Boala renala diabetica

Spitalul Elias
UMF Carol Davila

Rinichi - Anatomie si fiziologie

Notiuni de baza

Nefron - Anatomie si fiziologie

Notiuni de baza

Rata filtratului glomerular si proteinuria

Rata la care este produs filtratul se numeste rata de filtrare
glomerulara (RFG) si este un indicator al functiei renale.
Afectarea filtrului glomerular este indicata de:
Proteinurie
Hematurie

Albuminuria este un indicator sensibil al afectarii renale

Clearance la creatinina
Creatinina este un produs final al metabolismului muscular excretat
exclusiv de rinichi.
Rata de productie a creatininei este direct proportionala cu masa musculara

Creatinina este un bun marker al filtrarii glomerulare.

Estimeaza RFG pentru ca este filtrata liber de glomerul
Nu este reabsorbita de rinichi

Rata filtrarii glomerulare (RFG)

Este estimata de ecuatii care tin cont de: creatinina, virsta, greutate corporala, rasa,
sex.
Ecuatii de estimare RFG la adult

Modification of diet in renal diseases (MDRD)

Cockroft-Gault

eRFG este cel mai bun indicator al functiei renale.

MDRD

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm

eRGF prin ecuatia Cockroft-Gault

In general supraestimeaza RFG.

Prezenta greutatii in formula supraestimeaza rezultatul in cazul

obezitatii si prezentei edemelor.

Definitia bolii renale diabetice

Boala cronica de rinichi diagnosticata la un
pacient cu diabet zaharat
Termenul nefropatie diabetica (utilizat frecvent in
practica medicala) trebuie rezervat cazurilor confirmate
prin punctie biopsie renala.
Inclusa in complicatiile microvasculare

Cauze majore de boala renala cronica

Cauza

% cazuri

Diabet zaharat
Tip 1
Tip 2
Hipertensiune arteriala

44.9
3.9
41
27.2

Glomerulonefrita

8.2

Nefrita interstitiala sau obstructiva

3.6

Boala chistica

3.1

Neoplasme

2.1

Diagnosticul bolii renale diabetice

Rata crescuta de eliminare urinara de albumina (REA)
Raport albumina/creatinina >300 mg/g
Indiferent de eRFG

eRFG sub 60 ml/min/1.73m2

Indiferent de eliminarea de REA

Microalbuminuria (I)
Este rata persistent crescuta de eliminare urinara de
albumina (REA): 2 din 3 teste in 6 luni.
30-299 mg/24 h
20-199 microg/min (urina/24)
30-300 mg/g (RAC raport albumina/creatinina) din
esantion oarecare de urina
Limita inferioara de 30 aleasa arbitrar

Microalbuminuria (II)
Screening annual pentru pacientii cu DZ
Se incepe la diagnosticul de DZ tip 2
Se incepe dupa 5 ani de la diagnosticul DZ tip 1

Prevalenta
DZ tip 1 intre 7-22%
DZ tip 2 intre 6-40%
Dupa 15 ani de evolutie 25-30% pentru ambele tipuri

Asociata cu risc crescut de mortalitate CV

Exprimarea ratei de eliminare a albuminei

Normal

Microalbuminurie

Macroalbuminurie

Colectare
urina/24h

<30 mg/24h

30-299 mg/24h

>300 mg/24h

Colectare
nocturna sau
24h

<20 g/min

20-199 g/min

>200 g/min

Raport urinar
A/C (Barbati)

<25 mg/g

25-300 mg/g

>300 mg/g

Raport urinar
A/C (Femei)

<30 mg/g

30-300 mg/g

>300 mg/g

Situatii care cresc fals RAC

Insuficienta cardiaca
Ortostatism prelungit
Efort fizic intens
Infectie urinara
Valori constant crescute ale glicemiei in ultima perioada

Diferente etnice si rasiale in eliminarea urinara de

albumina

Boala diabetica renala

Diagnostic pozitiv si stadial

Sint necesare: REA si eRFG

Stadializarea bolii renale diabetice

Criteriile REA si eRFG
Stadiul

Durata DZ

Clinic/Paraclinic

Morfopatologic

Hiperfunctie/
Hiperfiltrare

0-5 ani

eRFG >130 ml/min

Hipertensiune intraglomerulara

Nefro si
glomerulomegalie

Silentios
(I)

5-10 ani

eRFG 90-130 ml/min

TA la limita superioara
Non dipping

Hipertrofie
mezangiala
Ingrosarea MBG

Incipient
(microalb) II

10-15 ani

eRFG 60-90 ml/min

Microalbuminurie; HTA

Scleroza nodulara
focala/segmentara

Clinic
(macroalb)
III-IV

15-20 ani

eRFG <60 ml/min

Macroalbuminurie; HTA

Leziuni glomerulare
difuze

Insuficienta
renala V

>20 ani

eRFG <15 ml/min

HTA; ESRD

Leziuni
scleroatrofice
glomerulare si
tubulo-interstitiale

Stadiile bolii renale cronice si prevalenta la

adulti
Stadiul Descriere

eRFG
ml/min/1.73m2

Prevalenta
%

Nr
pacienti
milion

Afectare renala cu eRFG

N sau

>90

1.78

3.6

II

Afectare renala cu usoara 60-89

scadere a eRFG

3.24

6.5

III

Afectare renala cu
scadere moderata

30-59

7.69

15.5

IV

Afectare renala cu
scadere severa

15-29

0.35

0.7

Insuficienta renala
(ESRD) dializa

<15

0.25

0.5

Situatii care pledeaza pentru boala renala

non diabetica la pacient cu DZ
Pacient cu DZ tip 1 cu vechime sub 5 ani
Absenta retinopatiei diabetice la pacient cu DZ tip 1
In DZ tip 2: 30-40% cu BDR nu au retinopatie diabetica

Declinul RFG prea mare (>12 ml/min/an) sau prea mic

(<3-4 ml/min/an)
Crestere rapida a proteinuriei peste 3 g/24 h
HTA rezistenta la tratament
Sediment urinar cu cilindri si hematii
Prezenta unei alte boli sistemice (LES, Mielom multiplu)
Declinul cu >30% a RFG dupa initierea IEC sau sartani

Factori de risc ai BDR

Genetici
Observatii pe familii de pacienti cu DZ
14% (nici un parinte); 23% (un parinte); 46% (ambii)

Scanarea partiala sau integrala a genomului

Studiul genelor candidat
Gena enzimei de conversie a angiotensinei I
Gena receptorului pentru angiotensina II

Factori de risc ai BDR

Hiperglicemia
Determina si agraveaza Boala renala diabetica
Glicozilare non enzimatica
Activarea cailor alternative de metabolizare a glucozei
(calea poliolilor)
Stimularea sistemului protein-kinaza C.

Corelatie clara intre HbA1c si riscul de afectare renala

Hiperglicemia

Endoteliu
Disfunctie endoteliala (este
alterata vasodilatatia
dependenta de flux si creste
permeabilitatea capilara)
exces de NO
Productie molecule bioactive
(inflamatie glomerulara)

Membrana bazala
ingrosare

Mezangiul glomerular
Expansiune mezangiala
Citokine proinflamatorii
(TGF-)

Podocite
SRAA hiperactiv: vasoconstrictie pe a. eferenta.

Hiperglicemia efect pe podocite

Podocite: celule de origina
epiteliala care delimiteaza
versantul urinar al capsulei
Bowman
Pedicele: prelungiri
digitiforme ale podocitelor.
Reteaua tridimensionala a
pedicelelor: cea mai
importanta bariera
antiproteinurica
Apoptoza podocitelor

Managementul terapeutic
Obiective

Screening pentru microalbuminurie

Incetinirea progresiei catre proteinurie
Incetinirea declinului functiei renale
Mentinerea optima a starii de nutritie
Controlul factorilor de risc cardiovascular
Terapia de substitutie a functiei renale

Reducerea progresiei catre proteinurie

Terapie de renoprotectie: IECA, BRA

Controlul TA
Control glicemic intensiv: HbA1c<7% (<6.5%)
LDL colesterol <100 mg/dl (<70 mg/dl la cei cu BCV in
antecedente)
Controlul trigliceridelor si HDL colesterol
Renuntarea la fumat
Dieta hiposodata (<3 g sare)
Antiagregant plachetar

Reducerea declinului functie renale (eRFG)

Obiectiv major
Strategii cu scopul de a cruta nefronii restanti:
1. Reducerea presiunii intraglomerulare

2. Controlul mediului metabolic

Reducerea presiunii intraglomerulare

Reducerea TA sistemice
Scaderea vasodilatatiei arteriolei aferente
Antagonizarea SRAA pentru reducerea vasoconstrictiei pe
arteriola eferenta

Controlul tensiunii arteriale

IECA (inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei) si/sau
BRA (Blocanti ai receptorilor de angiotensina)
Prima alegere la pacientii cu DZ
Se va monitoriza ionograma (potasiul) si
creatinina (eRFG)
Diuretice

Anemia in boala renala diabetica

Apare prin deficit de eritropoietina (EPO)
hormon produs de rinichi
Tratament cu vit C, vit B12, ac folic, Fier
si eritropoietina umana recombinata.

Mentinerea starii de nutritie

Dieta
Denutritia este un factor predictiv pentru mortalitatea
pacientilor cu diabet si boala renala.
Recomandari:

Aport de proteine: 0.7-0.8 g/kgc/zi

Reducerea aportului de sare

Terapia de substitutie a functiei renale

In general cind creatinina >5 mg/dl
Hemodializa: cea mai frecventa
Dializa peritoneala
Transplant renal