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ANEXO I

Solicitud de Inscripcin
Persona Fsica/Jurdica

Asuncin,

de

del

201

Seor/a
.., Ministro/a - Secretario/a Ejecutivo/a
Secretaria del Ambiente
Presente:
Quien suscribe (Nombres y Apellidos/ Nombre de la Empresa)....................................................,
con Cdula de Identidad N/ Personera Jurdica N, se dirige a Usted, a fin de
solicitar la Inscripcin en el Catastro Tcnico de Consultores Ambientales, como Consultor
Ambiental: persona fsica ( ) / persona jurdica ( ) arrimando las informaciones requeridas para
su correspondiente expedicin por parte del Departamento de Catastro Tcnico de Consultores
Ambientales dependiente de la Direccin General de Control de la Calidad Ambiental y de los
Recursos Naturales, conforme a los requisitos exigidos por la Normativa Legal Vigente.
En espera de una respuesta favorable, le saludo muy atentamente.
...............................................
(Firma del interesado/ Representante Legal)

ANEXO II
Declaracin Jurada
Persona Fsica

Asuncin,

de

del 201

Por el presente, declaro bajo fe de juramento que no estoy comprendido en inhabilidades y e


incompatibilidades establecidas en el Art. 3 de la presente Resolucin que reza:

Art. 3 De las Inhabilidades e incompatibilidades


a) Ser funcionario pblico, empleado, o contratado, por una de las Instituciones del Estado:
Administracin Central, Entidades Autnomas o Autrquicas, Entes Descentralizados,
Municipalidades, Gobernaciones, Entidades Binacionales y/o personas contratadas en proyectos
vinculados a la SEAM.
b) Las personas fsicas o jurdicas que por Resolucin de la SEAM se hallen con suspensin o
cancelacin de Registro en el CTCA, por el tiempo que sea efectiva la sancin.
c) Quienes estn inhabilitados o interdictos por sentencia judicial.
Asimismo, declaro sobre la veracidad de las informaciones brindadas en las documentaciones
presentadas y en los datos ofrecidos en el formulario (Anexo V)

...
Firma y Aclaracin

ANEXO III
Declaracin Jurada
Funcionario Pblico

Asuncin,

de

del 201

Por el presente, declaro bajo fe de juramento que realizar y presentar proyectos ante la SEAM
nica y exclusivamente para la Institucin Pblica al cual pertenezco y a pedido de la Mxima
Autoridad.
Asimismo, declaro sobre la veracidad de las informaciones brindadas en las documentaciones
presentadas y en los datos ofrecidos en el formulario (Anexo V).

...
Firma del Funcionario Pblico y Aclaracin

ANEXO IV
Declaracin Jurada
Persona Jurdica

Asuncin,

de

del 201

Por el presente, declaro bajo fe de juramento que no estoy comprendido en inhabilidades


establecidas en el Art. 3 de la presente Resolucin que reza:

Art. 3 De las Inhabilidades e incompatibilidades


a) Ser funcionario pblico, empleado, o contratado, por una de las Instituciones del Estado:
Administracin Central, Entidades Autnomas o Autrquicas, Entes Descentralizados,
Municipalidades, Gobernaciones, Entidades Binacionales y/o personas contratadas en proyectos
vinculados a la SEAM.
b) Las personas fsicas o jurdicas que por Resolucin de la SEAM se hallen con suspensin o
cancelacin de Registro en el CTCA, por el tiempo que sea efectiva la sancin.
c) Quienes estn inhabilitados o interdictos por sentencia judicial.
Asimismo, declaro sobre la veracidad de las informaciones brindadas en las documentaciones
presentadas y en los datos ofrecidos en el formulario (Anexo V).
Adems declaro que mi Empresa no se encuentra en convocatoria de acreedores, quiebra o
liquidacin; y que no se encuentra en mora como deudor del fisco o seguridad social.

...
Firma del Representante Legal y Aclaracin

ANEXO V
Solicitud de Carnet/Perforacin
Persona Fsica/Jurdica
Asuncin,

de

del

201

Seor/a
.., Ministro/a - Secretario/a Ejecutivo/a
Secretaria del Ambiente
Presente:
Quien suscribe (Nombres y Apellidos/ Nombre de la Empresa)....................................................,
con Cedula de Identidad N/ Personera Jurdica N, se dirige a Usted, a fin de
solicitar:

Carnet (

Perforacin de Carnet (

Para lo cual, adjunto los requerimientos correspondientes.


Asimismo, solicito se actualicen mis datos en la pgina web conforme al siguiente cuadro:
Nombre y Apellido/Nombre
de la Empresa y
Representante
C.I. N / Personera Jurdica
N
N de Telfono Particular/
Celular
Direccin / Localidad y
Departamento
Estado Civil
E-mail
ESPECIALIZACIN/MAESTRA/DOCTORADO
rea/ Estudio
Universidad
Pas y/o Ciudad
Ao de inicio

Ao de Finalizacin

Carga horaria
OTROS DATOS

En espera de una respuesta favorable, le saludo muy atentamente.


...............................................
(Firma del interesado/ Representante Legal)

ANEXO VI
FORMULARIO DE INFORMACIN
1) DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido (Persona Fsica) Nombre del
Representante (Persona Jurdica)
C.I. N / Personera Jurdica N/ RUC
Nombre de la Empresa
N de Telfono Particular/ Celular
Direccin particular/ Laboral
Estado Civil (Persona Fsica)
Barrio/Localidad/Departamento
Fecha de Nacimiento (Persona Fsica)
E-mail
2) FORMACIN ACADEMICA (Persona Fsica) (Consultor de la Empresa)
Universidad
Facultad
Carrera
Ao de Egreso
Ttulo Obtenido
Duracin de la carrera
3) CURSO DE ESPECIALIZACIN (Persona Fsica) (Consultor de la Empresa)
rea
Carga Horaria
Universidad
Pas/Ciudad
Ao de inicio

Ao de Finalizacin
4) CURSO DE MAESTRA (Persona Fsica) (Consultor de la Empresa)

rea
Universidad
Pas y/o Ciudad
Ao de inicio

Ao de Finalizacin

Carga horaria
5) CURSO DE DOCTORADO (Persona Fsica) (Consultor de la Empresa)
rea
Universidad
Pas/Ciudad
Ao de Inicio

Ao de Finalizacin

Carga Horaria
6) PARTICIPACIN EN CONGRESOS, SEMINARIOS, TALLERES, SIMPOSIOS RELACIONADAS AL AREA AMBIENTAL (Persona Fsica)
(Consultor de la Empresa)
Nombre del Evento:
Lugar:
Pas:

Fecha:

7) EXPERIENCIA LABORAL (Persona Fsica)


Empresa

Cargo que desempe o desempea actualmente

Antigedad

Telfono/E-mail

1)
2)
3)
4)
5)