DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN AGAM

DAFTAR NAMA SISWA (MODEL 8355)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Nama Sekolah
Alamat
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi

:
:
:
:
:

......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
KELAS : ............

No
Urut
1

NIS

NISN

Nama Siswa

Mengetahui :
Pengawas Sekolah,

L/P Tempat Tanggal Lahir

Agama

Nama Orang Tua

Alamat Siswa

....................... , .................... 2012
Kepala Sekolah

_______________________
NIP.
NIP.

nb: Data ini mohon diisi dengan lengkap kecuali jika apabila NISN siswa belum ada maka kolom NISN boleh dikosongkan .