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EXPOSITOR: Dr.

Reynaldo Silva
REDACTOR: ALEJANDRO CASTILLO

FECHA: 9 DE MARZO DE 2016

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESFAGICO (ERGE)


DEFINICIN.- Es una enfermedad del esfago producido por el reflujo del estomago que causa lesiones.
EPIDEMIOLOGIA:
-

El ERGE es el 75% de enfermedades del esfago.


En Bolivia est en 7.7 26%.
En un 40% en mayores de 50 aos.
Ms frecuentes en mujeres en una relacin 3:1.
Se presenta ms en los obesos.

FACTORES DEFENSIVOS
1. Mucosa del esfago. La alteracin de la mucosa ser la metaplasia.
2. Barrera anti reflujo. Est formada por: el ngulo gastroesofagico de Hiss, los ligamentos
frnicoesofgico derecho e izquierdo y el tercio distal del esfago. Ahora si se alteran estos
ligamentos enlongandose nos condiciona a que vaya a la cavidad intra torcica y si se altera la
presin del esfnter del tercio inferior del esfago tambin desarrollaran el ERGE.
3. Aclaramiento esofgico. Esta en relacin al peristaltismo del esfago y a mantener un pH
normal, y todo esto se hace a travs de la deglucin de la saliva que limpia el esfago
adecundolo a ese pH.
FACTORES AGRESIVOS
1. Acido clorhdrico.
2. Bilis.
3. Pepsina.
Todas la alteraciones de los factores defensivos sumando los factores agresivos no llevaran a desarrollar
ERGE.
Lo normal para una persona que no est predispuesto a la ERGE es:
-

Que en momento de consumir alimentos a travs de la deglucin se activa la onda peristltica


primaria del esfago permitiendo que el esfnter esofgico inferior se relaje y de paso al bolo
alimenticio para luego cerrarse al paso del bolo.

En una persona con predisposicin a la ERGE se presenta:


-

Las relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior. Que es independiente de la onda
peristltica primaria provocando que el esfnter esofgico inferior se abra y se cierre a causa de
estas relajaciones transitorias que duran aproximadamente 10 segundos, donde el contenido
del estomago al contraerse en vez de q pase al duodeno va hacia el esfago y provoca la ERGE.

EXPOSITOR: Dr. Reynaldo Silva


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FECHA: 9 DE MARZO DE 2016

CONDICIONES PARA DESARROLLAR UNA ERGE:


-

Obesos. Lo que ocurre es que por exceso de de TCSC provoque en la cavidad abdominal el
aumento de la presin intra abdominal y a nivel del estomago el aumento de la presin intra
gstrica y desarrolle ERGE. Es por esta razn que en el tratamiento tenga que bajar de peso.
Embarazadas. Primero el tero crece, provocando compresin del estomago (estos aumentara
la presin intra abdominal y la presin intra gstrica) y al mismo tiempo como hay alteraciones
hormonales la progesterona actuara a nivel del esfnter esofgico inferior provocando su
relajacin y la disminucin del tono. Todas estas condicionantes provocaran la regurgitacin y
as se desarrolle ERGE.
Factores que disminuyen el tono:
o Hormonas.- Secretina, Colecistoquinina, glucagon y la progesterona.
o Alimentos.- Chocolate, las grasas y el alcohol.
o Frmacos.- Los anti colinrgicos, meperidina, benzodiacepinas y dopamina.
Factores que aumentan el tono:
o Hormonas.- Gastrina y la motilina.
o Frmacos.- Domperidona y la metoclopramida.

CLINICA
Sntoma ms caracterstico es la Pirosis es la sensacin urente que inicia en epigstrico y asciende de
manera retroesternal, esto se manifiestas cuando el pacientes esta en decbito dorsal (echado) o
cuando se agachan. Incluso se manifiesta posteriormente al consumir los alimentos o toma de alcohol.
Signo ms importante es la regurgitacin es el paso del contenido gstrico al esfago donde puede ser
liquido, semislido o gas. Y se evidencia de igual manera que la pirosis.
Otros sntomas como ser disfagia, Odinofagia y sangrado digestivo y todo esto por consecuencia de las
complicaciones del ERGE.
MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICAS.
Tenemos a nivel de:
-

Pulmones:
o Tos crnica que se confunde con la tuberculosis.
o Neumonitis qumica intersticial. Donde el contenido pasa a los pulmones.
o Si es crnica provoca Asma.
o Dolor torcico que se confunde con el infarto agudo de miocardio o la angina de pecho.
Laringe:
o Laringitis.
o Faringitis.
Boca:
o Erosiones.
o Ulceras
o Perdida del esmalte.
Otros:
o Insomnio.
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EXPOSITOR: Dr. Reynaldo Silva


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o Apnea.
o Ronquidos.
CONDICIONES MAYORES QUE AGRAVAN LA ERGE
-

Neuropata diabtica.- Disminuye el tono del esfnter esofgico inferior y tambin disminuye el
Aclaramiento esofgico.
Calasia.- Donde se les dilata y condiciona a la ERGE.
Sonda nasogstrica.
El tratamiento en contra de la infeccin del Helycobater pylori predispone al desarrollo del ERGE
pero aun refiere el Dr. que sigue en estudio.

Por tanto no todos los pacientes con ERGE presentaran los mismos sntomas debido a los siguientes
tipos:
1. Esofagitis no erosiva.- La mucosa no est lesionada, donde presentan los signos y sntomas de la
ERGE y son pacientes que no responden al tratamiento de la ERGE.
2. Esofagitis erosiva.- Estos si presentan lesiones en la mucosa y tambin los signos y sntomas de
la ERGE
3. Esfago de Barret.- Estos desarrollan complicaciones como el adenocarcinoma.
Estos 3 tipos de esfago se lo hace a travs de la endoscopia sea solo son hallazgos y son muy
necesarios para realizar el manejo teraputico adecuado.
DIAGNOSTICO
1. Ensayo con tratamiento emprico. Al paciente se le da inhibidores de la bomba de protones
como ser omeprazol, esoprazol, pantoprazol, etc.
Se le de omeprazol 20mg cada da antes del desayuno.
Si es grave se le da 20mg cada 12 horas al da.
Si presenta recidivas al tratamiento despus de las 6 o 8 semanas es posible que sea ERGE.
2. Endoscopia. Solo me evidencia lesiones pero no el diagnostico. Y se basa en la clasificacin de
Angeles que es:
o Grado I. Presencia de 1 o varias erosiones < 5mm.
o Grado II. Presencia de 1 o varias erosiones > 5mm. Con 1 solo pliegue esofgico.
o Grado III. Presencia de varias erosiones > 5mm. Con 2 pliegues esofgicos.
o Grado IV. Lesin circunferencial.
3. Monitoreo del pH del esfago. Se le coloca electrodos a 5 cm por encima del esfnter esofgico
inferior donde captura los cambios de pH en 24 horas. Donde un valor <4 pH = ERGE. Es la
pruebe ms sensible.
Con este estudio no se puede detectar un pH alcalino ni lesiones esofgicas.
4. Monitoreo de la bilirrubina. Sirve solo para reflujos no cidos.
5. Manometra esofgica. Este estudio solo puede detectar a la ERGE severo y no sirve para la
ERGE leve. (para trastornos de la motilidad del esfago)
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EXPOSITOR: Dr. Reynaldo Silva


REDACTOR: ALEJANDRO CASTILLO

FECHA: 9 DE MARZO DE 2016

6. Esofagograma. Solo evidencia las complicaciones que son: ulceras, estenosis y el


adenocarcinoma. Y no da un diagnostico como tal.
Con la suma de todos estos estudios ms la clnica se lograra llegar al diagnostico de la ERGE.
TRATAMIENTO
1. Cambios en el estilo de vida. Debe de hacer:
o Bajar la ingesta de alimentos como el chocolate y grasas.
o Bajar la ingesta de alcohol.
o Bajar de peso.
o Si consume AINE se debe de bajar la dosis.
o Debe de comer 3 horas antes de ir a dormir.
2. Terapia farmacolgica. Se da inhibidores de la bomba de protones de la siguientes manera:
o Leve una dosis nica da de 20mg de omeprazol.
o Graves 2 dosis al da de 20mg de omeprazol.
o Tambin se puede coadyuvar con proquineticos que son los vaciadores gstricos.
3. Tratamiento endoscpico. La finalidad es reducir la dilatacin del esfnter esofgico inferior a
travs de la reduccin de la curvatura por medio de la Endolinch que es poner suturas o grapas.
4. Tratamiento quirrgico. Con Fundoplicaturas que son:
o Toupel.
o Nissen.
- Ambos tiene la finalidad de formar una manga alrededor del tercio inferior del esfago con el
fondo del estomago.
- Estas presentan muchas complicaciones como ser: disfagia, plenitud o llenado rpido y
flatulencias.
- Solo se lleva a cabo este tratamiento a los que no responden como ser la ERGE no erosiva y la
no acida.

EXPOSITOR: Dr. Reynaldo Silva


REDACTOR: ALEJANDRO CASTILLO
PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA ERGE
1. Esfago de Barret. Que desarrollara adenomacarcinoma.
2. Estenosis esofgica. Por la excesiva regurgitacin.
3. Hemorragias. Porque provoca dao vascular.

FECHA: 9 DE MARZO DE 2016

Infecciones Prostticas
Prostatitis.- Proceso inflamatorio que involucra la glndula prosttica.
Conjunto de entidades nosolgicas, polimorfas, de etiologa variable, con infiltracin
leucocitaria focal o difusa del parnquima prosttico. No siempre infecciosa.
ETIOLOGIA

Gram (-)
E.Coli 65-80%, como consecuencia de una ITU y relaciones por va anal.
P.aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter 10-15%
Gram(+)
Enterococo
Stafilococo 10%, Esta normalmente en la uretra y por inmunosupresin
se contamina la prstata. Tambin por va hematgena en infecciones
dermatolgica.
Otros
Anaerobios, Corinebacterium, Clamidia Trachomatis (Produce Prostatitis
aguda, es una emergencia urologa), Ureoplasma, Micoplasma,
Candidas, etc.
Parsitos
T. vaginalis

FACTORES COADYUVANTES
1. Reflujo ductal intraprosttico e inflamacin inducida por la orina. Se da cuando
hay factores obstructivos por delante de la prstata, ej estenosis de uretra.
2. Fimosis. En los nios se aumenta la presin uretral, hay un reflujo ductal y se
inflama la prstata. En los adultos es una obstruccin como en el concepto
anterior.
3. Coito anal sin proteccin.
4. ITU
5. Instrumentacin de va urinaria baja. Incumplimiento de antisepsia.
6. Miccin disfuncional. Cuando hay problemas de tipo neurolgico Ej vejiga
retentiva.
7. Alteraciones inmunolgicas. Entra en el concepto de prostatitis de causa no
bacteriana.
8. Anormalidades de piso plvico.
9. Cistitis intersticial. Principales factores para que se produzca prostatitis no
bacteriana.

CLASIFICACION
Categora I

PBA: Prostatitis bacteriana


Aguda

Categora II

PBC: Prostatitis bacteriana


Crnica
SDPC: Sind dolor plvico
crnico
SDPC Inflamatorio
SDPC no inflamatorio
PIA: Prostatitis inflamatoria
asintomtica

Categora III
IIIA
IIIB
Categora IV

Tiene germen
determinado, cuadro
agudo de tx inmediato
para evitar septicemia.
Tiene germen
determinado
No hay germen causal.

Es el resultado de
estudios
histopatolgicos de
pacientes intervenidos
quirrgicamente.

Categora I - PBA: Prostatitis bacteriana Aguda


Enfermedad rara, se presenta en pacientes de 20-40 aos (tiempo de mxima
actividad sexual en varones), aguda, dolorosa, irritativa y provoca obstruccin urinaria
baja, con S. Febril importante, que puede llegar a septicemia y choque.
Clinica: Paciente en mal estado general ruborizado, sudoroso, taquicardico,
taquipneico, dolor en hipogastrio y perineal intenso.
Examen fsico: Al tacto rectal prstata caliente, dolorosa que puede complicar el
cuadro. Debe ser hecho con mucha suavidad porque al comprimir de una manera
brusca se puede originar septicemia.
Patogenia: Se encuentra leucocitos PMN dentro y alrededor de los acinos, se evidencia
edema difuso del estroma, y desarrollo de micro abscesos que pueden crecer y drenar
hacia la uretra.
Las vas de acceso son:
a) Canalicular ascendente o Retrograda ej Va anal.
b) Hematogena ej. Stafilococo aureus por infeccin dermatolgica.
Diagnostico
Es fundamental realizar:
citologa de orina donde se encuentra elevados recuentos de PMN

Aislamiento del agente responsable por urocultivo de la primera parte de la


miccin. (Test de Stamey (leer abajo): en la PAB no se debe realizar el masaje
prosttico)
Citolgica y cultivo del fluido prosttico.
En los casos AFEBRILES son los que presentan cultivos (-), y se debe realizar
estudios especiales para Chlamidia, Micoplasma, Trichomonas.
APE o PSA: Antgeno prosttico especfico incrementado de manera aguda.

Categora II - PBC: Prostatitis bacteriana Crnica


Antecedente de ITU baja a repeticin que obedecen a obstrucciones de la uretra,
episodios de dolor plvico o hipogstrico a repeticin. Se aade tambin problemas
de disfuncin erctil y eyaculacin precoz.
Examen fsico: reas de dolor a nivel genital, perineal, anal y prosttico. Al tacto rectal
la glndula se encuentra de caractersticas NORMALES, ligero crecimiento, consistencia
fibroelastica y presencia de un godet que nos orienta a PBC.
Etiologa: Los agentes causales son aerobion gram (-): Coliformes y Pseudomonas.
Algunos consideran que gram (+) ej estreptococo, estafilococo, difteroides tambin
causan prostatitis. Pero la mayora de los autores aceptan que aparte de S. faecalis, es
dudoso que los Gram (+) tengan algn papel en PBC.

Categora III - SDPC: Sind dolor plvico crnico


Clnica: Se presenta con dolor perineal, suprapubico, peneano o sacro irradiado a
testculos e ingle, dolor post eyaculatorio (Tambin se puede presentar en la II pero es
ms frecuente en la III), asociado o no a sntomas miccionales irritativos e incluso
obstructivos. Tambin se encuentra eyaculacin precoz.
Examen fsico: Similar a categora II.
La diferencia con la Categoria II es que en la III no hay germen causal

Categora IV - PIA: Prostatitis inflamatoria asintomtica


Asintomtica se llega al diagnstico como hallazgo patolgico.

Otra Clasificacin:
1. Prostatitis bacteriana (Categora I y II)
2. Prostatitis no bacteriana (Categoras III y IV)
PROSTATITIS NO BACTERIANA
Los varones con prostatitis no bacteriana tienen cifras anormales de clulas
inflamatorias, pero no es posible encontrar algn agente causal en el cultivo.
En algunos casos depende de otros patgenos como ser: micoplasma, ureaplasma,
clamidia, trichomonas u otros protozoarios y virus.
Algunos investigadores piensan que la prostatitis no bacteriana es una enfermedad
autoinmunologica.

EXAMENES:
-TEST DE STAMEY

1. Se realiza UROCULTIVO del primer chorro. Si da + se sospecha en grmenes que


se encuentran en la va uretral ya sea peneana o prosttica.
2. Se realiza UROCULTIVO del chorro medio. Si da + se sospecha de procesos
infecciosos de la vejiga.
3. Se realiza MASAJE PROSTATICO y realizamos un cultivo de la muestra de
secrecin prosttica.
4. Se realiza estudio del chorro final.

-PRUEBA DE LOS DOS VASOS

1. Se realiza un UROCULTIVO PRE MASAJE


2. MASAJE PROSTATICO, y urocultivo de secrecin plasmtica.
3. Se realiza UROCULTIVO POST MASAJE
-Es necesario realizar SEROLOGIA PARA CLAMIDIA Y NEISERIA GONORREAE
-CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE LQUIDO SEMINAL. ltimamente se lo realiza ms que
el test de Stamey.
Para averiguar si existe un proceso obstructivo que este condicionando el aumento de
presin se realiza:
-URODINAMIA para descartar:

Disinergia del detrusor esfinteriano.


Obstruccin uretral
Fibrosis o hipertrofia de cuello vesical
Vejiga neurogenica o no neurogenica

-ENDOSCOPIA. En especial la cistoscopia donde se encuentran prstatas hiperemicas


con edema bulloso, bastante sangrado.
-ECOGRAFIA TRANSRECTAL. Sirve en algunos casos, pero encontramos caractersticas
normales en las prostatitis crnicas. Cuando es agudo se ve aumento de volumen.
-BIOPSIA PROSTATICA. La realizamos en categora 2 3 y 4, NO en la 1.

TRATAMIENTO
Categora I

Antibiticoterapia de amplio espectro


de inicio parenteral, luego oral.
Si se sospecha de un cuadro sptico de
origen prosttico tambin se puede
usar imipenem.

Penicilina ms
aminoglucosidos.
Seguidos de
Cefalosporinas o
fluroquinolonas.

Categora II

Se hacen tratamientos a largo plazo por


un tiempo no menor a 90 das.

Cotrimoxazol,
fluoroquinolonas,
cefalexina, eritromicina

IIIA

IIIB

Categora IV

Prostatitis Crnica

Antibioticoterapia no < de 90 das.


Bloqueadores alfa:
Bloqueadores alfa adrenrgicos, con el Doxazocina
objeto de una mayor relajacin anivel
Terazocina
del cuello de la vejiga y uretra
Prazocina
prosttica evitando el reflujo.
Tamzulocina
AINES, Fitoterapia, Antiandrgenos ej
Finasteride.
Ciruga por crecimiento, pero no es
recomendable porque genera signos de
irritacin vesical por ms tiempo.
AINES asociado a masaje prosttico.
Bloqueadores alfa adrenrgicos.
Relajantes musculares.
Diazepam.
Terapia fsica perineal.
Ciruga, si estuviera indicada.
Apoyo psicolgico. Sufren recadas y dejan su trabajo, estudio.
Fisioterapia, relajacin del suelo pelviano.
Masajes y diatermia.
Baos de asiento.
Alfa bloqueantes.
Medidas especficas:
-Medicas: Se puede determinar por cultivo cada cierto tiempo.
Trimetroprim-sulfametoxazol VO 2veces/da por 12 semanas.
Ofloxacina, 400 mg VO 2veces/da por 4-6semanas.
Ciprofloxacina, 500 mg VO 2veces/da por 4-6semanas.
Levofloxacina, 500 mg VO 2veces/da por 4-6semanas.

Epididimitis
Se define como todo proceso inflamatorio que involucra al epiddimo. Se debe a
traumatismos o reflujo de orina esteril o infecciosa. Generalmente esto genera
cuadros agudos, los crnicos estn en relacin fundamentalmente a proceso
especficos como la tuberculosis. Se divide en:
1. Secundaria a infecciones de transmisin sexual, relacionado a uretritis por C.
tracomatis y a N gonorreae.
2. Primaria relacionada a ITU (por reflujo ductal) y prostatitis, se debe a
enterobacteria (E coli.) o pseudomonas.
Patogenia:

Es un proceso de inflamacin celular, se inicia en los deferentes


(particularmente en los conductos eyaculadores utrculo prosttico) y
desciende al polo inferior del epiddimo.

La vaginal secreta un lquido seroso (Hidrocele inflamatorio) que es transitorio,


desaparece despus de tratamiento.
Los testculos se tornan tumefactos, pero normalmente no se afectan por este
proceso inflamatorio.
Histolgicamente se observa a menudo fibrosis peri tubular, si es bilateral
causa esterilidad o fertilidad baja.

Cuadro Clnico:
Sintomas: Puede ser consecutivo a esfuerzo fsico o gran excitacin sexual.
Presenta aumento de volumen, intenso dolor en escroto irradiado al cordn
espermtico.
El epiddimo esta sensible, tumefacto, doloroso y con temperatura
incrementada.
Sntomas irritativos vesicales ej en pacientes operados de hiperplasia de
prstata, diabticos.
Signos:

Hipersensibilidad en ingle.
Escroto enrojecido y crecido.
Cordn engrosado.
Al inicio se diferencia del testculo, luego forman una sola masa poco o nada
diferenciada. Hay un borramiento del surco epiddimo testicular.

Diagnstico diferencial:
1. Maniobra de Pren: Se la realiza para diferenciar de Torsin testicular. Es la
elevacin del testculo afectado, el dolor calma (Pren +) en epididimitis y en la
torsin no (Pren -).
2. Epididimitis post traumtica.- cuando un trauma es el que causa los sntomas,
no hay antecedente infeccioso.
3. Orquitis urleana por paperas o parotiditis, donde hay sntomas urinarios y el
sedimento urinario no contiene sedimento ni bacterias.
Tratamiento:
La epididimitis por ITS (Siempre se debe buscar sntomas de gonorrea) se recomienda
una sola dosis de Ceftriaxona 250 mg IM mas Tetraciclina 500 mg Vo 4v/dia, por 21
dias o doxiciclina 100mg VO 2/da/21dias, otra alternativa (en el caso de gonorrea)
ciprofloxacina u ofloxacina VO/21dias.

Medidas generales: Reposo 3 a 4 das, suspensor escrotal, lidocanas en el cordn


espermtico, AINES, analgsico, hielo local.

Dr. lvaro Caba


FECHA: 17/03/21
UROLOGIA
YESS
CHICOS ESTE TEMA ERA SUPUESTAMENTE DEL PRIMER PARCIAL, PERO VA A ENTRAR EN EL SEGUNDO PARCIAL

INFECCIONES URINARIAS BAJAS


DEFINICIN. Es una respuesta inflamatoria local del epitelio urinario, tras la invasin bacteriana del tracto urinario y
que generalmente se asocia a dos condiciones bsicas: la presencia de bacteriuria y piuria.
Bacteriuria. Es la presencia de bacterias en orina. Es la procedencia de bacterias hacia el tracto urinario y se
requiere de una adecuada interpretacin para esto, normalmente el Staphilococo dorado es un germen habitual
de la piel y si en un urocultivo encontramos ste germen, entonces podemos interpretar que es una
contaminacin del tracto urinario ya que ste germen no es habitual del tracto urinario, otra probabilidad puede
ser observar Gram (-), por lo tanto hay que ver la procedencia de la muestra, la calidad de la recoleccin para no
tener falsos resultados.
Piuria. Es la presencia de leucocitos o piocitos en la orina.

CLASIFICACION.

Existen varias clasificaciones. la imagen es una que


segn el Doctor es la ms acadmica
1) Las infecciones aisladas son infecciones que
se presentan con un tiempo de separacin de ms o
menos 6 meses una de otra. El 25% al 30% de
mujeres en edad joven con actividad sexual tienen
este tipo de infecciones. Generalmente este tipo de
infecciones son infrecuentes en varones con un aparato urinario norma, o pueden estar presentes en pacientes
domiciliarios que son sensibles a cualquier tipo de tratamiento osea sensibles a todos los agentes antimicrobianos.
2) Las infecciones no resueltas se refieren a que cuando realizamos un cultivo y se inicia tratamiento, se vuelve a
realizar un cultivo de control y se observa que la infeccin urinaria an persiste, esto puede deberse a una
resistencia bacteriana o un desarrollo de resistencia rpido de la bacteria a los antimicrobianos, puede estar
asociada a la presencia 2 cepas bacterianas con una sensibilidad diferente, esto quiere decir que tratamos una y
no la otra, puede ser tambin una reinfeccin rpida por cepas nuevas o puede estar presente en pacientes que
tienen necrosis papilar por abuso de AINES, en pacientes con falla renal que en la uremia tienen una
concentracin bactericida baja, con clculos coraliformes o tambin puede deberse en pacientes que tienen un
mal tratamiento ya que en nuestro medio es muy comn la automedicacin, por lo que no es lo mismo dar un
antibitico cada 6 o cada 8 horas y el paciente puede o no cumplir estos horarios, todas estas causas pueden
llevar a una bacteriuria no resuelta.
3) La Infeccin urinaria recurrente se refiere a la presencia de 2 episodios en 6 meses o ms de 3 episodios en un
ao de infeccin urinaria, este tipo de infecciones pueden deberse por dos razones: 1. Por reinfeccin y 2. Por
persistencia bacteriana.

Dr. lvaro Caba


FECHA: 17/03/21
UROLOGIA
YESS
1. Cuando nos referimos a infecciones recurrentes por reinfecciones, estas bacterias pueden ser procedentes
del tracto digestivo por ejemplo son por lo general bacterias vecinas. Cada infeccin es un nuevo episodio,
el 95% est presente en mujeres que tienen fistulas urinarias y tambin son raras en varones. Es muy tpico
ver este tipo de infecciones en mujeres post-menopasicas debido a que este tipo de pacientes ya no
tienen una barrera natural que es el pH acido urinario por lo tanto estas pacientes tienen tendencia a las
reinfecciones.
2. Cuando nos referimos a infecciones recurrentes por persistencia bacteriana tenemos que considerar
muchos factores etiolgicos que pueden producir este tipo de infecciones, es decir que hay un factor que
condiciona la permanencia de la infeccin urinaria o la recurrencia de la misma por ejemplo: la presencia de
clculos en cualquier nivel del tracto urinario, la prostatitis bacteriana crnica que es una de las patologas
ms frecuentes que producen infeccin urinaria recurrente en los varones, la presencia de riones atrficos
infectados unilaterales, anomalas congnitas como duplicaciones de urter o ectopias, la presencia de
cuerpos extraos usualmente vistos en pacientes mujeres psiquitricas que se introducen cuerpos extraos
a travs de la uretra, la presencia de divertculos uretrales o cuando hay infeccin de glndulas peri
uretrales, tambin puede presentarse cuando hay espongiosis medular renal, quistes de uraco o clices
renales infectados, necrosis papilares, abscesos peri-vesicales o presencia de fistulas urinarias. Al momento
de valorar a los pacientes, debemos ver todas estas posibles opciones diagnosticas para luego iniciar
tratamiento.
De acuerdo a la procedencia:

Infecciones nosocomiales.
Infecciones adquiridas en la comunidad que tienen una trascendencia y una microbiologa diferente.

De acuerdo a la repercusin del estado general del paciente:

Infecciones complicadas
Infecciones no complicadas

De acuerdo a la localizacin:

Infecciones urinarias altas


Infecciones urinarias bajas

EPIDEMIOLOGIA
La infeccin urinaria es la segunda causa de consulta externa despus de las infecciones respiratorias agudas.
En el mbito hospitalario es una de las infecciones ms frecuentes de tipo nosocomial especialmente si el
paciente es portador de una sonda o un catter uretro-vesical.
Se deben considerar muchas causas como: el tipo de colonizacin intestinal, el sexo ya que es muy frecuente en
las mujeres por las caractersticas anatmicas como la uretra corta, la terminacin en el canal vaginal, la
vecindad con la regin anal, es decir es un rea contaminada; hay que considerar la edad debido a que hay
infecciones que son muy recurrentes a partir de la tercera edad, en los nios es muy rara especialmente si son
varones ya que pueden estar asociadas a malformaciones congnitas; nivel socioeconmico, condiciones de
higiene y si hay patologa subyacente debido a que hay pacientes que tienen comorbilidades como pacientes
diabticos, pacientes que toman tratamientos con corticoides, inmunosuprimidos, etc.

Dr. lvaro Caba


FECHA: 17/03/21
UROLOGIA
YESS
En cuanto a la edad hay una tendencia lineal a aumentar especialmente cuando son varones a partir de los 50
aos en los varones se presenta lo que es el sndrome urinario obstructivo bajo, son patologas que van a
condicionar a una ectasia urinaria o una infeccin urinaria recurrente; es muy rara la infeccin urinaria en un
hombre joven o un adulto mayor osea va a ser variable dependiendo de la causa.
71 al 73% de las infecciones urinarias son causadas por reinfeccin.
A veces 1/3 del tratamiento que se realiza es innecesario, esto se refiere a que muchas mujeres por ejemplo
tienen infecciones urinarias que clnicamente son asintomticas o presentan ligeras molestias y se le pide
urocultivo y antibiograma y este resulta ser positivo, entonces se decide si se trata o no a la paciente ya que en
medicina la clnica es la que determina los manejos por ejemplo si tenemos una paciente con un cultivo positivo
y esta clnicamente asintomtica no se justifica hacer un tratamiento con antibiticos. Actualmente el gran
problema de la infeccin urinaria a nivel mundial es la multiresistencia bacteriana, hay un abuso o un mal uso de
los antibiticos.

Dr. lvaro Caba


UROLOGIA

FECHA: 17/03/21
YESS

PATOGENIA
Vas de infeccin: Ascendente que es la ms frecuente debido a que primero hay una colonizacin del epitelio vaginal,
migracin, contaminacin del epitelio urogenital y luego empieza a ascender la infeccin; tambin esta descrita la va
linftica que no est muy documenta pero por ejemplo en pacientes que tienen estreimiento crnico se menciona que
la permanencia de bacterias en el tracto digestivo osea en la ampolla rectal producira una liberacin linftica y
producira infecciones urinarias; la va hematgena esta descrita cuando hablamos de tuberculosis urogenital por
ejemplo ya que sta es la principal va para la diseminacin de la infeccin.

Patgenos urinarios: las ms frecuentes de tipo bacteriano, pero no debemos olvidar que tambin hay virus
implicados especialmente en los nios los adenovirus, pueden haber hongos en pacientes inmunosuprimidos o
diabticos, pueden haber protozoarios y tambin parsitos. Por lo tanto la infeccin urinaria puede tener diferente
etiologa, hay que considerar los factores de virulencia bacterianos y tambin la adherencia y colonizacin como la E.
coli.

MECANISMOS DE DEFENSA
Las ondas peristlticas que van
eliminando la orina en un sentido
antergrado, de arriba hacia abajo.
Cuando hay reflujo hay tendencia a la
infeccin urinaria, en los nios el reflujo
vesico ureteral es la causa ms frecuente
de infecciones urinarias.
Cuando los pacientes retienen la miccin
ms de 3 o 4 horas tienden a hacer
infecciones urinarias recurrentes, la
protena de Tamm Horsfall.
El pH vaginal que est condicionado por
una condicin estrognica y de los lactobacilos, esto ya no hay en la post- menopausia por eso la infeccin urinaria es
frecuenta en esta edad.
El pH de la orina es un factor de proteccin importante, cuando ste est muy cido o muy alcalino no hay desarrollo
bacteriano y eso es lo que ocurre en la Tuberculosis por
ejemplo ya que hay un pH cido, piuria pero no hay bacterias.

FACTORES QUE AUMENTAN LA MORBIMORTALIDAD


Las bacterias degradadoras de urea: Proteus, Pseudomona,
Klebsiella, Providencia, Staphylococci tienen caractersticas
que al degradar la urea condicionan a la formacin de clculos
de estruvita asociados a infeccin.

Dr. lvaro Caba


UROLOGIA

FECHA: 17/03/21
YESS

DIAGNOSTICO
Es clnico
Investigar si es un primer episodio o si es
una infeccin urinaria recurrente.
Generalmente est asociada el sndrome
miccional que est representado por lo
que es la disuria, polaquiuria, urgencia
miccional, o a veces urgencia con
incontinencia, puede haber dolor, fiebre.
Se debe realizar una exploracin fsica
adecuada.
Se piden examen complementarios
generales.
El mejor examen para el diagnstico de
infeccin urinaria es el urocultivo y el antibiograma, ya que identifica la bacteria y proporciona el antibitico
adecuado y efectivo para el tratamiento de la infeccin urinaria.

La recoleccin de la muestra se la hace de


acuerdo a la edad del paciente, la ms usual en
los pacientes adultos es la recoleccin por el
chorro medio, que es la primera orina, el primer
chorro se desecha y el segundo chorro se toma
en cuenta para la muestra de orina.

Las tcnicas de estudio por imgenes estn indicadas


cuando hay una sospecha de todos los factores
mencionados en la imagen los cuales estn
desencadenando una infeccin urinaria.
Cuando un paciente no responde al tratamiento al 5to o 6to
da, se sospecha de la presencia de un clculo obstructivo
que este condicionando una pionefrosis, entonces esto
entorpece la evolucin correcta de la infeccin urinaria.
En pacientes con vejigas neurognicas con antecedente de
ciruga previa.

Dr. lvaro Caba


FECHA: 17/03/21
UROLOGIA
YESS
Por si acaso no existe el trmino de infeccin urinaria crnica, ms bien se las llama infecciones urinarias
recurrentes.
Ahora pasamos azzz

CISTITIS NO COMPLICADA

Es la infeccin urinaria ms frecuente, 25 al 30% se presenta en mujeres jvenes entre los 20 y 40 aos.
Etiologa: E. coli es el ms frecuente en la presentacin en un 80%. Pueden haber tambin la presencia de
Staphylococcus saprophyticus en un 5 a 15%, Klebsiella, Proteus, Enterococcus.
Clnica: Caracterizada por el Sndrome miccional que comprende disuria, polaquiruria, urgencia o urgenciaincontinencia. En un 2% a veces puede presentarse una cistitis aguda hemorrgica, es decir que la paciente
empieza con una cistitis normal y va a terminar con hematuria asociada a la infeccin urinaria, puede haber un
dolor suprapbico asociado en un 95% generalmente este dolor es de tipo espasmdico al terminar la miccin,
osea la paciente refiere que tienen un dolor a nivel de hipogastrio, puede asociarse en un 4% con dolor lumbar.
Y en varones hay la presencia de un exudado uretral y disuria.
Exmenes complementarios: Generalmente en examen de orina se observa la presencia de bacteriuria, piuria o
hematuria, generalmente el urocultivo va a ser (+). Tambin podemos pedir un antibiograma que es importante
y en varones el urocultivo con 1000 o mas de UFC/ml (unidades formadoras de colonias) y clnica asociada se
puede interpretar como un resultado positivo.
Diagnstico diferencial: Vaginitis, uretritis por infecciones transmisin sexual muy comn la cistitis de la luna
de miel, exposiciones a irritantes qumicos que pueden producir alergias por ejemplo en las mujeres no es
recomendable el aseo con jabones de tocador por el pH, tiene que haber un pH adecuado un pH similar al pH de
la vagina para la higiene intima.
Tratamiento: Hidratacin adecuada, la ingesta de lquidos ayuda a eliminar las bacterias. Se dan espasmo
analgsico. Si es mujer el tratamiento es de 5 a 7 das y si es varn de 7 a 10 das.

Dr. lvaro Caba


UROLOGIA

FECHA: 17/03/21
YESS

INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES (REINFECCIONES)

Son muy frecuentes


Asociados a diferentes causas por ejemplo en
mujeres jvenes el uso de espermicidas, cremas
vaginales, antes se usaban mucho los tampones
para el control del periodo menstrual, el uso de
diafragmas, el uso de los paos protectores
diarios que estn en cubriendo la parte genital
pero la parte inferior est en contacto con el piso
anal o cualquier cuerpo extrao conduce a una
infeccin urinaria.
En mujeres posmenopusicas se realiza un
reemplazo hormonal con estrgenos para
mejorar el pH vaginal.
Si la infeccin es muy recurrente se puede hacer la instauracin de un tratamiento profilctico antimicrobiano,
se dan antimicrobianos o antispticos a dosis bajas en forma consecutiva para proteger la recurrencia de
infeccin urinaria, estos tratamientos se los puede utilizar durante 6 meses, 12 meses.
Y por ltimo se puede llegar al tratamiento intermitente autorregulado, donde la paciente ya conoce muy bien
sus sntomas que cuando identifica la presencia de una infeccin urinaria ella se auto medica por 5 a 7 das y
soluciona el problema.
SI ES POR PERSISTENCIA BACTERIANA:
Se debe corregir quirrgicamente la causa que
est produciendo la infeccin urinaria, por ejemplo la
presencia de clculos urinarios los cuales deben ser
retirados para mejorar la infeccin, cuando una
paciente presenta cistocele se debe corregir el mismo
o cuando un paciente tiene una prstata obstructiva
que est produciendo residuo post-miccional e
infecciones recurrentes los cuales deben ser
corregidos quirrgicamente.
O cuando se instauran tratamiento de
supresin antimicrobiana cuando son infecciones no resueltas.

Dr. lvaro Caba


UROLOGIA

FECHA: 17/03/21
YESS

URETRITIS
DEFINICIN. Es la presencia de disuria con exudado uretral en ausencia de la infeccin de la vejiga.

En la imagen se observa la gota

matinal caracterstica de la gonorrea.

Clsicamente se divide en: uretritis gonoccica y uretritis no gonoccica.

URETRITIS NO GONOCOCICA.
Es la infeccin de transmisin sexual ms frecuente en los jvenes (15 a 35 aos).
Etiologa: Chlamydia 20 a 30%, Ureaplasma urealyticum 20 a 40% y <5% Trichomonas vaginalis, Virus Herpes
Simple o Mycoplasma hominis. Son grmenes poco usuales.
Va de transmisin: Sexual, orogenital dependiendo de la conducta sexual del paciente.
Puede afectar tanto a hombres heterosexuales u homosexuales.
En las mujeres se observa una cervicitis mucopurulenta.
Periodo de incubacin: 1 a 3 semanas, es frecuente la infeccin subclnica por ejemplo si un paciente es portador
de tricomoniasis a veces puede tener una disuria leve o un molestia pequea al momento de la miccin pero si
esa tricomona llega al epitelio vaginal se produce una vaginitis muy importante.
Sntomas: Secrecin uretral, prurito, disuria leve o inexistente, flujo.
Exploracin fsica: Presencia de una secrecin uretral que puede ser variada (mucoide o mucopurulenta),
eritema meatal, dolor en el pene y/o un edema venreo asociado.

Laboratorio: (+) cuando encontramos ms de 5


polimorfo nucleares por campo microscpico. O realizar
pruebas especiales descritas en la imagen.

Dr. lvaro Caba


UROLOGIA
Criterios diagnsticos para evidenciar uretritis:

FECHA: 17/03/21
YESS

-leucocitosis mayor a 5 polimorfo nucleares por campo.


-presencia de secrecin uretral
-exudado uretral anormal.
-a veces se realizan hisopeados uretrales en laboratorio

Tratamiento: cuando no es recidivante

Tratamiento de eleccin

Prevencin: Realizar tratamiento en pareja.

Dr. lvaro Caba


UROLOGIA

FECHA: 17/03/21
YESS

URETRITIS GONOCOCICA.
Producida por Neisseria gonorrhoeae, es un diplococo Gram (-).
Periodo de incubacin: 1 a 14 das.
Transmisin: por va sexual, genital, oral o anal. A veces transmitida por mujeres infectadas en un 17 a 20% o por
varones infectados en un 80%.
Clnica:

La gota matinal

Quiste de Bartolino
Pero tambin pueden ser asintomticos
Tratamiento:

Esto quiere decir que es dosis


nica pero lo mejor es realizar de
7 a 10 das de tratamiento para
tener un mejor resultado.

A veces es normal que cuando el paciente viene


a consulta, lo primero que se le receta es
penicilina y no pasa nada. Por eso hay que ver
las alternativas teraputicas, hacer un control
adecuado el paciente, una evaluacin a los 7 a
10 das. Las molestias van mejorando
gradualmente recin al 3er o 5to da de
Y bueno muchachos el Dr. Prcticamente ley sus diapos por eso puse casi todas sus diapos

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA

FECHA: 24/03/2016
YESS

HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA


HISTORIA

Herophilus: Primera descripcin anatmica en el siglo III a. C. como prstata circusoides.


1536: Nicolo Massa hizo una descripcin ms completa en cuanto a la anatoma macroscpica y sus relaciones.
1649: Jean Riolanus hizo una descripcin fisiopatolgica, da pautas acerca del crecimiento de la prstata.
1786: John Hunter hace una relacin del desarrollo biolgico de la glndula prosttica, que estaba influenciada
por un aspecto hormonal, es aqu donde se empieza a hablar el efecto de la castracin en lo que es el
crecimiento de la prstata.

ANATOMIA DE LA PROSTATA
Es una glndula reproductora accesoria, que junto con las vesculas seminales en un 80% contribuyen al
volumen de semen eyaculado. El 80% del semen que se elimina tiene una composicin de las secreciones
prostticas.
Origen: En el seno urogenital a nivel del conducto de Wolff
Estructura histolgica: Es importante para considerar el tratamiento a realizar. Tiene un tejido fibromuscular
(30-50%), epitelio glandular (50-70%).
Mc Neal en 1970 hace una clasificacin de acuerdo a la anatoma de la prstata y la divide en una zona central y
una zona perifrica que ocupan el 95% de la glndula; y una zona transicional en un 5%. Es importante remarcar
que en la zona periferia se origina los procesos neoplsicos de la prstata en un 80 a 90%, y en la zona
transicional periuretral da origen al crecimiento hiperplsico benigno.

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA

FECHA: 24/03/2016
YESS

Laminilla histolgica de la glndula prosttica.


En las clulas basales se produce el
antgeno prosttico especfico.

Forma: de un cono invertido, aplastado en sentido antero-posterior donde se identifica una cara posterior, una
cara anterior y dos caras nfero-laterales.
Dimetro: transversal 3 a 4 cm, longitudinal 4 a 6 cm y el antero-posterior 2 a 3 cm.
Peso: 20 g.

PATOLOGIA PROSTATICA
1.
2.
3.
4.

Hiperplasia prosttica benigna


CA de prstata
Prostatitis aguda y crnica
Prostatodinia que es un dolor crnico en la prstata

HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA


Es la neoplasia ms comn en los seres humanos (varones adultos).
Tiene una incidencia acumulativa influenciada directamente por la edad, a mayor edad mayor crecimiento de la
glandula y mayor patologa prosttica. Existe un 50% de probabilidades de crecimiento de la glndula a los 60
aos; y un 88% a los a los 80 aos.

CLASIFICACION
1.
2.
3.

HPB histolgica
HPB clnica
HPB clnicamente progresiva

DR. ALVARO CABA


FECHA: 24/03/2016
UROLOGIA
YESS
ETIOLOGIA. Para el crecimiento de la glndula se necesita la presencia de Dihidrotestosterona y el envejecimiento. Las
clulas prostticas tienen receptores andrognicos, entonces la Dihidrotestosterona es el metabolito activo que junto a
factores de crecimiento hacen desarrollar la glndula prosttica y la Dihidrotestosterona se forma gracias a la enzima 5alfa-reductasa que transforma testosterona en Dihidrotestosterona.
Entonces los requisitos bsicos son:
Envejecimiento
La presencia de Dihidrotestosterona
La presencia de factores de crecimiento

SINTOMAS CLINICOS
El aumento de tamao de la prstata se va
a asociar a algunos sntomas como:

Obstruccin de salida de la orina


de la vejiga hacia la uretra.

Alteracin en la contractibilidad
del musculo detrusor, osea el musculo
tiene que hacer mucho esfuerzo para
poder evacuar la orina.

Alteraciones

contractibilidad
involuntaria que se asocia a vejiga
neurognica, esto sucede cuando el
detrusor se vence.
La obstruccin de salida de la
vejiga y la contractibilidad del
detrusor impedida dan lugar a los
sntomas obstructivos o de vaciado
donde va a haber:

orina residual
la tasa de flujo mximo que es
normalmente de 15 a 20 ml en
los varones va ir
disminuyendo de acuerdo al
grado de obstruccin. Cuando
es menor a 10 el patrn es
realmente obstructivo.

Cuando hay alteraciones en


la
contractibilidad
del
detrusor se presentan los
sntomas irritativos o de
llenado. Esto se debe a una
disminucin progresiva de la
capacidad vesical.

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA
CLNICA. Los sntomas descritos clsicos son:

De vaciamiento u obstructivos se refieren a las


caractersticas del chorro miccional, el paciente
prosttico obstruido tiene que hacer esfuerzo
para orinar, nota que el chorro es intermitente
osea ya no es continuo de principio a fin, tiene
que hacer un esfuerzo miccional, hay un retardo
miccional no vacilacin osea antes de iniciar la
miccin el paciente espera unos 30 a 45 seg.
Para iniciar la miccin, hay la sensacin de
evacuacin incompleta y finalmente el goteo
terminal. El extremo de los sntomas
obstructivos se refiere a la retencin urinaria,
que puede ser aguda o crnica.

FECHA: 24/03/2016
YESS

Sntomas
irritativos
o
de
almacenamiento se refieren a la
polaquiuria, nicturia, urgencia, a veces
incontinencia, disuria que es tpica en
los pacientes con problemas de
prstata, es una disuria terminal.

Otros sntomas asociados:


De acuerdo a la cantidad de residuo postmiccional se tiene infeccin urinaria, sta puede ser aguda o
recurrente.
Hay pacientes que pueden presentar hematuria especialmente en prstatas grandes que tienen varices en su
superficie, puede haber sangrados.
El problema obstructivo puede condicionar a la formacin de clculos vesicales, una litiasis urinaria.
Retencin aguda de orina, sta puede ser parcial cuando el paciente logra evacuar en pocas cantidades, en
chorros dbiles, o puede ser total cuando el paciente no puede miccionar donde el paciente va a requerir un
cateterismo.
Otra complicacin importante de la hiperplasia prosttica es la retencin urinaria crnica, es decir el paciente
empieza acumular orina, no hay sntomas asociados osea no hay dolor, estranguria, no hay esa necesidad
imperiosa dolorosa de orinar, y ese acumulo de orina en la vejiga produce una ureterohidronefrosis bilateral y
una insuficiencia renal de tipo post-renal, entonces es la principal causa porque estos pacientes tienen que
operarse para evitar esa complicacin. Cuando hay esta retencin urinaria crnica, la vejiga est llena en forma
permanente y el paciente presenta la incontinencia paradjica por rebosamiento, es decir hay un goteo
continuo y permanente involuntario de orina porque la presin intra-vesical vence a la presin de resistencia del
esfnter externo que ms o menos son 60 a 70 cmH2O. Al momento de realizar la anamnesis debemos hacer

DR. ALVARO CABA


FECHA: 24/03/2016
UROLOGIA
YESS
nfasis en los sntomas del tracto urinario inferior, la presencia o no de hematuria o la presencia de retencin
urinaria.
Falla renal aguda o crnica cuando el proceso es crnico.

DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICO: es el examen rectal digital que valora las caractersticas de la prstata como: superficie, tamao,
simetra, sensibilidad, movilidad de la mucosa, entonces en base a esas caractersticas se determina el crecimiento
prosttico.

PUNTUACION SINTOMAS PROSTATICOS


LEVE
MODERADO
SEVERO

0-7
8-19
20-35

DR. ALVARO CABA


FECHA: 24/03/2016
UROLOGIA
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Esta escala se refiere tanto a sntomas irritativos como obstructivos, para determinar de acuerdo a una validacin
porcentual el impacto del crecimiento de la prstata en la calidad de vida del paciente. Cada pregunta tiene una
puntuacin de 0 a 5, son 7 preguntas, sacamos un porcentaje de 35 puntos. Cuando esta puntuacin es de 0 a 7 significa
que son sntomas de prostatismo leve, cuando esta puntuacin va de 8 a 19 quiere decir que hay un prostatismo
moderado y cuando la puntuacin sale de 20 a 35 ya es un prostatismo severo, osea que se va afectando la calidad de
vida del paciente. Finalmente se hace una pregunta de calidad de vida.
EXAMANES COMPLEMENTARIOS.

Hemograma
Pruebas de funcin renal
Examen general de orina
Urocultivo cuando hay infeccin urinaria asociada
El examen estrella en hiperplasia prosttica o patologa prosttica es el: ANTGENO PROSTATICO ESPECIFICO.
Valores normales:

Ejemplo: si tenemos un paciente que reporta un antgeno prosttico de 4 y 10, y la elevacin de este antgeno prosttico
en este paciente puede ser por un cncer u otra causa. Por lo tanto cuando se tiene esta zona gris entre 4 y 10, se debe
realizar una relacin porcentual con una regla de 3:
Ag prosttico libre*100/la PSA total
Osea Antgeno prosttico libre por 100 dividido entre la PSA total. Cuando la relacin porcentual sale por encima de
18%, esa elevacin del Antgeno puede deberse a la edad del paciente, al tamao de la prstata, a la presencia de una
infeccin, prostatitis, absceso prosttico, a veces las relaciones sexuales pueden elevar en forma leve, o un tacto rectal
previo o tambin puede elevarse por un sondaje entonces hay patologas en forma benigna que pueden elevar el PSA.
PERO si la relacin porcentual sale por debajo de 18%, esto nos orienta a que el paciente pueda tener un foco de Cncer
de prstata.

Este examen se debe realizar de forma rutinaria a mayores de 50 aos.


Ecografa: de acuerdo a la medicin de los dimetros longitudinal, antero-posterior y transverso existen
frmulas para calcular el peso de la prstata y de acuerdo al peso se puede clasificar la prstata en 4 grados:

Esto tiene importancia al momento de realizar una conducta quirrgica ya que prstatas menores de 60 gr. Van bien con
cirugas transuretrales, prstatas mayores de 80 gr. Es mejor realizar ciruga abierta.

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA
Tambin se puede pedir:

FECHA: 24/03/2016
YESS

Urografa excretora: cuando hay hidronefrosis, residuo post-miccional elevado.


Uretrocistoscopia: para ver el tamao de la prstata.
Estudios de Urodinamia: ya que muchas veces el crecimiento prosttico obstructivo altera la contractibilidad de
la vejiga y puede asociarse a una vejiga hiperactiva o si el paciente tiene comorbilidad asociada como pacientes
diabticos que tengan hiperplasia prosttica es probable que ese paciente tambin tenga una vejiga
neurognica asociada.

Esta es una urografa, donde se observa una


litiasis vesical, ectasia y una uretero
hidronefrosis en el lado izquierdo. Estos
clculos se forman por el problema prosttico
obstructivo. Normalmente debe verse toda la
longitud del urter.

A veces los pacientes que son operados mediante reseccin trans-uretral pueden hacer estenosis de uretra
precisamente por el mismo procedimiento, entonces cuando hablamos de un diagnstico diferencial de la hiperplasia
prosttica tambin se puede considerar patologa uretral asociada (sndrome urinario obstructivo bajo).

ESTENOSIS DE URETRA

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA

FECHA: 24/03/2016
YESS

En esta imagen se observa una


ureterohidronefrosis,
normalmente eso es
condicionado por la
obstruccin, a veces los lbulos
medios presionan los meatos
ureterales y se presenta el
signo del anzuelo cuando el
urter est desplazado por el
lbulo medio

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA

FECHA: 24/03/2016
YESS

Ac se observa una vejiga de


bordes irregulares (vejiga de
lucha) y la impronta prosttica,
el tpico signo del gorro frigio
cuando hay un adenoma de
prstata.

En la imagen se observa una prostatitis


con clculos intraprostaticos. Al hacer
un tacto rectal en este paciente la
prstata presenta aumento de la
consistencia y crepitacin

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA
En la ecografa:

FECHA: 24/03/2016
YESS

En la ecografa, midiendo los dimetros


antero-posterior, transverso, longitudinal
nos dan un tamao aproximado de la
prstata. Un dato indirecto de un cuadro
obstructivo va a ser la cantidad del
residuo post-miccional que queda
despus de que el paciente va a
miccionar, y tambin se debe valorar las
caractersticas de los riones para ver si es
que no hay ectasia a nivel de la pelvis,
todos estos son datos indirectos de una
uropata obstructiva.

El diagnstico obviamente es clnico, este diagnstico va a tener sntomas de acuerdo al grado de


crecimiento de la glndula y al grado de obstruccin de la misma.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CA de prstata
Disfuncin neurovesical
Vejiga neurognica
Defectos anatmicos y funcionales del cuello vesical
Prostatitis aguda y crnica
Estenosis de uretra

TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
1) Tratar rpidamente los sntomas del paciente
2) Actuar en el curso de la enfermedad previniendo las complicaciones a largo plazo ya que hay pacientes que
hacen retencin urinaria o hacen una insuficiencia renal y cuando la insuficiencia ya est establecida ningn
tratamiento mdico o quirrgico va a restablecer la funcin normal.
3) Mejorar la calidad de vida del paciente preservando su actividad sexual.

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA
PARA REALIZAR UN TRATAMIENTO QUIRRGICO LAS INDICACIONES SON:

ABSOLUTAS
mandamos a un paciente a ciruga cuando este
tenga:
Retencin urinaria que puede ser crnica,
asociada a hidronefrosis o a elevacin de cifras
de creatinina o nitrgeno ureico.

MODERADAS

Datos de uropata obstructiva.

Cuando hay una hematuria macroscpica


importante, ya que hay prstatas grandes que
tienen varices en su superficie que a veces
empiezan a sangrar y este sangrado suele ser
tan profuso que se pone en riesgo la estabilidad
hemodinmica del paciente por hipovolemia,
estos pacientes si o si van a ciruga.

Estudios
urodinmicos
patolgicos

Pacientes con episodios de infeccin urinaria


recurrente tienen que operarse.

Incontinencia paradjica o por rebosamiento


que est asociada a una retencin urinaria
crnica que va a complicar la funcin renal a
futuro.

FECHA: 24/03/2016
YESS

Sintomatologa de
acuerdo a la escala
internacional I-PSS

LEVES
El tamao de la prstata, debido a
que hay pacientes que tienen
prstatas de ms de 100 g. que
orinan una o dos en la noche, no
presentan muchos sntomas, por lo
tanto no se puede realizar una
ciruga. Pero hay pacientes que
tienen prstatas de 30 g. lbulos
medios obstruidos, su calidad de
vida est afectada donde estos
pacientes
si
requieren
un
tratamiento mdico o quirrgico.

ENTONCES LOS PILARES PARA EL TRATAMIENTO SON


1. La observacin o espera vigilante. Ya que se mencion que para que crezca la prstata se necesita edad
avanzada y presencia de dihidrotestosterona, si en una ecografa nos reportan un crecimiento de la prstata en
un paciente de 60, 70 u 80 aos eso significa que no es patolgico ms bien es fisiolgico, conforme avanza el
paciente en edad, va a haber un crecimiento gradual de la prstata. Hay pacientes que tienen prstatas grandes
y que no tienen sntomas entonces en estos pacientes realizamos observacin y vigilancia.
2. El tratamiento mdico farmacolgico. Se refiere al uso de alfa-bloqueantes que van a producir relajacin del
musculo liso mejorando los sntomas o agentes hormonales que son inhibidores de la 5-alfa-reductasa que
evitan la transformacin del metabolito y evitan el crecimiento de la prstata. tambin existen medicamentos
combinados que tienen alfa-bloqueantes y agentes hormonales (terapia combinada), y adems hay
medicamentos en el medio que son los fito-estrgenos, son derivados de plantas que compiten con receptores
andrognicos de las clulas prostticas y alteran el crecimiento y mejoran los sntomas.
3. Tratamiento mnimamente invasivo. Actualmente se emplea el lser verde que hacen que el paciente tenga un
da de internacin, un da con sonda y a los 2 o 3 das ya est con sus actividades regulares
4. Tratamiento quirrgico. Que se refiere a la reseccin trans-uretral de prstata, la adenomectoma prosttica
trans-vesical o la prostatotoma.

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA
Se mencion que las indicaciones absolutas
van a condicionar directamente a una ciruga,
cuando no hay indicaciones absolutas y el
paciente tiene sntomas de prostatismo leve
a moderado o moderado a severo, se puede
hacer un tratamiento mdico, en prstatas
menores de 50 g. se da alfa-bloqueantes y en
prstatas mayores de 50 g. se dan
inhibidores de 5-alfa-reductasa. Este
tratamiento mdico puede ser por tiempos
prolongados (1 ao, 2 aos o 3 aos, etc.) y si
se ve que el tratamiento es ineficaz se debe
mandar al paciente a una ciruga.

FECHA: 24/03/2016
YESS

Y si el paciente presenta sntomas de tracto


inferior leves y un crecimiento de la glndula,
solo se realiza la observacin.

TERAPIA MDICA
BLOQUEADORES ALFA-ADRENERGICOS. Relajan el musculo liso de la prstata, del cuello vesical y de la uretra
prosttica. Estos medicamentos fueron descubiertos recientemente porque se usaban para el tratamiento de la
HTA. Estudios posteriores sealaron que tienen receptores uroselectivos que sirven para un tratamiento
mdico. En nuestro medio disponemos
de
estos medicamentos uroselectivos como:

INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA. Interfieren con la hormona, con la transformacin de testosterona en


dihidrotestosterona como: Finasterida 5mg/da o dutasterida igual 5mg/da. Pero las desventajas son: primero
que la terapia va a ser muy demorada, cuando se utilizan estos tratamientos en prstatas grandes (mayores de
50g) recin se empieza a ver efectos de resultado del tratamiento entre los 6 y 12 meses de dar el tratamiento; y
el otro gran problema es que pueden disminuir en un 50% los niveles del antgeno prosttico especfico,
entonces podran camuflarnos un cncer de prstata. Los efectos adversos a nivel sexual no son muy
importantes (3-4%) pero se ven: alteran la libido de los pacientes y la calidad de vida sexual.
INDICACIONES DE CIRUGA ABIERTA.

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA

FECHA: 24/03/2016
YESS

Esta ciruga abierta se denomina: adenomectoma


Transvesical, donde solo se saca el adenoma esta puede
ser:

El retiro de la sonda se realiza al 7 da post-operatorio.


Complicaciones de la ciruga:

DR. ALVARO CABA


FECHA: 24/03/2016
UROLOGIA
YESS
El gold estndar de la ciruga de prstata es LA RESECCION TRANS-URETRAL de prstata indicada en:

Prstatas menores de 60g.


Cuando fracasa el tratamiento mdico
Lbulos medios obstructivos
En pacientes de edad muy avanzada que tengan un alto riesgo operatorio

Las ventajas de este tipo de ciruga en cuanto a la ciruga abierta:


Retiro de sonda al 3 o 4 da
Complicaciones:

En la reseccin trans-uretral se utiliza un lquido de irrigacin continua que es una mezcla de agua destilada con
manitol, entonces se tiene 1 hora para operar el paciente, pasado este tiempo como se realiza un corte en la
prstata y el lquido entra a presin, hay una absorcin de ese lquido al torrente intra-vascular del paciente,
por lo que si nos pasamos de una hora ese lquido puede producir un edema pulmonar, edema cerebral,
alteraciones hidroelectrolticas severas como la hiponatremia dilucional y el paciente a veces termina en terapia
intensiva. Por eso la complicacin ms temida es el SNDROME DE REABSORCION.
Complicaciones post-operatorias:

Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
Cncer de Prstata
El cncer de prstata es ms frecuente en el sexo masculino, ocupa el 4to lugar en orden
de presentacin.
1. Cncer de crvix.
2. Cncer de mama.
3. Linfomas.
Epidemiologia
Hay relacin 1:7 hombres puedan hacer cncer de prstata en el transcurso, de su vida,
en Estados Unidos todava es la segunda causa de muerte oncolgica en varones
mayores de 50 aos. Aproximadamente mueren 44200 pacientes por cncer de
prstata al ao. Esta frecuencia es intermedia en Latinoamrica y en los pases orientales
es baja. La dieta tiene influencia en el desarrollo de cncer de prstata.
Epidemiolgicamente 1 de 36 hombres puede morir por cncer de prstata, la
incidencia incrementa en cuanto va aumentado la edad por encima de los 50 aos.
La incidencia se incrementa con la edad.

Existe un riesgo del 30% a los 50 aos


Existe un riesgo de 75% a los 75 aos
Existe un riesgo de 90% a los 90 aos

Es ms frecuente en la raza negra, en una relacin de 2:1 en comparacin con la raza


blanca.
Tiene una historia natural lenta progresiva; de 0.5 cm, histolgicamente algunos son
ms agresivo que otros, edad, comorbilidad (diabetes, inmunosupresin).
Factores de Riesgo
Edad: el envejecimiento incrementa el dao al ADN, el cual es causado por el estrs
oxidativo.

1 de cada 48 hombres de 40 a 59 aos tiene el riesgo de cncer de prstata.


1 de cada 8 hombres de 60 a 79 aos tiene el riesgo de cncer de prstata.

Raza: alteraciones en los alelos de los cromosomas que predispondran a que la raza
negra tendra mayor riesgo. Niveles altos de la globulina fijadora de hormonas sexuales
y la disminucin de la actividad de la 5 alfa reductasa (japoneses) tiene relacin con el
cncer de prstata.
Antecedentes Familiares (Genticos)
Existe un riesgo de 2.4 veces ms de probabilidad de que un hijo tenga cncer de
prstata si es que su papa tuvo cncer.
Existen estudios internacionales realizados en relacin a marcadores tumorales, con
presencia de alteraciones a nivel de celular. Existen hay marcadores que apoyen esta
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Dr. Caba
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hiptesis de que el antecedente gentico es fundamental en cncer de prstata, por eso
cuando hay pacientes jvenes con este antecedente familiar el control se lo
inicia a partir de los 45 aos.
Por ejemplo en el estudio de P53 promueve la apoptosis celular y restringe la fase
cintica del ciclo celular.

Factores de Riesgo Potenciales

Se ha visto que la vasectoma predispondra a un cncer de prstata pero en


una baja escala de 1.5-2% de probabilidades.
La prostatitis crnica sera un precursor inicial para iniciar una degeneracin a
nivel de la prstata.
La obesidad es otro factor establecido, en los obesos hay disminucin de leptina
esto aumentara en un 6 a 12 % la posibilidad de cncer de prstata.
El consumo de grasa saturada de origen animal aumentan la posibilidad de cncer
de prstata en estudios comparativos a nivel internacional, donde a nivel
occidental el consumo de grasas es baja y mas ricas en vegetales y se vio que
la incidencia es menor.
El tabaco, producira una alteracin a travs del cadmio y una mutacin a nivel
del gen p53 que promueve la apoptosis celular, por lo tanto se predispone al
cncer de prstata.
Las infecciones de transmisin sexual (clamidia y la gonorrea) tambin
intervendran en el cncer de prstata, produciendo prostatitis crnica.
El alcohol, no se ha establecido que tenga algn riesgo asociado establecido.

Dr. Caba
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Factores que Disminuyen el riesgo

Pacientes cirrticos estos tienen una alteracin a nivel heptico, aumentos de


los estrgenos circulantes produciendo atrofia testicular, tienen algunos cambios
como la ginecomastia entonces son cambios hormonales que disminuyen las
probabilidad de cncer de prstata.
Pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo menor de 30 a 70 % por que
se ha visto que los receptores andrognicos disminuyen con efecto toxico en las
clulas de Leydig por la hiperglucemia.
La finasterida en un 25% baja el nivel de cncer de prstata.
El selenio producira una inhibicin de la tumorigenesis y el zinc tambin
producira disminucin de cncer de prstata.
Alfa tocoferol que estn presentes en los beta caroteno, la vitamina E
detendra el ciclo celular disminuyendo el riesgo de cncer a travs de la
alteracin de la expresin de protenas.
La vitamina D tambin tiene una actividad anti proliferativa.
Algunos antiinflamatorios como inhibidores de la COX-2 como el celecoxib
podran disminuir el cncer de prstata, la soya tiene algunos factores que
protegeran a nivel de detencin a nivel del ciclo celular y la induccin de la
apoptosis.

Se ha visto que la dieta tambin es fundamental en el cncer de prstata como por


ejemplo el licopeno que es muy rico en la ingesta de tomates , se ha visto que podra
ser un factor preventivo y algunos antioxidantes como la ingesta de t verde tambin
estaran involucrados como factor alimenticio para la disminucin de cncer de prstata.

Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo

Cuadro Clnico
Un cncer de prstata inicial localizado rara vez produce sntomas y ese es el problema,
no hay sntoma o signo que diferencie un cncer de prstata de una hiperplasia benigna
inicialmente.
Puede haber una sintomatologa camuflada con sntomas del tracto urinario inferior y
sntomas irritativos. Cuando la enfermedad ya est avanzada el paciente puede tener una
retencin urinaria, puede tener episodios de hematuria, incontinencia urinaria, o puede
presentar un cncer diseminado con dolor seo, fracturas patolgicas por metstasis del
cncer de prstata o alteraciones a nivel del sistema nerviosos central.

Dr. Caba
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Clnica
Signos

Tacto rectal: es importante en estos pacientes porque cualquier ndulo firme,


duro, irregular, cualquier rea que este aumentada de consistencia en la prstata
nos hace sospechar de un cncer de prstata y se le debe someter al paciente
a una biopsia .
Cuando hay enfermedad metastasica o avanzada que puede haber signos
neurolgicos de compresin medular o a veces los pacientes pueden aparecer
parapljicos de un da para el otro o una fractura patolgica de la columna
secundaria a una metstasis .
Hematuria y uropatia obstructiva.

Diagnostico
Existen 3 exmenes que pueden mejorar la sensibilidad diagnostica de un cncer de
prstata en forma precoz, tenemos:

Tacto rectal: sensibilidad del 69-89% y una especificidad de 84-98%.


Antgeno prosttico: sensibilidad de 57-79% y una especificidad de 59-68%.
Ecografa transrectal: sensibilidad de 36-85% y una especificidad de 41-79%.

Cuando hay alteracin en alguno de estos estudios, ya se tiene una sospecha


diagnostica y lo que se debe realizar es biopsia prosttica , para la cual existen dos
formas de poder realizarla:

Por va transrectal: (permite realizar 2 muestras) en el tacto rectal nosotros


tocamos una rea indurada en la prstata e introducimos una aguja y
tomamos una muestra.
La ecografa: (permite realizar 10 muestras) se mete a travs del recto un
transductor transrectal, se visualizan reas alteradas en la capsula prosttica y
se dispara una aguja entonces podemos obtener 8 a 10 muestras de la
prstata, lo recomendable es 10, 5 de un lbulo y 5 del otro lbulo. Esto
mejora la sensibilidad diagnostica del cncer de prstata.

Dr. Caba
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Entonces el diagnostico puede variar de acuerdo a los exmenes que se hace.

El tacto rectal: tiene un valor predictivo positivo de 8%.


Ultra sonido transrectal: de 6%.
Tacto rectal + PSA: 32%.
Tacto rectal + ultrasonido transrectal: 13%.
PSA + ultrasonido transrectal: 32%.
Tacto rectal +PSA + ultrasonido transrectal: 51,5 %.

Estos estudios son fundamentales en el momento de valorar un paciente con cncer de


prstata.
Estadiaje
Una vez que se confirma el diagnostico histolgico con la biopsia y el patlogo nos
reporta la presencia de un adenocarcinoma de prstata se debe realizar la estatificacin.
Se debe investigar si el cncer est localizado en la prstata, esta localmente avanzado o
esta diseminado. Para lo cual se debe pedir:

Tomografa abdominal y plvica: ayuda en la estatificacin en un 58-64%


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Dr. Caba
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Resonancia magntica nuclear: el que mejor rendimiento diagnostico presenta


(82-88%)

Para determinar un diagnstico de un cncer localizado, se puede utilizar la


espectroscopia, que indica niveles elevados de colina y niveles disminuidos de
citrato.
Se debe pedir la centello grafa sea: si el paciente
mayores a 20 ng es un indicativo.

tiene

antgenos

prostticos

Tambin se utiliza una combinacin de antgeno prosttico + la escala de Gleason, a


travs de unas tablas establecidas que son las tablas de Partin que nos da un diagnostico
predictivo de cuanto est avanzado el cncer de prstata.
Otros:

Niveles de testosterona (que es importante para ver si este


resistente o no a la hormonoterapia).
Fosfatasa acida y alcalina (cuando hay metstasis sea).
Radiografa de huesos largos de crneo para ver metstasis sea.

cncer

es

Pese a esto, existe una subestatificacion, motivo por el cual no no se puede establecer
hasta un 50% de un estado real de un avance de cncer de prstata.
Antgeno prosttico especfico:
Marcador til, es una serina proteasa producidas por las clulas basales del epitelio
prosttico.
Tiene una vida media de 2,2 -3,2 das.
Es un marcador tumoral extensamente usado en el cncer de prstata pero no es
especfico para el cncer de prstata. Porque puede elevarse en otras patologas
como ser:

Prostatitis.
Infarto prosttico.
Infeccin severa.

Esta prueba de laboratorio nos ayuda a hacer un screening precoz de cncer de prstata.
Se lo debe pedir a todo paciente mayor de 50 aos y cuando existe un antecedente
familiar, se lo solicita a partir de los 45 aos.

Dr. Caba
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Factores que modifican los niveles del PSA


Aumentan:

Tamao de la prstata.
Edad.
Prostatitis.
Eyaculacin.
Tacto rectal.
Cistoscopia.
Tratamiento con testosterona (pacientes con hipogonadismo o con alteraciones
en el libido), la
Colocacin de una sonda.

Disminuyen:

Inhibidores de la 5 alfa reductasa (disminuyen hasta en un 50%)


Fito estrgenos.
Saw palmetto.
Estatinas.
Atorvastatina.
Tiazidas.

Los valores normales son:

PSA total: 0,0 .4,0 ng/ml


PSA libre: < 0.5 ng/ml
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Relacin porcentual de un 18%

En Estados Unidos por la alta incidencia de cncer de prstata loos valores normales
han sido modificados:

PSA total normal es de 2,5ng/ml.

Cuando el PSA se encuentra entre un valor de 4 a 10 ng, est en una zona gris, no se
sabe si se trata de un cncer de prstata o hay otro factor benigno que puede estar
alterando es valor. Para eso sirve la relacin porcentual, se realiza la regla de 3
multiplicando el PSA libre por 100 y dividindolo en el total y si el resultado da una
relacin por debajo de 18% es altamente sospechoso ().

Existen otros factores que se han ido modificando con la finalidad de mejorar el
diagnstico precoz de cncer de prstata:

Densidad del PS: es el PSA total dividido por el volumen prosttico y se ha


tomado como umbral un valor de 0,15.

Actualmente el estudio que se est tomando muy en cuenta es la presencia del


complejo PSA3, la muestra se obtiene a travs de un masaje prosttico despus de la
miccin. La presencia del PSA3 es un indicador de cncer de prstata.
El PSA de membrana est en estudio.
Centello grafa sea:
Estudio de medicina nuclear donde se administra tecnecio 99 al paciente. La
impregnacin de reas de mayor intensidad a nivel de pelvis, columna lumbar y
costillas sugieren la presencia de cncer de prstata metastasico.

Dr. Caba
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La orden secuencial de metstasis
Columna lumbar.
Pelvis sea.
Fmur,
Costilla.
Calota.
Placa de trax: donde se ven pueden ver focos metastasicos de cncer de prstata, por
va hematgena.
Placa histolgica:
Se ve una alteracin en las clulas como nuclolos prominentes. La sumatoria de
Gleason, que va a determinar la agresividad de cncer de prstata.
Escalas de Gleason menor a 7 implican moderadamente o bien diferenciados, es decir
que la evolucin y el pronstico es mejor. Si esta entre 7-10 se trata canceres muy
agresivos

Histopatologa:
Clasificacin:
1. Carcinoma Latente: autopsias 26-73%.
2. Carcinoma Incidental: 6-20%.
3. Carcinoma Oculto: biopsia extra prosttica.
4. Carcinoma Clnico: tacto rectal anormal en un 50%.
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Afecciones pre cancerosas:


El PIN (neoplasia prosttica intraepitelial) es una forma previa a la presencia de cncer de
prstata. Los PIN pueden ser de bajo grado o alto grado. Cuando es de bajo grado puede
ser hacer un seguimiento normal, y si es de alto grado en un 20 o 30 % puede ser un
foco de cncer prosttico. La atrofia inflamatoria proliferativa (PIA) esto puede progresar a
un PIN de alto grado progresiva.

Tipos histolgicos:
Adenocarcinoma glandulares (mas comn)
Tumor de clulas basales adenoides
Carcinoma adenoescamosa
Adenocarcinoma atrfica
Carcinoma basaloide
Carcinocarcinoma
Adenocarcinoma de clulas claras
Adenocarcinoma de glndulas espumosas
Carcinoma similar al linfoepitelial
Adenocarcinoma mucinoso coloide; visico uretra-urinario
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Dr. Caba
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Carcinoma neuroendocrino
Adenocarcinoma pseudohiperplasico
Carcinoma del conducto prosttico
Carcinoma en sello
Carcinoma de clulas pequeos
Carcinoma de clulas escamosas
Carcinoma urotelial primario

Otras malignidades
Angiosarcoma
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma embrionario
Linfoma 10% CLL no Hodgkin
TU neuroectodermico
TU fibroso solitario
Sarcoma estromales
Sarcoma sinovial
Carcinoma vesculas seminales
TU extensin directa vejiga, uretra, ano, colorectal.
TU metstasis pulmn, melanomas
Clasificacin del cncer de prstata
Es en base de la escala TNM
I.

II.

III.

rgano confinado :
1) Estadio A
A1 5% material quirrgico Gleason 7 (T1a)
A2> 5% tejido resecado Gleason >8. (T1b)
2) Estadio B
B0 tumor no palpable. Biopsia (T1c)
B1 Palpable mitad lbulo o menos. (T2c)
Palpable > mitad pero no los dos (T2b)
B2 palpable afecta ambos lobulos. (T2c)
rgano avanzado
1) C1 no afecta vescula seminal (T3a-T3b)
2) C2 invasion vesculas seminales (T3c) (T4a-T4b)
Cncer de prstata diseminado
1) D1 Metastasis regional ganglios plvicos
2) D2 Metastasis a distancia, huesos, pulmn , hgado y otros.

Tratamiento
Enfermedad localizada: (A-B)

Paciente< 60aos:

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Dr. Caba
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1. Prostatectomia radical (Tasa de Sobrevida a los 5 aos de 86%), puede ser
curativa.
2. Radioterapia radical (TS 5 aos de 65%) no cura solo controla la enfermedad en
un 65%, pueden haber focos recidiva tumoral con biopsia positiva a los 2 o tres
aos.

Paciente >70 aos

1. Vigilancia estrecha.
2. Seguimiento: 4 meses del APE (determinaciones antgeno prosttico especfico)
nos sirve para hacer una deteccin precoz o para monitorizar, para ver cmo est
yendo el paciente con cncer de prstata. 8 meses de tacto rectal. Una vez al ao
gama grama seo. Rt 16 meses Biopsia.
Enfermedad local extensa: (c)

C1 Prostatectomia radical+ Rt adyuvante


C2 Radioterapia + tratamiento hormonal
El cncer de prstata puede ser hormona dependiente , bajamos los
niveles de testosterona a menos de 10 a 50 ng, el paciente va a tener un
bloqueo hormonal, se hace un bloqueo andrognico

Seguimiento:

Cada 4 mes APE, ERD.


Cada 8 mes TAC, gama grama seo

Cncer metastasico: (D)

D1 metastasico 1-2 Prostatectomia + OSB


Conglomerado ganglionares = D2
D2 supresin niveles sricos
testosterona
30%
canceres
hormono
independientes
Medico:
estrgeno,
antiandrogeno, LhRh.
Quirrgico:
OSB
+
antiandrogeno.

Factores de riegos:

Varones mayores de 50aos


>45 aos historia familiar positiva

Pesquisa activa
Determinacin APE.
Ecografa prosttica.
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Dr. Caba
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29 de Marzo

Examen rectal digital.

Medidas preventivas
Orquiectomia bilateral 35 aos.
Control urolgico peridico.

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UROLOGIA

FECHA: 31-03-16
YESS

CNCER DE VEJIGA
EPIDEMIOLOGIA
Es el segundo cncer de presentacin de patologa urinaria despus del CA de prstata.
En Europa se reportan al ao 353 000 nuevos casos. Con un incremento de 50%.
La incidencia est determinada por la edad, a mayor edad mayor riesgo de tener CA de vejiga. Es ms frecuente
en varones que en mujeres en una relacin 3:1.
Ms frecuente en la raza blanca.
Tiene una mortalidad de un 3% en los varones.

FACTORES DE RIESGO

El tabaquismo est asociado en un 50% a Ca de vejiga.


Presencia de alfa y beta naftilamina.
Tambin la exposicin laboral es importante como la penicilina, la naftilamina, etc., estn involucrados en lo
que es CA de vejiga, en aquellos trabajadores que estn en la industria del caucho, en textiles, en trabajadores
que estn manejando tinta, en las imprentas, en industria del petrleo, etc.
La irritacin y la infeccin crnica como por ejemplo en aquellos pacientes que tienen litiasis vesical, los que son
portadores de sonda por ms de 10 aos, en pacientes con esquistosomiasis, son factores irritativos crnicos
que predisponen al CA de vejiga.
Defectos congnitos como la presencia de uraco permeable.
Existen tambin antecedentes heredo familiares relacionados con los genes HLA-(A9 B5, CW4) ST Y TMAT.
Enfermedades heredo familiares como la enfermedad de Cowden, Sndrome de Lynch, aquellos pacientes que
fueron sometidos a quimioterapias previas especialmente con el uso de la ciclofosfamida o han sido sometidos
a radioteriapia previa en el rea hipogstrica por tumores ginecolgicos y tambin se ha visto que el arsnico en
aguas de pozo ha sido asociado con un mayor riesgo de cncer de vejiga.

CLNICA
Estos pacientes pueden cursar con micro o macro hematurias en un 80 a 85%.
Sndrome miccional o sndrome irritativo que dure entre 2 a 8 meses puede sugerir la presencia de un CA de
vejiga. Son Pacientes que tienen urgencia, polaquiuria, disuria de 2 a 8 meses.
Puede haber dolor lumbar asociado a hidronefrosis, cuando el cncer a bloqueado el meato ureteral y produce
una uretero-hidronefrosis.
Los pacientes pueden presentar dolor abdominal u seo dependiendo de las metstasis.
Tambin pueden presentar edema en miembros inferiores o linfedema por metstasis ganglionares.
Podemos palpar masas plvicas de acuerdo al tamao del crecimiento tumoral, a veces puede haber un ganglio
supraclavicular o ganglio centinela.
Y como todo proceso oncolgico estos pacientes tienen una prdida de peso progresiva.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma
Pruebas de funcin renal
Examen general de orina

DR. ALVARO CABA


FECHA: 31-03-16
UROLOGIA
YESS
Urocultivo
Pruebas de funcin heptica ya que puede haber metstasis a ese nivel.
Citologa urinaria es un estudio que va a dar positivad en un 80% cuando hay carcinoma in situ, es como un
papanicolau donde se supervisa la orina durante 24 horas, se hace una centrifugacin de la muestra y el
patlogo ve las clulas y las alteraciones correspondientes.
Citomera de flujo para ver tambin alteraciones celulares.
Estudios de imgenes desde lo ms simple a lo ms complejo como: una ecografa, urografa, Rx de trax,
tomografa, resonancia magntica y antes se utilizaba la linfografia pedia que era para ver metstasis ganglionar,
ahora con la tomografa si se ve ganglios mayores a 1 cm son sugestivos y sospechosos de una metstasis de
cncer de vejiga.

En la imagen es una ecografa con vejiga llena


siempre se hace la valoracin de estos pacientes,
donde se puede apreciar la presencia de masas
intravesicales. La ecografa tiene una alta
sensibilidad y especificidad para poder determinar
presencia de lesiones neoplsicas en el lumen
vesical.

Otro estudio importante para ver la estatificacin


de este tumor es la tomografa. Se observan las
paredes vesicales iregulares y una infiltracin
hacia pared rectal, hacia el recto peritoneal. Con
esto podemos ver metstasis ganglionares,
podemos ver si el tumor ha salido de la grasa
perivesical o si se est fijando a la pared
abdominal o a la pared plvica.

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA

FECHA: 31-03-16
YESS

Tambin nos podemos basarnos en algn


estudio radiolgico como la cistografa. La
imagen es una cistografa donde podemos ver un
defecto de llenado que correspondera a una
lesin vesical.

La imagen es una urografa


excretora, a veces la ectasia uretera
o pielica, una ureterohidronefrosis,
puede ser consecuencia de un cncer
de vejiga que involucro y bloqueo el
meato ureteral correspondiente.

La cistoscopia es un estudio mandatorio en estos pacientes y es donde se valora las caractersticas de


la uretra, las caractersticas de la prstata, en la vejiga se localiza el tumor, el aspecto tumoral si es ssil
o pediculado, vemos el nmero de implantes y obviamente nos permite hacer una biopsia y un mapeo
vesical para determinar la extensin tumoral.

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA

FECHA: 31-03-16
YESS

En la imagen se observa un estudio


cistoscpico donde se ve el tpico cncer de
clulas transicionales, es una lesin vegetante.

Tambin se pueden hacer algunos


estudios utilizando la luz blanca y la luz
azul, en la imagen se observan reas
hipermicas en el fondo vesical, se pone
una tincin especial y esas reas
hipermicas indicaran la localizacin de
un carcinoma in situ.

COMO PODEMOS HACER UNA DETECCION TEMPRANA.


1) Hacemos un test de hematuria.
2) Podemos hacer marcadores biolgicos en orina y se tiene la presencia de BTA NMP22 que esta presente en
tumores de alto grado.
3) Se puede hacer una tincin o urovision con DNA Fisch para detectar tumores bajos, para teirlos y verlos en la
cistoscopia.
4) Otros marcadores como: telomerasa, BLCA-4, HA/HA, estos son antgenos de histocompatibilidad que estn
presentes en clulas neoplsicas vesicales.
5) Una urografa excretora nos puede indicar alguna alteracin en la circunferencia y la regularidad de la pared
vesical o una ureterohidronefrosis.
6) Y mediante un estudio especfico por el diagnostico objetivo y directo de las lesiones tumorales en vejiga es la
cistoscopia.

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA

FECHA: 31-03-16
YESS

HISTOPATOLOGIA
Segn la histopatologa hay diferentes tipos de tumores vesicales, es importante recordar que el 98% de los cnceres de
vejiga son de origen epitelial. Entonces se tiene una clasificacin:

Las capas normales del urotelio vesical son ms o menos de 6 a


7, entonces en la imagen se ven nidos tumorales que estn
infiltrando clulas en el estroma y hacia la capa muscular. La
biopsia es un estudio importante para determinar el pronstico
y el tratamiento.

HISTOPATOLOGICAMENTE TAMBIN PODEMOS CLASIFICAR A LOS TUMORES EN:

La clasificacin TNM es una clasificacin internacional que tambin se utiliza en el cncer de vejiga:

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA

FECHA: 31-03-16
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Se realiza una clasificacin que va de un


grado leve a un grado invasivo. El Ta es
un carcinoma de crecimiento benigno.
El T2 tiene dos variantes T2a y T2b

Entonces la clasificacin y la estatificacin del tumor


van en funcin a la profundidad que este tiene en la
pared vesical.

1. Carcinoma in situ, tumor


superficial
2. Tumor papilar
3. invasin de la muscularis mucosa
4. compromiso del musculo
superficial
5. compromiso del musculo profundo
6. compromiso de la grasa perivesical
7. cuando el tumor se fija a la pared
abdominal o a la pared plvica
8. cuando el tumor invade
estructuras vecinas

Todo esto se determina a travs de una reseccin por biopsia, cuando hay un tumor vesical el cirujano urlogo hace una
reseccin del tumor y hace una buena toma de la base tumoral porque ese el diagnostico histopatolgico clave que va a
determinar si el tumor es superficial o un tumor avanzado y el manejo es totalmente diferente.

FACTORES PRONOSTICOS
En CARCINOMA SUPERFICIAL:
El estadio va a determinarse en funcin al grado histolgico, Como en todo tumor hay clulas bien diferenciadas,
moderadamente diferenciadas y mal diferenciadas como en el Grado 3 que tienen un 60% de recaidas.
Los tumores papilares tienen un mejor pronstico que los tumores ssiles ya que los tumores ssiles tienen
mayor capacidad de invasin en la pared vesical.
Si hay presencia de un carcinoma in situ y adems un tumor tambin eso indica que la enfermedad puede ser
progresiva.

DR. ALVARO CABA


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Y la presencia de infiltracin linftica o vascular va a determinar el pronostico de supervivencia del paciente a
largo plazo porque pueden darse metstasis fcilmente a travs de la va linftica y vascular.

CUANDO HABLAMOS DE ENFERMEDAD INVASORA MUSCULAR..

Se deben tomar en cuenta factores relacionados al paciente como la edad, el estado inmunolgico, el estado de
salud en general, si el paciente tiene comorbilidades o no tiene comorbilidades.
Y relacionados a factores del tumor tambin interviene el grado histolgico y el estadio determina la progresin
y la supervivencia global porque:
En tumores T2 hay una supervivencia global de un 70 a 80% a los 5 aos, y esto va
cayendo en la medida que el tumor es ms avanzado y ms infiltrante.
En tumores T3 la supervivencia global es de un 40 a 50%.
Los tumores T4 tienen una supervivencia global del 20%.
Tambin hay algunos aspectos histopatolgicos e histoqumicos que pueden determinar que la enfermedad
muscular tenga un pronstico malo o sea una enfermedad agresiva por ejemplo la presencia de RB y p53
producen una mayor progresin tumoral y los genes 3p y 11p son identificados en tumores superficiales
invasores.
La respuesta a la quimio y radioterapia va a determinarse dependiendo de: si el paciente tiene enfermedad
ganglionar loco regional, si la grasa perivesical ha sido comprometida o si hay una hidronefrosis al inicio del
tratamiento, entonces estos factores van a complicar el xito de una quimio o radioterapia.

TRATAMIENTO
EN ETAPA 0:
Cuando hay un carcinoma superficial o donde no hay compromiso del musculo se realiza la Reseccin Trans
uretral del tumor ms quimioterapia intravesical utilizando Mitomicina C en dosis de 40 mg diluidos en 40 cc
de solucin fisiolgica por 6 a 7 semanas consecutivas en una dosis semanal o Doxorrubicina en dosis de 60
mg diluidos en 60 cc de solucin fisiolgica donde primero se hace una dosis de induccin que va a proteger
durante la reseccin del tumor, se hace una terapia semanal durante 4 sesiones y despus se hace una dosis
de mantenimiento con aplicacin mensual durante 12 meses. Se hace una instilacin de estos
quimioterpicos antineoplsicos a travs de una sonda.
Otro aspecto importante es la reseccin trans uretral ms inmunoterapia, la aplicacin del BCG. Se utiliza
una cepa liofilizada de Mycobacterium bovis en diferente esquemas teraputicos y eso desencadena una
respuesta inmunolgica local, es como producir una TB vesical entonces la reaccin inmunolgica tanto
celular como humoral va a curar la enfermedad hasta en un 70%.
EN ETAPA A:
Cuando el carcinoma esta tocando la muscularis mucosa, se puede hacer una reseccin trans uretral adems del
uso de lser para hacer un mejor control de la enfermedad.
Si el paciente tiene factores de riesgo, se asocia una quimioterapia intravesical.
En tumores de gran volumen especialmente si estn localizados en la cpula o en la pared superior, se puede
hacer una cistectoma parcial.
Y si el tumor ya es de gran gran volumen se puede considerar la cistectoma con una derivacin urinaria.

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA

FECHA: 31-03-16
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Esta es una reseccin trans uretral, se utiliza un
resectoscopio con un asa de corte. Se hace primeramente
una reseccin del tumor y la parte mas importante es la
reseccin de la base tumoral que nos va a dar la profundidad
y la invasin tumoral. Entonces se va reseccionando el tumor
hasta dejar limpia la pared vesical y tomamos la reseccin
profunda de la base tumoral para el diagnstico
histopatolgico que va a ser definitivo para el tratamiento.

EN ETAPA B:
Cuando ya el tumor ha infiltrado la capa muscular, ya sea superficial o profunda, si el tumor es localizado se
considera hacer una cistectoma parcial, una radioterapia radical que se refiere a una dosis acumulativa de 5000
a 7000 radiote para poder controlar la enfermedad o una quimioterapia donde el esquema que se utiliza es el
MVC (Metrotexate, Vinblastina y Cisplatino) o tambin se puede considerar hacer una cistectoma radical con
una derivacin urinaria.
EN ETAPAS C O MS AVANZADAS:
Se puede hacer radioterapia neo adyuvante y despus se puede hacer una ciruga radical o una radioterapia
radical asociado a una quimioterapia neo adyuvante. Es decir se van combinando los esquemas alternativos para
poder tener un mejor control de la enfermedad.
EN ESTAPA D O MUCHO MS AVANZADA:
Cuando el tumor ha salido de la grasa perivesical, solo se tiene como alternativa la quimioterapia con otro
esquema que es el CISCA y una radioterapia paliativa.
El pronstico es malo en estos pacientes.
La imagen es una cistectoma radical, son
cirugas largas y complejas porque esto tiene
que asociarse a una derivacin urinaria ya
que se est sacando la vejiga, el reservorio
de orina. La calidad de vida del paciente se
altera. Son cirugas que duran entre 4 y 6
horas. Al hacer la cistectoma radical se va
haciendo una linfadenectomia trans
operatoria para ver si hay compromiso
ganglionar

DR. ALVARO CABA


UROLOGIA

FECHA: 31-03-16
YESS

Una de las derivaciones que se hace es la ciruga de


Bricker, se hace una reseccin de un segmento de
ilieon terminal, se confecciona un estoma y en la
parte lateral se adosan los urteres, entonces el
paciente va a tener una funcin renal, una
coleccin de orina en este reservorio intestinal y
este va a ser eliminado a travs de un estoma
adosado a la pared abdominal, es como una
colostoma ms o menos en la cual los pacientes
tienen que usar unas bolsas colectoras en forma
permanente para poder recolectar la orina.

Se puede tambin hacer derivaciones


urinarias continentes, se utiliza segmentos
intestinales para hacer neo vejigas y tambin
se puede utilizar con la tcnica de Indiana
Pouch se hace una nueva vejiga con parte
del colon y a veces el estoma se lo aboca al
intestino o hacia el ombligo y el paciente se
hace un auto cateterismo, el mecanismo de
retencin es la vlvula leo cecal, entonces
por ah se introduce la sonda, se vaca la
orina y se saca la sonda.

Actualmente se maneja la terapia trimodal que consiste en combinar reseccin trans uretral, quimioterapia y
radioterapia, con la finalidad de conservar la vejiga y no alterar la calidad de vida del paciente.

EXITO EN EL EXAMEN MUCHACHOS!!!!!!!!!!!!!! :D

TUMORES DE TESTICULO

4-5-2016

1 CONSTITUCIN
El testculo esta constituido por tbulos seminferos aproximadamente 200-300
tbulo.
Contienen clulas de Sertoli y clulas germinales y dentro del intersticio las clulas
intersticiales de Leydig, que se caracterizan por produce estrgenos

2 ETIOLOGA
2.1 CONGNITA

CRIPTORQUIDIA: Localizacin del testculo fuera de la bolsa escrotal, pero


en el canal inguinal.
ECTOPIA TESTIS: localizacin del testculo fuera del canal inguinal
Estas causas, alteran la temperatura de la glndula en 2 a 3 grados mas,
desencadenado un factor de riesgo para el C.A de testculo.
Aun as es un riesgo favorable.
La criptorquidia se acompaa en un 7-10% de falta de desarrollo de las paredes
del conducto inguinal, provocando las hernias inguinales.
La criptorquidia produce, una alteracin ultraestructural en la espermatognesis,
alterando as la fertilidad por dos causas.
Destruccin de la membrana basal
Depsitos de mielina y lpidos

2.2 ADQUIRIDA
Se relaciona como factor contribuyente a los traumas
Se ha observado que en el periodo de gestacin, las mujeres que han tomado
anovulatorios producen una alteracin que es la presencia del Dietil estil
bestrol, este estrgeno es un factor predisponente para la aparicin de un
Tumor de Clulas de Leydig.
La atrofia testicular que puede producir un tumor de testculo, se relaciona
mucho con las orquitis urlianas que son producidas por el virus que causan
paperas (Mixovirus parotiditis, un virus ARN que pertenece a la familia
Paramyxoviridae), que puede causar atrofia testicular.

3 CLASIFICACIN.3.1 TUMORES DE CLULAS GERMINALES

TUMORES DE TESTICULO

4-5-2016

3.1.1 GERMINALES (UN SOLO TIPO HISTOLGICO)


Tenemos al:
ESTE ES EL MAS FRECUENTE ENTRE LOS 18 Y 32 AOS. Si es puro las
probabilidades de curacin son altas.

SEMINOMA

PURO

ANAPLASICO

ESPERMATOCITICO

C.A. EMBRIONARIO

ADULTO

INFANTIL

POLIEMBRIONARIO

TERATOMA

MADURO

INMADURO

CON TRANSFORMACION
MALIGNA

CORIOCARCINOMA

3.1.2 GERMINALES TOTIPOTENCIALES (MAS DE UN TIPO HISTOLGICO)


Este tipo de tumores son mas agresivos, el tratamiento es con quimioterapicos y
deben tener un seguimiento continuo.
Tenemos:

C.A. EMBRIONARIO + TERATOMA= TERATOCARCINOMA

SEMINOMA + CORIOCARCINOMA

TUMORES DE TESTICULO

4-5-2016

SEMINOMA + C.A. EMBRIONARIO


3.2 TUMORES NO
GERMINALES

TUMORES DE CLULAS DE LEYDING


TUMORES DE CLULAS DE SERTOLI
TUMORES DEL ESTROMA (FIBROMA-LIPOMA-HEMANGIOMAS)
TUMORES MIXTOS

3.3 TUMORES SECUNDARIOS


Son secundarios a
METSTASIS
LEUCEMIAS
LINFOMAS (Ej. Hodking)

4 DIAGNOSTICO

Se debe hacer hincapi en la historia clnica y en el examen de marcadores


tumorales.
Dentro de la historia clnica debe ser minuciosa y completa del cuerpo humano,
pues muchas veces el paciente con cncer de testculo, viene a la consulta por dolor
lumbar, inguinal o una obstruccin intestinal. Esto quiere decir que el tumor es
muy grande y est comprometiendo estructuras adyacentes, con procesos
metastasicos. Algunos pacientes vienen con nodulaciones supraclaviculares
(ganglio de Virchow) pero este puede ser secundario a una metstasis
supradiafragmatica de cncer de testculo. Por eso es muy importante hacer el
estudio de los GENITALES y la descripcin de estos.
Los marcadores tumorales como la alfa- fetoproteina y la Gonadotrofina corinica
son los que se deben solicitar.

TUMORES DE TESTICULO

4-5-2016

( el doctor solo dijo esto sobre esta diapositiva)


Ecografa : imagen ecogenica con bordes bien definidos
Resonancia magntica: para diferenciar un infarto que puede existir en el
testculo o UN absceso en el que tambin un aumento o abollonamiento del testculo
Tomografa perineal: para ver si los ganglios inguinal superficial y profundos
estn tomados, para ver si el ganglio centinela esta tomado, todo eso para realizar la
conducta Quirrgica, o a veces existe la vascularizacin en un tumor o puede existir
metstasis a distancia con presencia de ndulos retroperitoneales o imgenes intra
testiculares

5 CLNICA.INSPECCIN.- VOLUMEN.- Vamos a observar un testculo aumentado de tamao en su


totalidad o solo en un determinado sector.
- SUPERFICIE.- si es lisa o irregular o se encuentra abollonado.
- PESO.- mayor al normal
- VASCULATURA.- vasos peri-tumorales engrosados
PALPACIN.Insensible al dolor usualmente, pero SI esta presente en:
NECROBIOSIS.- Cuando el tumor ha salido hacia la capa albugnea
HEMORRAGIAS INTRATUMORALES
INFARTO INTRA O PERI-TUMORAL

5.1 MARCADORES TUMORALES

Aprender el cuadro posible pregunta de examen

TUMORES DE TESTICULO

4-5-2016

Recordar que la deshidrogenasa lctica, se presenta cuando ya hay


metstasis a distancia.
La alfa fetoproteina tiene una vida media de 24 a 72 horas, su valor normal
es de 5 a 10 nano gramos, mientras de la gonadotrofina corinica ser de 10
a 15 nano gramos.

6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.6.1 ORQUIEPIDIDIMITIS Y EPIDIDIMITIS


Dentro de la estructura del escroto, vemos que hay una relacin con el epiddimo,
es all donde debemos diferenciar con una orquiepididimitis o una epididimitis,
muy importante esta ltima en su presentacin tuberculosa, observamos
abultamientos en la cola o en la cabeza del epiddimo.
La ms frecuente es la ORQUITIS U ORQUIEPIDIDIMITIS que se va a diferencia de un
tumor testicular porque estas nodulaciones se encuentran por fuera de la albugnea, sea
se encuentra dentro del polo superior, polo inferior, en la cabeza o en la cola del epiddimo
que no est relacionado con la misma glndula que es intraalbuginea.

6.2 HIDROCELE
El hidrocele.- acumulacin de lquido en el saco vaginal, que se encuentra por fuera
de la tnica albugnea. Se hace el diagnstico diferencial con la prueba de la
transluminacion.

6.3 HEMATOCELE
Hematocele.- presencia de sangre en el espacio vaginal.

6.4 PAQUIVAGINALITIS
Paquivaginalitis,- se relaciona con un proceso crnico fibrotico de la vaginal. Este
espacio vaginal es dado por la pared visceral y una parietal que se fusionan en este
proceso y se fibrosan.

7 ESTADIAJE

Esta es la ms bsica de las clasificaciones. Y debemos saber

TUMORES DE TESTICULO

4-5-2016

estadio 1: Cuando est el tumor intraescrotal, quiere decir que ese tumor
no ha salido.
A veces el estadio 1 podemos confundirlo con el estadio 2, no tiene que estar
adherida a la pared escrotal o sea no tiene que estar infiltrada a la pared escrotal
estadio 2: ya cuando existe ganglios inguinales presentes, estos ganglios va
a dar un avance del tumor o ganglios intradiafragmaticos, a veces
retroperitoneales
estadio 3: cuando los ganglios han pasado el diafragma o el mediastino, el
ms frecuente ganglio supradiafragmatico es el ganglio de Virchow o el
supra clavicular
Es bueno tener en cuenta la clasificacin T.N.M. (el doctor no la dio)

8 TRATAMIENTO
-

No existe biopsia, en tumor de testculo, cuando se lo diagnostica, se debe


hacer Orquiectomia Radical.
Existen factores desfavorables, que nos indican la evolucin del
tratamiento, estos nos dan un pronstico negativo, aun se realice la
orquiectomia radical son los siguientes:

El tratamiento en todas las veces siempre debe ser la orquiectomia mas


vaciamiento ganglionar inguinal

TUMORES DE TESTICULO
-

4-5-2016

La radioterapia como decamos es muy sensible a los teratomas


La quimioterapia, actualmente existe mucha combinacin con la radioterapia.
Si es local o inguinal se le realiza la radioterapia con proteccin de la otra
glndula para salvaguardar la fertilidad del paciente, mientras que en la
quimioterapia no se puede proteger la glndula sana y puede dejar estril al
paciente.
Actualmente pacientes que tienen que recibir quimioterapia, se le realiza la
utilizacin de los bancos de espermas.

9 TUMORES DE PENE
9.1 HPV
-

Se relaciona mucho con el Virus del Papiloma Humano HPV


La cepas ms frecuente son de la 6 a la 11.
Las ms severas son 16, 18, 31, 35, 39 y 51.
Las ms raras son 16, 18, 31 y 33.

9.2 ERITROPLASIA DE QUEYRAT


-

Afecta a la mucosa del glande, con presencia de placas rojizas focalizadas


fijas, que no responden al tratamiento de una balanitis bacterial o micotica.
Si sucede esto, estamos en la obligacin de tomar una biopsia de las placas
eritematosas.

9.3 ENFERMEDAD DE BOWEN


-

Afecta el resto de la piel peneana y el escroto, con presencia de placas


blanquecinas.

9.4 CNCER ESPINOCELULAR


-

ES EL TUMOR MS FRECUENTE DE PENE.


Se presenta como condilomatosis verrugosas, exofiticas (se diferencia
histopatolgicamente de otras entidades que cursan con condilomas, por la
INVASIN DE LA LAMINA PROPIA) que generalmente comienzan en la
regin balano prepucial, forma hmeda, mal oliente al principio, que puede
respetar a veces la albugnea de los cuerpos cavernosos, despus por la
reaccin fimotica que es secundaria por el crecimiento va produciendo una
fibrosis y un desplazamiento de los meatos
Estos tumores espinocelulares no duelen, ni en procesos metastasicos hay
pacientes que a veces tienen alteraciones de la miccin pero como no
molesta, no acuden al mdico. Lo que les molesta es el mal olor que
presenta por una reaccin fimotica secundaria.
La incidencia aumenta con la edad, fundamentalmente despus de los 50
aos.
Influye en la incidencia los malos hbitos higinicos, pues se ha visto que en
los judos que se hacen la circuncisin tienen menos probabilidades de
tener cncer espinocelular. Contrario a la raza negra, que posee ms
cantidad de prepucio y tiene ms cantidad de casos de este cncer.

TUMORES DE TESTICULO
-

4-5-2016

Llega a ser el 1.5 % de los tumores, en Paraguay el 5 a 7% presenta este tipo


de tumores, siendo el lugar con ms incidencia de este tumor, no se sabe
porque.
La fascia de Buck, es una membrana que recubre a los cuerpos cavernosos y
esponjosos, funcionando como una barrera contra la invasin del cncer.
La diseminaciones ganglios, primero es hacia los inguinales y luego a
profundos, plvicos e iliopelvianos.

9.4.1 CLASIFICACIN

TUMORES DE TESTICULO

4-5-2016

9.4.2 TRATAMIENTO
- En los primero estadios se puede hacer Laserterapia, Braquiterapia que es
con iridio.
- Quirrgico.- Penectomia parcial con vaciamiento ganglionar.
- Quimioterapia cunado la enfermedad ya est diseminada.
-

DR.ALVARO CABA
UROLOGIA

FECHA: 07/04/2016
YESSS

TUMORES RENALES
EPIDEMIOLOGIA

Corresponde 2-3% de los cnceres en el adulto.


Ms frecuente entre la quinta y la sptima dcada de la vida, en relacin hombres-mujeres de 2:1.
Mayor incidencia en los pases occidentales y se ha visto que es ms frecuente en los afro-americanos.

ETIOLOGIA

Exposiciones ocupacionales como el asbesto, cadmio.


Aberraciones cromosmicas situadas en el cromosoma 3 y en el 8, que son de carcter hereditario de la
neoplasia renal, esto se ha visto en las enfermedades de Von Hippel Lindau y en el Carcinoma Renal Papilar
Hereditario.
El tabaquismo tiene un nivel de evidencia 2a, que est asociado a cncer renal y cncer de vejiga en fumadores
crnicos.
La obesidad tambin est implicada. Por eso un grado de recomendacin para evitar neoplasias renales es evitar
el tabaco y la obesidad.
Se ha visto tambin en pacientes con HTA.
En pacientes con enfermedad qustica adquirida se presenta en un 3 a 9% por ejemplo en aquellos pacientes
enfermos renales crnicos que son sometidos a hemodilisis peridicas, estos pacientes con el tiempo pueden
desarrollar enfermedad qustica renal y en esos quistes formar tumores renales.

CLNICA

TRIADA: HEMATURIA, DOLOR Y MASA PALPABLE. Se presenta en una baja incidencia, ms o menos de
un 6 a 10%.

Estos pacientes a veces pueden debutar con episodios de hematuria, que puede ser macroscpica o
microscpica.
Disnea o tos cuando hay datos de metstasis pulmonar.
Dolor seo cuando la enfermedad est diseminada al esqueleto seo.
Generalmente son asintomticos, ya que son hallados de forma casual durante un control urolgico. Por eso el
estudio ecogrfico del tracto urinario debe incluir siempre la valoracin de los riones, la vejiga y la prstata.
Como son pacientes asintomticos, a veces da la casualidad de que el paciente sufre algn accidente o algn
trauma o un golpe y empieza a orinar con sangre y de repente eso es por un tumor renal.

Hay algunos Sndromes Paraneoplsicos que se pueden evidenciar en pacientes con tumores renales. Cuando estos
sndromes se presentan el pronstico es malo con relacin al grado de avance de la enfermedad, y estos son:
La Eritrocitosis que se presenta en un 3 a 10%, esto es debido a que hay niveles elevados de eritropoyetina
producidos por el tumor renal y eso estimula a nivel de medula osea la produccin de ms glbulos rojos.
La hipercalcemia es evidente en un 20%.

DR.ALVARO CABA
FECHA: 07/04/2016
UROLOGIA
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La Hipertensin Arterial Sistmica que se presenta en 40%. A veces hay hipertensiones refractarias a
tratamiento que pueden deberse a un tumor renal, donde el sistema renina-angiotensina-aldosterona se
altera y estimulara la hipertensin arterial refractaria.
Algunos pacientes pueden cursar con una disfuncin heptica, esto se llama el Sndrome de Stauffer que se
presenta en un 3 a 20%, estos pacientes se caracterizan por tener fiebre, fatiga, prdida de peso y obviamente
una neoplasia renal.
Puede haber neuromiopata
Amiloidosis
VES aumentada en un 75%.
En aquellos pacientes que tienen hematuria macro o microscpica podemos encontrar anemia en un 30%.
TODAS estas entidades son Sndromes Paraneoplsicos.

EXAMEN FISICO
Dependiendo del grado de crecimiento tumoral se puede encontrar una masa palpable a la palpacin y delimitar
la misma a la percusin.
Se puede encontrar pacientes con adenopatas cervicales cuando hay metstasis ganglionares.
Presencia de varicocele derecho no reductible que puede deberse a una compresin tumoral vascular que
produzca este varicocele.
Tambin puede haber edema bilateral debido a un compromiso ganglionar, se obstruye el retorno linftico y el
paciente tiene edema en miembros inferiores.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma, ya que se describi las alteraciones que pueden presentarse como: anemia, Eritrocitosis,
VES aumentada.
Las Pruebas de funcin renal pueden ser normales como la creatinina, el nitrgeno ureico son pruebas
de funcin renal relativa. Por ejemplo un paciente con tumor renal que est ocupando el 75% del rin y
que tenga un 25% de parnquima funcionante se le realiza la valoracin de creatinina y los valores van a
ser normales osea la creatinina no siempre refleja la funcin renal real.
Se piden pruebas de funcin heptica porque se puede encontrar alteraciones en caso de metstasis
heptica por el tumor o el Sndrome de Stauffer.
Hay alteraciones en el Calcio srico, en la Fosfatasa Alcalina, alteraciones en la LDH (deshidrogenasa
lctica) por eso se piden tambin estos laboratorios.
En el examen general de orina se puede encontrar una micro hematuria hasta en un 60% de los casos.

IMAGENOLOGIA
Obviamente los exmenes imagenolgicos son los que nos van a ayudar ms en el diagnstico de las neoplasias renales.
La ecografa tiene una alta sensibilidad para detectar un tumor renal o para detectar una diferencia entre quiste
y masa tumoral, ms o menos en un 98%. Los ecografistas y los imagenlogos en una tomografa utilizan la
clasificacin de Bosniak para la estatificacin de los quistes renales.

DR.ALVARO CABA
UROLOGIA

FECHA: 07/04/2016
YESSS

DR.ALVARO CABA
UROLOGIA

FECHA: 07/04/2016
YESSS

Entonces los quistes renales Bosniak tipo I y II son benignos, los tipo III ya tienen trabeculaciones o un engrosamiento de
la pared o calcificaciones en su interior que sugieren la posibilidad de q ese quiste se est malignizando y empezando a
formar un tumor renal y el Bosniak IV ya es un quiste ms alterado en su morfologa que sugiere claramente la
posibilidad de una neoplasia.
El estudio ideal para el diagnstico de los tumores renales es la Tomografa contratada o Urotomografa.
Tambin se puede pedir tomografa de trax o de cerebro en caso de sospechar metstasis pulmonar o cerebral.
La tomografa: hace un diagnstico correcto de la masa tumoral, permite hacer una estatificacin adecuada para
determinar una conducta teraputica y tambin se puede hacer una aspiracin con aguja fina guiada por
tomografa, esto permite establecer un diagnostico histopatolgico del tumor para determinar si ste es
benigno o maligno.
La resonancia magntica nuclear tambin nos orienta por ejemplo: cuando hay extensin vascular o infiltracin
del tumor hacia la vena renal o hacia la vena cava o cuando hay una trombosis (TEP) ya que a veces el tumor
renal puede disparar mbolos o pueden desprenderse mbolos metastsicos que van a producir una embolia
pulmonar.
La Angiografa renal que se la realiza con un criterio quirrgico para ver el tipo de vascularidad de la neoplasia y
si es factible o no hacer una ciruga parcial o una nefrectoma total.
La centellografia sea ya mencionada en CA de prstata igual en Ca renal orienta la posibilidad de las metstasis
seas.

DR.ALVARO CABA
FECHA: 07/04/2016
UROLOGIA
YESSS
Dependiendo del paciente podemos pedir estudios radiolgicos como: una placa de trax para ver metstasis
pulmonar.
Antes se peda urografa excretora para ver algn grado de desplazamiento de los clices q orientan a un tumor
renal, pero esta fue desplazada por la tomografa con mejores resultados.
Se puede hacer una cistoscopia para ver el meato ureteral y ver si hay eliminacin de orina a travs de ste
consecuencia del tumor o ver si hay implantes o alteraciones metastsicas en vejiga.

Esta es una imagen


tomografa donde
se observa la
delimitacin de una
masa tumoral y una
calcificacin

Esto es un estudio tomogrfico


contrastado donde se observa un rin
derecho normal en su estructura se
observa tambin la vena renal, y en el
lado contralateral se observa una
imagen renal totalmente alterada por
una masa tumoral con un rea de
necrosis central. Este estudio nos
permite estatificar el tumor, ver su
localizacin, sus caractersticas en
relacin a la grasa perirenal, en
relacin a las estructuras vecinas,
presencia de adenopatas, como est la
vena renal, como est la vena cava.

DR.ALVARO CABA
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FECHA: 07/04/2016
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Ac tenemos otro estudio, este es un corte sagital donde se observa la presencia de una gran masa tumoral en el polo
superior y medio, y si le hacemos una creatinina a este paciente el resultado va a ser normal debido a que tiene resto de
parnquima normal y el rin del lado contralateral es normal. Entonces vemos que la masa est ocupando el tercio
medio superior del rin izquierdo.

DR.ALVARO CABA
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Este estudio es una urografa excretora donde


se ve el sistema pielo-calicial normal (cliz
superior, medio e inferior), la pelvis renal y el
urter. En cambio en el lado contralateral
est desplazado el cliz medio e inferior por
una masa que ocupa el tercio medio del rin
izquierdo

Este estudio es una


Arteriografa donde se hace
una embolizacin, se realiza en
casos seleccionados donde el
paciente tiene alto riesgo
operatorio o una discrasia
sangunea o una comorbilidad
importante o el rin empieza
a sangrar mucho, entonces a
travs de este estudio se puede
hacer la identificacin vascular
y se puede hacer una
embolizacin especifica de la
arteria principal para producir
una necrosis tumoral, parar la
hematuria y hacer una
nefrectoma de rescate.

DR.ALVARO CABA
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YESSS

FACTORES PRONOSTICOS
Los factores pronsticos del tumor renal va a depender de:
Factores anatmicos. Por ejemplo del tamao, localizacin del tumor, del grado de infiltracin que tenga osea si
hay compromiso vascular, si hay compromiso de un rin o de los dos riones que puede darse la posibilidad de
pacientes que tienen tumores en ambos riones o pacientes que tengan un solo rin (monorenos) con un
tumor renal.
Factores histolgicos. Caractersticas histopatolgicas del tumor renal, hay tumores benignos y tumores
malignos, hay la clasificacin de Fuhrman donde se va tambin si hay invasin vascular, linftica, etc.
Factores clnicos. Pacientes de acuerdo a la edad, de acuerdo al estado general del paciente, pacientes con
comorbilidad asociada van a determinar la conducta adecuada.
Factores moleculares. Relacionados con tcnicas inmuno-histoqumicas para determinar los pronsticos de cada
neoplasia tumoral.

ESTADIFICACION
Se hace en base al TNM: Tumor, Ndulo y Metstasis. Es una clasificacin internacional:

Invasin a la vena renal, glndula


suprarrenal y al tejido o grasa peri
renal.
Hay invasin suprarrenal, al tejido
peri renal pero NO pasa la fascia de
gerota
Esto se puede hacer una correlacin con los estadios de Robson para los tumores renales

DR.ALVARO CABA
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Puede haber metstasis pulmonares, cerebrales y a los rganos vecinos como por ejemplo duodeno, colon, pncreas.

DR.ALVARO CABA
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AGRUPACION POR ESTADIOS

Correspondera a un Robson I
Correspondera a un Robson I o II
Correspondera a un Robson III, o
cualquier estadio que tenga infiltracin
o metstasis ganglionar corresponde a
un Robson III.

Cualquier grado de compromiso


tumoral pero ya con metstasis
comprobada hacia ganglios o hacia
rganos vecinos.
Y dentro de los factores histolgicos, el 85% de las neoplasias renales corresponden al Adenocarcinoma renal,
es el tumor maligno ms frecuente en su presentacin. Es tambin denominado hipernefroma, tumor de
Grawitz, y puede ser tumor de clulas claras o tumor de clulas alveolares.

Clasificacin de Fuhrman
Las caractersticas histopatolgicas del tumor renal se hacen con la clasificacin de Fuhrman. Esto considera las
caractersticas del ncleo y del nuclolo de las clulas tumorales. Son 4 grados

Dependiendo del tamao, la irregularidad o la prominencia del ncleo, se determina el pronstico.

DR.ALVARO CABA
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Y la OMS ha clasificado al Adenocarcinoma renal:

FECHA: 07/04/2016
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Carcinoma Renal de clulas claras en un 80 a 90%.


Carcinoma Renal papilar 10 a 15%.
Carcinoma Renal de clulas cromfobas en un 4 a 5%.
Existen otros tumores renales malignos de acuerdo al tipo histolgico, de acuerdo a la clula comprometida en el
parnquima, estos ocupan del 10 al 15%, estos son:

Tambin existen tumores renales benignos.

Estos tumores podemos diferenciarlos de acuerdo a las caractersticas imagenolgicas ya sea en una tomografa o en
una resonancia magntica, considerando la densidad del tejido graso o si hay mucha vascularidad.

DR.ALVARO CABA
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FECHA: 07/04/2016
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Se observa una neoplasia


localizada, ste puede ser
un lipoma renal. Localizado
en la parte media del
fragmento de biopsia renal.
Se ven nuclolos grandes,
prominentes, alteraciones
en los ncleos, los
histopatlogos nos reportan
si hay compromiso vascular,
compromiso linftico.

Se observan claramente las caractersticas de los ncleos. Son prominentes, irregulares. Esto nos ayuda a considerar
el pronstico.

DR.ALVARO CABA
UROLOGIA

FECHA: 07/04/2016
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TRATAMIENTO
Va a depender de la estadificacin del paciente. Por eso es importante la tomografa para determinar una
conducta adecuada.
EN ETAPA A:

Donde se tiene un tumor localizado en el parnquima renal, se puede considerar la nefrectoma radical
como tratamiento curativo, se hace una extirpacin del rin comprometido y si est localizado el paciente
tiene muchas probabilidades de una curacin. Esto tambin va a depender del tipo de tumor por ejemplo:
o Si es un tumor pequeo se resuelve con enucleacin y una tumorectoma.
o Si es un tumor que est en alguno de los polos ya sea superior o inferior se puede hacer una
nefrectoma parcial solamente. Pero si por ejemplo se tiene un paciente que solo tiene un rin
(monoreno) no se le puede sacar el rin, por lo tanto se tiene que tratar de conservar lo ms q se
pueda el parnquima para mantener su funcionalidad. Para eso se utiliza un sistema que es un score
donde se ve si el tumor es exofitico o endofitico, si est cercano a la pelvis, si es anterior o posterior,
esto nos va a dar el pronstico si es factible o no hacer una nefrectoma parcial.
o En algunos casos es posible que un paciente tenga tumores renales bilaterales y sincronicos en un
1,8 a 3% se puede dar esta posibilidad, entonces se piensa si se va a hacer una nefrectoma parcial
de un tumor y una radical del otro, o una nefrectoma parcial radical.

EN ETAPA B

Donde el tumor est comprometiendo:


o En B1: la vena renal (15 a 20%)
o En B2: la grasa peri renal, la glndula suprarrenal.
o En B3: la vena cava inferior.
En todos estos casos todava se puede considerar la nefrectoma radical como una buena
alternativa.
o Cuando hay compromiso de la vena cava inferior, se puede clasificar el trombo tumoral, es decir la
infiltracin vascular va a travs de la vena renal y empieza a subir a travs de la vena cava el trombo
tumoral. En un 50% los trombos pueden ser subhepaticos, intrahepaticos un 40% y en un 10%
pueden llegar los trombos tumorales hacia la auricular derecha.
En estos casos tambin se puede hacer nefrectoma radical con una embolectoma ya sea de la vena
renal o de la vena cava.

EN ETAPA C

Cuando la etapa es mas avanzada, la nefrectoma radical ya no es muy beneficiosa para el paciente.
Puede haber un compromiso ganglionar en un 15 a 30% y cuando hay compromiso de los rganos vecinos
en un 10% se puede hacer una reseccin parcial del tumor, un control de la hematuria porque la
nefrectoma radical ya no brinda ninguna oportunidad buena para el paciente.
En D2 el 80% de los pacientes fallecen al primer ao.
Hay un pronostico de sobrevida de un tumor del 50% a los 5 aos.

DR.ALVARO CABA
UROLOGIA

FECHA: 07/04/2016
YESSS

Esto es una nefrectoma radical, eso significa que se


saca el rin ms la grasa peri renal ms la glndula
suprarrenal. En la imagen se observa un tumor bien
localizado en la parte media y superior del rin.

Son cirugas muy agresivas.


Y se tiene problema en el lado derecho debido a la longitud de la vena renal, en el lado derecho la vena renal
tiene una longitud de 2 a 3 cm. Es por esto que fcilmente se puede tener un accidente vascular y el paciente
puede fallecer en quirfano.

SEGUIMIENTO
El seguimiento de estos pacientes generalmente es a los 5 aos.

Cada 3 meses durante los 2 primeros aos.


Cada 4 meses hasta llegar al 3er o 4to aos.
Cada 6 meses durante ms de 5 aos.
Se piden radiografas de trax cada 3 meses.
Se piden laboratorios de pruebas de funcin heptica para ver si no hay compromiso heptico.
Se pide tomografa cada ao para ver el lecho quirrgico, si hay o no metstasis residuales.
Y en caso de que el paciente refiera dolores seos se pide una gammagrafa sea para descartar metstasis al
esqueleto.

TRATAMIENTO SISTMICO
Tambin se puede hacer un tratamiento sistmico en canceres metastsicas. Hay muchos estudios que han tratado de
reflejar el manejo del cncer renal avanzado por ejemplo:

Se ha utilizado la quimioterapia y se ha visto que esta no es eficaz en canceres renales metastsicos. Este tiene
un nivel de evidencia grado B, en pocas palabras no sirve la quimioterapia en el tumor renal.

DR.ALVARO CABA
FECHA: 07/04/2016
UROLOGIA
YESSS
La radioterapia tambin tiene sus grandes limitaciones y en el cncer renal no sirve la radioterapia.
Se hicieron tratamientos con interfern alfa que no estn recomendados como un tratamiento de primera lnea
y tienen un grado de evidencia B1.
Se han utilizado IL-2 como monoterapia en canceres de clulas claras.
Se han utilizado medicamentos inhibidores de la angiogenia porque son tumores muy vascularizados el
Sunitinib, bevazisumab, temsirolimus, que prolongan la supervivencia global por unos 3 a 6 meses. Pero son
tratamienos carsimos.
Pero todo esto aun esta en investigacin

FIN
xito en el examen muchachos!!!!!!!!. VAMO A ROMPERLA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!