Referat

GANGGUAN SISTEM IMUN PADA PENDERITA DIABETES MELITUS
Oleh:

Ni Nyoman Widyastuti L

G99152071

Chrisanty Azzahra Y

G99152072

Pembimbing
Dr. dr. Sugiarto, Sp.PD., FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Referensi Artikel Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
GANGGUAN SISTEM IMUN PADA PENDERITA DIABETES MELITUS

Oleh:
Ni Nyoman Widyastuti L
Chrisanty Azzahra Y

G99152071
G99152072

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Dr. dr. Sugiarto, Sp.PD., FINASIM

BAB I
PENDAHULUAN

Diabetes Melitus merupakan suatu sindroma klinis kelainan metabolik, ditandai
oleh adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin
atau keduanya (PERKENI, 2015).
World Health Organization (WHO) memperkirakan, prevalensi global diabetes
melitus tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang pada 2000 menjadi 366 juta di tahun
2030. WHO memperkirakan Indonesia menduduki peringkat ke-4 di dunia dalam hal
jumlah penderita diabetes setelah China, India dan Amerika Serikat. Pada tahun 2000,
jumlah penderita diabetes mencapai 8,4 juta dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlah
penderita diabetes di Indonesia akan berjumlah 21,3 juta. Tetapi, hanya 50% dari
penderita diabetes di Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan hanya
30% dari penderita melakukan pemeriksaan secara teratur.
Menurut American Diabetes Association

(ADA) tahun 2004, diabetes

diklasifikasikan dalam Standards of Medical Care in Diabetes berdasarkan pengetahuan
mutakhir mengenai patogenesis sindrom diabetes dan toleransi glukosa. Klasifikasi ini
telah disahkan oleh WHO dan telah dipakai di seluruh dunia. Empat klasifikasi DM :
1)Diabetes Melitus tipe 1; 2)Diabetes Melitus tipe 2; 3)Diabetes melitus gestasional
(diabetes kehamilan), dan 4)Diabetes melitus tipe khusus lainnya. DM tipe 2 sering
disebut sebagai non-insulin dependent diabetes melitus (NIDDM) atau adult onset
diabetes melitus (AODM). DM tipe 2 lebih sering terjadi pada middle-aged dan orang
yang lebih tua, dengan puncak onset terjadi pada usia 60 tahun. DM tipe 2 lebih sering
terjadi daripada DM tipe 1, yakni 90% - 95% dari kasus diabetes melitus. Diabetes
Melitus tipe 1 lebih diakibatkan oleh karena berkurangnya sekresi insulin akibat
kerusakan sel β-pankreas yang didasari proses autoimun. Sedangkan Diabetes Melitus
tipe 2 (NIDDM) disebabkan oleh resistensi insulin, sehingga penggunaan insulin oleh
tubuh menjadi tidak efektif. Selain itu ada pula diabetes mellitus tipe 1.5 yang merupakan
istilah untuk Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) dimana penderita diabetes
mellitus ini memiliki antibodi yang sama dengan diabetes mellitus tipe 1 yang onsetnya

2008) Kondisi hiperglikemia pada pasien DM menyebabkan terjadinya gangguan mekanisme sistem imunoregulasi. (Hosszufalusi. sehingga pada pasien diabetes melitus rentan terjadi kerusakan jaringan akibat inflamasi atau infeksi.terjadi pada usia dewasa di mana penderitanya tidak memerlukan terapi insulin dengan segera (dalam 6 bulan setelah terdiagnosis). . Hal ini menyebabkan menurunnya daya kemotaksis. fagositosis dan kemampuan bakterisidal sel leukosit sehingga tubuh lebih rentan terkena infeksi. Pada penderita diabetes melitus kemampuan tubuh secara imunologis berkurang.

Diabetes Melitus Tipe lain a. Endokrinopati e. kerja insulin atau kedua-duanya. B. Penyakit eksokrin pankreas d. Diabetes Mellitus Gestasional . Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin. 2014.BAB II PEMBAHASAN A. yaitu : 1 2 Diabetes Melitus Tipe 1  Destruksi sel beta pancreas  Defisiensi insulin absolut Diabetes Melitus Tipe 2  Defek sekresi insulin secara progresif  Resistensi insulin 3. Defek genetik pada fungsi sel beta b. Definisi Menurut Pengurus besar Persatuan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) 2015. Klasifikasi Klasifikasi Diabetes Melitus menurut American Diabetes Association. Diinduksi obat atau zat kimia 4. Defek genetik pada kerja insulin c.

Akibat infeksi 1. insulin lebih 4. Sindrom genetik lainnya yang kadang lebih dominan diasosiasikan dengan diabetes DM GESTASIO daripada defek sekresi insulin.Gangguan imunologi yang jarang 2. hanya 50% dari penderita diabetes di Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes.KLASIFIKASI ETIOLOGI DIABETES MELITUS MENURUT ADA 2014 DM TIPE 1: DM TIPE LAIN : DM TIPE 2 : insulin 1. dan hanya 30% dari penderita melakukan pemeriksaan secara teratur. defek sekresi 3. hipertiroidisme karena: dominan daripada 5.3 juta. 6. Defek genetik fungsi sel beta : Defisiensi Defisiensi A insulin absolut relatif : 2. India dan Amerika Serikat. Tetapi. D. Defek genetik dalam fungsi insulin akibat destuksi 1.Endokrinopati sel beta. resistensi insulin 7.4 juta dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlah penderita diabetes di Indonesia akan berjumlah 21. Pada tahun 2000.autoimun resistensi insulin. jumlah penderita diabetes mencapai 8.akibat obat : glukokortikoid. WHO memperkirakan Indonesia menduduki peringkat ke-4 di dunia dalam hal jumlah penderita diabetes setelah China. Prevalensi World Health Organization (WHO) memperkirakan. Patogenesis Diabetes mellitus tipe 1 NAL . idiopatik 2. prevalensi global diabetes melitus tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang pada 2000 menjadi 366 juta tahun 2030. C.

keberadaan . Tahap ketiga adalah insulitis.5 Klasifikasi diabetes mellitus yang membagi diabetes mellitus tipe 1 sebagai insulin dependent diabetes mellitus dan diabetes mellitus tipe 2 sebagai non insulint dependent diabetes mellitus kini mulai ditinggalkan. harus ada kerentanan genetik terhadap penyakit ini. tetapi agen noninfeksius juga dapat terlibat. Hal ini dikarenakan diabetes mellitus tipe 2 nantinya juga akan mengalami kondisi sel beta pankreas yang kelelahan dan akhirnya diperlukan penggunaan insulin secara permanen. Ikhtisar sementara urutan patogenetiknya adalah: pertama..Pada saat diabetes mellitus tergantung insulin muncul. LADA juga dikenal dengan istilah diabetes mellitus tipe 1. 2005) Untuk mengidentifikasi LADA. 2005). Proses perusakan ini hampir pasti karena proses autoimun. Kedua. meskipun rinciannya masih samar. terbentuk antibodi sitotoksik dan bekerja sama dengan mekanisme imun seluler. Hasil akhirnya adalah perusakan sel beta dan penampakan diabetes. LADA merupakan diabetes mellitus tipe 1 yang onsetnya terjadi pada usia dewasa di mana penderitanya tidak memerlukan terapi insulin dengan segera (dalam 6 bulan setelah terdiagnosis).. sel yang menginfiltrasi sel pulau adalah monosit/makrofag dan limfosit T teraktivasi. Tahap kelima adalah perkembangan respon imun. Tahap keempat adalah perubahan sel beta sehingga dikenal sebagai sel asing. Istilah ini diperkenalkan pertama kali oleh Paul Zimmet pada tahun 1995. keadaan lingkungan seperti infeksi virus diyakini merupakan satu mekanisme pemicu. Karena sel pulau sekarang dianggap sebagai sel asing. biasanya dilakukan pencarian dari autoantibodi GAD yang juga ditemukan pada penderita dm tipe 1.5 atau diabetes mellitus tipe 1 dengan progresivitas yang lambat (Palmer et al. Diabetes Mellitus Tipe 1. dengan adanya reklasifikasi ini maka diperkenalkanlah istilah baru yakni Latent autoimmune diabetes of Adulthood (LADA) (Palmer et al. sebagian besar sel pankreas sudah rusak.

... resistensi insulin cenderung memburuk sehingga meskipun konsentrasi insulin meningkat. Kriteria klinis dari LADA hingga saat ini masih belum bisa ditegakkan secara pasti (Hoszulafusi et al. resistensi insulin tidak berubah. 2005). tampak intoleransi glukosa dalam bentuk hiperglikemia setelah makan. dan 4) teridentifikasinya antibodi yang menyerang sel islet kelenjar pancreas( Stenstorm et al.antibodi GAD diasosiasikan dengan penurunan yang cepat dari fungsi sel beta pankreas yang kemudian menyebabkan terjadinya defisiensi insulin absolut. dikarenakanan destruksi sel beta pankreasnya yang lebih lambat daripada pasien diabetes mellitus tipe 1. penderita LADA akan kehilangan semua fungsi beta pankreas secara perlahan (Stenstorm et al. Diabetes Melitus Tipe 2 Pasien DM tipe 2 mempunyai dua defek fisiologik: sekresi insulin abnormal dan resistensi terhadap kerja insulin pada jaringan sasaran (target). tetapi sekresi insulin menurun. penderita LADA memiliki presentasi klinis yang lebih mirip dengan penderita diabetes mellitus tipe 2. Walaupun ditemukan antibodi yang sama dengan penderita diabetes mellitus tipe 1. 2007) . menyebabkan hiperglikemia puasa dan diabetes yang nyata. glukosa plasma tetap normal walaupun terlihat resistensi insulin karena kadar insulin meningkat. tiga fase dapat dikenali pada urutan klinis yang biasa. 2005). 2) tidak memerlukan terapi insulin di 6 bulan pertama terdiagnosis. Pada fase kedua. Pertama. 2005). (Suyono. Pada fase ketiga. 3) level c-peptide yang rendah. Akan tetapi dasar dari LADA sendiri bisa ditemukan dengan kata kunci sebagai berikut : 1) onset pada usia dewasa. Tidak seperti penderita diabetes mellitus tipe 1. Secara deskriptif. Abnormalitas yang utama tidak diketahui.

tipe 1. menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam 250 ml air. latent autoimmune (T1D) Features Type 2 diabetes mellitus (T2DM) Age of onset Children and young adult diabetes in adults (LADA) and type 1 diabetes Metabolic syndrome Ketoacidosis Cardiovascular complications Microvascular complications Islet cell autoantibodies Progression to insulin dependence Treatment with insulin Reduced frequently Usually absent Present Present Positive Latent Required at least 6 months after diagnosis Present Absent Present Present Negative Rapid Required late in course of diabetes Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) Adult Type 1 diabetes mellitus (T1DM) Older but also younger adult Absent Present Present Present Positive Slow Required at diagnosis (Sumber : Saboo. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikit nya 8 jam. Polidipsi dengan poliuri. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. rasa baal dan gatal di kulit. atau  Kadar gula darah 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dl. Kriteria diagnostik :  Gejala klasik DM ditambah gula darah sewaktu ≥200 mg/dl. 2007) .5. TTGO dilakukan dengan standard WHO.  Gejala tidak klasik ditambah hasil pemeriksaan gula darah abnormal minimal 2 kali Berikut ini merupakan perbedaan dari diabetes mellitus tipe 1. juga keluhan tambahan lain seperti sering kesemutan. dan tipe dari segi diagnostiknya Diagnostic features of type 2 diabetes (T2D). atau Kadar gula darah puasa ≥ 126 mg/dl.E. Manifestasi Klinik Berdasarkan keluhan klinik. biasanya pasien diabetes melitus akan mengeluhkan apa yang disebut 4P : polifagi dengan penurunan berat badan.

Sel T yang teraktivasi bergerak ke pancreas kemudian merusak sel β. Hal – hal tersebut membuat sel T autoreaktif bertahan dan siap untuk berespon terhadap selfantigens. dan phogrin (protein granul yang mensekresi . DM TIPE 1 Sebagian besar kasus diabetes melitus tipe 1 terbukti disebabkan karena destruksi sel beta yang dimediasi autoimun (Tipe 1A). Aktivasi awal dari sel tersebut terjadi pada nodus limfe peripankreatik sebagai respon terhadap antigen yang dilepaskan dari sel pulau Langerhans yang rusak.F. Dalam tubuh pasien diabetes mellitus tipe 1 beredar IgG sel memori B spesifik untuk IL-2 (Al-Mutairi. progresif serangan autoimun terhadap antigen spesifik pankreas mempengaruhi penghancuran B-sel yang memproduksi insulin. Sel islet pankreas yang menjadi target autoimun dikarenakan adanya kerusakan dari Islet cell autoantibodies (ICA) yang merupakan suatu komposisi dari beberapa antibodi yang spesifik pada molekul sel islet pankreas seperti insulin. Diabetes melitus tipe 1 (T1D) ditandai dengan penyakit yang kronis. Populasi sel T yang dapat menyebabkan kerusakan tersebut adalah TH1 cells dengan cara mensekresi sitokin seperti IFN-γ dan TNF serta CD8+ CTLs (Al-Mutairi. HUBUNGAN IMUNITAS DENGAN PENDERITA DM 1. 2007). ICA-512/IA-2 (homolog tirosin-fosfatase). glutamic acid decarboxylase (GAD). defek pada fungsi regulator atau resistensi sel T efektor terhadap supresi sel regulator. 2007). sekitar 10%-20% kasus tidak ditemukan adanya antibody (antibody negatif) sehingga disebut sebagai DT1 idiopatik (Tipe 1B). Kegagalan toleransi ini dapat disebabkan oleh defek delesi klonal pada sel T self-reactive pada timus. Dasar dari abnormalitas imun pada DM tipe 1 adalah kegagalan dari self-tolerance sel T.

HLA III terdapat pada diabetes melitus Tipe 1 dimana gen HLA III memproduksi TNF alpha yang mempengaruhi respon imun dan mendestruksi sel B pankreas secara bertahap (Valeron. HLA kelas I disebut sebagai penyebab diabetes karena kadarnya yang meningkat pada penderita diabetes. asam glutamat dekarboksilase (GAD) dan antigen sitoplasma sel islet.( Bougn. 2008). Semua monoklonal antibodi yang diproduksi oleh baris sel beta dikenali oleh asam glutamate dekarboksilase di dalam target autoantigen. GAD mungkin menjadi target antigen utama pada diabetes mellitus tipe 1. Terdapat hubungan diabetes mellitus tipe 1 dengan genetik seperti produksi gen HLA (Human Leucosyt Antigen) . Antibodi juga bereaksi dengan insulin dapat juga dideteksi dalam klinis pada periode prediabetik yang laten. 2007). dalam model ini produk-produk dari alel HLA tertentu yang berkaitan dengan DM tipe 1 karena mereka mengikat dan menyajikan peptida khusus untuk merangsang respon imun terhadap sel beta pankreas.2008).insulin). Dengan demikian. Antigen yang terlibat dalam diabetes mellitus tipe 1 meliputi antigen 64kD. Dengan demikian. 2010) Alel HLA kelas II mempengaruhi kerentanan diabetes mellitus tipe 1 dikarenakan susunan dimer kelas II yang dikode oleh beberapa kompleks HLA setiap individu bervariasi afinitasnya untuk peptida tertentu yang dapat menimbulkan autoimun ke sel beta. (Mortensen. sehingga antibodi untuk GAD dijadikan penanda sensitif untuk perkembangan diabetes. Pada penelitian dengan model hewan DM tipe 1 menggunakan mikroskopis elektron untuk mengamati pankreas menunjukkan bahwa makrofag adalah sel pertama yang . tetapi autoantibodi insulin memiliki sensitivitas lebih rendah sebagai penanda untuk perkembanagn diabetes dibandingkan antibodi GAD atau ICA. Sel Islet tertentu pada baris sel beta memproduksi antibodi IgG yang terikat ke antigen sitoplasma sel islet yang ditemukan. Antigen tersebut merupakan marker dari proses autoimun DM tipe 1(Al-Mutairi.

2008). autoantibodi ini cenderung sebagai restriksi isotipe dan poliklonal (Botazoo. menyebabkan perubahan struktural sel beta pankreas dan menekan kapasitas sel beta pankreas untuk melepaskan insulin. Pada saat ini. Namun. Faktor lingkungan meningkatkan risiko untuk perkembangan diabetes tipe 1 adalah infeksi rubella congenital. 2005). Adanya autoantobodi IA-2 di dalam tubuh penderita LADA dan diabetes tipe 1 dihubungkan dengan HLA DR4 dan frekuensinya menurun . DIABETES MELLITUS TIPE 1. dimana data ini menunjukkan untuk pertama kalinya. dan (3) pemanfaatan glukosa oleh perifer jaringan (Valeron.5 LADA dan diabetes mellitus tipe 1 diasosiasikan dengan keberadaan serum autoantibodi terhadap GAD. bahwa nitrat oksida dapat menjadi faktor patogen dalam autoimunitas dan disarankan kemungkinan adanya kelas baru pada agen immunofarmakologi. dan ICA akan tetapi tidak termasuk insulin yang kebanyakan ditemukan pada anak-anak dengan diabetes mellitus tipe 1. dua sitokin utama yang diproduksi oleh makrofag. dimana mampu memodulasi sekresi nitrat oksida untuk dapat diuji dalam pencegahan perkembangan DM tipe 1. (2) glikogenolisis dipercepat (pemecahan glukosa disimpan). maka akan timbul hiperglikemia yang merupakan perkembangan dari tiga proses: (1) peningkatan glukoneogenesis (pembuatan glukosa dari asam amino dan gliserol). ada bukti yang menunjukkan bahwa aktivitas sintesis Nitrat oksida terlibat dalam perkembangan diabetes DM tipe 1. Pada saat terjadi kekurangan insulin akibat kerusakan dari sel beta di pankreas. Dalam penelitian in vitro dan studi pada perfusi pankreas menunjukkan bahwa interleukin 1 (IL-1) dan tumor necrosis factor (TNF-α). dimana sampai 20% dari anak-anak yang terinfeksi virus tersebut di kemudian hari dapat berisiko untuk menderita diabetes. IA-2. 2. tampaknya IL-1 dan TNF tidak berkontribusi dengan aktivitas sitotoksik makrofag.menyerang islets. Interferon gamma merupakan aktivator kuat untuk makrofag dalam mensintesis nitrat oksida.

Ada 4 karakteristik penyebab diabetes mellitus tipe 2. yaitu resistensi insulin. yang ditandai dengan peningkatan glukosa darah setelah makan.seiring dengan onset terjadinya diabetes mellitus.2006) Berdasarkan studi terbaru dikatakan bahwa dalam timbulnya DM tipe 2 terdapat pengaruh faktor genetik yaitu transcription factor 7–like-2 (TCF7L2) pada kromosom 10q yang mengkode faktor transkripsi pada WNT signaling pathway. penurunan sekresi insulin dan peningkatan produksi glukosa hati berlanjut pada diabetes berat dengan hiperglikemia saat puasa dan kegagalan sel beta. Akibatnya. 3. DIABETES MELITUS TIPE 2 Resistensi insulin dan sekresi insulin yang tidak normal menjadi kunci dari berkembangnya diabetes mellitus tipe 2. (Gustaviani. dan meningkatnya produksi glukosa hati. CTLA4. dll. toleransi glukosa hampir normal karena sel-sel B pankreas mengompensasi dengan meningkatkan produksi insulin. (Thomas. Pada tahap awal. Obesitas. 2000). pankreas tidak mampu mempertahankan keadaan hiperinsulinemia tersebut. Setelah itu. dan metabolisme lemak yang abnormal. Berbeda dengan diabetes mellitus tipe 1. berkurangnya sekresi insulin.. . terjadi gangguan toleransi glukosa. Ketika resistensi insulin dan hiperinsulinemia kompensatorik terus terjadi. sering ditemukan pada penderita diabetes mellitus tipe 2. terutama tipe sentral. 2010) Teridentifikasinya autoantibodi IA-2 pada penderita LADA merupakan tolak ukur untuk menentukan kapan penderita harus menggunakan insulin secara absolut (Tripathy et al. penyakit ini tidak berhubungan dengan gen yang mengatur toleransi dan regulasi imun seperti HLA.

dan penyimpanan glukosa. Mekanisme resistensi insulin umumnya disebabkan oleh gangguan pascareseptor berhubungan dengan kemungkinan bahwa insulin. intoleransi Polimorfisme pada glukosa meningkatkan polimorfisme dari dan berbagai IRS-1 molekul pascareseptor dapat berkombinasi dan memunculkan keadaan yang resisten terhadap insulin. Resistensi insulin terjadi akibat gangguan persinyalan PI-3-kinase yang mengurangi translokasi glucose . metabolisme. Menurunnya kemampuan insulin untuk berfungsi dengan efektif pada jaringan perifer merupakan gambaran diabetes mellitus tipe 2. Hal tersebut dapat terjadi akibat defek genetik dan obesitas.A Resistensi Insulin Resistensi insulin adalah resistensi terhadap efek insulin pada uptake.

.transporter (GLUT) 4 ke membran Gambar 1 : mekanisme kerja insulin Gambar 2. Hubungan Obesitas dengan Resistensi Insulin plasma.

lama kelamaan sel beta kelelahan memproduksi insulin sehingga terjadi kegagalan sel β. Polipeptida amiloid pada pulau Langerhans (amilin) disekresikan oleh sel beta dan membentuk deposit fibriler amiloid pada pankreas penderita diabetes mellitus tipe 2 jangka panjang. Kegagalan sel β ini tidak terjadi pada semua penderita diabetes mellitus tipe 2 sehingga diduga ada pengaruh faktor intrinsik berupa faktor genetik yaitu gen diabetogenik TCF7L2. kadar gula darah yang tinggi akan memaksa tubuh mensekresikan insulin secara terus menerus ke dalam sirkulasi darah (hiperinsulinemia). Pada keadaan normal. pada pasien DM yang resisten terhadap insulin. Kedua hal tersebut dapat disebabkan oleh toksisitas glukosa dan lipotoksisitas. Dapat disimpulkan bahwa disfungsi yang terjadi dapat bersifat kualitatif (sel beta tidak mampu mempertahankan hiperinsulinemia) atau kuantitatif (populasi sel beta berkurang). sekresi insulin meningkat sebagai respon terhadap resistensi insulin untuk mempertahankan toleransi glukosa. Akan tetapi. seharusnya hal ini dapat membuat glukosa dikonversi menjadi glikogen dan kolesterol.B Gangguan Sekresi Insulin Sekresi insulin dan sensitivitasnya saling berhubungan. . Akan tetapi. Hal ini pada akhirnya akan berujung pada terjadinya hiperglikemia. hal ini tidak terjadi dan sebaliknya ketiadaan respon terhadap insulin mengakibatkan hati terus menerus memproduksi glukosa (glukoneogenesis). Produksi gula hati baru akan terus meningkat akibat terjadinya ketidaknormalan sekresi insulin dan munculnya resistensi insulin di otot rangka. Pada diabetes mellitus tipe 2. Diduga bahwa amiloid ini bersifat sitotoksik terhadap sel sehingga massa sel β berkurang. C Peningkatan Produksi Glukosa Hati Ketika tubuh semakin resisten terhadap insulin.

adipokin mengatur sensitivitas insulin. seperti lipid peroksida. asam lemak bebas mengurangi penggunaan glukosa pada otot rangka. Akumulasi lipid dalam serat otot rangka. nafsu makan. beberapa produk adiposit dan adipokin merangsang . sedangkan hepatic glucose output bertambah sehingga menyebabkan hiperglikemia. penggunaan glukosa oleh jaringan sensitif insulin berkurang. Misalnya. Selain mengatur berat badan. mengaktivasi PPAR-α dan AMP-Kinase. Adiponektin memegang peranan penting dalam resistensi insulin yang dihubungkan dengan struktur molekul dan mekanisme kerjanya yaitu menurunkan kandungan trigliserida. dan mengganggu fungsi sel beta. Di sisi lain.D Abnormalitas Metabolik  Abnormalitas metabolisme otot dan lemak Resistensi insulin bersifat relatif karena hiperinsulinemia dapat menormalkan kadar gula darah. Akibat resistensi insulin. dan energy expenditure. menghasilkan reactive oxygen species (ROS). produksi adiponektin berkurang pada obesitas dan menyebabkan resistensi insulin hepatik. yang mengganggu fosforilasi oksidatif dan penurunan produksi ATP mitokondria yang dirangsang insulin. Kadar adponektin yang rendah merupakan salah satu faktor risiko dan prediktor terjadinya diabetes melitus tipe 2. merangsang produksi glukosa dari hati. Selain itu. Peningkatan produksi asam lemak bebas dan beberapa adipokin menyebabkan resistensi insulin pada otot rangka dan hati. Peningkatan massa adiposit meningkatkan kadar asam lemak bebas dan produk adiposit lainnya.

keadaan tersebut menyebabkan dislipidemia pada penderita DM tipe 2. Selain itu. Demikian pula kermampuam deteksinya terhadap membran mikroorganisme juga menurun. sel mononuklearpun.inflamasi sehingga terjadi peningkatan IL-6 dan C-reactive protein pada DM tipe 2. Pada penderita DM.  Peningkatan produksi glukosa dan lipid hati Pada DM tipe 2. Disamping mundurnya fungsi PMN seperti disebutkan diatas. diduga akibat penurunan sensistivitas reseptor yang ada pada . juga mengalami kelainan pada penderita DM. yaitu peningkatan trigliserida. Penyimpanan lipid (steatosis) dalam hati dapat berlanjut pada penyakit perlemakan hati nonalkoholik dan abnormalitas fungsi hati. Akibatnya. setelah terjadi abnormalitas sekresi insulin dan resistensi insulin pada otot rangka. peningkatan LDL. Peningkatan produksi glukosa hati terjadi pada tahap awal diabetes. kemampuan mobilisasi dan chemotaxis dari PMN menurun. resistensi insulin pada hati menggambarkan kegagalan hiperinsulinemia untuk menekan glukoneogenesis sehingga terjadi hiperglikemia saat puasa dan penurunan penyimpanan glikogen hati setelah makan. Demikian pula halnya dengan proses fagositosis PMN terhadap bakteri. jumlah monosit pada penderita DM dilaporkan mengalami penurunan. dan penurunan HDL. monosit misalnya. banyak asam lemak bebas keluar dari adiposit sehingga terjadi peningkatan sintesis lipid (VLDL dan trigliserida) dalam hepatosit. Secara kuantitatif. juga terjadi penurunan pada DM Aktivitas bakterisid dari PMN pada penderita DM menurun.

dan prostaglandin E2. Peningkatan superoksida mitokhondria. kerusakan baru terjadi apabila terjadi peningkatan kadar asam lemak secara bersamaan dengan glukosa darah yang secara sinergistik memberi dampak buruk. Belum dapat dibuktikan menurunnya daya adhesi monosit terhadap bakteri disebabkan oleh peningkatan daya adhesinya terhadap fibronectin yang memang terjadi pada penderita DM.monosit tersebut. atau karena reseptornya sendiri yang menjadi berkurang. asam palmitat ) dalam serum berdampak sama dengan hiperglikemia yakni memicu disfungsi sel beta dan apoptosis. sehingga proses glucose stimulated insulin secretion menurun). daya fagositosis dari monosit pada DM berkurang. Keadaan hiperglikemia akan meningkatkan produksi superoksida pada mitochondria yang berpotensi mengaktivasi UCP-2 ( uncoupling protein-2 ) yang memediasi pemborosan ATP menjadi bentuk panas. Pada penderita DM mengungkapkan pula adanya peningkatan sekresi mediator inflamasi seperti interleukin-1β. aktivasi UCP-2 dan penggunaan ATP Pada binatang percobaan yang memiliki sifat / kecenderungan diabetes terbukti bahwa keadaan hiperglikemia kronis menyebabkan mundurnya kemampuan proliferasi dan kemudian kematian sel beta ( beta cell apoptosis ) Peningkatan saturated fatty acid ( mis. Namun. apapun penyebabnya. disebut glucolipotoxicity Disamping disfungsi dan . seperti juga halnya daya adhesi serta khemotaksisnya. TNF-α. Hal inilah yang berakibat menurunnya ATP/ADP ratio. Dilaporkan pula bahwa terjadi peningkatan aktivitas metabolisme dari monosit pada DM. peningkatan aktivitas hexose monophosphate shunt. yang memberi dampak pada peningkatan produksi superoksid.

Ini dapat terjadi akibat modifikasi yang ditimbulkan pada protein di dalam sel. Atau bisa juga setelah keluar sel secara difusi. hiperglikemia kronis juga menyebabkan abnormalitas pada hampir seluruh jaringan tubuh . sehingga memicu proses aterogenesis atau komplikasi makrovaskular Produksi superoksida dari mitochondria juga mengaktivasi faktor inflamasi COX-2 dari monosit yang memicu proses aterogenesis Mekanisme kerusakan jaringan pada diabetes adalah sebagai berikut Polyol pathway Bila alur ini merupakan alternatif yang terjadi pada proses glikolisis yang terhalang. memodifikasi protein yang berada dalam sirkulasi darah. pengaruh hiperglikemia justru menghilangkan daya apoptosis jaringan terhadap proliferasi tunica muscularis. Hal ini disebabkan karena proses reduksi glukosa menjadi sorbitol banyak mengkonsumsi NADPH. termasuk protein penting yang berfungsi pengatur gene transcription. sehingga menimbulkan perubahan sinyal antara matrix dengan sel. unsur penting untuk pembentukan antioksidan gluthathone didalam sel. terutama pada insulin target tissue berawal dari kelainan mikro maupun makrovaskuler. kemudian protein ini berikatan dengan AGE receptors .kerusakan sel beta. AGE precursors dapat pula memodifikasi molekul matrix setelah berdifusi keluar sel. terjadi inefektivitas dialisis peritoneum jangka panjang karena menggunakan dialisat glukosa konsentrasi tinggi ( glucotoxicity ) Pada lapisan otot pembuluh darah ( VSMCs = vascular smooth muscle cells ). Pembentukan AGE precursors Pembentukan senyawa ini didalam sel yang kelebihan glukosa akan mendatangkan kerusakan terhadap sel. Contohnya. akan berakibat stress oxidative didalam sel.

sehingga ikatan ini mengahsilkan berbagai sitokin inflamasi dan growth factors penyebab kerusakan vaskuler. Ekspresi COX-2 mRNA dari monosit mengalami peningkatan dalam suasana hiperglikemia. akibat meningkatnya proses transkripsi. Semua jalur mekanisme . diantaranya peningkatan ekspresi dari PAI-1 dan transforming growth factor-β1 ( TGF. tapi beberapa bagian fructose-6-phosphate berubah menjadi glucosamine-6-phosphate. akibat peningkatan ROS dari mitokhondria. kemudian menjadi uridine diphosphate ( UDP ) N-acetyl glucosamine dengan bantuan enzim GFAT ( glutamine fructose-6 phosphate amidotransferase ). Keadaan ini menyebabkan sebagian dari pada glukosa tersebut tidak mengikuti alur normal glikolisis. High glucose induced cyclooxygenase-2 ( COX-2 ) expression ( 2 7 ) Enzim cyclooxygenase-2 ( COX2 ) dikenal berperan dalam proses inflamasi di jaringan. yang menyebabkan ekspresi PKC dalam sel juga meningkat yang pada gilirannya mengubah berbagai macam ekspresi gen yang secara keseluruhan merusak pembuluh darah. Aktivasi PKC Peningkatan kadar glukosa intrasel menyebabkan peningkatan sisntesis diacyl glycerol ( DAG ).β1 ). Terdapat bukti peningkatan COX-2 pada jaringan mesangial dan juga endotelial disertai penurunan NO. N-acetyl glucosamine merupakan unsur yang berperan dalam perubahan ekspresi gen melalui modifikasi protein yang diakibatkannya. Dia adalah katalisator perubahan asam arakhidonat menjadi prostaglandin yang berperan penting dalam proses inflamasi. yang berdampak buruk terhadap pembuluh darah. Hexosamine pathway Alur metabolisme ini terjadi uga diawali oleh tingginya kadar glukosa intra sel.

Granulosit dapat juga dapat ditemukan di luar pembuluh darah (Baratawidjaja. Penelitian yang dilakukan oleh Perllie et al mengenai penurunan sistem imun pada pasien diabetes mellitus.pengrusakan diatas. G. Mekanisme hulu ini dikenal sebagai single unifying mechanism Oxidant yang dibentuk berlebihan akan mengaktivasi PARP ( poly ADP ribose polymerase ). Ada beberapa gangguan fungsi yang dapat ditemukan pada penderita diabetes mellitus adalah sebagai berikut : 1 Penurunan Mobilisasi PMN Polimorfonuklear atrau granulosit dibentuk di dalam sum-sum tulang dan beredar di dalam aliran darah selama 2-3 hari. didapatkan pasien diabetes mellitus memiliki kecepatan mobilisasi PMN yang lebih lambat ketimbang kontrol pada saat dilakukan sayatan kecil pada sampel. Adanya penurunan jumlah neutrofil menyebabkan terjadinya kerentanan terhadap infeksi (Guntur. . Penelitian ini juga didukung oleh Mowat dan Baum di mana indeks kemotatik PMN padadiabetes mellitus ikut menurun. Aktivasi PARP akan berakibat inhibisi terhadap GAPDH. Granulosit bersamaan dengan antibodi dan komplemen berperan dalam proses inflamasi akut. Gangguan Sistem Pertahanan Tubuh pada Penderita Diabetes Mellitus Pasien diabetes mellitus dilaporkan memiliki penurunan sistem imun setelah terganggunya pengontrolan kadar gula di dalam tubuhnya. 2011) . Netrofil yang merupakan salah satu bagian dari granulosit berperan dalam fagositosis. diawali oleh overproduksi superoxide oleh mitochondria. 2004). sedangkan monosit atau makrofag dapat bertahan hidup selama beberapa bulan hingga tahun.

Normalnya. pada penderita diabetes mellitus dengan asidosis diabetika ditemukan defek fagosit dalam menelan dan intracellular killing bacteri. semakin baik pula fungsi adherence sel PMN. antiviral. setelah 24 jam. Ketika asidosis diabetika dikoreksi. Monosit akan berproliferasi dan bermaturasi kemudian masuk ke dalam peredaran darah. 2009). antitumor. 2008). sel fagosit akan bergerak menuju mikroba dan mengikatkan dirinya pada permukaan mikroba melalui komplemen atau antibodi. perbaikan fungsi fagositosis terjadi walaupun tidak sebaik kontrol (Tan et al. sel monosit akan bermigrasi dari peredaran darah dan menuju ke tempat tujuan untuk berdifierensiasi sebagai makrofag (Bellanti. Gangguan fungsi adherence sel PMN pada pasien diabetes mellitus mengakibatkan antigen sulit untuk difagositosis.. aktivasi limfosit dan produksi komponen komplemen. Semakin baik kontrol gula pasien diabetes mellitus. Selanjutnya akan internalisasi mikroba ke dalam fagosom yang nantinya akan melebur mikroba dengan oksigen radikal bebas (Djokomeljanto. modeling dan perbaikan jaringan. 2004). aktivasi sistemik sebagai respon terhadap infeksi. Fungsi adherence membantu perlekatan PMN dengan kompleks antigen-antibodi-komplemen. Fungsi monosit sebagai fagosit. Penurunan jumlah total dari monosit yang beredar di dalam plasma akan menurunkan fungsi dari sistem imun .Selain terjadinya penurunan daya kemotatik sel PMN. serta aktivasi vaskulatur sel epitel. presentasi antigen ke limfosit. Makrofag akan membelah membentuk protein dan bertahan sampai beberapa bulan yang kemudian disebut fixed macrophage yang nantinya akan berubah nama sesuai dengan lokasinya seperti sel kuffer di hepar dan makrofag peritoneal bebas di dalam cairan peritoneum. 2 Penurunan Jumlah Monosit Monosit merupakan sel progenitor dalam sumsum tulang.

2001). Pada penderita diabetes mellitus tipe 1 mendapatkan bahwa kadar C3 untuk yang mengidap diabetes mellitus kurang dari satu tahun cenderung menurun dan meningkat pada penderita yang telah sakit 1–3 tahun dan lebih 5 tahun. Sementara itu pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 juga didapati penurunan dari komplemen C3 dan C4 (Bernheim et al. Monosit pada pasien diabetes mellitus mengalami penurunan aktivitas reseptor lectinlike yang diperlukan untuk mengenali komponen dinding mikroorganisme (Sentochnik dan Eliopoulos. pada 20 pasien diabetes mellitus yang dijadikan responden penelitian. opsonisasi partikel antigen dan menimbulkan . Pada penderita diabetes mellitus. Menurut beberapa penelitian. 14 pasien dengan kadar gula yang tidak terkontrol mengalami penurunan fungsi fagositosis terhadap Candida Albicans. Penderita diabetes mellitus yang bergantung pada insulin dilaporkan mengalami penurunan kadar komplemen yaitu jenis Ciq dan C3 (Arifin dan Guntur. 2011). 3 Penurunan Kadar Komplemen Aktivitas komplemen pada DM. . Penelitian Geisler et al.. Komplemen merupakan salah satu molekul dari sistem imun yang befungsi dalam inflamasi. kadar C4 pada penderita diabetes mellitus baik tipe 1 dan 2 menurun sebesar 25 %. baik kualitas maupun kuantitas menurun..tubuh seseorang. 2005). 2001). Kadar C4 menurun pada penderita yang mengidap kurang dari 1 tahun dan cenderung turun pada penderita yang telah mengidap antara 1–3 tahun. terjadi penurunan jumlah total monosit yang beredar pada plasma. 2004). Kadar komplemen yang menurun cenderung menyebabkan tubuh rentan terhadap infeksi hal ini disebabkan penurunan fungsi kemotaksis (Guntur. Pola tersebut dihubungkan dengan ICA (islet cell antibody) yang bersifat mengikat komplemen (Ford.

Opsonin dalam bahasa Yunani berarti menyiapkan untuk dimakan. sehingga fungsi fagositosis menurun. Komplemen merupakan molekul dari sistem imun non spesifik larut dalam keadaan tidak aktif. Kadar IgG dan IgA dalam serum menurun pada penderita diabetes mellitus (Greco. kompleks imun dan sebagainya. dan makrofag mempunyai reseptor untuk fraksi Fc dari IgG sehingga dapat mempererat hubungan antara fagosit dengan sel sasaran. 2004). Roio et al. Selanjutnya proses opsonisasi tersebut dibantu oleh reseptor untuk komplemen pada permukaan fagosit. 4 Penurunan Kadar Immunoglobulin Dalam serum orang dewasa normal. IgG memiliki sifat opsonin yang efektif karena sel fagosit. IgG merupakan 75 % dari imunoglobulintotal. 2015). Namun masih mempunyai respon cukup untuk infeksi-infeksi tertentu misal infeksi oleh virus coxsackie.kerusakan membrane patogen. melakukan penelitian terhadap diabetes mellitus tipe 1 dengan membandingkan kadar IgG dan IgA pasien dengan gula darah terkontrol dan tidak terkontrol. Hasil aktivasi ini akan menghasilkan berbagai mediator yang mempunyai sifat biologik aktif dan beberapa di antaranya berupa enzim. IgG juga berperan . Di antara semua kelas imunoglobulin. IgG merupakan imunoglobulin utama yang dibentuk atas rangsangan antigen. monosit. IgG paling mudah berdifusi ke dalam jaringan ekstra vaskular dan melanjutkan aktivitas antibodi di jaringan . Aktivasi komplemen melalui dua jalur yaitu jalur klasik dan jalur alternatif. Hal tersebut terjadi sebagai usaha tubuh untuk menghancurkan antigen asing. (Baratawidjaja. tetapi setiap waktu dapat diaktifkan oleh berbagai bahan seperti antigen. sedangkan IgA terjadi penurunan pada pasien dengan gula darah terkontrol dibanding yang tidak terkontrol . IgG pada pasien dengan gula darah tidak terkontrol mengalami penurunan secara signifikan dibanding dengan pasien dengan gula darah terkontrol.

eosinofil. Agaknya peran glikosilasi non ensimatik ini cukup penting dalam mekanisme perubahan fungsi PMN dan jaringan. Sel K merupakan efektor dari antibody Dependent Celluler Cytotoxicity ( ADCC ). AGEP ini merupakan produk amadori yang mengalami rearrangement. serta hubungannya dengan gangguan vaskuler. yang semuanya mengandung reseptor untuk Fc dari IgG. Glikasi lanjut akan membentuk Amadori product yang menempel pada protein. tetapi juga mikroorganisme multiseluler seperti telur skistosoma. sel . Glukosa bereaksi secara non ensimatik dengan grup asam amino bebas membentuk produk Schiff Base yang reversible. yaitu AGEP-R ( reseptor advanced glycosylation end-products ). dehidrasi. berperan pada infestasi parasit.pada imunitas seluler karena dapat merusak antigen seluler melalui interaksi dengan sistem komplemen atau melalui efek sitolitik Killer cell ( sel K ). Aktivasi ini menghasilkan peningkatan pengeluaran sitokin dan growth factor termasuk PDGF. 2014) . Peranan efektor ADCC ini penting pada penghancuran kanker. sedang ADCC melalui neutrofil dan eosinofil. Kini telah dipastikan adanya reseptor AGEP pada monosit / macrophage. ADCC tidak hanya merusak sel tunggal. penolakan transplan dan penyakit autoimun. Produk glikosilasi awal ini merupakan prekursor produk baru dan terbentuk lebih lambat ( beberapa minggu atau bulan ) disebut AGEP ( advanced glycosylation end products ). yang semuanya mempengaruhi proses penyakit (Singh et al. interleukins. 5 Glikosilasi dan AGEP Hiperglikemia akan menyebabkan glikosilasi non ensimatik matrik dan protein membran sel yang akan terikat oleh reseptor khusus. Kadar IgG meninggi pada infeksi kronis dan penyakit autoimun (Bellanti dan Josef. serta kondensasi membentuk ikatan irreversibel dan bertahan selamanya bersama protein atau subtrat lain. neutrofil. 1993).β. TNF-α dan TGF.

Dalam satu studi telah ditemukan bahwa pemaparan TNF-α yang lama ( 12 hari ) terhadap adiposit akan menurunkan kadar GLUT 1 dan GLUT 4. Sel monosit akan berkompensasi memproduksi TNF-α lebih banyak lagi untuk tujuan meningkatkan aktifitas fagositik dan daya bunuh sel fagosit antara lain sel PMN (Nowotny. di mana kedua binding protein ini merupakan substrat dari protein kinase C. tetapi protein yang waktu paruhnya lebih dari beberapa minggu merupakan protein yang paling peka terhadap glikosilasi. 2015). sehingga dapat dimengerti mengapa terjadi aktivasi signaling intrasel. maka dapat dibayangkan pengaruh hiperglikemi terhadap makrofag lewat glikosilasi ini.endotel dan sel mesangial ginjal. . dengan mekanisme terjadi gangguan intrasel. Ada 3 mekanisme dimana AGEP menyebabkan perubahan patologik : (a) Pembentukan AGEP intrasel yang mengubah fungsi protein. Penurunan uptake glukosa oleh PMN akan menurunkan ” oxydative burst ” yang selanjutnya akan menurunkan kemampuan sel PMN untuk mengeliminasi S Aureus. (Manaf. misalnya produksi protein khusus. Peningkatan produk AGEP pada pasien diabete mellitus yang tidak terkontrol akan menyebabkan peningkatan TNF-α dan IL-1β. lebih-lebih komponen matriks jaringan ikat dan membran basal. dan ditemukannya reseptor AGEP di membran monosit. (b) AGEP ekstrasel yang mengganggu fungsi matriks dan (c) AGEP ektrasel mendorong receptor mediated ROS production. Baru-baru ini diketahui bahwa glikosilasi dapat mengenai protein berjangka hidup pendek. Dua AGE-binding protein yang telah dikenal yaitu protein dengan 60-kDa dan 90-kDa. Apabila monosit dalam sirkulasi menjadi makrofag di jaringan. Hampir semua jaringan dapat mengalami glikosilasi. membentuk gen abnormal. 2014). yang berakibat menurunkan uptake glukosa. sehingga menyebabkan hiperglikemi. sekresi sitokin serta growth factors waktu ada reaksi dengan AGE (Singh et al. lipid dan asam nukleat ( DNA ). 2008).

Jumlah limfosit T menurun terutama CD4 (Th) menurun mengakibatkan rasio CD4 : CD8 menurun. glikolisasi dan AGEP. BAB III KESIMPULAN 1. dalam penelitiannya menemukan bahwa terjaid penurunan transformasi limfosit terhadap rangsang PHA ( phytohemagglutinin ) pada penderita diabetes mellitus yang tidak terkendali. immunoglobulin. 2. kurang fungsi pengenalan ( recognition ) terhadap antigen (Sentochnik. misal hepatitis B. Keadaan ini disebabkan karena aktifitas fagosit terganggu. Speert dan Silva menemukan limfosit pada anak yang mengalami ketoasidosis mengalami penurunan respons terhadap mitogen. Suatu bukti kemunduran limfosit T pada diabetes mellitus adalah tampak kurangnya respons pembentukan antibodi spesifik setelah diberi vaksin. Diabetes mellitus merupakan penyakit dengan prevalensi yang semakin meningkat dari tahun ke tahun dan masih sedikit kesadaran dari penderitanya di Indonesia untuk memeriksakan dirinya. Mac Cuish et al. Penderita DM mengalami penurunan jumlah PMN.6 Cell Mediated Immunity Banyak penelitian yang mengungkap adanya defek CMI ( Cell Mediated Immunity ) pada pasien DM. 2005). serta gangguan dalam hal cell mediated immunity sehingga pada pasien DM rentan terjadi kerusakan jaringan akibat inflamasi atau infeksi . Kelainan ini oleh karena kadar insulin berkurang atau aktivitas insulin menurun. monosit. dan akan kembali baik bila kelainan metabolik tersebut dikoreksi.

Jakarta: 2006 . Gajah Bougn è res P. Surakarta. PKWI VIII dan PIT PAPDI Cab. Imunologi umum. Valleron AJ. editors. In : Bellanti. Kuwait medical journal 39 (2): 107-115 Arifin. Imunologi III.DAFTAR PUSTAKA Al-Mutairi H. Mohsen A.. Kumpulan makalah lengkap Konas Petri XI. Perpari VII. In : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Genetics of type 1 diabetes mellitus. 205. Guntur H. December 22.(2004). Imunologi Dasar 6thed. Moewardi Surakarta tahun 2004.(2004) Impaired response to infections in the diabetics. 2008. Djokomoeljanto R. (2005). in : Guntur H. Pramana. Al-Mazidi ZM. 2007. Baratawidjaja KG. (2008) Causes of early-onset type 1 diabetes: toward datadriven environmental approaches. JEM VOL. Prevalensi sepsis di rumah sakit dr. Prasetyo DH. Josef V. Jakarta : Balai Penerbit FKUI Bellanti JA.

suatu pendekatan imunopatobiologik sepsis dan syok septik pada immunocompromise dan non immunocompromise. Is latent autoimmune diabetes in adults distinct from type 1 diabetes or just type 1 diabetes at an older age? Diabetes. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 4th. 155:57-64. Pediatric Diabetes 2010: 11: 218–226. Prohaszka Z.26:452-457. 54(suppl 2):S62-S67. Horvath L. et al. Diabetes Metab J. Disertasi. (2015) Selective Immunoglobulin A Deficiency in Type 1 Diabetes Mellitus: A Prevalence Study in Western Sicily (Italy). Hosszufalusi N. Maggio F . Palmer JP. Am J Epidemiol 2002. Brooks-Worrell BM. and diabetes incidence in a national sample of US adults. Pozsonyi E. . ketoacidosis. Gustaviani Reno. Sub Bagian Metabolik Endokrinologi Bagian I Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang Mortensen HB. HLA status. Multinational study in children and adolescents with newly diagnosed type 1 diabetes: association of age. Goel A.(2005). Manaf A. 2. Universitas Airlangga. Surabaya. (2002) Leukocyte count. Greco D. Diabetes Care . Hal 1860-3. 2015 Apr. erythrocyte sedimentation rate. Rajczy K.Ford ES. (2008). (2010). Chiu H. and autoantibodies on residual beta-cell function and glycemic control 12 months after diagnosis. Hampe CS. (2003). 39(2): 132–136 Guntur H (2001) Perbedaan respons imun yang berperan pada sepsis dan syok septik. Genetical Abnormality and Glucotoxicity in Diabetes Mellitus: The Background of Tissue Damage and Infection. Jakarta: 2006.Similar genetic features and different islet cell autoantibody pattern of latent autoimmune diabetes in adults (LADA) compared with adult-onset type 1 diabetes with rapid progression. Departemen Ilmu Penyakit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Vatay A.

Eliopoulos GM. Liberatore Jr. Smith RJ. Is immunity in diabetic patients influencing the susceptibility to infection ? Immunoglobulins. et al. Suyono S. 43(12):1476-83. Guidelines for the prevention. (2010) Autoimmunity and the Pathogenesis of type 1 Diabetes. Pires RB. (2006). (2005). Infection and diabetes. Florido MP. Alkimin M. . complement and phagocytic function in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. and care of diabetes mellitus. editors. Philadelphia : Lippincott william’s and wilkins. Jacobson AM. WHO : Geneva. Diabetologia. Barbosa SF. (2005). Tripathy D. Pediatric diabetes 2005.King GL. . (2004). McGill University Medical School. p. Lehto M. 2005. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Canada. WHO. Insulin secretion and insulin sensitivity in diabetic subgroups: studies in the prediabetic and diabetic state.Roio RD. Weir GC. Moses AC. 47(2): 51–71. In : Khan CR. Joslin’s Diabetes Mellitus 14 th ed. Jakarta: 2007. 1017-30. Hal 7-14 Thomas RC.6:206-212 Sentochnik DE. Montreal. 2010. Carlsson AL. et al. management.