento.
Observ-la enquanto administra a medicao pela primeira vez no servio de sade.
Orient-la para que administre a medicao quatro vezes ao dia.
Orient-la a voltar imediatamente com a criana ao servio de sade se a infeco piorar.
Para tratar pstulas de pele ou infeco de umbigo, a me deve:

Lavar as mos antes e aps manipulao do beb.


Lavar suavemente com gua e sabo para tirar o pus e as crostas.
Secar o local.
Aplicar o antibitico tpico prescrito com cotonete, trs vezes ao dia.
Evitar o uso de ps, cremes, corantes e loes.

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Cuidados na Comunidade 9 Captulo

Para tratar as infeces dos olhos, a me deve:


Lavar as mos antes e aps manipulao do beb.
Limpar os olhos da criana com um pano limpo, trs vezes ao dia.
Abaixar a plpebra inferior da criana para aplicar o antibitico tpico prescrito,
trs vezes ao dia, em ambos os olhos.
Aplicar o antibitico at que desaparea a secreo purulenta.
Para tratar candidase oral, a me deve:

Lavar as mos antes e aps manipulao do beb.


Limpar a boca da criana com um pano suave enrolado em um dedo e umedecido com

gua e sal ou bicarbonato de sdio.


Agitar bem o frasco antes de aplicar a nistatina na boca da criana; no misturar com o leite.
Aplicar um conta-gotas de nistatina a cada seis horas na boca da criana.
Observar e aplicar, sempre, nistatina no mamilo e na arola de 6/6 horas.

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Ficha Tcnica dos Autores


Alzira Helena Gomes Lobo
Pediatra
Hospital do Instituto de Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro
Andrea Zin
Oftalmologista
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Anna Luiza Pires Vieira
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina
Aparecida Yuli Yamamoto
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Arthur Lopes Gonalves
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Carolina Funayama
Neurologista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Ceclia Maria Draque
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Cristina Gardonyi Carvalheiro
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Daniel Augusto C. Maranho
Ortopedista
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Denise Streit Morsch
Psicloga Clnica e do Desenvolvimento
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro
Eliana Motta Fernandes Sacramento
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Elsa Regina Justo Giugliani
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Francisco Eulgio Martinez
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

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Irina Andrea Pires Afonso


Dermatologista
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia
Jayme de Oliveira Filho
Dermatologista
Universidade de Medicina de Santo Amaro
Jorge Yussef Afiune
Cardiologista Peditrico
Instituto de Cardiologia do Distrito Federal
Jos Batista Volpon
Ortopedista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Jos Maria de Andrade Lopes
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Jos Roberto de Moraes Ramos
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo
Pediatra
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista
Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes
Pediatra
Doutora em Sade da Criana e da Mulher Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Maria Elisabeth Lopes Moreira
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Maria Fernanda Branco de Almeida
Pediatra
Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
Maria Florinda Carvalho
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Marisa Mrcia Mussi Pinhata
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Milton Harumi Miyoshi
Pediatra
Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
Nicole Oliveira Mota Gianini
Pediatra
Assessora de Neonatologia da Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades da SMSDC/RJ

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M inistrio da S ade

Paulo de Jesus Hartman Nader


Pediatra
Universidade Luterana do Brasil
Regina Maria Frana Fernandes
Neurologista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Rejane Silva Cavalcante
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Renato Soibelmann Procianoy
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rita de Cssia Silveira
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rosa Vieira Marques
Pediatra
Professora de Pediatria da Universidade do Estado do Par
Rosana Richtmann
Mdica Infectologista
Instituto de Infectologia Emilio Ribas/SP
Ruth Guinsburg
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Salim Moyss Jorge
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Srgio Marba
Pediatra
Faculdade de Cincias Medicas da Universidade Estadual de Campinas
Sonia Lansky
Pediatra
Comisso Perinatal Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
Zeni Carvalho Lamy
Pediatra
Universidade Federal do Maranho
Walusa Assad Gonalves
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

192

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Guia para os Profissionais de Sade

978-85-334-1983-4

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

Cuidados Gerais