STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes

No. Register

Tanggal

Nama Perawat yang

mengkaji

Tanggal Pengkajian

10 november 2016

1.
DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. J

Bahasa sehari-hari

Madura

Alamat Rumah & Telp

Blimbing

Jarak yankes terdekat

500 meter

Agama & Suku

Islam/Madura

Alat Transportasi

Sepeda motor

DATA ANGGOTA KELUARGA

No

Nama

Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV

Status
Alat
KK
Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI)
S, P)
Dasar Protesa

1.

Tn. J

KK

46
thn

SD

Wiras
wasta

167 cm,
62 kg

2.

Ny. R

IRT

42
thn

SD

IRT

162 cm,
68 kg

130/9
0
mmH
g, 74
x/me
nit,
36,2
c, 20
x/me
nit

Tensi
mete
r,
term
omet
er,
timb
anga
n
BB,
jam.

LANJUTAN

No

Nama

Penampilan
Umum

Status Kesehatan
Saat ini

Riwayat Penyakit/
Alergi

Analisis
Masalah
Kesehatan
INDIVIDU

1.

Tn. j

Baik

Baik

Tidak memiliki
riwayat
penyakit/tidak
mempunyai alergi

Tidak ada

2.

Ny. r

Baik

Baik

Maagh,asam
urat/tidak
mempunyai alergi

Tidak ada

Keperawatan Keluarga

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Genogram
Keterangan :

laki-laki
Perempuan
Garis pernikahan
Garis keturunan
Tinggal serumah

2.
3.

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan

PHBS Di Rumah Tangga

Kondisi Rumah :
Bersih, terawat, sejuk
Ventilasi :
Cukup : terdapat jendela di ruang depan
Pencahayaan Rumah :
Tidak baik

Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong

oleh tenaga kesehatan :
Ya
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya
jika ada balita, Menimbang balita tiap bln
:
Ya
Saluran Buang Limbah :
Menggunakan air bersih untuk makan &
Baik
minum:
Ya
Sumber Air Bersih :

Menggunakan air bersih untuk

Sehat
kebersihan diri:
Jamban Memenuhi Syarat :
Ya
Ya
Mencuci tangan dengan air bersih &
Tempat Sampah:
sabun :
Ya
Ya
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
2
Jumlah Anggota Keluarga 8m /orang : Ya Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
Ya
Menjaga lingkungan rumah tampak
bersih :
Ya
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya
Menggunakan jamban sehat :
Ya
Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya
Keperawatan Keluarga

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya

Tidak merokok di dalam rumah : Ya,
akan tetapi jarang

4.

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
: Ya
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya: Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya : Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya: Tenaga kesehatan, yaitu Bidan Desa
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif :
Tidak, lebih mementingkan pekerjaan dari pada peningkatan kesehatan Apakah
keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya :
Tidak, karena keluarga merasa takut untuk periksa
9) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
Tidak, jelaskan karena keluarga tidak mengerti cara merawat anggota keluarga yang
mempunyai masalah kesehatan
10) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
Tidak, karena keluarga belum mengetahui cara mencegah penyakit yang dialaminya
11) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
Tidak, karena keluarga tidak mampu memelihara lingkungan
12) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
Tidak, karena keluarga belum pernah mendapatkan penyuluhan untuk mengatasi
masalah kesehatan
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas
5. Melaksanakan perawatan sederhana
sesuai anjuran
- Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana
6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif
- Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif
- Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Keperawatan Keluarga

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

No

Nama (Inisial)

Umur

Gender

Hubungan

(L/P )

Dg KK

Pendidika
n

Pekerjaan

Status
Kesehatan

Tn. j

46 tahun

Kk

SD

Wiraswasta Baik

Ny. r

42 tahun

Istri

SD

Irt

Baik

FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti

F. Pola Aktifitas sehari-hari:

1

Pola Makan

2
x

2x

Pola Minum

4
x

5x

Istirahat

2
x

2x

Pola BAK

4
x

5x

Pola BAB

1
x

1x

Pola Kebersihan diri

2
x

2x

Olahraga

G. Perilaku Tidak sehat:

Merokok

Ya

Minum kopi

Ya

Mengkonsumsi garam berlebih

tidak

Mengkonsumsi gula berlebih

Tidak

Minuman beralkohol/obat

Tidak

Keperawatan Keluarga

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

dan zat adiktif

Sarana Kesehatan Yang

digunakan:

bidan desa

Keluhan utama yang dirasakan:

-______________________________________
Adakah penyakit keturunan : Tdk

H. Spiritual:
Taat beribadah

Ya

Kepercayaan yg berlawanan
dengan kesehatan

Tdk

Distress Spiritual

Tdk

I. Psikososial:
Keadaan emosi pada saat ini:

Marah
Tidak
Sedih
Tidak
Ketakutan
Tidak
Putus asa
Tidak
Stres
Tidak
Kurang interaksi dg orang lain
Tidak
Menarik diri dg lingkungan

Tidak

Konflik dengan keluarga

Tidak

Penurunan harga diri

Tidak

Gangguan gambaran diri

Tidak

J. Faktor resiko masalah kesehatan:

Tidak pernah/jarang periksa kes.

Ya

Sosial ekonomi kurang

Tidak

Rumah/lingkungan tdk sehat

Tidak

Hubungan klg tidak harmonis

Tidak

Obesitas

Tidak

Status gizi kurang

Tidak

Keperawatan Keluarga

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. kurangnya pengetahuan
2. kurangnya pencahayaan

Keperawatan Keluarga

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

SKORING DIAGNOSA
1. Kurang nya pengetahuan
No
Kriteria
1. Sifat Masalah
2.

Kemungkinan masalah
dapat diubah

3.

Potensi masalah untuk

dicegah

4.

Menonjolnya masalah

perhitungan

skor
1

pembenaran
Pasien tidak mengetahui tentang
penyakitnya

Setelah di berikan edukasi kepada

pasien,pasien mengerti tentang pentingnya
pengetahuan tentang kesehatan
Keluarga sudah dapat menerima saran dan
masuka yang di lakukan oleh perawat

Keluarga tidak merasakan maslah yang ada

di karenakan menganggap hal itu sudah
menjadi kebiasaannya

perhitungan
3
x1
3

skor
1

pembenaran
Keluarga tidak membuka jendela yang ada,
kemudian jendela belum termasuk dalam
kriteria untuk ventilasi
Setelah di berikan edukasi kepada
keluarga, keluarga telah membuka jendela
yang sudah ada
Keluarga sudah dapat menerima saran dan
masuka yang di lakukan oleh perawat

Jumlah Total
2. Kurangnya pengetahuan
No
Kriteria
1. Sifat Masalah

2.

Kemungkinan masalah
dapat diubah

2
x2
2

3.

Potensi masalah untuk

dicegah

2
x1
3

2
3

4.

Menonjolnya masalah

2
x1
2

Jumlah Total

Keperawatan Keluarga

Keluarga tidak merasakan maslah yang ada

di karenakan menganggap hal itu sudah
menjadi kebiasaannya

4 23

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

ANALISA DATA
No
.
1.

DATA

PENYEBAB

DS: keluarga mengatakan belum

Keluarga tidak pernah periksa ke

mengetahui seberapa pentingnya

puskesmas atau ke pelayanan

tentang kesehatan itu

kesehatan

MASALAH
KEPERAWATAN
Kurang
pengetahuan

DO: Keluarga tidak pernah

periksa ke puskesmas atau ke

Tidak mengetahui Tentang penyakit

pelayanan kesehatan
2.

DS: keluarga mengatakan belum

Kurang pengetahuan
Jendela dan pintu rumah tertutup,

mengetahui seberapa pentingnya

dinding rumah terbuat dari tembok,

cahaya dari luar rumah harus

dan atap terbuat dari genting yang

masuk dan menyinari ruangan di

Pencahayaan
kurang

tertutup

dalam rumah.
DO: pintu dan jendela rumah

Cahaya tidak dapat tembus sampai

keluarga jarang di buka. Atap

ke dalam rumah

rumah menggunakan genteng

yang tertutup atau tidak tembus
cahaya

dan

dinding

rumah

Pencahayaan di dalam rumah tidak

maksimal

terbuat dari tembok.

Pencahayaan kurang

Keperawatan Keluarga

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Perawat yang mengkaji : Siti Maisaroh

Tgl: 10 november 2016 Pkl: 16.00
CATATAN KEPERAWATAN
Tgl

10/11/16

Data

Keluarga
tidak pernah
periksa ke
puskesmas
atau ke
pelayanan
kesehatan
yang lain
jika
merasakan
suatu gejala
penyakit dan
menganggap
gejala yang
dirasakan
akan
sembuh
dengan
sendirinya

Keperawatan Keluarga

Dx.
Keperawatan

Tujuan

1.Kurangnya Setelah di
Pengetahu Lakukan
an
tindakan
keperawatan
selama 1X
24 jam di
harapkan
pasien bisa
mengetahui
tentang
pentingnya
keperawatan

Tindakan
Keperawatan

Evaluasi 10/11/16

1.Memberika
n informasi
tentang
kesehatan

Keluarga pasien mengatakan

Sediakan
informasi
pada pasien
tentang
kondisi,
dengan cara
yang tepat

Sediak
an
bagi
keluarga
informasi
tentang
kemajuan
pasien
dengan
cara yang
tepat

Kaji
tingkat
pengetahu
an pasien
dan
keluarga

Jelaska
n
patofisiolo
gi
dari
penyakit
dan
bagaimana
hal
ini
berhubung
an dengan
anatomi
dan
fisiologi,
dengan

Jam 15.00 WIB

bahwa keluarga akan periksa

ke pelayanan kesehatan jika
merasakan suatu gejala
penyakit dan akan ikut serta
apabila ada pelayanan
kesehatan yang
mempromosikan/memberika
n informasi tentang
kesehatan.

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

cara yang
tepat.

Gamba
rkan tanda
dan gejala
yang biasa
muncul
pada
penyakit,
dengan
cara yang
tepat
10/11/16

Tidak
terdapat
genteng
kaca,
ventilasi
rumah selalu
tertutup

2.Kurangnya
Pencahaya
an

Setelah di
lakukan
tindakan
selama 1X
24 jam di
harapkan
pencahayaan
di rumah
terpenuhi

a).Menjelas
kan kepada
keluarga
bahwa
pencahayaa
n
merupakan
unsur
penting
dalam
sebuah
ruuangan
dan yang
menentuka
n
kenyamana
n dalam
rumah

Keluarga pasien mengatakan

bahwa akan mengganti
genteng dengan genteng kaca
serta akan membuka jendela
sesering mungkin.

b).Menganju
rkan
keluarga
untuk
mengganti
genteng ke
genteng
kaca
c).Menganju
rkan untuk
membuka
ventilasi
agar
cahaya bisa
menembus
ruangan
dan
memberika
n
Keperawatan Keluarga

10

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

penerangan
tambahan
selain
lampu

MENGETAHUI :
Nama Koordinator

Tanggal/
Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes

No. Register

Nama Perawat yang

mengkaji

Nama
Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/
Keluarga/ Kelompok

Tn. J

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/
No.

Diagnosa Keperawatan

Keperawatan Keluarga

Alamat

Tujuan

: blimbing

Rencana Tindakan

11

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

1.

Kurangnya
pengetahuan

Keperawatan Keluarga

a) berikan informasi
tentang kesehatan
b) sediakan informasi
pada pasien
tentang kondisi,
dengan cara yang
tepat
c) kaji tingkat
pengetahuan
pasien dan
keluarga
d) jelaskan
patofisiologi dari
penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan
dengan anatomi
dan fisiologi,
dengan cara yang
tepat.
e) Gambarkan tanda
dan gejala yang
biasa muncul pada
penyakit, dengan
cara yang tepat

10/11/2016 pada 08.00 WIB

a) Keluarga mengatakan
mampu menerima informasi
yang sudah diberikan
b) Keluarga mengatakan
informasi tentang kesehatan
yang diberikan dapat
membantu pasien dalam
memahami pentingnya
kesehatan pasien.
c) Keluarga pasien
mengatakan dapat
mengetahui bagaimana
proses terjadinya penyakit
yang dapat menyerang
pasien dan keluarga
d) keluarga pasien mengatakan
dapat mengetahui tanda dan
gejala penyakit vertigo.

12

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

2.

Kurangnya Pencahayaan

Keperawatan Keluarga

a) jelaskan kepada
keluarga bahwa
pencahayaan
merupakan unsur
penting dalam
sebuah ruuangan
dan yang
menentukan
kenyamanan
dalam rumah
b) anjurkan keluarga
untuk mengganti
genteng ke
genteng kaca
c) anjurkan untuk
membuka ventilasi
agar cahaya bisa
menembus
ruangan dan
memberikan
penerangan
tambahan selain
lampu

10/11/2016 pada 08.00 WIB

a) keluarga pasien mengatakan
mengerti tentang pentingnya
pencahayaan dalam sebuah
ruangan
b) keluarga pasien mengatakan
bahwa akan mengganti
genteng dengan genteng
kaca
c) keluarga pasien mengatakan
bahwa keluarga akan
membuka ventilasi/jendela
dengan sesering mungkin.

13

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes

No. Register

Nama Perawat
yang mengkaji

Siti Maisaroh

Nama
Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/
Keluarga/
Kelompok

Tn. J

Alamat

Blimbing

Penyakit/ Masalah
Kesehatan
Tgl/
No.

Diagnosa
Keperawatan

Keperawatan Keluarga

Implementasi

Evaluasi

Ttd
Perawat

14

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

1.

Kurangnya
pengetahuan

Keperawatan Keluarga

a) memberikan
informasi
tentang
kesehatan
b) menyediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi,
dengan cara
yang tepat
c) mengkaji
tingkat
pengetahuan
pasien dan
keluarga
d) menjelaskan
patofisiologi
dari penyakit
dan bagaimana
hal ini
berhubungan
dengan
anatomi dan
fisiologi,
dengan cara
yang tepat.
e) menggamb
arkan tanda
dan gejala
yang biasa
muncul
pada
penyakit,
dengan
cara yang
tepat

Setelah di lakukan
tindakan
keperawatan
keluarga menjadi
mengerti tentang
pentingnya
kesehatan

15

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

2.

Kurangnya Pencahayaan

Keperawatan Keluarga

a) menjelaskan
kepada keluarga
bahwa
pencahayaan
merupakan unsur
penting dalam
sebuah ruuangan
dan yang
menentukan
kenyamanan
dalam rumah
b) menganjurkan
keluarga untuk
mengganti genteng
ke genteng kaca
c) menganjurkan
untuk membuka
ventilasi agar
cahaya bisa
menembus
ruangan dan
memberikan
penerangan
tambahan selain
lampu

10/11/2016 pada 15.00 WIB

a) keluarga pasien mengatakan
mengerti tentang pentingnya
pencahayaan dalam sebuah
ruangan
b) keluarga pasien mengatakan
bahwa akan mengganti
genteng dengan genteng
kaca
c) keluarga pasien mengatakan
bahwa keluarga akan
membuka ventilasi/jendela
dengan sesering mungkin.

16

STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Keperawatan Keluarga

17

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi

(1) < 10 % luas lantai

(2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik

3. Lantai
:

(1) Semen

(2) Kurang
(2) Tegel

(3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,

4. Kebersihan rumah : (1) Baik

(2) Kurang

5. Jenis bangunan

(2) Semi permanen

: (1) Permanen

(3) Tidak permanen

M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV