You are on page 1of 19

LAPORAN PENDAHULUAN

1.

PENGERTIAN
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90
mmHg.( Smith Tom, 1995 ) Menurut WHO, penyakit hipertensi merupakan
peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan
atau tekanan diastolic sama atau lebih besar 95 mmHg ( Kodim Nasrin, 2003
). Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 –
104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114
mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih.
Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolic karena dianggap
lebih serius dari peningkatan sistolik ( Smith Tom, 1995 ).

II.

PENYEBAB
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan
besar yaitu : ( Lany Gunawan, 2001 )
1.
Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak
diketahui penyebabnya
2.
Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit
lain
Hiperrtensi primer terdapat pada lebih dari 90 % penderita hipertensi,
sedangkan 10 % sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Meskipun
hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data
penelitian telah menemukan beberapa factor yang sering menyebabkan
terjadinya hipertensi. Factor tersebut adalah sebagai berikut :
a. Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki
kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang
tuanya adalah penderita hipertensi
b. Ciri perseorangan
Cirri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah
umur
( jika umur bertambah maka TD meningkat ), jenis kelamin
( laki-laki lebih tinggi dari perempuan ) dan ras ( ras kulit hitam
lebih banyak dari kulit putih )
c. Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi
adalah konsumsi garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr ),
kegemukan atau makan berlebihan, stress dan pengaruh lain
misalnya merokok, minum alcohol, minum obat-obatan ( ephedrine,
prednison, epineprin )

III.

PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol konnstriksi dan relaksasi pembuluh
darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor
ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis

dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan
abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls
yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis.
Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan
merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan
dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.
Berbagai factor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhirespon
pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan
hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui
dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga
terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla
adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks
adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat
respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin.
Rennin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah
menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intra vaskuler. Semua factor ini cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi.
Untuk pertimbangan gerontology. Perubahan structural dan
fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan
tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi
aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam
relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan
kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya,
aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi
volume darah yang dipompa oleh jantung ( volume sekuncup ),
mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer
( Brunner & Suddarth, 2002 ).
IV.

TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : ( Edward K Chung,
1995 )
1.
Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter
yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah
terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
2.

Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi
meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan
gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari
pertolongan medis.

V.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
VI.
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.
8.

9.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
Pemeriksaan retina
Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti
ginjal dan jantung
EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri
Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa
Pemeriksaan : renogram, pielogram intravena arteriogram renal,
pemeriksaan fungsi ginjal terpisah dan penentuan kadar urin.
Foto dada dan CT scan
PENGKAJIAN
Aktivitas / istirahat
Gejala
: kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton
Tanda
: frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
takipnea
Sirkulasi
Gejala
: Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner,
penyakit serebrovaskuler
Tanda
: Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan
warna kulit, suhu dingin
Integritas Ego
Gejala
:Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria,
factor stress multipel
Tanda
: Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue
perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang,
pernapasan menghela, peningkatan pola bicara
Eliminasi
Gejala
: gangguan ginjal saat ini atau yang lalu
Makanan / Cairan
Gejala
: makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi
garam, lemak dan kolesterol
Tanda
: BB normal atau obesitas, adanya edema
Neurosensori
Gejala
: keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala,
berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis
Tanda
:, perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman,
perubahan retinal optik
Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala
: Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala
oksipital berat, nyeri abdomen
Pernapasan
Gejala
: dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea,
dispnea nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum,
riwayat merokok
Tanda
: distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan,
bunyi napas tambahan, sianosis
Keamanan
Gejala
: Gangguan koordinasi, cara jalan

Tanda
: episode parestesia unilateral transien, hipotensi psotural
10.
Pembelajaran/Penyuluhan
Gejala
: factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit
jantung, DM , penyakit ginjal
Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon
a.

PENATALAKSANAAN
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas
akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan
pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. (5) Prinsip pengelolaan
penyakit hipertensi meliputi : (2,8)
1. Terapi tanpa Obat
Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan
sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa
obat ini meliputi :
a.
Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
a). Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
b). Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
c). Penurunan berat badan
d). Penurunan asupan etanol
e). Menghentikan merokok
f). Diet tinggi kalium
b.
Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan
untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat
prinsip yaitu :
a). Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging,
bersepeda, berenang dan lain-lain
b). Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik
atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan.
Denyut nadi maksimal dapat ditentukan dengan rumus 220 – umur
c). Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona
latihan
d). Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x
perminggu
c.
Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
a). Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan
pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara
sadar oleh subyek dianggap tidak normal.
Penerapan
biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi
gangguan somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk
gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan.
b). Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk
mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih

penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh
menjadi rileks
d.
Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan
pasien tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien
dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
2.
Terapi dengan Obat
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja
tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar
penderita dapat bertambah kuat(1). Pengobatan hipertensi umumnya perlu
dilakukan seumur hidup penderita. Pengobatan standar yang dianjurkan
oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi ( JOINT NATIONAL COMMITTEE
ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD
PRESSURE, USA, 1988 ) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat
beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai
obat tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan
penyakit lain yang ada pada penderita(2).
Pengobatannya meliputi :
a.
Step 1 : Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker,
Ca antagonis, ACE inhibitor
b.
Step 2 : Alternatif yang bisa diberikan
1)
Dosis obat pertama dinaikan
2)
Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama
3)
Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa
diuretika , beta blocker, Ca antagonis, Alpa blocker, clonidin,
reserphin, vasodilator
c.
Step 3 : alternatif yang bisa ditempuh
1)
Obat ke-2 diganti
2)
Ditambah obat ke-3 jenis lain
d.
Step 4 : alternatif pemberian obatnya
1)
Ditambah obat ke-3 dan ke-4
2)
Re-evaluasi dan konsultasi
3.
Follow Up untuk mempertahankan terapi
Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan
komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan
( perawat, dokter ) dengan cara pemberian pendidikan kesehatan. Hal-hal
yang harus diperhatikan dalam interaksi pasien dengan petugas kesehatan
adalah sebagai berikut :
a.
Setiap kali penderita periksa, penderita diberitahu hasil
pengukuran tekanan darahnya
b.
Bicarakan dengan penderita tujuan yang hendak dicapai
mengenai tekanan darahnya
c.
Diskusikan dengan penderita bahwa hipertensi tidak dapat
sembuh, namun bisa dikendalikan untuk dapat menurunkan morbiditas
dan mortilitas
e.
Yakinkan penderita bahwa penderita tidak dapat
mengatakan tingginya tekanan darah atas dasar apa yang dirasakannya,

tekanan darah hanya dapat diketahui dengan mengukur memakai alat
tensimeter
f.
Penderita tidak boleh menghentikan obat tanpa
didiskusikan lebih dahulu
g.
Sedapat mungkin tindakan terapi dimasukkan dalam cara
hidup penderita
h.
Ikutsertakan keluarga penderita dalam proses terapi
i.
Pada penderita tertentu mungkin menguntungkan bila
penderita atau keluarga dapat mengukur tekanan darahnya di rumah
j.
Buatlah sesederhana mungkin pemakaian obat anti
hipertensi misal 1 x sehari atau 2 x sehari
k.
Diskusikan dengan penderita tentang obat-obat anti
hipertensi, efek samping dan masalah-masalah yang mungkin terjadi
l.
Yakinkan penderita kemungkinan perlunya memodifikasi
dosis atau mengganti obat untuk mencapai efek samping minimal dan
efektifitas maksimal
m.
Usahakan biaya terapi seminimal mungkin
n.
Untuk penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan
lebih sering
o.
Hubungi segera penderita, bila tidak datang pada waktu
yang ditentukan.
Melihat pentingnya kepatuhan pasien dalam pengobatan maka sangat
diperlukan sekali pengetahuan dan sikap pasien tentang pemahaman dan
pelaksanaan pengobatan hipertensi.
b.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
11.
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan
dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard,
hipertropi ventricular
Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak
terjadi iskemia miokard
Intervensi keperawatan :
a.
Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan
tehnik yang tepat
b.
Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
c.
Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas
d.
Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian
kapiler
e.
Catat edema umum
f.
Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.
g.
Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt
tidur/kursi
h.
Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
i.
Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan
leher
j.
Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas
pengalihan
k.
Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah
l.
Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi

m.

Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi

Hasil yang diharapkan :
Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD
Mempertahankan TD dalam rentang yang dapat diterima
Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil
12.

Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral
Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat
Intervensi keperawatan :
a.
Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit
penerangan
b.
Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan
c.
Batasi aktivitas
d.
Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin
e.
Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan
f.
Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti
kompres es, posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi,
hindari konstipasi
Hasil yang diharapkan :
Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak nyaman

13.

Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung
berhubungan dengan gangguan sirkulasi
Tujuan : sirkulasi tubuh tidak terganggu
Intervensi :
a.
Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur
b.
Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur,
duduk dengan pemantau tekanan arteri jika tersedia
c.
Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan
d.
Amati adanya hipotensi mendadak
e.
Ukur masukan dan pengeluaran
f.
Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan
g.
Ambulasi sesuai kemampuan; hibdari kelelahan
Hasil yang diharapkan :
Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti
ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada
keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.
Haluaran urin 30 ml/ menit
Tanda-tanda vital stabil

14.

Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang proses penyakit dan perawatan diri
Tujuan ;Klien terpenuhi dalam informasi tentang hipertensi
a.
Jelaskan sifat penyakit dan tujuan dari pengobatan dan
prosedur

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Jelaskan pentingnya lingkungan yang tenang, tidak penuh
dengan stress
Diskusikan tentang obat-obatan : nama, dosis, waktu
pemberian, tujuan dan efek samping atau efek toksik
Jelaskan perlunya menghindari pemakaian obat bebas tanpa
pemeriksaan dokter
Diskusikan gejala kambuhan atau kemajuan penyulit untuk
dilaporkan dokter : sakit kepala, pusing, pingsan, mual dan muntah.
Diskusikan pentingnya mempertahankan berat badan stabil
Diskusikan pentingnya menghindari kelelahan dan
mengangkat berat
Diskusikan perlunya diet rendah kalori, rendah natrium
sesuai pesanan
Jelaskan penetingnya mempertahankan pemasukan cairan
yang tepat, jumlah yang diperbolehkan, pembatasan seperti kopi yang
mengandung kafein, teh serta alcohol
Jelaskan perlunya menghindari konstipasi dan penahanan

Hasil yang diharapkan :
Pasien mengungkapkan pengetahuan dan ketrampilan penatalaksanaan
perawatan dini
Melaporkan pemakaian obat-obatan sesuai pesanan

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit
Buku Kedokteran, EGC, 2000
Gunawan, Lany. Hipertensi : Tekanan Darah Tinggi , Yogyakarta, Penerbit
Kanisius, 2001

Sobel, Barry J, et all. Hipertensi : Pedoman Klinis Diagnosis dan Terapi, Jakarta,
Penerbit Hipokrates, 1999
Kodim Nasrin. Hipertensi : Yang Besar Yang Diabaikan, @ tempointeraktif.com,
2003
Smith Tom. Tekanan darah Tinggi : Mengapa terjadi, Bagaimana
mengatasinya ?, Jakarta, Penerbit Arcan, 1995
Semple Peter. Tekanan Darah Tinggi, Alih Bahasa : Meitasari Tjandrasa Jakarta,
Penerbit Arcan, 1996
Brunner & Suddarth. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta,
EGC, 2002
Chung, Edward.K. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskuler, Edisi III,
diterjemahkan oleh Petrus Andryanto, Jakarta, Buku Kedokteran EGC, 1995
Marvyn, Leonard. Hipertensi : Pengendalian lewat vitamin, gizi dan diet, Jakarta,
Penerbit Arcan, 1995
Tucker, S.M, et all . Standar Perawatan Pasien : Proses Keperawatan, diagnosis
dan evaluasi , Edisi V, Jakarta, Buku Kedokteran EGC, 1998

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.O
DENGAN HIPERTENSI
DI
IDENTITAS
Nama
: Ny. O
Umur
: 35 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: batu layar
Tanggal pengkajian
: 26 November 2012
I.

RIWAYAT KELUARGA
Kelien dalam kehidupan berkeluarga menikah satu kali. Klien mempunyai
anak 3 orang yang semuanya laki-laki dari suaminya.Silsilah keluarga

GENOGRAM !!!!

II.

RIWAYAT PEKERJAAN
Status pekerjaan saat ini adalah tidak bekerja hanya diam di rumah
sebagai ibu rumah tangga sedangkan suami sebagai TNI AD.

III.

RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Klien tinggal di batu layar, rumahnya terdiri dari 6 ruang, 3 kamar
tidur. 1 ruang tamu, 1 kamar mandi dan 1 gudang, dengan ventilasi di
masing-masing ruangan kondisi tempat tinggal masih bagus dan
merupakan rumah dinas yang cukup renggang dari rumah tetangga. Jumlah
penghuni rumah 5 orang yaitu 4 laki-laki dan 1 perempuan.

IV.

STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat sakit
a. Alasan masuk rumah sakit
pasien mengeluh sakit kepala di sertai nyeri di daerah rahang, serta
kejang dengan mulut berbusa yang di sertai pandangan kabur. anggota
badan terasa lemah, terutama di ekstremitas kanan atas dan bawah.
b. Faktor pencetus
Pasien mengatakan tekanan darah meningkat seminggu setelah
melahirkan anak ke 3 pada tahun 2006 dengan kehamilan 10 bulan
(serotinus).
c. Keluhan utama
pasien mengatakan lemah seluruh badan di sertai dengan
keram di tangan kanan dan kaki kiri.klien mengatakan sakit kepala
dan pandangan kabur.
d. Timbulnya keluhan
Pasien mengatakan sakit yang di rasakan dating secara
mendadak atau sepontan

e. Factor yang memperberat
Pasien mengatakan ada riwayat maag dan alergi.
f. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
Pasien mengatakan mengerti penyakit yang di alami sekarang.
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan teap kontrol kondisinya ke RSUP
mataram.
I.

II.

STATUS KESEHATAN MASA LALU
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit uluh hati sampai ke
punggung dan pernah mengalami kecelakaan dan mengalami benturan di
kepala tetapi tidak ada efek samping dari benturan tersebut, pasien alergi
dengan obat analgetik (antalgin) dan makanan seperti ikan laut.
TINJAUAN SISTEM
1. Umum
Kondisi umum penderita lemah, penderita mengatakan kadang sulit
tidur dan merasa pusing.
Gcs
: M3 E3 V5
Gcs
: 11
Tanda vital : Pada hari Senin, 26/11/2012
TD
: 180/100 mmHg
Nadi
: 89 x / menit
RR
: 18 x/ menit
Suhu
: 37,5
2. Integumen
Pada tubuh kelayan tidak ada lesi dan luka. Untuk rambut sudah
mengalami perubahan yaitu memutih dan sedikit. Pada muka sedikit
terdapat hitam-hitam akibat pemajanan sinar matahari. Kuku-kuku
pasien bersih dan terpotong rapi.
1. System pernafasan
Gejala (subjektif)
a. dispnea:b. riwayat penyakit system pernafasan:
pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
pernafasan…
c. pemajanan terhadap udara berbahaya:
tidak terdapat pajanan terhadap udara berbahaya.
d.
Perokok: e. Penggunaan alat bantu: pasien tampak dipasangkan kanul 02
Objektif:
a. pernafasan:
1) Frekuensi: 22 x/m
2) kedalaman: -- 3) simetris: simetris
b) pengguna otot bantu pernafasan: -

c) nafas cuping hidung
d) batuk: e) fremitus:
f) Bunyi Nafas :
g) Egofoni:
h) sianosis:
i) Fungsi mental/gelisah
2. System kardiovaskuler
Gejala (subjektif):
a. Riwayat hipertensi atau masalah jantung :
b. Riwayat :
c. Rasa kesemutan: klien mengatakan kaki dan tangan sebelah
kanan terasa kesemutan.
d. Palpitasi
Tanda (obyektif)
a. Tekanan darah : 160/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Jantung (palpasi)
Getaran :
Dorongan :
d. Bunyi jantung
Frekuensi :
Kualitas :
Irama :
Murmur :
Friksi gesek :
e. Ekstremitas
Suhu : 37 c
warna : pengisian kapiler :
varises : plebitis : tampak phlebitis di tangan kanan.
f. Warna
membran mukosa
bibir : kering dan tampak pucat
konjungtiva :
sklera :
3. Integumen
Gejala (subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit : b. Keluhan klien : klien mengatakan tangan kanan yang terpasang
infus terasa gatal apabila di perban menggunakan plester
(cokelat)
Tanda (obyektif)

a.
b.
c.
d.
e.

Penampilan lesi kulit :
Jumlah lesi kulit :
Penyebab lesi kulit :
Abnormalitas kuku :
Abnormalitas rambut :

4. System gastrointestinal
Gejala (subyektif)
a. Diit biasa : nasi
jumlah makan /hari: 1 piring sampai habis /
3x
b. Pola diit :
makan terakhir
c. Nafsu makan : nafsu makan baik mual/muntah: ada mual/tidak
muntah
d. Nyeri uluh hati :e. Alergi makanan : terdapat alergi makanan (ikan laut)
f. Masalah mengunyah : g. Pola BAB : tidak pernah bab selama di rawat
h. Kesulitan BAB :konstipasi: Diare : i. Penggunaan laktasi :
j. BAB terakhir :
k. Riwayat perdarahan :
l. Riwayat inkontinensia alvi :
m. Riwayat hemoroid : klien mengatakan ada riwayat hemoroid
Tanda (obyektif)
a. BB:
TB :
b. Turgor kulit :
tonus otot:
c. Edema : ekstrimitas bawah kaki kanan
ascites: d. Kondisi mulut : bersih
gigi: bersih
mukosa: mulut:
lidah:
e. Bising usus: normal
f. Abdomen:
Nyeri tekan:Masa:Ukuran/lingkar abdomen:Integritas kulit: baik
Bising usus:Kembung:g. Hemoroid: derajat 3
h. Inspeksi:
i. Palpasi abdomen: tidak terdapat nyeri tekan
j. Perkusi abdomen: terdengar suara
5. System perkemihan
Gejala (subyektif)
a. Pola BAK : dorongan:- frekuensi: klien BAK 5x/hari
b. Kesulitan BAK : retensi urine: - inkontinensia: kpan:
c. Karakter urine : wana : bau : BJ:
d. Riwayat penyakit ginjal, kandung kemih, saluran ureter dan
uretra:
e. Riwayat penggunaan diuretic:

Tanda (objektif)
a. Berat badan sekarang :
tinggi badan:
b. Turgor kulit:
kelembaban membrane mukosa:
c. Oedem umum:
periorbital:
asites:
d. Distensi vena jugularis:
6. System persyarafan
Gejala(subyektif)
a. Rasa ingin pingsan/ pusing: sakit kepala: P Q R S T
b. Kesemutan / kebas/ kelemahan:
c. Gejala sisa stroke:
d. Kejang tipe:
e. Status postikal:
Tanda (objektif)
a. Kekuatan umum:
b. Tonus otot:
c. Cara berjalan:
d. ROM:
e. Parestesia/ paralisis:
7. System endokrin
Gejala(subyektif):
Tanda (objektif):
8. Sistem immune
Gejala(subjektif):
Tanda(objektif):
9. System muskuluskletal
Gejala(subjektif)
a. riwayat cidera kecelakaan:
b. fraktur/ dislokasi:
c. arthritis/ sendi tan setabil:
d. masalah punggung:
tanda (objektif)
a. masalah tonus otot:
b. postur:
c. rentan gerak:
d. kekuatan:
e. deformitas:
10.system reproduksi
wanita
gejala(subjektif)
a. usia menarche:
b. lamanya siklus:

c.
d.
e.
f.
g.
h.

durasi:
periode:
monopouse:
rabas vagina perdarahan:
melakukan pemeriksaan payudara sendiri mammogram:
PAP smear terkhir:

Tanda( objektif)
a. Pemeriksaan payudara/ testis:
b. Kutilgenetal/ lesi:
11.System sensori
Gejala(subjektif):
Tanda(objektif):
F.DATA PENUNJANG
1. laboratorium
2. radiologi
3. EKG
4. USG
5.CT scan
6. obat-obatan
3. Hemopoetik
Kelayan tidak mengalami anemia dapat terlihat dari muka yang segar,
konjungtiva tidak putih pucat, hasil pemeriksaan Hb satu bulan yang
lalu
14, 5 gr %, kelayan juga tidak mengeluh pusing akibat
kurang darah seperti kalau berdiri dari duduk langsung pusing.
4. Kepala
Kelayan mempunyai keluhan pusing setelah dioperasi matanya.
Pusingnya muncul saat digunakan untuk menunduk atau membungkuk
missal saat Sholat. Kelayan mengatakan masa lalu tidak pernah jatuh,
hanya pernah mondok karena kaki kanannya tidak bisa untuk jalan
kemudian berobat ke panti pijat selama sebulan kemudian sedikitsedikit bisa untuk jalan.
Pemeriksaan kepala kelayan : bentuk kepala mesocephal, rambut
memutih tapi belum semua, tipis dan sedikit, tidak ada luka, sedikit
berbau karena ditutup terus, tidak berkutu.
5. Mata
Kondisi mata kelayan sudah mengalami perubahan dalam penglihatan
terutama pada bagian kiri karena katarak. Sebulan yang lalu kelayan
menjalani operasi katarak di RS William Boath dan sudah mengalami
perubahan dalam penglihatan menjadi tambah lebih terang dari sebelum
di operasi. Mata kelayan berwarna putih kemerahan dan kehitaman,
kurang jernih dan kadang berair. Kelayan mengatakan pandangan mata
sudah kabur jadi kalau melihat sesuatu harus dari dekat. Dari RS

William Boath kelayan mendapatkan obat tetes mata yang harus
diteteskan setiap hari 2 x .
6. Telinga
Pendengaran kelayan sudah mulai berkurang tetapi tidak terlalu berat.
Pada saat wawancara kelayan masih bisa mendengar dengan suara biasa
tidak terlalu keras hanya saja harus mendekat. Kelayan mengatakan
belum pernah sakit telinga hanya kadang mendenging saja. Untuk
kebersihan telinga kelayan cukup terjaga.
7. Hidung dan Sinus
Kelayan mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap udara dingin,
hidung keluar air hanya ketika sedang masuk angin ( batuk dan pilek )
8. Mulut dan tenggorok
Kelayan mengatakan tidak mempunyai keluhan pada tenggorokan
hanya mengeluhkan kesulitan jika mengunyah makanan karena sudah
ompong. Mengalami perubahan suara saat batuk menjadi serak. Kelayan
mengatakan jarang menggosok gigi karena giginya sudah mulai
ompong.
9. Leher
Kelayan mengatakan saat ini tidak mempunyai masalah dengan
lehernya, tetapi dulu pernah beberapa kali merasakan berat di tengkuk,
terasa pegel. Kelayan masih bisa menggerakkan leher dengan tidak
terbatas. Kelayan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
10.Payudara
Kelayan mengatakan tidak ada masalah dengan payudaranya hanya
sekarang sudah mulai kempet/mengecil tidak seperti waktu masih gadis.
11.Pernafasan
Kelayan mengatakan tidak pernah sesak napas hanya batuk saja itupun
ketika lagi masuk angin.
Hasil pemeriksaan :
Inspeksi
: dada simetris, tidak terdapat tarikan intercosta
Palpasi
: SF kanan dan kiri sama
Perkusi
: Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi
: SD : bronkhial
ST : Ronkhi (-) Wheezing (-)
12.Kardiovaskuler
Kelayan mengatakan tidak keluhan didadanya, baik nyeri atau sesak
napas.
Hasil pemeriksaan :
Inspeksi
: IC tak tampak
Palpasi
: IC teraba S1V1 2 cm lat MCLS
Perkusi
: Konfigurasi bergeser

Auskultasi
bising/gallop (-)

: HR 70 x / menit regular, SI-II murni,

13.Gastro Intestinal
Kelayan mengatakan tidak ada masalah dengan kondisi perutnya. Setiap
habis makan tidak mengluh untuk muntah atau nyeri perut. Kelayan
dalam BAB lancar setiap hari sekali pada sore hari. Hasil pemeriksaan :
peristaltic dalam batas normal dan tidak ada nyeri tekan
14.Perkemihan
Kelayan mengatakan tidak ada keluhan dengan BAK, hanya saja setiap
hari bisa sampai 8 kali untuk BAK . Kelayan tidak mengeluhkan tentang
nyeri saat berkemih. Kelayan mengeluh capek untuk bolak-balik
kekamar mandi.
15.Genito Reproduksi
Kelayan mengatakan tidak ada masalah, dan untuk kebutuhan seksual
sudah tidak membutuhkan lagi. Semenjak suami keduanya
menghabiskan uang tidak pernah lagi berhubungan seksual. Kelayan
mengalami menopause sejak mempunyai suami yang kedua. Untuk
gejala menopause kelayan mengatakan hanya mempunyai rasa malas
tetapi selebihnya kelayan sudah lupa.
16.Muskuloskleletal
Kelayan mengatakan kalau kakinya terasa pegel-pegel terutama kaki
kanan. Hal ini dirasakan ketika kaki kanannya tidak bisa digunakan
untuk berjalan. Sekarang jika berjalan harus pelan-pelan dan jika berdiri
dari duduk atau tidur harus berpegangan terlebih dahulu. Jalan kelayan
pelan dan sedikit membungkuk.
17.Sistem syaraf pusat
Kelayan mengatakan pernah merasakan sakit kepala dan tengkuk terasa
berat.
18.Sistem Endokrin
Kelayan mengatakan masih bisa membedakan antara panas dan dingin,
serta masih bisa merasakan. Kelayan tidak mengalami kebiasaan makan
yang berlebihan atau minum yang berlebihan hanya BAK sampai 8x
sehari
III.

ANALISA DATA
DATA

NO
1
DS ;

pasien
mengeluh sakit kepala di sertai nyeri di
daerah rahang, serta kejang dengan
mulut berbusa yang di sertai
pandangan kabur.

MASALAH KEP-AN
Gangguan
nyaman
nyeri
berhubungan
dengan penurunan 02
dan peningkatan CO2

2

Intoleransi
aktivitas
berhubungan dengan

pasien
mengatakan lemah seluruh badan di kelemahan ekstrimitas
sertai dengan keram di tangan kanan atas dan bawah sebelah
dan kaki kiri.klien mengatakan sakit kanan
kepala dan pandangan kabur.
Gangguan
ferfusi
jaringan serebral b.d

pasien
mengatakan lemah seluruh badan di
sertai dengan keram di tangan kanan
dan kaki kiri.
DO :

K/U
lemah

TD :
150/90

Nadi : 76 x /
menit
DS :
Resiko terjadi injuri
 Kelayan mengatakan kondisi mata berhubungan dengan
sudah mengalami perubahan dalam penurunan penglihatan,
gerak
penglihatan terutama pada bagian kiri keterbatasan
ekstremitas
karena katarak.
 Kelayan mengatakan sebulan yang
lalu menjalani operasi katarak dan
sudah mengalami perubahan dalam
penglihatan menjadi tambah lebih
terang dari sebelum di operasi.
 Kelayan mengatakan pandangan mata
sudah kabur jadi kalau melihat
sesuatu harus dari dekat.
 Kelayan mengatakan mempunyai
keluhan pusing setelah dioperasi
matanya. Pusingnya muncul saat
digunakan untuk menunduk atau
membungkuk missal saat Sholat
 Kelayan mengatakan kalau kakinya
terasa pegel-pegel terutama kaki
kanan
 Kelayan mengatakan ini dirasakan
semenjak kaki kanannya tidak bisa
digunakan untuk berjalan sampai
sekarang
DO :
 Mata kelayan berwarna putih merah
kehitaman, kurang jernih dan kadang
berair

3

IV.

 Kelayan
jika
melihat
sesuatu
mendekat terlbih dahulu
 Kelayan jika berjalan pelan-pelan dan
jika berdiri dari duduk atau tidur
harus berpegangan terlebih dahulu.
 Jalan kelayan pelan dan sedikit
membungkuk.
DS :
 Kelayan
mengatakan
kurang
mengetahui tentang hipertensi yang
diderita bahkan tidak tahu apa itu
hipertensi dan menolak tentang
hipertensi pada kelayan, karena klien
dulu tidak bersekolah.
DO :
 Kelayan tidak mengetahui berapa
tensinya

Kurangnya
pengetahuan
berhubungan dengan
kurangnya informasi
tentang
proses
penyakit
dan
perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral
2. Resiko terjadi injuri berhubungan dengan penurunan penglihatan
3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang proses penyakit dan perawatan diri