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Revista latinoamericana

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Departamento de Patologa,
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CP 06720, Mxico, DF.

Revista latinoamericana

4
PATOLOGA
Revista latinoamericana
Editores emritos:
Luis Bentez Bribiesca, Eduardo Lpez Corella,
Arturo ngeles ngeles
Editor:
Pedro Francisco Valencia Mayoral
Coeditores:
Alicia Rodrguez Velasco, Mara Elena Rojas
Torres, Fernando E de la Torre Rendn
Editores ex oficio:
Roco Yolanda Pea Alonso, Daniel Carrasco
Daza, Pablo Ramrez Mendoza
Editores asociados:
Isabel Alvarado Cabrero, Jos de Jess Curiel
Valds, Carlos Ortiz Hidalgo, Sara Parraguirre
Martnez, Roco Ramrez Aceves, Irene Rivera
Salgado, Jorge scar Zrate
Consejo editorial:
Jess Aguirre Garca
Jorge Albores Saavedra
Patricia Alonso de Ruiz
Javier Arias Stella
Ricardo Drut
Jorge Fernndez Diez
Alejandro Mohar B
Ruy Prez Tamayo
Cecilia Ridaura Sanz
Hctor A Rodrguez M
Hctor Santiago Payn
Comit editorial:
Mxico:
Ma. Carmen vila Casado
Oralia Barboza Quintana
Hugo Domnguez M
Ma. Teresa Gorrez de la Mora

Mario Magaa Garca


Abelardo Meneses Garca
Jorge Platt
Pablo Ramrez Mendoza
Leticia Rodrguez Moguel
Abelardo Rodrguez Reyes
Norma Ofelia Uribe Uribe
Ezequiel Vlez Gmez

Volumen 50, octubre-diciembre, 2012

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Medicus Latinoamericano
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Moiss Espino (Panam)
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Consejo Mexicano de Mdicos Anatomopatlogos. Reserva del
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Asociacin Mexicana de Patlogos

Presidenta Roco Yolanda Pea Alonso


Secretaria Dolores Lpez Vancell
Tesorero Guillermo Ramn Garca
Sociedad Latinoamericana de Patologa

Presidente Daniel Carrasco Daza (Mxico)

Vicepresidente Julio Martn Sangueza Acosta (Bolivia)


Secretario general Vctor Leonel Argueta Sandoval (Guatemala)
Consejeros Miguel Reyes Mugica (USA)
Jos Jessurum Solomou (USA)
Antonio Cubillas (Paraguay)
Fernando A Soarez (Brasil)
Francisco Nogales (Espaa)
Consejo Mexicano de Mdicos Anatomopatlogos

Presidente Pablo Ramrez Mendoza


Vicepresidente Rodolfo Rafael Rodrguez Jurado
Secretario Daniel Montante Montes de Oca
Tesorero Jos Rafael Peavera Hernndez

Patologa

Revista latinoamericana
Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Revista latinoamericana

CONTENIDO

CONTENTS

EDITORIALES
239
241
242
244

Arturo ngeles ngeles


Yolanda Roco Pea Alonso
Pedro Valencia Mayoral
La patologa del tracto genital inferior. Los patlogos fuera de la zona de confort
Fernando E. De la Torre Rendn

EDITORIAL
239
241
242
244

ARTCULOS ORIGINALES
247

253

257

266

272

277

Comparacin de la incidencia de cncer cervicouterino y de carcinoma de glndula mamaria


en poblacin abierta. Un estudio retrospectivo
de 10 aos en el Hospital Universitario Jos
Eleuterio Gonzlez de la UANL
Adriana Galdamez Tapia, Ana Sofa Ayala Corts,
Petra Yuridia Alvarado Bernal, Jess Ancer Rodrguez, Raquel Garza Guajardo, Oralia Barboza
Quintana
Concordancia interobservador, en citologa cervical, en el Instituto Nacional de Cancerologa
Jess Baruch Ortiz, Rita Sotelo-Regil Hallmann,
Lorena Flores Hernndez, Margarita Ibarra del Ro,
Braulio Martnez Bentez
Anlisis de la interpretacin citolgica en los
laboratorios de citopatologa en Mxico
Lorena Flores-Hernndez, Rita Sotelo-Regil Hallmann, Margarita Ibarra-del Ro, Ivn Alejandro
Reyes-Lpez, Pedro Luis Hernndez-Gonzlez,
Raquel Espinosa-Romero
Investigacin del ADN del virus del papiloma
humano en el cuello uterino en poblacin rural
del Per
Concha-M Rosmelia, rias-Stella Javier Jr., Quiones Diego, Bazn Mximo, Iwasaki Ricardo, riasStella Javier
Factores que predicen enfermedad residual en
histerectomas subsecuentes a cono cervical por
neoplasia intraepitelial de alto grado
Isabel Alvarado Cabrero, Diana Pilar Can, Raquel
Valencia Cedillo, Flix Quijano Castro
Citologa cervicovaginal en nias y adolescentes
Escobar Snchez MA, Pastor Peralta A, Valencia
Mayoral PF

Arturo ngeles ngeles


Yolanda Roco Pea Alonso
Pedro Valencia Mayoral
Lower genital tract pathology. Pathologists outside the comfort zone
Fernando E. De la Torre Rendn
ORIGINAL ARTICLES

247

253

257

266

272

277

Comparison of the incidence of cervical cancer


and carcinoma of mammary gland in open population. A retrospective study of 10 years at the
Hospital Universitario Jos Eleuterio Gonzlez
de la UANL
Adriana Galdamez Tapia, Ana Sofa Ayala Corts,
Petra Yuridia Alvarado Bernal, Jess Ancer Rodrguez, Raquel Garza Guajardo, Oralia Barboza
Quintana
Inter-observer concordance in cervical cytology
at Instituto Nacional de Cancerologa
Jess Baruch Ortiz, Rita Sotelo-Regil Hallmann,
Lorena Flores Hernndez, Margarita Ibarra del Ro,
Braulio Martnez Bentez
Analysis of cytological interpretation in cytopathology laboratories in Mexico
Lorena Flores-Hernndez, Rita Sotelo-Regil Hallmann, Margarita Ibarra-del Ro, Ivn Alejandro
Reyes-Lpez, Pedro Luis Hernndez-Gonzlez,
Raquel Espinosa-Romero
Investigation of human papilloma virus DNA in
the cervixes of women in rural population of Peru
Concha-M Rosmelia, rias-Stella Javier Jr., Quiones Diego, Bazn Mximo, Iwasaki Ricardo, riasStella Javier
Risk factor predicting residual disease in subsequent hysterectomy following conization for
cervical intraepithelial neoplasia II/III
Isabel Alvarado Cabrero, Diana Pilar Can, Raquel
Valencia Cedillo, Flix Quijano Castro
Cervicovaginal cytology in girls and adolescents
Escobar Snchez MA, Pastor Peralta A, Valencia
Mayoral PF

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Contenido

INFORMES DE CASOS
281

285

293

305

308

311

320

CASE REPORTS

Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas


del crvix
Viuales A, Gonzlez A, Forneris S, Pedruzzi R
Tumores estromales del tracto genital inferior:
angiomiofibroblastoma y plipo fibroepitelial
estromal
Fernando E. de la Torre Rendn, Julieta Y. Peralta
Serna, Jos Luis Ruiz Moreno

281

285

ARTCULOS DE REVISIN

293

Diez aos de p16 en biopsia de crvix, vale la


pena su uso rutinario?
Jos de Jess Curiel Valds

COMUNICADO ESPECIAL

305

Propuesta para el registro histopatolgico de


tumores malignos
Ricardo Fierro Murga, Ernesto Ramos Martnez,
Jos Conrado de Anda Rivera, Sergio Leonardo Pia
Marshall, Jorge Duque Rodrguez, Jess Guadalupe
Benavides Olivera

HISTORIA Y FILOSOFA

308

Breve historia de Archivos de Histologa Normal


y Patolgica (1940-1979)
Fernando Cuevas, Jorge Oscar Zrate
Biotica y anatoma patolgica
Jorge Alberto lvarez-Daz


311

OBITUARIO

320

Leopold G. Koss (1920-2011)


Patricia Alonso de Ruiz

Cervix small cell neuroendocrine carcinoma


Viuales A, Gonzlez A, Forneris S, Pedruzzi R
Stromal tumors of lower genital tract: angiomiofibroblastoma and fibroepithelial stromal polyp
Fernando E. de la Torre Rendn, Julieta Y. Peralta
Serna, Jos Luis Ruiz Moreno
REVIEW ARTICLES
Ten years of p16 in biopsy of cervix, worth its
routine use?
Jos de Jess Curiel Valds
SPECIAL COMMUNIQU
Proposal for histopathological registration of
malignant tumors
Ricardo Fierro Murga, Ernesto Ramos Martnez,
Jos Conrado de Anda Rivera, Sergio Leonardo Pia
Marshall, Jorge Duque Rodrguez, Jess Guadalupe
Benavides Olivera
HISTORY AND PHILOSOPHY
Brief history of Archivos de Histologa Normal y
Patolgica (1940-1979)
Fernando Cuevas, Jorge Oscar Zrate
Bioethics and Pathologic Anatomy
Jorge Alberto lvarez-Daz
OBITUARY
Leopold G. Koss (1920-2011)
Patricia Alonso de Ruiz
DIAGNOSTIC EXERCISE

EJERCICIO DIAGNSTICO
323

Mujer de 30 aos
Alicia Rodrguez Velasco e Irene Rivera Salgado

326

ndice de materias del volumen 50, 2012

329

ndice de autores del volumen 50, 2012

323

30 Year old woman...


Alicia Rodrguez Velasco e Irene Rivera Salgado

326

Subject index of volume 50, 2012

329

Author index of volume 50, 2012

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):239-240

Editorial

Revista latinoamericana

Dr. Arturo ngeles ngeles

uve el privilegio de ser el editor de Patologa,


Revista Latinoamericana durante casi 8 aos
(2000-2007). En ese lapso cont con el apoyo
de muchos patlogos de dentro y fuera del pas,
con los que estar siempre agradecido. De entre todos,
debo destacar la invaluable asesora y la ayuda siempre
generosa e incondicional de nuestro querido amigo scar
Larraza, coeditor de la revista, quien en el ao 2005 haba
sido designado mi sucesor. Como es de todos conocido, no
le fue posible tomar la estafeta por la grave enfermedad
que lo llev a la muerte. Los otros dos coeditores fueron
los Dres. Julin Arista Nasr y Carlos Ortiz Hidalgo, a
quienes tambin agradezco enormemente su participacin.
Durante todos esos aos contamos con la eficiente labor
administrativa de la seorita Rebeca Ortiz Siordia.
El grupo que relev al Dr. Lpez Corella inici sus
actividades con el mayor entusiasmo y con una serie
de propsitos y propuestas que, por un lado pretendan
no desmerecer al contrastarlas con la labor de nuestro
predecesor y, por otro lado, tenan la obvia intencin de
mejorar la revista. Como cada que entra un nuevo grupo
de editores se renov el Comit Editorial y se hicieron
algunos cambios al formato para hacerla ms atractiva.
Se imprimi en papel de mejor calidad y a todo color, sin
costo alguno para los autores. Ello signific un mayor costo
que por fortuna fue subsanado con el pago de anuncios de
algunas casas comerciales y con un ligero aumento en el
nmero de suscriptores. La generosa ayuda del Consejo
Mexicano de Mdicos Anatomopatlogos, presidida en
esos aos por la Dra. Roco Pea Alonso y algunos fondos
obtenidos por el Dr. Moiss Espino de Panam, Secretario
de la SLAP, fueron tambin un valioso apoyo financiero.
Percib en esos aos poco inters de la mayora de los
patlogos latinoamericanos en nuestra revista, atribuido
en parte a las enormes distancias y a las dificultades en la

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comunicacin entre nuestros pases Salvo la entusiasta e


invaluable ayuda de los Dres. Ricardo Drut de la Argentina,
Arturo Rosas Uribe de Venezuela y Fernando Soares de
Brasil, la participacin del resto de Latinoamrica puede
calificarse de pobre.
Durante los aos que estuve al frente de la revista
hubo dos intentos de fusin. El primero de ellos en el
ao 2000, cuando el Dr. Javier Pardo Mindn editor de la
Revista Espaola de Patologa propuso fusionar su revista
con la nuestra para crear una Revista Iberoamericana de
Patologa. En el nmero 3 del ao 2000 de Patologa, el
Dr. Pardo Mindn escribi un editorial titulado: La fusin
de las revistas. Un punto de vista de Espaa, en el que
asentaba: [] en un mundo nuevo en el que todos hablan de globalizacin, proponemos la unin de la Revista
Latinoamericana de Patologa con la Revista Espaola
de Patologa. Y agregaba: [] creo que ha llegado el
momento de hacer una revista que sea referencia para
todos y que promocione en todo el mundo el papel de la
patologa en Iberoamrica.
En el siguiente nmero (4 del ao 2000), el Dr. Ruy
Prez Tamayo escribi: [] La fusin nos dara una voz
ms fuerte a los patlogos hispanoparlantes, que tenemos
mucho ms en comn que el hermoso idioma espaol;
actualmente tenemos dos voces, una a cada lado del
Atlntico, y aisladas son tan dbiles que casi no se escuchan. Si las unimos podremos ornos mejor y ampliar el
nmero de lectores interesados.
De parte nuestra se dio luz verde a la fusin en sendas
asambleas de negocios de los congresos de la Asociacin
Mexicana de Patlogos en Acapulco y de la SLAP en Managua. Al ao siguiente el Dr. Pardo Mindn, el entusiasta
promotor de la fusin fue relevado de la direccin de la
revista espaola y qued en su lugar el Dr. Alberto Anaya, quien nos pidi una propuesta formal por escrito, que
despus de ser recibida ofreci discutirla en una reunin
de la Sociedad Espaola de Patologa. Jams recibimos
respuesta.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

239

Editorial

En el ao 2004 un grupo de patlogos brasileos propuso fusionar su revista, que incluye tambin patologa
clnica, con la nuestra. Tuvimos una reunin en Iguaz
en la que algunos de los patlogos brasileos asistentes
mostraron poco entusiasmo para la fusin e hicieron notar
algunas dificultades tanto financieras como logsticas.
Ah terminaron nuestros intentos de fusin y hasta ahora
seguimos navegando solos (pero si somos ms de 800
millones de habitantes!).
Las bondades de la revista han sido ponderadas en
diferentes foros, incluido el de la ceremonia inaugural
del Congreso de la Asociacin Mexicana de Patlogos en
Quertaro el pasado mes de mayo.
Sin demeritar todo lo que la revista significa para los
patlogos latinoamericanos quisiera ser realista y referirme
muy brevemente a los problemas y a los retos principales
que actualmente enfrenta.
Podra yo pregonar que los aos que estuve al frente de
sta fueron particularmente crticos, lo cierto es que los
problemas fueron los mismos que me precedieron, que me
sucedieron y que en mayor o menor grado persisten hasta
la actualidad. stos pueden resumirse en tres rubros relacionados entre s: financieros, de distribucin y de calidad.
Problemas financieros: son pocos los patlogos que
pagan sus suscripciones y no hay anunciantes interesados
en publicitarse en nuestra revista. En Latinoamrica calculo que somos ms de 7 mil patlogos y no llega a 10% el
nmero de los que la reciben ni a 5% el de los que pagan
su suscripcin regularmente. En contraste, los costos de
edicin y de distribucin son cada vez ms altos por lo que
el balance con frecuencia resulta en nmeros rojos. Habra
que hacer una campaa intensiva de suscripciones a travs
de las sociedades nacionales de patologa de cada pas,
con el apoyo de la SLAP y conseguir un mayor nmero
de anunciantes tanto gubernamentales como privados.
Problemas de distribucin: el correo es caro e ineficiente en la mayora de nuestros pases. El retraso en la
entrega es considerable y con frecuencia la revista llega
a los que no pagan y no llega a los que s pagan. Ya en el
Congreso de la SLAP de 2005, en La Habana, se propuso
hacer una revista virtual que pudiera se difundida a travs
de las redes, pero no obtuvo la aprobacin de influyentes

240

patlogos de Latinoamrica. Habra que reconsiderar


seriamente esta opcin.
Problema de calidad: ste es el problema ms difcil
de superar. Si bien es cierto que la revista recibe trabajos
excelentes que sin duda podran ser publicados en revistas
internacionales de alto impacto, debemos aceptar que un
buen nmero de artculos son irrelevantes y de calidad
deficiente. La baja calidad lleva a la imposibilidad de
que la revista sea incluida en los ndices internacionales
e incluso nacionales, lo que a su vez conduce a que los
patlogos enven sus mejores artculos a otras revistas.
Este crculo vicioso es difcil de romper. Las comisiones
dictaminadoras de revistas en Mxico (Conacyt, SNI,
universidades, etc.), califican sin misericordia, basados
en estndares internacionales y privilegian las revistas
indizadas sobre las que no lo estn.
No quisiera que mis palabras se interpretaran en el
sentido de que lo mejor que le puede suceder a la revista
es que desaparezca. Por el contrario, nuestra revista es un
smbolo de la patologa latinoamericana y sera imperdonable que la dejramos morir. La revista requiere cambios
y merece esfuerzos adicionales a los que todos estamos
obligados a contribuir.
Los editores actuales han hecho su mejor esfuerzo
para sacar adelante la revista y los resultados estn a la
vista, pero es necesario que estos esfuerzos sean compartidos por todos nosotros. Debemos hacer un llamado
a las nuevas generaciones a que participen activamente.
El conocer su historia, sus fortalezas y sus debilidades,
sus vicisitudes y sus triunfos, deben ser razn suficiente
para que la valoren y la respeten y se involucren cada
vez ms. Como deca scar Larraza en la editorial del
nmero 1 de 2000: la convocatoria es a sumar esfuerzos,
a aportar ideas y a participar para mantener esta revista
que es a la vez patrimonio de nuestras agrupaciones y
legado de nuestros maestros.
Hace muchos aos un sabio califa dijo: si lo que tienes
que decir no es ms hermoso que el silencio mejor qudate callado. No tengo nada hermoso que decir, prefiero
entonces quedarme callado.
Dr. Arturo ngeles ngeles

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):241

Editorial

Revista latinoamericana

Aniversario
Yolanda Roco Pea Alonso

a revista Patologa se gest en el seno de la


Asociacin Mexicana de Patlogos, presidida
en ese entonces por el Dr. Sad de Buen, eminente oftalmopatlogo y recordado maestro
de histologa de muchas generaciones. Como l mismo
lo menciona en el editorial del primer nmero formal de
Patologa,1 la revista fue el resultado de una labor perseverante iniciada en enero de 1961 cuando se publica el
primer nmero del Boletn de la Asociacin Mexicana
de Patlogos. Desde entonces ha sido el rgano oficial
de esta Asociacin y del Consejo Mexicano de Mdicos
Anatomopatlogos y a partir de 1973, al fusionarse con
la Revista Latinoamericana de Patologa, de la Sociedad
Lationoamericana de Patloga.
Durante estos 50 aos de publicacin constante, Patologa ha sido un foro para los especialistas, quienes han
plasmado en sus pginas los avances, controversias, experiencias y reflexiones en diversas reas de la especialidad
de inters no solo para los patlogos sino tambin para
otros miembros de la comunidad mdica. Desde 1973 la
revista ha publicado artculos en espaol, portugus e ingls, lo cual ha propiciado la participacin de especialistas
de todos los pases americanos y de otros continentes. A lo
largo de estos aos, la revista ha mantenido su compromiso
con la comunidad de patlogos mexicanos y latinoamericanos favoreciendo as su integracin y desarrollo.2
Los avances tecnolgicos hicieron posible que hoy la
revista tenga un diseo atractivo y que la presentacin del
contenido incluya microfotografas de alta definicin y a

color. Las nuevas tecnologas en informtica permiten revisar el contenido en lnea y, en un futuro no lejano, la revista
seguramente evolucionar hacia un formato electrnico.
La conformacin de cada uno de los nmeros de la
revista no hubiera sido posible sin la participacin de la
comunidad de patlogos mexicanos y de otros pases que,
a lo largo de este medio siglo, le han dado vida a nuestra
revista con su participacin activa. Este aniversario ureo
se debe tambin a quienes generosamente han dedicado
horas de invaluable esfuerzo para revisar, editar, corregir
e integrar la revista.
La Asociacin Mexicana de Patlogos se congratula
por este aniversario y hace votos por que las futuras generaciones de patlogos se interesen y se comprometan
con nuestra revista, que desarrollen la disciplina y el gusto
por escribir sus observaciones, experiencias, crticas y
reflexiones para que sus escritos sigan acrecentando y
enriqueciendo el contenido de nuestra revista.
Felicidades a Patologa, Revista Latinoamericana y
un reconocimiento especial a sus editores: Sad de Buen,
Alfredo Feria Velasco, Luis Bentez Bribiesca, Eduardo
Lpez Corella, Arturo ngeles, Pedro Valencia Mayoral
y a los integrantes de los comits editoriales por su encomiable y perseverante labor.

REFERENCIAS
1. De Buen S. Editorial. Patologa 1970;8:5-7.
2. Lpez-Corella E. La estafeta. Patologa Rev Latinoam
1999;37:323-325.

www.nietoeditores.com.mx

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Yolanda Roco Pea Alonso


Asociacin Mexicana de Patlogos, A. C.

241

Patologa 2012;50(4):242-243

Editorial

Revista latinoamericana

Pedro Valencia Mayoral

Estimado lector:
ste nmero que est en sus manos o en su pantalla, es el ltimo que ser impreso de la forma
tradicional.
La realidad, perseverante y diamantina, nos
indica que ya no tiene sentido seguir imprimiendo la revista
debido a los elevados costos que dicho proceso implica, la
psima distribucin que hemos tenido que padecer a pesar
de los esfuerzos y elevada inversin en mensajeros, correo
(postal, pblico) y mensajera privada, adems de los aspectos ecolgicos que debemos cuidar. Desde el volumen
anterior, se ha venido publicando un anuncio en el cual se
solicitaba que aquellos suscriptores que as lo prefirieran
podran recibir la revista de manera electrnica; en algunos editoriales y reuniones de la Asociacin Mexicana de
Patologa, de la Sociedad Latinoamericana de Patologa y
del Consejo Mexicano de Mdicos Anatomopatlogos, se
ha venido planteando la necesidad de migrar a las tecnologas actuales que la informtica nos brinda; tambin se
ha discutido con otros grupos de colegas y con diversos
patlogos en lo particular; el resultado nos indica de que
lo mejor en las condiciones actuales es dejar de imprimir
la Revista y editarla de manera electrnica. nicamente se
imprimirn algunos ejemplares para mantener la memoria
en papel en los archivos propios de la Revista, en los de
la AMP y en los de la UNAM.
Uno de nuestros antepasados ms remotos Homo
habilis, se denomin as porque desarroll notables capacidades para producir diversos instrumentos; es decir,
era poseedor de tcnicas que le permitan transformar

www.nietoeditores.com.mx

242

la madera, los huesos o las piedras en herramientas y


adems indudablemente tambin desarroll la capacidad
de transmitir su conocimiento. Posteriormente se pueden
distinguir diversos hitos en la evolucin humana a los
cuales se les han denominado revoluciones; por ejemplo,
la introduccin de la agricultura, la domesticacin de
algunos animales y la invencin de la escritura son parte
de la llamada Revolucin Neoltica que abri el paso a la
civilizacin y la cultura. Pero la evolucin constante y
exitosa que los seres humanos hemos transitado no hubiese
sido posible sin la comunicacin; esto permiti que las
tcnicas para fabricar herramientas, mejorar los cultivos
y todo tipo de experiencias se propagaran; dicho de otra
forma, sin la comunicacin, verbal o escrita, el progreso
humano no hubiese sido posible de hecho, es probable que
la manera de comunicarnos, al ser ms eficiente que el resto
de los animales, fuese uno de los determinantes que nos
llev a ser la especie dominante y dominadora del mundo.
A mediados del siglo XVIII se iniciaron en Europa
una serie de transformaciones econmicas y sociales que
culminaron no solo en aumento en la produccin de bienes
y servicios sino tambin en un crecimiento sostenido de
diversos aspectos de la sociedad; esta Revolucin Industrial (1750-1850) se convirti en un proceso que ciment
el crecimiento de las fuerzas productivas, las ciencias y,
finalmente, en el desarrollo de la electrnica; como resultado de lo anterior, se seala a 1970 como el ao en que
se inici la revolucin tecnolgica; actualmente, como
es sabido, estamos inmersos en la llamada Revolucin
Informtica o Tercera Revolucin Industrial. Nuevamente,
estos impulsos transformadores seran inexplicables sin el
apoyo de la difusin del conocimiento.
Las tecnologas de la informacin y la comunicacin
(TIC) nos permiten transmitir gran cantidad de datos a

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Editorial

velocidades extraordinarias de uno a otro confn del mundo; si en el pasado los avances cientficos y tecnolgicos
se comunicaban verbalmente y despus por escrito, en
este momento la comunicacin puede llevarse a cabo con
gran eficiencia de manera cuasi instantnea mediante los
dispositivos electrnicos.
Por otro lado, la misin fundamental de Patologa.
Revista Latinoamericana ha sido la difusin del conocimiento: comunicacin de experiencias, avances
cientficos y tecnolgicos; comunicacin entre los diversos pases latinoamericanos; comunicacin de mdicos e
investigadores entre s y hacia la comunidad de patlogos.
Adems, con el propsito de ampliar esta comunicacin,
el Boletn se ha preocupado por permanecer en diferentes
ndices internacionales de manera tal que pueda estar
presente, o para decirlo en trminos de TIC: ser visto
en diversas partes del mundo. En este mismo sentido,
desde hace varios aos acepta artculos en ingls para
facilitar su difusin.
Como es bien sabido internet nos permite llegar de
manera eficiente a todos nuestros lectores, nos hace ms
visibles en el mundo entero con lo que nuestros trabajos
pueden ser ledos por pares de cualquier lugar del planeta.
De esta manera la publicacin electrnica de la Revista
traer grandes beneficios a la revista misma y a los autores:
no slo har que sea ms fcil y accesible su contenido en
todo el mundo sino que incrementar su nivel de impacto;
los trabajos tendrn mayor visibilidad en todo el mundo lo

que permitir aumentar el nmero de citas a los mismos


adems de abrir espacios de comunicacin entre instituciones y entre investigadores. As, los autores se podrn
enriquecer con el intercambio de opiniones y explorar
caminos diversos en sus campos de inters; pero sobre
todo, estarn seguros de que los resultados de su esfuerzo
sern ampliamente difundidos.
Se encuentra avanzado el proyecto de digitalizacin de
la Revista; se elaborar un disco con la versin digital de
todos los nmeros y algunos antecedentes que podrn ser
utilizados de manera interactiva; finalmente me hago eco
del resto de los editores quienes queremos agradecer la
colaboracin de los editores ex oficio para la celebracin
de nuestros cincuenta aos de publicacin ininterrumpida,
as como a los mensajes del secretario de la SLAP y los
presidentes de la AMP y del COMMAP.
Enim certus. Por cierto:
La revista estadounidense Newsweek, con 80 aos de
existencia, acaba de anunciar este jueves 18 de octubre
que su ltima edicin impresa saldr el 31 de diciembre
de este ao, para publicarse nicamente en formato digital;
lo anterior ilustra bien la coyuntura por la cual atraviesa el
sector de las publicaciones peridicas, como el que pasa
Patologa. Revista Latinoamericana.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Pedro Valencia Mayoral


Editor

243

Patologa 2012;50(4):244-246

Editorial

Revista latinoamericana

La patologa del tracto genital inferior. Los patlogos fuera de la zona


de confort
Fernando E. De la Torre Rendn*

omo en muchas reas de la medicina el estudio


de las enfermedades del tracto genital inferior
ha revelado en las ltimas dcadas mecanismos
y fenmenos complejos. Adems se ha obtenido claridad en los factores predisponentes y la relacin
de algunas de las enfermedades comunes con nuestro
ambiente. La participacin del tracto genital inferior en la
reproduccin y la sexualidad lo expone a la accin inevitable de las hormonas y los agentes de transmisin sexual.
En el terreno del cncer el carcinoma cervicouterino ha
sido uno de los paradigmas de la salud pblica. A finales
de la dcada de los 70 y durante los 80 del siglo pasado se
consolid la demostracin del virus de papiloma humano
(VPH) como factor de riesgo principal para el desarrollo
de este cncer; actualmente hay ms de 150 virus de papiloma humano y aproximadamente 40 afectan al tracto
genital inferior, al menos 15 de ellos se consideran de alto
riesgo y relacionados con cncer cervicouterino. De las
observaciones clnicas y moleculares se pas a los estu-

Expresidente de la Asociacin Mexicana de Patlogos A.C. y


de la Asociacin Mexicana de Colposcopa y Patologa Cervical
A.C.

Correspondencia: Dr. Fernando E. De la Torre Rendn. Seccin


de Patologa Quirrgica e Inmunohistoqumica, Hospital Regional
Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE. Avenida Universidad 1321, Florida,
lvaro Obregn, 01030 Ciudad de Mxico.
Este artculo debe citarse como: De la Torre Rendn FE. La patologa del tracto genital inferior. Los patlogos fuera de la zona de
confort. Patologa Rev Latinoam 2012;50(4):244-246.
www.nietoeditores.com.mx

244

dios epidemiolgicos y hemos aterrizado en el siglo XXI


con las pruebas moleculares para deteccin del ADN del
VPH incorporadas al diagnstico y a la deteccin de VPH
de alto riesgo, en programas nacionales o institucionales
para identificar mujeres con riesgo. Adems, se dispone ya
de dos vacunas producidas por la industria farmacutica
contra los dos principales VPH de alto riesgo.1 Entre 2006
y 2007 fueron aprobadas por la FDA y por la COFEPRIS
del gobierno mexicano y se aplican desde 2008 a nias
mexicanas.
Uno de los procedimientos ms baratos y tiles para
identificar las etapas tempranas del cncer, la prueba de
Papanicolu, dio excelentes resultados para disminuir la
mortalidad en varios pases escandinavos y en la Columbia
Britnica entre 1955 y 1980. Los resultados fueron buenos
en otros pases; sin embargo, por una implementacin
deficiente de los programas dio resultados decepcionantes
en la mayora de los pases latinoamericanos. Por si fuera
poco, la citologa fue severamente cuestionada en Estados
Unidos en 1987, a consecuencia de lo cual surgi el Sistema Bethesda y se modific la nomenclatura citolgica
en casi todo el mundo.2-4 Las empresas incursionaron con
dispositivos de toma que superaron al viejo hisopo, a la
esptula de Ayre y al abatelenguas y en los 90 se desarroll la controvertida citologa de base lquida.5 A principio
de esa dcada se incorporaron a la inmunohistoqumica
marcadores como p16, ciclina E, topoisomerasa II y Ki
67 que han contribuido a reducir el gran pecado de la discordancia diagnstica interobservador e intraobservador
en el estudio histopatolgico.6,7
Con estas herencias del siglo XX amanecimos los patlogos en el siglo XXI enfrentados con uno de los cnceres

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

La patologa del tracto genital inferior.

mejor comprendidos en su etiopatogenia y sus caractersticas epidemiolgicas. Con nuestros viejos procedimientos, la
citologa y el estudio histopatolgico, reenfocados y renovados y con un armamento tecnolgico costoso y complejo.
Nuestra zona de confort ha sido violada con la tecnologa
molecular,8 la inmunohistoqumica y la citologa de base
lquida. Entre el rechazo precipitado a las innovaciones
tecnolgicas, la suspicacia perpetua de los latinoamericanos
a la tecnologa comercial de los pases desarrollados y el
apasionamiento desinformado y atrabancado hacia todo lo
novedoso, los patlogos debemos tomar decisiones y hacer
recomendaciones. Las tcnicas no imagenolgicas como la
PCR o la captura de hbridos provocan desconfianza a los
patlogos tradicionalmente morflogos. Los patlogos con
espritu intervencionista se han colado a la colposcopia, lo
que ha levantado las cejas de los ortodoxos. Recordemos
que algunos famosos patlogos han contribuido y practicado
las artes clnicas con gran beneficio para los pacientes y
para el conocimiento. La dermatopatologa y la citologa
por aspiracin, por citar otras reas, se han beneficiado
de la participacin de los patlogos que hacen punciones,
biopsias y revisan pacientes.
Este mar aparentemente revuelto provoca reflexiones
sobre los lmites de nuestra especialidad y sobre las reas
de oportunidad que probablemente se estn desperdiciando para los patlogos y tambin para los pacientes. No
somos mdicos dedicados al diagnstico?, nuestra nica
herramienta es el microscopio y leer laminillas es nuestro horizonte ms lejano? cmo ubicamos a la anatoma
patolgica, una disciplina eminentemente subjetiva, en la
medicina basada en evidencia?
La investigacin latinoamericana convencional en este
campo ha sido la informacin de casustica, correlacin de
las diferentes tcnicas (citologa, histologa y colposcopia)
y descripcin de casos poco comunes. Es indudable que
se requiere la investigacin competitiva en las revistas
internacionales; de hecho han aparecido excelentes investigaciones epidemiolgicas o de biologa molecular
en estos temas por investigadores latinoamericanos (por
ejemplo las contribuciones fundamentales del Proyecto
Guanacaste de Costa Rica9-12 o del Instituto Nacional
de Salud Pblica de Mxico13). Sin embargo, todava es
necesario para nuestros pases evaluar y validar la nueva
tecnologa y compartir las experiencias entre los diferentes
grupos. No es vlido simplemente extrapolar los resultados de los pases desarrollados a nuestro ambiente; las

realidades biolgicas y la aplicabilidad de la tecnologa


son peculiares. La diferencia entre suponer y conocer se
apoya en la investigacin, inclusive aquella que se ha
visto con desprecio por los Comit de Investigacin de
los hospitales como el anlisis retrospectivo. Aun cuando
el acceso a las tcnicas modernas es limitado en muchos
de nuestros laboratorios hay conocimientos fundamentales
que fueron evaluados en otras dcadas o que simplemente
no tenemos y requerimos investigar. La informacin que
generan trabajos como los publicados en este nmero
es absolutamente til porque expresa la realidad que no
podr ser aclarada ms que por los investigadores latinoamericanos. Esta informacin es muy cercana a nuestra
prctica y refleja incidencias de enfermedades o de agentes
patgenos que los patlogos latinoamericanos podemos
generar con nuestras tcnicas (s, la PCR tambin es para
los patlogos!), nuestros archivos y nuestros laboratorios.
Faltan ms anlisis de eficiencia diagnstica de nuestros
propios procedimientos e informes sobre peculiaridades
de las enfermedades en nuestros pacientes.
Aunque el cncer cervicouterino y las enfermedades
relacionadas con el VPH son un tema relevante para los
pases latinoamericanos es llamativa la desorganizacin
y el desinters que tenemos los patlogos para compartir
estas experiencias. Los trabajos de investigacin ms
relevantes son habitualmente interinstitucionales o internacionales; aportar conocimientos de mayor trascendencia
requiere integrarnos con ms madurez y decisin. Es excepcional la asistencia de los patlogos a las Sociedades
de Colposcopia o Ginecologa donde se discuten con ms
profundidad estos problemas o a los Congresos Internacionales sobre Virus de Papiloma Humano (International
Papillomavirus Conference). Para esta y otras enfermedades de importancia epidemiolgica conviene aglutinar
a los grupos interesados.
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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

245

De la Torre Rendn FE

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246

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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):247-252

Artculo original

Revista latinoamericana

Comparacin de la incidencia de cncer cervicouterino y de carcinoma


de glndula mamaria en poblacin abierta. Un estudio retrospectivo de
10 aos en el Hospital Universitario Jos Eleuterio Gonzlez de la UANL
Adriana Galdamez Tapia,* Ana Sofa Ayala Corts,* Petra Yuridia Alvarado Bernal,* Jess Ancer Rodrguez,*
Raquel Garza Guajardo,* Oralia Barboza Quintana*
RESUMEN
Antecedentes: en nuestro pas el cncer de glndula mamaria y el carcinoma del crvix uterino son la principal causa de muerte por
cncer en mujeres. El cncer de crvix ha representado el primer lugar en incidencia y mortalidad por enfermedad neoplsica. En los
ltimos aos se ha invertido el nmero de casos en estos dos tipos particulares de cncer. Segn datos del RHNM el nmero de casos
nuevos de cncer mamario, que se presentaron en el 2002, sobrepasaron en ms de 1200 nuevos casos comparados con el promedio
de aos anteriores. El objetivo de este estudio es comparar la incidencia de estos dos tipos de cncer en la poblacin atendida en nuestro
hospital contra la media nacional y lo reportado en la literatura mundial.
Material y mtodos: se realiz un estudio retrospectivo en el que se revisaron los archivos de reportes del Servicio de Anatoma Patolgica
y Citopatologa del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, comprendidos del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2009.
Resultados: de los 107711 especmenes recibidos de enero del 2000 a diciembre del 2009, 1365 (1.26%) casos correspondieron a
cncer de glndula mamaria y 1111 (1.03%) a cncer de crvix. El cncer de mama tuvo una distribucin al alza, llegando a duplicar el
nmero de casos diagnosticados con cncer de crvix; lo cual fue estadsticamente significativo.
Conclusiones: la evidencia presentada ha permitido observar la clara inversin del nmero de casos en estos dos tipos particulares de
cncer. Los hallazgos sealan que mientras la tendencia de incidencia por cncer de mama ha sido ascendente durante el periodo de 2004
a 2009, la incidencia de cncer cervical se ha mantenido sin cambios significativos y ha sido superado por el cncer de glndula mamaria.
Palabras clave: cncer de glndula mamaria, cncer de crvix.

ABSTRACT
Background: Breast and cervical cancer are the major cause of cancer death in women in our country. For many years cervical cancer
was the leading cause in incidence and mortality from neoplastic diseases. In the last years, the number of cases in these two particular
types of cancers has been inverted. In 2002, according to the RHNM, the number of new cases of breast cancer exceeded by more than
1200 new cases compared with the average of previous years. The aim of this study is to compare the incidence these two cancers in the
population attending our hospital against the national average reported in the literature.
Methods: We performed a retrospective study, in which we reviewed the files of the reports of the Department of Pathology and Cytopathology, of the Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzalez , from January 1, 2000 to December 31, 2009.
Results: Of the 107.711 specimens received from January 2000 to December 2009, 1365 (1.26%) were of breast cancer and 1111 (1.03%)
of cervical cancer. Breast cancer had a rising distribution, reaching twice the number of diagnosed cases compared with cervix, and this
was statistically significant.
Conclusions: The evidence presented in this article revealed a clear reversal of the number of cases in these two particular types of
cancers. The findings show that while the trend in the incidence of breast cancer has been rising during the period from 2004 to 2009, the
incidence of cervical cancer has remained without significant changes and it has been overtaken by breast cancer.
Key words: Breast cancer, cervical cancer.

Servicio de Anatoma Patolgica y Citopatologa. Hospital


Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez de la Universidad
Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, Nuevo Len, Mxico.

Correspondencia: Dra. Adriana Galdamez Tapia. Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, Servicio de Anatoma Patolgica
y Citopatologa. Av. Francisco I. Madero y Gonzalitos S/N Colonia
Mitras Centro, C.P. 64460 Monterrey, Nuevo Len, Mxico. Correo
electrnico: tapia_28@hotmail.com
Recibido: febrero 2011. Aceptado: abril 2011.

Este artculo debe citarse como: Galdamez Tapia A, Ayala Cortes


AS, Alvarado Bernal PY, Ancer Rodrguez J, Garza Guajardo R,
Barboza Quintana O. Comparacin de la incidencia de cncer
cervicouterino y de carcinoma de glndula mamaria en poblacin
abierta. Un estudio retrospectivo de 10 aos en el Hospital Universitario Jos Eleuterio Gonzlez de la UANL. Patologa Rev
Latinoam 2012;50(3):247-252.
www.nieto editores.com.mx

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

247

Galdamez Tapia A et al.

escala mundial el cncer ocupa el tercer lugar


en mortalidad y representa uno de los principales problemas de salud pblica a pesar de los
avances en investigacin y tratamiento. Segn
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tan solo en
2004 se le atribuyeron 7.4 millones de defunciones, lo que
equivale a 13% del total.1 En orden de frecuencia fueron
cnceres de pulmn, estmago, hgado, colon y glndula
mamaria y la frecuencia depende del sexo, la edad, estado
socioeconmico y los factores de riesgo. En mujeres los
tipos de cncer ms frecuentes son el de crvix uterino,
glndula mamaria y piel.2
El cncer de glndula mamaria y el cervicouterino a lo
largo de la historia han representado uno de los retos ms
importantes en la salud de la mujer y se ubican entre los
primeros lugares como causa de muerte por tumores en
la poblacin femenina.3
En Mxico los tumores malignos representan la segunda
causa de muerte en la poblacin general desde 1990.4 En
nuestro pas el cncer de glndula mamaria y el cncer
cervicouterino son las principales causas de muerte en
mujeres. Por muchos aos el cncer de crvix represent
el primer lugar de defuncin por enfermedad neoplsica
en la poblacin femenina mayor de 25 aos. Hasta la
dcada de los aos noventa del siglo pasado la preocupacin epidemiolgica fundamental estuvo centrada en sus
elevados ndices de mortalidad hasta que, a finales de esa
dcada, las tendencias ascendentes del cncer de glndula
mamaria introdujeron una nueva alerta en el panorama
epidemiolgico nacional.5 Segn datos proporcionados
por el INEGI la mortalidad por cncer mamario en Mxico
mantiene una tendencia ascendente con algunas variaciones en los ltimos registros. Durante el 2007 se present
la tasa ms alta de mortalidad jams alcanzada en el pas
(16.4 por 100000 mujeres). En ese mismo ao el cncer
de crvix tuvo una tasa de mortalidad de 14.3.6 La cifra
de 2001 para cncer cervicouterino fue de 8.8 y para el
cncer de mama 7.0.7
Segn datos del registro histopatolgico el nmero
de casos nuevos de cncer mamario que se presentaron
en 2002 sobrepasaron en ms de 1200 nuevos casos el
promedio de aos anteriores; lo ms dramtico fue que
la mayora de estos casos se diagnosticaron en etapas
avanzadas.8
Debido a que nuestro Hospital es considerado como un
centro de referencia de poblacin abierta para la regin

248

Noreste de nuestro pas, se decidi realizar el presente estudio con el objetivo de comparar la incidencia de carcinoma
de crvix y de glndula mamaria en los ltimos 10 aos en
la poblacin atendida en el Hospital Universitario contra
la media nacional y lo reportado en la literatura mundial.
MATERIAL Y MTODOS

Se realiz un estudio retrospectivo en el que se revisaron


los archivos de reportes del Servicio de Anatoma Patolgica y Citopatologa del Hospital Universitario Dr.
Jos Eleuterio Gonzlez comprendidos del 1 de enero de
2000 al 31 de diciembre de 2009. Se incluyeron aquellos
especmenes que cumplieran con los siguientes criterios:
Datos de identificacin completos.
Sexo femenino.
Reportes con diagnstico de carcinoma invasor de
crvix y glndula mamaria correspondientes a especmenes quirrgicos (biopsias incisionales, biopsias
excisionales, mastectomas simples y radicales, cuadrantectomas, biopsias de crvix, conos cervicales
e histerectomas) evitando repetir a las pacientes en
caso de especmenes mltiples.
Casos interconsultados (laminillas de revisin).
Los criterios de exclusin usados para este trabajo
fueron: sexo masculino, neoplasia maligna secundaria o
metastsica y lesiones preneoplsicas.
La informacin obtenida se captur y se clasific en el
software SPSS versin 17.
Los resultados obtenidos se compararon con la incidencia reportada por el registro histopatolgico en Mxico y
por Globocan a escala mundial.
RESULTADOS

De los 107711 especmenes recibidos de enero de 2000 a


diciembre de 2009 1365 (1.26%) casos correspondieron
a cncer de mama y 1111 (1.03%) a cncer de crvix.
De las 1365 pacientes diagnosticadas como portadoras
de una neoplasia de glndula mamaria 1162 casos correspondieron a adenocarcinoma ductal infiltrante (85.1% del
total), 66 fueron carcinoma lobulillar infiltrante (4.8% del
total), 40 casos fueron carcinoma metaplsico (2.9%),
25 casos fueron carcinoma mucinoso (1.8%) y el resto
correspondieron a alguna otra variedad de carcinoma de
mama (4.8%) (cuadro1).

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Comparacin de la incidencia de cncer cervicouterino y de carcinoma de glndula mamaria

Variedad

Frecuencia

Adenocarcinoma ductal infiltrante


Carcinoma lobulillar
Carcinoma medular
Carcinoma metaplsico
Carcinoma mucinoso
Carcinoma papilar
Carcinoma tubular
Carcinoma mixto
Carcinoma sarcomatoide
Carcinoma neuroendcrino
Adenocarcinoma
Total

1162 (85.1%)
66 (4.8%)
7 (0.5%)
40 (2.9%)
25 (1.8%)
12 (0.9%)
2 (0.1%)
4 (0.3%)
1 (0.1%)
1 (0.1%)
45 (3.3%)
1365 (100%)

Por su parte de los 1111 casos diagnosticados como


cncer cervicouterino 935 (84.15%) casos correspondieron
a carcinoma escamoso, 161 (14.49%) fueron adenocarcinoma de endocrvix; el resto de las variedades se describen
en el cuadro2.
Cuadro 2. Frecuencia de cncer cervicouterino por variedad
Variedad

Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma endocrvix
Carcinoma neuroendocrino
Carcinosarcoma
Adenosarcoma
Sarcoma fusocelular de alto grado

Frecuencia
935 (84.15%)
161 (14.49%)
7 (0.63%)
5 (0.45%)
2 (0.18%)
1 (0.09%)

La media de edad para cncer de mama fue de 51.88


aos con un rango de 20 a 100 aos; para cncer de crvix
fue de 49.48 con un rango de edad de 16 a 97 aos. La
distribucin de edades para ambos tumores se describe
en el cuadro3.
Se realiz un anlisis de regresin en el que observamos
que la prevalencia de cncer de mama tuvo una distribucin a la alza con un valor estadsticamente significativo de
1.510-7 (figura1). Por su parte la incidencia de cncer de
crvix present una frecuencia menor en los ltimos aos,
con una distribucin a la baja, y una p estadsticamente
significativa de 1.810-7 (figura2).
Al comparar la evolucin de la incidencia para cncer
de mama y cncer cervicouterino se observa que a partir
del 2005 el cncer de mama toma una clara ventaja sobre
el de crvix; incluso duplica el nmero de casos diagnos-

Cuadro 3. Frecuencia de cncer de mama y crvix por grupo de


edad
Edad categorizada
<20 aos
21-30 aos
31-40 aos
41-50 aos
51-60 aos
61-70 aos
71-80 aos
81-90 aos
>90 aos
No especificado

Cncer de crvix

Cncer de mama

6
71
275
275
241
122
74
28
8
11

1
37
243
376
360
189
99
29
2
29

250

200
Frecuencia por ao

Cuadro 1. Frecuencia de cncer de mama por variedad

150

100

50

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Cncer de mama
Figura 1. Distribucin de cncer de mama por ao.

ticados a partir del 2008. Es decir, hasta el 2004 el cncer


de crvix marcaba una clara diferencia, pero estrecha,
comparado con el de glndula mamaria (figura3).
Finalmente se compar la tendencia de ambos cnceres
con una prueba no paramtrica de Mann-Whitney en la que
se observ el aumento en el nmero de casos de cncer
mamario y un nmero de casos con una tendencia sostenida
para cncer cervicouterino (cuadro4).
DISCUSIN

La evidencia que se presenta en este artculo ha permitido


observar la clara inversin del nmero de casos en estos

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

249

Galdamez Tapia A et al.

Cuadro 4. Frecuencia de ambas neoplasias de 2000 a 2009

160

Cncer de mama

140

Cncer de crvix

1365

120
100
80
60
40
20
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Cncer cervicouterino
Figura 2. Distribucin de cncer cervicouterino por ao.

dos tipos particulares de cncer. Los hallazgos sealan que


mientras la tendencia de incidencia por cncer de mama ha
sido ascendente durante el periodo de 2004 a 2009, la incidencia de cncer cervical se ha mantenido sin variaciones
significativas y ha sido superada por el cncer de mama.
La media de edad obtenida en este trabajo es muy
similar a la reportada en la literatura mundial. Si bien es
cierto que la edad de mayor incidencia de ambos tipos

Significacin estadstica

1111

0.049

de cncer oscila entre los 50 y los 60 aos de edad en los


ltimos tiempos ha habido un aumento significativo de la
enfermedad en mujeres jvenes, probablemente debido a
factores nutricionales, inmunolgicos, socioeconmicos
y ambientales.
Los cnceres de mama y cervical siguen representando
las dos primeras causas de morbilidad y mortalidad por tumores malignos en mujeres a escala mundial. Su incidencia
y su mortalidad han cambiado de unos aos a la fecha.9
No hay duda del incremento de las tasas de incidencia y
mortalidad en el cncer de mama en pases en transicin
epidemiolgica e ingresos intermedios, como Mxico.10
En estos pases el diagnstico es tardo y la infraestructura
mdica es subptima; esto implica que ms de 55% de las
muertes por cncer de mama ocurre en pases en vas de
desarrollo.11 En la actualidad Amrica Latina tiene que
enfrentar un doble patrn de morbilidad y mortalidad de
cncer en las mujeres. Por un lado, el patrn endmico
del cncer de crvix uterino y por otro la epidemia del
cncer de mama.
Al cncer cervicouterino, que ha sido una de las principales causas de mortalidad para las mujeres mexicanas

250

Frecuencia

200

150

100

50

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Cncer de crvix

137

97

112

112

138

115

96

120

100

84

Cncer de mama

101

101

101

96

137

129

139

159

207

195

Figura 3. Distribucin de cnceres de mama y cervicouterino.

250

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Comparacin de la incidencia de cncer cervicouterino y de carcinoma de glndula mamaria

desde hace aos, ha venido a agregarse en el periodo


ms reciente el incremento en la mortalidad por cncer
de mama4. En las distintas entidades federativas del pas
la mortalidad ocasionada por los cnceres de crvix y de
mama se alternan el primer lugar entre los cnceres de
la mujer.12
Mxico no es el nico pas de Amrica Latina que
muestra una tendencia al aumento de cncer de mama;
esto ocurre en la mayor parte de los pases de la regin
y en el Caribe. Por ejemplo, en Venezuela la mortalidad
aument de 3.2 defunciones en 100 mil mujeres, en 1968,
a 15.2 en 1998.8
En este sentido, la Organizacin Panamericana de la
Salud13 tambin coincide en que este cambio puede ser
explicado en parte por una mayor disponibilidad de recursos para el cribado y diagnstico oportunos. Desde luego
este aumento real es debido a varios factores entre los que
debe incluirse la transicin epidemiolgica y demogrfica,
que ocasiona mayor morbilidad y mortalidad en grupos
sociales susceptibles y otros con marcadores genticos
especficos del cncer.14 De acuerdo con lo anterior el
cncer de mama ya no es una enfermedad que tenga una
elevada frecuencia slo en pases desarrollados, en los
que la poblacin femenina es relativamente ms vieja que
en los pases en desarrollo; es posible que los factores de
riesgo de ndole hereditario, hormonal y ambiental tengan
un efecto ms agresivo en las mujeres de los pases en
desarrollo.
La tendencia claramente ascendente de la incidencia del
cncer de mama, se ha identificado en diferentes estudios
en pases desarrollados que comparan la morbilidad y la
mortalidad.15 En Estados Unidos para el 2008 se registr
una tasa de mortalidad de 14.7, adems de 182460 casos
nuevos tan solo en ese ao.16
A pesar de que nuestra poblacin es de escasos recursos
y sin seguridad social se ha visto el mismo cambio en la
incidencia de ambos cnceres. Sera de esperar que en
este tipo de mujeres el carcinoma cervicouterino siguiera
siendo el ms frecuente ya que en Mxico toda la poblacin femenina de estrato social bajo se encuentra bajo
el mismo sistema de deteccin que ha probado no poder
modificar la mortalidad por cncer cervicouterino como
en los pases en desarrollo; a pesar de todos estos factores
ha sido superado en frecuencia por el cncer de mama.
Es indispensable la investigacin sobre las disparidades
descritas en relacin a estos tipos de cncer para elaborar y

poner en prctica medidas de prevencin y control basadas


en evidencia cientfica.17-20
Agradecimiento

Al doctor Juan Jos Segura Luna, asesor de bioestadstica,


Coordinacin de apoyo a publicaciones cientficas, Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo
Len, Monterrey, Nuevo Len, Mxico.

REFERENCIAS
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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):253-256

Artculo original

Revista latinoamericana

Concordancia interobservador, en citologa cervical, en el Instituto


Nacional de Cancerologa
Jess Baruch Ortiz,* Rita Sotelo-Regil Hallmann,* Lorena Flores Hernndez,* Margarita Ibarra del Ro,*
Braulio Martnez Bentez**

RESUMEN
Antecedentes: la concordancia interobservador es un mtodo de control de calidad interno en un laboratorio de citopatologa cuyas actividades deben estar apegadas a la Norma Oficial Mexicana para prevencin, deteccin, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica
del cncer cervicouterino.
Objetivo: evaluar la concordancia interobservador en la interpretacin de citologas cervicovaginales en el laboratorio de citopatologa
del Instituto Nacional de Cancerologa (INCan).
Material y mtodos: se realiz un estudio retrospectivo y observacional de concordancia diagnstica entre dos observadores en el que
se compararon los diagnsticos positivos y negativos que fueron supervisados por un citopatlogo revisor. Resultados: Del total de la
muestra que correspondi a 1707 casos, 70 (4%) fueron discordantes y 1637 (96%) concordantes, obteniendo un valor de concordancia
kappa de: 0.93.
Conclusiones: el alto ndice de concordancia interobservador en el laboratorio de citopatologa del INCan demuestra la uniformidad de
criterios en el diagnstico y la capacitacin continua del personal.
Palabras clave: control de calidad, concordancia interobservador, citopatologa, cncer cervicouterino.

ABSTRACT
Background: Inter-observer agreement is a quality internal control in a cytopathology laboratory whose activities must be attached to the
Oficial Mexican Norm for prevention, detection, treatment, control and surveillance of cervical cancer.
Objective: The aim of this study was to evaluate inter-observer agreement in the laboratory of cytopathology of the Instituto Nacional de
Cancerologa (INCan).
Material and methods: Retrospective and observational study to evaluate the diagnostic agreement between two observers in which all
positive and negative diagnosis were correlated.
Results: Of the total sample corresponding to 1.707 cases, 70 (4%) were non-concordant and 1.637 (96%) concordant, obtaining a Kappa
value of: 0.93 (very good). Conclusions: The high index of inter-observer agreement demonstrates uniformity in the diagnostic criteria
and continuing education of personnel.
Keywords: quality control, inter-observer concordance, cytopathology, cervical cancer.

Departamento de Citopatologa, Instituto Nacional de Cancerologa.


** Departamento de Patologa, Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Correspondencia: Dra. Rita Sotelo-Regil Hallmann. Ave. San
Fernando #22, col. Seccin XVI, Delegacin Tlalpan, CP 14080,
Mxico, DF. Correo electrnico: rsotelo24@hotmail.com
Este artculo debe citarse como: Baruch Ortiz J, Sotelo-Regil Hallman R, Flores Hernndez L, Ibarra del Ro M, Martnez Bentez B.
Concordancia interobservador en citologa cervical, Instituto Nacional de Cancerologa. Patologa Rev Latinoam 2012;50(3):253-256.
www.nietoeditores.com.mx

l xito de un programa de deteccin de cncer


cervicouterino depende de numerosos factores
que involucran actividades en diferentes reas que,
realizadas en forma ptima, aseguran un trabajo
eficiente. El laboratorio de citopatologa es parte importante
en este proceso y sus actividades deben estar apegadas a estrictos controles de calidad, tal como lo establece la Norma
Oficial Mexicana para prevencin, deteccin, tratamiento,
control y vigilancia epidemiolgica del cncer cervicouterino. Un diagnstico adecuado para deteccin de lesiones
tempranas depende del desarrollo de diferentes funciones

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

253

Baruch Ortiz J et al.

como: toma de la muestra, fijacin, tincin, interpretacin


microscpica y control de calidad. En trminos generales
uno de los pilares fundamentales para mantener y mejorar
las funciones de un laboratorio de citopatologa es el control
de calidad, que se divide en interno y externo;4 el control
interno comprende la revisin de 10% de estudios negativos
en forma aleatoria y 100% de los casos positivos, revisin de
casos dudosos, correlacin citohistolgica, re-revisin rpida
y concordancia intra e interobservador.5-7
El control de calidad externo consiste en la evaluacin
por personal experto de una instancia superior. Se realiza
a travs de una evaluacin con imgenes o laminillas
representativas y una revisin aleatoria de los diferentes
diagnsticos citolgicos. El objetivo del presente estudio
es evaluar la concordancia interobservador en el departamento de citopatologa del INCan.
MATERIAL Y MTODOS

Se realiz un estudio retrospectivo y observacional. De los


archivos del laboratorio de citopatologa del INCan se seleccionaron los estudios de citologa cervical interpretados
con el Sistema 8 en el periodo comprendido del 1 de enero
al 31 de diciembre de 2010. De un total de 12909 casos
se excluyeron 10 848 casos negativos que no contaron
con supervisin por un citopatlogo, 331 casos positivos
fueron exclusivamente evaluados por los citopatlogos y
23 casos fueron eliminados debido a que el citotecnlogo
no escribi su diagnstico en el reporte. Finalmente, el
nmero de la muestra fue de 1707 estudios (1046 negativos que representaron 10% de la revisin aleatoria y 661
casos positivos que correspondi a la revisin de 100%
de casos positivos).
Para el anlisis estadstico se utiliz el ndice de concordancia kappa mediante el programa estadstico SPSS
versin 129 para analizar las variables y comparar los
resultados entre los observadores. Los valores del ndice
kappa fueron de <0.20 a >0.81.0
RESULTADOS

El tamao de la muestra durante el perodo del 1 de enero


al 31 de diciembre de 2010 fue de 1707 casos; de ellos
1046 fueron negativos y 661 positivos. Como resultado de
esta revisin en el cuadro1 se muestra una comparacin
general de los resultados por citotecnlogo.

254

Cuadro 1. Porcentaje de nmero de casos concordantes y discordantes, as como el nmero de falsos positivos y negativos
Citotecnlogo Concordantes

1
2
3
4

Discordantes

n = (%)

FP
n = (%)

FN
n = (%)

434 (96.9)
373 (97.1)
436 (96.9)
417 (93.1)

4 (0.9)
9 (2.3)
6 (1.3)
15 (3.3)

10 (2.2)
2 (0.5)
8 (1.8)
16 (3.6)

Total

448 (100)
384 (100)
450 (100)
448 (100)

FP = falso positivo; FN = falso negativo.

De los 1707 casos estudiados 1637 (95.9%) fueron


concordantes y 70 (4.1%) discordantes. Al analizar los
casos concordantes por categora diagnstica el porcentaje
de concordancia en la categora normal/inflamatoria fue
de 99.14%, en la categora limtrofe (ASC/ASC-H/AGC)
77.42%, en la lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
(LEIBG) 95.62%, en la lesin escamosa intraepitelial de
alto grado (LEIAG) 76.98%. En el carcinoma invasor el
porcentaje de concordancia fue 97.15%. En el cuadro2 se
muestra el total de casos concordantes y discordantes de
acuerdo con las diferentes categoras diagnsticas.
DISCUSIN

La concordancia encontrada en este estudio fue de 96% con


un valor kappa de 0.93; resultado dentro de los valores reportados en la literatura mundial como concordancia muy
buena.- Las categoras diagnsticas con mayor concordancia son la negativa (normal/inflamatoria), las LEIBG
y la positiva (carcinomas invasores), al igual que en la
serie reportada por Lazcano Ponce et. al. Las categoras
diagnsticas con menor concordancia son las limtrofes y
las lesiones intraepiteliales de alto grado debido a la dificultad en el diagnstico morfolgico de las mismas.8 La
interpretacin de lesiones limtrofes es morfolgicamente
subjetiva y requiere de estudios especiales adicionales
(captura de hbridos 2)-4 y seguimiento frecuente. La
baja concordancia observada en las LEIAG requiere de
una revisin cuidadosa de los parmetros morfolgicos y
de los diagnsticos diferenciales de esta entidad clnica.
Debido a que el diagnstico correcto y oportuno de las
LEIAG permite un tratamiento adecuado en etapas todava
curables, el reentrenamiento del personal y la utilizacin
de una sola nomenclatura tienen una importancia primor-

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Concordancia interobservador en citologa cervical

Cuadro 2. En la diagonal se muestra la concordancia exacta de los diagnsticos


C
C
i
t
o
t
e
c
n

l
o
g
o
s

Normal/ inflamatorio ASC / ASC-H / AGC


Normal/ inflamatorio

LEIBG

LEIAG

Carcinoma

1037

ASC/ASC-H/AGC

48

LEIBG

284

LEIAG

10

97

10

Carcinoma

171

1046

65

300

112

184

Total

ASC = clulas escamosas atpicas; ASC-H = clulas escamosas atpicas, no es posible descartar una lesin intraepitelial de alto grado;
LEIBG = lesin escamosa intraepitelial de bajo grado; LEIAG = lesin escamosa intraepitelial de alto grado.

dial. El porcentaje total de concordancia es similar entre


las citotecnlogas; sin embargo, al analizar de manera
individual los resultados falsos positivos y falsos negativos se encuentra que la citotecnloga 4 tiene el doble de
resultados discordantes comparada con sus compaeras.
La capacitacin continua es indispensable para aumentar
de manera significativa la concordancia, como lo menciona
Herrera Perez0 en cuyo estudio encontr que el ndice
kappa aument de 0.85 a 0.91 despus la capacitacin.
CONCLUSIN

El alto ndice de concordancia en el laboratorio de citopatologa del INCan refleja una capacitacin continua del
personal por medio de enseanza tutorial, sesiones, asistencia a cursos y, de manera muy importante, uniformidad
en los criterios de diagnstico.
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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

255

Baruch Ortiz J et al.

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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):257-265

Artculo original

Revista latinoamericana

Anlisis de la interpretacin citolgica en los laboratorios de


citopatologa en Mxico
Lorena Flores-Hernndez,* Rita Sotelo-Regil Hallmann,* Margarita Ibarra-del Ro,* Ivn Alejandro ReyesLpez,** Pedro Luis Hernndez-Gonzlez,*** Raquel Espinosa-Romero****
RESUMEN
Introduccin. El cncer cervicouterino es un problema de salud pblica a escala mundial. En Mxico, ocupa el segundo lugar en incidencia
y en mortalidad, entre las neoplasias malignas de las mujeres. La citologa cervicouterina o Papanicolu es la prueba de tamizaje ms
efectiva para detectar las lesiones precursoras del carcinoma cervicouterino; sin embargo, tiene un porcentaje elevado de resultados
falsos negativos de los cuales, una tercera parte se debe a errores en la interpretacin de las muestras.
Objetivo: Evaluar la interpretacin de los estudios de citologa cervical, por parte del personal tcnico y mdico especializado, en los
Laboratorios Estatales de la Secretara de Salud.
Metodologa: Se recopilaron y analizaron los resultados de la interpretacin de 50 muestras citolgicas en los laboratorios de citologa
de todas las entidades federativas, y se asociaron con variables demogrficas, formacin acadmica y desempeo laboral del personal,
recopiladas simultaneamente en un cuestionario diseado para tal fn.
Resultados: El porcentaje de aciertos fue 31.41 (DE, 4.70), mediana de 32, con un intervalo de 12 a 43. Se encontr una variacin
importante en las interpretaciones realizadas por el personal tcnico y mdico especializado de los Laboratorios Estatales de la Secretara
de Salud. La mayora de los resultados falsos positivos y negativos se encontraron en muestras citolgicas representativas de atrofia,
lesiones limtrofes y carcinomas invasores.
Conclusiones: Es evidente la necesidad de unificar los criterios y clasificaciones diagnsticas, as como asegurar la formacin de calidad, el desempeo eficiente y la capacitacin continua del personal, que permita un diagnstico certero y concordante de las lesiones
cervicouterinas, en especial en las areas de oportunidad que se evidenciaron en este estudio; as como proponer a los tomadores de
decisiones que el perfil de los aspirantes a cursos de formacin para citotecnlogos sea ms acorde con las necesidades del Sector Salud.
Palabras clave: cncer cervicouterino, citologa cervical, interpretacin citolgica, capacitacin.

ABSTRACT
Introduction. Cervical cancer represents a public health problem worldwide. In Mexico, it is the second cause, both in incidence and
mortality, of cancer among women. The cervical smear (also known as Papanicolaou) is the most reliable screening test used to detect
precancerous lesions. However, one third of false negative diagnosis is due to misinterpretation of study samples. This represents a high
cost for both patients and society.
Objective: To evaluate the interpretation of cervical cytological studies by technical and specialized medical employees of state laboratories,
belonging to the Mexican Ministry of Health.
Material and Methods: Results of 50 cytological interpretations carried out at cytology laboratories from the Mexican Federal Entities,
were evaluated. Simultaneously, a written questionnaire regarding demographic data, academic skills and labour situation was applied to
the participating personnel.
Results: A significant variation in the results of the interpretations among technical personnel and medical staff was observed.
Conclusions: It is essential to carry on a continuous upgrade training and a qualified certification mechanism at a national level that will
allow us to increase the accuracy of cytological interpretation.
Key words: cervical cancer; cytological interpretation; qualification.
Medico adscrito al Departamento de Citologa, Instituto Nacional
de Cancerologa.
** Subdirector de Desarrollo de Estrategias Organizacionales,
Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud.
*** Psiclogo Adscrito al Laboratorio de Seguimiento del Neuro desarrollo, Instituto Nacional de Pediatra.
**** Subdirectora de Cncer Cervicouterino, Centro Nacional de
Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, SS.

electrnico: fhlorena@yahoo.com.mx
Recibido: agosto 2011. Aprobado: mayo 2012.

Correspondencia: Dra. Lorena Flores Hernndez. Av. San Fernando Nm. 22, col. Seccin XVI, Mxico, D.F.. C.P. 14080. Correo

www.nietoeditores.com.mx

Este artculo debe citarse como: Flores-Hernndez L, Sotelo-Regil


Hallmann R, Ibarra-del Ro M, Reyes-Lpez A, Hernndez-Gonzlez
PL, Espinosa-Romero R. Anlisis de la interpretacin citolgica
en los Laboratorios de Citopatologa en Mxico. Patologa Rev
Latinoam 2012;50(4):257-265.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

257

Flores Hernndez L et al.

l cncer cervicouterino (CaCu) constituye un


problema de salud pblica; ocupa el tercer
lugar entre los cnceres ms comunes a escala
mundial y es la segunda causa de muerte en
mujeres en los pases en vas de desarrollo. Datos recientes
indican que cada ao se presentan en el mundo alrededor
de 566 mil casos de CaCu y 231 mil muertes anuales por
esta causa. El 80% de los casos se presenta en pases en
vas de desarrollo.1
En general, la poblacin femenina de los pases latinoamericanos se considera como de riesgo alto para
desarrollar CaCu y cada ao se informan en la regin, ms
de 60 mil casos nuevos. En el 2006 las tasas ms altas de
CaCu se registraron en Mxico y Chile.2 En Mxico, el
CaCu es el segundo en frecuencia y la primera causa de
muerte por neoplasias genitales, en la poblacin femenina.3
La historia natural del cncer cervicouterino inicia con
cambios en el epitelio cervical (lesiones intraepiteliales)
que pueden evolucionar a carcinoma invasor en 45% de
los casos, en un lapso de 10 a 15 aos.2 Diversos estudios
demuestran que la prevalencia alta de esta enfermedad
se debe a que existen factores de riesgo como el inicio de
vida sexual activa en edad temprana (antes de los 18 aos),
mltiples parejas sexuales, antecedentes de infecciones
de transmisin sexual (ITS), nivel cultural bajo, hbitos
y condiciones patolgicas asociados con salud deficiente
(tabaquismo, desnutricin, deficiencias vitamnicas).4,5
Actualmente se sabe que las lesiones intraepiteliales
cervicales se relacionan con el virus del papiloma humano
(VPH) y las de grado alto con VPH de riesgo alto (16, 18,
31,33, 35, 39, 45, 51, 55, 56, 58, 59 y 68).
Se estima que entre 20 y 60% de las muertes por CaCu
se podran prevenir mediante el uso efectivo de un programa de deteccin oportuna. Desafortunadamente, menos de
13% de los casos de CaCu se detecta a tiempo.6
La prueba de tamizaje por excelencia para detectar
las lesiones precursoras del cncer invasor es la citologa
cervicouterina o Papanicolu, que es efectiva y capaz
de reducir la mortalidad por CaCu. La citologa cervical
es utilizada en Mxico desde 1974 por el Sector Salud,
como la prueba de tamizaje por eleccin, en el Programa
Nacional de Deteccin de CaCu.7,8
El examen citolgico no es un examen de diagnstico;
se trata de una prueba de tamizaje que permite la deteccin
de lesiones precursoras o neoplsicas malignas del cuello
uterino. Los resultados no siempre son exactos y, en oca-

258

siones, la citologa puede dar resultados falsos negativos,


o falsos positivos, por errores en la toma de la muestra o
en la interpretacin del resultado.
Existe una gran variabilidad en torno a la validez de la
prueba de citologa. La sensibilidad vara, segn diversos
estudios, entre 60 y 80%, mientras que la especificidad
vara de 60 a 90%; por otro lado, el valor predictivo positivo es de 40%, lo que resulta en la reproducibilidad baja
de la prueba y un nmero elevado de falsos negativos que
oscila entre 20 y 40% de los casos. La tercera parte de los
falsos negativos se atribuye a errores en la interpretacin
de las muestras en estudio.9,10
En un estudio de Lazcano y sus colaboradores,11 llevado
a cabo en 24 centros de lectura de citologa cervical en
Mxico, se encontr una cifra elevada de resultados falsos negativos (50%). Es entonces evidente la falta de un
programa eficaz de capacitacin, evaluacin, certificacin
y acreditacin de los citotecnlogos en Mxico.
MATERIAL Y MTODO

Con el objetivo de evaluar la interpretacin de los estudios


de citologa cervical en los 32 Laboratorios Estatales de
la Secretara de Salud en Mxico, entre los citotecnlogos,
citlogos, patlogos y citopatlogos, se realiz un estudio observacional, descriptivo, transversal y prolectivo.
Como instrumento de evaluacin fueron seleccionados
50 casos representativos de citologas cervicales (inadecuadas, normales, inflamatorias, infecciosas, limtrofes
y neoplsicas), por dos citopatlogas y una citloga con
ms de diez aos de experiencia, del Instituto Nacional
de Cancerologa, Mxico; quienes, adems, aplicaron
personalmente cada evaluacin. Los casos seleccionados
tuvieron controles estrictos de calidad, tanto en el procesamiento tcnico de las muestras (toma, extendido, fijacin y
tincin) como en la interpretacin adecuada (diagnstico
citolgico). Cada caso cont con la correlacin clnica
estrecha correspondiente y con la confirmacin histopatolgica, en los casos anormales.
Los casos se evaluaron en consenso; todos los casos
incluidos en la evaluacin fueron representativos de las
entidades diagnsticas comunes en la prctica cotidiana,
cuya interpretacin debe informarse de acuerdo con
el Sistema Bethesda12 (4 inadecuados, 18 negativos, 4
LIBG, 9 LIAG y 15 cncer invasor). Se realiz un registro
fotogrfico de los casos de estudio que fue almacenado

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Anlisis de la interpretacin citolgica

por separado en dos versiones, con el mismo contenido,


pero ordenadas de manera distinta (versiones 1 y 2), en
unidades de almacenamiento flexible (CD). En cada entidad federativa participante se proyect nicamente una
de las dos versiones y se dio 1 minuto de tiempo para la
interpretacin citolgica de cada uno de los casos. En la
evaluacin que se llev a cabo durante los meses de enero, febrero y marzo de 2009, particip el personal de los
laboratorios de citologa de las 32 entidades federativas
de la Repblica Mexicana.
En cada visita se explic a los responsables y al personal
de los laboratorios el objetivo de la evaluacin y el procedimiento a seguir para el desarrollo de la misma. Adems,
a cada participante se le pidi contestar un cuestionario
sobre datos demogrficos, grado acadmico, experiencia
laboral, lugar de formacin y/o entrenamiento tcnico o
profesional, horario laboral, etc. (Anexo1); as como de
aspectos relacionados con su actividad. Los datos vertidos
en el cuestionario, as como las respuestas de la evaluacin,
fueron registrados y almacenados en una hoja de clculo
para su procesamiento y anlisis posterior.
RESULTADOS

En el estudio participaron 453 personas de los 32 estados


de la Repblica Mexicana, 244 (53.86%) mujeres y 209
(46.14%) hombres (Cuadro1).
El promedio de edad de los evaluados fue de 41.06
aos (DE, 9.8) con intervalo de edad de 20 a 69 aos.
El promedio de edad de las mujeres fue 41.86 aos (DE,
9.77) y de los hombres, 40.14 aos (DE, 9.77).
En relacin con el nivel acadmico de los evaluados
354 (78.10%) refirieron ser citotecnlogos, 28 (6.18%)
citlogos, 59 (12.36%) patlogos, nueve (1.98%) citopatlogos y tres (0.66%) no contestaron.
La experiencia referida por los participantes en relacin con la interpretacin de la citologa cervicouterina,
fue en promedio de 12.39 aos. La formacin previa de
los participantes fue referida de la siguiente manera:
siete (1.54%) tenan estudios de posgrado, 174 (38.4%)
estudios de licenciatura y de stos, nicamente 77 (17%)
cursaron la carrera de medicina; 220 (48.57%) indicaron
tener estudios de educacin media superior y 52 (11.48%)
no contestaron (Cuadro2).
Respecto al lugar de entrenamiento y formacin solamente 25.17% de los evaluados refiri haberse capacitado

Cuadro 1. Distribucin de participantes en el estudio por edad y


sexo
Estado

Aguascalientes
Baja California Nte.
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Estado de Mxico
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
Total

Nmero de
participantes
7
11
6
10
9
12
4
6
24
16
40
8
26
19
30
14
11
11
16
14
10
10
19
13
21
17
8
4
8
14
453

Mujeres Hombres

4
5
1
5
5
4
2
2
15
11
23
3
16
9
14
7
4
8
11
7
4
5
11
5
14
10
3
4
2
9
244

3
6
5
5
4
8
2
4
9
5
17
5
10
10
16
7
7
3
5
7
6
5
8
8
7
7
5
0
6
5
209

en los centros acreditados por la Secretara de Salud


(Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Hospital
General de Mxico e Instituto Nacional de Cancerologa,
Mxico) (Cuadro3).
Certificacin y capacitacin

Ciento setenta (37.53%) participantes refirieron tener la


certificacin actualizada por parte de su respectivo consejo,
234 (51.65%) no contaba con la misma y 49 (10.82%) no
contestaron. Por otro lado 37 (8.17%) evaluados refirieron
asistir cada dos aos a los cursos de capacitacin, 229
(50.55%) una vez al ao, 58 (12.80%) dos veces al ao, 14

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

259

Flores Hernndez L et al.

Cuadro 2. Formacin previa


Actividad
Preparatoria
Medicina
Licenciatura (no especific)
Tcnico laboratorista
Qumico
Carrera tcnica
Enfermera
Maestra
Trabajo social
Psicologa
Odontologa
Veterinaria
Administracin
Antropologa
Biologa
CBTIS
Ingeniero bioqumico
Ingeniero qumico en alimentos
No respondieron
Total

Nmero

174
77
44
32
26
13
11
7
4
3
2
2
1
1
1
1
1
1
51
453

38.41
17.00
9.71
7.06
5.74
2.87
2.42
1.54
0.88
0.66
0.44
0.44
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
11.25
100%

Cuadro3. Lugar de formacin

Zacatecas
Hosp. 20 de Noviembre
Hosp. Gea Gonzlez
Instituto Nacional de Cancerologa
Hospital General de Mxico
Hospital General Regional de Len
PEMEX
IMSS Monterrey
Hospital General Dr. Canseco. Tampico
Tamaulipas
Hospital Universitario de Nuevo Len
IIC Durango
Centro de Salud Zozaya Distrito Federal
Centro Mdico La Raza
Laboratorio de Citologa. Guadalajara Jalisco
Hosp. Gabriel Mancera
Laboratorio mdico Chopo
Laboratorio Central de Citopatologa DF
Hospital Adolfo Lpez Mateos ISSSTE
IPN
IMSS
Privado
Laboratorio Estatal Acapulco, Guerrero.
HG de Occidente
Instituto de Cancerologa de Acapulco, Guerrero.

260

Nmero

39
27
36
40
38
8
1
5
9

8.60
5.96
7.95
8.83
8.39
1.77
0.22
1.10
1.99

14
12
1
5
1
6
1
12
3
7
8
1
8
26
6

3.09
2.64
0.22
1.10
0.22
1.33
0.22
2.65
0.66
1.55
1.77
0.22
1.77
5.74
1.38

Jurisdiccin 07 Acapulco
Direccin Municipal de Acapulco
Centro Mdico Siglo XXI IMSS
Hospital de Zaragoza ISSSTE
Hospital General La Perla Estado de Mxico
T1 IMSS Yucatn
Centro Regional de Adiestramiento para
citotecnlogos
Hospital Fray Antonio Alcalde Jalisco
ISSSTE
Hospital Salvatierra
Hospital No. 17 IMSS Nuevo Len
Laboratorio Regional Guadalajara IMSS
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto
ISEA Aguascalientes
Hospital General de Hermosillo
Laboratorio Estatal de Aguascalientes
Laboratorio Estatal de San Luis Potos
Hospital General de Sonora
Hospital Civil de Guadalupe, Guadalajara
Universidad de Guadalajara
Hospital Regional 1 de Octubre
Universidad Autnoma de Nuevo Len
Centro Mdico IMSS Guadalajara
Universidad Jurez Durango
Xoquipan, Jalisco
Hospital Jurez de Mxico
Hospital Regional de Zamora, Michoacn
Hospital General de Zapopan, Jalisco
Hospital de la Mujer Zacatecana
IMSS Luis Castelazo Ayala (Gineco 4)
La Quebrada
Laboratorio Central Mxico Espaa
Lab. Central de Citologa SSP DF
Hospital de la Mujer
Universidad Veracruzana
Laboratorio Regional de Salud Pblica Tabasco
AMBC UNAM
T1 IMSS Yucatn
Centro Regional de Adiestramiento para
citotecnlogos
Hospital Fray Antonio Alcalde Jalisco
ISSSTE
Hospital Salvatierra
Hospital No. 17 IMSS Nuevo Len
Laboratorio Regional Guadalajara IMSS
CMN No. 71
Instituto Nacional de Cardiologa
Laboratorio Estatal de Puebla
Hospital Metropolitano de Nuevo Len
CAPS Acapulco
No respondi
TOTAL

3
3
7
4
2
4
1

0.66
0.66
1.54
0.88
0.44
0.22
0.88

1
1
1
1
1
1
1
1
7
6
5
5
5
1
2
2
2
4
6
1
1
3
2
3
2
1
1
1
1
1
1
4

0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
1.54
1.33
1.10
1.10
1.10
0.22
0.44
0.44
0.44
0.88
1.33
0.22
0.22
0.66
0.44
0.66
0.44
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.88

1
1
1
1
1
1
1
12
2
2
26
453

0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
2.65
0.44
0.44
5.74
100

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Anlisis de la interpretacin citolgica

(3.09%) tres veces al ao y 30 (6.62%) ms de tres veces


al ao mientras que, en contraste, 63 (13.91%) evaluados
no asistieron a ningn curso y 22 (4.86%) no respondieron.

67 (14.79%) no tena material de consulta y 16 (3.53%)


no contestaron.
Resultados de la evaluacin

Actividades laborales

Doscientos cuarenta y cinco (54.09%) de los participantes


slo se dedica a esta actividad laboral, mientras que 42.16%
(n=191) refiri contar con otro trabajo y 3.75% (n=17) no
respondi. El 79.91% (n=362) labora en el turno matutino,
15.45% (n=70) en el turno vespertino, 2.43% (n=10) en
ambos y el 2.40% (n=11) restante no contest.
En torno a las actividades que realizan de manera cotidiana en el laboratorio 141 (31.13%) encuestados refirieron
participar en los procesos de tincin y montaje de laminillas, 299 (66%) no participan y 13 (2.87%) no contestaron.
Por otro lado 39 (8.61%) participantes revisaban menos
de treinta laminillas por da, 85 (18.76%) entre treinta y
cuarenta, 144 (31.79%) entre cuarenta y cincuenta, 158
(34.88%) ms de 50, 3 (0.66%) no especificaron y 24
(5.30%) no respondieron.
Ciento cuarenta y siete (32.45%) evaluados mencionaron que revisaban diariamente los casos con un patlogo:
38 (8.39%) lo haca tres veces a la semana, 76 (16.78%)
una vez a la semana, 18 (3.98%) cada quince das, 58
(12.80%) una vez al mes y 5 (1.10%) cada dos meses; 19
(4.19%) evaluados reconocieron no hacerlo nunca y 92
(20.31%) no contestaron.
Doscientos cuatro (45.03%) participantes hacan correlacin citohistolgica en su laboratorio mientras que
209 (46.14%) no lo haca y 40 (8.83%) no respondieron.
Doscientos cuarenta y tres evaluados (53.64%) refirieron
tener sesiones internas en las que se comentaban casos
interesantes, de discrepancia o de dificultad diagnstica,
183 (40.4%) no las tenan y 27 (5.96%) no respondieron.
Caractersticas del microscopio y los colorantes utilizados
En cuanto al equipo de trabajo la mayora (86%) refiri
trabajar con microscopios de marcas reconocidas; 298
(65.78%) encuestados contaban con microscopio de dos
cabezas en su laboratorio, 149 (32.89%) no y 6 (1.33%)
no respondieron. Entre las marcas de los colorantes que se
emplearon para la tincin se mencionaron la marca Merk
(66.4%) y colorantes asignados por la Secretara de Salud
(5%); 17.6% de los encuestados no respondi.
Trescientos setenta (81.68%) evaluados refiri que
contaba con libros o revistas de citologa para consulta,

De los 50 reactivos presentados para la evaluacin, la


media de aciertos obtenida fue de 31.41 (DE, 4.70),
mediana de 32, con un intervalo de 12 a 43 (Cuadro4).
Al realizar el anlisis de diferencias de medias, se
observ una diferencia estadsticamente significativa
(p<0.0001) entre las puntuaciones obtenidas. Al analizar el nmero de aciertos por sexo, se observ una
diferencia estadstica marginal (p=0.0680), en la que
Cuadro 4. Aciertos obtenidos en la evaluacin
Estado
Aguascalientes
Baja California Nte.
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Estado de Mxico
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas

Participantes

Media

DE

7
11
6
10
9
12
4
6
24
16
40
8
26
19
30
14
11
11
16
14
31
4
10
10
19
13
21
17
8
4
8
14

35.2857
30.7273
30.5000
28.4000
34.8889
33.0833
26.7500
33.1667
33.0000
31.0625
29.8500
35.5000
33.9231
31.9474
33.3333
33.0714
29.1818
33.5455
33.0625
29.9286
35.5161
16.5000
27.0000
35.1000
29.0526
29.9231
28.0952
31.7647
29.7500
40.5000
31.7500
30.0000

3.4016
3.4667
3.4496
3.6575
2.8480
4.3371
7.5000
2.9944
3.1484
4.9995
5.1068
5.3184
3.9691
3.9507
3.5664
3.4743
6.0302
4.2747
4.2027
4.8590
3.4046
6.4031
7.1957
3.9001
4.8013
3.8614
4.2178
5.3095
5.7755
1.9148
3.5121
3.9223

DE = desviacin estndar.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

261

Flores Hernndez L et al.

las mujeres obtuvieron puntuaciones ligeramente ms


altas. De acuerdo con el nivel acadmico existi una diferencia estadsticamente significativa (p=0.0073) en la
que los citlogos obtuvieron las puntuaciones ms altas
en comparacin con los citotecnlogos (p=0.0006) y
los patlogos (p=0.0085). Al analizar esta diferencia
por sexo, encontramos que las mujeres obtuvieron mejor
puntuacin (p=0.0014); las citlogas fueron mejores
que las citotecnlogas (p=0.0002) y entre los hombres
las puntuaciones fueron semejantes en todos los niveles
acadmicos (p=0.913).
El turno laboral es una variable que influye en las
puntuaciones de las mujeres. Quienes trabajan en el
turno vespertino obtuvieron de manera estadsticamente
significativa (p = 0.0336), puntuaciones ms bajas en
comparacin de quienes laboran en el turno matutino.
Aunque de manera directa, el nmero de laminillas
revisadas diariamente no se asoci de manera significativa
(p=0.2067) con el puntaje obtenido en la evaluacin; se
observ que el personal que revisa ms de 50 laminillas
y el que revisa de 40 a 50 laminillas diariamente obtuvo
puntuaciones ms altas con una significacin estadstica de
p=0.0347 y p=0.0401 respectivamente, en comparacin
con quienes revisaban menos de 30 laminillas al da. Al
analizar esta variable por sexo se encontr que las mujeres
marcaban esta diferencia ya que quienes revisaban de 40 a
50 laminillas por da y ms de 50, obtuvieron puntuaciones
ms altas (p=0.0400 y p=0.0379, respectivamente) en
comparacin de quienes revisaban menos de 30 laminillas
diariamente; entre los hombres no hubo diferencia estadsticamente significativa.
En lo referente a los cursos de actualizacin existi una
diferencia estadsticamente significativa (p=0.0353) con
respecto al puntaje obtenido en la evaluacin. Quienes
asistan a ms de tres cursos de actualizacin al ao obtuvieron puntajes ms altos en comparacin con los que
asistan una vez cada dos aos (p=0.0065) o definitivamente no asista (p=0.0173); de igual manera, quienes
asistan a un curso de actualizacin al ao obtuvieron una
diferencia estadsticamente significativa con respecto a los
que asistan a un curso cada dos aos (p=0.0156) con
respecto a los que no asistan (p=0.0436).
En relacin los diagnsticos en los que hubo mayor
cantidad de errores se observ mayor ndice en las lesiones
limtrofes, atrofia, adenocarcinoma, carcinoma epidermoide y cambios por radioterapia (Figura1).

262

DISCUSIN

En el momento en que se realiz este trabajo el personal dedicado a la interpretacin citolgica, adscrito a
la Secretara de Salud a nivel nacional era de 678; 467
citotecnlogos y 111 (patlogos, citlogos y citopatlogos); en este estudio participaron 453 personas (66.8%
del personal) por lo que los resultados obtenidos resultan
bastante significativos.
Hasta donde sabemos este es el primer trabajo que
evala el impacto de diversos factores en la calidad de la
interpretacin de la citologa cervicouterina. Un aspecto
fundamental en el trabajo implementado para disminuir
la incidencia del cncer cervicouterino en Mxico es la
calidad de la interpretacin diagnstica de la prueba de
tamizaje. En este sentido, es fundamental contar con personal capacitado de manera continua y con herramientas
que permitan el mejoramiento de sus capacidades, asegurando la confiabilidad del diagnstico y disminuyendo la
incidencia de errores tipos 1 y 2 (falsos positivos, falsos
negativos) con las implicaciones que esto tiene para las
mujeres, la sociedad y el sistema de salud.
La Norma Oficial Mexicana NOM-2007, para la prevencin, tratamiento y control del cncer del cuello del
tero y de la mama en atencin primaria, publicada en
el Diario Oficial de la Federacin en mayo del 200712
especifica, en el inciso 8.3, que en el informe citolgico
debe utilizarse la clasificacin del Sistema Bethesda12,13
con el objeto de unificar la terminologa. Sin embargo,
y a pesar del esfuerzo que han realizado los distintos
centros educativos en conjunto con el Centro Nacional
de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva de la SS,
pudimos constatar que esta clasificacin diagnstica no
est implementada en todos los sitios de trabajo y que,
adems, el personal encargado de la interpretacin tiene
una comprensin limitada y en muchas ocasiones errnea
de la terminologa utilizada (principalmente en el inciso
de anormalidades epiteliales).
Los requisitos establecidos por los organismos reguladores de los laboratorios como el Clinical Laboratory
International Amendment (CLIA) 198814 han sido de gran
utilidad para establecer las guas generales que permiten
definir los perfiles y las actividades del personal adscrito a
un determinado laboratorio. Estas guas, al ser adoptadas
e implementadas en nuestro medio, pueden modificarse de
acuerdo con las necesidades y/o normas locales o federales.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Anlisis de la interpretacin citolgica

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
o

ad

ad

u
ec

In

da

di

n
C

es

p
er

EB

LI

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Falsos negativos

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2
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L
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Ca
C
Aciertos
ia

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am

AG

-U

C
AS

C-

AS

Fuente: Estudio de reproducibilidad. Instituto Nacional de Cancerologa 2009.


Figura 1. Porcentaje de aciertos por diagnstico. Resultado del estudio de reproducibilidad diagnstica, en los Laboratorios de Citologa,
Secretara de Salud 2009.

De conformidad con estas guas el personal encargado de la


interpretacin citolgica debera tener un perfil acadmico
alto (por lo menos 2 aos de estudio en una institucin
certificada por la Secretara de Salud, con un porcentaje elevado de horas en ciencias biolgicas),15 estar certificados y
recertificados por instancias nacionales (Consejo Mexicano
de Tcnicos en Patobiologa, A.C.) o internacionales (Academia Internacional de Citologa IAC), lo cual requiere
un programa de educacin continua. Como lo revela este
estudio la mayor parte del personal involucrado en estas
actividades tiene educacin de nivel medio superior (preparatoria y no siempre del rea qumico-biolgica) lo que se
reflej en un menor nmero de aciertos; a diferencia de los
citlogos que son el personal que ha cursado la carrera de
Medicina y obtuvieron las mejores calificaciones. Sin embargo, las actividades de supervisin y educacin continua
son limitadas, ya que pocos cuentan con las recertificaciones
y/o con los cursos de actualizacin ideales.
Desde 1999 diversas instituciones nacionales imparten
Cursos de Posgrado de Alta Especializacin en Citopatologa por lo que debera considerarse un requisito
indispensable contar con esta formacin acadmica acreditada para ser el responsable de un laboratorio estatal.
Como lo refleja este estudio, en la mayora de los casos,

los encargados son patlogos generales que durante su


formacin estuvieron de uno a tres meses en los servicios
de citologa; o simplemente no tuvieron la oportunidad de
asistir o rotar por un laboratorio con estas caractersticas
(informacin de los programas de residencia en anatoma
patolgica).
Los resultados muestran adems que tan solo 25.17%
de los encargados de la interpretacin citolgica han sido
entrenados en instituciones avaladas por el Sector Salud
(SS) y la mayora no estn acreditados por los consejos
respectivos ni tienen cursos de recapacitacin.
Por otro lado, en el manual de procedimientos elaborado
en 1999 por un grupo interinstitucional en Mxico,16 se
establecieron las condiciones laborales que deben regir
en un laboratorio de citopatologa (nmero de laminillas
por jornada laboral, espacios adecuados de trabajo, microscopios de buena calidad, etc.). En lo que se refiere
a este apartado no observamos diferencias significativas
que influyan en la eficiencia de la interpretacin citolgica
dado que la mayora de los centros, de acuerdo con las
respuestas de los encuestados, cumplen con los requerimientos especificados.
Este estudio demuestra tambin la interaccin limitada
que existe entre los citotecnlogos y el encargado del la-

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

263

Flores Hernndez L et al.

boratorio; esto se hace evidente por la falta de revisiones,


discusin de casos y sesiones, as como la correlacin
citohistolgica espordica.17
Llama la atencin que las preguntas relacionadas con
la formacin acadmica no fueron contestadas por muchos de los encuestados; aunque esto da lugar a diversas
interpretaciones pues este hecho pudiera reflejar una falta
de compromiso institucional o temor a repercusiones
laborales.
(Como revela la grfica de diagnsticos, todos aciertan
los microorganismos y hay un bajo diagnstico de anormalidades epiteliales, lo cual es el objetivo principal de
la prueba de tamizaje).
El objetivo principal de la citologa exfoliativa cervicouterina (Papanicolu) como prueba de tamizaje es
identificar las anormalidades epiteliales que son parte del
espectro de las lesiones precursoras del carcinoma cervicouterino; de manera lamentable, como se muestra en la
grfica de diagnsticos (Figura1), son las que con menor
frecuencia se diagnostican.
Nuestros resultados manifiestan, una vez ms, la necesidad imperiosa de establecer los mecanismos adecuados
de vigilancia y retroalimentacin que permitan difundir
y aplicar los lineamientos establecidos en la NOM para
que, de una manera eficiente, se reduzcan las tasas de
morbilidad y mortalidad del carcinoma cervicouterino en
nuestro pas.
En conclusin proponemos:
1. Insistir en la implementacin y en el conocimiento
uniforme de la clasificacin del Sistema Bethesda.
2. Modificar el perfil acadmico de los tcnicos y mdicos encargados de la interpretacin citopatolgica.
Regulacin en la cual los perfiles sean educacin
mdica superior en el rea quimicobiolgica para
citotecnlogos y cursos de alta especializacin para
citopatlogos.
3. Exigir la certificacin y recertificacin del personal.
4. Establecer la correlacin citohistolgica obligatoria.
5. Implementar un control de calidad externo con exmenes teoricoprcticos, tanto para las sedes de enseanza
como para los laboratorios estatales.
6. Seleccionar cuidadosamente a las instituciones
responsables de la formacin de personal tcnico y
mdico.
7. Establecer mecanismos regulatorios que permitan
asegurar actividades acadmicas y de docencia de

264

calidad alta en las instituciones que participan como


sedes para la formacin de personal tcnico y mdico.
Otro factor que ocasiona que la calidad en la interpretacin citolgica no sea ptima es que en el 2009, ao en
que se hizo este trabajo, solo cinco laboratorios tenan
reconocimiento por parte de la direccin de prevencin
de cncer cervicouterino, de la Secretaria de Salud, para
la formacin de nuevos citotecnlogos; eran: el Hospital
General de Mxico, el Hospital General Dr. Manuel Gea
Gonzlez, el Instituto Nacional de Cancerologa (los
tres en el Distrito Federal), el Laboratorio de citologa de
Zacatecas y el Hospital Regional de Len, Guanajuato.
Contrasta de manera alarmante con los 66 lugares referidos como sitio de formacin, lo que demuestra la
deficiente regulacin al respecto y posterior contratacin
de este personal.
La supervisin de los laboratorios de citopatologa, de
sus programas de formacin y la interaccin constante entre los encargados de los laboratorios y los citotecnlogos,
debe darse de manera continua, coordinada e interactiva
para detectar las desviaciones que redundan en un diagnstico incorrecto.
Es indispensable contar con mecanismos de capacitacin y certificacin nacionales que permitan aumentar la
calidad de la interpretacin citolgica, la homologacin
de criterios, la actualizacin constante y el reconocimiento
del personal de laboratorio. Asimismo, se requiere reforzar
el control de calidad en todos los aspectos inherentes a la
interpretacin citolgica; entre otros aquellos que determinan la calidad del diagnstico.
REFERENCIAS
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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

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anexo 1. cuestionario
Nombre completo_____________________________________________________________________________________________
Nombre de su hospital o laboratorio_________________________________________________________________________________
Ciudad_________________________________ Hospital de entrenamiento o formacin________________________________________
Edad_______________ Gnero: Fem__________ Masc_________ Horario: Matutino_____________ Vespertino______________
Nivel acadmico: Citotecnlogo_______________ Citlogo_____________ Patlogo_____________ Citopatlogo_____________
Aos de antigedad____________________ Formacin previa (escolaridad)________________________________________________
Tiene certificacin actualizada por su respectivo consejo? S_____ No______
Si es usted citotcnologo, tiene algn familiar en el rea de la salud?
No__________ Citotecnlogo___________ Mdico___________ Enfermera____________ Otro_____________________________
Marca de su microscopio_________________________________________________________________________________________
Tiene en su laboratorio microscopio para dos o ms observadores? S______

No_______

Marca de los colorantes que usan para teir: ________________________________________________________________________


Participa usted en la labor de teir y montar laminillas diariamente? S________

No_______

Cuntas laminillas revisa en su jornada laboral?:


Menos de 30_________ Entre 30 y 40___________ Entre 40 y 50___________ Ms de 50___________
Cada cundo revisa laminillas con su patlogo?
Diario__________
Cada 15 das___________

Tres veces a la semana_____________

Una vez a la semana___________

Una vez al mes_______________

El patlogo adscrito a su laboratorio es citopatlogo? S________ No_________


Hacen correlacin citohistolgica en su laboratorio? S________ No__________
Tienen sesiones internas en donde se comenten casos interesantes, de discrepancia o dificultad diagnstica? S_______

No______

Asiste usted a cursos de actualizacin?


No__________ Una vez al ao_______________ 2 veces al ao____________ 3 veces al ao___________ Ms de 3___________
Adems de este tiene usted otro trabajo? S_______ No________
Tienen libros o revistas de citologa para consulta? S______ No______
Metros cuadrados aproximados del laboratorio donde trabaja______________________________________________________________

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

265

Patologa 2012;50(4):266-271

Artculo original

Revista latinoamericana

Investigacin del ADN del virus del papiloma humano en el cuello uterino
en poblacin rural del Per
Concha-M Rosmelia,1 rias-Stella Javier Jr.,2 Quiones Diego,3 Bazn Mximo,4 Iwasaki Ricardo,5
rias-Stella Javier6

RESUMEN
Este estudio tuvo como objetivo investigar la prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) en 384 mujeres (entre los 20 y 64 aos de
edad) procedentes de las seis regiones del Per consideradas con el ms alto porcentaje de poblacin rural segn el Instituto Nacional de
Estadstica e Informtica (INEI). Los lugares de toma de las muestras fueron los establecimientos de Salud Regionales de Huancavelica,
Cajamarca, Hunuco, Chachapoyas, Abancay y Juliaca. El tamao de muestra se determin usando la siguiente frmula estadstica:
n=Z12pq/d2; n=384.16.
La recoleccin de las muestras cervicouterinas fue realizada por mdicos gineclogos mediante un cepillo que se suspendi en un frasco
de base lquida para el examen citolgico, captura de hbridos y PCR/RLB respectivos. Todos los casos positivos para VPH fueron sometidos a colposcopia y biopsia dirigida para el estudio histolgico.
Se practic la prueba de captura de hbridos usando el sistema de deteccin Digene/hybrid capture two (HC2), Digene MD y el PCR/
RLB utilizando el Kit Pure link Genomic ADN de Invitrogen para determinar si la infeccin era causada por uno o varios tipos de VPH.
Los estudios citolgicos se interpretaron siguiendo el Sistema de Bethesda.
Los resultados mostraron que 6.77% de las mujeres mostraron anormalidades en los estudios en base lquida (ASCUS, AGUS, LEIBG
y LEIAG) y 4.4% mostraron algn tipo de lesin de acuerdo con los estudios histolgicos (LEIBG, LEIAG, adenocarcinoma o carcinoma
epidermoide). En conclusin hemos encontrado que hubo ADN de VPH en todas las lesiones detectadas; el ms comn fue el VPH tipo 16
que se encontr en 6 mujeres con algn tipo de lesin (8.22%), seguido por la coinfeccin (VPH16 y VPH31) en cuatro mujeres (5.48%).
Palabras clave: ADN, VPH, cncer cervical.

ABSTRACT
This study aims to determine the prevalence of HPV and cervical intraepithelial lesions in 384 women between the ages of 20 and 64- from
the six regions with the highest percentage of rural inhabitants in Peru according to the National Institute of Statistics and Data Processing
(INEI). These regions were Huancavelica, Cajamarca, Huanuco, Amazonas, Apurimac and Puno. The sample size was determined using
the following statistical formula: n=Z12pq/d2; n=384.16.
The cytological diagnosis was based on samples suspended in a liquid preparation which were categorized according to the Bethesda
Classification System. A Hybrid Capture 2 (HC2) assay and a PCR GP5/GP6 assay were performed to amplify part of the genomes of
several HPV types to determine if the infection was caused by one of more HPV types. The results show that 6.77 % of the women had
abnormalities detected in the liquid based cytological studies (ASCUS, LGSIL, HGSIL and AGUS) and 4.4 % of the women had some type
of lesion according to the histological analysis (LGSIL, HGSIL, adenocarcinoma or epidermoid carcinoma). In conclusion, we found out
that there was HPV DNA in all of the detected lesions, the most common being HPV type 16, which was found in 6 (8.22 %) participants
with some type of lesion, followed by a co-infection (HPV 16 and 31) in 4 of the participants (5.48 %).
Key words: DNA, HPV, cervical cancer.

1
2

3
4
5
6

Biloga. Instituto de Patologa y Biologa Molecular rias Stella.


Patlogo. Instituto de Patologa y Biologa Molecular rias
Stella.
Bilogo. Instituto de Patologa y Biologa Molecular rias Stella.
Tcnico. Instituto de Patologa y Biologa Molecular rias Stella.
Bilogo. Instituto de Patologa y Biologa Molecular rias Stella.
Patlogo. Profesor Emrito de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Instituto de Patologa y Biologa Molecular rias
Stella.

266

Correspondencia: Concha-M Rosmelia. Av. Gregorio Escobedo 612,


Lima 11, Per. 511-4601818. Correo electrnico: romelia_cm@yahoo.es
Este artculo debe citarse como: Concha-M R, rias -Stella J Jr.,
Quiones D, Bazn M, Iwasaki R, rias-Stella J. Investigacin del
ADN del virus del papiloma humano en el cuello uterino en poblacin rural del Per. Patologa Rev Latinoam 2012;50(4):266-271.
www.nietoeditores.com.mx

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Virus del papiloma humano en poblacin rural del Per

l anlisis estadstico realizado por la World


Health Organization ha sealado que el cncer
cervical es la segunda causa ms comn en el
mundo de cncer en la mujer.1 Se ha estimado
que cada ao se diagnostican aproximadamente 493000
nuevos casos y se producen 274 000 muertes por esta
forma de cncer en el mundo.1,2
Ya hace algn tiempo que se identific al virus del
papiloma humano (VPH) como un factor tumorgeno en
humanos. Ms recientemente se ha demostrado que la
infeccin con el VPH constituye el mayor riesgo para el
desarrollo del carcinoma del crvix y de sus precursores.3
De los ms de 100 genotipos de VPH que se han aislado son los llamados del tipo alto riesgo los que estn
especficamente involucrados en el cncer de crvix. Entre
estos se ha demostrado que ms de 40 tienen capacidad
de infectar el tracto genital y en 15 de ellos (genotipos
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82)
se ha encontrado asociacin con el cncer cervical o con
las neoplasias intraepiteliales cervicales de alto grado.
Por el contrario el VPH de otros genotipos (6, 11, 40, 42,
43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108) se han clasificado
como tipos de bajo riesgo. Otros tres tipos adicionales
(53, 26 y 66) se han clasificado como de probable alto
riesgo, mientras que aquellos previamente no detectados
permanecen como indeterminados.4,5 Conviene tener
presente que el ADN de los tipos de VPH 16, 18 y 31 se ha
aislado en entre 80 y 100% de los carcinomas del crvix.6
Frente a este panorama es natural que nos preguntemos cul es la situacin en el Per. De acuerdo con las
estadsticas publicadas por el Registro de Cncer de Lima
Metropolitana durante el periodo 1994-1997, ocurrieron
2 751 nuevos casos de cncer de cuello uterino, lo que
da una incidencia y una tasa de mortalidad de 23.5 y
10.94, respectivamente (tasa estandarizada por edad por
100000).7
Es poca, sin embargo, la informacin que hasta ahora
tenemos del grado de infeccin por el virus del papiloma
humano en nuestro medio. En 1993 Guerrero-Alva8 estudi
la prevalencia de la infeccin, en mujeres asintomticas
en un rea marginal de Lima, utilizando clulas tomadas
del canal cervical y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR); encontr una prevalencia de la infeccin de
20.17%. En 2001 Almonte y sus colaboradores realizaron
un tamizado utilizando diferentes tcnicas (incluyendo la
captura de hbridos) en el departamento de San Martn;

estudiaron a 5435 mujeres entre los 25 y los 49 aos de


edad y reportaron una prevalencia de VPH de 12.6%.9
En 2007 Li Ning, Bazn y rias-Stella Jr. presentaron, en
la reunin de la Academia de Patologa de Estados Unidos
y Canad, los primeros resultados sobre sus observaciones
de la incidencia de infeccin por VPH; utilizaron el mtodo
de deteccin aprobado por la Food and Drugs Administration PVH detection kit of Digene/hybrid capture two
(HC2) manufacturado por Digene (MD). Esta prueba
mezcla probadores ARN genotipo-especfico de alto y
de bajo riesgo; los hbridos ARN-ADN se reconocen por
medio de un anticuerpo usado para la fase de captura y
como seal de amplificacin del mtodo. Estudiaron 2596
pacientes de 17 a 87 aos de edad procedentes de zonas
urbanas. Reportaron VPH de bajo riesgo en 16.3% y
de alto riesgo en 33.6%.10
En el presente trabajo hemos investigado la prevalencia de la infeccin con VPH en comunidades rurales del
Per utilizando las tcnicas de PCR/RLB y la captura de
hbridos. Adems, se estudi la prevalencia de lesiones
citolgicas e histolgicas, en esas pacientes, para intentar
correlacionarlas con los resultados de la deteccin de VPH.
MATERIAL Y MTODOS

En el periodo comprendido entre junio y diciembre de


2010 se estudiaron 384 mujeres, de entre 20 y 64 aos
de edad, procedentes de las seis regiones consideradas
con el porcentaje ms alto de poblacin rural en el Per
segn el INEI: Huancavelica, Cajamarca, Hunuco,
Amazonas, Apurmac y Puno. Para este estudio se obtuvo
la aprobacin del Comit de tica para la Investigacin
de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad
de San Martn de Porres y del Comit Institucional de
tica en Investigaciones del Instituto Nacional de Salud
del Per. Se utilizaron, para la toma de las muestras, los
establecimientos de salud regionales de los departamentos: Hospital Departamental de Huancavelica, Hospital
Regional de Cajamarca, Hospital Regional Hermilio Valdizan de Hunuco, Hospital Regional Virgen de Ftima
de Chachapoyas, Hospital Guillermo Daz de la Vega de
Abancay y el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca. La deduccin del tamao de muestra se estableci a
travs de la siguiente frmula estadstica: n=Z12pq/
d2; n=384.16. El Cuadro1 muestra la distribucin de los
casos estudiados.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

267

Concha-M R et al.

Cuadro 1. Distribucin de los casos estudiados


Establecimiento de salud
Hospital Departamental de Huancavelica
Hospital Regional de Cajamarca
Hospital Regional H: Valdizan M. de
Hunuco
Hospital Regional Virgen de Ftima
de Chachapoyas
Hospital G. Daz de la Vega de
Abancay
Hospital Carlos Monge Medrano de
Juliaca
TOTAL

Poblacin

Muestras

122 795
406 628
217 995
106 970
111 152
386 240

9,1
30,1
16,1
07,9
8,2
28,6

35
116
62
30
31
110

1351780 100%

384

Recoleccin de muestras cervicales

Cada participante obtuvo previamente un formulario de


acuerdo (consentimiento informado) en forma aleatoria y
voluntaria. La recoleccin de la muestra cervicouterina
la realiz un mdico gineclogo mediante un citocepillo
(cervexbrush) que se suspendi en un frasco de base lquida (Liqui Prep. LGM InteARNtional, Inc., Melbourne,
FL USA), para el examen citolgico, captura de hbridos y
PCR/RLB respectivos. Posteriormente, a quienes tuvieron
ADN de VPH (de alto o bajo riesgo) se les realiz
colposcopia y una biopsia dirigida para complementar
con un estudio histolgico. Todos los procedimientos de
laboratorio como citologa, histologa, captura de hbridos
y PCR/RLB se realizaron en el Instituto de Patologa y
Biologa Molecular rias Stella.
El diagnstico citolgico se realiz a partir de las muestras suspendidas en base lquida y que fueron interpretadas
de acuerdo con el Sistema de Clasificacin Bethesda: a)
dentro de lmites normales; b) clulas escamosas atpicas
de significacin indeterminada (ASCUS); c) lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG); d) lesin
escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG); e) carcinoma escamoso o adenocarcinoma.11
Prueba de captura hbrida 2 (HC2)

La prueba del HC2 se realiz utilizando el contenido de


las muestras de base lquida.12 La hibridacin clsica,
la deteccin y la calibracin se realizaron siguiendo estrictamente el manual de instrucciones de la HC2. Se
usaron probadores para VPH de alto riesgo, genotipos:
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68, y de

268

bajo riesgo, genotipos: 6, 11, 42, 43 y 44. El resultado


fue expresado como positivo o negativo dependiendo de
la unidad relativa de luz de 1pg/ml del ADN del VPH.
PCR/RLB

La extraccin del ADN se realiz utilizando el kit Purelink


Genomic ADN de Invitrogen y siguiendo las instrucciones
de su manual.13 Se realiz la prueba PCR GP5/GP6 para
amplificar parte del genoma de distintos tipos de VPH, de
forma independiente o en conjunto (coinfeccin). Una vez
obtenido el producto amplificado se procede a la hibridacin
reversa (RLB) 14 que se basa en el uso de un miniblotter
para detectar, en forma simultnea, hasta 37 sondas que
contienen un grupo amino 5 y han sido previamente ancladas a una membrana de nailon. Hasta 43 productos de
PCR pueden ser pipeteados en los canales paralelos del
miniblotter, de tal manera que sean perpendiculares a las
filas de las sondas que fueron anteriormente depositadas y
puedan hibridar si son complementarias. Luego se procede
a incubar con estreptavidina y posteriormente la deteccin
se realiza mediante quimioluminiscencia (enhanced chemiluminescence o ECL).
En suma, en todos los casos investigados se realizaron
estudios citolgicos, captura de hbridos de alto riesgo
y bajo riesgo y, los casos positivos para VPH, fueron
sometidos a la tipificacin especfica del virus a travs del
procedimiento de hibridacin reversa (RLB).
RESULTADOS

En cuanto a las caractersticas epidemiolgicas el promedio de edad de las pacientes estudiadas fue de 42 aos
(rango de edad de 20 a 64 aos). Fueron pacientes entre
30 y 49 aos de edad 55.46%. Las mujeres de estado civil
casada y conviviente constituyeron 54.4 y 26.3%, respectivamente. Las participantes con grado de instruccin
superior constituyeron 53.1%.
En lo que se refiere a los antecedentes ginecolgicos
las participantes proporcionaron los siguientes datos:
edad promedio de inicio de actividad sexual: 19 aos
(rango de 16 a 20 aos): 52.86%. En cuanto al nmero
de parejas sexuales refirieron: una pareja: 54.7% y dos
a cuatro parejas: 44%. Seal haber presentado antecedentes de infecciones de trasmisin sexual: 20.6%. Uso
de anticonceptivos orales: 49.2%. Otros antecedentes se
observan en el Cuadro2.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Virus del papiloma humano en poblacin rural del Per

Cuadro 2. Antecedentes ginecolgicos de las participantes


Antecedente
Edad de la primera relacin sexual:
10 a 15
16 a 20
21 a 25
26 a 30
Ms de 30
Total
Nmero de parejas sexuales
1
2a4
Ms de 5
No refiere
Total
Nmero de Embarazos
0
1a2
Ms de 3
Total
ITS (infecciones de trasmisin sexual)
Anticonceptivos orales
Fuma
Antecedentes de citologa anormal

Cuadro 4. Resultados de captura de hbridos

Nmero

Porcentaje

55
203
91
30
5
384

14.32%
52.86%
23.70%
7.81%
1.30%
100%

210
169
5
0
384

54.70%
44%
1.3%
0
100%

26
148
210
384
79
189
31
29

6.80%
38.50%
54.70%
100%
20.60%
49.20%
8.10%
7.60%

En lo que se refiere a los resultados, en los estudios


citolgicos en base lquida 6.77% mostraron alguna forma de anormalidad (ASCUS, LEIBG, LEIAG y AGUS)
y en el diagnstico histolgico 4.4% presentaron alguna
lesin (LEIBG, LEIAG, adenocarcinoma o carcinoma
epidermoide) (Cuadro3).
La investigacin por captura de hbridos mostr 49
participantes (12.8%) con VPH de alto riesgo, 8 (2.1%)
con VPH de bajo riesgo y 14 (3.5%) con infeccin por
VPH de alto y bajo riesgo. De esta manera 71 mujeres
(18.5%) de las 384 muestreadas presenta un resultado de
captura de hbridos positiva para VPH (Cuadro4).

Resultado CH2
Negativo
Alto Riesgo
Bajo Riesgo
Alto y Bajo Riesgo
Total infectadas
Total

Frecuencia

Porcentaje

313
49
8
14
71
384

81.50%
12.80%
2.10%
3.50%
18.50%
100%

Al determinar los tipos de virus de papiloma humano


(VPH) a travs de la PCR/RLB encontramos que 73 mujeres (19.01%) resultaron positivas, de las cuales 51 (13.3%)
presentaron un tipo de VPH, 21 (5.46%) dos tipos de VPH
y finalmente, una participante present infeccin con tres
tipos de VPH (Cuadro5).
Cuadro 5. Resultados de la reaccin en cadena de la polimerasa
Resultado PCR
Negativo
Positivo
Con 01 tipo de VPH
Con 02 tipos de VPH
Con 03 tipos de VPH
Total

Frecuencia

Porcentaje

311
73
51
21
01
384

80.99%
19.01%

100%

Independientemente del hecho de formar o no parte de


una infeccin mltiple (por dos o tres tipos de VPH) los
tipos de ADN de VPH ms frecuentes fueron: VPH tipo 16
(en 43 mujeres), VPH tipo 18 (en 11 mujeres), VPH tipos
31 y 35 (en 7 mujeres), VPH tipo 6 (en 9 mujeres), VPH
tipo 11 (en 5 mujeres), entre otros tipos que se detallan
en el Cuadro6.
Al determinar la prevalencia de lesiones (LEIBG,
LEIAG, adenocarcinoma y carcinoma epidermoide) en los

Cuadro 3. Resultados de los estudios


BIOPSIA

Negativo

LEIBG

LEIAG

Adenocarcinoma

PAP
Normal
ASCUS
LEIBG
LEIAG
LEIAG + AGUS
TOTAL

352
14
1
0
0
367

4
3
4
0
0
11

2
0
0
2
0
4

0
0
0
0
1
1

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Carcinoma
epidermoide

Total
%

0
0
0
1
0
1

358
17
5
3
1
384

93.2%
4.4%
1.3%
0.8%
0.3%
100%

269

Concha-M R et al.

COMENTARIO Y CONCLUSIN

Cuadro 6. Tipos de ADN de VPH encontrados


VPH de alto
riesgo
VPH 16
VPH 18
VPH 31
VPH 33
VPH 35
VPH 45
VPH 51
VPH 66
TOTAL

Frecuencia de
presentacin

Con VPH de
bajo riesgo

Frecuencia de
presentacin

43
11
7
4
7
1
1
1
75

VPH 6
VPH 11
VPH 42
VPH 43
VPH 81

9
5
2
2
2

TOTAL

20

estudios citolgicos e histolgicos, para correlacionarlos


con los resultados de la deteccin del ADN de VPH, encontramos que en todas las lesiones halladas exista ADN
de VPH siendo ms frecuente el VPH tipo 16 en 6 (8.22%)
participantes con algn tipo de lesin seguido de una coinfeccin (VPH 16 y 31) en 4 de ellas (5.48%), Cuadro7.

Para este estudio intentamos obtener una muestra representativa de la poblacin rural del Per. Con base en
los datos del INEI la mayor poblacin rural se ubica en
Huancavelica (68.3%), Cajamarca (67.3%), Hunuco
(57.5%), Amazonas (55.8%), Apurmac (54.1%) y Puno
(50.3%); por ello tomamos como lugar de muestreo la
capital o la ciudad con mayor poblacin de cada regin.
Investigamos en total a 384 mujeres y encontramos una
prevalencia de VPH por captura de hbridos de 18.5%;
por PCR de 19%. Comparados con los resultados obtenidos por Almonte y sus colaboradores en 2007 nuestro
estudio con captura de hbridos arroj un resultado ms
alto que el obtenido en aquella oportunidad en la zona
de la Amazona. En cambio, nuestro estudio ha dado un
resultado similar al obtenido por Guerrero-Alva en un
muestreo de un grupo aislado de Lima metropolitana en
la dcada de los 90 del siglo pasado.

Cuadro 7. Tipos de VPH en infecciones nicas o combinadas (contina en la siguiente pgina)


Tipos VPH

Sin lesiones

ASCUS

LEIBG

LEIAG

Adenocarcinoma

Carcinoma
epidermoide

Con lesiones

Infeccin con un solo tipo de VPH

16
18
6
11
31
33
35
45
81

52
(71.23%)

N (%)

N(%)

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

19 (26.03%)
6 (8.22%)
4 (5.48%)
2 (2.74%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
4 (5.48%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)

3 (4.11%)
0
0
0
0
1 (1.37%)
0
0
0

4 (5.48%)
0
1 (1.37%)
0
0
0
0
0
0

2 (2.74%)
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
1 (1.37%)
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
1 (1.37%)
0
0
0
0

6 (8.22%)
0
2. (2.74%)
0
1 (1.37%)
0
0
0
0

28 (38.35%)
6 (8.22%)
6 (8.22%)
2 (2.74%)
2 (2.74%)
2 (2.74%)
4 (5.48%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)

Infeccin con mltiples tipos de VPH


16 y 31
16 y 35
16 y 18
16 y 43
16 y 81
16 y 66
16 y 51
18 y 11
18 y 42

270

TOTAL

1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

21
(28.77%)
3 (4.11%)
1 (1.37%)
0
0
0
0
0
0
1 (1.37%)

1 (1.37%)
1 (1.37%)
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

4 (5.48%)
2 (2.74%)
0
0
0
0
0
0
1 (1.37%)

5 (6.85%)
3 (4.11%)
1 (1.37%)
2 (2.74%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Virus del papiloma humano en poblacin rural del Per

Cuadro 7. Tipos de VPH en infecciones nicas o combinadas (continuacin)


Tipos VPH

Sin lesiones

ASCUS

LEIBG

LEIAG

Adenocarcinoma

Carcinoma
epidermoide

Con lesiones

TOTAL

6 y 11
6 y 18
33 y 11
33 y 6
16, 18 y 42
Total

1 (1.37%)
0
1 (1.37%)
0
1 (1.37%)
51 (69.86%)

0
0
0
0
0
4 (5.48%)

0
1 (1.37%)
0
1 (1.37%)
0
12 (16.44%)

0
0
0
0
0
4 (5.48%)

0
0
0
0
0
1 (1.37%)

0
0
0
0
0
1 (1.37%)

0
1 (1.37%)
0
1 (1.37%)
0
18 (24.66%

1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
73 (100%)

Hemos demostrado que en la zona rural del Per el VPH


de alto riesgo es de mayor prevalencia que el de bajo
riesgo y que el VPH 16 es el tipo de virus ms frecuente
en ese grupo. Entre los positivos de bajo riesgo el VPH
ms frecuente fue el del tipo 6. Nuestros resultados son
armnicos con los obtenidos en otras latitudes.15

3.
4.

5.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a: Zulma Dvila Quiroga


(obstetra) y Edy Medina (mdico gineclogo) del Hospital Guillermo Daz de la Vega en Abancay. A Lino Elmer
Rodrguez Julcamanyan (mdico gineclogo) del Hospital Departamental de Huancavelica. A Silvana Camacho
Alvarado (obstetra) y Nilton Ovidio Alvarado Calixto
(mdico gineclogo) del Hospital Regional Hermilio Valdizan Medrano de Hunuco. A Luis Pinillos Vilca (mdico
gineclogo) del Hospital Regional de Cajamarca. A Fidel
Eduardo Perales Aliaga (mdico gineclogo) y Marleny
Torres Zegarra (obstetra) del Hospital Regional Virgen de
Ftima de Chachapoyas. A Javier Gerson Huanca Mamani (mdico gineclogo) y Evarista Melendrez Coaquira
(obstetra) del Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca.
Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses para


la publicacin de este artculo.
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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

271

Patologa 2012;50(4):272-276

Artculo original

Revista latinoamericana

Factores que predicen enfermedad residual en histerectomas


subsecuentes a cono cervical por neoplasia intraepitelial de alto grado
Isabel Alvarado Cabrero,* Diana Pilar Can,** Raquel Valencia Cedillo,*** Flix Quijano Castro****
RESUMEN
El manejo ptimo de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) despus de la conizacin es todava controvertido. El objetivo de este
estudio fue determinar qu factores clnicos y morfolgicos son predictivos de enfermedad residual en la histerectoma despus de una
conizacin por NICII/III.
Mtodos. Entre enero de 1998 y diciembre de 2008 se identificaron 255 pacientes conizadas por NICII/III, de entre ellas se seleccionaron
92 que fueron histerectomizadas, 6 a 12 meses despus de la conizacin. Se evaluaron los factores clnicos y morfolgicos que tuvieron
un valor predictivo significativo de enfermedad residual (ER) en la histerectoma.
Resultados. La incidencia de ER fue de 58 vs. 32% en pacientes 52 aos vs. <52 aos, respectivamente; 51.5 vs. 34% en pacientes
con paridad 4 o <4, respectivamente. El margen endocervical (ME) afectado por displasia, la positivad del legrado endocervical (LEC)
y la presencia de lesin en 3 cuadrantes fueron los nicos factores patolgicos predictivos de ER.
La incidencia de ER fue de 51 y 39% en pacientes con ME positivo vs. ME negativo, respectivamente; as como 66 y 32% en pacientes
con LEC positivo y negativo, respectivamente.
Los mrgenes exocervicales, el involucro de las glndulas endocervicales y el tipo de conizacin (bistur fro vs. asa diatrmica) no fueron
predictivos de ER.
Conclusiones. La edad 52 aos, la paridad 4, ME y LEC positivos y la presencia de enfermedad en 3 cuadrantes fueron los nicos
factores predictivos de ER posconizacin.
Palabras clave: conizacin, enfermedad residual, histerectoma.

ABSTRACT
The optimal management of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) after conization remains controversial. Reliable predictors of residual
disease (RD) in the hysterectomy after conization have not been consistently identified. This study was done to determine factors predicting post-cone RD in CINII/III.
Methods. From January 1998 to December 2008, 92 patients with CIN II/III who received hysterectomy within 6-12 months of conization
regardless of marginal status were identified from 255 conization cases. Clinical features and pathologic parameters were analyzed for
the predictive rate of post-cone RD.
Results. Age 52 years and parity 4 were significant factor associated with RD. The incidence of RD was 58 vs 32% in patients 52
years vs <52 years respectively, and 51.5 vs 34% in patients with parity 4 or <4, respectively. Dysplasia involving endocervical margin
(EM), positive endocervical curettage (ECC) and 3 quadrant with disease were the only pathologic predictive factors identified.
The incidence of RD was 51 and 39% in patients with positive vs negative EM, respectively and 66 and 32% in patients with positive ECC
respectively.
Other pathologic parameters including ectocervical margins, endocervical gland involvement and type of conization (cold knife vs LEEP
procedure) were not predictor of RD.
Conclusions. Increasing age (52 years) and parity (4), positive EM and ECC and multiple-quadrant disease were the only significant
factors predicting post-cone RD. Appropiate application of these predictive factors may avoid post-cone hysterectomy.
Key words. Conization, Residual Disease, Hysterectomy.
*

Jefa del Servicio de Patologa, Hospital de Oncologa, Centro


Mdico Nacional, IMSS, Mxico.
** Patloga adscrita al Departamento de Patologa de la Fundacin
Santa Fe de Bogot, Colombia.
*** Patloga adscrita al departamento de Patologa, Hospital
Oncologa, Centro Mdico Nacional, IMSS, Mxico.
**** Jefe del Servicio de Ginecooncologa, Hospital de Oncologa,
Centro Mdico IMSS, Mxico.

Nacional, IMSS, Mxico. Correo electrnico: Cabrerokeme2.


tijax12@gmail.com

Correspondencia: Dra. Isabel Alvarado Cabrero. Jefa del


Servicio de Patologa, Hospital de Oncologa Centro Mdico

www.nietoeditores.com.mx

272

Este artculo debe citarse como: Alvarado Cabrero I, Pilar Can


D, Valencia Cedillo R, Quijano Castro F. Factores que predicen enfermedad residual en histerectomas subsecuentes a cono cervical
por neoplasia intraepitelial de alto grado. Patologa Rev Latinoam
2012;50(4):272-276.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Factores que predicen enfermedad residual en histerectomas

uando el diagnstico del Papanicolu cervicovaginal resulta anormal, como en los casos con
clulas atpicas de significado incierto o con
lesin intraepitelial de bajo o alto grado, la paciente debe acudir a una colposcopia con toma de biopsia.1
En el pasado, el tratamiento estndar para las pacientes
con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grados II o III y
carcinoma microinvasor era la histerectoma, especialmente en aquellas cuya paridad estaba satisfecha. Sin embargo,
en la actualidad, la tendencia de los tratamientos quirrgicos conservadores en el tratamiento de las neoplasias
ginecolgicas premalignas y malignas es cada vez mayor,
incluyendo el cono cervical para los casos de NICII/III y
carcinoma microinvasor.2,3 Estas pacientes se han tratado
con biopsias escisionales, ya sea conos con bistur fro
o con asa diatrmica. La histerectoma, por lo tanto, ha
sido reemplazada por opciones ms conservadoras, tales
como el seguimiento estrecho con citologa cervicovaginal y colposcopia. Como resultado de lo anterior, la
histerectoma se realiza slo en raras ocasiones de manera
rutinaria, siempre y cuando se haya determinado que en el
cono efectuado no existen factores de riesgo que indiquen
enfermedad residual (ER).
Entre los factores clinicopatolgicos que pueden predecir enfermedad residual despus de la conizacin se
encuentran: la edad de la paciente, la paridad, el grado
de la displasia, el estatus del legrado endocervical y los
mrgenes quirrgicos, entre otros.4,5
El objetivo principal de este estudio fue determinar los
factores que predicen enfermedad residual en las histerectomas de las pacientes conizadas como consecuencia de
una neoplasia intraepitelial de alto grado (NIC).
MATERIAL Y MTODOS

En el periodo comprendido entre enero de 1998 y diciembre de 2008 se buscaron en los archivos de patologa del
Hospital de Oncologa del Centro Mdico Nacional Siglo
XXI, IMSS, todos los casos de conos cervicales efectuados
a pacientes con el diagnstico de NICII/III que contaran,
adems, con legrado endocervical realizado al mismo
tiempo que el cono.
Los factores morfolgicos evaluados fueron: tipo de
cono efectuado (con bistur frio o asa diatrmica), tamao
de la lesin, nmero de cuadrantes afectados, estado de
los mrgenes exocervical y endocervical, lesiones asocia-

das, lesin en legrado endocervical (LEC) e involucro de


glndulas endocervicales.
Los datos clnicos investigados fueron la edad de la
paciente, el nmero de gestaciones y el nmero de partos.
Se identific una cohorte de pacientes con NIC de alto
grado a las que adems se les realiz histerectoma en un
periodo de 6 meses a 1 ao despus del cono cervical.
En los especmenes de histerectoma se evalu el tipo de
lesin presente. Cualquier grado de neoplasia intraepitelial
cervical o cncer invasor presente en estos especmenes
se interpret como enfermedad residual (ER).
Para evaluar la asociacin entre los diferentes factores
clnicos y patolgicos con la probabilidad de enfermedad
residual en la histerectoma se utiliz una prueba de regresin logstica multivariada y la prueba c2 de Pearson.
RESULTADOS

Un total de 255 pacientes fueron conizadas durante el


periodo de estudio. El diagnstico definitivo en el cono
cervical fue de carcinoma microinvasor en 39 pacientes
(15%), de carcinoma invasor en 65 (25%) y NICII/III con
adenocarcinoma in situ en 32 (13%) pacientes; estos casos
fueron eliminados del estudio (Cuadro1).
Cuadro 1. Distribucin de las lesiones y neoplasias cervicales en
un lapso de 10 aos en especmenes de conizacin
Nmero
de casos

Mediana de
edad de las
pacientes (aos)

Diagnstico (%)

119
32
39
65

42
41
40
54

NIC II/NIC III (47)


Adenocarcinoma in situ (16)
Carcinoma microinvasor (15)
Carcinoma epidermoide invasor (25)

Un total de 119 conos cervicales con el diagnstico de


NICII/III constituyeron el grupo de estudio. La edad de
las pacientes vari de 21 a 82 aos (mediana 42 aos),
el nmero de embarazos fue de 0 a 14 (mediana 6) y el
nmero de partos de 0 a 12 (mediana 5).
La conizacin con bistur fro se efectu en 52 pacientes
(44%) y con asa diatrmica en 67 pacientes (56%). La
longitud, dimetro y profundidad promedio de los especmenes en ambos casos fue de 2.1cm, 2.4cm y 0.8cm,
respectivamente.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

273

Alvarado Cabrero I et al.

Cincuenta y cinco pacientes (46%) tenan los bordes


exocervicales, endocervicales o el legrado endocervical
(LEC) positivo, de entre ellas 41 (75%) fueron histerectomizadas y 14 (25%) prefirieron un tratamiento
conservador, como un nuevo cono o seguimiento con
colposcopia y citologa.
En 44 pacientes (37%) los mrgenes del cono fueron
negativos, 31 pacientes (70%) fueron histerectomizadas
y 11 (25%) optaron por un manejo conservador. En 20
pacientes (17%) los bordes fueron indeterminados, en
todas ellas el tratamiento definitivo fue la histerectoma.
Noventa y dos histerectomas, realizadas en un periodo
de 6 meses a 1 ao despus de la conizacin, fueron evaluadas. Un total de sesenta y seis pacientes (72%) tenan
enfermedad residual, 17 (25%) NICI, 20 (30%) NICII y
30 (45%) NICIII (Figura1).

Figura 2. Crvix con neoplasia intraepitelial extensa que afecta


ms de 3 cuadrantes.
Cuadro 2. Factores predictivos de enfermedad residual en especmenes de histerectoma
Parmetro patolgico

Legrado endocervical
Mrgenes endocervicales
Mrgenes ectocervicales
Involucro glandular
Figura 1. Neoplasia intraepitelial de alto grado (NICIII) extensa,
residual.

La edad 52 aos y el nmero de partos 4 fueron factores significativos para enfermedad residual. La incidencia
de enfermedad residual (ER) fue de 58 vs. 32% en pacientes
52 vs. <52 aos de edad, respectivamente (p=0.014).
La incidencia de ER fue de 51.5 vs. 34% en pacientes con
paridad 4 vs. <4, respectivamente (p=0.022).
El nmero de cuadrantes afectados por lesin fue tambin un factor predictivo de ER. Cuarenta y cinco pacientes
(49%) tenan lesin en 3 o 4 cuadrantes y 47 (51%) en 1
o 2 cuadrantes. Se present ER en 51 y 23% de los casos,
respectivamente (p=0.003) Figura2.
Cuarenta y un especmenes de conizacin (45%) tuvieron el margen endocervical (ME) positivo, de ellas
51% presentaron ER en la histerectoma. Por otro lado,
slo 39% de las pacientes con ME positivo tuvieron ER
(p=0.016) Cuadro2.

274

Nmero de cuadrantes
afectados

Casos

+
+
+
+
3-4

29
63
41
31
14
31
38
54
45

Porcentaje de Valor de p
enfermedad
residual
19 (66%)
20 (32%)
21 (51%)
12 (39%)
8 (57%)
16 (52%)
17 (45%)
26 (48%)
23 (51%)

0.002
0.016
0.52
0.39
0.003

En cuanto a los mrgenes exocervicales estos fueron


positivos en 14 pacientes y negativos en 31; no hubo una
diferencia significativa en la presencia o no de enfermedad
residual entre ambos grupos (p=0.52). Las pacientes con
conos con bordes negativos e indeterminados presentaron
ER en 9 (20%) y 9 (45%) casos, respectivamente.
El legrado endocervical (LEC) fue positivo en 29 pacientes y negativo en 63; se asoci con ER en 66% de los
casos en tanto que las pacientes con LEC negativo tuvieron
una incidencia de ER de 32% (p=0.002).
En 26 pacientes la displasia se extendi a las glndulas
endocervicales, de entre ellas, slo 4 (15%) mostraron
enfermedad residual en la histerectoma.
Cuando la positividad de los mrgenes se asoci con
la positividad del legrado endocervical la posibilidad de
enfermedad residual fue de 89%; de igual forma, cuando

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Factores que predicen enfermedad residual en histerectomas

la positividad del LEC se combin con edad de la paciente


52 aos la incidencia de enfermedad residual fue de 62%.
Otros factores que no fueron significativos en la presencia de enfermedad residual en la histerectoma fueron:
el tipo de conizacin empleado (bistur frio vs. asa diatrmica) y el nmero de embarazos.
DISCUSIN

La conizacin es un procedimiento tanto diagnstico


como teraputico para neoplasias intraepiteliales de alto
grado (NIC II/NIC III). La mayora de las neoplasias
intraepiteliales de bajo grado (NICI) regresan de manera
espontnea pero pueden, en raras ocasiones, progresar a
NICIII; el porcentaje de progresin a carcinoma invasor
aumenta en forma dramtica en un 12 o hasta en un 100%
si el periodo de observacin es largo.6
Los factores que predicen enfermedad residual, en las
histerectomas efectuadas despus de un cono cervical por
neoplasia intraepitelial de alto grado, varan de acuerdo
con los diferentes reportes en la literatura.7 Sin embargo,
uno de los aspectos ms importantes en este contexto es el
estado de los mrgenes de reseccin. Cuando se evala la
bibliografa los resultados son diversos, algunos sealan
un porcentaje de enfermedad residual de 30% cuando
dichos mrgenes son positivos y otros una positivad de
hasta 90%.8-10 En nuestro estudio, de las 14 pacientes que
tenan slo los mrgenes exocervicales positivos solamente 8 (57%) mostraron ER en comparacin con 52%
de las que no tenan dichos mrgenes afectados; la falta
de correlacin entre los mrgenes exocervicales positivos
y la ER ha sido encontrada tambin por otros autores.11
El hecho de que los mrgenes exocervicales no tengan
influencia en la ER se debe a 2 causas principales: por un
lado, despus de la conizacin la lesin residual puede
eliminarse debido a la acidez de la vagina y al rpido
recambio celular durante la cicatrizacin cervical; por
otro lado, el uso frecuente tanto de la electrocauterizacin
como de la electrofulguracin para producir hemostasia
en la base del CBF y del CAD que puede eliminar a la
lesin residual.
De nuestras pacientes con mrgenes endocervicales
positivos 51% tuvo enfermedad residual. La positividad
del margen endocervical es tambin controvertida. En un
estudio que incluy a 450 pacientes, cuando el margen endocervical fue positivo, 46.9% tuvo enfermedad residual;

sin embargo, dicho factor no fue predictivo de la misma.12


Lo anterior pone de manifiesto que la negatividad de los
mrgenes quirrgicos no es decisiva en la presencia o no
de ER en la histerectoma. Existen varias teoras que tratan
de explicar la falta de correlacin entre el estado de los
mrgenes y la posibilidad de ER en la histerectoma; entre
ellas se encuentra la posible multifocalidad de la neoplasia
intraepitelial cervical, la respuesta inmunolgica generada
por el cono previo y la cauterizacin del lecho quirrgico,
entre otros.13,14
En nuestro estudio la positividad del legrado endocervical se asoci con ER en la histerectoma en 51% de las
pacientes. En otras series este hallazgo tambin ha representado uno de los factores predictivos ms importantes
de ER.15-17 Husseinzadeh y sus colaboradores5 encontraron
que 74% de las pacientes tenan enfermedad residual
cuando el legrado endocervical fue positivo. Moore et al.
encontraron resultados similares.12
En nuestro estudio 51% de las pacientes con lesin en
3 o 4 cuadrantes tenan ER. Livasy y sus colegas18 encontraron tambin que la afeccin de mltiples cuadrantes fue
un buen predictor de displasia residual/recurrente despus
de la conizacin por NICIII. En dicho estudio, la incidencia de NIC fue de 33 vs. 14% en casos de enfermedad
en mltiples cuadrantes versus enfermedad en un solo
cuadrante, respectivamente.
En esta serie la incidencia de ER en mujeres con edad
igual o mayor de 52 aos fue de 58% en contraste con el
32% de las pacientes ms jvenes. Otros autores19 tambin
han hecho este hallazgo que pone de manifiesto que la mayora de las neoplasias intraepiteliales progresan en forma
lenta y que, por tanto, mientras ms tiempo permanece
la lesin en la paciente es mayor la posibilidad de que se
vuelva multifocal. Por otro lado, en este grupo de pacientes
la escisin es por lo general incompleta debido a la atrofia
del aparato genital, como tambin debido a la inversin
profunda de la zona de transformacin. Esto explica que
algunos autores hayan encontrado que la menopausia es
un factor predictivo significativo de ER.
El cono con bistur frio (CBF) ha sido la tcnica tradicional utilizada para el tratamiento de la NIC III. La
introduccin de la conizacin con asa diatrmica (CAD)
se ha tornado ms frecuente debido a que es ms fcil
de realizar y causa menos complicaciones; as mismo,
algunos estudios han mostrado que el CAD es una tcnica
ms rpida que el CBF, con una morbilidad posoperatoria

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

275

Alvarado Cabrero I et al.

comparable y el mismo xito.20 En nuestra serie encontramos que la probabilidad de ER no estuvo en relacin con
el tipo de conizacin utilizado.
En nuestro estudio un nmero de partos igual o mayor
de 4 fue un factor predictivo de enfermedad residual.
Moore et al12 encontraron tambin una correlacin entre
el nmero de partos y la presencia de ER. El significado
de este hallazgo todava no es claro.
El involucro de las glndulas endocervicales no mostr ser un factor determinante de enfermedad residual.
Dicho hallazgo fue considerado por algunos autores de
gran importancia para la existencia de ER: Livasy y sus
colaboradores18 reportaron una incidencia de enfermedad
recurrente en 33 y 14% en los casos con afeccin glandular
positiva o negativa, respectivamente. Kalogirou et al.19
hicieron hallazgos similares.
En conclusin, los factores predictivos de enfermedad
residual en este estudio fueron: edad igual o mayor de 52
aos, nmero de partos igual o mayor de 4, positividad del
borde endocervical y del legrado endocervical as como
la afeccin de 3 o ms cuadrantes.

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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):277-280

Artculo original

Revista latinoamericana

Citologa cervicovaginal en nias y adolescentes


Escobar Snchez MA,* Pastor Peralta A,** Valencia Mayoral PF*

a citologa cervicovaginal es un mtodo diagnstico sencillo y confiable para el estudio de


enfermedades de transmisin sexual y deteccin oportuna de cncer cervicouterino. Sin
embargo, actualmente su objetivo es ms amplio, debido
a la introduccin de tcnicas de biologa molecular, sobre todo para la deteccin de lesiones causadas por virus
del papiloma humano (VPH) y lesiones intraepiteliales
de bajo grado. 1 A pesar de ser un estudio que, en su
mayora, se realiza en mujeres en edad reproductiva y
posmenopusicas, diversos estudios han determinado que
las adolescentes constituyen un grupo de alto riesgo para
infeccin por VPH y enfermedades de transmisin sexual,1
no slo debido a la conducta sexual de las adolescentes que
suelen ser vulnerables a tener mltiples parejas sexuales y
a prescindir del uso del condn2 sino, tambin, a las adolescentes vctimas de abuso sexual. En 1988 un grupo de
citopatlogos propusieron un sistema para la evaluacin e
interpretacin clnica de la citologa cervicovaginal, este
sistema se denomin sistema de Bethesda y se bas en tres
principios fundamentales:
a) Terminologa descriptiva para las caractersticas morfolgicas que traduzcan informacin clnica relevante.
*

Departamento de Patologa Clnica y Experimental. Hospital


Infantil de Mxico Federico Gmez.
** Jefe del Servicio de Medicina del Adolescente. Hospital Infantil
de Mxico Federico Gmez.
Correspondencia: Dr. Pedro Francisco Valencia Mayoral. Hospital
Infantil de Mxico Federico Gmez, Dr. Mrquez No. 162, Col.
Doctores, 06720 Ciudad de Mxico. Correo electrnico: vamp_48@
yahoo.com
Este artculo debe citarse como: Escobar Snchez MA, Pastor
Peralta A, Valencia Mayoral PF. Citologa cervicovaginal en nias
y adolescentes. Patologa Rev Latinoam 2012;50(4):277-280.
www.nietoeditores.com.mx

b) Terminologa uniforme que se adapte a cualquier


laboratorio y zona geogrfica.
c) Terminologa que describa lesiones benignas o de conducta incierta que pueden confundirse con neoplasia.
Este sistema ha permitido la evaluacin de lesiones
intraepiteliales de bajo y alto grado, as como su relacin
con el virus del papiloma humano, evaluacin del influjo hormonal sobre los epitelios endo y exocervicales y
lesiones causadas por grmenes de transmisin sexual
como: Gardnerella vaginalis y Chlamydia trachomatis,
principalmente.3,4
Sin embargo, a pesar que este sistema ha demostrado
su practicidad en cuanto a sus objetivos y correlacin
con respecto a los datos clnicos en mujeres adultas no
es del todo aplicable a las adolescentes; esto debido a las
diferencias hormonales y anatmicas que existen en relacin con las mujeres en edad reproductiva. Por otro lado,
a pesar que es difcil encontrar lesiones intraepiteliales
de alto grado en este grupo de edad, si es relativamente
frecuente detectar lesiones de bajo grado asociadas con la
infeccin por VPH, en adolescentes con vida sexual activa
y vctimas de abuso. Con base en lo anterior el sistema de
Bethesda permite la deteccin de lesiones intraepiteliales
de bajo grado, su relacin con el VPH y la presencia de
otros grmenes de transmisin sexual.3
El crvix en las adolescentes es diferente al de las mujeres adultas. En una recin nacida el crvix est revestido
por epiteliano columnar mlleriano que posteriormente es
reemplazado por epitelio transicional que recubre tanto la
vagina como el endocervix y el exocervix. Este epitelio
se mantiene hasta la pubertad y los cambios hormonales
convierten a las clulas de epitelio columnar en epitelio
escamoso, un proceso que en realidad constituye una
metaplasia, el nuevo epitelio se mantiene hasta la edad
adulta.5 Dicho epitelio es tan vulnerable como el de la
mujer adulta ya que es susceptible de ser infectado por

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

277

Escobar Snchez MA et al.

el virus del papiloma humano. La incidencia de VPH es


relativamente alta en adolescentes de 15 a 19 aos con
una incidencia acumulativa de 17% a 1 ao y de 35.7% a
3 aos. El proceso de metaplasia favorece la replicacin
viral ya que, por definicin, es un proceso de replicacin
celular y esta diferenciacin es perfecta para crear el
microambiente necesario para que el virus se replique.
La exposicin al VPH durante el periodo de metaplasia
activa permite la infeccin latente.4 La diferencia en la
respuesta inmune tambin puede explicar este fenmeno
ya que la concentracin de IL-10 es mucho ms alta en
adolescentes, lo que favorece una respuesta inflamatoria
exacerbada.
Por otro lado, son mucho ms frecuentes las infecciones
por grmenes de transmisin sexual que colonizan el tracto
genitourinario como Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis y Streptococcus
del grupo B.3 Generalmente cuando hay un cambio en el
microambiente vaginal la flora normal, caracterizada por
Lactobacilus sp, disminuye, lo que favorece el aumento
de microorganismos patgenos como bacteiroides, peptococos y Mycoplasma sp.3
Con base en lo anterior, en el Departamento de Patologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez,
realizamos una revisin de 11 aos en la que incluimos
todas las citologas cervicovaginales realizadas durante
ese lapso.
MATERIAL Y MTODO

En el presente trabajo incluimos 316 citologas cervicovaginales revisadas en el Departamento de Patologa del
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez de enero de
2000 a diciembre de 2010. Se clasificaron en tres grupos:
a) Descripcin de clulas descamadas y especficamente
cambios asociados con infeccin por VPH. Que incluye la descripcin de cambios citopticos nucleares
asociados con infeccin viral o coilocitos, adems de
cambios displsicos en las clulas descamadas.
b) Cambios inflamatorios asociados con bacterias, hongos y parsitos. Descripcin de las clulas descamadas, reaccin inflamatoria mediada por granulocitos,
especficamente neutrfilos y presencia de microorganismos especficos como: Cndida sp, Gardnerella
vaginalis, Chlamydia trachomatis, Trichomonas
vaginalis.

278

c) Cambios inflamatorios descriptivos sin asociacin con


microorganismos: descripcin de las clulas descamadas y reaccin inflamatoria mediada por neutrfilos.
Flora bacilar o cocoide no especfica.
RESULTADOS

De las 316 citologas que se incluyeron todas fueron teidas con Papanicolu y revisadas por microscopia de luz. 12
se diagnosticaron dentro del primer grupo como: cambios
compatibles con infeccin por virus del papiloma humano.
En stas se observaron cambios nucleares compatibles
con cambios citopticos caracterizados por aumento en
el tamao del ncleo e irregularidad de la membrana. En
dos casos se observ adems un halo claro perinuclear.
La mayora de las clulas descamadas corresponden a
clulas del estrato intermedio, lo que traduce el grado
de maduracin en esta etapa. La reaccin inflamatoria
estuvo presente en su mayora a expensas de leucocitos
polimorfonucleares y se describi en cruces. (+ = leve)
(++ = moderada) y (+++ = extensa).
19 exudados se diagnosticaron como con cambios
inflamatorios asociados con Candida sp (11) y Gardnerella vaginalis (8); en estos se describi el tipo de clula
descamada, que en su mayora corresponde a clulas del
estrato intermedio, la reaccin inflamatoria mediada por
leucocitos polimorfonucleares y la presencia de microorganismos especficos que pueden diagnosticarse con base en
su morfologa como Cndida sp y Gardnerella vaginalis.
Por ltimo, las 285 muestras restantes se diagnosticaron
en forma descriptiva con cambios inflamatorios no especficos. En stas se describieron las clulas descamadas
que en su mayora corresponden al estrato intermedio,
reaccin inflamatoria mediada por leucocitos polimorfonucleares y flora bacilar y cocoide sin otra especificacin
(Fotografas1 a 4).
Los tres grupos fueron diagnosticados en forma descriptiva, sin emplear el sistema de Bethesda. Ninguna de
las citologas evidenci lesin intraepitelial de alto grado
y, a excepcin de Candida sp y Gardnerella vaginalis,
no se encontraron otros grmenes de transmisin sexual.
DISCUSIN

Los procesos vaginales infecciosos e inflamatorios son los


padecimientos ginecolgicos que se observan con mayor

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Citologa cervicovaginal en nias y adolescentes

Figura 1. Cambios compatibles con infeccin por VPH. Papanicolu (40).

Figura 3. Cndida sp. Papanicolu (100).

Figura 2. Gardnerella Vaginalis. Papanicolu (40).

frecuencia en nias y adolescentes.7,8 La evaluacin microscpica de clulas vaginales es un mtodo diagnstico


invaluable para precisar estos trastornos vaginales, pues
revelan el estatus del epitelio vaginal, la presencia o ausencia de cambios inflamatorios y los agentes etiolgicos
que estn ocasionando la sintomatologa,9 adems se ha
comprobado ampliamente la importancia del estudio citolgico cervical en la prevencin del cncer cervicouterino
que cada vez se observa con mayor frecuencia en mujeres jvenes.10 La literatura describe tres tipos bsicos de
frotis vaginales en la paciente prepber y adolescente, el

Figura 4. Cambios inflamatorios no especficos. Papanicolu.

tipo I (compatible con flora vaginal habitual), el tipo dos


(compatible con vulvovaginitis inespecfica) y el tipo tres
(compatible con vulvovaginitis especfica).11
En nuestro hospital los frotis vaginales se describen en
forma concordante con esta clasificacin, aunque no se

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

279

Escobar Snchez MA et al.

utilizan los tipos 1, 2 y 3 s se hace la descripcin citolgica


de cada uno. El frotis tipo 1 se describe con granulocitos
(leucocitos polimorfonucleares) y flora vaginal escasa que
incluye cocos grampositivos. Frotis tipo 2: transicin entre
la flora vaginal habitual y un cuadro de vulvovaginitis inespecfica. Se observan escasos neutrfilos y lactobacilos.
Este tipo se caracteriza por una flora mictica o bacteriana
especfica. El tipo 3 refleja una vulvovaginitis extensa.
La cantidad de neutrfilos es mayor de 15 por campo de
mayor aumento (40), hay fagocitosis y la flora vaginal
es mixta y numerosa. Principalmente microorganismos
como Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis y Candida albicans, entre otros.
En esta clasificacin no se incluyen las lesiones secundarias a infeccin por virus del papiloma humano, grupo
que debera mencionarse ya que, aunque en un porcentaje
bajo, puede estar presente. En nuestro trabajo encontramos
doce muestras con cambios asociados a infeccin por VPH
(3.7%), un nmero semejante al informado en la literatura
que es aproximadamente de 5%.1,2
Por otra parte, es imprescindible el estudio del frotis
vaginal en adolescentes vctimas de abuso sexual y en
aquellas que han iniciado su vida sexual. El diagnstico
adecuado debe incluir una historia clnica y exploracin
fsica detallada, estudios de laboratorio de los contenidos
vaginales que incluyan pruebas microbiolgicas y en casos
especficos realizacin de vaginoscopia. Es importante
tambin la realizacin de cultivos y antibiogramas.
CONCLUSIN

Los procesos vaginales inflamatorios e infecciosos son los


padecimientos que con mayor frecuencia se observan en
nias y adolescentes. Sin embargo, no hay que descartar
la presencia de infeccin por VPH y lesiones intraepiteliales relacionadas con sta, que se observan con mayor
frecuencia a edades tempranas. Las adolescentes son un
grupo vulnerable debido a la inmadurez en las relaciones
y mltiples parejas y que tienden a prescindir del uso de
condn. Por ltimo, es necesario intentar establecer un sistema de estudio del frotis vaginal como existe para mujeres

280

en edad reproductiva y posmenopusicas (Bethesda), que


incluya en forma sistemtica la descripcin de lesiones
intraepiteliales asociadas con infeccin viral, la determinacin de infeccin viral mediante tcnicas especficas
de biologa molecular como PCR y la tipificacin de los
diferentes serotipos. La identificacin y comprobacin
de grmenes de transmisin sexual que incluye hongos,
parsitos y bacterias y, finalmente, el estudio integral de
la paciente en asociacin con el mdico clnico tratante.
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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):281-284

Informe de caso

Revista latinoamericana

Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas del crvix


Viuales A,* Gonzlez A,* Forneris S,** Pedruzzi R***

RESUMEN
El carcinoma neuroendocrino de crvix es una entidad rara con una frecuencia de presentacin de 1 a 2% de todos los carcinomas de
cuello uterino. Su deteccin es complicada debido a que son lesiones subepiteliales con alta tasa de falsos negativos en el cribado con
la tcnica de Papanicolu.
En general el pronstico es desfavorable debido a una rpida diseminacin linftica y hematgena. El presente caso corresponde a una
paciente de 46 aos que consult por ginecorragia. En la colposcopia se observa lesin exoftica por lo que se realiza una biopsia. La
anatoma patolgica y el perfil inmunohistoqumico sugieren un carcinoma neuroendocrino. Su estadio clnico corresponde a FIGOIIB.
La paciente recibi quimioterapia con radioterapia concurrente.
Palabras claves: carcinoma neuroendocrino, tumor neuroendocrino, carcinoma de clulas pequeas, carcinoma oat cell.

ABSTRACT
Neuroendocrine cervical carcinoma is a rare tumour that comprises 1 to 2% of all cervical carcinomas. Due to the subepithelial location of
this neoplasm optimal cytological detection is difficult. Neuroendocrine carcinoma exhibits local aggressiveness and early dissemination
and its prognosis is poor.
The present report describes a 46 year old woman who presented with vaginal bleeding and exophytic cervical mass. Biopsy of the lesion
revealed Neuroendocrine
Carcinoma of the cervix; stage IIB (FIGO). The patient received concurrent chemotherapy and radiation therapy.
Key words: Neuroendocrine carcinoma, neuroendocrine tumor, oat cell carcinoma.

os carcinomas neuroendocrinos son una


variedad histolgica de carcinoma cervical
caracterizada por una baja frecuencia de presentacin (de 1 a 2% de todos los carcinomas
del cuello uterino). Fueron descritos por primera vez por
Albores-Saavedra y sus colaboradores en 1972 como
carcinoide del cuello uterino debido a su semejanza con
el carcinoide intestinal y por la presencia de grnulos

*
**
***

Mdico patlogo, Servicio Anatoma Patolgica.


Mdico gineclogo, Servicio de Patologa Cervical.
Mdico onclogo, Servicio de Oncologa.
Instituto de Maternidad Ntra. Sra. de las Mercedes, Tucumn,
Argentina.

Correspondencia: Dra. Ana Ins Viuales. Av. Mate de Luna 3233,


CP 4000, San Miguel de Tucumn, Tucumn, Argentina. Correo
electrnico: anavinuales@hotmail.com
Este artculo debe citarse como: Viuales AI, Gonzlez A, Forneris
S, Pedruzzi R. Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas del
crvix. Patologa Rev Latinoam 2012;50(4):281-284.
www.nietoeditores.com.mx

neuroendocrinos intracitoplasmticos.1 Los carcinomas


neuroendocrinos son productores de una gran variedad de
hormonas y pptidos pero las manifestaciones clnicas son
mnimas. Su deteccin mediante tcnica de Papanicolu
tiene una elevada tasa de falsos negativos debido a que son
proliferaciones subepiteliales con una mucosa exocervical
y endocervical intactas.
En general el pronstico es desfavorable, por su agresividad, determinado por la rpida diseminacin linftica
y hematgena con una sobrevida a los 5 aos de entre 14
y 39%.2
Los tipos de tumores neuroendocrinos incluyen: carcinoide, carcinoide atpico, carcinoma neuroendocrino
de clulas grandes y el carcinoma de clulas pequeas.4
CASO CLNICO

Paciente de 46 aos de edad con antecedentes quirrgicos


de prolapso genital. El motivo de la consulta fue ginecorragia y sinusorragia. Al realizar el examen colposcpico
se observa un tumor exoftico de cuello de 65cm con

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

281

Viuales AI et al.

fondos de saco libres. En el examen fsico al tacto vaginal y


rectal se comprueba que la vagina y el parametrio derecho
se encuentran libres de lesin mientras que el parametrio
izquierdo muestra infiltracin del tercio medio. El estadio
clnico corresponde a FIGOIIB. Se realiz biopsia de la
lesin.
RESULTADOS

Se realiza una biopsia incisional de cuello uterino que mide


210.5cm, de color blanquecino con reas rojizas.
En cuanto a la microscopia efectuada se comprueba que
corresponde a una proliferacin neoplsica constituida
predominantemente por clulas redondeadas de pequeo
tamao, con forma en grano de avena y ncleos hipercromticos (Figuras1 y 2), de disposicin arquitectural
organoide con patrones de crecimiento trabecular e insular,
extensas reas de necrosis y frecuentes mitosis.
La tincin inmunohistoqumica fue focal positiva para
marcadores neuroendocrinos: cromogranina A (+) (Figura3), sinaptofisina (-), citoqueratina 7 (-), citoqueratina 20
(-), citoqueratinas AE1/AE3 (+), Ki67 (+) 60%, CD99 (-),
CD45 (-). Estos hallazgos son vinculables con carcinoma
neuroendocrino de clulas pequeas de cuello uterino. A
su vez se descart enfermedad a distancia mediante TAC
de trax, cistoscopia y rectoscopia. Como consecuencia
del estadio clnico FIGOIIB la paciente recibi un tratamiento con 6 ciclos de cisplatino (100mg/m2) da 1 y
etopsido (120mg/m2) da 1 a 3 cada 21 das concurrentes
con radioterapia (hasta 5040cGy). Luego de 6 meses de
1

tratamiento y hasta el momento de la presente comunicacin la paciente se encontr libre de enfermedad. Cuadro
constatado mediante evaluacin clnica e imagenolgica.
DISCUSIN

La diferenciacin neuroendocrina del carcinoma de cuello


uterino tiene una frecuencia baja, de 1 a 2 % de todos los
carcinomas cervicales. En 1996 el Colegio Americano
de Patlogos (CAP) y el Instituto Nacional de Bethesda
adoptaron la clasificacin para carcinoma neuroendocrino
en 4 categoras: tumor carcinoide tpico, tumor carcinoide
atpico, carcinoma de clulas pequeas y carcinoma de
clulas grandes.2-4
Los criterios histopatolgicos para el diagnstico de
estas 4 categoras de carcinoma neuroendocrino de crvix
pueden verse en el Cuadro1.
Los criterios histopatolgicos utilizados para el diagnstico de carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas
incluyeron la disposicin arquitectural organoide con patrones de crecimiento trabecular e insular, extensas reas
de necrosis, frecuentes mitosis, proliferacin de clulas
redondeadas de pequeo tamao con forma en grano de
avena y ncleos hipercromticos.
Se desconoce con exactitud cul es la clula de
origen de estos tumores. Se han descrito pequeos agregados de clulas argirfilas (un precursor potencial de los
carcinomas neuroendocrinos) en el epitelio endocervical
de aproximadamente 20% de las mujeres y en el epitelio
exocervical de 40%, aproximadamente. Sin embargo,
2

Figuras 1 y 2. Proliferacin neoplsica constituida predominantemente por clulas redondeadas de pequeo tamao, con forma en grano
de avena y ncleos hipercromticos.

282

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas

Figura 3. Tincin inmunohistoqumica focal positiva para marcadores neuroendocrinos.

tambin se han encontrado clulas argirfilas en alrededor


de 60% de los adenocarcinomas de desviacin mnima del
crvix y en 14% de los adenocarcinomas y carcinomas
adenoescamosos del cuello uterino; por consiguiente
pueden verse asociados.
El diagnstico diferencial de los carcinomas neuroendocrinos incluye fundamentalmente al carcinoma de clulas
escamosas no queratinizante, de clulas pequeas.
Los procesos linfoproliferativos tambin deben distinguirse de la variante de clulas pequeas y otras lesiones
con rasgos neuroendocrinos como el tumor del grupo
Ewing/PNET inmunorreactivo para CD99. Tambin deben
diferenciarse de los carcinomas escamosos y adenocarcinomas pobremente diferenciados, lo que puede llegar a ser
prcticamente imposible ya que pueden coexisitir. Estos
suelen confundirse con la variante de clulas grandes. Los
criterios utilizados para su diferenciacin deben incluir la
morfologa convencional, inmunohistoqumica y eventual
demostracin de grnulos neurosecretores por microscopa

electrnica.7 El diagnstico de estas lesiones se realiza fundamentalmente con base en las caractersticas morfolgicas
con microscopia ptica con coloracin de HyE. La inmunohistoqumica puede ser de utilidad aunque debe tenerse
en cuenta que se ha descrito que un porcentaje (hasta 40%)
de carcinomas escamosos pueden expresar marcadores
neuroendocrinos. En general presentan positividad para
citoqueratinas de bajo peso molecular (100%) (EMA (95100%) y CEA (55-95%). Tambin se observa positividad
de marcadores neuroendocrinos como la cromogranina A
(47-60%), la sinaptofisina (5-50%) y el Leu-7 (17-40%). En
15% los tres marcadores neuroendocrinos pueden ser negativos. Un 95% son positivos para CD56. Los marcadores
de proliferacin celular como Ki-67 demuestran que estos
tumores presentan actividad proliferativa alta.11
Debido a la baja incidencia de los carcinomas neuroendocrinos de clulas pequeas de cuello no existen
ensayos clnicos controlados que permitan delinear un
manejo teraputico o un tratamiento ptimo. Ante esta
situacin se proponen diferentes modalidades multidisciplinarias teraputicas: ciruga, quimioterapia, radioterapia
o quimioradioterapia8 que seran efectivos en los estadios
tempranos de la enfermedad. Radica aqu la importancia
del reconocimiento y diagnstico precoz de esta entidad
clnica.
En los estadios avanzados las drogas que demostraron
ser tiles y mejorar la supervivencia global en controles
multivalentes fueron el cisplatino (con o sin etopsido)9
solo o concurrente con radioterapia.10
En este caso particular se prescribi tratamiento con
cisplatino y etopsido, concurrente con radioterapia debido a su estadio clnico. Los controles con tomografa
axial computada al mes del tratamiento no evidenciaron
enfermedad.
Por su parte, el comportamiento clnico del carcinoma
neuroendocrino de crvix exhibe un deficiente pronstico

Cuadro 1. Criterios histopatolgicos para el diagnstico de carcinoma neuroendcrino de cuello uterino


Categora
Carcinoide tpico
Carcinoide atpico
Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes
Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas

Criterios citolgicos

Mitosis

Necrosis

Sin atipias
Atipias citolgicas
Clulas grandes con ncleos grandes y
vesiculosos y nuclolo prominente
Ncleos pequeos con citoplasma mnimo

rara
-10 mitosis/CGA*
+ de 10 mitosis/10CGA*

no
focal
geogrfica

abundantes

extensas

*CGA = campo de gran aumento.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

283

Viuales AI et al.

respecto de las otras formas histopatolgicas del cuello


uterino.
Su agresividad est determinada por el rpido compromiso ganglionar y las frecuentes metstasis a distancia en
hgado, pulmn, huesos y cerebro.
CONCLUSIN

El carcinoma neuroendocrino de crvix es un tumor raro


con una baja frecuencia de presentacin. Se caracteriza
por su agresividad y por su alta tendencia a recidivar. Esto
trae como consecuencia mal pronstico al que se le asocia
resistencia al tratamiento.3-4
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284

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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):285-292

Informe de caso

Revista latinoamericana

Tumores estromales del tracto genital inferior: angiomiofibroblastoma y


plipo fibroepitelial estromal
Fernando E. de la Torre Rendn,* Julieta Y. Peralta Serna,* Jos Luis Ruiz Moreno**

RESUMEN
Se revisaron los casos de tumores mesenquimatosos del tracto genital inferior y perineo de 1987 a 2012 en dos archivos, uno institucional y otro privado de la Ciudad de Mxico; especialmente aquellos que se han relacionado con probable diferenciacin miofibroblstica
y positividad a desmina por inmunohistoqumica. No encontramos casos clasificados como angiomixoma agresivo o miofibroblastoma
superficial. Nuestra revisin se concentr en angiomiofibroblastomas y plipos fibroepiteliales estromales. Reportamos cinco casos de
angiomiofibroblastoma de vulva y regin inguinal en mujeres de 39 a 67 aos. Todos ellos fueron positivos a desmina y revelaron positividad
variable a actina, calponina y protena S100 as como negatividad a CD34; la actividad proliferativa fue inferior a 10% en todos los casos.
Hubo nueve casos de plipos fibroepiteliales de los cuales se reclasific un tumor perineal como plipo fibroepitelial de tipo acrocordn
con inflamacin liquenoide y clulas estromales reactivas. Un caso excepcional fue un tumor grande que ocurri en la adolescencia y
recurri; lo clasificamos como plipo estromal atpico por su pleomorfismo celular y su presentacin clnica. Todos estos tumores fueron
positivos a desmina, con positividad variable a actina, calponina, protena S100 y CD34. La actividad proliferativa fue menor a 3% con
Ki67. En todos los casos hubo positividad a receptores hormonales. Tambin evaluamos 18 muestras quirrgicas de crvix, vagina y
vulva con inmunohistoqumica para desmina con la intencin de identificar este fenotipo en clulas estromales; solamente encontramos
un plipo cervical hiperplsico con clulas fusiformes positivas. Revisamos de otros autores sus observaciones sobre la presencia de las
clulas estromales del estroma subepitelial anogenital como posibles precursores de este tipo de tumores.
Palabras clave: angiomiofibroblastoma, plipo fibroepitelial, plipo estromal, miofibroblasto, desmina, tumores vulvares.

ABSTRACT
Mesenchymal tumors of lower genital tract were reviewed from two mexican laboratories, institutional and private. In the period 1987-2012
fourteen cases were found under the diagnoses angiomyofibroblastoma and stromal polyp. No cases of aggresive angiomyxoma or superficial myofibroblastoma were identified. Our review was focused on mesenchymal tumors of presuntive myofibroblastic diferrentiation
and desmin expression by immunohistochemistry. Five cases of angiomyofibroblastoma in vulva and groin were analyzed for desmin and
other markers. Desmin was positive in all of them, muscle actin, S100 protein and calponin were expressed variably and CD34 was
negative. Ki67 disclosed low proliferative activity, less than 10%. Nine cases were selected as fibroepithelial polyps, one was reclassified
as acrochordon with lichenoid inflammation and atypical multinucleated stromal cells and considered as a simulator of a perineal stromal
polyp. Another exceptional case was a 9.5cm vulvar tumor in a 14 yr. old girl, recurrent and very pleomorphic. It was classified as an
atypical fibroepithelial stromal polyp. All cases were desmin positive and reacted variably to antiboides anti-muscle actin, CD34, S100
protein and calponin. Estrogen and progesterone receptors were positive in both groups in all cases. We explored 18 surgical specimens
from cervix, vagina and vulva with diagnosis different to mesenchymal tumors looking for desmin positive stromal cells, one hyperplastic
endocervical polyp showed fusiform stromal cells positive to this marker. A review on the observations of other authors on the nature and
frequency of stromal cells and presumptive desmin positive myofibroblasts was done. The normal equivalent of the neoplastic cells in this
neoplasms is still elusive and the significance of reactive atypical stromal cells in anogenital lesions is also unclear.
Key words: angiomyofibroblastoma, myofibroblastoma, fibroepithelial polyp, fibroepithelial stromal polyp, vulvar tumors, desmin, myofibroblast.

Mdico adscrito al Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital


Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE, Mxico, D.F.
** Prctica privada, Tapachula, Chis.
Correspondencia: Dr. Fernando E. de la Torre. Hospital General Lic.
Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE. Av. Universidad # 1321. Col. Florida,
Del. lvaro Obregn C.P. 01030, Mxico,D.F. Correo electrnico:
fernando.fdlt46@gmail.com

Este artculo debe citarse como: de la Torre Rendn FE, Peralta


Serna JY, Ruiz Moreno JL. Tumores estromales del tracto genital
inferior: angiomiofibroblastoma y plipo fibroepitelial estromal.
Patologa Rev Latinoam 2012;50(4):285-292.
www.nietoeditores.com.mx

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

285

de la Torre Rendn FE et al.

l estroma fibroso subepitelial del tracto genital


femenino inferior constituye un mesnquima
diferenciado con propiedades miofibroblsticas
y fenotipo peculiar.1-3 En esta zona se producen
diversas neoplasias fibrosas o fibrovasculares caractersticas del aparato genital femenino que ocasionalmente se
observan en otros rganos.4,5 Varias de estas neoplasias
muestran diferenciacin parecida a este estroma especial y probablemente son derivadas de clulas madres
pluripotenciales con capacidad de modular su fenotipo
hacia un tipo de clula madura propia del estroma genital.6 La primera de estas lesiones, y la ms frecuente,
fue descrita en 1966 por Norris y Taylor7 y correspondi
al plipo estromal fibroepitelial inicialmente llamado
plipo seudosarcomatoso por su imagen atpica factible
de confundirse con el sarcoma botrioides. Sin embargo,
fue a partir de la definicin del angiomixoma agresivo8
cuando se empezaron a estudiar con especial inters las
neoplasias propias de esta zona. A partir de entonces se han
ido aadiendo otras entidades mesenquimatosas propias
del tracto genital tales como el angiomiofibroblastoma,9
el angiofibroma celular,10 angiomixoma superficial11,12 y
el miofibroblastoma cervicovaginal superficial.3 Aunque
estas neoplasias muestran diversidad morfolgica y clnica, la positividad a desmina permite encontrar posibles
semejanzas en su diferenciacin en al menos cuatro de
ellas: angiomiofibroblastoma, angiomixoma agresivo,
miofibroblastoma superficial y plipos estromales. Revisamos las caractersticas inmunohistoqumicas de las
neoplasias mesenquimatosas de este tipo en el crvix, la
vagina, la vulva o el perineo.

por multmeros y sistema automatizado de Ventana con


el equipo Benchmark. Se usaron anticuerpos contra los
siguientes marcadores: desmina (DAKO, D33, 1:500);
vimentina (DAKO, V9, 1:100); actina de msculo liso
(DAKO, IA4, 1:100); protena S100 (DAKO, policlonal,
1:500); calponina (DAKO, CALP, 1:500); Ki67 (DAKO,
MIB-1, 1:100); CD34 (DAKO, QBEnd10, 1:50); CD68
(DAKO, KP1, 1:50); receptor de estrgenos (Confirm
VENTANA, SPI, prediluido); receptor de progesterona
(Confirm VENTANA, IE2, prediluido). En todos los casos
se utiliz desmina y los dems marcadores se aplicaron
en forma variable segn la disponibilidad de bloques de
parafina y anticuerpos.
Tambin se tomaron al azar, del Archivo del Servicio
de Patologa del Hospital Adolfo Lpez Mateos, 18 casos
de lesiones diversas de crvix (8), vagina (4) y vulva (6).
Entre ellas hubo procesos inflamatorios, lesiones reactivas,
tres neoplasias intraepiteliales de vulva y condiloma vulvar
en mujeres de 23 a 71 aos (promedio de 45.5 aos) con
la intencin de identificar clulas estromales positivas a
desmina.
RESULTADOS

Encontramos cinco casos identificados como angiomiofibroblastomas (AMFB) y nueve casos de plipos
fibroepiteliales originados en el tracto genital inferior o el
perineo; no encontramos ningn registro de angiomixoma
agresivo ni hemos encontrado algn caso compatible con
miofibroblastoma superficial segn lo describieron Laskin
y sus colaboradores.3 En nuestra poblacin es una neoplasia extremadamente rara.

MATERIAL Y MTODOS

Se localizaron los casos diagnosticados como angiomiofibroblastomas, angiomixomas, angiofibromas,


miofibroblastomas o plipos estromales de crvix, vagina,
vulva o regin perineal, de los Archivos del Servicio de
Patologa, del Hospital Adolfo Lpez Mateos del Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado (ISSSTE) en la Ciudad de Mxico y de los
archivos personales de uno de los autores (FTR) entre
1987 y 2011. De los bloques de parafina localizables se
realiz estudio de inmunohistoqumica con la tcnica de
inmunoperoxidasa en cortes histolgicos con el sistema
de visualizacin ultraView Universal con amplificacin

286

Angiomiofibroblastomas

La localizacin ms frecuente del angiomiofibroblastoma en el tracto genital inferior fue el labio mayor de
la regin vulvar, con un rango de edad de presentacin
de 39 a 67 aos. Dos tumores fueron confundidos clnicamente con quistes de la glndula de Bartolino y uno
ms, por su localizacin, con hernia inguinal. Todas
las lesiones fueron tratadas mediante reseccin de la
lesin con bordes quirrgicos negativos; dos de los
cinco casos no han presentado recurrencia de la lesin,
y de las otras tres pacientes se desconoce su evolucin
pues fueron dadas de alta por la naturaleza benigna de
su enfermedad (Cuadro1, Figura 1).

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Tumores estromales del tracto genital inferior

Cuadro 1. Datos principales de casos de angiomiofibroblastoma


Registro
Caso 1
(Q-3202-12)
Caso 2
(Q-2201-12)
Caso 3
(Q-1370-11)
Caso 4
(Q-8337-05)
Caso 5
(Q-7726-99)

Edad (aos)

Localizacin

Tamao (cm)

Diagnstico clnico

Seguimiento

53

Labio mayor

6.5

Quiste de Bartolino

4 meses sin recurrencia

67

Inguinal

Hernia inguinal

2 meses sin recurrencia

48

Labio mayor

10.5

Alta

39

Vulvar

Tumor en labio mayor


izquierdo
Tumor vulvar

39

Labio mayor

El tamao de las lesiones vari entre 5 y 10.5cm, estuvieron bien circunscritas pero no encapsuladas y algunas
con dilataciones vasculares o zonas de tejido adiposo.
Histolgicamente se identific estroma con variabilidad
celular mostrando zonas hipocelulares mixoides con haces
de colgeno y clulas estromales de aspecto fusiforme a
estrelladas, mientras que las zonas hipercelulares estaban constituidas por vasos de tamao capilar de paredes
delgadas y grupos de clulas perivasculares de aspecto epiteloide con escaso citoplasma eosinfilo, ncleo redondo
a oval con cromatina ligeramente granular con nuclolo
pequeo. No se identificaron atipias y el numero de mitosis
fue menor a una mitosis por 10 campos de alto poder. Se
encontraron clulas adiposas maduras aisladas o en grupos
en el estroma edematoso. Todos los casos fueron positivos
a desmina, la positividad a actina y protena S 100 fue
variable y dieron positividad a calponina en forma focal
en todos los casos. El CD34 fue negativo en todos y en los
cuatro casos que se estudiaron los receptores hormonales
fueron positivos. La actividad proliferativa fue siempre
baja con Ki67 (Cuadro2, Figuras 2 y 3).
Plipos fibroepiteliales estromales

Seleccionamos nueve casos de plipos fibroepiteliales


localizados en el tracto genital inferior y perineo, con un
rango de presentacin de los 14 a los 55 aos de edad;
cuatro de los plipos se localizaron en vulva, tres mas en
vagina, uno en el crvix y uno en perineo. El tamao de
los plipos fue de 3mm a 9.5cm (Cuadro3). Uno de los
casos (caso 14) fue reclasificado como plipo fibroepitelial
con clulas estromales atpicas y no como un verdadero
plipo estromal, por lo que slo consideramos ocho como
verdaderos plipos estromales.

Quiste de
Bartolino

Alta
Alta

Histolgicamente mostraron un tallo con abundante estroma edematoso y laxo con clulas estromales fusocelulares o
estrelladas y multinucleadas con variable grado de pleomorfismo, sin actividad mitsica. Ocasionalmente se encontraron
zonas ms fibrosas y fusocelulares aunque sin fascculos o
patrn estoriforme. Las reacciones de inmunohistoqumica se
realizaron en 7 de los casos y en todos ellos hubo positividad
a desmina excepto en el caso 14 (Cuadro4).
Dos de los casos de este grupo los consideramos peculiares: el caso 6 de una nia de 14 aos procedente del
estado de Chiapas que en 1996 se present como un tumor
grande, de 9.5 cm y 191 g, que afectaba ambos labios
vulvares del lado derecho. La imagen histolgica mostr
celularidad mayor a los plipos estromales comunes y
mayor grado de atipia con clulas fusiformes y estelares
de aspecto dendrtico, sin actividad mitsica. Los marcadores en esa poca mostraron positividad franca a desmina
y vimentina y positividad focal a actina de msculo liso
y citoqueratina. Hubo una recurrencia con crecimiento
de 5cm en el mismo sitio un ao despus, con aspecto
histolgico semejante. Por la edad de aparicin, el aspecto
histolgico y la recurrencia lo consideramos una presentacin excepcional y fue clasificado finalmente como plipo
estromal atpico. El segundo caso (caso 14) correspondi
a un plipo de 2.1 cm en regin perineal de una mujer
de 82 aos. Mostr un tallo fibroso semejante a plipo
fibroepitelial comn de tipo acrocordn; sin embargo, en
la zona subepitelial el estroma era laxo y edematoso y
estaba asociado a intenso infiltrado inflamatorio en banda
con melanfagos y afeccin de la capa basal con caractersticas de dermatitis liquenoide, aunque sin esclerosis.
En el estroma haba clulas estelares multinucleadas
semejantes a las de los plipos estromales, algunas fago-

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

287

de la Torre Rendn FE et al.

Cuadro 2. Resultado de inmunohistoqumica de angiomiofibroblastomas

Desmina
AME
Calponina
CD34
PS100
RE
RP
Ki67

Caso 1
3202-12

Caso 2
2201-12

Caso 3
1370-11

Caso 4
8337-05

Caso 5
7726-99

+f
+f
+
90%
90%
10%

+
+
+f
5%
5%
10%

+f
+f
+
90%
80%
1%

+f
+f
+f
+
70%
80%
1%

+
+f
N
N
N
N
N

AME = actina especfica de msculo liso; RE = receptor de estrgenos; RP = receptor de progesterona; f= focal; N=no realizado.
Cuadro 3. Datos principales de plipos fibroepiteliales estromales
Registro

Edad (aos) Localizacin Tamao (cm)

Diagnstico clnico

Variante

Evolucin

Caso 6
(Q-908-96, Q-271-97)
Caso 7 (Q-618-87)

14

Vulva

9.5

Tumor de glndula de Bartolino

PFEE atpico

42

Vulva

3 mm

Condiloma

PFEE

Recurrencia
al ao
Alta

Caso 8 (Q-1322-98)

44

Vulva

3 cm

Mioma

PFEE

Alta

Caso 9 (Q-2244-07)

41

Vulva

5 cm

Plipo estromal

PFEE

Alta

Caso 10 (Q-2916-12)

47

Vagina

2 cm

Lesin polipoide pediculada

PFEE

Alta

Caso 11 (Q-8117-11)

20

Vagina

6 mm

NIVA 1

PFEE ssil

Alta

Caso 12 (Q-3803-99)

55

Vagina

1 cm

Lesin polipoide

PFEE

Alta

Caso 13 (Q-401-05)
Caso 14 (Q-925-12)

50
82

Crvix
Perineal
posterior

3 cm
2.1 cm

Plipo estromal
Plipo

PFE con clulas


estromales atpicas

Alta
Alta

PFEE = plipo fibroepitelial estromal; PFE = plipo fibroepitelial comn, acrocordn.


Cuadro 4. Resultado de inmunohistoqumica de plipos fibroepiteliales

Desmina
AME
Calponina
Vimentina
CD 34
PS100
RE
RP
Ki67
Citoqueratina
CD 68

Caso 6
Q-908-96

Caso 8
1322-98

Caso 9
2244-07

Caso 10
2916-12

Caso 11
8117-11

Caso 13
401-05

Caso 14
925-12

+++
+
N
+++

+
N
N
N
N
N
N
N
N
+f
N

+f
+f
+f
N
+f
+
20%
30%
3%
N
N

+
+f
N
+
80%
70%
1%
N
N

++
++
++
N
+
60%
10%
1%
N
N

+
+f
N
+
+f
60%
80%
1%
N
N

N
N
N
N
N
N
N
N
+f

N
N
N
+f
N

AME = actina especfica de msculo liso; RE = receptor de estrgenos; RP = receptor de progesterona; f = focal; N = no realizada.
El caso 1 fue evaluado con anticuerpos para miogenina y alfa-1-antitripsina por la dificultad diagnstica que represent en su momento.

288

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Tumores estromales del tracto genital inferior

Cuadro 5. Manifestaciones morfolgicas de la clula estromal subepitelial del tracto anogenital (probable miofibroblasto)
Desmina positivas

Desmina negativas

Clulas estromales reactivas, tpicas y atpicas


Plipo fibroepitelial estromal
Mioepitelioma superficial cervicovaginal
Angiomixoma agresivo

Clulas estromales reactivas, tpicas y atpicas


Angiomixoma superficial
Angiofibroma celular

Figura 1. Caso 3: angiomiofibroblastoma de labio mayor en mujer


de 48 aos. (a) Radiogrficamente muestra densidad heterognea por las zonas mixoides y densas. (b) Tumor de 10.5cm bien
delimitado y de superficie de corte nodular y mixoide (c, d) Los
ndulos vasculares entre las zonas mixoides estn rodeados de
clulas mioides.

Figura 2. Caso 1: angiomiofibroblastoma de labio mayor de 6.5cm


en mujer de 53 aos. (a) Tumor mixoide homogneo. Caso 2 (b, c)
Angiomiofibroblastoma de regin inguinal de 6cm con componente
lipomatoso en mujer de 67 aos. (d) Zona mixoide con clulas
dendrticas.

Figura 3. Inmunofenotipode angiomiofibroblastoma. (a) Actina


especfica de msculo. (b) Desmina. (c) Protena S 100. (d) Receptor de estrgenos.

citaban melanina. La reaccin a desmina fue negativa en


estas clulas lo mismo que la actina de msculo liso, se
encontr positividad aislada a CD 68. Debido a que las
clulas estromales atpicas se encontraban nicamente en
relacin con el proceso inflamatorio, fueron negativas a
desmina y adems mostraban actividad fagoctica; las consideramos como un ejemplo de clulas estromales atpicas
reactivas semejantes al fenmeno descrito por Rodrigues y
sus colaboradores (2009) en otro caso de liquen escleroso
vulvar (Figuras 4 y 5).
De las 18 muestras de biopsia o piezas de conizacin
de crvix, vagina y vulva con diagnstico de alteraciones
inflamatorias o reactivas, NIVU y condiloma estudiadas
con anticuerpos monoclonales para desmina solamente
encontramos positividad en un plipo endocervical comn
con clulas fusiformes positivas en el tallo del plipo. No
mostraban configuracin estelar, multinucleacin o atipia
y su nica distincin fue en el fenotipo inmunohistoqumico. En ninguno de estos casos seleccionados al azar
encontramos clulas estromales atpicas.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

289

de la Torre Rendn FE et al.

Figura 4. Caso 6. (a) Plipo estromal de vulva en nia de 14 aos.


(b, c) Este tumor recurri un ao despus y provoc dificultad en
su clasificacin por la hipercelularidad y la atipia. (d) La reaccin
a desmina fue positiva.

Figura 5. Caso 14. (a, b) Plipo de regin perineal de mujer de 82


aos con cambios de liquen y (c) clulas estromales atpicas en
la base del proceso inflamatorio. (d) Fueron negativas a desmina
y tenan actividad fagoctica a melanina as como positividad focal
a CD68.

DISCUSIN

Existe una amplia variedad de tumores estromales del tracto genital femenino inferior estrechamente relacionados
histolgica e inmunohistoqumicamente; los dos tipos ms
comunes fueron evaluados en esta revisin.
Los cinco casos de AMFB reportados en este estudio
compartieron la caractersticas de ser lesiones bien delimitadas, a diferencia del angiomixoma agresivo que se
caracteriza por la localizacin profunda y bordes infil-

290

trantes. No hubo caractersticas diferentes a lo sealado


por otros autores. 9,13-17
El angiomiofibroblastoma fue descrito por primera
vez por Fletcher en 1992,9 cuando se reportaron 10 casos
localizados en la regin vulvar. Hasta 2012 han sido
reportados cerca de 71 casos de angiomiofibroblastoma
en la literatura inglesa. 9,15,18 Identificamos tres casos
publicados en la literatura mexicana13,17,19 aunque ha
habido un sinnmero de presentaciones en congresos
y seminarios. Se considera una neoplasia mesenquimal
miofibroblstica benigna con un componente vascular
y adiposo variables; se ha postulado6 que se origina de
clulas estaminales perivasculares con diferenciacin
a miofibroblastos y adipocitos. La expresin inmunohistoqumica ms constante y significativa es la
desmina.13,14-16,18 La variabilidad en expresin de otros
marcadores (CD34, protena S100, actina o citoqueratina) puede expresar simplemente grados variables de
diferenciacin. Se ha descrito negatividad o reaccin
focal a desmina ocasionalmente.20,21 Recientemente se
han encontrado rearreglos de genes HMAG2 en 33% de
los angiomixomas agresivos estudiados y en ninguno de
plipos estromales, angiomiofibroblastoma o angiofibromas celulares,22 lo que sugiere entidades diferentes.
De los casos reportados 96% son en mujeres de entre
23 y 80 aos de edad, con una media de 42 aos. 13 La
presentacin en la adolescencia es excepcional. La mayora, aproximadamente 80%, se localizan en la vulva
y un pequeo nmero en la vagina (3.6%) o el crvix23
y 5.6% son pediculados. 18,21 Han sido descritos casos
aislados en el escroto, la fosa isquiorrectal 19 o en el
canal inguinal como uno de nuestros casos.
En cuanto a los plipos fibroepiteliales de nuestra serie
mostraron las caractersticas de clulas estromales fusocelulares y estrelladas con clulas multinucleadas con atipia y
pleomorfismo. El caso 6 confirma la presentacin ocasionalmente atpica de estos tumores. Todas estas neoplasias fueron
positivas a desmina y receptores hormonales y con positividad variable o negatividad a actina de msculo liso y CD34.
Los plipos fibroepiteliales estromales y no estromales son
las lesiones benignas de origen mesenquimal ms frecuentes
del tracto genital. Se originan en la vulva, vagina y raramente
en el crvix; afectan a mujeres entre 35 y 45 aos. Tambin
se desarrollan durante el embarazo y se han asociado con la
terapia de reemplazo hormonal. Se presentan clnicamente
como lesiones polipoides ssiles o pediculadas, nicas o ml-

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Tumores estromales del tracto genital inferior

tiples. Histolgicamente estn formadas por tallos centrales


fibrovasculares, cubiertos por epitelio escamoso, clulas estromales estelares o multinucleadas localizadas en la interfase
estroma-epitelial y alrededor de los vasos; el estroma es hipo
o hipercelular y exhibe un amplio rango de pleomorfismo
nuclear.24 Inmunohistoqumicamente estas lesiones expresan
frecuentemente desmina, vimentina, receptores de estrgenos
y progesterona, expresin variable de actina.25-27
La distincin del verdadero plipo estromal con lesiones
de otra naturaleza con clulas estromales atpicas reactivas
queda destacado con nuestro caso 14 donde coexisti un
plipo fibroepitelial comn con clulas estromales reactivas atpicas. La naturaleza de estas clulas atpicas es
an discutible; sin embargo, su semejanza morfolgica
y su distribucin anatmica semejante con las de estas
neoplasias estromales sugieren una cercana histognica.
En los tumores se ha observado que muestran positividad a
desmina26-28 y caractersticas ultraestructurales compatibles
con miofibroblastos25 o fibroblastos.29 El concepto de un
miofibroblasto peculiar al estroma subepitelial de tracto
genital inferior probablemente debe extenderse al ano y a
la regin perineal dada la descripcin de clulas reactivas
y plipos estromales parecidos a los genitales.30 La desmina parece un marcador caracterstico en cierto grupo de
tumores mesenquimatosos del tracto genital inferior, con
expresin inconsistente a actina y CD34.21 En el cuadro5
se separan estas lesiones mesenquimatosas anogenitales de
acuerdo con su afinidad a los anticuerpos contra desmina.
Queda por concluir si este fenotipo inmunolgico es reproducible en el estroma anogenital reactivo o normal. Una
muestra de tejidos de crvix, vagina y vulva en nuestro
material mostr nicamente positividad a desmina en un
caso de endocrvix, sin clulas atpicas. Por otra parte
nuestro caso 12 de regin perineal que consideramos con
reaccin estromal atpica reactiva mostr negatividad al
mismo marcador y reactividad a CD68 como fagocitos facultativos. Las clulas atpicas se encuentran en 13% de las
muestras de autopsia de crvix y vagina y hasta en 78.4%
de las muestras quirrgicas vulvares, segn el estudio de
Abdul Karim. En otros trabajos31 las clulas estromales
atpicas reactivas no han mostrado positividad constante
a desmina y la expresin ha sido variable lo mismo que
para actina. El mismo resultado se ha observado en las
clulas no atpicas del estroma subepitelial.2
Desde 19731 se ha tratado de identificar al estroma
subepitelial de la vagina y el resto del tracto genital infe-

rior como una estructura peculiar con miofibroblastos que


son ocasionalmente positivos a desmina y con positividad
variable a actina.
Aunque es tentador tratar de identificar una clula peculiar en el estroma genital, aparte de su morfologa atpica
ocasional en una diversidad de reacciones inflamatorias
y reparativas, su fenotipo inmunohistoqumico es todava
elusivo y su identidad morfolgica tampoco est resuelta.
No est claro si la clula estromal reactiva atpica es una
expresin morfolgica comn de fenotipos estromales
diversos o si la desmina se sobreexpresa en condiciones
neoplsicas o reactivas en un fenotipo funcional especfico
de miofibroblastos o fibroblastos. Segn algunos autores32 la positividad a desmina no apoya la diferenciacin
miofibroblstica, correspondera ms bien a expresin de
clulas musculares verdaderas probablemente inmaduras;
para otros autores es un filamento intermedio que junto
con vimentina caracteriza una variante de miofibroblasto
(Powell, Ramos). La presencia ocasional de clulas estromales atpicas reactivas en tejidos fuera del rea anogenital
complica an ms su caracterizacin especfica.
Agradecemos al Dr. J. Carlos Manivel del Fairview University Medical Center de la Universidad de Minnesota,
Minneapolis, MN., por su apoyo en la revisin del caso
1 en 1997 y a los HT. Raquel Guerrero Alquicira y HT.
Marcelino Mata de la Cruz por su colaboracin tcnica
para los estudios de inmunohistoqumica.

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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):293-304

Artculo de revisin

Revista latinoamericana

Diez aos de p16 en biopsia de crvix, vale la pena su uso rutinario?


Jos de Jess Curiel Valds*
RESUMEN
En la cadena diagnstica del cncer cervicouterino la biopsia es el juez final. Es ya un hecho demostrado que el VPH es un agente causal
necesario pero no nico y que crea displasia que evoluciona a cncer invasor en una proporcin baja de casos inicialmente infectados.
La zona de transformacin tiene una apariencia microscpica muy diversa y est se complica cuando es infectada y transformada por
el VPH; las imgenes son frecuentemente sobreinterpretadas como lesiones y, en menor frecuencia, subvaloradas como metaplasias.
Ello dio origen al desarrollo de marcadores para tratar de evitar esta confusin de diagnstico. El que destaca es p16 y, aunque se ha
demostrado su bondad sobre todo en lesiones de alto grado, su uso no se ha aplicado de manera rutinaria. Esta revisin tiene como
objetivo mostrar a ya casi 10 aos de publicados los hallazgos y la experiencia en la aplicacin de este marcador en la biopsia de crvix.
Palabras clave: P16, biopsia de cuello uterino, NIC, displasia de cuello uterino, inmunohistoqumica.

ABSTRACT
In the cervical uterine cancer diagnosis chain, the biopsy is categorical, and is a fact that HPV is involved in this event but not the only
cause, it creates dysplasia and only in a few of the initially infected cases, cancer. The microscopic appearance of the transformation zone
of the cervix is complex and specially when infected by HPV, these microscopic images are frequently misdiagnosed as CIN and in a few
cases as metaplasia. Some molecular markers to clear this issue where developed and p16 is the most highlighted of them, and despite
that is very useful especially in high-grade lesions it is no used routinely. This review deals with the experience of almost 10 year with this
marker in uterine cervix.
Key words: p16, biopsy of cervix, CIN, Dysplasia of Cervix Uteri, Immunohistochemistry.

l cncer cervicouterino (CaCu) sigue siendo


la segunda causa de muerte por neoplasia en
mujeres en Mxico. La biopsia sigue siendo
el procedimiento estndar para el diagnstico,
indicada por una citologa anormal y seleccionado el sitio
de la toma de biopsia por la colposcopia. Ya es un hecho
demostrado que el CaCu es ocasionado por el virus del
papiloma Humano (VPH) y precedido por displasia o
neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Estos cambios
obedecen a los oncogenes del VPH E6 y E7. E6 afecta primordialmente al gen P53 y E7 al gen retinoblastoma (Rb).

Academia Mexicana de Ciruga.

Correspondencia: Jos de Jess Curiel Valds. Laboratorio Grupo


Diagnstico S.C. Hamburgo 306, Col. Jurez CP 06600, Mxico
D.F. Correo electrnico: drcurielp16@grupodiagnostico.com
Este artculo debe citarse como: Curiel Valds JJ. Diez aos de
p16 en biopsia de crvix, vale la pena su uso rutinario? Patologa
Rev Latinoam 2012;50(4):293-304.
www.nietoeditores.com.mx

Los estudios sobre la accin del oncogn E7 del HPV


sobre el gen retinoblastoma (Rb)1-8 se iniciaron dirigidos
hacia el rea ginecolgica desde 1997 y en especial al
crvix en su relacin con el VPH; han demostrado la
desregulacin dependiente de VPH que afecta al cromosoma 9 y cambia al gen p16 que controla la produccin
de p16INK4A. El gen Rb es responsable del ciclo de reproduccin celular normal. Cuando este gen es metilado
o hipofosforilado por la protena E7 del HPV se afecta
la regulacin de la accin en el ciclo celular. El gen Rb
normalmente regula las protenas CDK4 y CDK6, que son
ciclinkinasas implicadas en el ciclo celular. stas tienen
una accin oncognica (iniciar la reproduccin celular).
En clulas normales, CDK4 y CDK6 estn reguladas por
inhibidores de ciclina cinasa p16INK4A. Esta protena
se acumula por el gen Rb daado y es detectada por
inmunohistoqumica. Especficamente, en casos de NIC,
p16 es un producto indirecto, siempre presente cuando el
VPH daa la clula, y generalmente ausente en el tejido
normal del cuello del tero o en lesiones reactivas inflamatorias; esto lo hace un marcador ideal. Varios estudios

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

293

Curiel Valds JJ

recientes1-11 demuestran que p16 est presente en NIC y


que la correlacin con Southern Blot y PCR o hibridacin
in situ muestra la existencia de virus de alto riesgo y de
algunos de bajo riesgo.
Aplicacin en biopsia de crvix

Klaes y sus colaboradores,12 en un trabajo entre expertos


ginecopatlogos dirigido a documentar el error interobservador en biopsias de crvix y p16, encontr slo 40%
de concordancia con todos los grados de NIC; mientras
que si se utiliza p16 para diagnosticar estos casos la
correlacin se elevaba a 97%. Murphy 11 y Keating 13
mostraron tambin que p16 es un complemento til en el
diagnstico de NIC. El trabajo de Klaes es significativo
porque pone en evidencia el problema de la concordancia diagnstica y, precisando ms, de la discordancia
diagnstica. Si tomamos en cuenta que la biopsia de
crvix es el procedimiento estndar o de referencia para
el diagnstico de NIC y nuestro diagnstico no es corroborado en una segunda opinin significa que existe una
subjetividad importante.
Los criterios de las lesiones de crvix han sido ya
descritos en mltiples libros tanto de patologa quirrgica como de patologa cervical. Se analizan parmetros
que comprenden cambios en ncleo y citoplasma, as
como mitosis, dndole valor al sitio del epitelio donde se
encuentran, capas basales o superficiales. Nucci y sus colaboradores,14 en el artculo: Redefiniendo NIC, motivados
por esta misma dificultad de un diagnstico reproducible,
precisan algunos criterios, tipos de epitelio de origen de
las lesiones y utilizan tambin las consideraciones del
estatus de VPH de cada lesin con respecto a los de alto y
bajo riesgo. La experiencia en Mxico de esta variabilidad
de diagnstico ha sido documentada15 entre 60 patlogos
mexicanos; la concordancia en el anlisis de una muestra
con histologa convencional con NIC1 fue de 52.5% y en
NIC2 de 18%. El diagnstico de esas mismas muestras
con p16 elev a 100% la concordancia del diagnstico
en ambos casos (NIC 1 y NIC 2). p16 es un marcador
inmunohistoqumico (IHQ) seguro, objetivo y claro, con
100% de sensibilidad y especificidad, tie tanto ncleo
como citoplasma con una gama de intensidad de 1 (+) a 3
(+++). Las clulas epiteliales afectadas en el rea lesionada
pueden ser consideradas (en su porcentaje de positividad
de p16) como espordicas (< 5%), focales (5 a 25%) o
difusas (>25%) de acuerdo con los criterios de Klaes.12

294

Otra publicacin mexicana16 que correlaciona la colposcopia con biopsia con HE y p16 en 460 casos encontr
un sobrediagnstico de 18.5% con HE, comparado con el
diagnstico complementado con p16. La cifra resultara
poco significativa. Sin embargo, el anlisis detallado
del cambio de diagnstico en los tres niveles de NIC y
metaplasia es muy significativo, con una p = 0.002. La
informacin se resume en el Cuadro1. Las metaplasias
cambiaron en 61.8% de los casos, NIC1 56.7%, en NIC2
92.8% y NIC3 25%. Si dividimos en LBG y LAG los cambios seran de metaplasia a LBG: 44.5% y a LAG 3.2%. La
LBG cambia solo 7.8% a LAG y pasan a metaplasia 49%.
LAG a metaplasia solo 5% y 55% a LBG. El valor predictivo positivo es de 0.56 y el negativo 0.59; la sensibilidad
0.75 y la especificidad 0.38. Estas cifras fueron obtenidas
de 2003 a 2005; es decir, con el inicio de la experiencia
en el uso de p16 de manera rutinaria en todas las biopsias
de crvix. Los datos son semejantes a los obtenidos por
Klaes. Ello indica que la aplicacin de los parmetros
aparentemente bien definidos para la clasificacin no son
correctamente aplicados o se requiere revalorarlos para hacerlos ms confiables. Una opinin reciente de Mark Stoler
en un congreso de Eurogin dice la falsa seguridad de una
biopsia falsa positiva como NIC, crea en el colposcopista
tambin la falsa seguridad de que la imagen colposcpica
es una enfermedad y compromete seriamente la correlacin
colpo-cito-histolgica. La trascendencia clnica no es
menor y Nucci14 y Elit17 hacen mencin de ello ya que,
igual que en Mxico, Estados Unidos y Canad, muchos
clnicos en casos de NIC1 realizan tratamiento exagerado
y extenso en mujeres cuyo diagnstico real era slo una
metaplasia. En la mayor parte de los estudios que se realizan sobre VPH y NIC se toman en cuenta slo las LAG,
NIC2, 3 o superiores, para disear nuevas estrategias de
cribado, como para diagnstico molecular, marcadores
de IHQ o mutacin gentica; y las LBG son minimizadas
debido a que la enorme mayora de ellas involucionan solas. Esto deja un hueco importante en cuanto a la precisin
diagnstica que requieren estas lesiones.
Cundo usarlo?

Dadas las consideraciones anteriores la pregunta es se


debera usar p16 de manera rutinaria? La mayora de los
patlogos mexicanos no la realizan y una minora lo hace a
solicitud de los gineclogos o colposcopistas. La pregunta
expresa sera: quien lo debe solicitar? Nucci14 comenta

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Diez aos de p16 en biopsia de crvix

Cuadro 1. Anlisis detallado del cambio de diagnstico


Metaplasia inicial

128 Casos

100%

NIC 1 Inicial

296

100

Cambio de diagnstico
NIC 1
NIC 2
NIC 3

61
57
2
2

47.7
44.5
1.6
1.6

Cambio de diagnstico
Metaplasia
NIC 2
NIC 3

168
145
18
5

56.8
49.0
6.1
1.7

NIC 2 inicial
Cambio de diagnstico
Metaplasia
NIC 1
NIC 3

28
26
1
21
4

100
92.9
3.6
75
14.3

NIC 3 inicial
Cambio de diagnstico
Metaplasia
NIC 1
NIC 2

12
3
1
1
1

100
25
8.3
8.3
8.3

Cambio de diagnstico en casos de coloscopia con biopsia con p16; el diagnstico inicial con HE y el que cambi fue utilizando la integracin de HE con p16.
Modificada de Curiel Valdes Rev de Enfermedades del Tracto Genital Inferior 2008;2:45-51, con permiso del editor.

que se debe usar en casos de duda ya que el diagnstico


generalmente se logra hacer de manera sencilla y directa.
Esto, como se ha evidenciado en el error de concordancia
entre expertos, requiere un cierto grado de humildad por
parte del patlogo en admitir que un pequeo fragmento
de tejido puede ser difcil de diagnosticar y que requiere
ms de unos segundos de atencin.
Como parte de una revisin que est en progreso en
casos de una segunda opinin en mujeres con diagnstico
de NIC o con discrepancia entre estudios de colposcopa,
citologa, colposcopa y biopsia, se seleccionaron al azar
27 casos que hubieran tenido documentado un diagnstico
previo histolgico y cuyas laminillas y bloque originales
fueron revisados y realizado p16 y, en algunos casos, Ki67
y L1 de cpsula viral. El diagnstico con HE se realiz
utilizando la clasificacin de Richart18 como NIC y de Bethesda19 en LAG y LBG. El diagnstico inicial de revisin
se realiz en las laminillas originales con la tincin de HE
y posteriormente se hizo el diagnstico integral con p16.
Se realiz colposcopia y citologa en la mayor parte de
los casos, datos que se comentan pero no se analizan en
detalle ya que no es el objeto de este trabajo. De los 26
casos inicialmente llegaron 3 como metaplasias, 20 como
LBG y 4 LAG. De las 3 metaplasias, 2 (66%) cambiaron
a LAG y una se confirm el diagnstico. De las 20 LBG
se confirmaron 6 (30%) y cambiaron a metaplasia 13
(65%) y 1 (5%) a LAG. De las 4 LAG 2 se corroboraron
(50%) y se diagnostico sin lesin a las otras 2 (50%)
que correspondieron a metaplasia con atrofia en una e
hiperplasia de clulas parabasales en otra (Cuadro2). La

Cuadro 2. Diagnsticos inicial y final


Casos

Diagnstico inicial

Diagnstico final

Casos

Metaplasia

20

LBG

LAG

Metaplasia
LAG
Metaplasia
LBG
Metaplasia
LAG

1
2
14
6
2
2
27

33
66
70
30
50
50

27

sugerencia en la literatura sobre su uso es14,22 que se debe


en primer lugar estandarizar y probar en cada laboratorio,
con casos claramente diagnosticados, el grado de tincin,
familiarizarse con su interpretacin. Utilizarlo en todos los
casos de duda diagnstica o discrepancia de opiniones, en
todos los casos de LAG ya que siempre debe ser positivo.
Utilizar marcadores complementarios en los casos de duda
en LBG, como ki67 y L1, de cpsula de VPH. Aadiendo
que slo se adquiere experiencia familiarizndose con
casos de prctica de rutina diaria; esto ayuda a la humildad de reconocer que no es tan sencillo el diagnstico
correcto de NIC.
Criterios diagnsticos

Valorando la causa de los cambios realizados en estas


dos series, e integrando el diagnstico de HE con p16
se encontraron tres causas primordiales de confusin de
diagnstico entre metaplasia y NIC1 o LBG: Figuras1 a
6. 1. Metaplasia eosinfila14 o intermedia (figuras1A y B)

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Figura 1. A) Detalle con HE de metaplasia eosinfila o intermedia, los ncleos son de tamao semejante desde la capa basal a la superficie, la distancia entre los ncleos es muy homognea y el citoplasma es muy amplio y eosinfilo. Aunque en la capa superficial tienen
3 veces ms tamao que el de una clula superficial normal. Esto se aprecia en el estudio citolgico, imagen B), que frecuentemente es
reportado como LBG, NIC1. En C) se aprecia el p16 negativo. El diagnstico original era de LBG, NIC1.

Figura 2. A) HE con mnima prdida de polaridad y maduracin, densidad nuclear menor a 50%, su tamao es ligeramente menor o igual
al de la capa basal. Hay ocasional atipia y hay un disqueratocito. Ese caso tiene PCR con VPH 16. El diagnstico inicial era de NIC1,
LBG. La atipia espordica no es suficiente para diagnosticar NIC. En B) p16 es espordico nuclear (++) y citoplsmico focal (+) a ++; esto
refleja la presencia de VPH 16 que se interpreta en la literatura como negativo para NIC y slo estadio de portador sano.

definida como conservacin del tamao del ncleo grande


basal hasta la superficie con crecimiento del citoplasma
y sin produccin de glucgeno, lo que da un aspecto
intensamente eosinfilo. No hay aumento de la densidad
celular y se conserva la polaridad. El tamao del ncleo
es generalmente superior a tres veces lo que sera el de
la clula superficial, lo que en criterios de Bethesda sera
NIC1; esta confusin es frecuente en estudios de citologa
(Figura1B). 2. Hiperplasia basal o parabasal con cambios
regenerativos crean prdida de polaridad y maduracin
con presencia de algunas mitosis que dan la impresin de
estar en capas ms alejadas de la basal y son interpretadas
como presentes en clulas displsicas cuando en realidad

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son solo clulas basales o parabasales (Figuras 7 y 8).


3. Presencia de glucgeno que es confundido de manera
importante con coilocitosis. El anlisis detallado de las clulas con glucgeno muestra que el ncleo no est crecido,
puede tener cierta lobulacin por defecto de fijacin y el
halo perinuclear no est bien definido y no existe refuerzo
de la periferia del halo como en el coilocito (Figuras 9 y
10). Este halo est dado por la ruptura del citoesqueleto
por el E4 del VPH, al plegarse a la periferia se condensa
de manera muy importante en la membrana citoplsmica
dando la caracterstica eosinfila intensa en la periferia. El
halo de glucgeno es difuso y deshilachado en la mayora
de los casos. Todos estos casos fueron negativos a p16 y

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Diez aos de p16 en biopsia de crvix

Figura 3. A) Se aprecia otro caso en el que hay una capa basal ordenada, dos parabasales y el resto es epitelio que madura hacia la
superficie. Los ncleos disminuyen de tamao hacia la superficie y adquieren glucgeno; esto, junto con una celularidad menor a 50% no
apoya la presencia de lesin. Este caso fue inicialmente diagnosticado como NIC1 con coilocitos. PCR con VPH 31. En B) el p16 es positivo
espordico, reflejando la presencia viral, sin lesin de NIC. Este caso tiene diagnstico de metaplasia madura con presencia de glucgeno.

Figura 4. A) Un epitelio con metaplasia inmadura delgado con cuando mucho 7 capas, con una capa basal y parabasal con leve prdida
de polaridad y ncleos ms juntos que sugirieron LAG. Hacia la superficie el citoplasma aumenta de tamao y la densidad celular es menor a 50%, aunque hay leve hipercromatismo la cromatina es fina. En B) el p16 es espordico y + en intensidad; este tipo de positividad
es reportado como negativo en la literatura.

L1 de cpsula de VPH, colposcpicamente tenan reas


acetorreactivas tenues, en ocasiones mosaico fino y con
la tincin de lugol la imagen es heterognea, lo que indica
presencia de glucgeno. Hubo seguimiento de algunas
de ellas cuando al menos por un ao y se encontr que la
imagen se conservaba idntica, sin cambios, situacin que
no sucede con cualquier tipo de lesin que al involucionar
o evolucionar se modifica de manera importante.

En los casos de LBG y LAG los orgenes de confusin


fueron tambin tres: 1. Metaplasia inmadura con displasia leve, es decir una displasia en un epitelio inmaduro o
atrfico que tiene poco grosor y las atipias ocupan todo
el grosor del epitelio; esto sera requisito para LAG. Sin
embargo, los cambios nucleares de hipercromatismo,
densidad de cromatina y refuerzo de membrana nuclear
no son suficientes en calidad para sustentar LAG (figuras

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Figura 5. A) Otro caso de metaplasia diagnosticado como LBG, el corte es ligeramente tangencial y crea un capa basal ms amplia. Si
apreciamos que hacia la superficie las clulas tienen abundante citoplasma eosinfilo y los ncleos tienen una separacin entre s muy
grande y no crecen, son datos que no sustentan LBG. En B) se aprecia el p16 positivo + basal espordico en el ncleo y en forma focal
en el citoplasma. Tambin es interpretado como negativo. Este grado de positividad se ha encontrado en casos de metaplasia con VPH
de alto riesgo y se ha considerado como en fase de reposo.

Figura 6. A) y B) muestran metaplasia que sustituye a glndulas y que es responsable de la imagen en mosaico en la colposcopia; es
frecuente que exista prdida de polaridad y leve hipercromatismo. Es difcil valorar la maduracin y en la superficie se conservan clulas
endocrvicales que son, en este caso, de metaplasia tubaria. Estos cambios sugieren LAG; sin embargo, la valoracin minuciosa del
ncleo no muestra caracteres de LAG. C) La tincin de p16 es negativa ya que es slo citoplsmica +.

Figura 7. LBG en A) con presencia de coilocitos en forma irregular; hay clara prdida de polaridad, ncleos grandes, lobulados y est
afectando desde la capa basal a la superficie. En B) p16 es difuso, de predominio basal, citoplsmico y nuclear +++.

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Diez aos de p16 en biopsia de crvix

Figura 8. Caso semejante al de la figura 6. En A) panormica y detalle en B). La metaplasia es todava ms inmadura y con clulas de
reserva; la apariencia de inmadurez puede sugerir LAG por la tendencia a sobreposicin de los ncleos. Hay glndulas normales y un
denso infiltrado inflamatorio. En C) p16 negativo.

Figura 9. A) Metaplasia atpica, desarreglo de capa basal, leve hipercromatismo. Halos perinucleares. La observacin minuciosa muestra
que podemos seguir las dos capas basales en una hileras y que hacia la superficie no crecen los ncleos. Los halos son de glucgeno.
En B) p16 negativo.

11 y 12). El leve aumento del tamao del citoplasma y la


conservacin de cierto grado de maduracin a la superficie
indican LBG; todos estos casos tuvieron tincin de p16
slo en el tercio inferior o la mitad inferior y no en todo
el espesor (Figuras 10 y 12). 2. Atipia coiloctica, aunque
en pocos casos pero es confundida con displasia severa
o LAG. Al comparar con la positividad de p16 se aprecia
que estas clulas muy pleomrficas no se tien con p16
ya que no existe aun dao de E7 viral al gen Rb; una tincin adicional realizada de L1 de cpsula para 17 cepas

de VPH mostr en todos los casos que son coilocitos. 3.


La atrofia y los cortes tangenciales (Figura13) del tejido
son causa de confusin. Los fragmentos laminares de
tejido en una biopsia son difciles de orientar en sentido
perpendicular y se obtiene un corte de toda la capa basal
que es la que se observa; esto da la falsa impresin de que
hay crecimiento nuclear en todo el espesor y la presencia
de mitosis son causa del diagnstico de LAG en casos de
metaplasia o NIC1. En todos estos casos p16 es negativo
en metaplasias o de tincin dbil, espordica o focal en

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Figura 10. LAG en dos imgenes; A) y B) que no muestran duda, hipercromatismo, ncleos sobrepuestos, citoplasma escaso, mitosis
evidentes y en C) p16 positivo nuclear y citoplsmico +++, con extensin difusa en 100% de las clulas. Comparando estas atipias con
las que se confundieron con LAG puede apreciarse claramente la diferencia.

Figura 11. LBG sin coilocitosis en A), atipia nuclear en todo el espesor, con citoplasma de mediano tamao, densidad nuclear de 60%.
B): p16 nuclear + a ++ en casi todos los ncleos.

Figura 12. LBG panormica y detalle en A) y B), con coilocitosis. Fue confundida con LAG por la atipia nuclear en la capa basal y parabasal; a pesar del tamao nuclear la cromatina es fina y son cambios ms de coilocitosis que de displasia. Tienen citoplasma abundante y
hacia la superficie se vacuolan por la coilocitosis. En C) p16 es positivo difuso, citoplsmico y nuclear +++, de predominio en tercio basal.
La tipificacin mostro VPH 16.

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Diez aos de p16 en biopsia de crvix

Figura 13. A) Clulas que en HE sugeran coilocitosis y con L1 de VPH son negativas. B) caso de L1 de cpsula positivo en coilocitos.

LBG, cuando debe ser de tincin difusa e intensa tanto


nuclear como citoplsmica en LAG. El anlisis detallado
de los ncleos no muestra cambios que sustenten LAG.
En este grupo entran los casos de penetracin a glndulas
que tiene un componente inmaduro y que son confundidos
con invasin o LAG.
Integracin a la clnica

El contexto clnico es importante, la colposcopia en Mxico es cada vez mas utilizada, inclusive como mtodo de
cribado, con o sin citologa. El anlisis de las imgenes
acetorreactivas de la colposcopia en correlacin real de
la biopsia con p1615 muestra que 53.7% de ellas representan realmente una lesin, el resto son metaplasias.
Un error comn es apoyar la decisin del diagnstico
histolgico, en casos de duda, en el dato clnico de una
imagen acetorreactiva. Un ejemplo sera la presencia de
halos perinucleares para darles el valor de coilocitos o una
metaplasia inmadura con displasia. Otro factor es PCR o
CH2 de un VPH de alto riesgo y de mayor peso el que sea
16 o 18. Estos pueden ser casos de portadoras sanas sin
enfermedad; VHP positivo por cualquier mtodo no valida
la presencia de NIC. Un caso informado recientemente de
CH2 negativa con una biopsia con LAG fue presentado
como un error de la CH223. En el anlisis de las imgenes
de las fotografas de la biopsia publicadas en ese caso se
trata de una metaplasia inmadura y la que ilustra LBG en
epitelio vecino son halos de glucgeno. Este caso ilustra
la confusin que se puede crear. A nivel mundial es aceptado que todas las LAG necesariamente son positivas a

una CH2, tanto que en una mujer con CH2 negativa est
demostrado que nunca tiene LAG y hasta por un perodo
de 3 a 5 aos. El error de este caso cre confusin y duda
de que existan casos que no contienen virus y son de alto
grado, lo cual no es posible.
En la revisin rutinaria de biopsias de crvix generalmente se encuentra que la impresin en panormica y a
gran aumento es realizada con poca acuciosidad con los
resultados ya mencionados. Despus de la experiencia de
correlacionar HE con p16, Ki67 y L1 de cpsula viral, y
regresar a detectar cul fue la causa del error se adquiere
un aprendizaje que logra disminuir a 15% el cambio de
diagnstico y la confusin generalmente es entre metaplasias y LBG.
Un algoritmo sugerido

Al revisar una biopsia es til hacerse una serie de preguntas


cuya respuesta facilita la orientacin a un diagnstico.
1. De qu sitio fue tomada la biopsia? y est bien
orientada?: unin escamo columnar, zona de transformacin, exocrvix o endocrvix, o varias de ellas. No es lo
mismo una displasia en un epitelio delgado que en uno
grueso. Es excepcional encontrar coilocitosis en epitelio
delgado, el VPH para completar su ciclo episomal requiere
un epitelio grueso. La metaplasia inmadura es muy frecuente y puede tener mitosis, leve desarreglo y sustitucin
de glndulas endocervicales. Epitelios atrficos son causa
de sobrediagnstico con LAG. Cuando el epitelio en el
corte queda de manera tangencial se aprecian slo las capas
basales y esto ha sido causa de confusin con LAG. En

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todos estos casos es importante observar minuciosamente


la cromatina nuclear, pleomorfismo celular y si hacia la
superficie, aunque sean pocas capas, existe aumento del
tamao de citoplasma y si hay evidencia de maduracin
del ncleo.
2. Identific reas de epitelio normal? Esto es siempre
til ya que nos da un patrn de comparacin con lo anormal. Si todo se ve igual y slo hay mnimos cambios en
epitelio con halos claros perinucleares deben aplicarse de
manera minuciosa los criterios de colocitosis ya descritos.
La densidad celular (nuclear) es importante (ver punto 4).
3. Las reas con epitelio distinto y con posible lesin
son ms densamente celulares? (ver punto 4).
4. En estas reas ms celulares, que porcentaje ocupan
los ncleos? La densidad nuclear valorada en por ciento
debe ser realizada tomando en cuenta el espacio que
ocupan los ncleos de estas reas en relacin con el citoplasma, en trminos prcticos: el % de azul (hematoxilina)
vs el % de rosa (eosina). La posibilidad de que exista una
lesin cuando existe una densidad nuclear menor a 50 %
es casi nula. 50 a 60% la posibilidad es de LBG; ms de
60 % LAG, dividida entre 60 y 70% NIC2 pero ms de
70 % NIC3.
5. Qu distancia hay entre los ncleos; se enciman
o sobreponen? Cuando el VPH altera el ciclo de reproduccin celular hay mitosis por arriba de la capa basal y
se desarregla la arquitectura; esto da una distancia entre
ncleos muy irregular, se aprecian ms juntos y en lesiones
de alto grado hay sobreposicin, sobre todo en los sitios
basales. Cualquier lesin tiene una mezcla del aumento
de la densidad nuclear y la distancia entre los ncleos se
hace irregular, pierden su orden. Si se compara con en el
epitelio vecino normal, si es que existe, es ms fcil lograr
distinguir esto.
6. Hay atipia nuclear y en qu consiste?: hipercromatismo, densidad de cromatina, grumos de cromatina,
pleomorfismo. Los cambios regenerativos son simuladores
de LBG y en ocasiones de LAG. Necesariamente, LAG
tiene siempre atipia nuclear importante y vara entre las
clulas. Si de manera individual valoramos las atipias,
si las viramos en citologa en una sola clula separada
seran displasia? si la respuesta es s se trata de una lesin.
7. La relacin ncleo citoplasma est alterada? Esto es
siempre un indicador clsicamente aceptado de displasia;
sin embargo, depende del sitio: las clulas basales lo tienen
alterado, al igual que la metaplasia inmadura y la atrofia.

302

Estos son los ms importantes simuladores de LAG. La


observacin minuciosa de nuevo del ncleo y qu le sucede
hacia la superficie es de mucha utilidad.
8. Qu le sucede al ncleo de la capa basal a la superficie? Si hay maduracin y disminucin del tamao esto
casi nunca sucede en una verdadera lesin por VPH debido
a que, necesariamente, el dao viral resulta en coilocitosis
o en inestabilidad cromosmica por efecto de E6 y E7,
con mutaciones de gen P53 y Rb, respectivamente. La
resultante es crecimiento de la cantidad de ADN nuclear
y crecimiento del ncleo con una imagen de displasia.
9. Qu capas estn afectadas? Desde la LBG existe
afectacin de todas las capas, en LBG en ncleo aunque
crece, hay maduracin y hay aumento de tamao del
citoplasma. En LAG, la maduracin es parcial en NIC2
y prcticamente nula en NIC3. La coilocitosis se manifiesta en capas superficiales. NIC1 tiene dos patrones con
primordial atipia basal y maduracin parcial a la superficie
o mnima alteracin basal y atipia superficial. El criterio
ms aceptado actualmente es que hay atipia en los tres
tercios del epitelio; esto complica la interpretacin si se
aplica indiscriminadamente que habiendo atipia en las 3
capas es una LAG. Esto debe siempre estar de la mano de
atipia nuclear importante y un citoplasma escaso.24
10. Cmo valoro las mitosis? En epitelios normales
slo debe haberlas en capas basales; por arriba de esta
capa, en teora, no debemos encontrarlas o slo de manera
ocasional. En cambios regenerativos y en hiperplasias
de clulas basales y parabasales estas mitosis estn en la
mitad del epitelio y son utilizadas como apoyo de LAG.
Los cortes tangenciales muestra slo la capa basal y tienen
mitosis por lo que son confundidas con LAG, como ya se
coment. Las mitosis anormales siempre deben tomarse
en cuenta y generalmente estn acompaadas de LAG.
11. Qu tan extensa es la lesin? Al observar minuciosamente los cambios de metaplasia p16 negativo y con
prueba de PCR o CH2 negativas hay de manera ocasional
clulas aisladas con crecimiento nuclear y leve hipercromatismo. Una verdadera lesin tiene un cambio en un rea
definida. En la correlacin con p16 las lesiones tienen una
extensin focal, no tienen atipias separadas por clulas
totalmente normales. Hay ocasiones que los fragmentos
de la biopsia se separan y quedan algunos sueltos y entre
moco; estos deben ser revisados minuciosamente y con
frecuencia son de metaplasia inmadura y con displasia.
Son muy claramente apreciados con p16 y en la revisin

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Diez aos de p16 en biopsia de crvix

de nuevo del HE fueron menospreciados o no vistos. En


presencia de datos clnicos de una LAG es conveniente
hacer recortes adicionales del tejido, en ellos se llegan
a detectar reas que no estaban en los recortes iniciales.
12. Qu hago si no hay congruencia entre los caracteres antes descritos? cules tienen ms valor diagnstico?
Quiz lo que le sucede al ncleo de la capa basal, a la
superficial y la relacin ncleo citoplasma con hipercromatismo nuclear. Si los elementos antes descritos
fueran reproducibles, fcilmente aplicables y confiables
la variante interobservador e intraobservador no existira
y los marcadores de IHQ no hubieran sido necesarios. La
respuesta a esta pregunta es desde luego usar de manera
adecuada tres marcadores primordiales: P16, Ki67 y L1
de cpsula viral.
Integracin final

El siguiente paso es cmo integramos el diagnstico con


p16. En la literatura14,21,22 se le da valor a la tincin a partir
de ms de 5% de clulas en el rea afectada. Se ha dividido
la positividad en espordica cuando es <5% de clulas
afectadas, focal de 6 a 25% y difusa >25%. Esto debe
valorarse en el rea afectada. El grado de tincin debe ser
de + a +++. Debe existir tincin preferentemente en el ncleo. La tincin exclusiva del citoplasma es generalmente
interpretada como: sin lesin. De acuerdo con lo anterior
las LAG son siempre positivas de manera difusa y de ++ a
+++ en positividad nuclear y citoplsmica. La explicacin
de ello es que siempre son producidas por VPH de AR y
que ya se encuentra integrado al genoma con dao en especial al RB y p53. Esto en NIC2 lo hace muy claramente
definible; NIC3, de acuerdo con los datos de la literatura,
es el grado que ms reproducibilidad de diagnstico con
HE natural tiene. Los casos que histolgicamente se han
confundido con NIC2 por metaplasia inmadura, atrofia y
cambios regenerativos, son p16 negativos o con positividad espordica en clulas de manera discontinua y que no
muestran atipia evidente. Un rea gris seria la positividad
focal, ello requiere precisar si todo el espesor est positivo y coincide con datos de LAG histolgicamente. Hay
que tomar en cuenta que es un error reconocido que no
siempre se logra tomar el sitio de lesin completo o bien
el rea es muy pequea y los cambios por lo mismo son en
una sola rea que puede ser pequea y sta es la que hay
que valorar. La tincin de p16 los resalta de manera muy
clara. Si solo est positiva la capa basal y parabasal y en

la superficie es negativo esto es una LBG. En estos casos


siempre se observa, al revisar el HE, que efectivamente
hay maduracin en las capas superficiales.
Otro aspecto que requiere atencin es que en LBG
hay virus tanto de AR como de BR; existe produccin de
colocitos exclusivamente (conocida como atipia coiloctica y que debe integrarse como LBG), colocitosis con
displasia o slo displasia. Esta combinacin, junto con el
tipo de epitelio afectado, da una morfologa muy variada
y de difcil interpretacin. Los virus de BR tienen pocas
posibilidades de dao permanente al genoma y son en su
mayor parte p16 negativos o mnimamente reactivos de
manera citoplsmica. Estadsticamente la mayor parte
de las LBG son provocadas por VPH de AR,19 en esta
circunstancia slo si hay integracin y dao al gen Rb
existir positividad a p16. Sin embargo, este va a ser
desde espordico (+) hasta difuso (+++) en un tercio del
grosor del epitelio. En los casos de coilocitosis tpica es
generalmente un diagnstico que no representa problema;
sin embargo, los halos claros por glucgeno son de manera
sistemtica sobreinterpretados14,17,20-23 y son p16 negativos.
Cmo distinguirlos? En estos casos el anticuerpo de L1 de
la cpsula de VPH nos es de importante ayuda; su limitante
es que slo marca la fase final de la produccin de virus,
cuando ya el VPH adquiere su cpsula y est listo para
infectar. Siempre se aprecian en verdaderas lesiones en la
superficie algunos coilocitos positivos.
Valor pronstico

De acuerdo con la integracin global de diagnstico, tratamiento y de valor pronstico, las LBG tienden a regresar
en ms de 70% de manera espontnea, sobre todo las que
tienen predominio de colocitosis. Esto se ha demostrado
con IHQ con p16 y L1 de la cpsula.21,22 p16 negativo y
espordico y L1 de cpsula positivo involucionan en un
70% de manera espontnea en menos de 1 ao. El escenario inverso, p16 + y L1 de cpsula de VPH negativo
progresan a LAG en un 70%. Esto tiene importancia clnica
y de tratamiento ya que nos ayuda a distinguir cuales son
las LBG que evolucionarn a LAG.
Estos dos trabajos muestran que p16 es un marcador
de progresin y cundo se utiliza con L1 de la cpsula; es
decir, presencia de coilocitosis que significa slo el ciclo
no integrado o episomal. La utilidad clnica de estos resultados es que podemos predecir con una buen grado de
certeza qu mujeres con LBG tienen riesgo de progresin

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a LAG independientemente de la edad y que por ello requieren tratamiento; las que son p16 negativas podrn ser
observadas con la certeza de que no progresarn a LAG.
Esto es semejante a una prueba de CH2 negativa en la que,
en 3 a 5 aos, estas mujeres no tendrn una LAG.
En resumen: p16 es un marcador que debera de utilizarse con mucho ms frecuencia en nuestra prctica diaria
para el diagnstico de la biopsia de crvix. Las lesiones
que simulan o se confunden con LBG y LAG son muy
variadas y la sobreconfianza, no reconocida, por parte del
patlogo en su diagnstico es muy importante. A esto se le
aade que la colposcopia tambin es sobrediagnosticada
y se presiona al patlogo a realizar un diagnstico que no
es real, creando una complacencia cmoda para ambos.
La observacin slo con HE requiere comprobacin de
integracin del E6 y E7 del VPH que se traduce en sobreexpresin de p16 que est presente en LBG que progresa
y en todas las LAG, incluyendo adenocarcinomas.

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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):305-307

Comunicado especial

Revista latinoamericana

Propuesta para el registro histopatolgico de tumores malignos


Ricardo Fierro Murga,* Ernesto Ramos Martnez,* Jos Conrado de Anda Rivera,* Sergio Leonardo Pia
Marshall,** Jorge Duque Rodrguez,** Jess Guadalupe Benavides Olivera***

l Colegio de Patlogos y Citlogos del Estado


de Chihuahua A.C., la Secretara de Salud del
Estado de Chihuahua y la Facultad de Medicina
de la Universidad Autnoma de Chihuahua, en
un intento de dar continuidad al registro de neoplasias que
se presentan en esta entidad federativa, han desarrollado
un sistema informtico para el registro histopatolgico de
neoplasias utilizando la estrategia ya probada de analizar
los registros de los patlogos de todos los hospitales y
laboratorios particulares (RHNM, 2002). La Secretara
de Salud analizar la informacin recibida para estar disponible durante todo el ao para cada uno de los mdicos
interesados y junto con la facultad de medicina de la
UACH, mediante la colaboracin de los alumnos y pasantes, podrn colectar la informacin cuando sta no pueda
ser enviada mediante internet. Como propiedades de este
programa, se proporciona a cada uno de los patlogos y
hematlogos la herramienta para tener su propia estadstica
de casos de cncer durante los perodos que solicite sin
tener que recurrir a otra fuente o programas complejos.
El registro utiliza la clasificacin actual de la OMS para

tumores (por sistema u rgano) simplificando su uso en


los diferentes parmetros como rea corporal, rgano o
sistema afectado, clasificacin, categora y tipo de tumor.
Proporciona automticamente su nmero equiparable
internacionalmente. Adems, proporciona el espacio para
conservar ntegramente el diagnstico del propio patlogo
y hematlogo. A su vez, la Secretara de Salud contar con
la informacin por municipio de cada entidad federativa y
podr desarrollar todo el anlisis estadstico.
El programa consta de dos pginas esenciales: una
principal para la recoleccin de datos del patlogo (Figura1), mismos que permanecern grabados sin necesidad
de volver a darlos de alta. La Figura2 muestra un reporte
completamente lleno.
Los apartados: regin anatmica, rgano o sistema
afectado, clasificacin del tumor, categora y tipo de tumor
permiten con solo un clic seleccionar el rea y asignan

El Colegio de Patlogos y Citlogos del Estado de Chihuahua


A.C.
** Secretara de Salud del Estado de Chihuahua.
*** Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de
Chihuahua
Correspondencia: Dr. Ricardo Fierro Murga; correo electrnico:
ricardofierromurga1@gmail.com
Recibido: agosto 2012. Aprobado: agosto 2012.
Este artculo debe citarse como: Fierro Murga R, Ramos Martnez
E, de Anda Rivera JC, Pia Marshall SL, Duque Rodrguez J, Benavides Olivera JG. Propuesta para el registro histopatolgico de
tumores malignos. Patologa Rev Latinoam 2012;50(4):305-307.
www.nietoeditores.com.mx

Figura 1. Pantalla con datos iniciales una vez que se ha capturado


el primer dato.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

305

Fierro Murga R et al.

Figura 4. Ejemplo estadstico seleccionando el tipo de cncer.

Figura 2. Ejemplo de la pantalla general con datos capturados.

automticamente el nmero asignado por la OMS para


facilitar la captura y su posterior anlisis estadstico.
En el ngulo superior izquierdo de la pgina principal
existen dos reas que se seleccionan para dos propsitos:
el anlisis estadstico individual del patlogo o para enviar
el estudio a su registro. Los datos podrn ser analizados de
acuerdo con cada uno de los rubros solicitados. Se puede
seleccionar el perodo de inters (Figuras3 y 4).
El estudio listo para su envo y registro puede enviarse
individualmente o en forma grupal seleccionando el apartado de rango de fecha independientemente si han sido
enviados o no. (Figura5).
En forma complementaria se puede sealar el estudio
y mediante un doble clic abrir la posibilidad de su
impresin (Figuras6 y 7) o incluso su eliminacin.

Figura5. Segunda pgina que muestra un estudio listo para enviar


al pulsar el botn de exportar.

Figura6. Despus de sealar el estudio en la segunda pgina se


abre la posibilidad de imprimir o eliminar.

Figura 3. Ejemplo estadstico seleccionando la categora de cncer.

306

Al enviar el estudio aparecer una pantalla que confirma el envo y posteriormente la pantalla de exportacin
exitosa (Figura8).
Una vez que se ha realizado con xito el envo se despliega un mensaje (Figura9). La clasificacin de la OMS
que utilizamos no especfica numeracin para tumores me-

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Propuesta para el registro histopatolgico de tumores malignos

Figura 9. Confirmacin.
Figura7. Ejemplo de cmo se obtiene la impresin del estudio.

Figura8. Botn para confirmar el envo.

tastsicos, por lo que su registro se desarroll solo en base


a los tres primeros parmetros: regin anatmica, rgano
o sistema afectado y clasificacin del tumor. Observamos
tambin que no existe numeracin para tumores oculares.
Por considerar que el programa puede ser de inters para
patlogos de otros estados sometemos a su consideracin
este trabajo.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

307

Patologa 2012;50(4):308-310

Historia y filosofa

Revista latinoamericana

Breve historia de Archivos de Histologa Normal y Patolgica (1940-1979)


Fernando Cuevas, Jorge Oscar Zrate*

a historia de la publicacin de los Archivos de


Histologa Normal y Patolgica est ntimamente asociada a la figura del genial histlogo
espaol Po del Ro Hortega y debe relatarse en
el mbito cientfico y sociopoltico vinculante.
Anteriormente a 1940, ao en que aparece la revista y
en que don Po llega a Buenos Aires para quedarse definitivamente, hasta su muerte en 1945, Hortega haba llevado
a cabo una infatigable labor y haba dejado en Espaa
un selecto grupo de discpulos entre los que se cuentan
Jimnez de Asa, Gallego, Snchez Lucas, A. Llombart
y en particular Isaac Costero, que luego se trasladara a
Mxico donde cumplira un importante papel en el desarrollo mdico de ese pas.
En ese lapso haba caracterizado la microgla y oligodendrogla y sus fundamentales papeles en la interaccin
y defensa y en la mielinizacin en el Sistema Nervioso
Central, hallazgos que fueron definidos hacia 1920.
En 1925, don Po llega por primera vez a Buenos Aires
invitado por la Institucin Cultural Espaola para ocupar la
Ctedra de Cultura Espaola, debido a su destacada labor,
no solo como cientfico sino por su gran cultura artstica y
literaria y por su gran vocacin democrtica.

Departamento de Patologa, Universidad de Buenos Aires,


Buenos Aires, Argentina.

Correo electrnico: zjorgeoscar@yahoo.com.ar


Este artculo debe citarse como: Cuevas F y Zrate JO. Breve historia de Archivos de Histologa Normal y Patolgica (1940-1979).
Patologa Rev Latinoam 2012;50(4):308-310.
www.nietoeditores.com.mx

308

La Institucin Cultural Espaola haba sido creada en


1912 para honrar la memoria del gran erudito espaol,
Marcelino Menndez y Pelayo fallecido en ese ao.
Luego inici sus permanentes actividades en 1914 y con
la presidencia del gran anatomista Avelino Gutirrez. Don
Po del Ro Hortega, por sus mritos, haba sido enviado
en 1938 a trabajar primero en Francia con Clovis Vincent
y luego a Oxford con Hugh Cairns, ambos neurocirujanos,
a posteriori de tener como colaborador al eminente Wilder
Penfield y con los que haba desarrollado la interpretacin
de los tumores del Sistema Nervioso y generado la clasificacin de la escuela espaola de dichas neoplasias, con una
calidad y exactitud, luego evaluada con el advenimiento
de las tcnicas de inmunohistoqumica, en aspectos no
tenidos en cuenta anteriormente. Es en ese momento que
se produce el pronunciamiento militar y la guerra civil,
razn por la cual don Po se establece en Inglaterra.
En febrero de 1939 don Po es designado doctor honoris causa de la Universidad de Oxford y es aqu que
comparte la estancia con Severo Ochoa que luego sera
premio Nobel, en 1959, por sus trabajos en bioqumica y
biologa molecular.
Ochoa haba llegado a Oxford exiliado y para trabajar en el laboratorio de bioqumica de Rudolph Peters y
comparti con Hortega las vivencias de los sucesos espaoles entre 1938 y 1940, donde se inicia la Guerra entre
Inglaterra y Alemania y se ve obligado a un nuevo exilio
en Estados Unidos (Saint Louis) donde va a trabajar con
el matrimonio Cori.
En ese entonces, Moiss Polak, que era patlogo en el
Hospital Rawson, viaja a Oxford y all establece relacin
con Po del Ro Hortega.
La hispanidad de don Po no se acostumbra con facilidad al mundo ingls, a pesar del magnfico recibimiento y

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Breve historia de Archivos de Histologa Normal y Patolgica

aceptacin que tiene en Oxford y los sucesos sociopolticos


de la Segunda Guerra Mundial estimulan su deseo de volver a Buenos Aires, a donde viaja en 1940 y se reencuentra
con su gran amigo Nicols del Moral, que llega a Buenos
Aires en el otoo de 1940.
Por entonces la Institucin Cultural Espaola era presidida por Rafael Vehils, quin lo invita a realizar un curso
terico prctico al que asisten profesionales y estudiantes
de forma masiva.
Don Po decide quedarse en Buenos Aires y la Institucin Cultural Espaola crea un laboratorio de Histologa
Normal y Patolgica a cargo de Hortega, quien genera
la publicacin de los Archivos de Histologa Normal y
Patolgica, hacindose cargo la Institucin del mantenimiento del laboratorio y de la publicacin permanente
de la revista.
Ya establecida la actividad que cumple el laboratorio de
8 a 20 horas, comienzan a trabajar con don Po una gran
cantidad de discpulos y becarios, destacndose entre ellos
Moiss Polak, continuador de su obra, R. Carrea, J. Prado,
L. Zimman, J. Aranovich y muchos ms.
Su tarea estimula las publicaciones de todos y de destacados colaboradores extranjeros y genera la prctica de
tcnicas de impregnacin metlica; en particular, su mtodo del carbonato argntico, pero tambin del Sublimado
de Oro de Cajal y el tano-argntico de Achucarro, ambos
maestros de don Po.
Debido a esto siempre recordaba que el olor a creosota y piridina, rememoraban a su querido laboratorio de
la Residencia de Estudiantes en Madrid, donde trabajo
con Cajal, al que reverenciaba por su genialidad y con el
que tuvo una conflictiva relacin debido a la disparidad
de personalidades y a la participacin de algunos oscuros
personajes, que nunca faltan y que rodeaban la tarea de
estos dos colosos.
Estas dificultades fueron relatadas en su memoria El
maestro y yo, conservada por Polak, viuda de don Moiss
y entregada en Bs. As. a don Garca Durn Muoz, marido
de una nieta de Cajal y publicada por el Consejo Superior
de Investigaciones Cientficas gracias a la participacin
de su entonces presidente D. Enrique Trillas y de Severo
Ochoa, previa autorizacin de D. Luis del Ro Hortega y
familiares.
Con la llegada de Del Ro Hortega en 1940, la Institucin Cultural Espaola y los residentes espaoles de Bs.
As. deciden ofrecer todo lo posible a don Po, ya que fue

evidente que su llegada no tuvo la recepcin merecida


y que las instituciones cientficas y sus responsables
no le ofrecieron apoyo, probablemente por el ambiente
socio-poltico reinante, que no comparta su condicin
republicana y su intensa defensa de la democracia.
Don Po se da cuenta de todo esto y rpidamente acepta
una invitacin de la Universidad de la Plata, que crea un
Curso de histologa para l, que lleva a cabo con su habitual
capacidad y dedicacin. Su tarea despierta a gran parte
del estudiantado, quien solicita su nombramiento como
profesor de Histologa en la Facultad de Medicina, que se
halla vacante, pero esto no llega a realizarse.
Igualmente y hasta su muerte, Po del Ro Hortega
mantuvo su desacuerdo con el pronunciamiento militar
y con el Caudillo Francisco Franco Bahamonde y dej
escrito que sus restos, que estaban en el Cementerio de
la Chacarita, no volvieran a Espaa mientras viviera
Franco, quien falleci en 1975. Posteriormente y con la
participacin de Polak, se realiz la repatriacin de los
mismos a Espaa.
Mucho despus, en 1991, una comisin enviada a
Buenos Aires por la Universidad de Valladolid y presidida por el profesor Csar Aguirre Vanni, llega encargado
de posibilitar el retorno de todo lo vinculable a don Po
durante su estancia en Argentina.
Todo ello se encontraba en el Servicio de Patologa del
Hospital Israelita cuyo Jefe haba sido el Dr. Polak, quien
haba dejado el Hospital Fiorito de Avellaneda, al que
transform en un Centro de referencia y en el que desarroll una intensa labor docente, desde 1941 hasta entonces.
Polak haba llegado al Hospital Israelita en 1968 y
permaneci en l hasta su muerte en 1979.
La comisin enviada por la Universidad de Valladolid
confirma la existencia de efectos personales, libros, preparaciones histolgicas, instrumental perteneciente a Po
del Ro Hortega y an su mscara mortuoria realizada en
bronce por el escultor espaol Juan Cristbal, contratado
por la Institucin Cultural Espaola.
Todo ello se lleva a cabo con la participacin del Dr.
Fernando Cueva, discpulo directo de Polak desde 1968
y quien se encuentra a cargo del Servicio de Patologa.
Todo es donado a la Universidad de Valladolid, con
lo que se crea un Museo dedicado a Po del Ro Hortega
y se realiza un Memorial, al que se invita al Dr. Cueva
quien se encarga de la Conferencia recordatoria del gran
cientfico Vallisoletano.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

309

Cuevas F y Zrate JO

En ese mismo evento participa Severo Ochoa, que


cuenta 86 aos y que haba reorganizado la actividad de
la Biologa Molecular en Espaa y que fallece 2 aos
despus, el 1 de noviembre de 1993.
Las razones de su participacin se deben al estrecho
vnculo con don Po en Oxford y al afecto y respeto de
don Severo para con Po del Ro Hortega.
Cabe destacar que despus del fallecimiento de don Po
se hizo cargo de la Direccin el Dr. Polak y cuando l se
traslado a la Fundacin Roux-Ocefa, mantuvo esta publicacin conservando la direccin de la misma y creando
un intenso programa de cursos de actualizacin y perfeccionamiento, manteniendo una permanente supervisin de
todo ello hasta su muerte en septiembre de 1979.
As se extendi el pensamiento rpido, efusivo y clido
de Po del Ro Hortega y su enorme voluntad de trabajo
y las obligaciones del cientfico en todos sus aspectos, no
logrndose hasta la actualidad recuperar una publicacin
de semejante calidad y difusin en la Repblica Argentina.
Todos conocemos las dificultades existentes en la
actualidad para mantener una publicacin de jerarqua con exclusiva referencia a temas de morfologa normal y patolgica.
El crecimiento exponencial de las tcnicas informticas, los costos existentes, lo acotado en los tiempos
de dedicacin para cuestiones extralaborales, hacen de
la conformacin de una revista seria y prolongada en el
tiempo, una verdadera utopa.
Es por ello que muchos hemos credo fervientemente
en el apuntalamiento definitivo de la Revista Patologa,
como rgano de publicacin en los pases miembros de la
Sociedad Latinoamericana de Patologa.
Debemos cuidarla, guiarla en aquellas cosas que podemos ayudar, tenerla como propia en toda su acepcin,

310

y por sobre todas las cosas, publicar nuestros trabajos


originales, al menos los ms posibles, para que su jerarqua
contine destacndose.
Estos 50 aos de reales ilusiones concretadas, son
ineludiblemente, aos de reafirmacin de compromiso,
agradecimiento continuo para aquellos que dedican sus
horas de ocio bien merecidas en las tareas de organizacin, administracin y creacin para el cumplimiento a
rajatablas de su continuidad.
Estamos festejando sus bodas de oro con el compromiso
latinoamericano. Recordando otros emprendimientos que
nos da la oportunidad de no olvidar a los predecesores de
la emblemtica circunstancia de la vida del patlogo, con
todas sus cargas emotivas, acompaante silencioso de la
finitud orgnica e inestimable precursor de la humildad
ante los padeceres.
Una Revista temtica Cientfica es algo escrito
que contiene informacin nica sobre un tema especfico. A diferencia de los diarios o peridicos,
que se orientan principalmente a ofrecer noticias de
actualidad ms o menos inmediata, la revista nos
ofrece una segunda y ms exhaustiva revisin de los
sucesos especializados.
Tpicamente agradan, ms an a los patlogos, por
estar impresas en papel de calidad, con una encuadernacin
cuidada y una mayor superficie destinada a la grfica, con
figuras de alto componente demostrativo de lesiones. Por
estas cosas simples y por otras tantas propias a cada uno
de nuestros deseos individuales, cuidmosla.
Segn el escritor uruguayo Mario Benedetti El pasado es siempre una morada y no hay olvido capaz de
demolerla. Refugiemonos en su morada y no olvidemos
de cuidarla.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):311-319

Historia y filosofa

Revista latinoamericana

Biotica y anatoma patolgica


Jorge Alberto lvarez-Daz*
RESUMEN
El tema de la Biotica se ha relacionado poco con la Anatoma Patolgica. El trabajo inicia con algunos aspectos epistemolgicos de la
Medicina respecto de la actividad clnica y la propia de la Anatoma Patolgica. Como todo problema tico se refiere siempre a un caso
concreto, se propone que la tica toma matices especiales para los problemas que pueden enfrentarse en la prctica de la Anatoma
Patolgica. Se habla de la labor del mdico y se plantean problemas que enfrenta el especialista en Anatoma Patolgica: su relacin
con los pacientes/usuarios, con otros patlogos y con otros profesionales mdicos. Se menciona al patlogo como agente de cambio y la
problemtica tica que esto enfrenta, dentro de la propia especialidad y dentro de la estructura social. Por ello, el trabajo termina con un
breve eplogo sobre la figura de Virchow y su legado para la Anatoma Patolgica y para la Medicina Social.
Palabras clave: biotica, anatoma patolgica, tica, patologa.

ABSTRACT
Bioethical issues have been seldom related to the field of Pathology. This article begins with some epistemological reflections about Medicine regarding clinical activities and those ones specific to Pathology. Every ethical problem refers always to a specific case, and then it is
proposed that Ethics has special tints to those problems faced in Pathologic Anatomy. Thinking about physician work, the article proposes
specific problems faced by specialists in pathologic anatomy: their relation with patients/users, with other pathologists, and other health
care professionals. There is a reflection regarding the pathologist as agent of change and ethical problems facing this, within the own
specialty and inside the social structure. Because of this, the work ends with a brief epilogue on Virchows figure and his legacy for the
Pathologic Anatomy and for the Social Medicine.
Key words: Bioethics, Pathologic Anatomy, Pathological Anatomy, Ethics and Pathology.

l tema de la biotica es casi ubicuo en la medicina


contempornea. Sin embargo, se ha relacionado
muy poco con la anatoma patolgica. Basta con
una exploracin en la base de datos MEDLINE
a travs de su motor de bsqueda PubMed, ofrecido por
la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos y
conocido por todo profesional sanitario. Con la palabra
clave bioethics se arrojan un total de 19952 resmenes

Mdico sexlogo clnico. Especialista, maestro y doctor en biotica. Becario Posdoctoral en Biotica, rea Estado y Servicios
de Salud, Departamento de Atencin a la Salud, Universidad
Autnoma Metropolitana Unidad Xochimilco, Mxico, DF.

Correspondencia: Dr. Jorge Alberto lvarez-Daz, Edificio A, 2 Piso.


rea de Postgrados en Ciencias Biolgicas y de la Salud. Calzada
del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, Del. Coyoacn. CP 04960.
Mxico. Correo electrnico: bioetica_reproductiva@hotmail.com
Recibido: febrero 2012. Aceptado: mayo 2012.
Este artculo debe citarse como: lvarez-Daz JA. Biotica y anatoma patolgica. Patologa Rev Latinoam 2012;50(4):311-319.
www.nietoeditores.com.mx

(al 9 de mayo de 2012; el resto de resultados que se mencionan ms adelante son con el mismo motor de bsqueda
y en la misma fecha). Si se combina esta palabra clave
con pathologic anatomy (designacin utilizada en el
ingls norteamericano) no arroja ningn resultado. Si se
combina bioethics con pathological anatomy (trmino
en el ingls britnico) se arrojan un par de resultados: uno
de ellos hace referencia a reflexiones ticas basndose en
trabajos del filsofo francs Michel Foucault respecto a
la introduccin de la anatoma patolgica en la medicina
moderna;1 el otro hace referencia a opiniones ticas de las
exhibiciones pblicas de cadveres plastinados mostrando
anatoma normal comparndola con anatoma patolgica.2
Si se quiere una bsqueda algo ms general y se utiliza
no la palabra biotica, sino la de ethics y se relaciona
con pathologic anatomy aparecen dos trabajos ms.
Uno de ellos es una investigacin respecto a la anatoma
patolgica del cncer prosttico, pero como fue necesaria
la aprobacin de un comit de tica para la realizacin de
la investigacin,3 aparecen las dos palabras clave en el
artculo. El otro habla de una anatomopatloga alemana

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

311

lvarez-Daz JA

que desarroll su trabajo en Turqua, y fue elaborado en el


actual Departamento de tica Mdica e Historia de la Medicina de la Universidad de Estambul,4 por lo que aparecen
nuevamente las dos palabras clave de la bsqueda. Si ahora
se utilizan como palabras clave ethics y pathological
anatomy aparecen 6 resultados. Uno ya citado sobre
Foucault1 y otro que ampla opiniones de este filsofo
sobre la percepcin (en este caso, la anatopatolgica).5
Uno ms trata sobre el primer profesor de deontologa
mdica en Turqua;6 el cuarto trata sobre la cardiomiopata
ventricular derecha arritmognica, elaborado en el Instituto de Anatoma Patolgica de la Universidad de Padua7
y, al tener que pasar por un comit de tica, reaparecen
ambas palabras clave para la bsqueda. El penltimo
trata sobre la obra de Bichat y sus contribuciones a la
anatoma patolgica moderna;8 escrito en el Centro de
Investigacin en tica Mdica e Historia de la Medicina
de la Universidad de Tabriz (Irn), contiene una vez ms
ambas palabras clave. El ltimo de ellos trata brevemente
algunas cuestiones de tica en patologa,9 y se aborda ms
adelante. En resumen: de un total de 10 resultados en uno
de los motores de bsqueda de hemerografa mdica ms
grande e importante del que se dispone en la actualidad,
solamente un trabajo aborda propiamente aspectos de la
tica en la Patologa (y no cuestiones que se reducen a
eventos histricos, investigaciones en departamentos de
anatomopatologa, etc.). Resulta evidente que no se trata
de un tema tratado suficientemente en la hemerografa
contempornea. De este modo, este trabajo pretende ser
un primer esbozo para poder analizar de un modo ms
sistemtico algunos problemas ticos especficos del
quehacer de la anatoma patolgica.
Para empezar, hay que decir unas breves palabras
sobre la biotica. Sobre este tema han aparecido textos
y artculos en las ltimas dcadas de forma exuberante,
se han creado sociedades y asociaciones, se ha discutido
tanto que se ha legislado sobre temas que le competen
a la biotica con herramientas del llamado bioderecho;
se discute en medios de comunicacin masiva y algunos
trminos se han popularizado e introducido al lenguaje
cotidiano. Por qu ha sucedido esto? Porque la relacin
clnica se ha modificado en los ltimos 30 aos ms que en
los ltimos 30 siglos.10,11 Si bien la expresin ms clsica
ha sido la de relacin mdico-enfermo, el cambio que ha
tenido la asistencia ha introducido otras expresiones tales
como relacin mdico-paciente, relacin sanitario-

312

usuario, relacin sanitaria, relacin clnica, etc. Est


claro que en la actualidad en esa relacin intervienen otros
personajes adems del mdico, y que quien acude con un
mdico no necesariamente es un enfermo. De ah que el
concepto que probablemente engloba mejor esta serie de
relaciones es la relacin clnica.12
La biotica surge en los aos 70 del siglo XX. La Anatoma Patolgica puede analizarse desde los fundamentos
mismos de la prctica mdica, como lo es la tica de los
hipocrticos;13 sin embargo, con el avance cientfico y tecnolgico esto ya resulta claramente insuficiente. Al surgir
la biotica como una tica aplicada aparecen los llamados
cuatro principios de la biotica: no maleficencia, justicia,
autonoma y beneficencia. Este modelo de biotica se mantuvo como hegemnico y prcticamente nico durante la
dcada de los 80. Sin embargo, en los 90 aparecieron serias
crticas al modelo de los cuatro principios, y a mediados
de los 90 puede considerarse que ese modelo ya no poda
dar ms (a pesar de que en Latinoamrica su uso se ha
prolongado mucho tiempo ms). En esas fechas aparecen
textos donde se critica de forma dura y sistemtica si la
biotica puede reducirse solamente a esos cuatro principios,14 y textos donde se proponen mltiples principios.15
Por qu se agot el modelo? Dejando de lado aspectos
no biomdicos (como cuestiones medioambientales, de
trato con los animales, etc., donde no hay lugar para un
principio de autonoma), la medicina se dio cuenta que
es una disciplina mucho ms compleja y que no es posible
reducir todo problema tico simplemente a manejar un
baco con cuatro principios.
Por un lado, la relacin clnica se volvi ms compleja
del lado a quien van dirigidas las acciones del mdico: la
madre que acude con su hijo por una vacuna no lleva un
enfermo; los seres humanos que acuden a rehabilitacin
portan una discapacidad y no una enfermedad; en Psiquiatra existen trastornos y enfermedades; las acciones
en Salud Pblica y en Epidemiologa van encaminadas a
grupos o hacia toda la poblacin, no hacia individuos (de
ah la consolidacin de reas como la Medicina Social y
la Salud Colectiva) etc. Por otro lado, la relacin tambin
se complic del lado del profesional: ya no solamente
hay mdicos, sino que se incluyen psiclogos, bilogos,
qumicos, enfermeras, etc. (sin considerar figuras administrativas cuando se trata de instituciones de salud); y por si
fuera poco, los mdicos requieren cada vez ms un grado
de especializacin en ciertas tareas que, por ejemplo, los

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Biotica y Anatoma Patolgica

especialistas en imagenologa ni siquiera se enfrentan de


forma directa al paciente o usuario, sino que ms bien se
relacionan con los mdicos responsables del cuidado directo de pacientes o usuarios. Todas estas nuevas relaciones
ya no son pura o estrictamente mdicas, pero tienen que
ver con la atencin clnica.
Qu ha sucedido con la Patologa?

En el primer lustro de los aos 90 del pasado siglo se


dispona de los principios de la Biotica y poco ms. Pero
las crticas ya se gestaban. Un trabajo interesante de ese
periodo ya denuncia que existiran al menos tres categoras
de prctica dentro de la medicina: la del personal mdico,
la de la Salud Pblica y la de la Patologa.16 Aunque en ese
trabajo pionero y en una reimpresin posterior17 el autor
sucumbe a tratar los problemas bioticos que presenta
la Patologa con el modelo de los cuatro principios, se
trata sin duda alguna de un primer gran paso dentro de la
relacin Biotica-Patologa.
Por qu es diferente la Anatoma Patolgica? A lo
largo de la historia de la Medicina se ha reconocido que
dos disciplinas complementarias, pero distintas, han sido
la Patologa y la clnica.18 Por Patologa se ha entendido la ciencia de las enfermedades (o lo que desde
el galenismo se conoce como especies morbosas). Por
clnica se ha entendido, desde tiempos hipocrticos, como
el estudio del padecimiento de un ser humano concreto.
Esto resulta muy interesante, ya que si se recurre al
mundo griego (donde nace no slo la tradicin de la medicina hipocrtica, sino tambin la tradicin filosfica, y
dentro de ella la tica) puede observarse con claridad que
en la filosofa aristotlica se empieza a hacer una distincin
entre el universal y el particular (que en Medicina
corresponderan a la enfermedad y el enfermo).
Aristteles considera que el saber propio del universal
es la ciencia, y que el saber propio del particular es
la tcnica y la prudencia.19 La toma de decisiones
concretas (como en el caso de la clnica) nunca puede
ser estrictamente cientfica. La clnica no es una ciencia,
es un arte, y como tal debe ejercerse: tcnicamente (esto
es, con saber, un saber hacer, el saber que da la ciencia)
y adems prudentemente (la virtud tica por antonomasia
desde Aristteles). La clnica es imposible sin la Patologa. Antes del surgimiento de la sistematizacin del saber
patolgico, todos los enfermos, aunque similares, parecan
al mismo tiempo distintos.

Precisamente esta diferencia entre la clnica y la Patologa es una caracterstica de la Medicina, y esto se observa
tambin en muchas otras reas, cuyo nacimiento puede
rastrearse hasta el mundo griego clsico: el abogado ejerce
el arte de la jurisprudencia (y no aplica directamente y sin
mediaciones la ciencia del derecho); el poltico ejerce el
arte de la poltica prctica (y no aplica directamente y sin
mediaciones la ciencia de la teora poltica); etc.
Aclarado esto, puede decirse ahora que los problemas
ticos que enfrenta la clnica son diferentes de aquellos
que se le presentan a la Patologa. Desde luego hay intersecciones, toda vez que el clnico se apoya en la Patologa
para su labor.
La labor del mdico

El mdico al ejercer la clnica (anamnesis y exploracin) establece un diagnstico, con base en l realiza
un pronstico e instaura un tratamiento. Esto es lo que
ha realizado en ms de un par de milenios, si se ha de
entender el nacimiento de la medicina con la actividad
surgida en tiempos de los hipocrticos. Con la complicacin de la clasificacin de las enfermedades esto se ha
vuelto ms difcil, y se han vuelto grandes aliados de las
clnica los exmenes paraclnicos: de laboratorio y de
gabinete (como pueden ser los casos de la Imagenologa
y la Patologa). La exploracin paraclnica ha cobrado un
lugar cada vez ms importante al desarrollarse mejor las
ciencias sobre las cuales se apoya el arte de la clnica,
sin poder sustituirla.
El especialista en Anatoma Patolgica puede echar
mano de datos clnicos, qu duda cabe; e incluso puede
verificarlos y/o recogerlos l mismo (por anamnesis y/o
exploracin). Sin embargo, no es el centro del entrenamiento de la especializacin en esta rea del conocimiento,
fundamentalmente porque el diagnstico en Anatoma
Patolgica no se realiza exactamente de la misma manera.
El anatomopatlogo diagnostica fundamentalmente con
patrones observables,20 aunque el diagnstico en anatoma
patolgica es ms complejo que la mera observacin,
ya que involucra dominios cognitivos, comunicativos,
normativos y de conducta mdica,21 cuando menos. Dado
que esos patrones observados pueden ser muy claros para
el anatomopatlogo, y no tanto para el clnico, es que se
requiere que su descripcin y diagnstico final sean tan
claros que sean comprensibles para todo profesional sanitario22 (y no solamente por otro especialista en Anatoma

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

313

lvarez-Daz JA

Patolgica). Este tema es fundamental para la comunicacin con otros especialistas.23


As pues, dado que la base del tratamiento es establecer un diagnstico adecuado, el papel del patlogo
es crucial. Aqu otra diferencia con la prctica clnica:
aunque el anatomopatlogo puede hacer un pronstico
de acuerdo con el diagnstico emitido, quien instaura el
tratamiento es el clnico. Con este papel fundamental,
el actuar del patlogo enfrenta mltiples facetas, que
le plantean problemas tcnicos y problemas ticos.
Por qu es esto as? Porque el actuar de un profesional
(cualquiera, no solamente el relacionado con la salud
y su atencin) plantea, cuando menos, dos niveles: el
primero es estrictamente tcnico, y el segundo es tico.24
La diferencia existe, ya que un acto que tcnicamente es
correcto, puede no serlo desde el punto de vista tico. En
principio, para que un acto profesional (como el mdico)
sea correcto, debe ser tcnicamente adecuado, pero no es
suficiente. Ese componente adicional es el de la tica. Por
ello los problemas que se plantean, a todo profesional,
son tanto tcnicos como ticos. Ms all del autocuidado
como obligacin tica25 que debe tener el patlogo para
consigo mismo debido a riesgos entraados de la propia profesin,26 en adelante se exponen problemas que
pueden surgir de la relacin del patlogo con otros, y no
solamente consigo mismo.
La relacin del patlogo con los pacientes/usuarios

La confidencialidad ha sido una caracterstica de la relacin clnica desde los orgenes de la medicina misma;
ha sido definida como secreto desde cdigos como el
Juramento Hipocrtico. En la actualidad, con lo complejo
que se han vuelto estas relaciones en la asistencia sanitaria,
el concepto y los lmites de la confidencialidad han ido
modificndose.
En principio, el patlogo debe asegurarse de que su reporte sea enviado (fsica o electrnicamente, no importa) a
la persona que tenga el derecho legal, social o moral de recibir tal informacin.27 Desde luego, quin tiene el derecho
legal lo establece la legislacin del pas correspondiente
(ya sea a nivel nacional, regional y/o local). Quin tiene
el derecho social lo establece el grupo social del cual se
trate (que en cuestiones de derecho administrativo puede
darse bajo el argumento de los usos y costumbres). El
derecho moral es otra cosa. En principio, correspondera
a un derecho que le asiste en primer lugar al paciente; la

314

informacin es de l; pero slo en principio. Tambin le


asiste ese derecho al llamado mdico tratante. En casos
donde el paciente ha dejado de serlo (como los reportes de
autopsia), tal derecho recae en los familiares. Hasta aqu
parece que todo el mundo estara ms o menos de acuerdo,
pero, cundo entran en conflicto estos escenarios? Cuando
aparece algo que desgraciadamente ocurre en medicina,
aunque no sea deseable y trate de evitarse: el error mdico.
Se ha visto que es necesario reducirlo al mnimo,28 pero
que es imposible su reduccin hasta la probabilidad cero.
Cuando se habla de error y se relaciona con la anatoma
patolgica suele referirse al error diagnstico del clnico.
Pero aqu en lo que se quiere hacer nfasis es en el error
diagnstico en anatoma patolgica. El tema ha sido poco
tratado, aunque se ha intentado distinguir de las variaciones diagnsticas,29 e incluso clasificar los tipos de error en
Anatoma Patolgica.30 Desde hace tiempo se trabaja en
modelos computarizados para mejorar la eficiencia de un
diagnstico en Patologa,31 pero en estos sistemas siempre
se arroja un resultado probable, solamente.
A modo de ejemplificacin valga un escenario imaginario donde un gastroenterlogo enva varias biopsias de
estmago al patlogo; muestran una superficie ulcerada
de forma difusa, inflamacin marcada y atipia. Una de
ellas muestra un anillo que sugiere un adenocarcinoma.
El diagnstico se vuelve a confirmar con la opinin de
otro patlogo. Al revisar el historial, ya se haban enviado previamente otras biopsias del mismo paciente, y al
contrastarlas evidenciaban el adenocarcinoma desde otra
muestra recibida con ocho meses de antelacin. Se contacta
con el gastroenterlogo, con la finalidad de informar al
paciente correspondiente que su diagnstico ha tenido un
error; el gastroenterlogo enfticamente dice que no es
necesario, dado que no modifica las opciones teraputicas
disponibles por ofrecerse a su paciente.32 Qu debe
hacerse? La pregunta tica por antonomasia es qu debo
hacer?. Por otra parte, a modo de reflexin, los pacientes
tienen dueos? Evidentemente no. Tienen un equipo de
salud que debera, en principio, mejorar las estrategias
de comunicacin entre s y mejorarlas con los pacientes.
Es claro que la formacin del mdico en pregrado y en
posgrado no suele incluir estrategias de comunicacin,
aspecto que est presente de forma constante en la atencin
sanitaria, a todos los niveles. Sin una comunicacin adecuada no son posibles las relaciones humanas en general;
las clnicas, tampoco.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Biotica y Anatoma Patolgica

Lo cierto es que a pesar de que el patlogo sea considerado a veces el mdico del mdico en tanto que
apoyo fundamental para establecer un diagnstico con
mayor certeza, la comunicacin con los pacientes y sus
familiares tambin resulta importante para los propios
pacientes,33 quienes siempre desean empata y valoran la
relacin clnica como un encuentro personal. Aunque se
mencionen casos de que la comunicacin debe ser idnea
con los profesionales de la salud a cargo del paciente y
con los pacientes mismos en Hematopatologa, Dermatopatologa, Hepatopatologa y Uropatologa,9 lo cierto es
que esto podra extenderse a toda la patologa.
La relacin del patlogo con otros patlogos

La comunicacin cientfica de los patlogos desde luego


tambin es fundamental, con otros patlogos y con el
resto de los profesionales sanitarios. Resulta casi una
obviedad que no es ticamente aceptable que una imagen
sea distorsionada en un artculo publicado; es mentir, intencionadamente, lo cual no hay nadie que lo acepte como
comportamiento tico. Sin embargo, desgraciadamente ha
ocurrido tambin en el terreno de la Patologa: una imagen
crucial para la comunicacin cientfica de un trabajo que
incluso tena financiacin de los National Institutes of
Health de Estados Unidos34 result alterada y publicada
as. Aunque pas ms de una dcada para darse cuenta
de ello, finalmente la publicacin hizo del conocimiento
de los lectores tal hecho.35 El caso de la llamada mala
conducta cientfica ha sido poco tratado en Patologa.36
Por otra parte, el mundo contemporneo ha creado
varias metforas con las nuevas tecnologas digitales;
una de ellas es la del aplanamiento del mundo en la
era de la globalizacin: la revolucin digital hace que la
transmisin de la informacin sea inmediata, de modo que
las imgenes de lo que ocurre en Asia pueden conocerse
en ese mismo momento del otro lado del mundo.37 Las
imgenes se transmiten desde cualquier sitio y pueden
recibirse en cualquier otro (siempre que se cuente con
los recursos tecnolgicos). Qu tiene que ver esto con
la patologa? Pues que esta transmisin de imgenes est
trayendo modificaciones en las especializaciones mdicas
que tienen que ver con el diagnstico por imagen, tanto la
Radiologa como la Patologa. Actualmente existen hospitales en Estados Unidos que prescinden de especialistas
en radiologa porque cuentan con otros tantos en pases
menos desarrollados, pudiendo obtener una descripcin y

un diagnstico por imagen a un coste mucho menor. Esto,


adems de que roza con temas tan complejos como el de la
justicia social, no cabe duda que pueda llegar a modificar
la prctica de la Patologa.38 Las connotaciones ticas de
la relacin con otros patlogos alcanzaran de esta forma
el nivel global.
La relacin del patlogo con otros profesionales
mdicos

Existen temas clsicos en biotica referidos a los problemas al inicio y al final de la vida humana: la interrupcin
voluntaria del embarazo,39 el estatus del embrin,40 las
tcnicas de reproduccin asistida;41 la determinacin de
la muerte,42 el trasplante de rganos cadavricos,43 etc.
Un punto de unin entre los polos de la vida humana
surge por la aplicacin del desarrollo tecnolgico en la
reproduccin post mortem. Desde 1980 se describi
por primera vez la posibilidad de extraer espermatozoides
viables en seres humanos en condiciones posmrtem.44 La
posibilidad de esta forma de reproducirse se hizo conocida
al mediatizarse el caso de una francesa que la solicita,45
alcanzando al Comit Nacional de tica,46 el cual fall
en favor de la solicitante.47 Aunque no hubo embarazo,48
se visibiliz pblicamente la tcnica novedosa. Es hasta
1998 que se consigue el primer embarazo49 y parto50
consecutivos a una fecundacin post mortem. Aunque
la literatura especializada recomienda que la extraccin
se haga despus de 24 horas lo cierto es que pueden obtenerse espermatozoides casi en el 100% de los casos, y
hasta con un 80 a 90% de motilidad, 36 horas despus
del paro cardiorrespiratorio (independientemente de la
causa de la muerte y de la tcnica de extraccin).51 La
tcnica utilizada ha sido la inyeccin intracitoplasmtica
del espermatozoide al ovocito (ICSI).52 Quin facilitara
las condiciones o realizara la extraccin de los espermatozoides? Evidentemente podra ser el patlogo. Debera
hacerlo? Uno de los debates ms intensos sobre el uso de
gametos en reproduccin asistida ha sido precisamente
la reproduccin post mortem, y aunque se ha analizado
ampliamente e incluso existen algunas recomendaciones
ticas por sociedades de especialistas,53 no suele tocarse
el tema del papel del patlogo como un agente moral que
decidira si realiza ese tipo de actos o no.
Desde luego, hablar de un tpico tan especfico como la
reproduccin post mortem puede no percibirse como una
actividad cercana. Sin embargo, hay algunas que ataen a

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lvarez-Daz JA

la labor diaria del patlogo. Una es la propia actividad en


s misma: no es suficiente en el momento actual que los
patlogos realicen unos diagnsticos certeros e impecables
desde el punto de vista tcnico y cientfico; es necesario
que tales actividades sean, de diferentes modos, sustantivas
para la actividad docente, de investigacin, asistencial e
incluso de control de calidad. Es una labor de los patlogos
el reconocerlo y difundirlo; es una forma de optimizar todo
el servicio de patologa.54 Es, en el fondo, un deber moral
en tanto que profesionales.
Un ejemplo de la bsqueda de esa optimizacin sera
a travs de promover e incentivar las sesiones clnicopatolgicas. En ellas el patlogo (y la Medicina en general,
por extensin) rinde tributo al devenir histrico que hizo
en buena medida posible que el mtodo anatomoclnico
fuese base de un salto cientfico en la prctica mdica;55 se
promueven valores como el de la autocrtica, la veracidad
y la humildad; se aprende y se ensea del error mdico
(generalmente del diagnstico clnico, y en ocasiones
pudiera ser del diagnstico anatomoaptolgico); se promueve la formacin continua a travs del aprendizaje que
se desprende de ellas; en resumen, se mantiene viva la
llama del conocimiento mdico.56
El patlogo como agente de cambio

En la historia de la patologa hay un antes y un despus


del siglo XIX (como en muchas otras reas de especializacin mdica). Sin embargo, si hubiese que hablar de
periodos y escuelas, probablemente existiran cuatro periodos:57 el primero previo al desarrollo de la especialidad
como tal, desde que empezaron a practicarse disecciones
(con la majestuosa obra De humani corporis fabrica de
Vesalio, cumbre de la anatoma de su poca), hasta 1761 en
que Morgagni publica De Sedibus et causis morborum per
anatomen indagatis (Sobre las localizaciones y las causas
de las enfermedades investigadas desde el punto de vista
anatmico). Antes de este evento no se puede hablar de
autopsia en un sentido contemporneo, aunque se utilice
la palabra, debido a que no exista una sistematizacin en
el conocimiento de la correlacin entre la enfermedad y
sus manifestaciones en la lesin anatmica; efectivamente
podan encontrarse hallazgos importantes, pero solamente
como eso: hallazgos, no diagnsticos propiamente dichos.
Posteriormente, el entusiasmo de la escuela italiana
pasara a Pars, al menos durante las primeras cuatro dcadas del siglo XIX, con avances tales como el logrado con

316

Bichat al acuar la palabra tejido, y unir este concepto


a la teora celular de Schleiden y Schwann, constituyendo
el microscopio el gran aliado para sentar las bases histolgicas del diagnstico patolgico.
El tercer periodo vendra despus de esa escuela
francesa, inicindose con la escuela de Viena, teniendo a
Skoda como clnico y Rokitansky como anatomopatlogo.
La cspide se alcanza con la escuela alemana y Rudolf
Virchow a la cabeza, con su obra de 1858 Die Cellularpathologie in ihrer Begrndung auf physiologische und
pathologische Gewebenlehre (Patologa celular basada
sobre histologa patolgica y fisiolgica) se consagra
como la mxima obra de la patologa del siglo XIX, hasta
la ltima dcada de ese siglo.
Despus de ese periodo, la Anatoma Patolgica tiene
un desarrollo vertiginoso en Estados Unidos58 y su configuracin como especialidad ha variado en diferentes
contextos; el mexicano, uno de ellos.
Sin embargo, hay que recordar algunos puntos como
ejemplos de cambios de paradigmas en este devenir histrico. Virchow no confiaba mucho en la biopsia. Se sabe
que el Kiser Federico III curs con una lesin larngea
que Virchow analiz repetidamente por biopsias seriadas
durante nueve meses. Hasta entonces fue Waldeyer quien
advirti malignidad, pero Virchow no. Poco tiempo despus, cuando Federico III yaca en la mesa de autopsia,
Virchow pudo corroborar cmo un carcinoma escamoso
de laringe la haba destruido y se haba extendido a los
linfticos del cuello.59 La gran figura de la Patologa fue
centro de este cambio en el paradigma: si bien el referente
por antonomasia era la autopsia, la biopsia an no contaba
con el lugar que actualmente ocupa; se lo ha ganado a
pulso en los aos subsecuentes. Esto puede verse como
un cambio de paradigma desde dentro de la Patologa.
Desde fuera, cuando la Anatoma Patolgica empieza
a configurarse como especialidad escolarizada en el siglo
XX, ocurre la gran aplicacin de lo que ha hecho cientfica la actividad clnica: el desarrollo exuberante del
ensayo clnico. Despus de la gradual introduccin de
los mtodos matemticos en la ganancia del conocimiento mdico la Farmacologa cuenta con una herramienta
para desarrollarse como nunca antes en la historia. Esto
ha tenido grandes avances, qu duda cabe. Sin embargo,
ha sido una desgracia que el mundo farmacutico haya
infravalorado la Patologa por no parecerle una actividad
econmicamente rentable; al menos, no para esa indus-

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Biotica y Anatoma Patolgica

tria, criticada y criticable. Esto contrasta con la calidad


cientfico-profesional de los especialistas en Anatoma
Patolgica y el desarrollo que ha alcanzado la patologa,
calidad que debera seguir siendo mostrada en esas sesiones clnico-patolgicas ya citadas.
As como los patlogos han sido agentes de cambio
desde dentro (reconociendo el valor de la biopsia al lado
de la autopsia, lo cual toca todo el tema de la tica de la inclusin de nuevas aplicaciones cientficas y tecnolgicas),
lo estn siendo al no mantener esa imagen infravalorada
que tiene la industria farmacutica de la Patologa; tambin
deben mantener el valor de todo lo expuesto hasta ahora
a pesar de los grandes avances cientficos y tecnolgicos
en otras reas. Si bien existen entidades en las que no es
fcil que evidencie alguna lesin macro o microscpica,
como la muerte sbita de origen cardiovascular en donde
actualmente suele recomendarse una autopsia molecular,60 tambin es cierto que este tipo de actividades son
meramente complementarias. Su desarrollo ha dependido
de las limitaciones propias de la Patologa (todo campo
de conocimiento las tiene) pero es indudable que sin el
desarrollo de la anatoma patolgica no hubiese sido posible la aparicin de una autopsia molecular. Por poner
un ejemplo fuera del campo de la patologa, si se hubiese
descubierto primero la imagen por resonancia magntica
y alguien descubriera los rayos X, seguro merecera el
Nobel una vez ms. Todos estos deberes, qu duda cabe,
tienen connotaciones ticas; el patlogo fue, es, y debe
continuar siendo (si bien que de diferentes modos) un
agente de cambio.
Antes de terminar, hay que destacar algo en este sentido.
Es por todos sabido que la Medicina, si bien tiene unos
fines que las sociedades de todos los tiempos en todos los
lugares han tenido considerados por buenos, ha llegado a
utilizarse en un sentido totalmente contrario. A propsito
de la tica y la Biotica suelen recordarse los juicios de
Nremberg:61 los mdicos participaron aplicando sus
conocimientos para realizar actos atroces. Esto no es solamente historia. Desgraciadamente, sigue ocurriendo en la
actualidad, aunque en menor medida y de una forma difcil
de cuantificar y evaluar. Sin embargo, con conocimiento
mdico o sin l, lo que s que ha aumentado en muchos
sitios (y todo mundo parece estar ms o menos consciente
de ello) son abusos y violaciones a los derechos humanos
(DH). No hay duda de que el patlogo puede denunciar
esto con fundamento suficiente gracias al examen micros-

cpico y macroscpico de vctimas (vivas o muertas).62 Las


lesiones que pueden evidenciarse y fundamentarse cientficamente en su mecanismo de aparicin pueden y deben
ser denunciadas en el marco de respeto a dichos derechos.
Uno de los grandes logros del mundo contemporneo ha
sido el fomento al respeto de los DH; tratndose de un
acuerdo a nivel global el patlogo no puede hacer menos
que seguir colaborando en su promocin al denunciar
posibles abusos y violaciones.
Eplogo: Medicina Social

Tal vez al hablar de derechos humanos no se pensara, en


primera instancia, en patlogos y Anatoma Patolgica.
Como acaba de analizarse, resulta importante el papel del
patlogo en la denuncia de abusos y violaciones a los DH.
Tampoco suele pensarse, de primera mano, en el papel del
patlogo al denunciar enfermedades causadas socialmente.
Cmo es esto? Un caso paradigmtico: la asbestosis. Por
ms de un siglo Sudfrica ha sido el principal productor y
exportador de asbesto.63 Evidentemente esto ocasiona una
patologa laboral condicionada por el entorno laboral y
social de esos trabajadores. La correlacin anatomoclnica
de la asbestosis no sera posible sin el patlogo, y se podra
llegar as a un diagnstico social: los no expuestos, los
no trabajadores, no desarrollan la condicin.
Por qu suena un tanto abstracto o ajeno este tipo de
asociaciones? A raz de la definicin de salud de la OMS
suelen considerarse aisladamente (como si esto fuese
posible) los factores biolgicos, psicolgicos y sociales
que intervienen en la salud y en los procesos de enfermedad y atencin. No debera parecer ajeno que existieran
relaciones entre Patologa, DH y diagnsticos sociales.
Por ahondar un poco ms. Si se preguntara a los estudiantes y profesionales de ciencias de la salud en general
cules han sido las causas de enfermedad y muerte ms
comunes en el siglo XX se escucharn sin duda las enfermedades infectocontagiosas en la primera mitad de
ese siglo (con las infecciones espiratoria agudas y la
enfermedades diarreicas entre los nios, por ejemplo);
en la segunda mitad se hara referencia a la transicin
epidemiolgica y a enfermedades tales como obesidad,
hipertensin, diabetes mellitus, insuficiencia cardaca
congestiva, cncer y esto sera incorrecto. La principal
causa de enfermedad, discapacidad y muerte durante el
siglo XX ha sido la guerra: en el siglo XX murieron ms
personas a consecuencia de conflictos armados (en los que

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

317

lvarez-Daz JA

generalmente no tenan nada que ver las vctimas respectivas), que como resultado de las enfermedades citadas.64
Este hecho, dramtico, no fue ajeno al mismsimo Virchow,
quien adems de ser el gran referente para la patologa
actual, fue el primero que propone algo que la medicina
debe repensar en la actualidad muy seriamente: la medicina
es una ciencia social. Aunque no se ha otorgado el crdito
suficiente a Virchow,65 los constantes descubrimientos y
redescubrimientos en torno a su obra66 hacen pensar que
si el gran aporte de Virchow a la medicina del siglo XX
fue la configuracin de la Anatoma Patolgica, su aporte
para el siglo XXI podra ser la Medicina Social.67 Nuevamente, la Patologa se encontrara en el eje del cambio
paradigmtico: si hubo un giro en el pensamiento mdico
con el mtodo anatomoclnico gracias a la Patologa,
puede ocurrir otro giro del pensamiento, ahora de tipo
socioclnico.
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Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

319

Patologa 2012;50(4):320-321

Obituario

Revista latinoamericana

Leopold G. Koss (1920-2011)


Patricia Alonso de Ruiz*

l 11 de septiembre de este ao muri el Dr.


La vida del Dr. Koss en su niez y en su juventud no
Leopold G. Koss a la edad de 92 aos, rodeado
fue fcil. Naci en Dnzig, una ciudad estado que se haba
por su familia.
separado de Polonia, el 2 de octubre de 1912. Cuando
Para los patlogos que nos ha interesado
iniciaba sus estudios premdicos y mdicos las circunsparte de la Patologa, que es la Citopatologa, no ser
tancias de la preguerra de la Segunda Guerra Mundial lo
raro el que hayamos disfrutando la
obligaron a estudiar en varias escuelectura y la profunda enseanza que
las: en Lotz, Polonia, en Viena, en
plasm en la primera edicin de su
Bruselas, en Francia en Montpellier y
libro: Diagnostic Cytopathology and
finalmente en Berna, en donde recibi
its histopatologic bases, publicado
su titulo de mdico en 1946.
en el ao de 1961. Documento que en
Su familia, constituida por sus
cada nueva edicin siempre ha estado
padres y una hermana que haban
a la vanguardia de la ciencia.
quedado en su ciudad natal desapareEl haber tenido acceso a esta excieron durante el holocausto.
traordinaria publicacin en una poca
Gracias al apoyo de un familiar
en la cual las publicaciones sobre cique haba emigrado a Estados Unidos
tologa eran muy precarias, me dio la
lleg a Nueva York en 1947, ciudad
oportunidad no solamente de ampliar
donde lleva a cabo la residencia de
mis conocimientos en esta materia
patologa en el Hospital Kings County
sino que, conociendo este maravilloso
bajo la tutela del Dr. Jean Olivier,
libro, tuve la fortuna de realizar una
quien adems de ensearle lo entucorta rotacin en su laboratorio del
siasma en la carrera acadmica. En
El Dr. Koss en el Laboratorio del Hospital
Hospital Memorial de Nueva York,
1952 se une al personal del Hospital
Memorial en Nueva York.
y as conocer personalmente a este
Memorial Sloan Kettering de Nueva
extraordinario personaje.
York, en donde participa junto con el Dr. Fred W. Stewart,
La sapiencia del Dr. Koss no era menor que su don de
el Dr. Frank W. Foote y la citotecnloga Grace Durfee
gentes ya que a los asistentes a su laboratorio nos colmaba,
en un proyecto sobre la progresin del carcinoma in situ
as como de conocimientos, de atenciones.
del cuello uterino.
Durante la conflagracin de Estados Unidos con Corea
el Dr. Koss, en 1957, se alist en el ejercito estadouni* Investigador Honorario.
dense; en esos dos aos tuvo a su cargo la jefatura del
Centro de Investigaciones en Salud Poblacional.
Instituto Nacional de Salud Pblica.
laboratorio del 12 Hospital de Evacuacin.
Las actividades en el laboratorio del Dr. Koss, adems
www.nietoeditores.com.mx

320

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Leopold G. Koss (1920-2011)

Drs. Emerich Von Ham, Leopol G. Koss y Sixten Lauren, en travesia


hacia Voxholm, Suecia junio 1970.

de la gran enseanza que se imparta, daba la oportunidad de ver sus grandes dotes como ser humano al darle
lugar a cada uno de los miembros del laboratorio. Con la
citotecnloga Grace Durffe escribi su primer libro y ella
apareci como coautora. Adems, reconoca las aportaciones de otro de sus tcnicos. A uno de ellos, el Sr. Andrew
Ricci, le daba la oportunidad de mostrarnos la forma de
como reconocer de una manera por dems sencilla si las
clulas atpicas del epitelio urinario estaban infectadas

por polioma virus, las clulas Decoy, bautizadas por l,


as como ensearnos la tcnica de la rerrevisin rpida
como procedimiento muy efectivo de control de calidad
interno en citologa ginecolgica.
Leo, como conocan al Dr Koss sus colaboradores
ms cercanos, estableci junto con el Dr. Miles el primer
laboratorio de Citogentica y con Myron R. Melamed y
Lou Kamentsky el primer citmetro de flujo.
En 1973 se muda al Montefiore Medical Center y el
Albert Einsten College of Medicine en donde fue el Chairman del Departamento de Patologa, ah permanece activo
hasta su muerte como Chairman Emeritus.
Koss fue honrado con numerosas distinciones y fue
presidente de la American Society of Cytopathology
(ASC). Recibi, entre otros, los premios: Papanicolaou,
Goldblatt, Masubuchi, Sloan Award in Cancer Research
y el Gold Headed Cane Award de la American Society
of Investigative Pathology, en 2002 de parte de la ASC
el Lifetime Achievement Award que se entregaba por vez
primera.
Adems fue nombrado Miembro Honorario del Royal
Collage of Pathologists del Reino Unido, miembro de la
Academia Alemana de Ciencias Naturales (Leopoldina),
Fellow del American Society of Advances Sciences; as
mismo, fue honrado como Patlogo distinguido de la
Academia de Estados Unidos y Canad, Doctor Honoris
Causa de la Academia Pomeraniana de Medicina de la
Universidad de Berna en donde existen una ctedra y un
premio para estudiantes de Medicina que llevan su nombre. Recibi el nombramiento de Oficial de la Orden del
Mrito de la Repblica de Polonia.
Se podran sealar muchsimas ms de las aportaciones
de este extraordinario cientfico y extraordinario profesor
y, sin lugar a duda, padre fundador de la Citopatologa
moderna. Un extraordinario ser humano que con su desaparicin deja un enorme vaco dentro de la Patologa y

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

321

Patologa 2012;50(4):323-325

Ejercicio diagnstico

Revista latinoamericana

Mujer de 30 aos
Alicia Rodrguez Velasco* e Irene Rivera Salgado**

l ejercicio clnico-patolgico tiene dos propsitos: primero, compartir casos que por sus
aspectos clnicos y anatomopatolgico sean de
inters por el grado de dificultad diagnstica;
segundo, utilizarlos para formar un acervo que despus
podamos consultar.
En la primera parte, despus de la presentacin clnica
y anatomopatolgica del caso, se plantean una serie de
enunciados que debern complementarse o responderse
con dos opciones: V, verdadero, si se est de acuerdo con
el mismo y F, falso, si por el contrario se considera errneo dicho enunciado. Al anverso del caso se encontrarn
las respuestas a los enunciados del ejercicio del nmero
anterior as como algunas perlas de diagnstico y
recomendaciones de lectura.

por primera vez para que se le realice citologa cervicovaginal de control. En la exploracin se le encuentra crvix
con ectropin y proceso inflamatorio agudo inespecfico
intenso. A los seis meses de tratamiento tpico acude a
control, se refiere mejora del aspecto macroscpico de
crvix. El Papanicolu tomado en la segunda ocasin es
el que se muestra en la figura1.

PRIMERA PARTE

Mujer de 30 aos sin antecedentes familiares de importancia. AGO: menarca a los 13 aos, ritmo de 30 4,
inicia vida sexual a los 20 aos. GII, PII. Parejas sexuales
dos. Control de fertilidad con DIU. Historia de dermatitis
atpica de larga evolucin, controlada. Sin otros antecedentes de importancia. Acude a consulta de ginecologa

Anatomopatloga Hospital de pediatra, Centro Mdico Nacional


Siglo XXI, IMSS.
** Anatomopatloga, Hospital Central Sur de Alta Especialidad
Petrleos Mexicanos.
Correspondencia: Dra. Alicia Rodrguez Velasco; correo electrnico:
alirove0101@gmail.com
Este artculo debe citarse como: Rodrguez Velasco A, Rivera Salgado I. Mujer de 30 aos Patologa Rev Latinoam 2012;50(4):323324.
www.nietoeditores.com.mx

Figura 1.

1. _____La citologa muestra cambios sugestivos de


lesin glandular intraepitelial de alto grado.
2. _____La edad ideal para la primera citologa cervicovaginal de escrutinio es tres aos despus de haber
iniciado la vida sexual pero no despus de los 21 aos.
3. _____La infeccin por virus del papiloma humano
(VPH) est fuertemente ligada al desarrollo de este
tipo de lesin.
4. _____La sensibilidad de la colposcopia es superior a
la del Papanicolu para detectar este tipo de lesiones.
5. _____El uso de la vacuna bivalente contra VPH sera
de gran utilidad en esta mujer.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

323

Ejercicio diagnstico

SEGUNDA PARTE DEL EJERCICIO DEL NMERO


ANTERIOR

1. Las biopsias de pleura, de pulmn o ambas, estn indicadas en estos casos; ya sea por toracotoma o guiada
por TAC. La neoplasia que se ilustra es de aspecto
glandular con desmoplasia por lo que los diagnsticos
a considerar son: adenocarcinoma pulmonar, mesotelioma epitelial y carcinoma metastsico en los que se
incluyen prstata y colon, principalmente.
2. Los estudios de inmunohistoqumica que se deben
incluir para establecer el diagnstico diferencial son:
citoqueratina AE1/AE2, citoqueratina 5/6, TTF-1, WT
1, APE, CEA, vimentina, calretinina, citoqueratina 7 y
20 y trombomodulina para el diagnstico diferencial.
En general se pueden solicitar de dos maneras los
marcadores: todos los mencionados o escoger los de
mayor sensibilidad y especificidad para los 3 principales diagnsticos diferenciales: adenocarcinoma
primario pulmonar vs. mesotelioma epitelial vs. adenocarcionoma metastsico. Con lo que se sugiere un
primer grupo de anticuerpos que apoyen o descarten
estas entidades que pueden ser: CEA, positivo en la
gran mayora de los adenocarcinomas primarios de
pulmn; calretinina, positivo en la gran mayora de los
mesoteliomas epiteliales y, por ultimo, citoqueratina
7 y 20 para establecer en caso de que los anteriores
fueran negativos la posibilidad de carcinoma metastsico. Posteriormente se pueden agregar anticuerpos
que confirmen definitivamente el diagnstico; en este
caso los anticuerpos que se realizaron fueron: calretinina, citoqueratina AE1/AE2, WT1, citoqueratina
7 y vimentina, que resultaron positivos, ACE y TTF
1 que fueron negativos. Con estos marcadores se
estableci el diagnstico de mesotelioma maligno de
tipo epitelial.
3. Verdadero. S, los antecedentes laborales del paciente
son importantes para investigar la naturaleza de la
enfermedad. Adems de conocer el tiempo de exposicin, la intensidad y duracin tanto a la exposicin
al asbesto como del tabaquismo. En estos casos la
correlacin clnico-patolgica es muy importante para
establecer la etiologa de la neoplasia. El tabaquismo
se asocia tanto a adenocarcinoma como a carcinoma
epidermoide pulmonar y es la causa principal de los
carcinomas primarios. Las fibras de asbesto se asocian

324

Figura 2. Citoqueratina AE1/AE3.

Figura 3. Calretinina positiva en clulas neoplsicas y HE con CF


y material antractico.

con mesotelioma maligno; sobre todo en exposicin


laboral por ms de 10 aos y con un tiempo de aparicin del mesotelioma despus de 15 y hasta 20 aos
de haber sufrido la exposicin.
4. Verdadero. Una complicacin frecuente en este caso
es la atelectasia pulmonar. El mesotelioma maligno
es una neoplasia que engrosa la superficie pleural
produciendo una especie de coraza en la periferia
del pulmn que difcilmente infiltra el parnquima
pulmonar.
5. En este caso el estudio para establecer con seguridad
la etiologa del mesotelioma maligno es identificando cuerpos ferruginosos (CF) y el tipo de CF en el
parenquima pulmonar por microanlisis de rayos-X,
o como en este caso, en el concentrado inorgnico
del digerido pulmonar que result con una alta con-

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Ejercicio diagnstico

centracin de ms de 1000CF/g, lo que permiti la


asociacin de estos a la etiologa del mesotelioma.

2.

3.
LECTURAS RECOMENDADAS
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of Metastatic Carcinomas of Unknown Primary and Inmunohistology of Lung and Pleural Neoplasms; pag. 206-254 and
369-460. 3a. edicin. Editorial Saunders Elsevier.

Nota: el Consejo Mexicano de Mdicos Anatomopatlogos AC otorgar dos crditos anuales a los patlogos certificados que contesten correctamente las preguntas planteadas en los Ejercicios Diagnsticos. Favor de enviar sus respuesta a:
vamp_48@yahoo.com antes de la aparicin del siguiente nmero.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

325

Patologa 2012;50(4):326-328

Revista latinoamericana

ndice de materias del volume 50, 2012

ADN suelto 55
Jorge Oscar Zrate
Anlisis de la interpretacin citolgica en los laboratorios de citopatologa en Mxico 257
Lorena Flores-Hernndez, Rita Sotelo-Regil Hallmann, Margarita Ibarra-del Ro, Ivn Alejandro
Reyes-Lpez, Pedro Luis Hernndez-Gonzlez,
Raquel Espinosa-Romero
Anlisis inmunohistoqumico de triple marcador en
pacientes mexicanas con cncer de mama 72

Ana Laura Caldern-Garcidueas, Gabriela Martnez-Reyes, Adriana I. Gallardo-Gmez, Augusto
Rojas-Martnez, Ricardo M. Cerda-Flores
Biotica y anatoma patolgica 311

Jorge Alberto lvarez-Daz
Breve historia de Archivos de Histologa Normal y
Patolgica (1940-1979) 308

Fernando Cuevas, Jorge Oscar Zrate
Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas del
cervix 281

Viuales A, Gonzlez A, Forneris S, Pedruzzi R
Citologa cervicovaginal en nias y adolescents 277
Escobar Snchez MA, Pastor Peralta A, Valencia
Mayoral PF
Comparacin de la incidencia de cncer cervicouterino
y de carcinoma de glndula mamaria en poblacin
abierta. Un estudio retrospective de 10 aos en el
Hospital Universitario Jos Eleuterio Gonzlez
de la UANL 247

Adriana Galdamez Tapia, Ana Sofa Ayala Corts, Petra Yuridia Alvarado Bernal, Jess Ancer Rodrguez,
Raquel Garza Guajardo, Oralia Barboza Quintana
Concordancia interobservador, en citologa cervical, en
el Instituto Nacional de Cancerologa 253

Jess Baruch Ortiz, Rita Sotelo-Regil Hallmann,
Lorena Flores Hernndez, Margarita Ibarra del Ro,
Braulio Martnez Bentez

326

Diez aos de p16 en biopsia de crvix, vale la pena su


uso rutinario? 293

Jos de Jess Curiel Valds
Disorders of cerebellar growth and development in
preterm neonates. A neuropathological study 190
Marta Jones, Adriana Mijalovsky, Marina Valencia
Endometrial carcinomas: A review emphasizing
overlaping and distinctive morphological and
immunohistochemical features 58

Jos de J. Curiel Valds
Es posible mejorar la enseanza de la Patologa en
cursos y conferencias? 232

Julin Arista Nasr
Expresin de Her-2/neu en adenocarcinoma gstrico.
Experiencia de 10 aos (2001-2011) en la Unidad
Mdica de Alta Especialidad No. 25, Centro Mdico Nacional Noreste 80

Olga Esquivel Hernndez, Edmundo Erbey Castelan
Maldonado, Mara De La Paz Espinoza Bentez
Expresin de la E-cadherina en cordomas. Estudio
clinicopatolgico y de inmunohistoqumica 35

Martha Lilia Tena Suck, Hctor Soriano, Jonathan
Barajas Buenda, Alma Ortiz Plata, Citlaltepetl
Salinas Lara, Manuel Castilleros
Factores que predicen enfermedad residual en histerectomas subsecuentes a cono cervical por neoplasia
intraepitelial de alto grado 272

Isabel Alvarado Cabrero, Diana Pilar Can, Raquel
Valencia Cedillo, Flix Quijano Castro
Hallazgos histopatolgicos post mortem en pacientes
con influenza A H1N1 9

Garza-Villarreal David de Jess, Ceceas-Falcn
Luis ngel, Gmez-Macas Gabriela Sofa, BarbozaQuintana Oralia, Ancer-Rodrguez Jess
Histopatogenia de las clulas nvicas intradrmicas.
Abtropfung versus Hochsteigerung 206

Hctor A. Rodrguez-Martnez, Abelardo A. Rodrguez

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

ndice de materias

Reyes, Leonora Chvez Mercado, Dolores LpezVancell, Ofelia Prez Olvera, Dolores Ros y Valles
Valles, Gizela Arcelia Maldonado Hernndez
Hombre de 56 aos 51

Jorge R. Fernndez Dez, Alicia Rodrguez Velasco,
Irene Rivera Salgado
Hombre de 70 aos 237

Irene Rivera Salgado, Alicia Rodrguez Velasco
Intracranial epidermoid cyst in a single Mexican institution, experience of over 16-years 182

Sergio Moreno Jimnez, Martha Lilia Tena Suck, Miguel Angel Collado Ortiz, Manuel Castillejos Lpez,
Diego Alvarado Moreno, Mirelle Kramis Holland
Investigacin del ADN del virus del papilloma humano
en el cuello uterino en poblacin rural del Per 266
Concha-M Rosmelia, rias-Stella Javier Jr., Quiones Diego, Bazn Mximo, Iwasaki Ricardo,
rias-Stella Javier
La patologa del tracto genital inferior. Los patlogos
fuera de la zona de confort 244

Fernando E. De la Torre Rendn
Leiomiomatosis intravenosa uterina: caractersticas
clnicas y patolgicas de cuatro casos 27

Carlos Martnez Gallegos, Elsa Acosta Jimnez,
Rosario Mora Campos, Natalia vila vila, Liliana
Hernndez Briseo
Leopold G. Koss (1920-2011) 320

Patricia Alonso de Ruiz
Lucien Marie Pautrier y el mito de los Abscesos de
Pautrier 94

Mario Magaa
Mujer de 30 aos 323

Alicia Rodrguez Velasco e Irene Rivera Salgado
Optical digital biopsy: A new method of tissue and cell
identification with ophthalmic applications 179
Jorge Oscar Zrate, David Pelayes, Arun D. Singh
Patologa, nuestra revista. Una memoria de cincuenta
aos 173

Eduardo Lpez Corella
Patologa. Revista Latinoamericana 176

Jorge Oscar Zrate
Patologa. Revista Latinoamericana cumple cincuenta
aos 175

Alicia Rodrguez Velasco

Perforacin intestinal secundaria a amebiasis 99



Vctor Leonel Argueta Sandoval, Irene Rivera Salgado, Alicia Rodrguez Velasco
Pineoblastoma en lactante mayor 53

Javier Hernndez Hernndez, Rosa Mara Vicua
Gonzlez, Mara Irene Rivera Salgado, Martha Leticia Llamas Ceras
Propuesta para el registro histopatolgico de tumores
malignos 305

Ricardo Fierro Murga, Ernesto Ramos Martnez,
Jos Conrado de Anda Rivera, Sergio Leonardo Pia
Marshall, Jorge Duque Rodrguez, Jess Guadalupe
Benavides Olivera
Quistes de coldoco en adultos: incidencia de cancer 16
Esther Caliope Carrera Mayor, Karla Gisela Garca
lvarez, Humberto Bernal Esquinca, Daniel Alejandro Hernndez Ramrez
Remembranzas del origen de la revista Patologa 59
Luis Bentez Bribiesca
Restriccin de crecimiento intrauterino idioptico con
hallazgos trombticos en placenta 214

Mara Alejandra Espinosa, Mercedes Olaya Contreras, Reggie Garca-Robles, Martha Bermdez
Resmenes del 54 Congreso Anual de la Asociacin
Mexicana de Patlogos 101
Revisin de los mtodos estereolgicos y su aplicacin
en biologa cellular 63

Ofelia Prez-Olvera, Salvador Arellano Balderas,
Hctor A. Rodrguez Martnez.
Sarcoma histioctico esplnico 220

Yosmar Prez Gonzlez, Liliana Pagura, Cecilia
Fiandesio, Luis Corts Lambea
Schwannoma epitelioide cutneo. Informe de un caso
poco frecuente que plantea amplio diagnostic
diferencial 42

Mara Crdenas Escudero, Sonia Toussaint Caire,
Carlos Ortiz Hidalgo
Semblanza del Dr. Guillermo Rubio Linares 230

Jaime Erlam, David Trejo Sinecio, J. Ricardo Granados Vega
Trascendencia de la determinacin del Her2 por inmunohistoqumica y su utilidad teraputica 87

Fabiola Navidad Cervera, Miguel A Chvez
Martnez

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

327

ndice de materias

Tumor de clulas granulares de la mama 226



Javier Garca Rubio, Carlos Alberto Soto Medina,
Manuel Garca Solis, scar Gamboa Morales, scar
Villegas Cabello
Tumor papilar de la glndula pineal. Reporte de un
caso 47

Martha Lilia Tena Suck
Tumores estromales del tracto genital inferior: angiomiofibroblastoma y plipo fibroepitelial estromal 285

328

Fernando E. de la Torre Rendn, Julieta Y. Peralta


Serna, Jos Luis Ruiz Moreno
Utilidad de la biopsia por aspiracin con aguja delgada
de ganglios linfticos axilares, en pacientes con
carcinoma de mama, en el Instituto Nacional de
Cancerologa 21

Lizbeth Castro Pez, Rita Sotelo-Regil Hallmann,
Margarita Ibarra del Ro, Lorena Flores Hernndez

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

Patologa 2012;50(4):329-330

Revista latinoamericana

ndice de autores del volume 50, 2012

Acosta Jimnez Elsa 27


Alonso de Ruiz Patricia 320
Alvarado Bernal Petra Yuridia 247
Alvarado Cabrero Isabel 272
Alvarado Moreno Diego 182
lvarez-Daz Jorge Alberto 311
Ancer Rodrguez Jess 9, 247
ngeles ngeles Arturo 239
Arellano Balderas Salvador 63
Argueta Sandoval Vctor Leonel 99
rias-Stella Javier 266
rias-Stella Javier Jr. 266
Arista Nasr Julin 232
vila vila Natalia 27
Ayala Corts Ana Sofa 247
Barajas Buenda Jonathan 35
Barboza Quintana Oralia 9, 247
Baruch Ortiz Jess 253
Bazn Mximo 266
Benavides Olivera Jess Guadalupe 305
Bentez Bribiesca Luis 59
Bermdez Martha 214
Bernal Esquinca Humberto 16
Caldern-Garcidueas Ana Laura 72
Can Diana Pilar 272
Crdenas Escudero Mara 42
Carrera Mayor Esther Caliope 16
Castelan Maldonado Edmundo Erbey 80
Castillejos Lpez Manuel 182
Castilleros Manuel 35
Castro Pez Lizbeth 21
Ceceas-Falcn Luis ngel 9
Cerda-Flores Ricardo M 72

Chvez Martnez Miguel A 87


Chvez Mercado Leonora 206
Collado Ortiz Miguel Angel 182
Corts Lambea Luis 220
Cuevas Fernando 308
Curiel Valds Jos de Jess 58, 293
De Anda Rivera Jos Conrado 305
De la Torre Rendn Fernando E 244, 285
Duque Rodrguez Jorge 305
Erlam Jaime 230
Escobar Snchez MA 277
Espinosa Mara Alejandra 214
Espinosa-Romero Raquel 257
Espinoza Bentez Mara De La Paz 80
Esquivel Hernndez Olga 80
Fernndez Dez Jorge R 51
Fiandesio Cecilia 220
Fierro Murga Ricardo 305
Flores Hernndez Lorena 21, 253, 257
Forneris S 281
Galdamez Tapia Adriana 247
Gallardo-Gmez Adriana I 72
Gamboa Morales scar 226
Garca lvarez Karla Gisela 16
Garca Rubio Javier 226
Garca Solis Manuel 226
Garca-Robles Reggie 214
Garza Guajardo Raquel 247
Garza-Villarreal David de Jess 9
Gmez-Macas Gabriela Sofa 9
Gonzlez A 281

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

329

ndice onomstico

Granados Vega J. Ricardo 230


Hernndez Briseo Liliana 27
Hernndez Hernndez Javier 53
Hernndez Ramrez Daniel Alejandro 16
Hernndez-Gonzlez Pedro Luis 257
Ibarra del Ro Margarita 21, 253, 257
Iwasaki Ricardo 266
Jones Marta 190
Kramis Holland Mirelle 182
Llamas Ceras Martha Leticia 53
Lpez Corella Eduardo 173
Lpez-Vancell Dolores 206
Magaa Mario 94
Maldonado Hernndez Gizela Arcelia 206
Martnez Bentez Braulio 253
Martnez Gallegos Carlos 27
Martnez-Reyes Gabriela 72
Mijalovsky Adriana 190
Mora Campos Rosario 27
Moreno Jimnez Sergio 182
Navidad Cervera Fabiola 87
Olaya Contreras Mercedes 214
Ortiz Hidalgo Carlos 42
Ortiz Plata Alma 35
Pagura Liliana 220
Pastor Peralta A 277
Pedruzzi R 281
Pelayes David 179
Pea Alonso Yolanda Roco 241
Peralta Serna Julieta Y 285

330

Prez Gonzlez Yosmar 220


Prez Olvera Ofelia 63, 206
Pia Marshall Sergio Leonardo 305
Quijano Castro Flix 272
Quiones Diego 266
Ramos Martnez Ernesto 305
Reyes-Lpez Ivn Alejandro 257
Ros y Valles Valles Dolores 206
Rivera Salgado Irene 51, 99, 237, 323
Rivera Salgado Mara Irene 53
Rodrguez Martnez Hctor A 63
Rodrguez Reyes Abelardo A 206
Rodrguez Velasco Alicia 51, 99, 175, 237, 323
Rodrguez-Martnez Hctor A 206
Rojas-Martnez Augusto 72
Rosmelia Concha-M 266
Ruiz Moreno Jos Luis 285
Salinas Lara Citlaltepetl 35
Singh Arun D 179
Soriano Hctor 35
Sotelo-Regil Hallmann Rita 21, 253, 257
Soto Medina Carlos Alberto 226
Tena Suck Martha Lilia 35, 47, 182
Toussaint Caire Sonia 42
Trejo Sinecio David 230
Valencia Cedillo Raquel 272
Valencia Marina 190
Valencia Mayoral Pedro 1, 242, 277
Vicua Gonzlez Rosa Mara 53
Villegas Cabello scar 226
Viuales A 281
Zrate Jorge Oscar 55, 176, 179, 308

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

ontiene las reflexiones de un


mdico inquieto, observador
de la realidad y el quehacer
cotidianos desde la atalaya privilegiada que le brindan su profesin, el
amor a los libros y el gusto por las ideas y
los sentimientos. Una invitacin apasionada
a disecar el presente y develar el porvenir
con las herramientas que nos brindan la
historia y la experiencia.

Editado por la Universidad Autnoma de Aguascalientes reune las primeras 180 colaboraciones
que se han publicado, a manera de columna semanal, en el peridico "El Heraldo de Aguascalientes",
desde hace ms de cuatro aos. Prlogo del doctor Carlos Ortiz Hidalgo, jefe del Departamento de
Patologa del Hospital ABC (Observatorio).

Interesados:
LDG Carlos Bernal Vidales (cbernal@correo.uaa.mx)
Departamento Editorial
Direccin General de Difusin
Universidad Autnoma de Aguascalientes
Tel.: (52449) 9107400, extensin 231
Costo $220.00 ms gastos de envo.

El Consejo Mexicano de Mdicos Anatomopatolgos A.C.

Anuncia:
1. En la Asamblea General de Asociados realizada el da 28 de julio del presente se disponen las
siguientes resoluciones:
a. Se modifica el Captulo XIII, artculo cuadragsimo primero. Donde se establece que a partir
de febrero de 2013, la calificacin mnima aprobatoria ser de 6.5, este mnimo incrementar
anualmente cinco dcimas hasta llegar a ocho, en el ao 2016.
b. El plazo de un ao a partir del trmino de la certificacin para reactivar su vigencia, deja de
tomarse en cuenta. Esta disposicin inicia el 01 de enero de 2013.
2. Si se encuentra dentro del lapso reglamentario para recertificarse por currculo lo invitamos que lo
hagan oportunamente (un mes antes del trmino de la vigencia). Un mes pasado este trmino, para
recuperar la vigencia de la recertificacin deber hacerlo mediante la presentacin del examen.
A partir de marzo de 2013 se podr consultar la lista de miembros vigentes del Consejo Mexicano de
Anatomopatlogos A.C., en la pgina web www.commap.org.mx.
3. Para facilitar este proceso, el examen es completamente digitalizado y se podr llevar de manera
simultnea en tres ciudades diferentes: Distrito Federal, Guadalajara y Monterrey. Siempre y cuando
se inscriba un nmero suficiente de sustentantes.
Los invitamos a certificarse o a reactivar su vigencia.

Prximo examen
1 de febrero de 2013.
Para informacin complementaria contctenos al (55) 52640669 o vistenos personalmente en
Zacatecas N 230, int. 606, Col. Roma, Mxico Distrito Federal.

Relacin de patlogos por recertificarse en febrero de 2013


1071

EROSA GONZLEZ JOS MAURICIO

1082

VILLANUEVA PREZ MARTHA ARISBETH

1072

VENTURA MOLINA CLAUDIA VANESSA

1083

POPOCA BARRIGA ULISES

1073

WILLIAMS JCQUES ANGELA DAYANA

1084

PLCIDO MNDEZ AURELIANO MAURICIO

1074

SORIA CSPEDES DANNY RONALDO

1085

PEA MARTNEZ ERI

1075

GONZALEZ JORDN JOS LUIS

1086

GARCA PARRA PERZ FABIOLA ADELINA

1076

QUIROGA GARZA GABRIELA MAGDALENA

1087

SNCHEZ PEA PABLO

1077

WEIMERSHEIMER SANDOVAL MARIANA

1088

MACAS LOPZ MARIBEL

1078

MORA MENDOZA ISABEL

1089

ALDERETE VZQUEZ GEORGINA

1079

DAZ DE LEON MEDINA RICARDO

1090

CAVAZOS SAMAN CLAUDIA ANGLICA

1080

HERNNDEZ RODRGUEZ OSCAR XAVIER

1091

PREZ MIGUEL SILVESTRE PEDRO

1081

MORENO RAMREZ CLARA EUGENIA

1092

JORGE BUYS DIEGO LEONARDO

1093

GARCA RAMREZ JUANA ROSALBA

1094

CORRAL MEJORADO LOENEL IVN

1095

MESTAS HERNNDEZ PATRICIA

1096

AVILA URZUA KORINA

1097

QUINTANA AGUILAR JOS

1098

DE LA O ARROYO ENRIQUE

1099

GONZLEZ KO ILMI

1100

HERRERA LPEZ OMAR JOSU

1101

JARA JUREZ LUCA

1102

DAZ FLORES OSACR

1103

PENICHE MORENO ELIA YADIRA

1104

SNCHEZ BAUTISTA KARLA

1105

BAHENA RODRGUEZ DELY INDARA

1106

GARCA VARGAS NAYRA ELIZABETH

1107

PALOMAR LLAMAS ANA BEATRIZ

1108

GUTIRREZ CISNEROS ROCO

1109

ZARAGOZA VARGAS PERLA ESTHER

Nota.- El diploma tiene una vigencia de cinco aos, determinados por el ao y mes de expedicin.

Relacin de patlogos certificados, febrero-agosto 2012

1304

SEPULVEDA RODRGUEZ LUIS ANTONIO

1337

FLORIANO MEZA MARIBEL

1305

CARDENAS ESCUDERO MARA ALEJANDRA

1338

FUENTES SOTO ELADIO

1306

JUREZ GARCA MARA DEL CARMEN

1339

CHVEZ MARTNEZ SARENI

1307

RIVERA LOZANO OLGA SAYURI

1340

AGUILAR AYALA ELIZMARA LESLIE

1308

LEN MARTNEZ GRETTEL

1341

SNCHEZ RODRGUEZ SANDRA

1309

GODOY VALDS CSAR

1342

RAMOS MARTNEZ PARIS

1310

GONZLEZ FRANCO MARA VICTORIA

1343

OROZCO CORTZ PASCUAL

1311

LPEZ FACIOKARINA LILIANA

1344

GONZLEZ CANT YESSICA MARGARITA

1312

HERNNDEZ HERNNDEZ JAVIER

1345

TORRES ROSAS ALEJANDRA JAZMN

1313

SNCHEZ GUTIRREZ OSCAR

1346

VILLASEOR AGUIRRE MORELOS

1314

MADRAZO MOYA MNICA NAYELI

1347

LVAREZ REYES JUAN MANUEL

1315

ASTORGA ALVARADO FRANCISCO

1348

CABELLO ORTZ EDITH ELIZABETH

1316

MARTNEZ MIJANGOS OMAR

1349

GMEZ FRANCO MISAEL

1317

ANOTA RAMREZ BRUNO ELAS

1350

ANDRADE MADRID HILDA ROCO

1318

GONZLEZ MLLLER GUILLERMO MANUEL

1351

REYES GMEZ SANDRA YADIRA

1319

GONZLEZ HERNNDEZ YESENIA

1352

PAZ CZARES MIGUEL ANTONIO

1320

CADENA SILVA YURIDIA

1353

ESPINOZA BENTEZ MARA DE LA PAZ

1321

DE LA CRUZ JASSO MERCEDES ANDREA

1354

MARTNEZ HERNNDEZ VCTOR ALFONSO

1322

CRUZ GORDILLO ANA GUADALUPE

1355

ROBLES MARTNEZ KARLA

1323

BUSTOS RODRGUEZ FELIPE DE JESS

1356

GUTIRREZ DE LA VEGA DIANA

1324

CAMACHO DOMNGUEZ LUCIA BLANCA YOLANDA 1357

VSQUEZ GMEZ KARLA MAYELA

1325

HERRERA CIFUENTES SHARON LORENA

MARTNEZ GALLEGOS CARLOS

1358

1326

CARBALLO ZARATE ADRIN ALEJANDRO

1359

LVAREZ DE LA MORA CARLOS

1327

MORALES LEYTE ANA LILIA

1360

PASCUAL JIMNEZ DANIEL

1328

MARTNEZ RAMREZ MARA DE LOS NGELES

1361

CHVEZ LUNA KARINA

1329

PEA RUELAS CSAR IVN

1362

GARCA VILA NADIA CAROLINA

1330

GARCA AGUILAR BLANCA SINAH

1363

IBARRA SALAZAR DAYNA GUADALUPE

1331

ORDEZ ESPINOSA VIOLETA

1364

PRATS SUAREZ ARMANDO

1332

RODRGUEZ GMEZ ADRIANA

1365

OLIVAS MERAZ IRENE AIMME

1333

SNCHEZ DE LOS SANTOS ANA XCHITL

1366

MENCHACA CERVANTES CELESTINA

1334

IBARRA IIGUEZ RAQUEL

1367

MARTI YRAUSQUIN PATRICIA

1335

TRILLO TINOCO JIMENA

1368

CASTAEDA CHAVEZ AGAR

1336

MARTNEZ CURIEL KARINA FABIOLA

1369

PLASCENCIA BELTRAN JULIO CSAR

Nota.- El diploma tiene una vigencia de cinco aos, determinados por el ao y mes de expedicin.

Relacin de patlogos que reactivaron su vigencia febrero-agosto 2012


1015

MENDOZA GARCIA BERTHA PATRICIA

242

ROMO AGUIRRE CATALINA

1016

MONTANTE MONTES DE OCA DANIEL

390

MENDIETA HERNANDEZ HILDA

1017

RESENDIZ MORAN MARIO ALFONSO

407

CAMACHO ROMERO AUSENCIO

1018

REYES POSADA OLINKA

476

SANCHEZ HERMOSILLO ERNESTO

1024

QUISPE SUSARA ELIZABETH NATALIA

514

GONZALEZ ROMO RUBEN

1026

OLVERA SALINAS GENNY

562

SANCHEZ PEREZ SERGIO

1027

LARA MIRANDA SANDRA CITLALI

565

MANTILLA MORALES ALEJANDRA

1028

PACHECO CALLEROS JAVIER

634

SOTO PINALES ZANDRA EDITH

1039

GARRIDO SANCHEZ GILDARDO AGUSTIN

902

LUGO GUEVARA YADIRA IRASEMA

1040

GARZA SOLIS GABRIELA FRANCISCA

998

MORALES CHIAREZ VICTORIA

1041

GRUBE PAGOLA PETER

999

GARZA PLATA MONICA

1048

MORENO VAZQUEZ ALEJANDRA

1001

PEREZ SANTANA MARTHA ELIA

1049

NAVARRO NAVARRO MARA DEL SOCORRO

1006

CRUZ VIRUEL BERTHA NELLY

1057

SALMERON CORRAL ALEJANDRA MONSERRAT

1007

ORDOEZ BARRERA ANA SILVIA

1058

SANCHEZ URIBE MAGDALENA

1008

PARADA SANDOVAL ERNESTO ANTONIO

1063

VARGAS CALDERON ANA CRISTINA

1012

RIOS BURGUEO EFREN RAFAEL

1013

HOP GARCIA KATIA

Instrucciones para autores


1. Los artculos deben enviarse, preferentemente, mediante correo electrnico (vamp_48@yahoo.com con copia
a articulos@nietoeditores.com.mx). Anexar el formato de cesin de los derechos de autor (firmado por todos los
autores) y confirmar que se trata de un artculo indito. Los trabajos no aceptados se devolvern al autor principal.
El formato de cesin de derechos puede descargarse de la pgina www.nietoeditores.com.mx
Ningn material publicado en la revista podr reproducirse sin autorizacin previa por escrito del editor.
2. El manuscrito comprende:
2.1. Ttulos completos y cortos en espaol e ingls, nombres y apellidos del o los autores, la adscripcin de cada
uno (institucin, hospital, departamento o servicio) vinculada con el motivo del trabajo (no se aceptan ttulos honorficos o pasados: expresidente, miembro Titular o Emrito de tal cual institucin, Academia o Sociedad), direccin postal
completa (calle, colonia, delegacin o municipio, estado y cdigo postal), telfono fijo (incluida la clave lada) y correo
electrnico del primer autor o del autor al que se dirigir la correspondencia.
2.2. Resumen. El resumen es la parte medular del artculo porque es la ms leda, por tanto, debe ser la ms cuidada. Los artculos originales llevarn resmenes estructurados en espaol e ingls, donde las entradas de los prrafos
sean anlogas a las partes del artculo (Antecedentes, Material y mtodo, etc.). Los resmenes no debern exceder 250
palabras. Los resmenes de los artculos de revisin y de los casos clnicos tambin deben escribirse en espaol e ingls.
2.3. Palabras clave, en ingls y en espaol, basadas en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas consulte la pgina www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.htm
2.4. El texto del artculo original est integrado por las siguientes secciones:
Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 lneas (de 65 caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema investigado, por qu es relevante estudiarlo, quines lo han estudiado y cmo. En
el ltimo prrafo de este apartado debe consignarse el Objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse
reflejado en los Resultados.
Material y mtodo. En la primera oracin de este apartado debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la seleccin de los sujetos observados o que participaron en los experimentos
(pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del
fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir
los resultados. Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los mtodos
nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones.
Identifique exactamente todos los medicamentos y productos qumicos utilizados, con nombres genricos, dosis y vas
de administracin. Deben mencionarse los mtodos de comprobacin utilizados y el porqu de su eleccin (2, t de
Student, etc.) as como los programas de cmputo aplicados y su versin.
Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La cantidad final de pacientes estudiados y destacar las
observaciones ms relevantes.
Discusin. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio, la explicacin del significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigacin futura. Debe establecerse el nexo de
las conclusiones con los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hiptesis cuando haya justificacin para ello.
El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar de la abundancia de trminos, pues ello implicara
remitir al lector a la parte inicial donde se definieron stos y ello puede conducir al abandono de la lectura por incomprensin. Los smbolos s estn permitidos (L, kg, g, cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son
internacionales o multilinges. No existen dudas para los acrnimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.
2.5. Figuras y cuadros. Se utilizar el trmino figura para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografas y
grficas. Se utilizar el trmino cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas.
2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utilizados durante la investigacin.
2.7. Pueden incluirse agradecimientos.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012

3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arbigos. Cada uno deber tener un ttulo breve y mencionarse en el cuerpo del artculo. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto debern elaborarse
con la aplicacin Tabla de Word; los esquemas y diagramas, con Power Point; las grficas de pastel, barras, dispersin, etctera, con Excel.
4. Para las fotografas en versin electrnica debe considerarse lo siguiente:
Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG).
Slo si el tamao real de las imgenes resulta excesivo, stas pueden reducirse a escala; dada la prdida de resolucin, no deben incluirse imgenes que requieran aumento de tamao.
La resolucin mnima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografas se obtienen directamente de cmara digital, la indicacin debe ser alta resolucin.
5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura, al final despus de las referencias.
6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrnico, deber adjuntarse la carta de autorizacin de la institucin donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan de derecho de autor.
7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o figuras se especificarn al pie de los mismos.
8. Las referencias deben enumerarse consecutivamente segn su orden de aparicin en el texto y el nmero correspondiente debe registrarse utilizando el comando superndice de Word (nunca deben ponerse entre parntesis).
Para evitar errores se sugiere utilizar la aplicacin insertar referencia del men principal de Word. Deben
omitirse comunicaciones personales, en cambio, s se permite la expresin en prensa cuando un trabajo se
ha aceptado para publicacin en alguna revista, pero cuando la informacin provenga de textos enviados a
una revista que no los haya aceptado an, deber citarse como observaciones no publicadas. Cuando en una
referencia los autores sean ms de cinco se consignarn los primeros cuatro y el ltimo seguido de la palabra y
col. o et al (si es en ingls).
Ejemplos
Publicacin peridica
You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and
vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314.
Libro
Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221.
Captulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW,
editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill, 2002;93-113.
Base de datos o sistemas de recuperacin en internet
Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles: Regents of the University of California 1996 (consultado
2007 Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/.
Artculos de revistas en internet
Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern
2006;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf
Informacin obtenida en un sitio de internet
Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric Resource page. Tuscaloosa (AL): University of Alabama,
Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 (Actualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23). Disponible en
http://bama.ua.edu/-jhooper/
9. Se aconseja que en las referencias bibliogrficas se incluyan citas de autores mexicanos o latinoamericanos.

Patologa Revista latinoamericana Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012