GENDARMERA NACIONAL

NT

O
P
R
PRECEDENCIA

MENSAJE DE TRAFICO
OFICIAL
AGO16
GRUPO FECHA HORA

PROMOTOR: DIBIESAN
EJECUTIVO: REDGEN
INFORMATIVO: DINALGEN SUBDINAL DIGEPERS DIGEOP DIGEAPOYO
- DIREDTOS DIREMAN SUBDISAN
EXCEPTUADOS:
DBE
/16.- EN RELACIN QUE NOTASE PERSONAL DE SANIDAD DEBIDO A
LAS MULTIPLES TAREAS ASISTENCIALISTAS ENCOMENDADAS, MUCHAS VECES
NO PUEDE O NO CUENTA CON ACCESO INMEDIATO A INFORMACIN
ACTUALIZADA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DIVERSAS
PATOLOGIAS Y CONTINGENCIAS; DESDE EL CENTRO DE INVESTIGACION Y
DOCENCIA DEPENDIENTE DE ESTA INSTANCIA, SE HARAN ENTREGAS
PERIODICAS SOBRE ADELANTOS Y/O DESCUBRIMIENTOS EN MATERIA DE
SALUD HUMANA Y AMBIENTAL.
ASIMISMO;
SUGERENCIAS,
SOLICITUD
DE
INFORMACION
Y/O
OBSERVACIONES, AL RESPECTO; FINES MANTENER CORRIENTE INFORMATIVA
EN MATERIA DE EDUCACION PERMANENTE SANITARIA Y AMBIENTAL Y QUE
CONTRIBUYAN A GARANTIZAR Y/O MEJORAR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
SANITARIOS Y PREVENTIVOS (REFERENCIA DECRETO 1.424/97 MINISTERIO
DE SALUD), ENVIENSE A ESTA INSTANCIA E INCLUYASE A DEMEPREV,
FINES CONTAR CON UN MAPEO ACTUALIZADO DE LAS NECESIDADES PARA UN
CORRECTO ASESORAMIENTO TECNICO AL PERSONAL DE SANIDAD.

ES COPIA

CARLOS JESS GUTIERREZ

Comandante Mayor
SUBDIRECTOR DE SANIDAD MILITAR

Lugar: BUENOS AIRES

FECHA
AGO16

SERGIO DANIEL GONZALEZ

COMANDANTE GENERAL
DIRECTOR DE BIENESTAR Y SANIDAD

CLASIFICACIN DE
SEGURIDAD

Que son los anticuerpos antinucleares (ANA)?

Son un grupo variado de autoanticuerpos que se unen a componentes macromoleculares de los ncleos celulares.
La presencia de los mismos en el suero indica la existencia de unarespuesta inmunolgica, pero no necesariamente de
una enfermedad. El hallazgo de ANA positivo es comn en muchas enfermedades autoinmunes, pero tambin pueden
aparecer en individuos sanos, en enfermedades de otro origen, con el uso de algunos frmacos, en tumores o en
infecciones.
La primera referencia histrica de ANA son las clulas LE descriptas por Hargraves en 1948, cuando, en una puncin de
mdula sea, observaron la presencia de fagocitosis de material nuclear intacto opsonizado por autoanticuerpos. El factor
responsable del fenmeno de clulas LE result ser una familia de autoanticuerpos que reconoca diferentes constituyentes
nucleares. Actualmente el pedido de clulas LE est en desuso y fue reemplazado por el pedido de ANA.
Historicamente estos anticuerpos se han denominado FAN (factor anti ncleo) o ANA (del ingls, Anti- Nuclear
Antibodies) y se interpretan como anticuerpos dirigidos contra antgenos exclusivamente nucleares, dejando
fuera los anticuerpos dirigidos contra antgenos citoplasmticos u otras estructuras celulares, como aparato
mittico o aparato de Golgi, por lo que se ha propuesto recientemente, en el primer consenso argentino, que la
denominacin correcta seria anticuerpos antinucleocitoplasmaticos.

Cundo deben solicitarse los ANA?

La solicitud de los ANA estar indicada en toda aquella situacin clnica en la que sesospecha la existencia
de enfermedad autoinmune subyacente. En el caso de que los ANA sean positivos, se solicitarn ms anticuerpos
segn la sospecha clnica. Los ANA son poco tiles en ausencia de signos o sntomas de conectivopata. Adems
son poco especficos, ya que pueden asociarse al uso de algunos frmacos (Lupus inducido por drogas) o enfermedades
de otro origen como tumores o infecciones.
Los ANA son tiles cuando las manifestaciones clnicas son sugerentes de enfermedad autoinmune como Lupus
Eritematoso Sistmico (LES), Sndrome de Sjgren (SS), Polimiosistis/Dermatomiositis, Lupus asociados a
drogas y hepatitis autoinmune.Su presencia no se relaciona con un espectro clnico determinado, salvo en la artritis
idioptica juvenil, en donde sirve como monitoreo y pronsticos para estratificar los riesgos de uvetis. Tampoco tienen
un significado especfico, si bien ttulos elevados hacen ms probable la presencia de enfermedad autoinmune, en especial
en el LES.

En que enfermedades aparecen los ANA positivos?

La presencia de ANA es el denominador comn de muchas enfermedades autoinmunessistmicas con relevancia
clnica demostrada. La frecuencia es especialmente alta en LES, Sndrome de Sjgren Esclerodermia, Enfermedad Mixta del
Tejido Conectivo ,Polimiosistis /Dermatomiositis, Lupus inducido por drogas y hepatopatas autoinmunes, entre otras. Muy
til en el monitoreo y pronstico de artritis crnica juvenil (para estratificar riesgo de uvetis).
Su presencia en las distintas patologas tiene valor diagnstico, pronstico y de monitoreo, sin embargo, estos
autoanticuerpos tambin estn presentes en infecciones, enfermedades malignas y tiroideas y aun en individuos
sanos(particularmente en mujeres mayores de 40 aos y en ancianos).

Puede haber enfermedades autoinmunes con ANA negativos? En qu casos se debe solicitar anticuerpos
especficos con ANA negativos?
Hay enfermedades sistmicas autoinmunes que cursan con ANA negativos, por eso los sntomas y la exclusin de otros
fenmenos son claves para el diagnstico.

Si el grado de sospecha de conectivopata es bajo, se puede dar por finalizado el estudio y valorar otros diagnsticos. En el
caso de ANA negativos, pero con alta sospecha deconectivopata, se proceder a tratar de identificar especficamente
los diferentes autoanticuerpos englobados dentro de los ANA, por ejemplo, hay que investigar la presencia de antiSSA/Ro ya que este antgeno se disuelve con los fijadores improntas de HEP2.Otros de los anticuerpos a estudiar con alta
sospecha clnica y ANA negativo son: anti-ribosomal P y anti-Jo-1 por ELISA u otro mtodo especfico.
Se debe tener en cuenta que el resultado negativo no implica ausencia de enfermedad. Estos pueden observarse en
pacientes con sndrome de Sjgren, Polimiositis, Artritis reumatoidea, esclerodermia y en un subgrupo de pacientes con
LES considerados ANA negativos SSA/Ro positivos con caractersticas clnicas particulares.

Tiene importancia que se informe el titulo?

El ttulo tiene importancia diagnstica, ya que el valor predictivo positivo aumenta attulos elevados. En un
esfuerzo por reducir el nmero de falsos positivos o resultados clnicamente irrelevantes, los laboratorios comenzaron a
informar los ttulos. En general, los pacientes con LES presentaban ttulos mucho ms altos (>1/160) que los individuos
normales o con otras enfermedades.
La prueba de ANA positiva fue incorporada como uno de los criterios diagnsticos de LES por el Colegio Americano
de Reumatologa. Para evitar resultados falsos positivos o falsos negativos, los laboratorios deben ajustar perfectamente
sus condiciones de trabajo para interpretar los resultados correctamente, en especial buscando la dilucin de corte que
permita discernir mejor entre los individuos sanos y los enfermos.
Las variaciones en los ttulos de ANA no estn directamente relacionados con las variaciones en la actividad de la
enfermedad, a excepcin de los ttulos de anti-DNA, cuya elevacin se relaciona con la actividad lpica y un mayor riesgo
de nefropata.

Cul sera el valor de corte de ANA en individuos sanos?

En distintos trabajos y guas se comunican los porcentajes de positividad obtenidos en individuos sanos, siendo entre
25-30% para ttulos de 1/40; 10-15% para 1/80 y 5% para ttulos de 1/160. En familiares sanos de pacientes con
enfermedades autoinmunes suelen reportarse ttulos mayores de 1/40 en un 25-30% de los casos. Esto demuestra el gran
significado que tiene establecer un ttulo de corte en el laboratorio o bien utilizar un valor determinado en una
poblacin y bajo condiciones de trabajo semejantes a las nuestras. Una gua de Medicina Basada en la Evidencia para
el uso de ANA recomienda informar junto al ttulo positivo el porcentaje de individuos sanos que presentan el mismo
ttulo.
La determinacin de ANA debe informarse de manera dicotmica (positivo o negativo). El resultado positivo debe
ser acompaado por el ttulo y el patrn.
La frecuencia de ANA en la poblacin general vara en funcin de la edad y del sustrato antignico utilizado, ya que el
nmero de resultados positivos aumenta con la edad y es mayor en la IFI sobre clulas de HEP-2.

Los patrones hallados se asocian a unos anticuerpos especficos?

Los principales patrones que se distinguen por IFI son homogneo, moteado, centromrico, nucleolar, y patrones
citoplasmticos (como reticular, actina, etc).
El patrn observado orienta hacia que anticuerpos especificos analizar. El nico patrn que se asocia a una patologa es
el patrn centrmerico y se asocia con la Esclerodermia Limitada. El patrn nucleolar es frecuente en los pacientes
con Esclerodermia Sistmica (ES), pero puede verse en el LES y en el sndrome de Sjgren. Los ttulos elevados de
ANA con patrn homogneo o perifrico sugieren el diagnstico de LES.

Puede existir ANA positivos con ENA (antgenos nucleares extrables) negativos?
El trmino ENA (antgeno nuclear extrable) incluye Sm, RNP, Ro (60 y 52 kd), La, Jo-1. Existe una relacin entre
los patrones observados por IFI y los anti ENA aunque no absoluta ya que por IFI alcnzamos a detectar 100 o 150
antgenos y en los ENA estamos detectando 7 u 8 antgenos.

El patrn homogneo se asocia con anti DNA e histonas (lupus inducido por drogas). Elpatrn moteado se asocia
con u1RNP, Sm, Ro y La. El patrn centrmerico se asocia a CENP-B. El patrn nucleolar se asocia con Pm/Scl y
Scl70. El patrn citoplasmticomoteado se asocia a anti mitocondriales (AMA) asociado a cirrosis biliar primaria
(CBP) o Jo-1 en Polimiositis, si el moteado es difuso de asocia a Rib P.

Que tener en cuenta para interpretar correctamente los ANA?

Hay que tener en cuenta que la correcta interpretacin de los resultados requiere considerar:
La edad y el gnero del paciente.
El uso de drogas que provoquen LES inducido, como por ejemplo: Hidralazina.
El ttulo obtenido.
El patrn inmunofluorescente. Estos patrones pueden cambiar cuando se leen a diferentes diluciones. Debe ser
informada la presencia de ms de un patrn con sus respectivos ttulos.
Tener en cuenta los criterios diagnsticos de enfermedades autoinmunes sistmicas.
La posibilidad de la presencia de autoanticuerpos como fenmenos paraneoplsicos, como puede ocurrir en el
cncer de mama.
La posibilidad de la presencia de enfermedades infecciosas, como, por ejemplo, suele ocurrir en la lepra o
pacientes HIV positivos.
La posibilidad de tener resultados positivos en pacientes sanos y en personas con edad avanzada.

Cul es el mtodo de referencia, para evaluar los ANA? y cul es el mejor sustrato?
La tcnica de referencia es la inmunofluorescencia indirecta (IFI). Al final de la dcada del 50 se desarroll la
tcnica de IFI empleando como sustratos cortes criostticos de tejidos (hgado y rin) de roedores (rata o ratn), esta
tcnica demostr ser mucho ms sensible, aunque con una disminucin en la especificidad diagnstica que las clulas LE.
El uso de sustrato de hgado y rin de roedores fue reemplazado por la lnea celular Hep-2, el cual es el sustrato de
eleccin en la actualidad, este sustrato es de mayor sensibilidad porque presentan mayor concentracin de antgenos (100
a 150 antgenos), por ej: SSA/Ro, adems permiten la deteccin de anticuerpos contra mltiples estructuras nucleares,
citoplasmticas y relacionadas con la divisin celular. Al presentar los ncleos un gran tamao los patrones de
fluorescencia son ms fcilmente visualizables. La cantidad de patrones observados con clulas Hep-2 se ha incrementado
con los aos hasta llegar, aproximadamente a 50, teniendo en cuenta no slo el teido nuclear sino tambin el
citoplasmtico y de diferentes organelas como ser mitocondrias, Golgi, nuclolo y distintas estructuras del aparato mittico
tales como huso mittico, centriolos, etc. Esto requiere de profesionales muy entrenados en la interpretacin de imgenes.
La IFI sigue siendo de eleccin ya que con tcnicas como el ELISA tienen muchos falsos negativos por la menor cantidad
de antgenos. Los patrones permiten la orientacin en la especificidad antignica del anticuerpo, para luego utilizar un
mtodo especfico de identificacin como ELISA, Western Blot, Inmunoensayo Lineal, Dot Blot, entre otros.

Cules son los problemas relacionados con la tcnica de IFI?

En la determinacin de ANA por IFI se presentan diversos problemas:
Falta de unanimidad en el criterio para el ttulo de corte.
Ttulo del informe
Falta de consenso en el contenido del informe, cules son los datos ms relevantes y cules no deben faltar. Los
distintos informes pueden conducir a errores en la interpretacin mdica.

 Denominacin de los patrones: se utilizan distintos nombres para identificar los mismos patrones; este hecho se
debe a que el nombre de los patrones surge, en general, de la traduccin del ingls al espaol.
Dificultad en la estandarizacin de la tcnica de IFI.

Cules son las variables que intervienen en la calidad analtica de los ANA por IFI?
Muchas son las variables que pueden intervenir en la calidad analtica del resultado:
1.Microscopio.
2.Recoleccin y almacenamiento de las muestras.
3.Eleccin del sustrato.
4.Conjugado fluorescente.
5.Especificidad isotpica del conjugado: en la determinacin de ANA por IFI pueden ser usados tanto conjugados
polivalentes (reactivos contra IgG, IgA e IgM) como conjugados anti-IgG especficos. El 96% de los pacientes
con LES producen ANA de clase IgG. La mayora de los autoanticuerpos asociados a dao, severidad o subtipos
clnicos en las enfermedades autoinmunes sistmicas son de clase IgG. Si se utiliza un conjugado IgG
especfico no podrn ser detectados los ANA de clase IgM asociados con artritis reumatoidea, drogas o la edad.
Sin embargo, slo 4% de los pacientes con enfermedades autoinmunes sistmicas producen cantidades
significativas de ANA IgM especficas
6.Sueros de referencia
7.Valor de corte
Para individuos adultos se propone hacer el screening a la dilucin de 1:80 con una sensibilidad del 90 al 95% . En
individuos ms jvenes se recomendara una dilucin de corte de 1:40. Se debe fijar el valor de corte de la
determinacin, o sea el ttulo a partir del cual el resultado es considerado positivo. La importancia reside
fundamentalmente en poder definir un positivo con verdadero significado clnico con muy buena especificidad y una
adecuada sensibilidad.

Cmo se debe informar correctamente los ANA?

Se propone que en el informe se consigne la siguiente informacin: nombre de la determinacin, mtodo sustrato, dilucin
de corte, resultados, identificando la fluorescencia nuclear, aclarando ttulo/s y patrn/es, y la fluorescencia citoplasmtica,
aclarando ttulo/s y patrn/ es, dejando un lugar para observaciones. Las imgenes que se deberan informar son las que
aparecen en verde.

Bibliografa
Primer

Consenso

Argentino

para

la

Estandarizacin

de

la

Determinacin

de

Anticuerpos

Anti-Nucleares

por

Inmunofluorescencia IndirectaHEp-2 First Argentine Consensus for Standardization of Antinuclear Antibodies by Indirect
ImmunofluorescenceHEp-2

Primeiro

Consenso

Argentino

para a Padronizao

da

Determinao

de

Anticorpos

Antinucleares por Imunofluorescncia IndiretaHEp-2 Orlando Gabriel Carballo1ae, Fernanda Beatriz Ingnito2a, Alejandra
Autor: Dra. Patricia Gentili. Bioqumica Especialista en Inmunologa Clnica