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UNING UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR ING

FACULDADE ING

FIBRINA RICA EM PLAQUETAS NA REGENERAO TECIDUAL


PERIODONTAL

Karina Stephanie Guerrero Rodriguez

ORIENTADORA: C.D. Andria Pereira de Souza

BAURU
2016

Karina Stephanie Guerrero Rodriguez

FIBRINA RICA EM PLAQUETAS NA REGENERAO TECIDUAL


PERIODONTAL

Monografia apresentada UNING Unidade


de Ensino Superior Ing, Faculdade Ing,
como exigncia parcial para obteno do ttulo
de especialista em Periodontia.
Orientadora: C.D. Andria Pereira de Souza
Co-orientador:
Figueiredo

BAURU
2016

Prof.

Dr.

Caio

Mrcio

Rodriguez, Karina Stephanie Guerrero


Fibrina rica em plaquetas na regenerao tecidual
periodontal
Karina Stephanie Guerrero Rodriguez
Bauru
2016 - -.
Nmero de pginas p. 39
Monografia (Especializao) Faculdade Ing,
UNINGA Unidade de Ensino Superior Ing.

Orientador: C.D. Andria Pereira de Souza.


Co Orientador: Prof. Dr. Caio Mrcio Figueiredo

Autorizo exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a


reproduo total o parcial da presente monografia, para
processos de cpias e outros meios eletrnicos.

Assinatura:
Data:

FOLHA DE APROVAO

Karina Stephanie Guerrero Rodriguez

Fibrina rica em plaquetas na regenerao tecidual periodontal

Monografia apresentada UNING Unidade


de Ensino Superior Ing, Faculdade Ing,
como exigncia parcial para obteno do ttulo
de especialista em Periodontia.

Aprovada em: ______/______/______

COMISSO EXAMINADORA

__________________________________________
C.D. Andria Pereira de Souza

__________________________________________
Prof. Thiago Fernandes Tinoco

__________________________________________
Prof. Dr. Caio Mrcio Figueiredo

DEDICATRIA
A Deus, por ser meu guia, por me encher de seu poder e esprito para lutar
por meus sonhos.

Ao Centro de Ps-Graduao em Odontologia (CPO Uninga) por abrir suas


portas um novo horizonte, por me brindar os conhecimentos necessrios para
chegar a ser uma profissional capacitada e por me permitir conhecer muitas pessoas
que serviram de apoio profissional.

AGRADECIMENTOS
A Deus, por me dar a fora necessria dia a dia para completar meus
estudos, me encher de sabedoria, por fazer de mim uma pessoa melhor, sendo esse
amigo que nunca falha, por me amar incondicionalmente e dar para mim esta grande
oportunidade de vir at aqui para cumprir um dos meus objetivos.

Meus pais Juan Guerrero e Marta Rodrguez, por me apoiar em todos os


momentos, tanto financeiramente como emocionalmente, apesar da distncia, por se
preocupar por mim e por sempre acreditarem em mim. Graas me e pai por incutir
muitos valores que neste curso aprendi o verdadeiro significado deles e por me dar a
oportunidade de fazer esta especialidade. Amo vocs como no podem imaginar!

Meus irmos Jhoan e Rosanny, vocs fazem parte da minha razo para lutar
diariamente. Amo muito vocs!

Meu namorado Andres Dario Guzman, obrigada amor por tudo o que voc faz
por mim e por me receber aqui com os braos abertos. Obrigada por me apoiar
sempre e ser meu companheiro em todo momento. Obrigada pela sua pacincia e
amor incondicional. Te amo muito!

A minha av Rosa, minhas tias, tios, primas, primos e outros parentes, por
sempre me apoiar e se preocupar por mim.

A minha orientadora Dra. Andria Souza e Co-orientador Dr. Caio Figueiredo,


por sua luta para formar melhores profissionais e por seu apoio em nossa jornada.

RESUMO
Na odontologia existem procedimentos que procuram reabilitar a funo e
fisiologia da cavidade bucal e s vezes utilizam-se tcnicas que so, muitas vezes,
invasivas e geram desconforto ao paciente. A fibrina rica em plaquetas (PRF) foi
desenvolvido por Choukroun para ser usada em cirurgia oral e maxilofacial e, no
campo da odontologia, utilizada em vrias tcnicas de aumento de tecido sseo
para implantodontia, levantamento do seio maxilar, enxerto de alvolos, cirurgias
periodontais estticas, entre outros, e geram maior conforto para o paciente porque
no necessita de coleta de tecido de enxerto autlogo do paciente. A fim de saber
qual o real efeito da fibrina rica em plaquetas sobre os processos de regenerao
do tecido periodontal e partindo da hiptese de que sua utilizao melhora a
quantidade, qualidade e tempo da regenerao dos tecidos, o objetivo geral desta
reviso de literatura conhecer a utilizao clnica do PRF em regeneraes
teciduais, bem como suas vantagens na Periodontia e o prognstico de seu uso nos
tratamentos periodontais.

Palavras-chave: Fibrina rica em plaquetas. Regenerao tecidual guiada. Fator de


crescimento.

ABSTRACT
Exists dental procedures that seek to rehabilitate the function and physiology
of the oral cavity and sometimes the techniques are often invasive and create
discomfort to the patient. Platelet Rich Fibrin (PRF) was developed by Choukroun to
be used in oral and maxillofacial surgery and in the field of dentistry, and is used in
several bone tissue augmentation techniques to implant, maxillary sinus lifting, bone
graft, aesthetic periodontal surgery, among others, and generate greater comfort for
the patient because they do not have to collect autologous tissue of the patient. In
order to know what is the real effect of PRF on periodontal tissue regeneration
processes and on the assumption that their use improves the quality, quantity and
time of the regeneration of tissues, the general objective of this review is know the
clinical use of PRF in regenerations tissues, as well as its advantages in Periodontics
and prognosis of its use in periodontal treatments.

Key-words: Platelet rich fibrin. Guided tissue regeneration. Growth factor.

LISTA DE ILUSTRAES
FIGURA 1 a. Tubete com o material do PRF ---------------------------------------------- 21
b. Membrana de PRF
FIGURA 2 Equipamento para obteno do PRF ----------------------------------------- 25
FIGURA 3 Produto resultante da centrifugao ------------------------------------------- 25
FIGURA 4 Cogulo de fibrina ------------------------------------------------------------------ 25
FIGURA 5 Membrana de PRF ----------------------------------------------------------------- 25
FIGURA 6 Membrana de PRF ----------------------------------------------------------------- 25
FIGURA 7 PRF com osso liofilizado --------------------------------------------------------- 28

SUMRIO
1. INTRODUO .......................................................................................................... 12
2. REVISO DE LITERATURA .................................................................................... 15
2.1 Concentrados plaquetrios .............................................................................. 16
2.1.1 Cola de fibrina ............................................................................................... 17
2.1.1.2 Cola de fibrina homloga ........................................................................... 17
2.1.1.3 Cola de fibrina autloga ............................................................................. 18
2.1.2 PRP (Primeira gerao de concentrado plaquetrio) ................................... 18
2.1.3 PRF (Segunda gerao de concentrado plaquetrio) ................................... 19
2.2 Mtodo de obteno ........................................................................................ 23
2.3 PRF na Odontologia ........................................................................................ 25
2.4 PRF na Implantodontia .................................................................................... 25
2.5 PRF na Periodontia ......................................................................................... 27
3. DISCUSSO ............................................................................................................. 31
4. CONCLUSO ........................................................................................................... 35
5. REFERNCIAS ......................................................................................................... 37

10

INTRODUO

11

1. INTRODUO
O tecido periodontal destrudo pela doena periodontal, devido a
respostas imunolgicas desencadeadas por agentes patognicos como as bactrias
e o biofilme. Frente doena periodontal, ocorre perda ssea, perda de tecido
gengival e consequentemente tambm pode ocorrer a perda dentria (PREEJA e
ARUN, 2014).
Para regenerar o tecido perdido necessria uma sequncia de eventos
biolgicos incluindo a adeso celular, migrao, proliferao e diferenciao (YUCHAO; KUO-CHIN; JIINH-HUEI, 2011). Essa regenerao dos tecidos perdidos o
objetivo principal da terapia periodontal. Ao longo dos anos, tem havido um interesse
crescente em explorar a capacidade de regenerar os tecidos perdidos pela doena
(ROCK, 2013).
Os procedimentos regenerativos periodontais incluem enxertos de tecidos
moles, enxertos sseos, biomodificaes radiculares, regenerao tecidual guiada e
combinaes destes procedimentos (PREEJA e ARUN, 2014).
Dhiman et al. (2015) recentemente fizeram uma pesquisa onde a
utilizao de produtos autolgos foi preferida em relao prtica tradicional de
utilizao de membranas como barreira para regenerao guiada dos tecidos para o
tratamento de defeitos periodontais. Preparaes ricas em plaquetas so um meio
seguro, confivel e de baixo custo para acelerar a cura e para melhorar a
probabilidade de reparao dos tecidos (DAVIS et al., 2014).
O plasma rico em plaquetas (PRP) um concentrado de plaquetas de
primeira gerao que surgiu como uma alternativa s membranas para regenerao
tecidual guiada, com uma alta taxa de sucesso (

I et

Uma recente inovao promissora nos procedimentos de regenerao a


preparao e o uso de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF), que uma suspenso
concentrada de fatores de crescimento encontrada em plaquetas (RAMAPRABHA e
SIJI, 2014). Tem-se us do

sig

PRF que dvm do idiom

ing s p te et rich

fibrin
O PRF uma forma de gel de plaquetas, uma matriz de fibrina autgena,
que, segundo pesquisas, preferida em relao ao plasma rico em plaquetas em
12

virtude de suas propriedades, da preparao ser mais fcil e apresentar bom custobenefcio para o paciente, promovendo a cicatrizao de feridas e hemostasia, alm
de servir como enxerto de tecidos perdidos, tanto sseo como de tecido mole
(LALITHA; SAYANA; UMA, 2012).
A fim de saber qual o real efeito do concentrado PRF sobre os
processos de regenerao do tecido periodontal e partindo da hiptese de que sua
utilizao melhora a quantidade, qualidade e tempo da regenerao dos tecidos, o
objetivo geral desta reviso de literatura conhecer a utilizao clnica do PRF em
regeneraes teciduais guiadas, bem como suas vantagens na Periodontia e o
prognstico de seu uso nos tratamentos periodontais.

13

REVISO DE ITER TUR

14

2. REVISO DE LITERATURA
O progresso no desenvolvimento de adjuvantes cirrgicos para a
estimulao local de cicatrizao um importante campo de investigao em
cincias farmacuticas e de biomateriais. A primeira etapa do processo de reparo ou
cicatrizao envolve muitos fatores, tais como plaquetas, leuccitos, matriz de fibrina
e fatores de crescimento. Todos estes fatores trabalham em sinergia durante o
processo de coagulao e muitos produtos tentam mimetizar esses mecanismos
naturais, a fim de melhorar a cicatrizao de uma rea cirrgica. A cura de qualquer
ferida comea pela formao de cogulos e inflamao, seguida por uma fase
proliferativa, que compreende a epitelizao, angiognese, formao de tecido de
granulao, deposio de colgeno e, finalmente, maturao do colgeno e
contrao (AGRAWAL; AGRAWAL, 2014).
Diversos estudos descrevem a liberao de fatores de crescimento de
vrios tipos por grnulos secretrios de plaquetas especializadas, baseando o uso
de aditivos cirrgicos que provocam uma acelerao da cicatrizao de feridas.
Esses fatores de crescimento diferenciados esto divididos em 7, que so: trs
ismeros do fator de crescimento plaquetrio, fator de crescimento derivado de
plaquetas, e seus ismeros PDGF
crescimento tr nsform dores TGF

PDGF e PDGF; dois fatores de

e TGF ; fator de crescimento endotelial

vascular; e, fator de crescimento epitelial (VENDRAMIN et al., 2006).


Os fatores de crescimento transformadores acionam os fibroblastos para
a formao pr-colgeno, que deriva na deposio de colgeno e cicatrizao da
ferida. Os fatores de crescimento plaquetrios, vinculados ou no aos fatores de
crescimento transformadores, melhoram a vascularizao dos tecidos, suscitam a
proliferao de fibroblastos, aumentam a quantidade de colgeno, incitam na
produo de tecido de granulao e melhoram a osteognese. O fator de
crescimento endotelial vascular estimula o incio do processo de angiognese, a
mitognese e a permeabilidade vascular e o fator de crescimento epitelial conduz o
crescimento de tecido epitelial, proporcionando tambm a angiognese. Estas
substncias convertem a cicatrizao em um processo mais rpido e eficiente,
melhorando a integrao de enxertos. O plasma rico em plaquetas (PRP) tem
protenas como a fibrina, fibronectina e vitronectina, que causam a osteoconduo
15

por meio de sua ao na adeso celular, alm da prpria ao do fator de


crescimento transformador beta e dos fatores de crescimento plaquetrios na
estimulao dos osteoclastos, aperfeioando a qualidade dos efeitos obtidos nos
enxertos sseos (VENDRAMIN et al., 2006).
Os fatores de crescimento liberam-se quando so ativados por um
estmulo ou agregados por alguns ativadores, entre eles o TGF- e o PDGF- que
so os dois tipos em maiores quantidades. A cicatrizao de tecidos ocorre atravs
da estimulao da produo de colgeno para aperfeioar a resistncia da ferida e
comear a formao da cicatriz (LING et al., 2009).
A potencialidade regenerativa das plaquetas foi introduzida em 1974.
Ross et al. (1974) foram os primeiros que relataram os fatores de crescimento nas
plaquetas, que, isoladas do sangue perifrico, so uma fonte autgena desses
fatores. Esses fatores de crescimento so mitognicos, e dizer, proliferativos;
quimiotticos, que estimulam a migrao dirigida de clulas; e induzem a
angiognese que a estimulao da formao de novos vasos sanguneos
(AGRAWAL; AGRAWAL, 2014).
Analisando a complicao da coagulao e reabilitao de tecidos, os
fatores de crescimento no so os nicos fatores que participam no processo
principal da cicatrizao. As plaquetas so os principais elementos envolvidos no
processo da cicatrizao, atravs de sua coagulao, e pela liberao de fatores de
crescimento que iniciam e mantm a cicatrizao (PINHEIRO, 2014).
Os concentrados de plaquetas foram gerados com o desgnio de
combinar as caractersticas vedantes da fibrina com os fatores de crescimento das
plaquetas, oferecendo assim uma base ideal para a cicatrizao de feridas e
regenerao dos tecidos. Com o passar do tempo, uma variedade de concentrados
plaquetrios vem se expandindo e evoluindo, seus resultados tm sido comprovados
em estudos de diversos autores, so eles, a cola de fibrina, o Plasma Rico em
Plaquetas (PRP) e a Fibrina Rica em Plaquetas e Leuccitos (L-PRF) (AGRAWAL;
AGRAWAL, 2014).

2.1 Concentrados plaquetrios


Os concentrados plaquetrios eram primeiramente aproveitados para o
16

tratamento e preveno de hemorragia causada por trombocitopenia grave. O uso


destes produtos derivados do sangue para selar feridas e estimular a cura iniciou
com a utilizao de colas de fibrina e esto compostas de fibrinognio concentrado.
Estes adesivos podem ser conseguidos a partir do paciente ou comercialmente
(VINAYA; SHUBHASHINI, 2013)

2.1.1 Cola de fibrina


Uma extraordinria caracterstica da cola de fibrina que esta multiplica a
fase final da cascata de coagulao, atuando de forma independente a partir dos
mecanismos internos de coagulao. Porm, ela vai obter a hemostasia da ferida
mesmo tendo defeitos de coagulao. A cola de fibrina no txica,
biodegradvel, promove o crescimento local e reparao de tecidos. Os riscos so
pequenos para os grandes benefcios (ROY; GERALD; SYDORAK, 1994).
A cola de fibrina empregada para hemostasia tpica, vedao de
tecidos e como agentes sseos substitutos. Para os adesivos comerciais homlogos
existe risco de infeco cruzada, o que tem provocado o desenvolvimento de uma
cola de fibrina autloga, do plasma do prprio paciente e com propriedades fsicas
menos satisfatrias (ROY; GERALD; SYDORAK, 1994).

2.1.1.2 Cola de fibrina homloga


As colas homlogas e comerciais esto disponveis como dois
componentes de preparaes: um concentrado de fibrinognio/fibronectina/fator XIII
diludo em uma soluo antifibrtica (geralmente de aprotinina) e um concentrado de
trombina diludo em cloreto de clcio. A mistura dos dois componentes copia o
ltimo estgio da cascata de coagulao, derivando num cogulo de fibrina (ROY;
GERALD; SYDORAK, 1994).
Nos Estados Unidos, por razes como falta de disponibilidade comercial,
risco de hepatite e no aprovao do rgo americano de controle de medicamentos
e alimentos, a cola de fibrina no estava sendo utilizada. Na Europa, a
comercializao da cola de fibrina era vivel e haviam estudos e documentaes de
seus benefcios e eficcia. Mesmo assim, se questionou que os riscos da cola de
fibrina homloga poderiam ser evadidos pela elaborao de um produto autlogo,
17

derivando em uma maior aceitao (ROY; GERALD; SYDORAK, 1994).

2.1.1.3 Cola de fibrina autloga


A cola de fibrina autloga um biomaterial autlogo, composto
inteiramente a partir do prprio plasma do paciente. Entre suas aplicaes clnicas
se destacam o tratamento dos defeitos intra-sseos, aumento do rebordo alveolar,
tratamento de recesso, regenerao ssea envolvendo implantes dentrios,
aumento do assoalho do seio maxilar e tratamento de alvolos ps-extrao. Possui
como limitaes, uma maior fraqueza e menor resistncia a estresses fsicos do que
as colas comerciais homlogas. Seus efeitos benficos em tecidos moles so bem
documentados, no entanto, a sua contribuio para cirurgia ssea, e cirurgia
periodontal continua controversa e requer uma pr-doao ou processamento
dispendioso de sangue autlogo (PRAKASH e THAKUR, 2011).

2.1.2 PRP (Primeira gerao de concentrado plaquetrio)


O uso de concentrado de plaquetas para melhorar a cicatrizao e
substituir colas de fibrina tem sido muito pesquisada durante as ltimas duas
dcadas. O plasma rico em plaquetas (PRP) foi identificado pela primeira vez no
incio dos anos de 1990 atravs do uso de plasmaferese e sequestro de PRP
(JAMESON, 2007). O plasma rico em plaquetas um concentrado autlogo de
plaquetas humanas num pequeno volume de plasma (MARX, 2004).
O plasma rico em plaquetas um produto mais complexo do que as
preparaes farmacuticas clssicas, porque seus efeitos clnicos so dependentes
das caractersticas versteis e adaptveis intrnsecas do sangue do paciente e em
numerosos agentes contidos nestes produtos. Concentrados de plaquetas so
concentrados de sangue, e sua biologia to complexa como o sangue em si
(EHRENFEST et al. 2012). O concentrado de plasma rico em plaquetas (cPRP),
fundamenta-se cientificamente no fato de os fatores de crescimento, serem
conhecidos por realizarem um papel fundamental em mecanismos de reparao do
tecido duro e mole, que exibem propriedades que provocam e modulam funes
celulares envolvidas na cicatrizao de tecidos, regenerao e proliferao de
clulas (PRAKASH et al., 2011).
18

2.1.3 PRF (Segunda gerao de concentrado plaquetrio)


De acordo com Choukroun et al. (2006), Fibrina Rica em Plaquetas e
Leuccitos (L-PRF) parte de uma nova gerao de concentrado imunolgico e
plaquetrio, com processamento simplificado e sem manipulao bioqumica do
sangue, o que, segundo Dohan et al. (2010), categrico para determinar a
organizao tridimensional da rede de fibrina. O protocolo para a confeco deste
material biolgico autlogo muito simples e barato: o sangue recolhido em tubos
secos de vidro ou de plstico revestidos de vidro e imediatamente centrifugado. O
cogulo de fibrina rica em plaquetas (PRF) formado por um processo de
polimerizao natural durante a centrifugao, e a sua arquitetura tridimensional de
fibrina responsvel pela liberao lenta de fatores de crescimento e glicoprotenas
da matriz por um perodo de, aproximadamente, 7 dias (DOHAN et al., 2010).
Aps a centrifugao, so formadas trs camadas: uma base de glbulos
vermelhos na parte inferior, o plasma acelular, plasma pobre em plaquetas, na forma
de um sobrenadante, e um cogulo PRF no meio (Figura 1A). Este cogulo dispe
de muitos agentes de cicatrizao e de imunidade presentes na coleta de sangue
inicial. O plasma rico em fibrina pode ser utilizado diretamente, como um cogulo ou,
aps compresso, como uma forte membrana (Figura 1B). Apesar de que os fatores
de crescimento e plaquetas cumpram um papel importante na biologia do PRF, a
arquitetura tridimensional da fibrina e o seu contedo de leuccitos so dois
parmetros chave, raramente avaliados. A maioria das pesquisas s ressaltam as
concentraes de plaquetas e fatores de crescimento. Entretanto, a arquitetura de
fibrina influencia diretamente a biologia de todos os biomateriais base de fibrina
(DOHAN et al., 2010).
Dohan et al. (2010) realizaram uma anlise por microscopia de luz e
observaram que o cogulo de PRF pode ser descrito como composto de duas partes
principais observveis a olho nu: uma poro de fibrina amarela, que constitui o
corpo principal, e uma poro vermelha localizada na extremidade do cogulo - total
de glbulos vermelhos. Entre estas duas zonas, existe uma camada esbranquiada
chamada de buffy coat (semelhantes camada esbranquiada em tecnologias PRP)
onde esto concentrados corpsculos celulares.
19

Figura 1. A Base de glbulos vermelhos na parte inferior, o plasma acelular - plasma pobre em
plaquetas - na forma de um sobrenadante, e um cogulo PRF no meio (DOHAN et al., 2010).
B Plaquetas foram coletadas e transformadas em membrana. Este material autlogo constitudo de
fibrina, plaquetas e leuccitos mostra uma arquitetura especfica (DOHAN et al., 2010).

O protocolo de fabricao do PRF, proposto por Choukroun, foi


demarcado como um conceito mecnico onde as plaquetas e leuccitos so
projetados dentro do cogulo de fibrina de forma estvel, mesmo com algumas
alteraes de variveis de produo. Assim, a arquitetura do cogulo similar
independente dos pacientes, do tubo de coleta ou do mtodo de compresso do
cogulo. No respeitar o protocolo original pode induzir formao inadequada de
cogulos de PRF e tambm distintas concentraes de plaquetas e leuccitos,
envolvendo assim a incorporao intrnseca de fatores de crescimento dentro da
rede de fibrina, resultando em variaes de rendimento nos resultados clnicos
(DOHAN et al., 2010)
O exame de microscopia eletrnica de varredura confirmou que mais da
metade de leuccitos foram presos na membrana de PRF e no foram afetados
durante a sua preparao. Este resultado tem grande estimao clnica, pois, a
aprecivel quantidade de leuccitos implantados no interior de cada membrana,
torna ainda mais hbil a regulao de reaes inflamatrias. Alm disso, a
composio celular do PRF implica que este material um tecido vivo resultante do
sangue e tm de ser manipulado com cuidado para manter seu contedo celular vivo
20

e estvel. Esta parte rica em leuccitos se localiza na camada intermediria da


membrana de PRF, portanto os profissionais devem recolher essa camada
esbranquiada para a cirurgia. Este procedimento feito com uma tesoura e
continua sendo dependente do operador, que deve ter um conhecimento preciso da
arquitetura do cogulo (DOHAN et al., 2010).
A fibrina desenvolve um papel determinante na agregao plaquetria
durante a hemostasia (DOHAN et al., 2006), e os produtos de degradao do
fibrinognio, segundo Choukroun et al., (2006), estimulam a migrao de neutrfilos
e aumentam a expresso de um receptor de membrana que permite adeso de
neutrfilos ao endotlio e ao fibrinognio, igualmente como a sua transmigrao.
Todas as aplicaes clnicas conhecidas do PRF so organizadas em
quatro eventos fundamentais da cicatrizao, sendo eles a angiognese, controle
imunolgico, aproveitamento de clulas-tronco circulantes e recobrimento de ferida
por epitlio. Esses eventos desempenham uma cicatrizao de tecidos acelerada
devido ao desenvolvimento ativo da neovascularizao, rpido fechamento da ferida
com acelerada remodelao do tecido cicatricial e ausncia quase total de eventos
infecciosos. Apesar de plaquetas e citocinas leucocitrias cumprirem um papel
importante na biologia do material autlogo, o suporte da matriz de fibrina constitui o
elemento decisivo responsvel para o potencial teraputico do PRF. Alm disso, os
fatores fundamentais de crescimento da angiognese so includos no gel de fibrina
(CHOUKRON et al., 2006), que quando liberados aps a ativao das plaquetas
aprisionadas dentro da matriz de fibrina, estimulam uma resposta mitognica
tambm em peristeo para reparao ssea durante a cicatrizao de feridas
(GUPTA et al., 2011).
Os fatores de crescimento combinados com a matriz de fibrina foram
analisados para acelerar o reparo de tecido sseo e permitirem a proliferao de
fibroblastos, o favorecimento da vascularizao tecidual, a formao de colgeno, a
mitose de clulas estaminais mesenquimais e clulas endoteliais, assim como de
osteoblastos, cumprindo papis essenciais na taxa e extenso de neoformao
ssea (ANILKUMAR et al., 2009). Alm disso, as caractersticas biolgicas do PRF
embasam suas aplicaes clnicas para preveno de hemorragia e para favorecer o
processo de cicatrizao tecidual, principalmente em complicaes (DE PASCALE et
al., 2015).
21

Segundo Choukroun et al., (2006) a rigidez da matriz influencia


consideravelmente a formao capilar das clulas endoteliais, o que um fator
crtico para a compreenso das diferenas de cintica biolgica entre a cola de
fibrina, concentrados de plasma rico em plaquetas e PRF. A matriz de fibrina orienta
a cobertura de tecidos lesados, comprometendo o metabolismo das clulas epiteliais
e fibroblastos. Aps a migrao e a degradao da fibrina, os fibroblastos iniciam a
sntese de colgeno.
O PRF favorvel ao desenvolvimento de uma angiognese direta, uma
microvascularizao, pois fornece uma matriz para que as clulas endoteliais sofram
mudana de fentipo. Esse processo explicado pela estrutura tridimensional do gel
de fibrina e as citocinas presas em sua malha, que levam a angiognese, sobretudo
porque os fatores de crescimento tm grande afinidade pela rede de fibrina. Este
material biolgico autlogo adequado para conduzir a migrao de clulas
epiteliais na sua superfcie, protegendo feridas abertas e acelerando o processo de
cicatrizao. Outro importante aspecto da matriz de fibrina que esta apresenta
considervel concentrao de leuccitos, provocando ainda a sua migrao,
portanto, sua utilizao parece ser de grande importncia em caso de feridas
infectadas (CHOUKROUN et al., 2006).
Diversos autores tm evidenciado que a matriz de fibrina um excelente
suporte para clulas-tronco mesenquimais transplantadas com a finalidade de
regenerao de defeitos sseos, j que as clulas-tronco mesenquimais da medula
ssea colaboram para a regenerao de todos os tipos de clulas sseas e muitos
outros tipos de tecidos. Essa cura exige acmulo dessas clulas e sua converso
para o fentipo dos osteoblastos (CHOUKRON et al., 2006).
A experincia clnica de Choukroun et al. (2006) confirma que o PRF pode
ser considerado como um material biolgico autolgo de cura, possuindo todos os
parmetros precisos para permitir a cura ideal e precipitar o processo de cicatrizao
fisiolgica.
O PRF pode estimular a proliferao celular de osteoblastos, fibroblastos
gengivais e clulas do ligamento periodontal e suprimir o crescimento de clulas
epiteliais orais. Estas aes especficas do tipo de clulas de PRF podem ser
benficas para a regenerao periodontal (CHANG et al., 2011).

22

2.2 Mtodo de obteno


A obteno de PRF deve ser realizada mediante um protocolo padro
para obter uma qualidade e quantidade de matriz de fibrina, leuccitos, plaquetas e
fatores de crescimento. O equipo inclui uma centrifuga PC-02 de mesa e um kit de
coleta de sangue (seringa, agulha em forma de borboleta e tubos de recoleco de
sangue de 9ml) (Figura 2). Uma amostra de sangue tomada do paciente sem
anticoagulante em tubos de 10 ml (SALGADO; SANCHEZ; SALGADO, 2015).
Este sangue seguidamente centrifugado durante dez minutos a 3000
rpm. Alm disso, durante o processo de centrifugao, quando o sangue entra em
contato com o tubo, as plaquetas so ativadas, conduzindo ao incio da cascata de
coagulao (SALGADO; SANCHEZ; SALGADO, 2015).
Aps a centrifugao, o produto que resulta composto por trs
camadas: em primeiro lugar, a camada superior acelular PPP (plasma pobre em
plaquetas) no meio o cogulo de PRF e na parte inferior da proveta as clulas
vermelhas do sangue (PREEJA e AURUN, 2013), o que pode ser observado na
Figura 3.
Segundo Gupta et al., (2011) a parte intermdia e a parte superior contm
um grande nmero de fatores de crescimento (TGF-1, PDGF-AB, VEGF, etc.) e uma
matriz de glicoprotena, fibronectina e vitronectina, principalmente, que so
essenciais na interao clula-matriz. O cogulo de fibrina adquirido aps
centrifugao removido do tubo e as clulas vermelhas ligadas ao cogulo
raspada e descartado (Figura 4).
O PRF tambm pode ser preparado em forma de membrana exprimindo
os fluidos presentes no cogulo de fibrina (GUPTA et al., 2011; PREEJA et al.,
2013). Para a obteno de uma membrana, o cogulo comprimido com duas
gazes estreis obtendo a membrana PRF (Figuras 5-6), apesar de que existe um
instrumento especial para preparar membranas normalizados num ambiente
esterilizado para garantir resultados objetivos e reprodutveis que caixa de PRF o
que torna mais fcil o processo de obteno de PRF.
O tempo decorrido entre a coleta de sangue e processo de centrifugao
um parmetro importante que afeta o sucesso e os objetivos clnicos deste
23

procedimento. Um processo de gesto lenta pode causar uma polimerizao de


fibrina difusa e levar formao de cogulo sanguneo pequeno e consistncia
irregular. Portanto, necessrio seguir um protocolo reprodutvel (GUPTA et al.,
2011).

Figura 2. Equipamento: centrifuga PC-02 e um kit de coleta de sangue.

Figura 3. Produto resultante da centrifugao.

Figura 4. Coagulo de fibrina.

24

Figura 5, 6. Membrana de PRF.

2.3 PRF na Odontologia


O cirurgio dentista deseja usar materiais que proporcionem simplicidade
e previsibilidade nos tratamentos, minimizando o possvel risco de complicaes.
Para esses casos foram introduzidos os materiais biolgicos. Segundo Khiste e Tari
(2013), as aplicaes clnicas do PRF so: elevao de seio maxilar em combinao
com enxertos sseos, a fim de acelerar a cicatrizao; proteo e estabilizao de
materiais de enxerto em procedimentos de aumento de crista; preservao do
alvolo aps extrao ou avulso;cobertura de razes de um ou mais dentes com
recesso;tratamento de defeito sseo de 3 paredes;tratamento de leso
endodntica

periodontal

combinada;tratamento

de

defeitos

de

furca;aprimoramento da cicatrizao de feridas palatais aps enxerto gengival


livre;preenchimento de cavidade cstica.

2.4 PRF na Implantodontia


Na implantodontia, a utilizao do PRF tem como objetivo o aumento do
tecido sseo envolvente para a colocao de implantes, j que a falta de espessura
adequada, assim como a proximidade dos seios maxilares e o nervo alveolar
inferior, so os problemas mais frequentes que os implantlogos enfrentam (TUNALI
et al., 2013). Nos ltimos tempos, surgiram procedimentos cirrgicos de aumento
sseo, tais como levantamento de seio e regenerao ssea guiada, que atuam em
conjunto com a implantodontia, no propsito de gerar osso suficiente para suportar a
colocao de implantes. Novas formas teraputicas podem ser desenvolvidas com a
adio da PRF aos materiais de enxerto (SIMONPIERI et al., 2009).
25

Choukroun et al. (2006), avaliaram o potencial do PRF em combinao


com enxerto sseo liofilizado (Figura 7) para melhorar a regenerao ssea em
levantamento do seio maxilar. Foram realizados nove aumentos de assoalho, em 6
locais foram adicionados PRF com partculas de enxerto sseo liofilizado (teste), e
em 3 locais foi usado enxerto sem PRF (grupo controle). Quatro meses mais tarde,
para o grupo teste, e 8 meses mais tarde, para o grupo controle, as amostras sseas
foram colhidas a partir da regio acrescida durante o processo de insero do
implante. Aps 4 meses de tempo de cura, a maturao histolgica do grupo teste
parece ser idntica do grupo controle, que foi durante um perodo de 8 meses.
Alm disso, as quantidades sseas recm-formadas foram equivalentes entre os
dois protocolos, mostrando uma opo considervel ao realizar um levantamento de
seio com implantao simultnea.
No entanto, alguns estudos descrevem a utilizao de PRF como nico
material de preenchimento, outros tambm expem o uso de PRF em combinao
com outros materiais de enxerto sseo em diferentes tcnicas diretas e indiretas de
elevao (elevao do assoalho, elevao do seio maxilar mediada por ostetomo e
elevao minimamente invasiva). Simonpieri et al., (2011), descrevem que a escolha
do material ou da associao de materiais durante o procedimento de elevao do
seio maxilar influencia o perodo de espera at a cura adequada e remodelao do
material enxertado, a colocao do implante e at o carregamento funcional. Sendo
o PRF a tcnica mais simples e barata quando abordada a tecnologia de
concentrados plaquetrios, permitindo a obteno de um volume significativo de
material autlogo, produzido em pouco tempo.

Figura 7. PRF com osso liofilizado.

26

2.5 PRF na Periodontia


Chang, Wu e Zhao (2011), fizeram uma pesquisa com o objetivo de
apresentar as alteraes clnicas e radiogrficas de um paciente com defeitos infrasseos periodontais tratados com plasma rico em fibrina (PRF). Os resultados
mostraram que a aplicao de plasma rico em fibrina (PRF) como material de
enxerto nico em defeitos infra-sseos apresentaram reduo da bolsa e ganho de
insero clnica aps 3 meses e 6 meses.
O tratamento da recesso gengival e do recobrimento radicular em raiz
exposta por vrios anos foi encarado como um desafio para os periodontistas. Com
o progresso dos aditivos cirrgicos e suas aplicaes em cirurgia oral e maxilofacial,
um novo leque de possibilidades foi aberto com o objetivo de investigar uma nova
forma teraputica para essas complicaes. A doena periodontal uma doena
infecto-inflamatria que leva destruio dos tecidos de suporte e sustentao dos
dentes e, quando no tratada, leva a uma perda progressiva da aderncia, do tecido
sseo e pode, possivelmente, conduzir perda precoce dos dentes (PRADEEP et
al., 2012).
Em periodontia, a membrana de PRF tem sido usada para tratar
recesses gengivais, defeitos intra-sseos e leses periapicais. Alguns estudos
apontam para a utilizao de gel de PRF e membrana PRF em combinao com um
enxerto sseo para o tratamento de um dente com uma leso endodntica
periodontal combinada Alm disso, ainda na rea de periodontia, o plasma rico em
fibrina foi utilizado como uma nova abordagem da cobertura da raiz em potencial,
avaliado pela cobertura localizada da recesso gengival em dentes anteriores
inferiores, usando a combinao de tcnica de retalho posicionado lateralmente e
membrana PRF (AGRAWAL et al., 2014).
Tunali et al., (2015) fizeram um estudo no qual avaliaram a segurana e a
eficcia do uso de membranas L-PRF como um substituto em enxerto de tecido
conjuntivo (ETC) como mtodo de tratamento para os defeitos de recesso gengival.
Foram selecionados um total de 44 recesses gengivais Classe I e II de Miller que
estavam bilaterais, e superior a 3 mm de tamanho. Cada lugar da recesso foi
aleatoriamente designado para o grupo teste (L- PRF) e o grupo controle (ETC).
Aps 12 meses, a cobertura da raiz foi 76,63% e 77,36 % nos grupos L-PRF e ETC,
27

respectivamente. Sugere-se que a membrana de L-PRF pode ser um material


alternativo de enxerto para o tratamento de vrias recesses adjacentes maior do
que 3 mm de tamanho, sem necessidade de outra cirurgia.
O artigo de Anilkumar et al. (2009) relata que o tratamento da recesso
gengival objetiva atingir a completa cicatrizao e a regenerao da unidade
periodontal. A manuteno dos tecidos moles forma a principal barreira de defesa do
tecido contra uma infeco bacteriana, a fim de proteger e manter a dentio natural
do paciente que apresenta uma crescente demanda esttica, favorecendo tambm o
conforto e manuteno da funo. Entre os procedimentos para o tratamento da
recesso gengival, o uso da tcnica bilaminar, que utiliza enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial, ainda responsvel pelos resultados mais favorveis em
termos de recobrimento da raiz, entretanto estudos histolgicos demonstram uma
cura imprevisvel. O uso da PRF objetivando a cobertura da raiz pode diminuir a
necessidade de adquirir tecido conjuntivo local que deixa o stio de doao com
morbidade. O enxerto gengival livre uma das tcnicas mais utilizadas quando
pretende-se aumentar as dimenses dos tecidos queratinizados, entretanto deixam
locais doadores cicatrizarem por segunda inteno, o que requer um tempo de
recuperao maior (de duas a quatro semanas), sendo mais desconfortvel para o
paciente (ARAVINDAKSHA et al., 2013).
Num estudo realizado usando um desenho de boca dividida, 18 pacientes
com 36 defeitos de furca mandibular grau II foram escolhidos e tratados
aleatoriamente com PRF em retalho de espessura total e por outra parte com retalho
de espessura total unicamente. Foram registrados no incio e 9 meses de psoperatrio o ndice de placa, ndice de sangramento, profundidade de sondagem,
nvel clnico de insero vertical e horizontal, o nvel marginal gengival e defeito
sseo radiogrfico. Todos os parmetros clnicos e radiogrficos mostraram melhora
estatisticamente significativa nos locais tratados com PRF em retalho de espessura
total em comparao com aqueles com somente tinham retalho de espessura total
(SHARMA et al., 2011).
Numa pesquisa realizada por Anilkumar et al., 2009, descreveram a
utilizao de membrana de PRF em combinao com um enxerto sseo para o
tratamento de um dente com uma leso endoperiodontal. O dente foi tratado com
endodontia e periodontalmente. Clnica e radiogrfica follow-up foi realizado aps 6
28

e 12 meses. Aps 1 ano, a ausncia de uma leso interradicular, dor e inchao,


juntamente com a estabilidade de dente e adequado preenchimento sseo
radiogrfico indicou um bom resultado. O sucesso do tratamento de uma leso
endoperiodontal depende da cooperao do paciente, restaurabilidade e economia,
que ajudam agindo em decises de tratamento.
A utilizao de preparaes de PRF permite que o clnico otimize a
remodelao de tecidos, cicatrizao de feridas e angiognese pela liberao local
de fatores de crescimento e protenas. Isso reflete o sucesso deste material
biolgico autlogo para a cobertura de vrios defeitos de recesso e a capacidade
de aumentar a espessura do tecido gengival queratinizado. Essa tcnica descrita
permite ao clnico colher vantajosa a capacidade regenerativa completa deste
material biolgico autlogo (TANYA e THOMAS, 2012).

29

DISCUSSO

30

3. DISCUSSO

A utilizao de PRF como adjuvante na cicatrizao de feridas e


regenerao periodontal tem mostrado resultados promissores. Tem sido usado com
sucesso para correo de defeitos sseos em periodontia, cirurgia oral e maxilofacial
e implantodontia. Alm destes, o PRF tem mostrado bons resultados na
regenerao do complexo da polpa - dentina para procedimentos endodnticos. No
entanto, a maioria dos estudos com PRF s tm mostrado resultados a curto prazo.
Mais ensaios clnicos controlados com resultados em longo prazo so necessrios
para adquirir um conhecimento mais profundo sobre a eficcia e credibilidade deste
material biolgico autlogo em uma base de longo prazo e para otimizar a sua
utilizao em procedimentos dirios. Em adio aos ensaios clnicos, estudos
histopatolgicos tambm so necessrios para aprender sobre a natureza do tecido
recm-formado no defeito e para compreender a biologia, eficcia e o modo de ao
do PRF de forma mais eficaz (AGRAWAL e AGRAWAL, 2014).
Apesar das vantagens clnicas evidentes de selantes de fibrina e plasma
rico em plaquetas, a evidncia de suas aes benficas ainda no existe, portanto,
no um requisito para sua utilizao generalizada. Ensaios clnicos controlados
randomizados adicionais so necessrios para testar os benefcios de longo prazo e
os resultados cirrgicos finais associados com PRP e selantes de fibrina. Embora
este biomaterial parece acelerar a cicatrizao fisiolgica, as perspectivas do PRF
tm ainda de ser clinicamente testadas (PRAKASH e THAKUR, 2011).
A aplicao do PRF como material de enxerto nico em defeitos intrasseos apresentou reduo de bolsa e ganho de insero clnica aps 3 e 6 meses.
De um ponto de vista clnico e radiolgico, aos 6 meses aps a cirurgia, a utilizao
de PRF como o material de enxerto nico parece ser uma modalidade eficaz de
tratamento regenerativo para defeitos periodontais intra-sseos (Chang et al., 2011).
O PRF induz a uma estimulao significativa e contnua de proliferao
em todos os tipos de clulas. Ele foi dependente da dose durante um experimento
com osteoblastos, mas apenas no 14 dia com fibroblastos. Alm disso, o PRF
induziu uma forte diferenciao em osteoblastos, quaisquer que sejam as condies
de cultura. A anlise das culturas de osteoblastos em condies de diferenciao
com PRF, usando microscopia ptica e eletrnica de varredura, revelaram um
31

processo de mineralizao comeando na membrana PRF aps 14 dias. Alm disso,


os leuccitos em PRF se proliferam e interagem com osteoblastos. As culturas com
PRF esto sempre com co-culturas de leuccitos. Estes leuccitos poderiam ser a
fonte de regulao geogrfica diferencial dentro da cultura e explicar o contraditrio
efeito de proliferao/diferenciao observado em osteoblastos (DOHAN et al.,
2009).
No estudo de Sharma e Pradeep (2001), todos os parmetros clnicos e
radiogrficos mostraram melhora estatisticamente significativa nos locais tratados
com PRF e retalho de espessura total em comparao com aqueles apenas com
retalho de espessura total. Apesar das limitaes do estudo, o PRF fez um papel
importante e eficaz como um material de regenerao no tratamento de defeitos de
furca.
O PRF pode melhorar os parmetros clnicos associados com defeitos
periodontais intra-sseos humanos e o osso bovino poroso tem a capacidade de
aumentar os efeitos do PRF na reduo da profundidade da bolsa, melhorando o
nvel clnico de insero e promovendo o preenchimento do defeito (LEKOVIC et al.,
2012).
O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e o retalho posicionado tem
sido sugeridos como as tcnicas mais previsveis para o tratamento de defeitos de
recesso. No entanto, a tcnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
necessita de um segundo local cirrgico e aumenta o risco de morbidade associada
com a colheita da mucosa palatina. O PRF acelera a cicatrizao de tecidos moles.
O uso de PRF no tratamento de recesses gengivais elimina a exigncia de um stio
doador. O retalho posicionado coronalmente e o PRF apresentam uma alternativa de
tratamento nas recesses gengivais quanto ao enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial em retalho posicionado coronalmente. O mtodo de PRF prtico e
simples de executar. Alm disso, parece ser superior do enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial, uma vez que elimina a necessidade de um local doador
(EREN e ATILLA, 2012). Em contrapartida, o uso de PRF no melhorou a cobertura
de raiz, a largura da mucosa ceratinizada, ou nvel de pega clnica do enxerto no
tratamento de recesses gengivais Classe I e II de Miller em comparao com outras
modalidades de tratamentos. Para a largura da mucosa ceratinizada, houve um
efeito positivo do enxerto de tecido conjuntivo em comparao com o PRF porque o
32

tratamento de recesses gengivais pode ser influenciado por inmeros parmetros


clnicos. Um maior nmero de estudos clnicos, aleatorizados de preferncia ensaios
controlados com um desenho de boca dividida, o tamanho de amostra maior e mais
longo perodo de seguimento, so essenciais para apoiar esta concluso
(MORASCHINI e PORTO, 2016).
A utilizao de PRF eficaz no tratamento de defeitos de furca. O PRF
no exige uma habilidade e menos sensvel do que a tcnica de regenerao
tecidual guiada e colocao de enxerto sseo. No entanto, a longo prazo, ensaios
clnicos controlados randomizados sero necessrios para saber o seu efeito sobre
outras modalidades de tratamento (BAJAJ et al., 2013).
A manuteno do tecido mole a principal linha de defesa para proteger
o tecido de uma infeco bacteriana. Embora os fatores de crescimento e os
mecanismos envolvidos ainda so pouco compreendidos, a facilidade de aplicao
de plasma rico em fibrina na clnica dentria e dos seus resultados benficos,
incluindo a reduo de sangramento e cura rpida, uma promessa para novos
procedimentos. Mais estudos adequadamente controlados so necessrios para
fornecer evidncia slida de PRF para o impacto na cicatrizao de feridas, a
reconstruo de tecidos moles e procedimentos de aumento (em combinao com
enxertos sseos), especialmente na terapia periodontal (AGRAWAL e SINGH,
2013).

33

CONC USO

34

4. CONCLUSO
O PRF um material biolgico autlogo de fcil confeco, necessitando
apenas do sangue do paciente que vai utilizar a membrana de PRF, e eliminando
assim os riscos de infeco dos demais aditivos. A caracterstica hemosttica do
PRF e de suporte do sistema imune contribuem para seu sucesso e efetividade na
diminuio da morbidade em procedimentos cirrgicos. importante destacar que o
PRF possui uma grande possibilidade de aplicaes, tanto na odontologia como na
medicina, com magnficos resultados a curto prazo, sustentados por diversas
pesquisas realizadas, relatando a segurana no seu uso para aplicao oral e
maxilofacial. Mas, importante conhecer mais sobre sua biologia e eficincia como
material autlogo em longo prazo, visto que este um tpico relativamente
contemporneo e com grande potencialidade para tratamentos regenerativos
periodontais.

35

REFERNCI S

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