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Temario Comunidad de Madrid – Tema 50

Ulceras por presión
ÍA
cambió hace años, porque el decúbito es la posición
más proclive para desarrollar las úlceras pero no la
única ni la más lesiva, y porque el término “presión”
muestra de forma más clara cuál es el mecanismo
principal responsable de las úlceras.

1. CONCEPTO DE ULCERA POR PRESIÓN

Una úlcera, como concepto general, es una herida
crónica, abierta al exterior, de curación lenta, y a
menudo asociada a procesos infecciosos o a deficiencia
en el riego sanguíneo.

Las UPP causan una morbilidad y mortalidad
importante, sobre todo en la población anciana (El
70% de las UPP aparecen en mayores de 70 años). Un
7-8% de fallecimientos se han atribuido a
complicaciones derivadas de las UPP. Se estima que
aparecen en un 3-10% de los pacientes hospitalizados,
apareciendo con mayor frecuencia durante la primera y
segunda semana de ingreso. Un 3 % de pacientes
ingresados en UVI, desarrollan UPP, elevándose hasta
el 25 % en pacientes con lesión medular, y hasta un 45
% en pacientes crónicos.

En el caso concreto de Ulceras por Presión, la
definición más aceptada actualmente es la siguiente:

“La ulcera por presión (UPP) es una lesión de
origen isquémico, localizada en la piel y
tejidos subyacentes, producida por presión
prolongada o fricción entre dos planos duros”

Constituyen un importante problema, que afecta a
diferentes ámbitos:
Existen otras definiciones anteriores, con términos
comunes, y a partir de los cuales se ha generado la
definición actual:

Lesión que se produce en la piel como
resultado de una compresión prolongada y
constante entre dos planos duros, uno
intrínseco al paciente (hueso) y otro
generalmente extrínseco a él (cama, sillón…),
lo que provoca una isquemia tisular (piel y
tejidos subyacentes) en menor o mayor grado.
(Congreso GNEAUP La Coruña 2000).
Área de daño localizado en la piel y tejidos
subyacentes causado por presión, fricción o
cizallamiento o una combinación de los
mismos.

Lesión
provocada
por
una
presión
ininterrumpida que provoca lesión del tejido
subyacente.
Lesiones de la piel producidas por el bloqueo
sanguíneo provocado por una presión continua
entre una superficie externa y un plano duro.

Lesión producida cuando se ejerce una presión
sobre un plano o prominencia ósea,
provocando un bloqueo sanguíneo a este nivel,
y como consecuencia de la isquemia se
produce una degeneración rápida de los
tejidos.

Nivel de Salud del que la padece: debido al
dolor que pueden producir, a que se trata de
un proceso de curación largo, y al aislamiento
social que pueden producir.

Calidad de vida del paciente y su entorno
familiar, con alto riesgo de sobreesfuerzo del
cuidador.

Consumo de recursos socio-sanitarios, con
incrementos importantes de costes, de cargas de
trabajo, de estancias hospitalarias prolongadas, y
con menor disponibilidad de camas.

Responsabilidad Legal, al ser consideradas
evitables en muchas ocasiones.

¿Qué importancia tienen para la enfermería?

Lesión causada en la piel y tejidos
subyacentes, que se produce por presión
anormal y sostenida, en general sobre planos
óseos.

Anteriormente, a este tipo de lesiones se las llamó
Ulceras por Decúbito, pero esta denominación se
-1-

1.

Son uno de los problemas más frecuentes en la
práctica diaria de enfermería.

2.

Su cuidado, en demasiadas ocasiones, es sólo
responsabilidad del equipo de enfermería.

3.

A menudo han sido catalogadas como
“patología poco gloriosa”, siendo una
patología “sumergida”, que casi nunca
aparecen como diagnóstico en los informes
médicos de alta.

4.

La prevención y el cuidado de UPP
constituyen un reto para enfermería por la
autonomía de actuación que se nos presenta, y
por ser su incidencia un parámetro de la
calidad de los cuidados prestados.

5.

En la atención primaria y domiciliaria, es una
de las causas más frecuentes de empleo de los
recursos enfermeros.

y posteriormente redes de fibrina. actúa como barrera de protección. que con envejecimiento la piel pierde capacidad de elasticidad y de adhesión celular. disminuye la capacidad de termorregulación y de hipersensibilidad inmediata. CONCEPTOS BÁSICOS 1. cómo órgano más externo de los seres humanos y capaz de renovarse a sí misma. con lo que se activa. Reconstrucción. que se inicia unos pocos minutos después de producirse la herida y puede durar hasta tres días. las células presentes en los bordes de la herida empiezan a dirigirse hacia la superficie de la dermis -2- . Piel La piel. 2. melanocitos y células de Langerhans. Cicatrización 3. que son liberadas por los vasos sanguíneos dañados. Consta de 3 capas:  Epidermis. La cicatrización consiste en un conjunto de procesos encaminados a la reparación y el reemplazamiento de los tejidos lesionados. disminuye la capacidad de regeneración. como receptor sensorial. agregándose entre.  Hipodermis. facilitando de esta manera el acceso de los leucocitos a la zona. la división del fibrinógeno para formar fibrina y polimerasa. además de colaborar en la destrucción de bacterias producen factores que estimulan la formación de nuevo tejido vascular y se cree que juegan un importante papel en la aparición y control de los fibroblastos. y disminuye la capa grasa o muscular. estrato granuloso. pegada a los tejidos subyacentes. así como en vasos y sustancias regenerativas como el colágeno. ATP. Al cabo de unas horas empiezan a aparecer en el lecho de la herida los neutrófilos. con la consiguiente disminución de protección mecánica y de aislamiento. A medida que las plaquetas. Este mecanismo se ve complementado por la liberación de tromboplastina desde las células de los tejidos circundantes. Los neutrófilos son los responsables de la ingestión bacteriana. Esta parte del proceso recibe el nombre de fase o período destructivo. que son los responsables de la síntesis de colágeno. éstas entran en contacto con el colágeno organizado. en continuo recambio tras la descamación. estrato espinoso o de Malpighi. Durante este proceso se produce la liberación de enzimas lisosómicas. como regulador de la temperatura y del equilibrio hidroelectrolítico. Inflamación. y consta de 5 capas celulares: capa córnea.  Dermis. Los fibroblastos son un tipo de células sensibles a agresiones como las bajas temperaturas o la acción de algunos antisépticos y tienen un gran protagonismo y actividad en la reconstrucción tisular. y los macrófagos. estrato lúcido. y la capa basal o germinativa. Presenta células como los queratinocitos. sí. factores de crecimiento y otros agentes que favorecen la agregación plaquetaria.Temario Comunidad de Madrid – Tema 50 1. y más tarde los macrófagos. aumenta el umbral del dolor. rica en células como: fibroblastos. histiocitos y mastocitos. fluyen en el lecho de la herida. Consta de cuatro fases cronológicas a menudo superpuestas: Después de unas 24 horas. 2. quienes juegan un importante papel en la eliminación de detritus y de bacterias. ya que mediante procesos enzimáticos se produce una destrucción de células y componentes no viables de la lesión. serotonina. elemento fundamental para la reconstrucción del lecho de la lesión. Los agentes vasodilatadores como la histamina y la serotonina. mide 200 micras (más gruesa en palmas de manos y plantas de pies). incrementan la permeabilidad del lecho capilar. Hay que tener en cuenta. Destrucción. El proceso se pone en marcha con la fase de inflamación aguda. 2. y como regulador metabólico e inmunológico. la más profunda.

FACTORES DE RIESGO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN 1. Remodelado. Intrínsecos: la edad y la raza. acromion (2). respiradores…  Tratamientos con inmunosupresores.  Trastornos que provocan alteración en el transporte de oxígeno. confusión o coma. LOCALIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN La localización de las UPP dependerá de las zonas o superficies a las que sometamos a una presión mantenida y de la posición en que se encuentre el paciente: -3-  Si el paciente está en Decúbito Supino las zonas más propensas serán: la cabeza (occipucio)(1).  Alteraciones en la eliminación. 2. éxtasis venosos. con o sin sedación.  Alteraciones del sistema inmunológico.  Alteraciones nutricionales. lugar. .  La temperatura. trastornos cardiopulmonares. sacro (4) y talones (5). por tener el pañal o el empapador mojado durante un tiempo continuado. La producción de colágeno alcanza su punto máximo entre el quinto y el séptimo día y se mantiene en valores elevados durante unas dos o tres semanas. después de los cuales se da paso a la llamada fase proliferativa o de reconstrucción.Temario Comunidad de Madrid – Tema 50 subyacente y van creciendo en la lesión debajo de la costra seca. como: la delgadez. Asistenciales: con déficit de recursos para la prevención y tratamiento. costillas y esternón (3). como estupor. como: trastornos vasculares periféricos. por enfermedades como el cáncer o las infecciones. omoplatos (2).  Deficiencias sensoriales.  Alteraciones del estado de conciencia.  La humedad. obesidad. 4. durante la cual los fibroblastos empiezan a producir el colágeno. codos (3). ambiental o de la piel (sobrecalentamiento a causa del plástico de la funda del colchón). con incontinencia urinaria y/o fecal. Fisiopatológicos.  Si el paciente está en Decúbito Prono las zonas más propensas serán: la nariz y los pómulos (1). encontramos la fase de maduración o de remodelado en la que se produce la configuración final de los tejidos mediante mecanismos que consolidan y complementan los procesos antes definidos cara a la reconstrucción total de los tejidos lesionados. hipoproteinemia y la deshidratación. rodillas (5) y los dedos de los pies (6).. 4. corticoides.  Deficiencias motoras a causa de paresias o parálisis. o por un mal secado de la piel tras el baño. citostáticos. de sequedad de la piel o por falta de elasticidad. 4. Derivados del tratamiento:  Inmovilización por escayolas. 3.. según las características de la lesión y del paciente hasta un año. tracciones. y a la presencia de arrugas en la ropa de vestir o en la cama. de acuerdo con las características de la lesión este proceso puede durar entre dos y tres días. debida a cambios posturas como o nada frecuentes. 3. esta fase puede durar. sobrecarga de trabajo. de  Lesiones cutáneas a causa de la presencia de edema.Tratamiento con Radioterapia  Sondajes diagnósticos o terapéuticos. como consecuencia diferentes problemas de salud: 5. o hipotensión mantenida. descoordinación y mala utilización del material. En último. principalmente con pérdida de la sensación dolorosa. desnutrición. cresta iliaca (4). Extrínsecos:  La presión.

provocando pinzamiento vascular y que es típico de la posición de Fowler mantenida: cizallamiento 6. talones (20%). la cuál es reversible si se disminuye la presión y se reanuda la perfusión de los tejidos con eliminación de productos de desecho. se producirá isquemia local intensa en los tejidos con trombosis venosa y alteraciones degenerativas. en proceso de limpieza) y rojo (limpia). que implica necrosis del tejido subcutaneo. Eritema cutáneo que no palidece tras 10-15’ de desaparecer la presión. Se debe observar la presencia de edema. En pacientes de piel oscura puede ser dificil ver el eritema (puede presentar tonos rojos. que combina presión y fricción. pero no a la fascia. La Clasificación más utilizada es el ESTADIAJE: ESTADIO I 5.  La presión capilar normal oscila entre 16 y 32 mm Hg. Es la lesión precursora de la úlcera cutánea. fase de proliferación o fase de maduración. desembocando en necrosis y muerte celular. decoloración y calor local (se compara con otra zona no sometida a presión). uno perteneciente al paciente (hueso) y otro generalmente externo a él (cama). como pueden ser las gafas nasales y mascarillas de oxígeno. con liberación de aminas vasoactivas. azules o morados). amarillo (esfacelosa.  Por el daño tisular producido: flictena. Si se prolonga en el tiempo dicha presión.   -4- Pérdida total del grosor de la piel. costillas (3). erosión profunda. con piel intacta.…  Por Estadíos: I. Es superficial y tiene dos formas de presentación: flictena (ampolla) o abrasión. los tubos endotraqueales. Siempre hay que tener en cuenta las zonas de apoyo de sondas y catéteres susceptibles de producir lesiones por presión. las sondas vesicales y rectales.  Fuerza perpendicular a la piel: presión  Fuerza tangencial o de rozamiento. lo que provoca una rápida alteración en dichos tejidos por la respiración anaerobia y una alteración a nivel de las membranas celulares. provocan una UPP:  Si el paciente está en Decúbito Lateral. se origina un proceso isquémico con disminución en el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos. y no se reanuda la perfusión. las sondas nasogástricas. tuberosidades isquiáticas (15%) y caderas (10%)  Según las fases de Curación de la úlcera: fase inflamatoria. que mantenidas en el tiempo. a menos que se encuentre cubierto de tejido en placa necrótica . dermis o ámbas. PROCESO DE FORMACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN     Las UPP son consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos. CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Existen diferentes modos de clasificar las úlceras:  Por el aspecto y color: negro (placa necrótica). tracción y arrastre: fricción  Fuerza mixta. II. que puede extenderse hacia el interior llegando incluso a dermis profunda e hipodermis. extravasación e infiltración celular. infectada. Si se ejercen presiones superiores a esta cifra en un área determinada y durante un tiempo prolongado. las zonas más propensas serán: las orejas (1). que actúa paralelamente a la piel produciendo roce por movimiento. induración. Afecta sólo a epidermis y es indoloro. ESTADIO II   Pérdida parcial de epidermis. ESTADIO III Se provoca por tanto un proceso inflamatorio activo con hiperemia reactiva. El 90% de las UPP se desarrollan por debajo de la cintura: región sacra (40%). Se presenta con aspecto de “cráter profundo”. rodillas (5) y maleolo tibial (6).Temario Comunidad de Madrid – Tema 50 Existen tres tipos de fuerzas. hombros (2). trocanter mayor (4). III y IV. tórpida.

una especificidad del 70%. Rubio-Soldevilla. Agitado (confuso): inquieto. Intermitentemente desorientado en tiempo. pero la Escala de Norton es la más utilizada. lugar y/o personas. Waterlow…. 2. dormido y desorientado.Temario Comunidad de Madrid – Tema 50 Escala de Norton modificada Estado físico ESTADIO IV   Bueno (4) Consciente (4) Completa (4) Estado mental Actividad Pérdida total del grosor de la piel. pero éstas sólo son un complemento de la valoración completa de la enfermería. Se han utilizado varias escalas con la de Braden. Arnell. como criterio para valorar dicho estadío. y por tanto no deben usarse de forma aislada. o pinchar con aguja. Dentro de la valoración inicial del paciente se encuentra la aplicación de la Escala de Norton. afectando a músculo. Puede presentar lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. tiene riesgo de padecer UPP. Malo: Obesidad o delgadez acusada. B. Como limitación a este sistema de clasificación se encuentra que la hiperemia reactiva puede ser confundida fácilmente con el Estadío I. hueso o tendones. Desviación del 25-50% del peso ideal. modificada por el Grupo de Tratamiento y Prevención de Ulceras por Presión. pellizcar la piel. y la puesta en marcha de programas educativos para el paciente y la familia. VALORACIÓN DEL RIESGO POR ÚLCERAS POR PRESIÓN: ESCALA DE NORTON A. vuelve a dormirse. 1. Responde a los estímulos verbalmente pero con discurso breve o inconexo. ha sido criticada por minusvalorar el riesgo y por estar únicamente validada en pacientes ancianos ingresados en hospitales. con desviación hasta del 10 % del peso ideal. comprobar si existe reflejo corneal. Esta escala tiene una una sensibilidad del 63%. sensibilidad y especificidad. Bueno: Peso adaptado a talla y constitución. y es por eso que se establecen los 30 minutos después de haber ejercido la presión. irritable. Estado Físico Todo paciente que ingresa en el hospital o en una residencia. con desviación del 15-25% del peso ideal. 2. Para valorarle. Para valorar presionar en tendón de Aquiles. Movilidad Completa (4) Incontinencia Continente (4) Suficiente (3) Obnubilado (3) Deambula con ayuda (3) Limitación ligera (3) Incontinencia ocasional (3) Malo (2) Agitado (2) Silla de ruedas (2) Limitación importante (2) Incontinencia urinaria o fecal (2) Muy malo (1) Inconsciente (1) Encamado (1) Inmovilidad (1) Incontinencia urinaria y fecal (1) RIESGO DE UPP:    16-20 puntos = Riesgo Bajo 10-15 puntos = Riesgo Moderado 5-9 puntos = Riesgo Alto Directrices para la Puntuación Numérica de la Escala de Norton Modificada 6. Inconsciente (estuporoso y comatoso): si estuporoso (despierta sólo a estímulos dolorosos pero no hay respuesta verbal y nunca esta totalmente despierto). en 1996. así como sus factores de riesgo. Suficiente: Obesidad o delgadez moderada. Dicha escala se utilizará en las primeras 24 horas desde el ingreso y el resultado se registrará en la Hoja de Valoración de Enfermería. Desviación superior al 50% del peso ideal. 1. En nuestro país se emplea la Escala de Norton. y a su validación en cuanto a su reproductibilidad. debido a su sencillez de uso. con destrucción extensa y profunda del tejido. pupilar y faríngeo. Bowman. agresivo. -5- . Nuestro planteamiento inicial será identificar a los pacientes con alta incidencia. un valor predictivo positivo del 39% y un valor predictivo negativo del 86%. Si comatoso (ausencia total de respuesta incluso la refleja). La escala de Norton. 4. del Insalud. hay respuesta lenta a fuertes estímulos dolorosos y si no hay estímulos fuertes. Estado Mental El uso de escalas nos permite identificar a los pacientes con riesgo de desarrollo de UPP. Muy malo: caquéctico u obeso grave. y reducir la incidencia de aparición de UPP mediante la aplicación de protocolos estandarizados de prevención y tratamiento. 3. Cuando despierta. Puede ser con o sin necrosis.

2. Posible desorientación en el tiempo. Silla de Ruedas: la persona no puede caminar. pruebas diagnósticas o terapéuticas que le hagan permanecer encamado más de 24 horas. Incontinencia 1. por tener algún tipo de parálisis. y que la mayoría de ellas pueden prevenirse. etc. 2. por lo que se deberá aplicar la escala de Norton en varias ocasiones durante la estancia hospitalaria o en el centro. 4. Estos cambios pueden ser: proceso isquémico. 2. Si se produce un cambio en la situación del paciente. hipotermia…). intervención quirúrgica prolongada (>10 horas). Sube a la cama sin ayuda. pero requiere ayuda para realizar. se hará necesaria una reevaluación del riesgo. se hará una nueva reevaluación. Ante un estímulo despierta sin dificultad y permanece orientado. Como la situación del paciente no será estática. D. Inicia movimientos voluntarios con bastante frecuencia pero requiere ayuda para realizar o completar algunos. Movilidad 1. Limitación importante: necesita la ayuda de otra persona para moverse. sometidos a técnicas especiales (cirugía extracorpórea. pasivo. Totalmente dependiente. Deambula con ayuda: la persona es capaz de caminar con ayuda o la supervisión de otra persona o de medios mecánicos. 4. 7. y en ancianos que permaneces encamados mucho tiempo. sometidos a cirugías de larga duración. hipotensión prolongada. Sólo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para finalizar todos los movimientos. con déficits nutricionales significativos. empujar. es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse en una silla o sillón. Limitación ligera: capaz de controlar las extremidades pero con limitación para pisar. agitación o desorientación. girar. Comprende la información. La persona precisa ayuda humana y/o mecánica. olvidadizo. Continente: control de ambos esfínteres. pérdida de sensibilidad o motora. mantener la posición corporal o sustentarla. no puede mantenerse en pie. torpe. Permanece las 24 horas del día en la cama. movimientos voluntarios con frecuencia. Para valorarle se le solicita que diga su nombre. Encamado: dependiente para todos sus movimientos (dependencia total). completar o mantener alguno de ellos. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Hay que tener en cuenta que disminuir la incidencia de úlceras por presión es un objetivo de calidad. somnoliento. 3. se debe considerar la presencia de los factores de riesgo ya comentados. Incontinencia urinaria y fecal: no controla ninguno de los dos esfínteres. Obnubilado (apático): aletargado. C. sentarse. E. Consciente (alerta): paciente orientado en tiempo. Portador de colector urinario. Actividad 1. 4. Inmóvil: es incapaz de cambiar de postura por sí mismo. elevarse. Independiente total. Capaz de mover sin dificultad las extremidades. 3. como aparatos con más de un punto de apoyo (bastones de 3 o 4 puntos de apoyo. perezoso. Implantación de sonda vesical y control del esfínter anal. Incontinencia urinaria o fecal: no controla uno de los dos esfínteres permanentemente. Si es un paciente de larga estancia. mantenerla o sustentarla. Completa: capaz de caminar sólo aunque se ayude de aparatos de un solo punto de apoyo o lleve prótesis.Temario Comunidad de Madrid – Tema 50 3. se reevaluará cada 7 días. con alteraciones neurológicas. 4. pacientes con deformidades óseas importantes. auditivos y táctiles. Las de más difícil prevención se dan en aquellos pacientes con lesiones cutáneas previas. andadores y muletas). Responde adecuadamente a estímulos visuales. fecha lugar y hora. -6- . Incontinencia ocasional: no controla esporádicamente uno o ambos esfínteres en 24 horas. 3. lugar y personas. Inicia Completa: es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autónoma. Para valorarle pedirle que se toque con la mano la punta de la nariz. y respuesta verbal lenta y vacilante. Obedece a órdenes sencillas. Aparte de la aplicación de la escala de Norton para identificar pacientes de riesgo.

películas y espumas de poliuretano). o cuando se realiza el aseo. realizar cambios de sábanas frecuentes. e implantación de un programa educacional. que incluirá: el cuidado de la piel. 3.  La ropa de cama debe estar siempre estirada y seca.Temario Comunidad de Madrid – Tema 50 de objetos o restos (migas…). hacer el aclarado y secado minuciosamente sin friccionar.  Usar sistemas adecuados de control de drenajes y exudados de heridas (bolsas de colostomía). En el caso de los talones. aplicar pomadas protectoras de la piel y aislantes de la humedad (con óxido de zinc). se puede realizar movilización pasiva de las articulaciones (cinesiterapia pasiva). Los posibles beneficios del masaje. con ayuda si es posible de los familiares. deben cambiarse frecuentemente. o donde hayan existido previamente lesiones por presión. Previamente se lavará y secará la piel. favoreciendo su autonomía. control de la humedad. valorando la utilización de colector urinario. Si se utilizan protectores de cama. Se pueden utilizar almohadas.  Si el paciente no se mueve. con nuestro apoyo y con apoyo familiar. éstos deben ser abiertos. y si ésta es excesiva o existe hipertermia. VALORACIÓN INICIAL DE RIESGO 2. Hay que tener en cuenta que la piel en los ancianos es seca y poco elástica. humedad y presión. prominencias óseas o zonas secas o excoriadas). Se colocarán apósitos transparentes que permitan la exploración frecuente (hidrocoloides. VALORACIÓN CONTÍNUA  Colocar la funda del colchón correctamente. Se puede llevar a cabo entrenamiento del hábito miccional. muy expuestos a la fricción y a la presión. y partiendo de esta premisa se debe hacer una valoración inicial de riesgo y una valoración continua.  Proporcionarle ayuda para la movilización.  No masajear las prominencias óseas ni las zonas enrojecidas.  Proteger las zonas de riesgo con apósitos. asimismo en el caso de utilizar pañales. realizar limpieza precoz. no compensan los riesgos de traumatismo capilar. valoración y mejora del estado nutricional y analítico. y susceptible de romperse. cuando se da un cambio postural. procurando que se produzca su completa absorción evitando zonas con humedad. Control de la humedad  Tener en cuenta la sudoración del paciente. vigilando la no existencia -7- .  En caso de incontinencia urinaria. Valoración y Cuidado de la piel  Es imprescindible examinar la piel como mínimo cada 24 horas. enseñándose su uso correcto. Debemos considerar a todos los pacientes como posibles candidatos a desarrollar úlceras por presión. con la parte de felpa hacia el paciente. Vigilar principalmente las zonas de riesgo (zonas de apoyo. Valoración y cuidado de la piel Control de la humedad Manejo de la presión del paciente Estado nutricional y analítico Programa educacional 1. Le podemos proporcionar andadores o bastones. como pueden ser las barandillas laterales de la cama o colocar un trapecio.  Hay que mantener la piel limpia. y que no entre en contacto con la parte de plástico. Sólo se permite un suave masaje para ayudar a absorber la crema hidratante. seca e hidratada. con baja tolerancia a calor. Manejo de la presión a. no utilizar ningún tipo de alcohol sobre la piel y sí una hidratación con cremas con alto contenido graso. Movilización del paciente  Estimularle para que realice una movilización precoz. se pueden colocar taloneras o vendajes almohadillados. pero no rodetes. Si se utilizan camisones. puesto que mantienen la humedad (no son recomendables). Para ello es necesario realizar la higiene con agua tibia y jabones neutros. reducción de las presiones a las que está sometido el paciente.

Protecciones locales. almohadillando las zonas de máximo apoyo. d. Si el paciente está sedado. DLD. o tiene la ayuda de un cuidador. Le estimularemos para que mueva pies y manos. Existen dos tipo de superficies de apoyo:  Superficies estáticas: colchones. y sean compatibles con la RCP en pacientes de elevada complejidad o inestabilidad. los cambios posturales nocturnos también se harán cada 2 horas. Deben ser capaces de: reducir la presión.  Superficies dinámicas: colchones de aire alternante y camas de posición lateral. colocando adecuadamente las extremidades. Debemos enseñarle a cambiar los puntos de apoyo cada 15 minutos si el paciente es capaz de realizarlo. disminuir las fuerzas de cizallamiento. se envolverá la zona con venda de algodón o apósito mullido. espuma o de borreguito. se debe recurrir al uso de colchones especiales. c. cojines.Temario Comunidad de Madrid – Tema 50 b. y se revisará la piel y se cambiará el vendaje cada 24 horas. Para realizar estos cambios se seguirá una rotación lógica: DS. de presión alternante. se pueden utilizar taloneras de protección o vendajes algodonosos. aumentar la superficie de apoyo. pero no se pueden utilizar rodetes ni flotadores. Es necesario programar la periodicidad de estos cambios en el plan de cuidados. los costes y el confort del paciente.  Con el paciente en sedestación. y haga ejercicios isométricos para no perder el tono muscular. y cada 4 horas durante la noche (coincidiendo con otras actividades e intentando respetar el sueño en lo posible).  Para la realización de los cambios hay que evitar arrastrar al paciente y que la ropa presente arrugas.  Con el paciente en decúbito. protecciones locales…. y -8- . almohadas. eleve los miembros inferiores para prevenir edemas. En el caso de los talones. los cambios posturales se harán cada 2 horas en pacientes encamados durante el día. DLI.  Hay que mantener la alineación corporal. Cambios Posturales  Si existen contraindicaciones para realizar la movilización. en zonas de especial riesgo. los puntos de apoyo deben de cambiarse cada hora y para ello se pueden usar mullidos o pequeñas almohadas. registrando las posibles incidencias en cada postura o si alguna de ellas no se tolera o no está indicada. DP (si tolera esta posición). hay que tener en cuenta la facilidad de uso y de mantenimiento. Elevar el cabecero de la cama hasta un máximo de 30º y el menor tiempo posible. silicona. se sujetará con malla elástica. A la hora de elegir estas superficies. con una buena distribución de peso y equilibrio del paciente. Estas superficies se usan como material complementario que no sustituyen a la movilización y a los cambios posturales. Si se realizan vendajes. Superficies especiales de Apoyo Diseñadas especialmente para reducir la presión y la fricción.  Hay que proporcionar confort y comodidad al paciente. facilitar la evaporación de la humedad. Puede ser recomendable proteger la zona del coxis. de látex. también evitar los contactos directos entre prominencias óseas.  Intentar no comprimir los paquetes vasculonerviosos.

Valoración del entorno: Identificando al cuidador principal.  Presencia o ausencia de dolor  Tiempo de evolución y fase del proceso. Incluye:  La implicación del propio paciente. de su familia y del cuidador principal.… 4.Temario Comunidad de Madrid – Tema 50  En el caso de los codos. Cuidados Generales  Enseñarles las técnicas de higiene y movilización. 5. olor.  Hay que explicarles la importancia de seguir un protocolo de actividades durante su hospitalización. 1. un paciente presenta alto riesgo. Estado Nutricional y Analítico 8.   Valoración del estado general del paciente Los factores que precipitan la aparición de una úlcera por presión. color.  Ingesta de líquidos: 1. Programa Educacional La formación del personal sanitario. La valoración de la lesión debe incluir:  Localización  Clasificación por estadíos. 2. con explicaciones adecuadas y comprensibles de cómo y por qué se hacen. tales como gafas nasales.) de la úlcera  Tejido existente en el lecho ulceral. y la necesidad de tomar a veces complementos nutricionales o la administración de alimentaciones especiales. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Se realizará una valoración nutricional revisando: ¿Cómo Valorar y Describir una Ulcera por Presión?  Peso y Talla  Ingesta calórica y proteica.  Estado de la piel perilesional.  Recuento linfocitario y hemoglobina. mascarillas. . factores de riesgo y valoración nutricional. sondas. de la lesión.  Parámetros bioquímicos: proteínas totales. por Kg. por Kg. y valorando sus actitudes. / talla2 en metros). de peso y día.  Dimensiones (en cm. de peso y día.5-2 l/ día. también pueden interferir en la curación de la misma. 3. consistencia. TET. y de continuarlo al alta a través de atención primaria o domiciliaria. se usarán coderas o se realizarán vendajes. TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN. Hay que vigilar y proteger las zonas donde se apoyan dispositivos. y las proteínas serán de 1-1.  IMC (índice de masa corporal: peso en Kg.5 gr. Explicar los procesos que causan las úlceras por presión y sus graves consecuencias. drenajes. Un buen soporte nutricional evita la aparición de úlceras y favorece la cicatrización de las mismas Las necesidades nutricionales vendrán marcadas por un valor energético de 30-35 Kcal. disminuir o eliminar los factores de riesgo y el cuidado local de la úlcera.  Secreción de la úlcera: cantidad. albúmina y prealbúmina. 1. la primera medida es incluirlo en un protocolo de prevención de UPP. -9- Si tras la valoración inicial. por lo que es importante volver a valorarlos de nuevo.…  Presencia de signos de infección. así como del enfermo y sus familiares constituye una parte esencial del programa preventivo. Es importante hacer una valoración integral del paciente y no sólo de la lesión: escala de Norton. Planificación de los Cuidados de Enfermería Los cuidados de personas con úlceras por presión se basan en el alivio de la presión. habilidades y posibilidades en el entorno que le rodea (familia y cuidadores informales). mejora del estado nutricional. Explicar la necesidad de mantener una buena nutrición. en la prevención.

Vigilancia frecuente. La presión de lavado debe ser efectiva para arrastrar detritus y restos.  Control del dolor. No usar antisépticos locales que retardarían la curación. y mejorando la autoestima. Es un proceso lento. Un buen soporte nutricional favorecerá la cicatrización de las UPP: utilizar complementos totales o proteicos si las necesidades no estuvieran cubiertas.  Control del exudado. con cambio programado de apósito cada 3 o 4 días. El Desbridamiento puede ser quirúrgico. utilizando la fuerza mínima. se realiza recortando por planos. cubrir la zona con un apósito semipermeable Hidrocoloide transparente (permite visualizar la lesión) y almohadillar la zona. no cubrirla y observar la evolución.  Protección de la piel perilesional. estéril. limpiar las lesiones con suero salino fisiológico.10 - .Temario Comunidad de Madrid – Tema 50  2. El desbridamiento quirúrgico. a menos que el uso se justifique por infección o por desbridamiento quirúrgico posterior. La forma más eficaz de lavado la proporciona el lavado por gravedad con suero fisiológico.  Si hay Bajo Riesgo. así como para su secado.  Si hay flictena.  Control del edema. El desbridamiento autolítico utiliza productos capaces de producir condiciones fisiológicas de cura húmeda.  Si no hay flictena. drenarla sin retirar la piel. o si se arruga o despega. colocar apósito Hidrocoloide semipermeable transparente o Hidrocelular. que impide el proceso de curación y que debe eliminarse mediante el Desbridamiento. analgesia previa. a.  Si hay Riesgo Moderado o Alto.  Disminuir la presión de las zonas lesionadas a través de cambios posturales. Cuidados específicos de las Ulceras de Estadío III y IV:  Favorecer la granulación y epitelización. Esta fuerza debe ser capaz de arrastrar los detritus pero sin producir daño al tejido sano. fomentando la autonomía. Limpieza de la lesión    Al iniciar la cura.  Limpieza eficaz y desbridamiento apropiado: eliminación del tejido necrótico.  Limpiar la úlcera con suero fisiológico. y la utilización de compresión directa y hemostáticos si se produce sangrado. Si se emplean.   Prevención y/o control de la infección.  Ofrecer soporte emocional. hidratar la zona. Cuidados específicos de las Ulceras en Estadío II: Cuidados Locales  El procedimiento de curas está determinado por 8 puntos: Limpieza de la zona con suero fisiológico y secado sin frotar. desde la zona central hacia los bordes de la úlcera. y no masajear la zona para evitar provocar traumatismo capilar. Es un proceso cruento que requiere destreza y conocimientos (sólo el cirujano puede realizarlo en determinados casos).  En los estadíos III y IV puede existir tejido necrótico. y colocar apósito Hidrocoloide oclusivo.  Alivio de la presión. y se aplicarán el mínimo tiempo posible. Indicado en necrosis húmeda y en caso de infección. Cuidados específicos de las Ulceras en Estadío I:   Aliviar la presión. Lavar la zona afectada con agua y jabón. enzimático o autolítico. o a través de una jeringa de 50 cc con catéter. aclarar y secar sin frotar. y está . explorando y lavando el fondo de lesiones tunelizadas o cavitadas. se diluirán hasta la concentración correcta. o del uso de superficies de alivio de presión.

para una mejor tolerancia y sin complicaciones. Cubrir con apósitos. utilizando apósitos de Hidrofibra con plata que reducen la carga bacteriana. El diagnóstico de infección se hará con los signos de inflamación. o cuando el exudado llegue a los bordes.  En lesiones secas se usará Hidrogel + apósito Hidropolimérico.   Se realizarán incisiones en la placa necrótica. Si tenemos Necrosis Seca:  Si hay tunelizaciones usaremos Alginato en cinta.Temario Comunidad de Madrid – Tema 50 indicado en caso de úlceras con tejido esfacelado. Ulceras Infectadas La limpieza y el desbridamiento evitan la infección. Si evoluciona bien. cuando la extensión de los esfacelos es menor de un tercio de la herida. y si utilizamos hidrogel aportaremos humedad. y evitar la antibioterapia local por el riesgo de sensibilizaciones futuras. así como controlar el exudado (apósitos de Carbón Activado). Ulceras en Pacientes Terminales   Evitar técnicas agresivas y dolorosas.  Elegir productos distanciar las curas. rellenar con Hidrofibra de Coloide. Poliuretanos. Si existe cavidad. Aplicaremos pomada enzimática de colagenasa. Si tenemos Necrosis Húmeda:   d. e. y proteger la piel perilesional. hasta dar con el germen causante. Curar cada 24 horas.  En lesiones con abundante exudado usaremos Alginatos + apósito Hidropolimérico. Si tenemos Tejido de Granulación:  No utilizar productos hidrocoloides. b. Si utilizamos apósito hidropolimérico. Elegir apósito según localización. Tratamiento según el tipo y cantidad de exudado:   c. Hidrogel o pasta de Hidrocoloide. Se aumentará la frecuencia de las curas. Está indicado en necrosis seca y úlceras con abundantes esfacelos. El desbridamiento enzimático aplica productos enzimáticos tipo Colagenasa que aumentan el nivel de humedad.  Los apósitos se cambian si se deterioran. elegidos según la zona y grado de exudado: Hidrocoloides. o se mantienen un máximo de 7 días. con una gasa impregnada en suero salino cubriéndola.…   Controlar el mal olor y la posible infección. si utilizamos alginato se absorberá el exceso de exudado.11 - que permitan . realizar cultivo y consultar con Microbiología. y sin hacer cura oclusiva. . regularemos la cantidad de exudado. exudado y tolerancia. Si no evoluciona favorablemente. olor y/o exudado purulento. Alginato.  Si hay cavidades rellenaremos la mitad con gel o hidrofibra de hidrocoloide. y todo ello cubierto con apósito convencional. o si existen filtraciones o arrugas. alternando con enzimático y/o autolítico.  En lesiones con exudado moderado usaremos apósito Hidropolimérico. dolor. en cantidad precisa. Cambiar el apósito cada 2 días. Desbridamiento quirúrgico. basados en el principio de la cura húmeda. Una pequeña cantidad de exudado presente en la úlcera puede ser útil puesto que es rico en nutrientes. se alargan los cambios en el tiempo.

. PRODUCTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN 1.  No debe sobrepasar las dimensiones de la UPP. Algisite M®. gránulos o pasta. 3. Hipergel®. Algoplaque®. Pueden ser de: o 1 capa: Oper-film®. - Hidrocelulares: Axina Transorbent®. 2. Hidrofibra de Hidrocoloide  En lámina o en cinta.  Pueden incluir plata en su composición.  Son el Comfeel Plus®. con capacidad de absorción y hemostática.  A veces añaden sustancias hipertónicas o absorbentes. con acción bactericida. en pacientes con insuficiencia venosa. con o sin adherencia. Sorbsan®. para evitar extravasación y maceración circundante. Varihesive®. puede frenar la granulación de la úlcera. 5. La piel alrededor de la úlcera debe estar limpia. Poliuretanos   Los hidrorreguladores añaden alginato al hidrocoloide. y mejoran la epitelización. Ulcuflex®. Precisan de un apósito secundario. . Askina Biofilm®. - Foam (espuma Cutinova foam®. Si se utiliza compresión. SureSkin®. La información al paciente ayudará a disminuir la ansiedad. lograr una disminución del dolor. y precisa de apósito secundario. Intrasite®. y junto con la analgesia pertinente.  Pueden ser: Semipermeables (permeables a gases) u Oclusivos (impermeables a gases y líquidos). - De silicona: Mepilex® Hidrogeles  En placas o gel granulado.  Para rellenar cavidades. Purilon®.  Por su acción hidratante. Hidrosorb®. Derivados de algas naturales.12 - o esponja): Biatain®.  En lámina o en cinta. facilitan la eliminación de tejidos no viables como el esfacelado. Hidrocoloides/ Hidrorreguladores  En placas. y sólo actuar frente al edema. 4.  Son muy absorbentes y se retiran fácilmente. aumentando su capacidad de limpieza y absorción. o 2 capas: absorción moderada y mullido. siendo así más agresivos. ésta no debe impedir el riego sanguíneo. Láminas semipermeables al paso de gases y vapor de agua. Control del Dolor Son el Geliperm®. pero impermeables a humedad y bacterias.Temario Comunidad de Madrid – Tema 50 Control del Edema y Piel Perilesional El edema de miembros inferiores. seca y protegida.  En contacto con el lecho y exudado se transforma en gel hidrófilo con poder de absorción y limpieza. El desbridamiento o la retirada del apósito pueden provocar dolor por irritación local. Nugel®. Op-Site®. Alginatos Son el Seasorb®. no aplicar más del 50%. 9. Hidrocoll®. Allevyn Thin® - Hidropoliméticos: Tielle®.  Para facilitar su retirada se empleará suero salino.  Son geles o láminas gelificadas transparentes de rápida acción desbridante. Es el Aquacel® y el Aquacel Ag®.  Interaccionan con los fluidos de la herida formando un gel que ayuda a desbridar. Normgel®. Es el Comfeel Plus extraabsorbente®.

- Con corticoides: Celestoderm®. Otros mecanismos Aspiración continua o intermitente del exudado: Sistema VAC® con aspirador.  Con plata: Aquacel Ag®. Flammazine®. para proteger el tejido de granulación-epitelización: - Con vaselinas o sustancias oleosas: Unitul®.  Productos barrera de Nobecutan® y Cavilon®. azúcar. Anticongestiva®. - De silicona: Mepilex border®.  Productos regeneradores de tejido viable. Multidermol®. miel estéril). Otros apósitos  7. 3 o más capas. 8. Tielle®. Allevyn adhesive®. - Cicatrizantes: Blastoestimulina®. Son el Mepentol® y el Corpitol®. Abtisorb Plus®.  Pomadas: piel externa: - Enzimáticas.  Tules o mallas. con colagenasa: Iruxol mono®. Bactroban®. - Hidropoliméricos: adhesive®. con colágeno bovino: Catrix® polvos.Temario Comunidad de Madrid – Tema 50 o 6.  Con Carbón: Abtisorb Plus®. Acticoat® (alto % Ag). - Hidrocelulares: Askina Transorvent border®. Biatain De varias capas y con partículas muy absorbentes: - Hiperhidrostáticos: Versiva®. - Con óxido de zinc: Dermo H®.… - Antibióticas: Fucidine®. - Hidrocapilares: Alione®. - De silicona: Mepitel® Otros productos  Acidos grasos hiperoxigenados: aportan oxigenación. con elementos absorbentes: absorción moderada-alta y mullido. proctección y elasticidad a la piel íntegra con riesgo de UPP.  Productos hipertónicos para un desbridamiento osmótico: Salinos (salino hipertónico al 2 %. Urgotul®. . y Hipergel® al 20%) o Glucosados (pasta de glucosa al 10%. Linitul®.13 - . Biatain Plata®.