Yogyakarta, 22 November 2016

Lamp :
Hal
: Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek dan
Surat Tanda Registrasi Dokter Umum
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sleman

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat

Jenis Praktik

: dr. Alfian Fahmy
: Jakarta/ 23 Desember 1986
: Jl. Tuntungan UH 3/ 1053 RT 44/RW 10
Kelurahan Tahunan
Kecamatan Umbulharjo
Kota Yogyakarta
: Dokter

Menyatakan mencabut SIP dan STR dan menutup tempat praktek saya :
Nama Sarana

: RSKB Annur Yogyakarta

Alamat Praktik

: Jl. Colombo no 14- 16 Samirono II Yogyakarta

No. SIP

: 446/6467/610/6001/XII-21

Dengan Alasan

: Melanjutkan sekolah PPDS

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Asli
2. Surat Keterangan pemberhentian pegawai RSKB Annur Yogyakarta
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 22 November 2016
Hormat Saya
(Materai 6000)

( dr. Alfian Fahmy)

Rt/RW… Kelurahan … Kecamatan … Kota : Menyatakan mencabut SIP dan menutup tempat praktek saya : Nama Sarana : Alamat Praktik : Jl. Surat Keterangan dari pimpinan sarana bagi yang berpraktik di sarana.F-SDK-44(Rev 01-20 Jan’11) Jakarta. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Barat di Jakarta Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Jenis Praktik : : : Jl. No. Rt/Rw…. Hormat Saya (Materai 6000) ( ) . : Lamp : Hal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek Drg / Drg. SIP Dengan Alasan : : Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Kelurahan… Kecamatan… Kota Administrasi… No. Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Asli 2. Jakarta. Spesialis Kepada Yth. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Related Interests