You are on page 1of 1

KOP SURAT

Batam, 03 November 2015
VISUM ET REPERTUM
Nomor
Lampiran
Hal

: 255 / 198 / IF / RSUD-EF
: --: Hasil VeR a/n SINAH

PRO JUSTISIA
PENDAHULUAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini yaitu dr.Reinhard JD.,SH.,SpF, NIP: 19760902 200502 1 002, selaku
koordinator pelayanan VeR / Kepala Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal, serta dr.Eka Safitri, selaku dokter
pemeriksa pada Instalasi Gawat Darurat (IGD), keduanya pada RSUD Embung Fatimah kota Batam, yang berdasarkan
surat permintaan Visum et Repertum (VeR) dari Polsek Sagulung - Resort Kota Barelang, Nomor: R /120/ X / 2015 /
Reskrim, tertanggal 30 Oktober 2015, yang ditandatangani oleh AnggotaSPK I BripkaPolisiErcepSiswanto, NRP:

79060982, atas nama Kapolsek Sagulung, telah memeriksa seorang korban dengan nomor rekam medik
067020, yang masuk IGD pada hari Jumat, tanggal 30Oktober 2015, atas nama Sinah, jenis kelamin perempuan,
tempat lahir Sidomulyo, tanggal lahir 25Desember 1984, pekerjaan wiraswasta, kewarganegaraan Indonesia, Agama
Islam, dan alamat Kav.Sagulung Jaya RT 002/RW 002, Kec.Sagulung, Kota Batam, dengan keterangan bahwa orang
tersebut diduga korban tindak pidana kekerasan dalam rumah tangga yangterjadi pada hari Jumat tanggal 30Oktober
2015 sekira pukul 13.00 wib diKav.Sagulung Jaya RT 002/RW 002, Kec.Sagulung, Kota Batam.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum :
Korban datang dengan keadaan kesadaran penuh dan dalam keadaan umum baik, dilakukan pemeriksaan fisik dengan
nilai ukuran tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 80 kali permenit, frekuensi pernafasan 20 kali permenit,
suhu tubuh 36 derajat celcius. Korban mengakudipukulsuamidengan ???.
Pemeriksaan Luka :
- Dijumpailukarobek
yang
sudahterjahitpadadaerahdahisebelahkiri,berjarak
5
centimeter
(cm)
darigarispertengahandepandan 3cm daribagianluarmatakiri, berukuranpanjang 1,5 cm.
KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang perempuan, berusia30 tahunlebih, yang datang dengan keadaan kesadaran penuh. Dari hasil
pemeriksaan luar disimpulkan bahwa korban mengalami lukarobek yang sudahterjahitpadadaerahdahiyang

disebabkan kekerasan (trauma) tumpul. Luka tersebutdiharapkan tidak mengakibatkan bahaya maut, dan
dapat sembuh sempurna. Luka tidak mengakibatkan terganggunya korban dalam menjalankan pekerjaan dan
aktifitas sehari-hari.
PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini kami perbuat dengan keilmuan yang sebaik-baiknya atas sumpah dan jabatan kami
sebagai dokter, berdasarkan KUHAP pasal 133 serta lembaran negara nomor 350 tahun 1937, untuk kiranya dapat
dipergunakan bila mana diperlukan.
Dokter Koordinator VeR,
Ka. Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal

dr.Reinhard JD., SH, SpF
NIP: 19760902 200502 1 002

Dokter Pemeriksa,
Dokter IGD

dr. Eka Safitri.

VER ATAS NAMA : SINAH.

Halaman 2 dari 2