PLANIFICACIÓN DE AUDITORIA INTERNA CENTRO

N° AUDITORIA
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FECHA DE AUDITORIA
4/1/2015
5/5/2015
6/1/2015
7/1/2015

AUDITORIA INTERNA CENTRO DE DIÁLISIS APUMANQUE 2015-2017

TIPO DE AUDITORIA
Requisitos para la Autorización sanitaria
Auditoria de actualización del SGC y documentos
Auditoria al personal
Revisión de documentos

TIPO DE AUDITORIA 2015
Requisitos para la Autorización sanitaria
Auditoria de actualización del SGC y documentos
Auditoria al personal
Revisión de documentos

Revisión Versión PERIODICIDAD Anual Semestral Semestral Anual PRÓXIMA AUDITORIA SIGUIENTE AUDITORIA 4/1/2016 4/1/2017 11/5/2015 5/5/2016 12/1/2015 6/1/2016 7/1/2016 6/1/2017 PAI .ANQUE 2015-2017 Código Fecha últ.CDA 01 7/1/2014 7/1/2017 1 . Revisión Fecha de Próx.

1 CAL 1.2 DP 1.6 GCL 1.3 GCL 1.2.1. Indicador y umbral etc.3 GCL 1.4 GCL 1. CAL 1.1 CAL 1.5 GCL 1. de cumplimiento Protocolo de reanimación cardiopulmonar Criterios de indicación médica de transfusión Indicador y umbral de cumplimiento Procedimiento de toma de muestra y traslado de las mism Indicador y umbral de cumplimiento Procedimiento de incorporación fármacos y nuevos insum .1. GCL 1.1 GCL 1.1 GCL 1.1 DP 3.CARTA GANTT Y REV " Empresa : Centro de Diálisis Apumanque Tipo de Auditoría : Interna Auditor Líder : Marjorie Ramirez Robles Fecha de Auditoría : 01-07-2015 N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Requisito Normativo DP 1. Programa de capacitación pacientes y familiares Procedimientos de Hemodiálisis Indicador y umbral de cumplimiento Programa de control del agua tratada Acciones de mejoras control de límites permisibles para e Procedimientos de Atención de la Clínica : Administració toma de exámenes. CAL 1.2 DP 3.6 GCL 1.1 DP 1.8 Activida Instrumento de difusión Dignidad y Derechos de los Pacie Procedimiento Gestión de Reclamos Indicadores de gestión y análisis de reclamos Identificación y procedimiento de Comité de Ética Asisten Registros de casos al CEA Procedimientos de los Estándares de Calidad Programa anual de calidad Informe de evaluación anual de calidad.7 GLC 1.4 GCL 1.7 GCL 1.

1 Indicador y umbral de cumplimiento Procedimientos de sistema de alerta ante emergencia Procedimiento por la continuidad de la atención Indicador y umbral de cumplimiento.1 GCL 3.2.2 REG 1.1 RH 1. autoclave.22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 GLC 1.1 AOC 1.1 RH 4. AOC 1.2.3 REG 1. Simulacros.9 GLC 1. .10 GCL 2. Certificación de título de médico de turno Certificado de título de enfermeras.2 EQ 2. gru etc.1 INS 1. Indicador y umbral de cumplimiento. uso de antiséptic infecciones virales. RH 4.2 RH 1. Calidad de adquisición y reposición de equipamiento Evaluación de calidad del equipamiento al ser adquirido.) Plan de prevención de incendios.1 EQ 1.2 AOC 1.2.2 Supervisión prácticas de prevención de infecciones de hem infecciones asociadas a accesos vascular.1. TENS. hoja de enfermería. cambio permanente o transitorio Registro de cambio de pacientes transitorio anual. Certificados de especialidad de médicos. Vida útil y necesidad de(equipos reposición equipamiento crític Mantención preventiva de de diálisis.1 RH 4.2 REG 1. Actividades personal nuevo enfasis a la seguridad del pac Capacitación al personal en temas de seguridad del pacien Acciones de programa de salud a exposiciones Existen registros Acción a accidente laborales con material contaminado co Sistema de fichadeclínica Sistema formal estandarizado registros clínicos: responsables legibilidad. RH 1.3 RH 2.3 EQ 1. REG 1. reúso de d GCL 3. nutricionista.1 Almacenamiento y conservación de medicamentos Notificación de reacciones adversas Almacenamiento de material esteril (MINSAL) Vigilancia de efectos adversos en la atención Sistema de vigilancia.1 REG 1. desinfección de monitores.1 EQ 1. Informe de prestaciones. prevención y control de infecciones GCL 3.1 RH 3.9 GLC 1.

sismo o inu Señaletica de las vías de evacuación Plan preventivo de las instalaciones Plan contingencia siniestro eléctrico Registros de mantenimiento preventivo y realización de p Compra de prestaciones a laboratorios acreditados.1 Planes de evacuación en caso de incendio. INS 2.1 APT 1.1 APE 1.50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 INS 2. desinfección y elem Compra de prestaciones de transporte acreditado en caso d Compra de pestaciones a terceros acreditados en medicina SE CUMPLE: 48 REQUISITOS NO SE CUMPLE: 11 REQUISITOS .1 INS 2.2 INS 3.1.2 INS 3. sismo o inunda Evidencia de simulacros en caso de incendios.2 APL 1. Compra de procesos de esterilización.1 APTr 1.1 INS 3.

cientes y familiares isis imiento tratada de límites permisibles para el agua tratada de la Clínica : Administración de medicamentos.GANTT Y REVISIÓN DE AUDITORÍA INTERNA "Revisión anual de documentos y reg Actividad idad y Derechos de los Pacientes clamos isis de reclamos to de Comité de Ética Asistencial ares de Calidad de calidad. imiento diopulmonar a de transfusión imiento uestra y traslado de las mismas imiento ión fármacos y nuevos insumos (no aplica) . manejo de acceso vascular.

prevención de os vascular. nfasis a la seguridad del paciente emas de seguridad del paciente (RCP. uso de antisépticos y desinfectantes. nutricionista. imiento e alerta ante emergencia idad de la atención imiento. ntes transitorio anual. equipo de tratamiento de agua. Simulacros. dico de turno meras. reúso de dializador y líneas. ios.ción de medicamentos dversas esteril (MINSAL) s en la atención ción y control de infecciones en hemodiálisis ención de infecciones de hemodiálisis: Precauciones estándar. sición equipamiento crítico pos de de diálisis. IAAS) ud a exposiciones con material contaminado con sangre u otro ca istros clínicos: responsables de llenado y contenidos mínimos de registros. imiento. de médicos. grupo electrogeno. manejo de pacientes con ión de monitores. osición de equipamiento uipamiento al ser adquirido. bio permanente o transitorio (responsables). etc. autoclave. TENS. ía. .

de incendio. oratorios acreditados. sismo o inundación. uación ciones éctrico preventivo y realización de pruebas en el grupo electrógeno. sismo o inundación. aso de incendios.35% . lización. ansporte acreditado en caso de emergencia eros acreditados en medicina transfusional. QUISITOS EQUISITOS % CUMPLIMIENTO: 81. desinfección y elementos clínicos cumplen con la acreditación.

ÍA INTERNA umentos y registros" Volver 1 Julio 2 3 4 1 Agosto 2 .

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35% .MIENTO: 81.

Fecha de última revisión: 01-07-15 Fecha de próxima revisión: 01-07-17 Agosto 3 4 1 Código AIRAD.CDA 01 Versión 1 Septiembre 2 3 4 .

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igo AD. . RCP: Reanimación cardiopulmonar.CDA 01 sión Total Revisado Falta revisar o no esta implementado Registros o parámetros medibles SGC Vocabulario CEA: Comité de ética asistencial ID: Intradiálisis IAAS: Infección asociada a la atención de salud.

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e salud. .

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SACP ABIERTAS CERRADAS ESTADO DE SACP 3 25 ABIERTAS. 96% . 11% CERRADAS. 4% SI . 89% efectividad SI NO 27 1 EFECTIVIDAD DE SAC NO.

4% SI . 96% . 89% CTIVIDAD DE SACP NO. 11% CERRADAS.STADO DE SACP ABIERTAS.