You are on page 1of 9

Nama Peserta : dr.

Rio Salam
Nama Wahana : RSUD H.Andi Abdurrahman Noor
Topik : Pneumothorax dextra , TB paru
Tanggal (kasus) : 28- 09 - 2016
Nama Pasien : Tn. Rahmat S

No. RM : 14. 22.70

Tanggal Presentasi :

Pendamping : dr. Aji Wijaya

Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

 Istimewa

Dewasa

Lansia

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Bumil

Deskripsi :Pasien perempuan 53 tahun datang dengan keluhan sesak dan batuk 2 minggu . Pasien
riwayat pengobatan tuberculosis 2x
Tujuan : Mendiagnosis dan melakukan konsultasi atau rujukan dengan tepat.
Bahan bahasan :

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

 Audit

Cara membahas :

Diskusi

Presentasi dan Diskusi

 E-mail

Pos

Data pasien Nama :


:

Nama klinik :RSUD H.Andi


Abdurrahman Noor

Data utama untuk bahan diskusi :

No. RM : 14. 22.70


Telp :

Terdaftar sejak :
28- 09 - 2016

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :


Keluhan Utama : Sesak
Keluhan Tambahan

: batuk darah

Sesak napas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas disertai nyeri dada
sebelah kanan , nyeri dada yang timbul mendadak, nyeri dada lebih terasa sakit ketika bernapas. Pasien
mengalami batuk-batuk darah sejak 2 mingu yang lalu. Pasien mengaku menderita TB paru sejak 13
tahun yang lalu sudah dua kali pengobatan ,yang pertama 13 tahun lalu minum obat 6 bulan di suaka
insan belum tuntas, kemudian di diagnosis TB paru lagi dan menjalani pengobatan
Pada saat pasien datang ke RSUD H.Andi Abdurrahman Noor. Pasien terlihat sesak ,batuk dan
memegangi dada kanan karena nyeri saat batuk, . Pada Pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah ,
kesadaran compos mentis (+), TD: 160/100 mmHg Nadi : 92 x/m kuat regular(+), RR: 46x/m, T:
36,5C. Pada leher JVP meningkat(-), pada dada terlihat retraksi dada (+) dan pada auskultasi terdengar
vesikuler (+/+) menurun di kedua paru, rhonki basah basal(-/-), wheezing (-/-), kedua ekstermitas akral
hangat dan crt < 2 detik.
2. Riwayat Pengobatan :

Pasien pernah dirawat dan pernah pengobatan TB belum tuntas

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :


a. Riwayat hipertensi tidak terkontrol
b. Riwayat penyakit jantung dan ginjal (disangkal)
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat DM disangkal, penyakit jantung dan ginjal disangkal
5. Riwayat Pekerjaan : pengangguran
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien seorang perokok, keluarga pasien ada yang merokok, Pasien tidak bekerja.
7. Riwayat Imunisasi: -

8. Lain-lain
Laboratorium :
Hematologi
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

10.9

13,5 - 18 gr%

Eritrosit

5,66

4,5 - 6,2 juta/mm

Trombosit

310

150 - 440

Leukosit

18500

5000 - 11000 sel/mm

Hematocrit

35

40 - 48 %

Leukosit

10500

5000-11000 /mm

X Ray thorax

Cor

: tertarik ke kiri

Pulmo : tampak fibroinfiltrat pada apex paru kanan, tampak perselubungan diparu kiri
sinuspherenicocostlisanerior terproyeksi area lusen tanpa jaringan paru , anterior posterior
tertutup perselubungan
Retrosternal space sebagian terproyeksi area lusen tanpa jarigan paru , dan retrocardial space
tmpak tertutup perseelubungan

Kesan : TB paru ,pneumothorax kanan diperkirakan 25% ( menurut metode Collin cd)

9. Assessment
TB paru , pneumothorax dextra
10. Plan
Monitor keadaan umum, vital sign.
Konsul spesialis paru
A = Posisi duduk atau posisi bed 45o-90o
B =Jika tiba-tiba sesak pasang oksigen NK 2 lpm atau SaPO2 < 92% pasang oksigen NRM 10
L/menit
C= -

Inf RL 20 tpm

D= -

Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (IV)

- codein 3 x 20 mg

Drip neurobion dalam 500cc RL/24jam

Inj. cfeftriaxone 2 x 1 amp (IV)

Tindakan SP.P Evakuasi manual sebanyak 3,25 liter

Pro rujuk untuk thorx cateter (WSD)

Hasil Pembelajaran :
1. Mampu mendiagnosis pneumothorax
2. Mampu memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit pneumothorax

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif :
Keluhan Utama : Sesak
Keluhan Tambahan

: batuk darah

Sesak napas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas disertai
nyeri dada sebelah kanan , nyeri dada yang timbul mendadak, nyeri dada lebih terasa sakit
ketika bernapas. Pasien mengalami batuk-batuk darah sejak 2 mingu yang lalu. Pasien
mengaku menderita TB paru sejak 13 tahun yang lalu sudah dua kali pengobatan ,yang
pertama 13 tahun lalu minum obat 6 bulan di suaka insan belum tuntas, kemudian di diagnosis
TB paru lagi dan menjalani pengobatan
Pada saat pasien datang ke RSUD H.Andi Abdurrahman Noor. Pasien terlihat sesak
,batuk dan memegangi dada kanan karena nyeri saat batuk, . Pada Pemeriksaan fisik keadaan
umum tampak lemah , kesadaran compos mentis (+), TD: 160/100 mmHg Nadi : 92 x/m kuat
regular(+), RR: 46x/m, T: 36,5C. Pada leher JVP meningkat(-), pada dada terlihat retraksi
dada (-) dan pada auskultasi terdengar vesikuler (+/+) menurun di kedua paru, rhonki basah
basal (-/-), wheezing (-/-), kedua ekstermitas akral hangat dan crt < 2 detik.

2. Objektif :
Keadaan Umum

: Lemas, lesu

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

: Tekanan Darah : 160/100 mmHg


Nadi

: 92 x/menit kuat regular (+)

Respirasi

: 46 x/menit

Suhu

: 36.5C

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm, ptosis (-)
Telinga: membran timpani intak, hiperemis -/-, sekret -/Hidung: sekret (-/-), hiperemis(-)
Mulut : sianosi (-)
Leher
KGB

: tidak teraba

Trakea

: deviasi (-)

JVP meningkat(-)
Thoraks
Paru

Inspeksi

: Tampak simetris, retraksi (+/-)

Palpasi

: Vokal fremitus taktil kanan menurun di banding kiri

Perkusi

: hipersonor pada paru kanan, perkusi terdengar jelas dari sisi lateral ,

redup paru kiri ,

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ menurun pada kedua paru , rhonki Basah
basal -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis terlihat di linea anterior axial sinistra

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS IV linea anterior axial sinistra

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi : Gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi

:Datar, tidak lebih tinggi dari pada dada, tidak ada jejas

Auskultasi

:BU (+) Normal

Diagnosis : TB paru , pneumothorax dextra


Plan :
Pengobatan :
Monitor keadaan umum, vital sign.
Konsul spesialis paru
A = Posisi duduk atau posisi bed 45o-90o
B =Jika tiba-tiba sesak pasang oksigen NK 2 lpm atau SaPO2 < 92% pasang oksigen NRM
10 L/menit
C= -

Inf RL 20 tpm

D= -

Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (IV)

- codein 3 x 20 mg

Drip neurobion dalam 500cc RL/24jam

Inj. cfeftriaxone 2 x 1 amp (IV)

Tindakan SP.P Evakuasi manual sebanyak 3,25 liter


Foto post evakuasi

Pro rujuk untuk thorx cateter (WSD)

3. Assessment
Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam cavum pleura.
Pada kondisi normal, cavum pleura tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat leluasa
mengembang terhadap rongga dada.(4)
Pneumothorax adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam pleura yang
menyebabkan kolapsnya paru (5).
KLASIFIKASI
Klasifikasi menurut penyebabnya, pneumothorax dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu;(5,6)
1.

Pneumothorax

spontan

tiba.Pneumothorax

yaitu

setiap

pneumothorax

yang

terjadi

secara

tiba-

tipe ini dapat diklasifikasikan lagi kedalam dua jenis yaitu;

a. Pneumothorax spontan primer, yaitu pneumothorax yang terjadi secara tiba-tiba tanpa
diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas. Lebih sering pada laki-laki
muda sehat dibandingkan wanita. Timbul akibat ruptur bulla kecil (12cm) subpleural,
terutama dibagian puncak paru.
b. Pneumothorax spontan sekunder, yaitu pneumothorax yang terjadi dengan didasari
oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, tersering pada pasien
bronkhitis dan emfisema yang mengalami ruptur emfisema subpleura atau bulla.
Penyakit dasar lain: Tb paru, asma lanjut, pneumonia, abses paru atau ca paru. Fibrosis
kistik, penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi
paru-paru.
2. Pneumothorax traumatik, yaitu pneumothorax yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik
trauma penetrasi maupun bukan yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun
paru(5,6).
Pneumothorax tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi dua jenis, yaitu:
a. Pneumothorax traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumothorax yang terjadi karena jejas
kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotraumas.
b. Pneumothorax traumatik iatrogenik aksidental adalah suatu pneumothorax yang terjadi
akibat komplikasi dari tindakan tersebut medis. Pneumothorax jenis ini pun masih
dibedakan menjadi dua, yaitu:
1) Pneumothorax traumatik iatrogenik aksidental adalah suatu pneumothorax yang
terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan
Tanah Bumbu,
tersebut,
misalnya pada parasentesis
biopsi pleura.
Dokter
Pembimbing
Dokterdada,
Internsip
2) Pneumothorax traumatik iatrogenik artifisisal (deliberate) adalah suatu
pneumothorax yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam
dr. Aji Wijaya

dr. Rio Salam