Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktik Baru/Perpanjangan

Dokter / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap
: ..............................................................................
2. Alamat Rumah
: ..............................................................................
..............................................................................
3. Tempat, tanggal lahir
: ..............................................................................
4. Jenis kelamin
: ..............................................................................
5. Lulusan Dari / Tahun
: ..............................................................................
6. Nomor STR
: ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR
: ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi
: ..............................................................................
Organisasi Profesi
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ke 1 / 2 / 3 dengan lokasi :
9. Praktik Ke 1 (tulis jika sudah mempunyai)
a. Alamat Praktik
: ..............................................................................
b. Hari Praktik
: ..............................................................................
c. Jam Praktik
: ..............................................................................
d. No. SIP
: ..............................................................................
10. Praktik Ke 2 (tulis jika sudah mempunyai)
a. Alamat Praktik
: ..............................................................................
b. Hari Praktik
: ..............................................................................
c. Jam Praktik
: ..............................................................................
d. No. SIP
: ..............................................................................
11. Praktik Ke 3
a. Alamat Praktik
: ..............................................................................
b. Hari Praktik
: ..............................................................................
c. Jam Praktik
: ..............................................................................
d. No. SIP
: ..............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi ;
e. Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik disertai denah dan peta lokasi;
f. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
g. Fotokopi KTP
h. Fotokopi Surat Izin Praktek ke 1 dan 2 bagi yang sudah memiliki
i. Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja instansi pemerintah bagi yang bekerja di
instansi pemerintah
j. Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di instansi kesehatan pemerintah
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
................................., .................................... 20 ....
Pemohon,

......................................

Cheklist Kelengkapan Administrasi SIP Baru/Perpanjangan

Dokter / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis

Nama
No Telp

: ........................................................... Izin Praktek Yang K e: 1 / 2 / 3

: ...........................................................

NO

Uraian

Ada

Tidak

Keterangan

Surat Permohonan dengan huruf kapital

Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli

Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga)

lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;(latar belakang
merah)

Surat rekomendasi dari organisasi profesi ;

Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik

Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat;

Fotokopi KTP

Fotokopi Surat Izin Praktek ke 1 dan 2 bagi yang sudah

memiliki

praktek yg ke
2/3

10

Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja

instansi pemerintah bagi yang bekerja di instansi pemerintah

Dokter PNS

11

Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di

instansi kesehatan pemerintah

Dokter PNS

12

Foto tempat Praktik

(tampak depan dan Ruang dalam)

13

Denah ruangan dan peta lokasi;

13

Map Warna Biru

Membina 1
Posyandu

Catatan :
1. Berkas Telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP
2. ..........................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................

Yang Menerima

__________________
NIP.
1

Sukabumi,........................... 20...
Yang Menyerahkan

_______________________