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Thrapeutique mdicale

buccodentaire
moyens et mthodes
Dominique Muster
Lotfi Ben Slama
Michel Biour
Marie-Reine Bollack
Hlne Brocvielle
Danile de Chavigny
Roberto Doddoli
Patrice Muret
Henri Szpirglas
Astrid Wilk
Prface de
Jacques-Charles Bertrand

Thrapeutique mdicale buccodentaire


moyens et mthodes

Thrapeutique mdicale
buccodentaire : moyens
et mthodes

Dominique Muster

avec la collaboration de
Lotfi Ben Slama, Michel Biour, Marie-Reine Bollack,
Hlne Brocvielle, Danile de Chavigny,
Roberto Doddoli, Patrice Muret, Henri Szpirglas
Prface de Jacques-Charles Bertrand
Avant-propos d'Astrid Wilk

ELSEV I ER

Ralisation ditoriale : Gisela Tillier

Conception graphique : Vronique Lentaigne

2004 Elsevier SAS . Tous droits rservs .


23, rue Linois, 75724 Paris cedex 15, France
http ://france.elsevier.com
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mechanical, photocopying, recording or otherwise, without prior permission of the publisher .
Photocomposition : Kolam Information Services Pvt . Ltd ., Pondichry, Inde
Imprim aux Pays-Bas par Krips B .V., Meppel
Dpt lgal : Juin 2004

ISBN : 2-84299-565-1

Thrapeutique mdicale buccoden taire : moyens et mthodes


2004 Elscvicr SAS . Tous droits rservs

Prface
Dominique Muster met, dans cet ouvrage, la disposition des mdecins gnralistes, des mdecins spcialistes en stomatologie et des odontologistes, son exprience acquise en qualit de mdecin stomatologiste, de pharmacien et d'enseignant
puisqu'il participe depuis plus de 15 ans l'enseignement du DU d'implantologie
dlivr l'UFR de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale la Salptrire
(Paris) .
Le grand mrite de cet ouvrage est de rassembler en un seul volume, sous une
forme claire et prcise, l'ensemble des possibilits thrapeutiques dans la sphre
oro-maxillo-faciale . Les notions que l'on y trouve sont la plupart du temps parses dans les traits de pathologie et de thrapeutique destins aux praticiens gnralistes et peu accessibles pour eux de ce fait ; pour les spcialistes, elles font
gnralement suite la partie diagnostic des traits encyclopdiques, parfois
plus difficiles consulter .
Le dcoupage - thrapeutique par voie locale, thrapeutique par voie gnrale,
hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie, examens complmentaires,
exemples de prescriptions types, utilisation des agents physiques, mdicaments
prescrits en odontologie et contrle antidopage, interactions mdicamenteuses
en odontologie et stomatologie, rappel des rgles de prescription, principaux effets
indsirables et contre-indications - couvre la totalit du champ thrapeutique
utilis pour le traitement des affections de la sphre orofaciale, et ce cri faisant
toujours un bref rappel sur la pathologie directement en rapport avec la prescription . Sont ainsi passes en revue, expliques et discutes la place des thrapeutiques les plus anciennes et les notions les plus rcentes de pharmacologie, de
kinsithrapie, d'utilisation des agents physiques, etc .
Cet ouvrage facile lire permettra donc tous les praticiens concerns par la
pathologie de la sphre orofaciale de disposer d'une base de donnes qu'ils
pourront consulter tout moment et dont ils apprcieront vite l'utilit et la facilit d'utilisation .
Pr Jacques-Charles Bertrand
Chef de service et directeur de l'UFR de stomatologie
et chirurgie maxillofaciale,
hpital de la Salptrire, Paris

Thrapeutique mdicale buccodeutaire : moyens et mthodes


2004 Elsevier SAS . Tous droits rservs

Avant-propos
Dominique Muster, mdecin stomatologiste depuis bientt 30 ans, met profit
son orientation franchement mdicale et scientifique pour laborer un ouvrage
qui s'intresse un aspect gnralement nglig de notre discipline : les traitements par mdications .
Son long pass de mdecin attach dans le service de stomatologie et chirurgie
maxillofaciale des hpitaux universitaires de Strasbourg, spcifiquement en
charge des affections mdicales, ses relations avec le service de dermatologie et
avec les spcialistes de la facult dentaire lui conferent une exprience professionnelle de premier plan . Sa passion pour l'criture - bien connue car il a dj
publi de nombreux articles et ouvrages, notamment dans le dontainc des biomatriaux - en fait un crivain expriment et agrable lire .
C'est ainsi qu'il a compos un ouvrage entirement consacr aux grands et
petits moyens mdicaux mis notre disposition pour soulager les symptmes,
gurir l'infection et traiter les affections chroniques, en s'efforant d'tre simple,
clair et trs pratique . Si les traitements de choc comme l'antibiothrapie sont
trs scientifiquement documents, leur prescription et leur choix sont bien expliqus pour la pratique quotidienne . Un classement judicieux et de nombreux
tableaux compltent l'intrt de cet ouvrage sans quivalent, et permettront au
spcialiste comme au mdecin gnraliste d'amliorer les prescriptions quotidiennes faites aux malades porteurs d'une affection stomatologique .
Pr Astrid Wilk
Chef de service de stomatologie chirurgie maxillofaciale
et chirurgie reconstructrice,
hpitaux universitaires, Strasbourg

Thrapeutique ru dieale burrndentaire : moyens et mthodes


200i I_I .cv icr SAS . Tou% droit, rcwcrvcs

Liste des auteurs


Lotfi Ben Slama
Cabinet de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale,
97, boulevard Magenta, 75010 Paris
lbenslama(t lcompuserve .co m
Jacques-Charles Bertrand
Clinique (le stomatologie et chirurgie mmaxillofaciale,
UFR de stomatologie, chirurgie plastique et chirurgie maxillofaciale,
groupe hospitalier Piti-Salptrire,
47-83, boulevard de l'Hpital, 75651 Paris cedex 13
j acques .charies . bertrandepsl .ap-hop-paris .fr
Michel Biour
Unit de pharmacovigilance et d'information sur les mdicaments,
hpital Saint-Antoine,
27, rue du Faubourg Saint-Antoine,
75571 Paris cedex 12
ni ichel.biour(W chussa .jussieu .fr
Marie-Reine Bollack
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice,
hpitaux universitaires,
1, place de l'Ipital, BP 426,
67091 Strasbourg cedex
marie- reine .bollac@chru-st r ashourg .fr
Hlne Brocvielle
Service de pharmacologie, CHU Bictre,
78, avenue du Gnral- Leclerc,
94275 Le Kremlin-Bictre
h elene .brocvielle@htnn .ap-hop-paris .fr
Danile de Chavigny
Institut de formation en masso- kinsithrapie,
6, rue St-Marc, 67000 Strasbourg
I)aniele .LASTERADECHAVIGNY tt chru-strasbourg .fr

12

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Roberto Doddoli
Eurobiomatex,
15b, rue du Gnral-Leclerc
67610 La Wantzenau
e urobio@neuf.fr
Patrice Muret
Service pharmacologie clinique,
CHU de Besanon,
25030 Besanon cedex
patrice .muret@ufc-chu .univ-fcomte .fr
Dominique Muster
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice,
hpitaux universitaires,
1, place de l'Hpital, BP 426
67091 Strasbourg cedex
muster.d@r@wanadoo .fr
Henri Szpirglas
Institut de stomatologie,
groupe hospitalier Piti-Salptrire,
47-83, boulevard de l'Hpital, 75651 Paris cedex 13
h enri .szpirglas@psl .ap-hop-paris .fr
Astrid Wilk
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice
hpitaux universitaires
1, place de l'Hpital, BP 426
67091 Strasbourg cedex
Astrid . Wilk@c hru-Strasbourg . fr

1hnipeurique mdicale buccodenacire : moyens et mthodes


200 , 1 F.Icvicr SAS, Tous droits rservs

Sommaire
Prface

Avant-propos

Liste des auteurs

11

Introduction

15

Principes gnraux

17

Chapitre 1

Thrapeutique par voie locale


Bases physiologiques
Bains de bouche . collutoires et substituts salivaires
Comprims sucer
Gommes mcher
Crmes, pommades et gels
Suspensions
Solutions
Topiques caustiques et kratolytiques
Dispositifs libration contrle

19
20
23
31
32
33
39
41
42
44

Chapitre 2

Thrapeutique par voie gnrale


Thrapeutique anti-infectieuse
Anti-inflammatoires
Antalgiques
Sialomodulateurs
Vitamines et oligolments

57
58
80
88
99
105

Divers

114

3
Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie 125
Grands principes de l'hygine locale buccodentaire
126
153
Nutrition et dittique
163
Cures thermales spcialises
168
Kinsithrapie dento-maxillo-faciale
Chapitre

Chapitre 4

Examens complmentaires

187

Sang
Salive
Frottis
Tissus
Divers

188
197
198
201
204

14

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Annexe 1

Quelques prescriptions types


Aphtes et aphtoses
Gingivostomatites
Parodontopathies
Candidoses
Lichen plan
Scheresse buccale
Halitose
Glossite et glossodynie

207
208
209
210
210
210
211
211
211

Aianexe -

Utilisation de certains agents physiques


( l'exclusion des radiations ionisantes)
Infrarouges
Cryothrapie
Laser CO,

,air . ., 3
Mdicaments prescrits en odontostomatologie
et contrles antidopages
Classes des substances interdites
Classes des substances soumises certaines restrictions
Liste des spcialits (extraits)

213
214
214
215

219
220
220
220

Annexe 4

Interactions mdicamenteuses en stomatologie


Anti-infectieux (voie gnrale)
Anti-inflammatoires et antalgiques
Mdicaments usage local et sels de fluor

227
229
241
251

Annexe 5

Rappel des rgles de prescription


Rgles de rdaction de l 'ordonnance
Dconditionnement des spcialits pharmaceutiques
Prescription des spcialits hors autorisation de mise sur le march
Exonration
Remboursement des prparations officinales et magistrales
Remboursement des spcialits pharmaceutiques

255
256
259
259
260
260
260

Annes.e (

Principaux effets indsirables et contre-indications,


prescriptions et terrain
Effets indsirables
Contre-indications
Principaux aspects

261
262
263
264

7hrapeutigue mdicale buccotlentaire . moyens et mthodes


200/1 Fiscvicr SAS . Tous droits rservs

Introduction
Dans la pratique du mdecin stomatologiste ou du chirurgien dentiste, le geste
chirurgical est indniablement l'acte dominant . Nanmoins, une bonne connaissance des possibilits trs varies offertes par la thrapeutique mdicale devrait
permettre de mieux rpondre aux attentes des patients en compltant son efficacit, voire en l'vitant dans certains cas . En particulier, l'importance de la pathologie de la muqueuse buccale, ses frquentes difficults de diagnostic et de
traitement, son vcu souvent pnible pour le patient et son entourage rendent
indispensable la prise en considration de l'ensemble des moyens thrapeutiques
disponibles, des plus modestes aux plus labors .
Cet ouvrage tente de rassembler, pour en faciliter un plus large usage, des
notions souvent parses dans la littrature scientifique, mdicale (stomatologie,
dermatologie, infectiologie, OR[, etc .), dentaire ou pharmaceutique . Nous
remercions chaleureusement les confrres cliniciens des Hpitaux de Paris et des
rgions qui ont bien voulu accepter de nous faire partager leur exprience et nous
ont ainsi fait bnficier d'une aide prcieuse pour enrichir cette monographie .
En contribuant augmenter la part de rationnel dans une dmarche qui coinporte encore beaucoup d'empirisme, nous souhaitons par ce travail viter que la
prescription tie devienne le parent pauvre de cette discipline carrefour .
Comme il est difficile d'tre exhaustif, nous serons trs reconnaissants aux praticiens et aux laboratoires pharmaceutiques qui voudront bien nous faire part de
leurs suggestions pour une dition ultrieure .
Dominique Muster

Thrapeutique ,rrduale hutcdeutaile : moyens et mthodes


(o 20Oi Elsevicr SAS . Ions droits r ~scrvs

Principes gnraux
Le traitement mdical des affections de la cavit buccale peut faire appel la fois
des thrapeutiques locales et gnrales .
Les thrapeutiques locales (bains de bouche, gels, etc .) visent une action immdiate de soulagement au niveau des zones atteintes pour amliorer rapidement le
bien-tre ou le confort du patient .
Les thrapeutiques gnrales sont, quant elles, cibles sur un effet pharmacologique bien dtermin (antibiotique, antalgique, correction d'une carence, etc .)
et elles sont mises en oeuvre pendant le temps ncessaire pour faire disparatre la
cause juge dterminante des dolances du patient .
Des recommandations concernant l'hygine, l'alimentation, la kinsithrapie,
voire le thermalisme pourront complter la prescription .
La thrapeutique doit tre ordonne par la comprhension de ce que l'on fait
traiter un symptme ou une maladie, traiter un patient avec son profil pathologique .
Les voies utilises, les dures de traitement (courte, moyenne, longue), les
contre-indications formelles et celles relatives retiendront toute l'attention du
prescripteur qui devra s'efforcer de faire passer le message son patient .
Le thrapeute saura galement carter les prescriptions parasites .

7herapentigtre mdicale buccodentaire : noyers et mthodes


200-i EIscvicr SAS . Tous droits rscrvs

Chapitre 1

Thrapeutique par voie locale


Topiques

Bases physiologiques
Bains de bouche, collutoires et substituts salivaires
Comprims sucer
Gommes mcher
Crmes, pommades et gels
Suspensions
Solutions
Topiques caustiques et kratolytiques
Dispositifs libration contrle

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Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

En odontostomatologie, on dsigne sous le nom de topiques des mdicaments


destins agir localement par voie externe sur les tissus mous (peau, muqueuses)
ou durs (mail, dentine) .
Les topiques sont composs d'un ou de plusieurs principes actifs incorpors
un excipient destin assurer leur maintien sur la surface traite et/ou favoriser leur pntration locale . Ces principes actifs ne doivent pas, en principe, avoir
d'action systmique .
Pour les tudier, nous avons adopt une classification par forme pharmaceutique : bains de bouche, collutoires et substituts salivaires ; comprims sucer
gommes mcher ; crmes, pommades et gels ; suspensions ; solutions ;
topiques caustiques et kratolytiques ; dispositifs libration contrle .
Ces thrapeutiques locales visent, en gnral, une action immdiate de soulagement au niveau des zones atteintes pour amliorer rapidement le bien-tre ou
le confort du patient . Leur temps de contact au niveau de la zone cible est toutefois limit et leur renouvellement est souvent ncessaire . La rmanence est faible .

Bases physiologiques
Muqueuse buccale
La muqueuse buccale intresse plusieurs spcialits mdicales : odontostomatologie, dermatologie, O RI . e t mdecine interne . En dpit de sa faible surface
(compare la peau), la bouche prsente des zones varies, ayant un type diffrent d'pithlium et remplissant des fonctions physiologiques propres 180] .
Ainsi, l'pithlium est kratinis sur le palais dur, alors que la muqueuse buccale est normalement non kratinise . La muqueuse gingivale, plus expose aux
traumatismes ou l'infection, prsente souvent une forme de kratinisation
parakratosique .
Il y a deux diffrences notables entre les surfaces muqueuses et la peau . La premire est que les muqueuses sont gnralement recouvertes par un mucus protecteur et lubrifiant . La seconde est la sensibilit des membranes muqueuses aux
hormones circulantes . Comme la muqueuse vaginale, la muqueuse buccale prsente des modifications durant le cycle hormonal. Cette sensibilit aux hormones indique que les cellules des deux muqueuses ont des sites rcepteurs pour les
hormones circulantes . Il existe des altrations de la muqueuse buccale avec l'ge
plus marques chez la femme . D'autres hormones comme l'hormone parathyrodienne affectent l'tat de la muqueuse et l'un des premiers signes du dveloppement d'un hypoparathyrodisme, par exemple, peut tre l'apparition d'une
candidose orale chronique .
Un autre caractre des surfaces muqueuses est leur renouvellement beaucoup
plus important que celui de la peau . Cela est rendu ncessaire car les cellules pithliales non kratinises ou partiellement kratinises doivent tre constamment
remplaces, car elles sont soumises des agressions quotidiennes plus importantes qu'au niveau de la peau, tel le traumatisme de la mastication . Le renouvellement

Thrapeutique par voie locale

21

rapide est reflt dans l'effet des antimitotiques . C'est ainsi (lue le mthotrexate
produit souvent des ulcrations de la muqueuse buccale avant toute autre toxicit : l'inhibition mitotique se manifeste en premier dans un tissu renouvellement rapide pour bien remplir sa fonction . La rduction de l'index mitotique
muqueux va ainsi entraner une solution de continuit pithliale .
Du point de vue histologique, on distingue dans la muqueuse buccale trois
zones fonctionnelles : celles scrtant de la salive muqueuse ayant un pithlium
non kratinis et qui incluent la majorit des zones anatomiques comme le palais
mou, le plancher de la bouche, la muqueuse buccale et labiale, la face infrieure
de la langue et la muqueuse alvolaire ; la muqueuse masticatoire du palais dur
et de la gencive, expose des traumatismes plus importants et qui a soit un
pithlium kratinis pais, soit une couche de kratine franchement parakratosique ; et les zones hautement spcialises : le vermillon des lvres o la
muqueuse rencontre la peau, et la rgion bien particulire du dos de la langue
avec sa kratinisation hautement slective et ses fonctions spciales gustatives .
La muqueuse non kratinise du palais mou prsente au microscope lectronique balayage un aspect microplicatur de la surface cellulaire . L'pithlium
oral kratinis prsente, lui, une surface avec des puits et des cratres. En ce qui
concerne les caractristiques de permabilit, la muqueuse buccale est plus proche de la peau (ce qui peut tre li son origine embryologique partir du stomodeum primitif) . Son tude est difficile en raison de la grande varit de zones
fonctionnelles dans la rgion restreinte que reprsente la cavit buccale, et les
estimations globales ne sont pas satisfaisantes .
La muqueuse buccale est en permanence humide : mme les zones kratinises
sont trs hydrates et, de ce fait, prsentent une permabilit accrue l'eau en
comparaison de la peau . Il n'y a pas de follicules pileux ni de glandes sbaces, et
de vastes rgions ne sont pas kratinises . Il apparat que les zones dpourvues de
couche corne offrent nanmoins plus de rsistance au passage des substances
que la peau prive de sa couche corne .
Le transport des substances peut se faire entre les cellules de l'pithlium buccal, l'espace intercellulaire tant suffi sain ment large pour permettre le passage
d'ions et de petites molcules . Des travaux ont montr que lorsque la barrire
naturelle entre l'environnement oral et le tissu gingival est soumise l'action de
la hyaluronidase ou la collagnase, il y avait augmentation de la pntration des
substances ainsi qu'un accroissement de la scrtion de fluide gingival .
La principale voie de passage travers l ' pithlium buccal est vraisemblablement celle de la simple diffusion, comme pour la peau . Elle dpend ainsi de la
nature physique et chimique de la substance . Le degr d ' ionisation affectera la
vitesse de pntration, en liaison souvent avec le pH . La permabilit de la
muqueuse buccale est semblable celle de la peau totalement hydrate . Le
transport actif et l'endocytose ne semblent pas jouer un rle notable . Les mucines produites par les rgions non kratinises agissent comme une barrire
efficace, notamment contre les antignes qui ne franchissent pas le sulcus
gingival intact . Comme pour la peau, la couche kratinise de la muqueuse orale

22

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

peut raliser une importante barrire contre l'absorption (notamment des


strodes) .

mail dentaire
L'paisseur de la couche d'mail dentaire varie entre 3 min (prs de la jonction
mail-dentine au collet) et 6 nun ( la surface occlusale de la dent) . Le principal
composant inorganique de l'mail est un phosphate de calcium : l'hydroxyapatite .
L'hydroxyapatite se prsente sous forme cristalline et constitue 96 97 % du
poids total . Il y a aussi 0,4 0,8 '% de matriel organique et 3,3 3,6'% d'eau .
Le matriel organique constitue la matrice dans laquelle les cristaux d'hydroxyapatite se sont forms durant la gense de l'mail . La composante principale de la matrice est une protine appele namelline . Les pourcentages en
volume des constituants mentionns sont approximativement : 86 % pour
l'apatite, 2 % pour le matriel organique et 12 % pour l'eau .
Il est gnralement admis que les rgions interprismatiques reprsentent des
zones o le transport de solutions est plus facile qu' travers les prismes .
La permabilit dans les rgions interprismatiques est influence par la prsence de fluorures . Lhydroxyapatite est cristallographiquement isomorphe avec
la fluoroapatite . L'apatite de l'mail est une apatite dite dficiente , c'est--dire
qu'un certain nombre d'ions sont absents de certains sites du rseau sans autres
effets structuraux .
Une caractrisation qualitative de la diffusion travers l'mail a t obtenue
partir d'expriences ralises avec des colorants, des alcools, de l'eau et des traceurs radioactifs . Ces expriences ont dmontr que des molcules et des ions
compltement diffrents d'un point de vue structural taient capables de pntrer l'mail . Un rle de tamis molculaire a t dmontr avec une srie homologue d'alcools ainsi qu'une pntration prfrentielle des molcules de colorant le
long des rgions interprismatiques .
L'interaction entre les particules en diffusion et les constituants de l'mail joue
galement un rle significatif.
Des expriences qualitatives et quantitatives ont montr la permabilit de
l'mail dentaire l'eau et aux petits ions et molcules (pores de 10 25 A, aire
d'absorption de 4 1 m' g-1 et coefficient de diffusion de 10' 10- ' cm-' s 1 ) .
La plupart des membranes de l'mail prsentent un comportement de slectivit ionique o les cations sont plus mobiles que les anions . Un effet de tamis
molculaire a t observ pour le glycrol et le sorbitol . La porosit serait de 0,5
1,5 % avec une distribution des pores variable selon la localisation intra- ou
interprismatique des rgions tudies . La prsence de constrictions organiques
dans les pores crant des barrires de diffusion a t suggre . Mis part la prsence de ces constrictions organiques, les interactions des particules en diffusion
avec les constituants de l'mail peuvent influencer la diffusion travers les pores .
L'effet de tamis molculaire de l'mail joue un rle considrable pour les processus de transport ionique dans l'mail, qui se comporterait comme une membrane changeuse d'ions .

Thrapeutique par voie locale

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Les ions monovalents comme Na', K', F' et CI pntrent la couche d'hydratation (couche d'eau fortement lie enveloppant le cristal d'apatite et ralisant un
milieu d'changes ioniques), mais ne s'y concentrent pas . Les anions multivalents
et les cations qui sont hydrats et/ou polarisables, comme le citrate ;- , CO,' - ,
Mg'', Sr'', Ra -'', tendent tre concentrs dans la couche d'hydratation et servent neutraliser la charge en surface . Ils sont plus fermement retenus que les
prcdents mais peuvent nanmoins tre librs tout fait aisment . Certains
ions comme Na+ et F- qui pntrent la couche d'hydradation peuvent tre incorpors dans la surface du cristal . Un petit nombre d'ions comme Sr-'', Ra-'' et F
peuvent pntrer plus profondment la structure du cristal .
l'mail peut ainsi tre considr comme une membrane semi-permable avec
une permabilit diffrentielle pour les anions et pour les cations . Le fluor pntrerait par des changes iso- et htro-ioniques avec l'hydroxyapatite . L'aptitude
des fluorures diminuer la solubilit de l'mail dans les acides semble essentiellement lie au fait que le fluor a tendance se combiner au phosphate de calcium
pour former de la fluoroapatite, bien cristallise et moins soluble que l'hydroxyapatite . Il n'est cependant pas ncessaire de substituer tous les groupements
hydroxyles : mme une apatite partiellement substitue serait plus stable . La
fluoration de l'mail pourrait en outre diminuer la formation de la pellicule exogne acquise par un effet d'adsorption comptitive entre les protines salivaires
et les ions fluorures . La ractivit des surfaces d'hydroxyapatite a t exploite
cliniquement pour tenter de modifier la structure de la surface dentaire par l'application de solutions de fluorures ou de gels (Tableau 1) .

Bains de bouche, collutoires et substituts salivaires


Bains de bouche
Les bains de bouche sont de solutions ayant un rle mcanique (lavage) et des
proprits antiseptiques destines l'hygine et aux soins de la bouche [2, 27, 30,
47, 48, 57, 64, 66-68, 76, 95, 110, 114, 117, 119, 124, 125] .
Ils sont utiliss l'tat pur ou dilu (selon les indications du fabricant) et ne
doivent pas tre avals .
Ils sont de composition trs varie : outre des principes actifs vise antiseptique (polyvidone iode, digluconate de chlorhexidine, peroxyde d'hydrogne,
hextidine, chlorure de ctylpyridinium, etc .), ils peuvent contenir des antifongiques (amphotricine B, nystatine, etc .), des antalgiques (acide actylsalicylique,
etc .), des anti-inflammatoires (corticodes, etc .), des anesthsiques locaux (amyline, lidocane, procane, mais aussi hydrate de chloral ', chlorobutanol, thymol,
etc .), des tonifiants , etc .

1 . Depuis le 17 scptenibrc 2001, toute spcialit contenant encore de l'hydrate de chloral (psychotrope
ancien mal valu) fait l'objet d'un retrait du march et de nouvelles compositions ont donc t mises
sur le march.

24

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Tableau 1
Quelques bains de bouche associs ou non associs, sous forme de spcialits ou de prparations magistrales
Liste alphabtique
des spcialits

Principes actifs

Remboursement

Alodont "'

Ctylpyridium chlorure, chlorobutanol, eugnol

R 35

Eludril " solution

Digluconate de chlorhexidine, chlorobutanol,


docusate sodique ou dioctyl sulfosuccinate
de sodium, chloroforme

R 35

Givalex'

Hextidine, choline salicylate, chlorobutanol, menthol

R 35

Glycothymoline 55"'

Benzoate, salicylate, borate de sodium, thymol,


cinole, lvomenthol

R 65 %

Halita" sol . buccale

Lactate de zinc, digluconate de chlorhexidine,


chlorure de ctylpyridinium

NR

Hextril - 0,1 %'

Hextidine, menthol

NR

Listrine`

Eucalyptol, thymol, salicylate de mthyle, menthol

NR

Paroex' 0,12 %

Digluconate de chlorhexidine sans alcool

NR

Prexidine'

Digluconate de chlorhexidine, menthol

R35%

Veybirol-tyrothricine`

Formaldhyde, tyrothricine, teintures vgtales

R35%

Formules magistrales

A prparer par le pharmacien

Bains de bouche compos

1" formule

Fungizone' susp . buv. : 40 ml (= 1 flacon)


Eludril" : 90 ml (= 1 flacon)
Eau bicarbonate (14 %o) qsp : 500 ml

2" formule

Mycostatine' susp . buv. : 24 ml (= 1 flacon)


Eludril' : 90 ml (= 1 flacon)
Eau bicarbonate (14 %o) qsp : 400 ml

Solution d'Alphonse

Fungizone` susp . buv. : 40 ml (= 1 flacon)


Hextril ' ' : 60 ml (= 4 doses)
Procane' 1 % : 20 ml
Eau bicarbonate (14 %o) qsp : 200 ml

NR : non rembours ; R : rembours ; susp . buv. : suspension buvable .

Ils sont souvent prescrits raison de deux quatre fois par jour pendant 1 min
au moins aprs chacun des principaux repas .
Ils constituent un traitement local d'appoint des affections de la cavit buccale
(aphtes, glossites, gingivites, stomatites, mycoses, soins pr- et postopratoires,
soins postantimitotiques ou postradiothrapie) .
La dure du traitement ne devrait pas dpasser une dizaine de jours et ces bains
de bouche ne doivent pas tre avals . Les traitements prolongs pourraient exposer un dsquilibre de la flore microbienne normale de la cavit buccale, avec
un risque de slection et de diffusion bactrienne ou fongique .
Ils sont bien sr contre-indiqus dans le cas d'hypersensibilit aux diffrents
composants et chez les enfants de moins de 30 mois, en cas de prsence de menthol .
La prsence de drivs terpniques peut engendrer un risque de convulsions
chez l'enfant et le nourrisson, ainsi qu'un risque d'agitation et de confusion chez
le sujet g .

Thrapeutique par voie locale

25

La prsence d'acide salicylique, d'anesthsiques locaux, de formaldhyde, de


tyrothricine, de chlorhexidine peut comporter un risque de sensibilisation . Il
convient d'tre trs rserv vis--vis du tixocortol [16] et de la polyvidone iode
en raison de leur pouvoir allergisant .
Une coloration brune de la langue ou des (lents (particulirement chez les
consommateurs de th ou de caf) peut apparatre durant la priode d'utilisation
tie bains de bouche contenant de la chlorhexidine . Dysgueusie, sensation de brlure de la langue, desquamation de la muqueuse buccale peuvent occasionnellenient tre observes .
( .'utilisation dose suprathrapeutique de bains de bouche fluors peut entraner l'apparition de traces jauntres ou bruntres sur l'mail dentaire (fluorose) .
Ce risque existe essentiellement chez l'enfant .
Il est noter que certains bains de bouche fluors peuvent empcher l'ostointgration ou acclrer la corrosion d'implants dentaires ou de restaurations
mtalliques .
Les antiseptiques mercuriels doivent tre vits en cas d'utilisation de bains (le
bouche la povidone iode (cytotoxicit muqueuse) .
Enfin, la prsence d'anesthsiques locaux peut engendrer un risque de fausses
routes .
Nous indiquons dans la liste ci-aprs les principaux bains de bouche avec leurs
principes actifs . ()ans la grande majorit des cas, seule l'activit antiseptique est
formellement objective . Leur utilisation, l'tat pur ou dilu (selon indications
du fabricant), devra tre prcise . Quelques prparations magistrales sont galement memionncs .

Bains de bouche antiseptiques

Liste alphabtique des spcialits


- Acorea" (extrait naturel de chicore, fluor) .
- Alodont" (chlorure de ctylpyridinium [antibactrien, antifongique, antiinflammatoire local], chlorobutanol [action antalgique immdiate], eugnol
[action antalgique prolonge]) .
- Bain de bouche la myrrhe'''' (ratanhia [astringent], myrrhe [antiseptique]) .
- Bain de bouche I .ipha"' (rsorcine, chloral hydrate, vratrol, lvomenthol) .
- Btadine" (povidone iode ou polyvinylpyrrolidone iode, menthol) .
- Dentex (peroxyde d'hydrogne) .
- Corsodvl'" (chlorhexidine digluconate) .
- Dontopivalone"" (tixocortol pivalate, chlorhexidine diacta(e) .
- ludril solution'"' (chlorhexidine digluconate 0,1 %, chlorobutanol 0,5 %,
docusate sodique ou diocryl sulfosuccinate de sodium, menthol) .
- Fluocaril bi-fluor' (monofluorophosphate de sodium, fluorure de sodium) .
- Givalex"' (hextidine [action antibactrienne et antifongique], choline salicylate et chlorobutanol [action anti-inflammatoire et antalgi(Iue]) .
- Glyco-Thymoline 55" (benzoate de sodium, borate de sodium, salicylate (le
sodium, thymol, cinole, lvomenthol) .

26

Thrapeutique mdicale huccodentaire : moyens et mthodes

Halita"" (chlorhexidine digluconate 0,05 %, lactate de zinc, chlorure de ctylpyridiniutn) . Cette solution inhiberait la croissance des bactries anarobies
responsables de la production de composs soufrs volatils .
- Hextril - 0,1 %' (hextidinc, menthol) .
- Listrine' (eucalyptol, thymol, salicylate de mthyle, menthol) . Retarderait la
formation de la plaque et respecterait la flore buccale .
- Mridol" (fluorure d'amines, fluorure d'tain) .
- Parodontax" (chlorhexidine 0,12 %, fluor sans alcool) .
- Parodontax v bain de bouche concentr aux plantes (girofle [antalgique],
cumin [astringent], menthe [rafrachissant], myrrhe [antiseptique], sauge [antiseptique et astringent], camomille [calmant], chinace [anti-inflammatoire]) .
- Paroex"0 (digluconate de chlorhexidine 0,12 % sans alcool) .
- Parogencyl ` (permthol, provitamine B S ) .
- Priogard'" (sanguinarine) . Diminuerait la rtention de la plaque dentaire et
neutraliserait les composs sulfurs volatils .
- Polident PRO" (digluconate de chlorhexidine 0,06 %) .
- Prcxidine`-"' (chlorhexidine gluconate 0,12 %, menthol) .
- Synthol liquide" (chloral hydrate, menthol, vratrol, rsorcinol, acide salicylique) .
- Veadent plus" (chlorure de ctylpyridinium) .
- Veybirol-Tyrothricine''" (fortnaldhyde, tyrothricine, teintures vgtales) . Antiinfectieux local associant un dtergent l'antibiotique .
Le'lbleau 2 rassemble les bains de bouche contenant de la chlorhexidine seule
ou associe, les bains de bouche sans alcool, les bains de bouche renfermant du
fluor et les bains de bouche contenant des anesthsiques locaux .
La chlorhexidine demeure particulirement intressante en raison d'un ensemble de proprits : bactricide forte concentration, bactriostatique faible
concentration, absence de rsistance, pouvoir de rmanence . Elle est active ds
0,02 %, la concentration optimale se situant entre 0,10 et 0,20 % .
-

Prparations magistrales
Ces prparations magistrales sont raliser par le pharmacien .
Bains de bouche bicarbonats
Le bicarbonate de sodium dissout les mucosits, alcalinise, lubrifie, neutralise les
bactries et diminue la scheresse buccale .
On prescrira par exemple du bicarbonate de sodium
- 1 sachet de 1 g dans un verre d'eau tide trois fois par jour ;
- 1 cuillere caf dans un verre d'eau tide ;
- ou 5 10 g/l d'eau tide .
L'eau bicarbonate a t propose comme anticandidosique en raison de ses
proprits d'alcali nisation amliorant certains symptmes subjectifs lis aux
facteurs favorisants que sont le pH acide et la xrostomie, mais elle n'a pas de
relles proprits fongicides [115] .
Bains de bouche l'oxyde de zinc
L'oxyde de zinc, trs utilis pour les ciments dentaires (par exemple Oxyde de
zinc Pierre Rolland" en pot de 300 g) et en dermatologie, possde des proprits

Thrapeutique par voie locale

27

Tableau 2
Bains de bouche la chlorhexidine, bains de bouche sans alcool, bains de bouche contenant du
fluor, bains de bouche contenant des anesthsiques locaux
Bains de bouche la chlorhexidine non associe
Corsodyl' (NR)
Paroex"' (NR)
Prexidine'" (R 35 %)
Bains de bouche la chlorhexidine associe
- Au tixocortol pivalate : Dontopivalone' (R 35 %)
- Au chlorobutanol : ludril (R 35 %, flacons 90 ml)
- Au chlorure de zinc et au chlorure de ctylpyridinium : Halita" (NR)
La concentration en chlorhexidine dans les bains de bouche n'est pas un facteur prdictif de
l'activit antibactrienne, les excipients jouant un rle essentiel dans la modulation de l'activit
de la chlorhexidine [67] .
Bains de bouche sans alcool
Lavantage des bains de bouche sans alcool est qu'ils sont moins irritants, facilitant l'observance
du traitement : ils sont d'utilisation agrable, mme sur des muqueuses fragilises (aprs
chirurgie, orthodontie, personnes ges, etc .) . IIs rpondent, en outre, aux proccupations peuttre excessives des auteurs anglo-saxons concernant l'utilisation rgulire de bains de bouche
contenant de l'alcool et les cancers oropharyngs, la diminution de la rsistance l'usure des
rsines et composites dentaires, la mucite postradiothrapique, les patients immunodprims et
ceux prsentant une hypersensibilit l'alcool [27] .
- Paroex" (chlorhexidine non associe)
- Parodontax' (chlorhexidine, fluor)
Bains de bouche contenant du fluor
- Fluocaril bifluor'"
- Mridol
Bains de bouche contenant des anesthsiques locaux
- Alodont"
- Buccawalter'
- Givalex'
- Synthol"

astringentes, antiseptiques et isolantes ; il peut aussi tre employ pour raliser


un bain de bouche, apportant une sdation, notamment dans les pousses rosives
tics lichens buccaux .
On prescrira par exemple : bain de bouche trois fois par jour avec 1 cuillere
caf d'oxyde de zinc dans un verre d'eau tide ( mlanger pour obtenir une
suspension et garder quelques minutes en bouche avant de recracher, le temps
qu'un film protecteur se dpose en surface de la muqueuse) .
Bain de bouche compos
Le bain de bouche compos est utilis dans le traitement local des candidoses
buccales .
- 1

formule

Fungizone"' suspension buvable : 40 ml (1 flacon) ;


ludril' solution pour bain de bouche : 90 ml (1 flacon) ;
Eau bicarbonate 1,4 %o qsp : 500 nil .
En fonction des tudes les plus rcentes de stabilit et d'efficacit [67], une
nouvelle formulation a t prconise .

28

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

2'* formule
Mycostatine`' suspension buvable : 24 ml (1 flacon) ;
ludril' solution pour bain de bouche : 90 ml (1 flacon) ;
Eau bicarbonate 1,4 % qsp : 400 ml ( renouveler au bout de 2 jours,
pour une conservation au rfrigrateur) .

Succdan de l'eau de Saint-Christau


- Sulfate de cuivre : 0,5 g ;
- Glycrine : 5 g ;
- Eau qsp : 100 g (1 cuillere caf dans un verre d'eau tide matin et soir pendant 1 mois) .
Les indications supposes en sont les lichens et les glossodynies .
Formulations pour bouches sches [ 1011
- 1'` formule
acide citrique : 12,5 g ;
essence de citron : 20 ml ;
glycrine : 20 ml ;
eau qsp : 1 1 (1 cuillere caf dans un verre d'eau tide)
- 2` formule
bicarbonate de sodium : 320 g ;
borate de sodium : 160 g ;
salicylate de sodium : 80 g ;
eau qsp : 1 1 (1 cuillere caf dans un verre d'eau tide) .
Solution aqueuse contenant 1 % de chlorure de sodium
et 2 % de bicarbonate de sodium
Une telle solution a t conseille comme solvant du mucus accumul dans la
bouche [551 .
Bains de bouche antibiotiques

La ttracycline est utilise en bains de bouche de 2 min, quatre fois par jour, dans
le traitement des aphtes (250 mg dans 5 ml d'eau ou de srum physiologique) et
dans les aphtoses herptiformes ou majeures en association avec la triamcinolone
actonide (50 mg dans une suspension de ttracycline 2,5 g pour 100 ml en
bains de bouche de quelques minutes trois fois par jour) ou la nystatine (ttracycline 2,5 g, nystatine 250 000 U et glycrine 100 ml) .
La ttracycline inhiberait l'activit de la collagnase et son application locale
semble agir galement par action caustique en raison du pH trs basique du
chlorhydrate de ttracycline [95] .
Bains de bouche la ciclosporine

Dans certaines formes volutives de lichens, le Sandimmun' 100 mg/ml solution buvable sous forme de bains de bouche en solution 10 % pendant 15 min
quatre fois par jour durant 2 mois, ou encore le Noral`' 100 mg/ml solution
buvable peuvent tre utiliss .

Thrapeutique par voie locale

29

Les quantits importantes ncessaires rendent le traitement particulirement


coteux . Pour rduire le cot, des corticodes topiques peuvent tre utiliss
concomitamment : ils acclrent la rsolution de l'rythme et des ulcrations .
La ciclosporine topique peut aussi tre utilise en bains de bouche chez les
patients souffrant de GVH orale chronique (raction greffon contre hte) et peut
constituer une thrapeutique adjuvante chez les patients atteints de pemphigus
oral ou de pemphigode .
Bains de bouche anti-inflammatoires et antalgiques

l'acide actylsalicylique (Catalgine', Aspgi(:' ) est prescrit en bains de bouche


dans le traitement des aphtes (250 500 mg dans 1 /21 verre d'eau, quatre cinq
fois par jour) .
Bains de bouche aux corticodes

La prednisolone (Solupred" 20 mg) ou son gnrique (Prednisolone Bayer


20 mg) en comprims effervescents permet de raliser un bain de bouche, prescrit
raison de 2 3 bains de bouche par jour pur ou associ l'ludril"' (si on veut
viter qu'il soit aval), essentiellement dans les cas de lichen rosif ou d'ulcrations aphtodes (aprs s'tre assur qu'il ne s'agit pas d'un herps) .
On prescrira par exemple : 2 cp de Solupred`' 20 + 1 cuillere caf d'ludril 0'
dans 1 /2 verre d'eau tide deux trois fois par jour .

Collutoires
Les collutoires sont des prparations de consistance semi-liquide, de composition
trs variable, destines tre appliques sur les gencives et les parois internes de
la cavit buccale . Ils contiennent souvent de la glycrine qui leur confre un
aspect sirupeux. Ils constituent un traitement local d'appoint des affections limites la muqueuse buccale et l'oropharynx .
Nous ne ferons que mentionner les principaux collutoires et leurs principes
actifs par catgorie . Ils sont en gnral utiliss raison d'une deux pulvrisations trois fois par jour pendant 5 10 jours .
Liste alphabtique des spcialits

Collutoires antibactriens
Biocidan"" (cthexonium, NR (non rembours)), Collubleu''"' (mthylthioninium chlorure ou bleu de mthylne, NR), Collu-1 lextril"" (hextidine, R )rembours) 35 %), Collunovar"" 0,1 1 % solution pour pulvrisation buccale
(chlorhexidine, R 35 %), Hexaspray`' (biclotymol, R 35 %), Locabiotal" 1 %
solution pour pulvrisation buccale et nasale (fsafitngine, R 35 'Yo), I .ysofon""
solution pour pulvrisation buccale (chlorhexidine, NR) .
Collutoires antibactriens + anesthsiques locaux
Amygdol"' (chlorhexidine, antyline, NR), Colludol"" solution pour pulvrisation
buccale (hexamidine, lidocane, NR), Collustan`' (chlorhexidine, amyline, NR),

30

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Drill' Maux de gorge (chlorhexidine, ttracane, NR), f,ludril' -' (chlorhexidine,


ttracane, R 35 %), Givalex (hextidine, choline salicylate, chlorobutanol,
NR), Hexomdine (hexamidine, ttracane, R 35 %), Oromdine' (hexamidine, ttracane, NR), Solutricine ' maux de gorge solution pour pulvrisation
buccale (ttracane, hexamidine, NR), Strepsilspray Lidocane"-" (amnylmtacrsol,
alcool dichloro-2, 4 benzylique, lidocaine, NR) .
Collutoire antibactrien + corticodes
Thiovalone" suspension buccale (chlorhexidine, tixocortol, R 35 %) .
Collutoire antibactrien + vasoconstricteur local
Collupressine: ' ; (chlorhexidine, flypressine, NR) .
Prparations magistrales

Ces prparations magistrales sont raliser par le pharmacien .


Elles font appel l'acide borique (antiseptique faible, non irritant pour les
muqueuses dlicates), l'eau oxygne ou solut officinal de peroxyde d'hydrogne (antiseptique assez puissant), la liqueur de Labarraque ou solut alcalin
d'eau de Javel (dsinfectant et antiseptique puissant) [641 .
- Collutoire utilis pour les aphtes
borate de sodium : 5 g ;
tanin : 2 g
glycrine : 30 g .
- Collutoire borat (muguet, stomatites)
borate de sodium : 5 g ;
glycrine : 20 g .
- Collutoire utilis pour le muguet
eau oxygne : 20 g ;
glycrine borate au 1/5 : 25 g .
- Collutoire utilis pour les stomatites
liqueur de Labarraque : 2 4 g ;
glycrine : 20 g .

Substituts salivaires
Les substituts salivaires sont utiliss dans les xrostomies, surtout lorsqu'il n'est
pas possible de stimuler la scrtion salivaire, ce qui est le cas lorsque le parenchyme glandulaire n'est plus totalement ou partiellement fonctionnel .
La plupart des produits commercialiss sont plus visqueux que la salive, ne
reproduisent pas les variations de viscosit de la scrtion de salive et ne contiennent ni enzymes salivaires, ni anticorps . La majorit des produits proposs sont
base de solutions de carboxymthyl-cellulose, avec parfois incorporation de certaines mucines d'origine animale (extraits de glandes sous-maxillaires bovines ou
d'estomac de porc), pouvant poser des problmes de scurit infectiologique .

Thrapeutique par voie locale

31

1)e nombreuses formulations contiennent des fluorures . Malheureusement, la


majorit des produits commerciaux n'a pas t soumise des essais cliniques
contrls . En outre, comme les substituts salivaires ont une dure d'action limite,
ils doivent tre administrs de faon rpte, crant des problmes d'observance
et de cot .
Enfin, ils manquent aussi de mouillabilit, leur got est mdiocre et ils tic peuvent tre cibls sur les diffrents sites intraoraux (surface de la muqueuse ou de
l'mail) . L'avenir est la coopration entre industrie pharmaceutique et biotechnologies potin complter en macromolcules natives les salives artificielles et
moduler leur action en fonction des diffrentes surfaces et des diffrentes flores
locales [105, 601 .
Actuellement, on ne trouve plus sur le march (lue deux arosols (Artisial",
Syaline-spray"') et un gel humectant (Bio-X-ura"'') .
Liste alphabtique des spcialits
- Artisial : 0 8 pulvrisations endobuccales par jour (R 35 %) .
- Glandosane`~' : n'est plus commercialis en France, mais le demeure dans d'autres pays europens (Autriche, Grande-Bretagne, Allemagne, etc .) .
- Oralbalance`-" : 3 10 applications par jour entre les repas, avec un doigt propre, sur la gencive et le palais (NR) . Produit souvent bien apprci par les
patients, l'Oralbalance n'est plus commercialis actuellement et a t remplac
par Bio-X-trx'", gel humectant .
- Syaline"" spray : 4 6 pulvrisations par jour (R 35 %) .
Prparations magistrales
1)e nombreuses formulations de salives artificielles (plus d'une trentaine : voir
[59] et Norme AFNOR NF S91-141) ont t proposes par diffrents auteurs,
essentiellement pour tester des matriaux dentaires .
Certains auteurs recommandent galement l'usage du lait comme substitut
salivaire . Outre ses proprits d'humidification et de lubrification des nlttqueuses dshydrates, il neutralise les acides buccaux, rduit la solubilit de l'mail et
contribue la retninralisation de l'mail [38] .
Comprims sucer
Les comprims sucer apportent un contact plus durable avec le principe actif
que les bains de bouche .
Leur efficacit est souvent modeste, mais ils peuvent constituer un appoint thrapeutique apprci par certains patients . La dure de leur prescription varie de
5 10 jours .
base de corticodes
Le Betneval buccal`-" (R 35 %) base de valrate de btamthasone se prsentait
sous forme de tablettes . Il se dlitait dans la salive en librant progressivement

32

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

le principe actif . Sa posologie tait de 1 ou 2 tablettes au contact des lsions renouveles trois cinq fois par jour pendant 10 jours ou plus et renouveler chaque
pousse . Les aphtes et les pousses rosives de lichen buccal constituaient ses
principales indications . Cette spcialit, contre-indique en cas de lsions buccales d'origine virale et chez l'enfant de moins de 6 ans, vient d'tre retire du
march . LOropivalone bacitracins''''' peut ventuellement la remplacer (comprims
dlitement buccal base de tixocortol et de bacitracine) .

A base d'antifongiques

La Mycostatine'' (nystatine) peut tre utilise sous forme de comprims dragfis ( 5 M UI) qui doivent tre croqus ou crass et gards dans la bouche
quelques minutes avant d'tre avals . La posologie est de 8 12 cp par jour en
trois quatre prises en dehors des repas pendant 3 semaines dans les formes de
moyenne gravit . Il est possible galement de laisser fondre en bouche des comprims vaginaux (6 8 cp par jour pendant 10 jours) ou des ovules gyncologiques (trois quatre par jour) .

Autres

Il s'agit essentiellement de traitements locaux d'appoint pour les affections limites de la muqueuse buccale et de l'oropharynx (aphtes, irritations, gingivites,
stomatites, etc .) . Leur posologie est en moyenne de 1 cp six fois par jour . Ils associent divers principes actifs
- Aphtoral"'' (NR) : chlorhexidine, ttracanc, acide ascorbique (vitamine C) .
- Cantalne"(NR) : lysozyme (agent de dfense naturel), chlorhexidine (antiseptique) et ttracane (anesthsique local) .
- Glossithiase"' (R 35 %) : lysozyme et acide tnoque ( vise dcongestionnante) .
- Hexalyse" (R 35 %) : lysozyme, biclotymol et noxolone ( vise antiinflammatoire et antiseptique) .
- Irnudon (R 35 %) : lysats bactriens vise immunostimulante .
- Lyso-6"`' (NR) : lysozyme et vitamine B ( .
- Lysocalm"" (NR) : lysozyme et lvomenthol ( vise adoucissante) .
- Lysofo>n"`' (NR) : chlorhexidine et ttracane .
- Lysopane ORL`' (R 35 %) : bacitracine (antibiotique d'action locale), lysozyme et papayer (anti-inflammatoires) .
- Maxilase bacitracine`' (NR) : bacitracine et a-amylase (enzymes antioedmateux) .

Gommes mcher
- Alcyak gomme mcher (NR) : cette spcialit sans sucre assure une libra-

tion prolonge de ginkgo flavone-glycosides lors de la mastication . Elle est prescrite comme soin protecteur des dents et gencives raison d'une drage trois fois
par jour mastiquer pendant 10 min .

Thrapeutique par voie locale

33

- Fluogum''" sans sucre (NR) : cette spcialit, indique dans la prophylaxie de


la carie dentaire aprs valuation des apports fluors alimentaires, assure un
apport de fluorure de sodium de 0,250 mg par tablette ; elle est prescrite raison
de 1 6 tablettes par jour chez l'adulte et l'enfant de plus de 6 ans .
-'Ibnigurn"', Freedent`' (NR) : la mastication de ces chewing-gums sans sucre
contribue stimuler la scrtion salivaire .

Crmes, pommades et gels


Comme pour la peau, les crmes peuvent galement tre appliques sur les
muqueuses et semi-muqueuses, souvent en dehors de leur autorisation de mise
sur le march (AMM) [52, 65] .
Il conviendra d'appliquer les pommades, crmes ou gels l'aide d'un cotontige ou par massage avec un doigt propre sur la lsion traiter, en gnral trois
quatre fois par jour pendant 5 10 jours . Les tudes scientifiques sur les modalits et la dure d'application sont quasi inexistantes .
Elles ont l'avantage de distribuer le ou les principes actifs sur les zones slectionnes . Les problmes poss sont les suivants : disponibilit du principe actif
dans le gel, tenue en bouche, salivation, tolrance gustative, tolrance digestive .

Topiques muqueux vise antibactrienne,


antifongique et antivirale
Crmes, pommades et gels vise antibactrienne
Cette catgorie rassemble des spcialits varies dont deux sont sans alcool
(Elugel`' , Hextril"' gel) .
- Elugel"" (chlorhexidine 0,2 %) : s'applique par brossage 3 min avec brosse
souple, trois fois par jour ; ce gel est antiseptique et serait cicatrisant .
- Flogencyl"gel gingival ((3-escine) : 5 applications par jour pendant 5 jours
sont recommandes pour le traitement des aphtes et ulcrations de la muqueuse
buccale pour ce gel proprits accessoires antalgiques et antioedmateuses qui
possde une bonne tenue sur les muqueuses buccales .
- Hexomdine` gel 1 %o (hexamidine) : ce gel cutan bactricide petit tre
prescrit raison de 2-3 applications par jour en cas de perlche streptococcique,
notamment chez l'enfant .
- Hextril 0 gel gingival 0,5 % ( hextidine) : ce gel antiseptique sans alcool est
indiqu raison de 3-4 applications par jour en cas d'inflammation et de lsions
superficielles de la cavit buccale (aphtes, suites opratoires, irritations par
prothses) .
- Pansoral ' gel buccal (choline salicylate, ctalkonium chlorure) : 4 applications
par jour pendant 7 jours ; ce gel antiseptique possde galement une activit
antalgique qui se manifeste en 2-3 min et dure 3-4 h . Il est propos en cas
d'aphtes, d'accoutumance au port de prothses et d'appareillages orthodontiques. Il ne doit pas tre appliqu chez l'enfant de moins de 6 ans et en cas d'antcdents d'hypersensibilit aux salicyls .

34

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

- Parodium" gel gingival (chlorhexidine [antibactrien], formaldhyde [cicatri-

sant et hmostatique], rheum palmatum [antioedmateux local]) : ce gel antibactrien, adoucissant, antifongique et cicatrisant qui adhre bien sur les
muqueuses buccales est propos pour les gingivorragies et gingivites raison (le
3 applications par jour .
- Pyralvex"' gel buccal et gingival (rhubarbe, acide salicylique) : il s'applique
raison de 3 applications par jour en massages locaux en cas de lsions inflammatoires limites de la muqueuse buccale et d'aphtes . Il est rserv l'adulte et
l'enfant de plus de 6 ans en raison de la forte teneur en alcool .
Crmes, pommades et gels antibiotiques

[)ans certaines formes de lichen, la grisofulvine a t propose (Grisofulvine


ponunadc"') ; elle est applique dans une gouttire porter quatre fois par jour
pendant 1 /2 h .
Une antibiothrapie locale par l'acide fusidique (Fucidine crme"') ou l'rythromycine (rythrogel " ) petit tre indique en cas de surinfection bactrienne
d'une perlche .
Un gel destin l'application professionnelle dans les poches parodontales a t
rcemment commercialis (Parocline'") : il permet la libration lente et contrle (jusqu' 7 jours) de minocycline . Les applications se font tous les 14 jours
pendant 6 semaines, puis le cas chant tous les .3 mois [88, 117) .
Le Tableau 3 indique quelques crmes, pommades ou fils buccaux .
Crmes, pommades et gels antifongiques

(,es produits sont indiqus dans les cas de candidose orale et de perlche .
Il faut retirer les prothses adjointes lors de leur application sur la muqueuse
orale . Les gels buccaux peuvent galement tre appliqus sur la face muqueuse

Tableau 3
Quelques crmes, pommades et gels buccaux
Spcialits

Principes actifs

Remboursement

Aftagel' gel buccal

Lidocane
Sulfate de zinc

NR

Alcyak gel gingival

Gingko flavone-glycosides

NR

Borostyrol"" crme
Dynexan pte gingivale

Thymol, salol, lvomenthol


Lidocane

NR
NR

Elugel ` gel dentaire


Flogencyl'

Chlorhexidine 0,2 %, glycrol

NR

(3-escine

R 35 %

Gencigel"

Acide hyaluronique

NR

Hexigel "' 0,5 %

Hextidine

NR

PansoraI' gel buccal

Choline salicylate
Ctalkonium chlorure

NR

Pyralvex" gel

Rhubarbe, acide salicylique

NR

NR : non rembours ; R : rembours .

Thrapeutique par voie locale

35

des prothses . Il faut avoir prsentes en mmoire les contre-indications du miconazole (Daktarin"'), notamment les associations avec sulfamides hypoglycmiants, antivitamines K, stimulants de la motricit digestive (cisapride ou
Prpulsid") .
- Daktarin`' gel buccal (miconazole) : 2 cuillres-mesure quatre fois par jour
pendant 15 jours (garder 1 min en bouche avant d'avaler) .
- Daktarina' gel dermique (miconazole) : 1 application matin et soir pendant
15 jours sur la peau (perlche) .
- Fonx crme (oxiconazole) : 1 application par jour aprs la toilette .
- Ktoderm crme`-" 2 % (ktoconazole) : 1 application par jour pendant
15 jours .
- Lomcxin crme' -' 2 % (fenticonazole) : 1 2 applications par jour pendant
15 jours .
Crmes, pommades et gels antiviraux
['efficacit de ces crmes, pommades et gels est souvent modeste et lie la prcocit de leur application (ds les premires sensations de brlure, toutes les 2 h
et pendant 4 jours) .
base d'aciclovir
- Activir"" crme 5 % (aciclovir) : 5 applications par jour pendant 10 jours .
- Zovirax`` (aciclovir) : 5 applications par jour pendant 5 10 jours .
base de penciclovir
- Dnavir"-" crme 1 % (penciclovir) : 6 8 applications par jour.
Autres
- Cuterpes" gel 1 0/) (ibacitabine) : 3 10 applications par jour .
- Parkipan' pommade (bleu trypan, amyline, dioxyde de titane) : 3 applications par jour.

Topiques base d'antimitotiques locaux


Les topiques base d'antimitotiques locaux peuvent tre indiqus en cas de
papillomes et de condylomes, notamment chez les sujets positifs au VIH . Leur
utilisation est souvent difficile en raison de leur effet irritatif proximit des
muqueuses et de la peau saine .
- Efudix"' crme (fluorouracil) : 1 application par jour en couche mince avec un
doigtier ou un coton-tige pendant 3 semaines en surveillant la NFS et en vitant
le contact avec peau ou muqueuse saine .
- Condyline"' solution 0,5 % (podophyllotoxine) : 2 applications par jour
l'aide d'un applicateur contenu dans le conditionnement pendant 3 Jours conscutifs et rpter pendant 5 semaines successives au maximum . Il faut viter tout
contact avec la peau et les muqueuses saines avoisinantes .

36

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Topiques muqueux vise anti-inflammatoire


et/ou antalgique
base de corticodes

Les corticodes topiques sous forme de crmes, pommades ou gels sont utiliss
essentiellement pour le traitement des dermatoses buccales et celui des cicatrices
cutanomuqueuses, en raison de leur activit anti-inflammatoire et antimitotique . S'il est bien connu que leur action immunosuppressive favorise le dveloppement des infections, notamment fongiques, celui-ci est cependant peu
frquent avec les corticodes utiliss en applications locales .
Le traitement local du lichen buccal rosif constitue une de leurs principales
applications .
Bien que les restrictions d'application au niveau du visage mentionnes dans le
dictionnaire Vidal puissent faire hsiter, les crmes et pommades base de corticodes de classe Il (activit forte) peuvent tre utilises en bouche et rendre de
notables services dans le traitement des formes rosives du lichen buccal . Le problme principal est de les faire tenir en bouche pendant un temps suffisant .
Ainsi, une association de corticodes de classe Il en crme (Diprosone' crme,
Synalar"''' 0,025 % crme, Betneval"" 0,1 % crme, Locod' 0,1 %) ou pommade
(Topsyne"'' 0 .05 0/u pommade) et d'un adhsif (Orabase`' ou Corega") ; noter
parfois une dsagrable sensation d'arrachement lorsqu'on l'te) peut tre applique le soir au coucher (mlange 1 tube extemporan : 1 tube, donnant une pte
rose appliquer en force aprs avoir t le film salivaire) . Cette prparation peut
tre galement mise en place dans une gouttire moule en polyurthane confectionne partir d'empreintes dentaires, porter quatre fois par jour pendant
1 /2 heure . La dcroissance thrapeutique (en passant deux fois puis une fois par
jour) sera ralise sur 1 3 mois pour viter les rcidives [101 . Un mlange avec
du gel de Pol ysilane"' peut galement tre ralis pour attnuer le caractre
dsagrable du got .
Sur la demi-muqueuse des lvres, on utilise selon le caractre aigu ou chronique
- soit un corticode de niveau II en crme ou pommade (Diprosone`"', Betneval'
0,1 %, Nrisone'''), ou bien en crme hydrophile ou lipophile (Efficort"`') ;
- soit titi corticode de niveau I (Dermoval i crme, Diprolne` crme ou pommade) .
Pour le lichen plan rosif, le pemphigus bulleux, le pemphigus vulgaire, les stomatites allergiques de contact, certains auteurs prconisent l'application de triamcinolone 0, 1 % dans de l'orahase (Kenalog"', Orabase"') sur les lsions buccales
deux quatre fois par jour, ou encore l'application de fluocinonide 0,01 '/o
et 0,05 %o en onguent (Lidex"') sur les lsions buccales six fois par jour .
base d'anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
- Le Nifluril'" gel gingival associait un AINS (acide niflumique) et un antisep-

tique (hextidine) et s'appliquait en brossage et/ou massage gingivaux deux


trois fois par jour pendant quelques minutes . Il a t rcemment retir en raison
d'a~cidcnu de sensibilisation .

Thrapeutique par voie locale

37

- L'Arthrodont" 1 %, pte gingivale, contient de l'enoxolone (AINS) et s'applique de la mme faon .


Autres
- Alcyak'""gel gingival (Gingko flavonoglycosides) : 2 applications par jour en mas-

sages locaux pendant 1 mois ; il possde une action antiradicaux libres, antilastase, vasorgulatrice et inductrice de la synthse du collagne [121 . Son action
anti-inflammatoire sans AINS est intressante en cas de gingivite ou de complment d'un traitement parodontal .
- Gel de polysilane Midy"'' (dimticone) : utilis pour le traitement symptomatique des gastralgies ; son application dans la bouche avant de l'avaler en cas de
lsions diffuses sur la face muqueuse des prothses peut apporter un soulagement
local apprci (application trois fois par jour sous la prothse) en cas de lsions
sous-prothtiques .
- Gencigel' (acide hyaluronique) : a une action antioedmateuse et favorise la
rparation tissulaire gingivale. Il est prsent en tube doseur avec seringues et
embouts pour applications professionnelles ainsi qu'en sachets mini-doss
remettre aux patients pour prolonger le traitement [891 .
- Sensigel'' (fluorhydrate de nicomthanol, nitrate de potassium) : s'emploie
pour la dsensibilisation dentinaire : 3 applications locales par jour avec brosse
souple ou avec doigt pendant 1 min .
La capsacine (extrait de pigment de Solanaces) en application locale [7, 25,
26, 29, 61, 701 serait efficace pour le traitement des algies post-zostriennes [171 .
Elle est surtout utilise dans les pays anglo-saxons . Le Dolpyc' baume, seule spcialit courante en contenant, n'est plus commercialis en France (mais l'est
toujours dans certains pays europens : Belgique, Italie) . Le Zostrix"'', surtout
utilis aux tats-Unis, est galement commercialis en Autriche .

Topiques muqueux vise anesthsique


Diffrentes spcialits sont disponibles avec un ou plusieurs principes actifs . En
fonction de leur concentration cri anesthsique local, elles peuvent tre prescrites aux patients ou doivent tre appliques par le praticien . Il faut veiller aux
contre-indications, effets secondaires et toxicit, notamment chez les enfants . Le
risque de fausses routes est notable .
- AftageL : gel buccal base de lidocane (anesthsique local) et de sulfate de
zinc (astringent), appliquer au doigt sur les lsions trois fois par jour, prsent
en flacons de 15 ml .
- Dynexan 2 % pte gingivale (lidocane) : se prescrit raison de 4 applications
par jour en massant, notamment en cas de blessures par prothses, aphtes,
gingivites .
- Emla" crme 5 % (lidocane + prilocane) : anesthsique local transcutan
transmuqueux indiqu avant chirurgie superficielle (biopsie ou exrse de lsions
instrumentale ou par laser), avant infiltration l'aiguille d'anesthsiques locaux .
Elle est prsente notamment en tube de 5 g avec deux pansements adhsifs

38

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

(bote unitaire) . Pour la peau, on peut l'utiliser selon une posologie de 2 3 g


chez l'adulte et de 1 2 g chez l'enfant de plus d'un an . Le contact pralable doit
tre de 1 h au minimum et l'anesthsie obtenue persiste 1 2 h . Pour les muqueuses, une application de 10 tain peut suffire et l'anesthsie dure environ 20 min .
- lopex'' gel 20 % (benzocane) : anesthsique local de contact pour la
muqueuse endobuccale got agrable sans amertume qui exerce galement une
action bactriostatique et fungistatique . Il est utilisable avant intervention douloureuse ou injection mais aussi en cas d'ulcration aphteuse ou d'irritation
mucogingivale . Laction anesthsique se fait en 30 s et l'activit est 100 % en
10 15 min . Cet anesthsique de type ester pntre moins rapidement le systme sanguin que ceux de type amide, augmentant la marge de scurit . Il est
prsent en flacon de 15 ml .
- Xylocane visqueuse"'' : gel oral 2 % de lidocane (tube de 100 g) anesthsique
de contact des voies digestives suprieures . La posologie est de 1 cuillere dessert
rpartir au niveau (les lsions trois fois par jour avant les repas ou au moment des
douleurs (attendre 2 h avant toute ingestion, en raison du risque de fausses routes) .
Pour terminer, nous citerons ici un stupfiant morphinique antalgique sous
AFU (autorisation temporaire d'utilisation) pour les pics douloureux des cancreux (dure de prescription : 28 jours ; dure de dispensation : 14 jours)
- Actiq' : forme de fentanyl destine la voie orale transmuqueuse (coinprim fix sur une tige plastique appliquer dans la bouche contre la joue) qui
peut apporter un lger mieux chez certains patients cancreux souffrant d'accs
douloureux paroxystiques mal soulags par la morphine orale, l'effet s'exerant
la tris par voie locale et gnrale [ 1221 .

Topiques dentaires fluors


- Bifluorid'" : suspension dentaire ( 12 % de fluorure) d'usage professionnel et
s'appliquant une fois par jour avec un coton-tige ou titi pinceau .
- l)uraphat'" : vernis haute teneur en fluor (fluorure de sodium 5 %, soit
22 600 ppm F) qui s'adsorbe rapidement sur les surfaces dentaires par formation de
globules de fluorure de calcium constituant une rserve durable de fluor (augmentation de 77 '% de la teneur en fluor de l'mail aprs unique application) . Il
soulage l'hypersensibilit dentinaire (2 3 applications en quelques jours) et
entrane une rduction de 70 % (les caries (1 application tous les 6 mois) .
- Fluocaril'' bifluor 2000 gel dentaire : ce gel dentaire haute teneur en fluor,
rserv l'adulte, s'applique sur les dents dtartres l'aide de gouttires spciales pour un meilleur contrle de l'administration . En prophylaxie de routine, il
s'utilise deux fois par an, plus frquemment en cas de polycaries .
- Fluogel`' gel dentaire : ce gel dentaire haute teneur cri fluor, rserv l'adulte,
s'applique sur les (lents dtartres l'aide de gouttires individuelles pendant
10 min . Il est indiqu dans la prvention des caries dentaires post radiothrapie
(aprs la radiothrapie : 1 application journalire en priode d'adaptation, puis

Thrapeutique par voie locale

39

au minimum 2 applications hebdomadaires) ou dans certains cas de bouches


sches . Le traitement ne doit pas tre interrompu .

Topiques muqueux vise trophique ou protectrice


- A-Derma"" pithliale, crme au lait d'avoine rhealbai : ce soin topique contenant une association de facteurs rgnrants apaisants et vitaminiques (A, E)
naturels s'applique matin et soir, notamment en cas de chilite angulaire .
- A 313'"' pommade (rtinol) ou Avibon'"' pommade (rtinol) : s'appliquent raison de deux trois fois par jour sur la peau ou les lvres (en cas de gerures, crevasses, plaies et brlures superficielles, etc .) en massant lgrement pour faciliter
la pntration .
- La vaseline en pommade (Vaseline strilise Cooper'`'') constitue un traitement
d'appoint des lsions d'irritation et de scheresse cutane, raison de 2 3 applications par jour sur la peau ou les lvres (notamment en cas de diminution de la
hauteur d'articul) .
- Dexcryl crme (glycrol, vaseline, paraffine liquide) : cette crme molliente
et hydratante est recommande en cas de scheresse cutane ou de brlures
superficielles et s'applique en couches minces une deux fois par jour .
- Gengi-Pro' (gel d'acide hyaluronique dos 0,8 %) : exerce une action antioedmateuse, anti-inflammatoire, hmostatique et favorise la rgnration tissulaire .
- Hyalugel" spray gingival (acide hyaluronique) : exerce une action antioedmateuse et rparatrice tissulaire, raison d'une pulvrisation trois fois par jour pendant 3 semaines par exemple .

Suspensions
Les suspensions rsultent de la dispersion d'une phase solide au sein d'une phase
liquide dans laquelle elle n'est pas soluble .

Suspensions buvables
Antifongiques

Ce sont essentiellement les antifongiques qui sont utiliss sous forme de suspension .
La voie locale doit demeurer le traitement de premire intention pour les
mycoses buccales .
Le principal problme demeure celui de la rmanence de l'effet local (le fait (le
garder le produit en bouche 1 min avant d'avaler est d'une efficacit certaine
mais modeste), ce qui incite dvelopper des ormes pharmaceutiques nouvelles
assurant une libration continue contrle .
Les suspensions buvables sont administres en gnral raison de 3 cuilleres
caf (3 X 5 ml) par jour chez l'adulte cri dehors des repas pendant 2

40

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

3 semaines . Il est important de garder le produit au moins 1 min en bouche avant


d'avaler .
La suspension peut galement tre utilise cri badigeonnage local quatre
six fois par jour .
Liste alphabtique des spcialits
- Fungizone' suspension buvable (amphotericine B) : flacon de 40 ml ; nourrisson et enfant : 50 mg/kg/j, soit 1 cuillere caf par 10 kg/j ; adulte : 1,5
2 g/j, soit 3 4 cuilleres cale par jour .
- Mycostatine`' poudre pour suspension buvable (nystatine) : flacon de 24 ml
2,4 M UI (24 cuillres-mesure de 1 ml) ; nourrisson : 5 30 cuillres-mesure par
jour ; enfant : 10 40 cuillres-mesure par jour ; adulte : 2-3 flacons par jour.
Les effets indsirables sont exceptionnels (nauses, raction locale) .
L'administration simultane de pansements et topiques digestifs est viter.
Autres

Pour favoriser la cicatrisation des aphtes et dans les mucites, on peut galement
prescrire (hors AMM) des suspensions buvables utilises pour le traitement des
ulcres digestifs
- Ulcar' suspension buvable (sucralfate) ou Kal " G 1 g : raison de 4 sachets
par jour, garder quelques minutes en bouche avant d'avaler 1/2 Ii 1 h avant
les trois repas et au coucher 2 h aprs le repas du soir.
- Maalox" , suspension buvable (hydroxydes d'aluminium et de magnsium)
1 cuillere soupe ou 1 sachet quatre fois par jour.

Suspensions injectables localement


la frontire des traitements topiques, les injections intralsionnelles constituent une voie d'administration locale qui court-circuite l'tape de pntration
transpideroiique.
Ce sont surtout des corticodes retard qui sont injects en intralsionnel sous
cette forme (lsions rosives du lichen surface limite, berges des aphtes gants,
cicatrices chlodes, etc .)
On utilise des suspensions injectables 40 mg/ml de mthylprednisolone
(l)pomdrol 9 40 mg/ml) ou d'actonide de triamcinolone (Knacort Retard 40"'') .
On peut par exemple raliser une injection intralsionnelle de 1 3 ml rpte toutes les 3 semaines avec une aiguille fine (type intradermique) ou l'appareil
Dermo-jet'' . Les rsultats sont en gnral satisfaisants, mais les rcidives ne sont
pas exclues. Les effets indsirables systmiques (les corticodes ont un faible risque
de survenue aprs administration locale, compte tenu des faibles taux sanguins .

Suspensions pour instillation locale


On utilise galement, en applications professionnelles, un antibiotique, le mtronidazole, sous forme de suspension 25 %% (ElyzoL) en instillation l'intrieur

Thrapeutique par voie locale

41

des poches parodontales raison de 2 applications conscutives 7 jours d'intervalle .

Suspensions pour inhalation buccale


La bclomtasone (Bcotide"') en suspension pour inhalation buccale,
250 mg/dose en flacon pressuris avec embout buccal assurant 80 inhalations, se
prescrit raison d'une inhalation quatre fois par jour . Ce mdicament, surtout
utilis dans le traitement de l'asthme, petit apporter un soulagement, notamment dans les formes rosives oropharynges du lichen et en cas d'aphtes multiples, en particulier dans la partie postrieure de l'oropharynx . Il est par ailleurs
important de rincer la bouche soigneusement aprs utilisation, pour ne pas favoriser les infections fongiques .

Autres
Les aphtes buccaux peuvent bnficier d'attouchements avec un coton inhib de
collyres ou de solutions pour instillation auriculaire (hors AMM) contenant des
corticodes : par exemple trois fois par jour pendant 5 jours .

Solutions
Solutions injectables localement
Des solutions injectables d'antibiotiques peuvent tre utilises en intralsionnel
et des anesthsiques locaux en solution injectable sont employs pour des infiltrations superficielles vise antalgique et dcontracturante .
Infiltrations pritemporales superficielles
l .'un des traitements d'urgence du syndrome algodysfonctionnel de l'appareil
manducateur (Sadam) consiste raliser des infiltrations autour de l'artre
temporale superficielle de Xylocane' 1 % sans adrnaline . La technique est la
suivante : 1 cm en avant du bord suprieur du tragus, l'aiguille, dirige verticalement vers le haut, est enfonce sous la peau, la pointe devant rester dans le
tissu cellulaire sous-cutan, proximit de l'artre . On vrifie si la pointe n'est
pas dans un vaisseau et on injecte 1/2 cm' de Xylocane 1 % sans adrnaline
de chaque ct . Cette infiltration doit tre ralise tous les 3 jours, de faon bilatrale . Le nombre total d'infiltrations est de 6 10, rparties sur une priode de
3 5 semaines .
Pnicillinothrapie en injections locales
Selon Abravanel et al . [11, l'injection in situ de pnicilline G serait plus efficace
que la chirurgie dans le traitement des pulis, avec absence de rcidive plus d'un
an aprs . La technique consiste raliser, aprs anesthsie au spray, 3 injections
de 1 M UI de pnicilline G (Pnicilline G Diamant', Pnicilline G Panpharma`')

42

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

dans 3 cm' de srum physiologique 3 jours d'intervalle (avec une seringue


de 5 cm' et une aiguille intramusculaire) . La disparition de l'pulis se fait en
gnral en 5 semaines .

Solutions pour applications locales


Il s'agit essentiellement de solutions vise anti-inflammatoire et/ou antalgique
que l'on utilise pour le traitement d'appoint des aphtes, des gingivites, des parodontopathies, des blessures lgres par appareil de prothse et autres lsions
inflammatoires limites de la muqueuse buccale .
Le Pyralvex solution buccale et gingivale (rhubarbe, acide salicylique), et le
Borostyrol ;'', solution pour application locale (thymol, lvomenthol, salol, benjoin, acide borique), s'appliquent au pinceau ou avec un coton-tige sur les zones
traiter deux trois fois par jour .
Le Dakin solution antiseptique, est galement utilis en parodontologie .
Notons enfin que, pour les ncroses muqueuses postradiothrapie de faible
tendue, Bertoin et al . [81 indiquent l'application locale d'un vasodilatateur type
Fonzylane`' l'aide d'une compresse (pendant 3 min et trois fois par jour) associe une antibiothrapie par voie gnrale type Augmentin 00 500 mg (1 cp
matin et soir pendant 10 jours) .

Topiques caustiques et kratolytiques


Topiques caustiques
Acide trichloractique

l'acide trichloractique en solution 33 % (par exemple acide trichloractique


Pierre Rolland' en flacons de 60 ml) est utilis localement comme topique grce
ses proprits caustiques, astringentes et hmostatiques . On l'emploie notamment dans le traitement des aphtes dont il arrte gnralement l'volution et certaines gingivostomatites .
En pratique, une faible quantit de solution est dpose au niveau des tissus
traiter avec un coton-tige par exemple, ou en attouchement suivi d'un rinage
l'eau . Sa manipulation, rserve au praticien, doit tre soigneuse car l'ingestion
accidentelle peut entraner des lsions digestives et il peut galement provoquer
des taies cornennes . Il a t prouv que la coagulation des couches cellulaires
superficielles ralise un cran protecteur pour les couches cellulaires profondes
(contrairement l'acide chromique) .
Acide salicylique

Il agirait en inhibant la cholestrol-sulfotransfrase et modifierait ainsi l'quilibre


des lipides de la couche corne . Il est galement bactriostatique et fongicide . Il
n'existe pas en France de formulation commerciale contenant uniquement de
l'acide salicylique, mais des formulations destines principalement au traitement
(les verrues qui l'associent de l'acide lactique dans un collodion .

Thrapeutique par voie locale

43

ATS
EATS, association des deux acides trichloractique et salicylique, dans la proportion de 6 1, a t largement utilise par Darcissac [21] en solution 3 %
ou 30 % pour le traitement des gingivostomatites, des accidents muqueux
d'volution des dents, pour le traitement d'entretien des parodontoses et les plaies
postopratoires (avulsion, gingivectomie, etc .) .
Nitrate d'argent
Le nitrate d'argent en crayon a galement t utilis cri attouchements pour
mettre fin l'volution des aphtes mineurs et pour dtruire de petites lsions
inflammatoires (gingivites, aphtes), l'exclusion des tumeurs cellulaires, mme
bnignes .

Topiques kratolytiques
Les topiques kratolytiques sont base d'acide rtinoque (vitamine A acide, trtinone) qui possde des effets immunomodulateurs complexes, augmente la
prolifration des cellules kratinises non adhrentes et provoque une desquamation superficielle . Leurs indications concernent le lichen buccal dans ses
formes hyperkratosiques (formes blanches : rseaux, papules, plaques opalescentes ; pas dans les formes rosives), mais aussi les leucoplasies et la langue noire
villeuse .
Crmes
- Kerlocal'' 0,05 % : crme 0,05 0/a de trtinone (NR) .
- Locacid'" : crme 0,05 % de trtinone (R 65 %) .
- Rtacnyl : crme dermique 0,025'/o et 0,05 0/a (N R) .
- Rtin A`-; ' 0,05 % : crme 0,05 % (NR) .
- Rtitop' : crme 0,05 % de trtinone (NR) .
Les applications se font raison d'une deux fois par jour au dbut du traitement (le soir, ou matin et soir) par attouchement avec un coton-tige des lsions
hyperkratosiques de la muqueuse buccale . Elles pourront par la suite tre rduites une application un jour sur deux, voire un jour sur trois .
Solutions
- I ocacid"' : solution 0,1 '/o de trtinone pour application locale (R 65 '/o) .
- Abrel'": 0,2'% : solution 0,2 % de trtinone pour application locale (NR) .
Les applications sont faire l'aide d'un coton-tige pendant 1 min au moins
et rinc (plutt qu'en bains de bouche dilus 10 '/o pour des raisons de tolrance locale), matin et soir, sur une priode de 3 semaines 3 mois . Il faut avertir les malades que si la notice d'utilisation (qu'il leur arrive de lire) mentionne
d'viter le contact avec les yeux, la bouche, les narines, les muqueuses, cette restriction tic concerne bien sr pas l'application du produit au niveau (les lsions
elles-mmes . Elle incite en revanche prendre toutes prcautions pour ne pas

44

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

rpandre le produit sur d'autres zones non pathologiques en raison de son pouvoir caustique .
Lexcipient alcoolis de ces solutions petit entraner des sensations de brlures
immdiates au moment de l'application et des pisodes de scheresse buccale ;
c'est pourquoi la recherche s'oriente actuellement vers des excipients non
alcooliss .
Il faudra galement rappeler aux patients de ne pas utiliser simultanment
d'autres prparations locales base d'alcool (certains bains de bouche) ou pouvoir desquamant (autres kratolytiques que celui prescrit) .
Le schma thrapeutique dgressif suivant peut tre utilis : application deux
fois par jour pendant 15 jours, puis une fois par jour, puis un jour sur deux et
ainsi de suite jusqu' une fois par semaine .
Des corticodes locaux (par exemple Diprosone"" crme, ou bain de bouche au
Solupred') peuvent tre associs en fin de traitement aux rtinodes locaux ou
prescrits en alternance, notamment en cas de lsions rouges (matin ou soir, une
fois par jour ou un jour sur deux) .
Dispositifs libration contrle
C'est l que rsident certainement les plus importantes et les plus innovantes
possibilits thrapeutiques pour les affections de la muqueuse buccale . Le principe gnral est de cibler localement l'action du principe actif pour viter
les effets indsirables qu'engendrent souvent les molcules utilises par voie
systmique .
L'utilisation de systmes libration contrle intrabuccale de principes actifs
est encore trs rduite dans le domaine buccodentaire . Il peut s'agir soit de gouttires, de fibres creuses, de pastilles ou bien de patchs colls sur les dents ou la
muqueuse buccale, soit enfin de dispositifs divers (prothses rservoir, etc .)
(Tableau 4) .
Leur intrt peut tre rsum comme suit
- une quantit connue d'un mdicament trs actif peut tre maintenue en
contact avec les tissus pour une priode de temps prolonge ;

Tableau 4
Libration contrle
Intrt : ciblage local, potentiel innovant
- Gouttires (PMMA) : corticodes, AINS, antifongiques, etc .
- Fibres creuses (EVA) : antibiotiques (Actistite"', etc.) .
- Patch (polyacryliques, PVP hydroxypropylcellulose, glatine, etc .) : anesthsiques locaux,
analgsiques opiides, corticodes, etc .
- Comprims colls (hydroxyapatite, thylcellulose, copolymres acryliques, etc .) : fluorure de
sodium, antiseptiques, sulfate de zinc, antifongiques, corticodes, etc .
- Prothses rservoirs (PMMA, membrane semi-permable) : substituts salivaires .
AINS ; anti-inflammatoires non strodiens ; EVA : thylvinylactate ; PMMA : polymthylmthacrylate ;
PVP : polyvinylpyrolidone .

Thrapeutique par voie locale

45

- la concentration mdicamenteuse n'est pas dilue de faon excessive par la


salive ;
- le mdicament est libr en fonction du temps concentrations importantes ;
il s'accumule dans la salive qui va baigner mme les sites les moins accessibles de
la cavit buccale, comme l'oropharynx postrieur ;
- le risque d'ingestion accidentelle d'une grande quantit de mdicament est
minimis ;
- des mdicaments coteux sont mieux prservs lorsqu'ils sont administrs de
cette faon ;
- ds que le systme conteneur est ralis, de nombreuses administrations sont
aisment ralisables ;
- l'acceptation et la tolrance par le patient sont souvent trs bonnes .

Gouttires
La ralisation technique de ces gouttires est tout fait classique et comprend
une prise d'empreinte pralable, son envoi au laboratoire de prothse, et enfin
l'essai en bouche aprs ralisation . l'adaptation de la gouttire est fonction des
impratifs anatomiques et fonctionnels propres assurer le meilleur confort possible au patient [ 107] .
Les principes actifs disposs dans ces gouttires pourront tre des corticodes,
des AINS, des antifongiques, dut fluor, etc . Leur forme sera celle de pommade,
de crme, de gel ou de suspension .
Il faudra indiquer au patient comment appliquer le principe actif en recouvrant toutes les surfaces internes de la gouttire avec la forme galnique prescrite
et comment insrer la gouttire quatre fois par jour, pendant 15 20 min
chaque fois . On expliquera aussi au patient qu'il est prfrable (le retenir la salive
accumule aussi longtemps que possible et de tic la recracher que lorsque c'est
vraiment ncessaire . Le traitement est poursuivre jusqu' rsolution des lsions .
Une cessation progressive peut tre indique (cas des corticodes, notamment),
par exemple en rduisant deux applications par jour, puis une seule, avant
d'arrter compltement .

Prothses rservoirs
Le port de prothses dentaires peut tre rendu extrmement inconfortable par la
xrostomie . En dpit de systmes de conception souvent ingnieuse, le problme
de la combinaison de l'apport d'un substitut salivaire avec un systme de libration simple, efficace et facile nettoyer n'a pas encore t rsolu de faon satisfaisante [1091 .
Un systme combinant deux plaques polymriques en polymthylmthacrylate
(PMMA) et un rservoir obtur par une membrane semi-permable a t labor
par Brook j 15] pour obtenir une libration contrle de corticodes pendant une
priode de 6 jours pour le traitement des ulcrations orales .

46

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Fibres creuses
Des mthodes d'application des antibiotiques par voie locale (sous-gingivale) et
libration contrle se sont dveloppes depuis prs d'une vingtaine d'annes
pour le traitement des parodontites . Elles commencent tre utilises en pratique clinique depuis seulement quelques annes [33, 34, 44, 56, 69, 113, 125] .
L'tiologie bactrienne des maladies parodontales justifie le recours l'antibiothrapie lorsque le traitement conventionnel par dtartrage surfaage radiculaire
associ ou non la chirurgie ne donne pas les rsultats attendus . Par rapport
l'antibiothrapie systmique, l'utilisation des antibiotiques libration contrle
prsente l'avantage d'viter certains effets secondaires tout en maintenant une
concentration leve de la molcule antibactrienne . La sensibilisation l'antibiotique reste toutefois possible . Les indications de ces produits se situent dans
les limites de l'antibiothrapie en parodontologie, lorsque les sites traiter sont
localiss et peu nombreux . Un protocole d'utilisation rigoureux doit tre respect
pour assurer l'efficacit du traitement .
Goodson [331 a t le premier utiliser des fibres creuses permables d'actate
de cellulose remplies d'une solution de ttracycline 20 % . Ces supports ont t
remplacs depuis par les fibres monolithiques en thylne-vynil-actate (EVA)
(Actistite"") pouvant librer la ttracycline au-del de 9 jours une concentration
leve .
Les autres molcules antimicrobiennes (mtronidazole, chlorhexidine, doxycycline, minocycline) sont disposes sur des supports rsorbables .
Avec la matrice glifie et hydrolyse de chlorhexidine (Perio Chip"") ainsi
qu'avec le polymre de doxycycline (Atridox v ), la concentration est efficace pendant plusieurs jours grce une libration contrle de produits actifs . Ces deux
produits sont moins documents dans la littrature .
tant donn le cot, le temps pass et le fait que le traitement mcanique
donne des rsultats cliniques et microbiologiqLies quivalents, il est totalement
injustifi d'utiliser ces molcules en premire intention, au cours de la thrapeutique initiale .
Comme toute antibiothrapie, l'utilisation de ce type de traitement peut tre
amliore par un diagnostic microbiologique pralable, afin d'valuer qualitativement la flore sous-gingivale (cultures avec ou sans antibiogramme, ou sondes
ADN, difficiles en routine) .
Au vu des rsultats cliniques, cette approche sera vite chez les patients au
contrle de plaque insuffisant ou peu cooprants .
Une indication de choix de l'antibiothrapie locale se situe au niveau des
poches rsiduelles isoles prsentant un saignement au sondage persistant aprs
dtartrage-surfaage radiculaire (mauvaise rponse au traitement non chirurgical
la rvaluation ou au cours de la maintenance) .
En prsence d'un abcs parodontal aigu, le drainage par la poche parodontale
peut tre complt par la mise en place d'un antibiotique local si cette dernire
est possible .
Sur des sites devant bnficier d ' une technique de rgnration, et sur
lesquels l'infection est mal contrle, une antibiothrapie locale, quelques

Thrapeutique par voie locale

47

semaines avant, peut permettre en particulier d'amliorer les conditions


tissulaires .
Peu d'tudes sont disponibles sur l'utilisation des antibiotiques locaux dans des
sites faible potentiel de rponse, comme les lsions interradiculaires .
Par rapport l'antibiothrapie systmique, il est intressant d'valuer quelle est
la meilleure voie d'administration selon que l'on se rfre au patient ou au site .
l'antibiothrapie locale ne peut cependant pas tre considre en soi comme
un traitement des parodontites . C'est un adjuvant permettant de contrler des
pathologies localises . Si celles-ci sont plus gnralises, le recours la chirurgie
reste le traitement de choix, lorsqu'il est possible . Les rsultats obtenus seront
stabiliss condition qu'une maintenance rigoureuse et adapte la forme de
parodontite soit mise en place .

Comprims
Des comprims devant tre colls (par exemple avec un adhsif orthodontique)
ou fixs (par exemple l'aide d'un systme de type bracket orthodontique) sur
tine molaire (au niveau d'une face non triturante) ont t dvelopps pour librer du fluorure de sodium, des corticodes, des antiseptiques, du sulfate de zinc,
des antifongiques [22, 23, 71, 781 .
Cette forme reste pour l'instant du domaine de la recherche .
Dans le domaine de la mdecine vtrinaire, un comprim buccoadhsif, pouvant tre fabriqu l'chelle industrielle, a t dvelopp par Jacques et Bury [461
dans le but de dlivrer localement, et de faon continue, de l'actate de chlorhexidine et du nicotinamide . l'tude clinique effectue chez le chien, et complte par des examens bactriologiques, montre que ce dispositif s'avre efficace
pour enrayer le dveloppement de la plaque dentaire et pour lutter contre les
germes responsables d'affections priodontales .

Patch
Des patchs buccaux polymriques ont t dvelopps, notamment pour la libration contrle de corticodes (actonide de triamcinolone) (Fig . 1), d'anesthsiques locaux (Dibucane"') ou d'analgsiques opiodes (buprnorphine) .
Des films constitus d'un substitut vgtal de la glatine librant des corticodes sont galement en cours (le dveloppement pour le traitement du lichen
buccal .
Enfin, des patchs transdermiques appliqus dans la rgion mastodienne ont
t utiliss dans le traitement de l'hypersialorrhe par la scopolamine ; ils ont
l'avantage de ne ncessiter qu'une application tous les 3 jours 11111 .

Problmes poss par la mise au point


de systmes bioadhsifs application buccale
Cependant, la mise au point d'un systme bioadhsif application buccale doit
respecter un cahier des charges contraignant expliquant la raret des systmes
bioadhsifs commercialiss (Tableau 5) . Les principaux problmes pour le

48

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Couche superficielle (0,7 mm)


- Lactose

Couche adhsive (0,4 mm)


- CP934, HPC
- Actonide de triamcinolone

1,1 mm I
- --------------7 mm

Fig . 1 . Comprim Aftach" destin au traitement de l'aphtose buccale (d'aprs [82]) .


HPC : hydroxypropylcellulose .

Tableau 5
Systmes thrapeutiques buccoadhsifs activit analgsique et anti-inflammatoire locale
(d'aprs [46])
Principe actif

Forme galnique

Excipients bioadhsifs

Actonide de triamcinolone

Comprim bicouche

Actonide de triamcinolone
(liposomes)
Actonide de triamcinolone
(liposomes)

Pte

Carbopol' 934P
Hydroxypropylcellulose
Orabase"

Gel

Eudispert HV

Prednisolone

Gel

Prednisolone
Btamthasone

Patch multilaminaire

Erythromycine

Patch multilaminaire

Benzocane

Patch multilaminaire

Comprim

Glatine
Carbopol'" 934P
Paraffine blanche
Hydroxypropylcellulose
Carboxymthylcellulose sodique
Gomme Karaya
Polythylneglycols
Polyvinylpyrrolidone

Polythylneglycols
Hydroxypropylcellulose
Lidocane et actonide de
Onguent
Gantrez" MS-955
Polythylneglycols
triamcinolone
Film
Zilaatin "'
Trtinone
Gel
Eudispert" HV
Ttracane
Patch
Hydroxypropylcellulose
Carbopol" 934P : polymre de l'acide acrylique ; Eudispert" : copolymre de l'acide mthacrylique et de
l'acide mthylmthacrylique ; Gantrez` MS-955 : sel sodique et calcique d'un copolymre d'anhydride
malique et de mthyl vinyl ther ; Zilactin" : hydroxypropylcellulose estrifie par l'acide salicylique (ou
tannique) et rticule avec de l'acide borique .

Thrapeutique par voie locale

49

formulateur sont lis la fonction de la cavit orale, l'adhsion, la forme


mdicamenteuse, la viscosification salivaire, l'accessibilit, la permabilit
tissulaire, au dosage en principe actif et la taille du systme et au rapport
pH/solubilit [45] .
Problmes lis la fonction de la cavit orale
La cavit orale est par nature le sige de sollicitations mcaniques intenses lies
la mastication des aliments et, dans une moindre mesure, l'locution . De ce
fait, il est particulirement difficile (le crer un dispositif (le libration capable de
rsister aux violentes contraintes de compression, de cisaillement et d'arrachement gnres par la mastication des aliments . cela s'ajoute, pour les dispositifs localiss sur la muqueuse bordante (dite non kratinise), la dformabilit de
la muqueuse qui sollicite la cohsion diamtrale du joint mucoadhsif par des
cycles de contraction-extension .
Problmes d'adhsion
Un dispositif rationnel doit adhrer rapidement et intensment la muqueuse .
A notre connaissance, seuls les polymres de l'acide acrylique prsentent ces deux
proprits . Mais ils ne peuvent tre utiliss tels quels en raison du micro-pH local
trs bas qu'ils gnrent, entranant de svres irritations de la muqueuse, sans
parler du risque pour l'mail dentaire .
Il est possible de les neutraliser au moins partiellement, mais la neutralisation
a deux consquences nfastes : d'une part elle diminue sensiblement le pouvoir
bioadhsif du polymre in vivo, et d'autre part la neutralisation favorise le gonflement du polymre, d'o une perte rapide de la cohsion du joint mucoadhsil .
Problmes lis la forme mdicamenteuse
Les formes semi-solides tant rputes plus faciles appliquer sur une muqueuse
que les formes sches, de nombreux mdicaments application buccale sont
encore des gels ou des ptes, surtout ceux ayant une activit locale . Or, le phnomne de bioadhsion ncessite dans son tape initiale un transfert d'eau
depuis le tissu vers la forme mdicamenteuse . Les formes semi-solides vhiculant
par nature une certaine quantit d'eau, ce transfert ne peut se faire . De ce fait,
leurs proprits mucoadhsives laissent le plus souvent dsirer et ces formes
sont rapidement lessives de la muqueuse puis dgluties par le patient . Une seule
prparation dveloppe par les laboratoires Squibb aurait chapp cet inconvnient : il s'agit de Orahsive'', mlange de trois hydrocollodes (carboxymthylcellulose, pectine et glatine) dont le lessivage prmatur tait vit par le fait que
ce mlange tait dispers dans un gel de polythylne . Cette prparation brevete la fin des annes 1950 sous le nom de l'lastibase' a eu une dure de vie assez
longue car, il y a quelques annes, on pouvait encore trouver en pharmacie une
spcialit stomatologique dnomme Kenalog"", commercialise par les laboratoires Squibb, dans laquelle un corticode tait vhicul par cette base
bioadhsive .

50

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Problme de viscosification salivaire

Les polymres bioadhsifs sont par nature des hydrocollodes . En l'absence d'une
formulation adquate, ces polymres vont progressivement se solubiliser dans la
salive, entranant une augmentation rgulire de sa viscosit jusqu' ce que la
bouche devienne collante, notamment la hauteur des lvres . Cette sensation
particulirement dsagrable entrane rapidement une mauvaise observance de la
part du patient . l'un des principaux avantages d'un dispositif dvelopp pour
l'usage vtrinaire tait entre autres son insolubilit dans la salive, le systme
disparaissant progressivement par rosion .
Problme d'accessibilit

On pense notamment aux traitements des poches parodontales sur lesquels il


existe un certain nombre d'articles qui peuvent laisser perplexe : est-il raisonnable, pour cc type de pathologie, d'attendre une rponse thrapeutique de la part
d'un dispositif (le libration plac l'extrieur et le plus souvent distance de la
poche ? Actuellement, une forme bioadhsive assurant la libration prolonge
d'un antibiotique dans la poche parodontale, aprs curetage de cette dernire, est
en dveloppement .
Problme de permabilit tissulaire

Contrairement la muqueuse intestinale, la muqueuse buccale n'est pas un


organe d'absorption . Sa permabilit varie considrablement selon la rgion
envisage . La muqueuse sublinguale est trs permable . La muqueuse palatine
antrieure et, un moindre degr, la muqueuse gingivale peuvent tre considres comme impermables . Entre les deux se situent la muqueuse de la joue et la
muqueuse alvolaire . Pour une libration dans le fluide salivaire, le problme de
la permabilit locale est de moindre importance et un site d'application particulirement intressant semble tre le palais antrieur (gne modre, muqueuse
faiblement hydrate, inextensible) .
Problme de dosage en principe actif li la taille du systme

Il parat encore difficile de dvelopper des systmes mucoadhsifs de grande taille


pour une application buccale . titre indicatif, des dispositifs actuellement en
cours de dveloppement dans la recherche d'un effet systmique incorporent
entre 50 et 100 mg de polymre bioadhsif dans un systme de 14 16 nun (le
diamtre pour 200 300 mm d'paisseur . Il n'est donc pas raisonnable d'y incorporer un principe actif plus d'une dizaine de milligrammes car, au-del, la
chute du potentiel bioadhsif est trop marque .
Problme de pH et de solubilit
( :e problme se pose surtout avec l'emploi des polymres bioadhsifs anioniques

polycarboxyliques dont les proprits mucoadhsives sont d'autant plus leves


qu'ils sont sous forme protone . D'une part, la richesse de ces polymres en
groupements carboxyliques entrane frquemment la formation de complexes

Thrapeutique par voie locale

51

insolubles avec de nombreux principes actifs ; d'autre part, l'acidit locale qui en
rsulte dfavorise l'absorption des principes actifs basiques, lesquels sont majoritaires dans l'arsenal thrapeutique actuel .
Il est important de poursuivre des travaux aussi bien sur la permabilit de la
muqueuse buccale que sur le comportement physique des matriaux bioadhsifs
en milieu hydrat . La mise au point d'un systme bioadhsif performant pour la
muqueuse buccale, outre son intrt pour la distribution topique de principes
actifs, offrirait galement (le nouvelles opportunits pour accder la circulation
gnrale, comme c'est dj le cas pour les muqueuses vaginale ou rectale basse .

Rfrences
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Thnrpcutiyrre elicale buccodcntzirr : moyens et mthodes


U 2004 I I o v icr SAS . ~lus di oits rscrvs

Chapitre 2

Thrapeutique
par voie gnrale
(Classification par principes actifs,
l'exclusion des antimitotiques)

Thrapeutique anti-infectieuse
Anti-inflammatoires
Antalgiques
Sialomodulateurs
Vitamines et oligolments
Divers

58

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Thrapeutique anti-infectieuse
Que ce soit au niveau de l'organe dentaire ou des muqueuses et semi-muqueuses de la sphre orofaciale, le risque infectieux demeure une proccupation essentielle en odontostomatologie . Le traitement et la prvention des infections
bactriennes, mycosiques ou virales font appel des mdicaments administrs
par voie locale et/ou par voie gnrale, dont le choix est fonction des germes
impliqus et du terrain .
Dans ce chapitre, seront voqus les antibiotiques, les antifongiques et les antiviraux administrs par voie gnrale . Pour la voie locale, on se rfrera au chapitre
sur les topiques (voir p . 28, .34, 35, 39, 46) .
Au sein de l'environnement gnral de la cavit buccale, il existe un certain
nombre de micro-environnements avec leur microflore particulire (Tableau 1) .
Les variations qualitatives et quantitatives existant au niveau des diffrents sites
(langue, salive, plaque dentaire) sont dues aux interactions complexes de
nombreux facteurs cologiques (anatomiques, salivaires, microbiens, hyginodittiques, etc .) que la thrapeutique devra prendre en compte, tout cri vitant
de perturber durablement leur subtil quilibre afin de grer au mieux le rapport
bnfices/risques et dsormais aussi le cot .

Antibiotiques antibactriens
Modalits gnrales d'utilisation
La thrapeutique de toute pathologie infectieuse oscille en permanence entre
l'intrt d'instituer un traitement efficace (taux srique, taux tissulaire) et le

Tableau 1
Proportions relatives des microorganismes oraux l'tat normal (d'aprs [29])

Microorganisme

Langue

Salive

Plaque proximale

Plaque sous-gingivale

Strep . mutans
Strep . sanguis
Strep . oralis
Strep . salivarius

Actinomyces spp

Lactobacillus spp

Veillonella spp

Bacteroides spp

Fusobacterium spp

Spirochaetes

Candida spp

0 : non retrouv habituellement ; 1 : prsent occasionnellement en petit nombre ; 3 : habituellement


prsent en nombre modr ; 4 : habituellement prsent en nombre lev .

Thrapeutique par voie gnrale

59

risque de slectionner, ce faisant, des bactries rsistantes qui seront les responsables d'infections ultrieures [3, 14, 15, 16, 18, 22, 23, 24, 27, 32, 35, 49, 53) .
En fait, les antibiotiques ne gurissent pas l'infection, mais aident plutt
l'organisme se dbarrasser des agents microbiens infectants . Il est important,
une fois prise la dcision d'utiliser titi antibiotique, de prescrire une dose suffisamment importante et une dure de traitement suffisamment longue pour
empcher le dveloppement de souches rsistantes . La compliance du patient est
bien sr aussi capitale : il doit se conformer strictement la dose, la frquence
et la dure du traitement .
Les signes de l'infection aigu peuvent tre clairs (fivre, douleurs locales) ; ils
peuvent tre discrets et limits une fivre modre, voire une asthnie dans
les infections chroniques ou certaines infections focales (par exemple, foyer
infectieux dentaire ou otorhinolaryngologique) . Le traitement d'un syndrome
infectieux avant l'examen mdical risque de dissimuler la cause de la maladie et
de dcapiter les signes cliniques sans empcher le dveloppement de l'infection . Outre l'apparition de souches bactriennes rsistantes, il faut tenir compte
galement des complications allergiques ou des incompatibilits avec d'autres
mdicaments .
Les trs nombreux travaux de pharmacologie et d'infectiologie raliss ces
50 dernires annes mettent la disposition des praticiens une grande varit
d'antibiotiques . Les principales familles (molcules et spcialits) sont rsumes
dans l'article de Lavalle et al . [28] .
En pathologie buccodentaire, le choix de l'antibiotique se fera en fonction
- du type des lsions ;
- des germes les plus souvent concerns (choix probabiliste) ;
- du terrain sur lequel survient l'infection ;
- des caractristiques pharmacologiques des antibiotiques : spectre d'action, diffusion tissulaire, disponibilit et tolrance .
L'antibiothrapie antibactrienne est rserve aux infections bactriennes ou
prsumes bactriennes . Elle n'a pas tre prescrite dans l'aphtose, les infections
virales (herps) et les infections mycosiques .
Un prlvement bactriologique est utile pour rechercher un streptocoque
hmolytique et ncessaire dans les infections graves, rcidivantes ou chroniques
telles que les ostites . Un prlvement histologique s'impose pour le diagnostic
d'affections spcifiques (actinomycose, tuberculose) .
Dans notre spcialit, on prescrira en premire intention des pnicillines A, des
macrolides, des synergistines, en association parfois des nitro-imidazols . Les
lincosanides et l'association amoxicilline-acide clavulanique ne seront prescrits
qu'en deuxime intention .
Les cyclines doivent tre rserves aux parodontopathies (parodontite juvnile) .
Les cphalosporines ou les fluoroquinolones n'ont que des indications exceptionnelles .
Il est souhaitable pour le praticien de bien connatre les interactions mdicamenteuses et, pour de nouvelles molcules, de consulter le Vidal .

60

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

En cas d'infection, les anti-inflammatoires ne doivent jamais tre prescrits de


faon isole en premire intention ; il faut attendre que l'infection soit matrise .
La douleur devra tre traite prfrentiellement par des antalgiques .
I:antibioprophylaxie chez les sujets risques doit tre commence 1 h avant les
interventions risques . Sa dure varie selon les cas, allant de 48 h en cas de
valvulopathie plusieurs semaines sur terrain irradi (prvention de l'ostoradioncrose) .
En revanche, certains tats physiologiques ou pathologiques peuvent conduire
moduler le choix ou le restreindre
- chez l'enfant : le risque de colorations dentaires et d'hypoplasie de l'mail
contre-indique l'utilisation de cyclines ;
- chez la femme : la grossesse et l'allaitement contre-indiquent la ttracycline et
le mtronidazole ;
- chez la personne ge : il faut prendre en compte les prescriptions mdicamenteuses en cours souvent nombreuses et rduire les posologies (limination
plus lente) ;
- insuffisance hpatique : contre-indication l'ampicilline, l'rythromycine et
aux ttracyclines ;
- ulcre gastroduodnal : les antiacides (hydroxyde d'alumine) peuvent limiter
ou retarder l'efficacit des ttracyclines et de l'rythromycine ;
- insuffisance rnale : adapter la posologie la fonction rnale ;
- troubles du comportement et affections neurologiques graves : viter la prise
de mtronidazole ;
- tout antcdent allergique un antibiotique contre-indique formellement sa
prescription ainsi que ceux de la mme famille . Devant un terrain allergique
svre : viter les pnicillines .
Enfin, de nombreuses associations mdicamenteuses doivent tre vites
(parmi les quatre familles les plus prescrites : pnicillines, macrolides, cyclines et
imidazols)
- l'allopurinol (antiuricmique) accrot les risques de manifestations cutanes des
pnicillines ;
- les drivs de l'ergot de Seigle (dihydroergotamine, Gynergne``') contreindiquent la prise de certains macrolides ;
- les antivitamines K (anticoagulants) risquent d'tre potentialises par la prise
de pnicillines, de ttracyclines et de mtronidazole ;
- l'insuline peut tre potentialise par des cyclines (risque d'hypoglycmie) ;
- la thophylline (bronchodilatateur chez l'asthmatique) contre-indique la prise
d'rythromycine ;
- la carbamazpine (Tgrtol"') chez l'pileptique ou lors de nvralgie du trijumeau contre-indique la prise de certains macrolides ;
- le disopyramide (Rythmodan", Isorythm'), antiarythmique cardiaque, contreindique la prise de certains macrolides ;
- le disulfiram (Esprai'), utilis pour le sevrage alcoolique, contre-indique la
prise de mtronidazole ;

Thrapeutique par voie gnrale

61

- les rtinodes (antiacniques, kratolytiques) contre-indiquent la prise de ttracyclines ;


- les contraceptifs oraux ont leur efficacit diminue lors de la prise d'ampicilline, d'amoxycilline, de ttracycline ou de mtronidazole .
1'exposition au soleil sous cyclines majore le risque de photosensibilisation ; les
effets de l'alcool sont majors par le mtronidazole .
Un interrogatoire mdical permet de suspecter un terrain allergique et/ou un
terrain particulier. Il doit comporter les questions suivantes
- Avez-vous dj eu des ractions allergiques lors de la prise de mdicaments ?
Lesquels ?
- Avez-vous des crises d'asthme, d'eczma ?
- Prenez-vous des mdicaments actuellement ? Lesquels ?
- Suivez-vous un rgime particulier ?
- Envisagez-vous de vous exposer au soleil prochainement ?
- tes-vous enceinte ?
- tes-vous sous contraceptifs oraux ?
- Combien pesez-vous ?
- Pourrez-vous avaler des comprims, des glules ?
Le bnfice thrapeutique d'une antibiothrapie doit tre obtenu en 24
48 h . En cas d'chec d'un antibiotique au bout de 48 h, il faut s'interroger sur
l'indication, sur la compliance, sur les doses et, ventuellement, changer de
classe d'antibiotique ou passer l'antibiotique de deuxime intention . Le traitement doit tre en gnral poursuivi 24 h aprs la disparition des signes cliniques, puis arrt brutalement . En cas d'apparition d'effets indsirables ou
inattendus aprs l'utilisation d'antibiotiques, il faut prvenir son centre de
pharmacovigilance .
Des questions sont souvent poses quant la tolrance des antibiotiques : les
antibiotiques fatiguent . Il s'agit l d'une erreur vidente sur la cause de la fatigue . doute maladie infectieuse entrane une asthnie (fatigue), en rapport
notamment avec les dcharges septiques, et celle-ci est donc lie, non pas au traitement, mais la maladie pour laquelle celui-ci est prescrit .
Des troubles digestifs sont galement imputs une mdiocre tolrance digestive et entranent l'utilisation d'une srie de produits destins rensemencer la
flore intestinale (par exemple Ultra-Levure''', 1 glule trois fois par jour chez
l'adulte, deux fois chez l'enfant) . Ces produits sont habituellement inutiles . Si le
malade souhaite apporter quand mme son tube digestif des lments de stabilit, il est simple d'absorber chaque jour deux ou trois yaourts .
De nombreux antibiotiques peuvent tre pris indiffremment jeun, pendant
ou aprs les repas en deux ou trois prises quotidiennes .
Principales familles d'antibiotiques
Le Tableau 2 indique le choix des antibiotiques en odontologie et stomatologie
proposs par le groupe de travail de l'Agence nationale pour le dveloppement
de l'valuation mdicale (Andem) .

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

62

Tableau 2
Choix des antibiotiques proposs par le groupe de travail de l'Andem (1996)

Famille d'antibiotiques

Spectre

Diffusion
os/salive

Toxicit

Retenu en 1r intention

Pnicilline V et G
(voie injectable)

++

+/

Oui

Pnicilline A

++

++/

Oui
Non (2 intention : oui)

Pnicilline A
+ acide clavulanique

+++

++/

++

Cyclines

++/

++

Non

Macrolides

++

++/+++

Oui

Lincosamides

+++

++/

++

Non (2 intention : oui)


(toxicit)

Synergistines

+++

++/

Oui
Rserv pour
antibioprophylaxie El'
Oui (plutt en
association)

Vancomycine
Ticoplanine

++

+/

+++

Nitro-imidazols

++/

El = Endocardite infectieuse (antibiotique rserv l'usage hospitalier) .

Le Tableau 3 rsume la posologie, le rythme d'administration, les modalits de


prises habituelles, les principaux effets indsirables, interactions mdicamenteuses et contre-indications [14, 15, 27, 33, 35, 38-46] .
Le 'lbleau 4 rsume les recommandations de l'Agence franaise de scurit
sanitaire des produits de sant (AFSSaPS) concernant les antibiotiques utiliser
en premire intention en odontologie et stomatologie .
13-Lactamines
L'action bactricide des pnicillines du groupe A, inhibant la formation de la
paroi bactrienne, est particulirement bien cible sur les germes habituellement
rencontrs dans les infections en odontostomatologie . Les diffrentes molcules
de ce groupe (l'ampicilline [Pro Ampi"", Totapen '', etc .], l'amoxicilline
[Clamoxyl J , Hiconcil"", etc .], la bacampicilline [Penglobe]) ayant une activit
antibactrienne similaire seront choisies en fonction de leurs proprits pharmacocintiques et de lets- tolrance . I ampicilline prsente par rapport la pnicilline G
un spectre largi vers les bacilles Gram ngatif . Les taux sriques obtenus par
l'amoxicilline (7 10 mg/1 en 2 h 500 rng) sont suprieurs ceux de l'ampicilline (3 4 mg/l cn 2 h 500 mg) . La bacampicilline, avec un spectre identique celui de l'ampicilline et de l'amoxicilline, possde une meilleure
absorption intestinale, d'o son pic srique, plus lev et plus prcoce (7,8 mg/I
en 45 60 min 400 mg-9 mg/1 en 45 60 min 600 mg) et une concentration dans la gencive et l'os trois fois plus leve que celle de l'amoxicilline . Cette
absorption massive et rapide permet de limiter les effets intestinaux indsirables .
Les allergies qui font la mauvaise rputation des pnicillines ne sont, en fait,
que peu frquentes et le plus souvent type de simple exanthme . l'allergie vraie
est donc relativement rare . Quant aux phnomnes allergiques spectaculaires,

Amoxicilline
(1 g) + acide
clavulanique
(125 mg)
Augmentin
Augmentin'
100 mg'12,5 mg
enfant et
nourrisson

Association

E > 5 ans
25-50 mg/kg/24 h

Penglobe' (200,
400 . 600)
Amoxicilline
Clamoxyl'
Agram',
Amodex'
Pivampicilline
Pro Am pi'

A : 2-3 g/24 h +
250-375 mg/24 h
E > 30 mois
80 mg/kg/24 h

A : 1-2 g/24 h
E > 30 mois
25-50 mg/kg/24 h

A : 800-1200 mg/24 h

Posologie

Bacampicilline

$-lactamines

Molcule

2 ou 3 prises
par jour
2 cp ou 1 sachet
2-3 x/j
1 dose/kg 3 x/j

1 cp 3 >dj

2 prises par jour

(Ex. prescription)

Rythme
d'administration

Tableau 3
Modalits de prescription de quelques antibiotiques (d'aprs [2])

Au dbut
des repas

Indiffrent

Prise des
antibiotiques

- Manifestations
digestives
- Manifestations
allergiques
- ruptions cutanes
allergiques ou non
Plus rarement :
- Hpatite
- Nphrite
interstitielle aigu
- Anmie,
leucopnie,
thrombopnie
rversibles

- Manifestations
allergiques
- ruptions cutanes
allergiques ou non
- Manifestations
digestives
Plus rarement
- Augmentation
transitoire des
transaminases
- Nphrite interstitielle
aigu
- Anmie, leucopnie,
thrombopnie
rversibles

Effets
indsirables

- Allopurinol
- Allergie aux
j3-lactamines
- Mononuclose
infectieuse
- Leucmie
lymphdide
- Antcdent
d'atteinte
hpatique lie
au produit

- Allopurinol
- Allergie aux
(3-lactamines
- Mononuclose
infectieuse

Contre-indications

Suite du tableau page ci-aprs .

- Allopurinol
- Incidence sur
les paramtres
biologiques

- Allopurinol

mdicamenteuses

Interactions

0)
W

E > 20 kg :
1,5 MUI/10 kg/24 h

Rovamycine'
(1,5 M, 3 MUI)

2 prises par jour

Roxithromycine
Rulid" 150
Rulid" 100
Rulid" 50

1 cp 2 x/j

2 prises par jour


2 cp 2 x/j

Midcamycine
Mosil 400"

A : 300 mg/24 h
E : 5-8 mg/kg/24 h
> 7 ans
2-7 ans

2 cp 1 x/j

Azithromycine
Zithromax''

2 ou 3 prises
par jour
2 cp 3 x/j
2 prises par jour

Avant les
repas

Au cours
des repas

Indiffrent

Avant les
repas

- Manifestations
digestives
- Vertiges, cphales,
nauses

- Troubles digestifs
- Manifestations
cutanes allergiques

- Manifestations
allergiques
- Manifestations
digestives, hpatiques .
neurologiques

- Manifestations
allergiques cutanes

A : 6-9 MUI

Spiramycine

2 prises par jour

- Ergot de seigle
- Cisapride

- Ergot de seigle

- Ergot de seigle

- Ergot de seigle

- Ciclosporine
- Triazolam
- Bromocriptine
- Thophylline
et aminophylline
- Antihista
minique H1
(terfnadine et
astmizole)
- Warfarine

- Carbamazpine

E > 5 ans :
30-50 mg/kg/24 h
A : 1-2 g/24 h
E : 30-50 mg/kg/24 h

Avant les
repas

ry' (125, 250,


500)
Abboticine'
Propiocine'
Josamycine
Josacine' (1000,
500, 250)

2 3 prises
par jour

digestives
- Manifestations
allergiques
cutanes
- lvation
transitoire des
transaminases

Interactions
mdicamenteuses

Effets
indsirables
- Manifestations

Prise des
antibiotiques

A : 1-3 g/24 h

Rythme
d'administration
(Ex. prescription)

rythromycine

Posologie

Macrolides

Molcule

Tableau 3 (suite)

- Allergie aux
macrolides
- Ergot de seigle

- Allergie la
midcamycine
- Ergot de seigle
- Insuffisance
hpatique

- Allergie
l'rythromycine
- Malabsorption
- Ergot de seigle

- Allergie la
spiramycine

- Allergie
l'rythromycine
- Ergot de seigle
- Anti-H1
- Allergie la
josamycine
- Ergot de
seigle

Contre-indications

CD

C
o
D
C

3
o
(D
CD

m.

o
n
CD

C
C
)

0
C

CD

D)

(D
Q

(D

.
C

CD

aD)
Cc .

rn

A : adulte : E : enfant .

Association
Mtacycline
+ lysozyme
Lysocline'

A : 600 mg/24 h
E > 8 ans :
75-150 mg/10 kg/24 h

A : 3-4,5 MUI/24 h
500-750 mg/24 h
E : 6-10 ans
1,5 MUI/24 h
10-15 ans
2,25 MUI/24 h
A et E > 15 ans

E : 8-25 mg/kg/24 h

Clindamycine
Dalacine 300

Association
Spiramycine +
mtronidazole
Rodogyl''
(750 000 UI
+125)
Bi rodogyl
(150 000 UI
+250)

A : 600-2400 mg'24 h

E : 15 mg/kg/24 h

A : 500 mg/24 h

Lincosanide

Clarithromycine
Zeclar' 250
Zeclar' 125
Naxy' 250

2 prises par jour


1 gel . 2 x/j

2 ou 3 prises
par jour
2 cp 2 3 x/j
1 cp 2 x/j
1 cp 2 3xl

3 ou 4 prises
par jour
3-4 gl ./j

2 prises par jour


1 cp 2 x/j
1 dose poids
2 x/j
1cp2x/j

En dehors
des repas
avec
suffisamment
de liquide

Au cours des
repas

Indiffrent

Au cours
des repas
Indiffrent

- Ractions
allergiques
- Photosensibilisation
- Troubles
hmatologiques
- Dyschromie dentaire
- Troubles digestifs
- Hyperazotmie

- Ractions
allergiques
- Troubles digestifs
- Modification du
got, glossite .
stomatite
- Leucopnie
modre

- Troubles digestifs
- Troubles
hmatologiques
- Ractions
cutanes et
allergiques
- Hpatotoxicit

- Manifestations
digestives cutanes
allergiques
- Candidoses,
glossite, stomatites,
dysgueusies

- Sels de fer
- Sels de
magnsium
- Anticoagulants
oraux

- Anticoagulants
oraux
- Disulfiram
- Vcuronium
- Alcool
- 5-Fluorouracile

- Erythromycine
- Incompatibilit
physicochimique :
ampicilline,
phnytone,
barbituriques,
aminophylline,
gluconate de
calcium, sulfate
de magnsium

- Rtinodes
- Grossesse/
allaitement
- Enfant < 8 ans

- Hypersensibilit
imidazols et/ou
spiramycine

- Allergie la
lincomycine ou
la clindamycine

- Allergie aux
macrolides
- Ergot de seigle

DCI

Amoxicilline

Famille

Pnicillines A

Elles procdent de l'activit antibactrienne et


des caractristiques pharmacocintiques de
l'amoxicilline. Elles tiennent compte la fois des
tudes cliniques auxquelles a donn lieu ce
mdicament et de sa place dans l'ventail des
produits antibactriens actuellement disponibles .
Elles sont limites aux infections dues aux germes
dfinis comme sensibles .
Chez l'adulte et l'enfant :
- traitement initial des infections ORL
(otite, sinusite, angine) et stomatologiques
- traitement prophylactique de l'endocardite
bactrienne .

Indications de 1 AMM

- Adultes : posologie usuelle de 1 1,5 ou 2 g/j en


2 3 prises
- Enfants
< 30 mois : 50-100 mg/kg, en 3 prises espaces de 8 h
> 30 mois : 25-50 mg/kg/j, en 2 ou 3 prises, sans
dpasser 3 g/j
Prophylaxie de l'endocardite bactrienne
p rotocole oral : 3 g en prise unique, administrs dans
l'heure qui prcde le geste risque`
e relais du protocole parentral : 1 g per os 6 h aprs
l'administration parentrale
Formes injectables
- Voie IM
A dultes : 2 g/24 h
E nfants : 50 mg/kg/24 h
- Voie IV
A dultes : 2-12 g/24 h
Enfants : 100-200 mg/kg/24 h
- Prophylaxie de l'endocardite bactrienne
*Adultes : 2 g IV (perfusion de 30 min) dans l'heure qui
prcde le geste risque suivi d'une administration per os
de 1 g 6 h plus tard

Formes orales

Posologies

des caractristiques du produit) de ces mdicaments a t adapt en consquence .


- Lutilisation des mdicaments prsents dans ce tableau doit s'accompagner de toutes les prcautions d'usage .
- Les commentaires insrs dans le tableau suivant ont t exprims par le groupe de travail la suite d'un accord professionnel .
- D'autres antibiotiques ont l'AMM dans les infections odontostomatologiques, mais ceux-ci sont recommands en deuxime intention ou ne sont pas
recommands .

Remarques
- Les indications et posologies rpertories dans ce tableau ne concernent que les infections odontostomatologiques ; le texte issu du RCP (Rsum

Tableau 4
Antibiotiques recommands en premire intention en odontologie et stomatologie par l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
(AFSSaPS), juillet 2001) : indications et posologies de l'autorisation de mise sur le march (AMM)

0')

rn

Enfants : 50 mg/kg IV (perfusion de 30 min) dans l'heure


qui prcde le geste risque, suivis d'une administration
per os de 25 mg/kg 6 h plus tard

Elles procdent de l'activit antibactrienne du


mtronidazole et de ses caractristiques
pharmacocintiques . Elles tiennent compte la
fois des tudes cliniques auxquelles a donn lieu
ce mdicament et de sa place dans l'ventail des
produits antibactriens actuellement disponibles .
Elles sont limites aux infections dues aux germes
dfinis comme sensibles, notamment : traitement
curatif des infections mdicochirurgicales germes
anarobies sensibles .
Elles procdent de l'activit antibactrienne et des
Spiramycine
+ mtronicazole caractristiques pharmacocintiques de ce
mdicament . Elles tiennent compte la fois des
tudes cliniques auxquelles a donn lieu le
mdicament et de sa place dans l'ventail des
produits antibactriens actuellement disponibles .
Elles sont limites aux infections stomatologiques
aigus, chroniques ou rcidivantes : abcs dentaires .
phlegmons, cellulites primaxillaires, pricoronarites,
gingivites, stomatites, parodontites . parotidites,
sous-maxillites .
Traitement prventif des complications infectieuses
locales postopratoires en chirurgie
odontostomatologique .

Mtronidazole

Voie orale
- Adulte : 3-4,5 M UI de spiramycine et 500 750 mg
de mtronidazole par jour, en 2 ou 3 prises ; jusqu'
6 M UI de spiramycine et 1 000 mg de mtronidazole
par jour dans les cas svres
- Enfant :
6-10 ans : 1,5 M UI de spiramycine et 250 mg de
mtronidazole (2 cp par jour)
10-15 ans : 2,25 M UI de spiramycine et 375 mg de
mtronidazole (3 cp par jour)
Traitement prventif des complications infectieuses
locales postopratoires en chirurgie odontostomatologique
- Enfant de plus de 15 ans et adulte : 3 4,5 M UI de
spiramycine et 500 750 mg de mtronidazole par
jour en 2 ou 3 prises, au cours des repas

Voie orale
- Adulte : 1-1,5 g/j
- Enfant : 20-30 mg/kg/j
Perfusion IV lente
Rserve aux malades pour lesquels la voie orale est
inutilisable .
- Adulte : 1-1,5 g en 2 ou 3 perfusions IV
- Enfant : 20-30 mg/kg/j en 2 ou 3 perfusions IV

Suite du tableau page ci-aprs .

Commentaire
Cette association est une posologie sous-dose ; son utilisation ncessiterait une posologie de 4,5 M UI de spiramycine et de 750 mg de
mtronidazole . Dans les infections graves, son utilisation ncessiterait d'augmenter la posologie 9 M UI de spiramycine et 1,5 g de mtronidazole .

Macrolides
+ 5-Nitroimidazols

5-Nitroimidazols

Commentaire
* Une posologie d'amoxicilline pour la forme orale chez l'adulte de 2 g/j est maintenant recommande .

0)

Elles procdent de l'activit antibactrienne et des


caractristiques pharmacocintiques de
l'rythromycine. Elles tiennent compte la fois
des tudes cliniques auxquelles a donn lieu
ce mdicament et de sa place dans l'ventail des
produits antibactriens actuellement disponibles .
Elles sont limites aux infections dues aux germes
dfinis comme sensibles .
Infections stomatologiques .

Elles procdent de l'activit antibactrienne et des


caractristiques pharmacocintiques de la
josamycine . Elles tiennent compte la fois des
tudes cliniques auxquelles a donn lieu le
mdicament et de sa place dans l'ventail des
produits antibactriens actuellement disponibles .
Elles sont limites aux infections dues aux germes
dfinis comme sensibles .
Infections stomatologiques .

Elles procdent de l'activit antibactrienne et des


caractristiques pharmacocintiques du diactate
de midcamycine . Elles tiennent compte la fois
des tudes cliniques auxquelles a donn lieu le
mdicament et de sa place dans l'ventail des
produits antibactriens actuellement disponibles .
Elles sont limites aux infections dues aux germes
dfinis comme sensibles .
Infections stomatologiques .

Elles procdent de l'activit antibactrienne et des


caractristiques pharmacocintiques de la
spiramycine . Elles tiennent compte la fois des
tudes cliniques auxquelles a donn lieu le
mdicament et de sa place dans l'ventail des
produits antibactriens actuellement disponibles .

rythromycine
(C14)

Josamycine
(C16)

Midcamycine
(diactate)
(C16)

Spiramycine
(C16)

Macrolides

Indications de 1 AMM

DC!

Famille

Tableau 4 (suite)

- Adulte : 6-9 M UV), en 2 ou 3 prises


- Enfant : 150 000 300 000 UIQ, en 2 ou 3 prises

Forme orale

- Adulte : 1600 mg( en 2 prises (matin et soir)


Dure de traitement : en moyenne 10 jours. Elle peut
tre diminue (7 jours) dans les infections sur dent de
sagesse .

Voie orale

- Adulte : 1-2 grJ, en 2 prises, selon le poids du sujet


et la svrit de l'infection
- Enfant : 50 mg1kg/j, en 2 prises

Voie orale

Forme orale
- Adulte : 2-3 gr
- Enfant : 30-50 mg/WJ

Posologies

Azithromycine
(C15)

Clarithromycine
(C14)

Elles procdent de l'activit antibactrienne et des


caractristiques pharmacocintiques de
l'azithromycine. Elles tiennent compte la fois des
tudes cliniques auxquelles a donn lieu ce
mdicament et de sa place dans l'ventail des
produits antibactriens actuellement disponibles .
Infections stomatologiques.

Elles procdent de l'activit antibactrienne et


des caractristiques pharmacocintiques de la
clarithromycine . Elles tiennent compte la fois
des tudes cliniques auxquelles a donn lieu le
mdicament et de sa place dans l'ventail
des produits antibactriens actuellement
disponibles .
Elles sont limites aux infections dues aux germes
dfinis comme sensibles .
Infections stomatologiques .

Elles sont limites aux infections dues aux germes


dfinis comme sensibles .
Infections stomatologiques .

Cette posologie, avec une dure d'administration courte


de 3 jours, s'explique par les proprits
pharmacocintiques particulires de l'azithromycine
et le maintien de l'activit, dans ces indications,
plusieurs jours aprs la dernire prise .

Forme orale (250 mg)


- Adulte : 500 mg (2 cp) par jour pendant 3 jours

Forme orale (250 mg)


- Adulte : 500 mg/j, en 2 prises

Lincosamides Clindamycine

Elles procdent de l'activit antibactrienne et des


caractristiques pharmacocintiques de la
clindamycine . Elles tiennent compte la fois des
tudes cliniques auxquelles a donn lieu le
mdicament et de sa place dans l'ventail des
produits antibactriens actuellement disponibles .
Elles sont limites aux infections svres dues aux
germes dfinis comme sensibles dans leurs
manifestations : stomatologiques .

Voie orale
- Adulte : selon la gravit de l'infection,
600-2 400 mg/24 h ; en moyenne, 600-1 200 mg/24 h,
en 3 ou 4 prises
- Enfant de plus de 6 ans : 8-25 mg/kg/24 h
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
- Adulte : 600 mg per os dans l'heure qui prcde le geste
- Enfant de plus de 6 ans : 15 mg/kg per os dans l'heure
qui prcde le geste
Suite du tableau page ci-aprs .

Commentaire
Les macrolides ont une activit moins intressante que les (3-lactamines mais sont des antibiotiques de choix en cas d'allergie ces dernires . Les
macrolides ont une rsistance croise pour la quasi-totalit des espces . Cependant, les souches rsistantes l'rythromycine par mcanisme d'efflux
sont rsistantes aux macrolides comportant 14 ou 15 atomes de carbone (C14 ou C15), mais restent sensibles aux macrolides 16 atomes de
carbone (C16) .
Les donnes bactriologiques concernant la sensibilit la midcamycine sont trs pauvres .
La roxithromycine (C14) ne possde pas d'indication (AMM) en odontologie et stomatologie .

Macrolides
(suite)

Streptogramines

Famille

Pristinamycine

Lincomycine

DCI

Tableau 4 (suite)

Elles procdent de l'activit antibactrienne et des


caractristiques pharmacocintiques de la
pristinamycine. Elles tiennent compte la fois
des tudes cliniques auxquelles a donn lieu le
mdicament et de sa place dans l'ventail des
produits antibactriens actuellement disponibles .
Elles sont limites aux infections dues aux germes
dfinis comme sensibles, principalement dans leurs
manifestations : ORL et stomatologiques .
En cas d'allergie aux Q-lactamines, la pristinamycine
est indique en prophylaxie de l'endocardite
infectieuse lors des soins dentaires et d'actes portant
sur les voies ariennes suprieures effectus
en ambulatoire .

Elles procdent de l'activit antibactrienne et


des caractristiques pharmacocintiques de
la lincomycine . Elles tiennent compte la fois
des tudes cliniques auxquelles a donn lieu le
mdicament et de sa place dans l'ventail
des produits antibactriens actuellement
disponibles .
Elles sont limites aux infections svres dues
aux germes dfinis comme sensibles dans leurs
manifestations : stomatologiques.

Voie 1M ou perfusion IV
- Adulte : selon la gravit de l'infection,

Prophylaxie de l'endocardite infectieuse au cours


des soins dentaires et d'actes portant sur les
voies ariennes suprieures lors de soins
ambulatoires en cas d'allergie aux R-lactamines .

Prise unique dans l'heure prcdant le geste risque


- Adulte : 1 g
- Enfant : 25 mg/kg

Prophylaxie de l'endocardite infectieuse

- Adulte : 2-3 gfj, en 2 ou 3 prises au moment des


repas ; jusqu' 4 g/j en cas d'infection svre
- Enfant : 50 m
j, en 2 ou 3 prises au moment
des repas ; jusqu' 100 mg/kg/j en cas d'infection
svre

Voie orale

posologie peut tre augmente en fonction de la nature


et de la gravit de l'infection
- Enfant : 10-20 mg/kg/24 h, en 2 ou 3 administrations

Perfusion IV
- Adulte : 600 mg (2 ml) 2 3 fois par 24 h . Cette

Adulte : 600-1800 mg/24 h


Enfant : 10-20 mg/kg/24 h

Voie 1M

- Enfant : 30-60 mg/kg/24 h

Voie orale
- Adulte : 1,5 g-2 g/24 h

600-2 400 mg/24 h rpartir en 2, 3 ou


4 administrations
Des perfusions de plus de 1200 mg/h sont dconseilles .
- Enfant : selon la gravit de l'infection, 15-40 mg/kg/24 h
rpartir en 3 ou 4 administrations gales

Posologies

Indications de I AMM

Commentaire
La vancomycine n'a pas l'indication (AMM) dans la prvention de l'endocardite infectieuse, mais elle est recommande dans ce cadre en cas d'allergie
aux p-lactamines lorsque la voie orale est inutilisable : chez l'adulte, 1 g IV (perfusion de 60 min) dans l'heure prcdant le geste ; chez l'enfant,
20 mg-kg 1 IV (maximum 1 g) dans l'heure prcdant le geste .
Dans le cadre d'un traitement curatif, l'utilisation de la ticoplanine est recommande dans les infections svres en cas d'allergie aux j3-lactamines .

Dans le cadre d'un traitement curatif, il est recommand d'utiliser la pristinamycine en cas d'allergie aux j3-lactamines .
Glycopeptides Ticoplanine
Les indications sont limites aux infections dues
En prophylaxie chez l'adulte
des bactries Gram positif, qu'elles soient
Endocardite infectieuse : 400 mg par voie IV au moment
sensibles ou rsistantes la mticilline, ainsi que
de l'induction anesthsique . Chez les sujets porteurs
chez les patients allergiques aux (3-lactamines .
d'une prothse valvulaire cardiaque, la ticoplanine sera
associe un aminoside .
Il s'agit essentiellement, chez l'adulte :
- prophylaxie de l'endocardite infectieuse en cas
d'allergie aux (3-lactamines ;
- au cours des soins dentaires ou d'actes portant
sur les voies ariennes suprieures lors d'une
anesthsie gnrale .

Commentaire

72

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

comme l'dme de Quincke, qui est trs rare, ils peuvent se manifester avec tous
les antibiotiques .
En cas de raction cutane, s'il s'agit d'un simple rash peu ou pas prurigineux,
on petit tre amen discuter l'arrt du traitement en fonction de son intrt
thrapeutique . Lvolution spontane se fait cependant vers la gurison et ne
contre-indique pas l'utilisation ultrieure des (3-lactamines . Seule une urticaire
prcoce, trs prurigineuse, impose l'arrt impratif du traitement et de toute
prescription ultrieure de (3-lactamines .
L'efficacit des pnicillines, leur bonne tolrance, l'absence d'effets secondaires,
mis part les phnomnes d'allergie (qu'un interrogatoire pralable permettra de
suspecter), l'absence pratiquement d'interactions mdicamenteuses expliquent
qu'elles seront prescrites en premire intention dans la plupart des infections de
nos spcialits . Lassociation acide clavulanique-amoxicilline ne sera prescrite
qu'en deuxime intention .
En France, l'usage des gnriques est encore peu rpandu, niais compte tenu
du contrle des cots sanitaires de plus en plus astreignant, on assistera sans
doute dans un proche avenir un large dveloppement de la prescription de ces
produits, comme cela est dj le cas en Europe et surtout aux Etats-Unis . Dans
cette catgorie, on trouve notamment l'Agram 500", l'Amodex 500"' et
l'Amodex 1 g'" .
Macrolides
Les macrolides se divisent en trois groupes
- les macrolides vrais (azithromycine [Zithromax"'], rythromycine [Ery ,
Abboticine", etc .], josamycine [Josacyne`"J spiramycine [Rovamycine"']) ;
- les lincosanides (clindamycine [Dalacine'"'], lincotnycine [Lincocine"]) ;
- les synergistines (pristinatnycine [Pyostacine"], quinupristine + dalfopristine
(Synercid )
Ils ont une action bactriostatique par inhibition de la synthse protique .
Leur spectre plus troit que celui des pnicillines A concerne les anarobies
Gram positif (les Actinomyces) et Gram ngatif (les Prevotella) . Leur absorption
est rapide si la prise a lieu 1 h avant les repas . Mais le pic srique obtenu est faible : 2 3 ung/ml en 2 h . Malgr une rsorption variable et de nombreuses interactions mdicamenteuses, les macrolides prsentent une diffusion tissulaire
importante tant au niveau osseux que salivaire .
Lusage (les lincosantdes ne se justifie gure dans la spcialit .
Il semble qu'il existe de plus en plus de rsistance aux macrolides . En revanche,
ils sont peu toxiques et bien tolrs, sauf pour l'rythrotnycine qui petit entraner des problmes gastro-intestinaux .
Lazithromycine (Zithromax'"') est le premier reprsentant d'une nouvelle
classe, les azalides, issus de la famille des macrolides .
Les proprits de l'azithromycine (forte diffusion tissulaire avec des taux levs
dans la gencive, l'os alvolaire et la salive) permettent la prescription d'une prise
unique (le 2 cp 500 mg/j pendant 3 jours (que cc soit durant un repas ou en
dehors) .

Thrapeutique par voie gnrale

73

Les prcautions d'emploi sont rduites : pas de prcautions particulires dans


l'insuffisance hpatique ni chez les sujets gs .
Lassociation est contre-indique avec les drivs de l'ergot de seigle et de l'ergotamine .
Le Zithromax''''' peut aussi tre prescrit dans le traitement de l'hypertrophie
gingivale (hors autorisation de mise sur le march [AMMI) : cette molcule
entrane en effet une diminution nette et son effet dure 6 mois environ .
Un autre macrolide rcent, la dirithromycine (I)ynabac~'), autorise aussi la
prise unique quotidienne du fait de sa trs longue tenue et de sa capacit de se
concentrer fortement et durablement, notamment dans les tissus (ARL .
La tlithromycine (Ketek`^') est le premier reprsentant d'une nouvelle classe
chimique d'antibiotique (les ktolides, proches des macrolides, diffrant essentiellement par la prsence d'une fonction ctone) . Ses indications se situent
essentiellement dans les domaines ORL et pulmonaire . Il ne faut pas la prescrire
en cas de myasthnie .
Cyclines
Aprs avoir t trs utilises dans la spcialit pour des pathologies infectieuses
de moyenne importance, les cyclines ne sont pratiquement plus prescrites qu'en
parodontologie (surtout dans les parodontites juvniles localises) . Cette dsaffection s'explique la fois par leur spectre d'activit, la rsistance de nombreuses
souches bactriennes et leurs effets indsirables, notamment les dyschromies
dentaires avec hypoplasie de l'mail (interdisant sa prescription chez la femme
enceinte et chez l'enfant avant 8 ans) et les phnomnes de photosensibilisation
cutane (interdisant l'exposition aux ultraviolets pendant la dure du traitement) . Enfin, certaines cyclines augmentent l'effet des anticoagulants, majorant
donc le risque hmorragique.
Nitro-imidazols
Les drivs imidazols sont bactricides, actifs sur les souches anarobies, sans
induire de rsistances, et ont peu d'action sur la flore oropharynge commensale .
Comme ils sont inactifs sur les germes arobies, ils doivent dans notre spcialit tre utiliss en association avec une autre famille d'antibiotiques .
Le mtronidazole fait partie de la famille des nitro-5-imidazols . Il est commercialis sous le nom de Flagyl`"', et sous celui de Rodogyl' et Birodogyl`""'' lorsqu'il est associ la spiramycine . Il existe un autre nitro-5-imidazol,
l'ornidazole, commercialis sous le nom de'hibral Roche 500 mg'`'" .
1'exprience clinique a montr que l'association du mtronidazole aux pnicillines a permis d'obtenir d'excellents rsultats dans les infections cervicofaciales point de dpart dentaire . Cliniquement, l'association du mtronidazole la
spiramycine s'est rvle trs efficace sur les infections gingivales .
Autres catgories d'antibiotiques
Les indications en pratique courante dans notre spcialit pour les cphalosporines ou les fluoroquinolones sont exceptionnelles .

74

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Quel antibiotique prescrire pour quelle affection ?

L'antibiothrapie [12, 19, 30, 31, 38-46, 52] s'impose :


- devant une deuxime pousse de pricoronarite sur dent permanente ;
- devant une gingivite ulcroncrotique ;
- face des parodontites progression rapide, notamment chez le sujet jeune ;
- face aux complications de ces diffrentes pathologies : cellulites, ostites, adnites infectieuses, voire septicmie ou infection focale .
Elle est indique chez les patients risque infectieux d'ordre gnral (immunodprims, cardiopathies valvulaires, etc .) dans les cas suivants
- pulpites aigus et chroniques irrversibles ;
- gingivites ;
- abcs parodontaux .
Une antibiothrapie n'est pas justifie chez un sujet sain dans le traitement
- des caries ;
- d'une pulpite aigu ou chronique ;
- d'une gingivite chronique ;
- d'une alvolite sche ;
- d'un accident d'ruption de dents temporaires .
Chez le sujet sain, elle peut tre envisage lors de
- complications infectieuses de pathologies apicales aprs ncrose pulpaire ;
- traumatismes alvolodentaires ;
- certaines parodontites et pri-implantites prcoces ou tardives .
Une antibiothrapie seule ne suffit pas, mais peut accompagner un geste
chirurgical (extraction, drainage, etc .), notamment face un abcs collect qui
ne permet pas la diffusion du mdicament .
[)ans les complications de la pathologie pulpaire avec lsion priapicale (ostite
priapicale, granulome, kyste radiculodentaire), l'antibiothrapie a compltement transform le pronostic dentaire .
Les antibiotiques utiliss seront les 13-lactatnines, avec en premier lieu
l'amoxicilline (Agram'`', Amodex"Clamoxyl`'=', Zamocilline''', etc .), au rythme
d'une dose toutes les 8 h et associe ventuellement au mtronidazole (Flagyl''") .
En deuxime intention, on pourra faire appel l'association amoxicilline-acide
clavulanique (Augmentin '', Ciblor"'") . En cas d'allergie la pnicilline, les macrolides seront prescrits (en particulier, les macrolides apparents : les synergistines
Pyostacine"" ou Staphylotnycine`")
Dans les maladies parodontales : parodontite dbut prcoce prpubertaire,
juvnile, dans les parodontites dbut rapide ou rfractaire, l'antibiothrapie est
un lment indispensable du traitement .
Les cyclises sont largement utilises, principalement la doxycycline (Doxy100", Doxycycline Ratiopharm'`"'' ou Plantier , etc .) .
L'association mtronidazole-spiramycine (Rodogyl`", Birodogyl") est indique
aussi en cure courte (10 jours) petites doses (par exemple 2 cp par jour de
Rodogyl"') dans le traitement au long cours des parodontoses, ou bien l'amoxicilline la dose de 2 3 g, ou encore l'association amoxicilline-acide clavulanique .

Thrapeutique par voie gnrale

75

Les accidents dvolution des dents de sagesse (pricoronarites) ragissent bien


l'association spiramycine-mtronidazole (Rodogyl''"' ou Biroclogyl"') ou
l'amoxicilline (Clamoxyl`"', Agram"-'', Amodex''", etc .) .
Les stomatites bactriennes relvent essentiellement des (3-lactamines
(Clamoxyl'", Penglobe`"', etc .) ou des macrolides (Rulid "', Ery` ', Dynabac "', etc .)
associs ventuellement au mtronidazole (Rodogyl~`~) . Il existe maintenant des
formes ulcroncrotiques trs svres que l'on rencontre chez les patients sous
chimiothrapie, ou lors des dpressions immunitaires acquises (sida) qui ncessitent des doses leves d'antibiotique avec un traitement prolong largement audel des dlais habituels, jusqu' 15 jours environ .
Les cellulites ont vu leur pronostic compltement modifi par l'utilisation de la
pnicilline en 1947, et les (3-lactamines demeurent le traitement de choix, sauf
en cas d'allergie la pnicilline . Les doses et le mode d'administration dpendront de l'importance des signes cliniques . En revanche, pour une cellulite circonscrite aigu svre ncessitant l'hospitalisation du patient et dans les cellulites
gangreneuses diffuses, il est recommand de donner de la pnicilline G par voie
intraveineuse la dose de 15 M UI/j associe trois flacons de mtronidazole .
En cas d'allergie la pnicilline, on prescrit des synergistines (Pyostacine`"', etc .)
la dose de 3 g/24 h ou, ventuellement, de la ticoplanine (Targocid'"') la dose
de 200 400 mg intraveineuse par jour .
Exceptionnellement, d'autres traitements pourront tre appliqus en ranimation infectieuse : corticothrapie (choc septique), anticoagulants (coagulation
intravasculaire diffuse), oxygnothrapie hyperbare, trachotomie, drainages tags cervicofaciaux (pour viter la diffusion mdiastinale cie l'infection encore
responsable de complications mortelles) .
Les actinomycoses cervicofciales ncessiteront des traitements de longue dure
(plusieurs mois) par des macrolides ou des (3-lactamines .
Les ostites de la mandibule, devenues rares, sont pour certaines rsistantes
l'antibiothrapie . La ticoplanine (Targocid'''), la dose de 400 mg intraveineuse
en traitement d'attaque, suivi d'tin traitement d'entretien de 200 mg intramusculaire en maintenant un taux srique cie 10 15 mg/I, peut donner des rsultats satisfaisants, sans empcher de nouvelles pousses inflammatoires .
Les biomatriaux imprgns d'antibiotiques (microbilles) peuvent se rvler
intressants dans cette indication (voir paragraphe Topiques, dispositifs libration contrle, p . 44) .
Les ostites actuellement rencontres sont tout fait particulires, car il s'agit en
fait la plupart du temps d'ostomylites sclrosantes diffuses mandibulaires dont
certaines peuvent tre associes un Sapho (Synovite, acn, pustulose palmoplantaire, psoriasis, hyperostose, ostite) . Ces ostites ragissent mal l'antibiothrapie .
Lostoradioncrose mandibulaire requiert une antibiothrapie par amoxicillins (2 g/j pendant des mois, voire des annes) .
Dans la pathologie infectieuse des glandes salivaires (sous-maxillites et parotidites), la spiramycine (Rovamycine~~) semble tre l'antibiotique de choix . Les closes

76

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

utilises seront de 2 3 cp 3 M UI/j sur une dure de 20 jours dans les parotidites chroniques .
Qu'en est-il de l'antibioprophylaxie ?

Lantibioprophylaxie (4, 38-46, 481 systmatique a peu d'indication chez le sujet


sain (extraction de dents en dsinclusion, chirurgie des kystes des maxillaires,
chirurgie implantaire, chirurgie orthognathique, greffes osseuses avec ou sans
membrane) .
Elle intervient en pr-, en per- ou en postopratoire dans la chirurgie osseuse
pour une dure courte .
Elle ne doit en aucun cas tre prescrite pour prvenir les consquences de fautes d'hygine ou d'asepsie opratoire, la meilleure prvention des surinfections
tant une technique rigoureuse lors de l'excution de l'acte .
Chez les patients risque infectieux grave, ('antibioprophylaxie doit en revanche tre systmatique, notamment
- chez les patients immunodprims (greffes, chimiothrapie, VIH, dficit
congnital, etc .), dnutris, ayant subi une radiothrapie maxillofciale, patients
hyperthyrodiens et diabtiques mal quilibrs ;
- chez les patients prsentant un risque d'endocardite infectieuse : porteurs de
prothses valvulaires souffrant de cardiopathies congnitales cyanognes, d'insuffisance ou de rtrcissement des valves aortiques ou mitrales, ou bien ayant
dj prsent une endocardite infectieuse .
(:antibiothrapie doit dbuter 1 h avant tout acte sanglant ou d'endodontie .
Elle est prolonge selon l'acte pratiqu et le terrain .
La confrence de consensus de 1992 sur la prophylaxie des endocardites infectieuses a abouti au schma thrapeutique suivant pour tous les actes qui sont
autoriss dans le cadre de ces patients haut risque .
Pour les actes d'odontostomatologie pratiqus en ambulatoire
- S'il ny a pas d allergie aux /3-lactamines : amoxicilline (Clamoxyl`"') la dose de
3 g per os ; prise unique 1 h avant le geste .
- S l y a allergie aux l3-lactamines : pristinarnycine (Pyostacinc") 1 g per os 1 h
avant le geste, ou clindamycine (Dalacine`') 600 mg per os 1 h avant le geste .
Les posologies pdiatriques seront : amoxicilline, 75 mg/kg ; pristanamycine,
25 mg/kg ; clindamycine, 15 mg/kg.
Pour les actes pratiqus sous anesthsie gnrale
- S'il ny a pas d allergie aux f3-lactamines : amoxicilline (Clamoxyl`', etc .), 2 g
par voie intraveineuse 1 h avant le geste et 1 g per os 6 h plus tard . Pas de dose
aprs .
- Sil .y a allergie aux /3-lactamines : ticoplanine ('lrgocid ), 400 mg intraveineux en direct, ou bien vancomycine (Vancocine i , etc .), 1 g intraveineux en perfusion d'environ 60 min . Pas de dose aprs .
Les posologies pdiatriques sont : amoxicilline, 50 mg/kg intraveineuse avant,
et 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; vancomycine, 20 mg/kg (maximum 1 g) .

Thrapeutique par voie gnrale

77

Une rvision de la confrence de consensus de mars 1992 sur la prophylaxie de


l'endocardite infectieuse a eu lieu en 2002 pour aboutir de nouvelles recommandations . Les travaux de ce groupe de travail ont permis de montrer que les
bactrimies spontanes taient largement suprieures aux bactrimies provoques par les actes d'odontologie et de stomatologie risque . Cela conforte la
ncessit d'une mise en tat de la bouche chez des patients risque B et, surtout,
avant la chirurgie valvulaire, patients qui vont devenir risque A, c'est--dire
haut risque de bactrimie : bains de bouche la chlorhexidine 30 s avant le geste
dentaire .
Parmi les gestes buccodentaires contre-indiqus dans les cardiopathies des
groupes A et B, qui correspondent au groupe haut risque et risque, ont t
ajouts : l'anesthsie intraligamentaire, l'amputation rdiculaire, la chirurgie prorthodontique des dents incluses ou enclaves .
propos de l'ai) tibioprophylaxie dans les recommandations de 2002, elle
devient optionnelle pour le groupe B . Les doses sont lgrement modifies
3 g au-dessus de 60 kg et 2 g au-dessous de 60 kg . Lorsque l'on a recours
l'antibioprophylaxie, un intervalle libre de 10 jours est ncessaire entre les
sances si elles sont multiples . Le dernier point important de ces recommandations est l'instauration d'un carnet de suivi individuel concernant les
patients du groupe A et B faisant mention : des gestes risque qui ont t
effectus, d'ventuels recours l'antibioprophylaxie et son type, et des accidents infectieux survenus dans les suites . Ce carnet devrait permettre un
meilleur suivi des patients et d'exploiter sur un plan statistique la relation
entre les soins buccodentaires et les endocardites . Il sera associ une mise en
place de registres longitudinaux chez des patients ayant des cardiopathies
risque ainsi que sur les gestes risque, de faon valuer la validit des nouvelles recommandations et de mieux prparer une nouvelle confrence de
consensus dans 5 10 ans .
Les travaux effectus ces dernires annes ont ainsi fait ressortir qu' ct des
patients risque de localisation distance d'une infection buccodentaire chez
qui l'endocardite reste le risque majeur, il existe des sujets risque d'infection
locale ou gnrale en raison de leur pathologie : transplantation d'organes sous
immunosuppresseur l'exclusion de la ciclosporine, autres immunodpressions
ou pathologies chroniques non contrles .
Lantibioprophylaxie est imprative pour la prvention de l'endocardite . Pour
l'AFSSaPS (ministre de la Sant), elle est indique pour les patients haut
risque et les patients risque . Elle est, en revanche, optionnelle pour les patients
risque d'endocardite selon les conclusions de la rvision 2002 de la confrence
de consensus de 1992 .
Si toutefois elle tait oublie, une postprophylaxie pourrait tre prescrite dans
l'heure qui suit le geste .
En cas de saignement persistant ou d'acte effectu sur un tissu infect, l'antibiothrapie sera prolonge et deviendra curative . Enfin, un intervalle de 9
14 jours est ncessaire entre les sances de soins si ceux-ci ont fait l'objet d'une
antibioprophylaxie .

78

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Le Tableau 4 rsume les recommandations de l'AFSSaPS concernant la prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie (juillet 2001) .
Il n'existe pas de consensus concernant l'antibioprophylaxie lors de soins
buccodentaires chez les patients porteurs de prothses articulaires . Pour les autres
prothses implantes (mammaires, ophtalmologiques, etc .), il n'y a pas lieu
d'instituer une antibioprophylaxie .
Les patients atteints d'une cardiopathie ischmique (angine de poitrine, infarctus du myocarde), d'un trouble du rythme avec ou sans prsence d'un stimulateur cardiaque, d'une hypertension artrielle ou d'une pathologie vasculaire
priphrique ne ncessitent pas d'antibioprophylaxie .
Antifongiques

En odontostomatologie, les antifongiques [6, 7, 13, 21, 26, 47, 54] par voie
gnrale ne sont utiliss qu'en cas d'intolrance au traitement local (dysgueusie)
et chez les patients fragiliss, notamment les immunodprims . Le traitement
des candidoses oropharynges est essentiellement local .
La dure du traitement chez le patient immunodprim est fonction du pronostic de rversibilit/irrversibilit de l'immunodpression . On fait appel essentiellement des antifongiques imidazols ou des bistriazols . Les traitements
par les polynes ou par les bases pyrimidiques sont rserver au milieu hospitalier.
Le Tableau 5 rsume les principaux antifongiques utiliss par voie locale ou
gnrale .
Drivs bistriazols
Le driv le plus utilis est le fluconazole (Triflucan"' 50, 100 ou 200) per os . Il
a une affinit particulire pour le cytochrome P450 fongique, ce qui limite la
probabilit d'apparition d'effets indsirables . Il est bien tolr, mais prsenterait
un risque de toxidermie et il existe des souches rsistantes .
Sa prescription est dconseille pendant la grossesse ou l'allaitement et il ne
faut pas l'associer aux antivitamines K et sulfamides hypoglycmiants, ni la
rifampicine, la phnytone ou la ciclosporine .
Il est habituellement prescrit la dose de 50 100 mg/j pendant 1 2 semaines ; 100 200 mg sont ncessaires dans le cas de candidoses associes au sida et
200 ung en cas de candidose oesophagienne .
Litraconazole (Sporanox"`) est propos en thrapeutique alternative en cas de
rsistance au fluconazole, avant de passer des traitements plus lourds en milieu
hospitalier.
Drivs imidazols
Les antifongiques imidazols utiliss l'heure actuelle par voie gnrale sont
essentiellement le miconazole (I)aktarin"", 2 cp 125 mg quatre fois par jour
pendant 10 jours, soit 1 g/j) et le ktoconazole (Nizoral", 1 cp 200 mg/j au

79

Thrapeutique par voie gnrale

Tableau 5
Principaux antifongiques (d'aprs Bado et Guedj, 1998 modifi) [101
Antifongiques par voie locale et gnrale
Famille

(Principe actif)
Spcialits

Prsentation

Posologie

Effets secondaires
principaux

Polyniques

(Amphothricine B)
Fungizone`

susp. buv.
100 mg/ml

- nourrissons et enfants
1 cuil . caf
(5 ml/10 kg/j en
2 ou 3 prises
- adultes : 1,5
2 g/j en 2 ou 3 prises
garder en bouche
avant d'avaler

Troubles
digestifs

(Nystatine)
Mycostatine'

susp . buv.
100 000 U/
dose

Ractions
- nourrissons : 5 30
doses/j en 3 4 prises
locales
- enfants : 10 40
doses/j en 3 4 prises
- adultes : 4 6 MU/j
en 3 prises garder
en bouche avant d'avaler

(Miconazole)
Daktarin"

gel buccal
2 %

Miconazole GNR"'

gel dermique
2 %

nourrissons et enfants
1 cuil . mesure x 4/j
- adulte : 2 cuil .
mesure x 4/j
2 appl ./j (topique
uniquement)

Imidazols

Ractions
locales
Dysgueusie
Interaction
avec
- antiaryhtmiques
- sulfamides
hypoglycmiants
- antivitamines K

Antifongiques par voie gnrale


Triazols

(Fluconazole)
Triflucan"

(Itraconazole)
Sporanox'
Imidazols

(Ktoconazole)
Nizoral"

gl 50, 100,
200 mg
susp .buv
50 mg/5 ml
sol . buv.
10 mg/ml

- adultes : 50 mg/j
en 1 prise,
(voire 100 400 mg
si besoin)
- adulte : 100
200 mg 2 x/j

Troubles
digestifs
Interactions
mdicamenteuses

cp 200 mg
susp . buv.
1 mg/gt

- enfants : 4 7 gt/kg/j
- adulte : 200 mgj
ou 400 mg/j en
1 prise

Hpatotoxicit
Interactions
mdicamenteuses
nombreuses

milieu d'un repas ou 200 gouttes, soit 2 cuilleres caf, de suspension buvable,
prendre de prfrence avec une boisson acide type caf, jus d'orange ou coca
light) . Les prcautions d'emploi sont nombreuses . Le ktoconazole a ainsi un
effet tratogne qui rend obligatoire le test de grossesse et un effet hpatotoxique
qui ncessite le dosage des transaminases avant traitement (l'interruption est de
rgle en cas de rsultats de l'ordre de deux trois fois la valeur normale) .

80

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Lam photricine
B ( Fun g~izonc" )" la dose de 8 cuilleres caf1 par1 our g~arI
der en bouche puis avaler, et la nystatine (Mycostatine`') la dose de 6 cp par
jour restent les deux antifungiques de premire intention . Les bistriazols
('l'riflucan`-"') sont les plus efficaces en cas d'chec des traitements locaux, ou bien
de la Mycostatine`"' ou de la Fungizone"' . Les drivs imidazols sont utiliss en
troisime intention .
Antiviraux

Les infections virales rencontres en pathologie buccodentaire : herps d l'herpes simplex virus HSV et le zona, d varicella-zoster virus VZV sont surtout traites symptomatiquement . lieux mdicaments sont disponibles pour leur
traitement spcifique : l'aciclovir et le valaciclovir [6, 9, 511 .
Le Zovirax 200"'' (aciclovir) est disponible en comprims et en solution pour le
traitement des manifestations buccofciales du virus herptique (HSV) . Sous la
forme triphosphate, il inhibe l'ADN-polymrase du HSV-1, du HSV-2 et
du VZV La posologie est de 5 comprims ou 5 mesurettes de 5 ml/j pendant
10 jours lors de la primo-infection et 5 jours pour les rcidives . Il est plus efficace
de l'administrer dans les 48 h suivant l'apparition des symptmes . Les contreindications sont rares, essentiellement rnales ou hmatologiques (il est prudent
de demander en cas de doute une clairance de la cratinine ainsi qu'une NF avec
plaquettes) et on ne l'utilisera pas chez l'enfant de moins de 2 ans .
Une confrence de consensus rcente a fait le point sur la prise en charge de
l'herps cutanomuqueux chez le sujet immunocomptent [511 .
Le Zelitrex`"'' (valaciclovir) s'administre la dose de 2 cp trois fois par jour pendant
7 jours dans la prvention des douleurs du zona chez les sujets de plus de 50 ans .
Nous ne parlerons pas ici des interfrons, ni de la trithrapie prventive ou
curative des infections VIH qui sortent du cadre de cet ouvrage .
Anti-inflammatoires

1'inflammation peut se dfinir comme un processus biologique de dfense de


l'organisme contre un agent agresseur . Aussi, supprimer la raction inflammatoire ne constitue pas forcment un acte thrapeutique bnfique . Cependant,
cette raction se manifeste par des symptmes plus ou moins pnibles dcrits par
Celsius puis par Galien : rougeur, chaleur, douleur, tumfaction et gne ou
impotence fonctionnelles . Ces manifestations peuvent inciter le praticien prescrire uti anti-inflammatoire .
La thrapeutique anti-inflammatoire est destine contrler l'excs de raction
aspcifique des tissus et viter la transformation de la phase aigu de l'inflammation en phase chronique .
Du fait de la grande varit des stimuli phlogognes (immuns, microcristaux,
infections, corps tranger, traumatismes, etc .) qui peuvent lser l'organisme, les
anti-inflammatoires sont utiliss dans tous les domaines de la pathologie . Ils
appartiennent des classes chimiques diffrentes les unes des autres et sont sou-

Thrapeutique par voie gnrale

81

vent dous en outre d'une activit antipyrtique et antalgique priphrique . Leur


mode d'action est purement symptomatique puisque le cours de la maladie n'est
pas arrt en gnral . l'inflammation n'est qu'une consquence et le traitement de
sa cause, dans la limite de nos connaissances, est le but principal du praticien 1191 .

Anti-inflammatoires strodiens : les glucocorticodes


Ces strodes analogues ou prcurseurs de la cortisone naturellement scrte par
les glandes surrnales possdent de nombreuses proprits pharmacologiques
dont beaucoup sont l'origine d'effets indsirables (diabte, etc .) (4, 7-12, 13,
15, 20, 23-29] .
Ils ont tous une activit hormonale sur les rgulations mtaboliques (glucidique, protidique, lipidique notamment) et ils entranent la mise au repos des
surrnales par un mcanisme de frnation hypothalamo-hypophysaire .
Contrairement aux anti-inflammatoires non strodiens (AINS), les glucocorticodes sont capables d'inhiber toutes les phases de la raction inflammatoire .
Par leur action directe sur les vaisseaux, ils diminuent les phnomnes vasculaires
de l'inflammation . Par leur effet antiprolifratif sur les histiocytes-monocytesmacrophages de tous les types, les lymphocytes, les plasmocytes, les fibroblastes
et les polynuclaires neutrophiles, ils inhibent les phnomnes cellulaires prcoces et tardifs de l'inflammation .
trs fortes doses, les glucocorticodes ont un effet lymphocytolytique permettant une inhibition de l'immunit mdiation cellulaire et, un degr moindre, une diminution de la synthse des anticorps humoraux .
Classification et principales caractristiques

Les glucocorticodes de synthse, communment appels corticodes, sont utiliss en odontostomatologie essentiellement pour leurs effets anti-inflammatoires
ou exceptionnellement anti-allergiques . Le Tbleau 6 en donne une brve
prsentation .
Du point de vue pratique, on gardera en mmoire que les corticodes sont bien
rsorbs par voie orale et que la demi-vie biologique, comprise entre 12 et 54 h,
est trs suprieure la demi-vie plasmatique . Par voie orale, la demi-vie biologique dtermine par consquent la rpartition des prises (rythme de prise se limitant une dose unique quotidienne administre le matin en une seule prise afin
de reproduire le rythme circadien physiologique du cortisol) . Pour un corticode
donn, le pouvoir anti-inflammatoire, l'action sur le mtabolisme glucidique et
le freinage de l'axe hypothalanio-hypophyso-surrnalien sont des actions strictement parallles . Ainsi, l'importance des effets pharmacologiques (dsirs et indsirables) est proportionnelle la dose prescrite et la dure du traitement .
Contre-indications

Les contre-indications absolues sont classiques : en particulier, tous tats infectieux volutifs non contrls par un traitement, notamment certaines viroses
(hpatites, herps, varicelle, zona) et les tats psychotiques .

82

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Tableau 6
Quelques glucocorticodes par voie orale

Principe actif

Spcialit

Dosage

Prsentation

Demi-vie
biologique (h)

Btamthasone

Betnesol" 0,5 mg
Clestne" 0,5 mg
Clestne' 0,5 mg/ml
Clestne" 2 mg

0,5 mg
0,5 mg
0,5 mg/MI
2 mg

Cp soluble
Cp
Solut buvable
Cp dispersible
scable

36-54

Cortisone

Cortisone Roussel'"'

5 mg

Cp

8-12

Dexamthasone

Dcadron"

0,5 mg

Cp scable

36-54

Hydrocortisone

Hydrocortisone
Roussel'` 10 mg

10 mg

Cp

8-12

Mthylprednisolone

Mdrol' 4 mg
Mdrol' 16 mg

4 mg
16 mg

Cp scable
Cp scable

12-36

Prednisolone

Hydrocortancyl"' 5 mg
Solupred " 5 mg
Solupred" 20 mg
Solupred' 1 mg/ml

5 mg
5 mg
20 mg
1 mg/ml

Cp scable
Cp effervescent
Cp effervescent
Solution buvable
Flacon 50 ml

12-36

Prednisone

Cortancyl ` 1 mg
Cortancyl 5 mg
Cortancyl' 20 mg

1 mg
5 mg
20 mg

Cp
Cp
Cp scable

12-36

Equivalences :
25 mg cortisone ea 20 mg hydrocortisone ra 0,75 mg dexamthasone
ou btamthasone c=> 5 mg prednisone a 4 mg mthylprednisolone

l'administration de mdicaments non anti-arythmiques donnant des torsades


de pointes (sultopride, rythromycine intraveineuse, vincamine, etc .) reprsente
une contre-indication relative .
Prcautions d'emploi

Une attention particulire doit tre porte en cas de diabte (contrle de l'quilibre glycmique), que celui-ci soit insulinodpendant ou non insulinodpendant . Cette surveillance permettra, si ncessaire, d'augmenter les doses
d'insuline, de renforcer les hypoglycmiants oraux en association une restriction glucidique stricte .
l'hypertendu bien quilibr par un traitement adapt peut recevoir une corticothrapie de courte dure .
La maladie ulcreuse gastroduodnale, qu'elle soit volutive ou non, n'empche pas la prescription d'une corticothrapie en cure courte ; la protection gastrique antiulcreuse sera systmatique .
La corticothrapie en cure courte ne pose aucun problme de malformation ou
de foetotoxicit, quel que soit le stade de la grossesse .
Enfin, il est admis qu'une corticothrapie en cure courte n'expose pas aux complications des traitements prolongs (retard de croissance chez l'enfant et ostoporose chez le sujet g) .

Thrapeutique par voie gnrale

83

Aucune adaptation du rgime alimentaire n'est prvoir, tant donn l'absence


de retentissement minralocorticode des drivs cortisoniques lorsqu'ils sont
administrs en cure courte .
Interactions mdicamenteuses
Les corticodes sont des substances faible risque d'interactions mdicamenteuses graves . Il existe des prcautions d'emploi lies aux troubles mtaboliques et
des adaptations de posologies avec certains mdicaments, surtout pour des traitements de longue dure (voir Annexe 4 . Interactions mdicamenteuses, p . 247-250) .
Principales indications
L'importance du phnomne inflammatoire aigu conscutif certains actes
chirurgicaux en odontostomatologie petit justifier la prescription d'une corticothrapie de courte dure (infrieure 5 jours) . Par dfinition, on peut dire que la
corticothrapie en cure courte constitue un traitement suffisant pour limiter l'inflammation aigu sans les importants effets indsirables inhrents toute corticothrapie prolonge . La posologie doit tre adapte au poids du patient : elle est
habituellement de 1 mg/kg/j de prednisolone, en gnral le matin de l'intervention et poursuivie 3 jours aprs .
Une association est imprative une antibiothrapie large spectre ou adapte
la flore pathogne en raison du caractre immunosuppresseur des corticodes .
Cette indication a fait l'objet d'valuations essentiellement aprs extraction des
dents de sagesse incluses . Les corticodes rduiraient efficacement l'ocdme postchirurgical .
Une autre modalit consiste en l'administration d'une dose unique (flash) et
importante par voie veineuse (par exemple 125 mg de mth), lpre(inisolone) juste
avant l'intervention sous anesthsie gnrale .
En dermatologie buccale, la thrapeutique est souvent locale, mme pour les
affections les plus svres (dermatose bulleuse, lichen rosif tendu) .
L'administration de corticodes par voie gnrale peut s'imposer, la place ou en
complment du traitement local . Elle suppose un bilan pralable sa prescription : glycmie jeun, bilan biologique lipidique, hpatique, rnal, contrle de
la tension artrielle, voire radiographie pulmonaire et examen parasitologique
des selles . On utilise alors essentiellement la prednisone (Cortancyl") raison
de 0,5 1 mg/kg, posologie rduite progressivement et prolonge de 1 6 mois
pour le lichen plan rosif et de 2 ans pour le pemphigus avec relais par la corticothrapie locale . Signalons aussi l'intrt des comprims orodispersibles de
Solupred' 5 mg qui se dlitent rapidement dans la bouche grce la salive et
sont ensuite avals avec un peu d'eau, associant une action locale l'action gnrale, notamment en cas de pemphigus ou de pemphigode bulleuse et pour certains lichens (2 cp quatre six fois par jour pour un adulte de GO kg en
traitement d'attaque, 1 cp trois fois par jour en entretien) . Certains prfrent
l'utilisation d'un corticode retard : actonide de triamcinolone (Knacort
Retard"'') en injection intramusculaire de 80 mg par mois . Il faut rserver la corticothrapie en bolus (par perfusion intraveineuse de 1 g de mthylprednisolone

84

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

rpte 3 jours de suite) aux formes diffuses, invalidantes et en cas d'chec de


tous les autres moyens thrapeutiques .
L'utilisation des corticodes par voie parentrale face une situation d'urgence
mdicale (raction allergique manifestation cutanomuqueuse ou respiratoire
et choc anaphylactique) doit tre soigneusement pese . Actuellement, la tendance est privilgier l'adrnaline et n'utiliser les corticodes qu'en complment ventuel .

Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)


Les AINS regroupent diffrentes classes chimiques de synthse de structure non
strodienne, la diffrence des glucocorticodes [1, 6, 8-10, 12, 13, 16, 18, 21-291 .
Le Tableau 7 indique les diffrentes familles tout en sachant bien que cette classification chimique ne prjuge ni de leur efficacit, ni de leur tolrance .
Les essais cliniques des AINS en odontostomatologie sont relativement rares et
leur mthodologie pas toujours rigoureuse .
Contre-indications, prcautions d'emploi,
interactions mdicamenteuses

Les principales contre-indications concernent les ulcres digestifs, les insuffisances hpatocellulaires ou rnales svres, les allergies l'une des classes d'AINS .
Des prcautions s'imposent pour les enfants, les femmes enceintes (pas d'administration durant le I" ou le 3" trimestre) ou l'allaitement .
L'inhibition de la biosynthse des prostanodes par les AINS rend compte de
bon nombre de leurs proprits pharmacologiques, mais aussi de leurs effets
indsirables (principalement digestifs, rnaux et cutans) . Les AINS actuellement disponibles s'opposent la fois aux effets physiologiques des prostanodes
(sur le rein, le tube digestif) et physiopathologiques (sur la douleur, l'aedme) .
Ce mcanisme d'action commun aux AINS implique que, la plupart du temps,
la puissance anti-inflammatoire va de pair avec la toxicit digestive et rnale .
Tous les AINS, quelles que soient leur voie d'administration, leur forme
galnique orale, leur classe chimique, exposent aux risques de toxicit gastrointestinale . Les effets digestifs sont prdominance gastrique et comportent des
signes fonctionnels type de brlures, de douleurs et de nauses . Des hmorragies
extriorises (hmatmse, mlna) ou occultes peuvent apparatre, et ainsi tre
responsables d'une anmie en cas de saignements chroniques . Le risque est d'autant plus important que la posologie et la concentration locale de PAINS au voisinage de la muqueuse sont leves et que le traitement est prolong .
Libuprofene semble tre l'un des AINS les mieux tolrs . Il faut savoir que chez
les patients n'ayant pas d'antcdent ulcreux, le risque de complications graves
gastro-intestinales lors d'un traitement court (infrieur une semaine) parat faible, voire ngligeable .
Beaucoup moins frquente que la toxicit digestive, la toxicit rnale (insuffisance rnale aigu) est, en gnral, rversible l'arrt du traitement .

Anthraniliques

Acide niflumique

Ktoprofne

lbuprofne

Acide tiaprofnique

Gl . 250 mg

Cp 100 mg
200 mg
Cp 200 mg
Cp 400 mg
Cp 200 mg
Cp 400 mg
Cp 200 mg
Cp 25 mg

Cp 250 mg

Diflunisal

Arylcarboxyliques

Sachet 500 mg
Sachet 0,5 g, 1 g

Acide actylsalicylique

Salicyls
(et assimils)

Prsentation

Principes actifs

Classes

Tableau 7
Quelques anti-inflammatoires non stro Biens par voie orale

750-1 500 mg

200-1200 mg (NR)
25-75 mg

Nurofen'n'
Toprec'
Nifluril"

200-600 mg
200-1200 mg
1,2-2,4 g
200-1200 mg

500-1500 mg

Dolobis"
Hanid G'
Surgam'
Advil'
Brufen'
Nureflex'

3-6 g
3-6 g

adulte

Posologie
journalire

Aspgic'
Catalgine

Spcialits

Inhibition
comptitive de
la cyclo-oxygnase
(rversible)

Inhibition
comptitive de
la cyclo-oxygnase
(rversible)

Actylation de la
cyclo-oxygnase
(irrversible)

Modes d'action

Ractions allergiques
Troubles gastrointestinaux

Rares ractions
cutanes
Troubles gastrointestinaux

Allergie, troubles
neurologiques
Risque de syndrome
de Reye (enfant)
Troubles gastro-intestinaux

Principaux effets
indsirables

c~.

CD

CD'

m
v
v

V
fD

86

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Tous les AINS peuvent tre l'origine d'atteintes cutanomuqueuses de gravit


variable (de la simple urticaire au redoutable syndrome de Lyell) et sont susceptibles d'induire un pseudo-asthme (bronchoconstriction, crise d'asthme) . Des
vertiges et de la somnolence ont aussi t rapports .
Chez l'enfant, la pathologie inflammatoire aigu ncessite exceptionnellement
l'administration d'un AINS . On limitera absolument l'usage des AINS ceux
qui ont l'AMM pdiatrique (Surgam"''', Apranax`') et en respectant la posologie
en fonction du poids . Le traitement de la douleur et ventuellement de la fivre
(ruption de la premire dentition) peut faire appel l'aspirine ou l'ibuprofene .
Pour certains, le paractamol serait prfrable .
Chez le sujet g, particulirement expos aux risques d'effets indsirables, on
prfrera les AINS demi-vie courte (arylcarhoxyliques, voir Tableau 7) et on
limitera le traitement une semaine .
Diffrentes interactions ont t dcrites avec les AINS : on se reportera
l'annexe 4 et, bien sr, au dictionnaire Vidal en cas de doute .
Principales indications

Les AINS peuvent tre prescrits soit pour leurs proprits antalgiques soit pour
leurs proprits antioedmateuses et anti-inflammatoires .
Proprits antalgiques
Certains AINS (ibuprofens, ktoprofene) exercent une action antalgique propre,
observe des doses en moyenne deux trois fois plus faibles que les doses antiinflammatoires . Dans cette indication, on se reportera la rubrique des antalgiques .
Proprits anticedmateuses et anti-inflammatoires
Les AINS sont des mdicaments symptomatiques et ne dispensent en aucun cas
du traitement tiologique, chaque fois que ce dernier est possible . Avant toute
prescription d'un AINS, une analyse soigneuse et individualise du rapport
bnfices/risques est souhaitable . Deux ventualits cliniques sont surtout rencontres
- Infection aigu d'origine dentaire : il est admis qu'il est prfrable de ne pas
prescrire d'AINS (mme dans un but antalgique) lors d'un processus septique
comme une cellulite, car ils seraient susceptibles de diminuer les dfenses naturelles de l'organisme . Des observations cliniques relatives l'extension d'infections aigus (cellulites diffuses) lors d'un traitement par des AINS ont t
rapportes . Elles faisaient galement tat d'une inadquation du traitement primaire de l'infection qui ngligeait la cause dentaire et se limitait un traitement
antibiotique insuffisant et inadapt .
- Acte chirurgical : les actes chirurgicaux dans la sphre buccale sont souvent
gnrateurs d'oedme postopratoire . La recherche d'un effet antioedmateux par
la prescription d'un AINS est lgitime, bien que de nombreuses tudes cliniques

Thrapeutique par voie gnrale

87

constatent que les AINS sont moins efficaces que les glucocorticodes pour
rduire l'oedme ractionnel postopratoire (aprs extraction des dents de sagesse
incluses, par exemple) . "Toutefois, dans ce domaine, les AINS semblent s'avrer
de meilleurs antalgiques que les glucocorticodes . Par ailleurs, tous les AINS
inhibent, des degrs divers, l'agrgation plaquettaire en allongeant de faon
plus ou moins variable le temps de saignement . Peu d'tudes cliniques ou de
donnes pidmiologiques relatives l'influence des AINS sur des actes chirurgicaux buccodentaires sont disponibles . En chirurgie orale, le risque hmorragique parat toutefois faible du fait de la spcificit des actes et l'on peut ainsi
dire que la prise d'aspirine avant une intervention ne doit pas justifier son report .
Schmatiquement, on peut considrer que le risque hmorragique dpend probablement de la dure de l'inhibition de l'agrgation plaquettaire, soit par ordre
dcroissant : aspirine > AINS demi-vie longue (type piroxicam) > AINS
demi-vie courte (type ibuprofene) .
Nouveaux anti-inflammatoires

Lors de l'inflammation, il y a excs de production d'une enzyme, appele cyclooxygnase (COX), qui se prsente sous deux formes chez l'homme, la COX-1 et
la COX-2 . Jusqu' prsent, la totalit des anti-inflammatoires inhibaient simultanment ces deux enzymes, provoquant d'un ct une diminution de l'inflammation mais, de l'autre, des rpercussions gastriques . Le grand mrite d'une
nouvelle classe de molcules qui vient d'tre dveloppe est qu'elle n'inhibe que
la COX-2, responsable de l'inflammation : il s'agit du Vioxx et du Celebrex
Pour l'instant, I'AMM en France concerne uniquement la prise en charge des
pousses d'arthrose, mais d'autres indications apparatront certainement dans un
proche avenir.

Rfrences mdicales opposables (RMO)


Lors de la prescription des AINS dose anti-inflammatoire, il n'y a pas lieu
- d'associer deux AINS par voie gnrale (RMO mars 1994), et cela peut tre
dangereux ;
- d'associer un AINS par voie gnrale l'aspirine pris doses > 500 mg/j, ou
de l'associer un autre AINS, mme doses antalgiques (RMO mars 1997)
- d'associer un antiulcreux au traitement par un AINS, sauf chez les sujets
risque digestif pour lesquels cette association constitue l'une des prcautions possibles . Le misoprostol (Cytotec`'') et l'omprazole (MopralC, Zoltum'`") sont les
seuls antiulcreux ayant l'AMM dans cette indication ;
- de prescrire, car dangereux, un AINS partir du 6` mois de la grossesse, sauf
indications obsttricales prcises ;
- de prescrire un AINS des doses suprieures aux doses recommandes ;
- de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-del des tout premiers jours
de traitement, la voie orale prenant le relais (la voie parentrale ne diminue pas

88

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

le risque digestif, comporte des risques spcifiques et n'est pas plus efficace audel de ce dlai) ;
- de prescrire un AINS chez un patient sous antivitamine K, ou sous hparine
ou ticlopidine, car gnralement dconseill en raison de risques hmorragiques ;
- particulirement chez le sujet g en raison du risque d'insuffisance rnale
aigu, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement conjoint
IEC-diurtiques, sans prendre les prcautions ncessaires ;
- d'associer un traitement AINS la corticothrapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systmiques volutives (cas rsistants de polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux dissmin, angeites ncrosantes, etc .) .
Enzymes
Les enzymes sont des anti-inflammatoires d'efficacit modeste . Ils sont utiliss
comme anticedmateux par voie locale (voir paragraphe Comprims sucer,
p . 31) ou par voie orale et sont proposs dans le traitement (les oedmes posttraumatiques ou postchirurgicaux . Le Tableau 8 rsume les principales spcialits
disponibles .
La principale contre-indication est l'hypersensibilit l'un des composants . Ils
sont surtout prescrits chez l'adulte et, posologie moindre, chez l'enfant de plus
de 6 ans .
Par mesure de prcaution, il est prfrable de ne pas les utiliser pendant la
grossesse .
Antalgiques
La douleur, qu'elle soit secondaire une intervention ou symptme d'un tat
pathologique, est aujourd'hui de plus en plus difficilement admise par le malade,

Tableau 8
Mdicaments antidmateux base d'enzymes par voie orale
Principe actif
et source

Spcialits

Bromlane vgtale
(ananas)

Extranase" '

Action enzymatique

Posologie moyenne Remboursement

(adulte)
Protase

3 cp 3 x/j

R 35

(x-amylase bactrienne Maxilase


(B. subtilis) ou fongique

Carbohydrase
(endoamylase)

1 cp 3 x/j

R 35 %

(Aspergillus)
Lysozyme animal
(blanc d'ceul) ou
vgtal + vitamine
B, (pyridoxine)

Mucopolysaccharide

1 cp 6 x/j

NR

Lyso-6 `

Thrapeutique par voie gnrale

89

et le soulagement rapide de sa souffrance apparat comme une priorit thrapeutique .


L'appel au praticien correspond souvent un deuxime recours de la part du
patient en cas d'chec (le son automdication habituelle . Elle correspond dans ce
cas une demande de technicit suprieure impliquant une valuation prcise et
un soulagement rapide .
Les antalgiques sont des mdicaments symptomatiques agissant de faon aspcifique sur les sensations douloureuses qu'ils attnuent ou abolissent sans agir sur
leur cause . la diffrence des anesthsiques, ils n'altrent pas les autres sensations
ni la conscience .
Bases physiopharmacologiques
Le message nociceptif priphrique est vhicul par ditlrentes fibres nerveuses
ou nocicepteurs polymodaux, fibres A delta et C de petit calibre, actives par des
stimulations mcaniques, thermiques et chimiques [2] .
De nombreuses substances chimiques participent la gense des messages
nociceptifs (histamine, srotonine, prostaglandines, etc .) . Par ailleurs, des neuropeptides, comme le peptide li au gne de la calcitonine (CGRP) et surtout la
substance P, ont vu leur rle clairement dmontr dans l'activation de l'inflammation neurogne prcoce . D'autres substances (bradykinine, cytotokines, etc .)
sont impliques dans la persistance du processus douloureux, ainsi que le facteur
de croissance neuronale (NGF), qui accrot l'excitabilit cellulaire des nocicepteurs et favorise l'action du systme sympathique, lequel joue un rle majeur
dans le contrle de la douleur .
1)u fait (le la diversit de ces substances interagissant toutes entre elles, l'approche pharmacothrapeutique est extrmement complexe . Cependant, de nouvelles voies thrapeutiques ont ouvert des perspectives intressantes, notamment
la recherche d'inhibiteurs spcifiques de la COX-2, induite par le processus
inflammatoire, et qui respecteraient la COX-1, constitutive et physiologique,
offrant ainsi une meilleure tolrance que les AINS actuels qui agissent sur les
deux COX .
La synthse d'antagonistes de la bradvkinine, de la substance P et (les rcepteurs au N-tnthyl-D-aspartate (NMDA) constitue un des axes de recherche
majeurs pour la mise au point d'analgsiques . La notion de centre unique de la
douleur est remise en cause par le fait qu'aux diffrents niveaux du circuit de la
douleur, le transfert de l'information nociceptive est constamment modul par
diffrents systmes de contrle .
Ainsi au niveau segmentaire, l'activation (les fibres cutanes de gros calibre
(Aa et P) bloque les stimuli douloureux vhiculs par les libres de petit calibre . Cc
mcanisme de gate control de la corne postrieure de la moelle est utilis en thrapeutique par les techniques de neurostimulation lectrique . Les aspects pharmacologiques sont moins bien connus et dpendent pour partie des systmes
Gaba-ergiques et endomorph iniques .

90

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Les contrles d'origine supraspinale passent par les voies descendantes inhibitrices et sont trs complexes . Ils mettent en jeu les voies bulbospinales srotoninergiques et les voies noradrnergiques dont les effets s'exercent par la
stimulation des rcepteurs Oe,-noradrnergiques . La mise en vidence de ces systmes offre de nouvelles perspectives dans la lutte contre la douleur .

Diffrentes classes d'antalgiques


Les diffrentes classes d'antalgiques recouvrent des molcules trs diverses et la
distinction classique entre antalgiques centraux et priphriques ne rend plus
compte de la ralit de l'action de ces molcules . On prfre maintenant classer
les antalgiques cn opiodes et non opiodes [1, 3, 6, 7-14, 21-251 .
Les antalgiques opiodes sont soit extraits de l'opium, soit produits par synthse ou hmisynthse . Leurs indications en odontostomatologie sont limites,
mais plusieurs de leurs reprsentants sont utiliss : la buprnorphine inscrite en
liste I et prescrite sur ordonnances scurises, produit puissant ayant peu d'effets
secondaires, et, plus frquemment, la codine et le dextropropoxyphne, associs
ou non au paractamol, ainsi que la poudre d'opium associe au paractamol et
la belladone .
Les antalgiques non opiodes regroupent de nombreuses molcules de nature
chimique trs varie et sont efficaces sur les douleurs d'intensit moyenne ; certains ont une action anti-inflammatoire et antipyrtique . Les principaux reprsentants de cette classe sont
- l'aspirine et les drivs salicyls ; l'aspirine est analgsique la posologie de 1
2 g/j et exerce des effets anti-inflammatoires lorsque sa posologie atteint 4 6 g/j ;
- le paractamol, dont l'activit est comparable celle de l'aspirine, est dpourvu
de proprits anti-inflammatoires ; sa posologie est habituellement de 3 g/j ; il
est prsent seul ou en association dans de nombreuses spcialits destines
l'adulte et l'enfant ;
- les AINS : doses antalgiques, ils conviennent pour les douleurs d'intensit
moyenne ; le ktoprofne cn est un exemple ;
- la noramidopyrine (ou tntamizole) est un antalgique puissant, mais qui
appelle la prudence, car elle a provoqu quelques rares cas d'agranulocytose
svre par raction imrnunoallergique ;
- les antalgiques dits purs qui sont reprsents par la floctafnine et le nfopam (injectable en intramusculaire ou intraveineuse), ce dernier ayant une action
proche de celle des antidpresseurs .

Antalgiques non opiodes


Il s'agit d'un groupe de substances de natures chimiques trs varies, connues
depuis longtemps et qui agissent sur les mdiateurs chimiques algognes priphriques : bradykinine, histamine, prostaglandines (Tableau 9) .
Leur action analgsique est beaucoup plus faible que celle des drivs morphiniques . Pour fixer les ides, on peut admettre que 600 mg d'aspirine quivalent
60 rng de codine, qui eux-mmes quivalent 10 rng de morphine .

91

Thrapeutique par voie gnrale

Tableau 9
Quelques antalgiques opiodes et non opidides, purs ou associs
Spcialits

Principe actif

Ex . posol . Adulte

Antalgiques opiodes
- Agonistes purs faibles
Topalgic'" 50 mg
Topalgic LP 100 mg
Contramal " 100 mg
- Agonistes et antagonistes partiels
Temgesic 0,2 mg

Tramadol chlorhydrate
Tramadol chlorhydrate
Tramadol chlorhydrate

1-2 gel . 4 x/j


1cp2x/j
1cp2) j

Buprnorphine

1cp3x/j

Paractamol
Paractamol

1-2 gl . 3 x/j
1 cp 4 x/j

Diflunisal
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Naproxne
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Ktoprofne
Ktoprofne

1-2 cp 2 x/j
2 cp 3 x/j
2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 cp 3 >q
1 cp 3 x/j
1-2 cp 3 x/j
1-2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 gl . 3 x/j
1 cp 2-3 x/j
1 cp 3 x/j
2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 gI 3 x/j
1 cp 2-3 x/j

Floctafnine

1 cp 3 x/j

Antalgiques non opiodes


- Drivs du para-aminophnol
Dafalgan " 500 mg
Doliprane' 500 mg
- Anti-inflammatoires non strodiens
Dolobis"
Advil "' 100 mg (Enfant 6-12 ans)
Advil 200 mg
Advil" 400 mg
Algifne"
Brufen "" 400 mg
Upfen "'
Nureflex ` 200 mg
Nureflex' 400 mg
Oralfne ' '
Alve" 220 mg
Acide tiaprofnique MSD' ` 100 mg
Surgam" 100 mg
Surgam' 200 mg
Flanid G ' 200 mg
Topfena "` 50 mg
Toprec" 25 mg
- Drivs de l'amino -4 quinoline
Idarac 200 mg

Associations d'antalgiques opiodes et non opiodes


Algisdal "
Paractamol 400 mg + codine 25 mg
Lindilane"
Paractamol 400 mg + codine 25 mg
Efferalgan codine'"
Paractamol 500 mg + codine 30 mg
Klipal`''
Paractamol 600 mg + codine 50 mg
Paractamol 300 mg + poudre d'opium
Lamaline"'
10 mg + cafine 30 mg
Dialgirex'
Paractamol 400 mg +
dextropropoxyphne 30 mg
Paractamol 400 mg +
Di-Antalvic''
dextropropoxyphne 30 mg
Propofan'
Paractamol 400 mg +
dextropropoxyphne 27 mg +
cafine 30 mg
Prontalgine'
Paractamol 400 mg + cafine
50 mg + codine 20 mg

1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x j
1-2 gl . 3 x/j
1 gel . 4 x/j
1 gel . 4 x/j
1 cp 3 x/j

1 cp 3 x/j

Ces antalgiques agissent sur les douleurs de moyenne intensit provenant de la


peau, des muscles, des articulations ou des dents, mais ils sont peu efficaces sur
les douleurs viscrales .
Ils ont souvent une composante anti-inflammatoire et antipyrtique .

92

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Aspirine et drivs salicyls


l'aspirine (acide actylsalicylique) est certainement le mdicament dont la
consommation mondiale est la plus forte .
Elle est antipyrtique et anti-inflammatoire : la posologie analgsique est de
1 2 g/24 h et il faut atteindre 4 6 g/24 h pour avoir un effet anti-inflammatoire .
1 aspirine n'est pas dpourvue d'effets secondaires
- irritation de la muqueuse gastrique ;
- effet antiagrgant plaquettaire (troubles de la coagulation) ;
- action allergisante .
Elle est contre-indique en cas d'hypersensibilit aux salicyls ou aux AINS,
d'ulcre gastroduodnal en volution, de maladies hmorragiques, chez la femme
enceinte partir du 61 mois et en cas d'administration simultane de mthotrexate ou d'anticoagulants oraux .
De trs nombreuses firmes d'aspirine existent sur le march (dont une
quarantaine l'tat pur ou associ figure dans le dictionnaire Vidal) . Parmi elles
la Catalgine (0,10 g, 0,25 g, 0,50 g, 1 g) et l'actylsalicylate de lysine (Aspgic'''')
qui existe aussi en plusieurs dosages de poudre pour solution buvable (100, 250,
500 et 1000 mg) et sous forme injectable (500 mg/5 ml, 1 g/5 ml) .
Dans les produits apparents aux salicyls, figure notamment le diflunisal
(Dolobis") qui inhiberait moins l'agrgation plaquettaire que l'aspirine ; 750 mg
de diflunisal auraient le mme effet que 3 g/j d'aspirine .
Paractamol
Le paractamol est le mtabolite actif de la phnacetme qu'il a pratiquement
remplac .
Ses effets sont comparables ceux de l'aspirine, mais il n'est pas anti-inflammatoire .
La toxicit du paractamol est faible aux doses thrapeutiques et il comporte
une trs large marge de scurit puisque la dose habituelle est de 3 g/j et que le
seuil de toxicit se situe partir de 10 g/j .
Il peut tre prescrit chez les ulcreux, chez la femme enceinte et ne provoque
pas de troubles de la crase sanguine .
En cas de surdosage, la toxicit hpatique est importante, entranant ncrose et
insuffisance rsiduelle .
Le paractamol est le seul principe actif de trs nombreuses spcialits
(Doliprane", Effralgan"', Dafalgan"', Paralyoc 90 , etc .) .
Il existe des formes pdiatriques (Doliprane', Effralgan"") et des formes injectables (Prodafalgan"') .
De plus, le paractamol est associ dans plusieurs spcialits soit la codine
(Sdarne , Oralgan 0 , Efferalgan-codine ''), soit au dextropropoxyphne (DiAntalvic , Propofan"), ces associations permettant la prise en charge de douleurs
de plus forte intensit .

Thrapeutique par voie gnrale

93

Noramidopyrine
Ce driv pyrazol a une action antalgique puissante (Novalgine(''') mais prsente
un risque iuununoallergique d'agranulocytose grave .
On trouve ce produit en association avec des antispasmodiques (Avafortan`
Viscralgine forte"'), avec la cafine (Cfaline-l'yrazol", Optalidon"'), ou encore
avec le paractamol (Sal dal") .
Antalgiques dits purs
Les antalgiques dits purs n'ont aucune action antipyrtique ou anti-inflammatoire . Depuis le retrait de la glafnine en raison d'accidents de sensibilisation,
on ne trouve plus gure dans cette catgorie que la floctafnine (I(Iarac""), rintroduite aprs un retrait temporaire, et le nfopam (Acupan" ), qui est un antalgique injectable (intramusculaire-intraveineuse) . Son action parat assez proche
de celle des antidpresseurs et il possde des effets secondaires anticholinergiques .
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) dose antalgique
Actuellement, un nouvel usage des AINS est propos . En effet, ces produits utiliss la moiti de la dose anti-inflammatoire prsenteraient une action antalgique suffisante pour les douleurs banales, modres avec des effets secondaires
rduits . Certaines molcules ont mme une indication purement antalgique
et sont commercialises sous un autre nom .
On peut citer ainsi
- l'ibuprofene demi-dose (200 mg) : Advil"', Nurofen", Oralfne"', Upfen ;
- le fnoprofne : Nalgsic`' ;
- le ketoprofene : Toprec`' ) , etc .
Antalgiques opiodes

Les antalgiques opiodes sont reprsents par les drivs de l'opium, et obtenus
par extraction comme la morphine, par hmisynthse, ou par synthse ('Tableau 9) .
On appelle agonistes les mdicaments qui produisent les mmes eftts que la
morphine, et agonistes-antagonistes des mdicaments qui, tout en s'opposant
certains effets de la morphine, conservent sa proprit la plus importante
l'analgsie .
Les antalgiques opiodes sont puissants et rservs aux douleurs (le forte intensit (douleurs cancreuses) . Depuis quelques annes, l'volution se fait toutefois
vers une utilisation plus systmatique des morphiniques ; il n'est pas inutile de
rappeler qu'il n'y a pas de problme de pharmacodpendance et de toxicomanie
lors de la prescription de morphiniques dans le cadre d'un syndrome douloureux .
Les drivs morphiniques prsentent des effets indsirables
- digestifs : nauses, vomissements, constipation ;
- respiratoires : aux doses thrapeutiques, la dpression respiratoire reste modre et peut tre contrle ;

94

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

urinaires : risque de rtention (surtout en cas d'adnome prostatique chez le


sujet g) .
Les antalgiques trio rphinomimtiques doivent tre utiliss avec prudence selon
le terrain : jeune enfant, vieillard, asthmatique, pileptique, insuffisant rnal,
hpatique ou cardiaque .
En ce qui concerne les interactions mdicamenteuses, il existe des associations
dangereuses, en particulier avec les antidpresseurs IMAO non slectifs et les
imipraminiques, ainsi qu'avec les dpresseurs du SNC sympatholytiques, les analeptiques respiratoires et les produits hypotenseurs .

Principales prsentations
JVlorphllle

La morphine existe sous forme de chlorhydrate et de sulfate .


Le rapport d'efficacit entre la morphine par voie orale et par voie parentrale
est de 3 1 .
Le chlorhydrate est prsent
- sous forme de solution buvable (Morphine Cooper`" ) 0,1 % et 0,2 %)
10 mg/10 ml et 20 mg/10 ml en ampoules de 10 ml . La dose journalire de dpart
est en gnral de 60 mg en 6 prises (soit 6 ampoules 10 mg/10 ml) . Ce mdicament est rserv l'adulte et l'enfant de plus de 6 mois pour des douleurs
intenses et rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, en particulier les douleurs d'origine cancreuse .
- sous forme injectable : Morphine Lavoisier"', ampoules de 1 ml 10 ou 20 mg,
ampoules de 5 ml 50 mg ou 100 mg, et Morphine Met-am"", ampoules de
I ml 10 mg ou 20 mg, ampoules de 2 ml 20 mg ;
- le sulfate de morphine est prsent en comprims enrobs libration prolonge : 1 cp = 12 h, soit 2 cp par jour .
Les comprims (Moscontin'") sont doss 10, 30, 60, 100 et 200 mg, ce qui
permet d'ajuster la dose (60 mg au dpart chez l'adulte et 1 mg/kg/j chez l'enfant de plus de 6 mois) . Il existe aussi sous forme de glules (Skenan LP S 10,
30, 60, 100 mg et 200 mg) .
Iuprnorphine

La grande activit de la buprnorphine (Temgsic' 0,2 mg, comprim sublingual) permet une large marge thrapeutique ; ses effets secondaires sont mineurs
et son efficacit est trs bonne dans toute la sphre ORI, et buccodentaire pour
les douleurs intenses postopratoires ou noplasiques . Les closes sont de 1 2 cp
trois fois par jour ( moduler pour le sujet g et l'enfant de plus de 7 ans) . Il
existe une forme injectable 0,3 tng/tnl .
Fentanyl

Le fentanyl est un analgsique majeur, rserv l'anesthsie et provoquant une


analgsie chirurgicale environ 50 100 fois suprieure celle de la morphine .
Diverses solutions injectables existent sur le march (Fentanyl-Janssen'''',

Thrapeutique par voie gnrale

95

Fentanyl Panpharma`", Fentanyl Renaudin'"') . 11 est aussi utilis dans des dispositifs transdermiques (Durogsic"') ou transmuqueux (Actiq''") pour le traitement
des douleurs chroniques d'origine cancreuse .
Autres drivs synthtiques de la morphine

Nous ne ferons que mentionner pthidine (Dolosal''-''), dextromoramide, qui


sont plus utiliss en anesthsiologie que clans notre spcialit, et pentazocine
(Fortal'`'') .
En revanche, d'autres drivs, moins actifs que la morphine (six fois moins),
sont intressants dans notre spcialit et ne sont pas inscrits sur la liste des stupfiants : codine en association avec le paractamol (Klipal "', Efferalgan
Codine`-', Lindilan"', Algisdal"'), dextropropoxyphne (Antalvic"'''), galement
en association avec le paractamol (Di-Antalvic` Dialgirex'`''', Pi-opo-,in'"), chlorhydrate de tramadol (Topalgic"'') .
Antalgiques dits adjuvants

Il s'agit de mdicaments habituellement utiliss pour d'autres indications que la


douleur, mais qui, clans certaines situations, peuvent avoir une activit antalgique.
Des antipileptiques (Tgrtol , Rivotril`') se sont rvls efficaces pour le traitement de certaines nvralgies faciales (nvralgies essentielles du trijumeau) . Par
ailleurs, les antimigraineux (Dsernil-Sandoz", Dihydroergotamine-Sandoz`',
Dihydroergotamine GNR"', Imi)ect'`"', Avlocardyl'"') sont utilisables dans les
algies vasculaires de la face .
Enfin, diffrents mdicaments antidpresseurs (Droxat , Prozac", Xanax'',
Atarax') sont susceptibles de soulager les psychalgias (stomatodynies, glossodynies, palatodynies) qui surviennent frquemment chez un adulte dpressif et
cancrophobe [3, 5, 8, 15, 18, 23] .
Antidpresseurs
Les antidpresseurs sont frquemment utiliss dans le traitement de la douleur
chronique, et en particulier quand il existe une composante neuropathique : en
effet, il y a des arguments forts pour affirmer que l'amitriptyline, la doxpine,
l'imipramine, la clomipramine, la nortriptyline et la dsipramine ont un effet
antalgique . Initialement, cet effet tait rattach l'action antidpressive, mais
d'autres mcanismes sont aussi invoqus, en particulier une action potentialisatrice de l'analgsie morphinique ou un effet analgsique propre par une action
sur les synapses srotoninergiques ou les opiodes endognes .
Les paresthsies buccales psychognes peuvent bnficier d'un traitement
instaur pour 3 semaines 1 mois (et rduit progressivement sur 3 semaines,
avant suppression) faisant appel aux molcules suivantes : paroxtine (Droxat`'
20 rng, 1 cp par jour), fluoxtine (Prozac`' 20 mg, 1 gl ./j le matin) .
En cas d'anxit, on pourra associer l'alprazolam (Xanax`` 0,25 mg, 1/2 1 cp)
ou l'hydroxyzine (Atarax' 25 mg, 2 cp le soir au coucher) .

96

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Antipileptiques
De nombreux antipileptiques (carbamazpine, valproate, clonazpam, phnytone) ont t utiliss dans le traitement des douleurs neuropathiques, seuls ou
en association avec des antidpresseurs ou d'autres produits (morphiniques par
exemple) . Ils semblent tout particulirement efficaces lorsque existent une composante fulgurante la douleur, une hyperesthsie ou des sensations de brlure .
Le clonazpam (Rivotril''') est couramment utilis pour traiter les douleurs
neuropathiques fulgurantes .
Ces mdicaments ont par ailleurs des proprits myorelaxantes pouvant se
rvler utiles pour contrler les spasmes musculaires .

Tgrtol ""
La carbamazpine (Tgrtol"') reste le traitement de choix de la nvralgie faciale
essentielle en premire intention . On peut commencer le traitement avec 1 /2
1 cp 200 mg deux fois par jour, ou 2 4 cuillres-mesures de suspension buvable deux fris par jour. Cette posologie est parfois suffisante pour entraner la
disparition des dcharges douloureuses . Avec le temps, l'efficacit de la carbamazpine petit s'attnuer ; on petit alors augmenter les doses par paliers jusqu' la
suppression de la douleur (jusqu' 4 cp par jour) . Il faut tenir compte des contreindications telles que le bloc auriculoventriculaire ou l'hypersensibilit la carbamazpine ; la surveillance mdicale doit tre stricte (glaucome, rtention
urinaire, affections hpatiques ou rnales) .
Lorsque la douleur est ou devient rfractaire au traitement mdicamenteux,
diffrentes solutions chirurgicales au niveau des branches nerveuses concernes
peuvent tre proposes .
Rivotril `'
Cet anticonvulsivant (clonazpam) de la famille des benzodiazpines a t propos dans le traitement des aphtes raison de quelques gouttes par jour . On peut
galement le prescrire sous forme de solution buvable dans le traitement de certaines algies faciales raison de X gouttes trois fois par jour ou V gouttes le
matin, V gouttes midi et XV gouttes le soir pendant 3 semaines . Il ne doit pas
tre prescrit en cas d'insuffisance respiratoire .
Certains auteurs l'ont prconis dans le traitement des stomatodynies raison
de 1/2 cp trois fois par jour, suc pendant 5 min sans dglutir puis recrach .
Neurontin`'
La gahapentine, autre anticonvulsivant, a t propose dans le traitement des
algies faciales et prescrite doses de 300 mg (1 gl) le matin et midi, 600 mg le
soir (2 gl .) .
Anesthsiques locaux
Ces produits, administrs par voie systmique, semblent tre dous de proprits analgsiques, en particulier pour traiter les douleurs neuropathiques .

Thrapeutique par voie gnrale

97

Cependant, tous les auteurs n'ont pas retrouv cet effet bnfique et il n'existe
pas, aujourd'hui, de protocoles bien prcis concernant ces molcules .
Baclofene
Il s'agit d'un agoniste Gaba, neurotransmetteur inhibiteur, utilis habituellement
dans le traitement de la spasticit, administr par voie orale raison de 112-1 cp
10 mg trois fois par jour (Baclofne-Irex'"', Liorsal''), mais parfois par voie
intrathcale . Son mcanisme d'action prcis n'est pas connu . Il se rvle galement efficace dans les nvralgies du trijumeau, le hoquet rebelle, ou d'autres
atteintes neuropathiques .
Autres produits utiliss pour soulager la douleur
La liste est longue, mais on peut citer la clonidine, la capsacinc, les neuroleptiques . Dans la migraine, le tartrate d'ergotamine, le sumatriptan et le zohmitriptan sont des mdicaments de la crise, alors que la dihydroergotamine, le
mrhysergide, l'oxtorone, le pizotifne, les (3-bloquants, certains inhibiteurs calciques (flunarizine) sont proposs en traitement de fond .
Avlocardyl "''' 40 mg

Ce (3-bloquant peut tre administr comme traitement de fund de la migraine et


des algies de la face raison de l 3 cp par jour. Il faut bien sr prendre en
compte les contre-indications et interactions mdicamenteuses nombreuses propres aux (3-bloquants .
Dsernil-Sandoz"

Le Dsernil-Sandoz"" est utilis pour le traitement de fond des migraines et (les


algies vasculaires de la face . Son administration se fait progressivement, en commenant par un 1/2 cp au repas du soir pendant quelques jours, puis 2-3 cp par
jour aux repas et, aprs quelques semaines, la close d'entretien efficace est recherche par rduction progressive .
Dihydroergotamine-Sandoz ~' et Dihydroergotamine CNR :,"

Ces deux substances se prescrivent raison de XXX gouttes de solution buvable


trois fois par jour en cas d'algies vasculaires de la face .
Imiject`' 6 mg/0,5 ml

Llmiject"'' se prsente sous forme de seringue prreniplie avec ou sans injecteur


automatique . Elle s'utilise raison d'une injection sous-cutane (6 mg par crise
d'algies vasculaires de la face clairement diagnostique) . Une deuxime injection
peut galement tre faite au moins 1 h aprs . Il est contre-indiqu de l'associer
aux alcalodes de l'ergot de seigle, aux IMAO et aux inhibiteurs slectifs de la
recapture de la srotonine .
Zomig''` 2,5 mg

Outre son action au niveau des centres priphriques de la migraine, le Zomig'"


agit galement au niveau central (tronc crbral) . Il appartient la classe des

98

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

agonistes slectifs des rcepteurs dopaminergiques . L'efficacit est significative


dans l'heure suivant la prise d'un comprim orodispersible .

Choix et modalits de prescription


Il y a lieu de prendre en compte de multiples facteurs : types de douleur, caractristiques de la douleur, terrains et antcdents, interfrences mdicamenteuses,
prfrences du malade, intensit de la douleur, forme galnique, voie d'administration et horaires d'administration [10, 15] .
On distingue classiquement deux grands types de douleur
- les douleurs neuropathiques ou par daffrentation peuvent avoir un fond
permanent, le plus souvent type de brlures, et elles rpondent alors prfrentiellement aux antidpresseurs, ou bien peuvent se traduire par des accs paroxystiques qui relvent davantage des anticonvulsivants .
- Les douleurs par excs de nociception sont les plus frquentes en odontostomatologie ; les douleurs de pulpite, qui sont parmi les plus intenses, en sont
l'exemple .
Lors de son congrs de 1990 consacr la douleur, l'Organisation mondiale de
la sant (OMS) a dfini une stratgie antalgique en trois paliers fonde sur l'intensit de la douleur
- le niveau 1 correspond aux douleurs d'intensit faible modre ; c'est l'indication (les antalgiques non morphiniques tels l'aspirine, les AINS doses antalgiques, le paractamol et les antalgiques purs ;
- le niveau 2 est subdivis en 2a et 2h
le niveau 2a (douleurs moyennes) est l'indication des opiacs faibles (codine,
dextropropoxyphne, seuls ou en association avec le paractamol), de l'aspirine,
de la noramidopyrine ou du nfopam ;
le niveau 2b (douleurs srieuses ) est l'indication prfrentielle de la huprnorphine ;
il est noter que seules les associations fortement doses en paractamol et
en codine rduisent significativement des douleurs du niveau 2 .
- le niveau 3, subdivis galement en 3a et 3h (douleurs d'intensit forte trs
forte) est l'indication des morphiniques ; il est rare d'y tre confront en odontostonnatologie .
En pratique, le choix d'un antalgique dpend la fois des caractristiques de la
douleur (tiologie, intensit) et de celles du patient ; en outre, l'existence d'un
terrain ou d'antcdents particuliers peut contre-indiquer la prescription de certains produits, par exemple
- aspirine en cas de risque hmorragique ;
- aspirine et AINS en cas d'ulcrations digestives ;
- paractamol en cas d'hpatite volutive ;
- opiodes en cas d'insuffisance respiratoire ;
- aspirine, AINS, noramidopyrine (immunoallergique, donc imprvisible), floctafnine cri cas de terrain allergique .

Thrapeutique par voie gnrale

99

La prescription d'antalgiques peut galement tre limite par d'ventuelles


interactions mdicamenteuses : aspirine chez un patient sous traitement anticoagulant par exemple . En cas de doute, il est toujours recommand de se reporter
au dictionnaire Vidal .
En ce qui concerne les modalits du traitement antalgique, il est conseill de
respecter quelques principes essentiels
- espacer rgulirement les prises (en fonction de la pharmacocintique du mdicament choisi) de faon couvrir les 24 h lorsque la douleur est permanente, ou
administrer l'antalgique en fonction de l'apparition ventuelle de prodromes en
cas de douleurs paroxystiques ,
- administrer l'antalgique posologie suffisamment leve pour qu'il soit efficace ;
- lorsque le traitement est inefficace posologie maximale, ne pas essayer un
autre antalgique de mme niveau, mais passer un produit de niveau immdiatement suprieur ;
- selon les symptmes associs, des anxiolytiques, des hypnotiques, des dcontracturants ou des anticonvulsivants peuvent tre utiles .
Enfin, certains syndromes algiques rsistants toutes les thrapeutiques antalgiques bien conduites ont en fait une composante psychogne importante sinon
majeure ; tel est le cas pour diverses douleurs sine materia (glossodynie par exemple) . Dans cette situation, le recours un psychiatre petit se rvler utile .

Conclusion
En odontostomatologie, les antalgiques ne sont trs souvent que le complment
de l'acte chirurgical local qui demeure primordial, et l'identification du type de
la douleur est donc essentielle avant toute prescription .
Les progrs rcents raliss dans la connaissance des mcanismes priphriques
et centraux impliqus dans la douleur ont permis de mieux comprendre le mode
d'action des antalgiques . Ceux-ci, malgr leur diversit, ne peuvent cependant
pas toujours rpondre toutes les situations et conditions cliniques qui se prsentent aux praticiens . De plus, la plupart ont des effets secondaires potentiels
qui limitent leur emploi des indications prcises . Ainsi, les AINS sont caractriss par leur mauvaise tolrance digestive, et si les opiodes restent le traitement
de choix des douleurs svres, leur utilisation est restreinte du fait des risques de
pharmacodpendance .
Si le recours aux antalgiques est la mthode la plus habituelle pour contrler la
douleur, il ne faut cependant ngliger ni les approches psychologiques (notamment dans les douleurs chroniques), ni la kinsithrapie, ni les thrapeutiques
plus agressives (anesthsiques ou neurochirurgicales) lorsqu'elles s'avrent ncessaires .

Sialomodulateurs
Dans ce chapitre, nous passons en revue essentiellement les traitements par voie
gnrale . Il existe galement des traitements par voie locale comme les gels

100

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

humectants et les salives artificielles administres en pulvrisation ou par des prothses rservoirs (voir Topiques, p . 45) qui pourront tre instaurs isolment ou
en association .
La scrtion salivaire est influence par un grand nombre d'tats physiologiques et pathologiques . Les perturbations ce niveau sont gnralement mal
ressenties par le patient et des traitements symptomatiques immdiats sont souvent demands aprs une premire apprciation clinique, en attendant des bilans
plus complets .
Parmi les sialomodulateurs, les sialagogues et les fluidifiants des scrtions servent lutter contre la sensation de bouche sche et les difficults qui en rsultent
pour la mastication ou la dglutition des aliments . D'autres mdicaments,
au contraire, permettront de rduire l'hypersalivation gnante (sialorrhe)
(Tableau 10) .

Sialagogues
Rappelons parmi les causes principales des hyposialies et xrostomies : la prise au
long cours des psychotropes ou des anticholinergiques, la radiothrapie des canTableau 10
Quelques sialomodulateurs
Spcialits ou prparations
Sialagogues (et

substances

Principes actifs

Exemple de posologie adulte

diverses pouvant favoriser la scrtion salivaire)


Dihydroergotamine
srine oxyde
Chlorhydrate de pilocarpine
Antholtrithione

1 cp ou XXX gtes 3 x/j (sol . buv.)


2 gran . 3 x/j ou XX gtes 3 x/j
1 cp 3 x/j
3 cp 3 x/j
1 cp (5 mg) 3 x/j ou XXX gtes
3 x/j (sol . 2 %)
XXX gtes 3 x/j

Primpran ""

Mtoclopramide

Probanthine"'
Gnatropine''
Teinture alcoolique
de belladone (au 1/10)

Propanthline bromure
Atropine N-oxyde

1 cp 3 x/j ou 1 cuillere caf


3 x/j (sol . buv.)
1 cp 4 x/j
1 cp 3 x/j ou X gtes (sol . buv.)
XXX gtes 3 x/j

Dihydroergotamine Sandoz'
Gnsrine 3 "'
Salagen'
Sulfarlem S 25'
Chlorhydrate de pilocarpine
Teinture mre de jaborandi
(au 1/5)
Antisialorrhiques

Fluidifiants

(et associations)

Extranase 900 nK `
Glossithiase'
Lyso -6'
Lysopane 0RL`"'
Maxilase
Ribatran "
Solacy "

Bromlane
Acide tnoque, lysozyme
Lysozyme, pyridoxine
Lysozyme, suc de papayer,
bacitracine
oc-amylase
Ribonneliase
Soufre, rtinol, levure

2
1
1
1

cp
cp
cp
cp

3 x/j
6 x/j
6 x/j
6 x/j

1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 gel . 3 x/j

N .B . : dihydroergotamine ne pas associer aux macrolides (rythromycine, josamycine) ; Probanthine'"


et Gnatropine"' contre-indiques chez les patients prostatiques, cardiaques, glaucomateux ; Primpran"I'
ne pas associer la lvodopa .

Thrapeutique par voie gnrale

101

cers des voies arodigestives suprieures et le syndrome de Gougerot-Sjogren . Les


autres causes - dshydratation, maladies infectieuses et avitaminoses - ne donnent que des troubles transitoires .
Le traitement est diffrent selon que le parenchyme fonctionnel est prsent ou
absent . [ :apprciation de la persistance d'un parenchyme fonctionnel est donne
par l'examen clinique, les tests salivaires, la sialographie, la scintigraphie, l'examen cytologique de la salive, voire les biopsies [2, 5, 6, 11, 16, 22, 27, 28, 29) .

Liste alphabtique des spcialits


Ces spcialits sont prescrites en gnral pendant 3 6 mois .
- Dihydroergotamine`'' : elle est prescrite sous forme de comprims (1 cp trois
fois par jour) ou de solution (XXX gouttes trois fois par jour), juste avant les
repas . Effets indsirables : risque d'accidents ischmiques, interaction avec la trolandomycine, l'rythromycine et la josamycine .
- Gnsrine 3Y' (srine oxyde, salicylate) : elle est prescrite sous forme de granules (2 granules trois fois par jour) ou de solution (XXX gouttes trois fois par
jour), 1 /2 h avant les repas . Le surdosage entrane le myosis, la bradycardie, l'hypersalivation et justifie l'administration d'atropine .
- lkaran" (dihydroergotamine) : la solution buvable 2 mg/ml est prescrite raison de XXX gouttes trois fois par jour au milieu des repas dans un verre d'eau .
- Salagen' (pilocarpine) : a t rcemment commercialis ; les indications initialement limites aux hyposialies et xrostomies post radio thrapiques chez
l'adulte [24] viennent d'tre tendues au traitement des scheresses buccales et
oculaires au cours du syndrome de Gougerot-Sjogren, en cas d'inefficacit des
traitements locaux (posologie : 1 cp 5 mg 3 4 x/j) . Contre-indications principales : asthme non contrl, iridocyclite, glaucome .
- Sglor''" (dihydroergotamine) : glule 5 mg ou solution buvable ; on en donne
1 glule matin et soir au milieu des repas, ou XXX gouttes de solution buvable
trois fois par jour dans un 1 /2 verre d'eau au moment des repas .
- Sulfarlem S 25 (antholtrithione) : 1 cp trois fois par jour au moment des
repas par cures de 3 semaines/mois . Contre-indication en cas de cirrhose et d'obstruction des voies biliaires . Effets indsirables : ramollissement des selles, coloration fonce des urines .
- ]'amik" (dihydroergotamine) : 1 capsule trois fois par jour au milieu du repas
avec un verre d'eau .

Prparations magistrales
Ces prparations magistrales sont raliser par le pharmacien .
- Jaborandi [9] (feuilles Rutaces) : sous forme de teinture mre frache au 1/5
(LV gouttes = 1 g), la posologie habituelle est de XXX gouttes trois fois par jour,
1 /2 h avant chaque repas .
Un traitement itratif par cures sera plus efficace : 15 jours de traitement puis
15 jours d'arrt et ainsi de suite . Le dosage pourra tre augment progressivement

102

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

X gouttes trois fois par jour pendant 2 jours, puis XX gouttes 3 fois par jour pendant les 2 jours suivants, pour arriver XXX gouttes trois fois par jour : dose normale pour l'adulte .
- Pilocarpine [7, 14, 16, 19, 311 : alcalode principal du Jaborandi . En tant que
sialagogue, il est prfrable aux prparations de Jaborandi dont la teneur en alcalodes est assez variable .
Ce parasympathicomimtique a dmontr son efficacit dans une tude randomise (5 mg augmentent significativement en 30 min les scrtions parotidiennes, sous-maxillaires et sublinguales avec retour la normale en 3 h), mais il
n'tait pas disponible sous forme de spcialit, autre qu'en collyre, en France
avant la rcente apparition du Salagen" . Il fallait donc le faire prparer en mentionnant : chlorhydrate de pilocarpine (gouttes ou cachets), 5 mg, quatre fois par
jour. Il est prfrable de commencer demi-dose pour vrifier la tolrance . En
gnral, il n'y a pas d'effet significatif sur la tension artrielle ou le rythme cardiaque .
Une hypersudation pourra tre observe, avec parfois hypotension et nauses .

Autres moyens
l hyposialie ou l'asialie est une vritable infirmit qui conduit en cas de persistance des manifestations infectieuses (bactriennes et fongiques) de la
muqueuse buccale, des canaux et du parenchyme des glandes salivaires . La denture est galement condamne par la carie ou par l'atteinte du parodonte . Il est
donc essentiel, en mme temps que le traitement mdicamenteux, de conserver
aux patients une bonne hygine buccodentairc avec usage d'hydropulseur, gel de
fluor et nettoyage des prothses . Dans les cas d'usage de mdicaments psychotropes, une diminution des doses par le mdecin est galement envisager .
Pour amliorer leur confort quotidien, il faut proposer systmatiquement aux
patients des recommandations fondes sur la physiologie de la salivation et le
rle de la salive [4, 301
- boire pour augmenter les apports hydriques (1,5 1/j) ds le rveil et rpartir
dans la journe ;
- boire des eaux plutt ptillantes (gazeuses) ;
- sucer et consommer du citron et des agrumes ;
- stimuler la salivation par du chewing-gum sans sucre, des bonbons aciduls ;
- sucer des noyaux de fruits (pruneaux d'Agen par exemple) ;
- boire pendant les repas pour humecter le bol alimentaire ;
- ne pas hsiter adjoindre des corps gras (beurre, huiles, etc .) aux aliments ;
- viter les bains de bouche alcooliss ou agressifs ;
- protger les dents de la carie par l'utilisation du fluor (dentifrices, gels, bains) .
Substances diverses
pouvant contribuer favoriser la scrtion salivaire

Les prescriptions se font en gnral pour des dures allant de 3 semaines 3 mois .
- Daflon`' (flavonodes extraits de rutaces) : 2 cp matin, midi et soir (au moment
des repas) .

Thrapeutique par voie gnrale

103

- Flavan"'' (leucocianidol) : 2 cp trois fois par jour pendant 3 semaines .


- Insadol''' (insaponifiable de Zea mays L) : 2 cp trois fois par jour pendant
3 semaines 3 mois, ou 1 cuillere caf de solution buvable, au dbut des repas .
Le Sulfarlem S 25 stimule directement l'excrtion et la scrtion salivaire . Le
Daflon"'' diminue l'inflammation buccale et la dihydroergotamine favorise la
vascularisation des glandes salivaires [211 .

Fluidifiants et associations diverses vise


anti-inflammatoire
Un certain nombre de spcialits appartenant des familles diverses peuvent rendre des services pour certains patients .
Les tnucotnodificateurs appartiennent de nombreuses familles physicochimiques correspondant principalement des drivs de la cystine, des drivs
organiques tels que les terpnes, phnols et antre piprazine, des drivs d'origine vgtale, et enfin des enzymes protolytiqucs .
La carbocystine est le reprsentant le plus utilis des mucorgulateurs . Elle
agit en modificant le mtabolisme cellulaire des cellules bronchiques et n'est
active qu'in vivo, alors que les mucolytiques vrais sont actifs in vitro et in vivo
(agents rducteurs groupe thiol libre, enzyme protolytique, et substances
naturelles comme l'essence de trbenthine) .
S'il convient d'tre prudent chez un patient aux antcdents d'ulcre, il n'en
est pas de mme lorsque l'ulcre est l'objet d'un traitement spcifique [201 .
Des complments d'information sont donns dans le paragraphe consacr aux
anti-inflammatoires (voir p . 80) .

Liste alphabtique des spcialits


- Alphachymotrypsine Choay" (chymotrypsine) : 2 cp trois fois par jour ; enzyme
vise antioedmateuse .
- Alphintern'''"' (chymotrypsine, trypsine) : 1 cp trois fois par jour ; enzyme
vise antidmarc Lise .
- Bisolvon'" (bromhexine) : 1-2 cp trois fois par jour ou 1 cuillere caf de
solution per os trois fois par jour , mucomodificateur mucolytique .
- Exomuc""*'~ (actylcystine) : 1 sachet trois fois par jour (contre-indiqu en cas
d'ulcre gastrique) ; mucomodificateur mucolytique .
- Extranase 900 nK"' (bromelane) : 3 cp trois fois par jour ; enzyme antioedmateuse .
- Glossithiase"' (acide tnoque, lysozyme) : 1 cp six fois par jour laisser fondre
sous la langue ou au contact de la muqueuse buccale affecte pendant 10 jours .
- Imudon` (lysats d'antignes bactriens) : 6-8 cp par jour pendant 10-20 jours ;
vise immunostimnulante .
- Lyso-6"'' (lysozyme, pyridoxine) : 1 cp six fois par jour laisser fondre sous la
langue pendant 10 jours .

104

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Lysopane ORL' (lysozyme, suc de papayer, bacitracine) : 1 cp six fois par jour
laisser fondre sous la langue pendant 10 jours .
- Maxilase 3000 00 (u-amylase) : 1 cp par jour ; enzyme vise anti-inflammatoire .
- Maxilase 200 U/ml"' (-amylase) : 1 cuillere soupe trois fois par jour ;
enzyme vise anti-inflammatoire .
- Muciclar sirop adulte'''' (carbocistine) : 1 cuillere soupe trois fois par jour ;
mucomodificateur mucolytique .
- Mucothiol' (diactylcystine) : 1 cp trois fois par jour ; mucolytique .
- Ribatran`a' (trypsine, ribonuclase, trypsinogne) : 1 cp trois fois par jour ;
enzyme vise antidmateuse .
- Solacy'''0 (soufre, rtinol, levure) : 1 glule trois fois par jour pendant 15 jours ;
vise trophique, anti-inflammatoire et immunostirnulante
-

Antisialorrhiques
Les hypersialorrhes sont souvent transitoires car elles relvent d'une irritation
rflexe priphrique (ruption dentaire, pricoronarite, stomatite, angine, affection gastro-oesophagienne) ou, plus rarement, centrale (maladie de Parkinson,
encphalite, pilepsie, tumeur crbrale) [1, 3, 10, 17] .
Elles peuvent galement provenir d'une cause gnrale (diabte, hyperthyrodie) ou d'une intoxication (iode, plomb, mercure) .
La sialorrhe est une ventualit rare mais embarrassante . Lorsqu'elle ne rsulte
pas de lsions inflammatoires ou tumorales de la cavit buccale, elle relve alors
du psychiatre, du neurologue ou du gastro-entrologue . Du psychiatre parce que
beaucoup de soi-disant sialorrhiques ne sont que des dysphagiques fonctionnels
et que le ptyalisme gravidique peut tre considr comme une manifestation de
nvrose gravidique . Du neurologue, parce qu'il faut toujours, devant une vritable sialorrhe, suspecter une tumeur crbrale (les centres de la scrtion salivaire
sont dans le plancher du IVC ventricule) . Du gastro-entrologue parce que toute
lsion digestive petit, par rflexe, provoquer une sialorrhe .
En attendant une thrapeutique tiologique, un traitement symptomatique
peut tre propos . Cette thrapeutique doit tre de courte dure .
Les agents utiliss pour diminuer la scrtion salivaire sont des anticholinergiques qui bloquent les mmes rcepteurs que ceux activs par les substances
cholinergiques (sialagogues) . Leur utilisation dans cette application est hors AMM .
Les contre-indications des anticholinergiques sont bien sr prendre en compte
glaucome angle ferm, rtention urinaire lie des affections de la prostate .
Parfois, on pourra faire appel des neuroleptiques (par exemple : Tranxne ,
Haldol"", etc .) ou des thymoanaleptiques (par exemple : Laroxyl`', Anafranil' ',
etc .), de prfrence en concertation avec un psychiatre .
Liste alphabtique des spcialits
- Dbridat "0 (trimbutine) : 1 cp trois fois par jour avant les repas (ou 1 cuillere caf trois fois par jour de solution buvable) .

Thrapeutique par voie gnrale

105

- Gnatropine`"' (atropine N-oxyde) : comprims 0,5 mg ou solution buvable


0,15 r%> prescrits raison de 1 2 cp ou X XX gouttes deux trois fois par
jour au moment des repas .
- Primpran`"' (mtoclopramide) : 1 cp trois fois par jour avant les repas (ou
1 cuillere caf trois fois par jour de solution buvable) .
Lors de l'hypersialie en soins palliatifs, on pourra prescrire pour viter l'encombrement des voies ariennes suprieures par excs de scrtions salivaires
- Scopolamine Cooper`'"' (ampoules solution injectable 0,5 mg/2 ml) : 1/2
2 ampoules toutes les 4 1i en injection sous-cutane . Ce parasympatholytique de
type atropinique diminue la mobilit intestinale et exerce un effet tachycardisant
moindre que l'atropine . Au niveau du SNC, l'effet sdatif est prdominant,
contrairement l'atropine .
Lapplication d'un patch Scopoderm TTS`"' (commercialis pour la prvention
du mal des transports) dans la rgion mastodienne a donn galement des rsultats intressants (voir paragraphe 'Topiques . Dispositifs libration contrle,
p . 44), avec une efficacit de 72 h et des effets indsirables ngligeables ]29] .
Prparations magistrales
Ces prparations magistrales sont raliser par le pharmacien .
- Sulfate d'atropine : 0,2-0,4 mg . On peut prescrire
sulfite d'atropine 0,02 g ;
eau distille 20 g, raison de V gouttes par jour entre les repas 121 .
- Teinture de belladone : la belladone est extraite des feuilles de solanaces
(Atropa bellarlona) qui contiennent plusieurs alcalodes (hyoscyamine, scopolamine et atropine) . Elle se prescrit en gnral sous forme de teinture alcoolique de
belladone au 1 / 10 : XXX gouttes trois fois par jour en moyenne chez l'adulte . La
tolrance est trs variable selon les patients ; il faut rduire les doses ds qu'il y a
troubles de l'accommodation visuelle et scheresse de la bouche .
Les anticholinergiques sont prescrits hors AMM dans cette indication et il
convient de respecter les prcautions d'usage . Le glaucome et les affections prostatiques sont ainsi des contre-indications classiques .
Vitamines et oligolments
Les vitamines sont surtout indiques dans les tats de carence (action physiologique : apport insuffisant, besoin accru, mauvaise absorption) . En dehors de
ces indications, leur utilisation est empirique ou pharmacologique (algies
neurologiques, gingivites, stomatites, etc .) 12, 5, 8, 13-20, 22, 25-271
(Tableau 1 1) .
Certes, il taut relativiser la notion de carence en dehors des pays en dveloppement ; nanmoins, des dsquilibres varis lis l'alimentation et l'environnement sont susceptibles de perturber le subtil quilibre de not r mtabolisme .
Il existe de nombreux travaux relatant des observations de carence chez l'homme
et d'autres observations thrapeutiques par les vitamines o l'empirisme de la
dmarche n'efface pas le bnfice retir par les patients . Enfin, l'accroissement

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

106

Tableau 11
Quelques vitamines par voie gnrale en pathologie de la muqueuse buccale

Groupe Dnomination Modes d'action Spcialits

Rembourse- Indications

Posologie

ment
Avibon"
A 313'

NR
R 35 %

Ulcrations,
glossites

1 cap./j/10 j

a-Tocophrol Antioxydant .
empche
dgradation
tissu
conjonctif

Ephynal`'
Tocomine

R 35%
R 35 %

Hyperkratose,
parodontopathies,
aphtes

1-3 cp/j

Bl

Thiamine

Mtabolisme
des glucides

Bvitine''

NR

Nvralgies,
paresthsies

1 cp 3 x/j

B2

Riboflavine

Respiration
cellulaire

Bflavine'

NR

Rhagades,
perlche,
glossites,
chilites,
dysgueusie

1 cp 3 >/j

Nicobion'

NR

Aphtes,
stomatites,
gingivites,
sialorrhe

1 cp/j

Rtinol

Facteur de
protection
pithliale

B3 (PP) Nicotinamide Mtabolisme


des glucides
et des
protines
B5

Dexpanthnol Mtabolisme
des lipides

Bpanthne'

NR

Stomatites,
aphtes

1 cp 3 >uj

Be

Pyridoxine

Mtabolisme
des protines

Vitamine B R "'

NR

Nvralgies,
paresthsies,
aphtes

1 cp 3 >/j

BR (H)

Biotine

Mtabolisme
des glucides,
lipides et
acides
amins

Biotine''

NR

Langue
saburrale,
glossite
losangique

1 cp 3 x/j

B,~

Acide
folique

Synthse
noyau
cellulaire

Spciafoldine'

R 65 %

Carences
1-3 cp/j
en folates,
gingivite,
parodontolyse

B 17

Cyanocobalamine

Maturation
cellulaire
dans la
moelle
osseuse

Vitamine B,,'
Delagrange,
Gerda

R 65 %

Glossites
hmatologiques

1 ampoule
IM/j/10 j

Acide
ascorbique

Mtabolisme
cellulaire
Systme
redox,
chane
respiratoire

Multiples

NR

Parodonthopathies,
stomatites,
gingivites,
aphtes

Variable
selon
spcialits

Thrapeutique par voie gnrale

107

de la population griatrique incite ne pas oublier les carences spcifiques lies


au vieillissement .
La dsaffection pour les traitements vitaminiques, en raison de l'absence de
preuves scientifiques de leur efficacit, carte sans doute tort (les produits souvent bnfiques l'usage .
z :

~tirOSOiiW k :

Vitamines du groupe B
Les vitamines hydrosolubles du groupe B sont cri gnral drives (le la pyridine
(vitamines B, et B r, ), des purines et des pyrimidines (vitamines B i , 13 B,), des
complexes d'acides amins et d'acide organique (vitamines B 5 , B 5 , B,), ou d'un
complexe porphyrine-nuclotide (vitamine B, ,) . Ces vitamines sont soit des activateurs d'enzymes (vitamines B,, B,, B B ( , Bq , B,,), soit des agents nuclaires
(vitamines B ., B,) , B 12 ) .
Les carences en vitamines du groupe B provoquent chez l'homme et l'animal
de srieuses altrations de l'immunit humorale ou cellulaire .
Leur dficit se traduit cliniquement par des glossites, stomatites et chilites
angulaires . Une dficience d'une vitamine du groupe B peut affecter l'utilisation
d'autres vitamines, et elles-mmes peuvent tre affectes par divers mdicaments
et tats pathologiques .
Vitamine B,
La vitamine B i ou thiamine sert de cocarboxylase de nombreuses enzymes et
est essentielle au mtabolisme normal des glucides (dcarboxylarion des acides (xctoniques) .
Sa carence conduit au bri-bri, caractris par : polynvrite, insuffisance cardiaque, troubles digestifs et mentaux . Les carences frustes sont souvent plus rpandues qu'on tic le croit dans les pays industrialiss et frappent surtout les sujets gs .
Lhypovitaminose pourra tre suspecte dans certaines conditions : thylisme,
alimentation prdominance glucidique, radiothrapie antitumorale, traitements par sulfamides ou par antifongiques, notamment . Lexistence de lsions
spcifiques cutanomuqueuses n'a pas t clairement prouve .
'absence de vitamine B i sensibiliserait toutefois les tissus buccaux aux autres
carences .
Sort action pharmacologique neurotrophique haute dose est utilise dans les
nvralgies et nvrites du trijumeau ainsi que pour certaines algies des aphtoses .
La Bvitine"' peut se prescrire raison de 1 cp trois fois par jour .
Vitamine B,
La riboflavine rsulte de la combinaison d'une flavine avec un sucre cinq carbones (ribose) . Son rle biochimique est de contribuer la formation de deux


108

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

coenzymes flavoprotiniques, FAD et FMN, qui sont impliques dans de nombreuses ractions d'oxydorduction .
Chez l'animal jeune se voient des retards de croissance, des dsordres cutanomuqueux, une atteinte oculaire, des troubles digestifs et neurologiques .
L'ariboflavinose ne se voit chez l'homme qu'en cas de carences importantes et
globales .
Au niveau stomatologique, perlche, chilite et glossite sont prsentes .
La Bflavine`'' (comprims ou ampoules 10 mg) est prescrite habituellement
raison de 20 40 mg/j comme cicatrisant et eutrophique de la muqueuse
labiale ainsi qu'en cas de stomatites et glossites . Elle peut galement contribuer
soulager certaines dysgueusies (1 cp trois fois par jour) .
Vitamine B 5
l'acide panthotnique, prcurseur de la coenzyme A, est trs rpandu (panthos
signifiant partout), si bien que son dficit alimentaire est inconnu .
Sa carence chez l'animal se traduisant, entre autres, par des altrations cutanomuqueuses (avec troubles de la kratinisation) et des phanres (en particulier
alopcie), on en a dduit des proprits curatrices de la calvitie et des troubles
trophiques des ongles (associe ou non la Biotine) ainsi que des troubles de la
cicatrisation . "foutes ces indications paraissent trs relatives la majorit des
auteurs .
Les doses habituelles sont de 500 mg 2 g/j et la tolrance est excellente .
Vitamine B r
La vitamine B, est un driv de la pyridine . Les formes actives sont les phosphates de pyridoxal et de pyridoxamine qui circulent, lis l'albumine .
Ces coenzymes (intervenant dans plus de 60 systmes enzymatiques) jouent un
rle essentiel dans le mtabolisme des acides amins, le catabolisme du tryptophane et la synthse d'acide a-aiinohutyrique .
Les effets gnraux de la carence chez l'animal consistent en troubles cutanomuqueux et neuromusculaires avec anmie microcytaire hypochrome .
Il n'existe pas de syndrome clinique de carence individualise attribu la vitamine B ( chez l'adulte . Un besoin gntique accru en pyridoxine peut se manifester chez l'enfant .
loures les indications stomatologiques de cette vitamine sont relatives : aphtes,
glossodynies, prvention de la carie dentaire (aucune tude clinique rigoureuse
n'a donn de rsultats convaincants) .
Dans l'aphtose, le schma de prescription suivant a pu tre propos : 0,50 g/j
en intraveineuse, puis 1 g/j par voie orale (Bcilan' :' ': : comprims ou ampoules
250 mg) .
Les dficits en vitamines B i , B,, B1, pourraient tre responsables de stomatodynie [161 .
La prescription de l'association Vitamine B,-B,, Roche" peut contribuer soulager certaines algies orofaciales .

Thrapeutique par voie gnrale

109

Vitamine B s (ou H)
La D-biotine est une coenzyme transporteur de radicaux CO, intervenant dans
les ractions de carboxylation . 11 est inhabituel qu'une dficience en biotine se
dveloppe spontanment chez l'homme .
Chez l'homme, les manifestations stomatologiques, quand elles existent, sont
type d'atrophie en plages ou diffuses des papilles de la langue (qui reste ple
la diffrence des autres carences) .
La biotine est susceptible de donner des rsultats pour certaines glossites saburrales avec plages dpapilles .
Vitamine B,) (ou acide folique ou folates)
Les tnonoglutamates interviennent dans le mtabolisme des acides amins, la
synthse des protines, des purines et des pyrimidines .
Les carences en acide folique sont les plus frquentes des carences vitaminiques
observes notamment chez les femmes et les personnes ges .
Les traitements anticancreux antifoliques (mthotrexate) ou antirhumatismaux entranent des ulcrations superficielles diffuses .
Les manifestations cliniques consistent en glossites et stomatites en aires trs
douloureuses avec aphtes frquemment associs .
Diffrentes spcialits peuvent tre prescrites : Spciafoldine'', Lederfoline ,
Elvorinc" ; .
Des bains de bouche peuvent tre effectus avec la solution buvable 50 mg
de Lederfoline"'
Vitamine B 12
Le terme gnrique de vitamine B i , dsigne en fait un groupe de cobalamines .
La vitamine 13, 2 intervient avec l'acide folique dans le mtabolisme des purines
et pyrimidines .
L'homme est totalement dpendant des apports alimentaires essentiellement
reprsents par les produits laitiers et la chair de ruminants . Les vgtaux ne
contiennent pas de vitamine B 1 , .
Le dficit en vitamine 13,
.,, dtermine une anmie associe une glossite (quelquefois pranmique) (carence d'apport : rgime vgtarien, malade parasit par
le botriocphale, ou carence d'absorption : carence en facteur intrinsque gastrique dans la maladie de Biermer ou les suites d'une gastrectomie) .
Plusieurs mdicaments peuvent entraner une carence en vitamine B i , (mthotrexate, cholestyramine, nomycine, colchicine, phenformine, contraceptifs
oraux) .
Il suffit de 1 2 mg/j pour corriger les troubles d'une carence dmontre par
le dosage de la vitamine B I , .
La vitamine B i , aurait aussi ete utilise avec un certain succs dans les nvralgies du trijumeau et les glossodynies de la mnopause doses de 1 000 mg/j
pendant 3 4 semaines (Hydroxocobalamine Rolland 1 000 mg en ampoules
de 2 ml) . Ses proprits analgsiques restent toutefois trs discutes .

110

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Vitamine C
La vitamine C ou acide l-ascorbique est la lactone d'un acide hexuronique prsentant une parent troite avec les sucres en C (, . Son rle physiologique exact est
mal connu . Elle participe la synthse du collagne, au mtabolisme de la tyrosine, du fer, des hormones surrnaliennes, des cellules impliques dans les ractions immunitaires, etc .
Lubiquit de ces actions s'explique par le fait que la vitamine C participe aux
ractions d'oxydorduction l'chelon cellulaire .
Parmi les meilleures sources, il faut citer les fruits (par ordre dcroissant : cassis, fraise, citron, orange, etc .) et les lgumes, propos desquels il faut souligner
la grande fragilit la cuisson (persil, raifort, poivron, choux de Bruxelles, etc .) .
La vitamine C joue un rle important dans les mcanismes d'ossification (fixation du calcium) et de formation des dents . Elle possde un effet hmostatique
en augmentant la rsistance capillaire . Enfin, elle exerce taie action trophique sur
le tissu conjonctif et favorise la rsistance aux infections .
Sa carence dtermine le scorbut avec stomatite hmorragique, qui s'observe
encore sous nos climats en cas de mauvaise alimentation (conserves : scorbut du
vieux clibataire, des tudiants ) .
En dehors du traitement spcifique du scorbut, des succs parfois durables
peuvent tre obtenus dans le traitement des aphtes rcidivants par la vitamine C
fortes doses (2 g/j en moyenne), d'abord par voie intraveineuse pendant
2 semaines, puis per os pendant des mois, en intercalant des injections intraveineuses raison d'une par semaine .
'Lutes les autres indications sont trs relatives : parodontopathies, stomatites
(notamment celles dues l'alcool ou aux mtaux lourds), gingivites (notamment
gravidiques), retards de cicatrisation, certains tats hmorragiques (en association
avec la vitamine K et les flavonodes) .
Les doses habituellement prescrites sont de 1 g 2 g/j chez l'adulte, 0,5 g 1 g
chez l'enfant (Laroscorbine"" comprims 500 mg et 1 g) .
doses leves, elle est excitante pour le SNC et entrane une insomnie ; les
prises ne doivent pas avoir lieu le soir . Elle petit tre responsable d'accidents
hmatologiques chez le sujet porteur d'un dficit en G-6-PD .
Elle petit enfin, forte dose, favoriser une lithiase oxalique, qui reprsente une
contre-indication .

Vitamine PP
La carence en vitamine PP entrane typiquement la pellagre dont les troubles
peuvent se rsumer en la triade : dermatose, diarrhe, dmence . Constante dans
les grandes dnutritions ou les dsquilibres alimentaires majeurs, c'est une 'Lies
ranons de la misre . Elle peut aussi compliquer amibiase et alcoolisme chronique . Les manifestations stomatologiques ralisent une glossite toujours douloureuse, une stomatite aphteuse tenace et une gingivite ulcroncrotique .
On a pu proposer son utilisation pour le traitement des aphtes, des stomatites,
des gingivites (Nicobion"" : nicotinamide) la dose de 50 500 mg par jour, avec
des rsultats plus ou moins probants .

Thrapeutique par voie gnrale

111

Vitamines liposolubles

Vitamines A

La vitamine A exerce une action trophique gnrale et son emploi est prconis
pour favoriser la cicatrisation .
Par voie gnrale, on peut la prescrire pour favoriser la cicatrisation des
ulcrations buccales ou labiales (A 313' x', Arovit'N'', Avibon'""') . Les doses (1500
30 000 UI/j) ne doivent pas tre rptes trop frquemment . La vitamine A est
contre-indique chez la femme enceinte . De trs hautes doses de vitamine A ou
de drivs acides de la vitamine A rtinodes (Soriatane"') sont utilises dans
le traitement des kratoses chroniques de la cavit buccale .
Vitamine D

Le nom gnral de vitamine D concerne un groupe de strodes possdant une


activit antirachitique . La prescription de vitamine D ne relve pas, en principe,
de notre spcialit : c'est un problme de mdecine gnrale ou de pdiatrie . Les
indications de prvention des caries chez les malades aux besoins accrus
(vieillards, femmes enceintes) demeurent thoriques et, en fait, les risques d'intoxication font que l'emploi des vitamines D en odontostomatologie est rserv
quelques cas prcis (carences certaines) .
Vitamine E

La vitamine E est le ternie gnrique utilis habituellement pour dsigner les diffrents tocophrols, largement rpandus dans les produits naturels d'origine
vgtale ou animale, mais l'activit vitaminique E est essentiellement fonction de
la proportion d'u-tocophrol .
En dpit de nombreux travaux qui lui ont t consacrs, les fonctions biochimiques de la vitamine E et son mcanisme d'action demeurent mal connus .
L'action sur le mtabolisme lipidique est conteste et les proprits antioxydantes ne rsument pas son activit dans l'organisme (le slnium notamment serait
beaucoup plus efficace) .
Une action potentialisatrice des antitumoraux a t voque . Des travaux ont
mis en vidence une action sur l'activit bactricide des leucocytes (qui diminue)
et sur l'immunit lymphocytaire (qui augmente) ; elle pourrait galement inhiber l'agrgation plaquettaire .
En clinique, aucune diffrence significative n'a t trouve entre les taux
sriques de vitamine E de patients avec et sans troubles parodontaux . Certains
auteurs mentionnent toutefois des rductions des phnomnes inflarnrnatoires
aprs _3 semaines de traitement et voquent un effet inhibiteur des prostaglandines .
Des doses de 200 400 mg sont couramment prescrites (Ephynal"' ': comprims
100 mg) .
La vitamine E topique applique deux fois par jour (400 mg/ml de solution
huileuse) s'est rvle efficace en cas de mucite d'origine chimiothrapique [301
amenant la gurison des lsions buccales ds 4 jours cl traitement . En outre, des

112

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

drivs polymriques sous forme d'hydrogels ont montr des effets sur la rgnration tendineuse [29] .

Vitamine K
La carence en vitamine K se manifeste, aprs antibiothrapie de longue dure ou
cause d'une malabsorption dans les cas d'ictres obstructifs, de sprue, par une
tendance au saignement et l'hmorragie . En effet, la vitamine K est indispensable la synthse par le foie de divers facteurs entrant dans la coagulation sanguine, et en particulier la prothrombine .
On l'administre (Vitamine K i Roche"" : phytomnadione) sous forme de
suspension buvable et injectable 10 mg/ml raison de 10 20 mg/j, dans les
avitaminoses des ictres, dans l'hypocoagulabilit, avant une intervention chirurgicale ou en cas d'hmorragie chez un patient sous anticoagulants .

Oligolments
Zinc
Le zinc, oligolment [3, 6, 7, 10, 11, 21, 32] essentiel, est reconnu comme
ncessaire au maintien de l'intgrit cutane et est impliqu dans la plupart des
mcanismes du mtabolisme cellulaire : le zinc est un cofacteur indispensable
d'un grand nombre d'enzymes (plus de 100 mtallo-enzymes), parmi lesquels les
ADN et ARN polymrases (Tableau 12) .
Le rle du zinc dans la cicatrisation parait chose acquise actuellement mais plusieurs hypothses sont encore discutes pour expliquer son mode d'action au
niveau des tissus, et c'est par son importance dans le bon fonctionnement du systme immunitaire que l'on explique son rle dans la cicatrisation .
Des tudes chinoises chez des patients atteints d'aphtose buccale rcidivante
ont montr qu'en maintenant en permanence un taux de zinc srique normal, il
serait possible de prvenir les rcidives d'aphtose [31 ] .
Le sulfate de zinc sous forme de poudre dans des glules doses 150 mg apparat comme la forme galnique la plus approprie . En effet, pour 100 mg de

Tableau 12

Quelques oligolments
Principe
Zinc

Fluor

actif

Spcialits

Indications

Zinc Oligosol"
Sulfate de zinc (prparation
magistrale)
Fluor Oligosol"
Zymafluor"
Fluor Crinex"
Fluorex'

Aphtes
Prvention caries
dentaires

Posologie
1 ampoule sublinguale/j
1 gl. 150 mg 2 x/j
1 ampoule sublinguale/j
1-4 cp/j
1-4 cp/j
1/4-1 mU

Thrapeutique par voie gnrale

113

sulfate de zinc, nous avons environ 40 mg de zinc mtal, alors que pour 100 mg
de gluconate de zinc, nous n'avons que 15 mg de zinc mtal .
Les travaux de Bekourian [1] amnent conseiller sa prescription sous la forme
de glules 150 mg (chez l'adulte) ou de 100 mg (chez l'enfant) de sulfate de
zinc, prparer par le pharmacien (deux fois par jour, matin et aprs-midi 1 h 30
des repas, pendant 3 mois) . Pour des cures de rinduction, la posologie de
100 mg/j est recommander pendant 1 mois .
Il est galement possible de prescrire le zinc sous forme de spcialit
ltubozinc`', 2 glules par jour pendant 3 mois . L'valuation doit tre faite au
bout de 3 mois de traitement et les cures suivantes ainsi que leurs espacements
seront adapts en fonction des ractions de chaque patient .
En cas d'intolrance ces formes, le zinc peut galement tre prescrit sous
forme de
- Zinc Oligosol"-' : 1 ampoule par jour sublinguale garder 1 min en bouche
avant d'avaler, le matin jeun pendant 3 mois .
- Zymizinc'" : 1 ampoule de solution buvable trois fois par jour avant les repas
pendant 1 mois .
Le zinc aurait galement un effet bnfique sur la rduction des mycoses orales
en cas de mucite orale (travaux de Peyrat-Collangettes et al . [23-24]) .
Des travaux [12, 28] ont montr l'intrt du sulfate de zinc dans le traitement
de la dysgueusie lie aux antithyrodiens de synthse (50 mg trois quatre fois
par jour) .
Enfin, le zinc associ au cuivre sous forme d'oligosols ou de gel 200 mg trois
fois par jour petit contribuer soulager certaines dysgueusies [4] .
Cuivre et manganse

Le cuivre favorise l'laboration des anticorps, renforce la rsistance vis--vis de


l'infection, des toxines, inhibe certains virus et potentialise l'action de quelques
antibiotiques . Il pourra tre prescrit en cas de stomatite ou de gingivite, ne seraitce que pour rduire la posologie efficace des antibiotiques .
Le manganse, catalyseur lectif des oxydations cellulaires, pourra tre prescrit
en cas de pyorrhes alvolaires, de retard de la cicatrisation, d'tats infectieux . Ces
deux oligolments seront prescrits en oligosol, mis en flacon pressuris doseur.
Pour le manganse, la formule associe les gluconates de manganse 0,0295 g %
et de cuivre 0,0259 g % .
Pour le cuivre, la formule associe les gluconates de cuivre 0,025 g %, d'argent
0,003 g % et d'or collodal 0,00007 g % .
La voie perlinguale est employe le matin jeun .
Fluor

Le mode d'action exact du fluor n'est pas connu et plusieurs hypothses sont
mises (Tableau 12)
- action sur l'mail : formation de fluoropatites la place des cristaux d'hydroxyapatite . Les cristaux de fluoroapatite sont de plus grande taille, plus rguliers

114

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

et moins solubles dans les acides . Le fluor sous forme ionise aurait galement
un rle clans la reminralisation des lsions dbutantes ;
- action sur la plaque bactrienne dentaire : l'accumulation de fluor au niveau
de la plaque pourrait perturber certaines enzymes responsables du processus
carieux et galement diminuer l'adhrence de certaines bactries sur l'mail .
1'administration de fluor per os n'est efficace que pour les dents en cours
d'dification (chez les enfants, de la naissance 14 ans, et chez la femme enceinte
partir du 5` mois) . File peut tre faite par
- fluoration de l'eau de boisson . L'apport normal est de 1 mg/24 h (1 mg/1 d'eau
ou 1 ppm) . Leau minrale naturelle de la source Badoit contient 1,2 rng de
fluor/l . L'excs de consommation (plus de 10 mg/j) expose la fluorose avec
atteinte dentaire et osseuse . Il faut tenir compte du fait que certains aliments
apportent dj une quantit apprciable de fluor (pommes, bananes, cresson,
radis et, surtout, le th - en moyenne 100 mg/kg de feuilles sches) ;
- fluoration du sel de cuisine, mthode rcemment admise en France (mais difficile doser) ;
- administration de fluor sous ferme de fluorure de sodium (comprims
Calcifluor", Fluor Crinex'", Fluorure de calcium Crinex'', lymafluor 0,25 mg,
0,50 rng, 0,75 mg, 1 mg ; solution buvable : Fluorex`', 7_ymafluor"' 0,114 %) .
La dose journalire ncessaire la prophylaxie de la carie est proche de celle qui
peut donner la fluorose . Il faut donc tenir compte de la teneur en fluor de l'eau
de boisson qui varie selon les rgions et aussi de l'alimentation avant toute prescription de fluor.
Labsorption des ions fluorures au niveau gastro-intestinal se fait par transport
passif Flic dpend de la solubilit du compos utilis et est particulirement
diminue en prsence de calcium, de magnsium et d'aluminium . Dans le
plasma, les fluorures existent sous forme libre et sous ferme lie et se concentrent
dans les tissus durs de l'organisme . Llimination est surtout rnale avec une
faible rabsorption tubulaire .
Avant de prescrire du fluor par voie gnrale, il faut
- s'assurer que le patient ne reoit pas d'autres sources de fluor, en particulier
dans l'eau de boisson (il est bon de s'enqurir la mairie ou auprs de la
Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales [Ddass] de son pourcentage en fluor)
- contrler rgulirement les dents pour vrifier l'absence de dveloppement
d'une fluorose .
Certains minraux tels que le calcium, le magnsium, l'aluminium ou le fer
peuvent chlater les ions fluor et diminuer leur absorption . L'ingestion simultane de lait ou de produits laitiers, de mme que d'antiacides hase de sels de
magnsium ou d'aluminium doit tre vite .
Divers

Des molcules trs varies, surtout utilises dans d'autres domaines de la thrapeutique, ont galement fait preuve d'efficacit dans certains tats pathologiques

Thrapeutique par voie gnrale

115

buccodentaires [4, 5, 7, 8, 12, 14, 19, 21, 23] . Elles sont passes brivement en
revue ci-dessous par ordre alphabtique .
Lacide tranexamique (Exacyr comprims 500 mg, solution buvable 1 g/ 10 ml,
solution injectable intraveineuse 500 mg/5 ml) est un antifihrinolytique, qui
dveloppe une action anti hmorragique par inhibition des activits fibrinolytiques de la plasmine, pouvant se rvler intressante en cas d'hmorragies opratoires ORL ou d'accidents hmorragiques divers . Il se prescrit raison de 4
8 cp par jour ou 2 4 ampoules buvables rpartir en deux ou trois prises, voire
deux ou trois injections intraveineuses .
Le clonaze'parn (Rivotril''' solution buvable) a t propos, cri dehors de ses
indications habituelles neurologiques (pilepsie), dans le traitement du syndrome sec [8] (V gouttes le matin, V gouttes midi et XV gouttes le soir), dans
les aphtoses mineures (quelques gouttes par jour), dans les algies faciales et les
glossodynies .
La colchicine (Cochicine Houd'J : comprim scable 1 mg) est utilise en cas
d'chec de l'Isoprinosine''''' ou d'emble lorsque les pousses d'aphtose sont trs
rapproches, voire subintrantes . Elle trouve galement son indication en premire intention dans les aphtoses buccales de la maladie de Behet [4, 5, 8, 9] .
Elle est prescrite la dose de 1 2 mg/j (soit 1 2 cp par jour) et son efficacit
est value au bout de 1 mois . Les contre-indications sont peu nombreuses
(insuffisance hpatique ou rnale, grossesse) et les effets indsirables type de
diarrhe, leucopnie, azoospermie sont peu frquents aux doses prescrites . Son
efficacit est cependant inconstante, et l'effet n'est que suspensif . Si l'aphtose est
nettement amliore, la colchicine est poursuivie plusieurs mois sous surveillance
rgulire en essayant de diminuer les doses progressivement (1 tng un jour sur
deux, puis un jour sur trois) de faon trouver le seuil d'efficacit . Le traitement
est alors associ des cures d'Isoprinosine"' dans le but d'arrter la colchicine .
La dapsone (Disulone v ), antibiotique antibactrien de la famille des sulfones,
habituellement prescrite dans le traitement de la lpre, rend aussi des services
dans le traitement des dermatoses bulleuses auto-immunes (pemphigodes des
muqueuses, pemphigus, dermatite herptiforme, etc .) . Elle est habituellement
prescrite la dose de 100 mg (soit 1 cp par jour, pendant 1 2 mois), sous
rserve d'une surveillance hmatologique (risque de mthmoglohinmie et
d'anmie hmolytique) . Des corticodes ( dose de 1 mg/kg/j) sont souvent associs .
L'bastine (Kestin"'') et son mtabolite actif, la carbastine, sont des antihistaminiques slectifs agissant sur les rcepteurs H, priphriques, qui semblent
dnus d'effets secondaires sdatifs et anticholinergiques aux doses prconises .
Les extraits d'insaponifable d avocat et de soja (Piascldine "'' 300) on de mas
(Insadol ( ) sont proposs, avec une efficacit modeste, comme traitement d'appoint des parodontopathies . Les exprimentations commencent mieux cerner
l'action des insaponifiables sur la rponse inflammatoire . Des tudes cliniques
avec des protocoles rigoureux demeurent ncessaires pour valuer la ralit et
l'tendue du service mdical rendu .
- Llnsadolk' (R 35 %) se prescrit raison de 2 cp trois fois par jour ou de 1 cuillere caf de solution buvable (au dbut des repas) pendant 1 3 mois .

116

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

- La Piascldine' 300 (R 35 %) se prescrit quant elle la dose de 1 gl/j au


milieu d'un repas .
La grisofidvine (Grisfuline`{' 500 mg) a t utilise avec succs par certains
auteurs [2] raison de 1 cp deux fois par jour pendant 6 semaines pour le traitement du lichen plan rosif oral [3] .
L'inosirne acdobue dimpranol (Isopritiosine"') [15] a t propose dans le traitement des aphtoses rcidivantes raison de 8 cp par jour pendant 8 jours, puis
6 cp par jour pendant 8 jours, puis 4 cp/j pendant 8 jours, soit 3 semaines de
traitement par mois pendant 3 mois . Pass ce dlai, une valuation est effectue,
juge sur les diffrents critres de l'aphtose . S'il y a une amlioration, le traitement est poursuivi en renouvelant les cures de 3 mois deux fois par an . En l'absence de bnfice vident, le traitement par la colchicine est propos .
La passiflore et l'aubpine sont les principes actifs du Sympavagol"", mdicament de phytothrapie qui peut rendre des services dans le traitement symptomatique des tats neurotoniques des adultes et des enfants . Il se prescrit raison
de 1 4 cuilleres caf par jour de solution buvable ou 2 6 cp par jour .
La pentoxifylline (TorentaL LP 400 mg, Pentoflux'' G LP 400 mg) a t propose dans ie' traitement des aphtes buccaux chez les patients atteints du sida .
Les possibilits thrapeutiques de la pentoxifylline - une mthylxanthine utilise depuis de nombreuses annes pour son activit antithrombotique - ont t
rcemment largies par la dcouverte de nouvelles proprits de cette substance,
comme l'inhibition de la production de certaines cytokines, un effet sur l'activation des lymphocytes T ou le blocage de l'activit des cellules cytolytiques [6, 16,
20, 23, 24] .
Elle est prescrite dose croissante (jusqu' 400 mg toutes les 8 h par voie orale) .
Ce traitement a permis une disparition de la douleur ds les premires semaines,
ainsi qu'une rpithlialisation totale en 8 semaines . La tolrance a t excellente
et aucun effet indsirable significatif n'est apparu pendant le suivi de 3 et 6 mois,
la dose d'entretien de pentoxifylline tant de 400 mg/12 h . Elle a galement t
utilise avec succs dans le traitement de la maladie de Behet dose de 600 mg/j
en deux fois, ainsi que dans la stomatite aphteuse rcurrente ( raison de 400 mg,
deux trois fois par jour aprs les repas, pendant 3 6 mois) . Il s'agit bien
entendu d'une indication hors AMM .
Un (3-bloquant, le propranolol (Propranolol-Ratiopharm'`''), a t propos raison de 1/2 cp matin et soir dans les nvralgies faciales, sous rserve d'un strict
respect des prcautions d'usage [ 11 .
Le sumatriptan (Imigrane`"' solution injectable), agoniste srotoninergique, est
prescrit comme traitement de la crise d'algie vasculaire de la face raison d'une
injection sous-cutane (6 mg) par crise .
Le thalidomide, prescrit comme tranquillisant et antalgique partir de 1957, a
t retir du march en 1962 car il a t responsable de malformations (phocomlies) aprs l'administration chez des femmes enceintes . Son efficacit dans les
aphtoses a t dcouverte par Mascaro en 1979 [10] et confirme par d'autres
tudes . Son utilisation est cependant limite par des effets secondaires dont les
deux principaux sont la tratognicit et les neuropathies priphriques ; les

Thrapeutique par voie gnrale

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autres effets secondaires sont bnins et disparaissent lors de la diminution des doses
ou l'arrt du traitement . somnolence (44 %), cphales (8 %r), constipation (14 %) .
En pratique, le mdicament est uniquement distribu dans les pharmacies
hospitalires avec ncessit de remplir un dossier d'AFU . Il n'est dlivr aux femmes en ge de procrer qu'aprs la pratique d'un rest de grossesse et la signature
d'un document attestant qu'une information sur les risques tratognes leur a t
donne ; une contraception orale est alors indispensable . Les doses prescrites (
prendre le soir de prfrence) sont de 50 100 mg/j pendant 3 semaines, puis
50 nng x 3j/semaine .
Lutilisation prolonge du mdicament ncessite une surveillance neurologique
clinique, lectromyographique et hmatologique, mais il s'avre trs efficace en
cas d'aphtose svre, notamment en cas d'infection par le VIH et dans la maladie
de Behet .

Rfrences
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Chapitre 3

Hygine, alimentation,
thermalisme, kinsithrapie

Grands principes de l'hygine locale buccodentaire


Nutrition et dittique
Cures thermales spcialises
Kinsithrapie dento-maxillo-faciale

Chapitre rdig avec la collaboration de R . lloddoli .

126

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Grands principes de l'hygine locale buccodentaire


Il y a encore quelques dcennies, l'hygine buccodentaire tait perue par le
patient comme un simple complment la toilette apportant une sensation de
confort et d'haleine frache . Aujourd'hui, grce notamment aux campagnes de
prophylaxie dentaire qui dbutent dj dans les coles, on essaye de transmettre
la population le concept de prvention . l'aspect esthtique a aussi pris une
importance croissante dans l'esprit de la population, peut-tre sous l'influence
des publicits o la denture reprsente un atout non ngligeable .

Mthodes
Le but essentiel est l'limination de la plaque bactrienne ('tableau 1) . Pour cela,
il existe divers moyens dont le plus simple et le plus efficace est videmment le
brossage . On prend conscience de plus cri plus qu'une bonne hygine dentaire
passe non seulement par un brossage occlusal, lingual et vestibulaire, mais aussi
par un nettoyage interdcntairc complmentaire [1, 5, 8, 12, 19, 20, 21, 221 .

Brossage des dents


lies brosses de toutes formes et de toutes marques sont proposes . Le choix est
simple, il suffit de respecter quelques critres
- brins synthtiques, ni trop souples, ni trop durs ;
- tte, peu volumineuse ;
- manche, lgrement coud .
La dure d'utilisation de la brosse est de 2 3 mois en moyenne avant que les
poils ne s'abment et il est bien vident qu'il s'agit d'un objet personnel qui doit
le demeurer . Elle est rince aprs chaque utilisation et sche la tte en haut .
Tableau 1

Hygine locale buccodentaire


- limination de la plaque bactrienne
Moyens
- Nettoyage des dents :
brossage (type de brosse, dure et priodicit d'utilisation, mouvements excuter, etc .) ;
soie dentaire ;
brosse monotouffe ;
hydropulseurs (Water-Pik", Oral-B"', etc .) .
- Nettoyage des prothses amovibles
brossage ;
dsinfection .
Dentifrices
- Excipients (agents polissants, moussants, humectants, paississants, aromatisants,
conservateurs, colorants) .
- Principes actifs (fluorures, antiseptiques, agents blanchissants, antitartre, antihypersensibilit
dentinaire, antihalitose, vitamines, enzymes, etc .) .
-> Attention au laurylsulfate de sodium

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

127

Diffrentes techniques de brossage ont t dcrites et, l encore, chaque technique doit tre adapte aux conditions morphologiques de la cavit buccale, des
arcades dentaires et des relations dent-gencive .
Le contrle de l'efficacit (le l'hygine peut se faire au cabinet dentaire ou chez
soi par l'utilisation de solutions rvlatrices ou de tablettes colorant la plaque
dentaire .
Le brossage gingivodentaire doit commencer ds le plus jeune ge (2 ans 1/2)
et se faire au minimum deux fois par jour (idalement aprs le petit djeuner et
aprs le dernier repas du soir) . Il ne doit surtout pas tre escamot ou ralis en
quelques secondes et doit durer 3 min en moyenne pour tre efficace .
Les dents doivent toujours tre brosses de la gencive vers la (lent pour faciliter l'limination de la plaque et des rsidus alimentaires, tout en favorisant la circulation par le massage des gencives . Un brossage pratiqu l'envers risquerait
de repousser les bactries de la plaque au fond (lu sillon gingival . [ :important est
de se brosser toutes les faces des (lents .
Les mouvements excuter sont les mmes sur toutes les dents
- la brosse est tenue horizontalement, paralllement aux arcades dentaires, sauf
pour les faces linguales des incisives o elle peut tre tenue verticalement ;
- les faces occlusales, celles qui servent la mastication, sont les seules que l'on
brosse horizontalement par un mouvement de va-et-vient ;
- toutes les autres faces des dents doivent tre brosses verticalement, de la gencive vers la dent ; le mouvement est donc dirig de haut en bas pour l'arcade
suprieure et de bas en haut pour l'arcade infrieure ; chaque arcade doit tre
brosse sparment et il ne faut pas se contenter d'un mouvement de va-et-vient
d'une mchoire l'autre ;
- les surfaces sont brosses successivement, par groupe de deux trois dents
maximum .
Idalement, il est recommand de nettoyer sec dans un premier temps
avec une brosse lgrement humidifie (eau pure ou solution antiseptique), la
pte dentifrice n'tant utilise qu' la fin du brossage . Laction mcanique de la
brosse est primordiale et il est ncessaire d'insister davantage dans les rgions o
la plaque bactrienne se dpose le plus : sillons gingivodentaires, espaces interdentaires, surfaces occlusales .
Les dents porteuses d'obturations, de couronnes ou de bridges doivent tre
brosses aussi soigneusement que les autres . La plaque dentaire s'y dpose
comme partout, et elles tie sont pas l'abri d'une reprise de carie ( la jonction
entre la restauration et la dent) . La dure des travaux en bouche est proportionnelle cet entretien . Les personnes portant des prothses amovibles doivent les
retirer avant le brossage pour avoir le meilleur accs aux dents restantes . Le nettoyage de ces prothses doit videmment tre assur .
Les brosses (lents lectriques peuvent faciliter les oprations de brossage (ou
se rvler plus incitatives), mais il n'est pas ncessaire d'en disposer pour raliser

128

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

un nettoyage correct . Leur intrt est d'exercer des mouvements verticaux ou circulaires bien plus nombreux que le brossage traditionnel dans un temps donn .
Des brosses dents lectroniques utilisant le principe de l'ionophorse ont t
rcemment dveloppes (lonoral") ; elles permettraient un meilleur transfert des
ions fluor contenus dans les ptes dentifrices fluores au niveau de l'mail dentaire .
Le brossage de la face dorsale de la langue avec une brosse souple peut aussi tre
indiqu dans certains cas (langue saburrale, langue blanche ou noire) .
Instruments pour l'hygine orale

Les moyens complmentaires du brossage classique sont


- La soie dentaire et la mini-brosse (poils de soie insrs dans un petit fil
mtallique tortill), conseiller vivement au niveau des points de contact et des
espaces interdentaires troits .
- La brosse monotouffe , la pointe en caoutchouc et le btonnet interdentaire , qui sont des stimulateurs de la papille par leurs mouvements de rotation et de friction .
Leur emploi exige une technique parfaite, car, mal utiliss, ils peuvent provoquer des lsions du rebord gingival .
- Les hydropulseurs : ils ne dispensent en aucun cas de l'usage de la brosse, mais
leur emploi est loin d'tre ngligeable, en particulier pour les porteurs de bridges . Ils nettoient les espaces interdentaires et intergingivo-pontiques par limination de dbris alimentaires . Ils massent la papille, provoquent une
vasodilatation intensifiant le mtabolisme de la gencive, diminuent l'inflammation tissulaire prexistante et modifient de faon significative l'apparition du tartre . Leur usage est spcialement indiqu en cas de rcession gingivale et chez les
porteurs de prothse fixe . Enfin, l'action psychologique n'est pas ngligeable : la
sensation de bien-tre donne par le massage hydraulique est stimulante pour le
patient .
Diffrents modles individuels familiaux ou mme de voyage sont disponibles
dans les pharmacies ou les grandes surfaces (Water-pik''', Braun Oral-B'`"', etc .) .
- Il existe aujourd'hui une nouvelle gnration d'appareils qui offrent une double fonction partage sur deux instruments : celle de l'hydropulseur classique et
celle de la brosse rotative . Les brosses rotatives (ou brosses tte tournante) que
l'on trouve actuellement sur le march sont de trois espces
la brosse qui tourne dans un seul sens ;
la brosse qui tourne en sens altern ;
la brosse qui tourne en accompagnant son mouvement circulaire d'une
vibration de haute frquence (non de haute intensit) que l'on peut qualifier
d'ultrason et dont le nombre de tours varient entre 2 800 et 28 000 t/min . Ces
duos de brosses (interchangeables) sont vraiment efficaces pour un brossage optimal .
Le mouvement de brossage avec ces instruments doit tre circulaire, sans forcer stir la dent .

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

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Mais il y a aussi diverses occasions (repas d'affaires, fte, pique-nique, etc .) o


l'on n'a sous la main ni brosse, ni dentifrice, et encore moins d'hydropulseur . De
surcrot, ce sont en gnral les moments o ce que l'on vient de manger est particulirement redoutable pour les dents (biscuits apritifs et alcools, repas complet qui s'achve par un dessert, etc .) . Mieux vaut alors un nettoyage de fortune
que pas de nettoyage du tout, le plus simple tant de se rincer vigoureusement la
bouche avec de l'eau : c'est rarement impossible et surtout trs utile .
En l'absence d'eau, il suffit d'avoir toujours dans son sac ou au fond de sa
poche une brossette interdentaire ou une lame argente (Mayadent''~") qui tient
peu de place et permet de nettoyer trs correctement mme sec . Il en est de
mme du fil ou de la soie dentaire bien utiliss (au moins 40 cm (le til, enroul
sur les majeurs et utiliser bien tendu, etc .) . Enfin, le plus agrable reste encore
le chewing-gum sans sucre, qui peut suivre partout et s'utilise en toute discrtion . En stimulant la production de salive, la mastication aide la dissolution des
glucides et neutralise ainsi la formation d'acides . En plus, certains chewing-gums
sans sucre, comme Tonigum''''', contiennent du calcium et du xylitol, un produit
obtenu partir de l'corce du bouleau, favorisant l'limination des bactries .
Nettoyage des prothses amovibles

Les enduits et la plaque bactrienne se fixent non seulement sur la denture naturelle mais galement (et souvent plus) sur les prothses . Il est indispensable d'entretenir soigneusement les appareils amovibles, pour viter notamment : caries
des dents restantes, coloration des dents prothtiques (couleur jauntre caractristique sur les dents en polymre ou en composite), irritation des muqueuses,
odeur et got dsagrables (concernant notamment les prothses polymriques
par dgradation ou infiltration et putrfaction de dbris alimentaires dans les
pores, ou encore les alliages haute teneur en or) .
Deux tapes sont ncessaires
- le nettoyage des dents restantes (et des ventuelles prothses fixes), suivant les
techniques classiques dcrites plus haut aprs avoir retir videmment la prothse
amovible ;
- l'entretien de la prothse amovible, qui comporte deux volets : le brossage et la
dsinfection .
Il est recommand de brosser si possible la prothse aprs chaque repas, ou au
minimum deux fois par jour. Aprs avoir retir l'appareil, il faut le rincer l'eau
claire pour enlever les enduits les plus importants, puis le brosser soigneusement
sur toutes ses faces, aussi bien les dents artificielles que les fausses gencives en
rsine et les parties mtalliques . Il est important de bien nettoyer l'intrieur des
crochets et/ou des attachements (il existe pour cela des petits couvillons) . On
peut utiliser une brosse dents ou, mieux encore, une brosse prothse en
vente dans le commerce (par exemple Oral-B Prothse"- , comportant une tte
double active avec une surface pyramidale souple pour nettoyer l'intrieur de la
prothse et une surface plane plus dure pour nettoyer l'extrieur de la prothse) .
On veillera en outre ne pas utiliser la mme brosse pour la prothse et les dents

130

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

restantes . Ce nettoyage sera pratiqu l'aide d'eau et d'un savon doux (plutt
qu'un dentifrice) ou d'un produit du commerce (par exemple Dterdent''''), en se
plaant par prudence au-dessus d'un lavabo rempli d'eau, ce qui vitera de casser l'appareil s'il chappe des mains .
L'utilisation du bicarbonate de sodium pour dissoudre la plaque s'est rpandue
dans les annes 1950 sous forme de comprims que l'on rajoute dans un verre
d'eau contenant la prothse, celle-ci y sjournant toute une nuit . Pour certains
auteurs, les prothses mobiles sont garder en bouche la nuit autant que faire se
peut [15] : cette attitude parat surtout recommandable pour les prothses partielles .
La dsinfection de la prothse est indispensable car (le nombreux microorganismes se dveloppent sa surface . Il faut l'assurer une fois par jour en
faisant tremper 10 15 min l'appareil dans une solution antiseptique telle qu'on
en trouve de nombreuses dans le commerce (Corega-'labs"D, Bactident""
Stradent"''), ou dans une solution de Lactacyd"' 15 % (un bouchon dans un
verre d'eau) .
Des sprays sont galement disponibles pour le nettoyage des prothses dentaires et des appareils orthodontiques amovibles (par exemple Puridental'''' Delta) .
Il existe galement des appareils ultrasons permettant de raliser simultanment le nettoyage et la dsinfection des prothses amovibles . Le petit investissement qu'ils reprsentent vaut la peine d'tre fait tant donn leur commodit et
leur efficacit .
Avec ces quelques prcautions quotidiennes, la prothse amovible gardera bon
aspect pendant longtemps, mais devra nanmoins tre rgulirement contrle
par le praticien (serrage des crochets, rebasage, etc .) .
Nettoyage des appareils orthodontiques
Quant aux appareils orthodontiques, cc sont des vrais attrape-rsidus alimentaires , car il s'agit d'lments prothtiques munis de diffrentes varits de fils
mtalliques, parfois mmoire de forme, appuys sur le palais l'aide d'une couche de rsine d'une part, et fixs directement sur les dents de faon provisoire
d'autre part . Ces appareils n'pousent pas de faon parfaite les formes des arcades dentaires, d'o l'infiltration des dbris alimentaires et la plaque dentaire qui
en rsulte . Puisque ce genre de prothse n'est gnralement pas amovible par le
patient (uniquement par l'orthodontiste), l'utilisation de bicarbonate de soude
est trs efficace (ventuellement avec un collutoire) en complment (le la brosse
et du dentifrice .

Moyens
Ptes dentifrices
Les ptes dentifrices sont les produits les plus couramment utiliss avec la brosse
(lents dont ils compltent l'usage, sans jamais cependant remplacer son action
mcanique .

131

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

Il est demand aux dentifrices, en gnral, de possder une saveur agrable, de


ne pas irriter les muqueuses, de ne pas contenir des abrasifs en quantit excessive,
de possder un pH stable d'environ 7,0 et, surtout, de ne pas engendrer des
dommages soit au niveau local, soit au niveau gnral, mme aprs un usage prolong . Eutilisation d'un dentifrice rpond globalement quatre objectifs
- hygine, prvention (rle de nettoyage et de polissage, rle anticarie, antiplaque et antitartre) ;
- thrapeutique (action anti-inflammatoire, dsensibilisante) ;
- cosmtique (blanchissante, enlvement d'ventuelles taches superficielles) ;
- bien-tre (laisser momentanment une haleine frache et masquer l'halitose) .
Diffrentes substances peuvent entrer dans leur composition : humectants,
conservateurs et lubrifiants ; liants ou paississants, astringents ; abrasifs ; dtergents .
Aux composants entrant dans la formulation de base (Tableau 2), sont ajouts
des principes actifs ou des substances mdicamenteuses dont la quantit varie
entre 4 et 11 % du total (Tableau 3) .
L'excipient sert de support aux autres lments .
Tableau 2
Composants de base de la pte dentifrice
Humectants, conservateurs et lubrifiants (20-30 %)
Liants ou paississants (1-2 %)
Astringents
Colorants
Aromatisants ou correcteurs de saveurs (1-2 %)
Adoucissants (1-3 %)
Abrasifs (20-40 %)
Dtergents (1-2 %)

Tableau 3
Actifs mdicamenteux et proprits des dentifrices (d'aprs [19])
Actifs

mdicamenteux des

dentifrices

Fluorure d'amine, monofluorophosphate de Na,


fluorure de Na, fluorhydrate de nicomthanol,
xylitol, fluorure d'tain, etc .
Acide glycyrrhtinique, extraits vgtaux,
phnytone sodique, actarsol sodique, etc .
Chlorhexidine, formaldhyde, hextidine, extrait
de sanguinarine, triclosan, etc .
Extrait de Ginkgo biloba, permthol, provitamine B 5
Chlorure de strontium, nitrate de potassium
Bicarbonate de Na micronis, phosphates
bicalciques, polynam, silicone, citroxane, poudre
de coralline, etc .

Proprits

Prvention des caries dentaires

Anti-inflammatoires et/ou anti-infectieux


Antiseptiques, antibactriens, antiplaques
Veinotoniques cicatrisants
Rduisent la sensibilit tactile et thermique
Blanchissants

132

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Humectants
Les humectants sont utiliss pour garder la pte dentifrice sa consistance fluide
et lui viter le durcissement au contact de l'air . Ils constituent 15 25 % > du dentifrice .
Les principaux agents humectants, hormis l'eau, sont issus de la famille des
polyols : sorbitol, xylitol, glycrol, propylne glycol . Ce sont des dulcorants qui
apportent un got sucr et corrigent l'amertume due aux abrasifs . Ils ne sont pas
cariognes .
Conservateurs
Les ptes dentifrices doivent rpondre certains impratifs bactriologiques .
Elles contiennent gnralement des acides benzoques et leurs sels (incluant le
mthylparaben de sodium) qui ont des proprits antibactriennes .
Certains fluorures, comme le fluorure d'tain ou l'Olafluo' (fluorure d'amines), possdent des proprits intrinsques antibactriennes . Dans les dentifrices
comportant ces molcules, l'adjonction d'un agent conservateur n'est donc pas
ncessaire .
Le digluconate de chlorhexidine tant couramment utilis comme conservateur dans la formulation des produits cosmtiques, la dose maximale de 0,3
(exprime en chlorhexidine), l'adjonction de conservateur n'est pas ncessaire
dans les dentifrices comportant cette molcule .
Dans certaines formules de dentifrices pour enfant, le conservateur est le polyaminopropyl biguanide .
Liants ou paississants
Les composants liants, paississants ou stabilisants ont pour but de donner la
consistance souhaite (avec les humectants) la pte dentifrice et, en mme
temps, la fonction de la lier de faon homogne, empchant la phase liquide de
se sparer de la phase solide . Les paississants les plus communs sont : les alginates, les extraits de la cellulose (mthylcellulose, hydroxythylcellulose, carboxymthvlcellulose) et la carragnine (extrait de musc irlandais ou E 407) . En outre,
avec les paississants et les humectants, ils modrent l'action abrasive de la pte .
Astringents
Les astringents servent la prcipitation des protines . Lors de leur application
sur les membranes muqueuses ou sur la peau endommage, ils forment un film
superficiel de protection et ne sont pas absorbs . Les plus communs sont : les sels
d'aluminium (chlorure, actate et sulfate), l'alun (sulfate d'aluminium et potassium), l'acide tannique, le cachou (extrait aqueux du feuillage de la rubiace
Uncaria gambir), l'hamamlis, le millepertuis (hypricace), les racines de ratanhia, le tilleul et la tormentille .
Abrasifs
Les composants abrasifs et polissants sont constitus gnralement par du mtaphosphate de sodium, des oxydes d'aluminium et des composs du silicium .

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

133

Il s'agit de composants capables d'enlever ce qui est le plus adhrent l'mail de


la dent, savoir les taches de caf, th, tabac (Tableau 4) .
Il est illusoire de croire la possibilit de blanchir la dent sans l'attaquer
l'mail, en effet, est parfaitement transparent, alors que c'est la dentine qui fournit
la couleur. Sur le march, il existe des dentifrices ou gels promettant une blancheur parfaite . Or, pour arriver la dentine, il est ncessaire de traverser l'mail
(lui sert de protection la dent, et on imagine ainsi facilement l'effet nfaste pour
la dent de l'utilisation d'un tel produit .
Par ailleurs, l'alumine, la kaolinite et le dioxyde de titane contenus dans ce type
de dentifrice sont des cramiques dont la duret peut causer une fragilisation de
la superficie de l'mail .
Le "lblcau 5 donne une ide (le l'abrasivit de certains composants .
Dtergents
Les composants dtergents, connus aussi sous le nom de tensioactifs, agents
moussants ou surfactants, sont des substances capables d'abaisser, mme ajoutes
en petites quantits, la tension superficielle des systmes liquide-vapeur, liquideliquide, liquide-solide . Ils engendrent de la mousse, mulsifient et exercent une
action dtersive . Ils se divisent en anioniques et cationiques .
Ils sont utiliss dans la formulation des dentifrices pour abaisser la tension superficielle dans un environnement fluide afin de pntrer et dissoudre les dpts
superficiels, d'mulsionner et de mettre en suspension les dtritus qui ont t dtachs des superficies des dents, pour diffuser l'arme dans la cavit orale et donner
Tableau 4

Abrasifs utiliss dans les ptes dentifrices


Mtaphosphate de calcium
Mtaphosphate de sodium insoluble
Pyrophosphate de calcium
Poudre de pierre-ponce
Phosphate de calcium dihydrat (DCP-D)
Phosphate de calcium anhydre (DCP-A)
Phosphate tricalcique

Alumine trihydrate
Bicarbonate de sodium
Carbonate de calcium
Carbonate de magnsium
Hydroxyapatite
Silice hydrate
Polythylne
Mthacrylate

Tableau 5

Abrasivit de certains composants


Composante

abrasive

Alumine
Carbonate de calcium prcipit
Phosphate de calcium anhydre
Phosphate de calcium hydrat
Mtaphosphate de sodium insoluble
Silice prcipite

Abrasivit

260
120
530
100
170
140

134

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

une bonne haleine, et aussi de rpandre et d'activer d'ventuelles substances mdicamenteuses . Ils ont, cri mme temps, une activit antibactrienne .
I'action antibactrienne des dtergents repose sur leur capacit d'interfrer
avec la structure et la fonction des membranes . Les dtergents cationiques (chlorhexidine, chlorure de benzalkonium, chlorure de ctylpyridine) sont gnralement des bactricides beaucoup plus puissants que les dtergents anioniques
(laurylsulfonate de sodium, laurylsarcosinate de sodium), probablement parce
qu'ils se lient trs vite aux bactries charges ngativement en surface tandis que
les molcules anioniques sont repousses .
Le laurylsulfate de sodium, contenu dans de nombreux dentifrices, est un
dtergent anionique qui dnature la couche de mucine tapissant la muqueuse
buccale et la rend plus vulnrable, pouvant tre cause d'ulcration, souvent assez
superficielle et qui gurit rapidement l'arrt du dentifrice suspect ; l'utilisation
de dentifrice en contenant est viter absolument chez les patients prsentant
des affections de la muqueuse buccale .
Il est noter aussi que le laurylsulfate de sodium est peu compatible avec les
fluorures d'amine, la chlorhexidine, le xylitol et la plupart des agents antibactriens cationiques qu'il inactive .
Colorants
La couleur du produit joue un rle assez important dans le choix du dentifrice
tout comme son odeur, sa saveur et sa consistance .
Les colorants utiliss figurent sur la liste des colorants autoriss par les directives europennes 76/768/EEC et par l'arrt paru au journal ojjiciel n 46 du
23 fvrier 2001 .
La coloration des ptes dentifrices ne doit pas tre trop vive et il est important
qu'elle soit peu soluble tout en se laissant bien disperser .
Certains fabricants ont incorpor un produit qui colore les gencives en rouge
de faon faire paratre les dents plus blanches par contraste . . .
Aromatisants
Les aromatisants sont des huiles essentielles que l'on rajoute la formulation
pharmaceutique pour rendre la pte plus agrable et rafrachissante . foutes les
ptes dentifrices contiennent des aromatisants qui ont la tche de confrer une
saveur agrable et d'amliorer ou de corriger l'haleine . On utilise de prfrence des
substances naturelles (menthol, chlorophylle, anis, framboise, etc .) car les produits synthtiques laissent souvent un arrire-got amer, dsagrable et persistant .
Pour tre compatibles avec un traitement homopathique, les dentifrices ne
doivent contenir ni essence de menthe, ni menthol . Ils peuvent tre parfois aromatiss la pomme ou l'anis .
Effets indsirables des excipients
Malgr la conformit des excipients des dentifrices aux normes et lois en vigueur,
il faut signaler qu'une trentaine de ces composs sont reconnus comme des allergnes potentiels .

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

135

Ce sont principalement des agents conservateurs, des agents colorants ou des armes, comme les armes de cannelle et de menthol qui sont souvent incrimins .
Malgr une rsistance suprieure de la muqueuse buccale par rapport celle de
la peau, les ptes dentifrices peuvent tre l'origine de manifestations allergiques
(stomatite, chilite, glossite, dermatite pribuccale, hypersensibilit immdiate)
chez 1,5 2 %) des utilisateurs .
Une liste des allergnes de contact retrouvs dans les ptes dentifrices a t
publie par Sainio en 1995 [221 .
Les dentifrices ne contenant que les lments cits ci-dessus sont (les ptes
neutres . Leur action se limite aider au polissage des dents et parfumer l'haleine . Il existe galement (les spcialits contenant des produits actifs destins
renforcer la lutte contre la carie dentaire, ou complter les soins de gencives
(mais pas les remplacer) .
Substances mdicamenteuses
Les substances mdicamenteuses sont des principes actifs qui sont rajouts aux
ptes dentifrices dans un but thrapeutique ou prventif dans la cavit buccale .
Les plus rpandus sont
- des fluorures ;
- des agents antibactriens, antihalitose, blanchissants, antitartre, antihypersensibilit dentinaire, etc . ;
- des drivs vgtaux ;
- des substances diverses .
Fluor
I,e fluor prsent dans certains dentifrices des concentrations plus ou moins
importantes est efficace pour lutter contre la carie et dsensibiliser certaines
(lents . Les ptes dsensibilisantes peuvent galement renfermer du chlorure
de strontium ou du nitrate de potassium [2, 3, 4, 6, 11, 15, 16, 23, 24) .
Seuls les fluorures ioniss, solubles en milieu aqueux, reprsentent un paramtre significatif si l'on veut en valuer l'effet . Cela signifie que les concentrations
reprises dans les notices des produits doivent tre converties en concentration en
fluorures libres (Tableau 6) .
Plus de 90 %> des dentifrices vendus en Europe sont fluors . Les fluorures peuvent tre considrs comme des agents prophylactiques voire thrapeutiques .
Ils exercent en effet une action prventive mais aussi curative sur l'initiation
et la progression de la carie dentaire . L'effet prventif primordial et principal des
fluorures est l'effet topique, postruptif .
Parler de fluor dans le cadre de la prvention buccodentaire constitue un abus
de langage . En effet, le terme de fluor se rapporte la forme lmentaire gazeuse
F, de cet lment .
Les composs utiliss dans la fabrication des ptes dentifrices sont des combinaisons o figure l'ion E Il convient donc de remplacer dans ce contexte l'appellation fluor par fluorures .

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

136

Tableau 6

Table de conversion de la concentration en fluorures des dentifrices (1000 ppm F) (d'aprs [10])
Compos fluor

Nom

% de liaison

NaF
NaMFP
SnF7
AmF

Fluorure de sodium
Monofluorophosphate de sodium
Fluorure d'tain
Fluorure d'amine

0,22
0,80
0,40
0,10

Ces fluorures peuvent se classer en fluorures minraux ou inorganiques,


comme le fluorure de sodium (NaF), le monofluorophosphate de sodium
(NaMFP), le fluorure d'tain (SnF,), le fluorure de potassium (KF), et en fluorures organiques, comme les fluorures d'amines (AmF), le fluorhydrate de nicomthanol .
Plus que l'utilisation rflchie et raisonne d'un dentifrice fluor, c'est le
cumul, parfois mconnu, des apports de fluorures par voie gnrale (comprims,
sel, eau de boisson, dentifrices, etc .) qui reprsente un risque rel .

Agents antibactriens
Les antiseptiques reprsentent un groupe htrogne de substances chimiques
avec action gnrique bactriostatique ou bactricide quand elles sont appliques
sur les tissus, contrairement aux antibiotiques qui agissent suivant un mcanisme
d'action spcifique et donc plutt slectif.
l'usage prpondrant des antiseptiques dans la prophylaxie des pathologies
orales, par rapport aux antibiotiques, est justifi par le fait que l'usage incontrl
des antibiotiques favorise l'apparition de rsistances bactriennes, pouvant donc
compromettre leur efficacit dans le contrle des pathologies infectieuses et
engendrer un dsquilibre de la flore normale dans la cavit orale avec le risque
de dveloppement de germes pathognes indsirables et de mycoses .
La plus grande partie des antiseptiques agit au niveau de la membrane cellulaire par un mcanisme du genre rceptoriel ou, plus souvent, comme agent spcifique lsant et dnaturant la composante protique de la membrane mme .
Les agents antibactriens sont destins inhiber la formation du biofilm,
plaque bactrienne qui se forme sur les surfaces de la cavit buccale .
L'efficacit clinique d'un agent antibactrien n'est pas intgralement lie son
spectre d'activit dmontr in vitro . Elle est galement conditionne par son
potentiel de rtention long terme (substantivit) dans la cavit buccale .
Les effets indsirables de l'agent antibactrien (colorations des dents, des obturations, des muqueuses, modifications de la perception gustative) doivent tre
limits . l'agent antibactrien doit avoir une faible toxicit et tre compatible avec
les excipients et les autres principes actifs du dentifrice .
Les principaux agents antibactriens inclus dans les dentifrices sont : des agents
cationiques, des sels mtalliques, des agents phnoliques anioniques, des agents
oxygns, des fluorures et des agents non bactricides .

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

137

Agents cationiques
Cette classe d'agents antibactriens comporte principalement les drivs de la pyratnidine, tels que l'hextidine, et les bisbiguanides, tels que la chlorhexidine . La sanguinarine, alcalode d'origine vgtale, fait chimiquement partie de cette catgorie .
C hlorhcxidl ne

La concentration maximale autorise dans les produits cosmtiques est 0,3 % (en
chlorhexidine) (arrt du 6 fvrier 2001, JU du 23 fvrier 2001) . Si la concentration est suprieure 0,3 %, le dentifrice est considr comme un mdicament et
doit tre vendu en pharmacie avec une autorisation de mise sur le march (AMM) .
Compte tenu de la faible solubilit de la chlorhexidine, c'est gnralement le
digluconate de chlorhexidine qui est utilis . Son effet antibactrien est trs
important .
Elle est galement fongicide (Candida albicans) .
Dans les dentifrices, la chlorhexidine est souvent associe un ou plusieurs
autres principes actifs, ce qui potentialise certaines actions : fluorures, vitamine E,
actif-base ou non ionique, Nal + MFP (1500 ppm F), ginkgo biloba, fluorhydrate de nicomthanol, agents blanchissants
Les effets indsirables de la chlorhexidine sont les suivants : altration du got,
desquamations superficielles de la muqueuse buccale, avec des sensations de brlures, colorations des dents, des muqueuses et des composites, formation de tartre ou allergies la chlorhexidine avec possibilit de raction d'hypersensibilit .
Le prescripteur doit vrifier l'absence de laurylsulfate de sodium dans la formule (incompatibilit avec la chlorhexidine) .
Un dentifrice comportant de la chlorhexidine ne doit pas tre prescrit long
terme chez certains patients, compte tenu (les effets secondaires potentiels .
Sanguiuirrine

La sanguinarine est un alcalode naturel d'origine vgtale . Son action antibactrienne et anti-inflammatoire a t dmontre in vivo lorsqu'elle est utilise en
bain de bouche . Mais les dentifrices comportant de la sanguinarine n'ont qu'une
utilisation limite en raison des colorations que celle-ci peut induire, de sa faible
compatibilit avec les excipients des dentifrices, de sa biodisponibilit rduite et
d'une activit antibactrienne rduite dans la cavit buccale .
Sels mtalliques
Les principaux sels mtalliques utiliss dans les formules de dentifrice sont : le
citrate (le zinc, le trihydrate de zinc, le chlorure de zinc, le pyrophosphate d'tain
et le fluorure d'tain . Tus ces sels mtalliques sont d'excellents antiplaque et
antigingivite .
Agents phnoliques anioniques
Parmi les agents phnoliques anioniques, c'est le triclosan (2,4,4'-trichloro2'-hydroxydiphnyl-ther), antibactrien couramment utilis dans les dentifrices,
qui a t le plus tudi .


138

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Le risque d'apparition de mutations de bactries, suite un traitement au triclosan, incite la prudence pour la prescription de dentifrice dont la formule
comporte cet antibactrien .
Le triclosan est gnralement associ diverses molcules : citrate de zinc
('lrectol"''), copolymre polyvinyl mthyl ther/acide malique (Triclogard'")
xylitol (Trilitol""), fluorure de sodium et pyrophosphate d'tain .
Agents oxygns
Les agents oxygns les plus utiliss sont le peroxyde d'hydrogne, le peroxyde
d'ure, l'enzyme glucose oxydase, susceptible de librer de l'oxygne .
Le peroxydiphosphate de ttrapotassium est un agent oxygn particulirement stable dans les dentifrices, substantif aux surfaces de la cavit buccale, et
qui diffuse lentement de l'oxygne actif en prsence des phosphatases de la salive
et de la plaque bactrienne . C'est un excellent antiplaque et antigingivite .
Fluorures
Les fluorures, tout particulirement les fluorures d'amines et le fluorure d'tain,
inhibent la croissance et le mtabolisme glucidique des bactries cariognes acidognes .
Sucres d'alcool
Le xylitol, inhibiteur du mtabolisme glucidique des bactries cariognes, est
considr agent antiplaque bactrienne . Il peut tre associ au triclosan sous l'appellation 'lirilitol'"' .
Extraits de plantes
La camomille, la sauge, la myrrhe, etc ., incorpores dans certains dentifrices,
sont qualifies d' antibiotiques par les fabricants .
l'effet antibactrien et antigingivite de la chicore sauvage (Cichorzut intybus)
associe au monofluorophosphate de sodium a t rcemment dmontr .
Une attention particulire doit cependant tre apporte aux informations
disponibles sur la nature exacte de ces plantes, au potentiel de leurs interactions
avec les excipients ou avec les autres principes actifs des dentifrices au cours du
stockage .

Agents antihalitose
Les dentifrices comportant les associations chlorhexidine-chlorure de zinc-bicarbonate de sodium ou triclosan-citrate de zinc rduisent les composs sulfurs
volatils ou les transforment en composs non volatils et sont donc considrs
dentifrices antihalitose .

Agents blanchissants
Les principaux agents blanchissants sont, entre autres, le chlorure de benzalkonium, le bicarbonate de sodium micropulvris, la citroxane (mlange de

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

139

citrate de sodium, d'alumine et de papane qui permet l'limination de la plaque),


les silices (abrasives, agglomres, paississantes, prcipites) et la Perlite ', systme
minral original, nettoyant, qui est un silicate naturel (utilis dans les ptes de nettoyage professionnel) qui nettoie et polit la dentine et l'mail .
Les dentifrices blanchissants ne doivent pas tre prescrits aux enfants .
Agents antitartre

Des substances antitartre ont t proposes (chlateurs, acides, enzymes,


polyphosphates, etc .), mais si certaines sont efficaces, beaucoup ont des effets
secondaires nfastes sur les dents ou les gencives et la prudence s'impose vis--vis
de ces produits .
Lutilisation d'un dentifrice antitartre ne remplace pas le dtartrage qui,
seul, petit liminer le tartre sus- et sous-gingival .
Agents antihypersensibilit dentinaire

Les principaux agents dsensibilisants incorpors dans les dentifrices sont : le


chlorure de strontium (SKI) . La concentration maximale en strontium autorise dans les dentifrices est de 3,5 `% (JO du 23 fvrier 2001) ; le fortnaldhyde dont la concentration maximale en formaldhyde libre autorise dans les dentifrices est de 0,1 % (JO du 23 fvrier 2001) - ; le chlorure ou le nitrate et l'oxalate
de potassium, souvent associs au triclosan et au fluorure de sodium, bloqueraient la rponse nerveuse intradentaire par altration de l'excitabilit des terminaisons nerveuses ; le citrate de sodium, qui petit ragir avec l'ion calcium et se
dposer sous terne de cristaux l'intrieur des canalicules, les obturant, modifierait le mouvement des fluides et diminuerait l'excitabilit nerveuse ; les fluorures (Olafluor"', fluorure de sodium, fluorure d'tain, NaMFP, fluorhydrate de
ni(:omthanol, fluorure de potassium) .
Autres agents

D'autres agents sont gnralement associs des principes actifs tels les agents
anticaries, antibactriens, antigingivites et les agents blanchissants . Ce sont
principalement le permthol, la chlorophylle, la kratine, des vitamines, etc .
En conclusion, l'emploi d'un simple dentifrice non abrasif contenant du fluor
peut erre recommand pour l'hygine buccodentaire quotidienne .

Cas particuliers
Enfants

Avant l'ge de 3 ans, il n'est pas recommand d'utiliser de dentifrice fluor du


fait de son risque d'ingestion .
De 3 ans 6 ans, le brossage des dents doit tre effectu aprs chaque repas
avec un dentifrice fluor et tre supervis par un adulte afin de limiter l'ingestion
du dentifrice. Le dentifrice devra tre faiblement dos en fluor (250 600 ppm F) .
Le brossage pourra tre effectu avec une trs petite quantit de dentifrice de la
taille d'un petit pois sur la brosse dents .

140

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

partir de 6 ans, un dentifrice familial comportant 1 000 1 500 ppm F peut


tre utilis .
Notons que la plupart des pays industrialiss ont limit 1 000 ppm F le taux
des dentifrices vendus dans la grande distribution y compris pour les adultes .
Les recommandations suivantes peuvent tre formules (Tableaux 7 et 8)
- Les ptes dentifrices doivent tre stockes hors de porte des jeunes enfants .
- Le got des dentifrices doit favoriser le brossage mais dcourager une ingestion
massive .
- l'utilisation de fluorures topiques semble utile ds l'ruption des premires
dents sous condition de l'aide effective d'un adulte inform .
- Le brossage doit tre supervis par un adulte .
- Le rinage aprs brossage doit tre minimal .
Personnes ges hospitalises en long et moyen sjour

Les soins dentaires font partie de la prise en charge globale des malades hospitaliss en long et moyen sjour. L'hygine est assure par le personnel soignant
pour lequel Dtruit et al . [ 111 ont propos le protocole suivant
Hygine buccale
- Examen de la cavit buccale : dents, gencives, joues, langue, etc .
- Irrigation de la bouche avec une seringue contenant une solution de rinage
antiseptique .
- Aspiration avec une canule relie un appareil d'aspiration bronchique .
- Brossage des dents : le mouvement de la brosse va toujours dans le mme sens,
de la gencive vers les bords occlusaux des dents . Pour les surfaces triturantes,
Tableau 7
Recommandations gnrales pour les enfants (d'aprs [13])
Recommandation de l'Acadmie europenne de dentisterie pdiatrique concernant l'utilisation
de dentifrice chez les enfants
Age

Concentration en fluor (ppm)

Frquence quotidienne

Quantit recommande

6 mois-2 ans

Nettoyage des dents avec une trace de dentifrice faiblement fluor

2-6 ans

< 500

2 x/j

Petit pois

> 6 ans

1 000-1 450

2 x/j

1/3-1/2 brosse dents

Recommandations de l'Union franaise pour la sant buccodentaire concernant l'utilisation


de dentifrice chez les enfants
Age

Concentration en

6 mois-3 ans

Pas de dentifrice fluor

3-6 ans

250-600

2 x/j

> 6 ans

1 000-1 450

2 x/j

fluor (ppm)

Frquence quotidienne Quantit recommande

Petit pois

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

141

Tableau 8
Quelques exemples de dentifrices fluors (d'aprs [131)
La notion de dentifrice junior englobe des
concentrations de 250 1000 ppm et cela
pour des enfants de 2 10 ans : comment
faire pour guider les parents ?
Doss 250 ppm

Sensodyne (Barbie, Babar) 2-8 ans


-- Elmex enfants 2 + 6 ans (fluorures d'amines)
Fluofilrii junior (nicomthanol hydroflunde)
Junior Cora" (240 ppm) 2-10 ans NaF
Doss 500 ppm

Fluokid 2-6 ans NaF-MFP


- Popsy d'Aquafresh' 525 ppm MFP calcium
- Aquafresh Junior' NaF
- Oral B - enfants moins de 7 ans NaF
Prim'age 2-6 ans MFP
Doss 1 000 ppm
- Colgate junior 2 en 1"'

- Signal croissance MFP" 3-11 ans


- Microfluor gel junior'
- Aquafresh" gel dentifricefluor + calcium
990 ppm MFP
- Teraxyl' junior NaF dentifrice et solution
dentaire 2 en 1
- Prim'age 7-12 ans MFP

Doss > 1 000 ppm < 1 500 ppm


- Tchizz Bioseptyl'

Popsygel
- Fluofilm"
- Elmex'
- Homeofluor'
- Homeodent'
- Colgate Super star 1 100 ppm NAF
- Dentifrice et solution dentaire Cora' bifluor
MFP NaF 1 450 ppm, ne convient pas aux
moins de 7 ans
Doss 1 500 ppm
- Fluokid" 6-10 ans NaF-MFP
Doss > 1 500 ppm
- Fluocaril' 180

Concentration inconnue
- Rik et Rok" dentifrice gel pour enfants (NaF,
calcium, vitamines) Auchan
- Pro Kids" : dentifrice pour enfants, MFP livr
avec Proxi brush" (Dentonet')
- Dentifrice et solution dentaire 2 en 1 Bifluor
Menthol" Auchan NaF MFP

procder par un mouvement de rotation . l'usage d'une brosse lectrique est


parfois recommand .
Rincer la bouche l'eau, puis aspirer .
- Scher les lvres l'aide d'une serviette usage unique .
Les dentifrices fluors renforcent l'mail en formant des fluoroapatites rsistantes aux attaques acides . Ils ont une action antibactrienne en inhibant la glycolyse et la formation de plaque .
Hygine des prothses adjointes
- Rinage et brossage l'eau savonneuse .
- Immersion des prothses pendant 1 h dans une solution de I actacyd" 20 %
une fois par semaine .
- Les autres jours, laisser la ou les prothses au sec pendant la nuit aprs leur nettoyage . Il existe dans le commerce diffrents produits de nettoyage (solution ou

comprims effervescents) . Les prothses doivent tre humidifies avant leur rinsertion cri bouche .
- Si les appareils sont entartrs, les immerger dans du vinaigre d'alcool incolore
pendant 1 h une fois par mois . Ensuite, liminer le tartre par brossage .

142

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Une liste non exhaustive des principes actifs des dentifrices coninlercialiss en
France est donne dans la fiche (voir ci-aprs) .
Liste non exhaustive des principes actifs de dentifrices commercialiss en France
(d'aprs (21) .

DENTIFRICE

ACOERA
(Medicodent)

AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor/Triple Protection

PRINCIPES ACTIFS

PROPRITS
(annonces parle fabricant)

NaMFP
990 ppm F
Cicatricule Intybus (extrait
naturel de chicore)
Menthol
Mentha arvensis

Soin quotidien des dents et des


gencives
Premier dentifrice base d'extrait
naturel de chicore (proprits
bnfiques pour les gencives)

NaFO,306% w/w
a 1350 ppm F

Aide lutter contre les canes


Protge les gencives
Rafraichit l'haleine

NaF (0,306% w/w)


a- 1350 ppm F

Renforce l'mail des dents


Protge les gencives
Rafraichit l'haleine

Naf (0,306% w/w)


1350 ppm F

Protection longue dure


Renforce et protge les gencives
Rafraichit l'haleine

ADF conseille NF
(GlaxoSnithkline Sant Grand Public)
AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor
Triple protection
Menthe douce
(GtaxoSnrithkline Sant Grand Public)
AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor
Soin multi-actif

tnclosan 0,3%
(GIaxoSnrithkline Sant Grand Public)
AQUAFRESH
Dentifrice au fluor
Anti-tartre
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)

AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor
Bicarbonate et soin
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)

AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor
Blancheur multi-action

NaF
a. 1000 ppm F

Ralentit la formation du tartre


Protege les gencives
Rafraichit l'haleine

Pyrophosphate de tetrapotassiuni
Pyrophosphate de tetrasodiunh

Naf
1100 ppm F

Nettoie les dents en profondeur


Protge les gencives
Rafraichit l'haleine

Carbonate de calcium
Bicarbonate de sodium

NaF
ta 1100 ppm F
Tnphosphate de pentasodium

Dents plus blanches


Dents plus fortes
Gencives plus saines
Haleine frache

(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)

AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor
Formule Blancheur
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)

NaF 0 .21%
> 1100 ppm F
Tnphosphate de pentasodium
Naf 0,21%

Rend les dents plus blanches


Renforce l'mail des dents
Rafraichit l'haleine

143

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

PRINCIPES ACTIFS

PROPRITS

BioXTRA

NaMFP

Dentifrice doux pour bouches sches


Renforce le rle protecteur naturel de

(Medicadent)

1500 ppm F
Xylitol

DENTIFRICE

Lysozyme

(annonces par le fabricant)

la salive
Spcialement formul pour les

Lactoferrine
tactoperoxydase

muqueuses fragilises

BUTLER GUM SENSITIVE

Nitrate de potassium 5%

Gel dentifrice fluor pour les

Nat 0,21%
950 ppm F

Gel dentifrice pour les sensibilits


dentinaires

sensibilits dentinaires

Faiblement abrasif

(Medicadent)

COLGATE Tonigencyt

NaMFP 0,76% - NaF 0,10%

Capital Vitalit
Triclosan vitamines + Fluor

- 1450 ppm F
triclosan 0,3%
Xylitol 2 .5%

(Colgate Palmolive)

Vitamines : Panthenol, Tocopheryl


acetate

COLGATE Tonigencyl

NaMFP 0,76%

Capital Gencives

NaF 0,10%
1450 ppm F

ADF conseille NF

Trilitol'

Rduit la conduction de la sensibilit


Favorise la reminralisation de l'mail

Fluor
ADF conseille NF

(Colgate Palmolive)

Indice de polissage (LNE)


Indice RDA (LNE)
Reminralisation des dents
Revitalise et tonifie les gencives

Protection et soin des Gencives


Anti-plaque bactrienne
Prvention des canes

Tnlitols :
(Triclosan 0,3%+ Xylitol 2,5%)

COLGATE Tonigencyl
Extraits de plantes

NaF 0,32%

Soin en douceur des gencives

> 1450 ppm F

sensibles

Potassium - Fluor
Adf conseille NF

Citrate de Potassium - Pyrophosphate


de Tetrasodium - Copolymre PVM/MA

(Colgate Palmolive)

Extraits de plantes (camomille, sauge,


myrrhe, menthe)

COLGATE
Chlorophylle + Fluor

Calcium

(Colgote Palmolive)

NaMFP 0,76%
1000 ppm F

Pour garder la vitalit des dents

Pyrophosphate de Tetrasodium
CI 75810 :
(Chlorophyllin-Copper Complex)

COLGATE Anti-tartre
Aux microcristaux
Dentifrice au Fluor

ADF conseille NF
(Colgate Palmolive)

COLGATE TOTAL

NaF 0,243 %
Fa 1100 ppm F

Pour des dents propres et lisses

Pyrophosphate de Tetrasodium
Copolymre PVM/MA

Pntre dans les espaces

NaF 0,32%

Anti-plaque
Anti-gingivite

1450 ppm F
ADF conseille NF
Triclogardn :

Prvention des canes


Rduit la formation du tartre

interdentaires

Anti-tartre
Prvention des canes

(Colgote Palmolive)

- copolymre PVM/MA 2%
Triclosan 0,3%

Prvention des parodontites

COLGATE Sensation BLANCHEUR

Na[ 0,32%

Aux microcristaux

Prvention des cades


Anti-gingivite

1450 ppm F

Anti-halitose (rafraichit l'haleine)

Dentifrice au fluor
(Colgote Palmolive)

Pyrophosphate de tetrapotassium
Copolymre PVM/MA

CRITTERS
Gel dentifrice fluor

Na F 0,188%

pour enfants (5 9 ans)


(Medicadent)

850 ppm F

Gel dentifrice paillet, au got fruit,


Pour enfants (5 9 ans)
Favorise la minralisation de l'mail

144

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

PRINCIPES ACTIFS

PROPRITS
(annonces par le fabricant)

DENIVIT
Anti-Tches

NaF

(Henkel France)

Triphosphate de pentasodium

Pour une blancheur naturelle


Action 3 phases : dissolution de ta
tache La surface de la dent,
limination de la tache, lissage de
l'mail .

DENTIFRICE

1~

1100 ppm F

Supprime les taches causes par le


tabac, les boissons et les aliments
Doux pour l'mail
Efficacit prouve par des tests
scientifiques
Abrasivit : 55 (70/80 en Europe)
Pouvoir anti-taches : 103 (50/60
moyenne en Europe)
ELGYDIUM
Bicarbonate micro pulvris
Dentifrice blanchissant non abrasif
(Pierre Fabre Sant)

ELGYDIUM
A la chlorhexidine
Dentifrice mdical antibactrien

Digluconate de chlorhexidine
(non indiqu)
Bicarbonate de Na micro pulvris
(10%)

Digluconate de chlorhexidine
> 0,004 g/100g
Carbonate de Calcium 25g/1009

(Pierre Fabre Sant)

ELGYFLUOR
Au fluorhydrate de nicomthanol
(gel dentifrice-pte dentifrice)
pour dents sensibles

Nicomthanolhydroftuonde(0,85%)
> 1250 ppm F

Polit et nettoie l'mail


limine les colorations (aliments et
tabac)
Pour retrouver l'clat de votre premier
sourire

Parodontopathies, gingivites,
prvention de la cane, anti-plaque
Rduit l'inflammation gingivale
Pour brossages rguliers des dents
et des gencives
Utilisation biquotidienne
Pour dents sensibles au froid, au
chaud, au contact

Digluconate de chlorhexidine
(0,004%)

((nova Pierre Fabre Sant)


ELGYFLUOR Junior
(Inava Pierre Fabre Sant)

ELGYFLUOR PATE
Le dentifrice qui va au-del du fluor
(Pierre labre Sant)

ELMEX
Au fluorure d'amines

Fluorhydrate de nicomthanot
0,10,17%
> 250 ppm F

Prvention des caries

Fluorhydrate de nicomthanol 0,85%


> 1250 ppm F
Siliglycol (agent filmogne) : film
fluor invisible qui freine l'adhsion
des bactries et isole la dent des
attaques acides

Prvention de la carie
Pour adulte et enfants partir
de 8 ans

Fluorure d'amines :
OLAFLUOR 1,641%
1250 ppm F

Anti-cane

Fluorure d'amines :
OLAFLUOR 0,T28%
> 250 ppm F

Prvention de la carie
Sans sucre

Fluorure d'amines
OLAFI UOR 1,838 %
> 1400ppm F

Pour dents sensibles et collets


dnuds
Indice d'abrasivit RDA - 30

(Goba)

ELMEX enfants
(Gabo)

ELMEX Sensitive
(Goba)

145

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

DENTIFRICE
aIx
nn-nUral

1dn'

PRINCIPES ACTIFS

U ;AIIUOR 1,041
m- 1250 ppm F

PROPRITS
(annouctes par le fabricant)

iio Iii t' ii pa 1h e,

(Goba)

EMAIL Diamant
Bicarbonate - Fluor
ADF conseille NF

Bicarbonate de sodium
NaMFP
Essences naturelles de menthe
et citron

Anti-plaque
Renforce la blancheur des dents
Prvient la cane
Doux pour l'mail et les gencives

(loto . Sant Beaut)


EMAIL Diamant Fluor

NaMFP 0,76%
. 342 ppm F
o

Prvention de la carie

Bicarbonate de sodium
NaMFP 0,26%
s 342 ppm F
Essences de menthe et citron

Renforce la blancheur et l'clat des


dents
Protge l'mail

Huiles essentielles
NaMFP 0,29 % (ion Fluor 26 mg % )
0,26% > 342 ppm F
Carbonate de calcium
Carboxymthylceltulose (gomme
vgtale)

Empche la fixation de La nicotine et


du goudron sur tes dents
limine les tches de nicotine et du
goudron > dents plus blanches
Rafraichit l'haleine
Le Fluor renforce l'mail

Bicarbonate de sodium 17 g
Chlorure de sodium (4,80 g) (action
neutralisante)
Sulfate anhydre de sodium 0,269
Sulfate de Potassium 0,269
Solut officinal de formaldhyde
1,40 g/1009

Pour hypersensibilit dentinaire


et sensibilit gingivale

ADF conseille NF
(labo, Sant Beaut)

EMAIL Diamant Rouge


ADF conseille NF
(Lobo . Sant Beaut)

EMAIL DIAMANT
anti lches
spcial Fumeurs
ta menthe
(l abo . Sant Beaut)
EMOFORM
Got anis (homopathie)
Got menthe
(Parke Davies)

EMOFORM (get)

Sn12 0,4%
1000 ppm F

(Parke Davies)

FLUOCARIL Kids 2/6 ans


(ancienne dnomination
Fluokids 2-6 ans)
Gels fraise et bubble

Nal 0, 055 %
NaMFP 0,19%
500 ppm F

Prvention de la carie dentaire chez


l'enfant de 2-6 ans

FLUOCARIL Junior 7/12 ans


(anciennes dnominations : F(uokids
6/10 ans / Fluocanl Kids 6/10 airs)
Gels fraise et bubble ou pte
framboise
(Sonofr Synthelabo OTC)

Gets : Nul 0,76 % / NaMFP 0,11 %


1500 ppm F
Pte : Nal 0,03 % / NaMFP 1,02 %
. 1500 ppm F
P

Prvention de la cane dentaire chez


l'enfant de 7 12 ans

FLUOCARIL bi-fluor 250 mg


Pte menthe
Pte menthe forte
Pte anis (homopathie)
Gel menthe
(Sanofi-Synthelabo OTC)

NaF 0,33150%
NaMFP 0,76000%
Benzoate de Na 4%
2500 ppm F
Haute teneur en Fluor
AMM

Prophylaxie de la carie dentaire

(Sonofi-Synthelabo OTC)

Rserv l'adulte et l'enfant de


plus de 10 ans

146

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

DENTIFRICE

FLUOCARIL
Dents sensibles

PRINCIPES ACTIFS

PROPRITS
(annonces par te fabricant)

Fluorure de potassium 0,46%


1500 ppm F

Dents sensibles

Pte

Rserv aux adultes et enfants de


Nitrate de Potassium 5%

plus de 6 ans

(Sonof Synthelabo OTC)

Enoxolone (anti-inflammatoire)

FLUOCARIL
Blancheur Durable

Carbonate de calcium micronis


NaMFP

Pte

rr 1450 ppm F

(Sanofi Synthelabo OTC)

Silices ultrapolissantes
Benzoate de sodium

de 6 ans

FLUODONTYL 1350 mg
Pte

NaF 3
13500 ppm F

Prophylaxie de la carie dentaire


En particulier chez les patients

(Sanofr Synthelabo OTC)

Haute teneur en Fluor

risque de polycaries, quelle qu'en soit


l'tioloq I~

Rserve r l'adulte

FLUOFILM

AMM

le dentifrice qui va au-del du Fluor

Fluorhydrate de nicomthanol
Siliglycol (agent filmogne)

(Pierre Fabre Sant)

Film fluor invisible qui freine


l'adhsion des bactries et isole la

Blanchissement des dents


limination des colorations
superficielles
Prvention de la formation du tartre
Rserv l'adulte et enfants de plus

Prvention de la carie
Pour adulte et enfant

dent des attaques acides

FLUOMIX

Dihydrofluorure de bis

(fluorure d'amines 1%)

(hydroxyethyl)-aminopropyl-N-

(Veyron et Froment)

hydroxithyl octadcylamine (tensioactif) 3,00g 1%-hydrofluorure de


ctylamine

Prvention de la carie
Action antibactrienne (G+ et G
Prvention des gingivites et des
parodontites
( partir de 7 ans)

0,33g%
tr 1000 ppm F
- Triclosan 0,30 g
- Dimethicone (1,0 ou 0,509 /100g)
(agent filmogne)

FLUORYL Bi-FLUOR
+ Permthol
ADF conseille NF

NaMFP 0,75 g/15 ml


NaF 0,108 g/75 ml
1480 ppmF

(Lascad)

Permthol 0,10%
Digluconate de chlorhexidine
essences naturelles de menthe

GUM Sensitive

NaF 0,21%

Gel Dentifrice fluor pour dents


sensibles

Nitrate de potassium 5%

Favorise la prvention de la cane


Renforce l'mail
Protge les gencives

Pour dents sensibles


Traite l'hypersensibilit
Faible abrasivit

(Medicadent)

HEXTRIL
(Hextidine 0,1%)

Hextidine 0,1009
Parahydroxybenzoate de methyl sod

Traitement d'appoint des gingivites


et parodontites

(excipient ayant un effet notoire)

(Warner Lambert)

HOMEODENT' 2
(homeopathie)
Plantes et fluor
Citron, Anis Ou Chlorophylle

(Laboratoire. 8oiron)

NaMFP+NaF f 145 mg F/1009


Calendula Officinalis / Plantago Major
(astringent et cicatrisant) /
Cochlearia Armoriacia (antiseptique
et stimulant de circulation sanguine)
Hamamelis Virginiana
(vasoconstricteur)

Hygine bucco-dentaire
Prvention des caries
Nettoyage des dents
Fortifie les gencives
Recommand avec les traitements
homopathiques

147

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

DENTIFRICE
HOMEODENTr' 2
(lionieopathie)
Gel Dentifrice pour enfants
(fraise-framboise)
(Laboratoire Boiron)
MERIDOL
(Gaba)

ORAL-B'" Advantage
Fluorure

PRINCIPES ACTIFS

PROPRITS
(annonces par le fabricant)

NaF + NaMFP
145 mg Fluor/100g
Calendula Officinalis
Plantago Major
Cochlearia Armonica
Hamamelis Virginiana

Prvention des caries


Nettoyage des dents
Fortifie les gencives
Recommand pour les traitements
homopathiques

0lafluorr 0,46%
Fluorure d'tain 0,44%
1400 ppmF

Soin des gencives irrites

Fluorure d'tain (0,45%)


1100 ppm F
Pyrophosphate d'tain

Pour dents et gencives


Anti-plaque
Ne convient pas aux enfants de moins
de 6 ans

Digluconate de chlorhexidine 0,12%


(Sans agent moussant anionique
incompatibles avec la CHX)

Gel dentifrice anti-plaque

NaMFP 0,76%
NaF 0,11%
- 1500 ppm F

Aide lutter contre le vieillissement


des gencives
Prvient le "dchaussement" des
dents

(oral-B laboratoire - Ireland)


(Gillette Fronce)

PAROEX
Get dentifrice
(Medicodent)

PA ROGENCYL
Anti- ge Gencives
(Sanofi-synthelabo OTC)

Agit la fois sur la plaque dentaire


et ses consquences gingivales

Digluconate de Chlorhexidine
0,12%
- Vitamine E (capteur de radicaux
libres) 0,20%
- Extrait de Ginkgo biloba 0,05%
(tonifiant des capillaires)
- Acti Base au non ionique'
(agent moussant et nettoyant)

PAROGENCYL
Sensibilit Gencives / Soin bi-actif
(anciennes dnominations :
Parogencyl bi-Actif
Parogencyl Gencives Fragilises)
(Sonofi Synthelabo) OTC

Chlorhexidine digluconate
0,125 %
Permethol (facteur vitamin, P )
0,25%
Actif Base au non ionique'

Favorise la rduction rapide


des saignements, de l'inflammation
de la sensibilit gingivale
Aide prvenir la rapparition des
gingivites

REMBRANDT
Spcial Fumeurs

Citroxane extra-forte
Anti-oxydant + Vitamine E
Calcium

limine les colorations de surface


(th - caf - nicotine)
Protge et fortifie les dents et les
gencives irrites par la fume, le
goudron et le tabac

Citroxane+Nitrate de Potassium
- 5%

limine les colorations de surface


(th-caf-nicotine)
Soulage les sensibilits dentinaires
dues au froid, la chaleur, aux
acides, aux sucres ou aux contacts

Citroxane renforce
(Alumine-Papane-Citrate deNa)

limine les colorations de surface


(th- caf-nicotine)
Compatible avec les traitements
homopathiques

(Den-Mat Corporation)

REMBRANDT
Pour les dents sensibles
(Den-Mat Corporation)

REMBRANDT Original
(Den-Mat Corporation)

148

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

DENTIFRICE

PRINCIPES ACTIFS

PROPRITS
(annonces par te fabricant)

Citroxaine renforce
(Alumine-Papain-Citrate deNa)

limine les colorations de surface


(th-caf-nicotine)
Got menthe

Citroxane
Sans laurylsulfate de sodium

limine les colorations de surface


(th-caf-nicotine)
Minimise les risques d'apparition
d'irritations buccales

Citroxane
Peroxyde de calcium

limine les colorations de surface


(th-caf-nicotine)
Reminralise l'mail des dents
Protge les gencives

REMBRANDT Nature

Citroxaine

(Den-Mot Corporation)

Sans Fluor

limine les tches de surface


(th-caf-nicotine)
100% naturel

SANOGYL BI ACTIVE

NaF
1450 ppm F
Bicarbonate de sodium
Triclosan
Sulfate de zinc
Extraits de fruits

Pour une bouche purifie, activement


protge
Dents fortes

NaF
1450 ppm F
Trectol' (0,75% citrate de zinc
+ 0,3% de triclosan)
Complexe de kratine
(got menthol)

Renforce les dents et nourrit les


gencives

NaF
> 1450 ppm F
Protylis'x (silices abrasives douces)
Trectol'"' : (triclosan 0,75%
+ citrate de zinc 0,30%)

Polit les dents en douceur

NaMFP
> 1450 ppm F
Trectol'' : (citrate de zinc 0,75%
+ triclosan 0,30%)
Vitamines E et B5

Soulage et renforce les gencives

Nat
1450 ppm F
Triclosan
Citrate de Zinc
Essences naturelles assainissantes

Combat l'apparition de ta mauvaise


haleine

Nat
1450 ppm F
Citissium' (citrate de potassium
+ triclosan + citrate de zinc)

Soulage et renforce les dents


sensibles

REMBRANDT Menthe
(Den-Mat Corporation)

REMBRANDT
formule Douce
(Den-Mat Corporation)

REMBRANDT
DEFT-AGE
(Den-Mat Corporation)

ADF conseille NF
(Lever Faberg France)

SANOGYL Soin global


(Lever Faberg France)

SANOGYL
Blancheur et Soin
(Lever Faberg fronce)

SANOGYL
Soin Gencives
(Lever Foberg France)

SANOGYL
Haleine et Soin
(Lever Faberg France)

SANOGYL
Soin Dents Sensibles
(Lever Faberg France)

149

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

PRINCIPES ACTIFS

PROPRITS
(annonces par te fabricant)

NaF
1450 ppm F
Citrate de zinc
Microsphres actives

Combat la plaque dentaire et prvient


sa formation

Chlorure de strontium hexahydrat


(10%)

Soulage les dents sensibles au chaud


et au froid / Protge les gencives /
Usage dconseill aux enfants

NaF 0,32%
> 1400 ppm F
Nitrate de potassium 5%

Soulage les dents sensibles au chaud


et au froid / Renforce l'mail des
dents / Prvention de la carie /
Protge les gencives

NaF
> 1400 ppm F
Nitrate de potassium 5%

Soulage tes dents sensibles au chaud


et au froid / Protge les gencives
Renforce l'mail des dents /
Prvention de la carie

(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)

NaF
> 1400 ppm F
Bicarbonate de sodium
Nitrate de potassium 5%

Soulage les dents sensibles au chaud


et au froid / Redonne aux dents
blancheur naturelle / Protge les
gencives / Renforce l'mail des dents
Prvention de la carie

SENSODYNE
ANTI-CARIES
Soin fluor

NaF
1400ppm F
Chlorure de potassium

Soulage les dents sensibles au chaud


et au froid / Protge les gencives
Renforce l'mail des dents /
Prvention de la carie

NaF
> 1400 ppm F
Triclosan
Chlorure de potassium

Soulage les dents sensibles au chaud


et au froid / Protge les gencives
Aide lutter contre la formation de
la plaque dentaire / Renforce l'mail
des dents / Protge de la carie

NaF
ow 1400ppmF
Chlorure de potassium
Citrate de zinc

Soulage les dents sensibles au chaud


et au froid / Protge les gencives
Aide lutter contre la formation de
la plaque dentaire et les irritations
gingivales / Renforce l'mail des
dents / Prvient la carie

Nat
> 1400
Chlorure
Triclosan
Vitamine
Vitamine

Soulage les dents sensibles au chaud


et au froid / Protge les gencives /
Protge les gencives des agressions
Renforce l'mail des dents / Protge
de la carie

DENTIFRICE
SANOGYL Soin Anti Ptaque
(Lever Faberg France)

SENSODYNE PRO
CLASSIC
Traitement d'attaque
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)

SENSODYNE PRO
Gel fracheur intense
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)

SENSODYNE PRO
Renforce l'mail
Soin quotidien au fluor
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)

SENSODYNE PRO
Blancheur extrme

(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)

SENSODYNE
ANTI-BACTRIEN
Soin au triclosan
(GlaxoSrnithkline Sant Grand Public)

SENSODYNE ANTI-TARTRE
ANTI-GINGIVITE
Soin Complet
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)

SENSODYNE
TONUS des GENCIVES
Soin Vitamines E et B5
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)

SIGNAL PLUS Protection Caries


ADF conseille NF
(Lever Faberg France)

ppmF
de potassium
E
B5

NaF (0,32%)
P 1450 ppm F
Gluconate de calcium

Dents plus fortes contre les caries


Aide neutraliser les effets des
attaques bactriennes

150

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

DENTIFRICE
SIGNAL plus INTEGRAL

PRINCIPES ACTIFS

PROPRIETES
(annonces par le fabricant)

NaF

Soin complet antibactrien


Protection longue dure

1450 ppmF
ADF conseille NF

Citrate de zinc
Triclosan

(Lever Faberge France)

SIGNAL PLUS Sensitive Extra

NaF

Rduit la sensibilit dentaire

(Lever-Faberg Fronce)

1450 ppm F
Citrate de potassium

Aide protger dents et gencives


sensibles

Triclosan
Citrate de zinc

SIGNAL PLUS SOIN GENCIVES


ADF conseille NF

NaMFP (1,1%)
w 1450 ppm F

Gencives fortifies
Dents plus saines

Trectoln (citrate de zinc 0,75%


+ triclosan0,3%)

(Lever Faberg France)

Vitamine C et provitamine B5

SIGNAL PLUS INTEGRAL

NaF

Systme anti-bactrien longue dure

(liquide)

> 1450 ppm F

Formule soin complet exclusif


Fracheur intense

(Lever Faberg fronce)

Citrate de zinc
Triclosan

SIGNAL PLUS
Systme Blancheur

NaF

1450 ppm F

(liquide)

Bicarbonate de sodium
Pyrophosphate de potassium

(Lever Faberg France)

Particules de Perlite-, (silices


abrasives douces + micro granules

Dents plus blanches jour aprs jour

ingrdient blancheur professionnelle)

SIGNAL PLUS
Systme Blancheur
ADF conseille NF

NaF > 1450 ppm F

Dents plus blanches

Bicarbonate de sodium
Perlite (ingrdient blancheur
professionnelle) / Silice abrasive
douce + micro granules doux +

(Lever-Faberg France)

pyrophosphate de potassium

SIGNAL PLUS

NaMFP

Haleine durablement frache

Haleine pure

> 1450 ppm F


Citrate de Zinc

Bouche purifie

(Lever- Foberg France)

Triclosan
Microsphres d'hxdrine

SIGNAL plus CROISSANCE


Pour enfants de 3 11 ans

NaF
> 1000 ppm F

Favorise la prvention des caries


Formule douce adapte aux dents des

Vitamine L

enfants

ADF conseille NF

Gluconate de Calcium

(Lever- Fnberg Fronce)


SIGNAL PLUS Anti-Tartre

NaF

ADF conseille NF

1450 ppm F
Pyrophosphate de sodium

Aide rduire la formation du tartre


Aide lutter contre les caries

Pyrophosphate de potassium

(Lever-Faberg France)

SIGNAL PLUS Integral


"Green Fresh"
ADF conseille NF

(Lever -Faberg France)

NaF

Soin complet antibactrien

1450 ppm F
Triclosan

Protection longue dure


Fraicheur intense

Citrate de zinc

151

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

DENTIFRICE

SIGNAL PLUS Haleine Pure


(dentifrice liquide)

(Lever Faberge France)

PRINCIPES ACTIFS

NaMFF
1450 ppm F
Triclosan
Citrate de zinc

PROPRITS
(annonces par le fabricant)
Haleine durablement frache
Microsphres d'hexdrine
aux proprits antibactriennes

Microsphres d'hexdrine

SIGNAL TRES-PRES
Gel menthe extrme

Nal

Fracheur intense longue dure

1450 ppm F
Citrate de zinc

Dents plus fortes et clatantes

Nal
1- 1450 ppm F

Aide protger les dents

NaF

Apporte une fraichear menthole

(Lever-Foberg France)

SIGNAL PLUS Chupa Chups

(Lever Faberg France)

TERAXYL 2 en 1
Fracheur menthe

' 1400 ppm F


Magnsium, zinc, manganese

(Henkel France)

longue dure
Protge les dents et les gencives
contre les attaques acides
Prvient la formation de la plaque
dentaire et du tartre

TERAXYL 2 en 1

NaF

Fracheur eucalyptus

1400 ppm F
Autres ingrdients actifs

(Henkel France)

non revendiqus

Formule qui apporte une fracheur


purifiante intense / Protge les dents
et les gencives contre les attaques
acides / Prvient la formation de ta
plaque dentaire et du tartre /
Prvient la gingivite

TERAXYL 2 en 1
Haleine extra frache

NaMFP
1400 ppm F

Anti-bactrien / Conserve une haleine


extra-frache / Protge les dents et les

Complexe actif de zinc

gencives contre les attaques acides /


Prvient la formation de la plaque

(Henkel France)

dentaire et la reformation du tartre /


Prvient la gingivite

TERAXYL 2 en I
Clean & Fresh

NaMFP
1450 ppm F
Complexe actif de zinc

(Henkel France)

Antibactrien / Conserve une haleine


frache / Nettoie les dents / Protge
les dents et les gencives contre les
attaques acides / Prvient la formation
de la plaque dentaire et la reformation
du tartre / Prvient la gingivite

NaF
' 1400 ppm F
Silice hydrate

Redonne " vos dents" leur blancheur

Alumine

attaques acides / Anti-gingivite /

Azocycloheptane diphosphonic
acid (anti-tartre)

Anti-plaque bactrienne / Anti-tartre

TERAXYL (doseur)

NaF

Fracheur menthe

1400 ppmF
Zinc, magnsium, manganse

Fracheur unique, menthole /


Protection longue dure contre les

TERAXYL (doseur)

(Henkel France)

(Henkel France)

TERAXYL (doseur)
Protection gencives
(HenkelFrance)

NaF
1400 ppm F
Calcium
Magnsium, zinc, manganse
Pro-vitamine B5
Vitamine A

naturelle sans "abimer' l'mail /


Protection longue dure contre les

attaques acides / Anti-gingivite /


Anti-plaque bactrienne / Anti-tartre

Apaise et renforce les gencives /


Protection longue dure contre les
attaques acides, les problmes de
gencive / Inhibe la reformation du
tartre

152

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

PRINCIPES ACTIFS

PROPRITS

TERAXYL Perfect
Extra Fracheur

NaF
1450 ppm F
Menthol et zinc

(Henkel France)

Azocycloheptane diphosphonic
acid (anti-tartre)

Protection complte l'efficacit


longue dure contre les problmes de
dents, de gencives, de tartre /
Formule au fluor et l'action
antibactrienne pour une sensation
de fracheur

TERAXYL Perfect
Extra Fraicheur

NaF
1450 ppm F
Complexe blancheur :
(silice hydrate, alumine, AHP
(azocycloheptane diphosphonic
acid) (anti-tartre)

Protection complte longue dure


contre les problmes de dents, de
gencives et de tartre / Formule au fluor
et au complexe actif blancheur pour
redonner une blancheur clatante tout
en respectant l'mail

NaF
1450 ppm F
Complexe fluor + calcium
Pro-vitamine B5 / Vitamine A
AHP (azocyc (oheptane diphosphonic
acid) (anti-tartre)

Protection complte longue dure


contre les problmes de gencives, et
de tartre / Formule au fluor et au
zinc, fortifie l'mail, renforce les
gencives, aide lutter contre les
bactries

NaMPF
1000 ppm F
Arme fraise

Dosage adapt aux enfants, qui


permet de protger leurs dents

NaMPF
P- 1000 ppm F
Calcium
Arme fraise

Protection complte, adapte aux


besoins des enfants
Dosage en fluor et en calcium pour
un nettoyage en profondeur et une
protection complte
Hygine optimale et dosage prcis

NaMFP
500 ppmF
Calcium
Arme fraise

Pour enfant 3 6 ans - spcial dents


de lait
Dosage en fluor et calcium adapt
aux dents de lait

NaF 0,23%
1000 ppm F
Complexe d'actifs de plantes (0,2%)
Bicarbonate de sodium 10I

Des dents blanches sans abmer


l'mail
Redonne leur blancheur naturelle aux
dents tout en respectant l'mail
Contient aussi du fluor pour renforcer
l'mail

NaMFP (1,1%)
1400 ppm F
Extraits de plantes (sauge officinale,
mlisse, thym, camomille) 0,20%
Complexe vitamin 0,27%
provitamine B5
palmitate de vitamine A

Favorise la prvention des


saignements des gencives
Contient un mlange d'extraits de
plantes (mlisse calmante, sauge
cicatrisante, thym antiseptique)
Contient du fluor pour lutter
contre la formation des caries
Contient un complexe vitamin pour
des gencives renforces

NaMFP (0,14%)
1400 ppm F
Arme dont essences d'eucalyptus et
de menthe 1,15l

Formule gel aux micro particules, aux


essences de menthe et d'eucalyptus,
aide combattre durablement les
bactries responsables de la mauvaise
haleine / Contient aussi du fluor pour
renforcer l'mail

DENTIFRICE

(Henkel France)

TERAXYL Perfect
Multrprotection
(Henkel France)

TERAXYL 2 en 1
Junior

(annonces parle fabricant)

(Henkel France)

TERAXYL Perfect
Junior
(Henkel Fronce)

TERAXYL (tube)
Junior
(Henkel France)

VADEMECUM
Blancheur et Plantes
(Henkel France)

VADEMECUM
Fluor et plantes
(Henkel France)

VADEMECUM
Gel
Haleine frache et Plantes
(Henkel France)

153

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

PRINCIPES ACTIFS

PROPRITS
(annonces par le fabricant)

VADEMECUM
Puret et Eucalyptus

Nat (0,32%)
1400 ppm F
Arme eucalyptus (1,3%)

(Henkel Fronce)

Triclosan (0,1%)

Formule l'extrait de menthe et


l'essence d'eucalyptus qui procure
une sensation de fracheur unique et
apporte une haleine pure pour
longtemps / Contient du fluor pour
renforcer l'mail

VADEMECUM
I IOMOEOPHYTOL

NaMFP (0,10%)
> 1000 ppm F
Oligolments (Mg, Mn, Cu, Ca) 0,049%
Extraits de plante (bardane, calendula
officinale, thym, sauge, mlisse) 0,40/
Arme verveine, citron (0,951)

Garanti sans menthe, compatible avec


l'homopathie / Contient des extraits
de plantes aux vertus bienfaisantes et
un arme de verveine et citron pour
la fracheur, et des oligo-lments et
du Fluor pour renforcer l'mail

NaF (0,32%)

Des dents blanches sans abmer


l'mail / Redonne blancheur naturelle
aux dents, en respectant l'mail /
Contient du fluor pour renforcer
l'mail

DENTIFRICE

(Henkel France)

VADEMECUM
(Doseur)
Blancheur et Plantes

> 1450 ppm F


AHP (azocycloheptane diphosphonic
acid)

(Henkel Fronce)

Extrait de : Commission des dispositifs mdicaux de LAssociation dentaire franaise, Les dentifrices .
Dossiers ADF Paris : ADF ; 2002 . p . 52-63 . Fiche reproduite avec l'aimable autorisation de l'diteur .

Nutrition et dittique
tous les ges, l'alimentation joue un rle important, direct ou indirect, dans la
conservation de la sant buccodentaire [1-161 .
Le rle direct est jou par le bol alimentaire au moment mme de son passage
dans la cavit buccale . Il petit tre bnfique en apportant des lments utiles
l'quilibre naturel du milieu buccal . Il peut tre nfaste cri modifiant excessivement le pH (acidit), ou en apportant aux bactries de la plaque dentaire des
substances leur permettant d'attaquer la dent (sucres par exemple) .
Le rle mcanique de l'alimentation est en rapport avec la consistance de l'aliment . La fonction masticatoire, en plus de son rle dans la digestion, assure l'entretien de l'organe dentaire qui en est l'instrument . Elle permet un autonettoyage
insuffisant mais non superflu des surfaces dentaires, stimule le parodonte et
masse les muqueuses . L'augmentation des caries dentaires et des parodontopathies s'explique vraisemblablement en partie par le mode de nutrition .
L'alimentation actuelle est souvent mal quilibre, base d'aliments cuits et
mous, absorbs trop rapidement pour permettre une fonction masticatoire correcte . Les peuples anciens, qui se nourrissaient d'aliments durs, ne prsentaient
que des usures des dents .
Le rle des hydrates de carbone (glucides, sucres) dans la gense de la carie dentaire n'est plus dmontrer . La consommation de sucre ne cesse d'augmenter
dans le monde et le raffinage du sucre augmente le pouvoir cariogne . Les sucreries consommes entre les repas sont les plus nocives, et tout particulirement
aprs le repas du soir (car la scrtion salivaire diminue au cours du sommeil) .
Certains glucides, par leur caractre collant, vont stagner dans les culs-de-sac
dentaires et tre le sige d'hydrolyse . Du fait de leur inclusion dans la plaque

154

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

dentaire, ils se montrent trs cariognes par production d'acide . Les boissons de
type soft drink (sodas, sirops, etc .), certains jus de fruits, les dattes, les confitures,
la tarte aux pommes, les caramels, bonbons et sucettes, les gommes sucres sont
parmi les plus cariognes .
Ds la priode prnatale, le rgime alimentaire joue un rle important dans la
formation (les diffrents organes, y compris l'organe dentaire .
Pendant l'enfance, l'alimentation est le facteur essentiel permettant la croissance de s'effectuer dans de bonnes conditions . Les enfants soumis un rgime
inadapt seront plus sensibles la carie . Inversement, la dtection de nombreuses
caries prcoces conduira tut examen gnral pouvant permettre la correction
d'ventuelles erreurs dittiques .
] .'enfance et l'adolescence sont une priode essentielle pendant laquelle il est
possible d'intervenir pour viter des comportements dommageables et pour donner des cls qui permettent de prserver le capital sant .
Chez l'adulte, l'alimentation doit raliser l'apport ncessaire l'entretien des
diffrents tissus et compenser les dpenses nergtiques . Il convient, en outre,
d'viter l'abus des toxiques tels que l'alcool, le caf et le tabac .
Linteraction entre l'tat gnral et la sant buccodentaire est incontestable . En
pratique quotidienne, il n'est pas rare de constater que de longues priodes de
stabilit peuvent tre interrompues par des pisodes problmes gingivaux ou
dentaires lis une altration de l'tat gnral ou des problmes psychologiques
importants .
La mastication d'aliments durs et fibreux est un moyen simple et efficace d'autonettoyage par action physique et aussi par stimulation du flux salivaire, en particulier aprs absorption de nourriture cariogne .
Une alimentation varie et quilibre est la meilleure allie d'une bonne sant
dentaire . Et cela est d'autant plus important que, bien souvent, les carences dittiques se manifestent en premier lieu par des signes au niveau de la cavit buccale, avant mme l'instauration (le dsordres patents ('tableau 9) .
(absorption rgulire et continue de fluor de la naissance l'adolescence augmente la rsistance de l'mail (les besoins sont estims 0,5 mg/j au-dessous de
Tableau 9

Conseils dittiques et prvention des rosions dentaires (d'aprs [11])


- Diminuer la frquence d'absorption des mets et boissons acides
- Restreindre les aliments acides aux seuls moments des principaux repas
Finir les repas par des aliments pH neutre (par exemple, fromage ou laitage) plutt qu'acide
(par exemple, salade de fruits)
- Boire les boissons acides rapidement ou avec une paille, sans siroter
- Effectuer un rinage avec de l'eau aprs toute prise d'aliment acide
- viter tout brossage immdiatement aprs un contact acide
- Utiliser une brosse souple ou mdium et un dentifrice peu abrasif, contenant du fluor et du
bicarbonate
- Mastiquer des chewing-gums sans sucre
- Adjoindre, selon l'importance du risque, des bains de bouche faible concentration de fluor
et/ou des applications topiques priodiques de gels haute concentration de fluorures (> 1 %)

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

155

3 ans et 1 mg/j au-dessus de 3 ans) . Le fluor a beaucoup t tudi et il faut


savoir que la dose optimale est de 1 mg/1 d'eau potable . Des excs peuvent se traduire par le darmous et des tats de carence favorisent l'apparition de polycaries .
Parmi les aliments riches en fluor, citons les poissons de mer, les lentilles, les pinards, les choux, les eaux minrales de Vichy, le th . Lutilisation prophylactique
de fluor se fait par l'adjonction d'ions fluor dans les ptes dentifrices et par pntration directe l'aide de moyens lectrolytiques . On peut aussi l'incorporer au
sel de cuisine ou l'eau de boisson .
En France, la trs grande majorit des eaux naturelles (robinet) contient moins
de 0,3 mg/1 . Les eaux minrales (bouteilles) prsentent des teneurs en fluor trs
diffrentes et certaines ne peuvent pas tre consommes rgulirement hors de
toute surveillance mdicale (Tableau 10) .

Tableau 10
Teneur en fluor des eaux embouteilles (d'aprs [2])
Eaux plates faiblement
fluores (< 0,5 mg/I)

Eaux plates fortement


fluores (> 0,5 mg/I)

Eaux gazeuses
faiblement fluores
(< 0, 5 mg/I)

Eaux gazeuses
fortement fluores
(> 0, 5 mg/I)

Abatilles : 0,3
Aix-Les-Bains : 0,21
Carrefour : 0,09

Arline : 1,4
Beaumont : 1,3
Chantereine : 0,72

Cristal bulles : 0,1


Perrier : 0,16
Puits Saint-Georges
Casino : 0,45

Arcens : 0,93
Arvie : 1,1
Badois : 1,3

Casino : 0,1
Continent : 0,09

Fie des Lois : 1,1


Saint-Amand : 2,1

Contrex : 0 .33
Cora : 0,07
Cristaline : 0,09

Valmont : 0,68
Wattwiller : 2,1

Evian : 0,12
Hpar : 0,43
La Franaise : 0,22
Mont Roucous : 0
Ogeu : 0,1
Plancot : < 0,1
Saint-Benot : 0,39
Slection U : 0,07
Stoc : 0,07
Thonon : 0,09
Val de Chevreuse : 0,13
Valvert : 0,08
Vittel : 0,26
Volvic : 0,26

Prisunic Saint-Diery
0,43
Roxanaise : 0,09
Salvetat : 0,39
Sainte-Marguerite
0,35
Vittelloise : 0 .23

Carola : 1
Clestins : 5,5
Nessel : 1,69
Quzac : 2,15
Saint-Yorre : 8
San Pellegrino : 0,8

156

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Avant toute prescription de fluor par voie buccale (comprims, etc .), il est donc
important de connatre la concentration en fluor des eaux naturelles ou des eaux
minrales habituellement consommes .
La rglementation sur l'eau destine la consommation humaine a fix une
valeur limite ne pas dpasser, soit 1,5 mg/1 .
Le tabagisme entrane des troubles nerveux sensitifs, moteurs (tremblements),
sensoriels (diminution de l'acuit olfactive et gustative, notamment), des troubles circulatoires (spasmes, particulirement), des lsions de la muqueuse buccale
avec macrations, brlures et dyskratoses . Aux effets gnraux des composants
et des produits de combustion (nicotine, oxyde de carbone, acroline, thanol,
formol, benzoquinone, goudrons et hydrocarbures dont les benzopyrnes),
s'ajoutent ceux dus la temprature de combustion .
Pour terminer ce chapitre, il nous faut indiquer que les interventions de chirurgie buccale peuvent engendrer des troubles mtaboliques et fausser l'quilibre
nutritionnel ainsi que les besoins de l'opr ; il incombe donc au praticien de
donner son patient des conseils spcifiques stir l'alimentation, la fois avant et
aprs l'intervention [3] .
La prescription dittique propratoire a pour but d'amener le patient l'intervention dans le meilleur tat nutritionnel possible : c'est pourquoi elle n'est
pas ngliger .
La prescription postopratoire permet de maintenir un tat nutritionnel suffisant pour augmenter la rsistance l'infection, favoriser rparation et cicatrisation .
l'administration alimentaire se fera selon les impratifs par voie buccale ou par
sonde nasopharyngienne (gavage ou drip feding), mais la voie buccale devra
toujours tre recherche, car elle est la mieux tolre et, de ce fait mme, la plus
efficace .
Les prescriptions gnralement hyper caloriques-protidiques-vitaminiques,
seront tablies en tenant compte du niveau de l'tat nutritionnel du patient, de
sa maladie mais aussi de ses gots et de ses habitudes alimentaires ; elles
seront compltes par des consignes d'hygine buccodentaire et de pese .
Rappelons qu'en cas de malnutrition importante ou de tare, un nutritionniste
devrait tre consult .

Ciblage des conseils dittiques


Certains groupes de notre population seront plus exposs que d'autres des troubles alimentaires, tels les enfants et adolescents, les femmes enceintes, certaines
professions comportant des dplacements frquents et/ou des contacts prolongs
avec des facteurs cariognes, etc . La malnutrition peut aussi svir chez les chmeurs ou clans les milieux dfavoriss [6, 11, 15] .
Enfants et adolescents
Les parents sont la plupart du temps l'origine du dsquilibre alimentaire de
leurs enfants . Il ne faudra pas hsiter envoyer la famille chez un ditticien si le

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

157

dsquilibre constat laisse penser que le dveloppement psychomoteur de l'enfant ne se fera pas normalement, ou si l'enfant prsente un excs de poids .
Chez le bb et le petit enfant, les parents devront viter de laisser l'enfant tter
toute la journe (ou pire : toute la nuit) un biberon de lait sucr, aromatis ou
de jus de fruit .
Pour les enfants consommant toute la journe des sucreries ou des sodas, il est
important de moduler leur usage, tout en vitant de les interdire, et d'inciter
limiter le sucre aux moments des repas et au goter . On vitera de recommander
les produits light car ils entretiennent l'attachement la saveur sucre . En revanche, les confiseries dites sans sucre seront conseiller avec modration et en particulier les chewing-gums au xylitol. Les sirops thrapeutiques sans sucre sont
recommander (Doliprane`', Effralgan`' .
Enfin, l'enfant doit apprendre boire de l'eau pure ds les premiers mois,
manger des fruits frais, mais surtout mcher afin de ne pas devenir un adepte
de l'alimentation semi-molle, hautement cariogne .
l'adolescence est l'ge de la contestation : l'adolescent se heurte son environnement familial et se rapproche de ses camarades, ou au contraire s ' isole . Il
rejette les repas en famille ou la cantine, oublie son hygine buccale et devient
un adepte du grignotage, des fast-foods et du sucre sous toutes ses formes . Il faut
le responsabiliser et tablir une relation de confiance avec lui, ce qui aboutira
lui faire prendre conscience des risques encourus .
L'adolescente, obnubile par son poids, est expose au grignotage, la boulimie et, dans certains cas, aux vomissements, ce qui peut conduire l'anorexie .
Des caries du collet et sur les faces linguales des (lents doivent nous interpeller,
le vomissement tant trs acide . Il faudra alors alerter les parents, adresser la
famille une consultation spcialise de psychologie et prendre en charge les
soins dentaires (le la patiente .
Personnes ges

les personnes ges souffrant souvent de solitude recherchent une consolation


travers les sucreries . Ces personnes, mal nourries, souffrent parfois de carences
graves nuisant de faon prjudiciable leur sant . Leurs dents restantes, ayant
subi une rcession gingivale, mal protges par une salive moins abondante,
confrontes une alimentation molle, sucre et frquente, sont sujettes aux
caries radiculaires . Le traitement dentaire de ces patients doit tre pris en charge
tout en tablissant une relation de confiance . Il faudra leur conseiller de consommer davantage de produits frais de toutes sortes, ce qui permettra d'espacer les
phases de grignotage . Les patients gs sont toujours ravis d'avoir trouv tin
interlocuteur attentif et sont prts faire de nombreux efforts .
Une mise au point rcente sur les apports nutritionnels de la personne ge a
abouti une srie de recommandations [14] .
Protines
Les apports nutritionnels conseills en protines sont de 1 g/kg/j ; cela signifie
souvent 70 g environ pour une personne ge pesant 70 kg .

158

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

La moiti de ces protines doivent provenir d'aliments haute valeur nutritionnelle : ufs, viandes, poissons, produits laitiers et fromages .
Il semble sage de varier les sources de corps gras, par exemple : poissons gras au
moins trois fois par semaine ; neufs, foie, viande ; une plaquette de beurre par
jour (10 g) ; deux cuilleres soupe par jour d'huiles de type tournesol, mas,
arachide, colza, soja .
Glucides
Pour avoir l'index glycmique le meilleur, donc le plus bas, les lentilles, par exemple, sont plus intressantes que les ptes, qui laissent loin derrire elles le pain
complet ou la baguette franaise . Dans le mme but, les pommes de terre charlotte ou roseval devraient cuire l'eau dans leur peau pendant 20 min, et les
ptes ne devraient mme rester que quelques minutes dans l'eau bouillante .
Fibres
Les experts prconisent de 25 30 g/j . Fruits frais et lgumes, niais surtout
crales compltes et lgumineuses prsentent un intrt certain, avec une mention
spciale pour l'hypocalorique artichaut . L'apport de fruits et lgumes devrait
totaliser environ 600 g/j . Un apport minimal d'eau sous forme de boisson (1,5 1),
et 40 min de marche deux fois par jour aident lutter contre la constipation .
Eau
Il convient de boire durant les repas, et entre les repas systmatiquement, en totalisant 1,5 I d'eau sous forme de boisson . En cas de fivre, la quantit d'eau doit
tre augmente de 0,5 1 par degr de temprature au-dessus de 37 C .
Sel
Actuellement, on sait qu'il ne faut en aucun cas descendre au-dessous de 2 g/j
dans l'apport nutritionnel conseill en chlorure de sodium, que la dose idale se
situe 4 g/j et que, mme chez le sujet non hypertendu, une rduction en sel
alimentaire (< 6 g/j) a un effet bnfique . Les tables de composition alimentaire
fournissent des prcisions quant la teneur en sodium des aliments .
Cuire sans sel permet de matriser davantage sa ration journalire . En effet,
l'adjonction de sel de table peut se faire, parcimonieusement, grce des sachets
doss 1 g de chlorure de sodium que l'on trouve facilement en pharmacie .
Calcium
l'apport nutritionnel conseill est de 1200 mg de calcium par jour chez le sujet
g . Pour matriser l'apport des produits laitiers et les intgrer, en quilibre, avec
les autres aliments consomms par un sujet, il est indispensable de tenir compte
des autres nutriments contenus dans un produit laitier donn .
En pratique, pour avoir 1200 mg de calcium, il suffit de retenir quelques quivalences tablies grce aux tables de composition des aliments . Par exemple, 300 mg
de calcium sont contentas dans environ 1/4 de litre de lait, ou deux yaourts, ou
30 g d'emmental, ou 25 g de parmesan, etc .

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

159

Il va de soi que les produits laitiers fournissent aussi des protines, en quantit
significative, qui s'ajoutent celles des viandes, des poissons et des orals .
Dysphagie du sujet g
La presbyphagie conduit des fausses routes liquidiennes et (les efforts (le dglutition dont les diffrents mcanismes se sont dgrads . Une lenteur de la mastication y est trs souvent associe .
Les graphiques de cintique mandibulaire et les enregistrements sonographiques permettent de se faire une ide prcise des phnomnes de mastication
propres tin individu . Corrles avec les diffrentes proprits physiques, de texture en particulier, et avec le degr de mouillage salivaire, ces donnes illustrent
l'approche scientifique actuelle du stade buccal en physiologie de la nutrition .
Femme enceinte
Les femmes enceintes prouvent souvent un dsir irrsistible l'gard de certains
aliments, associ des troubles de la salivation . Parfois, des vomissements accompagnent les trois premiers mois de grossesse (problme d'acidit aggrav par un
brossage difficile li aux nauses) . A la fin (le la grossesse, beaucoup (le femmes
prouvent (les difficults manger de vrais repas, prfrant prendre (le frquentes collations . Les femmes enceintes sont donc trs susceptibles la carie et
doivent tre suivies rgulirement afin d'viter l'apparition de dminralisation
de l'mail l'origine de lsions caricuses irrversibles .
Patients souffrant de rgurgitations acides ou d'ulcre, ou patients
ayant arrt de fumer et compensant par des sucreries
IE n plus du reflux acide facilitant la dminralisation, ces patients ont l'habitude
de consommer beaucoup de confiseries pour attnuer le got amer du reflux . Ils
utilisent des pansements gastriques aprs les repas (type Phosphalugel'"') trs
riches en saccharose . La prise en charge des traitements dentaires devra s'accompagner de la quasi-disparition de la consommation de sucreries (on proposera au
patient des confiseries aux polyols type Kiss cool" ou chewing-gum, utiliser
avec modration) et l'utilisation de pansements sans sucre (exemple
Phosphalugel'' sans sucre) .
Professions ou situations particulires
Certaines professions favorisent la prise de collations et le grignotage . Ainsi, les
chauffeurs de camions, de taxis, les veilleurs de nuit, mais aussi les journalistes,
les secrtaires, etc . sont particulirement exposs la maladie carieuse . Il est
important de les aider trouver des en-cas moins cariognes et plus consistants
afin de les espacer. En cas d'impossibilit de brossage, il faut leur conseiller l'utilisation de chewing-gum au xylitol et de sucrettes dans le caf .
Les ptissiers, mais aussi les traiteurs, les cuisiniers constituent une catgorie
qui gote en permanence ses prparations . Les ptissiers subissent en plus une

160

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

consommation passive de particules de sucre en suspension dans l'air . Pour ces


patients, cri plus de brossages rpts, des applications de vernis fluors, un suivi
trs rgulier s'imposent .
Une tude clinique sur 7 000 chmeurs a montr que ceux-ci consommaient
en excs saccharose et alcool avec des apports insuffisants en calcium et protines . Le petit-djeuner et le repas de midi taient remplacs par du grignotage .
Ces patients, se sentant dvaloriss, ayant en plus tendance se ngliger, seront
remotiver afin d'viter l'installation de la maladie carieuse et une dvalorisation
supplmentaire .

Aliments et mdicaments
prescrits en odontostomatologie
Le moment de la prise d'un mdicament (pendant ou en dehors des repas) et le
respect d'un certain nombre de prcautions concernant l'association des aliments et/ou d'autres mdicaments peuvent influencer de faon notable l'efficacit d'un traitement .
Parmi les mdicaments couramment prescrits en odontostomatologie, voici
quelques indications concernant les anti-infectieux, les anti-inflammatoires et les
sels minraux [ 131 .
Anti-infectieux

3-lactamines (pnicilline [Bristopen v , Clamoxyl', Oracilline''] ;


cphalosporines [Ceporexine ', Zinnat ])
Il faut essayer de concilier biodisponibilit optimale et intensit des troubles
digestifs a minima . On peut ainsi retenir que l'alimentation n'influence pas l'absorption de l'amoxicilline (Clamoxyl`-''') qui peut tre prise au milieu ou en dehors
des repas, et que l'association arnoxicilline-acide clavulanique (Augmentin',
Ciblor'") doit se prendre au dbut des repas, sauf si la mauvaise tolrance gastrique impose une prise au cours des repas . Cfalexine (Cporexine'" ) , Keforal ( "),
oxacilline (Bristopen'") et phnoxymthylpnicilline (Oracilline ) doivent s'administrer distance des repas pour une meilleure rsorption, tandis que la prise
d'aliments augmente la biodisponibilit du cfuroxime (Cpazine , Zinnat ),
qui doit tre pris 15 30 min aprs les repas .
Cyclines (doxycycline [Tolexine'"", Vibramycine'-'] ;
minocycline [Mestacine'~', Mynocine
Il faut prendre les comprims au milieu d'un repas avec une quantit suffisante
d'eau pour viter les irritations gastriques (le risque d'ulcration oesophagienne a
entran le retrait des formes glules de doxycycline) . En cas d'intolrance gastrique, il est conseill d'administrer la doxycycline avec du lait (absorption non
modifie) .
Pour les cyclines de premire gnration (ttracyclines : 'l'tramig`,
Hexacycline'"' ; mtacycline : Physiornycine ), il est ncessaire d'attendre 3 h entre

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

161

l'absorption du mdicament et la prise de boissons lactes, les ions calcium


entranant la chlation et la diminution de la rsorption digestive .
Il est conseill de ne pas s'allonger pendant l'heure qui suit la prise de doxycycline, afin de limiter les risques oesophagiens .
Les sels de fer et les topiques gastro-intestinaux diminuent l'absorption digestive des cyclines par formation de complexes ; ils se prennent distance des cyclines (2 h) .
Le Videx`"' (didanosine), par le tampon antiacide contenu dans le comprim,
diminue galement l'absorption digestive des cyclines et cet antirtroviral doit
tre pris au minimum deux heures aprs .
Macrolides et apparents (azithrornycine [Zithromax`"'] ; rythromycine
[Propiocine`-"'', Erythrocine''''] ; roxithromycine [Rulid'"', Claramid"''] ;
spiramycine [Rovamycine""J ; josamycine [Josacine`"''] ;
midcamycine [Mosil""] ; pristinamycine [Pyostacine"'])
Pour la plupart des macrolides, l'absorption est meilleure loin des repas et la prise
est conseille jeun (1/4 d'heure avant les repas, voire 1 h avant pour l'rythrotnvci n e) .
Font exception la spiramycine et la nouvelle forme galnique de Zithromax"'
(comprims) qui peuvent se prendre indiffremment pendant ou en dehors des
repas . Par ailleurs, la mauvaise tolrance gastrique de la pristinamycine impose
une prise au cours des repas .
Antifongiques (mtronidazole [Flagyl] ; tinidazole [Fasigyne ;
grisofu vine [Grisfuline a , Fulcine] ; ktoconazole [Nizoral] ;
amphotricine B [Fungizone] ; nystatine [Mycostatine])
La plupart des antifongiques sont prendre au cours du repas : cela permet d'attnuer les phnomnes d'intolrance digestive et d'amliorer l'absorption (substances lipophiles) .
Deux substances font exception et doivent s'administrer en dehors des repas
l'amphotricine B et la nystatine, dont l'action est uniquement locale (sans passage de la barrire intestinale), et qui sont limines prmaturment par le bol
alimentaire si elles sont administres avant ou au cours des repas . Le tinidazole
doit galement tre administr en dehors des repas pour une meilleure absorption .
II est impratif d'viter l'alcool pendant toute la dure du traitement car la plupart des antifongiques sont responsables d'effet antabuse (sauf Fungizone'`''' et
Mycostatine"" qui ne sont pas absorbs) .

Anti-inflammatoires

Anti-inflammatoires strodiens (AIS) (prednisone [Cortancyl`"'] ;


prednisolone [Solupred`"', Hydrocortancyl'"'] ; btamthasone [Clestne''])
La scrtion physiologique des corticodes suit un rythme circadien : les glucocorticodes sont administrs de prfrence en prise unique vers 7 h-8 h du matin

162

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

pour tre en phase avec la scrtion maximale physiologique et entraner une


moindre frnation hypophysaire .
Les corticodes administrs au long cours provoquent une rtention hydrosode, une hypokalimie et une hypertension artrielle (effet minralocorticode)
l'apport de sel doit tre rduit pour des posologies quotidiennes leves, et dans
les traitements au long cours dose faible .
Les AIS ont aussi un effet glucocorticode en cas de traitement au long cours
effet hyperglycmiant et catabolisme protique . Un rgime pauvre en sucre d'ahsorption rapide et hyperprotidique doit tre associ ainsi qu'un apport en calcium et vitamine D pour viter l'ostoporose .
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et aspirine [ibuprofne
(Advil'"' Nurofen"') ; ktoprofene (Profnid"", Toprec`"') ; diclofnac
(Voltarne'"") ; piroxicam (Brexin", Feldne"') ;
salicyls (Aspirine"", Aspgic'"')]
Les AINS entranent des troubles digestifs chez plus de 20 % des patients avec
un risque d'ulcration gastrique ou oesophagienne . La prise au cours d'un repas
avec un grand verre d'eau limite les effets secondaires digestifs . La nouvelle classe
des inhibiteurs spcifiques de la COX-2 (rofacoxib, Vioxx'"" ; clcoxib,
Celebrex`"') peut tre administre en dehors des repas .
Sels minraux

Calcium (carbonate [Calcidia"", Calciprat"', Orocal"D


prendre de prfrence au cours du repas, le pH gastrique devenant moins acide
et permettant une meilleure transformation du carbonate de calcium en chlorure
de calcium assirnilable .
Les aliments forte teneur en acide phytique (pain complet, germes de soja,
grains de rnas) sont dconseiller au moment de la prise du calcium car ils peuvent former des complexes insolubles limitant son absorption .
Fluor (en prvention de la carie dentaire)
(fluorure de sodium [Zymafluor', Florex ])
Les comprims sont prendre le soir au coucher, en les laissant fondre dans la
bouche .
Les formes gouttes peuvent tre avales dans un peu d'eau ou de jus de fruits,
l'exclusion des boissons lactes (formation de complexes), si possible dans la
demi-heure qui prcde un repas .
Il faut tenir compte de l'apport alimentaire (eau, sel fluors) dans la posologie
quotidienne qui ne doit pas dpasser 2 mg/j (risque de fluorose) .
Fer (fumarate ferreux [Fumafer"-''], sulfate ferreux [Tardyfron"])
La prise avant les repas assure une meilleure disponibilit, mais une mauvaise
tolrance digestive (nauses, constipation ou diarrhe) peut faire prfrer une
prise au cours des repas .

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

163

Le fer interragit par chlation avec de nombreux mdicaments : sels de calcium, cyclines, biphosphonatcs, pnicillamine, fluoroquinolones, thyroxine,
topiques gastro-intestinaux . Il convient de prendre les sels de fer distance de ces
mdicaments (plus de 2 h, si possible) .
La consommation importante de th inhibe l'absorption de fer par formation
de tannates .
Zinc (gluconate de zinc [Rubozinc"'])
La dose quotidienne doit tre absorbe en une seule prise, le matin jeun avec
un verre d'eau, pour viter la formation de complexes insolubles .
Les aliments forte teneur cri acide phytique (pain complet, germes de soja,
grains de mas) sont exclure des repas qui suivent la prise de gluconate de zinc
car ils diminuent fortement la rsorption du zinc .
Bien connatre le devenir des mdicaments et des aliments dans l'organisme
permet d'optimiser l'effet pharmacologique des mdicaments . Devant tout effet
inattendu d'un mdicament, il faut s'informer des habitudes alimentaires, de la
consommation d'alcool et de l'tat nutritionnel du patient [51 .

Cures thermales spcialises


Il existe toute une varit d'eaux thermales pouvant agir au niveau cutanomuqueux . Les eaux bicarbonates sont souvent de manire simultane des eaux
minralisation spciale : La Roche-Posay (slnium et zinc), La Bourboule (arsenic), Saint-Christau (cuivre) . Tous ces oligolments sont susceptibles d'intervenir dans divers processus mtaboliques .
Mais d'autres types d'eaux ont galement t retenus pour leurs effets favorables sur la peau : eaux sulfates Rochefort ou Saint-Gervais-les-Bains, (cette
dernire station ayant t la premire accueillir de faon organise des patients
souffrant de brlures), eaux sulfures Uriage, Tercis ou aux Fumades .
La recherche en matire de thermalisme, dans son volution actuelle, fait un
important effort afin de soumettre valuation l'efficacit des cures .
Les rfrences [ 1 ] [ 12] abordent diffrents aspects du thermalisme huccodentaire .

Mode d'action des eaux thermales


au niveau buccodentaire
Laction de l'eau porte la fois sur les plans parodontologique et endodontique
(Tableur 11) .
Sur le plan parodontologique

titre prophylactique, elle agit sur les plaques gingivales et dentaires par dissociation ou inhibition des charges lectromagntiques contenues dans la
matrice ba,al~ collodale mucine-dextran .

164

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Tableau 11

Mode d'action des eaux thermales


- Dissociation de la plaque gingivodentaire
- Lavage des poches parodontales
- Elimination des toxines (vasodilatation, microgingivorragies)
Ractivation tissulaire profonde (muqueuse buccale 7 15 fois
pntration des constituants physicochimiques)

plus

permable que la peau,

- titre curatif, elle agit par ractivation tissulaire profonde, du fait de la trs
grande permabilit de la muqueuse gingivale (7 15 fois celle de la peau) ses
constituants physicochinuqtics .
Aprs un bain buccal, la temprature gingivale augmente de 2 C . Cette lvation thermique permet une limination des toxines par microgingivorragics .
On note aussi une vasodilatation locale bnfique .
Enfui, le lavage mcanique des poches parodontales par l'eau sous pression est
trs important .

Sur le plan endodontique


Le fluor, dont on connat le rle dans la formation de l'organe dentaire ainsi que
les proprits anticariognes, est l'un des composs des eaux thermales .
Le recours crnothrapique ou thalassothrapique peut tre particulirement
bnfique dans des affections de la muqueuse buccale du type lichen ou parodontopathie, voire dans la consolidation postimplantaire .
Avantages du mdicament thermal

Leurs promoteurs soulignent que les cures thermales constituent une thrapeutique conomique permettant, dans la plupart (les cas, de sauver ou de prolonger des dents, rduisant ainsi la consommation de prothses dentaires . Elles ont
par ailleurs pour consquences la rduction de la prise de mdicaments (antibiotiques, anti-inflammatoires, reconstituants parodontaux, antalgiques, etc .),
ainsi qu'une grande motivation des malades pour l'hygine buccodentaire, qui
s'en trouve de ce fait trs sensiblement amliore .
En ce qui concerne le lichen, les cures thermales peuvent tre recommandes
pour cette maladie dans la mesure o elles sont susceptibles d'amliorer les difficults psychologiques du patient et de diminuer les facteurs de tension nerveuse
en le sparant temporairement de son environnement familial et professionnel .
L'intrt de l'eau d'Avne dans le traitement des lichens buccaux a fait l'objet
d'un travail scientifique rcent [2] .
La crnothrapie parodontale n'est que le complment des thrapeutiques classiques . Elle est alors employe avant ou aprs chirurgie pour prparer un terrain
ou induire une bonne cicatrisation .
Certains soulignent qu'elle peut tre bnfique en cicatrisation postimplantaire
et qu'elle peut amliorer les lsions muqueuses chroniques rebelles l'allopathie
(Tableau 12) .

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

165

Tableau 12

Mode d'action des cures


Motivation des malades pour l'hygine buccodentaire
- Amlioration des difficults psychologiques du patient et diminution des facteurs de stress par
sparation temporaire de l'environnement familial et professionnel
- Soulagement et amlioration du confort buccal
- Rduction de la consommation mdicamenteuse

Techniques de cures
Les techniques de cures comprennent l'hydrothrapie par cure interne et par cure
externe (bains de bouche, pulvrisations, douches filiformes) (Tableau 13) .
La cure se fait dans la ville d'eau, par diffrents procds : simple absorption,
bains de bouche, douches endobuccales (filiformes ou par pulvrisation), l'aide
d'appareillages spciaux . Les traitements buccodentaires utilisent un appareillage
particulier, l'irrigateur de Weissenfluh, qui, grce un embout buccal irriguant
les rgions latrales de la bouche et un pulsateur central, permet l'atteinte des
diffrentes faces des arcades dentaires et constitue le moyen le plus adapt au traitement des parodontopathies . Il existe d'autres modles d'irrigateurs, et la douche filiforme permet de son ct des applications locales sur (les zones
particulirement atteintes .
Le traitement peut ensuite tre poursuivi domicile par le patient, au moyen
de bouteilles commandes directement l'tablissement thermal ou achetes en
pharmacie . L encore, l'eau peut tre bue et/ou utilise en bains de bouche, en
douches buccales et massages gingivaux l'aide (les appareils hydropulseurs vendus dans le commerce .
Citons enfin le Buccothertn"`, arosol dentaire base d'eaux de CastraVcrduzan .

Modalits pratiques
L'arrt du 13 mars 1986 (JO du 19 mars 1986) a modifi le chapitre IV du
Titre XV de la nomenclature gnrale des actes professionnels relatif aux
cures thermales . l'agrment affections des muqueuses bucco-linguales a remplac l'agrment stomatologie jusque-l li la dermatologie .
A ce changement de dnomination a t associ le droit nouveau pour les
chirurgiens-dentistes de prescrire des cures thermales .
'1 reize stations sont agres (Tableau 14) .

Tableau 13

Techniques de cures
- Simple absorption
- Bains de bouche
- Douches endobuccales (filiformes ou par pulvrisation)

166

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Tableau 14
Liste des stations franaises agres pour la crnothrapie des affections des muqueuses buccolinguales

Ville

Dpartement

Orientations principales

Aix-les-Bains/Marlioz

Savoie

Voies respiratoires

Avne-les-Bains

Hrault

Dermatologie

La Bourboule

Puy-de-Dme

Voies respiratoires

Castera-Verduzan

Gers

Appareil digestif

Les Fumades

Gard

Voies respiratoires

Molitg-les-Bains

Pyrnes-Orientales

Dermatologie

Rochefort-sur-Mer

Charente-Maritime

Rhumatologie

La Roche-Posay

Vienne

Dermatologie

Sail-les-Bains

Loire

Dermatologie

Saint-Christau

Pyrnes-Atlantiques

Dermatologie

Saint-Gervais-les-Bains

Haute-Savoie

Dermatologie

Tercis-les-Bains

Landes

Voies respiratoires

Uriage

Isre

Rhumatologie

L'arrt du 12 mars 1997 (JO du 19 mars 1997) a supprim la formalit de


l'entente pralable . Le principe de l'entente mdicale ayant t suspendu, l'imprim d'entente pralable est donc remplac par un questionnaire de prise en
charge que doit remplir le praticien traitant . Les modalits de prparation d'une
cure peuvent tre rsumes comme suit .
Le praticien traitant doit
- remplir et signer le questionnaire de prise en charge en indiquant la station propose, l'orientation ou les orientations thrapeutiques (double handicap) retenues ;
- s'assurer de l'absence de contre-indication la prescription de cures thermales ;
- tablir une observation clinique succincte destine au mdecin thermal et
remise par le patient .
Le curiste doit ensuite
- adresser le questionnaire de prise en charge la caisse d'assurance maladie dont
il dpend . Dornavant, les services administratifs des caisses devront dlivrer les
prises en charge dans les meilleurs dlais, ventuellement et dans la mesure du
possible, immdiatement si le curiste le demande ;
- contacter l'tablissement thermal choisi qui lui fera parvenir une documentation relative aux rservations thermales et htelires ou s'adresser la Maison du
thermalisme (Paris, Strasbourg, Lille et Bruxelles) .
En ce qui concerne les prestations lgales de la caisse d'assurance, les remboursements qui peuvent tre accords concernent
- les honoraires de surveillance mdicale, au taux de 70 % ;
- le traitement thermal, rembours au taux de 65 0%n sur la base des forfaits fixs
par des conventions entre la caisse nationale d'assurance maladie et les tablissements thermaux (100 %% en cas d'exonration du ticket modrateur) ;

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

167

les indemnits journalires, les frais de sjour et les frais de transport sont
accords lorsque les ressources annuelles du curiste sont infrieures (les plafonds qui sont fixs annuellement .
-

Indications et restrictions
Les maladies du parodonte, gingivopathies et parodontopathies, sont nombreuses
et trs frquentes . Nombre d'entre elles sont dues un facteur local ou
locorgional qu'il faut traiter : infection, irritation locale, mauvaise hygine, tartre, tabac . Ces traitements, l'enseignement d'une hygine correcte et l'apprentissage de techniques comme l'emploi de l'hydropulseur suffisent dans la plupart
des situations cliniques . La cure thermale ne se justifie pas dans la majorit des
cas . Elle peut cependant tre utile dans certaines parodontopathies d'volution
chronique ou dues un facteur gnral : gingivite chronique marginale, gingivite
lie une dermatose chronique comme le lupus rythmateux ou le lichen plan,
hyperplasie gingivale, parodontite de cause gnrale . Les soins thermaux permettent un soulagement et une amlioration du confort . La cure petit favoriser
aussi l'apprentissage d'une bonne hygine (Tableaux 15 et 16) .
De la mme faon, une cure petit tre utile dans le traitement (les affections
des muqueuses buccales, par la conjonction, l encore, du soulagement par les
soins thermaux, de l'apprentissage d'une meilleure hygine et par la prise en
Tableau 15
Indications principales des cures thermales

Affections de la muqueuse buccolinguale


- Glossodynie, langue gographique, langue noire villeuse
-

Glossites, chilites
Stomatites postradiothrapie
Aphtoses rcidivantes
Allergie aux prothses
Lichen plan buccal
Parodontopathies d'volution chronique
Cicatrisation postimplantaire

Processus cicatriciels
- Cicatrices hypertrophiques et prurigineuses
- Squelles de brlures
- Atrophie postcortisonique
- Retard de cicatrisation, cicatrices vicieuses ou chlodiennes
- Suites de chirurgie plastique pour optimisation (liftings, implants de collagne, etc .)

Tableau 16
Restrictions
- Traiter d'abord les facteurs locaux et locorgionaux
- Donner des conseils d'hygine lmentaire pralables
- viter les pathologies infectieuses volutives (herps, candidoses)
- Surveillance stricte

168

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

compte d'ventuels facteurs psychosomatiques . aphtoses rcidivantes tendues,


lichen plan, lupus rythmateux chronique, kratoses diverses, certaines leucoplasies, la condition imprative que la cure ne remplace pas la suppression de
la cause et la stricte surveillance indispensable .
Dans tous les cas, la cure est renouveler en fonction des rsultats sur le plan
de l'amlioration fonctionnelle et de l'apprentissage d'une meilleure hygine .
Les patients prsentant une stomatite due une radiothrapie peuvent ventuellement bnficier d'une cure thermale, dans la mesure o les complications
stomatologiques sont leur problme principal et o la cure ne cre pas de
contraintes supplmentaires . Les soins thermaux peuvent apporter un confort et
un soulagement notables et permettre l'apprentissage d'une bonne hygine locale .
La cure thermale peut aider soulager certaines glossodynies et stomatodynies,
dans le cadre d'une prise en charge des facteurs psychosomatiques .
Il ne parat pas acceptable de prescrire une cure thermale sans avoir au pralable
trait les facteurs locaux et locorgionaux et donn les conseils lmentaires
d'hygine .
Il parat aussi prfrable d'viter d'adresser en cure des pathologies infectieuses
comme l'herps rcidivant ou les candidoses buccales, qui peuvent poser un problme d'hygiene .
Si le recours au thermalisme pour les maladies de la bouche est relativement
peu rpandu en France, celui-ci est beaucoup plus frquent dans d'autres pays
europens (Allemagne, Italie, pays de l'Est, etc .) .
l .a station de Saint-Christau, dans le Haut-Barn, est l'une des plus connues
dans la spcialit (mais est temporairement ferme pour travaux de remise aux
normes) .

Kinsithrapie dento-maxillo-faciale
[)airs le cadre de la massokinsithrapie, la kinsithrapie orofaciale se dveloppe
de plus en plus depuis une dizaine d'annes, avec notamment des indications en
ORI ., traumatologie faciale, cancrologie, orthodontie, occlusodontie, etc .l
Elle a sa place aussi bien pour des indications mdicales que chirurgicales . La
kinsithrapie est la thrapie par le mouvement .
La mandibule est le seul os mobile du crne ; cette mobilit joue un rle primordial la fois dans la respiration, la phonation, la mastication et la dglutition .
l'otites ces fonctions mettent en jeu de nombreux muscles dont l'anatomie est
complexe . La mandibule se situe dans un rseau musculaire dont les insertions
peuvent tre faciales ou cervicales, avec comme cl de vote le cartilage hyode .
La coordination des mouvements va faire appel non seulement au systme nerveux priphrique, mais galement au SNC.

I . Chapitre rdig avec la collaboration de 1) . de Chavigny et M .R . Bollack .

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

169

La rducation, aprs un bilan prcis, va tre amene tenir compte de ces ditferents facteurs pour conduire un traitement appropri .

Pathologies concernes
Les principales rgions (Fig . 1) bnficiant d'un traitement kifis ithrapique sont
- la nuque : relations interactives souffrance mandibulaire/souffrance
dentaire , torticolis, arthroses, algies dues au port de minerve, etc . ;
- la face : paralysie faciale centrale ou priphrique, oedme, troubles sensitifs,
dsquilibre musculaire, cphales, etc . ;
- les lvres : atonie, hypertonie, dsquilibre musculaire ou troubles sensitifs ;
la mandibule : qu'il s'agisse de problmes articulaires temporo-mandibulodentaires (syndrome algodysfonctionnel de l'appareil manducateur ou Sadam,
dysmorphoses, etc .) ou de problmes musculaires (bruxisme, contractures (les
muscles massters et des temporaux, traitements orthodontiques, etc .) ;
- la langue : hypotonie ou immaturit linguale, macroglossic, oedme, troubles
sensitifs, anomalies telles que freins trop courts et troubles de la dglutition ;
- la sphre ORI, : sinusites, troubles de l'quilibre, troubles du carrefour arodigestif.
La rducation est en outre appele prendre une importance croissante en
griatrie . Les personnes ges souffrant de pathologies musculaires, neurologiques et/ou prothtiques, souvent polymdiques, apprennent retrouver
le contrle de leur mandibule, de leur salivation et avoir une dglutition

Fig. 1. Schma redessin d'aprs Brody [24] .


a) Crne ; b) Mandibule ; c) Os hyode ; d) Rachis cervical ; e) Ceinture scapulaire ; 1) Muscle temporal ; 3) Masster ; 4) Muscles sus-hyodiens ; 5) Muscles sous-hyodiens ; 7) Muscles postrieurs du cou ; 1) Muscle temporal ; 2) Ptrygodiens ; 3) Masster ; 4) Muscles sus-hyodiens
5) Muscles sous-hyodiens ; 6) Digastrique ; 7) Muscles du cou .


170

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

approprie . La rducation tente aussi de supprimer certaines mauvaises habitudes du patient pour un meilleur confort dentofacial .

Bilans
Les bilans revtent ici une importance particulire, comme d'ailleurs dans d'autres champs d'application de la massokinsithrapie .
Ces bilans vont tre orients par la pathologic du patient et complts par un
interrogatoire prcisant les antcdents, la profession et les loisirs .
Bilan cutan

Le bilan cutan prcise


- l'tat de la peau ;
- sa qualit (lasticit, mobilit, adhrence ; ainsi, un sillon labiomentonnier
adhrant au plan sous-jacent est trs gnant pour un traitement orthodontique
s'il n'est pas trait) ;
- la prsence de cicatrice (mobilit, adhrence, etc .), en notant son orientation
en fonction des plis naturels du visage .
Enfin, un bilan sensitif est pratiqu au niveau des diffrents territoires du trijumeau (V i , V,, V i ) (Fig . 2) [201 .

Fig . 2. Innervation sensitive de la face [201 (redessin d'aprs Gray) .


1) n . grand occipital ; 2) n . petit occipital ; 3) n . facial ; 4) n . grand auriculaire ; 5) rameaux dorsaux des n . C3, C4 et C5 ; 6) n . ophtalmique ; 7) n . maxillaire ; 8) n . mandibulaire ; 9) n . transverse du cou : 10) n . supraclaviculaires .

171

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

Bilan musculaire
Le bilan musculaire tudie
- la symtrie des reliefs entre les deux hmiftces ;
- la symtrie des mimiques .
En prsence d'un dficit musculaire (dans une paralysie faciale d'origine priphrique), la force musculaire est value par un systme (le cotation codifi et
comparatif au ct sain (Fig . 3) .
La palpation musculaire renseigne sur la tonicit des muscles et sur la prsence
de points douloureux, de contractures ou rtractions (dans un cas de bruxisme,
on palpe ainsi les muscles massters, temporaux et ptrygodiens mdiaux et latraux) .
Bilan articulaire
Le bilan articulaire recherche les caractres de la douleur
- Est-elle spontane ?
- Apparat-elle au mouvement et quel moment ?
La palpation de l'articulation et des lments priarticulaires va renseigner sur
l'existence de zones douloureuses et permet d'apprcier le moment d'apparition
des craquements .
La mobilit est ensuite value . partir de repres prcis, on mesure les possibilits articulaires du sujet au niveau des articulations temporomandibulaires
(ATM) ; par exemple, pour l'ouverture de la mandibule, on utilise un pied coulisse (Fig . 4) en prenant les repres entre la 11 et la 21 et entre la .31 et la 41 .
Les mouvements de latralit sont mesurs avec les mmes repres . Outre l'amplitude (les mouvements, on observe galement leur symtrie (dcrochage, mouvements en baonnette etc .) .

a `.

Fig. 3 .
a) Palpation du mylohyodien ; b) palpation du digastrique [14] .

172

Fig. 4 .

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Mesure de l'ouverture buccale l'aide d'un pied coulisse .

Bilan endobuccal

Le bilan endobuccal prcise


- la salivation ;
- l'tat et la sensibilit des gencives ;
- le placement de la langue au repos [9J ;
- la mobilit, la force et la sensibilit linguales ;
- la dglutition aux liquides, aux solides et diffrentes consistances d'aliments
pour mieux cerner quel moment de la dglutition apparat un problme pour
le patient .
Bilan respiratoire

Le bilan respiratoire comprend


- la recherche d'antcdents rhinolaryngologiques ;
- l'tude du type de respiration des voies ariennes suprieures (nasal, buccal) .
Quand un patient ne respire que par la bouche, cela entrane une dessication de

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

1 73

la cavit buccale, donc une difficult la dglutition et l'expectoration ainsi


que des troubles au niveau de la muqueuse ;
- la cotation de la dyspne selon Sadoul (de 0 5), si elle est prsente ;
- le bilan statique et dynamique de la cage thoracique ;
- le bilan pulmonaire .
Bilan psychologique

La connaissance du profil psychologique, des contraintes et des stress de la vie du


patient oriente vers le choix d'une mthode de relaxation .
Par exemple, la gouttire de protection porte par un sportif (ou en cas de
bruxistre) est une orthse passive ; la rducation de la langue, des muscles
priarticulaires, (les ATM, complte par des sances de relaxation et de rducation respiratoire, amliore les rsultats .
Autres bilans

[)'autres bilans peuvent tre envisags en fonction du patient . Ainsi, en prsence


d'un o dme facial, un bilan spcifique est mis cri place (localisation, consistance,
paisseur, mesures avant et aprs drainage lymphatique manuel) .
Bilans des habitudes

Ce bilan parat important car certaines habitudes nocives peuvent aller l'encontre de la rducation, par exemple le mangeur de chewing-gum
- en cas de bruxisme, le patient sollicite ses ATM toute la journe et les sollicite encore en dormant par son bruxistre nocturne ; lors du traitement,
le kinsithrapeute utilise des techniques pour dtendre les muscles massters et
temporaux, mobilise les ATM pour les desserrer ;
- en cas de paralysie faciale, la mastication va renforcer le ct sain au dtriment
du ct atteint ;
- chez les sujets mangeant d'un seul ct, la mastication entretient ce dsquilibre en renforant les muscles : la mandibule se place toujours dans la mane position de diduction et favorise galement le dchaussement du ct controlatral ;
- chez les musiciens, on rencontre souvent des pathologies cervicales et/ou mandibulaires comme chez le violoniste, le clarinettiste, etc .
Linterrogatoire se porte non seulement sur les problmes mandibulaires et linguaux, mais galement sur les positions de la colonne cervicale (au travail, la
maison, utilisation des oreillers pour la nuit, etc .) et de la colonne dorsolombaire,
donnant un bilan d'ensemble du patient tout en tant plus prcis .
Techniques utilises

Les principales techniques font appel au massage, la mobilisation, la rducation musculaire, neurologique et sensitive, la rducation respiratoire, la relaxation et aux adjuvants .

174

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Techniques de massage
Les techniques de massage comprennent le massage dit classique , le drainage
lymphatique manuel et le massage rflexe .
Le massage dit classique agit la fois au niveau cutan (adhrences, brides,
cicatrices, etc .), au niveau musculaire (contractures, douleurs, etc .) et au niveau
vasculaire (stase veineuse, etc .) .
Le drainage lymphatique manuel (Fig . 5, 6 et 7) consiste en des manoeuvres de
massage visant liminer l'excdent liquidien du milieu interstitiel en favorisant

Fig . 5. Schma des vaisseaux et ganglions lymphatiques (redessin d'aprs Rouvire) .


1 : ganglion gnien ; 2 : ganglions sous-maxillaires ; 3 : chane jugulaire interne ; 4 : chane
cervicale transverse ; 5 : ganglion tragien ; 6 : ganglions mastodiens ; 7 : ganglions occipitaux ;
8 : chane du nerf spinal .

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

175

Fig . 6 . Drainage lymphatique de la face .

l'vacuation des protines excdentaires ; ces manoeuvres intressent le milieu


sous-cutan et sont utiles en cas notamment d'oedme de la face, de la langue ou
de la gencive .
Le massage rflexe fait appel deux grands groupes de techniques : les techniques mtamriques et les techniques distance .
Lorganisation rflexe peut tre considre comme un ensemble de rcepteurs
et d'effecteurs relis entre eux par d'innombrables axes nerveux [ . . .] . Le principe
gnral de cette organisation permet de comprendre [ . . .] qu'une stimulation thrapeutique dans un territoire prcis peut agir sur tous les territoires relis par des
circuits nerveux [5] .
On petit citer galement le massage chinois, dont le concept est vise nergtique .
Les indications au niveau facial concernent les cphales, les sinusites, les
spasmes faciaux, les troubles vasculaires cutans et ceux de la muqueuse endobuccale .

Techniques de mobilisation
Les techniques de mobilisation sont la mobilisation passive, la mobilisation
active et l'automnobilisation (Fig . 8, 9) .

176

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Fig . 7 . Drainage lymphatique endobuccal .

i~-

Fig. 8 . Travail d'ouverture de la mandibule .

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

Fig . 9 .

177

Travail de diduction avec stimulations extroceptives .

En mobllisrtlion passive, c'est le kinsithrapeute qui mobilise le patient au


niveau des A'I'M, de la colonne cervicale, etc ., soit pour rcuprer une amplitude, soit pour lever une tension musculaire .
En mobilisation active, le patient participe sa rducation, guid dans ses
mouvements par son thrapeute . En prsence de dviations de la mandibule
d'origine musculaire lors des mouvements de fermeture ou d'ouverture, le kinsithrapeute stimule le patient par des renseignements extroceptifs . :'utilisation
d'un crayon entre les dents, sans le serrer, facilite souvent la comprhension des
mouvements de propulsion ou (le diduction . Ces techniques actives peuvent tre
analytiques, fonctionnelles et proprioceptives .
Pour lautomobilisation, le patient doit se prendre en charge . Les exercices se
font souvent devant un miroir suivant un protocole tabli par le kinsithrapeute . Ce contrle visuel donne un repre au patient dans un premier temps puis
l'automobilisation se fait sans miroir, pour arriver une automatisation du mouvement . Tant que le patient a son attention en veil pour faire correctement un
geste, la rducation n'a pas encore atteint son but final .
Rducation neuromusculaire et sensitive

La rducation neuromusculaire et sensitive concerne les atteintes neurologiques


centrales et priphriques . Les techniques utilises vont dcouler directement du
bilan (paralysie faciale, atteinte linguale, aphasie, etc .) . Elles ont pour but la
reprogrammation neuromotrice, la coordination, le renforcement musculaire, la
facilitation proprioceptive et la rducation des troubles de l'quilibre (Fig . 10,
11 et 12) .

178

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Fig. 10. Travail de l'orbiculaire des lvres en synergie avec le buccinateur.

Rducation respiratoire

La rducation respiratoire intresse les voies ariennes suprieures et la ventilation pulmonaire . La rducation respiratoire est une spcialit en soi et n'atteint
ses objectifs qu' partir d'un bilan clinique complet du patient . Les buts sont le
dsencombrement et l'amlioration de la cinse respiratoire . Les applications
concernent notamment : la sinusite, la respiration buccohuccale, les troubles de
la ventilation associs aux problmes dentaires .
Relaxation

La relaxation utilise souvent la mthode de Schulz ou la sophrologie caycdienne . Il existe de nombreuses mthodes pour lesquelles le choix se fait en fonction du patient et de son adhsion . Ce sont des techniques particulirement
intressantes en cas de bruxisme, de contractures des massters, de paralysie
faciale ou dans le cas des suceurs de pouce .
Adjuvants

Les adjuvants font appel diverses techniques de physiothrapie et d'lectrothrapie.


Parmi les techniques (le physiothrapie les plus utilises, on peut citer la cryothrapie et la thermothrapie .
Cryothrapie
La cryothrapie est la thrapie par le froid . Elle a une vise antalgique et, pour
certains, antioedmateuse . Le temps d'application est variable en fonction de la

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

179

Fig . 11 et 12 . Travail des constricteurs de la langue avec stimulations latrales .

technique utilise . La cryothrapie a un effet vasoconstricteur, mais en fonction


du temps d'application ou du choc thermique, on peut avoir un effet vasodilatateur secondaire particulirement important chez certains sujets, ce qui contreindique cette technique .
Les moyens employs sont les suivants
- vessie de glace, applique pendant 1 h 1 /2 au niveau de la zone concerne ;

180

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

cold-pack, disponible en pharmacie sous diffrentes tailles (3 M") placer sur


la zone douloureuse pendant une 1 /2 heure ;
- spray (Friljet"", etc .) ;
- appareils de types
Cryotron' [31 (Cryonic Medical), utilisant du CO, -78 C ; la puissance
du jet entrane en outre une mobilisation des tissus cutans sollicitant le systme
porte (Fig . 13) ;
Cryo 5"' (Zimmer), utilisant de l'air froid puls -30 C ;
Cryojet"(Enraf Nonus), utilisant de l'air froid puls -32 C ;
Certains kinsithrapeutes sont quips de ce type d'appareils en fonction de
l'orientation de leurs activits . Une minute d'application cutane entre 2 et 5
quivaut 1 h 1 /2 d'application de glaons (rapport Jetcool) . Mais le choc thermique peut entraner un effet rebond .
Toute personne manipulant ce type de traitement doit se rappeler les contreindications comme la cryoglobulinmie, la maladie de Raynaud, l'artrite, etc .
La prudence s'impose aussi en cas de troubles de la sensibilit, comme une anesthsie ou une hypoesthsie localise au niveau de la face, qui peuvent conduire
des brlures si on ne reste pas vigilant lors de l'application .
-

Fig . 13 . Le cryotron

Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie

181

Thermothrapie
La thcrmothrapie est la thrapie par la chaleur . Elle a une vise antalgique et
dcontracturante . La chaleur a un effet vasodilatateur et toutes prcautions doivent tre galement prises en fonction de la pathologie du patient .
La dure de ce type de traitement varie entre 15 et 20 min et fait appel
- des coussinets (Hot-pack", Coldhot"', Hexxum'''', etc .)
- des infrarouges : il existe des lampes lumineuses et non lumineuses, ces dernires ayant une moindre pntration ; l'utilisation de ces lampes ncessite une
protection oculaire, mme si la pntration n'est en moyenne que de 3 man ; en
cas d'utilisation pour des cervicalgies, il faut protger la rgion du bulbe par une
serviette humide ;
- des applications de fango, paraffine, argile : ici galement, la rgion bulbaire
est protger.
1l faut rester vigilant, lorsque le patient a une atteinte du nerf trijumeau, certains territoires pouvant prsenter un dficit ou une perte de la sensibilit .
Par ailleurs, on n'applique pas de chaleur sur les yeux, la carotide et les tempes .
Chez les patients hypertendus, il faut tre trs prudent ou mme s'abstenir de
toute utilisation de chaleur .
l'utilisation de la bouillotte est dconseille sur le visage, car sa surface tant
importante, elle dborde sur les zones critiques viter .
lectrothrapie
Dans les atteintes neurologiques priphriques, certains auteurs prconisent
pour entretenir la trophicit musculaire d'utiliser une srie d'impulsions isoles
pente d'tablissement progressive avec un temps de passage long (500 1 000 ms) .
Cette application est conteste par d'autres auteurs, car ce type de stimulation
inhiberait la repousse nerveuse .
Les courants antalgiques moyenne nulle de trs basses frquences (3 8 Hz)
peuvent tre utiliss sur les points gchettes musculaires .
Les ultrasons en mode puls sur les cicatrices ont un effet fibrolytique .

Modalits de prescription des sances de rducation


Les actes pratiqus par le kinsithrapeute dans ce cadre sont pris en charge par
la Scurit sociale lorsqu'il y a prescription soit par un mdecin soit par un
chirurgien-dentiste . Ces actes sont rpertoris dans la Nomenclature gnrale des
actes professionnels (NGAP) au titre IV, chapitre II, article 2 . L'ensemble du
dcret de comptence en kinsithrapie est paru au JO d'octobre 1996, modifi
le 17 juin 2000 par le dcret n 2000-577 .
Le chirurgien-dentiste peut prescrire sans difficult des sances de rducation lento-faciale et de la dglutition ou sances de rducation des fonctions
musculaires labiales, jugales, linguales et de la dglutition . 'l'otites les autres
rducations (rhumatologie, traumatologie, neurologie, etc .) doivent tre prescrites par un mdecin spcialiste ou non : par exemple rducation pour cervicalgies frquemment associes .

182

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Sur l'ordonnance sont mentionns


- les nom et prnom du patient ;
- le nombre de sances (6 12 sances, renouvelables suivant les rsultats) ;
- le lieu (cabinet ou domicile, prciser sur l'ordonnance) ;
- le type de rducation : rducation dento-faciale et de la dglutition ou
rducation des fonctions musculaires labiales, jugales, linguales et de la dglutition ;
- le diagnostic : Sadam, squelles de paralysie faciale, stomatodynie, etc .
Une lettre d'accompagnement peut tre adresse par le praticien au kinsithrapeute, en particulier si des informations complmentaires se rvlent utiles .
Il est bon galement d'expliquer au patient l'intrt de la kinsithrapie pour
la pathologie dont il souffre (lui indiquer notamment que le kinsithrapeute va
l'aider retrouver un meilleur contrle de sa mandibule) .
La lecture des rfrences 4 7, 1 1 16, 17 19, 21 25, 28, 29, et 31 34
apportera d'utiles complments d'information .

Conclusion
Bien cible et pratique par un kinsithrapeute form spcialement ces techniques, la rducation dento-inaxillo-faciale aide le praticien rsoudre des
problmes souvent complexes et diminuer le volume des prescriptions mdicamenteuses, telles que celles d'antalgiques et d'anti-inflammatoires .

Rfrences
Hygine buccodentaire
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7hru.~ : r: ?t 4c mdicale buccodentaire : moyens et mthodes


2004 I kcvicr SAS . Tous droits rservs

Chapitre 4

Examens complmentaires

Sang
Salive
Frottis
Tissus
Divers

188

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Fil pathologie mdicale buccodentaire, un certain nombre d'examens complnicntaires peuvent aider l'institution d'une thrapeutique approprie et/ou
permettre d'en suivre l'efficacit .
Seuls seront brivement voqus ici quelques examens biologiques portant sur
le sang, la salive et les tissus . Il s'agit notamment de bilans sanguins, de bilans
salivaires, de prlvements pour examens bactriologiques, virologiques, mycologiques, de prlvements pour examens histologiques ou cytologiques, d'examens voltamtriques, de tests de sensibilisation .
Les valeurs mentionnes dans ce chapitre ne le sont qu' titre indicatif, les laboratoires d'analyse prcisant en gnral sur leurs feuilles de rsultats les fourchettes considrer comme normales avec les techniques qu'ils utilisent .

Sang
Bilan sanguin de base
Examens hmatologiques
Numration formule sanguine
Les numrations globulaires s'effectuent grce un compteur de particules qui
va donner, partir (l'un chantillon sanguin, le nombre de globules rouges, de
globules blancs et de plaquettes [3, 5, 20, 211 .
Nrrrrrration des globules rouges

Les valeurs normales sont de 4 5 millions/nun' (un peu moins chez les femmes
et les enfants) .
Lanmie s'estime sur la diminution du nombre de globules rouges, filais aussi
sur la diminution du taux d'hmoglobine dont les valeurs normales sont de 13
18 g/ml pour les hommes et de 12 16 g/fill pour les femmes . Lexamen des
constantes rythrocytaires permet de caractriser les diffrentes anmies .
Numration et formule des globules blancs

Les valeurs normales sont


- adultes : 4000 10 000/mm' ;
- entants (4 ans) : 2500 8000/mm' .
La formule leucocytaire est la suivante
- polynuclaires neutrophiles : 50 75 'Yo, soit 2000 8000/nun' ;
- polynuclaires osinophiles : 1 3 %, soit 450/mtni ;
- polynuclaires basophiles : 0 0,5 'Yo, soit 45/mm' ;
- lymphocytes : 20 40 %, soit 1500 3000/mm' ;
- monocytes : 4 8 %, soit 200 1000/mm' .
Au cours du 3` mois de grossesse, le nombre de globules blancs augmente et
petit atteindre 15 000/mm ; .
Les anomalies de nombre peuvent tre soit la leucopnie, soit l'hyperleucocytose .
Leucopnie
Les valeurs sont de moins de 4000 leucocytes par nun'.

Examens complmentaires

189

- Neutropnie : polynuclaires < 3000/mm 3 . Cette neutropnie se rencontre


dans le cas de typhode, brucellose, viroses, grippe, rougeole, lupus rythmateux, et lors d'intolrances mdicamenteuses avec la noramidopyrine, les antibiotiques, la L-dopa, les antidpresseurs et la radiothrapie .
- I,ymphopnie : lymphocytes < 1000/mm 3 . Elle se rencontre dans les cas (le
maladie de Hodgkin ou de dficit immunitaire .
Hyperleucocytose
Les valeurs sont de plus de 10 000 leucocytes par nun' .
- Polynuclose neutrophile : plus de 7000 polynuclaires par nmm', lors d'infections bactriennes .
- iosinophilie : plus de 500 osinophiles par mrn', en cas d'allergies, de parasitoses ou de collagnoses .
- Basophilie : plus de 200 basophiles par mm 3 , en cas de leucmies mylodes
chroniques .
- Lymphocytose : plus de 4000 lymphocytes par mm', en cas (le coqueluche
(lymphocytose passagre) et de leucmie lymphode chronique (lymphocytose
prolonge) .
- Monocytose : plus de 1000 monocytes par mm', en cas de tuberculose et de
leucmie mylode monocytaire .
Numration des plaquettes
Les valeurs normales sont comprises entre 150 000 et 400 000/mrn' . Les anomalies peuvent tre quantitatives ou qualitatives .
En cas d'anomalies quantitatives, on parle de thrombopnie s'il y a moins de
150 000 plaquettes par mm' . 1'origine de la thrombopnie sera dtermine par
le mylogramme . Cette thrombopnie sera soit centrale (hypoplasie ou aplasie mdullaire), soit priphrique (maladies auto-immune, virale ou infectieuse), soit
mdicamenteuse (quinine, sulfamide, (x-mthyldopa) . On petit aussi observer
une thrombopnie aprs une splnectomie et dans la leucmie mylode chronique . Au-del de 1 million de plaquettes par mm', il y a risque de thrombose .
En cas d'anomalie qualitative (thrombopathie), le nombre de plaquettes est
normal mais leur qualit est altre et cela favorise des hmorragies cutanomuqueuses . La cause la plus frquente est mdicamenteuse : salicyls, ticlopidine
("l'iclid"') et anti-inflammatoires non strodiens .
Vitesse de sdimentation
Les valeurs normales la 1"' heure sont de 3 15 mm chez l'homme, 7 20 mm
chez la femme .
La VS est augmente dans les maladies infectieuses et rhumatismales, les syndrotnes noplasiques, les processus ncrotiques et les maladies dgnratives .
Une acclration importante est constate lors de la maladie de Waldenstrim, du
mylome et de l'artrite temporale d'Horton .
CRI'
Les valeurs normales sont < 10 mg/l .

190

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

La CRI' est un hon marqueur dr l'inflammation . [)es valeurs leves sont obserilotallllllcilt dans Les iiilCCtioll .s hactrieilnes .

VCCS

Bilan standard de l'hmostase


Temps de saignement

Cet examen explore l'hmostase primaire .


- Le test d'Ivy, l'avant-bras, est le seul vraiment fiable ; valeurs normales : 4
8 min .
- Le test de Duke s'effectue l'oreille ; valeurs normales : 2 5 min .
Le temps de saignement sera influenc par le nombre et la qualit des plaquettes ainsi que par le facteur de Willebrand . Il y a donc allongement du temps
de saignement en cas de maladie de Willebrand et par certains mdicaments tels
que
- salicyls ;
- ticlopidine ;
- anti-inflammatoires non strodiens .
Dans la coagulation plasmatique, l'on distingue utl tronc commun et deux
voies : l'une intrinsque ou plasmatique, l'autre extrinsque ou tissulaire .
Temps de

cephaline activ

Le temps de cphaline activ explore le tronc commun et la voie intrinsque . En


gnral, l'activateur sera le kaolin .
Ce temps s'exprime par rapport un tmoin et l'cart avec ce dernier doit tre
au maximum de 7 s (ce temps peut tre un peu diffrent d'tln laboratoire l'autre mais il est toujours indiqu par le laboratoire) .
Ce temps sera influenc par les facteurs II, V, VIII, IX, X, XI, XII, Willebrand .
Lors de la surveillance d'un traitement par les anticoagulants oraux, le temps du
patient doit tre 1,5 2 fois celui du tmoin, et pour l'hparine entre 1,5 et 4 .
Temps de Quick (ou taux de

prothrombine)

Le temps de Quick explore la voie extrinsque et le tronc commun . Ce temps


sera donn en secondes par rapport un tmoin, nais pourra s'exprimer en
pourcentage et sera appel taux de prothrombine .
Ce temps sera influenc par les facteurs I (fibrinogne), II, V, VII, X, et le fibrinogne .
Les valeurs normales sont de 75 100 % .
Il y a risque hmorragique au-dessous de 50 % . Le taux de prothrombine est
utilis pour la surveillance des traitements par antivitamine K ; dans ce cas, la
zone thrapeutique se situera entre 25 et 35 % 1 . Pour les patients sous antivitamines K, la surveillance sera ralise par le temps de Quick exprim en
International normalized ratio (INR) ; ISI tant l'index de sensibilit international qui caractrise la thromboplastine utilise .
(temps de Quick du malade ) ISI
INR Temps de Quick du tmoin
La valeur normale sera comprise entre 1 et 5, la zone thrapeutique tant de 3,5 .

Examens complmentaires

191

Ce bilan standard va explorer l'hmostase, mais notons que le facteur XIII n'est
pas dcel ; cri gnral, un tel dficit est dtect trs rapidement aprs la naissance .
Variation des diffrents tests
- TCA normal et'l'Q anormal : anomalie du Facteur Vil .

-TQ normal et TCA anormal : anomalie des facteurs VIII, IX (hmophilie A et


B), XII et Willebrand .
- TQ et TCA anormaux : dans ce cas, l'on prescrira le dosage de l'activit biologique des diffrents facteurs .
Les rsultats s'expriment en pourcentage et la normale est comprise entre 70 et
100 % . Seul le fibrinogne s'exprime en g/1 (normale de 2 4,5 g/I) .
Examens biochimiques

Calcium
Il est intressant de demander un bilan calcique pour certaines pathologies osseuses et dentaires ainsi qu'en pathologie gnrale (spasmophilie) .
Le taux plasmatique est sous la dpendance de la PTH, (le la vitamine I) et de
la calcitonine .
Les valeurs normales sont de 90 105 mg/1 ou 225 260 mmol/l pour le calcium total et de 40 55 mg/I ou 1,0 1,4 mmol/1 pour le calcium ionis .
Des lvations pathologiques sont observes en cas de : hyperp :uathyrodie,
mylome multiple, lymphomes, cancers avec mtastases osseuses, intoxication
par la vitamine D, absorption excessive de sels de calcium, sarcodose, insuffisance hpatique grave, sida, infection CMV .
Des diminutions sont observes en cas de : hypoparathyrodie et pseudohypoparathyrodie, troubles graves du mtabolisme du magnsium, ostomalacie,
rachitisme, carence en vitamine D, traitement prolong par les anticonvulsivants, insuffisance rnale chronique, pancratite aigu, hypoalbuminmie .
Glucose
Les valeurs normales de la glycmie pour l'adulte jeun sont de 0,72 1,1 g/I
(4 6,1 mmol/1) .
Lhypoglycmie peut tre observe dans l'hyperinsulinisme d un hyperfonctionnement pancratique, au cours du traitement insulinique trop intense et
dans la maladie d'Addison .
L'hyperglycmie est observe au cours des diabtes, (le l'hypercorticisme et de
l'hyperthyrodie .
Ionogramme
Lionogranune plasmatique comprend le dosage du sodium (natrmie), du potassium (kalimie) et des chlorures, ainsi que des bicarbonates et des protides totaux
(ionogramme complet) . Il est intressant de le demander, notamment en cas de
corticothrapie par voie gnrale .
- Anions
chlorures : 103 nil-,,q/l ou 103 mmol/1 ;
bicarbonates : 27 mEq/1 ou 27 mmol/1 ;

192

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

phosphates : 2 mEq/1 ou 1 mmol/1 ;


sulfates : 1 mEq/l ou 6,5 mmol/1 ;
acides organiques : 6 mEq/1 ou 2 nunol/1 ;
protines : 16 ml?q/I .
Total des anions (valeur moyenne) = 155 mEq/I .
- (rations
sodium : 142 nil'.q/l ou 142 mmol/1 ;
potassium : 4,5 mEq/I ou 4,5 mmol/1 ;
calcium : 5 mEq/l ou 2,5 mmol/1 ;
magnsium : 3 mEq/l ou 1,5 mmol/1 ;
'Real des cations (valeur moyenne) = 155 mEq/I .
-Trou anionique
1)iflrrence entre la somme des cations et la somme des anions couramment
doss, soit
(Na + K) - (CI + bicarbonates) = 17 mEq/I, ou
(Na) - (CI + bicarbonates) = 12 mEq/l
Il y a hypertonie plasmatique en cas de valeurs > 310 mEq/1 et hypotonie plasmanque en cas de valeurs < 310 mEq/l . Une augmentation du trou anionique
(augmentation ; des anions non doss) s'observe en cas d'acidoctose diabtique,
insuffisance rnale chronique (IRC), intoxications, etc .

Cholestrol sanguin
Les chiffres considrs comme normaux vont de 1,50 g 2,20 g/1 . Le taux
s'abaisse dans les insuffisances hpatiques svres . Il tend s'lever dans le myxdme, les syndromes nphrotiques, les ictres par rtention et certaines maladies
de la nutrition (diabte gras, obsit, athrome) . Une fraction du cholestrol sanguin est l'tat estrifi . Le rapport cholestrol estrifi sur cholestrol total est
normalement aux environs de 0,60 . Dans l'insuffisance hpatique lgre, seul le
taux du cholestrol estrifi est abaiss, entranant une chute du rapport d'estrifiration .
HDL-cholestrol
Les taux normaux sont de 0,4 0,65 g/I ou 1,0 1,65 mmol/l pour l'homme, et
de 0,5 0,8 g/1 ou 1,3 2,0 mmol/l pour la femme .
Des variations physiologiques s'observent en fonction du rgime, du mode de
vie, de la prise de certains mdicaments .
Une diminution se voit dans les hypertriglycridmies, le diabte, les affections
hpatobiliaires, l'IRC, le syndrome nphrotique .
Ferritine
La ferritine srique est le reflet des rserves en fer . C'est un tmoin de l'anmie .
Les valeurs normales sont de 20 300 mg/I chez l'homme, 15 250 mg/I chez
la femme .
Laugmentation est observe dans l'hmochromatose post-transfusionnelle
(jusqu' 1000 tug/I), l'hpatite virale, les syndromes inflammatoires et parfois

Examens complmentaires

193

dans les thalassmies . Elle est augmente aussi dans certains syndromes
tumoraux .
La diminution de la ferritine se voit prcocement dans les carences martiales .
Elle peut tre diminue chez les femmes (rgles, grossesse) .
Fer srique
Les valeurs normales de la sidrmie sont de 9-30 mol/l chez l'homme et
8-28 mol/1 chez la femme .
Son augmentation se voit dans les surcharges (hmosidrose et hmochromatose), les insuffisances mdullaires, les cytolyses hpatiques, les hmolyses et lors
de transfusions .
La diminution s'observe principalement dans les carences martiales, les polyglobulies, les anmies rgnratives, lors d'une crise rticulocytaire suite un
traitement vitaminique pour carences en vitamines B 1 , et cri folates .
Zinc srique
Les valeurs normales de zinc srique sont de 0,7 1,3 tng/1 ou 11 20 mol/l .
Des carences en zinc peuvent s'observer notamment en cas d'aphtose ou de dysgueusie . Le dosage peut se rvler intressant dans le suivi de certaines aphtoses .
Vitamine B 1 , et folates
Les valeurs normales de la vitamine B
sont : 155-732 pmol/l, soit
210-990 ng/l .
Les valeurs normales des folates sriques sont : 9-30 nmol/l, soit 4-14 g/l,
des folates rythrocytaires : 260-940 nmol/l, soit 120-430 g/1 .
L'augmentation de la vitamine B 1 , se voit dans certains syndromes myloprolifratifs et dans plusieurs affections hpatiques, en particulier l'alcoolisme . Les
folates sriques sont augments dans les carences profondes en vitamine B 1 , et
dans les pullulations bactriennes intestinales .
La diminution ou carence en vitamine B 12 peut tre cause par une malabsorption par dfaut de production du facteur intrinsque gastrique, aprs une
gastrectomie ou par affection de l'intestin grle . Elle est observe galement dans
certaines hmopathies lymphodes . Une diminution des folates est retrouve au
cours des carences d'apport et des malabsorptions lies des affections de l'intestin grle proximal ; les carences sont frquentes au cours de la grossesse .
lectrophorse des protines
Les valeurs normales sont indiques dans le Tableau 1 .
La diminution isole de l'albumine est observe dans l'tat de dnutrition .
L'lvation isole de la fraction tx, tmoigne d'un syndrome inflammatoire aigu .
Une courbe aplatie au niveau des y-globulines indique un dficit immunitaire .
Au contraire, la raction immunitaire de nature infectieuse, virale ou parasitaire
se traduit par un vritable dme plus ou moins lev au niveau des y-globulines .
La prsence d'un pic troit dans les zones (3-y montre la nature monoclonale
de la gammapathie . Cela ncessite imprativement la mise en oeuvre d'une

194

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Tableau 1
Valeurs normales d'lectrophorse des protines

g/1

Albumine

53-68

33-52

tr. 1

2-5

1-5

az

6-10

4-8

(3

8-12

5-11

13-20

8-15

immunolectrophorse (IEP) afin de prciser la nature de l'immunoglobuline en


cause et le type de chane lgre .
Immunolectrophorse (IEP)
Lintrt majeur de HEP est la dtermination de la nature de l'immunoglobuline
monoclonale mise en vidence par l'lectrophorse des protines .
La prsence d'immunoglobuline monoclonale de nature IgG, IgA ou, plus
rarement, IgD, IgE, ainsi que la prsence dans les urines d'une protine de BenceJones sont un lment essentiel dans le diagnostic de mylome .
La prsence d'immunoglobuline monoclonale type IgM est en faveur de la
maladie de Waldentstrom .
Cette immunoglobuline monoclonale peut tre, selon la nature de la chane
lgre, du type x ou y.
Immunoglobulines A (IgA)
Les valeurs normales d'IgA sont : 0,90-4,50 g/l .
Les augmentations polyclonales des IgA avec syndrome inflammatoire sont
gnralement associes l'lvation des IgG ou IgM ; cependant, elles peuvent
apparatre isoles : maladies infectieuses localises aux muqueuses respiratoires ou
digestives, connectivites et vascularites, certains cancers (en particulier ceux de la
sphre ORL et des voies arodigestives), maladies cliaques, maladie de Crohn .
Les augmentations polyclonales des IgA sans raction inflammatoire sont
observes dans les cas suivants, sans explication physiopathologique prcise : chez
les sujets gs, au cours de bronchites chroniques, lors (le dilatation des bronches,
sinusites, purpura rhumatolde de l'enfant, certains cancers (sein, bronches,
sphre ORL), lithiase, thylisme chronique, maladie de Berger, certaines maladies auto-immunes .
Les augmentations monoclonales des I sont rencontres dans les mvlomes
IgA, les gammapathies monoclonales bnignes du sujet g, les maladies infectieuses svres et chroniques bronchopulmonaires ou digestives .
La diminution des IgA est observe dans le dficit congnital ou acquis en IgA,
la maladie de Biermer, le syndrome de Nzelof avec lymphopnie et IgE augmentes . Les IgA peuvent tre diminues de faon inconstante dans la maladie
caeliaque, la maladie de Crohn et les rectolites hmorragiques .

Examens complmentaires

195

Immunoglobulines E totales (IgE)


Les valeurs normales d'IgE chez l'adulte sont : 10-150 UI/mI .
Les principales causes d'augmentation des IgE sont
- les manifestations allergiques : l'asthme, le rhume des feins, les rhinites non
saisonnires, les dermatoses atopiques, l'urticaire, l'oedme de Quincke et le choc
anaphylactique d'origine mdicanmenteuse ou la suite de piqres par venins
d'hymnoptres ;
- les affections parasitaires, virales, bactriennes .
La diminution des IgE s'observe dans l'h y pogammaglobulinmie congnitale
ou acquise .
Immunoglobuline G (IgG)
Les valeurs normales d'IgG sont : 8-18 g/l chez l'adulte .
Les augmentations polyclonales des IgG sont observes lors de phnomnes
inflammatoires
- les infections bactriennes, parasitaires, virales ;
- certaines affections auto-immunes (polyarthrite rhumatode, syndrome de
Gougerot-Sjogren, anmie hmolytique auto-immune, purpura thrombopnique idiopathique et en cas de cryoglobulinmies) .
Les IgG polyclonales peuvent aussi tre augmentes en dehors des ractions
inflammatoires, au dcours des stimulations antigniques (maladies infectieuses,
connectives, etc .) .
L'augmentation monoclonale des IgG est rencontre dans les myolomes IgG
et dans la gammapathie du sujet g IgG .
La diminution d'IgG se voit dans les leucmies lymphodes chroniques, la
nphrose lipodique, les mylomes IgA et dans les dficits congnitaux .
Imunoglobulines M (IgM)
Les valeurs normales d'IgM sont : 0,60-2,50 g/I .
Les augmentations polyclonales des IgM avec ractions inflammatoires s'observent dans les maladies infectieuses : virales, bactriennes ou parasitaires, dans
le blocage du switch IgM/IgG (nphrose) ainsi que dans les anmies hnu>lytiques auto-immunes .
Les lvations polyclonales des 1gM sans ractions inflammatoires se voient lors
des hpatites virales, toxiques ou mdicamenteuses, dans la cirrhose biliaire primitive, dans les tats d'hyperstimulation antignique et dans certaines affections
neurologiques (sclrose en plaques) .
l'augmentation monoclonale des 1gM est rencontre dans la maladie de
Waldenstrtom et dans la gammapathic du sujet g IgM .
La diminution des IgM s'observe dans les mylomes IgG ou IgA, le syndrome de Gougerot-Sjogren, le syndrome de Wiskott-Aldrich (IgM diminues,
IgG normales, IgA et IgE trs leves), le choc septique entrobactries, aprs
une splnectomie, dans les artrites, les cancers, et chez les sujets gs (> 85 ans) .
La raction immunitaire au cours d'une infection commence par la production
d'IgM (infection rcente) et est suivie par la production d'lgG .

196

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Bilan rnal

Ure
Les valeurs normales de l'ure pour l'adulte sont de 2,5 8,3 mmol/1 (0,15
0,50 g/1) .
Les taux au-dessous de 2 mmol/1 chez l'adulte s'observent dans les atteintes
hpatiques svres .
Les taux levs sont retrouvs dans les insuffisances rnales aigus ou chroniques, dans l'hypercatabolisme azot de la corticothrapie, les tats infectieux et
les dshydratations .
Cratinine
Les valeurs normales de la cratinine pour l'adulte sont de 70 100 pmol/1 (7,9
11,3 mg/I) .
Le taux de la cratinine est abaiss dans les atrophies musculaires et pendant la
grossesse .
Le taux de la cratininmie est augment dans les insuffisances rnales aigus
ou chroniques .
Bilan hpatique

Transaminases (TGO, TGP)


Il s'agit des transaminases glutamo-oxaloactiqLies (TGO ou ASAT) et des transaminases glutamopyruviques (TGP ou ALAT)
Les valeurs normales ( 30 C) sont : TGO < 40 UI/I ; TGp < 40 UI/I .
L'augmentation en parallle de la TGO et de la TGP reflte l'tendue de la
cytolyse hpatique dans les hpatites infectieuses (virales ou toxiques), la cirrhose
hpatique et le syndrome de cholestase .
Dans l'infarctus du myocarde, l'lvation de la `l'GO est plus importante que
l'lvation de la TGP.
Gammaglutamyl-transpeptidase (y-GT)
Les valeurs normales ( 30 C) sont : 5-37 UI/l .
Lactivit y-GT est augmente dans les atteintes hpatiques (hpatites, cirrhoses, syndrome de cholestase) et l'alcoolisme .
Bilirubine
Les valeurs normales de la bilirubine directe ou conjugue sont < 4 mmol/l, soit
2 mg/l .
Les valeurs normales de la bilirubine indirecte (libre ou non conjugue) sont
< 17 mol/l, soit 12 mg/l .
En fonction de la fraction augmente, on distingue deux types d'ictre
- les ictres bilirubine libre : ictres hmolytiques, ictres lis un excs d'rythropose inefficace, dficits enzymatiques, etc .
- les ictres bilirubine principalement conjugue : il s'agit d'ictres par rtention (lithiase, cancer), des hpatites virale ou toxique et des cirrhoses (alcoolique,
posthpatitique, surcharge des hpatocytes en fer ou en cuivre) .

Examens complmentaires

197

Examens srologiques

Virus de l'hpatite C (VHC)


Cette hpatite post-transfusionnelle, frquente aussi chez les toxicomanes, est
donc transmise essentiellement par le sang .
1'apparition des anticorps anti-VHC (tardivement) aprs un premier test ngatif confirme le diagnostic de l'hpatite C aigu .
Les anticorps anti-VHC sont positifs dans la majorit des hpatites chroniques
non A, non B .
Dans les deux cas, il faut tenir compte de la notion de contage (transfusion,
toxicomanes, personnel de sant, etc .) .
Virus de l'immunodficience acquise (VIH,, VIH,)
Ces virus infectent les lymphocytes T,,, provoquant une diminution de l'immunit . Deux types sont identifis : VIH 1 et VIH, . Il est transmis essentiellement
par voie sexuelle et par transfusion .
Le dpistage se fait par deux techniques diffrentes (Elisa ou agglutination) et
la confirmation par la mthode de Western-Blot ou Immuno-Blot . La prsence
des anticorps spcifiques dirigs contre les diffrents fragments prottiques et
glycoprotiques du virus indique une infection par le VIH . Ces anticorps sont
des taux levs chez les sujets asymptomatiques et les porteurs sains . Leurs taux
diminuent progressivement chez les patients qui dveloppent un prsida ou un
sida avec une rapparition de l'antigne .

Bilan sanguin orient


Certaines affections buccales incitent explorer plus particulirement tel ou tel
paramtre
- En cas de glossite ou de glossodynie, on demandera : NFS, VS, fer srique, ferritine, vitamine B, folates .
- En cas d'aphtes : NFS, VS, plaquettes, ionograrnme, zinc srique, fonction
hpatornale (transaminases, *y-GT, ure, cratinine), srologie VIII .
Gougerot-Sjogren VS, lectrophorse des protines, IEP,
- En cas de syndrome de :
IgG, IgM sriques, facteurs rhumatodes, srologie VHC, recherche d'anticorps
anti-glandes salivaires SSA-SSB .
- En cas de lichen : ALAI' (SGP"l'), bilirubine conjugue, srologie VI IC .

Salive
Tests salivaires simples
La capacit scrtrice des glandes salivaires peut tre tudie par la sialomtrie
qui mesure le dbit de salive totale ou individualise, spontanment ou aprs stimulation . Cet examen n'est pas de pratique courante . Il est de ralisation dlicate lors d'une consultation, dsagrable pour les patients, et ses rsultats sont
controverss .

198

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

lieux tests salivaires, de ralisation facile et rapide, permettent d'explorer la


salive lors de la consultation (16, 17, 19, 22-251 .

Test au sucre
Il s'agit de laisser fondre sous la langue, chez un sujet assis, bouche ferme, sans
effort de mastication, un morceau de sucre calibr (n 4) et d'en mesurer, l'aide
d'un chronomtre, le temps de dlitement qui est d'environ 3 min .
Tout test suprieur 3 ou 4 min peut tre considr comme pathologique .

Mesure du pH salivaire
Le pH salivaire moyen est de 6,7 . Il s'agit du pH d'une salive totale, mlange des
salives de toutes origines confondues, auxquelles s'ajoutent les lments de la
cavit buccale (bactries, cellules pithliales desquames) . Une hyposialie s'accompagne d'un abaissement du pH du milieu buccal au-dessous de 6 .
La mesure du pH de la salive s'effectue l'aide d'un papier buvard pH-mtre
plac directement sur la face dorsale de la langue . Sa coloration obtenue en
quelques secondes est compare la barre colore d'talonnage . Cette opration
peut tre galement effectue au niveau des orifices des canaux de Stnon et de
Wharton, pralablement essuys .

Apprciation du dbit salivaire


Un cube de paraffine est donn mastiquer pendant 5 min, en crachant au fur
et mesure dans un verre gradu . Le volume recueilli varie de 6,5 10,1 ml ; il
est pathologique au-dessous de 5 ml .

Explorations biochimiques
Le dosage des diffrents constituants reste difficile exploiter en pratique courante, d'autant plus que beaucoup de ces constituants n'existent qu' l'tat de traces et que les taux mesurs dpendent des conditions de prlvement et du dbit
salivaire (donc du moment de prlvement) .

Frottis
Le milieu buccal rassemble les conditions idales pour la vie microbienne (humidit, temprature) . Sa flore bactrienne normale est reprsente par une association de germes arobies et anarobies, associe des levures (Candida), dont
l'quilibre rend difficile l'implantation de germes exognes . La plupart des espces sont considres comme des commensaux non pathognes, mais certaines
sont opportunistes , devenant pathognes lors de conditions favorisantes . Elles
peuvent entraner des complications infectieuses locales rgionales ou gnrales
[] 0, 12, 14] .

Examens complmentaires

199

Gnralement aseptique la naissance, la cavit orale de l'enfant est colonise


partir de la 6C heure . Durant les premiers jours de la vie, les streptocoques
constituent l'essentiel de la flore bactrienne du nourrisson . la fin de la premire
anne, on observe une flore polymicrobienne pratiquement au complet, l'exception des Streptococcus inutans et sanguis, htes habituels de la surface de
l'mail. Cette flore est polymorphe, essentiellement anarobie . plus de 80 % des
germes sont des Streptococcus, Peptostreptococcus (streptocoques anarobies),
Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium et Actinomyces
. Elle est ingalement
rpartie selon les sites : la surface dentaire est lectivement colonise par
Streptococcus sanguis, S. mutatis, S. mitis et Actinomyces viscosrcs, la langue et la
muqueuse buccale par S. salivarius et Veillonella sp, le sillon gingival par
Fusobacteriuru sp et bactrodes pigments .
La virulence de ces germes petit tre exacerbe dans certaines conditions
diminution de la rsistance de l'hte, mauvaise hygine buccodentaire, usage du
tabac, etc .

Prlvements bactriologiques
Le prlvement bactriologique ne doit tre guid que par la prsence effective
d'une infection buccale localise (plaie, abcs, cellulite, fistule, etc .) . S'il est effectu en dehors de ces cas, la rponse bactriologique reste celle d'une flore polymicrobienne .
Le prlvement doit tre ralis dans des conditions d'asepsie rigoureuse, aprs
dsinfection locale (Chlorehexidine'", Btadine buccale'", etc .) ; le recueil bactriologique sera effectu par couvillonnage ou, mieux, par ponction l'aiguille
d'une collection suppure, avant son incision ou son vacuation spontane .
Le laboratoire sera prvenu de la recherche, afin d'orienter les ensemencements . Il est important de confronter le rsultat de tout prlvement aux donnes cliniques .
Les cocci Gram positif (streptocoques) sont largement reprsents dans la flore
commensale de la muqueuse buccale et, ce titre, frquemment rencontrs dans
les prlvements en tant que souillures . La diffrence entre une contamination
accidentelle du prlvement et une bactrie implique dans un processus infectieux repose sur la confrontation bactrioclinique .
Dans le cas particulier de l'Actiuornyces, l'infection cervicofaciale se dveloppe en
profondeur, en milieu anarobie, sous forme d'infections granulomateuses chroniques, rcidivantes et suppuratives . La recherche de ce germe doit tre spcifiquement prcise au laboratoire . Son isolement bactriologique reste trs difficile ; en
son absence, la preuve est parfois obtenue par l'tude histologique d'une biopsie .

Prlvements mycologiques
La prsence de levures lors d'un prlvement endobuccal n'est pas suffisante pour
poser le diagnostic de candidose buccale, qui doit correspondre des lsions cliniques vocatrices .

200

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Les candidoses buccales ne surviennent gnralement, en dehors des nouveauns et des nourrissons, que chez des sujets risque (diabte, hmopathie) et/ou
traits par des antibiotiques, des corticodes ou des immunosuppresseurs .
L'infection par le VIII est devenue l'un des principaux facteurs favorisants .
Certains facteurs locaux tels qu'une infection locale chronique, une xrostomie,
un tabagisme, une mauvaise hygine buccale, le port de prothses adjointes peuvent tre favorisants .
Les prlvements mycologiques pour candidoses se font, soit par couvillonnage (deux couvillons) de la face interne des joues, du palais, de la langue ou
d'une lsion aigu soit par recueil du liquide de rinage de l'ensemble de la cavit
buccale par de l'eau strile, soit par biopsie de la muqueuse . Les prlvements
sont immdiatement ports au laboratoire dans des tubes striles pour examen
direct, mise en culture (milieu de Sabouraud) et identification du germe .
L'tude du prlvement permet une rponse qualitative, le typage du Candida
et la numration des colonies. l'interprtation d'un prlvement positif dpend
de la lsion clinique prleve et de la quantification du nombre de germes .
L'tiologie fongique ne sera retenue que s'il y a, l'isolement, prsence d'au
moins une trentaine de colonies . En dessous, il s'agit d'un banal saprophytisme .
Les antifongigrammes n'ont gure d'intrt pratique car la sensibilit du mdicament dpend du milieu dans lequel il est test . Il n'y a pas de milieu standard.
Seule la rponse clinique doit tre prise en compte [7] .

Prlvements virologiques
Les lsions vsiculeuses buccales justifient rarement un prlvement virologique
la recherche d'Herpes simplex virus (HSV) ou (le coxsackie virus (syndrome
bouche-main-pied) .
La localisation intrabuccale des verrues survient le plus frquemment par
contamination directe cutane . Lisolement du papillomavirus (HPV) n'est pas
de pratique courante et ne se fait que sur prlvement biopsique . L'examen histologique standard (recherche d'effet cytopathogne) limine d'autres lsions
d'expression papillomateuse .
Le prlvement est effectu au niveau des lsions rcentes : vsicule non rompue ou trs rcemment rompue (ulcration) .
Dans des conditions d'asepsie rigoureuse, aprs dsinfection locale
(Chlorhexidine'', Btadine buccale'''-", etc .), il est effectu par couvillonnage du
fond de la vsicule ou, mieux, par aspiration du liquide vsiculaire l'aiguille, le
prlvement tant immdiatement ensemenc sur milieu spcial . Ce milieu spcifique (milieu essentiel minimum ou MEM) est demand pralablement au
laboratoire de virologie et se conserve ait conglateur .
La prsence d'Herpes virus est toujours pathologique .

Examens complmentaires

201

Tissus
Examens histologiques et cytologiques
Les prlvements peuvent tre effectus par le praticien lui-mme . Le frottis
permet l'tude de plusieurs cellules isoles, la biopsie, celle d'un fragment tissulaire .
Sur le flacon, une tiquette mentionne le nom du patient, la date du prlvement et le nom de l'anatomopathologiste . Une fiche est remplie conjointement,
qui contient le maximum de renseignements
- nom, prnom, ge et sexe du patient ;
- sige de la biopsie avec ventuellement schma ;
- date du prlvement ;
- caractristiques du prlvement : sige, dimensions, couleur, forme, tat des
tissus voisins ;
- nom et adresse du mdecin ;
- diagnostic prsum ;
- traitements reus par le patient .

Biopsie
La biopsie ] 1, 8-9, 1 1 14, 18, 22-23] est l'acte de base du diagnostic et apporte
un document scientifique et nndicolgal irremplaable : un fragment tissulaire
retir chirurgicalement est soumis l'tude histopathologique .
La rgion tudier est
- dsinfecte avec un ammonium quaternaire ;
- anesthsie localement l'aide d'une seringue carpules munie d'une aiguille
dentaire et contenant un anesthsique 1 ou 2 `%n avec ou sans vasoconstricteur ;
- incise au bistouri lame, la pince emporte-pice ou l'aiguille punch ; le
fragment tissulaire sera suffisamment tendu pour tre cheval sur la zone
suspecte et la zone saine voisine, et il sera assez pais pour comporter la basale et
la zone sous-jacente, puis tenu avec dlicatesse l'aide d'une pince griffes .
Le fragment sera
- lav dans du srum isotonique afin d'tre dbarrass du sang ;
- immerg dans un flacon contenant du fixateur (celui-ci peut varier selon les
habitudes de chacun) . Ce sont le liquide de Bouin ou le formol qui sont le plus
souvent utiliss pour les pices petites et moyennes . Le volume du liquide de
fixation doit tre de 10 20 fois suprieur celui du prlvement .
La plaie sera la plupart du temps suture par un ou deux points pour faciliter
l'hmostase et la cicatrisation .
Pour certaines lsions d'accs difficile, le prlvement sera pratiqu, aprs une
anesthsie de contact (patch, crme), l'aide d'une pince de Luc ou de J . L . Faure .

202

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Pour toute lsion suspecte, il est prfrable de pratiquer une biopsie partielle .
En revanche, pour une lsion de petite taille trs vraisemblablement bnigne, la
biopsie-exrse qui va l'emporter dans sa totalit comporte une incision au ras de
la lsion, ce qui va faciliter la suture .
En cas de discordance entre l'aspect clinique et le rsultat anatomopathologique reu, il sera discut avec l'anatomopathologiste de l'opportunit d'un nouveau prlvement .
Si l'examen microscopique traditionnel est suffisant le plus souvent, on peut
(aire appel, dans certains cas, la microscopie lectronique en transmission ou
balayage, l'immunofluorescence directe ou indirecte (anticorps monoclonaux) .
Ces techniques beaucoup plus onreuses exigent un personnel entran et un
quipement spcifique .

Biopsie l'emporte-pice
La biopsie l'emporte-pice (punch) est souvent utilise pour un geste vise
diagnostique . La manipulation du punch est simple : la lame est pose verticalement sur la zone biopsier, et un mouvement de va-et-vient la fois en rotation
et pression verticale permet d'individualiser une carotte de prlvement .
l'instrument est ensuite retir et le fragment cylindrique de tissu, maintenu par
les mors de la pince dissquer, est libr de la profondeur par section de son
pdicule l'aide des ciseaux .
La biopsie sera fixe immdiatement, baignant compltement dans le liquide
de Bouin ou le formol . Pour une tude en immttnoflttorescence, le prlvement
sera transport dans un liquide spcial (liquide de Michel), ou bien il sera envelopp entre deux compresses imbibes d'eau strile (eau pour prparations injectables) pour conglation immdiate (azote liquide) .

Biopsie d'une glande salivaire accessoire


Les glandes salivaires accessoires sont disperses sous la muqueuse de la cavit
buccale . La lvre infrieure est le lieu de prdilection des kystes mucodes de
mime que celui choisi pour les prlvements biopsiques de glande salivaire accesso i te.
Leur sige de prlvement le plus accessible est la lvre infrieure dans sa partie latrale, les glandes tant pratiquement absentes de la zone mdiane . Elle prsente un triple intrt : diagnostique, en prcisant l'tiologie prsume d'une
hyposialie, pronostique et thrapeutique en valuant l'tat du parenchyme salivaire, le caractre plus ou moins rversible des lsions et les chances d'efficacit
de leur traitement .
La biopsie de la glande sublinguale est peu pratique, en raison d'une ralisation moins aise . La biopsie d'une glande salivaire principale est uniquement un
geste peropratoire, pour examen histologique extemporan, qui va conditionner
la conduite opratoire ultrieure . Ce n'est jamais un geste de consultation, car

Examens complmentaires

203

c'est un geste chirurgical rgl qui expose des complications graves (cicatrice
cutane, fistule salivaire par lsion du canal de Stnon, lsion du nerf facial) .
La biopsie d'une glande salivaire ncessite un bistouri .
Aprs anesthsie locale, l'incision est pratique la face latro-interne de la
lvre infrieure, tenue par une pince chalazion .
La muqueuse est incise sur 1 ctn de longueur au maximum . Lincision est
superficielle et ne doit pas atteindre les fibres du muscle orbiculaire, ni par consquent l'artre coronaire . Cette simple incision permet l'accouchement des glandes salivaires sous-jacentes . Quelques lobules sont prlevs dlicatement avec les
pinces griffes, sous contrle (le la vue ; ils sont parfois difficiles diffrencier
des lobules graisseux . La suture sera effectue par plusieurs points muqueux, un
tic de mordillement pouvant desserrer un point les jours suivants .

Cytologie exfoliatrice
Le frottis pour examen cytologique prlve des cellules la surface des lsions .
On pratiquera
- un nettoyage de la zone examiner avec une compresse imbibe de srum
physiologique ;
- un raclage l'aide d'un petit abaisse-langue de bois ;
- un talement du produit de ce raclage sur 2 4 lamelles de verre ;
- l'immersion pour fixation de celles-ci dans un flacon contenant soit de l'alcool
pur, soit de l'thylne-glycol, soit un mlange parties gales d'alcool et d'ther .
La laque cheveux est galement un fixateur dont l'utilisation simplifie l'expdition un laboratoire loign .
La fiche qui accompagne le prlvement comprend les mmes indications que
celles exiges pour une biopsie .
Le laboratoire tablit et adresse un rapport qui classe les cellules selon le rpertoire cytologique en classes de I IV selon les anomalies cellulaires observes (de
la normalit aux cellules cancreuses) .

preuve au bleu de toluidine


Lpreuve au bleu de toluidine prcisera, dans certains cas, les dimensions et les
limites de la zone suspecte . Considre par certains comme un vritable test de
dpistage, elle n'est gnralement que le premier temps localisateur d'un prlvement biopsique ou cytologique .
Ce peut tre
- une technique en trois temps avec application d'acide actique 1 % en solution aqueuse, rinage l'eau, schage l'air, puis application de bleu de toluidine
en solution aqueuse 1 % pendant plus de 1 min, et enfin rinage l'acide actique 1 %o ;
- un simple bain de bouche avec le bleu de toluidine ;
- l'application d'un gel au bleu de toluidine sans acide actique pralable .

204

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Dans les trois cas, les zones pathologiques vont retenir le colorant alors que les
zones saines paraissent dcolores .

Divers
Voltamtrie
Un simple voltmtre est suffisant en pratique courante pour un premier dpistage d'un ventuel lectrogalvanisme buccal .
Nous ne pouvons faire tat ici des nombreux travaux sur les phnomnes de
corrosion dans le milieu buccal [2, 41 . On consultera avec profit pour approfondir ces notions les articles de Brugirard et al .
Les dterminants de l'lectrogalvanisme et de la corrosion endobuccale sont les
alliages mtalliques, les lectrolytes et la cuve lectrolyse que constitue la
bouche .
Les alliages utiliss sont de plusieurs types : les alliages d'or, jaunes ou gris, platins ou non, et leurs soudures, utiliss pour des reconstitutions et des remplacements dentaires mtalliques ou cramomtalliques ; les alliages au Ni, au Cr,
au Co, au Mo, etc . utiliss pour les mmes types de prothse ou des implants ;
les amalgames, employs pour les reconstitutions dentaires et les obturations . La
plupart des facteurs classiquement voqus en matire de corrosion trouvent leur
concrtisation clinique .
L'lectrolyte, qu'il soit la salive ou les fluides de l'organisme, oscille l'intrieur
des limites normales physiologiques . L'intensit du courant et le taux de corrosion varient avec les diffrents paramtres de l'organisme, et, suivant les circonstances, avec le pH, les modifications du liquide salivaire, l'aration
diffrentielle, l'oxygnation, la temprature, etc . Certains mdicaments
peuvent galement influer sur l'lectrogalvanisme par l'intermdiaire des
lectrolytes .
Quels que soient la diffrence de potentiel (DDP), l'intensit ou le dbit des
courants qui circulent, ils interfrent sur les courants de repos des tissus de la
cavit buccale . Il faut cependant constater que (les facteurs de ractivit individuelle interviennent lorsqu'on voit chez certains patients un tat pathologique
d'lectrogalvanisme avec des microcourants oscillant entre 2 et 4 pA sous une
tension de 175 200 mV, tandis que d'autres personnes ne prsentent pas de
signes pathologiques avec des DI)P intraorales de 450 tnV et plus . La sensibilit
individuelle tant aux courants qu'aux diffrents ions mtalliques librs varie
donc d'un patient l'autre . Elle peut tre acquise ou inne .
La corrosion et la dissolution des alliages dans la salive ou dans les fluides tissulaires y librent des ions provenant de leurs mtaux constitutifs ; ce sont essentiellement l'Ag, le I'd, le Zn, le Cu, le Sn, le Hg, le Ni, le Cr, le Co . Le Pt et l'or
ne se corrodent pas, mais on a rapport cependant des allergies l'or . Quant au
Cd, prsent dans certaines soudures d'or, il s'y trouve en petites ou moyennes
quantits, mais il est en partie volatilis au cours des oprations de soudage .

Examens complmentaires

205

Lhtrognit des alliages permet une premire estimation des courants susceptibles d'exister et leur mesure en prcisera l'importance . En effet, certains
couplages ou combinaisons d'alliages dterminent plus frquemment des phnomnes d'lectrogalvanisme . Les mesures feront apparatre des DDI' de l'ordre
de 300 400 mV Il est difficile de Fixer une limite entre le normal et le pathologique en la matire, puisque des DDP nettement infrieures peuvent aussi bien
tre l'origine de ces phnomnes, comme d'autres nettement suprieures peuvent tre parfaitement tolres . Les mesures du pH salivaire peuvent galement
apporter une aide .
Tests de sensibilisation
Les tests cutans de sensibilisation peuvent donner des renseignements sur la corrosion en cours et l'ion mtalique susceptible d'tre la cause des manifestations
de types allergique ou toxique . Il faut se souvenir cependant que des sensibilisations croises existent entre certains mtaux . Il est prfrable videmment de pratiquer ces tests loin des crises aigus afin de ne pas risquer une aggravation de
l'volution en cours . On peut les pratiquer avec les mtaux suspects, des sels de
ces mtaux ou les objets mtalliques incrimins eux-mmes . On tchera galement de dterminer le moment de la sensibilisation du patient .
Les tests picutans confirment la sensibilisation cutane mais n'impliquent
pas forcment la sensibilit de la muqueuse buccale (pas de tests muqueux ralisables en pratique courante) .
Souvent surestime, l'allergie aux mtaux en bouche ne doit tre recherche
qu'aprs avoir limin les causes mcaniques, physicochirniques ou infectieuses .
Peuvent tre concerns
- amalgames dentaires : l'allergie est surtout lie une sensibilisation au mercure
(eczma pribuccal ou distance plus frquent que la gingivostomatite survenant
dans les 48 h aprs les soins dentaires) ;
- mtaux non prcieux : Ni, Cr, Co ;
- mtaux prcieux : Au, I'd .
Rfrences
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Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes


2004 Elsevier SAS . Tous droits rservs

Annexe 1

Quelques prescriptions types

Aphtes et aphtoses
Gingivostomatites
Parodontopathies
Candidoses
Lichen plan
Scheresse buccale
Halitose
Glossite et glossodynie



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Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Aphtes et aphtoses
Aphte commun
Laphte commun gurit normalement en 8 jours ; il est trait de faon syntptotnatique (traitement de la douleur : voir Topiques muqueux vise anesthsique, p . 37) .

Ordonnance type
- Appliquer au coton-tige trois six fois par jour Borostyrol"", solut alcoolique,
ou bien [)ynexan crme 2 % .
- Paractamol : 2-6 cp par jour .

Aphtes multiples (miliaires)


Ordonnance type
- (gel de Polysilane :

1 cuillere caf garder en bouche 1 min avant d'avaler


ou
- Bain de bouche au Solupred' 20 mg = 1 cp dans 1/2 verre d'eau additionne
d'ludril"" (1 cuillere caf) trois six fois par jour .

Aphtose rcidivante (plus de quatre pousses par an)


-'l'raitcntent de 1"' intention
Isoprinosine : 8 cp par jour pendant 8 jours, 6 cp par jour pendant 8 jours,
4 cp par jour pendant 8 jours, 1 semaine d'arrt renouveler pour 3 mois conscutifs . Evaluer l'efficacit sur l'espacement des pousses, la diminution du nombre des lments, la diminution (le la taille des lments .
Ou sulfate de zinc : 1 glule de 150 mg, le matin et l'aprs-midi, 1 h 30 du
repas pendant 3 mois .
- En cas d'chec, traitement de 2` intention : Colchicine Houd" 1 mg/j
(le Colchimax`" serait moins efficace dans cette indication) en traitement
continu prolong de 1 mois aprs la gurison de la pousse . Reprendre en cas de
nouvelle pousse .
-Traitement de 3` intention (aphtose rcidivante, aphtes gants multiples) : thalidomide (aprs avoir cart l'ventualit d'une grossesse chez la femme en activit gnitale, impos une contraception efficace, et obtenu l'adhsion une
interruption volontaire de grossesse en cas de grossesse inopportune - formulaires prtablis d'A1'U ncessaires pour la prescription, dispensation hospitalire) ;
100 mg/j jusqu' rmission complte de la pousse (de prfrence le soir) .
[)ans les rcidives subintrantes, on instituera un traitement d'entretien
(50 mg/j pendant 1 mois, puis 50 mg 1 jour sur 2 pendant I mois, et si aucun
lment nouveau n'est apparu, tentative de sevrage complet et reprise 100 mg/j
en cas (le rcurrence, puis nouveau dcroissance et maintien du traitement
d'entretien au-del de la dernire pousse pendant 3 mois) .

209

Quelques prescriptions types

Gingivostomatites
La clinique oriente vers le type de gingivostotnatite
- virale (rosions postvsiculeuses dissmines) ;
- fongique (enduit pseudomembraneux et rythme diffus) ;
- bactrienne (volontiers limite la jonction gingivodentaire :
ou ncrotique) .
Le traitement sera adapt l'tiologie .

t rythmateuse

Gingivostomatite herptique
- Bain de bouche : Alodont'" ou ludril'"' dilu (antiseptique et antalgique) .
- Gel de Polysilane' garder en bouche 1 min (rle protecteur comme pansement muqueux) .
En cas de gingivostoin atite herptique (l'infection dure habituellement environ 15 jours) diagnostique prcocement, on peut prescrire : Zovirax"', 5 cp par
jour pendant 8-10 jours .
- Vue tardivement (aprs 5 jours), le traitement antiviral n'a plus d'indication .
- Contre-indications : corticodes locaux sous toutes leurs formes .
- En revanche, on peut associer une antibiothrapie du type Rodogyl" petites
doses (1-3 cp par jour pendant 8 jours) et bien sr aussi des antalgiques du type
paractamol (Doliprane"')
.

Gingivostomatite fongique
Mycose buccale : voir Candidoses, p . 210 .

Gingivostomatite bactrienne
- Complication habituelle de la gingivite tartrique et des immunodfaillances
(hmopathies, VIH, etc .) .
- Dans tous les cas, antibiothrapie large spectre (ampicilline, sauf contreindication individuelle) : Clatnoxyl", 2 g/j pendant 8 jours .
- Les bains de bouche antiseptiques et antalgiques (Alodont"', ludril"') . Ds que
possible, dtartrage et assainissement gingivodentaire (application acide trichloractique) .
Relais par prescription
- brossage deux ou trois fois par jour (brosse douce) et ptes (Arthrodont ,
Parogencyl'"', etc .) ; laisser agir 3 min avant de rincer ;
- utilisation d'un hydropulseur avec 1 3 cuilleres caf d'ludril" par bac
d'eau ;
- application trois fois par jour de Pyralvex`' gel ou liquide .

2 10

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Parodontopathies
- Dans les formes chroniques : Rodogyl"', 1 cp matin et soir pendant 10 jours
une deux fois par an .
- En cas de pousse aigu de parodontite : Birodogyl''", 1 cp matin et soir pendant 4 jours puis relais par Rodog) , I "'', 1 cp matin et soir pendant 10 jours .
- Des traitements locaux (dtartrage, curetage, etc .) seront associs .
- Le traitement de fond peut faire appel l'Insadol , 6-8 cp par jour pendant
1 mois renouveler, ou la Piascldine 300`', 1 gl ./j pendant 1 mois renouveler
(au milieu d'un repas) .
Candidoses
Aigus : on commence par un traitement topique, par exemple Fungizone'
(amphotricine 13) : 8 cuilleres caf par jour garder 1 min en bouche avant
d'avaler, pendant 15 jours .
F,n cas d'chec ou de terrain itntnunodprim (chimiothrapie, VIH, etc .),
traitement par voie gnrale Triflucan''"' (Fluconazole) : 100 mglj en I prise pendant 7 jours (2 glules 50 mg ou 1 glule 100 tng) .
Prolonger ventuellement 14 jours en cas de mycose rebelle ou svre .
- Chroniques : dans les mycoses chroniques (bouches sches lies l'irradiation,
au diabte, etc .), utiliser les bains de bouche composs (Fungizone`'', ludril",
bicarbonate de sodium) en traitement continu . Le traitement par voie gnrale
est a eviter .
-

Lichen plan
- Dans le lichen plan quiescent (rticul ou en plaques), les lsions sont chroniques et ne requirent pas de traitement particulier . On peut toutefois essayer
les rtinodes locaux (Locacid ' 0,1) ; appliquer au coton-tige et garder 1 min
avant de rincer une ou deux fois par jour pendant 1 mois .
- Les bains de bouche au sulfate de cuivre ou les cures Saint-Christau ou Avne
peuvent galement tre prescrits en fonction du terrain .
- Toutes les pousses rosives doivent imprativement tre traites .
- Il sera prescrit : Solupred', bain de bouche 20 ou 40 mg dans un 1 /2 verre
d'eau garder en bouche 1 min et recracher (additionner 1 cuillere caf
d'ludril ' pour viter la dglutition du bain de bouche) matin et soir, ou bien
laisser fondre 6 8 glossettes par jour de Betneval` buccal en regard des lsions
les plus rosives (surtout efficace pour les lsions gingivojugales postrieures) .
- La dure du traitement est 8 10 jours renouveler chaque nouvelle pousse .
- Dans les formes rosives diffuses ou majeures la corticothrapie par voie gnrale est licite (aprs limination des contre-indications), 1 mg/kg de prednisone
pendant 8 jours (puis doses dcroissantes prolonges jusqu' rmission
complte) .

Quelques prescriptions types

2 11

- F,n relais ou association de la corticothrapie topique, une association antibiotiques + antifongiques peut tre ncessaire titre de prophylaxie (Rodogyl` "
2 cp par jour + Fungizone'"' solution : 3 4 cuilleres caf par jour) .

Scheresse buccale
Outre les conseils hygino-dittiques, on prescrira localement
- Bio-X-tra' : 6 applications par jour d'une noisette environ
- SSI"" : 6-10 cp sucer par jour.
Les prescriptions de sialagogues par voie gnrale ne se feront que s'il reste une
fonction scrtrice utilisable
- Gnsrine : 6 granules par jour pendant 3 mois ;
- teinture mre de Jaborandi frache : XXX gouttes trois lois par jour pendant
3 mois .

Halitose
Aprs limination des causes reconnues, une prescription de confort peut tre
envisage : Halita"" bain de bouche et un grattage de langue le matin .

Glossite et glossodynie
Glossite
Les douleurs linguales peuvent correspondre des lsions cliniques (glossites) .
Certaines font partie des affections gnrales (glossites des anmies), ou correspondent des infections virales (herps), fongiques (candidose) ou bactrientics (scarlatine) .
En dehors du traitement tiologique, on envisagera le traitement de
- la glossite losangique mdiane : appliquer trois fois par jour Daktarin gel buccal" pendant 10 jours 3 semaines ,
- langue noire villeuse : exceptionnellement associe une candidose .
Prescription : dtersion de la langue l'aide d'une brosse dent humecte
d'acide rtinoque (Locacid"') deux fois par jour pendant 8 jours ; garder 1 min
en bouche et rincer.

Glossodynie
La glossodynie est une sensation de brlure de la langue sans support organique
(quelquefois xrostomie associe) . Ces douleurs cessent au moment des repas et
peuvent tre soulages par la mastication d'uti chewing-gum ou de pastilles
(Alcyak"" drages) .
Il est impratif de faire cesser toutes les thrapeutiques locales (en particulier
bains de bouche), et cela est formuler sur l'ordonnance . Instituer quand cela
est possible une prise en charge psychothrapique . Tranquillisants ou antidpresseurs seront prescrits dans certains cas .

hrapeutique mdicale huccodentanr : moyens et mthodes


O 2004 l?Isevier SAS . 'I'Ou . admits rservs

Annexe 2

Utilisation de certains agents


physiques ( l'exclusion
des radiations ionisantes)

Infrarouges
Cryothrapie
Laser CO 2

214

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Infrarouges
L'utilisation des infrarouges est dcrite dans le chapitre Kinsithrapie (voir
p . 181)

Il nous faut galement signaler l'efficacit d'un appareillage portatif (O-LIPS"")


chauffant la peau 55 C, tudi par L . Vaillant et al . [131 pour prvenir l'apparition des vsicules d'herps labial, sous condition d'une utilisation dans les 3 h
suivant les prodromes .

Cryothrapie
La cryothrapie est un moyen thrapeutique utilisant un abaissement local de la
temprature . Au chlorure de mthyle et l'acide carbonique ont succd des produits permettant un abaissement plus net de la temprature tels le fron ou
l'azote liquide . Utilise en dermatologie, cette thrapeutique permet entre autres
le traitement de certaines lsions de la muqueuse buccale [2, 3, 5, 7, 111 .
Le principe de la cryothrapie est connu depuis longtemps . En 1882, Lallier,
l'hpital Saint-Louis, utilise pour la premire fois en tant que traitement les basses tempratures dont le pouvoir de rfrigration tait dj appliqu dans l'anesthsie locale .
Mais pendant des annes furent utilises des substances incapables d'atteindre
des tempratures suffisamment basses pour dterminer une action rfrigrante
efficace au niveau des tissus, et les sources de froid taient dangereuses ou difficilement maniables .
Il faut attendre les annes 1960 pour que la cryothrapie grce de nouveaux
produits, le fron, le nitrogne liquide ou l'azote liquide, soit utilise en ophtalmologie, en neurologie, en dermatologie, en gyncologie et dans le traitement
des hmorrodes .
En stomatologie, les applications se font d'abord au niveau des poches parodontales en 1969-1970 et, dans les annes 1970-1980, sur certaines affections
(le la muqueuse buccale . La cryothrapie parat moins utilise de nos jours .
Loxyde nitreux utilis pendant 10 s avec une pression de 53 kg/cm' entrane
une coagulation de la couche superficielle -81 C et provoque une ncrose
superficielle des lsions qui s'limine vers le 5` ou le 7` jour, suivie d ' une pithlialisation du tissu de granulation entre le 10` et le 20`' jour. Elle engendre une
stimulation des dfenses immunitaires qui se traduit par une augmentation des
IgG et des IgM .
Le matriel est simple, comprenant une source d'azote gazeux et une source
d'azote liquide . Un tuyau de liaison va de l'azote gazeux l'azote liquide, un
autre conduit l'azote liquide transport par le gaz dans la cryode o sa vaporisation produit le froid . Le tout est command par une pdale .
Le choix du matriel semble important : il doit pouvoir procurer une temprature de -120 -190 C partir de l'azote liquide et assurer une conglation
rapide, constante et de dure prcise . Le protocole devra tre adapt la lsion

Utilisation de certains agents physiques ( l'exclusion des radiations ionisantes)

215

traite . L'objectif est la destruction par ncrose rgle . La rptition des cycles
conglation-rchauffement donne une meilleure destruction des tissus profonds,
ce qui est recherch dans les angiomes .
La cryothrapie ne ncessite aucune anesthsie locale, l'application du froid
ayant un pouvoir anesthsique . On note simplement sur les muqueuses adhrentes l'os une sensibilit et, lorsque la cryode est proximit des dents, des
douleurs au froid qui correspondent une souffrance pulpaire qui ne doit pas
tre prolonge .
Si l'humidit de la cavit buccale est un facteur favorisant la rfrigration, l'excs de salive aura un effet contraire . La cryode ne devra pas baigner dans celle-ci,
il faudra travailler dans certaines rgions avec une aspiration (le plancher de la
bouche par exemple) .
Le plus de succs a t rencontr dans trois affections : les kratoses ractionnelles, les angiomes et les kratoses infectieuses chroniques Candida albicans.
Sur les lsions leucokratosiques, les meilleurs rsultats ont t obtenus sur les
kratoses tabagiques et les kratoses infectieuses chroniques Candida albicans,
donc sur (les kratoses de causes exognes chimique ou microbienne . Elles sont
les deux meilleures indications aprs les angiomes . Sur les lichens, les rsultats
sont plus difficiles obtenir, moins durables . Bien sr, la cryothrapie n'agit pas
sur la maladie qui continue voluer, et la surveillance priodique classique
s impose .

Laser CO2
Le laser CO, [1-4, 6, 8-10, 121 appartient la famille des lasers haute puissance .
Ce type d'appareil utilise l'nergie vhicule par le rayonnement lumineux mis
par le milieu source . Cette nergie concentre sur une surface cible trs rduite
est l'origine d'effets mcaniques, lectriques, non linaires, photochimiques et
thermiques .
Au niveau tissulaire (site d'utilisation dans le domaine mdical), sont utiliss
essentiellement les effets thermiques .
Les consquences tissulaires des effets thermiques dpendent de l'importance
et de la rapidit de l'lvation thermique au niveau de la surface cible . Elles sont
rsumes ci-dessous
-T < 80 C : dnaturation des protines cellulaires et perte d'une partie de l'activit enzymatique,
- 80 < T < 100 C : ncrose de coagulation avec dessiccation et rtraction tissulaire et thrombose vasculaire,
- T = 100 C : deux effets sont possibles en fonction de la rapidit de progression thermique
si la monte est progressive : carbonisation cellulaire par ncrose de coagulation des composants organiques ,
si la monte est rapide : volatilisation cellulaire par vaporisation de l'eau
intrarrllulaire,

216

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Le laser CO, est un vritable bistouri optique qui trouve son application dans
- la section franche tissulaire,
- la volatilisation tissulaire,
- l'hmostase capillaire et celle des vaisseaux d'un diamtre < 0,5 mm .
Le rglage des paramtres concerne
- la puissance du rayonnement
- le mode de rayonnement : normal, super-pulse ;
- le mode de tir : continu, intermittent ;
- la focale (plus la focale est longue, plus la surface cible vise est rduite) .
Les puissances utilises dans la cavit buccale sont
- pour la section muqueuse : 3 12 W ;
- pour la section musculaire : 15 30 W, l'hmostase des capillaires et des petits
vaisseaux se faisant en dfocalisant le faisceau ;
- pour la volatilisation cellulaire, dfocalisation entre 15 et 35 W
Les avantages sont essentiellement en peropratoire : la rduction des hmorragies et l'absence de contraction musculaire ; en postopratoire : la diminution
des ractions inflammatoires .
Les inconvnients sont reprsents par la ncessaire acquisition d'une gestuelle
nouvelle, le port ncessaire de lunettes de protection et l'aspiration des vapeurs .
Parmi les indications : exrse de tumeurs bnignes, volatilisation aprs biopsie des dyskratoses, mucocles, chirurgie preprothtique, pigmentations, volatilisation des poches parodontales, etc .
Il est bien entendu ncessaire de raliser une anesthsie locale pralable
(Xylocane ' injectable 1 ou 2 %, ventuellement en spray ou liquide 5 %, sur
coton-tige) .

Rfrences
1
2
3
4
5
6

7
8
9
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7hrrrpeutiqur mdicale Guccoderitrrire : moyens et mthodes


(D 2004 Elsevier SAS . 'Buts droits rservs

Annexe 3

Mdicaments prescrits
en odontostomatologie
et contrles antidopages

Classe des substances interdites


Classes des substances soumises certaines restrictions
Liste des spcialits (extraits)


220

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Des contrles de dopages s'tant rvls positifs chez des sportifs la suite de
soins buccodentaires, il a t constitu un groupe d'tude sous l'gide de la
Socit franaise d'odontostomatologie du sport charg d'viter ces risques .
Il appartient chacun de vrifier, en cas de doute, si des spcialits prescrites
ne contiennent pas de produits interdits .
Les listes sont rgulirement ractualises et peuvent tre consultes sur minitel ou internet .
En pratique, le mdecin stomatologiste et le chirurgien-dentiste doivent
s'abstenir clans la mesure du possible de prescrire des mdicaments figurant sur
la liste des produits interdits leurs patients sportifs .
Dans le cas contraire, ils doivent les en avertir et leur remettre une dclaration
prcisant le produit utilis, la date d'administration et la dose .
Dans cette annexe sont reproduits des extraits de la Liste indicative des spcialits pharmaceutiques franaises contenant des produits dopants, tablie en
collaboration avec le ministre des Sports d'aprs l'arrt du 31 juillet 200,3 ,
et de la Liste des spcialits pharmaceutiques franaises prescrites en odontologie et en stomatologie ne contenant pas de substance dopante (Tableau 1)
avec l'indication de quelques rfrences bibliographiques [l 5] .

Classes des substances interdites


A . Stimulants (IA)
B . Narcotiques (IB)
C . Agents anabolisants (IC)
I) . Diurtiques
F . Hormones peptidiques, substances mimtiques et analogues (IE)

Classes des substances soumises certaines restrictions


A . Alcool
B . Canabinodes
C . Anesthsiques locaux (1116)
D . Glucocorticodes (1111))
E . P-bloquants (IIIE)

Liste des spcialits (extraits)


- Actifed " jour et nuit (pseudophdrine) : IA
- Actifed"' rhume (pseudophdrine) : IA
- Actiq`R' (fentanyl) : IB
-Actiskenan`' (morphine) : IB
- Aftagel" (PM) (lidocane) : 1116
- Alvogyl" (PM) (lidocane) : IIIC
- Antiseptique calmante'"' (prescription mdicale ou PM) (procane) : IIIC
- Articadent"' (PM) (pinphrine) : IA ; articane : II1C

Geluprane`''

Glossithiase'
Glyco-thymoline 55"

Hexaspray'
Hextril' bain de bouche

Collu-Hextril

Collunovar

Collupressine"

Corsodyl tt

Dafalgan`"

Daktarin" gel buccal

Dcontractyl'

Delabarre'

Amodex G 1 g injectable'

Anausin Mtoclopramide'

Apranax' 275 mg

Apranax" 550 mg

Gallier"

Arthrodont`

Artisial' solution pour


pulvrisations

Aspirine Bayer'

Aspirine PH8'

Aspgic` enfants

Aspgic' 1 000

Aspgic "' 500

Efferalgan ` 500 mg

Efferalgan vitamine C'

Dolko'

Doliprane"

Dicynone 500"

Dicynone 250'

Fungizone suspension orale

Colchicine Houd'

Alodont`

Aspgic" 250

Fluorex 1 mg/ml'

Coalgan'

A-Gram G oral'

Idarac'

Homopathie Boripharm n 15"

Homopathie Abb
Chaupitre n19'

Hiconcil'

Hextril" gel gingival

Hexalyse"

Gramidil

Givalex"

Fluogum z

Clamoxyl'

Advil'

Fluogel "

Cebutid 100'

Abboticine"

500 mg

Suite du tableau page ci-aprs .

Rovamycine"

Rodogyl

Pyralvex solut!

Pyralvex gel

Pyostacine 500''

Proampi' 500 mg

Primpran'

Prxidine ;

Piascldine''

Penglobe"

Paraly,gc"

Pansoral"

Oligosol Fluor'

Nurofen 1

Nureflex "

Nifluril' 700 mg

Nifluril" 250 mg

Naprosyne

Tableau 1
Liste des spcialits pharmaceutiques franaises prescrites en odontologie et en stomatologie ne contenant pas de substance dopante (d'aprs [4]
modifi)

N
N
F~

Emoform'

Aspirine entrique Sarein'

Aspirine Oberlin

Lysocline'

rythrogram'

rythromycine Gnr

Extencilline'"

Flogencyl"

Aspirine Upsa'`

Aspro"

Augmentin'

Bain de bouche Bancaud'

Btadine" (gargarisme-bain de

Fluocaril Bi-fluor' (bain de


bouche)

Fluocaril Bi -fluor' (gel)

Fluodontyl 1350'

Blackoids du Docteur Meure

Borostyrol solution"

Bristamox`

bouche)

Lyso-6'11

rythrocine oral"

Nalgsic'

Mycostatinex

Mosil

Maxi lase-Bacitracine'

Maxilase 3 000'

Lysopane

Lysofon collutoire

Lincocine"

Ery 500'

R'

Insadol'

Eludril solution'

Aspirine croquer Monot"


Josacine'

Imudon `

Elgydium'-

1 (suite)

Aspirine soluble Evans'

Tableau

Zymafluor'

Veybirol-TyrothrycineR

Ultra-Levure'

Totapen'

Synthol w'

Surgam"

Strepsils" sans sucre

Strepsils" miel citron

Strepsils'"

Staphylomycinee

Spanor 100'

Solutricine vitamine C"

Selgine '

Mdicaments prescrits en odontostomatologie et contrles antidopages

223

- Baume de dentition Thomas'''' (PM) (butoforme) : IIIC


- Betneval buccal'`"' (btamthasone) : I1ID
- Betneval'`' crme et pommade (btamtamthasone) : 1111) ; autoris mais peut
rendre positif un contrle antidopage (CAD)
- Caustinerf arsenical`'' (PM) (lidocane) : 1IIC
- Causrinerf"'' sans arsenic (PM) (lidocane) : I11C
- Cfaline Hauth`"' (cafine) : IA
- Clestne"" (usage local) (PM) : btamthasone
- Clestne`"' (btamthasone) ; usage systmique : 1111)
- Celestodertn'-"'' (btamthasone) : IIID ; autoris mais peut rendre positif un
CAD
- Cidermex (triamcinolone) : 1111) ; autoris mais peut rendre positif un CAD
- Cortancyl`"'' (prednisone) : 1111)
- Cortisone Roussel"'' (cortisone) : IIID
- Dentobaume`"' (PM) (amylinc) : IIIC
- Dpo-Mdrol"='' (usage local) (PM) (mthylprednisolone) : IIID
- Dpo-Mdrol` (mthylprednisolone) ; usage systmique : 1111)
- Derinox"" (prednisolone) : IIID ; autoris mais peut rendre positif un CAD
- Dermoval`"' (clobtasol) : IIID ; autoris mais peut rendre positif un CAI)
- Dicagel` - ' (PM) (lidocane) : II1C
- Diprosone" (btatnthasonc) : IIID ; autoris mais peut rendre positif un
CAD
- Doli Rhume'" (pseudophdrine) : IA
- Dolodent`"' (PM) (amyline) : IIIC
- Drill`"' (pastille) (PM) (ttracane) : IIIC
- Durogesic`'" (fentanyl) : IB
- Dynexan"" (PM) (lidocane) : 11IC
- ludri1`"' collutoire (PM) (ttracane) : II1C
- Emla' (PM) (lidoc ne) : IIIC ; (prilocane) : IIIC
- Emnlapatch ` (PM) (lidocane) : II1C ; (prilocane) : IIIC
- Flexicones`''' (PM) (benzocane) : IIIC
- Friljet`"'' (PM) (cryofluorane) : IIIC,
- Hexomdine collutoire'"' (PM) (ttracane) : IIIC
- Hydrocortancyyl"" (comprim) (prednisolone) : 1111)
- Hydrocortisone Keraphann'''''' (hydrocortisone) : IIID ; autoris mais peut rendre positif un CAD
- Hydrocortisone Leurquin"" (hydrocortisone) : IIID
- Hydrocortisone Roussel" (comprim) (hydrocortisone) : 1111)
- Hydrocortisone Roussel" (suspension injectable) (PM) (hydrocortisone) : IIID
- Hydrocortisone Upjohn`"' (hydrocortisone) : IIID
- Kenacort retard`"' (usage local) (PM) (triamcinolone) : 1111)
- Kerlone''' (btaxolol) : IIIE
- l,amaline (cafine) : IA ; morphine : IB
- Lidocane Adrnaline Aguettant'''" (PM) (lidocane) : IIIC ; (pinphrine) : IA

224

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

- Locod" (hydrocortisone) : IIID ; autoris mais peut rendre positif un CAD

- Madecassol Nomycine Hydrocortisone`"' (hydrocortisone) : IIID ; autoris


nais peut rendre positif un CAD
- Mtaspirine'' (cafine) : IA
- Migralgine`'" (cafine) : lA
- Morphine Aguettant"" sans conservateur (morphine) : IB
- Morphine AP-HP"" sans conservateur (morphine) : IB
- Morphine Cooper"" (porphine) : IB
- Morphine Lavoisier''""'' sans conservateur (morphine) : IB
- Morphine Meram`'" (morphine) : IB
- Morphine Renaudin"" (morphine) : IB
- Moscontin LP"`'' (morphine) : IB
- Mycolog"" (triamcinolone) : 1111) ; autoris niais peut rendre positif un CAD
- Neocones'`~'' (PM) (henzocane) : IIIC
- Nerisone`'' (diflucortolone) : 1IID ; autoris mais peut rendre positif un CAD
- Oropivalone Bacitracine'`''' (tixocortol) : 1111) ; autoris niais peut rendre positif un CAD
- Percutalgine`'"'' (dexamthasone) : IIID ; autoris niais peut rendre positif un
CAD
- Pharyngine'"' la vitamine C (PM) (lidocane) : IIIC
Pivalone`" (tixocortol) : 1111) ; autoris mais peut rendre positif un CAD
- Prednisolone Arrow (prednisolone) : IIID
Prednisolone Bayer`' prednisolone : IIID
Prednisolone Biogaran`" prednisolone : IIID
Prednisolone E(~'"' prednisolone : IIID
Prednisolone Irex` prednisolone : II1D
Prednisolone Merck'''' prednisolone : 1111)
- Prednisolone Qtialimed'" (prednisolone) : IIID
Prednisolone Ratiopharm'''' prednisolone : 1111)
- Prednisolone Teva"" (prednisolone) : IIID
- Prednisolone Richard'`"' (prednisolone) : 1111)
- Procane"" Aguettant (PM) (procane) : IIIC
- Procane Biostabilex (PM) (procane) : IIIC
- Procane Cooper (PM) (procane) : IIIC
- Procane Lavoisier (PM) (procane) : IIIC
- Propofan (cafine) : IA
- Pultnicort'"' (budsonide) : IIID ; autoris niais peut rendre positif un CAD
- Pulmicort Turbuhaler`~ (budsonide) : II1D ; autoris mais peut rendre positif
un CAD
- Pulmoll"" (PM) (amyline) : IIIC
- Pulparthrol"' (PM) (lidocane) : IIIC
- Pulperyl''"' (PM) (lidocane) : II1C
- Scandicane" (PM) (mpivacane) : IIIC
- Scandicane Noradrnaline'"' (PM) (norpinphrine) : IA ; (mpivacane) : 11 IC

Mdicaments prescrits en odontostomatologie et contrles antidopages

225

- Scandicane Spciale`' (PM) (pinphrine) : IA ; (mpivacane) : IIIC

- Solu-Mdrol` (mthylprednisolone) : IIID


- Solupred"" (prednisolone) : IIID
- Strepsils lidocane"' (pastille) (PM) (lidocane) : IIIC
- Subutex" (buprnorphine) : IB
-Temgsic"" (buprnorphine) : IB
-Ttracane Faure"-" (PM) (ttracane) : IIIC
-'Iopex (PM) (benzocane) : IIIC
- "Iopsync APG" (fluocinonide) : IIID ; autoris mais peut rendre positif un
CAD
- Xylocane' sans conservateur (PM) (lidocane) : 1110
- Xylocane'' visqueuse (PM) (lidocane) : IIIC
La liste des spcialits contenant des produits dopants a t modifie par l'arrt du 31 juillet 2003 .
Concernant la classe IB des narcotiques : dans l'arrt 2002, la codine, le
cl extromthrophane, le dextropropoxyphne, la dihydrocodine, le diphnoxylate, l'thyltnorphine, la pholcodine, le propoxyphne et le tramadol n'taient
pas interdits .
L'arrt 2003 clarifie la situation en tablissant que ces substances sont autorises .

Rfrences
1
2

Arrcto C1) . Dopage et odontologie : les mdicaments risque . Inf lent 1999 ; 14 : 985 .
Dupeyrat G, Davidovici M, Lamcndin 11 . Contrles anti-dopages . ( :ah Stoniatol et ( ;hit Max Fac
1997 ; 1 : 14-5 .
Phaco I lu>, 1), Rouveix B . Pharmacologic odontologique . Paris : Masson ; 1993 . p . 218-9 .
Simon C . Liste des spcialits pharmaceutiques franaises prescrites cri odontologie et en stomatologic ne contenant pas de substance dopante . Cah Stomatol et Chir Max Fac 1997 : 1 : 15-6 .
Liste indicative des spcialits pharmaceutiques franaises contenant des produits dopants, tablie
en collaboration avec le Ministre de la jeunesse et des Sports d'aprs l'arrt du 27 mars 2002 .
Dictionnaire Vidal . Paris : ditions du Vidal ; 2004 . Rubrique Informations gnrales, p. XIV

T hrapeutique mdicale burcodeutaire : moyens et mthodes


2004 Elsevier SAS . Tous droits rservs

Annexe 4

Interactions mdicamenteuses
en stomatologie

Anti-infectieux (voie gnrale)


Anti-inflammatoires et antalgiques
Mdicaments usage local et sels de fluor

Annexe rdige par M . Biour.

228

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Les interactions mdicamenteuses constituent une source d'vnements indsirables non ngligeables et donc un risque de morbidit et de mortalit pour les
patients . Des valuations rcentes ont montr qu'une interaction mdicamenteuse tait retrouve chez 7 % des patients consommant 6 10 mdicaments et
atteignait 40 % des patients traits par 16 20 produits' .
1 labituelletnent deux types d'interaction mdicamenteuse sont distingus : les
interactions d'ordre pharmacodynamique et les interactions d'ordre pharmacocintique .
Les interactions pharmacodynamiques concernent des mdicaments qui vont
agir sur le mme effecteur (rcepteur) ou sur des effecteurs diffrents . Ces interactions sont souvent utilises en clinique humaine afin d'optimiser l'efficacit
des traitements (associations de plusieurs antidiabtiques, d'antihypertenseurs
ou d'antiangineux par exemple) .
Les interactions pharmacocintiques ont pour consquence une modification
des paramtres pharmacocintiques (absorption intestinale, distribution, mtabolisme et limination) de l'un ou des deux mdicaments interagissant . Ces
interactions ne sont habituellement pas utilises en clinique en raison de la variabilit interindividuelle et des consquences cliniques qui peuvent revtir un haut
degr de gravit . Nanmoins, presque tous les mdicaments, associs deux par
deux, sont susceptibles d'induire une interaction pharmacocintique .
Heureusement, seulement une faible proportion de ces associations est capable
d'induire une interaction avec un retentissement clinique significatif. Dans nos
listes d'interactions, nous n'avons mentionn que des interactions valides et
responsables d'un effet cliniquement et/ou biologiquement significatif
Avant toute prescription, il est vivement recommand d'tablir avec le patient
la liste des mdicaments qu'il consomme rgulirement ou irrgulirement.
Cette tche est souvent difficile et un interrogatoire policier est parfois ncessaire pour faire avouer aux patients certaines habitudes d'automdication
(antalgiques, sirops antitussifs, tisanes, laxatifs, etc .) et la nature de certaines
prescriptions que le patient considre comme non mdicamenteuses (pilule
contraceptive, strilet, collyre, etc .) .
De nombreuses sources d'informations sur les interactions mdicamenteuses
sont disponibles . Cependant, les informations contenues dans les Rsums des
caractristiques des produits (RCP) repris dans le dictionnaire des spcialits du
Vidal sont les seules valides et opposables . Il existe au sein de l'Agence franaise
de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSaPS) un groupe de spcialistes
(mdecins et pharmaciens) qui est charg de la ractualisation des informations
contenues dans les diffrents RCP IIs travaillent partir d'une slection d'interactions publies dans la littrature internationale et partir de l'exprience
acquise par le rseau des Centres rgionaux (le pharmacovigilance . Ces travaux
font l'objet d'une mise jour annuelle qui est dite sous la forme d'un fascicule
intitul Interactions mdicamenteuses et qui est remis avec le dictionnaire
Vidal . En cas de doute, il ne faut pas hsiter consulter ce fascicule, voire les

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

229

RCP des mdicaments suspects d'interagir . Compte tenu des dlais de mise
jour des RCP, il peut exister un dcalage entre les informations du fascicule et
celles du RCP Pour obtenir des informations complmentaires, il est toujours
possible de contacter votre Centre rgional de pharmacovigilance (adresses et
tlphones des centres dans les premires pages blanches du Vidal) .
Les listes des interactions mdicamenteuses prsentes dans ce chapitre ont t
rdiges partir d'une slection des mdicaments utiliss en stomatologie et des
interactions correspondantes qui sont dcrites dans le fascicule Interactions
mdicamenteuses 2003 . Afin de faciliter la lecture de nos listes, nous avons
classifi les interactions en trois niveaux de gravit
- contre-indication (CI) : il s'agit d'une contre-indication absolue ;
- association dconseille (DE) : l'association ne doit pas tre utilise, sauf en cas
de ncessit justifie et il faut alors mettre en oeuvre des moyens de surveillance
adapts ;
- risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter des prcautions
d'emploi (PC) : l'association est possible en respectant les recommandations . Il
revient au prescripteur de se dterminer sur l'intrt (rapport bnfice/risque)
d'une telle association .
Les interactions mdicamenteuses entranent des effets indsirables qui sont le
plus souvent vitables . Il convient donc d'y penser systmatiquement avant toute
prescription et, au besoin, de vrifier ses connaissances dans les diffrents ouvrages disponibles .

Anti-infectieux (voie gnrale)


Significations des nombres
1 . Risque accru de nphrotoxicit et d'ototoxicit en cas d'administration sinitiltane .
2 . Risque d'ototoxicit cumulative en cas d'administration successive (voie
locale ou voie gnrale) .
3 . Risque accru de nphrotoxicit .
4 . Laugmentation de la nphrotoxicit des aminosides par la cfalotine reste discute ; une surveillance de la fonction rnale semble ncessaire .
5 . Synergie des effets nphrotoxiques des deux substances .
6 . Risque de potentialisation de l'effet des curares ncessitant de surveiller l'tat
de curarisation en fin d'anesthsie .
7 . Potentialisation des effets nphrotoxiques et ototoxiques des aminosides en
raison de la dshydratation induite par le diurtique . l'association est possible, sous surveillance de l'tat d'hydratation, des fonctions rnales et cochlovestibulaires, et ventuellement des concentrations plasmatiques de l'aminoside .
.
8 Addition des effets nphrotoxiques et ototoxiques, notamment en cas d'insuffisance rnale pralable .

230

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

9 . Addition des effets nphrotoxiques . Si l'association ne peut tre vite, il est


ncessaire de surveiller strictement la fonction rnale .
10 . Risque d'augmentation des effets de la toxine botulique avec les aminosides .
11 . Risque de survenue de crises convulsives par diminution des concentrations
plasmatiques d'acide valproque ou de valpromide . Il convient d'entreprendre une surveillance clinique et des concentrations plasmatiques d'acide valproque ou du valpromide et, ventuellement, d'adapter la posologie
pendant l'association et aprs son arrt .
.
12 Risque de majoration des effets indsirables du disopyramide : hypoglycmies svres, allongement de l'espace QT et troubles du rythme ventriculaire, notamment torsade de pointes . Si l'association ne peut tre vite, une
surveillance clinique, biologique et ECG rgulire est indispensable .
13 . Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hmorragique . Un
contrle plus frquent de l'INR est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'antibiotique et aprs son arrt .
.
14 Effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements, tachycardie) . Pendant le
traitement, viter la prise de boissons alcoolises et de mdicaments contenant de l'alcool .
15 . Risque d'hypertension intracrnienne .
16 . Diminution de l'absorption digestive des cyclines en raison de l'augmentation du pH gastrique (prsence d'un antiacide dans le comprim de didanosine) . Prendre la didanosine distance des cyclines (plus de 2 h si
possible) .
17 . Diminution de l'absorption digestive des cyclines en raison de la formation
de complexes . Prendre les sels de fer distance des cyclines (plus de 2 h si
possible) .
18 . Diminution de l'absorption digestive des cyclines . Prendre le topique gastrointestinal distance des cyclines (plus de 2 h si possible) .
19 . Diminution des concentrations plasmatiques de doxycycline par augmentation de son mtabolisme hpatique pouvant ncessiter une surveillance clinique et une adaptation ventuelle de la posologie de la doxycycline . Les
mdicaments inducteurs enzymatiques concerns sont : carbamazepine,
phnobarbital, phnytone, fosphnytone et primidone .
20 . Diminution de l'absorption digestive des lincosamides . Prendre le topique
gastro-intestinal distance des lincosamides, plus de 2 h avant si possible .
21 . Potentialisation des curares lorsque le lincosamide est administr par voie
parentrale et/ou pritonale . Il est ncessaire de surveiller l'tat de curarisation en fin d'anesthsie .
22 . Diminution des concentrations plasmatiques de ciclosporine avec risque de
perte d'activit immunosuppressive . Une surveillance rapproche de la
ciclosporinmie est ncessaire ainsi qu'une ventuelle adaptation posologique .
23 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes . Si cela est possible, interrompre le macrolide . Si l'association ne
peut tre vite, contrle pralable du QT et surveillance ECG monitore .

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

231

24 . Par extrapolation partir de l'rythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine . Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de l'limination hpatique des alcalodes de l'ergot de seigle) .
25 . Par extrapolation partir de l'rythromycine, de la josamycine et de la clarithroinycine . Augmentation des concentrations plasmatiques de l ' agoniste
dopaminergique avec accroissement possible de son activit ou apparition
de signes de surdosage .
26 . Par extrapolation partir de l'rythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment
de torsades de pointes (diminution du mtabolisme hpatique du cisapride) .
27 . Augmentation des concentrations plasmatiques de la clarithromycine et
inhibition de la formation de son mtabolite actif . Une surveillance clinique
rgulire semble ncessaire .
28 . Risque major d'effets indsirables dose-dpendants, notamment type de
rhabdomyolvse, en raison de la diminution du mtabolisme hpatique de la
statine . Une surveillance clinique et une adaptation de la posologie de la statine, ou utilisation d'une autre statine sont ncessaires .
29 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades
de pointes .
30 . Augmentation des concentrations plasmatiques de carhamazpine avec
signes de surdosage par inhibition de son mtabolisme hpatique . Une surveillance clinique et de la carhanlazpinmie est ncessaire ; ainsi qu'une
ventuelle rduction de la posologie de la carhamazpine .
31 . Risque d'augmentation de la tacrolimusmie et du risque nphrotoxique .
32 . Risque d'augmentation de la ciclosporinmie et du risque nphrotoxique
ncessitant une surveillance de la ciclosporinmie et de la fonction rnale ;
ainsi qu'une ventuelle adaptation posologique pendant l'association et
aprs son arrt .
33 . Augmentation de la digoxinmie par augmentation de son absorption . Une
surveillance clinique et ventuellement de la digoxinmie est ncessaire pendant le traitement par le macrolide et aprs son arrt .
34 . Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par
diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation .
Une surveillance clinique et une rduction de la posologie de la benzodiazpine pendant le traitement par le macrolide peuvent tre ncessaires .
35 . Risque d'augmentation des effets indsirables de la rifabutine (uvites) par
augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son mtabolite actif par la clarithromycine . Acclration du mtabolisme de la clarithromycine par la rifabutine et augmentation des concentrations
plasmatiques de son mtabolite actif . Un renforcement de la surveillance clinique est ncessaire .
36 . Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'analeptique
respiratoire, notamment chez l'enfant .
37 . Augmentation des concentrations plasmatiques de toltrodine chez les
mtaboliseurs lents, avec risque de surdosage .

232

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

38 . Augmentation de l'effet dpresseur respiratoire de l'analgsique opiac par


diminution de son mtabolisme hpatique . Une adaptation posologique est
ncessaire en cas d'association .
.
39 Augmentation des concentrations plasmatiques de l'anxiolytique par diminution de son mtabolisme hpatique .
40 . Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazpine avec
signes de surdosage par inhibition de son mtabolisme hpatique . Il est prfrable d'utiliser un autre macrolide ou une autre classe d'antibiotique . En
cas de lgionellose, l'rythromycine reste l'antibiotique de choix et, dans ce
cas, une surveillance clinique avec contrle des concentrations plasmatiques
de carbamazpine est souhaitable en milieu spcialis .
.
41 Risque d'augmentation de la ciclosporinmie et du risque nphrotoxique .
42 . Augmentation des concentrations plasmatiques de lisuride avec signes de
surdosage dopaminergique (nauses, vomissements, somnolence, asthnie) .
Une surveillance clinique et une ventuelle adaptation (le la posologie du
lisuride sont ncessaires au cours de l'association .
43 . Augmentation des concentrations plasmatiques de sildnafil, avec risque
d'hypotension . Il est recommand de dbuter le traitement par sildnafil
la dose de 25 mg .
.
44 Surdosage en analeptique respiratoire, plus particulirement dangereux chez
l'enfant . Il est prfrable d'utiliser un autre macrolide non interactif En cas
de lgionellose, l'rythromycine reste l'antibiotique de choix et, dans ce cas,
une surveillance clinique, avec contrle ventuel des concentrations plasmatiques de l'analeptique respiratoire, est souhaitable .
45 . Quelques cas de majoration des effets indsirables du triazolam (troubles du
comportement) ont t rapports .
.
46 Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades
de pointes . Si cela est possible, interrompre le macrolide . Si l'association ne
peut tre vite, il convient de raliser un contrle pralable de l'espace QI'
et de mettre en place une surveillance monitore de l'ECG .
47 . Inhibition de l'absorption de la carbidopa avec diminution des concentrations plasmatiques de la lvodopa . Il convient de mettre en place une surveillance clinique avec une ventuelle adaptation posologique de la
lvodopa .
.
48 Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hmorragique . Un
contrle plus frquent de l'INR est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'antibiotique et 8 jours aprs son arrt .
49 . Risque de bouffes dlirantes ou d'tat confusionnel .
50 . Augmentation de la toxicit du fluorouracil par diminution de sa clairance .
51 . Augmentation des effets de la toxicit hmatologique du mthotrexate par
inhibition de la scrtion tubulaire rnale des pnicillines .
.
52 Risque accru de ractions cutanes prendre en compte .
53 . Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacit des deux antiinfectieux . Il convient d'espacer les prises des deux produits et, ventuellement,

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

54 .

55 .

56 .

57 .

58 .

59 .

60 .

61 .
62 .
63 .

64 .

65 .
66 .
67 .

233

de surveiller les concentrations plasmatiques de l'azol antifongique et


d'adapter les doses .
Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hmorragique . Un
contrle plus frquent de l'INR est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'antifongique azol et 8 jours aprs son arrt .
Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytone pouvant
atteindre des valeurs toxiques . Il convient d'entreprendre une surveillance
clinique troite, de mesurer la phnytonmie et d'adapter au besoin la posologie de phnytone .
Risque d'augmentation des effets indsirables de la rifabutine (uvites) par
augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son mtabolite actif. Un renforcement de la surveillance clinique est ncessaire .
Augmentation du temps de demi-vie du sulfamide avec survenue possible de
manifestations hypoglycmiques . Il convient de prvenir le patient du risque
d'hypoglycmie, de renforcer la surveillance glycmique et, ventuellement,
d'adapter la posologie du sulfamide pendant l'association et son arrt .
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'analeptique respiratoire
avec risque de surdosage, notamment chez l'enfant . Il convient d'entreprendre une surveillance clinique et de raliser des mesures de concentration
plasmatique de l'analeptique respiratoire et, ventuellement, d'adapter la
posologie . Pendant l'association et aprs son arrt .
Risque d'augmentation des concentrations sanguines de l'immunodpresseur ncessitant une surveillance des concentrations sanguines de ce dernier
et de la fonction rnale ; ainsi qu'une ventuelle adaptation posologique
pendant l'association et aprs son arrt .
Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par
diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation .
Urie surveillance clinique et une rduction de la posologie de la benzodiazpine pendant le traitement par l'antifongique azol peuvent tre ncessaires .
Diminution de l'absorption digestive de l'antifongique azol par augmentation du pH intragastrique .
Majoration importante des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine .
Risque major d'effets indsirables dose-dpendants, notamment type de
rhabdomyolyse, en raison de la diminution du mtabolisme hpatique de la
statine . Il convient d'utiliser une autre statine .
Diminution (les concentrations plasmatiques de ktoconazole . Il convient
d'espacer les prises des deux anti-infectieux d'au moins 12 h et de surveiller
les concentrations plasmatiques de ktoconazole .
Augmentation des concentrations plasmatiques de nvirapine et diminution
de celles du ktoconazole .
Diminution de l'absorption digestive du ktoconazole . Prendre le topique
gastro-intestinal distance du ktoconazole (plus de 2 h si possible) .
Majoration lgre de la sdation prendre en compte .

234

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

68 . Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculoventriculaire, par diminution du mtabolisme hpatique du vrapamil par l'rythromycine . Une
surveillance clinique et un EGG rguliers sont ncessaires . S'il y a lieu,
adaptation de la posologie du vrapamil pendant le traitement par l'rythromycine et aprs son arrt .
69 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes . Une surveillance clinique et un ECG sont ncessaires . Pour cette
interaction, on considre comme bradycardisant les mdicaments suivants
antagonistes du calcium bradycardisants (diltiazem et vrapamil), anticholinestrasiques (ambmonium, donpzil, galantamine, nostigmine,
pyridostigmine, rivastigmine et tacrine), (3-bloquants (sauf sotalol, voir
interaction spcifique), clonidine, digitaliques, guanfacine et mfloquine .
70 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes . Une surveillance clinique et un ECG sont ncessaires . Pour cette
interaction, on considre comme hypokalimiants les mdicaments suivants : amphotricine B (voie intraveineuse), diurtiques hypokalimiants,
glucocorticodes, laxatifs stimulants et ttracosactide .
71 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes . Si cela est possible, interrompre l'antifongique azol . Si l'association ne peut tre vite, contrle pralable du QT et surveillance EC(
monitore .
72 . Risque de diminution de l'efficacit du losartan, prendre en compte .
73 . Risque d'augmentation des concentrations de buprnorphine par diminution de son mtabolisme hpatique . Une surveillance clinique et une ventuelle adaptation de la posologie de la buprnorphine sont ncessaires
pendant l'association et, le cas chant, aprs l'arrt .
74 . Risque major d'effets indsirables, notamment d'oedmes, par diminution
du mtabolisme hpatique de la lercanidipine .

A . Antibiotiques

A .1 . Aminosides
Amikacine, gentamicine et ntilmicine
CI
- Aminosides (1)
DE
- Polymixines (9)
- Toxine botulique (10)
PC
- Aminosides (2)
- Amphotricine B (3)
- Cfalotine (4)
- Ciclosporine (5)
- Curarisants (6)

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

235

- Diurtiques de l'anse (bumtanide, furosmide, pirtanide) (7)


- Organoplatines (carboplatine fortes doses, cisplatine et oxaliplatine par extrapolation) (8)
- Sirolimus (5)
-Tacrolimus (5)
A .2 . Carbipnme

Imipnme et cilastatine
PC
- Acide valproque (1 1)
-Valpromide (11)
A .3 . Cphalosporines

Cefalotine
PC
- Aminosides (4)
Cfamandole
DE
- Alcool (14)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
Cefoprazone
DE
- Alcool (14)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
Cfottan
PC
- Anticoagulants oraux (13)
Ceftriaxone
PC
- Anticoagulants oraux (13)
A .4 . Cyclines

Doxycycline
CI
- Rtinodes (15)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
- Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (19)

236

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Didanosine (16)
- Sels de fer (17)
-Topiques gastro-intestinaux (18)
-

Lymcycline, mtacycline, minocycline et ttracycline


CI
- Rtinodes (15)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
- Didanosine (16)
- Sels de fer (17)
-'lupiques gastro-intestinaux (18)
A .5 . Lincosamides

Clindamycine
PC
- Aluminium (sels et hydroxydes) (20)
- Ciclosporine (22)
- Curarisants (21)
Lincomycine
PC
- Aluminium (sels et hydroxydes) (20)
- Curarisants (21)
A .6 . Macrolides

Clarithromycine
CI
- Alcalodes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) (24)
- Bpridil (29)
- Cisapride (26)
- Mizolastine (29)
- Pimozide (29)
DE
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Ebastine (29)
- Disopyramide (12)
- Halofantrine (23)
-Tacrolimus (31)
- Toltrodine (37)
PC
- Aminophylline (36)
- Anticoagulants oraux (13)
- Antiprotases (atazanavir, indinavir, lopinavir et ritonavir) (27)

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

237

Carbamazpine (30)
Ciclosporine (32)
Digoxine (33)
Midazolam (34)
Rifabutine (35)
Statines (atorvastatine et sirnvastatine) (28)
Thophylline (36)
Triazolam (34)

rythromycine
CI
- Alcalodes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) (24)
- Bpridil (29)
- Cisapride (26)
- Mizolastine (29)
- Pimozide (29)
DE
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Aminophylline (44)
- Buspirone (39)
- Carbamazpine (40)
- Ciclosporine (41)
- Disopyramide (12)
- bastine (29)
- Halofantrine (46)
- "l acrolimus (31)
- Thophylline (44)
- Toltrodine (37)
-Triazolam (45)
PC
- Alfentanil (38)
- Anticoagulants oraux (13)
- Digoxine (33)
- Lisuride (42)
- Midazolam (34)
- Sildnafil (43)
- Statines (atorvastatine et simvastatine) (28)
- Vrapamil (68)
rythromycine (intraveineuse)
CI
- Alcalodes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) (24)
- Amiodarone (29)

238

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Bpridil (29)
- Cisapride (26, 29)
- Diphmanil (29)
- Disopyramide (29)
- Doftilide (29)
- Hydroquinidine (29)
- Ibutilide (29)
- Mizolastine (29)
- Quinidine (29)
- Sotalol (29)
- Spiramycine (voie intraveineuse) (29)
- Sultopride (29)
- Vincamine (voie intraveineuse) (29)
DE
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Aminophylline (44)
- Amisulpride (46)
- Buspirone (39)
- Carbamazpine (40)
- Chlorpromazine (46)
- Ciclosporine (41)
- Cyammazine (46)
- Disopyramide (12)
- Dropridol (46)
- Halofantrine (46)
- Halopridol (46)
- Lvompromazine (46)
- Moxifloxacine (46)
- Pentamidine (46)
- Pimozide (46)
- Sulpiride (46)
-Tacrolimus (31)
-Thophylline (44)
- Thioridazine (46)
- Tiapride (46)
- Toltrodine (37)
-Triazolam (45)
PC
- Alfentanil (38)
- Anticoagulants oraux (13)
- Bradycardisants (69)
- Digoxine (33)
- Hypokalimiants (70)
- Lisuride (42)
-

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

239

- Midazolam (34)
- Sildnafil (43)
- Statines (atorvastatine et simvastatine) (28)
Josamycine
CI
- Alcalodes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) (24)
- Cisapride (26)
- Pimozide (29)
I) E
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Ebastine (29)
- Halofantrine (46)
-Triazolam (45)
PC
- Aminophylline (36)
- Anticoagulants oraux (13)
- Carbamazpine (30)
- Ciclosporine (32)
-Thophylline (36)
M idcamycine
CI
- Alcalodes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) (24)
- Cisapride (26)
DE
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
- Ciclosporine (32)
Spiramycine
PC
- Lvodopa (47)
A .7 . Macrolides associs

Spiramycine et mtronidazole
DE
- Alcool (14)
- Disulfirame (49)
PC
- Anticoagulants oraux (48)

240

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

- Lvodopa (47)

- Fluorouracil (50)
A .B . Pnicillines

Pnicillines (toutes)
DE
- Mthotrexate (51)
Pnicillines A
Amoxicilline, ampicilline, bacampicilline et pivampicilline

DE
- Mthotrexate (51)
PC
- Allopurinol (52)
A .9 . Synergistines

Pristinamycine
PC
- Ciclosporine (32)
- Tacrolimus (59)
Antifongiques
Fluconazole
CI
- Cisapride (29)

- Pimozide (29)
DE
- Halofantrine (71)
PC
- Alfentanil (38)
- Aminophylline (58)
- Anticoagulants oraux (54)
- Ciclosporine (32)
- Losartan (72)
- Phnytone (55)
- Rifabutine (56)
- Rifampicine (53)
- Sirolimus (59)
- Sulfamides hypoglycmiants (57)
-Tacrolimus
(59)
-Thophylline (58)
- Triazolam (60)

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

241

Ktoconazole
CI
- Bpridil (29)
- Cisapride (29)
- Mizolastine (29)
- Nvirapine (65)
- Pimozide (29)
- Statines (atorvastatine et simvastatine) (63)
-Tacrolimus (31)
-Triazolam (62)
DE
- Alcool (14)
- Ebastine (29)
- Halofantrine (71)
- Lercanidipine (74)
- Midazolam (62)
- Toltrodine (37)
PC
- Antihistaminiques de type H2 (61)
- Buprnorphine (73)
- Ciclosporine (32)
- Didanosine (61)
- Inhibiteurs de la pompe protons (61)
- Isoniazide (64)
- Rifampicine (53)
- Sildnafil (43)
- Topiques gastro-intestinaux (66)
- Zolpidem (67)
Anti-inflammatoires et antalgiques
Significations des nombres

1 . Augmentation du risque ulcrigne et hmorragique digestif (synergie


additive) .
2 . Augmentation du risque hmorragique prendre en compte . Les mdicaments concerns par cette interaction sont : abciximab, clopidogrel, eptifibatide, iloprost, ticlopidine et tirofiban .
3 . Augmentation du risque hmorragique .
4 . Rduction possible de l'effet antihypertenseur .
5 . Risque d'addition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g .
6 . Risque controvers de diminution d'efficacit du strilet .
7 . Risque d'insuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats) . Il convient d'hydrater le malade et de surveiller la fonction rnale cil
dbut d'association .

242

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

8 . Augmentation du risque hmorragique . Si l'association ne peut tre vite,


ne pas dpasser quelques jours . Il convient d'entreprendre une surveillance
clinique troite .
9 . Augmentation de la lithmie pouvant atteindre des valeurs toxiques . Si l'association ne peut tre vite, il convient de surveiller troitement la lithmie
et d'adapter la posologie du lithium au cours de l'association et aprs l'arrt .
10 . Augmentation de la toxicit notamment hmatologique du mthotrexate .
Il . Augmentation de la toxicit notamment hmatologique ( .lu mthotrexate .
L'association ncessite un contrle hebdomadaire de l'hmogramme pendant les premires semaines d'association, pour des doses de mthotrexate
infrieures 15 mng par semaine .
12 . Risque d'apparition de convulsions par addition des effets indsirables
neurologiques .
1 .3 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes .
14 . En dehors des sujets gs (I)E), il existe une augmentation du risque hmorragique . 11 est prfrable d'utiliser un autre antalgique de type paractamol
par exemple .
15 . Par extrapolation partir (les IMAO non slectifs : risque d'apparition d'un
syndrome srotoninergique (diarrhe, tachycardie, sueurs, tremblements,
confusion, voire corna) .
16 . Augmentation de la toxicit notamment hmatologique du mthotrexate .
l'association est dconseille pour des doses de mthotrexate > 15 mg par
semaine . Il convient de respecter un intervalle d'au moins 12 h entre l'arrt
ou le dbut d'un traitement par le ktoprolne et la prise de mthotrexate .
17 . Risque d'apparition de convulsions et/ou d'un syndrome srotoninergique .
Les mdicaments concerns par cette interaction sont : citalopram, fluoxtine, fluvoxamine, paroxtine et sertraline .
18 . Diminution (le l'effet antihypertenseur lie la rtention hydrosode (les
corticodes .
19 . L'hypokalimie favorise les effets toxiques des digitaliques . Il convient (le
surveiller la kalimie et, s'il y a lieu, l'ECG .
20 . Majoration du risque d'hypokalimie . Il convient de surveiller la kalimie et
au besoin de la corriger notamment chez les patients sous digitaliques . Les
mdicaments hypokalimiants concerns par cette interaction sont
amphotricine B (voie intraveineuse), diurtiques hypokalimiants (seuls ou
associs), laxatifs stimulants et ttracosactide .
21 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes, favoriss par la prsence d'une hypokalimie . Il convient d'entreprendre une surveillance clinique, biologique et ECG . Les mdicaments
torsadignes concerns par cette interaction sont : amiodarone, amisulpride,
bpridil,
chlorpromazine,
cisapride,
cyammazine,
diphmanil,
disopyramide, doftilide, dropridol, rythromycine intraveineuse, halofantrine, halopridol, hydroquinidine, ibutilide, lvompromazine,
mizolastine, moxifloxacine, pentamidine, pimozide, quinidine, sotalol,

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

22 .

23 .

24 .

25 .

26 .

27 .

28 .

29 .

30 .
31 .
32 .

33 .
34 .
35 .

243

spiramycine intraveineuse, sulpiride, thioridazine, tiapride et vincamine


intraveineuse .
Diminution de la salicylmie pendant l'association et risque de surdosage
aprs l'arrt du corticode . Il convient d'adapter les doses d'aspirine pendant
l'association et aprs l'arrt des corticodes .
Impact ventuel de la corticothrapie sur l'effet des anticoagulants oraux
associ au risque hmorragique propre aux corticodes utiliss fortes doses
ou en traitement prolong > 10 jours . Lorsque l'association est Justifie, il
convient de renforcer la surveillance biologique partir du 8` jour, puis tous
les 15 jours pendant la corticothrapie et aprs son arrt .
Risque major de dpression respiratoire pouvant tre fatal . Il faut valuer
attentivement le rapport bnfice/risque de cette association . Il faut galement informer le patient de la ncessit de respecter les doses prescrites .
Diminution de Pellet des corticodes (consquences importantes chez le
transplant et l'addisonien) qui ncessite une surveillance clinique et biologique et une ventuelle adaptation posologique pendant l'association et
aprs l'arrt de l'inducteur enzymatique . Les mdicaments inducteurs enzymatiques concerns par cette interaction sont : carbamazpine, fosphnytone, phnobarbital, phnytone, primidone, rifabutine et rifunpicine .
Risque d'lvation de la glycmie avec parfois ctose . Il convient de prvenir le patient et de renforcer l'autosurveillance sanguine et urinaire, surtout
en dbut de traitement . Adapter ventuellement la posologie de l'antidiabtique pendant la corticothrapie et aprs son arrt .
Dcrit pour la prednisolone, il existe un risque de diminution des concentrations plasmatiques d'isoniazide . Il convient d'entreprendre une surveillance clinique et biologique .
Cet effet a t dcrit pour la prednisolone et pour la dexamthasone .
Diminution de l'absorption du corticode qui peut tre vite en espaant
les prises des deux mdicaments d'au moins 2 h .
Risque de maladie gnralise ventuellement mortelle . Ce risque est major
chez les sujets immunodprims . Il convient d'utiliser en cas de corticothrapie un vaccin inactiv, lorsqu'il existe.
Diminution de l'effet de la dexamthasone qui peut ncessiter une ventuelle adaptation posologique .
Diminution possible des concentrations plasmatiques de praziquantel,
prendre en compte .
Augmentation possible des concentrations plasmatiques de ciclosporine et
de la cratininmie .
Augmentation des effets de la prednisolone avec aspect cushingode et
rduction de la tolrance aux glucides prendre en compte .
Pour l'aspirine doses > 3 g/j, il existe une augmentation du risque ulcrigne et hmorragique digestif.
Pour l'aspirine faibles doses, il existe une augmentation du risque hmorragique . Si l'association tie peut tre vite, il convient de renforcer la surveillance biologique, notamment le temps de saignement .

244

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

36 . Majoration de l'effet hypoglycmiant par de fortes doses d'aspirine . Il


convient de prvenir le patient et de renforcer l'autosurveillance glycmique .
37 . Pour l'aspirine fortes doses (> 3 g/j), risque controvers de diminution
d'efficacit du strilet .
38 . Pour l'aspirine fortes doses (> 3 g/ j), risque d'insuffisance rnale aigu chez
les sujets risque (gs et/ou dshydrats) . Il convient d'hydrater le malade
et de surveiller la fonction rnale en dbut d'association .
39 . Augmentation du risque hmorragique . Il est prfrable d'utiliser un autre
antalgique, de type paractamol par exemple .
40 . Augmentation de la toxicit notamment hmatologique du mthotrexate .
L'association ncessite un contrle hebdomadaire de l'hmogramme pendant les premires semaines d'association, pour des doses de mthotrexate
< 15 mg par semaine . La surveillance doit tre renforce en cas d'altration
(mme lgre) de la fonction rnale, ainsi que chez le sujet g .
41 . Augmentation de l'excrtion rnale de l'aspirine prendre en compte .
42 . Pour la benzbromarone, cet effet a t dcrit pour des doses d'aspirine
<_ 3 g/l . Il s'agit d'une diminution de l'effet uricosurique . Il convient d'utiliser un autre antalgique .
43 . Majoration par l'alcool de l'effet sdatif des analgsiques morphiniques .
Laltration de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de vhicules
et l'utilisation de machines . Il convient d'viter la prise de boissons alcoolises et de mdicaments contenant de l'alcool .
44 . Risque major de dpression respiratoire, pouvant tre fatale en cas de surdosage . Les mdicaments concerns par cette interaction sont les autres
morphiniques (y compris antitussifs et traitement de substitution), barbituriques et benzodiazpines .
45 . Majoration de la dpression centrale . L'altration de la vigilance peut rendre
dangereuses la conduite automobile et l'utilisation de machines . Les mdicaments concerns par cette interaction sont : antidpresseurs sdatifs
(amitriptyline, doxpine, miansrine, mirtazapine, trimipramine), antihistaminiques H 1 sdatifs, antihypertenseurs centraux, anxiolytiques (autres que
benzodiazpines), baclofne, barbituriques, benzodiazpines, morphiniques
(analgsiques, antitussifs et traitements de substitution), neuroleptiques,
pizotifene et thalidomide .
46 . Diminution de l'effet antalgique, avec risque d'apparition d'un syndrome de
sevrage . Les mdicaments concerns par cette interaction sont : buprnorphine, nalbuphine et pentazocine .
47 . Augmentation des concentrations plasmatiques de carbarnazpine avec
signes de surdosage qui ncessite une surveillance clinique et ventuellement
de la carbamazpinmie . Une adaptation posologique peut tre ncessaire
pendant l'association et aprs son arrt .
48 . Augmentation de l'effet dpresseur respiratoire de l'analgsique opiac . Il
convient d'adapter la posologie de l'opiac en cas d'association et aprs son arrt .

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

245

49 . Diminution de l'efficacit de la morphine ; il convient d'entreprendre une


surveillance clinique et d'adapter aux besoins la posologie de la morphine .
50 . l lmorragies digestives fatales avec augmentation des concentrations plasmatiques d'indomtacine .
51 . Diminution de la rsorption digestive du diflunisal ; il convient de prendre
les deux mdicaments au moins 2 h d'intervalle .
52 . Risque de diminution des concentrations plasmatiques de tramadol .
53 . Risque d'apparition d'un syndrome srotoninergique ou de symptmes voquant un tel syndrome (diarrhe, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion, voire coma) . Les mdicaments concerns par cette interaction sont les
IMAO non slectifs (iproniazide), les IMAO slectifs A (moclohmide et
toloxatone) et les IMAO slectifs B (slgiline) .
54 . Augmentation des concentrations de buprnorphine par diminution de son
mtabolisme hpatique avec risque de majoration de ses ellts indsirables .
Une surveillance clinique et une ventuelle adaptation posologique de
buprnorphine sont ncessaires pendant l'association et, le cas chant,
aprs son arrt . Les antiprotases concernes par cette interaction sont : atazanavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir et ritonavir .
55 . Augmentation des concentrations de buprnorphine par diminution de son
mtabolisme hpatique avec risque de majoration de ses effets indsirables .
Une surveillance clinique et une ventuelle adaptation posologique de
buprnorphine sont ncessaires pendant le traitement par l'antifongique et,
le cas chant, aprs son arrt .

C . Anti-inflammmatoires
C .1 . AINS
Acide niflumique, acide tiaprofnique, alminoprofne, diclofnac, todolac,
flurbiprofne, ihuprofne, indomtacine, mloxicam, nabumtone,
naproxne, nimsulide, piroxicam, sulindac et tnoxicam
DE
- Autres AINS (+ aspirine fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Hparine dose thrapeutique (8)
- Lithium (9)
- Mthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (10)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrgants plaquettaires (2)
- (3-bloquants (4)
- Ciclosporine (5)
- Dispositifs intra-utrins (6)
- Diurtiques (7)

246

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Hparine dose prophylactique (3)


- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (7)
- Mthotrexate (doses < 15 mg par semaine) (11)
- Tacrolimus (5)
-

Fenbufne
DE
- Autres AINS (+ aspirine fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Enoxacine (12)
- Hparine dose thrapeutique (8)
- Lithium (9)
- Mthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (10)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrgants plaquettaires (2)
- P-bloquants (4)
- Ciclosporine (5)
- Dispositifs intra-utrins (6)
- Diurtiques (7)
- Hparine dose prophylactique (3)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (7)
- Mthotrexate (doses < 15 mg par semaine) (11)
-Tcrolimus (5)
Ktoprofene
DE
- Autres AINS (+ aspirine fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Hparine dose thrapeutique (8)
- Lithium (9)
- Mthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (16)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrgants plaquettaires (2)
- P-bloquants (4)
- Ciclosporine (5)
- Dispositifs intra-utrins (6)
- Diurtiques (7)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (7)
- Hparine dose prophylactique (3)
- Mthotrexate (doses < 15 mg par semaine) (11)
-'lcrolimus (5)

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

C .2 . AINS-COX-2

Clcoxib et rofcoxib
DE
- Autres AINS (+ aspirine fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Hparine dose thrapeutique (8)
- Lithium (9)
- Mthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (10)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrgants plaquettaires (2)
- (3-bloquants (4)
- Ciclosporine (17)
- Dispositifs intra-utrins (6)
- Diurtiques (7)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (7)
- Hparine dose prophylactique (3)
- Mthotrexate (doses < 15 mg par semaine) (1 1)
-Tacrolimus (17)
C .3 . Anti-inflammatoires strodiens

Btamthasone et prednisone
DE
- Sultopride (13)
PC
-Anticoagulants oraux (23)
- Antidiabtiques (insulines, biguanides et sulfamides) (26)
-Antihypertenseurs en dehors des (3-bloquants (18)
- Aspirine (22)
- Digitaliques (19)
- Inducteurs enzymatiques (25)
- Isoniazide (27)
- Mdicaments donnant des torsades de pointes (21)
- Mdicaments hypokalimiants (20)
-'topiques gastro-intestinaux (28)
- Vaccins vivants attnus (29)
Dexamthasone
PC
- Aminoglutthimide (30)
- Anticoagulants oraux (23)
- Antidiabtiques (insulines, biguanides et sulfamides) (26)
- Antihypertenseurs en dehors des (3-bloquants (18)

247

248

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Aspirine (22)
- Digitaliques (19)
- Inducteurs enzymatiques (25)
- Isoniazide (27)
- Mdicaments donnant des torsades de pointes (21)
- Mdicaments hypokalimiants (20)
- Praziquantel (31)
-Topiques gastro-intestinaux (28)
- Vaccins vivants attnus (29)
-

Methylprednisolone (voie intraveineuse)


PC
- Anticoagulants oraux (23)
- Antidiabtiques (insulines, biguanides et sulfamides) (26)
- Antihypertenseurs en dehors des (3-bloquants (18)
- Aspirine (22)
- Ciclosporine (32)
- Digitaliques (19)
- Inducteurs enzymatiques (25)
- Isoniazide (27)
- Mdicaments donnant des torsades de pointes (21)
- Mdicaments hypokalimiants (20)
- Topiques gastro-intestinaux (28)
- Vaccins vivants attnus (29)
Prednisolone
PC
- Anticoagulants oraux (23)
- Antidiabtiques (insulines, biguanides et sulfamides) (26)
- Antihypertenseurs en dehors des (3-bloquants (18)
- Aspirine (22)
- Ciclosporine (3 .3)
- Digitaliques (19)
- Inducteurs enzymatiques (25)
- Isoniazide (27)
- Mdicaments hypokalimiants (20)
- Mdicaments donnant des torsades de pointes (21)
- Topiques gastro-intestinaux (28)
- Vaccins vivants attnus (29)
D . Antalgiques

D .1 . Aspirine
CI
- Anticoagulants oraux (34)
- Mthotrexate (doses > 15 mg/semaine) (10)

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

DE
-AINS (34)
- Hparine dose thrapeutique (39)
- Uricosuriques (benzbromarone et probncide) (42)
PC
- Anticoagulants oraux (35)
- Antagonistes de l'angiotensine II (38)
- Corticodes (22)
- Dispositifs intra-utrins (37)
- Diurtiques (38)
- 1 lparine dose prophylactique (14)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (38)
- Insulines (36)
- Mthotrexate (doses < 15 mg/semaine) (40)
-'lupiques gastro-intestinaux (41)
D .2 . Morphiniques

D .2 .1 . Agonistes purs
Codine, dihydrocodine et oxycodone
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dpresseurs du SNC (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
Dextropropoxyphne
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
- Carbamazpine (47)
PC
- Dpresseurs du SNC (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
Fentanyl (transdermique)
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dpresseurs du SNC (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
- Lopinavir (48)

249

250

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

- Ritonavir (48)

Morphine
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dpresseurs du SNC (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
- Rifatnpicine (49)
Tramadol
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
- IMAO (53)
- Linzolide (15)
DE
- Alcool (43)
- Carbamazpine (52)
PC
- Antidpresseurs slectifs de la recapture de la srotonine (17)
- Dpresseurs du SNC; (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
D .2 .2 . Agonistes-antagonistes
Buprnoiphine
CI
- Agonistes purs (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Antiprotases (54)
- Benzodiazpines (24)
- Dpresseurs du SNC (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
- Itraconazole (55)
- Ktoconazole (55)
Nalbuphine
CI
- Agonistes purs (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dpresseurs du SNC (45)

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

251

- Dpresseurs respiratoires (44)

D .3 . Autres analgsiques
Diflunisal
DE
- Anticoagulants oraux (39)
- Indomtacine (50)
PC
- "lupiques gastro-intestinaux (51)

Mdicaments usage local et sels de fluor


Significations des nombres
1

Risque d'apparition d'rythme, de phlyctnes, voire de ncroses cutanomuqueuses en rapport avec la formation de complexes caustiques .
2 . Lutilisation simultane ou successive d'autres antiseptiques est viter
compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation, etc .) .
3 . Risque d'effet antabuse (chaleur, rougeur, vomissement, tachycardie) . II
convient d'viter la prise de boissons alcoolises et de mdicaments contenant de l'alcool .
4 . Augmentation de l'effet des anticoagulants et du risque hmorragique . Il
convient de renforcer la surveillance de l'INR et d'adapter la posologie pendant l'association et aprs son arrt .
5 . Augmentation possible de la toxicit du fluorouracil prendre en compte .
6 . Risque de bouffes dlirantes ou de survenue d'un tat confusionnel .
7 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes .
8 . Hmorragies imprvisibles qui peuvent ventuellement tre graves .
9 . Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytonc pouvant
atteindre des valeurs toxiques . Il convient d'entreprendre une surveillance
clinique troite, de contrler la phnytonmie et d'adapter ventuellement
le traitement pendant l'association et aprs son arrt .
10 . Augmentation de l'effet hypoglycmiant avec survenue possible de manifestations hypoglycmiques, voire de coma .
11 . Diminution de la rsorption digestive du fluor . Il convient de prendre les
deux produits au moins 2 h d'intervalle .
.
12 Le calcium, le magnsium, l'aluminium ou le fer peuvent chlater les ions
fluor et diminuer leur rsorption digestive . Il convient de prendre les deux
produits au moins 2 h d'intervalle .
13 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes . Si cela est possible, interrompre l'antifongique azot . Si l'association ne peut tre vite, contrle pralable du Q]' et surveillance monitore de l'ECG .

252

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

E .1. Mdicaments usage local


E.1 .1 . Bains de bouche - antiseptiques
Acide borique
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Ctylpyridium
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Chlorobutanol
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Chlorhexidine
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Cinole
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Eugnol
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Formaldhyde
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Hextidine
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Lvomenthol
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Povidone iode
DE
- Antiseptiques mercuriels (1)
Salicylate
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Interactions mdicamenteuses en stomatologie

Salol
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Thymol
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Tyrothricine
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Bains de bouche - antibiotiques

Mtronidazole
DE
- Alcool (3)
- Disulfirame (6)
PC
- Anticoagulants oraux (4)
- Fluorouracil (5)
Bains de bouche - antifongiques

Miconazole
CI
- Anticoagulants oraux (8)
- Cisapride (7)
- Pimozide (7)
- Sulfamides hypoglycmiants (10)
DE
- Halofantrine (13)
PC
- Fosphnytone (9)
- Phnytone (9)

E.2. Sels de fluor (voie orale)


PC
- Minraux (12)
-Topiques gastro-intestinaux (11)

253

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes


C) 2004 Elsevier SAS . "Brus droits rservs

Annexe 5

Rappel des rgles


de prescription

Rgles de rdaction de l'ordonnance


Dconditionnement des spcialits pharmaceutiques
Prescription des spcialits hors autorisation de mise
sur le march
Exonration
Remboursement des prparations officinales et magistrales
Remboursement des spcialits pharmaceutiques

Annexe rdige par H . Brocviellc et P Muret .

256

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Rgles de rdaction de l'ordonnance


Ordonnance contenant une substance vnneuse
'foute prescription de mdicaments renfermant des substances vnneuses (qui
sont, au sens de l'article R . 5149 du Code de la sant publique [CSP], les substances dangereuses, les substances stupfiantes, les substances psychotropes et
les substances inscrites sur la liste I et la liste II) doit respecter l'article R . 5194
du CSP et donc tre rdige, aprs examen du patient, sur une ordonnance indiquant lisiblement
- le nom, la qualit et, le cas chant, la qualification ou le titre du prescripteur,
son identifiant lorsqu'il existe, son adresse, sa signature et la date laquelle l'ordonnance a t rdige ;
- la dnomination du mdicament ou du produit prescrit, ou le principe actif
du mdicament dsign par sa dnomination commune, la posologie et le mode
d'emploi, et, s'il s'agit d'une prparation, la formule dtaille ;
- la dure du traitement ou, lorsque la prescription comporte la dnomination
du mdicament au sens de l'article R . 5000-1 du CSP, le nombre d'units de
conditionnement et, le cas chant, le nombre de renouvellements de la prescription [1] .
En outre, elle mentionne les noms et prnoms, le sexe et l'ge du malade et, si
ncessaire, sa taille et son poids .
Le prescripteur peut exclure, pour des raisons particulires tenant au patient,
la possibilit pour le pharmacien de dlivrer par substitution la spcialit prescrite une spcialit du mme groupe gnrique, par la mention non substituable porte de manire manuscrite sur l'ordonnance avant la dnomination
de la spcialit prescrite (article L . 5125-23 du CSP) [2] .
Si la prescription est libelle en dnomination commune, elle doit comporter
au moins
- le principe actif du mdicament dsign par sa dnomination commune ;
- le dosage en principe actif ;
- la voie d'administration et la forme pharmaceutique . Si le mdicament prescrit
comporte plusieurs principes actifs, la dnomination commune et le dosage sont
prciss pour chaque principe actif. Lassociation de ces diffrents principes actifs
est signale par l'insertion d'un signe + [ 11 .
Les commandes usage professionnel de mdicaments renfermant des substances vnneuses sont possibles en indiquant lisiblement sur l'ordonnance
- le nom, la qualit, le numro d'inscription l'ordre, l'adresse et la signature du
praticien, ainsi que la date ;
- la dnomination et la quantit du mdicament ou du produit ;
- la mention usage professionnel .
Le prescripteur est tenu soit d'apposer sa signature immdiatement sous la
dernire ligne de prescription ou de commande usage professionnel, soit de
rendre inutilisable l'espace laiss libre entre cette dernire ligne et sa signature .
Depuis le 1" octobre 1999, les ordonnances scurises sont obligatoirement
utilises pour la prescription des stupfiants (qui doivent tre obligatoirement

Rappel des rgles de prescription

257

contenus dans une spcialit pharmaceutique ou dans une prparation selon l'article R . 5212 du CSP) ou des mdicaments qui suivent la rglementation des
stupfiants (dcret n 99-249 du 31 mars 1999 [31) . Le carnet souches est donc
totalement abandonn au profit d'ordonnances scurises sur papier filigran de
couleur blanc naturel et comportant plusieurs lments de scurisation : identification primprime du prescripteur (nom, titre, adresse, numro de tlphone
ou de messagerie lectronique, numro d'identification professionnelle ADELI
[automatisation de listes] neuf chiffres qui lui est attribu lors de l'enregistrement obligatoire de son diplme la Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales [Ddass] de son lieu d'exercice), numro d'identification du lot
d'ordonnances, double carr primprim en bas droite constitu par des microlettres pour inscrire le nombre de mdicaments prescrits [4] .
Les rgles de prescription des stupfiants et des mdicaments soumis la rglementation des stupfiants restent inchanges : ainsi, en plus des indications lgales de l'article R . 5194 du CSP mentionnes ci-dessus, le mdecin doit crire en
toutes lettres le nombre d'units thrapeutiques par prise, le nombre de prises
et le dosage s'il s'agit de spcialits, les doses ou les concentrations de substances
et le nombre d'units ou le volume s'il s'agit de prparations (article R . 5212
du CSP) .
Depuis le 1" octobre 1999, la dure maximale de prescription pour les stupfiants est galement modifie : elle est maintenant de 28 jours et peut tre rduite
par arrts ministriels pour certains mdicaments 14 ou 7 jours .
La dure de prescription de 28 jours concerne entre autres
n
- le fentanyl trans ermique (Durogsic"")
) ;
- le fentanyl transmuqueux (Actiq''''') ;
- l'hydromorphone (Sophidone LP''') ;
- la morphine et ses sels (administration par voie parentrale avec systme actif
pour perfusion : Chlorhydrate de morphine'''') ;
- la morphine (prparations orales non LP : Morphine buvable Cooper` ,
Sevredol"", Actiskenan""') ;
- le sulfate de morphine (formes orales IT : Skenan'"'' LP, Moscontin"' LP,
Kapanol''' L.P) .
La dure de prescription de 7 jours concerne entre autres
- l'alfentanil (Rapifen"') ;
- le fentanyl injectable (Fentanyl`'") ;
- la morphine et ses sels (prparations injectables : Chlorhydrate de morphine''') ;
- l'oxycodone (par voie rectale : Eubine''') ;
- la pentazocine (prparation injectable : Fortal (") ;
- la pthidine (Dolosal', Pthidine"') ;
- le rrnifentanil (Ultiva v )
- le sufentanil (Sufenta"'') .
En ce qui concerne l'interdiction de chevauchement dans les prescriptions,
l'article R . 5213 prcise qu'une nouvelle ordonnance comportant une prescription de stupfiants ou de mdicaments soumis la rglementation des stupfiants ne peut tre ni tablie ni excute par les mmes praticiens pendant la

258

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

priode dj couverte par une prcdente ordonnance prescrivant de tels mdicaments, saut si le prescripteur en dcide autrement par une mention expresse
porte sur l'ordonnance . Le prescripteur a donc l'obligation de mentionner
l'existence d'un chevauchement avec sa prescription antrieure cn prcisant
ordonnance tablie en complment de . . . . En odontostomatologie, la prescription de stupfiants dans des topiques reste toutefois rare . Citons comme
exemple le mlange anesthsique de Bonain contenant du chlorhydrate de
cocaine .
Depuis le 1 octobre 2000, l'ordonnance scurise est le seul support de prescription autoris pour tous les mdicaments classs liste I ou II, et stupfiants
(5] . I .e mdecin peut ainsi crire sur une mme ordonnance un produit relevant
du rgime des stupfiants et d'autres mdicaments ne relevant pas de ce rgime,
le nombre de spcialits mdicales prescrites devant imprativement tre indiqu
dans le carr prvu cet effet . De plus, grce l'ordonnance bizone scurise, le
mdecin peut prescrire sparment les mdicaments en rapport avec une affection de longue dure (pour laquelle le produit prescrit est pris en charge 100 % ~)
et les autres mdicaments .
L .a dlivrance et le renouvellement des ordonnances suivent galement des
rgles trs strictes . Pour les mdicaments des listes I et Il (article R. 5208 du
CSP), seules les ordonnances datant de moins de 3 mois peuvent tre dlivres
avec une prescription n'excdant pas 12 mois de traitement . De plus, le pharmacien n'a le droit de dlivrer la fois (sauf drogation) qu'un seul mois de traitement (article R. 5198 du CSP) . Si la dure de traitement n'est pas prcise,
celui-ci ne dlivrera qu'une seule bote . Il est donc ncessaire de toujours bien
prciser les quantits prescrites, en particulier s'il s'agit d'une thrapeutique au
long cours, ou alors de confier au pharmacien le soin de calculer la quantit
dlivrer par indication uniquement de la dure de traitement . Le renouvellement
des mdicaments de la liste I est interdit sauf mention expresse du prescripteur
prcisant le nombre de renouvellements mis sur une dure maximale de 12 mois .
Il est en revanche autoris pour les mdicaments de la liste 11 dans la limite d'un
traitement de 12 mois sauf mention expresse du prescripteur .
D'aprs l'article R. 5213 du CSP le pharmacien peut dlivrer la totalit d'un
traitement de stupfiants si l'ordonnance lui est prsente dans les 24 h qui suivent sa date d'tablissement ; en revanche, au-del de ce dlai de 24 h, il ne peut
dlivrer que la quantit de mdicaments ncessaire pour la dure de prescription
restant courir . Le renouvellement d'une ordonnance de stupfiants est interdit .
Pour poursuivre un traitement, il faut une nouvelle ordonnance, aprs un nouvel examen clinique du patient .
Larticle R. 5213 introduit un autre changement : le fractionnement de la dlivrance d'un mdicament class comme stupfiant peut tre rendu obligatoire
suite la promulgation d'un arrt . Le prescripteur peut nanmoins exclure ce
fractionnement cn portant sur l'ordonnance la mention dlivrance en une seule
fois . Citons titre d'exemple le fentanyl (Durogsici ) en dispositif transdermique qui peut tre prescrit pour une dure de 28 jours mais dont la dlivrance

Rappel des rgles de prescription

259

est limite une dure de traitement de 14 jours, et cela quel que soit son dosage
161

Ordonnance ne contenant pas une substance vnneuse


La prescription de substance non vnneuse est trs frquente, mme si les mdicaments entrant dans cette catgorie sont en vente libre sans restriction particulire . Rappelons qu'une substance non classe par le lgislateur dans la catgorie
des substances vnneuses peut toutefois tre l'origine d'effets nuisibles voire
graves pour la sant et que la responsabilit du prescripteur demeure engage .
Laspirine forte dose en est un trop illustre exemple .

Dconditionnement des spcialits pharmaceutiques


La prescription magistrale est dfinie par l'article L . 511-1 du CSP comme tin
mdicament prpar extemporanment en pharmacie selon une prescription
destine un malade dtermin . Le dcret n 82-818 du 22 septembre 1982
interdit le dconditionnement par le pharmacien des spcialits pharmaceutiques
relevant de la rglementation des substances vnneuses en vue de leur incorporation dans une prparation magistrale . Toutefois, cette interdiction n'est pas
applicable aux spcialits destines tre appliques sur la peau , mais elle s'applique aux muqueuses .
Pour les spcialits rie contenant pas de substances vnneuses, aucune interdiction n'est souleve . Mais le dconditionnement peut entraner une altration
de la stabilit des principes actifs et un bouleversement des proprits thrapeutiques dmontres de ces spcialits pharmaceutiques pour un dosage et une
forme pharmaceutique bien dtermine . De plus, les mlanges risquent de crer
des incompatibilits ou des interfrences dangereuses entre les spcialits utilises .
Dans le cadre de sa libert de prescription, le mdecin a donc toujours la possibilit de mettre en oeuvre les thrapeutiques qu'il estime utiles voire indispensables pour le patient mais, dans toute circonstance, il s'assurera de la
compatibilit des diffrents constituants de la prparation formule .

Prescription des spcialits hors autorisation


de mise sur le march
La prescription de spcialits pharmaceutiques dans d'autres indications que celles pour lesquelles une autorisation de mise sur le march (AMM) a t accorde
est toujours possible . Mais comme pour tout acte mdical, le mdecin est
responsable et il doit pouvoir justifier de ses actes dans chaque cas particulier . Sa
prescription se fait la suite de travaux scientifiquement valables dmontrant
une efficacit dans d'autres pathologies que celles ayant fait l'objet d'une AMM .
Nous citerons titre d'exemple la scopolamine utilise pour lutter contre
l'hypersialie .

260

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Exonration
De nombreuses spcialits ne sont pas soumises la lgislation de substances
vnneuses alors qu'elles en contiennent pourtant . Divers arrts ont en effet fix
des concentrations et/ou des doses par unit de prise et/ou des quantits totales
de principes actifs au-dessous desquelles cette lgislation ne s'applique pas . Par
exemple, toutes les spcialits contenant de l'acide niflumique figurent dans la
liste Il except la forme pommade si la quantit maximale remise au public est
S 3 % . C'est le cas de Nifluril" pommade qui est une spcialit exonre .

Remboursement des prparations officinales


et magistrales
Le dcret n 89-496 du 12 juillet 1989 a t annul en avril 1996 et, ce jour,
aucun nouveau texte rglementaire du Code de la Scurit sociale prcisant les
modalits de remboursement des prparations officinales et magistrales n'a t
adopt .

Remboursement des spcialits pharmaceutiques


Les rgles d'admission au remboursement pour les mdicaments sont modifies
par le dcret n 99-915 publi au Journal officiel du 30 octobre 1999 . Les mdicaments sont inscrits sur la liste des spcialits remboursables pendant une dure
limite 5 ans au vu de l'apprciation du service mdical rendu 17] .

Rfrences
I

2
3

4
5
6
7

Dcret n 2002-1216 du 30 septembre 2002 relatif la prescription de mdicaments en dnomination commune et modifiant le Code de la sant publique (deuxime partie : Dcrets en Conseil
d'(aat) . Journal officiel ; 2 oct . 2002 : 16260-1 .
Loi n" 2001-1246 du 21 dcembre 2001 de financement de la Scurit sociale pour 2002 . Journal
officiel : 26 dc . 2001 : 20552 .
Dcret n" 99-249 du 31 mars 1999 relatif aux substances vnneuses et l'organisation de l'valuation de la pharmacodpendance modifiant le Code de la sant publique . Journal officiel ; 1" avr.
1999 : 4847-52 .
Arrt du 31 mars 1999 fixant les spcifications techniques des ordonnances mentionnes l'article
R . 5194 du Code de la sant publique . Journal officiel ; I" avr . 1999 : 4856-61 .
Ordonnances scurises : mode d'emploi . Nouvelles pharmaceutiques 1999 ; 179 : 11-2 .
Arrts du 20 septembre 1999 . Journal officiel ; 24 sept . 1999 : 14231-2 .
Dcret n 99-915 du 27 octobre 1999 relatif aux mdicaments remboursables et modifiant le Code
de la Scurit sociale . Journal officiel ; 30 oct . 1999 : 16289 .

thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes


2004 I Iscvicr SAS . Ims droits rservs

(0)

Annexe 6

Principaux effets indsirables


et contre-indications,
prescription et terrain

Effets indsirables
Contre-indications
Principaux aspects

262

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

En odontostomatologie, comme dans bien d'autres secteurs de la mdecine, la


pathologie mdicamenteuse s'est dveloppe au rythme de la commercialisation
des molcules thrapeutiques et de leur consommation souvent abusive . Sa frquence est devenue extrme et le praticien est constamment confront aux problmes des effets indsirables des mdicaments qu'il prescrit et cle leurs
contre-indications . Une rvaluation continue des moyens thrapeutiques utiliss en pathologie buccodentaire apparat ainsi hautement souhaitable .

Effets indsirables
Classiquement, on dsigne sous le nom d'effet indsirable toute raction nocive
et non recherche survenant de faon fortuite chez certains sujets soumis, des
tins thrapeutiques, prophylactiques ou diagnostiques, un traitement par un ou
plusieurs mdicaments [221 .
Les effets indsirables peuvent tre soit attendus, soit inattendus . I .es premiers
dcoulent d'un effet pharmacodynamique autre que l'effet thrapeutique ou
principal du mdicament (exemple : scheresse de la bouche observe avec les
antidpresseurs possdant des proprits anticholinergiques) . On parle parfois
d'effets latraux .
Les seconds ne sont pas la consquence d'utn effet pharmacodynamique rpertori de la molcule . On peut les classer en effets allergiques, idiosyncrasie, manifestations d'expression diffre et interfrence avec les mcanismes de dfense
nattucls .

Effets allergiques
Une sensibilisation immunologique antrieure dclenche une raction d'expression variable (anaphylaxie, cytotoxicit) lors d'une nouvelle administration du
mdicament .
Lexistence d'un terrain allergique est voque sur des antcdents d'eczma
constitutionnel, de rhume des foins , d'asthme, d'intolrances m~dicanienteuses acquises ayant une allure vocatrice
- sur le plan clinique : prurit, urticaire, ruption cutane, oedme de Quincke,
oednne de la glotte, choc anaphylactique, asthme ;
- sur le plan biologique : osinophilie, leucopnie, thrombopnie .
Mais les atteintes peuvent tre trompeuses, notamment les atteintes hmatologiques, hpatiques ou rnales .
Leur reproduction chez l'animal demande tine sensibilisation pralable et ne
prsente en fait aucun intrt, car elle n'est pas spcifique . leur reproduction
chez le malade ne doit en revanche jamais tre recherche, car peuvent alors survenir des accidents mortels . La constatation ou la simple suspicion d'un effet
indsirable de nature allergique doit faire interrompre immdiatement le traitement et l'on doit avertir le malade du danger potentiel .
(,cite attitude pourrait tre nuance pour les effets indsirables de nature
orthoergique (ou toxique ) en fonction de leur gravit, niais la distinction

Principaux effets indsirables et contre-indications, prescription et terrain

263

entre accidents allergiques ou orthoergiques n'est pas toujours aise et la prudence est de rgle .

Idiosyncrasie
L'Idiosyncrasie est une susceptibilit particulire d'un sujet donn vis--vis d'un
mdicament . Elle dcoule d'une particularit acquise (induction ou inhibition
enzymatique hpatique) ou constitutionnelle (dficit enzymatique rythrocytaire, anomalies de certaines hydroxylases) . Ce dernier point est le champ de
recherche de la pharmacogntique .
La tratogense repose sur une concidence temporelle parfaite entre une forte
concentration d'un mdicament (ou d'un mtabolite) et une phase prcise du
dveloppement mitotique d'une bauche . Elle parat mieux entrer dans ce cadre
que dans le suivant .

Manifestations d'expression diffre


Il peut s'agir d'une toxicit cumulative ou d'une accumulation insidieuse (nphrotoxicit de la phnactine), ou bien de ractions (mutagense, oncogense) survenant ou s'exprimant parfois longtemps aprs l'exposition aux mdicaments .

Interfrence avec les mcanismes de dfense naturels


l'action des mdicaments sur les mcanismes de dfense non spcifique peut
entraner (les effets indsirables . C'est ainsi que les antibiotiques peuvent causer
un dveloppement excessif de la flore intestinale avec des bactries et champignons non physiologiques . L'administration par voie gnrale long terme de
corticodes peut aussi rduire la rsistance aux infections .

Contre-indications
La plus grande frquence ou la plus grande gravit d'un effet indsirable dans
une catgorie particulire de la population interdisent son usage dans cette catgorie . L impratif est d'autant plus grand que le bnfice thrapeutique escompt
est mince ou qu'il existe d'autres traitements moins dangereux [22] .
On distingue gnralement les contre-indications absolues et les contreindications relatives : tout cela est assez arbitraire et le poids d'une contre-indication
est diversement ressenti par un praticien isol ou par une quipe mdicale dote
de tous les moyens de diagnostic et de surveillance .
Il est ncessaire que l'odontologiste ou le stomatologiste interroge soigneusement son malade . Un avis mdical est ncessaire lorsque le malade semble prsenter une quelconque affection ou une quelconque intolrance mdicamenteuse
(lui-mme ou un membre de sa famille) .
La prescription doit viter le manque de prcision qui peut entraner une
action indsirable . Prescrire au moment des douleurs , en cas de besoin ou

264

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

la demande est trop vague et peut tre nocif dans ses consquences . Les facteurs de terrain doivent tre pris en compte, sans oublier les aspects griatriques .
Cependant, toutes prcautions prises, l'incident peut toujours survenir . Il doit
tre accept et faire l'objet d'une note dcrite au service de pharmacovigilance,
dont la raison d'tre est de recueillir les observations permettant d'viter la rptition de ces incidents, lorsqu'ils sont inhrents aux mdicaments .
Enfin, il faut bien remarquer qu'une excessive attention accorde aux effets
indsirables des mdicaments peut faire perdre de vue aux praticiens l'un des
aspects les plus importants de la thrapeutique, savoir le rapport entre risques
et bnfices (que le praticien et le patient peuvent d'ailleurs trs diversement
apprcier) .

Principaux aspects
Selon la catgorie de mdicaments
Les contre-indications et effets indsirables des principaux mdicaments susceptibles d'tre utiliss en odontologie et stomatologie sont rsums, par catgorie
de mdicaments, dans le Tableau 1 .

Selon le type de terrain


Certains tats physiologiques ou pathologiques doivent inciter le prescripteur
la prudence [3, 12, 14, 15, 18, 21, 22, 23, 301 .
Affections hrditaires

Nous rappellerons deux affections hrditaires : le dficit en glucose-6-phosphatasedshydrognase et les porphyries .


La frquence du dficit en G-6-1'U dans certains groupes ethniques et les consquences de l'administration de mdicament oxydant chez les sujets atteints justifient le dpistage de l'anomalie dans ces groupes et l'information prcise du
patient et de sa famille, tant donn la nature courante des mdicaments capables de dclencher une crise hmolytique . Parmi ceux susceptibles d'tre utiliss
dans le domaine stomatologique, nous mentionnerons : l'acide actylsalicylique,
l'acide ascorbique, la floctafnine, le sulfamthoxazole (Bactrim"') et le bleu de
mthylne .
Les porphyries hpatiques sont des maladies hrditaires donnant une trs
grande sensibilit certains mdicaments . La frquence des accidents ainsi
dclenchs (crises douloureuses abdominales surtout) va en augmentant avec l'irruption sur le march de nouveaux mdicaments, notamment les anesthsiques .
Il convient d'viter les anesthsiques locaux suivants dans les porphyries : lidocane, bupivacane, mepivacanc, tidocane, prilocane ; il en est de mme pour
certains antalgiques : noramidopyrine, dextromoramide, clomtacine .

- Allergie l'aspirine et aux salicyls, maladies

Aspirine et salicyls

- Antcdents d'agranulocytose quelle qu'en


soit l'tiologie, allergie ou intolrance la
noramidopyrine, l'amidopyrine, l'aspirine,
la codine, enfants de moins de 15 ans,
dficit en G-6-PD, porphyries hpatiques

- Allergie la foctafnine ou la glafnine ou


l'antrafnine (allergie croise), association
aux 5-bloquants (ractions anaphylactiques
aggraves), cardiopathies ischmiques,
insuffisance cardiaque svre, dficit
en G-6-PD

Noramidopyrine

Floctafnine

ulcreuses gastroduodnales, maladies


hmorragiques constitutionnelles ou acquises,
risques hmorragiques, viroses dont la varicelle
(risque de syndrome de Reye), grossesse au
3e trimestre, association aux antivitamines K
(salicyls forte dose) ou au mthotrexate

- Insuffisance hpatocellulaire, hypersensibilit


connue au paractamol (exceptionnelle)

Contre-indications

Paractamol

Analgsiques priphriques

Analgsiques

Mdicaments

Tableau 1
Contre-indications et effets indsirables (d'aprs [10])

Suite du tableau page ci-aprs.

- Ractions allergiques rares : prurit, urticaire, oedme de Quincke,


dyspne de type asthmatiforme, possibilit de choc
anaphylactique (environ 6 cas/100 000 traitements avec la
foctafnine mais 34 cas/100 000 avec la glafnine qui a
t retire du march) ; contre-indication l'utilisation ultrieure
de tout analgsique de cette classe

- Risque d'agranulocytoses immunoallergiques (< 1 cas par


million de patients traits) imprvisibles et non lies la dose
ou une administration antrieure ventuelle, rversibles en
gnral en 10 jours aprs l'arrt mais ltales dans 10 % des cas
- Autres ractions allergiques : ruptions cutanes,
crises d'asthme, possibilit de choc anaphylactique surtout aprs
injection veineuse (sensibilisation croise possible avec l'aspirine
et/ou les drivs pyrazols du type phnylbutazone)

- Ractions allergiques (2 %) : ruptions cutanes,


bronchospasme, choc anaphylactique
- Troubles digestifs : gastralgies, ulcrations gastriques,
hmorragie digestive occulte ou patente (hmatmse,
melaena) pouvant entraner une anmie ferriprive
- Syndromes hmorragiques avec allongement du temps de
saignement (TS) persistant 4 8 jours aprs l'arrt
- Syndrome de Reye trs rare (encphalopathie avec atteinte
hpatique aigu chez l'enfant ou le jeune adulte atteint de virose,
dont varicelle ou syndrome grippal)

allergiques exceptionnelles
- Hpatotoxicit possible doses suprathrapeutiques (> 4 gfJ
chez l'adulte) en cas de jene ou d'atteinte hpatique pralable ou
chez l'alcoolique (glutathion hpatique abaiss)

- Ractions cutanes allergiques trs rares, thrombopnies

Effets indsirables

Dextropropoxyphne

Analgsiques morphiniques
mineurs
Codine

Nfopam

non morphiniques

Analgsiques centraux

Mdicaments

Tableau 1 (suite)

- Hypersensibilit connue au
dextropropoxyphne, insuffisance hpatique,
insuffisance rnale svre, association
aux agonistes-antagonistes
morphiniques, toxicomanes, grossesse,
allaitement, enfant de moins de 15 ans,
- Celles du paractamol s'il est associ

- Allergie la codine ou la dihydrocodine


(croise entre ces deux produits), asthme,
insuffisance respiratoire, insuffisance hpatique,
toxicomanes, association aux agonistesantagonistes morphiniques, enfants < 1 an ou
< 3 ans ou < 6 ans ou < 15 ans
(selon le produit) .
- Pour Dicodin" : grossesse, allaitement,
insuffisance rnale grave, association aux IMAO
- Celles du paractamol et de l'aspirine s'il
sont associs

Convulsions et antcdents de troubles


convulsifs, risque de glaucome par fermeture
de l'angle, risque de rtention urinaire par
obstacle urtroprostatique, enfant de moins
de 15 ans (absence d'tudes cliniques)

Contre-indications

indsirables

- Nauses, vomissements, plus rarement constipation, asthnie,


douleurs abdominales, cphales, sensations vertigineuses,
euphorie, somnolence, troubles visuels mineurs
- Rares mais imposant l'arrt dfinitif : hypoglycmie parfois
svre (insuffisance rnale ou hpatique, sujets gs ou
malnutris, association des produits hypoglycmiants ou
surdosage), hpatites cholestatiques, ractions cutanes
allergiques, dsorientation
- Ceux du paractamol s'il est associ

- Constipation, nauses et somnolence (plus frquentes avec la


dihydrocodine ?)
- Plus rares : ractions cutanes allergiques, bronchospasme,
vomissements, sensations vertigineuses, dpression respiratoire
(modre aux doses thrapeutiques)
- Ceux du paractamol et de l'aspirine s'ils sont associs

- Injection intramusculaire douloureuse


- Sueurs, somnolence, nauses, plus rarement vomissements
- Effets atropiniques : bouche sche, tachycardie, palpitations,
vertiges, rtention d'urines, excitabilit, irritabilit

orthostatique passagre, insuffisance rnale aigu oligoanurique


probablement d'origine immunoallergique, anmie hmolytique (en
cas de dficit en G-6-PD), sensations de brlure la miction

- Exceptionnellement : nauses, vomissements, hypotension

Effets

Ibuprofne

Anti-inflammatoires non
stroidiens (AINS)

Anti-inflammatoires

Buprnorphine

Fentanyl percutan

Morphine orale

majeurs

Analgsiques morphiniques

Tramadol

Allergie connue l'un de ces produits, aux


AINS apparents ou l'aspirine, ulcre
gastroduodnal en volution, insuffisance
hpatocellulaire svre, insuffisance rnale
svre, lupus rythmateux dissmin, grossesse
(au 1 11 trimestre et formellement au 3e trimestre)
et allaitement

- Association contre-indique avec les autres


morphiniques

- Insuffisance respiratoire, insuffisance


hpatocellulaire svre, syndrome abdominal
aigu d'tiologie non dtermine, traumatismes
crniens, hypertension intracrnienne, tats
convulsifs, intoxication alcoolique aigu,
delirium tremens, allergie connue aux
diffrents produits, certaines associations,
grossesse (2e partie du travail), allaitement

- Grossesse, allaitement, enfant de moins


de 12 ans, hypersensibilit connue au
tramadol ou aux opiacs, insuffisance
respiratoire svre, insuffisance hpatique
grave, pilepsie non contrle, intoxication
aigu ou surdosage avec produits dpresseurs
du SNC et/ou alcool, phnylctonurie (pour
les comprims effervescents car prsence
d'aspartam), association aux agonistesantagonistes morphiniques et aux IMAO

- Digestifs : nauses, gastralgies, vomissements, dyspepsie,


diarrhe, hmorragie digestive occulte, plus rarement ulcre
gastroduodnal, perforation et hmorragie digestive patente
- Allergiques : prurit, ruptions cutanes, oedme de Quincke,
crise d'asthme, voire choc anaphylactique, exceptionnellement
dermatoses bulleuses (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome
de Lyell)
Suite du tableau page ci-aprs .

- Possibilit d'intolrance locale au dispositif adhsif (environ


3 % des cas)
- Les autres effets indsirables globalement semblables ceux
des agonistes morphiniques

- Constipation, nauses, plus rarement vomissements,


dpression respiratoire, sdation, manifestations dysphoriques
(chez les sujets gs surtout), confusion mentale, vertiges,
hypotension orthostatique, bradycardie . augmentation de la
pression intracrnienne, de la pression dans les voies biliaires,
rtention urinaire en cas d'obstacle urtroprostatique
- Dpendance physique et psychique avec accoutumance
pouvant apparatre aprs 1 2 semaines et syndrome de sevrage

- tourdissements (26 %), nauses (24 %), constipation (24 %),


cphales (18 %), somnolence (16 %), vomissements (9 %),
prurit (8 %) ; plus rarement : tats confusionnels et hallucinations,
sueurs, scheresse buccale, douleurs abdominales, asthnie,
troubles visuels, dpression respiratoire, ractions allergiques
(urticaire, oedme de Quincke, bronchospasme, choc
anaphylactique), troubles mictionnels voire rtention urinaire
- Convulsions (environ 1 cas sur 7 000 patients) essentiellement
chez les patients ayant des facteurs favorisants (pilepsie,
mdicaments abaissant le seuil pileptogne)
- Risque de dpendance et d'usage abusif avec syndrome de
sevrage l'arrt (environ 1 cas sur 6 000 patients)

Contre-indications

- Allergie connue au diflunisal, l'aspirine


ou aux autres AINS ; ulcre digestif volutif,
hmorragies digestives, association
l'indomtacine, insuffisance rnale svre
(clairance de la cratinine < 10 ml/min),
grossesse et allaitement, utilisation chez l'enfant

- Allergie connue l'un de ces produits, aux


AINS apparents ou l'aspirine, ulcre
gastroduodnal en volution, insuffisances
hpatiques ou rnales svres, enfants
< 15 ans (sauf mention), grossesse
iau 1" trimestre et formellement au 3 trimestre)
et allaitement

Mdicaments

Diflunisal

Arylcarboxyliques

Tableau 1 (suite)

- Digestifs (10 %) : nauses, gastralgies, vomissements,


dyspepsie, diarrhe, hmorragie digestive occulte,
intolrance locale (par voie rectale) ; plus rarement : ulcre
gastroduodnal, perforation et hmorragie digestive patente,
colites, rectites
- Allergiques : prurit, ruptions cutanes, oedme de Quincke,
crise d'asthme, voire chocs anaphylactiques ; exceptionnellement
syndrome de Lyell ou de Stenvens-Johnson
- Neuropsychiques (? 1 %) : vertiges, cphales ; plus rarement
troubles visuels bnins, somnolence, acouphnes, asthnie,
insomnie, mningite aseptique
- Divers : lvation des transaminases ; exceptionnellement
hpatite, insuffisance rnale aigu, oligurie, syndrome nphrotique,
cystite mdicamenteuse, anmie, leucopnie, agranulocytose
(imposant l'arrt immdiat)

- Allergie (parfois croise avec l'aspirine ou les AINS) : prurit,


urticaire, rythme polymorphe, syndrome de Lyell ou de
Stevens-Johnson, ractions anaphylactiques
- Nauses, dyspepsie, diarrhe, douleurs gastro-intestinales ;
rarement : vomissements, constipation ; trs rarement : ulcre,
hmorragie digestive, hpatite
- Cphales ; plus rarement : somnolence, insomnie, asthnie,
acouphnes, vertiges, troubles visuels, dpression, confusion
mentale, hallucinations
- Divers rares : thrombopnie, agranulocytose, anmie
hmolytique, insuffisance rnale

troubles visuels bnins, somnolence, acouphnes, asthnie,


insomnie, mningite aseptique
- Divers : lvation des transaminases ; exceptionnellement
hpatite, insuffisance rnale aigu, oligurie, syndrome nphrotique,
cystite mdicamenteuse, anmie, leucopnie, agranulocytose
(imposant l'arrt immdiat)

- Neurologiques (trs rares) : vertiges, cphales, plus rarement

Effets indsirables

- Allergie connue l'acide niflumique, l'acide


mfnamique ou l'aspirine, ulcre
gastroduodnal en volution, insuffisance
hpatocellulaire svre, insuffisance rnale
svre, enfants < 6 mois (pour le Nifluril"
Enfants), enfant < 13 ans (pour les autres
produits), grossesse (au 1 ' trimestre et
formellement au 3e trimestre) et allaitement

- Digestifs (10-30 %) : nauses, gastralgies, vomissements,


dyspepsie, diarrhe (5 %), hmorragie digestive occulte, intolrance
locale (par voie rectale) ; plus rarement : ulcre gastroduodnal,
perforation et hmorragie digestive patente, colites, rectites
- Allergiques : prurit, ruptions cutanes, oedme de Quincke,
crise d'asthme, voire choc anaphylactique ; exceptionnellement
dermatoses bulleuses (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome
de Lyell)
- Neuropsychiques : cphales, plus rarement vertiges,
acouphnes, somnolence
- Divers : lvation des transaminases ; exceptionnellement
insuffisance rnale aigu, oligurie, syndrome nphrotique, cystite
mdicamenteuse, fluorose osseuse (aprs traitement prolong
pendant plusieurs annes forte dose)

Benzylpnicilline sodique

Pnicillines du groupe G

Antibiotiques antibactriens

- Allergie connue aux pnicillines

Anti-inflammatoires strodiens
Cortic6ides de synthse
- Surtout en traitement prolong forte dose
une corticothrapie courte (1-2 mg/kg/j de
prednisone en 1 prise matinale pendant moins
de 10 j) permet l'arrt brutal et ne ncessite
pas de surveillance particulire
- Troubles digestifs (< 2 %), troubles
musculosquelettiques et mtaboliques, troubles
psychiques, troubles cutans, oedmes des
muqueuses, troubles oculaires, infections
bactriennes virales ou mycosiques
favorises, etc .

Suite du tableau page ci-aprs .

- Ractions allergiques (0,01-0,05 %) : urticaires, exanthmes


maculopapuleux, oedme de Quincke, osinophilie, fivre,
arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) ; l'allergie est
croise avec les cphalosporines dans 2 % des cas environ
- Rares : neutropnie (1 %), anmie hmomytique : trs rare
thrombopnie latente en rgle gnrale . allongement du TS

- Aucune contre-indication pour une corticothrapie brve ou


d'indication vitale . Certaines viroses en volution (herps et zona
oculaires, hpatites virales aigus)
- tats infectieux ou mycosiques non contrls, ulcre
gastroduodnal en volution
- Cirrhose thylique avec ascite, goutte, tats psychotiques

Les AINS, en particulier le Nifluril", ont t retrouvs comme facteurs dclenchants ou accompagnateurs dans un certain nombre de phlegmons diffus
gangreneux cervicofaciaux . Ils pourraient favoriser les infections anarobies d'origine dentaire . La prudence recommande donc d'viter les AINS non
justifis et dangereux dans le traitement des cellulites faciales .

Anthraniliques ou
fnamates

- Allergie aux sulfites

Pnicilline V ou
phnoxymthylpnicilline

- Allergie connue aux pnicillines


- Mononuclose infectieuse (risque accru
d'ruptions cutanes)

- Allergie connue aux pnicillines


- Mononuclose infectieuse (risque accru
d'ruptions cutanes)

Amoxicilline par voie orale

Amoxicilline
+ acide clavulanique

Aminopnicillines ou
Pnicillines du groupe A

Contre-indications

Mdicaments

Tableau 1 (suite)

- Ractions allergiques (0,001-0,05 %) : urticaires, exanthmes


maculopapuleux, oedme de Quincke, osinophilie, fivre,
arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) ; l'allergie est
croise avec les cphalosporines dans 2 % des cas environ
- ruptions cutanes non allergiques frquentes si association
l'allopurinol (> 22 % des cas), mononuclose infectieuse ou
infection CMV, leucmie lymphode
- Troubles digestifs (plus frquents qu'avec l'amoxicilline seule)
diarrhe, nauses, vomissements, candidoses, douleurs
abdominales, colite pseudomenbraneuse rare
- Rares : augmentation modre et transitoire des transaminases
(exceptionnellement hpatite immunoallergique cholestatique ou
mixte attribue l'acide clavulanique), nphrite interstielle aigu,
neutropnie, anmie hmolytique, allongement du TS

- Ractions allergiques (0 .001-0 .05 %) : urticaires, exanthmes


maculopapuleux, oedme de Quincke, osinophilie, fivre,
arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) : l'allergie est
croise avec les cphalosporines dans 2 % des cas environ
- ruptions cutanes non allergiques frquentes si association
l'allopurinol (> 22 % des cas), mononuclose infectieuse ou
infection CMV, leucmie lymphode
- Troubles digestifs (plus frquents avec l'ampicilline) : diarrhe,
quelques cas de colites pseudomembraneuses, nauses,
vomissements, candidoses digestives
- Rares : augmentation modre et transitoire des transaminases,
neutropnie, anmie hmolytique, allongement du TS,
thrombopnie, nphrite interstitielle aigu
- trs fortes doses chez les insuffisants rnaux : possibilit
d'encphalopathies

Effets indsirables

N
O

- Allergie aux cphalosporines

Macrolides
Spiramycine

- Allergie aux macrolides (rare), certaines


associations
- Allongement de l'espace QT (pour
l'rythromycine injectable)

Cphalosporines de - Allergie aux cphalosporines (ou la


2e gnration lidocane pour les formes IM)
Cfuroxime

Cphalosporines de
1"' gnration
Cfaclor

Suite du tableau page ci-aprs .

- Troubles digestifs (plus frquents avec les macrolides 14 atomes,


rythromycine en particulier) : nauses, gastralgies, vomissements,
diarrhe, douleurs abdominales ; trs rares cas de stnose du
pylore avec l'rythromycine chez des nouveau-ns
- Hpatites exceptionnelles (risque trs rduit avec les macrolides
16 atomes, voire nul avec la spiramycine), ractions cutanes
allergiques rares (environ 0,5 %)
- rythromycine IV : irritation veineuse ; exceptionnellement
surdit transitoire (dose-dpendante), allongement de QT. ESV
torsades de pointes, bloc auriculoventriculaire
- Risque d'ergotisme avec les drivs de l'ergot de seigle (sauf
pour la spiramycine)

- Ractions allergiques (< 0,05 %) : urticaires, exanthmes


maculopapuleux, oedme de Quincke, osinophilie, fivre,
arthralgies, voire choc anaphylactique ; l'allergie est croise avec
les pnicillines dans 2 % des cas environ
- Troubles digestifs (3 %) : diarrhe, nauses, vomissements,
candidoses digestives
- Rares : leucopnie, thrombopnie, lvation modre des
transaminases

- Ractions allergiques ( :- 0,05 %) : urticaires, exanthmes


maculopapuleux, oedme de Quincke, osinophilie, fivre,
arthralgies, voire choc anaphylactique, possibilit de maladie
srique paraissant plus frquente avec le cfaclor qu'avec les
autres G3-lactamines surtout chez l'enfant de moins de 6 ans et
en cas de traitements rpts ; l'allergie est croise avec les
pnicillines dans 2 % des cas environ
- Rares : leucopnie, thrombopnie, lvation modre des
transaminases

N
N

- Allergie aux macrolides (rare), certaines


associations (vasoconstricteurs drivs de
l'ergot de seigle, astmizole, bpridil,
cisapride, statines, halofantrine)

- Allergie aux macrolides (rare), certaines


associations (vasoconstricteurs et agonistes
dopaminergiques drivs de l'ergot de seigle,
cisapride)

Clarithromycine

Azithromycine

Hypersensibilit connue aux streptogramines


(trs rare)

- Allergie aux macrolides (rare), certaines


associations
- Allongement de l'espace QT (pour
l'rythromycine injectable)

Josamycine

Streptogramines ou
synergistines
Pristinamycine

Contre-indications

Mdicaments

Tableau 1 (suite)

- Troubles digestifs dose-dpendants (transitoires et rduits par


la prise aux repas) : nauses, pesanteur gastrique, gastralgies ;
plus rarement : vomissements, diarrhe
- Trs rares : ractions allergiques, pustulose exanthmatique
aigu gnralise

- Troubles digestifs : nauses, gastralgies, vomissements,


diarrhe, flatulence
- Hpatites toxiques exceptionnelles, ractions cutanes
allergiques trs rares
- Risque d'ergotisme avec les vasoconstricteurs drivs de l'ergot
de seigle

- Troubles digestifs : nauses, gastralgies, vomissements, diarrhe


- Hpatites toxiques exceptionnelles, ractions cutanes
allergiques trs rares
- Risque d'ergotisme avec les vasoconstricteurs drivs de l'ergot
de seigle

- Troubles digestifs (plus frquents avec les macrolides


14 atomes, rythromycine en particulier) : nauses, gastralgies,
vomissements, diarrhe, douleurs abdominales, trs rares cas
de stnose du pylore avec l'rythromycine chez des nouveau-ns
- Hpatites exceptionnelles (risque trs rduit avec les macrolides
16 atomes, voire nul avec la spiramycine), ractions cutanes
allergiques rares (environ 0,5 %)
- rythromycine IV : irritation veineuse, exceptionnellement
surdit transitoire (dose-dpendante), allongement de QT, ESV,
torsades de pointes, bloc auriculoventriculaire
- Risque d'ergotisme avec les drivs de l'ergot de seigle (sauf
pour la spiramycine)

Effets indsirables

CD
(D
N

(D3
O

N
N)

(antianarobies)
Mtronidazole
(antianarobies)

Nitro-imidazols

Ttracyclines ou cyclines
Ttracyclines par voie orale

- Hypersensibilit aux drivs nitro-imidazols


(rare)

- Enfants < 8 ans, grossesse (2e et


3e trimestres) et allaitement, insuffisance
hpatique, insuffisance rnale (sauf pour la
doxycycline), allergie aux ttracyclines (trs rare)

Suite du

tableau page ci-aprs.

- Troubles digestifs (5 10 %) : nause, modifications du got


(mtallique), anorexie, vomissements, diarrhe, pigastralgies,
glossites, stomatites, muguet buccal
- Leucopnie modre rversible l'arrt ; plus rarement : prurit,
urticaire, troubles neurologiques (cphales, vertiges, ataxie,
paresthsies, polynvrites sensitivomotrices), colorations brunrouge des urines avec le mtronidazole
- Effet antabuse avec l'alcool (25 %) : nauses, vomissements,
douleurs abdominales, bouffes vasomotrices, cphales,
hypotension orthostatique

- Dyschromies ou hypoplasies dentaires dfinitives chez le foetus


et l'enfant < 8 ans
- Photosensibilisation cutane frquente avec parfois photo-onycholyse
- Exposition au soleil ou aux UV
- Certaines associations (rtinodes)
- Troubles digestifs frquents : nauses, gastralgies, vomissements,
diarrhe, stomatites, candidoses digestives, ulcration
oesophagienne (prendre avec un grand verre d'eau), trs rarement
colite pseudomembraneuse Cl. difficile, entrocolite
staphylocoques
- Rares : anmie hmolytique, leucopnie, thrombopnie,
pricardites, hyperazotmie (accrue par les diurtiques), ractions
allergiques, hypertension intracrnienne
- Propres la minocycline : troubles vestibulaires (70 %),
pigmentation brun-bleu parfois dfinitive des cicatrices d'acn ou
brlures (non lie la dose), ou pigmentation diffuse prdominant
au visage (dose cumule > 100 g), rares cas d'hpatites et lupus

- Hypersensibilit aux drivs nitro-imidazols


(rare)

Mtronidazole
+ spiramycine

Antifongiques azols
usage local

Antifongiques azols
Miconazole

Fluconazole

- Hypersensibilit connue l'un des composants

- Certaines associations : AVK, astmizole,


cisapride, sulfamides hypoglycmiants,
halofantrine (inhibition de leur mtabolisme)

- Allergie au fluconazole ou aux antifongiques


du groupe des triazols
- Grossesse (effet tratogne non exclu),
allaitement et enfant (absence d'tudes)
- Certaines associations (cisapride, halofantrine
[torsades de pointes]) ; prcautions pour AVK,
ciclosporine, tacrolimus, phnytine, sulfamides
hypoglycmiants, thophylline, disopyramide,
rifabutine

- Possibilit d'irritation locale, ou de sensibilisation cdant l'arrt

- Troubles digestifs bnins (1 2 %) : nauses, diarrhe


- Exceptionnellement : ruptions cutanes allergiques ou
hallucinations cdant l'arrt

- Nauses (2 %), douleurs abdominales (1,4 %), cphales


(1,6%)
- Trs rares (< 0,6 %) : diarrhe, vomissements, vertiges, ractions
cutanes allergiques, lvation rversible des transaminases,
quelques cas d'hpatites
- Surdosage : traitement symptomatique (limination favorise
par diurse provoque, une hmodialyse de 3 h rduisant de
50 % les taux plasmatiques)

Possibilit de nauses voire vomissements avec les formes orales


Possibilit d'allergies tout fait exceptionnelles

tre l'origine d'un syndrome d'hypersensibilit


et anomalies hmatologiques [3] .

- Troubles digestifs (5 10 %) : nause, modifications du got


(mtallique), anorexie, vomissements, diarrhe, pigastralgies,
glossites, stomatites, muguet buccal
- Leucopnie modre rversible l'arrt ; plus rarement : prurit,
urticaire, troubles neurologiques (cphales, vertiges, ataxie,
paresthsies, polynvrites se nsitivomotrices), colorations brunrouge des urines avec le mtronidazole
- Effet antabuse avec l'alcool (25 %) : nauses, vomissements,
douleurs abdominales, bouffes vasomotrices, cphales,
hypotension orthostatique

Effets indsirables

A noter enfin que certains antibiotiques (dapsone, minocycline, midcamycine) peuvent


mdicamenteuse (ou Dress syndrome) associant ruption cutane, atteinte viscrale
Antifongiques
Antifongiques polyniques
Formes orales
- Hypersensibilit connue aux produits
Amphotricine B
(exceptionnelle)
Nystatine
Antifongiques azots

Contre-indications

Mdicaments

Tableau 1 (suite)

N
A

- Allergie la lidocaine (exceptionnelle) ou au


parahydroxybenzoate de mthyle
Patients sous anticoagulants (sauf par voie IV),
pilepsie non contrle, porphyries
- Enfants < 30 mois, troubles de la conduction
auriculoventriculaire
- Antcdents d'hyperthermie maligne,
anesthsie de zones infectes
- Formes adrnalines : allergie aux sulfites,
anesthsie des extrmits, hyperthyrodie .
injection IV, certaines associations (R-bloquants
et cimtidine, imipraminiques avec les
formes adrnalines)

Suite

du tableau page

ci-aprs .

- Malaise vagal : billements, fatigue intense, pleur, sueurs,


scheresse buccale, nauses, oppression respiratoire, bradycardie,
hypotension, lipothymie voire perte de connaissance
- Ractions allergiques exceptionnelles : malaise avec nonappareills, prurit, urticaire . oedme sous-cutan, toux,
bronchospasme, oedme laryng, chute tensionnelle voire
collapsus cardiovasculaire

- Cphales (13 %), nauses et/ou vomissements (5 8 %),


diarrhe (2 %), anorexie, cristallurie et augmentation rversible de
la cratininmie en cas d'injection IV trop rapide ou d'hydratation
insuffisante ( prvenir par une hydratation correcte)
- Trs rares : ractions allergiques, fivre, arthralgies, lvation
des transaminases, vertiges, asthnie, insomnie, confusion
mentale, hallucinations, myoclonies
- Locaux : possibilit de douleurs et d'inflammation au point
d'injection (9 % des cas)

- Hypersensibilit connue l'aciclovir


- Grossesse et allaitement (innocuit non
dmontre)

Aciclovir

Anesthsiques locaux
Anesthsiques locaux
injectables
Lidocane

- Cphales modres (11 14 %), nauses et/ou vomissements


(20 %), diarrhe ou constipation (10 %), cristallurie et
augmentation rversible de la cratininmie en cas d'hydratation
insuffisante ( prvenir par une hydratation correcte) ; trs rares
cas de thrombopnie et ractions allergiques
- Rares cas de troubles neurologiques rgressifs la diminution
des doses (sensations brieuses, confusion, hallucinations,
somnolence) surtout chez des insuffisants rnaux et des
transplants traits dose suprathrapeutique

- Hypersensibilit connue au valaciclovir,


l'aciclovir ou aux autres constituants
- Grossesse et allaitement (innocuit non
dmontre)

Valaciclovir

Antiviraux

Contre-indications

- Porphyries, mthmoglobinmie congnitale


- Application dans le conduit auditif externe
en cas de tympan ls ou sur l'oeil
- Allergie aux anesthsiques locaux du groupe
liaison amide (exceptionnelle)

- Allergie la lidocane (exceptionnelle) ou au


parahydroxybenzoate de mthyle
- Porphyries, infection ou traumatisme
important de la zone d'application
- Nourrisson et enfant < 6 ans (pour la
lidocane 5 %)

Substituts salivaires

Correcteurs de hyposialies

Tyrothricine

- Enfants de moins de 6 ans


- Hypersensibilit la tyrothricine ou aux
anesthsiques locaux associs

Antibiotiques locaux utiliss en stomatologie

Produits divers utiliss en stomatologie


Bains de bouche
- Enfants de moins de 6 ans
antiseptiques
- Hypersensibilit aux diffrents composants

surface
Crme anesthsique
locale

Anesthsiques locaux de

Lidocane non injectables


5 % ou 2 %

Anesthsiques locaux de surface

Mdicaments

Tableau 1 (suite)

- Exceptionnels : picotements, brlures et nauses cdant l'arrt


du traitement

- Possibilit d'allergie aux anesthsiques locaux ou la tyrothricine


- Engourdissement de la langue et possibilit de fausses routes
par anesthsie du carrefour oropharyng, notamment chez l'enfant
de moins de 6 ans (avec les anesthsiques locaux)

- Intolrance locale (notamment due au menthol), ractions


allergiques voire oedme de la face (notamment avec povidone
iode et salicylate de choline), possibilit de coloration des dents
et de la langue en usage prolong (avec chlorhexidine)

- Locaux : pleur (37 %), rythme (30 %), oedme (6 %), prurit
(2 %), sensations de brlure, exceptionnellement allergie la
lidocane ou la prilocane
- Ototoxicit chez l'animal en cas de contact avec l'oreille
moyenne

sous-cutan, toux, bronchospasme, oedme laryng, chute


tensionnelle voire collapsus cardiovasculaire - ractions
exceptionnelles ne pas confondre avec un malaise vagal
beaucoup plus frquent
- Lidocane 5 % : risques de rsorption non souhaite, et
possibilit de spasme laryng rflexe lors de la pulvrisation des
voies ariennes hautes chez le nourrisson et l'enfant de moins de
6 ans (contre-indication)
- Anesthsie bucco-pharyngo-larynge : risque de fausse route si
alimentation et/ou boissons ( proscrire pendant les 2 h suivant
l'anesthsie)

- Ractions allergiques exceptionnelles : prurit, urticaire, oedme

Effets indsirables

Coa
m

CD-

m
3

(D
(D

3
o

6)

- Hypersensibilit connue la pilocarpine


- Asthme non contrl, iridocyclite, glaucome
- Grossesse et allaitement

Pilocarpine par voie orale

Colchicine

Traitement des aphtes

Piascldine

- Grossesse (effet embryotoxique chez l'animal)


- Insuffisance rnale svre, insuffisance
hpatique svre
- Pour Colchimax'" : risque de glaucome par
fermeture de l'angle et risque de rtention
urinaire par obstacle urtroprostatique

- Rgurgitation odeur lipidique (ingrer au


cours des repas)

Traitement des parodontopathies

Prvention des caries dentaires


Fluor
- Fluorose avre

- Obstruction des voies biliaires, cirrhose


hpatique

Sialagogues

- Exceptionnels et rversibles l'arrt du traitement : urticaire,


ruptions morbilliformes, azoospermie, troubles hmatologiques
(anmie, neutropnie, agranulocytose)

- Surdosage chronique prolong (en cas de consommation


pendant plusieurs annes d'environ 10 mgl chez l'adulte, 5 mgr
chez l'enfant et 2 mg chez le nourrisson) ; risque de fluorose
dentaire avec lsions de l'mail visibles l'ceil nu (lignes
blanchtres fines, horizontales et parallles, puis taches opaques
blanchtres, punctiformes puis confluentes, et, un stade plus
avanc, taches jauntres ou bruntres par porosit de l'mail,
fragilisation de l'mail, zones d'rosion et pertes de substances)

- Hypersudation (66 %), frissons (15 %), nauses (15 %) . rhinites


(14 %), bouffes de chaleur (13 %), sensations vertigineuses (12 %),
pollakiurie (12 %), asthnie (12 %), cphales (11 %), diarrhe (7 %),
larmoiement (6 %), amblyopie (4 %), HTA (3 %)
- Plus rares : vomissements, dyspepsie, douleurs abdominales, dtresse
respiratoire notamment en cas d'asthme ou bronchopneumopathie
chronique obstructive, spasme digestif, tachycardie, bradycardie, BAV,
hypotension, tat de choc, confusion mentale, tremblements

- Possibilit de selles molles pouvant justifier une diminution de la


posologie
- La coloration des urines est un phnomne normal ngliger

c)
3

278

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Sujet g

Les sujets gs [3, 12, 13, 14, 15] reprsentent prs de 1/5 de la population mais
plus de 1 /3 des prescriptions . Ils prsentent souvent une polypathologie avec la
polymdication en rapport . Un quart des patients spcialiss gs de plus de
65 ans reoivent six mdicaments ou plus quotidiennement ; les sujets plus gs
ont en moyenne 13 prescriptions en moyenne par an et environ 90 %Yo des
patients gs de 75 ans et plus prennent rgulirement des mdicaments et plus
de 1/3 d'entre eux en prennent trois ou plus quotidiennement [131 .
En outre, certains sujets gs prsentent un ralentissement psychomoteur plus
ou moins marqu entranant des difficults de communication et des erreurs au
niveau de l'observance du traitement . La consquence des polymdications est
l'incidence accrue des effets indsirables de ces mdicaments .
Les clairances hpatiques et rnales diminuent, avec un risque d'augmentation
des concentrations des mdicaments . Le dbit cardiaque est diminu, la rsorption digestive est ralentie et une insuffisance rnale existe quelquefois ; la diminution du flux sanguin hpatique va retentir sur la transformation des
mdicaments transforms par le foie (diazpam, paractamol, indomtacine,
etc.) . Le rapport entre la masse grasse et la masse maigre augmente chez les sujets
gs, avec tendance l'accumulation des produits liposolubles . La diminution de
l'eau totale entrane la concentration (les mdicaments hydrosolubles et peut
atteindre le seuil de toxicit s'ils sont prescrits en fonction du poids .
Il est important de procder un interrogatoire approfondi du patient concernant ses antcdents, les affections dont il souffre et les traitements en cours . Les
grandes fonctions (digestive, hpatique, rnale, cardiaque) seront values et des
contacts seront pris avec le gnraliste ou les spcialistes traitants .
On choisira de prfrence un mdicament bien connu, marge thrapeutique
large, demi-vie courte et faible toxicit rnale, avec un seul principe actif par
symptme . On prendra soin d'viter les associations . On favorisera l'utilisation
de mdicaments ncessitant un nombre de prise rduit par jour (par exemple
doxycycline au lieu de ttracycline) .
Les instructions devront tre donnes par crit, avec une ordonnance bien lisible, claire et commente au malade ainsi qu' son entourage . Pour faciliter l'observance, on accordera la prfrence des mdicaments conditionns de telle
sorte que leur ouverture soit aise, avec ties botes alvoles pour faciliter la
rpartition journalire . On demeurera vigilant quant la tolrance et aux effets
indsirables . On prescrira toujours la plus faible dose utile en choisissant une
forme galnique adapte (viter les gouttes, les grosses glules, les suppositoires) .
On tiendra compte galement de la xrostomie souvent induite par les mdicaments et complique par le fait que les sujets gs ne boivent pas suffrsamrnent .
Plus de 400 mdicaments ont un potentiel xrostomique (sympathomimtiques, diurtiques, anticholinergiques, antidpresseurs tricycliques, antihistaminiques, antiparkinsoniens, mdicaments psychotropes, mdicaments cardiovasculaires et myorelaxants) engendrant d'importantes difficults au niveau du
confort oral et des fonctions en rapport (risque de caries chroniques, de parodontoses, difficults d'locution et de dglutition, brlures buccales, troubles de

Principaux effets indsirables et contre-indications, prescription et terrain

279

la rtention prothtique, susceptibilit aux infections orales et altration du


got) .
La recherche de solutions alternatives ces mdicaments dans chacune de leurs
indications demeure un sujet d'actualit pour attnuer ou liminer cette action
secondaire .
Le Tableau 2 indique quelques mdicaments buccodentaires entranant un
risque chez le sujet g .

Enfant
Nouveau-ns, nourrissons et enfants reprsentent trois types (le terrains diffrents ; cependant, dans notre spcialit, il est trs rare que l'on soit amen prescrire chez les deux premiers et nous nous limiterons donc la prescription chez
l'enfant [3, 151 .
La pharmacocintique des mdicaments chez l'enfant comporte certaines particularits . Lactivit des enzymes hpatiques est augmente et donc la vitesse de
transformation des mdicaments, bien qu'il reste encore des incertitudes quant
la maturation des diffrents systmes enzymatiques . l'excrtion rnale est galement augmente . Certains effets peuvent diffrer chez l'enfant par rapport
l'adulte avec des effets paradoxaux (comme l'agitation au lieu de la sdation) .
Si un certain nombre de formes pharmaceutiques sont bien adaptes la pdiatrie, ce n'est malheureusement pas toujours le cas avec les erreurs et les imprcisions posologiques qui en rsultent .
La prescription en pratique quotidienne chez l'entant sera faire selon le poids,
aprs anamnse srieuse (antcdents familiaux, traitements en cours, raction
des traitements antrieurs, automdication maternelle) .
On prescrira un nombre trs limit (le mdicaments aux caractristiques bien
connues et possdant si possible une firme pdiatrique . Le meilleur traitement
est celui, efficacit gale, qui est le plus facile administrer et le plus agrable .

Tableau 2

Quelques mdicaments buccodentaires entranant un risque de toxicit chez le sujet g par leur
seul effet et indpendamment des incompatibilits pharmacologiques (d'aprs 114])
Mdicament

Clindamycine
Mtronidazole
Cphalosporines

Risque

accru chez le sujet g

Diarrhes et colites
Concentrations plasmatiques toxiques (sujets de plus de 70 ans)
Interfrences avec les mcanismes de la coagulation et risques
d'hmorragies
AINS
Atteinte de la fonction rnale et/ou gastro-intestinale
Analgsiques opioides
Augmentation de la demi-vie plasmatique, dpression respiratoire
Fonte musculaire et ostoporose (en cas de thrapeutique au long
Glucocorticodes
cours)
Benzodiazpines
Troubles de la mmoire et diminution des performances
psychomotrices
AINS : anti-inflammatoires non stroidiens .

280

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

La voie digestive doit toujours tre prfre . l'ordonnance prcisera notamment


l'ge et le poids ainsi que la voie d'administration, la forme pharmaceutique, la
posologie par unit de prise et par 24 h, les heures d'administration et la dure
du traitement . Cette ordonnance sera explique aux parents et, le cas chant,
l'enfant . Le traitement devra bien sr tre surveill avec vigilance tant au niveau
du comportement de l'enfant que de celui des parents .
Rappelons que l'utilisation des pnicillines et des macrolides ne pose aucun
problme particulier condition d'adapter la posologie au poids . En revanche,
celle des ttracyclines est contre-indique avant l'ge de 8 ans en raison de
l'hypoplasie de l'mail et de la coloration bruntre des dents qu'elles peuvent
provoquer .
En ce qui concerne les analgsiques de niveau I, la phnactine (Polypirine' )
et la noramidopyrine (Optalidon'"'', Algo-Buscopan"') sont contre-indiques en
raison, respectivement, de leur toxicit rnale et mdullaire .
En ce qui concerne les analgsiques de niveau 2, les drivs morphiniques non
toxicomanognes (dextropropoxyphne ou codine associs aux analgsiques de
niveau 1 dans Di-Antalvic", Propofan"'', Codoliprane`', I .indilane"", Sdarne"')
sont contre-indiqus chez l'enfant de moins de 15 ans en raison de l'agitation
(effet paradoxal), de l'excitation psychomotrice et de l'angoisse qu'ils peuvent
provoquer.
Les corticodes sont viter en raison de leurs effets sur le mtabolisme calcique, mais un traitement de courte dure (< 4 jours) ne pose aucun problme
particulier.
En ce qui concerne les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), il est possible d'utiliser les salicyls, le diclofnac (Voltarne" : 2 3 mg/kg/j) et l'ibuprofene (Advil`"') . En revanche, les propioniques (Profnid" ), les indoliques
(Indocid''''), les pyrazols (Butazolidine ( '-') et les piroxicams (Feldne`') doivent
tre vits .
Femme enceinte

Une femme enceinte sur deux en moyenne consomme un mdicament durant la


priode d'embryogense et quatre six principes actifs sont consomms durant
la grossesse . La part de l'automdication est importante (30 % des consommations) . Certains mdicaments sont toxiques pour le fetus (risque d'avortements
spontans), quelquefois tratognes (risques de malformations) [3, 13, 15, 18, 21 ] .
La prescription chez la femme enceinte sera la plus limite possible et bien
cible en cas de ncessit . Il sera de prfrence fait appel aux produits les mieux
connus et posant un minimum de problmes .
Les mdicaments suivants sont viter pendant la grossesse en raison de leurs
pouvoirs tratognes
- thalidomide (interdiction absolue) ;
- drivs de synthse de la vitamine A (Roacutane ', "l'igason`'', Soriatane')
(interdiction absolue) ;
- antimitotiques (pas d'indications odontostomatologiques) ;

Principaux effets indsirables et contre-indications, prescription et terrain

281

mdicament du SNC (lithium, anticonvulsivants et anticomitiaux type


Di-hydan ', barbituriques, tranquillisants type Valium""), anorexignes de type
amphtaminique, drivs de la phnothiazine, aspirine, antibiotiques (ttracycline, aminosides, chloramphnicol, mtronidazole), anticoagulants, notamment de type coumariniques, AINS, stupfiants .
On pourra utiliser notamment
- pour les antibiotiques : pnicilline, annoxicilline, macrolides ;
- pour les antalgiques : paractamol (Doliprane`'', Effcralgan`', etc .), dextropropoxyphne (Di-Antalvic'"', Dialgirex"', Propolan') ;
- pour les anti-inflammatoires : corticodes en cure courte, en cas de ncessit .
Les anesthtiqtics locaux ne posent en principe pas de problme .
Allaitement
Dans la pratique, on distinguera les produits qui ne passent pas dans le lait
maternel (ou trs peu), ceux qui passent et sont dangereux, et ce qu'il est possible de donner avec prudence (n'ayant engendr aucun incident dcrit dans la littrature) 1151 .
Certains mdicaments sont contre-indiqus de faon absolue (aminosides,
antimitotiques, anticoagulants oraux, antithyrodiens, atropine, chloramphnicol, drivs de l'ergot de seigle, iodures, laxatifs chimiques, lithium, mtronidazole, morphiniques, phnytone, ttracyclines) ou (le faon relative (acide
actylsalicylique, corticodes, digitaliques, diurtiques, psychotropes, thophylline) .
Ces listes n'tant pas exhaustives, on consultera avec profit le dictionnaire
Vidal en cas de doute .
Au niveau des antalgiques, les morphiniques sont proscrire en odontostoinatologie . Parmi les antalgiques non morphiniques, on peut utiliser avec prudence
le paractamol, l'acide actylsalicylique et le dextropropoxyphne (Antalvic"') .
En ce qui concerne les antibiotiques, peuvent tre utiliss
- parmi les macrolides : rythromycine, spiratycine (Rovamycine" ), josamycine ;
en revanche, l'association spiramycine-mtronidazole (Rodog vl") ainsi que les
macrolides de type clindamycine (Dalacine) sont contre-indiqus ;
- part-ni les pnicillines : ampicilline (lotapen'"'), amoxicillins (Hiconcil''"',
Clamoxyl'"), cphalosporines (Cphalexine'"( ;falotine`' etc .) avec prudence .
Insuffisance hpatique
Assure par les enzymes microsomiales pour la plupart (les tndicanments, la destruction hpatique est troitement lie l'intgrit du fonctionnement du foie .
L'insuffisance hpatique retarde la destruction des mdicaments avec titi accroissement des taux sanguins et tissulaires, et le dveloppement d'effets toxiques . Il
faut donc, en fonction de la svrit de l'atteinte hpatique [28)
- rduire la posologie, ou, pour la mme posologie, espacer les prises, si l'atteinte
est modre ;
- proscrire formellement l'utilisation de certains mdicaments si l'atteinte est
svre (macrolides, salicyls, drivs de l'aniline, ttracyclines) .

282

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

C'est le cas notamment des macrolides dont le foie assure la destruction et


l'limination et dont l'utilisation peut conduire une cholestase .
Il faut galement viter les salicyls, les drivs de l'aniline, les ttracyclines,
capables de provoquer une ncrose hpatique .
L''apprciation de l'atteinte hpatique est value par diffrents tests dont les
tests de cytolyse (taux de transaminases levs) .
Insuffisance rnale

La diminution de l'excrtion rnale augmente en gnral la demi-vie des mdicaments, d'o un risque de surdosage par accumulation du principe actif et des
mtabolites . Des trois processus d'limination rnale en jeu, c'est la diminution
de la filtration qui est le facteur le plus important . Par ailleurs, l'hypoprotinmie duc au syndrome nphrotique augmente la fraction libre, active, des mdicaments . C'est le cas des mdicaments dont le taux de liaison aux protines est
lev (sulfamides, anticoagulants oraux, diurtiques) . Enfin, les perturbations
mtaboliques du patient insuffisant rnal expliquent une sensibilit particulire
certains mdicaments (analgsiques, hypnotiques), probablement lie une
altration des rcepteurs [23] .
Sur le plan biologique, l'atteinte des fonctions rnales s'value par les dosages
plasmatiques de l'ure et de la cratinine ainsi que par la clairance de la cratinine .
Dans la pratique
- il faut viter les mdicaments nphrotoxiques : les antibiotiques tels que
aminosides, cphaloridine, colistine, mthicilline, chlorttracycline et dimthylchlorttracycline, les sulfamides, certains AINS (phnylbutazone, indomtacinc), l'amphotricine B, la phnactine, la floctafnine, les sels d'or, l'acide
aminocaproque, le cis-platinum, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont
les principaux ;
- viter les surdosages d'anesthsiques locaux lors (les soins huccodentaires, les
spcialits associant plusieurs antalgiques et en gnral toutes les associations
mdicamenteuses ;
- choisir si possible un mdicament ayant une large marge thrapeutique et de
prfrence faible limination rnale (exemple : doxycycline, minocycline, les
macrolides) ;
- rduire la posologie en diminuant les doses ou en allongeant les intervalles
d'administration . Mais il est prfrable de consulter les tables dterminant la
posologie par rapport la clairance de la cratinine ou, en cas de besoin, de
demander des dosages plasmatiques des mdicaments ;
- ne pas aggraver les troubles frquents chez le patient insuffisant rnal (troubles
de la coagulation, anmie, ostomalacie, troubles hydrolectrolyti(Iues) .
Insuffisance cardiaque

La rduction du dbit d'un myocarde dfaillant peut s'accompagner de la rduction en aval des dbits [28]

Principaux effets indsirables et contre-indications, prescription et terrain

283

- hpatiques, rduisant l'arrive des mdicaments au foie, retardant ainsi leur


destruction et leur limination biliaires : c'est le cas des substances dtruites et
limines par le foie (voir Insuffisance hpatique, p . 281) ;
- rnaux, donc du dbit de filtration glomrulaire, favorisant la rtention du produit dans l'organisme (voir Insuffisance rnale, p . 282) .
Diabte
Pour le patient diabtique non insulinodpendant (sous sulfamides hypoglycmiants), il est ncessaire d'viter la prescription de salicyls, de phnylbutazone
et de certains antibiotiques (ttracycline, chloramphnicol, doxycycline) ou de
certains antifongiques (Dal<tarin"') [16] .
En cc qui concerne le patient diabtique trait par l'insuline, il faudra viter les
salicyls qui sont hypoglycmiants, les corticodes qui sont hyperglycmiants, et
se souvenir que l'antibioproph y laxie est souvent indispensable .
Patients infects par le VIH
Les toxidermies sont beaucoup plus frquentes chez les malades sropositifs que
dans la population gnrale (exanthmes maculopapuleux, ruptions lichnodes
pho(o-induites, syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell particulirement graves) . Cela n'est pas d au seul fait que la plupart des infections opportunistes
ncessitent des mdicaments frquemment inducteurs de ractions mdicamenteuses . Il existe bien un accroissement du risque li l'immunodficience ; ce
risque crot paralllement la chute des lymphocytes ( ;1)4' circulants [18] .
Selon les rpercussions buccodentaires
Pour terminer, il parat intressant de rappeler brivement la symptomatologie
buccodentaire que peut engendrer la prise de nombreux mdicaments prescrits
pour diverses affections . Cette symptomatologie est souvent pniblement perue ;
le'lableau 3 en donne un rsum [14, 27, 28, 32] .
Le Tableau 4 indique des molcules pouvant tre responsables d'hypertrophie
gingivale .
I .e'lableau 5 donne la liste des mdicaments pouvant donner un dysfonctionnement des voies olfactives .
Xrostomie, dysgueusie et stomatites reprsentent les trois types les plus frquents d'effets indsirables buccodentaires dus aux mdicaments ]27] .
Concernant la dysgueusie iatrogne, une liste plus dtaille indiquant la
famille, la molcule et le nom de spcialits des mdicaments potentiellement en
cours est donne dans le "tableau 6 .
En cas de doute ou pour approfondir ses connaissances dans un domaine particulier, il est vivement recommand au praticien de consulter les ouvrages classiques consacrs aux mdicaments (dictionnaire Vidal et guide Dorosz
notamment) ainsi que les hases de donnes en ligne sur les sites internet appropris (vidal .fr, atssaps .sante .fr, etc .) .

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

284

Tableau 3
Symptomatologie buccodentaire due aux mdicaments [14, 27, 32]
Symptomatologie

Mdicaments

Scheresse buccale (xrostomie)

Anticholinergiques : de nombreux antispasmodiques,


antidpresseurs, a nti parkinsoniens, antihistaminiques
(Actifed' , Atarax", Thralne', Zyrtec", Denoral
Phnergan" Polaramine"'), hypnotiques (Imovane"'),
psychotropes (phnothiazines, antidpresseurs tricycliques,
butyrophnone), lithium
[3-bloquants
Antihypertenseurs centraux (Aldomet` Catapressan"',
Hyperium ", etc .)
Diurtiques seuls ou en association

Hypersalivation

Plpcarpine, nostigmine, sels mtalliques

Perturbation du got (dysgueusie)

D-Pnicillamine ; clofibrate, lithium, lincomycine,


grisofulvine, imipramine, captopril, biguanides,
mtronidazole, antithyrodiens de synthse

Tumfaction des glandes salivaires Phnylbutazone, iode, antihypertenseurs centraux,


mthyldopa
Enanthmes, stomatites, lichen,
lupus, ulcrations

Aspirine, potassium comprims, isoprnaline sublinguale,


sels d'or, streptomycine, antipaludens de synthse

Papules et pustules priorales

Carbamazpine

Hypertrophie et hyperplasie
gingivales

Phnytolne, contraceptifs oraux, nifdipine, ciclosporine

Coloration anormale des dents


(dyschromie)

Ttracycline

Aphtose buccale

Nicorandil

Tableau 4
Molcules pouvant tre responsables d'hypertrophie gingivale (d'aprs [24])

DCI

France

Belgique

Suisse

Acide valproque

Dpakine'' ou autre

Dpakine` ou autre

Dpakine'"' ou autre

Amlodipine

Amlor

Amlor"

Norvasc'"'

Azathioprine

Imurel"'

Imurel

Imurek'", Azarek'"

Carbamazpine

Tgrtol" ' ou autre

Tgrtol'' ou autre

Tgrtol

Ciclosporine

Neoral'"' Sandimmun' "'

Neoral", Sandimmun"

Sandimmun Neoral"' ou
autre

Diltiazem

Tildiem' ou autre

Tildiem ,' ou autre

Tildiem" ou autre

Flodipine

Flodil"

Plendil"', Renedil : '

Munobal' "', Plendil"

Mycophnolate
moftil

CellceptV-1'

Cellcept "

Cellcept"'

Nicardipine

Loxen "'

Rydene "

Nifdipine

Adalate'" ou autre

Adalate"" ou autre

Adalatel' CR ou autre

Nitrendipine

Nidrel ", Baypress'

Baypress"

Baypress'

Timonil''

285

Pnncipaux effets indsirables et contre-indications, prescription et terrain

DCl

France

Belgique

Suisse

Phnobarbital

Gardnal'"' ou autre

Gardnal

Aphnylbarbit'" ou autre

Phnytone

Dihydan ", Dilantin'`

Diphantine"',
Epanutin" ou autre

Epanutin" ou autre

Tracolimus

Prograf'

Prograf`

Prograf"

Vrapamil

Isoptine` ou autre

Isoptine' ou autre

Isopt~ne' ou autre

Vigabatrine

Sabnl'

Sabril'

Sabril

Tableau 5
Liste des mdicaments pouvant donner un dysfonctionnement des voies olfactives (d'aprs [171)
Mdicaments avec toxicit tablie pour les voies olfactives
Dnomination commune

Proprits

Inhibiteur phosphodiestrase
Inhibiteur de l'enzyme de conversion
Traceur
Corticode - antibiotique (nasal)

Amrinone
Moexipil
Ttrofosmine
Tixocortol - Nomycine

Mdicaments avec toxicit possible ou potentielle pour les voles olfactives

Cardiologie
Dnomination commune

Proprits

- Mtoprolol
- Nifdipine, diltiazem, amlodipine
- Enalapril, falodipine, lisinopril,
- Captopril

a-bloquant
Inhibiteur calcique
Inhibiteur de l'enzyme de conversion
Inhibiteur de l'enzyme de conversion

Infectiologie - Parasitologie
- Ttracycline, doxycycline
- Streptomycine
- Ciprofloxacine
- Lincomycin
- Terbinafine, grisofulvine
- Lvamisole

Antibiotique (cyclines)
Antibiotique (aminoside)
Antibiotique (quinolone)
Antibiotique (lincosanide)
Antifungique
Antihelminthique

Antalgiques - Anti-inflammatoires
-

Hydroxychloroquine
D-Pnicillamine
Sels de mercure ou d'or
Codine, morphine

Anti-inflammatoire
Antirhumatismal
Antirhumatismal
Antalgique

Autres classes thrapeutiques


- Interfron
- Cytarabine, mthotrexate
- Cimtidine
- L dopa
- Vasoconstricteurs nasaux
- Ttracane, procane

Immunomodrateur
Antimtabolite
Antiacide
Dopaminergique
Vasoconstricteur
Anesthsique

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

286

Tableau 6
Mdicaments altrant la fonction gustative [11]

Famille

Molcule

Nom de

spcialit

Antimicrobiens

Ampicilline
Cfamandole
Lincomycine
Mtronidazole
Ttracycline
Pentamidine

Totapen'"
Kfandol'
Lincocine
Flagyl'
Ttramig"
Pentacarinat''

Antifongiques

Amphotricine
Grisofulvine
Terbinafine

Fungizone"'
Fulcine''
Lamisil"

Antituberculeux

thambutol

Dexambutol ", Myambutol"

Anticoagulant

Phnindione

Pindione"

Anticonvulsif

Carbamazpine
Phnytine

Tgrtol"
Di -Hydan"

Antidiabtiques

Biguanides
Glipizide

Glibnse

Antihistaminiques

Azelastine
Malate de chlorphniramine

Anti-inflammatoires

Salicylate
Phnylbutazone
Dexamthasone

Hypolipidmiants

Cholestyramine
Fnofibrate

Questran`"'
Lipanthyf"'

Antimitotiques et
immunosuppresseurs

5-Fluoro-uracile
Azathioprine
Blomycine
Cisplatine
Mthotrexate

Fluoro-uracile Roche'"'
Imurel"
Blomycine Roger Bellon"
Cisplatine Lilly"
Mthotrexate", Ledertrexate"

Antiparkinsoniens et
myorelaxants

Lvodopa
Baclofne

Modopar"', Sinemet`
Liorsal'"'

Antithyrodiens

Carbimazole
Mthimazole, thiamazole
Mthylthio-uracile, prophylthiouracile

No -Mercazole"'

Antiarthritiques

Allopurinol
Auranofine
D-Pnicillamine
Sulfasalazine

Zyloric', Allopurinol MSD'


Ridauran"
Trolovol"
Salazopyrine"'

Diurtiques et
antihypertenseurs

Amiloride
Amrinone
Captopril
Diltiazem
nalapril
Nifdipine
Trinitrine
Spironolactone
Diazoxide

Modamide'"'
Inocor"
Captolane Lopril`
Tildiem'
Rnitec'
Adalate"
Lnitral"
Aldactone"
Hyperstat"

Allergodil"

Principaux effets indsirables et contre-indications, prescription et terrain

Famille

Molcule

Traitements locaux buccaux

Chlorhexidine
Hextidine
Lauryl-sulfate de sodium
Benzocane
Procane
Lidocane

287

Nom de spcialit
Collu-Hextrif"

Xylocane"

Tranquillisants, hypnotiques

Zopiclone

Imovane"

Psychotropes

Carbonate de lithium
Trifluoprazine

Trralithe"
Terfluzine"

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Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

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Thrapeutique mdicale
buccodentaire
moyens et mthodes
Dans la pratique du mdecin stomatologiste ou du chirurgien dentiste,
le geste chirurgical est indniablement l'acte dominant . Nanmoins,
une bonne connaissance des possibilits trs varies offertes par la
thrapeutique mdicale devrait permettre de mieux rpondre aux
attentes des patients en compltant l'efficacit du geste chirurgical,
voire en l'vitant dans certains cas . En particulier, l'importance de la
pathologie de la muqueuse buccale, ses frquentes difficults de diagnostic et de traitement, son vcu souvent pnible pour le patient et son
entourage rendent indispensable la prise en considration de l'ensemble des moyens thrapeutiques disponibles, des plus modestes
aux plus labors .
S'il existe de nombreux ouvrages de thrapeutique chirurgicale ou de
pharmacologie et de remarquables traits de pathologie mdicale ou
chirurgicale dans le domaine buccodentaire, l'aspect pratique du traitement mdical n'y est gure dvelopp .
Cet ouvrage rassemble, pour en faciliter l'usage, des notions souvent
parses dans la littrature scientifique, mdicale (stomatologie, dermatologie, infectiologie, ORL, etc .), dentaire ou pharmaceutique . Les
points suivants sont envisags : thrapeutiques par voie locale (bains
de bouche, collutoires, crmes, solutions . . .), thrapeutique par voie
gnrale (antibiotiques, anti-inflammatoires, antalgiques, sialomodulateurs . . .) ; hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie dentomaxillo-faciale ; utilisation de certains agents physiques ; principaux
examens complmentaires . En annexe sont indiqus quelques prescriptions types, les interactions mdicamenteuses connatre, les principaux effets indsirables et contre-indications avec un rappel des rgles
de prescription ainsi que les effets des mdicaments prescrits sur les
contrles anti-dopages .
L'auteur est mdecin stomatologiste, pharmacien et docteur s
sciences . Il consulte au CHU de Strasbourg ainsi que dans plusieurs
hpitaux alsaciens et enseigne Paris-VI (Piti-Salptrire), Bruxelles
(ULB-rasme) et Strasbourg (ULP-IUT) .

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ISBN 2-84299-565-1
TMB
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