Professional Documents
Culture Documents
Dewasa
ABSTRAK
Saat ini, terapi pilihan untuk apendisitis akut tanpa komplikasi pada orang
dewasa terus berujung pada tindakan pembedahan. Peradangan apendisitis akut
kadang-kadang dapat tertutup oleh mekanisme pertahanan pasien sendiri, dengan
pembentukan phlegmon inflamasi atau abses terbatas. Penatalaksanaan pada pasien
ini masih kontroversial. Tindakan apendektomi segera secara teknis mungkin
diperlukan. Eksplorasi sering berakhir pada sebuah
Kata kunci:
Perkutan; Bedah
Inti Tip: Manajemen pasien dewasa dengan infeksi appendiceal mass adalalah
kontroversial. Laporan ini bertujuan meninjau pilihan pengobatan pasien ini, dengan
penekanan pada tingkat keberhasilan pengobatan non operasi, kebutuhan untuk
drainase abses, risiko penyakit serius terdeteksi, dan kebutuhan untuk interval
apendektomi untuk mencegah kekambuhan. Perdebatan muncul selama pentingnya
tingkat komplikasi dari apendektomi interval. Apalagi jika apendektomi tidak
dilakukan, pertimbangan perlu diberikan untuk apa yang harus dilakukan investigasi
dan di mana pasien. Hal ini juga untuk diingat bahwa apendiks digunakan dalam
bedah rekonstruksi.
PENDAHULUAN
Apendisitis akut adalah salah satu penyebab paling umum dari akut abdomen
dan dapat diklasifikasikan ke dalam tanpa komplikasi dan dengan komplikasi. Risiko
seumur hidup dari usus buntu adalah 7% -8%, dengan insiden tertinggi pada dekade
kedua. Peradangan pada apendisitis akut mungkin akan tertutup oleh mekanisme
pertahanan tubuh sendiri dengan pembentukan phlegmon inflamasi atau abses yang
terbatas. Pengelolaan pasien ini kontroversial. Tindakan apendektomi segera mungkin
secara tehnik dibutuhkan karena perubahan anatomi dan kesulitan untuk menutup sisa
apendiks karena jaringan yang meradang. Eksplorasi sering berakhir pada reseksi
ileocaecal atau right sided hemicolectomy karena masalah teknis atau kecurigaan
keganasan dari jaringan terdistorsi. Baru-baru ini, kondisi
untuk manajemen
konservatif pasien ini telah berubah karena perkembangan CT-Scan dan USG, yang
telah meningkatkan diagnosis yang menyertakan peradangan dan membuat drainase
abses intra abdomen menjadi mudah. Antibiotik baru yang efisien juga telah
memberikan peluang
baru untuk
Managemen tradisional dari pasien ini adalah pengobatan non bedah di ikuti oleh
interval apendektomi untuk mencegah kekambuhan. Interval apendektomi yang di
butuhkan setelah pengobatan non bedah berhasil baru-baru ini dipertanyakan karena
resiko kekambuhan relatif kecil. Setelah pengobatan non bedah pada appendiceal
mass berhasil, diagnosa sebenarnya tidak jelas pada beberapa kasus dan merupakan
sebuah diagnosa yang mendasari kanker atau Chrowns disease mungkin terlambat.
rekonstruktif.
Pada saat ini pengobatan pilihan untuk apendisitis akut tanpa komplikasi pada
PROPORSI
PENDERITA
MENGEMBANGKAN
DENGAN
INFLAMASI
APENDISITIS
APPENDICEAL
TERTUTUP
YANG
DAN
PRESENTASI KLINIS
Inflamasi appendiceal umumnya terbatas
sebelum operasi. Proporsi dari semua pasien dengan appendicitis dirawat untuk
inflamasi tertutup adalah 3,8%-5,0%. Risiko perforasi diabaikan dalam 12 jam
pertama gejala tidak diobati, tapi kemudian meningkat menjadi 8,0% dalam 24 jam
pertama. Ini kemudian menurun menjadi 1,3%-2,0% selama 36-48 jam, dan
kemudian naik kembali menjadi 5,8% -7,6% untuk setiap 24 jam berikutnya.
Diagnosis dicurigai pada pasien dengan terabanya massa atau dengan gejala
durasi > 3 hari dan pada umumnya anak-anak, terutama pada mereka yang berusia
<5 tahun. Keterlambatan dalam presentasi, usia > 55 tahun, dan kenaikan suhu (>
38,8 C) merupakan prediktor dari apendisitis perforasi. Selain itu, pasien yang lebih
tua dari 55 tahun memiliki prevalensi 29% apendisitis perforasi di 36 jam pertama
dari onset gejala. Pasien dengan hiperbilirubinemia dan gejala klinis apendisitis harus
diidentifikasi memiliki kemungkinan besar perforasi appendiceal dibandingkan
dengan tingkat bilirubin yang normal.
DIAGNOSIS RADIOLOGI
Ada perdebatan yang berlanjut tentang manfaat relatif dari USG dan CTScan ; meta-analisis terbaru menyimpulkan CT-Scan secara signifikan lebih sensitif
dari USG untuk diagnosis apendisitis, tetapi USG harus dipertimbangkan pada anakanak. Sonografi memiliki sensitifitas tinggi (86% -100%), spesifisitas (88% -95%),
dan akurasi (91% -92%) dalam mendiagnosis apendisitis akut. CT-Scan sebanding
dengan sonografi sehubungan dengan sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi untuk
orang dewasa (90% -97%, 93% -100%, dan 94% -99%, masing-masing) dan anakanak (95% -97% , 91% -99%, dan 96%, masing-masing) dengan diameter
appendiceal > 6 mm, meskipun beberapa penelitian telah mengungkapkan bahwa
tingkat diagnostik pada anak lebih rendah dari pada dewasa. Area utama dari
perdebatan ini adalah berhubungan dengan pasien-pasien yang diduga mengalami
apendisitis akut harus dilakukan CT-Scan sebelum apendektomi. Ada beberapa artikel
dalam literatur yang menentang pencitraan pra operasi rutin pasien dengan dugaan
apendisitis akut. Dalam artikel ini, penggunaan rutin pencitraan belum terbukti
menurunkan tingkat apendektomi negatif, dan sebenarnya dapat menunda diagnosis
dan intervensi yang tepat dalam kasus apendisitis akut. Penelitian lain telah
menunjukkan manfaat dari pencitraan pra operasi pada pasien yang diduga apendisitis
akut, dan pengembangan pedoman untuk CT pada pasien dengan presentasi samarsamar telah menurunkan tingkat apendektomi negatif dari 25% menjadi 6%. Sebuah
tinjauan dari database, prospektif besar database dari prosedur pembedahan umum di
Washington ditemukan tingkat apendektomi negatif menjadi 9,8% dengan pasien
tanpa pencitraan pre operatif dan hanya 4,5% pada mereka yang memiliki CT scan
sebelum operasi. Perbedaan ini bermakna secara statistik. Berdasarkan temuan ini,
CT scan tampaknya memiliki manfaat yang signifikan dalam evaluasi pasien dengan
dugaan apendisitis akut, untuk menyingkirkan kelainan lain, pada pasien tertentu
seperti orang tua.
Berbagai teknik CT telah dijelaskan untuk mendiagnosis apendisitis akut,
termasuk peningkatan CT-Scan dengan media kontras usus rektal, peningkatan fokus
CT-Scan dengan penjajaran tipis (3-5 mm), teknik nonfokus dengan bahan kontras
oral dan intravena, teknik fokus dengan media kontras oral, dan fokus CT-Scan
helical dengan kolon kontras menengah, dan memiliki akurasi diagnostik yang tinggi.
CT-Scan menyediakan evaluasi diagnostik yang lengkap cepat dari kuadran kanan
bawah, dengan akurasi yang dilaporkan dalam diagnosis apendisitis hingga 95%
-100%. Kelemahan yang jelas dari CT-Scan
potensial untuk reaksi media kontras. Mereka yang paling diuntungkan dari
pencitraan pra operasi adalah mereka dengan presentasi atipikal dan wanita usia
subur. Bagaimana pun diakui bahwa ini bukan tanpa peningkatan biaya, paparan
radiasi dan potensi keterlambatan dalam diagnosis. Penggunaan USG sangat penting
pada anak-anak dan dapat digunakan pada wanita premenopause. Institusi jalur klinis
menggunakan CT-Scan dapat menyebabkan peningkatan substansial dalam jumlah
negatif apendektomi dari 16% menjadi 4%. CT-Scan memiliki potensi yang lebih
besar dari USG untuk mengungkapkan diagnosis dan komplikasi alternatif, seperti
appendiceal perforasi dan pembentukan abses.USG memiliki sensitivitas lebih rendah
dari CT-Scan dalam menentukan perforasi apendiks. Apendiks secara signifikan
diameternya lebih besar pada apendisitis perforasi daripada apendisitis tanpa perforasi
(15 mm vs 11 mm). Tanda-tanda CT-Scan langsung (yaitu, phlegmon, abses, dan
udara ekstraluminal) yang lebih spesifik untuk apendisitis perforasi. Tanda-tanda
tidak langsung (penebalan dinding usus, ascites, peningkatan dinding ileum, udara
intraluminal, dan kombinasi udara intraluminal dan appendicolith) juga ditemukan
dengan insiden yang lebih tinggi pada perforasi appendiceal. Udara intraluminal
appendiceal dalam pengaturan apendisitis akut merupakan penanda apendisitis
perforasi atau nekrosis.
sensitivitas 100%, spesifisitas 98%, nilai prediksi positif 98%, dan nilai prediksi
negatif 100%. Meskipun MRI dapat digunakan dalam setiap pasien dengan dugaan
apendisitis akut, ada peran khusus untuk MRI pada wanita hamil dengan durasi nyeri
akut abdomen yang baru. MRI memiliki banyak keuntungan. Hal ini berharga dalam
pencitraan wanita hamil dan anak-anak karena tidak ada paparan ion radiasi.
Meskipun MRI aman selama kehamilan, kontras intravena tidak boleh digunakan
selama kehamilan karena gadolinium adalah obat kategori C dan berpotensi
teratogenik. Namun, non kontras MRI memberikan gambar rinci, yang biasanya
memberikan diagnosis yang benar. MRI adalah operator independen dan hasilnya
sangat baik. MRI lebih berguna dari USG pada pasien obesitas dan pada pasien
dengan retrocaecal apendiks, yang sulit untuk memvisualisasikan di USG. Kerugian
dari MRI adalah bahwa itu adalah lebih mahal daripada modalitas pencitraan lain dan
tidak tersedia secara luas. Pemeriksaan itu sendiri membutuhkan waktu lebih lama
untuk melakukan dan dapat terdegradasi oleh artefak gerak. Ada kekhawatiran
bahwa, dengan terkecuali radiologis terlatih, penyedia perawatan kesehatan lainnya
yang tidak nyaman menafsirkan temuan MRI.
TERAPI PEMBEDAHAN SEGERA VS TERAPI NON PEMBEDAHAN
Apendektomi darurat masih dipertimbangkan sebagai pilihan terapi utama
pada apendisitis akut, dengan tingkat mortalitasnya dari 0,5% -2,4% dan 0,07%
-0,7% untuk pasien dengan dan tanpa perforasi. Secara keseluruhan, tingkat
komplikasi pasca operasi usus buntu biasanya 10% -19% untuk apendisitis akut
tanpa perforasi dan mencapai 12% -30% apendisitis akut perforasi. Perforasi
meningkatkan angka kematian apendisitis akut dari 0,0002% menjadi 3% dan
meningkatkan morbiditas dari 3% menjadi 47%. Apendisitis perforasi dapat diobati
pertama dengan pengobatan konservatif atau drainase abses perkutan dengan
perbaikan besar dari gejala-gejala klinis. Hal ini berbeda dengan apendisitis tanpa
perforasi, yang membutuhkan operasi sedini mungkin untuk mengurangi morbiditas.
Pengobatan bedah segera dari peradangan apendiks tertutup dikaitkan dengan
peningkatan > 3 kali lipat morbiditas dibandingkan dengan manajemen konservatif,
dan dapat mengakibatkan reseksi ileocaecal yang tidak perlu atau hemicolectomy sisi
kanan untuk alasan kecurigaan keganasan sekitar 3 % dari pasien. Terapi non bedah
berhasil sekitar 93% dari pasien, tetapi mungkin perlu drainase perkutan dari abses di
sekitar 20%. Apendisitis perforasi banyak memberi jalan untuk terjadinya peritonitis
dan tidak dapat di drainase. Indikasi drainase adalah tidak adanya peritonitis umum
dan kehadiran perkutan atau pembedahan abses yang bisa di drainase. Terapi non
operasi dikaitkan dengan morbiditas yang lebih rendah dan tinggal di rumah sakit
lebih pendek dibandingkan dengan apendektomi segera. Hasil operasi segera
dibandingkan dengan pengobatan non operasi, akhirnya diikuti oleh interval
apendektomi, telah dilaporkan di 19 studi retrospektif. Hemikolektomi untuk
kecurigaan penyakit ganas atau karena alasan teknis, tetapi di mana hanya perubahan
inflamasi dapat ditemukan pada pemeriksaan histopatologi, telah dilaporkan di 17
dari 493 pasien dewasa. Dari semua kecuali tiga dari penelitian, penulis
menyimpulkan bahwa pengobatan non bedah direkomendasikan. Pengobatan
konservatif dikaitkan dengan lebih sedikit komplikasi signifikan dari keseluruhan,
luka, abses perut / pelvik, obstruksi usus / ileus, dan operasi berulang. Tidak ada
perbedaan yang signifikan telah ditemukan dalam durasi lamanya pasien di rawat
inap, durasi keseluruhan rawat inap, dan durasi antibiotik intravena. Operasi segera
dikaitkan dengan morbiditas 35,6% dari pasien dibandingkan dengan 13,5% pada
pengobatan non operasi dan tambahan 11,0% setelah interval apendektomi. Sebagian
besar penelitian telah dipraktekkan interval apendektomi elektif setelah perawatan
non bedah ini berhasil.
TINGKAT KEGAGALAN DARI PENGOBATAN NON BEDAH DAN
PERLUNYA DRAINASE UNTUK ABSES
Semua penelitian telah melaporkan tingkat kegagalan yang rendah untuk
perawatan non bedah tanpa apendektomi ; beberapa dari mereka bahkan tanpa
pemberian antibiotik. Tingkat kegagalan untuk semua studi adalah 7,2%. Kegagalan
dikaitkan umumnya dengan diameter abses > 4-5 cm. Proporsi pasien yang
membutuhkan drainase abses adalah sangat terkait dengan bagaimana diagnosis
dibuat, dengan 100% dalam studi pasien yang dipilih karena abses yang di drainase,
47,5% pada pasien dengan massa teraba atau sebelum operasi ditemukan abses,
27,6% pada pasien dengan abses atau phlegmon didiagnosis dengan CT-Scan atau
USG, 9,5% pada pasien dengan massa teraba, dan tidak perlu untuk drainase dalam
studi pasien dengan phlegmon didiagnosis dengan CT-Scan atau USG. Tidak ada
keterkaitan antara kebutuhan untuk drainase dan usia pasien.
KOMPLIKASI YANG DI IKUTI INTERVAL APENDEKTOMI
Morbiditas dari interval apendektomi kembali dilaporkan dalam beberapa
penelitian dengan nilai dikumpulkan dari 11,0 %. Usia pasien termasuk tidak
mempengaruhi hasil. Tingkat komplikasi di ikuti interval apendektomi adalah
pertimbangan yang harus seimbang terhadap tingkat kekambuhan. Tingkat
komplikasi bervariasi dari 8% menjadi 23%. Komplikasi bedah sebenarnya termasuk
infeksi luka (15,0%), abses pelvis (5.0%), dan pneumonia aspirasi (1,5%). Studi
retrospektif lain melaporkan tingkat komplikasi 13%, namun demam berkepanjangan,
yang lain mungkin tidak disebut sebagai komplikasi, dihitung sebanyak hampir
setengah dari komplikasi ini dan hanya satu luka infeksi terjadi pada 38 interval
apendektomi. Tingkat komplikasi 8% dilaporkan dalam tinjauan dari 50 interval
apendektomi, tapi sekitar 25% dari mereka yang mengalami demam berkepanjangan,
sekitar 50% kerusakan caecal, dan sisanya abses subkutan. Laparoskopi
apendisektomi Interval dapat menurunkan tingkat komplikasi dan lama tinggal di
rumah sakit. Sebuah studi retrospektif kecil dari 10 pasien yang menjalani
laparoskopi apendektomi interval melaporkan tidak ada komplikasi dan semua pasien
dipulangkan pada hari setelah operasi. Sebuah studi prospektif apendisektomi terbuka
dan laparoskopi untuk usus buntu akut pada 65 pasien menunjukkan tingkat infeksi
luka secara signifikan lebih rendah pada kelompok laparoskopi; Namun, hal ini tidak
mungkin untuk meramalkan secara langsung temuan ini ke apendisektomi interval,
meskipun salah satu akan mengharapkan tingkat infeksi luka yang lebih rendah.
Dalam satu studi, tingkat morbiditas, terutama untuk abses intra abdomen dan infeksi
luka, lebih rendah untuk apendektpomi laparoskopi pada apendisitis komplikasi
Pengobatan
diperlukan. Setelah pengobatan non bedah sukses, tidak interval bedah yang di
indikasikan dalam beberapa kasus, tetapi pasien harus diberitahu tentang risiko
kekambuhan terutama kemunculan apendikolit. Risiko hilang kondisi lain yang
mendasari (kanker atau CD) yang rendah, tetapi memotivasi tindak lanjut dengan
pemeriksaan kolon dan / atau CT-Scan atau USG, terutama pada pasien di atas usia
40 tahun.