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PSICOGERIATRIA

Teora y clnica
Leopoldo Salvarezza
Editorial Paids, 1988
Biblioteca de Psicologa Profunda

X. Ferrero, G., Kabanchik, A. y Schvartzman, A.:


"Al m
cuentro del viejo", trabajo gpresentado en el 9
Encuentro de discusin y 4 Simposio Anual de la
Asociacin Escuela Argentina de Psicoterapia para
Graduados Buenos Aires, 1986.
Las autoras comienzan sealando la necesidad que luvieron de moldear tcnicas personales para atender a su.s
pacientes viejos ante la evidencia de la falta de un marco
terico adecuado, y sobre todo actualizado, en este tenui.
Sugieren que la actitud de marginar al viejo de la psicote rapia no depende de "la rigidez del aparato psquico del
paciente", como dijo Freud, sino de la "rigidez del-aparato
terico del analista" (2). Esta interesante observacin se
completa cuando dicen que "si el objetivo del anlisis es
hacer consciente lo inconsciente y compartimos el conocimiento de la atemporalidad del mismo, por qu la
temporalidad cronolgica, 'los aos', se erigiran en un
obstculo para la labor del terapeuta?" (1).
Sealan luego que se necesita introducir modificaciones a la tcnica clsica para tratar a estos pacientes,
tanto en el mtodo como en la meta, pero insisten en
que al hacerlo privilegian la finalidad teraputica sobre
la investigacin del psiquismo. El objetivo que se
proponen de esta manera es "tratar de validar la
posibilidad de estar vivo hasta la muerte, y no ir
muriendo de a poco mientras se est vivo".
Insisten permanentemente en las dificultades que se
les plantean como terapeutas en estos tratamientos: el
uso de una notoria energa personal frente a la "de bilitada" capacidad libidinal del paciente, lo que lleva a
adoptar en el comienzo una actitud deliberadamente estimulante; la amenaza del acercamiento a la muerte, real
para el paciente, temida para el terapeuta (10); la herida
narcisista del envejecimiento personal que surge en la
confrontacin directa y no fantasmal.
A partir de estas premisas describen los aspectos
tcnicos de su tarea. Una a dos veces por semana, 50
minutos frente a frente (6), pero adecuando los horarios
a las necesidades especficas del paciente. Las consultas

pueden ser domiciliarias (14) o institucionales.


No tratan de favorecer la regresin en el tratamiento
(6) y para ello evitan los silencios, interpretan escasa mente la transferencia resistencial, aunque buscan favorecer la transferencia positiva. Algunas conductas
habituales, tales como "pedidos de agua, uso del bao,
saludo con un beso, cambio de horarios, etc." no son
conceptuali-zadas ni interpretadas como acting out. Dan
informacin y participan activamente en la organizacin
vital del paciente. Cuando se precisa medicacin,
aconsejan que la prescriba el propio terapeuta, si es
mdico (15). En cuanto a los honorarios, les es
indiferente que sean solventados por el paciente o por los
familiares (16).
Dos puntos importantes de la dinmica del tratamiento
son los que se refieren a la promocin de la emergencia de
la reminiscencia, en un intento de buscar motivaciones
que resignifiquen el deseo de construir un proyecto futuro,
y la estimulacin de la curiosido^d, con el fin de levantar su
historia de vida: "que a m me interese produce la sorpresa
de descubrirse interesado, por lo tanto interesante, y
genera la curiosidad del paciente acerca de s mismo".
b. COMENTARIOS CRTICOS Y ACTUALIZACIONES

(1) Este trabajo de Freud ha dado mucho que hablar a


todos los psicoterapeutas con inclinacin psicoanaltica
que se dedican al trabajo con viejos. De hecho, al comunicar sus experiencias personales, la enorme mayora sigue
haciendo referencia a los conceptos aqu vertidos; se preguntan si Freud tena o no razn en lo que deca e invariablemente terminan diciendo que no, que no la tena.
Si esto es as y yo creo que lo es , significa que no hay
ningn obstculo para el tratamiento de las personas
mayores de 50 aos. Sin embargo, como se puede ver en la
prctica diaria, muy pocos terapeutas se dedican a trabajar en este campo, de manera que las dificultades habr
que buscarlas por otro lado y no por el que sealaba
Freud. En otro lugar me he referido a ello (cap. 1), y aqu
solamente quiero hacer algunas consideraciones sobre lo
que se afirma en este artculo.
En primer lugar hay que sealar que en este escrito, as
como en todos los llamados "escritos tcnicos de Freud",
se nota una preocupacin permanente por delimitar el modo
de funcionamiento de su nuevo descubrimiento, y por dejar
bien sentado ante la comunidad mdica de su tiempo qu
era y qu no era el psicoanlisis. No quera que quedaran
dudas y era muy explcito al sealar que las desviaciones

de lo que l crea que deba hacerse no las comparta ni


las criticaba, pero que no eran psi coanlisis. Trataba
sobre todo al principio de que hubiera la menor
posibilidad de errores o de que, por lo menos, stos fueran
imputables a los problemas personales de los
psicoterapeutas (escotomas, puntos ciegos, etc.J y no a la
teora en s misma. Esta es la razn por la cual en algunas
oportunidades Freud extremaba la cautela en su criterio
de ana-izabilidad, uno de cuyos ejemplos es el que
tratamos aqu.
En su defensa hay que sealar, por otra parte, que en la
poca en que el artculo fue escrito la expectativa de vida
era muy inferior a la actual (50 contra 70 aos aproxi madamente), y que las condiciones socioculturales de los
pases desarrollados, Austria entre ellos, determinaban
para las personas de 50 aos en adelante el rol social de
"viejos"; a esta concepcin ideolgica de su tiempo se
someti Freud. Pero yo creo que fue un sometimiento a
medias, pensando mas en lo que seal antes que lo que
fue su propia realidad. Veamos. A pesar de que siempre se
cita este artculo como lo nico que escribi Freud sobre
el tema de la vejez, curiosamente se olvidan por lo menos
tres ejemplos clnicos importantes.
En el captulo IX de Introduccin al psicoanlisis
(1916), para ilustrar el funcionamiento de la censura en el
sueo utiliza el material onrico de una "seora, ya de
edad, muy estimada y culta", que luego resulta que tiene
50 aos. Es interesante el alto contenido ertico del sueo
al que Freud le da el ttulo de "sueo de los servicios de
amor". En el captulo XVI del mismo libro Freud analiza
con su habitual claridad y profundidad la obsesin de una
"seora de 53 aos, muy bien conservada, amable y sencilla" cuyo tratamiento le fue encomendado por el yerno
de la paciente pero que no pudo continuar mucho tiempo
"por las circunstancias, harto desfavorables, en que el
anlisis hubo de desarrollarse". Aunque no se explicitan
cules fueron estos motivos, Freud, al lamentarse de no
haber podido continuar el tratamiento, nos est
sealando implcitamente el abandono en la prctica de
su contundente aseveracin de 1904.
Por ltimo, el paciente ms famoso de Freud, Jones
(1953), al justificar el ttulo del captulo XIV de su biografa de Freud, titulado "El autoanlisis (1897...)" dice:
"En el encabezamiento de este captulo hemos puesto slo
la fecha inicial. La razn de ello es que Freud, segn me
ha dicho, nunca dej de analizarse, dedicando siempre a

este fin la ltima media hora del da". Aqu todos los comentarios sobran.
En la actualidad esta discusin es irrelevante puesto
que las personas de 50 aos estn consideradas dentro de la
mediana edad y, como ya he sealado en otro lado (cap. 2),
para muchas de ellas sta es considerada "la flor de la vida"
por sus realizaciones personales, sociales, profesionales
y/o productivas. La edad cronolgica ha dejado de ser un
indicador vlido para determinar la analizabilt- dad de
las personas y ahora nos atenemos ms a las motivaciones
de la bsqueda de tratamiento, al cuadro psi-copatolgico,
al estado de sus defensas y a la eventual disposicin de
ayuda familiar apropiada. Los casos presentados en los
artculos II, VIII y especialmente en IV y IX, son muy
demostrativos al respecto. De hecho, en nuestra prctica
privada es sumamente frecuente la consulta y el pedido de
tratamiento por parte de personas que estn en la
cincuentena, en tanto que, cuando la edad supera los 60
aos, la consulta suele ser hecha por los familiares.
(2) Berezin, en la discusin del trabajo IX, seala que
"la rigidez no es ni una funcin ni una consecuencia de la
edad sino la persistencia en el paciente del estilo del
carcter de su personalidad", y estoy de acuerdo con l
porque esto constituye una evidencia clnica irrefutable.
Pero hay que distinguir dos casos. Hay personas que han
sido rgidas e inflexibles desde jvenes y al llegar a la vejez
probablemente aunque no siempre se les acentuarn
estos rasgos; otros no lo han sido tanto pero al llegar al
momento del envejecimiento se les hace manifiesta. En
estos casos la rigidez est determinada por una disociacin extrema como un intento de luchar contra la ansiedad que les provocan los cambios bio~psico-sociales
propios de este pasaje, y que se estructuran como formacin reactiva, ligados a viejos aspectos caracterolgicos
que hasta el momento haban transcurrido de forma yosintnica.
Lo que quiero sealar es que hay tanto pacientes viejos
como jvenes con rigidez defensiva, y que la dificultad de
manejo teraputico depender de su tipo de estructura psicopatolgica y no de su edad cronolgica.
(3) Realizado por un terapeuta que cumpla los requisitos
que sealo en otro lugar (13). no hay ninguna diferencia
entre el tratamiento psicoteraputico de los pacientes viejos
y el de los de otras edades. Insisto en lo de los tera-

peutas porque su "disponibilidad" (VII) y su contratransferencia sern lo que en ltima instancia determine el
destino de la relacin teraputica. Esta cita de Abraham
muestra que l tambin pensaba que no haba diferencia
alguna.
(4) Este artculo es importante por ser el primero publicado por un psicoanalista del crculo cercano a Freud; se
opone decididamente a las ideas expuestas por ste quince
aos antes y lo hace apoyado en que: "Desde entonces, la
experiencia psicoanaltica ha aumentado mucho, y su
tcnica se ha desarrollado grandemente". Hay algunos
puntos que merecen ser recalcados.
Uno est referido a algo que he sealado anterior mente (1). Abraham se refiere aqu al tratamiento de pacientes de "edad muy avanzada", pero cuando leemos los
historiales nos encontramos con que los cuatro pacientes
tenan 50, 50, 53 y 41 aos respectivamente, y del primero
de ellos deca que "se hallaba en el perodo de involucin"
(?). Evidentemente no es sta la idea que hoy tenemos sobre el tema, pero muestra con mucha claridad cul era la
ideologa de la poca, aun en los crculos mdicos, sobre
la ubicacin de la vejez dentro del ciclo vital humano.
Otro punto a considerar en este trabajo es el referido a
las dudas que se le presentan al autor sobre si en estos ca sos debe usarse el mtodo psicoanaltico tradicional o s
debe modificrselo. Es importante dar alguna respuesta
porque, como el lector podr apreciar leyendo el resto de
los artculos, es un tema que de una u otra manera se les
plantea a todos los autores, y que cada uno resuelve de
manera particular y, en algunas oportunidades, hasta ostensiblemente contrapuestas.
Desde la poca de Abraham hasta aqu los aspectos
tericos y tcnicos psicoanalticos se han desarrollado
enormemente. Estos desarrollos no slo son aplicables a
los que se consideran como tratamientos psicoanalticos
"ortodoxos", sino a casi todas las formas de psicoterapia
que utilizamos. La conceptualizacin de nuevos cuadros
psicopatolgicos tales como las psicopatas, borderlines,
adicciones graves, etc., as como la exigencia de la atencin de stos u otros pacientes en instituciones variadas
nos han llevado a lo que Freud vaticinaba en 1918: a
"mezclar el oro puro con el cobre"... "Pero cualesquiera
que sean la estructura y composicin de esta psicoterapia
para el pueblo, sus elementos ms importantes y eficaces
continuarn siendo, desde luego, los tomados del psi-

coanlisis propiamente dicho, rigurosa y libre de toda


tendencia".
Y as es, pero las formas han variado y las hemos ido
adaptando, como deca Abraham, "ms a los enfermos
que a las enfermedades". No slo eso, sino que al incluirnos cada vez ms como elemento fundante del campo teraputico, prestamos mayor atencin a la estructura de la
pareja clnica y a lo que podemos obtener de ella. Hay que
escuchar muy atentamente lo que dice Kaufrman (VI): "no
es tan importante lo que se hace sino cmo se hace". Y el
cmo se hace depender fundamentalmente de cmo podamos nosotros manejar la relacin que se nos plantee.
Con todo esto no quiero defender una anarqua tcnica
clsica o modificarla, como si ello dependiera, en ltima
instancia, de la edad de los pacientes, sino que quiero
sealar que me parece irrelevante el plantearse si en el
tratamiento de los viejos hay que recurrir a la tcnica.
Existen objetivos bsicos mnimos que creo debernos
compartir todos como terapeutas, tales como hacer consciente lo inconsciente, atender a la calidad y cantidad de
las defensas y tratar de ayudar a remover los sntomas,
todo esto dentro del marco de la comprensin de los psicodinamismos que se juegan en el campo teraputico. El
logro de estos objetivos depender no slo de la edad de
los pacientes sino del cuadro psicopatolgico y de nuestra
"disponibilidad" para el tratamiento (VII).
El conjunto de todos estos factores determinar nuestro modo de funcionamiento, pero como se observa
dramticamente en la revisin de estos artculos, los cri terios terico-prcticos son muy dispares. Veamos si no
los criterios sobre duracin de los tratamientos (III, IV,
VII, IX, X); frecuencia (III, VI, VII, VIII, IX); uso del divn o
frente a frente (III, IV, VI, VIII, X); o el uso de la transferencia (III, IV, VI, VIII, IX). Todo esto hace que nos resuene especialmente la conclusin de Didieu-Anglade (VII) y que
vale la pena repetir: "Hemos podido constatar que la psicoterapia (en los viejos), aun la realizada por analistas
entrenados, reviste en la mayora de los casos un aspecto
de sostn pragmtico".
Aun de acuerdo con esta aseveracin, no debemos desalentarnos porque a despecho de tcnicas distintas, los resultados parecen ser buenos en la mayora de los casos, y
los terapeutas, optimistas sobre su trabajo. Entonces debemos concluir que esto se debe fundamentalmente a una
abierta y cariosa actitud vital hacia la vejez ajena y a
una aceptacin sin angustias de la propia.

(5) Para entender cabalmente este tema me remito a


mis anteriores trabajos sobre viejismo (cap. 1) y sobre
sexualidad en la vejez (cap. 5). En ellos expongo las ra
zones psicolgicas profundas del rechazo a la sexualidad
de los viejos, pero no por ello dejan de impactarme las
afirmaciones que Wayne hace aqui, tanto como las recon
venciones que Berezin (LX) hace a las presentaciones de
algunos reconocidos psicoanalistas en ese Panel. Puedo
i ma gi na r me pe r f e ct a me nt e l o que Ber e z i n l e dir a a
Wayne si hubiesen coincidido en el tiempo.
Pero entretanto me pregunto, cmo puede un psicoanalista proponer la no profundizacin de un tema como
el de la sexualidad durante un tratamiento? Cmo se
puede proponer una alianza con la neurosis en detrimen to
del autntico conocimiento? Si se analizan las pul siones
sexuales en los nios, los adolescentes y adultos, por
qu no en los viejos? Qu son, sujetos de segunda
categora?
La sexualidad en estos pacientes debe ser conveniente mente analizada dentro del material asociativo en la
medida en que vaya apareciendo, tal como se ve en el his torial de Simberg (IX), o pese al temor que pueda provocar,
como le pasaba al candidato que controlaba con Berezin
(IX). La transferencia ertica est permanentemente
presente y no se la puede ignorar, aun bajo una aparente
preocupacin por el paciente, como parece sostener
Wayne.
No est de ms recordar que nuestro rol profesional
como psicoterapeutas nos obliga a la bsqueda incesante
de la verdad, y sta no se puede conseguir silenciando
conscientemente aspecto alguno de la personalidad de
nuestros pacientes.
(6) Es preciso que quede claro que la eleccin del divn
o de la posicin frente a frente no depende solamente de la
edad del paciente. El cuadro psicopatolgico, la meta tera
putica que nos fijemos, el grado de regresin que nos
propongamos conseguir, el estado de las defensas, etc.,
son tambin cosas que hay que tener en cuenta.
No estoy de acuerdo con la posicin que aqu sostiene
Wayne para descartar el uso del divn, argumento que
queda claramente refutado al leer los historiales presen tados en IX, aunque s es cierto lo que sostiene con respecto a la regresin. De cualquier manera, hay viejos que
toleran la regresin y otros que no, pero exactamente en
la misma forma y proporcin que en otras edades. Recor-

demos si no lo que dice Abraham (II): "los casos de viejos


en los cuales fracas el tratamiento psicoanaltico son
los mismos en los cuales fracasara, aunque fueran jve nes".
(7)Este artculo es interesante porque ms que una te
rapia psicoanaltica modificada, como lo expresa el
ttulo, es un exponente cabal de una forma de terapia muy
extendida en los aos 50 y 60 en los Estados Unidos: me
refiero a la terapia conductista. No quiero que se tome
esto como una crtica, simplemente deseo situar al lector
dentro del esquema referencial pertinente.
(8)Este artculo de Rolla, con su entusiasmo y su em
puje a favor del trabajo grupal con "gente de edad", como
l los llamaba en esa poca, fue el primero de su gnero
que le en 1970 y el que, de alguna manera, determin la
futura ideologa de trabajo del Equipo de Psicogeratra y
Psicoprofilaxis de la Vejez que comenz a funcionar en el
Centro de Salud Mental N 9 1 de la Capital Federal. Junto
con Eduardo Aduccl y Ana Mara Antenzon resolvimos
aplicar nuestros conocimientos psicoanalticos al traba
jo con viejos y luego de varias discusiones tomamos una
determinacin que desde ese momento mantuvimos inal
terada durante todos los aos de trabajo en la institucin:
solamente trabajaramos con grupos teraputicos y para
ello establecimos a priori una especie de slogan que deca:
"todo viejo es agrupable hasta que no demuestre lo con
trario". A la larga qued de manifiesto que sa fue una
decisin correcta y productiva, ya que slo "demostraron
lo contrario" los casos de demencia senil y de ciertas de
presiones psicticas en sus perodos ms crticos.
Con el correr del tiempo, y luego de sucesivas pruebas
por ensayo y error, fuimos confirmando lo que aun hoy
considero como la mejor metodologa en este tipo de tra bajo dentro de las instituciones. La fuimos estructurando
a partir de la constatacin del alto grado de ansiedad que
generaba en los terapeutas el trabajo con estos pacientes,
no slo por el tipo de material que producan, sino porque
en muchos casos configuraban lo que se conoce con el
nombre de "pacientes de alto riesgo". Como todo ello se
traduca en el afloramiento y manejo de fuertes ansie dades psicticas, tomamos prestada del trabajo con
psicticos clnicos la idea de la co-terapia, y a partir de un
determinado momento la usamos en todos los casos, in cluso, ms adelante, en las entrevistas de admisin.

El esquema de trabajo era el siguiente: se constitua el


grupo con 8 a 10 pacientes y lo dirigan dos terapeutas y
dos observadores no participantes. La funcin de stos
era que uno registrase por escrito todo lo que decan los
pacientes y el otro todo lo que decan los terapeutas *. Luego de la sesin, que duraba 90 minutos, en la hora siguiente se reuna todo el equipo institucional y se controlaba el trabajo recientemente realizado sobre la base de
las notas tomadas por los observadores. Este tipo de control efectuado "en caliente" demostr ser de primordial
importancia para 1) la comprensin del material de los
pacientes; 2) la comprensin del funcionamiento de los
terapeutas, tanto en su accin como en sus omisiones; 3)
la deteccin del impacto contratransferencial en la conducta de los terapeutas, es decir en su integracin, acercamiento, distancia afectiva, distracciones, etc.; 4) la disminucin de la ansiedad de terapeutas y observadores, y
5) la cohesin y consolidacin de los vnculos de trabajo
del equipo. Personalmente creo que a este ltimo punto
debe drsele la mayor prioridad en el trabajo institucional con estos pacientes: si el equipo se siente cohesionado
y con redes de apoyo recprocas, funciona bien, y como
consecuencia el trabajo clnico se desarrolla sin tensiones y el beneficiario directo es, por supuesto, el paciente.
Las conclusiones sobre el trabajo realizado con los primeros grupos en la institucin fueron expuestos por Antenzon y Koziol (1973) en el ler. Congreso Latinoamericano
de Gerontologa y Geriatra.
A nuestro Equipo le corresponde el mrito de haber
sido el primero en nuestro pas en trabajar en forma intensiva con grupos de viejos en una institucin, modelo
que luego, por fortuna, pas a constituirse en una prctica
corriente en muchos servicios **.
Ahora bien, ya han pasado varios aos desde que se
puso en funcionamiento todo este operativo, y creo que
conviene hacer una revisin, tanto de lo actuado por nosotros como de lo que sostiene Rolla.
* No tengo dudas de que en la actualidad, y disponiendo de los medios
necesarios, los observadores grupales podrn ser sustituidos por la
cmara de Gesell, las mquinas de video o loa circuitos cerrados de televisin.
* Quiero hacer pblico mi reconocimiento y agradecimiento personal a todos aquellos pioneros que con su trabajo, de alguna manera Influyeron en el desarrollo de la psicogeriatra en nuestro medio: Eduardo

No hay ninguna duda de que el grupo teraputico cumple una funcin de suma importancia en el tratamiento
de gran parte de los problemas psicolgicos de estos pacientes, sobre todo teniendo en cuenta que en el trasfondo
de la gran mayora est la prdida de ciertos roles sociales, entre otros escuchar y ser escuchado, reconocer y
ser reconocido, interesarse y ser interesante, etc. En este
aspecto es donde el grupo cumple el aspecto mayutico al
cual Bleger (1972) le daba tanta importancia, y que es el
responsable de la rpida respuesta que suelen tener estos
pacientes, ms rpida que en otros grupos de edades menores. Pero no slo los aspectos mayuticos cuentan sino
tambin, por supuesto, los objetivos de curacin, que en
estos pacientes se dan en una proporcin similar a los de
otras edades. ltimamente, observando y estudiando
ciertas actitudes de la sociedad hacia los viejos, me he
empezado a cuestionar este tipo de terapia, pero, entendmonos bien, no en su fondo sino en la forma como
la hacemos. Qu quiero decir con esto?
En otro lugar (cap. 1) me he referido extensamente a los
prejuicios contra la vejez y las consecuencias que tienen
sobre la posibilidad de transitar adecuadamente por este
crucial perodo de la vida. Observando estas conductas es
que he empezado a preguntarme con preocupacin, si a
pesar de nuestra buena intencin al buscar soluciones
para los problemas psicolgicos de los viejos, el hecho de
constituir grupos teraputicos integrados solamente por
viejos no es una forma ms de contribuir a su aislamien to
y segregacin. Se podra argumentar en contra de esto,
que si existen grupos de nios, de adolescentes, de ulcerosos, etc., por qu no podra haberlos de viejos? La res puesta es que ni los nios, ni los adolescentes, ni los ulce rosos son grupos sociales segregados y los viejos, s lo
son. Podra ser que al agruparlos - aunque fuese con fines
teraputicos estuviramos, sin darnos cuenta, reforzando su segregacin, constituyendo una especie de gueto socioteraputico que, en definitiva, tendra el efecto de alejarlos de la vista y el contacto del resto de la poblacin, lo
Aducc, Ana Mara Antenzon, Ana Toblm, Silvia Koziol. Renata Hilb,
luana Lijalad, Margarita Mangone, Roberto Mazzucca, Martha
Schcinker, Jacobo Tacus, Mnica Smaluk, Ercilia Martnez, Roberto
(.hornobroF, Alberto Aber, Gabriela Rom, Lus Minuchin, Enrique Mirab, Daniel Menajowsky, Isabel Salomn, Susana Evans y Clara Zannl.

Esta tarea no hubiera sido posible de no mediar el Impulso y apoyo


decisivo brindado por el entonces director de la institucin, doctor Hugo
RoiarlOli y por H jefe del Equipo de Adultos, doctor Carlos Kaplan. Para
r-ltoH tnmbirn mi profundo reconocimiento.

que constituye el objetivo ltimo de todo prejuicio de este


tipo. Con esto no quiero decir que no haya que brindar
tratamiento grupal a este sector de la poblacin, sino que
creo que deben ser incluidos en grupos con personas de
variadas edades, pues ello redundara en beneficio para
todos, viejos, jvenes y terapeutas. Sera se el lugar
donde se podran apreciar las diversas formas que ad quieren los prejuicios y la segregacin contra los viejos, y
cul es el grado de aceptacin y/o participacin de stos
en la construccin y mantenimiento de esas conductas.
Pienso que ste es un proyecto coherente y correcto,
pero tambin s que por el momento es de difcil viabilidad porque no creo que haya muchos terapeutas que estn
dispuestos a llevarlo adelante, especialmente en los consultorios privados, por temor -prejuicioso tambin a
perjudicar su consulta particular. Se debera, por lo me nos, aprovechar la gran y variada afluencia de pacientes
a los servicios hospitalarios para probar y poner a punto
este sistema que, insisto, resultar de suma utilidad.
(9) Este problema que se le plantea a Rolla es similar al
que alguna vez se nos ha planteado a todos los que traba jamos en este campo. Adems tiene varias aristas. Cmo
llamamos a nuestro objeto de trabajo: viejo, anciano, senescente, geronte, etc.? Desde cundo llamamos a alguien viejo, anciano, senescente, geronte, etc.? Qu es ser
viejo, anciano, senescente, geronte, etc.? Estas preguntas,
repito, estn presentes en la mente de todos los investigadores, como se ve en la utilizacin de distintas palabras
para designar al mismo sujeto..., o tal vez no es el mis mo? Vayamos por partes.
Creo que seria importante ponernos de acuerdo sobre
la terminologa a usar para Que la comunicacin con colegas de otras partes del mundo, de otras culturas, incluso, tenga cierto viso de seriedad cientfica. Pero resulta
bastante difcil hacerlo porque, como he sealado en repetidas oportunidades, cada cultura produce su propio
tipo de envejecimiento y, por lo tanto, los sujetos que
transitan este perodo sern distintos en latitudes distin tas. Pero aun hay ms. Dentro de una misma cultura, al
envejecer, los individuos tienden a diferenciarse cada vez
ms entre s, mucho ms que en otras edades anteriores.
Son ms homogneos como grupo los chicos o los adolescentes que los (cmo los llamamos?) viejos, ancianos,
senescentes, gerontes, etc. Este fenmeno, llamado dispersin en estadstica, dificulta un poco ms las cosas, y

ante la amenaza de que se llegase a un callejn sin salida


la OMS cort por lo sano y estableci como parmetro
universal los 65 aos como el comienzo ci la vejez. Por
extensin comenz a llamarse "envejecimiento" al
perodo comprendido entre los 55 y los 65 aos.
Nadie est satisfecho con esta solucin salomnica,
pero aun as, y hasta tanto no lleguemos a ponernos de
acuerdo respecto de otra, en muchos medios se la sigue
usando por comodidad; en otros no, y ya veremos cuales
son las alternativas que se barajan.
Cuando comenzamos a trabajar en el Centro de Salud
Mental N9 1, all por 1970, estas dudas eran frecuentes en
nuestro equipo hasta que un trabajo de Mario Stejilevich
(1971) nos dio una pista importante. All deca: "Desde la
poca de la revolucin industrial la denominacin de
'viejo' califica por igual a objetos y seres humanos. Desde
entonces (y debido a su produccin masiva) ya no se valora
a los objetos y utensilios por su utilidad real, sino en
relacin al 'ltimo modelo'. A su vez las personas no se
miden por su capacidad, sino que sta comienza a ser deducida formalmente de la edad cronolgica. Nuestra actual sociedad de consumo induce en la comunidad una actitud que, as como impulsa a reemplazar 'lo viejo' (sirva
o no), impulsa a reemplazar 4al viejo' (sirva o no), presionada por un ejrcito de desocupados jvenes". Esta cita situaba el problema del viejo en la perspectiva de la desrea lizacin del ser humano a travs de su "cosificacin" y
nos indicaba que haba que comprenderlo dentro de su
desarrollo histrico, tanto social como individual, como
un hombre-trabajador alienado en el proceso de produccin al que pertenece y que lo encuentra, al final de su camino, identificado con los objetos que produjo y que paulatinamente fueron vacindolo hasta convertirlo en un
ser sin actividad vital. Por lo tanto nos pareci lgico y
efectivo propulsar la utilizacin de la palabra viejo
desechando expresamente todos los sinnimos desde todos los medios de comunicacin disponibles a nuestro alcance, conferencias, radio, televisin, peridicos, etc., en
un intento explcito de que la poblacin en general, y los
profesionales en especial, fueran perdiendo el miedo a la
vejez, a su propia vejez, a travs de perderle el miedo a la
palabra que la designa.
Esta meta que me impuse desde el comienzo de mi trabajo en psicogeriatra, en cierto sentido creo que ha dado
muy buenos resultados en nuestro medio desde el punto de
vista de su extensin y profundlzacin, pero desde el pun-

to de vista clnico demostr fallas. Con el correr del tiem po nos dimos cuenta de que no todos los colegas tratbamos el mismo tipo de pacientes y que la palabra viejo
pareca ser muy abarcativa y poco significativa. Una
primera evaluacin de esta situacin conflictiva me llev
a sacrificar momentneamente la evidencia clnica a favor de la prioridad que me haba impuesto: que se empezara a perder el miedo a la vejez. Hoy, ms de quince aos
despus y con parte de este objetivo cumplindose satisfactoriamente, creo que hay que retomar el otro punto.
A quines llamaremos viejos, entonces?
Propongo dar vuelta la pregunta y comenzar por formulrsela a los propios interesados.
Muchinik (1984) realiz un interesante trabajo de
campo en 1978 sobre aspectos significativos de la vejez,
uno de cuyos tems estaba dedicado al estudio de la imagen que los sujetos tenan de s mismos. De este estudio
reproduzco el siguiente cuadro:
Identidad segn edad cronolgica
(N= 297 sujetos)
Cmo se siente usted?
65 a 69
aos (N156)

Joven
De mediana edad
Una persona mayor
Una persona vieja

4,4
26,9
52,5
16,0

70 a 74
anos (N=
76)

3,9
11,8
56,5
27,6

75 aos o
ms (N65)

4,6
10,7
47,6
36,9

TOTAL

4,3
10,5
50,8
23,8

Independientemente del curioso hecho del gran


nmero de personas que se consideran "jvenes", razn
que oblig a los investigadores a agregar esta categora
con posterioridad, lo que llama la atencin es la baja proporcin de encuestados que se consideran "viejos" (cerca
del 25 %), solamente 1 de cada 4, en tanto que algo ms de
la mitad se ve a s mismo como "una persona mayor". En
otro lugar (cap.l) me he referido a la importancia que estas auto evaluaciones tienen para el establecimiento de
los diagnsticos funcionales en la vejez como complementarios de los diagnsticos de tipo mdico. Este traba-

jo de Muchinik es un claro ejemplo de lo que all sostengo, en el sentido de que muestra una gran correlacin con
lo que nos es dable observar en la clnica y que, por otra
parte, ya ha llamado la atencin de varios autores.
Neugarten ha sido quien primero ha insistida en este
punto, y en un reciente artculo (1986) resume los conceptos que ya vena elaborando con anterioridad y que fueron expuestos en 1982 de la siguiente manera: "Entre el
gran rango de diferencias que se observa en las personas
viejas es til hacer una distincin entre the young-old y
the old-old, distincin basada no en la edad en s misma
sino en caractersticas sociales y de salud. [Por el mo mento voy a usar los dos trminos en su original ingls
hasta su traduccin ms adelante]. Los young-old son la
gran mayora. Son los hombres y las mujeres compe tentes y vigorosos que habiendo reducido su actividad en
el trabajo o en las tareas domsticas, tienen una situacin financiera relativamente confortable, son bien educados y miembros integrados de sus familias y comunidades. En contraste, los old-old son los que sufren las
consecuencias de las mayores prdidas fsicas, mentales
o sociales, y que requieren servicios sociales y de salud
para su soporte y restablecimiento. Estas son las personas que necesitan cuidados especiales. El trmino youngold representa la realidad social que determina que la
lnea demarcatoria entre la mediana edad y la vejez est
lejos de ser claramente delimitada. Si miramos a la totalidad de la poblacin arriba de los 65 aos, una rpida estimacin nos muestra que los young-old constituyen del
80 % al 85 % y los old-old slo del 15 % al 20 %. Por supuesto que sta es una observacin no demasiado precisa;
las proporciones podrn cambiar en sucesivos grupos etarios y de acuerdo con las diferentes definiciones que demos a la palabra fragilidad. El hecho de que la enorme
mayora de las personas mayores de 65 aos sean esencialmente competentes es decir young-old es a mayor
adquisicin del siglo XX en los Estados Unidos" (la bastardilla es ma).
Dejando de lado el hecho de que ciertos aspectos de
esta descripcin corresponden a la sociedad norteameri cana actual y que no son exactamente extrapolables a
vastos sectores de nuestro pas, ni mucho menos a los de
Amrica latina, la distincin entre dos tipos de viejos es
pertinente y debemos buscar la forma de instrumentarla
aqu. El primer problema que se nos presenta es cmo
traducimos los trminos young-oldy old-old. La traduc-

cin literal viejo-Joven, viejo-viejo me parece que no


sirve porque podra prestarse a connotaciones ideolgicas complejas. Los trminos joven y viejo estn muy
separados en el tiempo, y entre ellos existen otros que no
deben ser desestimados y que pueden ser tiles.
En nuestro pas Elbert y Antonuccio (1985), apoyndose en trabajos de R. Gutman, dicen: "la denominacin de 'adultos mayores' (es) para aquellas personas que
comienzan a mostrar algunos signos de envejecimiento
en lo corporal y que en lo social se hallan atravesando
etapas de prdida de roles debido a cambios en sus
mbitos familiares y de trabajo. El trmino 'anciano'
ser usado para referirnos a personas que en nuestra so ciedad transitan por un perodo de declinacin biolgica
acelerada, que tiene lugar alrededor de los 80 aos, trmi no medio". Como vemos, estas definiciones concuerdan
casi con exactitud con las de Neugarten e introducen adecuadamente el concepto "adulto mayor", aunque fallan a
mi juicio, al utilizar el trmino "anciano"; la palabra
correcta para esto creo que es "viejo". Insisto, hay que
usarla sin miedo.
Habra que incluir dos palabras que tambin designan
aproximadamente lo que estamos tratando aqu, espe cialmente en lo que se refiere a la funcionalidad, como
los trminos senectud y senilidad, que connotan el envejecimiento normal y patolgico, respectivamente. Estas
palabras son peligrosas porque, especialmente la ltima,
sent, han entrado en la franja de las palabras ms fre cuentemente utilizadas en los prejuicios contra la vejez, y
se han saturado de una significacin cargada ideo lgicamente de hostilidad. Por suerte creo que cada vez se
usan menos en los crculos cientficos serios, o por lo me nos se las usa con mayor cautela y propiedad.
Reexaminando todas estas ideas, me parece adecuado
traducir por lo menos por el momento los trminos
young-old y old~old por adulto mayor y viejo respectivamente. Si lo aceptamos, entonces, desde el punto de vista
bio-psico-social el ciclo vital estara compuesto por infancia, pubertad, adolescencia, adultos jvenes, mediana
edad, adultos mayores y viejos, cada una con sus particularidades y conflictos propios, los cuales determinaran
la pertenencia de los sujetos a ellas y no simplemente su
edad cronolgica.
(10). Esta idea de Rolla est muy extendida entre
quienes no tienen contacto directo, desde el punto de vista

psicoteraputico, con las personas viejas y con wm I H .


blemas. Es un caso tpico de consideracin "adulto
morfa", es decir de proyeccin en los viejos de conducta!
pertenecientes a los adultos. Lo que se observa clni camente en estos pacientes es que la muerte no ocupa el
lugar preponderante en sus preocupaciones que los adultos creen. Este es un tema preocupante para las personas
ms jvenes, no para los viejos... y tienen razn! Tienen
razn porque se muere ms gente joven que vieja. La
creencia popular habitual al observar la pirmide de mogrfica es que hacia el final sta se achica y hay menos
viejos porque stos se mueren en mayor cantidad... pero
no es as, es exactamente al revs: hay menos viejos
porque mucha ms gente se muere en el camino antes de
llegar a edades avanzadas. No hay que olvidarse que el
crecimiento de la poblacin vieja en todas partes del
mundo con los problemas que ello trae aparejado es el
resultado del desarrollo cientfico y tecnolgico que permite actuar de manera preventiva y curativa sobre las
afecciones que se manifiestan en los sectores ms j venes, brindando asi una mayor sobrevida.
Volviendo a las consecuencias psicolgicas de todo
esto, sealemos que, en general, la principal preocupacin'de los viejos no es la muerte sino la prdida de los
roles sociales, prdida que, en muchos casos, hace insoportable la vida. La toma de conciencia de la personifica cin personal de la abstraccin "muerte" debera ocurrir
normalmente en las personas en su mediana edad, lo cual
llevara a una elaboracin adecuada y a la aceptacin de
la propia muerte como un elemento integrante de la vida.
La imposibilidad de hacerlo, la negacin, el rechazo o la
persistencia de fuertes componentes psicticos previos
como acertadamente seala Rolla- determinan que luego, en su vejez, muchos sujetos persistan en fuertes preocupaciones sobre la muerte. Pero esto debe ponerse en la
cuenta de la patologa y no de la edad.
(11) Este tema me interesa muy especialmente porque
tiene que ver directamente con algo en lo cual vengo in sistiendo desde hace mucho, desde mi trabajo en el Centro
de Salud N9 1.
En las instituciones dedicadas a la salud mental y especialmente en nuestro pas, donde la falta de una remuneracin adecuada entre otras cosas produce una movilidad y desercin muy grandes del personal teraputico
especializado, es necesario fomentar, por medio de su in-

terpretacin sistemtica, la transferencia institucional


ms que la individual. Es preciso que el paciente se sienta
contenido, protegido y comprendido por la institucin, de
la cual el terapeuta que ocasionalmente realiza el tratamiento debe ser slo el representante, as como aqulla
debe serlo de la sociedad toda.
Las instituciones deben tener una poltica clara y definida en este sentido, que tienda a evitar la prctica, tan
comn y extendida, de permitir que muchos terapeutas la
utilicen como lugar para sacar de all su clientela particu lar, ya que para conseguirlo necesariamente deben recurrir al procedimiento de hacerse idealizar por los pacientes utilizando la transferencia como sugestin, lo
cual incrementa en stos una fuerte disociacin entre terapeuta e institucin, sin tener en cuenta las previsibles
consecuencias que esta conducta puede tener sobre el enfermo. Claro que uno puede comprender que esto ocurre
porque en nuestro pas a los profesionales no se les paga o
se les paga muy mal, y por lo tanto tratan de cobrarse por
otro lado, lo cual es cierto, pero no por ello deja de tener
consecuencias negativas sobre la marcha de las instituciones y sobre el resultado de los tratamientos que all se
realizan. Una solucin parcial que aliviara algo la situacin sera que las instituciones pagaran a los profesio nales con formacin adecuada, es decir con cursos, ateneos, controles, etc., pero en realidad muy pocas lo hacen.
El anlisis centrado en la transferencia institucional
aliviara, por ejemplo, los procesos de duelo que tienden a
producirse ante la necesidad de cambio de terapeuta,
como en el caso que estamos viendo.
(12) Estas preguntas, as como las que se hace Simberg
(IX), merecen algunas consideraciones.
Basndome en lo que he explicado largamente en mi
trabajo sobre viejismo sostengo que estas preguntas forman paite de un tpico pensamiento prejuicioso hacia la
vejez y descalificatorio para con los profesionales que
trabajamos con ella. Esto no debe ser tomado como una
crtica al pensamiento consciente de estos autores, sino
como un ejemplo muy claro de lo que describ en mi
artculo, en especial cuando me refiero a los aspectos inconscientes del viejismo y a la accin perjudicial que
tiene cuando asienta en un profesional encargado de la
salud mental de los viejos.
Desde el psicoanlisis sabemos que todas nuestras
conductas tienen sus motivaciones. Si las conocemos o

no es otra historia, y depender, entre otras cosas, de la


profundizacin que sobre ellas hayamos hecho en nuestro anlisis personal. Por lo tanto, todos los terapeutas
tendrn sus motivaciones para atender nios, adoles centes, psicticos, etc., pero que yo sepa estas motivaciones no forman parte de la preocupacin de los investigadores que se dedican a estos temas, por lo menos no
tengo conocimiento de que se haya publicado algo al res
-pecto. Entonces, por qu tendran que ser importantes
las motivaciones de los terapeutas para atender viejos?
Tenemos que concluir que lo son solamente en la medida
en que alguien considere la vejez como una edad muy distinta de las dems - pero cargada de una connotacin negativa- , merecedora de una atencin especial, y a los que
trabajan en este campo como poseedores de una actitud
morbosa sospechosa en el mejor de los casos hacia
ella y hacia la muerte.
Personalmente me parece ms provechoso plantearme
las preguntas al revs, es decir, por qu tan pocos terapeutas quieren trabajar con viejos? Cul es el temor que
la vejez produce en nosotros que nos lleva a rechazarla?
(13) En otro lugar me he extendido sobre las dificultades que se le plantean al terapeuta para atender a este
tipo de pacientes (cap. 1), de manera que remito al lector a
lo all dicho. Ahora slo quiero resaltar algunas cosas.
Como se ve en varios trabajos aqu resumidos (VI, VII,
VIII, IX y X), es una observacin constante de todos los autores el que la contratransferencia juega un papel decisivo en la instalacin, mantenimiento y logro del trata miento con estos pacientes, por eso me parece muy importante lo que Didieu-Anglade seala sobre la necesidad del
anlisis personal ms el complemento de la formacin
tcnica especializada. La falta de estas dos piezas claves
es lo que determina: 1) el poco inters de los terapeutas
para atender a pacientes viejos; 2) el fracaso de los tratamientos emprendidos por terapeutas no entrenados, o 3)
el abandono, despus de un corto tiempo, del trabajo con
viejos por parte de los terapeutas.
El anlisis personal es importante en estos casos por
dos razones fundamentales. En primer lugar, porque es
preciso que los profesionales que piensen dedicarse a esta
tarea tengan elaborado, por lo menos en parte, su situacin como hijos dentro del tringulo edipico para que eso
les permita la suficiente libertad interior como para poder situarse, sin angustias, cuando las exigencias transfe-

rndales del tratamiento lo coloquen, en cualquiera de


los tres lugares requeridos. En segundo lugar, porque es
preciso que los terapeutas tengan aceptado - aunque sea
en parte su propio proceso de envejecimiento como algo
activo e inevitable, inherente a la vida misma, para que
el enfrentamiento constante, diario, con la vejez de sus
pacientes no se convierta en una prueba constante, diaria, de su juventud, es decir en una conducta contrafbica
de reafirmacin narcisista de algunos aspectos de su per sonalidad.
La elaboracin de estos dos aspectos les permitir
afrontar las dificultades certeramente expuestas aqu por
DIdieu-Anglade y en los artculos VI, VIII y IX, pero
adems puede dar respuesta a otra preocupacin de estos
mismos autores: tiene importancia la edad del terapeuta
en este tipo de tratamientos, especialmente cuando es
ms joven?
Planteadas las cosas de este modo, la respuesta decididamente es no. Podran surgir -y de hecho surgenciertas dificultades resistenciales manifiestas relacionadas con la edad del terapeuta, pero en la medida en que
ste haya cumplido los requisitos que sealamos anteriormente estar en condiciones de acceder al material
inconsciente necesario para disolverlas. Aqu las cosas
son similares a las que plante anteriormente con respecto a la edad de los pacientes para acceder al tratamiento
(1), es decir que las dificultades en el manejo de la situacin teraputica no dependen de la edad del profesional,
sino que estn en relacin con sus propias respuestas
contratransferenciales. Esto en cuanto al requisito del
anlisis personal.
En lo referente a la formacin tcnica especializada
tambin hay algo que decir, empezando por lo ms obvio
que es de fundamental importancia. En un trabajo de
Caneado (1985) se cita una recomendacin incluida en el
Proyecto de Programa de Accin sobre el Envejecimiento
en Amrica Latina, realizado en San Jos de Costa Rica
en 1982, y que dice que "se debe dar la debida importancia
al desarrollo de centros de capacitacin e investigacin
sobre la tercera edad, encargados de preparar recursos humanos en distintos niveles para atender a las necesidades
de los ancianos, desde especialistas geritricos de nivel
universitario, hasta personal auxiliar en el rea gerontologa", y tambin se dice que estas recomendaciones
"no fueron puestas en prctica por la mayora de los gobiernos latinoamericanos". No obstante, como seala

ms adelante, organismos no oficiales promovieron acciones que culminaron en la creacin de diversos tipos de
programas en relacin con la enseanza de la geriatra y
la gerontologa. En lo referente a la Argentina dice: "La
especialidad es reconocida por el Ministerio de Salud
Pblica y Medio Ambiente. Para la obtencin del ttulo de
especialista, se exige haber realizado algunos cursos especiales o haber ejercido una actividad continua, durante
cinco aos, en algn servicio de geriatra reconocido
como tal.
Universidad de Buenos Aires: Estableci normas para
el otorgamiento del ttulo de mdico geriatra. que involucra actividades terico-prcticas durante 2 aos.
Universidad de Rosario: Por medio de su Facultad de
Medicina y a travs de la Sociedad de Geriatra de Rosario, se realizan cursos de posgrado cada 2 aos, para el
otorgamiento de ttulos.
Otros cursos de capacitacin profesional:
- Direccin de Ancianidad de la Municipalidad de Bue
nos Aires.
- Hospital Aeronutico.
- Club Edad de Plata del Consejo Argentino de Mujeres
Israelitas.
- PAMI.
- AGEBA".
La lista no es completa, pero es significativa y muestra
que en el pas tenemos algunos lugares en donde se pueden
seguir cursos sistemticos de aprendizaje de la geriatria y
la gerontologa... pero no de la psicogeriatra. Esto est
delegado al esfuerzo personal de algunos empeosos.
Como de costumbre, los aspectos psicolgicos quedan relegados.
No obstante, las cosas han comenzado a cambiar. La
Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires
ha incluido en su nuevo programa de estudios una materia que se llama Tercera Edad y Vejez", y el 13 de diciembre de 1985 llam a concurso para proveer el cargo de profesor titular. Lo gan, y cuando me haga cargo de la
ctedra intentar darle a la misma tanto el carcter de
docencia como de investigacin, para que sirva de aprendizaje de todos los aspectos psicolgicos relacionados con
la vejez, no slo en sus aspectos patolgicos sino, y muy
especialmente, en la comprensin del desarrollo emocional normal del proceso de la mediana edad y el enve-

jecimiento. Intentar subsanar en parte, por lo menos, el


dficit de informacin y formacin que hasta ahora padecemos en nuestro medio.
(14) La motivacin para el tratamiento y la forma de
establecerla merecen algunas reflexiones.
Actualmente en nuestro pas la mayora de los motivos para el tratamiento psicoteraputico de los adultos
mayores y los viejos los deciden sus familiares. Son ellos
los que solicitan la consulta y por lo tanto considero de
buena prctica comenzar con entrevistas a los miembros
de la familia que para ello se presten sin la presencia del
futuro paciente. La consigna debe ser clara y precisa: "Que
vengan todos los que se sientan concernidos por el problema". Este procedimiento tiene varias ventajas.
En primer lugar, me permite tener una visin clara del
problema, es decir si la motivacin es en inters del viejo
por el cual se consulta, o si ste es slo el "chivo emisario"
de situaciones familiares complejas no resueltas. Esto
suele verse con mucha asiduidad en los casos de duelos
patolgicos, donde, por los motivos prejuiciosos que he
sealado anteriormente, se trata de endilgar al viejo el
rtulo de enfermo y se pretende hacerlo depositario de ansiedades que no le pertenecen, o que por lo menos comparte. Estas entrevistas, manejadas operativamente, muchas veces permiten por s solas ubicar dnde est centrado el conflicto y determinar si es realmente el viejo el que
necesita atencin o si lo es algn otro miembro de la familia o la familia entera.
En segundo lugar, cuando se logra determinar que es
realmente al viejo al que debemos atender, la entrevista
debe servir para recabar la mayor cantidad de datos posibles sobre su historia, sobre la evolucin de la enfermedad
y, sobre todo, escuchar las diversas versiones que sobre el
caso tienen los distintos miembros de la familia. Todo
ello resultar muy til en el momento de confrontar estos
datos con los que obtengamos posteriormente en la
entrevista con el propio paciente. No hay que olvidar que
por diversas razones ste suele estar muy poco dispuesto a '
contar sus intimidades, sobre todo sabiendo que no ha
sido l el que ha decidido la consulta. Si no fuera por este
procedimiento muchas veces correramos el riesgo de pasar por alto elementos importantes referidos al paciente
y a sus circunstancias.
En tercer lugar, estas entrevistas nos permiten, muchas veces, hacer un diagnstico presuntivo sobre el futu-

ro paciente, lo que nos permitir dejar en claro con la fa milia qu es lo que debemos esperar del tratamiento y qu
no. Me refiero, por ejemplo, a los casos manifiestos e inconfundibles de ciertas demencias o a trastornos depresivos circulares.
En cuarto lugar, y de suma importancia a mi juicio,
nos permitir saber con qu tipo de apoyo contaremos a
lo largo del tratamiento. En estas entrevistas debemos
tratar de comprometer el mximo de ayuda posible y deben quedar establecidos fluidos lazos de comunicacin de
ambos lados para todas las ocasiones requeridas. En
quinto lugar, para establecer algunos trminos del contrato, en especial el referido a los honorarios (16).
En aquellas oportunidades en que el motivo de consulta
familiar sea por quejas especiales referidas a la convivencia del viejo en casa de sus hijos, por ejemplo, resulta
de suma utilidad, y debera tomarse como una prctica
corriente, realizar la entrevista en el domicilio de los
consultantes. Cuntas cosas aparentemente incomprensibles en la entrevista se aclaran de repente con slo ver
el escenario donde se desarrollan!
(15) Al discutir el tema del tratamiento psicoteraputico de los viejos no puede dejar de considerarse el tema del
uso de los psicofrmacos. En otro lugar (cap. 7) y al hacer
mencin de los recursos teraputicos con que contamos
para tratar a estos pacientes, roc tangencialmente la
cuestin. Ahora vuelvo a ella.
Ha pasado ya, afortunadamente, el tiempo de los puristas del psicoanlisis que se oponan al uso de las drogas
por considerar que stas perturbaban el desarrollo de los
tratamientos. As como el psicoanlisis, la psicofarmacologa tambin ha avanzado mucho, ha descubierto nuevas drogas muy eficaces para producir rpido alivio en
muchos casos, lo cual, lejos de lo que se pensaba antes,
ayuda a hacer accesibles al psicoterapeuta cuadros que
antes eran inabordables. Por supuesto que no hay drogas
mgicas, drogas que "curan" los trastornos psicolgicos,
pero s hay drogas que ayudan... que ayudan a qu?
En el caso que estamos tratando, el de la terapia de los
problemas de salud mental de los adultos mayores y viejos, contamos con tres elementos de fundamental importancia que son la psicoterapia, los psicofrmacos y la ayuda o terapia familiar. La experiencia me ha demostrado que ninguno de estos tres recursos es eficaz por s solo

y que lo ser solamente en conjuncin con alguno de los


otros dos; si podemos utilizar los tres juntos, mejor.
Muchas de estas psicoterapias requieren en algn momento de su desarrollo, el uso de psicofrrnacos. La gran
mayora de los pacientes que vienen a la consulta estn o
estuvieron medicados, bien o mal, pero medicados. Generalmente han probado muchos medicamentos sin un
plan orgnico, sin seguimientos; drogas antagnicas; las
mismas drogas con distintos nombres de comercializacin y, lo que es peor, drogas que tienen efectos secundarios sobre otras funciones corporales sin que ellos lo sepan y sin que nadie les haya advertido. Todo esto configura
un cuadro bastante catico, lo que exige que los terapeutas estn no slo informados adecuadamente del funcionamiento y manejo de los psicofrrnacos sino tambin actualizados. Y si no lo estn deben trabajar con alguien que los ayude. Los mdicos, por su formacin, tienen la obligacin de conocer este tema y al realizar la psi coterapia deben encargarse tambin de la eleccin del psicofrmaco adecuado, de la dosis, del aumento, de la disminucin y de la supresin cuando sea necesario. Hay que
perder el antiguo temor, infundido por desconocimiento,
de que el hacerlo perjudica la obtencin de las metas psicoteraputicas. Nos llev bastante tiempo darnos cuenta
de que mucho ms perjudicial era la disociacin.
Otra cosa sucede con los psiclogos. Es de lamentar que
stos no estn preparados profesionalmente para conocer
las propiedades farmacolgicas de las drogas, su modo de
utilizacin, asociaciones medicamentosas, contraindicaciones, etc., pero al dedicarse a la clnica y especialmente a este tipo de clnica deberan preocuparse por
obtener los conocimientos bsicos del funcionamiento de
los ansiolticos, los antidepresivos y los antipsicticos,
es decir los psicofrrnacos ms utilizados en pslcogeriatra. Esto los ayudar para saber cundo consultar con
el profesional mdico que necesariamente los deber ayudar.
(16) El pago de los honorarios es un punto delicado en
el tratamiento de estos pacientes porque es un lugar vulnerable donde pueden anclarse muy fcilmente las mayores resistencias al tratamiento. Por supuesto que est
ntimamente relacionado con la concepcin que cada sujeto tenga de la abstraccin dineroy de su representacin
interna fantaseada.
En una sociedad capitalista como la nuestra, donde el

ser es suplantado por el tener, como dice Simone de Beauvoir (1970): "La propiedad tambin garantiza una seguridad ontolgica: el posesor es la razn de ser de sus pose siones... El propietario mantiene con su propiedad una
relacin mgica. El anciano, como ya no le corresponde
hacerse ser haciendo, para ser quiere tener. Esta es la
razn de esa avaricia que se observa en l con tanta frecuencia. Esta abarca objetos concretos: el viejo detesta
que usen sus cosas e inclusive que se las toquen. Se fija
tambin en su equivalente abstracto; el dinero. El dinero
representa un seguro sobre el porvenir, protege al viejo de
la precariedad de su situacin... El dinero es sinnimo de
podero... el viejo se identifica con l mgicamente. Experimenta una satisfaccin narcisista contemplando, tocando esa riqueza en la que se reconoce y tambin encuentra en l esa proteccin que le es tan necesaria... Contra los que pretenden ver en l solamente un objet, el viejo, gracias a sus bienes, se asegura su identidad... Pero ah
su sistema defensivo peligra en el mundo; los dems pueden robarle su dinero, arrebatrselo... la propiedad en la
que el viejo busca refugio contra su ansiedad se convierte
en el objeto de su ansiedad".
Esta descripcin se corresponde bastante linealmente
con lo que solemos observar en la clnica. Con el paso de
los aos, al envejecer, al sentirse menos seguros, ms vulnerables, al disminuir su autoestima, los sujetos se aferran cada vez ms al dinero, cuando lo tienen, o se angustian cada vez ms cuando carecen de l. En pases como el
nuestro este equivalente fantstico de proteccin, seguridad, potencia o poder, sufre permanentemente tremendos
golpes que afectan el precario equilibrio narcisista de
nuestros viejos. La inflacin se ensaa especialmente con
ellos porque la mayora pertenece al sector no productivo
de la sociedad, y al corroer sus pertenencias ataca directamente aquella parte de su s-mismo con el que cada uno
ha identificado la abstraccin dinero. Por otra parte, una
consecuencia inevitable de la inflacin, la necesidad del
cambio de la moneda por otra de valor y denominacin
distintas, suele tener consecuencias devastadoras, ms o
menos acentuadas segn la caracterologa previa. La ms
comn es la aparicin de ansiedades confusionales o paranoides, lo que los lleva a un estado de extraeza que
acenta lo que tan acertadamente describa M. Mead
(1971) cuando sealaba que los viejos constituyen "una
especie de inmigrantes perpetuos en su propio tiempo y
pas".

Todo esto hace que los honorarios, y sobre todo los


reajustes permanentes que nos vemos obligados a hacer,
sean sentidos en el contenido manifiesto como excesivos, o
desproporcionados, o aun como un ataque o vaciamiento,
lo que traduce sensaciones ms profundas de ansiedad
frente a la movilizacin producida por la terapia. La
transferencia negativa, las amenazas de dejar el tratamiento, etc.. generalmente suelen tener algn elemento
relacionado con el dinero.
En razn de todo ello es que muchas veces, cuando la
estructura del paciente as lo requiere, prefiero pactar los
honorarios directamente con los familiares; el pago
podr hacerse con o sin su intervencin directa, segn los
casos. Las resistencias al tratamiento y a la movilizacin
del viejo podrn provenir ahora del sector familiar, pero
all es ms fcil manejarlas, y la instrumentacin co rrecta de estas dificultades puede tener efectos favorables
en la marcha de la terapia.
Este sistema ha demostrado su eficacia y estoy seguro
de que muchos de los tratamientos que he realizado no.
los hubiera podido llevar a cabo si el pago hubiera corrido
directamente por cuenta del propio paciente.

C . BIBLIOGRAFA COMPLEMENTARIA

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