Skenario Kasus

Dokter Amin seorang dokter layanan primer mendapat pasien seorang anak laki-laki bernama Aman,
umur 10 tahun datang dengan keluhan panas sejak 3 hari yang lalu tanpa batuk. Panasnya datang mendadak
disertai menggigil.
Satu minggu yang lalu, tetangga Aman juga menderita panas yang sama dengan Aman dan dirujuk
oleh dokter Amin ke Rumas Sakit karena mengalami syok. Menurut dokter Rumah Sakit, tetangga Aman
tersebut menderita Deman Berdarah Dengue (dengue shock syndrome)
Identifikasi Masalah
1. Dokter Amin seorang dokter layanan primer mendapat pasien seorang anak laki-laki bernama Aman,
umur 10 tahun datang dengan keluhan panas sejak 3 hari yang lalu tanpa batuk. Panasnya datang
mendadak disertai menggigil.
2. Satu minggu yang lalu, tetangga Aman juga menderita panas yang sama dengan Aman dan dirujuk oleh
dokter Amin ke Rumas Sakit karena mengalami syok. Menurut dokter Rumah Sakit, tetangga Aman
tersebut menderita Deman Berdarah Dengue (dengue shock syndrome)
Analisis Masalah
1. Dokter Amin seorang dokter layanan primer mendapat pasien seorang anak laki-laki bernama Aman,
umur 10 tahun datang dengan keluhan panas sejak 3 hari yang lalu tanpa batuk. Panasnya datang
mendadak disertai menggigil.
a. Apa yang dimaksud dengan dokter layanan primer?
Jawab:
Dokter Layanan Primer (DLP) adalah dokter yang memiliki kompetensi luas tentang beragam
disiplin ilmu kedokteran dan kesehatan masyarakat , yang diperoleh melalui pendidikan setara
spesialis dan ranah kerjanya di strata primer (Prasetyawati, 2010).
Dokter Layanan Primer (DLP) adalah Adalah dokter yang mengutamakan penyediaan
pelayanan komprehensif bagi semua orang yang mencari pelayanan kedokteran, dan mengatur
pelayanan oleh provider lain bila diperlukan. Dokter ini adalah seorang generalis yang menerima
semua orang yang membutuhkan pelayanan kedokteran tanpa adanya pembatasan usia, gender
ataupun jenis penyakit, tanpa membedakan ras, budaya dan tingkat sosial. Secara klinis dokter ini
berkompetensi

untuk

menyediakan

pelayanan

dengan

sangat

mempertimbangkan

dan

memperhatikan latar belakang budaya, sosialekonomi, dan psikologis pasien, dan bertanggung jawab
atas berlangsungnya pelayanan yang komprehensif dan bersinambungan bagi pasien (WONCA, 1991
dalam Prasetyawati, 2010).
Sebagaimana dalam UU dikdok No 20 tahun 2013 pasal 8, dokter layanan primer adalah dokter
yang meneruskan program studi setelah program profesi dokter dan program internsip yang setara
dengan dokter spesialis dan menjalankan tugasnya di strata pertama dalam memberikan upaya
pelayanan kedokteran dan upaya kesehatan masyarakat.

b. Apa kompetensi dokter layanan primer?

Jawab:
1. Kompetensi Dasar
a. Keterampilan komunikasi efektif
b. Keterampilan klinis dasar
c. Keterampilan menerapkan dasar-dasar ilmu biomedis, ilmu klinis, ilmu perilaku, dan
epidemiologi dalam praktik kedokteran keluarga
d. Keterampilan pengelolaan masalah kesehatan pada individu, keluarga ataupun masyarakat
dengan cara yang komprehensif, holistic, berkesinambungan, terkoordinasi, dan bekerja
sama dalam konteks Pelayanan Kesehatan Primer
e. Memanfaatkan, menilai secara kritis, dan mengelola informasi
f. Mawas diri dan pengembangan diri/belajar sepanjang hayat
g. Etika, moral, dan profesionalisme
2. Ilmu dan Keterampilan Klinis Layanan Primer Cabang Ilmu Utama
a. Bedah
b. Penyakit dalam
c. Kesehatan anak
d. THT
e. Mata
f. Kulit dan kelamin
g. Psikiatri
h. Saraf
i. Kedokteran komunitas
3. Keterampilan Klinis Layanan Primer Lanjut
a. Keterampilan melakukan health screening
b. Menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium lanjut
c. Membaca hasil EKG
d. Membaca hasil USG
e. BLTS, BCLS, dan BPLS
4. Keterampilan Pendukung
a. Riset
b. Mengajar kedokteran keluarga
5. Ilmu Keterampilan Klinis Layanan Primer Cabang Ilmu Pelengkap
a. Semua cabang ilmu kedokteran lainnya
b. Memahami dan menjembatani pengobatan alternative
6. lmu Dan Keterampilan Manajemen Klinis
a. Manajemen klinik dokter keluarga.
c. Bagaimana prinsip prinsip pelayanan dokter layanan primer?
Jawab:
1. Pelayanan Tingkat Pertama (primary care);
2. Pelayanan yang mengutamakan promosi dan pencegahan (promotif dan preventive);
3. Pelayanan bersifat pribadi (personal care);
4. Pelayanan paripurna (comprehensive care);
5. Pelayanan menyeluruh (holistic care);
6. Pelayanan terpadu (integrated care);
7. Pelayanan berkesinambungan (continuum care);
8. Koordinatif dan kerjasama;
9. Berorientasi pada keluarga dan komunitas (family and community oriented);
10. Patient safety
d. Apakah perbedaan antara dokter layanan primer dan dokter keluarga?
Jawab:

Dokter Layanan Primer

Dokter layanan primer adalah dokter yang memiliki kompetensi luas tentang berbagai displin
ilmu kedokteran dan kesehatan masyarakat, dan ranah kerjanya di strata primer (pertama) dan
sebagai tempat kontak pertama pasien untuk menyelesaikan semua masalah yang dihadapi tanpa
memandang jenis penyakit, organologi, golongan usia, dan jenis kelamin yang sedini dan sedapat
mungkin, secara paripurna, dengan pendekatan holistic, berkesinambungan dan dalam kolaborasi
dengan profesional kesehatan lainnya, dengan menggunakan prinsip pelyananan yang efektif dan
efisien serta menjunjung tinggi tanggung jawab professional, hukum, etika dan moral.
Dokter Kedokteran Keluarga
Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi
komunitas dengan titik berat kepada keluarga, tidak hanya memandang penderitasebagai individu
yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif, tetapi bila
perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (Ikatan Dokter Indonesia, 1982).
e. Apa saja standar pelayanan dokter layanan primer?
Jawab:
1. Standar pemeliharaan kesehatan diklinik (standards of clinical care)
a. Standar pelayanan paripurna (standard of conperhensive of care)
b. Standar pelayan medis (standard of medical care)
c. Standar pelayanan menyeluruh (standard of holistic care)
d. Standar pelayanan terpadu (stnadard of integration care)
e. Standar pelayanan bersinambung (standard of continum care)
2. Standar perilaku dalam praktik (standard of behaviour inpractice)
a. Standar perilaku terhadap pasien (patient-physician relationship standard)
b. Standar perilaku dengan mitra kerja diklinik (standard of partners relationship in practice)
c. Standar perilaku dengan sejawat (standard of working with colleagues)
d. Standar pengembangan ilmu dan keterampilan praktik (standard of knowledge and skill
development)
e. Standar partisipasi dalam kegiatan masyarakat dibidang kesehatan (standard as comunity
leader)
3. Standar pengelolaan praktik (standars of pratice management)
a. Standar sumber daya manusia (standard of human resources)
b. Standar manajemen keuangan (standard of finance management)
c. Standar manajemen klinik (standard of clinic for practice)
4. Standar sarana prasarana (standard of facilities)
a. Standar fasilitas prakrik (standard of practice fasilities)
b. Standar peralatan klinik (standard of practice equipments)
c. Standar proses-proses penunjang praktik (standard of clinical supports process) (Eka, 2010)
f. Bagaimana cara mendiagnosa suatu penyakit yang dialami Aman?
Jawab:
Diagnosis Klinis
Kriteria WHO, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini terpenuhi:
a. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik/ pola pelana
b. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut;
1. Uji bendung positif

2. Petekie, ekimosis atau purpura

3. Perdarahan mukosa atau perdarahan dari tempat lain
4. Hematemesis atau melena
c. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)
d. Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma sebagai berikut:
1. Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standard sesuai dengan umur dan jenis kelamin
2. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai
hematokrit sebelumnya.
3. Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asistes atau hipoproteinemia (Kemenkes, 2014)
g. Apa saja DD penyakit dengan keluhan panas 3 hari dengan menggigil?
Jawab:
1. Demam berdarah dengue
2. Demam tifoid
3. Campak
4. Influenza (Behrman et al, 2000)
2. Satu minggu yang lalu, tetangga Aman juga menderita panas yang sama dengan Aman dan dirujuk oleh
dokter Amin ke Rumas Sakit karena mengalami syok. Menurut dokter Rumah Sakit, tetangga Aman
tersebut menderita Deman Berdarah Dengue (dengue shock syndrome)
a. Mengapa perlu ditanyakan penyakit yang pernah terjadi pada lingkungan sekitar Aman?
(Keluarga/Teman/Tetangga)
Jawab:
Lingkungan merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya penyakit DBD.
Lingkungan, lingkungan yang terkait dalam
penularan penyakit DBD adalah :
a. Tempat penampungan air / keberadaan kontainer, sebagai tempat perindukan nyamuk
b. Ketinggian tempat suatu daerah mempunyai pengaruh terhadap perkembangbiakan nyamuk dan
virus DBD.
c. Curah hujan, pada musim hujan (curah hujan diatas normal) tempat perkembangbiakan nyamuk
Aedes aegypti yang pada musim kemarau tidak terisi air, mulai terisi air.
d. Kebersihan lingkungan / sanitasi lingkungan,
Selain itu, riwayat penyakit di lingkungan sekitar pasien penting untuk upaya pencegahan dan
pengobatan secara komprehensif di masyarakat, mengetahui angka kejadian penyakit DBD di
lingkungan sekitar pasien, serta mengisi genogram.
b. Apa yang harus dilakukan dr. Amin terhadap Aman dengan riwayat tetangga Aman yang mengalami
DSS?
Jawab:
Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan;
a. Terapi simptomatik dengan analgetik antipiretik (Parasetamol 3 x 500 - 1000 mg).
b. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi
c. Alur penanganan pasien dengan demam dengue/demam berdarah dengue, yaitu:
Gambar 1. Alur penanganan pasien dengan demam dengue/demam berdarah dengue

c. Apa yang harus dilakukan dokter layanan primer pada kasus DSS?
Jawab:
Konseling dan Edukasi
a.Prinsip konseling pada demam berdarah dengue adalah memberikan pengertian kepada pasien
dan keluarganya tentang perjalanan penyakit dan tata laksananya, sehingga pasien dapat mengerti
bahwa tidak ada obat/medikamentosa untuk penanganan DBD, terapi hanya bersifat suportif dan
mencegah perburukan penyakit. Penyakit akan sembuh sesuai dengan perjalanan alamiah
penyakit.
Modifikasi gaya hidup
1. Melakukan kegiatan 3M plus.
2. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan melakukan

b.

olahraga secara rutin. (Kemenkes, 2014)

Ada beberapa sasaran pelayanan yang harus dilakukan oleh seorang dokter layanan primer dalam
memberantas penyakit berbasis lingkungan, yaitu :
a. Nonperilaku
Meliputi lingkungan dan pelayanan kesehatan. Seperti :
1. Kepedulian memerisakan diri ke tempat pelayanan kesehatan
2. Ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan
3. Jarak dengan puskesmas/rumah sakit
b. Indoor
Menunjukkan gambaran lingkungan dalam rumah apakah telah memenuhi syarat-syarat
kesehatan. Seperti sumber air bersih, lantai, dinding, pencahayaan, sirkulasi udara, jarak
jamban dengan rumah, serta pengelolaan sampah dan limbah.
c. Outdoor
Menunjukkan gambaran lingkungan luar rumah apakah telah memenuhi syarat-syarat
kesehatan, seperti jarak rumah dengan jalan raya, tingkat kebisingan, serta jarak rumah
dengan sungai, dan tempat pembuangan sampah umum. (Arsita, Prasetyawati E. 2010)

d. Apa landasan hukum dari sistem rujukan?

Jawab:
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 001/2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan (PMK),
2. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
e. Bagaimana prosedur rujukan dalam pelayanan dokter layanan primer?
Jawab:
Menurut Anies tahun 2006, tata cara untuk merujuk adalah sebagai berikut:
Pasien harus dijelaskan selengkap mungkin alasan akan dilakukan konsultasi dan rujukan.
Penjelasan ini sangat perlu, terutama jika menyangkut hal-hal yang peka, seperti dokter ahli
tertentu.
Dokter yang melakukan konsultasi harus melakukan komunikasi langsung dengan dokter yang
dimintai konsultasi. Biasanya berupa surat atau bentuk tertulis yang memuat informasi secara
lengkap tentang identitas, riwayat penyakit dan penanganan yang dilakukan oleh dokter keluarga.
Keterangan yang disampaikan tentang pasien yang dikonsultasikan harus selengkap mungkin.
Tujuan

konsultasi

pun

harus

jelas,

apakah

hanya

untuk

memastikan

diagnosis,

menginterpretasikan hasil pemeriksaaan khusus, memintakan nasihat pengobatan atau yang

lainnya.
Sesuai dengan kode etik profesi, seyogianya dokter dimintakan konsultasi wajib memberikan
bantuan profesional yang diperlukan. Apabila merasa diluar keahliannya, harus menasihatkan agar
berkonsultasi ke dokter ahli lain yang lebih seuai.
Terbatas hanya pada masalah penyakit yang dirujuk saja
Tetap berkomunikasi antara dokter konsultan dan dokter yg meminta rujukan
Perlu disepakati pembagian wewenang dan tanggung jawab masing-masing pihak
Pembagian wewenang dan tanggung jawab:
1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penderitasepenuhnya kepada dokter
konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut dokter tsb tidak ikut
menanganinya.
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan penderita hanya
untuk satu masalah kedokteran khusus saja.
3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan penderita sepenuhnya
kepada dokter lain untuk selamanya.
4. Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan penderita sepenuhnya
kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan wewenang dan
tanggungjawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut campur.
Prosedur Rujukan

o Komunikasikan atau menjelaskan rencana merujuk dengan pasien dan keluarganya,

karena rujukan harus medapatkan pesetujuan dari pasien dan/atau keluarganya. Sekurangkurangnya menjelaskan mengenai:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
Perlu juga jelaskan mengenai, beberapa hal berikut ini:
1

Waktu yang tepat untuk merujuk dan durasi yang dibutuhkan untuk merujuk

Tempat rujukan

Nama tenaga kesehatan yang akan menemani ibu

Jam operasional dan nomer telepon rumah sakit/pusat layanan kesehatan yang dituju

Perkiraan lamanya waktu perawatan

Perkiraan biaya dan sistem pembiayaan (termasuk dokumen kelengkapan untuk

Jampersal, Jamkesmas, atau asuransi kesehatan)

Petunjuk arah dan cara menuju tujuan rujukan dengan menggunakan modalitas
transportasi lain

Pilihan akomodasi untuk keluarga

melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi
medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan

rujukan;
Komunikasikan atau Hubungi pusat layanan kesehatan yang menjadi penerima rujukan dan
sampaikan kepada tenaga kesehatan yang akan menerima pasien hal-hal berikut ini:
a

Nama pasien

Indikasi rujukan

Kondisi pasien

Rencana terkait prosedur teknis rujukan (termasuk kondisi lingkungan dan cuaca menuju
tujuan rujukan)

Kesiapan sarana dan prasarana di tujuan rujukan

Penatalaksanaan yang telah dilakukan sebelumnya.

Dalam komunikasike penerima rujukan tanyakan juga mengenai mengenai ketersediaan

sarana dan prasarana serta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan;

memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat;

membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan.

Surat pengantar rujukan sebagaimana dimaksud sekurang-kurangnya memuat:

a
b

identitas pasien;
hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah

c
d
e
f

dilakukan;
diagnosis kerja;
terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
tujuan rujukan; dan
nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.

Mengantar pasien rujukan dengan ambulans terutama pasien yang memerlukan asuhan medis
terus menerus dan harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten.

Selama transportasi atau perjalanan menuju tempat rujukan pada pasien yang tidak stabil
harus dilakukan tindakan stabilisasi kondisi pasien seperti memberikan infuse, tranfusi darah,
dll.

Penerima rujukan bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sejak
menerima rujukan.

Penerima rujukan wajib memberikan informasi kepada perujuk mengenai perkembangan

keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan.

Setelah kondisi pasien yang dirujuk membaik, untuk tindak lanjutnya, penerima rujukan harus
mengembalikan pasien yang dirujuk kepada perujuk agar dapat mendapatkan tindakan lanjut
atau kontrol, yang disertai hasil pemeriksaan dan pengobatan yang diberikan penerima
rujukan.

f. Apa manfaat sistem rujukan dalam pelayanan dokter layanan primer?

Jawab:
1. Ditinjau dari system sudut pemerintah sebagai penentu kebijakan kesehatan (policy maker),
manfaat yang akan diperoleh antara lain:
Membantu penghematan dana
Memperjelas system pelayanan kesehatan
2. Dari sudut masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan
Meringankan biaya pengobatan
Mempermudah masyarakat dalam mendapatkan pelayanan
3. Dari sudut kalangan pelayanan kesehatan (health provider)
Memperjelas jenjang karier tenaga kesehatan
Hipotesis
dr. Amin dokter layanan primer mendapat pasien Aman umur 10 tahun karena kemungkinan menderita DBD
dan merujuk tetangga Aman karena mengalami DSS.
Kerangka Konsep
dr. Amin dokter layanan primer Aman kemungkinan menderita DBD

Tetangga Aman mengalami DSS dirujuk