Dr Omar Ramos Valencia

ENFERMEDAD DE LA UNION NEUROMUSCULAR

Dr Omar Ramos Valencia
IMPORTANCIA
Transformacion del potencial de accion del nervio en un potencial de accion del musculo a traves
de un mecanismo bioquimico.
La Ach se libera de continuo desde el boton terminal del axon , actua sobre sus receptores
especificos post sinapticos en la membrana muscular produciendo despolarizaciones de la
membrana muscular
las vesculas de ACh se adhieren a la membrana en las llamadas zonas activas y liberan gran
cantidad de quantas de ACh al espacio sinptico, que se unen con los receptores postsinpticos
e inician el potencial de accin del msculo. Habitualmente se liberan de 50 a 100 vesculas, una
cantidad varias veces superior a la necesaria para despolarizar la membrana muscular
bloqueo
MIASTENIA GRAVIS
se caracterizan desde el punto de vista clnico y electrofisiolgico por debilidad muscular
fluctuante y fatigable, que afectan grupos musculares especficos, se desencadenan o empeoran
con la actividad y mejoran con el reposo.
De las enfermedades inmunolgicas, la MG es el modelo de enfermedad autoinmune que
modifica la neurotransmisin , y que es producida a anticuerpos dirigidos contra el receptor
(subunidad alfa) nicotnico posinptico de la acetilcolina del msculo estriado.
Considerada grave, gravis, por la posibilidad de muerte debida a insuficiencia respiratoria por
una debilidad extrema de los msculos respiratorios. La enfermedad puede iniciar a cualquier
edad, pero el comienzo en la primera dcada es relativamente raro (menos del 10%)
En EUA es de 20 casos por 100 mil habitantes. Las mujeres jvenes padecen la MG tres veces
ms que los hombres (antes de los 40 aos), pero despus de los 50 aos la enfermedad es
ligeramente mayor en los hombres.
INFLUENCIA TIMICA
Se ignora porqu el timo genera perpeta la enfermedad. Se han identificado clulas mioides
dentro del parnquima del timo, las cuales ante una infeccin viral, uso de D-peni-cilamina o
mecanismos desconocidos, estas clulas mioides son desconocidas por el sistema inmunolgico
y se produce una respuesta humoral y citolgica contra el receptor acetilcolina de dichas clulas
mioides, pero los msculos estriados sufren tambin las consecuencias de la inmunopatogenia
producindose el sndrome clnico y neurofisiolgico.
Sntomas de presentacin de la miastenia gravis
Ocasionalmente los pacientes se quejan de visin borrosa ms que de diplopa.

Los pacientes con ptosis notarn que la severidad de la cada del prpado vara durante el curso
del da, empeorando con el ejercicio, la lectura, mientras estn conduciendo y con la exposicin
a la luz directa.
Se presenta el llamado pie cado con una marcha prolongada, debilidad para la extensin de la
cadera al subir varios escalones
Debilidad de hombro durante actividades que requieren sostener los brazos sobre la cabeza y
debilidad de los flexores y extensores de los dedos al digitar en los teclados.
Los sntomas pueden empeorar con la exposicin al calor extremo o con el estrs severo.
Clasificacion de Osserman
Clasificacion de Compston
1) miastenia grave con timoma: sin relacin con uno u otro sexos o HLA, ttulo alto de
anticuerpo contra AChR
2) comienzo antes de los 40 aos, sin timoma: preponderancia en mujeres y una mayor relacin
con los antgenos HLA A1, B8 y DRW3
3) inicio despus de 40 aos, sin timoma: preponderancia en varones, mayor vnculo con los
antgenos HLA A3, B7 y DRW2, y ttulo bajo de anticuerpo contra AChR.
4)El ltimo grupo incluye una proporcin de ancianos con sntomas puramente oculares
(Osserman tipo I).
Peligro de mortalidad
Durante el primer ao que aparece la enfermedad
disminucin del rea de la terminacin nerviosa, simplificacin de la regin postsinptica
(hendiduras sinpticas secundarias ausentes, anormalmente amplias, escasas y superficiales),
as como ensanchamiento de la hendidura sinptica primaria
DIAGNOSTICO
Demostrar que se trata de un defecto de la placa neuromuscular mediante las pruebas
neurofisiolgica
defecto neuromuscular es reversible por los antcolenestersicos (prueba del edrofonio).
La naturaleza autoinmune (deteccin de anticuerpos en sangre).
Estudiar la presencia de otras enfermedades asociadas (timoma, neoplasia oculta, otras
enfermedades autoinmunes).
Excluir otras enfermedades que pueden presentarse con sntomas parecidos.
PRUEBAS CONFIRMATORIOS
Falsos positivo en sindrome de E.Labert, botulismo, enf de motoneurona, gliomas de tallo,
aneurismas compresivos. SGB

PRUEBA DE ESTIMULACION REPETITIVA

Refinada por Harvey y Masland en 1941
sirve como un estresor (prueba de esfuerzo) en la unin neuromuscular enferma, al depletar
las reservas de acetilcolina disponibles y causar fallas en la transmisin
Un nervio perifrico es estimulado repetidamente con frecuencias de 2 a 5 Hz.
Se registran los potenciales de accin musculares compuestos (PAMCs) supramximos de un
msculo inervado por el nervio estimulado. La respuesta decremental se define como el
porcentaje del cambio entre la amplitud o el rea del cuarto, el quinto o el menor potencial, en
comparacin con el primero.
Se considera como anormal un decremento mayor del 10%.
TEST DE ESTIMULACION REPETITIVA
NORMAL (VARIACION HASTA 10%)
PATRON DECRECIENTE (MENOR 90%)
PATRON CRECIENTE (MAYOR 150 %)
ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA UNICA
es una tcnica selectiva en la que se utiliza un electrodo de aguja concntrica para identificar y
registrar los potenciales de accin de las fibras musculares individuales. Cuando un nervio motor
es estimulado o activado voluntariamente, la latencia de activacin del msculo vara entre
descarga y descarga. Esta variacin normal se conoce como el jitter
Un incremento en la magnitud de este jitter es el signo electrofisiolgico ms sensible de un
defecto en la transmisin neuromuscular.
Anticuerpos contra el receptor de Acetilcolina (AchR-ab)
La sensibilidad de esta prueba vara entre el 70 y el 95% para la miastenia gravis generalizada y
entre el 50 y el 75% para la forma ocular pura. Aunque en general, una concentracin elevada
de AchR-abs en un paciente con hallazgos clnicos compatibles, confirma el diagnstico de
miastenia gravis, concentra-ciones normales no lo excluyen.
Anticuerpos contra la tirosin-quinasa especfica del msculo (Anti-MuSK):
positivos en el 38-71% de los pacientes
miastenia gravis y AchR-abs negativos
no se encuentran en los pacientes con MG y AchR-abs positivos.
Los pacientes MuSK positivos pueden tener presentaciones atpicas caracterizadas por
prominentes sntomas faciales, bulbares, del cuello, hombros y respiratorios con relativa
preservacin de los msculos oculares
TRATAMIENTO ANTICOLINESTERASICOS

inhiben la hidrlisis enzimtica de la acetilcolina en las sinapsis y permiten que el

neurotransmisor se acumule en la unin neuromuscular, prolongue su actividad y aumente el
nmero de interacciones Ach-receptor.
piridostigmina (Mestinn) es preferido por tener una vida media ms larga y un perfil de
seguridad mas favorable
MESTINON - PIRIDOSTIGMINA
TIMECTOMIA
pacientes con miastenia gravis generalizada entre la pubertad y los 60 aos se beneficiarn de
la timectoma.
el beneficio de la ciruga fue pequeo a la hora de lograr la remisin, el estado asintomtico, la
mejora o la sobrevivencia. Un anlisis de subgrupo indic que solamente aquellos pacientes con
miastenia gravis con debilidad moderada o severa alcanzaron una mejora significativa con la
timectoma
TIMECTOMIA
INMUNOTERAPIA
CORTICOIDES
AZATIOPRINA
MICOFENOLATO MOFETIL 500mg EV
CICLOFOSFAMIDA
FARMACOS QUE EMPEORAN LA MG
MG y Embarazo
Esta situacin no es rara dado que la MG es una enfermedad ms frecuente entre mujeres
jvenes
El embarazo debe desaconsejarse en pacientes en situacin muy inestable o que toman
frmacos citotxicos.
Un tercio de las pacientes empeoran durante el embarazo, (primer trimestre) con mejoria en los
meses sucesivos y rpido empeoramiento en el posparto.
El estado clnico al embarazarse no predice la posible evolucin. Tampoco tiene valor pronstico
lo sucedido en embarazos previos.
los corticoides en dosis moderadas no tienen efectos indeseables sobre el feto. Los
anticolinestersicos y los corticoides no estn contraindicados, aunque las dosis debern
ajustarse
Miastenia iatrogenica
La D-penicilamina

interfern alfa
trasplantes de mdula sea.
SINDROME DE EATON LAMBERT
Carcinoma pulmonar de celulas en avena
Musculos del tronco cintura pelvica y escapular
Levantarse de la silla, subir escaleras
Es miasteniformeincremento temporal de la fuerza muscularen primeras contracciones
musculares
Mas a varones, CA de Prostata, estomago, recto y linfomas
MUCHAS GRACIAS