SKP 1 - RSHM

Surat Keputusan Direktur
tentang
PANDUAN KESELAMATAN
PASIEN
DAFTAR ISI
SK Direktur tentang Panduan Keselamatan Pasien ..................................................

....................................................................................................................................3
SK Direktur tentang Identifikasi Pasien.....................................................................
....................................................................................................................................35
SK Direktur tentang Panduan Identifikasi Pasien .....................................................
....................................................................................................................................39
Standar Prosedur Operasional Identifikasi Pasien ....................................................
....................................................................................................................................70
Lampiran 1 Deklarasi Jakarta...................................................................................
....................................................................................................................................19
Lampiran 2 Formulir Laporan Insiden Internal RS..................................................
....................................................................................................................................22
Lampiran 3 Formulir Laporan Insiden Kesehatan Pasien ke KKPRS.....................
....................................................................................................................................26
Glossarium KKPRS .................................................................................................
....................................................................................................................................33
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

NOMOR: 001/ AKR-SKP/ RSHM/ V/ 2015
TENTANG
KEBIJAKAN PANDUAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA
Menimbang :
a. bahwa dalam upaya keselamatan pasien yang dirawat di Rumah Sakit Hikmah
Masamba, maka perlu panduan keselamatan pasien di pelayanan Rumah Sakit;
b. bahwa agar panduan keselamatan pasien terlaksana dengan baik, maka perlu
kebijakan Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam ayat a dan b,
perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba.
Mengingat :
1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit
2.
Permenkes Nomor: 1691/2011,tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3.
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), 2008
4.
Keputusan PT HUSADA MASAMBA AFFAIR Nomor: 001/ SK/ PTHMA/ III/

2014, tanggal 17 Maret 2014, tentang Penetapan Direktur Rumah Sakit Hikmah
Masamba.
M E M U T U S K AN :
3
Menetapkan :
Pertama
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH
SAKIT HIKMAH
MASAMBA TENTANG PANDUAN KESELAMATAN PASIEN
Kedua
Kebijakan panduan keselamatan pasien di Rumah Sakit Hikmah

Masamba sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga
Pembinaan dan pengawasan panduan keselamatan

dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba
Keempat
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
pasien
Ditetapkan di : Masamba
Pada tanggal : 01 Mei 2015
Direktur,
Rumah Sakit Hikmah Masamba,
dr. A.MUHAMMAD NASRUM

NIK : 14.04.001
Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba
Nomor
: 001/ AKR-SKP/ RSHM/ V/ 2015
Tanggal
: 01 Mei 2015
KEBIJAKAN TENTANG PANDUAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit
yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat
berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas
utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra
rumah sakit.
Harus
diakui,
pelayanan
kesehatan
pada
dasarnya
adalah
untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400
tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan
semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan - khususnya di
rumah sakit - menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi
yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat
menyebabkan terjadinya KTD.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss)
masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal praktek, yang
belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (PERSI) telah mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkahlangkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan
mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan
pasien di Rumah Sakit Hikmah Masambaperlu dilakukan. Untuk dapat
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Hikmah Masambaterutama didalam
melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang jelas
sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.
B. Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien
1. Tujuan Umum :
Sebagai Pedoman bagi manajemen Rumah Sakit Hikmah Masamba untuk
melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit.
2. Tujuan Khusus :
a. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen Rumah Sakit Hikmah Masamba
dalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien.
b. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan

pasien.
c. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.
C. Manfaat :
1.
Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra yang baik
bagi Rumah Sakit Hikmah Masamba.
2.
Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan
rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien Rumah Sakit Hikmah
Masamba.
3.
Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap tindakan

yang akan dilakukan
4.
Mengurangi terjadinya KTD

BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. Mengapa Keselamatan Pasien ?

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada
3 (tiga) elemen yaitu input, proses dan output sampai outcome dengan bermacam
macam konsep dasar, program regulasi yang berwenang misalnya, antara lain:
penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, Penerapan Quality Assurance, Total
Quality Management, Countinous Quality Improvement, Perizinan, Akreditasi,
Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance, dan lain
sebagainya. Harus diakui program-program tersebut telah meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit baik pada aspek input, proses maupun output dan outcome.
Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi
KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu
program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena KTD sebagian dapat
merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah
melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien
berdasarkan haknya. Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah
keselamatan pasien (patient safety). Dengan meningkatnya keselamatan pasien
rumah sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit
dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang
selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa
rumah sakit ke arena blamming, menimbulkan konflik antara dokter/petugas
kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum,
tuduhan malpraktek, blow-up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini
negatif terhadap pelayanan rumah sakit. Selain itu rumah sakit dan dokter bersusah
payah melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya
tidak ada pihak yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan rumah sakit.
B. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
C. Tujuan :
1.
Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2.
Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3.
Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4.
Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

kejadian tidak diharapkan.
Programme WHO, World Alliance for Patient Safety
World Alliance for patient safety pada tahun 2004 menerbitkan 6 program
keselamatan pasien, dan tahun 2005 menambah 4 program lagi, keseluruhan 10
program WHO untuk keselamatan pasien adalah sbb :
1. Global Patient Safety Challenge :
Ist Challenge : 2005-2006 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge : 2007-2008 : Safe Surgery Safe Lives
2. Patient for Patient Safety
3.
Taxonomy for Patient Safety
4.
Research for Patient Safety
5.
Solutions for Patient Safety
6.
Reporting and Learning
7.
Safety in action
8.
Technology for Patient Safety
9.
Care of acutely ill patients
10.
Patient safety knowledge at your fingertips
Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

WHO Collaborating
Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint
Commission International, Suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai

tahun 2005 mengumpulkan pakar keselamatan pasien dari lebih 100 Negara,
dengan kegiatan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamtan
pasien, dan mencari solusi berupa sistem atau intervensi sehingga mampu
mencegah atau mengurangi cedera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien.
Pada tgl 2 Mei 2007 WHO Colaborating Centre for Patient Safety resmi
menerbitkan panduan Nine Life-Saving Patient Safety Solutions (Sembilan
Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit), sebagai berikut:
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan

7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi
nosokomial
BAB III
TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka Rumah Sakit Hikmah

Masambaharus merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan
pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan Rumah
Sakit Hikmah Masamba, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut. Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
A. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
10
1. Tingkat Rumah Sakit :

Rumah Sakit Hikmah Masamba telah memiliki kebijakan yang menjabarkan
apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana
langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang
harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
a.
Rumah Sakit Hikmah Masamba telah memiliki kebijakan dan prosedur

yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada
insiden.
b.
Rumah Sakit Hikmah Masamba berupaya menumbuhkan budaya

pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
c.
Melakukan assesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan

pasien.
a. Tingkat Unit Kerja/Tim :

a. Pastikan semua rekan sekerja mampu berbicara mengenai kepedulian
mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden
b. Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran yang dipakai di Rumah
Sakit Hikmah Masambauntuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi
yang tepat
B. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di
seluruh jajaran Rumah Sakit Hikmah Masamba.
Langkah penerapan :
1.
Tingkat Rumah Sakit :

a.
Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
b.
Telah dibentuk Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk menjadi

penggerak dalam gerakan keselamatan pasien
c.
Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi

maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
11
d.
Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi

dan pelatihan di Rumah Sakit Hikmah Masambadan dilaksanakan
evaluasi.
2.
Tingkat Unit Kerja/Tim :

a.
Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin
gerakan
Keselamatan Pasien
b.
Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya

serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan
Pasien
c.
Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
C. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:
1.

a.
Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan Keselamatan Pasien dan staf
b. Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan

Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
Direksi Rumah Sakit Hikmah Masamba
c. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
2.
Tingkat Unit Kerja/Tim:

a.
Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang

hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan
umpan balik kepada pimpinan terkait.
b.
Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses

asesmen risiko rumah sakit
12
c.
Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan

akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk
memperkecil risiko tersebut
d.
Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan

ke proses assesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
D. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumah
sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS).
Langkah penerapan :
1. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada
Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hikmah Masamba.
2. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga,
karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
E. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
1.

a.
Rumah Sakit Hikmah Masambamemiliki kebijakan dan pedoman

yang jelas tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan
tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
b.
Seluruh staf Rumah Sakit Hikmah Masamba memastikan bahwa

pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana
terjadi insiden.
13
c.
Seluruh jajaran manajerial mampu memberi dukungan, pelatihan dan

dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
2.

a.
Pastikan
seluruh
personil
menghargai
dan
mendukung
keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.

b.
Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana

terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat.
c.
Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati

kepada pasien dan keluarganya.
F. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN

PASIEN
Seluruh staf harus mampu melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
1.
Tingkat Rumah Sakit:

a.
Pastikan staf tekait telah terlatih melakukan kajian insiden secara

tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
b.
Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria

pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk
proses risiko tinggi.
2.
Tingkat Unit Kerja/Tim:

a.
Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis

insiden.
b.
Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di

masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
14
G. CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
1.

a.
Gunakan informasi benar dan jelas yang diperoleh dari sistem

pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk
menentukan solusi.
b. Solusi tersebut mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan proses),

penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
c.
Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
d.
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
e. Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.
2.

a.
Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai

cara membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
b.
Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan

pastikan pelaksanaannya.
c.
Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap

tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara
menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh
langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkahlangkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini
berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah
penggunaan metoda-metoda lainnya.
15
16
BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A.
Rumah Sakit
1.
Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang

meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel.
2.
Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP)

mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit - Persi.
3.
Pelaporan insiden terdiri dari :

a.
Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di

internal Rumah Sakit Hikmah Masamba.
b.
Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Rumah Sakit Hikmah

Masambake Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4.
Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hikmah

Masamba melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat
laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.
17
BAB V
MONITORING DAN EVALUASI
1.
Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit Hikmah Masamba
secara
berkala melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang

dilaksanakan oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hikmah
Masamba.
2.
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hikmah Masamba

secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di Rumah Sakit Hikmah
Masamba.
3.
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hikmah Masamba

melakukan evaluasi kegiatan setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya
18
Lampiran 1 :
Deklarasi Jakarta
Pasien untuk Keselamatan Pasien
di Negara-Negara South-East Asia Region
Kami,
Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan, pembuat
kebijakan dan wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi profesional dan dewan
pengarah, setelah dipaparkan pada isu keselamatan pasien pada WHO regional work
shop tentang pasien untuk Keselamatan Pasien , 17-19 Juli 2007, di Jakarta,
Indonesia.
Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53 tentang Promoting Patient Safety in
Health Care, yang diadopsi pada Sesi yang 59 thn Regional Committee untuk Asia
Tenggara, yang mencatat keprihatinan atas banyaknya korban manusia dan biaya
akibat kejadian tidak diharapkan (adverse events) dan lingkaran setan adverse events,
tuntutan hukum dan praktek kedokteran yang defensive, dengan ini mendesak Negaranegara Anggota untuk melibatkan para pasien , asosiasi konsumen, para pekerja
pelayanan kesehatan dan asosiasi profesional dalam membangun sistem asuhan
kesehatanyang lebih aman dan menciptakan suatu budaya keselamatan di dalam institusi
pelayanan kesehatan.
Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang
didukung oleh WHO World Alliance for Patient Safety.
Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang
Patient Safety, 12-14 Juli 2006, di New Delhi, India,
1.
Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita

cedera yang dapat dicegah ;
2.
Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan pasien;
3.
Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak

menghalangi komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi
pelayanan kesehatan;
19
4.
Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai
perubahan prilaku utama dan sistem yang dibutuhkan untuk penerapan keselamatan
pasien di regional kami;
5.
Percaya bahwa :
a.
Transparansi,tanggungjawab
dan
pendekatan
manusiawi adalah yang utama pada suatu sistem pelayanan kesehatan yang
aman;
b.
dasar hubungan adalah saling percaya dan saling

menghormati antara para profesional pelayanan kesehatan dan pasien ;
c.
Pasien
dan
pendampingnya
perlu
mengetahui
mengapa suatu pengobatan diberikan dan diberitahu tentang semua risiko,

kecil atau besar, sehingga mereka dapat mengambil bagian di dalam keputusankeputusan yang berhubungan dengan asuhan kepada mereka;
d.
Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis

nya;
6.
Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :

Komit terhadap :
a.
Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus;
b.
Bekerjasama dengan media untuk mendorong pelaporan yang bertanggung

jawab dan untuk berkesempatan mendidik masyarakat;
c.
Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkan;
d.
Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan untuk
mendorong adanya tanya jawab;
e.
Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan forumforum;
7.
Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk

mencapai sasaran sbb :
a.
Berfungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana

pelayanan kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan
pembentukan suatu komite keselamatan pasien dan dalam suatu sistem
pelaporan kejadian tidak diharapkan dan sistem tanggapannya;
20
b.
Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan
yang irrasional seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang tidak
perlu;
c.
Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;
d.
Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para

professional kesehatan;
e.
Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan
kesehatan;
Lampiran 2
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS
Rumah Sakit Hikmah Masamba
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama
: ...
No MR
:Ruangan :
Umur *
0-1 bulan
> 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun
> 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun
> 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien :

Pribadi
Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah
Perusahaan
JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : Jam .
21
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal
Jam .
2. Insiden :
Kronologis Insiden :
..
..
..
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ...
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
22
Lain-lain
Tempat Insiden
Lokasi
(sebutkan)
kejadian
(Tempat pasien berada)

8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit /
spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian
(sebutkan)
...................
9. Unit Kerja tempat terjadinya insiden

Unit kerja
(sebutkan)
....................
Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
23
Tidak ada cedera

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.....
.
.
12. Tindakan dilakukan oleh *
Tim : terdiri dari : ....
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : .
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit
Kerja lain ? *
Tidak
Ya
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
..
..
..
Pembuat Laporan
: ..
Penerima Laporan
:
..
Paraf
: .
Paraf
:
..
Tgl Terima
: .
Tgl Lapor
:
..
Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU
HIJAU
KUNING
NB.* = pilih satu jawaban.
24
MERAH
25
Lampiran 3 : Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)
Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS).
KODE RS :
1.
DATA RUMAH SAKIT :

Kepemilikan Rumah Sakit :
Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
TNI /POLRI
Swasta
BUMN / BUMD
26
Jenis RS :
RS Umum
RS Khusus
RSIA
RS Paru
RS Mata
RS Orthopedi
RS Jantung
RS Jiwa
RS Kusta
RS Khusus lainnya
Kelas RS
A
B
C
D
Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS
Madya setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur
: .......tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : .....

Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : .........
2.
DATA PASIEN
Umur *
0-1 bulan
> 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun
> 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun
> 30 tahun 65
tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Pribadi
Asuransi Swasta
Penanggung biaya pasien :
27
ASKES Pemerintah
Perusahaan *
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS
: ............................................. Jam : ..........................
3.
RINCIAN KEJADIAN
1.
Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal
............................................. Jam : ..........................
2.
Insiden
.......
3.
Kronologis Insiden
.
.....
.
.
4.
Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5.
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain
(sebutkan)
6.
Insiden terjadi pada * :

Pasien
28
Lain-lain
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7.
Insiden menyangkut pasien

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
8.
Tempat Insiden
Lokasi
kejadian
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9.
Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain
(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
29
Unit kerja
(sebutkan)
penyebab
.....
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
13. Tindakan dilakukan oleh *
Tim
:
terdiri
dari
..
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya
...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
30
4.
TIPE INSIDEN
Tipe Insiden
Sub Tipe Insiden :
5.
ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1.
Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

..
..
..
2.
Akar penyebab masalah (underlying root cause)
31
.
3.
Rekomendasi / solusi
No
Akar Masalah
Rekomendasi / Solusi
NB *
: Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.
Saran
: Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
32
GLOSARIUM KKP-RS
No
Istilah
Definisi / Penjelasan
Keselamatan
Pasien Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
Rumah Sakit (Patient aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan
safety)
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD)
(Adverse event)
KTD yang tidak dapat Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
dicegah
pengetahuan yang mutakhir.
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan

cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah.
(Unpreventable
adverse event)
4
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) (Near
miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan (mis, pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan
(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan antidotenya).
Kesalahan Medis
(Medical errors)
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya
suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission).
Insiden Keselamatan
Pasien (Patient Safety
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,

yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
33
Incident)
cedera pada pasien.
Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak

disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten
dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
Analisis Akar Masalah

(Root Cause Analysis)
Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor

penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko
(Risk Management)
Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah

manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri
yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera
atau malpraktik medis.
10
Kejadian
Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
(Sentinel Event)
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis. amputasi pada kaki
yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan
dan prosedur yang berlaku.
SUMBER PUSTAKA :
1.
Colaborating Centre for Patient Safety, WHO, 2007, Nine

Life-Saving Patient Safety Solutions
2.
Institute of Medicine, di Amerika Serikat, 2000, TO ERR

IS HUMAN, Building a Safer Health System
3.
Permenkes Nomor: 1691/2011,tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit
4.
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Patient Safety), 2008
5.
World Alliance for patient safety, 2005, 10 program WHO

untuk keselamatan pasien
34
Direktur,

NIK : 14.04.001

tentang
IDENTIFIKASI PASIEN
35

NOMOR : 002/ AKR-SKP/ RSHM/ V/ 2015
TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
Menimbang :
a. bahwa perlu dilakukan identifikasi pasien saat dilakukan pelayanan maupun
pengobatan di Rumah Sakit Hikmah Masamba;
b. bahwa agar identifikasi pasien terlaksana dengan baik, perlu kebijakan Direktur
Rumah Sakit Hikmah Masamba;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam ayat a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba.
Mengingat :
36
1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran
2.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit
4.
Permenkes Nomor: 1691/2011, tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5.
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), 2008
6.
Keputusan PT HUSADA MASAMBA AFFAIR Nomor: 001/ SK/ PTHMA/ III/

2014, tanggal 17 Maret 2014, tentang Penetapan Direktur Rumah Sakit
Hikmah Masamba
Menetapkan :
Pertama
: KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN DI

Kedua
: Kebijakan identifikasi pasien Rumah Sakit Hikmah Masamba

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga
: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan identifikasi pasien

dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba.
Keempat
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di

Pada tanggal : 01 Mei2015
Direktur,

NIK : 14.04.001
37
Lampiran
Nomor
: 002/ AKR-SKP/ RSHM/ V/ 2015
Tanggal
: 01Mei 2015
KEBIJAKAN TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN
KEBIJAKAN UMUM :
1. Prosedur identifikasi pasien adalah bagian tidak terpisahkan sistem pelayanan
rumah sakit, terhadap pelayanan berkualitas dan mengutamakan keselamatan
pasien;
2. specimen lain Pasien diidentifikasi secara pasti ketika akan diberikan obat,
darah atau produk darah, pengambilan darah dan
untuk pemeriksaan klinis
atau tindakan medis lainnya, sehingga terhindar dari kesalahan yang berakibat
fatal bagi keselamatan pasien;
3. Identifikasi pasien dilakukan untuk menandai pasien yang berisiko ataupun
kondisi tertentu sehingga petugas kesehatan yang menangani pasien tersebut
lebih waspada.
KEBIJAKAN KHUSUS:
38
1. Pasien
diidentifikasi
menggunakan
dua
identitas
pasien,
tidak
boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien;

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah;
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain pemeriksaan
klinis;
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur;
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi.
Direktur,
NIK : 14.04.001

39
tentang
PANDUAN
IDENTIFIKASI PASIEN

NOMOR: 003/ AKR-SKP/ RSHM/ V/ 2015
TENTANG
KEBIJAKAN PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
Menimbang :
a. bahwa upaya mengidentifikasi pasien yang dirawat inap di rumah sakit secara
tepat pada saat dilakukan pelayanan maupun pengobatan, maka perlu panduan
identifikasi pasien;
40
b. bahwa agar panduan identifikasi pasien terlaksana dengan baik, perlu kebijakan
Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba, sebagai landasan bagi panduan
identifikasi pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Permenkes Nomor: 1691/2011,tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), 2008
4. Keputusan PT HUSADA MASAMBA AFFAIR Nomor: 001/ SK/ PTHMA/ III/
2014, tanggal 17 Maret 2014, tentang Penetapan Direktur Rumah Sakit Hikmah
Masamba.
Menetapkan :
Pertama
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN.
Kedua
: Kebijakan panduan identifikasi pasien di Rumah Sakit Hikmah

Masamba sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga
: Pembinaan dan pengawasan panduan identifikasi pasien dilaksanakan

oleh Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba.
Keempat
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di

Direktur,
41

NIK : 14.04.001
Lampiran
Nomor
: 003/ AKR-SKP/ RSHM/ V/ 2015
Tanggal
: 01 Mei 2015
KEBIJAKAN TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
1.
Pendahuluan
Saat ini isu penting dan global dalam Pelayanan Kesehatan adalah
Keselamatan Pasien (Patient Safety). Isu ini praktis mulai dibicarakan kembali
pada tahun 2000-an, sejak laporan dan Institute of Medicine (IOM) yang
menerbitkan laporan: to err is human, building a safer health system.
Keselamatan pasien adalah suatu disiplin baru dalam pelayanan kesehatan yang
42
mengutamakan pelaporan, analisis, dan pencegahan medical error yang sering

menimbulkan Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan.
Frekuensi dan besarnya KTD tak diketahui secara pasti sampai era 1990-an,
ketika berbagai Negara melaporkan dalam jumlah yang mengejutkan pasien
cedera dan meninggal dunia akibat medical error. Menyadari akan dampak error
pelayanan kesehatan terhadap 1 dari 10 pasien di seluruh dunia maka World
Health Organization (WHO) menyatakan bahwa perhatian terhadap Keselamatan
Pasien sebagai suatu endemis.
Organisasi kesehatan dunia WHO juga telah menegaskan pentingnya
keselamatan dalam pelayanan kepada pasien: Safety is a fundamental principle
of patient care and a critical component of quality management. (World Alliance
for Patient Safety, Forward Programme WHO, 2004), sehubungan dengan data
KTD di Rumah Sakit di berbagai negara menunjukan angka 3 16% yang tidak
kecil.
Sejak berlakunya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen dan UU
No. 29 tentang Praktik Kedokteran, muncul berbagai tuntutan hukum kepada
Dokter dan Rumah Sakit. Hal ini hanya dapat diatasi apabila Rumah Sakit
menerapkan Sistem Keselamatan Pasien. Sehingga Perhimpunan Rumah Sakit
Seluruh Indonesia (PERSI) membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS) pada tanggal 1 Juni 2005. Selanjutnya Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit ini kemudian dicanangkan oleh Menteri Kesehatan RI pada Seminar
Nasional PERSI pada tanggal 21 Agustus 2005, di Jakarta Convention Center
Jakarta.
KKP-RS telah menyusun Panduan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien bagi staf RS untuk mengimplementasikan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit. Di samping itu pula KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Depkes telah
menyusun Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang akan menjadi salah
satu Standar Akreditasi Rumah Sakit.
Pada tahun 2011 Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan Permenkes 1691
tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagai pedoman bagi
43
penerapan Keselamatan Pasien di rumah sakit. Dalam permenkes 1691 tahun 2011
dinyatakan bahwa rumah sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit
wajib melaksanakan program dengan mengacu pada kebijakan nasional Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
a. Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TKPRS) yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit sebagai pelaksana
kegiatan keselamatan pasien.
b. TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab direktur
rumah sakit.
c. Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari
manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit.
d. TKPRS melaksanakan tugas:
1) Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai
dengan kekhususan rumah sakit;
2) Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien rumah sakit;
3) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
4) Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
5) Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
6) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit;
7) Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
44
Dalam pelaksanaannya, banyak menggunakan prinsip dan metode

manajemen risiko mulai dan identifikasi, asesmen dan pengolahan risiko. Pelaporan
& analisis insiden keselamatan pasien akan meningkatkan kemampuan belajar dan
insiden yang terjadi untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama di kemudian
hari.
2.
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).
Risiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat
berpengaruh negatif terhadap organisasi rumah sakit. Pengaruhnya berdampak
terhadap kondisi: a. Sumber Daya (human and capital); b. Produk dan jasa; c.
Pelanggan (pasien); d. Berdampak eksternal terhadap masyarakat,pasar atau
lingkungan.
Risiko adalah fungsi dari probabilitas (chance, likelihood) dari suatu
kejadian yang tidak diinginkan, dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari
kejadian tersebut.
Risk = Probability (of the event) X Consequence
Risiko di Rumah Sakit, dapat terjadi berupa:
a. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
b. Risiko non klinis/corporate risk adalah semua issu yang dapat berdampak
terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit
sebagai korporasi.
45
Kategori risiko di rumah sakit (Categories of Risk), terdiri dari: a. Patient

care care-related risks; b. Medical staff staff-related risks; c. Employee Employeerelated risks; d. Property Property-related risks; e. Financial risks; f. Other risks.
Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan
rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri (The Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations/JCAHO).
Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian,
analisis dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan
pasien. Manajemen risiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di
rumah sakit pada setiap tingkatan. Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka
proses ini akan membantu rumah sakit, pemilik dan para praktisi untuk menentukan
prioritas
dan
perbaikan
dalam
pengambilan
keputusan
untuk
mencapai
keseimbangan optimal antara risiko, keuntungan dan biaya. Dalam praktek,

manajemen risiko terintegrasi berarti:
a. Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan system yang sama untuk mengelola
semua fungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, kesehatan dan
keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta
risiko keuangan dan lingkungan.
b. Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan clinical
governance, manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk setiap desain
proyek tersebut.
c. Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan
keselamatan, contoh: data reaktif seperti insiden patient safety, tuntutan
litigasi klinis, keluhan, dan insiden kesehatan dan keselamatan kerja, data
proaktif seperti hasil dari penilaian risiko; menggunakan pendekatan yang
konsisten untuk pelatihan, manajemen, analysis dan investigasi dari semua
risiko yang potensial dan kejadian aktual.
46
d. Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian

risiko dari semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap tingkatan.
e. Memadukan semua risiko ke dalam program penilaian risiko dan risk register.
f. Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden
untuk menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.
Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan
membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap risiko tersebut.
Instrumen yang digunakan melakukan identifikasi risiko, adalah:
1. Laporan Kejadian (KTD+KNC+Kejadian Sentinel+dan lain-lain);
2. Review Rekam Medik (Penyaringan Kejadian untuk memeriksa dan mencari
penyimpangan pada praktik dan prosedur);
3. Pengaduan (complaint) pelanggan;
4. Survey/self assesment, dan lain-lain.
Pendekatan terhadap identifikasi risiko meliputi: a. Brainstorming; b.
Mapping out proses dan prosedur perawatan atau jalan keliling dan menanyakan
kepada petugas tentang identifikasi risiko pada setiap lokasi; dan c. Membuat
checklist risiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik
Penilaian risiko (risk assesment) merupakan proses untuk membantu
organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi, kemampuan mengontrol
frekuensi dan dampak risiko. Rumah Sakit harus mempunyai standar yang berisi
program risk assessment tahunan, yakni risk register, meliputi:
1. Risiko yg teridentifikasi dalam 1 tahun;
2. Informasi Insiden keselamatan Pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi
eksternal & internal, external assessments dan Akreditasi;
3. Informasi potensial risiko maupun risiko actual (menggunakan RCA & FMEA).
47
Penilaian risiko harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yang
terlibat termasuk Pasien dan publik dapat terlibat bila memungkinkan. Area yang
dinilai: Operasional; Finansial; Sumber daya manusia; Strategik; Hukum/Regulasi;
Teknologi. Manfaat manajemen risiko terintegrasi untuk rumah sakit, adalah:
1. Informasi yang lebih baik sekitar risiko sehingga tingkat dan sifat risiko
terhadap pasien dapat dinilai dengan tepat.
2. Pembelajaran dari area risiko yang satu, dapat disebarkan di area risiko yang
lain.
3. Pendekatan yang konsisten untuk identifikasi, analisis dan investigasi untuk
semua risiko, yaitu menggunakan RCA.
4. Membantu Rumah Sakit dalam memenuhi standar terkait, serta kebutuhan
clinical governance.
5. Membantu perencanaan Rumah Sakit menghadapi ketidakpastian, penanganan
dampak dari kejadian yang tidak diharapkan, dan meningkatkan keyakinan
pasien dan masyarakat.
Risk Assessment Tools, terdiri dari: a. Risk Matrix Grading; b. Root Cause
Analysis; c. Failure Mode and Effect Analysis.
3.
Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Standar I. Hak pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
Kriteria:
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan.
48
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas

dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
insiden.
Standar II. Mendidik pasien dan keluarga
Standar:
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di
rumah sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan
pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat:
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Standar III. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
Standar:
49
Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan

pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria:
a. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien
masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan,
rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit
b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
Standar IV. Penggunaan Metode Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan

Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien
Standar:
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
Kriteria:
a. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik,
mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan
50
faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
b. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
c. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
d. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan
keselamatan pasien terjamin.
Standar V. Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien
Standar:
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit .
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit
dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan
keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria:
51
a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.

b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden.
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
d. Tersedia prosedur cepat-tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar
Masalah Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) dan Kejadian Sentinel pada
saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani Kejadian Sentinel (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan Kejadian Sentinel.
g. Terdapat kolaboratoriumorasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar
unit dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan
antar disiplin.
h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk
evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
i. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.
Standar VI. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien
Standar:
52
1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.
Kriteria:
a. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi
bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya
masing-masing.
b. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan in-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
c. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan
kolaboratoriumoratif dalam rangka melayani pasien.
Standar VII. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staff Untuk Mencapai
Keselamatan Pasien
Standar:
1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria:
a. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien.
53
b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk

merevisi manajemen informasi yang ada.
4.
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua
rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan
sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO
Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International
(JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari
konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain
sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan
yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan
pada solusi-solusi yang menyeluruh.
Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut:
Sasaran I: Ketepatan Identifikasi Pasien
Kesalahan karena keliru pasien terjadi di hampir semua aspek/tahapan
diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien
yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar; bertukar
tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori; atau akibat
situasi lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan:
pertama untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.
Kebijakan
dan
atau
prosedur
yang
secara
kolaboratoriumoratif
dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses

untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah/produk darah;
54
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; memberikan

pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya
dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor rekam
medis, tanggal lahir, gelang identitas pasien dengan bar-code, dan lain-lain.
Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas yang
berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan rawat jalan,
unit gawat darurat, atau kamar operasi, termasuk identifikasi pada pasien koma
tanpa
identitas.
Suatu
proses
digunakan
untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua

kemungkinan situasi dapat diidentifikasi.
Sasaran II.: Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah
diberikan secara lisan atau melalui telpon. Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti
melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui telpon ke unit pelayanan.
Rumah sakit secara kolaboratoriumoratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk:
mencatat
(memasukkan ke komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh

penerima perintah; kemudian penerima perintah membacakan kembali (read back)
perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat. Kebijakan dan/atau prosedur
pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa diperbolehkan
tidak melakukan
pembacaan kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti di kamar operasi
dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.
55
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (HighAlert)

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien,
manajemen harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa
dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA).
Obat-obatan yang sering disebutkan dalam issue keselamatan pasien adalah
pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida
2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari
0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat-). Kesalahan ini bisa terjadi bila
perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila
perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau
pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau
mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan
obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari
unit pelayanan pasien ke farmasi.
Rumah sakit secara kolaboratoriumoratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai
berdasarkan data yang ada di rumah sakit. Kebijakan dan/atau prosedur juga
mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti
di IGD atau kamar operasi serta pemberian laboratoriumel secara benar pada
elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi
akses untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja/kurang hati-hati.
Sasaran IV: Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah
akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim
56
bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking),

dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu pula asesmen
pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya
yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan
yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan
pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratoriumoratif mengembangkan suatu
kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang
mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis bukti, seperti yang
digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di
The Joint Commissions Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong
Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu
pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di
rumah sakit dan harus dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan pada semua
kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
multipel level (tulang belakang).
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk: a. Memverifikasi lokasi,
prosedur, dan pasien yang benar; b. Memastikan bahwa semua dokumen, foto
(imaging), hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi laboratoriumel dengan
baik, dan dipampang; c. Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus
dan/atau implant-implant yang dibutuhkan.
Tahap Sebelum insisi (time out) memungkinkan semua pertanyaan atau
kekeliruan diselesaikan. Time out dilakukan di tempat, dimana tindakan akan
dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi.
Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan secara ringkas,
misalnya menggunakan ceklist.
57
Sasaran V: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam
tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi
pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai
dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi
pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali
dihubungkan dengan ventilasi mekanis).
Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan
(hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa di baca di kepustakaan
WHO, dan berbagai organisasi nasional dan intemasional.
Rumah
sakit
mempunyai
proses
untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi

petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara umum untuk implementasi
petunjuk itu di rumah sakit.
Sasaran VI.: Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien rawat
inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan,
dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk
riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan
keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program
tersebut harus diterapkan di rumah sakit.
5.
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka rumah sakit harus
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan
pasien.
58
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan tujuan
rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien
sesuai dengan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang
komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan,
tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Pilih
langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan di rumah
sakit. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang
belum dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik rumah
sakit dapat menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
sebagai berikut:
a. Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
1) Bagi Rumah Sakit:
Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkahlangkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
a) Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
b) Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di
rumah sakit.
c) Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.
59
2) Bagi Unit/Tim:
a) Pastikan rekan sekerja anda merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
b) Demonstrasikan kepada tim anda ukuran-ukuran yang dipakai di
rumah sakit anda untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka
dan
terjadi
proses
pembelajaran
serta
pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat.

b. Memimpin dan Mendukung Staf
Pimpinan melakukan pencanangan/deklarasi program keselamatan
pasien rumah sakit membentuk komite/tim/panitia keselamatan pasien yang
bertugas mengkoordinasikan dan melaksanakan program keselamatan pasien di
rumah sakit. Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara
berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan pasien.
Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien (patient safety walk
around) secara rutin, diikuti berbagai unsur terkait. Setiap timbang terima antar
shift dilakukan briefing untuk mengidentifikasi risiko keselamatan pasien dan
debriefing untuk meminitor risiko tersebut.
Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
Keselamatan Pasien di rumah sakit. Pimpinan memilih dan menetapkan
champion disetiap unit/bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program
keselamatan pasien di RS.
1) Untuk Rumah Sakit:
a) Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang bertanggung jawab
atas Keselamatan Pasien
b) Identifikasi di tiap bagian rumah sakit, orang-orang yang dapat
diandalkan untuk menjadi penggerak dalam gerakan Keselamatan
Pasien
60
c) Prioritaskan
Keselamatan
Pasien
dalam
agenda
rapat
Direksi/Pimpinan maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit

d) Masukkan Keselamatan Pasien dalam semua program latihan staf
rumah sakit anda dan pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
2) Untuk Unit/Tim :
a) Nominasikan penggerak dalam tim anda sendiri untuk memimpin
Gerakan Keselamatan Pasien
b) Jelaskan kepada tim anda relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi
mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
c) Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden.
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikas dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
a) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis dan nonklinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf;
b) Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh direksi/pimpinan rumah sakit;
c) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
2) Untuk Unit/Tim:
61
a) Bentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isu-isu

Keselamatan
Pasien
guna
memberikan
umpan
balik
kepada
manajemen yang terkait;

b) Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko rumah sakit;
c) Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambillah langkah-langkah yang tepat
untuk memperkecil risiko tersebut;
d) Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
d. Mengembangkan Sistem Pelaporan
Memastikan staf dapat melaporkan kejadian/ insiden, serta rumah
sakit mengatur pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke dalam
maupun ke luar, yang harus dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
2) Untuk Unit/Tim:
Berikan semangat kepada rekan sekerja anda untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah
tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
e. Melibatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien
Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
62
a) Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara jelas

menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan
tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
b) Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi yang benar
dan jelas bilamana terjadi insiden.
c) Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar
selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
2) Untuk Unit/Tim:
a) Pastikan tim anda menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden
b) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas
dan benar secara tepat
c) Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.
f. Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien
Mendorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
a) Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab.
b) Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas criteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (root cause analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
63
melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses

risiko tinggi.
2) Untuk Unit/Tim:
a) Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil analisis insiden.
b) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di
masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
g. Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien
Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
a) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis,
untuk menentukan solusi setempat.
b) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang system (struktur dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
c) Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
d) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
e) Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil
atas insiden yang dilaporkan.
2) Untuk Unit/Tim:
a) Libatkan tim anda dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
64
b) Telaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim anda dan

pastikan pelaksanaannya.
c) Pastikan tim anda menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.
6.
Insiden Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari:
a. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
b. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien.
c. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
d. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
e. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.
7.
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Analisis dan Solusi

Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem
pelaporan insiden dilakukan secara internal di rumah sakit dan eksternal kepada
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) Perhimpunan Rumah Sakit
Seluruh Indonesia (PERSI) sampai terbentuknya Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit. Dalam Pasal 17 permenkes no 1691 tahun 2011 ayat (1)
menyatakan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang telah ada dan
dibentuk oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap
65
melaksanakan tugas sepanjang Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit

belum terbentuk.
Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara tertulis
setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. Laporan insiden
keselamatan pasien eksternal KKP-RS. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke
KKP-RS setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang
terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk
menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden harus dilaporkan secara internal
kepada TKPRS dalam waktu paling lambat 224 jam sesuai format laporan.
TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas
insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala rumah
sakit. Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai format laporan :
a.
Akses Website KKP-RS: http://www.inapatsafety-persi.or.id,
b.
Klik Banner Laporan Insiden Rumah Sakit di sebelah kanan atas, Setelah
tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu: 1. Bagi Rumah Sakit
yang telah mempunyai kode rumah sakit untuk melanjutkan ke form laporan
Insiden keselamatan pasien KKP-RS, 2. Bagi Rumah sakit yang belum
mempunyai koderumah sakit diharapkan mengisi Form data isian RS untuk
mendapatkan kode rumah sakit yang dapat digunakan untuk melanjutkan ke
form Laporan Insiden, KKP-RS. 3. Apabila masih kurang jelas silahkan
hubungi : SekretariaT KKPRS PERSI d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha
Gading Blok A-7 A No. 28, Kelapa Gading Jakarta Utara 14240 Telp : (021)
45845303/304 Jakarta.
66
Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

Rumah Sakit harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonym (tanpa
identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak. Pelaporan insiden kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit mencakup KTD, KNC, dan
KTC, dilakukan setelah analisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari
TKPRS.
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pengkajian
dan memberikan umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan yang sampaikan
oleh rumah sakit.
Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden:
a. Fungsi utama pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien
melalui pembelajaran dari kegagalan/ kesalahan.
b. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.
c. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang
konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya.
Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan
sistem.
d. Analisis
yang
baik
&
proses
pembelajaran
yang
berharga
memerlukan
keahlian/keterampilan. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi, rekomendasi

perubahan, pengembangan solusi.
Karakteristik laporan:
a. Bersifat tidak menghukum: Pelapor bebas dari rasa takut dan pembalasan
dendam atau hukuman sebagai akibat laporannya
b. Rahasia: Identitas pasien, pelapor dan institusi disembunyikan
c. Independen: sistem pelaporan yang independen bagi pelapor dan organisasi dari
hukuman.
67
d. Expert analysis: laporan di evaluasi oleh ahli yang menguasai masalah klinis
dan telah terlatih untuk mengenal penyebab system yang utama.
e. Tepat waktu: Laporan dianalisa segera dan rekomendasinya didesiminasikan
secepatnya, khususnya bila terjadi bahaya serius.
f. Orientasi sistem: Rekomendasi lebih berfokus kepada perbaikan dalam system,
proses, atau produk daripada terhadap individu
g. Responsif: Lembaga yang menerima laporan merupakan lembaga yang punya
kapasitas memberikan rekomendasi.
8.
Pendekatan Komprehensif dalam Pengkajian Keselamatan Pasien

Pengkajian pada keselamatan pasien secara garis besar dibagi kepada
struktur, lingkungan, peralatan dan teknologi, proses, orang dan budaya.
a. Struktur,
1) Kebijakan dan prosedur organisasi: Cek telah terdapat kebijakan dan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan mempertimbangkan keselamatan
pasien.
2) Fasilitas: Apakah fasilitas dibangun untuk meningkatkan keamanan ?
3) Persediaan: Apakah hal-hal yang dibutuhkan sudah tersedia seperti
persediaan di ruang emergency, ruang ICU
b. Lingkungan,
1) Pencahayaan dan permukaan: berkontribusi terhadap pasien jatuh atau
cedera
2) Temperature: pengkondisian temperature dibutuhkan dibeberapa ruangan
seperti ruang operasi, hal ini diperlukan misalnya pada saat operasi bedah
tulang suhu ruangan akan berpengaruh terhadap cepatnya pengerasan dari
semen
68
3) Kebisingan: lingkungan yang bising dapat menjadi distraksi saat perawat

sedang memberikan pengobatan dan tidak terdengarnya sinyal alarm dari
perubahan kondisi pasien.
4) Ergonomic dan fungsional: ergonomic berpengaruh terhadap penampilan
seperti teknik memindahkan pasien, jika terjadi kesalahan dapat
menimbulkan pasien jatuh atau cedera. Selain itu penempatan material di
ruangan apakah sudah disesuaikan dengan fungsinya seperti pengaturan
tempat tidur, jenis, penempatan alat sudah mencerminkan keselamatan
pasien.
c. Peralatan dan teknologi,
1) Fungsional: perawat harus mengidentifikasi penggunaan alat dan desain dari
alat. Perkembangan kecanggihan alat sangat cepat sehingga diperlukan
pelatihan untuk mengoperasikan alat secara tepat dan benar.
2) Keamanan: Alat-alat yang digunakan juga harus didesain penggunaannya
dapat meningkatkan keselamatan pasien.
d. Proses
1) Desain kerja: Desain proses yang tidak dilandasi riset yang adekuat dan
kurangnya penjelasan dapat berdampak terhadap tidak konsisten perlakuan
pada setiap orang hal ini akan berdampak terhadap kesalahan. Untuk
mencegah hal tersebut harus dilakukan research based practice yang
diimplementasikan.
2) Karakteristik risiko tinggi: melakukan tindakan keperawatan yang terusmenerus saat praktek akan menimbulkan kelemahan, dan penurunan daya
ingat hal ini dapat menjadi risiko tinggi terjadinya kesalahan atau lupa oleh
karena itu perlu dibuat suatu system pengingat untuk mengurangi kesalahan
3) Waktu: waktu sangat berdampak pada keselamatan pasien hal ini lebih
mudah tergambar ada pasien yang memerlukan resusitasi, yang dilanjutkan
oleh beberapa tindakan seperti pemberian obat dan cairan, intubasi dan
69
defibrilasi dan pada pasien-pasien emergency oleh karena itu pada saat-saat
tertentu waktu dapat menentukan apakah pasien selamat atau tidak.
4) Perubahan jadual dinas perawat juga berdampak terhadap keselamatan
pasien karena perawat sering tidak siap untuk melakukan aktivitas secara
baik dan menyeluruh.
5) Waktu juga sangat berpengaruh pada saat pasien harus dilakukan tindakan
diagnostic atau ketepatan pengaturan pemberian obat seperti pada
pemberian antibiotic atau tromblolitik, keterlambatan akan mempengaruhi
terhadapap diagnosis dan pengobatan.
6) Efisiensi: keterlambatan diagnosis atau pengobatan akan memperpanjang
waktu perawatan tentunya akan meningkatkan pembiayaan yang harus di
tanggung oleh pasien.
e. Orang,
1) Sikap dan motivasi: sikap dan motivasi sangat berdampak kepada kinerja
seseorang. Sikap dan motivasi yang negative akan menimbulkan kesalahankesalahan.
2) Kesehatan fisik: kelelahan, sakit dan kurang tidur akan berdampak kepada
kinerja dengan menurunnya kewaspadaan dan waktu bereaksi seseorang.
3) Kesehatan mental dan emosional: hal ini berpengaruh terhadap perhatian
akan kebutuhan dan masalah pasien. tanpa perhatian yang penuh akan
terjadi kesalahan kesalahan dalam bertindak.
4) Faktor interaksi manusia dengan teknologi dan lingkungan: perawat
memerlukan pendidikan atau pelatihan saat dihadapkan kepada penggunaan
alat-alat kesehatan dengan teknologi baru dan perawatan penyakit-penyakit
yang sebelumnya belum tren seperti perawatan flu babi (swine flu).
5) Faktor kognitif, komunikasi dan interpretasi: kognitif sangat berpengaruh
terhadap pemahaman kenapa terjadinya kesalahan (error). Kognitif
70
seseorang sangat berpengaruh terhadap bagaimana cara membuat keputusan,

pemecahan masalah baru mengkomunikasikan hal-hal yang baru.
f. Budaya,
1) Faktor budaya sangat bepengaruh besar terhadap pemahaman kesalahan dan
keselamatan pasien.
2) Pilosofi tentang keamanan: keselamatan pasien tergantung kepada pilosofi
dan nilai yang dibuat oleh para pimpinanan pelayanan kesehatan
3) Jalur komunikasi: jalur komunikasi perlu dibuat sehingga ketika terjadi
kesalahan dapat segera terlaporkan kepada pimpinan (siapa yang berhak
melapor dan siapa yang menerima laporan)
4) Budaya melaporkan, terkadang untuk melaporkan suatu kesalahan mendapat
hambatan karena terbentuknya budaya blaming. Budaya menyalahkan
(Blaming) merupakan phenomena yang universal. Budaya tersebut harus
dikikis dengan membuat protap jalur komunikasi yang jelas.
5) Staff-kelebihan beban kerja, jam dan kebijakan personal. Faktor lainnya
yang
penting
adalah
system
kepemimpinan
dan
budaya
dalam
merencanakan staf, membuat kebijakan dan mengantur personal termasuk

jam kerja, beban kerja, manajemen kelelahan, stress dan sakit
9.
Alur Sirkulasi Pasien di Rumah Sakit

Alur Sirkulasi Pasien dalam Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
a. Pasien masuk rumah sakit melakukan pendaftaran/ admisi pada instalasi rawat
jalan (poliklinik) atau pada instalasi gawat darurat apabila pasien dalam kondisi
gawat darurat yang membutuhkan pertolongan medis segera/ cito.
b. Pasien yang mendaftar pada instalasi rawat jalan akan diberikan pelayanan
medis pada klinik-klinik tertentu sesuai dengan penyakit/ kondisi pasien.
71
c. Pasien dengan diagnosa penyakit ringan setelah diberikan pelayanan medis

selanjutnya dapat langsung pulang.
d. Pasien dengan kondisi harus didiagnosa lebih mendetail akan dirujuk ke instalasi
radiologi dan atau laboratorium. Setelah mendapatkan hasil foto radiologi dan
atau laboratorium, pasien mendaftar kembali ke instalasi rawat jalan sebagai
pasien lama.
e. Selanjutnya apabila harus dirawat inap akan dikirim ke ruang rawat inap.
Selanjutnya akan didiagnosa lebih mendetail ke instalasi radiologi dan atau
laboratorium. Kemudian jika pasien harus ditindak bedah, maka pasien akan
dijadwalkan ke ruang bedah. Pasca bedah, untuk pasien yang kondisinya belum
stabil akan dikirim ke ruang Perawatan Intensif, pasien yang kondisinya stabil
akan dikirim ke ruang rawat inap. Selanjutnya pasien meninggal akan dikirim
ke instalasi pemulasaraan jenazah. Setelah pasien sehat dapat pulang
f. Pasien kebidanan dan penyakit kandungan tingkat lanjut akan dirujuk ke
instalasi kebidanan dan penyakit kandungan. Apabila harus ditindak bedah,
maka pasien akan dikirim ke ruang bedah. Pasca bedah, untuk pasien yang
kondisinya belum stabil akan dikirim ke ruang Perawatan Intensif, pasien yang
kondisinya stabil akan dikirim ke ruang rawat inap kebidanan. Selanjutnya
pasien meninggal akan dikirim ke instalasi pemulasaraan jenazah. Setelah
pasien sehat dapat pulang.
g. Pasien melalui instalasi gawat darurat akan diberikan pelayanan medis sesuai
dengan kondisi kegawat daruratan pasien.
1) Pasien dengan tingkat kegawatdaruratan ringan setelah diberikan
pelayanan medis dapat langsung pulang.
2) Pasien dengan kondisi harus didiagnosa lebih mendetail akan dirujuk ke
instalasi radiologi dan atau laboratorium. Selanjutnya apabila harus
ditindak bedah, maka pasien akan dikirim ke ruang bedah. Pasca bedah,
untuk pasien yang kondisinya belum stabil akan dikirim ke ruang
Perawatan Intensif, pasien yang kondisinya stabil akan dikirim ke ruang
72
rawat inap. Selanjutnya pasien meninggal akan dikirim ke instalasi

pemulasaraan jenazah, pasien sehat dapat pulang.
10.
Pendidikan dan Pelatihan

Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien. Rumah sakit mengintegrasikan topik
keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in-service training.
Rumah sakit melaksanakan program pengemncanakanbangan dan pelatihan
staf secara konsisten. Rumah sakit melakukan workshop keselamatan pasien secara
in-house training dan melibatkan Tim KKPRS atau mengirim 2-3 orang staf untuk
mengikuti workshop keselamatan pasien yang diselenggarakan KKPRS-PERSI.
Rumah sakit mempunyai program orientasi yang memuat topik keselamatan
pasien bagi staf yang baru masuk/pindahan/mahasiswa. Staf yang bertugas di unit
khusus (ICU, ICCU, IGD, HD, NICU, PICU, OK) harus mendapat pelatihan
keselamatan pasien.
11.
Penutup
Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian
pelayanan kesehatan maupun keperawatan, dan sekaligus aspek yang paling kritis
dari manajemen kualitas. Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya
cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi
pengenalan risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak
lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan risiko.
Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera
pasien, tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang
mengalami KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). KTD, baik yang tidak dapat
73
dicegah (non error) maupun yang dapat dicegah (error), berasal dari berbagai
proses asuhan pasien.
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang penting
dalam sebuah rumah sakit, maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah
sakit yang dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit di Indonesia. Standar
keselamatan pasien rumah sakit yang saat ini digunakan mengacu pada Hospital
Patient Safety Standards yang dikeluarkan oleh Join Commision on Accreditation
of Health Organization di Illinois pada tahun 2002 yang kemudian disesuaikan
dengan situasi dan kondisi di Indonesia. Pada akhirnya untuk mewujudkan
keselamatan pasien butuh upaya dan kerjasama berbagai pihak dari seluruh
komponen pelayanan kesehatan.
SUMBER PUSTAKA:
1. Permenkes 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009),
3. Undang Undang No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen,
74
4. Undang Undang No. 29 tentang Praktik Kedokteran

5. World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO, 2004: Safety is a
fundamental principle of patient care and a critical component of quality
management.
Direktur,

NIK : 14.04.001
75
Standar Prosedur Operasional
tentang
IDENTIFIKASI PASIEN
76
IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT
HIKMAH MASAMBA
Jln. Ir Soekarno, Kel Kappuna, Kec Masamba,
Kab. Luwu Utara
Telp./ Faks (0473) 21021
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
004/ AKR-SKP/
RSHM/ V/ 2015
1 s/d 1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur,
01 Mei 2015
NIK : 14.04.001
Pengertian
Melakukan identifikasi secara benar saat melakukan

tindakan medisdi rumah sakit yang mengutamakan
keselamatan pasien.
Tujuan
Mengidentifikasi pasien dirawat inap secara tepat pada

saat dilakukan pelayanan maupun pengobatan.
Kebijakan
SK Direktur Nomor : 002/ AKR-SKP/ RSHM/ V/ 2015,

tanggal 01 Mei 2015, tentang Identifikasi Pasien di
Rumah Sakit Hikmah Masamba.
Prosedur
1. Setiap pasien rawat inap

mendapatkan edukasi
tentang identifikasi secara benar.
2. Petugas admisi/ pendaftaran rawat inap memberikan
penjelasan ke pasien tentang identifikasi.
3. Identifikasi dilakukan dengan menggunakan gelang
identifikasi
4. Gelang identifikasi dipasang di Ruang IGD atau
Ruang Rawat Jalan saat akan dilakukan rawat inap.
5. Gelang identifikasi dipasang di bagian pergelangan
tangan pasien, jika tidak mungkin dilakukan, maka
dipasang di pergelangan kaki pasien ataupun di
bagian lainnya.
6. Gelang identifikasi dibuka/ dilepas bila pasien sudah
diijinkan pulang atas perintah dokter DPJP.
7. Setiap dokter, atau perawat/bidan melakukan tindakan
medis, maka pasien mengingatkan kepastian benar
bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk pasien yang
bersangkutan.
Instalasi terkait
Semua unit pelayanan rawat inap Rumah Sakit Hikmah

Masamba
77

SKP 1 - RSHM

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SKP 1 - RSHM

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Surat Keputusan Direktur

SK Direktur tentang Panduan Keselamatan Pasien ..................................................

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Permenkes Nomor: 1691/2011,tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), 2008

Keputusan PT HUSADA MASAMBA AFFAIR Nomor: 001/ SK/ PTHMA/ III/

Kebijakan panduan keselamatan pasien di Rumah Sakit Hikmah

Pembinaan dan pengawasan panduan keselamatan

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di

dr. A.MUHAMMAD NASRUM

: 001/ AKR-SKP/ RSHM/ V/ 2015

KEBIJAKAN TENTANG PANDUAN KESELAMATAN PASIEN

menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400

b. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan

Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap tindakan

Mengurangi terjadinya KTD

A. Mengapa Keselamatan Pasien ?

Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.

Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.

Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.

Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

Programme WHO, World Alliance for Patient Safety

Taxonomy for Patient Safety

Research for Patient Safety

Solutions for Patient Safety

Reporting and Learning

Technology for Patient Safety

Care of acutely ill patients

Patient safety knowledge at your fingertips

Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint

Commission International, Suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai

6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka Rumah Sakit Hikmah

1. Tingkat Rumah Sakit :

Rumah Sakit Hikmah Masamba telah memiliki kebijakan dan prosedur

Rumah Sakit Hikmah Masamba berupaya menumbuhkan budaya

Melakukan assesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan

a. Tingkat Unit Kerja/Tim :

Tingkat Rumah Sakit :

Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien

Telah dibentuk Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk menjadi

Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi

Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi

Tingkat Unit Kerja/Tim :

Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin

Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya

Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

C. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Tingkat Rumah Sakit :

b. Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan

Tingkat Unit Kerja/Tim:

Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang

Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses

Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan

Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan

D. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Tingkat Rumah Sakit :

Rumah Sakit Hikmah Masambamemiliki kebijakan dan pedoman

Seluruh staf Rumah Sakit Hikmah Masamba memastikan bahwa

Seluruh jajaran manajerial mampu memberi dukungan, pelatihan dan

Tingkat Unit Kerja/Tim :