RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

Jl. PB. Sudirman No. 45 Telp. 0331 484674 Jember

No. RM :

PENILAIAN DERAJAT NYERI RAWAT INAP

Nama Penderita

Jenis kelamin

Diagnosa

L / P

10

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Skor
Waktu
Tanggal
Keterangan :
Penilaian derajat nyeri dilakukan saat pasien datang ke poliklinik dan selanjutnya dilakukan
rutin setiap pasien kontrol ke Poliklinik
Jika derajat nyeri > 4 hubungi DPJP untuk tatalaksana nyeri
Jika dengan tatalaksana nyeri oleh DPJP derajatnya masih > 4, konsultasikan dengan tim
penanganan nyeri Anestesi untuk tatalaksana lebih lanjut