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FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: O.F.L.G /Masculino


NSS:2000 89 07863M11
Edad:8 meses

CASO CLINICO 2

Antecedentes heredofamiliares: DM e HAS por rama materna


Madre de 29 aos, escolaridad preparatoria, Ocupacin: promotora de ventas , sana.
Padre 29 aos, licenciatura incompleta, promotor de ventas, sano

Antecedentes personales no patolgicos: Originarios y residentes del DF. Habitan en casa rentada que
cuenta con todos los servicios de urbanizacin. Zoonosis negativa. Hbitos higinicos inadecuados.

Antecedentes Perinatales: Producto de G1, obtenido por cesrea por oligohidroamnios a las 39 SDG
Peso:2950 grs Talla: 51 cm APGAR:8/9. Se egresa al binomio en conjunto. Alimentado al seno materno desde
el nacimiento, ablactacin a los 4 meses. Alimentado a la fecha con frutas, verduras y pollo. Desarrollo
psicomotriz: Sonrisa social 2 meses, sostn ceflico 3 meses, sedestacin con ayuda a los 6 meses.
Inmunizaciones: incompletas.

Antecedentes personales patolgicos: Interrogados y negados.

Padecimiento actual: Lo inicia a decir de su mam hace 2 das al presentar irritabilidad, rechazo a la va
oral. Fiebre cuantificada en 38C. Rinorrea hialina.Es llevado a facultativo quien prescribe Paracetamol 14
gotas cada 6 horas y medidas generales, sin mejora. Hace 12 horas se agregan evacuaciones disminuidas
en consistencia en N de 12 ocasiones liquidas, abundantes, sin moco ni sangre. As mismo presenta vmito
de contenido gastroalimentario en N de 6 ocasiones a toda ingesta e incluso al suero vida oral.

Peso:7 kg Talla:68 cm
A su llegada a urgencias se encuentra con malas condiciones, plido, FC de l80xFR 38C, fontanela anterior
deprimida, ojos con disminucin de tono. CsPs limpios con rsrs normales. Corazn sin soplos, sin datos de
falla. Abdomen depresible, signo de lienzo hmedo positivo, timpnico, sin megalias y peristalsis
aumentada. Extremidades hipotroficas con llenado capilar 4, pulsos presentes,
El manejo inicial con Sol IV (refiere enfermera que al canalizar, ni siquiera llora)

Se toman para clnicos de control encontrando los siguientes resultados:


BH
Leucocitos
Hb
Hto
Plaq
Linfocitos
Neutrofilos

RESULTADO
19,700x103
11 g/dL
34%
Glucosa
335 000
Creatinina
52%
BUN
40%
Urea calculada
Sodio
Potasio
Cloro
**El presente caso clnico CMF (+MN) y BAF
gua, se calificara cada

75 mg/dL
0.8mg/dL
8mg/dL
17mg/dL
140 mEq/L
3 mEq/L
100mEq/L
Negativa

se deder entregar conforme a la


punto en cuadro de rubrica**

1 Seleccin de datos relevantes, signos y sntomas


8 meses peso:7 kg Talla:68 cm
Hbitos higinicos inadecuados
cesrea por oligohidroamnios
ablactacin a los 4 meses

ojos con disminucin de tono


evacuaciones liquidas, abundantes, sin moco ni
sangre.
vmito de contenido gastroalimentario
N de 6 ocasiones
incluso al suero vida oral.

Inmunizaciones: incompletas.
irritabilidad,
Rinorrea hialina
rechazo a la va oral.
Fiebre cuantificada en 38C
evacuaciones disminuidas en consistencia
N de 12 ocasiones

2 Proponer los DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS:


1 RINORREA FACTORES DE RIESGO
Los siguientes son los principales factores de riesgos que conllevan a que se presente sinusitis en la infancia:
Las infecciones respiratorias de las vas areas superiores
La inmadurez inmunolgica e inmunodeficiencias.
La hipertrofia adenoidea y la adenoiditis.
Asistencia a la sala cuna o jardn infantil.
La exposicin al humo de los cigarrillos, contaminacin ambiental y la alergia
Cuerpos extraos, plipos y tumores nasales.
ETIOLOGA
Los grmenes que con ms frecuencia causan tanto la sinusitis aguda como crnica, independiente de la
edad, en orden de importancia son:
Virus: Adenovirus, influenza, parainfluenza
Estreptococo pneumoniae
Haemophilus influenzae
Branhamella catarralis
Streptococo beta hemoltico
Stafilococo aureus
Grmenes anaerobios
A)Fiebre:
La sinusitis generalmente cursa con fiebre. Puede ser causa de fiebre desconocida y prolongada.
B)Sntomasespecficos:
Se ve ms en nios mayores, quienes pueden relatar si presentan dolor facial, cefalea, dolor periorbitario y
anosmia entre otros.

C) Sntomas inespecficos:
Secrecin nasal y obstruccin nasal uni o bilateral. Fiebre. Halitosis. Tos.
D) Identificacin en el nio menor:
Los sntomas son inespecficos y se suelen manifestar como irritabilidad. Se identifica con fiebre alta, aspecto
txico. Puede presentar celulitis periorbitaria o aumento de volumen ocular.
E) Caractersticas de las secreciones:
Depender de la poblacin bacteriana y de la infiltracin celular. La rinorrea puede ser: Hialina. Mucosa.
Purulenta. Sanguinolenta. Combinada.
Es de anotar que las caractersticas de las secreciones no se relacionan con el agente etiolgico. En estos
casos de diferenciacin es mas importante el tiempo de evolucin y el estado general del paciente.
RINORREA HIALINA. Se ve en los cuadros agudos, por edema y secundario a enfermedades sistmicas,
principalmente rinofaringitis aguda, rinitis alrgica. Hay inflamacin de la mucosa con aumento de la
permeabilidad de los capilares, que produce un exudado seroso en la cavidad sinusal. Se presenta edema del
estroma con infiltracin celular, linfocitico y clulas plasmticas.
RINORREA MUCOSA. Por aumento de las glndulas productoras de moco, la secrecin se estanca creando
un medio de cultivo excelente para el desarrollo de grmenes, en el estroma aparecen histiocitos y clulas
productoras de moco. La cavidad nasosinusal con la secrecin, va absorbiendo el aire del seno, creando
presin negativa que conlleva a mayores alteraciones histolgicas.
RINORREA PURULENTA. Hay una prdida total de la transparencia. La coloracin podr variar de amarillo,
verdoso, marrn, mal oliente y de gran viscosidad, adherente a la mucosa. Aparece en forma de grumo o
tapones en los orificios nasosinusales. Hay infiltrado de polimorfonucleares y de otras clulas plasmticas,
histiocitos y fibroblastos. Hay obliteracin glandular, vascular y neural.
RINORREA SANGUINOLENTA. Debido a la ruptura vascular se presenta salida de sangre; aparecen
granulomas de colesterol, que acta como factor irritativo tisular. La patologa se encuentra en un nivel ms
profundo y hay compromiso de los vasos sanguneos
RINORREA COMBINADA. Puede ser muco purulenta o muco-sanguinolenta y tendr los elementos
celulares caractersticos de cada uno en particular. Se ve en los procesos recurrentes y en los reagudizados
2 GASTROENTERITIS AGUDA
inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal, habitualmente de causa infecciosa, que va a cursar
clnicamente con un cuadro de deposiciones lquidas en nmero aumentado que suele acompaarse de
vmitos, fiebre y dolor abdominal.
El sntoma principal de la GEA es la diarrea con aparicin de heces de menor consistencia y/o mayor nmero,
las cuales pueden contener moco y/o sangre. Otros sntomas que pueden aparecer son: nuseas, vmitos,
dolor abdominal tipo clico y fiebre. En general es un proceso autolimitado que suele resolverse en un periodo
de unos 3 a 5 das (no ms
de 2 semanas), aunque a veces puede prolongarse en el tiempo como consecuencia del desarrollo de una
intolerancia a la lactosa o una sensibilizacin a las protenas de la leche de vaca.
3 DESHIDRATACION La complicacin ms importante de la GEA es la deshidratacin, siendo ms frecuente
en los lactantes por su mayor superficie corporal, mayor proporcin de lquido (fundamentalmente
extracelular), mayor tasa metablica y su incapacidad para solicitar agua.
Segn los niveles de sodio, podemos clasificar la deshidratacin en:
Isonatrmica (Na: 130-150 mEq/l): la ms frecuente en nuestro medio (> 80%).
Hipernatrmica (Na > 150 mEq/l): sntomas neurolgicos con menor hipovolemia por deshidratacin
intracelular.
Hiponatrmica (Na < 130 mEq/l): mayor riesgo de shock.

3 Elaborar los diagnosticos presuncionales (diagnosticos hipotticos)


1 GASTROENTERITIS AGUDA VIRAL
2 GASTROENTERITIS AGUDA BACTERIANA
3 GASTROENTERITIS CRNICA BACTERIANA
4 DESHIDRATACION GRAVE
4 RINOFARINGITIS
4 Realizar el diagnstico Diferencial
Sndrome diarrico coleriforme (diarrea lquida aguda): Diarrea que empieza de manera aguda y tiene una
duracin de menos de 14 das (la mayora se resuelve en menos de 7). Se manifiesta por 3 o ms
evacuaciones, lquidas o semilquidas, sin sangre visible, que puede acompaarse de vmito, fiebre,
disminucin del apetito e irritabilidad.
Sndrome diarrico disenteriforme: Se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces; sus
efectos incluyen: anorexia, prdida de peso, dao de la mucosa intestinal causado por agentes invasoras
Segn duracin:
Diarrea aguda: menor de 14 das
Diarrea persistente: 14 das y mas
Diarrea crnica: ms de 30 das
La diarrea persistente se inicia como un episodio agudo de diarrea lquida o disentera, pero se extiende por
14 das o ms. Con frecuencia, se observa una marcada prdida de peso y, en la mayora de los casos, no se
puede identificar un agente etiolgico. El dao de la vellosidad puede ser considerable, la mucosa intestinal
puede estar aplanada y la absorcin de nutrientes es inadecuada, por lo tanto es posible que exista
intolerancia a disacridos o a protenas
-La diarrea crnica tiene una duracin de ms de 30 das, no posee causa infecciosa, aunque puede
iniciarse por una infeccin, y es recurrente, observada en casos de sensibilidad al gluten, fibrosis qustica o
desrdenes metablicos hereditarios
b.-Segn Etiologa:
No infecciosa:
Entre las causas no infecciosas estn los cambios de osmolaridad o alteraciones de la flora intestinal del
paciente, ocasionadas por la dieta y/o medicaciones. Algunos antibiticos pueden causar diarrea por un
mecanismo irritativo de la mucosa digestiva, ya que al tener una pobre absorcin, se mantienen en la luz
intestinal, entre ellos estn eritromicina, (acta en el colon) y otros macrlidos en menor grado,
amoxicilina/cido clavulnico (acta en tracto digestivo proximal y distal) y la ceftriaxona, que produce diarrea
hasta en un 50% de los casos, debido a que altera la flora intestinal. La interrupcin del antibitico suele ser
suficiente para confirmar el diagnstico, adems de ser la principal medida teraputica.
Infecciosa:
Virus (fundamentalmente Rotavirus, y con menor frecuencia, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus...).
Constituyen la causa ms importante de GEA en la infancia; especialmente en los pases desarrollados.
Bacterias (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Aeromonas, Yersinia...). Predominan en determinadas
pocas del ao y en nios mayores. Cobran especial relevancia en pases en vas de desarrollo.
Parsitos (Giardia lamblia). Estos grmenes van a producir la GEA alterando la absorcin y secrecin de
agua y electrolitos a nivel intestinal mediante tres mecanismos:
Enterotxico (V. cholerae, E. coli): liberacin de toxinas que estimulan la secrecin e inhiben la absorcin a
nivel del intestino delgado. Conlleva importantes prdidas hidroelectrolticas, con gran riesgo de
deshidratacin.
Enteroinvasivo (Salmonella, Shigella, Campylobacter): reaccin inflamatoria en colon e leon terminal. Da
lugar a deposiciones numerosas con moco y, a veces, sangre, pero con menor riesgo de deshidratacin por
menores prdidas hidroelectrolticas.
Osmtico (virus): invasin y descamacin de los enterocitos de las vellosidades intestinales que conlleva
una disminucin de la absorcin de agua y electrolitos (diarrea acuosa) as como de la actividad de las
disacaridasas con la consiguiente malabsorcin de carbohidratos (diarrea osmtica).

Caractersticas clnicas
aumento en el volumen, fluidez y frecuencia en las evacuaciones como consecuencia de la agresin de la
mucosa gastrointestinal por diferentes agentes infecciosos, en comparacin con lo considerado normal en un
nio o nia. Por lo general, un lactante elimina cerca de 5gr de heces/kg/da y aquellos que son amamantados
eliminan heces pastosas y blandas con frecuencia, lo cual no se considera diarrea. Por esta razn, para definir
un episodio diarreico desde el punto de vista clnico, es importante conocer bien la descripcin de la madre
respecto al hbito intestinal normal de su beb, tanto en frecuencia como en consistencia de las heces
Para valorar el grado de deshidratacin, el dato ms til sera la determinacin del porcentaje de prdida de
peso. Pero como en la mayor parte de los casos no conocemos el peso previo del nio, existen diversas
escalas que se basan en la clnica y en la exploracin fsica para clasificar el grado de deshidratacin segn el
porcentaje del dficit
Variable
dESHIDRATACION
Mucosas
Ojos
Lgrimas
Fontanela anterior
Elasticidad piel
Extremidades
Relleno capilar
Estado mental
Frecuencia cardiaca
Respiracin
Tensin arterial
Pulso
Diuresis
Sed
Prdida peso
Lactante
Nio mayor
Dficit estimado

Leve

Moderada

Grave

Algo secas
Normales
Presentes
Normal
Normal
Calientes
Normal
Norma
Normal
Normal
Normal
Normal
Algo disminuida
Algo aumentada

Secas
Algo hundidos
Disminuidas
Hundida
Disminuida
Templadas
Prolongado
Decado
Aumentada
Profunda
Normal/disminuida
Normal/dbil
< 1 ml/kg/h
Aumentada

Muy secas
Muy hundidos
Ausentes
Muy hundida
Muy disminuida
Fras, cianticas
Muy prolongado
Letrgico, comatoso
Aumentada
Rpida, profunda
Muy disminuida
Dbil
<< 1 ml/kg/h
Muy sediento

< 5%
< 3%
30-50 ml/kg

5-10%
3-7%
60-90 ml/kg

> 10%
> 7%
> 100 ml/kg

EXMENES DE LABORATORIO
En el nio con diarrea, con o sin vmito, es de utilidad la toma de electrolitos sricos, urea, creatinina y
bicarbonato en las siguientes circunstancias:
Deshidratacin grave con compromiso circulatorio.
Deshidratacin moderada con sospecha de hipernatremia:
- Irritabilidad (nerviosismo).
- Aumento del tono muscular.
- Hiperreflexia, convulsiones.
- Somnolencia o coma.
Nios con deshidratacin moderada con antecedentes o hallazgos fsicos que son incompatibles con
episodios sencillos de diarrea.
Nios con deshidratacin moderada con diagnstico poco claro o con otros factores de comorbilidad.
Nios con deshidratacin clnica sin choque que requieran rehidratacin intravenosa o por gastroclisis.
Cuando hay anuria 12 h
Coproanlisis: El examen de heces puede ser una herramienta til en la investigacin etiolgica de la diarrea
aguda, a pesar de que su indicacin mxima es la diarrea crnica
El examen coprolgico directo consta de tres partes: examen macroscpico, qumico y microscpico. En el
examen macroscpico se determina la consistencia de las heces fecales y se clasifican en lquidas, blandas o
duras. El color anormal tiene significancia patolgica. Debe observarse si existe moco, sangre, restos
alimentarios o helmintos.

En el examen microscpico de heces fecales se pueden visualizar parsitos o sus formas evolutivas. La
presencia de eritrocitos evidencia sangrado de algn tramo del tubo digestivo y son muy abundantes en el
sndrome disentrico
Serologa para rotavirus: el diagnstico microbiolgico precoz permitira el aislamiento rpido de los
pacientes infectados para limitar la extensin de un brote, disminuir el nmero de diarreas de origen
desconocido y de pruebas complementarias como el coprocultivo. Las pruebas de diagnstico rpido se
basan en tres tcnicas inmunolgicas: aglutinacin con ltex, ELISA e inmunocromatografa.
Contaje de leucocitos fecales: la presencia de 5 o ms leucocitos fecales sugiere un proceso invasivo y
ser de utilidad la realizacin de un recuento diferencial. Si los Polimorfonucleares (PMN) se encuentran de 5
a 10 por campo o representan un 64% o ms, su valor predictivo positivo ser 45% de posibilidad de
recuperar bacterias en el coprocultivo; asociados a moco indican inflamacin intestinal. Los PMN predominan
en shigelosis, salmonelosis, Escherichia coli y en enfermedad inflamatoria intestinal. Los mononucleares o
macrfagos se encuentran en mayor proporcin en fiebre tifoidea.
Coprocultivo: en sndrome disentrico o diarrea acuosa secretora es necesario la realizacin de un
coprocultivo para la determinacin de enteropatgenos bacterianos que invaden la mucosa intestinal y
puedan llevar a diarrea con sangre. Es una indicacin formal en algunos grupos que, por edad, patologa o
inmunocompromiso, se consideran de alto riesgo, tales como: recin nacidos y lactantes menores de 3
meses, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, otras inmunodeficiencias primarias o secundarias,
esplenectomizados y desnutridos entre otros

Impresin Diagnostica:
GASTROENTERITIS AGUDA INFECCIOSA POR ROTAVIRUS + DESHIDRATACION GRAVE
5 Establecer Diagnostico Definitivo
1 Diagnostico Nosologico GASTROENTERITIS AGUDA + DESHIDRATACION GRAVE
2 Diagnostico Etiologico INFECCIOSA POR ROTAVIRUS
3 diagnostico Psicosocial LACTANTE MENOR, PESO AL NACER ADECUADO
Complicaciones y secuelas

La complicacin principal y casi exclusiva a tener en cuenta es la deshidratacin


Cuando la deshidratacin es muy intensa se genera una hipovolemia que a medida que se intensifica puede
llevar a un shock hipovolmico. Entre los sntomas iniciales hallamos frialdad de extremidades,
enlentecimiento del relleno capilar, oliguria, etc. La PA es un mal parmetro de referencia, al ser la hipotensin
una expresin muy tarda de la hipovolemia, debido a los eficaces mecanismos de compensacin
hemodinmica del organismo. El shock hipovolmico es, por tanto, la expresin ms grave de la
deshidratacin extracelular
La insuficiencia renal aguda que se presenta en nios con diarrea casi siempre se produce por hipovolemia,
aunque tambin a causa de la nefrotoxicidad por aminoglucsidos o sepsis.
La deshidratacin produce una deplecin de volumen que, a su vez, ocasiona una necrosis tubular aguda,
una necrosis cortical o una trombosis de la vena renal. La administracin de medicamentos nefrotxicos
puede causar lesiones glomerulares, tubulares e insuficiencia renal. Por otro lado, las sepsis pueden provocar
una necrosis tubulointersticial, y el shock endotxico, por la formacin de microtrombos en la coagulacin
vascular diseminada, una necrosis cortical

6. Toma de Decisiones: Describir y fundamentar un plan de manejo integral del paciente


Tratamiento de eleccin: Rehidratacin intravenosa
Terapeutica Medica:
. Suplementacin con solucin de rehidratacin oral para las prdidas mantenidas debidas a la diarrea.
No realizacin de pruebas de laboratorio ni aplicacin de medicaciones innecesarias.
Las soluciones de rehidratacin oral (SRO) son el tratamiento de eleccin para reponer las prdidas de agua y
electrolitos causadas por la diarrea en nios con deshidratacin leve o moderada
Deshidratacin severa
(> 10% en el lactante; > 7% en el nio mayor)
Rehidratacin intravenosa
Uso de soluciones de baja osmolaridad (240- 250 mOsm/l) para la rehidratacin oral.
Dar 50ml/kg para reponer el dficit de
lquidos durante 4h, as como los lquidos de
mantenimiento.
Dar SRO frecuentemente y en pequeas cantidades.
Use una solucin isotnica como la SS al 0.9% SS al 0.9% con SG5% para reponer y mantener el
dficit de lquidos.
Para aquellos que requirieron un bolo rpido de lquidos IV por sospecha o confirmacin de choque,
adicionar 100ml/kg para reponer el dficit a los lquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta clnica.
Para aquellos que a su ingreso no estaban chocados, adicionar 50 ml/kg para reponer el dficit a los lquidos
de mantenimiento y monitorear la respuesta clnica.
Medir Na, K, Urea, Cr y Glucosa al principio, monitorear regularmente y, si es necesario, modificar la
composicin de los lquidos y la velocidad de administracin.
Manejo psicolgico y manejo social:
Utilizacin de soluciones de rehidratacin oral para corregir la deshidratacin.
Uso de una solucin hipotnica (60 mmol/l de sodio y 74-111 mmol/l de glucosa).

Rehidratacin oral rpida: 3-4 horas.


Realimentacin precoz, reiniciando una dieta adecuada para la edad, sin restricciones, tan pronto como se
corrija la deshidratacin.
Mantenimiento de la lactancia materna.
En caso de alimentacin con frmula, no se aconseja su dilucin ni la utilizacin de frmulas especiales (sin
lactosa, hidrolizados...)
Considerar la sustitucin con lquidos habituales (incluyendo alimentos lcteos o agua, pero no jugos de
frutas o bebidas carbonatadas) si se rehsa a tomar

Referencias a segundo y tercer nivel


Situaciones que requieren asistencia de hospitalizacin por consenso son:
Nios con Choque.
Nios con gastroenteritis aguda con deshidratacin grave (>9% del peso corporal).
Nios con deshidratacin leve a moderada deben ser observados en el hospital por un periodo por lo
menos de 6h para asegurar una rehidratacin exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la hidratacin
(2-3 h).
Nios con mayor riesgo de deshidratacin de acuerdo a su edad (lactantes <6 meses), evacuaciones
liquidas frecuentes (> de 8 en 24h) o vmitos (>4 en 24h) deben ser vigilados en un hospital por lo
menos 4-6h para asegurar el mantenimiento adecuado de la hidratacin.
Anormalidades neurolgicas (letargia, crisis convulsivas, etc.)
Falla al tratamiento con SRO. Sospecha de condicin quirrgica. Nios cuyos padres o cuidadores que no
sean diestros en el manejo de la condicin del nio en el hogar deben ser ingresados

Realiz: MIP Crivelli Puga Abraham


PEdiatria Internado Enero-Diciembre 2016

Fuentes:
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la
Diarrea Aguda
en Nios de Dos Meses a Cinco Aos
en el Primero y Segundo Nivel de Atencin
Gua de Referencia Rpida
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:SSA-156-08
et. Al. Manual CTO Pediatria. Para el ENARM 10 edicion. Editorial Grupo CTO 2015 pp 45- 55
Deshidratacin en nios Irene Botas Soto,* Alejandro Ferreiro Marn,* Bertha Soria Garibay

Gastroenteritis aguda Roco Mosqueda Pea, Pablo Rojo Conejo Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
GUA DE PRCTICA CLNICA Gastroenteritis aguda en el nio Gua multidisciplinar SEGNHP-SEIP 2010 Dr.
Joan Costa i Pags Dra. Isabel Polanco Allu Dr. Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria
https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/biomedicas/volbio11/sinusitisenlainfancia1/#sthash.FCCGAKdf.dpuf