You are on page 1of 1

FORMULIR PENDAFTARAN KULIAH ENGINEERING ETHIC

PERIODE DESEMBER 2016


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
NIM
Departemen/ProgramStudi
Nomor Handphone

:
:
:
:

Memohon agar bisa mengikuti Kuliah Engineering Ethic untuk Bulan Desember 2016
Sebagai bahan pertimbangan, saya :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Selesai/sedang/belum skripsi *
Sudah pernah/belum pernah mengikuti Kuliah EE pada bulan ........................................**
Sudah/akan maju pendadaran pada bulan ........................................................................**
Sudah/akan yudisium pada bulan .....................................................................................**
Sudah/akan wisuda pada bulan.........................................................................................**
.........................................................................................................................................***

Bersama formulir ini saya sertakan dokumen pendukung tersebut.


Demikian surat permohonan dari saya. Besar harapan saya agar saya bisa mengikuti kuliah
Engineering Ethic. Atas perhatiannya, saya mengucapkan terima kasih.

Yogyakarta,

(............................................................)
Catatan:
1. Formulir ini hanya berlaku untuk satu kali pendaftaran kuliah EE
2. Mohon semua dokumen pendukung disertakan bersama formulir pendaftaran ini karena akan
digunakan sebagai bahan pertimbangan (ex: KRS, lembar pengesahan skripsi, kartu
bimbingan, jadwal pendadaran, yudisium/SKL, copy ijazah)
3. *coret salah satu
4. ** harus diisi
5. *** bisa diisi pertimbangan lain (bila perlu)
Pengesahan: