You are on page 1of 6

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 23-072016

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Anggara Restho Aszami
: 1310612086
:
: Peternakan
: Peternakan

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2016, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Program
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:
:
:
:

Nagari Sehat
Utama (A)
Kampanye Gizi Susu
Siswa SD
25 orang
23 Juli 2016
1

:

Anggota Panitia

1
2
3
4

SDN 26 Kinali
Nama Anggota
Rahmi Nurhayani
Vistaria Furkano
Srida Melpa
Youngky
Kurniawan
Dekki Wahyudi

5

Tugas
Dokumentasi
Dokumentasi
Sekretaris
Perlengkapan
Perlengkapan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Kinali, 23 Juli 2016
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala
Sekolah SDN 26 Kinali

Dibuat oleh

P.MS Suyadi.Dr. BP No Reg KKN Jurusan Fakultas : Anggara Restho Aszami : 1310612086 : : Peternakan : Peternakan dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016. dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Program Jenis Kegiatan Judul Program Kerja : : : Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan : : : : Anggota Panitia 1 2 3 4 5 : Nagari Pintar Utama (A) Pengenalan Perbedaan Ternak Hewan Siswa SMP & Siswa SD 50 orang 19 Juli 2016 & 23 Juli 2016 2 dengan SMPN 06 Kinali & SDN 26 Kinali Nama Anggota Tugas Rahmi Nurhayani Dokumentasi Silvie Handayani Dokumentasi Dekki Wahyudi Perlengkapan Srida Melpa Perlengkapan Zahra Hajjil Baiti Sekretaris Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan terlampir. S.2 SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A. B DAN C Saya yang bertanda tangan di bawah ini. 23 Juli 2016 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Sekolah SMPN 06 Kinali Diketahui oleh Kepala Sekolah SDN 26 Kinali Dibuat oleh . Dewi Hayati.K. Nama No.Pd KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Anggara Restho Aszami No : 29/SOP/KKN Tanggal : 23-072016 FORM M. Kinali.

S. 29 Juni 2016 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh .2 SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A.Dr.Pd KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Anggara Restho Aszami No : 29/SOP/KKN Tanggal : 29-062016 FORM M. Nama No. B DAN C Saya yang bertanda tangan di bawah ini. BP No Reg KKN Jurusan Fakultas : Anggara Restho Aszami : 1310612086 : : Peternakan : Peternakan dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016. P. Kinali. Dewi Hayati. dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Program Jenis Kegiatan Judul Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan : : : : : : : Nagari Pintar Utama (A) Pelatihan Pembuatan Telur Pindang Masyarakat 25 orang 29 Juni 2016 1 : Anggota Panitia 1 2 3 4 5 Mesjid Al-Mutaqin Jorong Anam Koto Utara Nama Anggota Tugas Silvie Handayani Sekretaris Vistaria Furkano Perlengkapan Rahmi Nurhayani Dokumentasi Srida Melpa Dokumentasi Zahra Hajjil Baiti Perlengkapan Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan terlampir.K.MS Arman.S.Pd Suyadi.

2 SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A. B DAN C Saya yang bertanda tangan di bawah ini. Dewi Hayati.Jorong Dr. BP No Reg KKN Jurusan Fakultas : Anggara Restho Aszami : 1310612086 : : Peternakan : Peternakan dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016. P. Nama No.MS Hendri KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Anggara Restho Aszami No : 29/SOP/KKN Tanggal : 16-062016 FORM M. 16 Juni 2016 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Pengurus Mesjid Al-Mutaqin Jorong Dibuat oleh . Kinali.K.K Perlengkapan Dekki Wahyudi Perlengkapan Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan terlampir. dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Program Jenis Kegiatan Judul Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan : : : : : : : Nagari Pintar Penunjang (B) Ceramah Agama Masyarakat 25 orang 16 Juni 2016 2 : Anggota Panitia 1 2 3 4 Mesjid Al-Mutaqin Jorong Anam Koto Utara Nama Anggota Tugas Vistaria Furkano Dokumentasi Silvie Handayani Dokumentasi Youngky .

Nama No. Kinali.2 SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A. 20 Juni 2016 .MS - KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Anggara Restho Aszami No : 29/SOP/KKN Tanggal : 20-062016 FORM M. Dewi Hayati. dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Program Jenis Kegiatan Judul Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan : : : : : : : Nagari Pintar Tambahan (C) Tradisi Adat-Istiadat Masyarakat 25 orang 20 Juni 2016 1 : Anggota Panitia 1 2 3 4 5 Rumah Niniak Mamak Nama Anggota Tugas Zahra Hajjil Baiti Dokumentasi Silvie Handayani Dokumentasi Rahmi Nurhayani Sekretaris Youngky . BP No Reg KKN Jurusan Fakultas : Anggara Restho Aszami : 1310612086 : : Peternakan : Peternakan dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016.Anam Koto Utara Dr.K Perlengkapan Dekki Wahyudi Perlengkapan Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan terlampir.K.P. B DAN C Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Diperiksa oleh DPL Dr.MS Diketahui oleh Niniak Mamak Jorong Anam Koto Utara Dibuat oleh Nursal Dt. Damai Satia Anggara Restho Aszami .P.K. Dewi Hayati.