MENEJEMEN KEBIDANAN PADA Ny.

K DENGAN ABORTUS INKOMPLETUS

DI RUANG GINEKOLOGI DI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOERIE
TERNATE

A. LAPORAN KASUS
Nomor Register

: 9284

Tanggal MRS

: 29-05-2009 Jam

: 09.25 WIT

Tanggal Pengkajian

: 29-05-2009 Jam

: 10.30 WIT

STEP I. IDENTIFIKASI DAN ANALISA DATA DASAR

A. IDENTIFIKASI ISTRI/ SUAMI
1. Nama

: Ny.K / Tn. A

2. Umur

: 33Tahun/ 40 Thun

3. Suku

: Jawa / Jawa

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: IRT / WIRASWASTA

6. Alamat

: Stadion RT. 01.RW.02

7. Suami sekarang

: Pertama

8. Lamanya Menikah

: 15 tahun

/ Islam

B. DATA BIOLOGIS/ FISIOLOGIS

1. Keluhan Utama

: ibu mengatakan keluar

darah dari jalan lahir
banyak, bergumpalgumpal

berwarna merah

kehitaman

2.

Riwayat Keluhan Utama

- Keluhan mulai

: sejak tanggal
28-05-2009 Jam
00.30 WIT

- Sifat Keluhan

: banyak dan terusmenerus

- Lokasi Keluhan

: Perut

- Faktor Pencetus

: minum obat malaria

- Keluhan yang menyertai

: sakit perut bagian

bawah

- Pengaruh terhadap aktifitas

: terganggu

- Usaha klien untuk mengatasi

: istirahat

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

- Penyakit yang pernah diderita

: malaria

- Riwayat opname

: tidak pernah

- Riwayat Trauma

: tidak pernah

- Riwayat tranfusi

: tidak pernah

- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan

: tidak pernah

- Ketergantungan terhadap (rokok,alkohol)

: tidak pernah

- Kebiasaan spesifik makan

: tidak pernah

4. Riwayat keluarga
- Riwayat penyakit menular

: Tidak ada

- Riwayat penyakit keturunan

: Tidak ada

5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
- Menache

: 14 tahun

- Siklus haid

: 28-30 Hari

- Durasi haid

: 3-4 hari

- Perlangsungan Haid

: Normal

- Kelainan haid

: Tidak ada

b. Riwayat Obstetri
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
KEHAMILAN
KE

Thn

Umur

1
2
3
4

1997
2000
2007
2009

40
40
40
12

PERSALINAN
Junis

Penolong

Persalinan
Biasa
Biasa
Biasa
Ab

partus
Dukun
Bidan
Bidan
-

perlangsungan
Normal
Normal
Normal
-

NIFAS
Jenis

BB

Keadaan

kelamin
P
P
p
-

(bayi)
3000
3000
2900
-

ibu/bayi
baik
baik
baik
-

Perlangsungan

mmg

2. Kehamilan Sekarang
- G.IV.P III.A.I
- HPHT

: Januari 2009

- TP

: oktober 2009

- Umur Kehamilan

: 12 Minggu

1. Pergerakan janin belum dirasakan

2. Peningkatan BB/ penurunan BB
- Berat badan sebelum

: -

- Berat badan sekarang

:-

5. Riwayat Ginekologi
- Tumor

: Tidak pernah

Normal
Normal
Normal
-

KET
Lamanya
menyusui
2 thn
2 thn
2 thn
-

hidup
hidup
hidup

- Operasi Ginekologi

: Tidak Pernah

6. Riwayat KB
- Pernah ber KB tahun 2007/2009
- Jenis kontrasepsi suntikan
7. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Kebiasaan
- Jenis makanan dan minuman

: Nasi Ikan sayur, dan air putih

- Frekuensi

: 2 x sehari

- Jumlah air yang diminum

: 8-9 gelas sehari

- Nafsu makan

: baik

b. Pola Eliminasi
Kebiasaan BAK

C.

- Frekuensi

: 5-6 x/ hari

- Warna/ Bau Khas

: Kunig Jernih/pesing

- Gangguan eliminasi

: tidak ada

- Frekuensi BAB

: 1x sehari

- Warna/ konsisten

: cokelat tua/lembek

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Penampilan Umum

: klien nampak kesakitan

b. Kesadaran

: Compos mentis

c. Ekpresi wajah

: cemas

d. BB sekarang

: -

e. Tinggi badan

: -

f. Pemeriksaan tanda-tanda vital

- Tekanan Darah

: 100/80 Mmhg

- Nadi

: 80 x/m

- Suhu

: 36,2 C

- Respirasi

: 20x/m

g. Inpeksi kepala dan rambut

- Keadaan rambut

: hitam, lurus dan tidak mudah

Rontok

- Kebersihan rambut

: bersih

- Kebersihan kulit kepala

: bersih

h. Inpeksi wajah/ muka

i.

j.

- Odema wajah/ muka

: tidak ada

- Cloasma gravidarum

: tidak ada

Inpeksi Mata
- Konjungtiva

: merah muda

- Sclera

: tidak iktrus

Inpeksi Hidung
- Kesimetrisan

: simetris kiri dan kanan

- Secret hidung

: tidak ada

k. Inpeksi gigi dan mulut

- Kebersihan gigi dan mulut

: bersih

l.

- Keadaan gusi

: bersih

- Keadaan lidah

: tidak ada kelainan

Inpeksi telinga
-

Kebersihan telinga

: bersih

Sekret telinga

: bersih

Keadaan telinga luar

: tidak ada kelainan

1).

Kebutuhan kebersihan diri sendiri

Kebiasaan :
a. Kebersihan badan

: bersih, 2x mandi sehari

b. kebersihan kuku kaki, tangan

: bersih, kuku pendek

c. pakaian

: bersih

d. Perubahan selama sakit

:-

Kebersihan genitalia kurang karena ada pelepasan darah

2).

Kebutuhan rekreasi dan olahraga

Kebiasaan :

3).

a. Jenis rekreasi

: tidak ada

b. Jenis olahraga

: tidak ada

Kebutuhan Istirahat/ tidur

a.Istirahat tidur siang

: tidak teratur

b.Istirahat tidur malam

: jam 23.00-06.00 WIT

m. Inpeksi/ palpasi leher

-

Pembesaran kelenjar gondok

: tidak ada pembesaran

Pembesaran Vena jugularis

: tidak ada pembesaran

n. Inpeksi/ Palpasi dan Auskultasi dada/ perut

a. Payudara
- Keadaan putting

: menonjol

- Keadaan areola

: pigmentasi

- Kolestrum

: belum ada

o. Inpeksi Genitalia (vulva/anus)

- Kebersihan

: kurang bersih, ada

pengeluaran darah

- Varices

: tidak ada

- Flour Albus

: tidak ada

p. Inspeksi/ Palpasi Tungkai atas dan bawah

a.Ekstremitas atas :
- Simetris kiri dan kanan
- Lengan kanan tampak terpasang infus dengan cairan RL
b.Ekstremitas bawah :
- Simetris kiri dan kanan
- Varices tidak ada
- Odema tidak ada
a.Pemeriksaan obstetrik
1. Palpasi abdomen
a. TFU

: 3 jari atas sympisis,

adanya

nyeri tekan pada perut bagian

bawah

b. Kebersihan abdomen

: bersih

c. Kelainan abdomen

: tida ada

d. Kontraksi

: ada

2. Pemeriksaan dalam (VT) pelaksana bidan Khey

- 1 jari longgar
- portio lunak
- tampak pengeluaran darah dari jalan lahir
D. DATA PSIKOLOGI/ SOSIOLOGI
1. Reaksi emosional terhadap kehamilan
a. Kehamilan di rencanakan
b. Klien khawatir dengan keadaan dirinya
c. Respon suami baik
2. Peran ibu dan keluarga
a. pengambilan keputusan oleh suami konsultasi kesehatan ke rumah sakit
E. DATA SPRITUAL
1. Usaha klien terhadap kesehatannya dengan berdoa
2. Selama sakit klien tidak dapat melaksanakan ibadah
F. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan labotorium tanggal : 29-05-2009
Hasil :
HB

: 11,2 gr %

DDR

: (-)

Leokosit

: 11,300 mm

Trombosit : 169000 mm

KLASIFIKASI DATA
1. DATA SUBYEKTIF
- Klien mengatakan keluar darah dari janin lahir banyak

bergumpal-gumpal

berwarna merah kehitaman sejak tanggal 28-05-2009 Jam 00.30 WIT

- Klien mengatakan hamil yang keempat
- Klien mengatakan tidak mendapat haid sejak bulan januari 2009
- Klien mengatakan sakit perut bagian bawah
- Klien mengatakan khawatir dengan keadaan dirinya
2. DATA OBYEKTIF
- Tampak keluar darah dari jalan lahir
- Adanya rasa nyeri tekan pada perut bagian bawah
- G.IV.P III.A.I
- HPHT : Januari 2009
TP

:Oktober 2009

- Pemeriksaan dalam (VT)

- Pembukaan 1 jari longgar
- Portio lunak
- Pelepasan darah
- Tanda-tanda Vital
TD

: 100/80 Mmhg

: 36,2 C

: 80 x/m

: 20x/m

- HB : 11,2 grm%
- DDR : ( - )
- Leokosit : 11,300 mm
- Trombosit : 169000 mm

STEP II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

NO

DATA DASAR

ANALISA/
ITERPRESTASI

DX MASALAH
AKTUAL

3
- Dengan terjadinya
perdarahan dalam
desidua basalis diikuti
oleh nekrosis jaringan
disekitarnya
menyebabkan hasil
konsepsi terlepas
seluruhnya atau sebagian
sehingga uterus
berkontraksi untuk
mengeluarkan isinya.

DS :
- Klien mengatakan keluar darah
darah dari jalan lahir
banyak,bergumpal berwarna
merah kehitaman sejak tanggal
28-05-2009 Jam 00.30 WIT
- Klien mengatakan hamil yang
keempat
- Klien mengatakan tidak
mendapat haid sejak bulan
januari 2009
- Klien mengatakan sakit perut
bagian bawah

DX :
Abortus Inkompletus

DO :
- Tampak keluar darah dari jalan
lahir
- G.IV.P III.A.I
- HP HT : januari 2009
- TP : oktober 2009
- Pembukaan 1 jari longgar
- Portio lunak
- Pelepasan darah
- Tanda-tanda vital
TD : 100/80 Mmhg
S : 36,2 C
N : 80 x /menit
P : 20x/m
2

DS :
- Klien mengatakan sakit perut
bagian bawah
- Klien mengatakan keluar darah
dari jalan lahir banyak,
bergumpal-gumpal berwarna
merah kehitaman sejak tanggal
28-05-2009 Jam 00.30 WIT
DO :
- Tampak keluar darah dari jalan
lahir
- Adanya nyeri tekan pada perut
bagian bawah

Dengan terlepasnya
sebagian atau seluruh
jaringan plasenta, yang
menyebabkan perdarahan
sehingga janin kekurangan
nutrisi dan O2 bagian yang
terlepas dianggap benda
asing. Sehingaa rahim
berkontraksi untuk
mengeluarkannya. Oleh
karena itu keguguran
memberikan gejala umum
nyeri perut karena kontraksi
rahim.

Masalah aktual
Nyeri abdomen

DS :
- Klien mengatakan keluar darah
banyak, bergumpal-gumpal
berwarna merah kehitaman dari
jalan lahir
- Klien mengatakan khawatir
dengan keadaan dirinya

DO :
- Tampak keluar dari jalan lahir
- Klien nampak cemas
- Pembukaan 1 longgar
- Portio lunak
- Pelepasan darah
- Tanda-tanda vital
TD : 100/ 80 mmhg
S : 36,2o c
N
: 80 x/ menit
P
: 20 x/menit

Kecemasan merupakan
gangguan psikologis
diakibatkan karena
kurangnya pengetahuan
tentang keadaan dirinya
sehingga menyebabkan
klien merasa khawatir

Masalah aktual
Kecemasan

STEP III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

NO

DATA DASAR

ANALISA/
ITERPRESTASI

DX MASALAH
POTENSIAL

DS :
- Klien mengatakan keluar darah
banyak, bergumpal berwarna
merah kehitaman dari jalan
lahir.
- Klien mengatakan sakit perut
bagian bawah

Dengan adanya perdarahan

banyak dan terus menerus
dapat mengurangi volume
darah dalam tubuh
sehingga bisa
menyebabkan syok.

DO :
- Tampak keluarnya darah dari
jalan lahir
- Adanya nyeri tekan pada perut
bagian bawah
- Pembukaan 1 jari longgar
- Portio lunak
- Tanda-tanda vital
TD : 100/80 Mmhg
S : 36,2 C
N : 80 x/m
P : 20x/m

- Leokosit : 11,300 mm

STEP IV. TINDAKAN EMERGENCY

Masalah Potensial
Syok hipovolemik

Tindakan emergency dan kolaborasi dilakukan dengan dr SPOG atas indikasi abortus
Inkompletus :
a. Tindakan emergency : pemasang infus dengan cairan RL diguyur 1 botol
Dan Cairan RL ke 2 dengan kecepatan 24 tetes/menit
b. Kolaborasi dengan dokter SPOG :
a. Pemberian obat per oral :
- Analgetik
- Antibiotik
c. Pemeriksaan Labotorium, HB, DDR, Leokosit, trombosit

STEP V. RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

NO

MASALAH AKTUAL/
MASALAH
POTENSIAL

Diagnosa
Abortus Inkompletus

RENCANA TINDAKAN
TUJUAN
3
Agar sisa-sisa
jarigan hasil
konsepsi dalam
uterus tidak ada
dengan kriteria:
- Tidak teraba
jaringan dalam
uerus

INTERVENSI
4
1. kontrol Tandatanda Vital

2. kolaborasi
2. pemberian cairan
dengan dr. SPOG
intravena dapat
pemberian cairan
memenuhi
intravena
kebutuhan cairan
dalam tubuh
3. lakukan
pemeriksaan
dalam

4.observasi jumlah
darah

Masalah Aktual
Nyeri Abdomen

RASIONAL
5
1.tanda-tanda vital
merupakan salah
satu indikator untuk
mengetahui keadaan
klien

3.untuk mengetahui
ada tidaknya
pembukan serviks
dan keadan portio
4.untuk
memudahkan dalam
menentukan
intervensi

Nyeri Abdomen
1.Kaji tingkat nyeri 1.memudahkan dalam
teratasi dengan
menentukan
kriteria :
intervensi
- Tidak ada nyeri
selanjutnya.
tekan pada
perut bagian
bawah
2. Alihkan perhatian 2.mengajak klien
klien dengan
bercerita adalah
bercerita
salah satu upaya
untuk mengurangi
rangsangan nyeri
3.Anjarkan tehnik
relaksasi

3.tehnik relaksasi
adalah salah satu
upaya untuk
mengurangi
rangsangan nyeri

Masalah Aktual
Kecemasan

Masalah Potensial
Syok Hipovolemik

Agar kecemasan
teratasi, dengan
kriteria :
- Klien tenang
- Klien tidak
menanyakan
lagi tentang
keadaannya

Agar tidak terjadi

syok dengan
kriteria :
- tanda-tanda vital
normal
- tidak ada tandatanda syok

1.kaji tingkat
Kecemasan

1.dengan mengetahui
derajat kecemasan
dapat membantu
dalam memberikan
tindakan selanjutnya.

2. jelaskan pada
klien tentang
keadaannya
dirinya

2. dengan mengetahui
keadaan dirinya
dapat mengurangi
kecemasan

3. anjurkan klien
untuk selalu
berdoa

3. dengan berdoa
dapat menenangkan
hati klien

1.observasi jumlah
darah

2.kontrol tandatanda vital

3.kaji tanda-tanda
syok

1.untuk memudah
dalam menentukan
intervensi
selanjutnya

2.tanda-tanda vital
merupakan salah satu
indikator untuk
mengetahui keadaan
ibu
3.untuk memudahkan
dalam menentukan
intervensi selanjutnya

STEP VI. IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

STEP VII. EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
No
1.

TUJUAN
IMPLEMENTASI
Agar sisa-sisa jaringan hasil Tanggal 29-05-2009
konsepsi dalam uterus tidak Jam : 09.25 WIT
ada dengan kriteria:
1. mengontrol tanda tanda
-Tidak teraba jaringan dalam
vital hasilnya :
uterus
TD : 100/80 mmhg
S : 36,2C
N : 80x/menit
P : 20x/m

EVALUASI
Tanggal : 29-05-2009
Jam : 12.00 WIT
Sisa-sisa jaringan hasil
konsepsi dalam uterus
sudah keluar tenpa
tindakan kuretase

Jam : 09.35 WIT

2. Penatalaksanaan terapi dr :
- Pemasangan cairan infus
RL diguyur 1 botol
Hasil :
- Telah terpasang cairan RL
Jam : 09.50 WIT
Hasil :
-pemasangan cairan infus RL
kolf II 24 tetes/menit
Jam : 10.20 WIT
3. melakukan pemeriksaan
dalam
Hasil :
-tidak teraba jaringan dalam
kanalis servikalis
-portio lunak
-pembukan 1 jari longgar
-pelepasan darah
2.

Agar nyeri teratasi dengan

kriteria :
Tidak ada nyeri tekan pada
perut bagian bawah

Tanggal 29-05-2009
Jam : 10.50 WIT
1. mengkaji tingkat nyeri
Hasil :
-skala nyeri sedang (4-6 )
Jam : 11.00 WIT
- mengalihkan perhatian
klien dengan bercerita
dapat mengurangi
rangsangan nyeri
Hasil :
-ibu merespon dengan baik
dan mau diajak bercerita

Tanggal 29-05-2009
Jam : 12.30 WIT
Nyeri belum teratasi

Jam : 11.10 WIT

- mengajarkan ibu tehnik
relaksasi dengan cara tarik
nafas panjang dari hidung
lalu hembuskan lewat
mulut secara perlahanlahan
Hasil :
-ibu paham dan mau
mengikutinya
3.

Agar kecemasan teratasi

dengan kriteria :
-Klien tenang
-klien tidak lagi menanyakan
tentang keadan dirinya

Tanggal 29-05-2009
Jam : 11.50 WIT
- menjelaskan kepada ibu
tentang masalah yang
dialami yaitu keluarnya
hasil konsepsi yang
menyebabkan sakit perut
akibat adanya kontraksi
uterus sehingga terjadi
perdarahan
Hasil :
-ibu mengerti

Tanggal 29-05-2009
Jam : 12.30 WIT
Kecemasan belum
teratasi

- menganjurkan ibu agar

selalu berdoa
Hasil :
-ibu mau melaksanakannya
4.

Agar tidak terjadi syok

hipovolemik dengan
kriteria :
- Tanda-tanda vital normal
- Tidak ada tanda-tanda
syok

Tanggal 29-05-2009
Jam : 12.10 WIT
- mengkaji tanda-tanda
syok
hasil:
- tidak ada tanda-tanda syok
- mengobservasi jumlah
darah
hasil :
1 kali ganti pembalut
- mengkaji tanda-tanda
vital
hasil :
- TD : 100/80mmhg
- N : 80x/m
- S : 36,2oC
- P : 20x/m

Tanggal 29-05-2009
Jam : 14.00 WIT
Tidak terjadi syok karena
tidak ada tanda-tanda
syok (nadi cepat atau
lemah,tekanan darah yang
rendah,pernapasan yang
cepat).