UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

ASIGNATURA: METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIN

CIENTFICA

MONOGRAFA
Embarazo Nomal

AUTOR:
Luciano Salazar, Csar William
TUMBES - PER
2017

INTRODUCCIN
CAPTULO I
MARCO TERICO
1.1. Antecedentes
1.2. Bases Tericas
1.2.1. Definicin e incidencia
1.2.2. Localizacin
1.2.3. Etiologa
1.2.4. Formas Clnicas
1.2.5. Patologa Ectpica Tubaria
1.2.6. Diagnostico
1.2.7. Diagnstico Diferencial
1.2.8. Tratamiento
1.2.9. Conducta
CAPTULO II
CASO CLNICO
2.1. Presentacin del caso
2.2. Reporte del caso
2.3. Discusin del caso
2.4. Conclusin del caso
CAPTULO III
CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXOS

INDICE

Pg.
03
04
04
05
05
05
06
08
10
11
15
16
18
19
19
20
23
25
26
27
29

INTRODUCCIN
Una complicacin ms seria del embarazo ectpico es su ruptura, la misma
que se considera como una emergencia ginecoobstetrica que al producir una
hemorragia interna pone en peligro la vida de la madre gestante. Un embarazo
ectpico se define cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad
endometrial en rganos aledaos como trompas uterinas, intersticio uterino,
ovarios, peritoneo abdominal, crvix uterino, entre otros .
Desde el punto vista terico los objetivos de la presente monografa es
describir antecedentes de estudios relacionados al tema del embarazo
ectpico, adems de definir y detallar la incidencia de esta entidad, la
localizacin y etiologa del embarazo ectpico, as como precisar las formas
clnicas y complicaciones entre las que se encuentra el aborto y la ruptura del
embarazo ectpico.
Es importante mencionar que el trabajo monogrfico tambin detalla el
diagnstico de embarazo ectpico basado en la sintomatologa clnica,
exploracin general y ginecolgica, y exmenes complementarios, as como se
establece el diagnstico diferencial con otras entidades. Adems de precisarse
el tratamiento tanto medico como quirrgico segn el estado hemodinmico del
paciente, y conducta y algoritmo a seguir para manejar del embarazo ectpico.
Por ltimo, en el trabajo se presenta un caso clnico que permite reforzar los
conocimientos acadmicos aprendidos de la ruptura del embarazo ectpico
cuyo cuadro agudo puede iniciarse con un dolor agudo intenso, sincopal,
hemorragia interna grave, signos de shock: palidez marcada, sudacin profusa,
frialdad de las extremidades, respiracin superficial, pulso incontable, con
hipotensin; y si no se detiene la hemorragia puede terminar en la muerte
materna.

CAPTULO I
MARCO TERICO
1.1

Antecedentes

El Embarazo Ectpico (EE) se define como, la implantacin del vulo

fecundado fuera de la cavidad uterina. Es una patologa que se est
presentando con mayor frecuencia a nivel mundial. Actualmente, en Estados
Unidos de Amrica, el 2% de todos los embarazos del primer trimestre
corresponden a este cuadro

(1)

En estudios nacionales, como el del Hospital Nacional Cayetano Heredia,

Chvez menciona 1/129 partos
partos

(2)

, Dextre 1/139 partos

(3)

y Zanabria 1/152

(4)

; y, en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Trelles

encontr una frecuencia de 1/298 partos

(5)

y Luglio 1/183 partos

(6)

. Este

aumento significativo se reflejara por cambios en el comportamiento de la vida

sexual de nuestros jvenes que afectan su salud reproductiva.
La mayora de las implantaciones extrauterinas (95 a 99%) se localizan en la
trompa de Falopio e involucran los diferentes segmentos de la misma con una
frecuencia variable. La implantacin en ovario y cerviz representa solamente 1
a 2 % de todos los embarazos ectpicos; mientras que 1.4 % corresponden a
implantaciones abdominales, en donde la implantacin del trofoblasto se
produce en el peritoneo

(7)

. Este es considerado el segundo ms raro de los

embarazos ectpicos despus del cornual. La implantacin abdominal es un

reto debido a la poca incidencia y experiencia en su manejo.
Despus de un embarazo ectpico se incrementa a un nivel de 7 a 13 veces el
riesgo de embarazo ectpico subsecuente. La posibilidad de que un embarazo
subsecuente sea intrauterino es de 50 a 80 % y la de embarazo tubario es de
10 a 25 %; las pacientes restantes quedan estriles, generalmente

(8)

El diagnstico tardo del EE podra conducir en casi todos los casos a

complicaciones importantes e intervenciones quirrgicas de emergencia, el cual
hace responsable de los ndices elevados de mortalidad en mujeres que sufren
6

esta patologa en pases en va de desarrollo como el nuestro, ya que los

establecimientos

de

salud

pblica

rara

vez

disponen

de

ecografas

transvaginales y pruebas de HCG beta que podran determinar rpidamente el

(EE) y disminuir as las tasas de incidencia de rotura de las trompas de Falopio
y las tasas de mortalidad (9).
1.2

Bases Tericas

1.2.1 Definicin e Incidencia

El embarazo ectpico es la implantacin y nidacin del huevo fertilizado fuera
de la superficie endometrial. Representa una de las causas ms importantes de
abdomen agudo en ginecologa y es una de las principales causa de muerte
relacionadas con el embarazo en los primeros meses de la gestacin

(10)

Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las tcnicas de

reproduccin asistida (TRA), en las ltimas dcadas, se ha registrado una
tendencia al aumento en los pases desarrollados. En EE.UU ha pasado del 45
al 197 por mil, entre 1970 a 1992, debido por una parte al desarrollo de las
tcnicas de deteccin precoz, y por otra, al aumento de prevalencia de los
factores de riesgo entre la poblacin.
En cuanto a la edad, afecta en el 48,2% a mujeres entre los 30-39 aos y en el
36,8% entre los 20-29 aos, representando las nulparas el 34,4% y las que
han tenido 1-2 hijos el 23,6%.

1.2.2 Localizacin
Segn Addi Mohamed (11), la localizacin del embarazo ectpico se presenta en
las siguientes ubicaciones y porcentaje respectivos:
A / Embarazo Tubrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 %
a. Ampular

79,6 %

b. stmico

12,3 %

c. Fmbrico

6,2 %

d. Intersticial

1,9 %
7

B / Embarazo Extratubrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 %

a. E. Ovrico: intrafolicular o intersticial

0,15 %

b. E. Abdominal: primario o secundario

1,40 %

c. E. Cervical

0,15 %

Las localizaciones del embarazo ectpico se muestran en la figura siguiente:

1.2.3 Etiologa
Est determinada por aquellos factores que impiden o dificultan la migracin
normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre

(11)

A) Factores Tubulares: pueden ser debidos:

a). Enfermedad inflamatoria plvica: dentro de ella la causada por la salpingitis
gonoccica y la TBC genital (asintomticas en el 80-90% de casos), y las
salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad
tubrica, y generan adherencias en la mucosa tubrica que conducen a la
estenosis.
b). Ciruga tubrica contra la infertilidad y ciruga conservadora de ectpico
previo.
c). Ciruga tubrica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por
electrocoagulacin.
8

d). Endometriosis Tubrica: favorece la nidacin precoz.

e). Anomalas congnitas: hipoplasias (observada en la exposicin intratero
al dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas.
f). Alteraciones funcionales del peristaltismo tubrico o de la actividad ciliar,
debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubrico.
B) Factores Ovulares: aquellos que conducen a la:
a). Nidacin precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente
pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al
desprendimiento precoz de la capa pelcida del huevo capacitando la
implantacin.
b). Transmigracin: se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigracin del
huevo y su implantacin en la trompa contralateral. En el 20% de los casos
el cuerpo lteo se encuentra en el ovario contralateral al de la implantacin.
Dicha Hipermigracin puede ser:
Hipermigracin externa: cuando la trompa homolateral est ocluida.
Hipermigracin interna: cuando el vulo captado, es fecundado,
alcanza la cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral
donde se implanta.
c). Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA): de todos los embarazos clnicos
resultantes de las TRA, el 55,7% fueron ectpicos y el 1% fueron
embarazos heterotpicos (coexistencia simultnea de un embarazo
ectpico y otro eutpico), debido a la hiperestimulacin ovrica y a las
implantaciones mltiples resultantes de la transferencia de varios
embriones.
Algunos autores afirman que la implantacin ectpica est estrechamente
ligada a la insuficiencia del cuerpo lteo, y que esta insuficiencia es un factor
patognico comn a muchas anomalas de la reproduccin, entre ellas algunas
cromosomopatas y abortos. La ovulacin retrasada como causa de una
hipermadurez preovulatoria se considera comn denominador en la etiologa de
estas entidades. Segn estas observaciones, se establecen dos modalidades

etiopatolgicas del embarazo ectpico: Ectpico enfermedad y Ectpico

accidente.

10

1.2.4 Formas clnicas:

Dentro de las formas clnicas del embarazo ectpico tubrica, Gmez Bravo,
Topete Enrique y colaboradores

(12)

, seala lo siguiente:

A) Embarazo tubrico no complicado.El momento ideal para lograr el diagnstico de embarazo ectpico es antes
de que ocurra alguna complicacin, pues se evitan los riesgos de la ruptura,
se puede hacer con ms facilidad la ciruga endoscpica tanto conservadora
como exertica e incluso es posible efectuar tratamiento mdico con
citostticos

intraovular

el

cual

debe

ser

realizado

por

personas

experimentadas.
En todos los casos con embarazo ectpico se recomienda administrar
antimicrobianos que puedan actuar sobre la Chlamydia trachomatis y las
neisserias en caso de estar presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las
quinolonas son las ms empleadas en este momento.

B) Embarazo tubrico complicado.- Puede dividirse en dos grupos:

-

Con estabilidad hemodinmica

Con signos de descomposicin hemodinmica o shock

En ambos los sntomas del embarazo ectpico no complicado estarn

presentes.

11

a). Con estabilidad hemodinmica:

1.

El dolor ser ms intenso y puede irradiarse a otros sitios, a todo el

abdomen o al hombro (signo de Laffon).

2.

La hemorragia, generalmente, no variar.

3.

La palpacin de la tumoracin anexial es muy dolorosa.

4.

Al examen, el fondo del saco de Douglas puede estar abombado o ser

muy doloroso.

5.

Cuando se sospeche la rotura, no debe diferirse se confirmacin por

puncin del fondo del saco de Douglas o del abdomen. La puncin
tambin puede realizarse en pacientes sin evidencias de complicacin
para poder asegurar que no existe un hemoperitoneo.

6.

En dependencia del tiempo de evolucin del hemoperitoneo, se

encontrarn signos de irritacin peritoneal por la sangre libre.

7.

Ante la sospecha o el diagnstico presuntivo de embarazo ectpico,

en

una

paciente

estable,

debe

realizarse

una

laparoscopia

confirmativa que puede ser seguida de ciruga laparoscpica o de una

laparotoma para la operacin convencional.
b). Con signos de descompensacin:
1.

Estarn presentes los signos de shock: sudoracin, palidez,

taquicardia, frialdad e hipotensin.

2.

La puncin del fondo del saco de Douglas o del abdomen hace el

diagnstico de la complicacin, al extraer sangre que no coagula y
con pequeos cogulos oscuros. La reposicin de volumen se har
de inmediato; la solucin es quirrgica, por la laparotoma inmediata.

12

Posibles evoluciones de un embarazo tubrico:

-

Muerte y reabsorcin sin formarse un hematosalpinx

Hematosalpinx, muerte, reabsorcin.

Aborto tubario.

Hematosalpinx y rotura.

1.2.5 Patologa Ectpica Tubaria.

El embarazo tubrico es el ms representativo de la implantacin ectpica

(13)

dependiendo su curso clnico, en gran parte, de la localizacin topogrfica de la

misma. En algunas ocasiones, la interrupcin del embarazo es tan precoz, que
se resuelve por reabsorcin espontnea, sin llegar a dar manifestaciones ni de
amenorrea. Lo habitual, sin embargo, es que progrese hasta el segundo o
tercer mes del embarazo.
Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden
rpidamente el endosalpinx, alcanzando la pared tubrica y el peritoneo. Esta
penetracin va acompaada de una proliferacin vascular y de un hematoma
peritubrico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y
que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa.
A partir de aqu, puede evolucionar hacia l:
A) Aborto Tubrico: el huevo carece de vellosidades suficientes y est
implantado en el segmento distal de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es
expulsado por el orificio peritoneal de la trompa. Esta expulsin suele ir
acompaada de hemorragia moderada, que ocupa el fondo de saco de
Douglas formando hematocele. En raras ocasiones puede convertirse
secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto tubrico se da con ms
frecuencia en la implantacin ampular y fmbrica de la trompa.
B) Rotura Tubrica: las vellosidades son suficientes y enrgicas, pero el aumento
de la presin intratubrica llega a dificultar el riego sanguneo de la trompa, lo
que produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosin vascular
(no por estallido). Esta rotura suele acompaarse de hemorragia intensa, que
da lugar al hemoperitoneo y al schock hipovolmico, ya que suele afectar la
13

anastomosis de las arterias tubricas con la uterina ascendente. La rotura

tubrica se da con ms frecuencia en la implantacin stmica e intersticial de la
trompa.
La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la
insuficiencia

placentaria

(esteroidognesis

reducida),

que

precede

las

manifestaciones clnicas. Es generalmente escasa y se acompaa a menudo

de una proliferacin endometrial atpica, denominada Reaccin Arias Stella,
constituida por una decidua que carece de vellosidades. En ocasiones (5-10%
de casos) esta decidua es expulsada en molde, lo que simula la expulsin de
restos abortivos.
C) Ectpico Viable: lo habitual del embarazo ectpico es que progrese hasta el
segundo o tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser
viable. Sin embargo, el embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a
fetos vivos, con tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal altas

1.2.6 Diagnstico
El diagnstico de sospecha de EE se establece, hasta demostrar lo contrario,
en toda mujer sexualmente activa, en edad frtil, que consulta por metrorragia
irregular y dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes
de riesgo. Sin embargo, el desarrollo de nuevas tcnicas sensibles de
determinacin de b-HCG y la ecografa transvaginal de alta resolucin, han
revolucionado el proceso diagnstico y han permitido el diagnstico temprano y
preciso del embarazo ectpico, antes de dar sintomatologa clnica.
A) Sintomatologa Clnica
El embarazo ectpico accidentado no precisa mucha pericia diagnstica. La
paciente suele presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor abdominal
agudo, confirmndose el diagnstico en quirfano, previa puncin fondo de
saco de Douglas. Sin embargo, es ms complejo confirmar el diagnstico de
sospecha en un ectpico en evolucin.

14

Las manifestaciones clnicas del embarazo ectpico no accidentado en

evolucin, se caracterizan en el 90% de los casos por prdidas hemticas
irregulares y dolor abdominal. Estos sntomas inespecficos, que tambin
pueden observarse en otros procesos ginecolgicos, tienen la particularidad:
a). Metrorragias Irregulares: suelen ser de carcter escaso y continuo, otras
veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retaso menstrual no
superior a 2-3 semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces
la paciente lo confunde con la menstruacin. Puede o no ser acompaado
de dolor vago en hipogastrio.
b). Dolor Abdominal: referido como de tipo constante y con exacerbaciones,
de intensidad leve a moderada, segn la fase evolutiva del cuadro, y en
general se localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de
las fosas ilacas. El dolor grave en pualada que se irradia a la regin
sacra y en ocasiones al hombro, puede ser indicativo de rotura del
ectpico, especialmente si se acompaa de sntomas y signos de schock
hipovolmico, que no guarda relacin con la metrorragia habida.
La implantacin ectpica extratubrica, aunque rara, obstaculiza el proceso
diagnstico. Un embarazo ovrico es difcil de distinguir de un quiste
hemorrgico de cuerpo lteo, incluso durante el acto quirrgico
B) Exploracin General y Ginecolgica
La exploracin general y las constantes vitales nos pueden revelar, la
existencia de signos de anemia, su intensidad y el grado de estabilidad
hemodinmica de la paciente. La exploracin ginecolgica revela la existencia
de:
a. Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes.
El abdomen est blando, sensible, pero sin defensa refleja. Cuando hay
hemoperitoneo, hay signos de matidez, sin signo de oleada.
b. Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la movilizacin del
cuello uterino suele ser dolorosa. Se puede percibir el Douglas ocupado y
doloroso, cuando hay hematocele.
15

c. Tumoracin anexial palpable, en el 50% de las pacientes, pudiendo

haber en el 20% de los casos, masa anexial en el lado contralateral al del
ectpico, que suele corresponder a un quiste de cuerpo lteo.
d. tero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos.

C) Exploraciones Complementarias
Establecido el diagnstico clnico de sospecha, se debe realizar un test de
embarazo, junto a la analtica general y la determinacin del grupo sanguneo,
que nos puede mostrar un descenso del hematocrito. Si la prueba de embarazo
resulta positiva, se practica una ecografa para descartar una gestacin
intrauterina. Otras exploraciones importantes, que se pueden considerar labor
del gineclogo, se detallan a continuacin:
1. Determinacin Seriada de -HCG: Los tests actuales, con anticuerpos
monoclonales para la deteccin de HCG en orina, son bastante sensibles y
detectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad mayor a 90%. Cuando el test de
embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la determinacin seriada de
-HCG en plasma.
Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es
identificada su presencia en suero a los 10 das de fecundacin. Consta de dos
subunidades alfa y beta.

La subunidad- es especifica de la HCG y su

sensibilidad, con de las tcnicas actuales de radioinmunoanlisis, es menor a 5

mU. En un embarazo intrauterino de evolucin normal, los niveles de -HCG se
duplican cada 2-3 das. Si eso no sucede as, en el 95% de los casos, es seal
de que existe alguna involucin del embarazo.
2. Ecografa: si el test de embarazo o la determinacin de -HCG resultan
positivas, se practica una ecografa, para descartar la existencia de gestacin
intrauterina. Con la ecografa abdominal suele observarse el saco gestacional
intratero, a partir de la 5 semana de la ltima regla normal, y a partir de la 6
semana es posible observar el polo embrionario y actividad cardiaca. Cuando
los niveles de -HCG son > 6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional
intratero, el diagnstico del ectpico es muy probable. Sin embargo, en el 20%
de ectpicos, se observan imgenes falsas positivas, dentro del tero. Tambin
16

se puede observar, la existencia de lquido en el fondo de saco de Douglas,

cuya presencia puede ser secundaria, entre otros, al ectpico accidentado.
3. Culdocentesis: La puncin y aspiracin del fondo de saco de Douglas, tiene
utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal.
Si en el aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de
hemorragia intraperitoneal, con un valor predictivo positivo del 80-95%. Si bien
la causa ms frecuente es el embarazo ectpico accidentado, no se excluye la
posibilidad de un quiste ovrico roto, un quiste hemorrgico del cuerpo lteo,
un aborto incompleto o de una menstruacin retrgrada. El ndice de falsos
positivos es del 5-10%. Con una culdocentesis positiva se puede proceder
directamente a una laparotoma.
Si en la culdocentesis se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es negativa
pero no descarta la posibilidad un ectpico intacto. El ndice de falsos positivos
es del 10-15%. Por todo ello, actualmente la culdocentesis se reserva para
circunstancias de urgencia, cuando no se puede realizar una ultrasonografa.
4. Legrado Uterino: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores
exploraciones

no

son

concluyentes.

Permite

el

estudio

histolgico

intraoperatorio del material extrado, y diferenciar entre restos abortivos y

endometrio atpico con signos de Arias Stella. Si se confirma la atipia, se puede
proceder a realizar la Laparoscopia.
5. Laparoscopia: Si la puncin del Douglas resulta negativa o no concluyente,
la laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnstico definitivo
del ectpico, y en ocasiones permite tambin su tratamiento quirrgico.
6. Otras Pruebas: En pacientes sometidas a TRA, se estn ensayando otros
marcadores hormonales, como la progesterona y la inhibina, para la vigilancia
de un embarazo intauterino de desarrollo normal, y por tanto tambin para la
deteccin precoz del embarazo ectpico, en caso en los que las cifras de HCG no sean concluyentes. Niveles de progesterona > 25 ng/ml coexisten con
un embarazo intrauterino viable, en tanto que los niveles < 5 ng/ml son
sugestivos de embarazo no viable. Las cifras comprendidas entre 5 y 25 ng/ml
no son concluyentes, lo que reduce la utilidad del marcador.
17

1.2.7 Diagnstico Diferencial

La secuencia diagnstica descrita del embarazo ectpico, permite establecer el
diagnstico diferencial con otros procesos ginecolgicos como el aborto, la
enfermedad inflamatoria plvica, el cuerpo lteo hemorrgico o el quiste de
ovario accidentado (por torsin o rotura), adems de otros procesos plvicos
como la apendicitis.
1. El aborto incompleto, suele presentar un dolor abdominal de tipo clico central,
la metrorragia es igual o superior a la regla y est precedida siempre de
amenorrea. La exploracin general no muestra signos de anemia, y si la hay,
est en relacin con la metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un
embarazo ectpico sea diagnosticado de aborto incompleto, y la paciente
sometida a legrado uterino, siendo el examen histopatolgico el que revela el
error diagnstico.
2. La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es un proceso a menudo bilateral
susceptible de tratamiento mdico. Se puede diferenciar del ectpico por la
clnica, la analtica y en ltima instancia por la laparoscopia. La clnica revela
fiebre y leucorrea y la analtica revela leucocitosis con desviacin a la izquierda
y ausencia de signos de anemia. Adems, la determinacin de -HCG es
negativa y en la culdocentesis se obtiene lquido purulento.
3. El quiste de ovario accidentado al igual que el cuerpo lteo hemorrgico,
suelen presentar el mismo cuadro del ectpico accidentado, con la paciente
hemodinmicamente inestable, por lo que es difcil diferenciarlos del mismo. La
confirmacin del diagnstico suele realizarse durante el acto quirrgico. En este
caso el error diagnstico, no tiene trascendencia, dado que el tratamiento de
ambos procesos es quirrgico.
4. Otros procesos plvicos como la apendicitis puede confundirse con el ectpico.
En este caso el tipo de dolor localizado en fosa ilaca derecha con defensa
abdominal, la participacin de sintomatologa gastrointestinal y los signos de un
proceso infeccioso apendicular, orientan el diagnstico a mujer, de la forma de
presentacin del ectpico, accidentado o no, y del estado hemodinmico de la
paciente.
18

1.2.8 Tratamiento
En el pasado el tratamiento del embarazo ectpico era siempre quirrgico. Con
el advenimiento de nuevas
Tcnicas diagnsticas y de procederes teraputicos, su conducta ha cambiado
mucho y se ha favorecido la conservacin de las trompas

(14)

A) Tratamiento mdico.- consiste en la administracin de sustancias capaces

de causar la muerte del blastocito o embrin. Existen diferentes criterios de
seleccin de estas pacientes:
1.

Estar

en

presencia

de

un

embarazo

ectpico

no

complicado,

hemodinmicamente estable, con funcin heptica y renal normales.

2.

Embarazo menor de 6 semanas; saco gestacional sin LC.

3.

Masa anexial menor de 3.5 cm de dimetro.

4.

Dosis bajas de HCG.

Frmacos usados.- En Japn, en 1982, Tanaka y sus colaboradores

comunicaron por primera vez el tratamiento con metrotexato del embarazo
ectpico no roto. En la actualidad, su aplicacin en dosis nica es exitosa en 70
al 95 % de los casos, sobre todo en las pacientes con saco gestacional menor
de 30 mm, fraccin beta de gonadotropina corinica menor de 15,000 mUI/mL
y flujo arterial por Doppler menor de un tercio en el saco gestacional. El
metrotexate, es un anlogo del cido flico que inhibe a la reductasa del
dehidrofolato y, por tanto, impide la sntesis del cido dexoxirribunocleico
(ADN).
El tratamiento mdico del embarazo ectpico evita el riesgo quirrgico,
disminuye los costos, particularmente de hospitalizacin, acorta el tiempo de
convalecencia y de reincorporacin a las labores cotidianas, sin repercusiones
para embarazos posteriores (15-18).
B) Tratamiento quirrgico.- La laparoscopia se considera el estndar dorado
para el diagnstico del embarazo ectpico. A travs de ella se tienen 3
ventajas importantes como son: se visualizan los genitales internos con sus
19

caractersticas y permite un diagnstico de certeza, es una va concurrente

para eliminar la masa ectpica con el advenimiento de la ciruga de mnimo
acceso y es una va para inyectar agentes quimioteraputicos en el interior
de la masa del ectpico (19-20).
La eleccin del tratamiento al paciente con embarazo ectpico, depender
tambin del estado hemodinmico de la paciente, as de acuerdo a Addi
Mohamed (11), tenemos lo siguiente:
a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre quirrgico. Se procede a la
laparotoma urgente, previa estabilizacin hemodinmica de la paciente. La
ciruga suele ser de tipo radical: salpinguectoma, que adems sigue siendo la
ms indicada, en el ectpico recurrente y en la paciente con deseos de
procreacin satisfechos. La ciruga tubrica conservadora, se puede intentar,
en los casos que fuera posible (dao tubrico no extenso, aborto tubrico), en
mujeres con deseos de procreacin no satisfechos.
b) Paciente estable: El tratamiento suele ser de tipo quirrgico conservador y
en los ltimos aos se ha introducido el tratamiento mdico con metotrexate.
Ciruga conservadora: Salpingostoma lineal o expresin de la fimbria que se
puede realizar per laparoscopia programada. Se considera el procedimiento
ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad.
Tratamiento mdico con metotrexate: se ha ensayado con xito en los casos
de ectpico diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estriles,
sometidas a tcnicas de reproduccin asistida. Est indicado en el ectpico no
accidentado < 4 cm., antes de la 5 semana postfecundacin. Consiste en la
administracin de metotrexate 1mg/kg./im, cada 2 das (hasta un mximo de 4
dosis), con una pausa de una semana / ciclo. Requiere controles seriados de HCG. El tratamiento se interrumpe cuando los niveles -HCG en dos das
descienden 15 %. Los controles seriados de -HCG, se prosiguen sin
embargo cada semana, hasta que su titulacin sea < 5 mU / ml.

20

El tratamiento conservador as como el tratamiento mdico del ectpico,

pueden no erradicar por completo el tejido trofoblstico, y dar lugar al ectpico
persistente, que se da segn algunas estadsticas entre el 2 y el 20 %.
La tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente, se calcula en el 53 % en la
ciruga conservadora frente al 49,3 % en la salpinguectoma. Las tasas de
ectopicos recurrente fueron del 14,8 y 9,9 % respectivamente.
Los estudios han sugerido que el tratamiento conservador puede dar lugar a
una tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente comparable o mayor que la
consecutiva a la ciruga radical, pero la tasa del ectpico recurrente tambin
puede ser ms alta.
1.2.9 Conducta y Algoritmo del Embarazo Ectpico
Establecido el diagnstico de sospecha de embarazo ectpico, corresponde al
gineclogo confirmar el diagnstico e indicar el tratamiento ms apropiado a
cada paciente (Anexo N 01). Por lo que la funcin del mdico de urgencias se
concreta en:
1. Establecer el diagnstico de sospecha, como se ha descrito.
2. Avisar al mdico especialista.
3. Restaurar la volemia y las constantes vitales de la paciente, si est en
estado de shock.
4. Cruzar sangre, mientras se prepara la paciente para el quirfano.

21

CAPITULO II
CASO CLNICO
2.1. Introduccin
Se reporta el caso de una paciente de 37 aos que sufri una rotura uterina
con una importante afectacin hemodinmica a consecuencia de un embarazo
ectpico cornual.
El embarazo ectpico cornual o intersticial, que representa de 2 a 4% de todas
las gestaciones ectpicas, ocurre cuando el embrin se implanta en el cuerno
uterino, cerca de la porcin intersticial tubrica junto al ostium interno de la
trompa de Falopio (21,22).
Entre los factores de riesgo se presentan; salpingitis, enfermedades de
transmisin sexual, endometriosis, tabaquismo, ciruga abdomino-plvica
previa, mtodos anticonceptivos (dispositivo intrauterino, pldora progestativa,
esterilizacin tubrica), embarazo ectpico previo, tcnicas de reproduccin
asistida (Fertilizacin In Vitro), frmacos (dietilestilbestrol, antineoplsicos),
insuficiencia ltea, edad materna (el riesgo es mayor desde los 28 aos e
incrementa desde los 40 aos), enfermedad inflamatoria plvica

(11)

El diagnstico de embarazo cornual es tardo debido al desarrollo gestacional y

por la proximidad a las arterias uterina y ovrica existe riesgo de una
hemorragia grave. La triada clsica para el diagnstico es: retraso menstrual,
sangrado vaginal irregular y dolor abdominal.
El

sitio

del

embarazo

ectpico

cornual

se

caracteriza

por

intensa

vascularizacin y gran distensibilidad miometrial. Estas caractersticas facilitan

que la rotura en este tipo de embarazo sea tarda y mortal, por la cercana de
las arterias uterinas en su rama ascendente

(23-25)

. La gestacin cornual o

intersticial tiene una mortalidad tan alta que puede llegar a 2.5%

(26,27)

. La

gestacin cornual es ms peligrosa que otros tipos de embarazo ectpico

porque la rotura cornual ocasiona una hemorragia aguda considerable.

22

2.2. Reporte del Caso

Segundigesta primpara de 37 aos, sin antecedentes personales de inters,
que acudi al servicio de Urgencias del Hospital Clnico Universitario Lozano
Blesa a las 12 semanas de embarazo (segn la fecha de su ltima
menstruacin) porque sufra de sncope e intenso dolor abdominal que haba
comenzado sbitamente. La paciente an no haba realizado la primera
consulta de control gestacional.
La paciente estaba consciente, orientada, con taquicardia (126 latidos por
minuto) e hipotensin (tensin arterial: 60/40 mmHg) y polipnea (frecuencia
respiratoria de 26 por minuto). Mostraba mal estado general e intensa palidez
de piel y mucosas. Ante la significativa afectacin hemodinmica se inici la
administracin de expansores de volumen y fluidoterapia parenteral al
momento de su llegada.
En la exploracin ginecolgica, el abdomen se encontr distendido,
timpanizado, blando y con dolor en reposo. En la ecografa ginecolgica se
identific un gran hemoperitoneo urgencia (Figura 1), dentro del que se
encontraba libre un feto sin latido cardiaco, con biometra fetal acorde con 14
semanas (dos semanas mayor de la edad gestacional calculada segn la fecha
de la ltima menstruacin).

Figura 1. Ecografa de la paciente, se observa presencia de lquido libre en el abdomen

(hemoperitoneo).

23

Los estudios que se solicitaron fueron: Hemograma (destaca: Glbulos Rojos:

2310000/mm3,

Glbulos

blancos:

15600/mm3,

Hemoglobina:

6,4g/dl,

Hematocrito: 21%, sin alteracin en los niveles de bilirrubina

Debido a la clnica y a los hallazgos exploratorios, ecogrficos y de laboratorio,
se decidi practicar una laparotoma exploradora urgente. Se reserva 4
unidades de concentrado globular debido a que en los resultados de laboratorio
y se comenz inmediatamente la transfusin de hemoderivados.
En la intervencin quirrgica, tras la apertura de la pared abdominal, se
descubri un hemoperitoneo de aproximadamente 4,500 ml y un feto de casi 14
semanas sin signos vitales que se encontraba libre en la cavidad abdominal, lo
que confirmaba los resultados ecogrficos. Se identific la extensa rotura
uterina que afectaba al cuerno uterino derecho y sangraba abundantemente
(Figura 2).

Figura 2. Intervencin quirrgica muestra Hemoperitoneo por Rotura uterina en el cuerno

uterino derecho con presencia de contenido fetal.

Tambin se identific tejido trofoblstico en el abdomen que proceda y sala

del cuerno uterino derecho. Dada la gran extensin de la lesin uterina, se
realiz una histerectoma subtotal simple, sin incidencias. Durante la
intervencin quirrgica se hizo la transfusin de cuatro unidades de
concentrados de hemates y dos unidades de plasma.
24

La paciente tuvo una ptima evolucin clnica postoperatoria y se le dio de alta

hospitalaria el sptimo da posterior a la intervencin.
El informe anatomopatolgico explica cmo el segmento uterino que iba del
fondo uterino al cuello tena 9 cm de longitud, 9 cm de anchura y 5 cm de
grosor. El endometrio alojaba glndulas festoneadas revestidas por un epitelio
con abundante secrecin de glucgeno que, en muchas zonas, pareca
agotado. En la porcin anterior haba una penetracin del endometrio y una
rotura del miometrio.
En la descripcin anatomopatolgica del feto y la placenta se describen restos
placentarios de 6 6 cm y 22 g de peso, con vellosidades coriales con un tallo
conectivo

ligeramente

edematoso

revestimiento

trofoblstico

sin

particularidades. El feto tiene una longitud de 8.5 cm y 17 g de peso. Las

preparaciones correspondientes al feto demuestran la avanzada madurez
visceral

generalizada.

Como

diagnstico

anatomopatolgico

final,

se

reportaron: rotura uterina, endometrio de tipo gestacional, restos placentarios y

fetales (Figuras 3 y 4).

Figura 3. Rotura uterina en el cuerno uterino derecho con el feto y los restos placentarios.

25

2.3. Discusin del Caso.

El embarazo ectpico intersticial o cornual es una de las variedades de
gestacin ectpica menos frecuentes. En el ltimo siglo, la mortalidad causada
por los embarazos ectpicos ha disminuido, pero no la mortalidad por
embarazo ectpico cornual porque el crecimiento de la gestacin y la rotura de
la zona de implantacin, localizada en la proximidad del trayecto ascendente de
los vasos uterinos, pueden producir una hemorragia intraabdominal masiva que
puede ser mortal (28).
Los factores de riesgo asociados con embarazo ectpico cornual son:
antecedente de ciruga plvica previa, enfermedad plvica inflamatoria,
anomalas estructurales uterinas y uso de tcnicas de reproduccin asistida. En
el caso clnico que nos ocupa, no haba ningn factor de riesgo previo.

Figura 4. Visin cercana del feto y del tero con morfologa anormal debido al crecimiento del
cuerno derecho y a la rotura uterina.

La clnica del embarazo cornual es muy variable; puede ir desde cuadros

asintomticos

hasta

situaciones

clnicas

de

choque

hipovolmico.

Generalmente, los sntomas y signos de este padecimiento son semejantes a

los de otras gestaciones ectpicas con antecedentes de amenorrea, sangrado
genital escaso y dolor abdominal.
En el embarazo ectpico roto el cuadro hemtico evidencia anemia, al igual
que nuestra paciente, con Hemoglobina de 6,4g/dl y Hematocrito de 21%.El
26

caso clnico que presentamos se caracteriza por no haber tenido sntomas

previos y por un cuadro clnico de choque hemodinmico, debido a un gran
hemoperitoneo, que amenazaba la vida de la paciente.
En la actualidad se dispone de medios diagnsticos como la ecografa
transvaginal o las determinaciones sricas de la fraccin de la gonadotropina
corinica humana, pero el diagnstico temprano del embarazo cornual an es
complejo. En las etapas tempranas de este padecimiento, los resultados
ecogrficos caractersticos son la visualizacin ecogrfica de la cavidad uterina
vaca y del lecho miometrial adelgazado que rodea al saco gestacional. En la
exploracin ecogrfica el saco gestacional se localiza lateralmente en el fundus
uterino, a una distancia de al menos un centmetro del borde ms lateral de la
cavidad uterina (29).
La importancia del diagnstico temprano del embarazo ectpico cornual reside
en tratar este padecimiento conservadoramente antes de que aparezca alguna
complicacin. Debido a que el tratamiento quirrgico de este padecimiento se
asocia con morbilidad y efectos perjudiciales a la fertilidad, se introdujeron
nuevas formas de tratamiento ms conservadoras. El diagnstico temprano de
este padecimiento y el rpido desarrollo de la ciruga mnimamente invasiva
han permitido tratamientos quirrgicos y mdicos ms conservadores.
Tradicionalmente, el tratamiento de eleccin en pacientes con embarazo
ectpico cornual ha sido la reseccin cornual o la histerectoma mediante
laparotoma. No obstante, en los ltimos aos se han desarrollado distintas
tcnicas quirrgicas como: reseccin cornual laparoscpica, salpingostoma
con posterior legrado cornual, incisin miometrial con ulterior aspiracin del
trofoblasto y evacuacin guiada por histeroscopia.
El tratamiento mdico del embarazo cornual se basa en la administracin de
metotrexato a dosis de 50 mg/m2 por va sistmica (va intramuscular),
preferible a la administracin local en la zona intersticial por la gran
vascularizacin de sta. Otra opcin de tratamiento mdico es la administracin
de cloruro potsico directo en el corazn del feto o en el saco cornual. Esta
segunda alternativa de tratamiento mdico se indica nicamente en el caso de
27

embarazos heterotpicos para evitar el efecto teratognico del metotrexato.

Hay reportes de embolizacin de las arterias uterinas como otra opcin
teraputica ante la posibilidad de fracaso del tratamiento mdico, ya que la
oclusin de las ramas ascendentes de las arterias uterinas mediante este
procedimiento puede causar necrosis trofoblstica

(24)

. En el caso presentado

se opt por la histerectoma subtotal simple mediante laparotoma, por la gran

extensin de la rotura cornual.
No hay estudios concluyentes del estado de la cicatriz tras la reseccin cornual
y por ello no es posible evaluar la probabilidad de que las pacientes con rotura
uterina de embarazo cornual logren un nuevo embarazo. Se duda de la calidad
miometrial en el caso de tratamiento mdico con metotrexato. De cualquier
modo, si ocurre un embarazo posterior, se recomienda una intervencin
cesrea electiva antes de comenzar el trabajo de parto

(24)

2.4. Conclusin del Caso.

El diagnstico de embarazo ectpico cornual es difcil. Debe sospecharse una
gestacin ectpica ante la trada clnica de amenorrea, dolor abdominal y
sangrado genital. Tras la sospecha clnica, mtodos diagnsticos como la
exploracin fsica, la cuantificacin de la subunidad de la hormona
gonadotropina corinica humana y la exploracin ultrasonogrfica juegan un
papel determinante en el diagnstico de embarazo cornual porque permiten el
diagnstico temprano, que puede disminuir tanto la morbilidad como la
mortalidad caractersticas de este padecimiento.
Los tratamientos tradicionales de la gestacin cornual han sido la reseccin
cornual y la histerectoma, que limitan la futura funcin reproductora. El
tratamiento mdico, que se indica en ausencia de rotura uterina y con una
situacin hemodinmica no comprometida, elimina el riesgo inherente a la
ciruga y a la anestesia, con resultados similares a los quirrgicos y evita su
efecto negativo sobre la fertilidad.

28

CAPITULO III
CONCLUSIONES

En muchas ocasiones, el embarazo ectpico puede diagnosticarse antes

de ser sintomtico y plantearse una estrategia teraputica definitiva con
pocas complicaciones.

La determinacin cuantitativa de -HCG, la ecografa y, en ocasiones, el

legrado permiten un diagnstico precoz y plantear un tratamiento mdico
como primera opcin.

La ciruga conservadora y el tratamiento mdico del embarazo ectpico son

comparables en tasas de xito y subsecuente fertilidad. Cuando hay
posibilidad de eleccin, es preferible el tratamiento mdico por su menor
coste y porque evita las complicaciones quirrgicas.

El metotrexato intramuscular en dosis nica es preferible al metotrexato en

multidosis o a la inyeccin intrasacular en casos de embarazo ectpico no
complicado. En caso de necesidad puede repetirse esa dosis.

La ciruga es el tratamiento de eleccin en casos de hemorragia activa,

fracaso o contraindicacin para la terapia mdica.

La salpingostoma o salpinguectoma, es preferible por va laparoscpica,

este es el tratamiento quirrgico de eleccin, siempre que sea posible.
.

29

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Anexo N 01
Algoritmo Diagnstico del Embarazo Ectpico

32