Jambay Reyes Javier Alejandro Psicologa Clnica

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA

Catedra: Psicologa Clnica

Docente: Dr. Nevardo Loor, MSc.
Grupo: #04 Subgrupo C
Apellidos y Nombres: Jambay Reyes Javier
Alejandro

TAREA DE INVESTIGACIN CIENTIFICA

#05
TEMA:
Fecha de presentacin: 13 de diciembre de
2016

Jambay Reyes Javier Alejandro Psicologa Clnica

1. Desarrollo
Historia Clnica
Nombre: Juan Jos Garca Moran
Edad: 24 aos
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 17 de enero de 1992
Procedencia: Guayaquil
Residencia Actual: Guayaquil
Raza: Mestiza
Ocupacin: Bombero
Estado Civil: Soltero
Motivo de consulta
Heteroagresividad y errores de juicio
Evolucin de la enfermedad
Paciente masculino de 24 aos de edad refiere que presenta en la
tarde del 9 de diciembre de 2016 cambios bruscos de personalidad
acompaados de agresividad.
Antecedentes patolgicos
APF: Abuelo paterno Esquizofrenia
Abuela paterna Glaucoma
Abuela materna Cncer (no especifica)
Abuelo materno EPOC
Madre Hipertensa
APP: Varicela y parotiditis en la infancia, alcoholismo a los 17 aos,
tabaquismo desde los 18 aos (cajetilla al da), alrgico al polvo, a los
19 aos sufri episodio convulsivo.
AQ: No refiere
AT: Fractura de nariz
Examen Fsico
Crneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto,
consistencia e implantacin normales, sin exostosis.
Ojos: pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo
normal y conjuntiva plida.
Odos: pabellones simtricos de insercin normal, conducto auditivo
externo permeable y membrana timpnica normal.
Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca,
tabique nasal normal.

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Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa

hidratada, faringe normal, amgalas palatinas sin rebasar el borde del
pilar anterior.
Cuello: cilndrico, trquea central, laringe desplazable a la deglucin,
no se palpa tiroides, sin ingurgitacin yugular ni adenomegalias,
cartidas con pulsos simtricos, normocrotos, de baja intensidad y
sincrnicos con el radial.
Trax: Normoline, simtrico, con adecuados movimientos de
amplexacion y amplexion, choque de la punta en 5-6 espacio
intercostal, dinmico, rtmico con un rea de aproximadamente 12cm, ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, ruidos respiratorios
y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma
normal.
Abdomen: Plano, cicatriz umbilical normal, peristalsis presente,
blando, depresible, sin hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos
disminuidos, sin viceromegalias.
Extremidades superiores e inferiores: bien conformadas,
simtricas, con reflejo patelar, y temperatura normales, llenado
capilar de 3 segundos, piel y anexos normales y pulsos pedios de baja
intensidad y sincrnicos. Tono muscular y fuerza normales.
Exploracin
neurolgica:
funciones
mentales
superiores
conservadas, pares craneales normales, tono muscular normal,
marcha normal, coordinacin normal, reflejos osteotendinosos y
cutneos normales, sensibilidad superficial y profunda normales.

Aplicacin del test BDI

Aplicacin del test HPT

Informe psicolgico
Evolucin:
Inici su padecimiento actual hace 9 aos
secundariamente a problemas familiares y econmicos y presentando
un cuadro depresivo con sntomas de tristeza, anhedonia, aislamiento
y adinamia sin tratamiento. Dos aos despus se suma a su cuadro
abulia y soliloquios por lo que acude a consulta externa del hospital
Luis vernaza y se le inicia tratamiento antipsictico (Risperidona
4mg/dia por 15 das) present una mejora parcial, pero present una
prdida de conciencia por efecto adverso al medicamento, el cual
ocurri al estar en una alberca y requiri maniobras de resucitacin
por aproximadamente 5 minutos.
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A la edad de 6 aos comenz a tener alucinaciones auditivas en las

que escuchaba una voz masculina y recuerda que en el knder vea
luces y sombras. Tambin presento desde temprana edad alteracin
de la memoria; Se me olvidaba todo, olvidaba donde dejaba la
mochila, los cuadernos, todo.
El paciente es llevado al Instituto de Neurociencias por presentar la
tarde del 28 de diciembre del 2012 disruptividad en el trabajo y
agresividad heterodirigida, manifestada rompiendo un vidrio con la
mano derecha en su lugar de trabajo adems de tomar por el cuello a
un compaero e insultar verbalmente a otros. El paciente comenta:
Me despert para ir al trabajo y tuve una pelea con mi padre. Me
tuve que ir solo al trabajo y al llegar me dio un ataque de ira. Refiere
haber escuchado una voz femenina mientras agreda a sus
compaeros (no recuerda que deca esa voz) y no recuerda con
detalles todo el suceso.
Durante su internamiento se encontr tranquilo, con somnolencia y
niega alucinaciones, contina desorientado y con alteracin de
memoria. Tras dos semanas fue dado de alta por mejora y continuar
tratamiento en casa.

Antecedentes personales no patolgicos

Alimentacin adecuada en cantidad y contenido, realiza tres comidas
al da, el desayuno y cena en su casa, la comida alterna entre su casa
y trabajo. Carne (3/7), leche (7/7), leguminosas (2/7), tortilla (7/7),
huevo (7/7).
Habita en casa de su padre, localizada en una zona urbana donde
vive con su madre, cuenta con todos los servicios, piso de cemento
con cermica, 3 baos. Convive con un perro.
Se baa una o dos veces al da con cambio de ropa interior y exterior,
se lava las manos despus de ir al bao y antes de comer.
Inmunizaciones completas.

Observacin clnica
Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, se encuentra
en posicin libremente escogida sin facies caractersticas, higiene y
alio adecuado. Alerta, atento al entrevistador, su actitud es
cooperadora sin hacer contacto visual con el interlocutor. Complexin
mesomorfica, integra, marcha adecuada. Se encuentra, parcialmente
orientado en la esfera del tiempo (no sabe el da, pero si el mes y el
ao) orientado en lugar, persona y circunstancia. Normoprosexico con
comprensin adecuada.
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Su lenguaje es lento de bajo volumen y tono, sin inflexiones en la voz,

su discurso es coherente y congruente llegando a metas y centrado
en la patologa mdica.
No se identifican ideas suicidas, de muerte o delirantes. Niega
alucinaciones, deja vu, jamais vu mas no se descartan. Talante
eutmico. Su juicio autocritico y heterocrito estn dentro de la
realidad, su inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a su
escolaridad, presenta una memoria inmediata alterada con
conservacin de la memoria reciente y remota. Pensamiento es
organizado con capacidad de anlisis y sntesis adecuados. El
paciente es parcialmente consciente de su enfermedad psiquitrica.

Diagnostico
DSM-IV-TR
Eje I

Trastorno esquizofreniforme orgnico

Eje II

Aplazado

Eje III

Probable epilepsia de Lbulo temporal

Eje IV
Problemas relativos al grupo primario, Sobreproteccin de
los padres.
Eje V
60-51 Sntomas moderados o dificultades moderadas en la
actividad social, laboral o escolar.

2. Resumen
3. Conclusin
4. Bibliografa