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GUA DE PRCTICA CLNICA

Cli-131

Leucopenia - Leucocitosis

Ao 2013 - Revisin: 0

Dr. Marcelo Iastrebner

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Leucopenia
En nuestro medio, teniendo en cuenta variaciones regionales y raciales, la leucopenia del
adulto se define como la disminucin del nmero total de leucocitos circulantes hasta
niveles inferiores a 3500/mm3. Como en condiciones normales las dos terceras partes
estn representadas por polimorfonucleares (PMN) y el tercio restante por linfocitos, en la
prctica slo la disminucin de ambos subtipos de clulas adquiere relevancia clnica.
Los leucocitos en el torrente circulatorio representan tan slo una parte mnima del total
del individuo; el mayor volumen de estas clulas se encuentra en la mdula sea. Una
cantidad igual a la de los PMN circulantes se encuentra marginada en los vasos o
adherida al endotelio, constituyendo el fondo de reserva marginal. La produccin
granuloctica es controlada, entre otros, por las propias clulas de origen, los factores
trficos de crecimiento y las molculas de adhesin. La leucopenia puede presentarse
como un hecho esperable en respuesta a un tratamiento determinado (quimioterapia,
radioterapia, etc.) o como signo semiolgico que expresa un problema a resolver.
Neutropenia
La neutropenia se define como la disminucin de PMN circulantes por debajo de
1800/mm3. Segn su etiologa puede ser primaria o secundaria; esta ltima es mucho ms
frecuente y se define como aquella neutropenia en la que puede reconocerse una causa
subyacente. Dentro de las etiologas posibles se mencionan infecciones, drogas,
enfermedades metablicas, lupus eritematoso sistmico, carencias nutricionales,
hemopatas malignas, etc. Las formas primarias son ms raras; en la infancia la
agranulocitosis congnita se llama enfermedad de Kostmann, pero tambin se ve en el
sndrome de Schwachman-Diamond, mielocatesis, etc. Entre los jvenes y adultos se
describen a la neutropenia cclica, la neutropenia crnica idioptica y la neutropenia
crnica autoinmune (en esta ltima, los defectos pueden localizarse en los receptores de
los factores de crecimiento o del gen L-Fas). Las formas congnitas suelen presentarse
desde la infancia temprana, mientras que las adquiridas, lo hacen en la infancia tarda,
juventud o adultez.
La neutropenia tambin puede ser aguda y transitoria (como ocurre en relacin con una
infeccin), puede estabilizarse en el tiempo hasta la cronicidad, progresar, o mostrar
variaciones cclicas. En este ltimo caso los ciclos suelen ser de 21 das. La bicitopenia o
pancitopenia habitualmente corresponden a un dao medular mayor o hiperesplenismo.

Copia N :
Nombre

Representante de la Direccin:
Revis
Dr. Leonardo Gilardi

Fecha:
Aprob
Dra. Ins Morend

Firma
Fecha

17/07

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Leucopenia - Leucocitosis

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La neutropenia asociada con frmacos puede clasificarse en:


transitoria y esperable (inmunosupresores, quimioterapia)
idiosincrtica o relacionada a dosis (danantizol, anticonvulsivantes)
por hipersensibilidad (dipirona, antiinflamatorios y una lista muy extensa)1
Las infecciones bacterianas o virales, agudas o crnicas, se encuentran entre las ms
frecuentes. Acorde con el agente patgeno, la neutropenia puede resultar por:
dao o supresin de progenitores hemopoyticos (virus: VIH, dengue, fiebre
hemorrgica argentina, Epstein Barr)
inhibicin transitoria de la produccin (sarampin, influenza, rubola)
marginacin o migracin excesiva (sepsis por gramnegativos)2
La neutropenia inmune se puede producir por anticuerpos dirigidos contra los PMN (los
ms frecuentes son NA1, NA2, ND1 y ND2, o contra molculas del sistema HLA). En el
lupus y el sndrome de Felty, la leucopenia es un hallazgo frecuente asociado con este
mecanismo.3 La gravedad de la neutropenia se asocia con el riesgo de adquirir
infecciones, particularmente cuando se encuentra deteriorado el fondo de reserva
granuloctico medular. La siguiente gua tiene slo valor orientador y se refiere a una
duracin mnima de la neutropenia de 7 das:4

PMN circulantes x109/L


> 1.0
0.5 a 1.0
0.2 a 0.5
< 0.2

Intensidad de neutropenia
Leve
Intermedia
Grave
Agranulocitosis

Riesgo de infeccin
Habitual
Aumentado
Grave
Constante

Realizar una prueba teraputica con factores de crecimiento tiene mucho valor en la
enfermedad de Kostmann, otras congnitas y en la neutropenia crnica idioptica.

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Clasificacin de la neutropenia segn la patogenia:


Patogenia

Por produccin
independiente

Disminucin de la masa de
progenitores granulopoyticos

Granulopoyesis ineficaz

Por aclaramiento
excesivo

Etiologa
Aplasia, insuficiencia
medular,
aplasia granuloctica,
enfermedad de Kostman,
leucemia aguda, virosis
Sndromes mielodisplsicos

Marginacin exagerada
Mayor emigracin vascular
Destruccin inmune
Secuestro

Mecanismo mixto

Dficit de B12 o folatos


Activacin del
complemento,
infecciones por
gramnegativos,
hiperesplenismo auto o
aloinmune
Neutropenia crnica
idioptica
Leucemia de linfocitos
grandes granulares

Algoritmo de estudio de las Neutropenias


Neutropenia
Historia Clnica Edad Antecedentes
Repetir recuento 2 veces por semana en semanas alternas
Fugaz

Estable

Progresiva

Cclica

Evidencia de drogas o infeccin?


Estudio de la Mdula sea: Citologa + Histologa
Histologa Normal: Autoinmune vs hiperesplenismo
Histologa Patolgica: leucemia aguda, sndrome mielodisplsico, hemoglobinuria
paroxstica nocturna, hipo-aplasia, arresto madurativo (neutropenia crnica
madurativa)

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Linfopenia
La linfopenia se define como la disminucin de la cifra de linfocitos circulantes por debajo
de 1000/mm3. En circulacin se puede encontrar la totalidad de las subpoblaciones
linfocitarias.5 Dada la variacin en los patrones de recirculacin caracterstico de cada
subpoblacin y el tiempo de estada en los rganos linfoides centrales y/o perifricos, la
patogenia de la linfopenia resulta un hecho complejo. Debera tenerse en cuenta que las
clulas linfoides estn destinadas a la apoptosis y que slo el encuentro antignico las
rescata de ese evento.6 Las causas de linfopenia comprenden produccin insuficiente,
aclaramiento excesivo (exacerbacin de apoptosis) y redistribucin o retencin en los
rganos linfoides centrales o perifricos. Excluyendo aquellas condiciones en las que la
linfopenia es un resultado esperable por la aplicacin de un procedimiento, las principales
patologas son:
Congnitas
Inmunodeficiencia comn variable7
Sndrome de inmunodeficiencia
combinada severa
Deficiencia de adenosn deaminasa
Enfermedad de Wiskott Aldrich
Otras inmunodeficiencias

Adquiridas
VIH
Enfermedad de Hodgkin
Infecciones bacterianas, tuberculosis
Enfermedad de Cushing
Hipercorticismo

Leucocitosis
Se informa leucocitosis cuando el recuento de glbulos blancos es superior a 10000/mm3
(lmite de confianza del 95%).8 Es recomendable corroborar los resultados repitiendo el
hemograma al menos una vez y descartarlas causas reactivas, sin descuidar las
hemopatas. La existencia de leucocitosis no implica necesariamente patologa, ya que se
describe ante situaciones absolutamente fisiolgicas como temperaturas extremas, estrs
(ejercicio, parto, convulsiones) o embarazo.9
ALGORITMO INICIAL: leucocitos > 10000/mm3
Sin clulas inmaduras
Determinar tipo de clulas:
Neutrofilia > 7500/mm3
Clulas inmaduras (leucemia)
Linfocitosis > 4500/mm3
Eosinofilia > 400/mm3
Basofilia > 100/mm3
Monocitosis > 800/mm3

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Neutrofilia
Se define como el aumento de neutrfilos en la circulacin por encima de 7500/mm3.
Puede deberse al pasaje de leucocitos del pool marginal, al aumento de la salida de
neutrfilos de la mdula sea, o excepcionalmente, a la prolongacin del tiempo de
circulacin en sangre. Ante un paciente con valores confirmados, es fundamental realizar
una minuciosa historia clnica y reconocer causas que pueden ser fisiolgicas o
secundarias (infecciones, necrosis tisular, frmacos, vacunas, exposicin a venenos o
endotoxinas, alteraciones metablicas o endocrinas). En pacientes fumadores, sta puede
ser la causa, una vez descartado el resto de las etiologas. La exploracin fsica
proporcionar datos que apoyen algunas de las etiologas mencionadas, o bien signos
que sugieran neoplasia, hemlisis o hemorragia. Es necesario constatar el tamao del
hgado, bazo y adenopatas perifricas accesibles a la exploracin. La presencia de
esplenomegalia puede acompaar a procesos infecciosos, pero cuando se presenta en un
paciente asintomtico, es un dato ms para sospechar un sndrome mieloproliferativo. En
cuanto a las pruebas complementarias, es fundamental la revisin al microscopio del frotis
de sangre perifrica para reconocer formas inmaduras o displsicas si las hubiera. La
existencia de cifras altas de plaquetas y desviacin izquierda con/sin basofilia har
sospechar la presencia de un sndrome mieloproliferativo. Es fundamental descartar la
existencia de blastos y alteraciones morfolgicas de leucocitos (granulaciones txicas,
vacuolizacin y cuerpos de Dhle) que sugieran procesos infecciosos.10 La existencia de
un cuadro leucoeritroblstico (formas mieloides inmaduras junto a eritroblastos
circulantes) obliga a descartar mielofibrosis, infiltracin medular por neoplasia y hemlisis
o hemorragia aguda. El frotis tambin es til para valorar la morfologa de la serie roja,
especialmente para descartar hemlisis autoinmune o microangioptica. La determinacin
de la fosfatasa alcalina granuloctica (FAG) es til para diferenciar leucocitosis con
desviacin izquierda reactiva, en cuyo caso obtendremos un ndice de FAG alto, de
sndromes mieloproliferativos crnicos, especialmente la leucemia mieloide crnica,
donde la FAG es baja.11
3

NEUTROFILIA (recuento > 7500/mm )


Causas fisiolgicas: ejercicio, gravidez,
posprandial, infecciones bacterianas
Fosfatasa alcalina leucocitaria:
Causas patolgicas: sndrome
mieloproliferativo,
Slo si es baja: leucemia mieloide crnica
Inflamacin/necrosis: infarto de miocardio,
(BCR/ABL)
colagenopatas, neoplasias
Frmacos: corticoides, antiepilpticos, litio
Si es normal, no descarta
Metablicas: acidosis, eclampsia
Otros: hemlisis, hemorragia, hipoxia,
asplenia, tabaquistas, idioptica

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LINFOCITOSIS (recuento > 4500/mm )


Considerar formas REACTIVAS
Linfocitos atpicos
S
Mononucleosis infecciosa
Hepatitis viral
Citomegalovirus
Toxoplasmosis
Algunos frmacos (ej. litio)

NO
Fisiolgico: crnica (tuberculosis,
brucelosis) o aguda (micoplasma,
coqueluche, parotiditis)
Monoclonal (leucemia linftica crnica,
leucemia de clulas vellosas, leucemia
linftica aguda, linfoma Hodgkin y no
Hodgkin, mieloma)

EOSINOFILIA (recuento > 400/mm )


Considerar REACTIVA
Clnica y laboratorio positivo para: alergia, parasitosis, tumores, colagenosis, enfermedades
digestivas, dermatosis
Si se descarta lo anterior, buscar infiltrados pulmonares:
S
NO
Sndrome de Loeffler
Sndrome hipereosinoflico primario crnico

MONOCITOSIS (recuento > 800/mm3)


Considerar REACTIVA
Clnica y laboratorio positivo para: mielodisplasia, sndrome mieloproliferativo,
histiocitosis, leucemia aguda
S
NO
Infecciones: bacterianas, rickettsias,
protozoarios
Estudios especficos (puncin de
mdula sea, citometra,
citogentico, biologa medular)

Colagenopatas
Digestivas: espre, colitis, lcera
Otros: hemodilisis, PTA,
esplenectoma

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BASOFILIA (recuento > 100/mm3)


Considerar REACTIVA
Clnica y laboratorio positivos para: mastocitosis, sndrome mieloproliferativo,
leucemia mieloide crnica, leucemia de clulas basfilas
S
NO
Reacciones de hipersensibilidad
Estudios especficos (puncin de mdula
Urticaria pigmentosa
sea, citometra, citogentico, biologa
Colitis ulcerosa
medular)
Anemia hemoltica
Radiaciones

Bibliografa
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Franchini G ASH Ed book: 409, 2000
Kaushik A. Blood 81: 1984, 1993
Tefferi A. Blood 96,:3644, 2000
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Furie B, Cohen HJ, eds. Hematology.
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