Kalianda, 8 Desember 2014

Kepada
Yth. Bupati Lampung Selatan
Melalui Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Latihan Kab. Lam-Sel
Di
KALIANDA
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Nomor Telp/HP

: FUJI RIYANTI, S.E.

: 19830813 200801 2 008
: Penata Muda / III.a
: Staf / Pelaksana Seksi Pemberantasan pada BNN Kab. Lam-Sel.
: BNN Kab. Lampung Selatan
: 081272544977

Mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

Nama Sekolah / Universitas
Jenjang Pendidikan
Fakultas / Jurusan
Akreditasi

: Universitas Bandar Lampung (UBL)

: Pasca Sarjana
: Ekonomi /Magister Manajemen
: Nomor : 016/BAN-PT/Ak-IX/S2/IX/2011. Tanggal 23 September 2011.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fotokopi Keputusan Pangkat terakhir dan/atau Keputusan pengangkatan sebagai PNS yang
dilegalisir
Fotokopi Keputusan/Surat Mutasi/pindah lokasi kerja yang di legalisir.
Fotokopi DP3 tahun terakhir yang dilegalisir.
Surat Rekomendasi, Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan uraian tugas dari
Kepala BNN Kab.Lampung Selatan. (Pimpinan SKPD).
Surat Keterangan lulus ujian masuk dari pimpinan lembaga pendidikan.
Jadwal pelajaran / kuliah yang ditanda tangani oleh pimpinan lembaga pendidikan.
Surat Keterangan akreditasi sekolah/lembaga pendidikan yang di keluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
Surat pernyataan bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan dan tidak menuntut kenaikan
pangkat penyesuaian ijazah.
Demikian untuk menjadi periksa.
Hormat Kami

FUJI RIYANTI, S.E.

NIP.19830813 200801 2 008

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Jl. Radin Inten II Lintas Sumatera Ds. Merak Belantung Kec. Kalianda Lampung Selatan 35551
Telp. (0727) 3330006 Fax. (0727) 3330007 Email :bnnkab_lampungselatan@bnn.go.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : B/

/XII/Ka/kp.03.02/2014/BNNKLS

Berdasarkan permohonan Sdr FUJI RIYANTI, S.E. tanggal 8 Desember 2014 dengan ini kami menerangkan
bahwa Pegawai Negri Sipil :
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit kerja

: FUJI RIYANTI, S.E.

: 19830813 200801 2 008
: Penata / III.a.
: Staf / Pelaksana Seksi Pemberantasan pada BNN Kab. Lam-Sel
: Badan Narkotika Nasional Kab. Lampung Selatan

Tidak sedang menjalani hukuman di siplin tingkat sedang/berat dan tidak pernah melanggar kode etik PNS
tingkat sedang atau berat, dan yang bersangkutan memiliki uraian tugas :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mengagendakan surat masuk

Menyimpan dokumen/surat
Menyusun laporan kegiatan
Menggandakan surat
Mendistribusikan surat
Menyusun data-data kegiatan
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.
Oleh karna itu kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk mengikuti pendidikan pada :
Nama Sekolah / Universitas
Jenjang Pendidikan
Fakultas / jurusan
Akreditasi

: Universitas Bandar Lampung ( UBL )

: Pascasarjana
: Ekonomi / Magister Manajemen
: Nomor : 016/BAN-PT/Ak-IX/S2/IX/2011. Tanggal 23 September 2011.

Dengan ketentuan bahwa yang bersangkutan akan tetap melaksanakan tugas kedinasan dengan penuh
tanggung jawab dan mematuhi segala peraturan yang berlaku.
Pertimbangan pemberian rekomendasi tersebut adalah bahwa pendidikan yang diikuti Saudara FUJI
RIYANTI, S.E. yaitu pada PPS-UBL dapat meningkatkan pengetahuan dan kemampuan yang bersangkutan
untuk melaksanakan tugas dan pekerjaannya dalam hal Pelaksanaan P4GN di Seksi Pemberantasan dalam
wilayah Kab. Lampung Selatan
Demikian Surat Rekomendasi ini di keluarkan untuk dapat di gunakan seperlunya.
Kalianda,
Desember 2014
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

ARIYADI,SE
Pembina Tk.I
NIP. 195812161982031002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Sel.
Unit Kerja
No Telp/HP

: FUJI RIYANTI, S.E.

: 19830813 200801 2 008
: Penata Muda / III.a.
: Staf / Pelaksana Seksi Pemberantasan pada BNN Kab. Lam: BNN Kab. Lampung Selatan
: 081272544977

Yang mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

Nama Sekolah / Universitas
Jenjang Pendidikan
Fakultas / Jurusan
Akreditasi

: Universitas Bandar Lampung (UBL)

: Pascasarjana
: Ekonomi /Magister Manajemen
: Nomor : 016/BAN-PT/Ak-IX/S2/IX/2011. Tanggal 23 September 2011.

Menyatakan bahwa saya :

1. Mengikuti pendidikan pada bidang / jurusan yang mendukung pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi pada Badan Narkotika Nasional Kabupaten Lampung Selatan.
2. Mengikuti pendidikan pada lembaga yang telah terakreditasi dan yang menyelenggarakan
pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Mengikuti pendidikan yang di laksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran
pelaksanaan tugas kedinasan.
4. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan.
5. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian Ijazah.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan permohonan izin belajar. Pernyataan
tersebut saya buat secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara
hukum.

Kalianda, 8 Desember 2014

Hormat Kami

FUJI RIYANTI, S.E.

NIP.19830813 200801 2 008