Diagnosa Keperawatan

NOC
Risiko
Ketidakefektifan NOC : Fungsi Ginjal
Perfusi Ginjal
Skala Outcome :
Definisi : Rentan terhadap Indikator
penurunan sirkulasi darah ke
ginjal,

yang

dapat

mengganggu kesehatan.

NIC
1. Pemberian

produk darah
- Cek kembali intruksi
-

dokter
Dapatkan

transfuse pasien
Dapatkan
atau

050424 Urine output selama 8

jam
050402 Keseimbangan intake
jam

rasio

BUN/kreatinin
3. Hematuria
4. Oliguria/anuria

darah

telah

disiapkan

di luar parameter yang 050405 Berat jenis urine

050406 Warna urine

kesediaan

pasien
Cek kembali bahwa
produk

1. Perubahan tekanan darah 050425 Turgor Kulit

dapat diterima
2. Peningkatan

riwayat

verifikasi

dan output selama 24

Batasan karakteristik :

produk-

050408 pH urine

dan

dicocokan
Cek kembali pasien
dengan

050409 Elektrolit urine

benar

darah,tipe

050410 Bikarbonat darah

tipe

rh,jumlah

unit,waktu

arteri (HCO3)
Faktor risiko :

050411 Ph arteri

1. Bypass kardiopulmonal
2. Diabetes mellitus
3. Embolisme vascular
4. Gangguan metabolism
5. Glomerulonephritis
6. Hipertensi
7. Hipertensi maligna
8. Hipoksemia
9. Hipoksia
10. Hipovolemia
11. Infeksi
12. Jenis kelamin wanita
13. Keganasan
14. Lanjut usia
15. Luka bakar
16. Merokok
17. Nefritis interstitial
18. Nekrosis kortikal bilateral
19. Pajanan
terhadap

050426 Peningkatan nitrogen

mengenai tanda dan

urea darah/blood urea

gejala reaksi terhadap

nitrogen

transfuse
Siapkan

sistem

pemberian

dengan

050427 Peningkatan kreatinin

kadaluwarsa
Intruksi

serum

filter yang tepat untuk

050428 Peningkatan
potaseum serum

050429 Peningkatan glukosa

darah atau

050430 Peningkatan protein

darah

urine
putih

produk darah
Hindari tranfusi satu
atau lebih unit unit

urine

050431 Peningkatan sel darah

pasien

produk
Monitor
vital

pada

produk
satu

tanda-tanda

nefrotoksin
050414 Hematuria
20. Pembedahan jantung
050415 Keton urine
21. Penyakit ginjal (missal :
050416 Temuan mikroskois
ginjal polikistik, stenosis
urine yang abnormal
arteri ginjal, gagal ginjal)
22. Penyalahgunaan zat
050417 Pembentukan batu
23. Polinefritis
ginjal
24. Program pengobatan
25. Sindrom
kompartemen 050418 Peningkatan berat

Monitor adanya reaksi

tranfusi
Monitor

kelebihan cairan
Tahan
dulu
dari

abdomen
26. Sindrom respons inflamasi

cairan IV
Dokumentasikan

waktu tranfusi
Hentikan
transfuse

sistemik
27. Trauma
28. Vaskulitis

badan

memberikan
pengobatan

050419 Hipertensi
050420 Mual

adanya

jika

050421 Kelelahan

terjadi

darah

050422 Malaise

reaksi
dan

pertahankan

050423 Anemia

atau

vena

teteap terbuka dengan

050432 Edema
-

saline
Berikan saline ketika

transfuse diselesaikan
2. Perawatan
sirkulasi:
Insufiensi Arteri
- Lakukan pemeriksaan
fisik

sistem

kardiovaskuler

atau

penilaian

yang

komprehensif

pada

sirkulasi perifer
Tentukan indeks ankle

bracial
Evaluasi edema dan

denyut
Inpeksi kulit untuk
adanya

luka

pada

arteri atau kerusakan

-

jaringan
Monitor

tingkat

ketidaknyamanan atau
nyeri saat olahraga di
-

malam hari
Tempatkan ujung kaki
dan

tangan

posisi
-

dalam

tergantung

dengan tepat
Berikan

obat

antikoagulan
-

(pengencer darah)
Ubah posisi pasien
setidaknya setiap 2

jam
3. Manajemen syok
- Monitor tanda-tanda
-

vital
Posisikan
untuk

pasien

mendapatkan

perfusi yang optimal

Buat dan pertahankan
kepatenan

jalan

nafas,
-

sesuai

kebutuhan
Berikan oksigen dan
atau

ventilasi

mekanik
Monitor EKG
Ambil gas

arteri
Monitor nilai CO2

sublingal
Monitor

gejala gagal napas

Pasang
dan

darah

timbulnya

pertahankan akses di

vena besar
Berikan cairan

IV

sementara melakukan
monitor

tekanan

hemodinamik
urin
-

dan

output

sesuai

kebutuhan
Berikan
vasopressor,sesuai

kebutuhan
Berikan agen

anti

aritmia,

sesuai

kebutuhan
Monitor

serum

glukosa

dan

atasi

nilai
abnormalitas,sesuai
-

kebutuhan
Monitor status cairan
Monitor fungsi ginjal
Berikan
diuretic,sesuai

kebutuhan
Berikan terapi lajutan
pengganti renal atau
hemodialisa,sesuai

kebutuhan
Berikan
trombolitik,sesuai

kebutuhan
Berikan rekomendasi
aktivasi

protein

C,sesuai kebutuhan
4. Kontrol Infeksi
- Alokasikan

kesesuaian

luas

ruang

per

pasien,seperti

yang

diindikasikan

oleh

pedoman

pusat

pengendalian

dan

pencegahan penyakit
(centers for disease
control
-

and

prevention/CDC)
Bersihkan
lingkungan

dengan

baik

setelah

digunakan
-

untuk

setiap pasien
Ganti
peralatan
perawatan per pasien
sesuai

institusi
Isolasi orang yang
terkena

protokol

penyakit

menular
Tempatkan
sesuai

isolasi
tindakan

pencegahan

yang

sesuai
Pertahankan

teknik

isolasi yang sesuai

Batasi
jumlah

pengunjung
Ajarkan cara

cuci

tangan bagi tenaga

-

kesehatan
Anjurkan

pasien

mengai

teknik

mencuci

tangan

dengan tepat
Anjurkan
pengunjung

untuk

cuci tangan pada saat

memasuki

dan

meninggalkan
-

ruangan pasien
Gunakan
sabun
antimikroba
cuci

tangan

untuk
yang

sesuai
Cuci tangan sebelum
dan sesudah kegiatan

perawatan pasien
Lakukan tindakantindakan pencegahan
yang

bersifat

universal
Pakai sarung tangan
sebagai

mana

dianjurkan

oleh

kebijakan
pencegahan
universal/universal
-

precautions
Pakai pakian ganti
atau

jubah

menangani

saat
bahan-

bahan yang infeksius

Pakai sarung tangan

steril dengan tepat

Gosokam
kulit

pasien dengan agen

antibakteri
-

sesuai
Cukur dan siapkan
daerah

yang

untuk

persiapan

prosedur

invasif

dan/atau

operasi

sesuai

indikasi
Jaga

lingkungan

aseptik yang optimal

selama penusukan di
samping tempat tidur
dari
-

penghubung
Jaga
lingkungan
aseptik
mengganti

melakukan

tabung

saat
monitor

hemodinamik invasif
Ganti IV perifer dan
tempat

saluran

penghubung

serta

balutannya

sesuai

dengan
-

saat

dan botol TPN

Jaga sistem yang
tertutup

saluran

pedoman

CDC saat ini

Pastikan penanganan
aseptik dari semua

saluran IV
Pastikan

teknik

perawatan luka yang

-

tepat
Gunakan
kateterrisasi
intermiter

untuk

mengurangi kejadian
infeksi
-

kandung

kemih
Ajarkan pasien untuk
mendapatkan
spesimen urin aliran
tengah yang sesuai
pada

saat

pertama
-

tenda
dari

kembalinya gejala
Dorong batuk dan
bernafas dalam yang

tepat
Tingkatkan

nutrisi yang tepat

Dorong intake cairan

yang sesuai
Dorong

untuk

beristirahat
Berikan

terapi

intake

antibiotik

yang

sesuai
Berikan

yang sesuai
Anjurkan pasien dan
keluarga

imunisasi

mengenai

tanda

dan

gejala

infeksi

dan

kapan

harus melaporkannya

kepada
-

penyedia

perawatan kesehatan
Ajarkan pasien dan
anggota

kelurga

mengenai bagaimana
-

menghindari infeksi
Promosikan
persiapan

dan

pengawetan makanan
yang aman
5. Manajemen
Cairan/Elektrolit
Pantau kadar serum
-

elektrolit

yang

abnormal

seperti

yang tersedia
Monitor perubahan
status

paru

atau

jantung

yang

menunjukkan
kelebihan cairan atau
-

dehidrasi
Pantau adanya tanda
dan

gejala

overhidrasi

yang

memburuk

atau

dehidrasi
ronki

(misalnya
basah

lapangan

di
paru

terdengar,

poliuria

atau

oliguria,

perubahan perilaku,
kejang saliva berbusa

dan

kental,

mata

cekung atau edema,

napas dangkal dan
-

cepat)
Dapatkan

specimen

laboratorium

untuk

pemantauan
perubahan

cairan

atau

elektrolit

(misalnya
hematokrit,

BUN,

protein, natrium dan

kadar
-

kalium)

yangsesuai
Timbang berat badan
harian

dan

pantau

gejala
Berikan cairan yang

sesuai
Tingkatkan
intake/asupan cairan
per oral (misalnya
member cairan oral
sesuai

preferensi

pasien,

tempatkan

cairan di tempat yang

mudah

dijangkau,

member sedotan dan

menyedakan
-

air

segar) yang sesuai

Berikan
cairan
pengganti
nasogastrik

dengan

normal saline, sesuai

kebijakan
-

lembaga

dan indikasi
Berikan serat yang
diresepkan

untuk

pasien dengan selang

makan

untuk

mengurangi
kehilangan

cairan

dan elektrolit melalui

-

diare
Minimalkan
pemberian konsumsi
kepingan

es

kuangi

atau
jumlah

asupan

oral

pada

pasien dengan selang

lambung
-

yang

terhubung ke suksion
Minimalkan aupan
makan dan minuman
dengan diuretic atau
pencahar
teh,

(misalnya

kopi,

plum,

suplemen herbal)
Jaga infuse intravena
yang tepat, transfuse
darah dan laju aliran
enteral terutama jika
tidak

diatur

pompa
Pastikan
larutan

oleh
bahwa

intravena

yang

mengandung

elektrolit

diberikan

dengan aliran yang

-

konstan dan sesuai

Monitor
hasil
laboratorium
relevan

yang
dengan

keseimbangan cairan
(misalnya
hematokrit,
albumin,

protein

total,

osmolalitas

serum

dan

spesifik
-

BUN,

urin
tingkat

gravitasi)
Monitor

hasil

laboratorium

yang

relevan

dengan

retensi

cairan

(misalnya
peningkatan

berat

jenis,

peningkatan

BUN,

penurunan

hematokrit,

dan

peningkatan

adar

osmolalitas urin)
Monitor
status
hemodinamik
termasuk CVP, MAP,
PAP

dan

tingkat

PCWP jika ada

Jaga
pencatatan

intake/asupan
-

output yang akurat

Pantau adanya tanda
dan

dan

gejala

retensi

cairan
Batasi

asupan

secara

bebas

kasus

air
pada

adanya

pengenceran
hiponatremia dengan
serum

natrium

dibawah 130 mEq

-

per liter
Batasi cairan yang

sesuai
Monitor tanda-tanda

vital yang sesuai

Perbaiki
dehidrasi
pra

oerasi

dengan

benar
Monitor

respon

pasien

terhadap

terapi elektrolit yang

-

diresepkan
Mnitor manifestasi
dari
ketidakseimbangan

elektrolit
Berikan resep diet
yang

tepat

untuk

cairan tertentu atau

pada
ketidakseimbangan
elektrolit

(misalnya

rendah

sodium,

cairan dibatasi ginjal,

dan

tidak

menambahkan
-

garam)
Berikan

suplemen

eletrolit

tambahan

yang diresepkan
Berikan
elektrolit
terkait

resin

diresepkan
-

dengan

tepat
Monitor

efek

samping

dari

suplemen
yang

elektrolit
diresepkan

(misalnya
-

yang

mual,

muntah, diare)
Amati
membrane
bukal pasien, sclera
dan kulit terhadap
indikasi

perubahan

cairan

dan

keseimbangan
elektrolit

(misalnya

kekeringan, sianosis
-

dan jaundice)
Konsultasikan
dengan dokter jika
tanda

dan

gejala

ketidakseimbangan
cairan

dan/atau

elektolit

menetap

atau memburuk
Lakukan tindakantindakan

untuk

mengontrol
kehilangan elektrolit
yang

berlebihan

(misalnya

dengan

mengistirahatkan
usus, mengubah jenis
diuretic,

atau

pemberian
antipiretik)
-

yang

sesuai
Lakukan

tindakan-

tindakan

untuk

mengistirahatkan
saluran cerna (yaitu
membatasi makanan
atau

mengurangi

intake/asupan cairan
dari
-

produk

susu)

jika sesuai
Ikuti aksi

glukosa

cepat

dengan

karbohidrat
protein

dan
yang

berdurasi aksi yang

lama

unuk

manajemen
hipoglikemia
-

akut

yang sesuai
Siakan pasien untuk

dialysis

(misalnya

dengan

membantu

penempatan

kateter

untuk dialysis ) yang

-

sesuai
Monitor

kehilangan

cairan

(misalnya

perdarahan, muntah,
diare, keringat dan
-

takipnea)
Tingkatkan

citra

tubuh dan harga diri

yang

positif

jika

kekhawatiran
diekspresikan
sebagai akibat dari
retensi
-

cairan

berlebihan
Bnatu pasien dengan
gangguan
mental

fungsi
atau

fisik

(misalnya

disfagia,

gangguan

kognitif,

mental,

penurunan

kekuatan fisik atau

koordinasi)

untuk

mencapai
keseimbangan cairan
-

yang adekuat
Bantu pasien dengan
gejala sisa yang tidak
diinginkan

dari

peresepan
terapi

rejimen
(misalnya

pasien dengan rasa

takut frekuensi BAK
atau

inkontinensia

akibat diuretic yang

memiliki

batasan

asupan cairan) untuk

mencapai
keseimbangan
-

memadai
Instruksikan
dan

pasien
keluarga

mengenai
untuk

yang

alasan
pembatasan

cairan,

tindakan

hidrasi

atau

administrasi
elektrolit

tambahan

seperti

yang

ditunjukkan.
6. Monitor Asam Basa
Ambil
specimen
yang diminta untuk
pemeriksaan
laboratorium
keseimbangan asam
basa (missal : analisa
gas darah, urine, dan
serum ) pada pasien
yang berisiko, sesuai
kebutuhan

Analisa
kecenderungan
serum

pH

pada

pasien

yang

mengalami
dengan

kondisi

efek

yang

lambat pada nilai Ph

(missal

pasien

hiperventilasi, pasien
ketoasidosis diabetic,
pasien sepsis)
Analisa

kecenderungan
serum

pH

pada

pasien yang berisiko

(seperti

pasien

dengan

status

pernafasan

yang

berbahaya, gangguan
ginjal,

diabetes

mellitus, diare atau

muntah

yang

memanjang, sindrom
-

cushing)
Catat apakah nilai Ph
arteri

pada

sisi

alkaline atau asidosis

-

(7,35-7,45)
Catat tingkat PaO2
apakah menunjukkan
asidosis

respiratori,

alkalosis respiratori,

atau normal
Catat tingkat HCO3
apakah menunjukkan
asidosis

metabolik,

alkalosis metabolik,
-

atau normal
Cek tingkat

PH

dengan nilai PaCO2

dan

HCO3

untuk

menentukan apakah
asidosis/alkalosis
terkompensasi
-

atau

tidak terkompensasi
Catat nilai PaO2,
SaO2, dan Hb untuk
menentukan
keadekuatan

oksigenasi arterial
Monitor kadar CO2
Monitor
kenaikan
anion

gap

(>

mEq/L)
tanda

sebagai
peningkatan

produksi

atau

penurunan
-

14

ekskresi

asam
Monitor tanda dan
gejala

kekurangan

HCO3 dan asidosis

metabolik

nafas

Kussmaul,
kelemahan,
disorientasi,

sakit

kepala,

anoreksia,

koma, PH urine < 6,

kadar HCO3 plasma <
22

mEq/L,

PH

plasma < 7,35, BE <

-2

mEq/L,

hiperkalemia,
-

dan

defisit CO2
Monitor
penyebab
kekurangan

HCO3

seperti diare, gagal

ginjal,

hipoksia

jaringan,

asidosis

laktat,

ketoasidosis

diabetik, malnutrisi,
dan
-

kelebihan

salisilat
Monitor tanda dan
gejala

kelebihan

HCO3 dan alkalosis

metabolik

kesemutan

di

ekstremitas,
hipertonik

otot,

bradikardi,

tetani,

kadar PH urin > 7,

kadar HCO3 plasma >
26 mEq/L, kadar PH
plasma > 7,45, BE >
2

mEq/L,

hipokalemia, retensi
CO2

Monitor

penyebab

kelebihan

HCO3,

seperti

muntah,

suksion

lambung,

hiperaldosteron,
terapi

diuretik,

hipokloremia,
kelebihan

masukan

makanan atau obat

yang
-

mengandung

HCO3
Monitor tanda dan
gejala

kekurangan

asam karbonat dan

alkalosis respiratori,
banyak nafas panjang
dan menguap, tetani,
parestesi,

palpitasi,

kesemutan,

rasa

mengantuk,
penglihatan

kabur,

berkeringat banyak,
mulut kering, kejang,
kadar PH > 7,45,
PaCO2 < 35 mmHg,
hiperkloremia,
-

dan

defisit kadar HCO3

Monitor
penyebab
kekurangan
karbonat

asam
dan

hiperventilasi seperti
nyeri, lesi pada otak,

demam, dan ventilasi

-

mekanik
Monitor tanda gejala
kelebihan

asam

karbonat dan asidosis

respiratorik : tremor
pada tangan dengan
lengan

ekstensi,

bingung, penurunan
kesadaran

sampai

koma, pusing, mual,

muntah,

takikardia,

ekstremitas
dan

hangat

berkeringat,

kadar PH < 7,35,

kadar PaCO2 > 45
mmHg,
hipokloremia,
-

kelebihan HCO3
Monitor
penyebab
kelebihan

asam

karbonat dan asidosis

respiratorik

seperti

obstruksi jalan nafas,

depresi

ventilasi,

depresi susunan saraf

pusat,

penyakit

neurologi,

penyakit

paru kronik, penyakit

muskuloskeletal,
trauma dada, infeksi,
gagal jantung, dan

obat
-

pernafasan
Bandingkan kondisi
saat

pendepresi

ini

dengan

sebelumnya

untuk

mendeteksi

adanya

perbaikan

dan

penurunan

kondisi

pasien
Mulai

dan/

ubah

perawatan

medis

untuk
mempertahankan
parameter
dalam

pasien

batas

yang

diperintahkan

oleh

dokter, menggunakan
protocol yang ada
7. Monitor
tanda-tanda
vital
Monitor
-

tekanan

darah, nadi,suhu dan

status
-

pernafasan

dengan tepat
Catat
gaya

dan

fluktuasi yang luas

-

pada tekanan darah

Monitor
tekanan
darah

saat

berbaring,

pasien
duduk,

dan berdiri sebelum

dan

setelah

perubahan posisi

Monitor

tekanan

darah setelah minum

-

obat
Auskultasi
darah

di

lengan
-

tekanan
kedua
dan

bandingkan
Monitor
tekanan
darah, denyut nadi,
dan

pernapasan

sebelum, selama, dan

setelah
-

beraktivitas

dengan tepat
Inisiasi

dan

pertahankan
perangkat
pemantauan

suhu

tubuh secara terus

menerus

dengan

tepat
Monitor

dan

laporkan tanda dan

gejala hipotermia dan
-

hipertermia
Monitor keberadaan

dan kualitas nadi

Mambil nadi apical
dan

radial

simultan

secara
dan

perhatikan
perbedaannya
-

dengan tepat
Monitor terkait nadi

paradoksus
Monitor
dengan

terkait
nadi

alternative
Monitor tekanan nadi
yang yang meebar

atau menyempit
Monitor irama dan
tekanan jantung
Monitor nada jantung
Monitor irama dan
laju

pernapasan

(misalnya kedalaman
-

dam kesimetrisan)
Monitor suara paru-

paru
Monitor

oksimetri

nadi
Monitor

pola

pernapasan abnormal
(misalnya
stokes,
biot,

cheynekusmaul,
apneustic,

ataksia, dn bernafas
-

berlebihan)
Monitor warna kulit,
suhu,

dan

kelembapan
Monitor sianosis

sentral dan perifer

Monitor akan adanya
kuku

(dengan

bentuk) clubbing
Monitor
terkait
dengan adanya tiga

tanda Cushing reflex

(misalnya

tekanan

nadi

lebar,

bradikardia,

dan

peningkatan tekanan
-

darah sistolik)
Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan

tanda-tanda vital
Periksa
secara
berkala

keakuratan

instrument

yang

digunakan

untuk

perolehan data pasien